發(fā)布時(shí)間：2022-04-02 10:28:48
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的超聲醫(yī)學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1對(duì)象與方法
1.1調(diào)查對(duì)象
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的超聲實(shí)踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生獨(dú)立填寫并當(dāng)場(chǎng)收回，共計(jì)發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達(dá)100%。問卷內(nèi)容包括:學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實(shí)踐教學(xué)中存在的問題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
2討論
傳統(tǒng)的超聲實(shí)踐教學(xué)模式是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型教育，既教師依照課本向?qū)W生傳授超聲的基本掃查方法、疾病的超聲診斷知識(shí)點(diǎn)及個(gè)人臨床工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生是被動(dòng)接受理論知識(shí)與圖片灌輸，此種方法可以在短期內(nèi)讓學(xué)生掌握較豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)。但畢業(yè)后，隨時(shí)間推移涌現(xiàn)出大量新的臨床證據(jù)將推翻以往的診斷，如這些證據(jù)沒有被超聲醫(yī)師所掌握，必定會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床診斷耽誤患者病情。循證醫(yī)學(xué)則促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)模式的改變，其對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的影響不僅表現(xiàn)在超聲醫(yī)師的診療水平與時(shí)俱進(jìn)，促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化，同時(shí)循證醫(yī)學(xué)也向超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高要求。本次調(diào)查結(jié)果表明，該校醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生接受新的超聲實(shí)踐教學(xué)模式之后對(duì)循證醫(yī)學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)中的作用等問題有了深刻的理解。85%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)在超聲實(shí)踐教學(xué)中是很必要的，由此說明學(xué)生對(duì)超聲實(shí)踐課程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)持積極態(tài)度，循證醫(yī)學(xué)大大增加了學(xué)生對(duì)超聲實(shí)踐的濃厚興趣，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式對(duì)自己的學(xué)習(xí)和以后的臨床工作有較大幫助，但仍然有少部分學(xué)生不夠重視循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，因此學(xué)習(xí)效果較差，僅僅掌握課堂上老師講授的幾種疾病的典型聲像圖，不能做到舉一反三融會(huì)貫通。目前，學(xué)生認(rèn)為在學(xué)習(xí)過程中遇到一些問題，包括缺乏檢索技能、嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的能力有限、無充分時(shí)間和英文水平有限。這就要求學(xué)校增加循證醫(yī)學(xué)的選修課，讓學(xué)生熟悉如何檢索文獻(xiàn)、如何正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。此外，課堂上老師要多加示范與學(xué)生多次共同完成循證過程，多找些典型的英文文獻(xiàn)讓學(xué)生傳閱，掌握檢索方法熟悉超聲領(lǐng)域的常用詞匯。同時(shí)學(xué)校還應(yīng)豐富現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)資源，完善醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)資源的建設(shè)，最終以循證醫(yī)學(xué)增加學(xué)生對(duì)臨床工作的信心。該項(xiàng)研究我們發(fā)現(xiàn)，有82.5%的學(xué)生會(huì)對(duì)超聲診斷的準(zhǔn)確性提出疑義，通過查找文獻(xiàn)，病例追蹤學(xué)生們的超聲診斷水平有了很大的提高。學(xué)生能夠獨(dú)立思考發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從學(xué)習(xí)中尋找快樂，增加學(xué)習(xí)興趣。這是以往教學(xué)模式完全達(dá)不到的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)為培養(yǎng)高素質(zhì)超聲醫(yī)學(xué)人才提供了新的思路。它是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問題，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找最佳證據(jù)，并以此來評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)科學(xué)性，正確應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)后。將此種新型教學(xué)模式寓于超聲實(shí)踐課程中，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問題的意識(shí)，還可以培養(yǎng)學(xué)生尋找最佳科學(xué)證據(jù)解決臨床問題的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。學(xué)生只有真正掌握循證思維并運(yùn)用有效的手段獲取和更新臨床知識(shí)，才能在今后的工作中更好的服務(wù)于臨床。因此，本研究對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展具有重要意義。
作者：韓雪 程文 楊洪艷 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科
1臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析
1．1超聲診斷學(xué)課程設(shè)置不足
超聲診斷技術(shù)作為一門年輕但發(fā)展迅速的學(xué)科，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生知識(shí)體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學(xué)界乃至社會(huì)上對(duì)超聲重要性的誤解或觀念的落后，導(dǎo)致超聲診斷學(xué)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校的影像診斷技術(shù)或物理診斷學(xué)教學(xué)中所占比例太?。?，6］。有些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生中涉及超聲的課程只有4－6個(gè)學(xué)時(shí)，往往在診斷學(xué)中一帶而過;有些院校臨床醫(yī)學(xué)生課程內(nèi)容中根本就不安排超聲診斷學(xué)，或者將其納入考查課、選修課，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為其“可學(xué)可不學(xué)”;更不要說安排見習(xí)、實(shí)習(xí)課。而超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，沒有上機(jī)觀摩或?qū)嵺`課，學(xué)生會(huì)覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達(dá)不到學(xué)習(xí)效果。
1．2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)知識(shí)掌握現(xiàn)狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學(xué)課程的培訓(xùn)，導(dǎo)致年輕的臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷知識(shí)缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應(yīng)證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢(shì)，甚至看不懂超聲報(bào)告單，認(rèn)為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術(shù)的前沿發(fā)展方向和趨勢(shì)。殊不知超聲診斷目前在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、器官移植以及大血管等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有的臨床學(xué)科都與超聲醫(yī)學(xué)存在或多或少的關(guān)聯(lián)，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對(duì)臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對(duì)超聲基本知識(shí)的了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，66．4%學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)不能滿足其對(duì)超聲知識(shí)的掌握，73．4%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)的了解差，僅24．9%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)了解一般;在問及對(duì)超聲報(bào)告的認(rèn)識(shí)上，38．7%學(xué)生認(rèn)為他會(huì)關(guān)注超聲報(bào)告中描述內(nèi)容，32%學(xué)生會(huì)關(guān)注部分與自己專業(yè)相關(guān)較強(qiáng)的報(bào)告內(nèi)容，僅17．5%學(xué)生認(rèn)為自己能讀懂描述內(nèi)容，46．5%學(xué)生表示完全不能讀懂報(bào)告描述內(nèi)容［6］。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)知識(shí)了解嚴(yán)重不足。
1．3超聲診斷學(xué)教學(xué)師資現(xiàn)狀分析
由于超聲診斷學(xué)是一門年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術(shù)，專業(yè)人才儲(chǔ)備相對(duì)不足，尤其缺乏高學(xué)歷、高年資、臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍。目前，一些醫(yī)學(xué)院校從事超聲診斷學(xué)理論授課的教師仍多為本科或大專學(xué)歷，缺乏碩士以上學(xué)位人員，有些甚至是技術(shù)員轉(zhuǎn)行，其學(xué)歷層次、知識(shí)體系、綜合素質(zhì)尚有待提高。同時(shí)，超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床帶教也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊(duì)伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學(xué)專業(yè)人才，尤其是高年資中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，帶教過程中教學(xué)內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性，帶教過程中常夾雜著個(gè)人習(xí)慣性和隨意性，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。
2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)改革策略
為滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在超聲診斷學(xué)專業(yè)教育上的不足。
2．1結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，重視超聲診斷學(xué)課程教育超聲診斷技術(shù)由于其發(fā)展迅速、易于普及、實(shí)用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學(xué)檢查方法之一，在某些常見病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據(jù)了無可替代的地位;而且由于其便捷、價(jià)廉、無放射性、應(yīng)用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是重要的、甚至是唯一的影像學(xué)檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價(jià)值大等優(yōu)勢(shì)，但由于其昂貴的價(jià)格或有放射性等缺點(diǎn)難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣普及。隨著近期我國(guó)醫(yī)療體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學(xué)技術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學(xué)生中普及超聲診斷學(xué)教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材目前的超聲診斷學(xué)教材主要是面對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，因而編寫一本適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材至關(guān)重要。臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點(diǎn)、發(fā)展方向、前沿技術(shù)，從而能根據(jù)不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準(zhǔn)備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報(bào)告。第四，能根據(jù)臨床實(shí)際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢(shì)，不斷拓展超聲診斷應(yīng)用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點(diǎn)突出超聲診斷的成像原理、類型、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、常見病診斷要點(diǎn)、臨床應(yīng)用，并結(jié)合解剖、病理病生、主要臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，將基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科相結(jié)合，同時(shí)將高頻超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲成像、超聲造影等當(dāng)前臨床應(yīng)用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識(shí)的先進(jìn)性［5］。
2．3將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，增加實(shí)踐課超聲診斷既是一門獨(dú)立的技術(shù)，也是一種公共的、通用的、臨床多學(xué)科涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統(tǒng)，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學(xué)主管部門應(yīng)將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，合理分配教學(xué)課時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)應(yīng)不少于30學(xué)時(shí)，讓學(xué)生充分了解超聲技術(shù)的原理、類型、優(yōu)勢(shì)、臨床應(yīng)用范圍及當(dāng)前發(fā)展方向和前沿技術(shù)，更好地為日后開展醫(yī)療工作打下堅(jiān)實(shí)的理論技術(shù)。超聲診斷學(xué)是一門醫(yī)、理、工交叉結(jié)合的專業(yè)課，基礎(chǔ)理論較抽象;相比于X線、CT等影像學(xué)方法，圖像是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變?nèi)f化，實(shí)踐性非常強(qiáng)，所以超聲診斷學(xué)的見習(xí)、實(shí)習(xí)課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)該課程見習(xí)課不少于8學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)時(shí)間不少于2周。開展好實(shí)踐教學(xué)，有助于加強(qiáng)影像與臨床學(xué)科的結(jié)合，培養(yǎng)橫向思維，避免基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科之間的知識(shí)脫節(jié);幫助學(xué)生更好地理解不同影像學(xué)方法的成像特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)，將知識(shí)融會(huì)貫通;通過實(shí)踐幫助學(xué)生更好地理解書本理論，有助于臨床醫(yī)生讀懂超聲報(bào)告。
2．4加強(qiáng)超聲診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)隨著超聲醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前各大醫(yī)院都緊缺超聲醫(yī)師，教學(xué)任務(wù)的增加無疑會(huì)進(jìn)一步凸顯超聲醫(yī)生人手緊缺的矛盾，各高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲診斷學(xué)專業(yè)的教師隊(duì)伍。除了要引進(jìn)高學(xué)歷、高層次的超聲專業(yè)教師外，還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)有超聲醫(yī)師帶教意識(shí)的培養(yǎng)，對(duì)年輕教師進(jìn)行超聲診斷技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，從而系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床帶教課程。帶教過程中注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床課程、影像課程知識(shí)之間的聯(lián)系，介紹超聲專業(yè)新技術(shù)、新發(fā)展、新應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高學(xué)習(xí)效果。
綜上所述，立足當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生在超聲診斷技術(shù)方面的嚴(yán)重不足，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革、年輕醫(yī)師培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展的的需要，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，只有這樣才能培養(yǎng)出知識(shí)全面、綜合能力強(qiáng)、全方位的醫(yī)學(xué)人才。
一、強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)教育觀念，提高教師素質(zhì)
教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，并通過各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點(diǎn)以及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中。
二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)
以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實(shí)踐方法，使其認(rèn)識(shí)到:
1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。
2．循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括5個(gè)步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐;⑤后效評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐及結(jié)果。
3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來源、科學(xué)性和可靠性分為5個(gè)等級(jí)(可靠性依次降低):Ⅰ級(jí)，所有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗(yàn);Ⅱ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;Ⅲ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Ⅳ級(jí)，無對(duì)照的病例觀察;Ⅴ級(jí)，病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。
4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識(shí)，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫(kù)。并教會(huì)他們?cè)鯓佑弥黝}詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會(huì)學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和二次摘要文庫(kù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以便快速、有效地獲取所需要的知識(shí)，了解本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和不足，及時(shí)更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)體系。
四、在實(shí)習(xí)帶教中貫穿循證醫(yī)學(xué)理念
“授之與魚不如授之與漁”是循證思想在教學(xué)應(yīng)用中的最好詮釋。訓(xùn)練實(shí)習(xí)學(xué)生如何在臨床超聲診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使其掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為終身的自我教育者是超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的最終目的。在臨床實(shí)習(xí)中將學(xué)生隨機(jī)分組，每個(gè)實(shí)習(xí)小組有3～4名學(xué)生，由1名初級(jí)醫(yī)師和1名中/高級(jí)醫(yī)師承擔(dān)實(shí)習(xí)監(jiān)督和指導(dǎo)工作。首先，由每組的中/高級(jí)醫(yī)師結(jié)合臨床工作中所遇到的典型、疑難病例，向?qū)W生提出相關(guān)的超聲診療問題，然后初級(jí)醫(yī)師組織、指導(dǎo)學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索查找最新、最佳證據(jù)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)獲取的研究證據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，再結(jié)合病例的具體情況和所學(xué)的專業(yè)知識(shí)，闡述每個(gè)病例的超聲診斷和鑒別診斷思路，提出最終診斷，并根據(jù)隨訪的手術(shù)和病理結(jié)果對(duì)診斷結(jié)果做進(jìn)一步評(píng)價(jià)。最后，由中/高級(jí)醫(yī)師對(duì)學(xué)生的檢索策略和途徑是否系統(tǒng)、全面，是否能夠正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，是否能將文獻(xiàn)結(jié)果與具體情況相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，幫助學(xué)生理順?biāo)悸?。這種教學(xué)方法使得學(xué)生在討論和自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過程中，能夠比較系統(tǒng)、全面地將所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際中，同時(shí)又能夠結(jié)合最新、最客觀的臨床研究結(jié)果進(jìn)行超聲診療實(shí)踐，變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)求索，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)客觀地評(píng)價(jià)其正確性、實(shí)用性，為臨床決策服務(wù)。在超聲診斷臨床實(shí)習(xí)中貫徹循證醫(yī)學(xué)教育，不但能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和分析能力，鍛煉他們的語(yǔ)言表達(dá)和交流能力，還能拓展視野、擴(kuò)大知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、自學(xué)能力、創(chuàng)新意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，這些都是21世紀(jì)超聲醫(yī)學(xué)人才必須具備的素質(zhì)。
1、資料與方法
1.1一般資料
對(duì)我院2010年8月～2011年3月收治的58例肝膿腫患者作為研究對(duì)象，其中男患者有35例，女患者有23例，年齡25～78歲；肝膿腫的直徑為﹙4.5～12.5﹚cm；腹部超聲檢查顯示：其中左肝膿腫20例，右肝膿腫38例；單發(fā)膿腫40例，多發(fā)膿腫18例；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)以及中性粒細(xì)胞明顯升高。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及右上腹痛，肝區(qū)叩擊痛明顯。隨機(jī)把58例患者分為兩組，其中對(duì)照組30例，觀察組28例。兩組患者在年齡、性別、膿腫直徑、臨床表現(xiàn)等一般資料作比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
對(duì)照組：采取行剖腹切開引流術(shù)。
觀察組：采用LOGIA3彩色超聲引導(dǎo)顯像，探頭頻率為3.5MHz。首先讓患者取平臥位，對(duì)腹部進(jìn)行常規(guī)的檢查，然后重點(diǎn)觀察肝臟情況，觀察膿腫的位置、大小形態(tài)、壁的厚度、距離體表的深度以及周圍血管與臟器之間的關(guān)系[2]。通常選擇與膿腫部位最接近的部位進(jìn)行穿刺，選取的穿刺針為鎖骨下穿刺針，同時(shí)對(duì)進(jìn)針深度進(jìn)行測(cè)量，探頭的角度要固定好。步驟：進(jìn)行常規(guī)消毒，保持無菌狀態(tài)，再鋪上無菌巾，采用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用消毒后的探頭實(shí)時(shí)顯像監(jiān)視引導(dǎo)下，同時(shí)患者處于屏氣狀態(tài)，立即把探針直入膿腔中，抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。在取得藥敏結(jié)果前，給予常規(guī)的抗生素治療。若是直徑﹤6的單發(fā)膿腫主要治療方式為吸抽、沖洗注藥為主；直徑＞6cm膿腫內(nèi)的濃汁濃稠，先給予沖洗后引流為主。如果農(nóng)業(yè)粘稠，可采用NacL溶液進(jìn)行反復(fù)的沖洗，然后行吸抽，當(dāng)濃汁抽吸干凈后，適當(dāng)在腹腔內(nèi)注入一些抗生素，劑量不易過大，最后拔掉穿刺針。患者最好絕對(duì)臥床休息1～2d，使用5～8d抗生素，再?gòu)?fù)查B超，若是肝膿腫消失方可出院。
2、結(jié)果
觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組全部患者均穿刺成功，其中58例患者，有53例穿刺1次，4例穿刺2次，1例穿刺3次，平均每次抽吸出﹙15～480﹚ml。觀察組不僅在體溫恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且傷口小，治愈率高。
3、討論
細(xì)菌性肝膿腫是外科常見的一種感染性疾病[3]，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致死亡。隨著生活節(jié)奏的加快，人口老齡化，發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫呈逐年上漲趨勢(shì)。目前由于超聲的引導(dǎo)下，大大的提高了治愈率。對(duì)于肝膿腫的患者采取抽吸膿液或手術(shù)引流都是治療的關(guān)鍵所在。對(duì)照組的患者行腹腔引流術(shù)，能把肝臟充分暴露，清除的膿液較為徹底，治療效果良好。但其必須要開腹并切開肝實(shí)質(zhì)，有很明顯的創(chuàng)傷口，有一定的疼痛感，容易引起各種感染以及并發(fā)癥。對(duì)照組手術(shù)引流后并發(fā)癥發(fā)生率為15.9％。
超聲導(dǎo)向下行肝膿腫穿刺治療的優(yōu)點(diǎn)：①有超聲檢查是實(shí)時(shí)成像技術(shù)，能準(zhǔn)確顯示膿腫部位、形態(tài)大小、壁的厚度以及周圍血管，給穿刺過程帶來便利，使膿液抽吸更干凈，同時(shí)也降低了對(duì)肝臟的損害。②患者各種不良癥狀消失較快，而且屬于微創(chuàng)，疼痛度低、感染機(jī)率小、治療費(fèi)用少以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。③超聲不僅能夠正確引導(dǎo)穿刺過程，還可以有效的判斷膿腫是否達(dá)到穿刺應(yīng)具備的條件。對(duì)于還沒有液化的膿腫，給予抗炎藥治療，定期超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有液化現(xiàn)象，立即在超聲下行穿刺治療。④經(jīng)過有效的穿刺后行復(fù)查，若圖像顯示仍有膿液在內(nèi)，可再行穿刺治療，這樣膿液清除更徹底，效果更顯著。⑤目前由于耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，合理運(yùn)用抗生素非常重要。使用超聲導(dǎo)向下行穿刺治療，可以有效鑒定細(xì)菌性微生物，通過藥敏結(jié)果使用合理的抗生素。
總之，對(duì)于肝膿腫患者采取超聲引導(dǎo)協(xié)助穿刺治療，不僅效果顯著，而且安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小以及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得在臨床上廣泛推廣。
超聲是指振動(dòng)頻率大于20000Hz以上的聲波，具有機(jī)械效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)等已被應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。本文就近年來超聲在口腔醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用及新進(jìn)展作一綜述。
1超聲在頜面外科中的應(yīng)用
頜面外科利用超聲各效應(yīng)的應(yīng)用主要包括超聲骨刀、超聲介入以及超聲熱療。
1．1超聲骨刀的應(yīng)用
目前在口腔臨床上常用的超聲骨刀為壓電超聲骨刀。超聲骨刀選擇性對(duì)硬組織切割，切割時(shí)無震動(dòng)，多形狀、多角度手術(shù)刀使切割不受解剖部位限制，因此，超聲骨刀在口腔臨床中應(yīng)用廣泛。由于超聲骨刀的選擇性切割硬組織的特性，使得手術(shù)損傷到神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)游離術(shù)得以推廣應(yīng)用［1］;此外，超聲骨刀在正頜外科中已被廣泛應(yīng)用，盡管超聲骨刀的切割效率低于旋轉(zhuǎn)器械，總的手術(shù)時(shí)間會(huì)有所增加，但其大大降低傳統(tǒng)手術(shù)離斷骨組織可能帶來的軟組織并發(fā)癥［2］;和傳統(tǒng)渦輪機(jī)微創(chuàng)拔除第三磨牙相比，使用超聲骨刀術(shù)后患者的水腫程度及疼痛感更輕［3］。
1．2超聲介入
超聲介入是指在超聲引導(dǎo)下完成的診斷和治療方法，具有損傷少，痛苦小、操作簡(jiǎn)單、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)。在二維圖像引導(dǎo)監(jiān)視下，可進(jìn)行精確的局部麻醉藥物注射，以利于頜面部手術(shù)的開展［4］;也可在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行化學(xué)藥物注射或微粒植入治療頜下腺流涎癥［5］、頜面部血管瘤［6］或血管畸形［7］等病變。
1．3超聲熱療
熱療是治療腫瘤的有效方法之一。超聲熱效應(yīng)具有安全、可控的優(yōu)點(diǎn)，易于達(dá)到腫瘤組織均勻加熱，使瘤體溫度升高，可促進(jìn)熱敏感藥物的定向聚集、瘤體內(nèi)廣泛分布及激活藥物的生物活性［8－9］。在口腔頜面部的腫瘤的研究結(jié)果表明，超聲熱療能顯著提高化療的有效率，二者具有協(xié)同抗腫瘤作用［10］。
2超聲在口腔修復(fù)中的應(yīng)用
超聲影像技術(shù)在口腔修復(fù)中的應(yīng)用有著更為廣闊的前景。超聲可以有效無損檢測(cè)金瓷修復(fù)體表面或內(nèi)部的缺陷的深度和尺寸，臨床戴牙前使用該技術(shù)可以甄別缺陷金瓷冠，預(yù)防金瓷冠崩瓷。超聲測(cè)量牙釉質(zhì)厚度［11－12］可被用于指導(dǎo)貼面修復(fù)時(shí)的牙釉質(zhì)預(yù)備量，以減少不必要的牙本質(zhì)暴露。超聲影像可無創(chuàng)、多次重復(fù)檢測(cè)髁突位置，以評(píng)價(jià)頜位記錄的重復(fù)性和準(zhǔn)確性［13］，無論用于臨床還是教學(xué)，都有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。超聲的機(jī)械效應(yīng)可應(yīng)用于牙體制備中的頸部肩臺(tái)修整，以形成連續(xù)、寬窄一致、表面光滑的肩臺(tái)。超聲制備的肩臺(tái)顯示出更清晰的內(nèi)線角和更光滑的肩臺(tái)平面，粗糙度研究分析結(jié)果表明，超聲制備的表面粗糙度僅為傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)車針制備表面的一半［14］，超聲制備離體牙表面的粘接強(qiáng)度與傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)器械制備的表面一致［15］。超聲的機(jī)械效應(yīng)可以直接應(yīng)用于拆除修復(fù)體。傳統(tǒng)的修復(fù)體拆除方法可能會(huì)引起牙根折裂，而超聲波振動(dòng)能有效崩解粘結(jié)劑，大大降低固位力，有利于樁、冠的非破壞性拆除［16］。超聲還可被用于清潔可摘局部義齒或者全口義齒。利用超聲波的高頻震動(dòng)及空化效應(yīng)，義齒表面食物殘?jiān)吧锬さ瓤杀蝗コ?7］。
3超聲在口腔種植中的應(yīng)用
超聲影像技術(shù)對(duì)頜骨形態(tài)及大小測(cè)量的準(zhǔn)確性已有研究，結(jié)果表明其準(zhǔn)確性和錐形束CT相似，由于超聲檢測(cè)無痛、無吸收放射線等優(yōu)點(diǎn)，可于種植術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)時(shí)段提供必要的影像支持［18－19］。種植臨床中使用超聲骨刀大大提高了手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，其在上頜竇內(nèi)提升或外提升的應(yīng)用時(shí)，降低了竇底黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)［20］，避免常規(guī)敲擊內(nèi)提升可能造成的良性突發(fā)性位置覺眩暈癥［21］;在自體骨移植術(shù)中的應(yīng)用，應(yīng)用超聲骨刀取骨，降低術(shù)中傷及其他軟組織的風(fēng)險(xiǎn)。超聲波具有引導(dǎo)骨生成及骨再生的功能［22－23］。目前，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，低頻超聲具有促進(jìn)種植體骨結(jié)合的作用［24－25］，而如何選擇合適的超聲發(fā)射設(shè)備及工作頭以及如何量化使用低頻超聲能量來促進(jìn)臨床種植體骨整合，有著巨大的研究?jī)r(jià)值。
4超聲在正畸中的應(yīng)用
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低頻超聲刺激通過改變降低核因子κB受體活化因子配體與骨保護(hù)素的比值，減輕正畸過程中牙根的吸收［26－27］，同樣的結(jié)果也在臨床實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)［28］。低強(qiáng)度脈沖超聲刺激促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞及成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，增強(qiáng)牙周支持組織，降低正畸后的牙列畸形的復(fù)發(fā)概率［29］。
5超聲在牙周病治療中的應(yīng)用
早期，牙醫(yī)師都是通過使用手工潔刮治器械對(duì)牙周病進(jìn)行治療。而應(yīng)用超聲潔治明顯省時(shí)、省力。根據(jù)超聲波發(fā)生方式不同，超聲波潔牙機(jī)主要分為壓電陶瓷式和磁伸縮式兩種，研究表明，前者能降低病人潔牙過程中酸痛不適感［30］，目前已將超聲應(yīng)用于牙周病的齦下刮治，采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)手段，已能達(dá)到和齦下噴砂拋光一樣表面光滑的刮治效果［31］。
6超聲在口腔黏膜病治療中的應(yīng)用
超聲霧化療法主要是應(yīng)用超聲霧化器將電能轉(zhuǎn)化為同頻率的聲能并產(chǎn)生張力波，以水為介質(zhì)，使藥液在氣相中分散為細(xì)微的霧化顆粒，隨氣霧直接作用于病損局部。超聲霧化療法用藥均勻，作用面積大，易進(jìn)入黏膜上皮細(xì)胞，能及時(shí)減輕黏膜損傷，促進(jìn)口腔黏膜潰瘍［32－33］及扁平苔蘚［34］等黏膜病的修復(fù)愈合。
7超聲在根管治療中的應(yīng)用
超聲在根管預(yù)備和根管蕩洗方面都很有效，可幫助一次完成根管治療。由于超聲根管器械是通過振動(dòng)摩擦，同時(shí)具有沖洗功能，可有效地清除根管內(nèi)碎屑，特別是在彎曲、狹小、分支多的側(cè)副根管處［35］。有研究結(jié)果表明，沿工作尖長(zhǎng)軸方向振動(dòng)效果較垂直于工作尖清除效率更高［36］。超聲法取出根管內(nèi)堵塞物，如折斷的根管擴(kuò)大針、擴(kuò)大銼、根管充填器械等［37］，或根管再治療病例中去除已充填的牙膠［38］，效果良好。
8展望
盡管超聲在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，但在骨切割或牙體制備時(shí)的工作效率較低，尚需進(jìn)一步的提高;以及在促進(jìn)軟硬組織愈合中的應(yīng)用其確切原理也有待進(jìn)一步的深入研究，使超聲生物學(xué)效應(yīng)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用必將發(fā)揮更大的作用。
作者:侯永福 單位:合肥市口腔醫(yī)院口腔種植科
1.超聲診斷在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
1.1超聲對(duì)骨骼肌肌肉系統(tǒng)的診斷
超聲對(duì)骨骼肌肌肉系統(tǒng)疾病是一種有效的診斷工具，目前臨床對(duì)骨骼肌肌肉超聲的需求日益增加。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可以更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。其靈活性、實(shí)時(shí)性、可重復(fù)性、非創(chuàng)傷性、低價(jià)格性以及無放射性，使超聲成為診斷骨骼肌肌肉疾病的重要工具。
1.1.1超聲對(duì)骨筋膜肌肉疼痛綜合征的診斷
慢性疼痛是重要的公共衛(wèi)生疾病，其中95%為骨筋膜肌肉疼痛綜合征(myofascialpainsyndrome，MPS)[2]，MPS是一種常見的非關(guān)節(jié)骨骼肌肌肉疾病，常見于頸部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳機(jī)點(diǎn)為特征。MTrPs是位于骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點(diǎn)。MTrPs可呈激惹或潛伏狀態(tài)[3]。激惹MTrPs（activeMTrP）即A-MTrPs，非觸診時(shí)即可存在持續(xù)性疼痛，其持續(xù)疼痛部位可位于或遠(yuǎn)離MTrPs。目前MTrPs的病理生理機(jī)制仍不清楚。MTrPs的診斷依靠體格檢查及臨床癥狀，然而MTrPs依據(jù)體格檢查診斷的可靠性一直備受爭(zhēng)議[4]，因此臨床急需一種客觀且能有效評(píng)價(jià)骨骼肌肌肉系統(tǒng)及其MTrPs的工具。超聲對(duì)于診斷及治療MTrPs是一種非常有用的工具。超聲成像技術(shù)可從正常肌筋膜組織中區(qū)分出MTrPs，并使MTrPs及其周圍組織可視化[5]。在超聲影像中，斜方肌中的MTrPs表現(xiàn)為橢圓形局灶性低回聲區(qū)（圖1A)，且與可觸及結(jié)節(jié)的位置相一致，同時(shí)常與鄰近多個(gè)結(jié)節(jié)并存。在3D成像中，縱向、橫向、冠狀面成像中可清晰顯示分散的扳機(jī)點(diǎn)。超聲下，扳機(jī)點(diǎn)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為回聲質(zhì)地不均勻（圖2C)，而正常組織回聲質(zhì)地均勻。在彩色多普勒方差成像中，MTrPs表現(xiàn)為振動(dòng)振幅局灶性降低，如圖2D中箭頭所示，這與二維灰階成像中所顯示的低回聲區(qū)相一致。
1.1.2超聲對(duì)肩痛的診斷
（1）肩袖損傷的超聲診斷
肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及其肌腱組成，從前后上3個(gè)方向像套袖一樣包繞肩關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用。肩袖撕裂為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[6]，常隱匿發(fā)生，隨著年齡增大，肩袖會(huì)越來越容易在負(fù)荷并不大的情況下受到損傷，因此明確診斷和動(dòng)態(tài)觀察肩袖撕裂有重要的臨床意義。與金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡相比，超聲在診斷全層或部分肩袖損傷上與MRI具有相同的準(zhǔn)確性[7]。據(jù)報(bào)道，超聲在診斷全層肩袖損傷上具有57%~100%的靈敏性及41%~100%的特異性；在診斷部分肩袖損傷上具有41%~94%的靈敏性及85%~94%的特異性[7]。肩袖撕裂分為完全性和部分性撕裂。對(duì)于完全性和部分性的肩袖撕裂，超聲可以代替MRI明確撕裂部位，評(píng)估撕裂大小，識(shí)別肌肉中的液性滲出和脂肪浸潤(rùn)[8]。完全性肩袖撕裂（圖3A）最主要的特征是關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)滑囊之間的肌腱撕裂區(qū)。該區(qū)含有液性暗區(qū)，呈現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)，與周圍組織呈明顯不連續(xù)，當(dāng)組織碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝入時(shí)會(huì)相對(duì)較難辨認(rèn)。肩袖的部分撕裂（圖3B）常發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)肌腱的表面或者滑囊面，超聲成像中撕裂的大小在長(zhǎng)、短軸視圖上顯示為小的局部低回聲區(qū)，僅累及肌腱的一部分[9]。
（2）鈣化性肌腱炎的超聲診斷
肩袖和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的鈣化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障礙的另一個(gè)常見原因。鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，常出現(xiàn)于30~60歲，據(jù)報(bào)道約9%的病人鈣化3年后吸收，27%的病人鈣化10年后吸收，而50%的病人鈣化可引起慢性疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙[10]，這些癥狀可持續(xù)幾月或幾年。鈣化性肌腱炎是肩袖肌腱內(nèi)的鈣沉積，最常見于岡上肌，可為雙側(cè)，其病理生理機(jī)制不明。
1.1.3超聲對(duì)腕管綜合征(CTS)的診斷
腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到嵌壓而造成大魚際肌萎縮、肌力異常和手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等感覺異常的綜合征，是最常見的嵌壓性神經(jīng)病。CTS主要依靠臨床癥狀和臨床測(cè)試進(jìn)行診斷，盡管電生理檢查被認(rèn)為是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它仍有10%~20%的假陰性[12]，另外電生理檢查不能提供正中神經(jīng)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)改變，不能為進(jìn)一步明確病因和手術(shù)提供更多的信息。最新meta分析顯示，超聲在診斷CTS的靈敏性及特異性上與電生理檢查相當(dāng)[13]。Buchberger等[14]首先運(yùn)用超聲對(duì)CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測(cè)定，并描述了3個(gè)主要特征：①豌豆骨和鉤骨鉤水平正中神經(jīng)橫切面積及膨脹率(swellingratio，SR)增大，豌豆骨水平更甚（圖5）；②鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率（flatteningratio，F(xiàn)R）明顯增大；③腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加。Buchberger等[14]報(bào)道正中神經(jīng)在豌豆骨水平(即近端腕管)最易顯示，左右徑和橫切面積最大，而在鉤骨溝水平(即遠(yuǎn)端腕管)橫徑最小，故豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫切面積的診斷意義最大。IM.Ajeena等[15]最新研究顯示，超聲不僅是診斷CTS，而且是評(píng)估CTS嚴(yán)重性的有效手段。目前已有研究推薦將超聲作為專家診斷CTS的首選工具[16]。
1.2超聲對(duì)深靜脈血栓（DVT)的診斷
深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，為周圍血管常見疾病。DVT常發(fā)生于下肢與盆腔，約占90％，尤以下肢多見。典型的DVT發(fā)生于制動(dòng)、外傷或手術(shù)后，尤其是脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)病人在住院期間具有較高的血栓發(fā)生率[17]。DVT若不及時(shí)治療，將會(huì)影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的可能進(jìn)一步發(fā)展成為肺栓塞，因此早期明確診斷病情并及時(shí)治療對(duì)預(yù)后具有重要意義。深靜脈造影檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于它的有創(chuàng)性、潛在并發(fā)癥、技術(shù)要求及價(jià)格的限制，使得其不適合診斷非癥狀性DVT。隨著超聲診斷儀性能的提高及診斷水平的提高，超聲已成為診斷DVT的重要工具[18]。
2.超聲介入治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
超聲介入技術(shù)是在超聲設(shè)備的探測(cè)和引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、關(guān)節(jié)造影以及抽吸、注藥治療等操作。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，其靈活性、有效性及低成本性等優(yōu)點(diǎn)，使得超聲在介入治療過程中可以發(fā)現(xiàn)許多骨骼肌肌肉系統(tǒng)病變。同時(shí)超聲可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，這使得注射治療更為安全和準(zhǔn)確。超聲介入治療的應(yīng)用有多方面，其中包括超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射、超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征、超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣等。
（1）超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射
關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇可以有效解決由退行性病變、外傷及炎癥性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，超聲引導(dǎo)可以確保藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)內(nèi)。對(duì)于關(guān)節(jié)外骨骼肌肌肉病變，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超聲引導(dǎo)下將類固醇注入病變組織周圍，以避免藥物注入肌腱或腱膜內(nèi)引起疼痛或造成其內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞[20]（圖7）。有研究顯示，由炎癥或退行性病變引起的關(guān)節(jié)軟組織病變，經(jīng)超聲引導(dǎo)定位注射后疼痛短時(shí)間即可消失；關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射幾天后關(guān)節(jié)滲出減少，臨床癥狀改善[21]。
（2）超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征
小關(guān)節(jié)是脊椎后側(cè)成對(duì)的滑膜囊關(guān)節(jié)，由上一脊椎的下關(guān)節(jié)突和下一脊椎的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配脊椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶和棘間韌帶。除C2及C3由第3枕神經(jīng)(第3頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支)支配，此水平以下的頸椎及腰椎小關(guān)節(jié)都受上一水平的內(nèi)側(cè)支(由后支所分出)和同一水平的內(nèi)側(cè)支雙重支配。小關(guān)節(jié)被公認(rèn)為是持續(xù)性脊椎疼痛的痛苦之源[22]。臨床上常采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，進(jìn)行內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯(medialbranchblocks，MBB)和內(nèi)側(cè)支神經(jīng)松解術(shù)來診斷和治療小關(guān)節(jié)源性的慢性疼痛。透視引導(dǎo)和計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)引導(dǎo)是小關(guān)節(jié)綜合征介入治療的常規(guī)輔助手段[23]。B超引導(dǎo)技術(shù)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，還能觀察到細(xì)小的神經(jīng)[24]。與熒光透視和CT相比，B超可得到“實(shí)時(shí)”圖像，且對(duì)操作者及患者均無電離輻射危害，因此其應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其對(duì)妊娠婦女等對(duì)X線有禁忌的患者來說。B超是一種連續(xù)影像，故可實(shí)時(shí)觀察液體的擴(kuò)散過程，由于能夠清晰地觀察血管，還能減少局麻藥在血管內(nèi)擴(kuò)散或穿刺損傷血管等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。在醫(yī)療費(fèi)用上，B超相對(duì)透視和CT也較便宜，性價(jià)比較高。超聲介入治療過程如圖8所示。
（3）超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸
鈣化性肌腱炎的保守治療包括非甾體類抗炎藥、激素定位注射及康復(fù)治療，但這些治療效果有限。移走鈣化是解決肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的有效方法[25]，一種簡(jiǎn)單且便宜移走鈣化的方法為經(jīng)皮穿刺抽吸。研究表明，超聲引導(dǎo)下對(duì)鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸（圖9）具有較高的臨床療效，可明顯減輕患者的疼痛[26]。即使沒有明顯的鈣化物質(zhì)被抽出，患者的疼痛癥狀也可明顯減輕?？赡芘c抽吸后肌腱內(nèi)的壓力減輕及穿刺導(dǎo)致局部出血而促進(jìn)殘余鈣化灶的吸收有關(guān)。超聲引導(dǎo)下肌腱鈣化灶的穿刺抽吸后復(fù)查，可見第一個(gè)月后鈣化密度及大小明顯減小甚至消失，這種變化在第一周更明顯，之后吸收逐漸減慢，治療一年后鈣化可完全消失或減到最小[27]。
（4）超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣
痙攣狀態(tài)由JamesW.Lance定義為“以速度依賴的牽張反射（肌肉緊張度）增加及過強(qiáng)腱反射為特征的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，作為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分，它由牽張反射的超興奮性引起”[28]。引起痙攣狀態(tài)的原因有多種，常見的有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病等。按軀體受累范圍痙攣可分為局灶性痙攣、區(qū)域性痙攣及廣泛性痙攣。痙攣可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛、肌肉攣縮、活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降。治療痙攣的方法有多種，其中肉毒素作為一種解痙劑，被認(rèn)為是一種更廣泛的康復(fù)治療方案[29]。肉毒素可分為A、B、C、D、E、F、G7個(gè)型，A型是毒力最強(qiáng)和臨床應(yīng)用最常見的型別。A型肉毒素通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜的乙酰膽堿釋放來抑制肌肉收縮。肉毒素的這種化學(xué)去神經(jīng)作用是暫時(shí)的，終板的獨(dú)立發(fā)芽即旁生新芽而形成新的神經(jīng)連接，新的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的建立，新的運(yùn)動(dòng)終板的形成一般要經(jīng)歷12~24周[30]，恰好與臨床療效持續(xù)時(shí)間相吻合，需要肉毒素的重復(fù)治療才能達(dá)到長(zhǎng)期緩解肌肉痙攣的目的。準(zhǔn)確定位及安全注射是A型肉毒素有效治療局灶性肌痙攣的關(guān)鍵。超聲作為引導(dǎo)肌肉定位注射的新技術(shù)日益受到關(guān)注。Berweck等[31]的研究結(jié)果表明與電刺激及肌電圖定位技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)注射BTX-A不僅能夠提高注射的準(zhǔn)確性，還可縮短尋找靶肌的時(shí)間，減輕患者痛苦。配以高頻探頭的超聲可以清晰顯示靶肌及周圍的神經(jīng)血管，在實(shí)時(shí)超聲影像引導(dǎo)下，不僅可將針頭準(zhǔn)確刺入靶肌特別是深層靶肌，還可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)針方向，既準(zhǔn)確注射又避免對(duì)相鄰血管與神經(jīng)的損傷。APicelli等[32]最新研究顯示，與徒手定位及電刺激定位比較，超聲更能準(zhǔn)確評(píng)估肌肉厚度及注射的位置，與此同時(shí)患者臨床癥狀得到更好改善。
3.超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)的其他作用
在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實(shí)時(shí)成像的反饋?zhàn)饔?。?shí)時(shí)超聲成像可使康復(fù)醫(yī)師實(shí)時(shí)觀測(cè)深層肌肉（如腹橫機(jī)及多梨肌）的收縮，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷結(jié)構(gòu)。在超聲實(shí)時(shí)成像下，患者可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉精細(xì)等容收縮，實(shí)現(xiàn)深層肌肉的激活反饋，同時(shí)為康復(fù)治療措施的有效性提供直觀的依據(jù)[33]。
作者：劉玲玲 尤春景 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
超聲診斷學(xué)是一門發(fā)展最快、普及最廣、滲透最深和實(shí)用性最強(qiáng)的新興醫(yī)學(xué)學(xué)科之一。伴隨著科學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲從簡(jiǎn)單的一維、二維灰階成像到三維、四維成像，從單純的解剖形態(tài)學(xué)成像到功能成像、分子成像，從單獨(dú)診斷到診斷與超聲引導(dǎo)下介入治療并重，極大地拓寬了超聲診斷學(xué)的應(yīng)用范疇［1，2］。超聲檢查探頭除經(jīng)皮膚表面的常規(guī)探頭外，還發(fā)展了經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)食道、術(shù)中探頭等多種，為超聲引導(dǎo)下多種組織器官疾病的介入診斷與治療提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。三維超聲技術(shù)、諧波成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)、彈性超聲技術(shù)的相繼推出，其無論在組織器官超聲成像的清晰度、準(zhǔn)確度、信息量，還是醫(yī)療應(yīng)用范圍，都大大提高。超聲檢查部位遍及全身各組織器官，包括顱腦、頜面、心臟、盆腹部臟器、胎兒、骨肌、全身大血管、神經(jīng)及表淺軟組織等。超聲已成為目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法之一。但是由于本專業(yè)的年輕性，導(dǎo)致很多高等醫(yī)學(xué)院校在超聲診斷學(xué)教育方面出現(xiàn)了許多新問題，值得醫(yī)學(xué)教育工作者重視，并積極采取進(jìn)一步措施改變這一局面［3］。
1臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析
1．1超聲診斷學(xué)課程設(shè)置不足
超聲診斷技術(shù)作為一門年輕但發(fā)展迅速的學(xué)科，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生知識(shí)體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學(xué)界乃至社會(huì)上對(duì)超聲重要性的誤解或觀念的落后，導(dǎo)致超聲診斷學(xué)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校的影像診斷技術(shù)或物理診斷學(xué)教學(xué)中所占比例太小［5，6］。有些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生中涉及超聲的課程只有4－6個(gè)學(xué)時(shí)，往往在診斷學(xué)中一帶而過;有些院校臨床醫(yī)學(xué)生課程內(nèi)容中根本就不安排超聲診斷學(xué)，或者將其納入考查課、選修課，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為其“可學(xué)可不學(xué)”;更不要說安排見習(xí)、實(shí)習(xí)課。而超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，沒有上機(jī)觀摩或?qū)嵺`課，學(xué)生會(huì)覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達(dá)不到學(xué)習(xí)效果。
1．2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)知識(shí)掌握現(xiàn)狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學(xué)課程的培訓(xùn)，導(dǎo)致年輕的臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷知識(shí)缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應(yīng)證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢(shì)，甚至看不懂超聲報(bào)告單，認(rèn)為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術(shù)的前沿發(fā)展方向和趨勢(shì)。殊不知超聲診斷目前在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、器官移植以及大血管等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有的臨床學(xué)科都與超聲醫(yī)學(xué)存在或多或少的關(guān)聯(lián)，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對(duì)臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對(duì)超聲基本知識(shí)的了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，66．4%學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)不能滿足其對(duì)超聲知識(shí)的掌握，73．4%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)的了解差，僅24．9%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)了解一般;在問及對(duì)超聲報(bào)告的認(rèn)識(shí)上，38．7%學(xué)生認(rèn)為他會(huì)關(guān)注超聲報(bào)告中描述內(nèi)容，32%學(xué)生會(huì)關(guān)注部分與自己專業(yè)相關(guān)較強(qiáng)的報(bào)告內(nèi)容，僅17．5%學(xué)生認(rèn)為自己能讀懂描述內(nèi)容，46．5%學(xué)生表示完全不能讀懂報(bào)告描述內(nèi)容［6］。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)知識(shí)了解嚴(yán)重不足。
1．3超聲診斷學(xué)教學(xué)師資現(xiàn)狀分析
由于超聲診斷學(xué)是一門年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術(shù)，專業(yè)人才儲(chǔ)備相對(duì)不足，尤其缺乏高學(xué)歷、高年資、臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍。目前，一些醫(yī)學(xué)院校從事超聲診斷學(xué)理論授課的教師仍多為本科或大專學(xué)歷，缺乏碩士以上學(xué)位人員，有些甚至是技術(shù)員轉(zhuǎn)行，其學(xué)歷層次、知識(shí)體系、綜合素質(zhì)尚有待提高。同時(shí)，超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床帶教也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊(duì)伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學(xué)專業(yè)人才，尤其是高年資中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，帶教過程中教學(xué)內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性，帶教過程中常夾雜著個(gè)人習(xí)慣性和隨意性，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。
2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)改革策略
為滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在超聲診斷學(xué)專業(yè)教育上的不足。
2．1結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，重視超聲診斷學(xué)課程教育
超聲診斷技術(shù)由于其發(fā)展迅速、易于普及、實(shí)用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學(xué)檢查方法之一，在某些常見病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據(jù)了無可替代的地位;而且由于其便捷、價(jià)廉、無放射性、應(yīng)用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是重要的、甚至是唯一的影像學(xué)檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價(jià)值大等優(yōu)勢(shì)，但由于其昂貴的價(jià)格或有放射性等缺點(diǎn)難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣普及。隨著近期我國(guó)醫(yī)療體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學(xué)技術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學(xué)生中普及超聲診斷學(xué)教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材
目前的超聲診斷學(xué)教材主要是面對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，因而編寫一本適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材至關(guān)重要。臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點(diǎn)、發(fā)展方向、前沿技術(shù)，從而能根據(jù)不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準(zhǔn)備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報(bào)告。第四，能根據(jù)臨床實(shí)際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢(shì)，不斷拓展超聲診斷應(yīng)用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點(diǎn)突出超聲診斷的成像原理、類型、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、常見病診斷要點(diǎn)、臨床應(yīng)用，并結(jié)合解剖、病理病生、主要臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，將基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科相結(jié)合，同時(shí)將高頻超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲成像、超聲造影等當(dāng)前臨床應(yīng)用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識(shí)的先進(jìn)性［5］。
2．3將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，增加實(shí)踐課
超聲診斷既是一門獨(dú)立的技術(shù)，也是一種公共的、通用的、臨床多學(xué)科涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統(tǒng)，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學(xué)主管部門應(yīng)將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，合理分配教學(xué)課時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)應(yīng)不少于30學(xué)時(shí)，讓學(xué)生充分了解超聲技術(shù)的原理、類型、優(yōu)勢(shì)、臨床應(yīng)用范圍及當(dāng)前發(fā)展方向和前沿技術(shù)，更好地為日后開展醫(yī)療工作打下堅(jiān)實(shí)的理論技術(shù)。超聲診斷學(xué)是一門醫(yī)、理、工交叉結(jié)合的專業(yè)課，基礎(chǔ)理論較抽象;相比于X線、CT等影像學(xué)方法，圖像是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變?nèi)f化，實(shí)踐性非常強(qiáng)，所以超聲診斷學(xué)的見習(xí)、實(shí)習(xí)課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)該課程見習(xí)課不少于8學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)時(shí)間不少于2周。開展好實(shí)踐教學(xué)，有助于加強(qiáng)影像與臨床學(xué)科的結(jié)合，培養(yǎng)橫向思維，避免基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科之間的知識(shí)脫節(jié);幫助學(xué)生更好地理解不同影像學(xué)方法的成像特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)，將知識(shí)融會(huì)貫通;通過實(shí)踐幫助學(xué)生更好地理解書本理論，有助于臨床醫(yī)生讀懂超聲報(bào)告。
2．4加強(qiáng)超聲診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)
隨著超聲醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前各大醫(yī)院都緊缺超聲醫(yī)師，教學(xué)任務(wù)的增加無疑會(huì)進(jìn)一步凸顯超聲醫(yī)生人手緊缺的矛盾，各高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲診斷學(xué)專業(yè)的教師隊(duì)伍。除了要引進(jìn)高學(xué)歷、高層次的超聲專業(yè)教師外，還應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)有超聲醫(yī)師帶教意識(shí)的培養(yǎng)，對(duì)年輕教師進(jìn)行超聲診斷技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，從而系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床帶教課程。帶教過程中注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床課程、影像課程知識(shí)之間的聯(lián)系，介紹超聲專業(yè)新技術(shù)、新發(fā)展、新應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高學(xué)習(xí)效果。
綜上所述，立足當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生在超聲診斷技術(shù)方面的嚴(yán)重不足，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革、年輕醫(yī)師培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展的的需要，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，只有這樣才能培養(yǎng)出知識(shí)全面、綜合能力強(qiáng)、全方位的醫(yī)學(xué)人才。
近年來,隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的深入和社會(huì)需求的增長(zhǎng),一批非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),如生物醫(yī)學(xué)工程、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、衛(wèi)生管理等專業(yè)教育得到了蓬勃發(fā)展,為醫(yī)學(xué)高等教育的拓展注入了新的活力,同時(shí)也帶來了教學(xué)課程的合理設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容的改革創(chuàng)新等新課題。臨床醫(yī)學(xué)概論是針對(duì)非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)的臨床醫(yī)學(xué)課程,通過該課程的學(xué)習(xí),使非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生了解臨床上常見病、多發(fā)病的基本知識(shí),有助于提高非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的了解,有利于學(xué)生提高預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)意識(shí),從而促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)更加健康有序發(fā)展。超聲檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像中與CT、x線、核醫(yī)學(xué)、磁共振并駕齊驅(qū),互為補(bǔ)充,是臨床診斷中不可缺少的檢查手段之一,內(nèi)容廣泛,涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。在臨床醫(yī)學(xué)概論中,超聲檢查課程位于總論部分,僅有3學(xué)時(shí)。如何在有限的時(shí)間內(nèi),使學(xué)生系統(tǒng)地掌握臨床醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐知識(shí)的核心內(nèi)容,并能調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性,對(duì)所學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)適時(shí)消化吸收,融會(huì)貫通,確實(shí)達(dá)到提高其分析和解決實(shí)際問題的能力,已成為擺在教師面前的重要課題。
面對(duì)超短學(xué)時(shí)帶來的挑戰(zhàn),在備課環(huán)節(jié)上,必須閱讀大量的相關(guān)資料。超聲檢查隸屬于超聲診斷學(xué),知識(shí)體系完整,是聲學(xué)、電子學(xué)和醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一結(jié)合,要想在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生充分掌握其內(nèi)容是一件非常困難的事情,更何況是3學(xué)時(shí)的超短時(shí)間。由于教材中的內(nèi)容是非常的概括、簡(jiǎn)化,必須使非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生掌握超聲檢查的核心內(nèi)容及其進(jìn)展,使其與前后醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)地聯(lián)系起來,例如,超聲波的物理特性生澀難懂,是教學(xué)難點(diǎn)而又不是教學(xué)大綱的重點(diǎn),但是,該部分內(nèi)容在課程講解中起到承前啟后的作用,為了不占用更多的時(shí)間,需要將大量相關(guān)知識(shí)高度概括,用精煉的、簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言傳達(dá)給學(xué)生,所以在備課時(shí)需擴(kuò)展閱讀內(nèi)容。
采取現(xiàn)代化的教學(xué)手段,最大限度地提高教學(xué)效果。教材內(nèi)容多與課時(shí)少的矛盾十分突出,這就需要我們改變已往的教學(xué)模式,選用一種能夠滿足當(dāng)前教學(xué)需要的教學(xué)方法,多媒體教學(xué)是現(xiàn)代課堂教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),合理應(yīng)用教學(xué)輔助課件,是提高教學(xué)效果的有效措施之一[1]。多媒體教學(xué)信息量大,教師在較短的時(shí)間里,可以把本學(xué)科及相關(guān)領(lǐng)域的新知識(shí)、新成果及時(shí)引入課堂,多媒體教學(xué)集聲音、圖像、文字、動(dòng)畫于一體,通過人機(jī)交互作用完成各種教學(xué)任務(wù),同時(shí),教師節(jié)約了在黑板上書寫、繪圖的時(shí)間,在單位課時(shí)中可以講授更多的內(nèi)容;運(yùn)用多媒體教學(xué),將影像專業(yè)所需要的X線片、CT片、MRI片及其它相關(guān)的圖形、圖像生動(dòng)、直觀地投影到屏幕上,使講授內(nèi)容更加明晰,易于學(xué)生接受。超聲檢查屬于影像專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容,是一門形態(tài)學(xué)科,需要從觀察圖像來認(rèn)識(shí)病變,實(shí)際工作中是通過大量的實(shí)時(shí)切面圖像、血流圖像甚至三維立體圖像進(jìn)行疾病診斷,它強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)、動(dòng)靜態(tài)結(jié)合,同時(shí),又是多學(xué)科相互結(jié)合的產(chǎn)物,基本理論內(nèi)容多,原理深?yuàn)W,一些內(nèi)容難以理解,如果只是采用講授的方式,學(xué)生會(huì)覺得枯燥乏味,印象不深,靠死記硬背,遺忘率高,達(dá)不到理想教學(xué)效果,利用多媒體形象直觀的特點(diǎn),可以較容易的解決此方面的問題。如用動(dòng)畫的形式播放自然屆中蝙蝠在黑暗中是通過鼻和口中發(fā)出超聲波來判斷障礙物的距離而實(shí)現(xiàn)自由飛行特點(diǎn),能使學(xué)生很容易的理解和記憶超聲波的反射功能,又如澳大利亞的物理學(xué)家多普勒在地球上觀察星星能看到不同的顏色變化和救護(hù)車由遠(yuǎn)及近或由近及遠(yuǎn)音調(diào)改變的動(dòng)畫,能使學(xué)生對(duì)比較難以領(lǐng)會(huì)的多普勒效應(yīng)的理解變得輕松了,因此,采用多媒體課件,能夠把授課難點(diǎn)有效分解,可以將教學(xué)內(nèi)容深入淺出地講給學(xué)生,大大提高教學(xué)質(zhì)量;非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,普遍認(rèn)為臨床概論不重要,甚至有的學(xué)校將其列為選修課,思想上不重視,學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。采用多媒體教學(xué),易于吸引學(xué)生的注意力,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如在談到超聲檢查手段在產(chǎn)前篩查中的作用時(shí),通過形象、清晰的正常與畸形胎兒三維圖像的展示,使學(xué)生的注意力和興趣大增,從而獲得較好的教學(xué)效果。因此,合理地應(yīng)用好教學(xué)課件,既適應(yīng)學(xué)科的需要,又可以克服短學(xué)時(shí)帶來的困難,還能把教師在課堂的主導(dǎo)作用發(fā)揮得淋漓盡致,使學(xué)生充分享受聽課的樂趣,完成教學(xué)任務(wù)。
通過案例分析,討論超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價(jià)值。案例導(dǎo)入式教學(xué)法是指在教學(xué)過程中,在介紹某個(gè)概念或方法時(shí),以案例為切入點(diǎn),通過案例引出問題,讓學(xué)生先對(duì)問題進(jìn)行思考,所提出的問題可以是待介紹的概念、方法適用的情形,也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時(shí)的注意事項(xiàng),讓學(xué)生結(jié)合案例給出自己的看法和解決思路,教師適當(dāng)加以引導(dǎo)和啟發(fā),并及時(shí)對(duì)學(xué)生的說法進(jìn)行總結(jié),最后再給出科學(xué)的定義和完整的表述[2],有助于啟發(fā)學(xué)生積極思維和提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。超聲檢查應(yīng)用范圍廣,涉及全身各個(gè)臟器系統(tǒng),除了有的臟器位置之間關(guān)系密切外,各臟器功能之間有著千絲萬縷的不可分割的聯(lián)系,一個(gè)臟器的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,勢(shì)必會(huì)影響對(duì)其它臟器的檢查,如果把超聲檢查的不同內(nèi)容盡量融入到一個(gè)實(shí)例中,則可幫助學(xué)生理順?biāo)鶎W(xué)知識(shí)的脈絡(luò),增加對(duì)超聲檢查臨床價(jià)值的理解。超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價(jià)值是非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)重點(diǎn),是要求必須掌握的內(nèi)容之一,也是臨床概論學(xué)要求達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。通過案例的導(dǎo)入,使學(xué)生能夠橫向思維,用聯(lián)系的、發(fā)展的觀點(diǎn)看待問題,加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解和掌握,同時(shí)可提高學(xué)生的分析和歸納能力,達(dá)到舉一反三,觸類旁通之目的。如介紹多普勒超聲的臨床價(jià)值時(shí),提出某位懷疑患有心臟病的患者初次到醫(yī)院就醫(yī)時(shí),醫(yī)生會(huì)讓患者做超聲心動(dòng)圖檢查,通過該項(xiàng)檢查,可以顯示心臟的結(jié)構(gòu)、功能及血流信息,由心臟結(jié)構(gòu)的顯示可延伸至腹部實(shí)質(zhì)臟器的結(jié)構(gòu),由心臟功能的確認(rèn)延伸到脂餐后膽囊收縮功能的判斷,由心臟血流信息的提供延伸至多普勒超聲在糖尿病后血管并發(fā)癥、肝移植后血管并發(fā)癥檢測(cè)方面的應(yīng)用等。通過案例分析可集中學(xué)生的注意力,有助于提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力,獲得良好的教學(xué)效果。
把握好教學(xué)內(nèi)容的深度與廣度。臨床醫(yī)學(xué)概論課程面臨的使用者是非醫(yī)專業(yè)學(xué)生,課程設(shè)置的教學(xué)目的是應(yīng)使學(xué)生在完成相應(yīng)專業(yè)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)掌握和了解臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí),進(jìn)一步完善臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu),以激發(fā)和促進(jìn)良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)作為價(jià)值取向,其要求的內(nèi)容與層次和目標(biāo)指向,顯然與醫(yī)療或科研為職業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教材內(nèi)容的深度與廣度不有所不同。在非醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)該課程并不是為了培養(yǎng)臨床醫(yī)師,該課程本著“實(shí)用”的原則,建立了非醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái),其教學(xué)內(nèi)容不宜“精深”,正因?yàn)槭歉耪?所涉及的范圍和內(nèi)容廣泛,但內(nèi)容展開程度等方面要有所限制。因此,超聲檢查應(yīng)重點(diǎn)介紹檢查的應(yīng)用范圍和臨床價(jià)值,對(duì)于超聲基礎(chǔ)理論和超聲儀器工程學(xué)方面的內(nèi)容不宜深講,對(duì)超聲檢查的重要進(jìn)展和今后的發(fā)展方向亦應(yīng)做簡(jiǎn)要介紹,對(duì)超聲儀器的了解可在臨床實(shí)習(xí)時(shí)介紹。
總之,臨床醫(yī)學(xué)概論中超聲檢查課程內(nèi)容廣泛,課時(shí)短缺,對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說,掌握其內(nèi)容有一定難度。建議在教學(xué)中盡量精選授課內(nèi)容,盡可能采用多媒體教學(xué);在課堂上,多以病案形式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí),提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;適當(dāng)安排臨床見習(xí),加深對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)。由于醫(yī)學(xué)院校非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大部分是近幾年才開設(shè)的新專業(yè),在課程設(shè)置、課時(shí)比例、教學(xué)手段等諸多方面均處于探索和改革之中,今后,在該課程的教學(xué)研究方面,還需要教學(xué)管理人員和師生進(jìn)行廣泛地溝通和調(diào)查,尋找該課程與學(xué)生所學(xué)專業(yè)的交叉點(diǎn),深入研究臨床醫(yī)學(xué)概論的理論內(nèi)容和教學(xué)方法,做出切合實(shí)際的決策,更好的進(jìn)行非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)概論課程的設(shè)置和教學(xué)工作。
摘要：
目的基于平面波發(fā)射／接收原理的超快超聲成像技術(shù)近年來已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，有望取代傳統(tǒng)的聚焦掃描式超聲成像技術(shù)。傳統(tǒng)方式受其成像模式的限制，無法實(shí)現(xiàn)高幀頻成像，而通過平面波發(fā)射以及相干復(fù)合方法，可大大提高超聲成像的幀頻。本文提出一個(gè)新的設(shè)想，即采用高程方向無聚焦換能器，相對(duì)于傳統(tǒng)的高程方向有聚焦換能器，可能有助于進(jìn)一步提高超快超聲成像技術(shù)的成像效果。方法首先簡(jiǎn)要介紹平面波相干復(fù)合成像的原理和方法，進(jìn)而通過FieldⅡ軟件仿真，驗(yàn)證相干復(fù)合成像方法對(duì)平面波成像圖像質(zhì)量的提升效果。最后，通過仿真和實(shí)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)探頭高程方向的發(fā)射聲束聚焦模式，并對(duì)上述2種模式換能器的平面波成像效果進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果使用平面波復(fù)合成像算法得到很好的成像效果，兩種探頭經(jīng)對(duì)比，NEFP探頭成像圖像的對(duì)比度相對(duì)于EFP探頭明顯增強(qiáng)。結(jié)論對(duì)于超快超聲成像方法，使用NEFP超聲探頭可以取得更優(yōu)的成像效果。
關(guān)鍵詞：
平面波成像；超聲探頭；相干復(fù)合成像；高程方向
0引言
傳統(tǒng)的超聲成像采用電子掃描的方式，且進(jìn)行多次聚焦發(fā)射產(chǎn)生一副完整圖像［1］，因此成像的幀頻較低。隨著腦功能成像、實(shí)時(shí)三維超聲成像、高速多普勒血流速度流場(chǎng)成像、二維實(shí)時(shí)彈性成像等成像技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)成像幀頻的要求變高，傳統(tǒng)的幀頻速度已經(jīng)很難滿足新的成像模式。超聲平面波成像是一種可以快速提高成像幀頻的方法［2］，可以很好地應(yīng)用到以上領(lǐng)域的研究上。平面波成像是把換能器所有陣元作為發(fā)射和接收孔徑，以相同的高壓脈沖同時(shí)激勵(lì)換能器各陣元產(chǎn)生平面波，通過一次發(fā)射即可覆蓋整個(gè)成像區(qū)域，很大程度上提高了成像的幀頻。為了解決平面波成像的信噪比、對(duì)比度、分辨率較差的問題，平面波相干復(fù)合成像方法被法國(guó)學(xué)者提出［3］。相干復(fù)合成像，即通過多次發(fā)射不同方向的聲波，然后對(duì)接收到的回波數(shù)據(jù)以某種規(guī)則加以融合的超聲成像技術(shù)。因?yàn)槌曅盘?hào)從不同角度照射到同一個(gè)反射子上，相當(dāng)于傳統(tǒng)成像模式的聚焦效果。相干復(fù)合成像技術(shù)簡(jiǎn)單易行，成像視野擴(kuò)大，并可減小斑點(diǎn)噪聲和偽像，提高圖像清晰度、對(duì)比度和分辨率。但由于需要多次發(fā)射，使幀頻有所下降，故相干復(fù)合成像發(fā)射次數(shù)要根據(jù)成像需要合理選擇［4］。超聲探頭具有超聲波發(fā)射和接受的功能，其結(jié)構(gòu)對(duì)成像效果有重要影響［5］。超聲換能器探頭由壓電晶片、聲透鏡、匹配層、壓電晶片、背襯等部件組成，其外形為長(zhǎng)方形。壓電晶片是被切成若干個(gè)小窄條的陣元，陣元間以吸聲較強(qiáng)的橡膠相隔。在超聲換能器的縱向聲束控制方面，目前線性陣列的聲束控制方法主要有電子控制調(diào)節(jié)和聲透鏡調(diào)節(jié)［6］。電子調(diào)節(jié)技術(shù)是通過控制換能器中各陣元的時(shí)間延遲，達(dá)到預(yù)期的波束效果。聲透鏡調(diào)節(jié)是通過改變匹配層和聲透鏡的弧度來改變波束形狀。在常規(guī)超聲線陣換能器中，沿晶片短邊方向（即探頭高程方向）不作切割，通過改變匹配層和聲透鏡的弧度使其在探頭高程方向產(chǎn)生一個(gè)高程聚焦。而近年來備受關(guān)注的多維成像［7－8］，是將晶片沿短邊方向也切成若干條，其聲束控制技術(shù)是在二維方向?qū)Ψ指畹木砑与娮友訒r(shí)，以達(dá)到期望的聲束聚焦效果。目前對(duì)于平面波成像的研究主要集中在成像算法方面，但關(guān)于超聲探頭結(jié)構(gòu)和工作方式與超聲平面波成像質(zhì)量之間關(guān)系的研究卻還是一個(gè)空白。目前所有的平面波成像研究都采用傳統(tǒng)的線陣超聲探頭，如圖1所示。只是在橫向（探頭寬度方向）上采用無延時(shí)發(fā)射形成平面波，而在探頭的高程方向上則都有一個(gè)由聲透鏡實(shí)現(xiàn)的物理聚焦，并不是真正的純平面波。針對(duì)這一問題提出一個(gè)新的猜想，即采用高程方向無聚焦換能器，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的高程方向有聚焦的換能器，可能有助于進(jìn)一步提高平面波成像技術(shù)的成像效果。為驗(yàn)證這一猜想，本文首先通過FieldⅡ軟件仿真實(shí)現(xiàn)平面波相干復(fù)合成像算法，比較多角度相干復(fù)合成像效果與單一角度平面波成像效果的差異。然后，又通過改變仿真參數(shù)設(shè)置控制探頭高程方向的發(fā)射聲束模式，對(duì)上述兩種模式換能器的平面波成像效果進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比分析。目的是為了驗(yàn)證針對(duì)相干復(fù)合成像的成像模式，發(fā)射完全意義超聲平面波和有縱向聚焦的偽平面波探頭，哪種探頭的效果更優(yōu)。
1方法
超聲成像算法中應(yīng)用最多的算法是延時(shí)疊加算法，該方法特點(diǎn)是算法簡(jiǎn)單、運(yùn)算速度快，被廣泛應(yīng)用在實(shí)際的測(cè)量中。在平面波單幅圖片生成時(shí)，本文運(yùn)用該種算法進(jìn)行成像，其算法的概要步驟介紹如下。DAS成像采用對(duì)接收信號(hào)進(jìn)行延時(shí)后，直接疊加的方式進(jìn)行成像，如下式所示：Y（t）＝Mm＝1Nn＝1wm，nxm，n（t－τk）（1）式中：τk代表聚焦點(diǎn)k的延時(shí)；M為發(fā)射陣元數(shù)；N代表接收陣元數(shù)。在實(shí)際的成像過程中，所接收到的回波信號(hào)經(jīng)過AD采樣后才進(jìn)行波束形成，所以建立離散化的數(shù)學(xué)模型如下。針對(duì)聚焦點(diǎn)k，設(shè)：xm，n（k）＝xm，n（t－τk）即xm，n（k）代表對(duì)于聚焦點(diǎn)k，第m個(gè)陣元發(fā)射，第n個(gè)陣元接收后經(jīng)過延遲后的信號(hào)。本文采用矩形窗函數(shù)加權(quán)。盡管Stolt遷移理論常用在地震成像檢測(cè)方面，具有實(shí)現(xiàn)速度快的優(yōu)點(diǎn)，但該算法在用于波速變化快的情況時(shí)會(huì)使其成像精度降低，因此應(yīng)用于傳播速度變換較大的地震波時(shí)會(huì)受到一定限制［10］。然而超聲在組織中的傳播速度接近固定值1540m／s，若將Stolt遷移理論應(yīng)用在醫(yī)療超聲成像領(lǐng)域，因其傳播速度在人體組織中接近常數(shù)，能很好地克服傳播速度變動(dòng)幅度大這一缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)超聲高幀頻成像［11］。根據(jù)Stolt遷移理論解出散射子位置。由于復(fù)合成像中發(fā)射的角度為已知，由幾何關(guān)系可以求出偏移量，并根據(jù)偏移量合成疊加［12］，從而實(shí)現(xiàn)圖像的復(fù)合疊加。
2結(jié)果與分析
2.1探頭發(fā)射聲場(chǎng)
實(shí)驗(yàn)所使用的為一維線陣探頭，型號(hào)為L(zhǎng)75－12840C。EFP探頭在30mm上有一個(gè)高程聚焦，為聲透鏡聚焦。NEFP探頭中通過改變匹配層和聲透鏡的縱向弧度使其縱向高程聚焦消失，變成完全意義的平面波。兩種探頭的其余參數(shù)完全相同：主頻為75MHz，陣列面為395mm×35mm，陣元數(shù)為128×1，陣元間距為3mm，高程為35mm。為確保兩種探頭發(fā)射的聲場(chǎng)符合理論預(yù)測(cè)，利用三維聲場(chǎng)掃描儀對(duì)其聲場(chǎng)分布進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，采用的掃描儀由英國(guó)PrecisionAcoustics公司開發(fā)研制，型號(hào)為ModelUMS3s／Nums3032，測(cè)量中以水聽器為接收換能器，水聽器直徑為05mm。聲場(chǎng)檢測(cè)過程中探頭發(fā)射電壓保持在30V，采用外部信號(hào)激勵(lì)聲波發(fā)射，激勵(lì)信號(hào)周期為1MHz，規(guī)定探頭的深度方向?yàn)閆軸，橫向方向?yàn)閄軸，縱向?yàn)閅軸。掃描面為不同深度下XY矩形平面的聲場(chǎng)。水聽器每次移動(dòng)距離為05mm，圖中X、Y軸的數(shù)據(jù)單位為mm，圖中彩色數(shù)據(jù)點(diǎn)表示經(jīng)能量歸一化的聲壓強(qiáng)度。圖2（a）、（b）為采用NEFP探頭在深度30mm、60mm處掃描的聲場(chǎng)分布，從圖中可以看出聲場(chǎng)分布較為分散均勻，各個(gè)深度無明顯發(fā)散；（c）、（d）為采用EFP探頭在深度分別為30mm、60mm處掃描的聲場(chǎng)分布，圖中的聲場(chǎng)在較淺區(qū)域分布集中，到60mm處嚴(yán)重發(fā)散。表1為不同深度的聲強(qiáng)主值寬度數(shù)據(jù)對(duì)比，主值分界線為最大聲場(chǎng)強(qiáng)度的1／3處。通過對(duì)比30mm和60mm處的聲壓分布，60mm處的最高聲壓和平均聲壓均小于30mm處，對(duì)比同在30mm處的（a）和（c），（c）處的最高聲壓高于（a）處，這是由于歸一化的能量分布，能量越集中，聲壓主值越大。
2.2復(fù)合成像仿真
為了驗(yàn)證相干復(fù)合成像算法的合理性，本文首先仿真出相干復(fù)合成像的成像效果圖，再通過仿真兩種換能器模型對(duì)比其成像效果，最后在數(shù)據(jù)采集平臺(tái)采集仿體數(shù)據(jù)。首先利用MATLAB工具軟件通過FieldⅡ超聲仿真［13］程序，通過設(shè)置換能器參數(shù)進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)。假設(shè)聲傳播介質(zhì)為均勻的人體組織，不考慮聲衰減和組織的非均勻性，聲速被統(tǒng)一設(shè)置為1540m／s。換能器采用75MHz的發(fā)射頻率，陣元數(shù)目為128個(gè)，陣元間距為27mm，高程方向長(zhǎng)度為5mm，為仿真實(shí)現(xiàn)其在高程方向上的聲透鏡聚焦效果，將陣元在高程方向上分為10等份，以實(shí)現(xiàn)電子聚焦，設(shè)置高程聚焦深度為30mm。仿真試驗(yàn)中，在模擬仿體中模擬散布30個(gè)散射子成像深度為0～80mm，30個(gè)點(diǎn)有規(guī)律地分布在11～65mm之間，點(diǎn)在深度方向間距為6mm，橫向位置在－5mm和10mm處，縱向位置在0mm中心面處，將該模擬仿體標(biāo)記為仿體1。通過復(fù)合成像算法進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)，復(fù)合角度從θ＝－［（N－1）／2］pi／180，（若N為偶數(shù)則以θ＝－（N／2）pi／180開始）以Δθ＝pi／180的間隔變換，N表示復(fù)合成像幅數(shù)，復(fù)合成像結(jié)果如圖3所示。為了進(jìn)一步分析不同方法分辨率和對(duì)比度的情況，在圖3深度為30mm、60mm深處取橫截面進(jìn)行分析。圖4為不同幅數(shù)合成在30mm和60mm深處的橫向截面，（a）表示30mm，（b）表示60mm。表2列出了60mm處的半高全寬（fullwidthathalfmaximum，F(xiàn)WHM）和峰值旁瓣水平（peaksidelobelevel，PSL）兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比。FWHM是指在主瓣峰值一半處的波形寬度，其值越小表明圖像分辨率越好。PSL是指主瓣峰值強(qiáng)度對(duì)于旁瓣的峰值強(qiáng)度之比，此處PSL越小表示旁瓣抑制得越好圖像對(duì)比度越好。圖中有3個(gè)峰值，參數(shù)選取3處峰值所需參數(shù)的平均值。從圖3可以看出，1幅圖片成像中近場(chǎng)偽影較多，近場(chǎng)偽影主要是由超聲發(fā)射聲場(chǎng)的旁瓣引起的。21幅相干復(fù)合成像的分辨率和對(duì)比度最好，近場(chǎng)偽影也得到了很好的抑制，9幅相干復(fù)合成像的分辨率和對(duì)比度要優(yōu)于單幅平面波成像，但較21幅復(fù)合成像效果差。從圖4和圖2可以明顯看出21幅圖片合成的圖片半高全寬最窄，旁瓣得到了很好的抑制，分辨率和對(duì)比度都是最好的，其次是9幅合成，最后是1幅的發(fā)射接收。對(duì)圖4中的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，不同幅數(shù)復(fù)合成像詳細(xì)的參數(shù)值見表2，從表中可以看出隨著圖像合成幅數(shù)的增加，F(xiàn)WHM值減小，成像分辨率提高；PSL值減小，成像對(duì)比度提高。同時(shí)可以看出，近場(chǎng)的分辨率要優(yōu)于遠(yuǎn)場(chǎng)，而遠(yuǎn)場(chǎng)對(duì)比度優(yōu)于近場(chǎng)。
2.3不同探頭仿真
為檢驗(yàn)縱向聚焦探頭和發(fā)射完全平面波的非聚焦探頭的成像效果，使用FieldⅡ進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)，仿真發(fā)射頻率采用75MHz，采樣頻率為100MHz，陣元數(shù)目為128個(gè)，陣元間距為27mm，長(zhǎng)度為5mm，陣元在長(zhǎng)度方向上分為10等份。EFP仿真探頭通過電子聚焦，設(shè)置聚焦高程為30mm。NEFP仿真探頭在陣元長(zhǎng)度方向上分為10等份，縱向不做聚焦，其余參數(shù)兩種探頭相同。采用9幅合成的圖像觀察兩種探頭的成像效果，實(shí)驗(yàn)采用模擬仿體1。利用不同探頭發(fā)射模式進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)，成像結(jié)果如圖5所示，為了更好地對(duì)比不同聚焦方式探頭的成像效果，選取生成圖像深度為30mm、60mm處橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，見表2。從圖5可看出，EFP在各個(gè)深度處成像更均勻，在遠(yuǎn)場(chǎng)處的成像分辨率更高。圖6為在60mm和30mm深處對(duì)不同探頭成像進(jìn)行分析的結(jié)果，可以看出，在60mm深度處，仿真EFP探頭和NEFP探頭對(duì)散射子的成像分辨率和對(duì)比度影響差別不明顯，在30mm深度處，兩探頭的分辨率差別不大，但NEFP探頭成像的對(duì)比度要明顯優(yōu)于EFP探頭。圖6表明，在EFP探頭模式下，不同深度處的分辨率差別不大，而較深處的對(duì)比度要優(yōu)于較淺區(qū)域；在NEFP探頭模式下，不同深度處的對(duì)比度差別不大，而較淺處的分辨率要優(yōu)于較深區(qū)域。
2.4探頭采集數(shù)據(jù)
本實(shí)驗(yàn)基于美國(guó)Verasonics公司V－1數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，并行發(fā)射128通道，二選一復(fù)用并行接收64通道，12位ADC。該系統(tǒng)與matlab軟件有很好的兼容性。聲波發(fā)射探頭如31所描述。具體成像參數(shù)為：128發(fā)射陣元，陣元間距為049mm，中心頻率為75MHz，采樣頻率為60MHz，聲速為1540m／s，成像動(dòng)態(tài)范圍設(shè)為50dB，具體結(jié)果如圖7所示。從圖中可以看出，所得圖像總體成像分辨率較高，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，（a）的背景噪點(diǎn)要明顯比（b）多，說明NEFP探頭近場(chǎng)成像背景噪聲較小，對(duì)比度較EFP探頭更好，遠(yuǎn)場(chǎng)區(qū)域?qū)Ρ榷炔顒e減弱。截取圖7（a）、（b）圖像在深度為116mm、340mm、893mm處進(jìn)行橫向?qū)Ρ确治?，橫向變換曲線見圖8。在焦點(diǎn)附近的區(qū)域EFP探頭的對(duì)比度優(yōu)于NEFP探頭，在近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)區(qū)域NEFP探頭的對(duì)比度優(yōu)于EFP探頭，兩幅圖像分辨率差別不大。
3結(jié)論
傳統(tǒng)的波束合成算法應(yīng)用到平面波成像時(shí)會(huì)得到較差的圖像分辨率和對(duì)比度，不適用于超快超聲成像技術(shù)。本文利用相干復(fù)合成像方法，實(shí)現(xiàn)了平面波快速成像，仿真結(jié)果表明該方法可以得到更高的成像分辨率。在對(duì)比NEFP和EFP兩種探頭的仿真實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在近場(chǎng)區(qū)域內(nèi)NEFP探頭的對(duì)比度明顯優(yōu)于EFP探頭，分辨率有微小下降。使用實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的數(shù)據(jù)采集驗(yàn)證了這一結(jié)論。通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，雖然兩種探頭的平面波成像效果各有優(yōu)缺點(diǎn)，但NEFP探頭的確在某方面優(yōu)于EFP探頭，這為進(jìn)一步改善超聲平面波成像質(zhì)量，使其盡早應(yīng)用于臨床提供了一條新的研究思路，對(duì)醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的發(fā)展具有十分重要的意義。
摘要
通過研究分析超聲醫(yī)學(xué)影像科患者的心理特點(diǎn)和就診需求，對(duì)不同患者給予針對(duì)性的護(hù)理措施，營(yíng)造溫馨的就診環(huán)境，減輕或消除患者的不良心理因素，徹底改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了超聲檢查工作效率、護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。
關(guān)鍵詞
超聲醫(yī)學(xué)影像；心理；就醫(yī)體驗(yàn)；延伸護(hù)理
超聲醫(yī)學(xué)影像檢查因具有操作簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［1］。我院超聲醫(yī)學(xué)影像科承載著各種疑難疾病的診治任務(wù)，每天承接2000~3000名來自各地的患者的診療工作。為認(rèn)真貫徹落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理方針，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受，本研究針對(duì)行超聲檢查的門診患者進(jìn)行需求調(diào)查，通過滿足各類人群的不同需求，制定了一系列的解決措施，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受超聲檢查，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：
1材料與方法
1.1研究對(duì)象選擇2015年2月至5月于我院門診行超聲檢查的患者，包括老年人、婦女、兒童、孕婦、殘疾人、疑難雜癥的患者等，共308例。
1.2調(diào)查方法本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，問卷根據(jù)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的若干要求自行設(shè)計(jì)。調(diào)查前由超聲科護(hù)士向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查目的，并承諾對(duì)調(diào)查資料保密。在調(diào)查對(duì)象知情同意后，發(fā)放問卷并匿名填寫后現(xiàn)場(chǎng)收回。調(diào)查內(nèi)容主要包括就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、隱私保護(hù)4個(gè)方面的就診需求，共計(jì)20條。調(diào)查人員為本研究參與人員，熟悉問卷的內(nèi)容和意義，保證現(xiàn)場(chǎng)問卷的真實(shí)性和數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。
2結(jié)果
2.1不同患者的就診需求老年人的就診需求：老年人感知覺、注意、學(xué)習(xí)記憶、思維、語(yǔ)言等各種認(rèn)知能力下降［2］，加之患病時(shí)身體健康水平下降，常使其煩躁焦急、恐懼，希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注、尊重和安慰。兒童及家長(zhǎng)的就診需求：超聲檢查雖然是無創(chuàng)檢查，但患兒因恐懼而出現(xiàn)不配合檢查的抵觸心理，或因空腹、饑餓而哭鬧，家長(zhǎng)則因心疼孩子會(huì)出現(xiàn)焦慮，甚至暴躁情緒。婦女的就診需求：女性患者做某些檢查（如陰式超聲、乳腺超聲）時(shí)，尤其是遇到異性檢查醫(yī)師時(shí)，常常出現(xiàn)害羞、緊張的心理，同時(shí)對(duì)隱私的保密性要求非常高。孕婦的就診需求：孕婦本身懷孕期間心情焦慮，尤其是對(duì)孩子的健康問題更是關(guān)注，檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的擔(dān)憂、緊張情緒。殘疾人的就診需求：盲人、聾啞人和肢體缺失的殘疾人會(huì)有恐懼、焦慮、緊張的心理。還有些患者因活動(dòng)不便，需要他人提供幫助。久治不愈的慢性病、疑難病患者的就診需求：某些疑難病、慢性病患者因病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)，對(duì)治療和醫(yī)生缺乏信心，希望得到經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)術(shù)高超的名醫(yī)準(zhǔn)確快速的診治［3］，導(dǎo)致患者時(shí)常出現(xiàn)悲觀、憂慮、緊張和求名醫(yī)心理。
2.2患者對(duì)醫(yī)院的要求患者對(duì)超聲科醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等硬性條件要求必須過硬，同時(shí)對(duì)服務(wù)環(huán)境、就診條件、細(xì)節(jié)服務(wù)要求也很高。包括隱私保護(hù)、超聲檢查流程說明、配合事項(xiàng)、檢查前準(zhǔn)備工作等細(xì)節(jié)。
3護(hù)理
根據(jù)不同患者的需求，我科通過改善服務(wù)流程，創(chuàng)新方便群眾就醫(yī)的措施，從患者的就醫(yī)體驗(yàn)、心理需求等方面為患者提供了滿意的服務(wù)。
3.1提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和服務(wù)水平加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身的道德修養(yǎng)，了解超聲檢查的前沿知識(shí)，掌握與患者溝通技巧［4］，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，從而贏得患者的信任。
3.2優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營(yíng)造溫馨就診環(huán)境為了給前來檢查的患者營(yíng)造溫馨舒適的就診環(huán)境，我科做了如下改造：提供溫馨的檢查室、寬敞的候診環(huán)境，保持整潔、安全、舒適；執(zhí)行“一室一醫(yī)一患一陪同”診查制度，在診室門口設(shè)置私密性保護(hù)設(shè)施；在每個(gè)樓層的電梯口都設(shè)有導(dǎo)診臺(tái)和超聲科標(biāo)牌，設(shè)置就診區(qū)域建筑平面圖，以防患者因找不到位置而急躁；在候診大廳配備了舒適的候診椅和清晰的LED大屏幕電子叫號(hào)系統(tǒng)，根據(jù)不同人群需求設(shè)置哺乳專區(qū)、兒童玩具區(qū)、孕婦候診專區(qū)等；為患者提供飲水機(jī)、紙杯、輪椅等便民設(shè)施。
3.3合理調(diào)配超聲資源，有效分流患者實(shí)現(xiàn)分時(shí)段預(yù)約，合理安排患者的檢查時(shí)間，盡量縮短等候時(shí)間。根據(jù)門、急診檢查患者病種，科學(xué)安排各專業(yè)檢查醫(yī)生數(shù)量，增設(shè)專家出診人次，確保出診醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量。對(duì)于特殊患者開放綠色通道，安排機(jī)動(dòng)人員進(jìn)行檢查。
3.4發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)在保障患者隱私的前提下，通過告示板、微信平臺(tái)、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。利用微信平臺(tái)對(duì)門診檢查的患者開展延伸服務(wù)，包括檢查注意事項(xiàng)、準(zhǔn)備工作、心理指導(dǎo)等，為患者提供了全新的就醫(yī)體驗(yàn)，使患者足不出戶就可以了解專業(yè)的超聲檢查事項(xiàng)。
3.5持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)針對(duì)不同患者的心理需求、病情，提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，從而消除患者焦慮、緊張、煩躁的心理。為老年患者檢查時(shí)，允許2名家屬陪伴。對(duì)于行動(dòng)不便者，提供輪椅，并安排專人扶老人上、下檢查床。輕音樂能調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能，起到鎮(zhèn)靜、調(diào)整血壓及心率的作用［5］，故在檢查室內(nèi)播放輕音樂。讓患者提前2min進(jìn)入檢查室，向其耐心解釋檢查的目的、方法，幫助患者擺好體位，讓患者握住護(hù)士的手，進(jìn)行深呼吸等［6］。對(duì)于兒童患者，帶其熟悉檢查環(huán)境和儀器，并通過做游戲、講故事等方式舒緩其焦慮的情緒。對(duì)于接受有空腹、憋尿等特殊要求的檢查的患兒，盡量安排在上午10：00之前完成檢查。檢查時(shí)安排家長(zhǎng)在場(chǎng)陪伴，以增強(qiáng)患兒信心。
對(duì)于女性患者進(jìn)行檢查時(shí)，要求家屬陪伴，盡量安排女性醫(yī)生操作，異性醫(yī)生診室內(nèi)一定安排女性打字員，以緩解患者緊張和害羞的心理［7］。為就診孕婦設(shè)置候診專區(qū)，檢查時(shí)家屬陪同，避免緊張。對(duì)于檢查結(jié)果有問題的情況，醫(yī)生應(yīng)盡量避免和孕婦直接交待，以免影響孕婦的心情。對(duì)于殘疾人，護(hù)士除了給予特殊的關(guān)愛外，還為其提供檢查綠色通道，提供溝通板、擴(kuò)音器等，并多采用肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通。對(duì)于慢性病、疑難病的患者，除了常規(guī)護(hù)理外，盡量安排經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的醫(yī)生為其檢查，并安排多名家屬陪同。
綜上所述，超聲醫(yī)學(xué)影像檢查是門診常見的檢查方式，在檢查中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解不同人群的需求，采取不同的護(hù)理措施，并通過微信平臺(tái)等新型信息技術(shù)手段的推廣使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與家庭的無縫隙延續(xù)護(hù)理，使患者足不出戶即可獲得超聲檢查的相關(guān)知識(shí)，提高患者檢查的依從性，降低檢查的重返率，提高患者的綜合滿意度。
作者：胡婷 朱瑩 劉秀萍 單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科
一、優(yōu)化超聲診斷課程內(nèi)容，突出學(xué)科重點(diǎn)和特色
目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲教材的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，只是簡(jiǎn)單介紹超聲診斷原理、正常聲像圖和異常聲像圖之間的區(qū)別，超聲診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床學(xué)科的教學(xué)不同步，往往出現(xiàn)講到的相應(yīng)系統(tǒng)疾病的超聲特征時(shí)，相關(guān)疾病在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)中并未講解，學(xué)生無法理解超聲診斷與疾病特征之間的關(guān)系，不利于學(xué)生對(duì)疾病超聲診斷的整體認(rèn)識(shí)，而且容易造成學(xué)生診斷思維的混亂。此外，超聲診斷學(xué)內(nèi)容具有綜合化、融合化的特點(diǎn)，超聲診斷學(xué)教學(xué)學(xué)時(shí)少（20～30學(xué)時(shí)）與教學(xué)大綱規(guī)定教學(xué)內(nèi)容多、超聲診斷學(xué)概念抽象、相關(guān)專業(yè)知識(shí)更新較快等諸多問題存在一定的矛盾。因此，要求超聲診斷學(xué)任課教師在授課過程中在強(qiáng)調(diào)超聲診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性和完整性以外，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床常見病的超聲診斷原則及鑒別診斷。教學(xué)中應(yīng)密切聯(lián)系生活及臨床實(shí)踐，多舉例，聯(lián)系疾病講解分析，如講到超聲檢查時(shí)，讓學(xué)生回憶以前體檢或到醫(yī)院做超聲檢查的經(jīng)歷。這樣既吸引了學(xué)生的注意力，也豐富了課堂教學(xué)內(nèi)容。超聲診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床課程的匯合點(diǎn)，在超聲診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中最基本的要求就是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)以后能夠迅速判斷患者是否適合進(jìn)行超聲波檢查，以及選擇什么樣的影像檢查手段是最優(yōu)的（比較影像學(xué)范疇），能夠理解超聲診斷報(bào)告的內(nèi)容，從而及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)疾病做出診斷。在每次授課結(jié)束前，授課教師應(yīng)對(duì)本次授課及近期授課內(nèi)容做簡(jiǎn)要總結(jié)，突出了超聲診斷學(xué)的課堂教學(xué)重點(diǎn)，可以起到良好的教學(xué)效果。如何優(yōu)化超聲診斷學(xué)的教學(xué)課程，合理安排超聲診斷學(xué)的講解內(nèi)容，是一門需要長(zhǎng)期練習(xí)的技巧。
二、加強(qiáng)對(duì)學(xué)生超聲診斷思維方法的培養(yǎng)
我國(guó)傳統(tǒng)教育注重對(duì)學(xué)生知識(shí)的傳授，卻忽視對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)。超聲診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)中的形象思維學(xué)科，觀察超聲圖像時(shí)要有三維立體思維概念，改變學(xué)生單純的平面觀念，使其建立良好的立體思維習(xí)慣，對(duì)學(xué)好超聲診斷有重要意義。超聲檢查可以從不同方位和角度觀察病變的回聲強(qiáng)度（強(qiáng)回聲、等回聲還是低回聲）、形狀是否規(guī)則、最大直徑、病變的邊緣是否清晰以及鄰近組織器官的壓迫或浸潤(rùn)情況。超聲診斷學(xué)教師在教學(xué)中應(yīng)逐步使學(xué)生認(rèn)識(shí)到科學(xué)的思維習(xí)慣在日常學(xué)習(xí)和臨床工作中的重要性，使其較好地掌握利用超聲波分析診斷疾病的正確思維方法，提高學(xué)生的綜合診斷能力，如條件允許，可以將便攜式移動(dòng)彩色超聲診斷儀（床頭彩超）帶進(jìn)課堂直接應(yīng)用于理論教學(xué)，使學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸彩色超聲診斷儀（此方法也已被用于心電圖教學(xué)過程中），以增加學(xué)生對(duì)本課程的感性認(rèn)識(shí)，此外，我校設(shè)有超聲診斷實(shí)驗(yàn)室，擁有多臺(tái)教學(xué)用彩超，使學(xué)生都能上機(jī)操作，讓他們有親身的體驗(yàn)和感受。
三、改進(jìn)超聲診斷學(xué)教學(xué)的方法和手段，合理應(yīng)用多媒體教學(xué)方法
超聲診斷學(xué)需要從觀察圖像來診斷疾病，傳統(tǒng)的教師講授利用板書、掛圖或繪圖的方式有很大的局限性，學(xué)生覺得枯燥乏味，對(duì)一些內(nèi)容難以理解，單純依靠死記硬背，遺忘較快，使學(xué)生在超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中總處于被動(dòng)狀態(tài)。采用多媒體輔助超聲診斷學(xué)教學(xué)具有形象、動(dòng)態(tài)、直觀、交互式等優(yōu)點(diǎn)，可以真實(shí)形象、直觀具體地反映超聲波診斷的特點(diǎn)，為超聲診斷學(xué)教學(xué)提供了現(xiàn)代化的教學(xué)手段，是超聲診斷學(xué)目前最主要的教學(xué)手段，使傳統(tǒng)的超聲診斷學(xué)教學(xué)思想和觀念發(fā)生了巨大變化。多媒體教學(xué)雖然已廣泛應(yīng)用于超聲診斷學(xué)的課堂教學(xué)，但超聲診斷學(xué)多媒體教學(xué)中也應(yīng)注意在幻燈制作上必須多下功夫，教學(xué)內(nèi)容難度適中，重點(diǎn)突出，圖文并茂，背景和文字要對(duì)比鮮明（在超聲診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中采用白底黑字效果較好），適量加入動(dòng)畫、聲音或?qū)嶋H患者超聲診斷錄像，對(duì)超聲圖像加以講解、分析，可以極大提高超聲診斷學(xué)的教學(xué)效果。避免對(duì)超聲診斷學(xué)教學(xué)幻燈片的簡(jiǎn)單復(fù)述，放映幻燈片過程中避免速度過快，講授時(shí)語(yǔ)速適當(dāng)，講到重點(diǎn)時(shí)應(yīng)放慢速度，給學(xué)生思考和記憶的時(shí)間，善于使用肢體語(yǔ)言（例如眼神、聲音和動(dòng)作等）突出超聲診斷學(xué)的重點(diǎn)知識(shí)和內(nèi)容，注意語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)的變化，最好在講授過程中能做到抑揚(yáng)頓挫。超聲診斷學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)該合理使用多媒體教學(xué)，但是不能過分依賴，應(yīng)根據(jù)超聲診斷學(xué)教學(xué)的需要和特點(diǎn)，在多媒體教學(xué)過程中融入實(shí)物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具，使超聲診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容更加生動(dòng)、直觀，激發(fā)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而有效地實(shí)現(xiàn)突出超聲診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)，解決教學(xué)難點(diǎn)。利用聯(lián)想式、啟發(fā)式、探討式和回顧式等教學(xué)方法，把難懂的超聲診斷學(xué)概念、專業(yè)術(shù)語(yǔ)用通俗易懂的語(yǔ)言表達(dá)，便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)記憶。有些重點(diǎn)部分，還可利用板書等傳統(tǒng)教學(xué)手段。必要時(shí)可采取PBL教學(xué)法或CBL教學(xué)法提高教學(xué)質(zhì)量。注重激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立思考判斷的能力，盡量將復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化，有利于學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)課程難點(diǎn)、重點(diǎn)的理解和掌握，提高學(xué)生的自學(xué)和實(shí)際工作能力。
四、積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，加強(qiáng)師生溝通
超聲診斷學(xué)的教學(xué)需要有針對(duì)性，不能簡(jiǎn)單地利用“填鴨式”教育完成超聲診斷學(xué)的教學(xué)任務(wù)，否則是對(duì)學(xué)生的不負(fù)責(zé)任，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是長(zhǎng)期持續(xù)的過程，并且應(yīng)該持續(xù)終生。目前，一般醫(yī)學(xué)院校的教育不可能在有限的時(shí)間里將所有醫(yī)學(xué)知識(shí)全部傳授給學(xué)生（因?yàn)檫@是不現(xiàn)實(shí)，也是不可能的），支撐醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的是對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣和自身的責(zé)任感與使命感，這也是每個(gè)醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)、事業(yè)成功的關(guān)鍵和決定性因素?，F(xiàn)代大學(xué)醫(yī)學(xué)教育學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主體，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)的能力，但是目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生大多為“80后”、“90后”的獨(dú)生子女，以“90后”的獨(dú)生子女居多（對(duì)這一群體筆者并無偏見），但客觀上不少學(xué)生在自立方面比較薄弱，依賴性較強(qiáng)，自理能力較差，沒有正確的學(xué)習(xí)目的和端正的學(xué)習(xí)態(tài)度，不能客觀、全面地了解自己的知識(shí)需求和知識(shí)結(jié)構(gòu)，缺乏對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。為解決上述問題，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)積極主動(dòng)改善教學(xué)方式、方法，向臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生明確學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的重要性、實(shí)用性和必要性，嚴(yán)格課堂紀(jì)律，激發(fā)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。此外，超聲診斷學(xué)任課教師均為附屬醫(yī)院的超聲心電科醫(yī)生，而非學(xué)校專職教師，師生之間相處時(shí)間短，日常溝通較少，師生感情較為淡薄。因此，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)做好自我介紹，給出聯(lián)系方式（手機(jī)、固定電話、QQ號(hào)碼、微信和E-mail地址等），當(dāng)學(xué)生在生活學(xué)習(xí)中遇有任何問題而不方便課堂提問的，均可向超聲診斷學(xué)授課教師咨詢或與教師討論，做到教學(xué)相長(zhǎng)。
五、完善超聲診斷學(xué)的考核方式
超聲診斷學(xué)課程授課完畢后，要考核臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)課程的基本理論、重點(diǎn)知識(shí)和技術(shù)操作的掌握程度和綜合應(yīng)用能力。因?yàn)槌曉\斷學(xué)課程是必修課，我校教學(xué)大綱規(guī)定其為閉卷考核，與放射診斷學(xué)共用一張卷，比例為60∶40，超聲診斷學(xué)的教材內(nèi)容占考核內(nèi)容的60%左右，其余的考試內(nèi)容與超聲診斷學(xué)授課老師平時(shí)所強(qiáng)調(diào)的課堂內(nèi)容密切相關(guān)。學(xué)生簽到、授課過程中的提問以及隨堂作業(yè)計(jì)入到平時(shí)成績(jī)（約占總成績(jī)20%），在對(duì)學(xué)生進(jìn)行考勤的同時(shí)督促臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)課程進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)。此外，超聲醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展也要求超聲診斷學(xué)授課教師必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，通過各種渠道，努力學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的最新理論知識(shí)和操作技術(shù)，與時(shí)俱進(jìn)，從各方面不斷提高超聲診斷學(xué)教師自身的教學(xué)能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。綜上所述，要提高超聲診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次的整體教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)超聲診斷學(xué)的教學(xué)目的，任課教師必須在每個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)認(rèn)真負(fù)責(zé)，努力使超聲診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的教學(xué)更加生動(dòng)并富有意義。
作者：楊娜劉國(guó)浩周方平李改單位：吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院
一、網(wǎng)絡(luò)課件在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中普及的必要性
隨著計(jì)算機(jī)領(lǐng)域和信息領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代教學(xué)工具已從以前的黑板、粉筆發(fā)展到如今的計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種媒體并重的階段。由于課堂教學(xué)時(shí)間有限，教師自己收集資料進(jìn)行講授（包括照片、影音及制作Powerpoint演示課件等），雖然可以向?qū)W生提供大量教材相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)學(xué)生的多種感官參與學(xué)習(xí)過程，但是教學(xué)方法仍然是以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)地看與聽，并沒有實(shí)現(xiàn)主動(dòng)地學(xué)習(xí)，并且教學(xué)內(nèi)容仍受教學(xué)時(shí)間的限制而不能有效豐富。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式靈活，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，有助于形成“參與式、互動(dòng)式”教學(xué)模式，可以有效彌補(bǔ)課堂教學(xué)的上述不足。什么是網(wǎng)絡(luò)自主教學(xué)？其概念是指在課堂上教師重點(diǎn)講授理論知識(shí)，課余時(shí)間由學(xué)生登錄學(xué)科網(wǎng)站進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行在線自測(cè)，在鞏固所學(xué)知識(shí)的同時(shí)，達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的。網(wǎng)絡(luò)課件中有多種多媒體手段：視頻、Flash、圖片、PPT等，文字部分主要簡(jiǎn)述各系統(tǒng)疾病的解剖、病理、聲像圖的特征性表現(xiàn)及鑒別診斷的要點(diǎn)。為了加深學(xué)生的理解，真正體現(xiàn)超聲的特點(diǎn)，其中插入了大量的解剖圖、病理圖及典型的聲像圖，還可根據(jù)講述內(nèi)容適當(dāng)插入簡(jiǎn)短的動(dòng)態(tài)圖像，強(qiáng)烈的視覺效果給學(xué)生留下了深刻的印象。通過網(wǎng)絡(luò)課件的學(xué)習(xí)，教學(xué)時(shí)間不受課堂教學(xué)學(xué)時(shí)的局限，教學(xué)內(nèi)容可以大大豐富。學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)課件，自主選擇和查找課堂教學(xué)的相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容，學(xué)習(xí)主動(dòng)性得以提高，這對(duì)彌補(bǔ)傳統(tǒng)課堂教學(xué)的不足有重要意義。
二、網(wǎng)絡(luò)課件自主教學(xué)體系的主要特征
網(wǎng)絡(luò)課件自主教學(xué)體系的主要特征包括：①資源性。多媒體網(wǎng)絡(luò)課件應(yīng)內(nèi)容豐富、形式多樣，并適合不同級(jí)別學(xué)生的需要和個(gè)別化學(xué)習(xí)的需要。不但能夠?yàn)榻處焸湔n提供資源，而且可以為學(xué)生學(xué)習(xí)提供相關(guān)參考資料，即學(xué)生在學(xué)習(xí)超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，還能夠查閱其相關(guān)信息，從而拓寬知識(shí)面，增強(qiáng)對(duì)超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解。這就要求網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件需具大量的學(xué)科素材，便于快捷方便地進(jìn)行查詢；②自主性。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)因無老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，需憑學(xué)習(xí)者自主控制教學(xué)進(jìn)程，隨機(jī)性很強(qiáng)。學(xué)習(xí)者所遇到的情境也會(huì)多種多樣。這種自主學(xué)習(xí)無疑有利于學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性的培養(yǎng)，但同時(shí)對(duì)于學(xué)習(xí)習(xí)慣不太好的學(xué)生而言，自主學(xué)習(xí)又可能造成教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)困難，這就對(duì)網(wǎng)絡(luò)多媒體課件的交互性提出了更高的要求；③交互性。這一點(diǎn)尤其重要。盡管學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)向老師請(qǐng)教有關(guān)問題，但大多數(shù)時(shí)間，還是通過網(wǎng)絡(luò)課件和教案進(jìn)行自主學(xué)習(xí)為主。因此，網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件需要有較強(qiáng)的交互性，要適合學(xué)生自學(xué)，便于學(xué)生按照自己的興趣和意愿，選擇教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)途徑，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度自行調(diào)控，并隨時(shí)驗(yàn)證學(xué)習(xí)的成效。
三、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課件模塊組成
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課件模塊組成包括：①教學(xué)內(nèi)容模塊。這個(gè)模塊為教師上課時(shí)的PPT課件，可供學(xué)生提前了解課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以及課后下載復(fù)習(xí)。學(xué)生上課不用單純忙于記筆記，進(jìn)而花更多的時(shí)間聽課、記憶與思考；②教學(xué)相關(guān)資源模塊。提供從互聯(lián)網(wǎng)搜集的全國(guó)優(yōu)秀教學(xué)課件、精品教案及教學(xué)錄像視頻等網(wǎng)上教學(xué)資源；③教學(xué)圖片模塊。為學(xué)生提供豐富的常見病、多發(fā)病的典型圖片，加深其對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)；④試題庫(kù)模塊。提供以選擇題為主的練習(xí)，目的讓學(xué)生隨時(shí)檢測(cè)自己掌握知識(shí)的程度；⑤在線論壇模塊。主要是通過網(wǎng)站讓師生進(jìn)行互動(dòng)，學(xué)生可在學(xué)習(xí)過程中遇到難題及時(shí)向教師咨詢。
四、網(wǎng)絡(luò)課件制作體會(huì)
首先課件制作選題范圍必須適宜，制作主題相對(duì)單一、內(nèi)容較集中的專題性、實(shí)用性的課件，更容易適應(yīng)目前的教學(xué)實(shí)際情況。網(wǎng)絡(luò)課件制作應(yīng)避免稿本寫作、文字內(nèi)容“照本宣科”等現(xiàn)象，在課件中體現(xiàn)多發(fā)病、常見病的規(guī)范化檢查技術(shù)，典型病例和特征性超聲影像表現(xiàn)的分析與總結(jié)，并應(yīng)用聲像圖對(duì)比進(jìn)行疾病的診斷、鑒別診斷及療效判斷，從而全面、形象、系統(tǒng)地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件的應(yīng)用，網(wǎng)絡(luò)的帶寬和傳輸速度將直接影響到教學(xué)的實(shí)施。所以在制作時(shí)，對(duì)課件的容量加以規(guī)定，每一個(gè)課件都不超過規(guī)定的大小，對(duì)于較大的課件分別制作成小的模塊并建立鏈接，可減小課件的體積，確保在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中使用方便、快捷。為考察網(wǎng)絡(luò)多媒體課件在教學(xué)實(shí)踐中的實(shí)際運(yùn)用效果，我們對(duì)嘗試過網(wǎng)絡(luò)多媒體課件教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。通過65位學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：83%以上的同學(xué)經(jīng)?；蛘咴?jīng)瀏覽過網(wǎng)絡(luò)課件；而對(duì)于網(wǎng)絡(luò)課件的用途，73%的同學(xué)用于復(fù)習(xí)，27%的同學(xué)用于習(xí)題解答時(shí)的參考，網(wǎng)絡(luò)多媒體課件的應(yīng)用得到了學(xué)生的好評(píng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自學(xué)能力得到加強(qiáng)。綜上所述，網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件的建立能有效加強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，大大提高學(xué)習(xí)效果。但它只是一種教學(xué)手段及方式方法，要使它更好地服務(wù)于教學(xué)，達(dá)到理想的教學(xué)效果，還需要廣大師生共同探索，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，使其不斷完善。
作者：張煜陳曉梅李明星單位：瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科
摘 要 醫(yī)學(xué)超聲成像技術(shù)以其固有的時(shí)效性、廉價(jià)性及無損性等特點(diǎn)被醫(yī)療診斷廣泛應(yīng)用。但超聲圖像存在的斑點(diǎn)噪聲增加了圖像解譯程度，影響了圖像分析與診斷。因此，醫(yī)學(xué)超聲圖像去噪研究成為超聲影像預(yù)處理中的關(guān)鍵問題。本研究基于目前醫(yī)學(xué)超聲圖像去噪研究現(xiàn)狀，引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對(duì)數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法。實(shí)驗(yàn)仿真表明，基于支持向量回歸模型能夠成功地去除超聲圖像的噪點(diǎn)，同時(shí)保障了超聲圖像的細(xì)節(jié)特征，其優(yōu)越的性能超過了傳統(tǒng)的去噪方法。
關(guān) 鍵 詞 支持向量回歸；醫(yī)學(xué)超聲；圖像去噪
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)超聲成像、核磁共振、PET等技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)診斷不可或缺的技術(shù)。其中超聲成像固有的時(shí)效性、廉價(jià)性及無損性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中，超聲成像技術(shù)利用聲波實(shí)現(xiàn)直接觀察和物質(zhì)結(jié)構(gòu)和特性研究，它具有對(duì)離體生物組織成像和對(duì)活體組織進(jìn)行實(shí)時(shí)成像的兩個(gè)特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)研究的重要手段。
然而，超聲圖像存在的斑點(diǎn)噪聲增加了圖像解譯程度，影響了圖像分析與診斷，決定了醫(yī)學(xué)分析的可靠性與準(zhǔn)確性，增加了判斷分析的難度。因此對(duì)超聲圖像的去噪研究成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。本次研究引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對(duì)數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法，最終達(dá)到圖像去噪的目的，以期對(duì)醫(yī)療診斷提供科學(xué)的可靠性保障，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科研工作的進(jìn)一步發(fā)展。
1 支持向量回歸基本原理
支持向量回歸是一種以數(shù)學(xué)方法和優(yōu)化技術(shù)為工具廣泛應(yīng)用于模式識(shí)別領(lǐng)域的方法。在解決非線性、小樣本和高維模式識(shí)別問題中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，且可以在函數(shù)擬合等一些機(jī)器學(xué)習(xí)問題。
假設(shè)存在線性可分的樣本集y的線性判斷函數(shù)的一般形式為：。
將其轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)agrange函數(shù)：
核函數(shù)常采用其公式為：
式中：wki為輸入層第i節(jié)點(diǎn)和隱含層第k節(jié)點(diǎn)的連接權(quán)； k為隱含層第j節(jié)點(diǎn)的閾值。
所有學(xué)習(xí)樣本對(duì)權(quán)值進(jìn)行修正，通常為增加學(xué)習(xí)過程的穩(wěn)定性，用下式對(duì)權(quán)值進(jìn)行修正：
2 實(shí)驗(yàn)仿真應(yīng)用
2.1 圖像分解
應(yīng)用SVM理論，采用迭代閾值法對(duì)數(shù)據(jù)源進(jìn)行圖像分解，取得傳統(tǒng)單脈沖激勵(lì)信號(hào)的軸向分辨率。如圖1。
利用超聲單脈沖信號(hào)作為SVM模型的數(shù)據(jù)源，應(yīng)用Matlab程序?qū)⒑瘮?shù)輸入計(jì)算機(jī)程序中運(yùn)行，等到數(shù)據(jù)的散點(diǎn)分布情況。從圖中可以看出圖像分割后的視覺效果，可以發(fā)現(xiàn)噪點(diǎn)距離中心線偏離程度顯著，能夠達(dá)到去噪的目的。
2.2 SVM模型應(yīng)用
傳統(tǒng)的去噪法均以曲線進(jìn)化理論為基礎(chǔ)，但存在不足之處在于受圖像中噪聲影響較大，因此SVM模型在運(yùn)行前先對(duì)超聲圖像進(jìn)行低通濾波等預(yù)處理，以去除圖像中固有的斑點(diǎn)噪聲，但同時(shí)也有可能損失了部分圖像細(xì)節(jié)。為了提取超聲圖像中的噪聲關(guān)鍵參數(shù)，建立SVM模型。SVM模型具有拓?fù)渥冃文芰?，通過對(duì)超聲圖像進(jìn)行預(yù)處理，以去除圖像噪點(diǎn)，以支持回歸理論為基礎(chǔ)進(jìn)行聚類，使得復(fù)雜的非線性優(yōu)化問題得到較好的求解。SVM模型針對(duì)具有較強(qiáng)不均勻分布的圖像首先對(duì)圖像分割集成進(jìn)行局部信息處理，增強(qiáng)其抗干擾的能力。
SVM模型算法主要是利用聲波振動(dòng)響應(yīng)原理，使得輕敲震動(dòng)探針與試樣表面相接觸，同時(shí)施加頻率略有差異的超聲振動(dòng)，由于探針和試樣之間的非線性作用，在每個(gè)振動(dòng)周期中與試樣短時(shí)間接觸，生成回聲，進(jìn)而判別噪點(diǎn)位置，有針對(duì)性的消除噪點(diǎn)，減少機(jī)器損耗時(shí)間。
經(jīng)過SVM模型的迭代求解，通過適當(dāng)?shù)膮?shù)與初始值調(diào)整，經(jīng)過5300次迭代得出實(shí)際超聲圖像去噪結(jié)果。
2.3 檢驗(yàn)與分析
根據(jù)擬合函數(shù)，計(jì)算誤差，經(jīng)分析計(jì)算，本次支持向量回歸模型去噪準(zhǔn)確率為95%，誤差范圍控制在5%，能夠達(dá)到去噪目的。如圖2，準(zhǔn)確率擬合效果。
4 結(jié)論
抑制超聲圖像噪點(diǎn)一直是醫(yī)學(xué)超聲圖像處理中的難點(diǎn)問題。本研究引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對(duì)數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法。該算法在本質(zhì)上是一種軟閾值去噪，其閾值具有解析表達(dá)式并隨像素自適應(yīng)性調(diào)整。在模擬加斑圖像和真實(shí)超聲圖像的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)和主觀視覺效果方面，SVM算法性能均優(yōu)于傳統(tǒng)的去噪算法，具有計(jì)算復(fù)雜度低、運(yùn)行速度快的特點(diǎn)，在滿足去噪的同時(shí)保證了圖像細(xì)節(jié)特征，對(duì)科學(xué)地醫(yī)療診斷提供了可靠性保障，對(duì)醫(yī)學(xué)科研工作的進(jìn)一步發(fā)展具有實(shí)際意義。
馬翠紅，第二炮兵總醫(yī)院特診科，研究方向：超聲診斷。
【摘要】隨著科技的進(jìn)步，超聲波廣泛應(yīng)用于各個(gè)方面，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用中也得到了快速的發(fā)展。本文主要基于對(duì)超聲波的總體概述，對(duì)其特性進(jìn)行全面的介紹，并重點(diǎn)總結(jié)分析了超聲波在醫(yī)學(xué)診斷中的廣泛應(yīng)用及其發(fā)展前景。
【關(guān)鍵詞】超聲波；特性；醫(yī)學(xué)診斷
1超聲波的概述
機(jī)械振動(dòng)在介質(zhì)中傳播而形成機(jī)械波。其中，人耳能夠聽到的頻率范圍大致在20Hz-20000Hz稱為聲波，而頻率低于20Hz的稱為次聲波，頻率高于人耳能聽到的上限20000Hz的機(jī)械波則稱為超聲波。近年來，超聲波的應(yīng)用范圍在各大領(lǐng)域都迅速地?cái)U(kuò)大開來，它已在海洋探查與開發(fā)、無損評(píng)價(jià)與檢測(cè)、醫(yī)學(xué)診斷及微電子學(xué)等領(lǐng)域發(fā)揮作用；同時(shí)，超聲波作為一種能量形式，通過它與傳聲媒質(zhì)相互作用而產(chǎn)生的種種效應(yīng)，在物理、化學(xué)、生物及醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)研究和應(yīng)用技術(shù)開發(fā)中展示出廣闊的前景。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，超聲的性質(zhì)無論在醫(yī)學(xué)的診斷或是治療都是極為適宜的，用功率大的超聲作治療，用功率小的超聲作診斷，施用超聲波的最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者和醫(yī)生都無害處，這是X光所不能及的。
2 超聲波的特性
由于頻率f升高，波長(zhǎng)λ變短，超聲波具有其特殊性，近似于光的某些特征，如束射性，由一種媒質(zhì)進(jìn)入另一種媒質(zhì)發(fā)生折射、反射等；同時(shí)有很強(qiáng)的被吸收性與衰減性，帶有很強(qiáng)的能量。以下簡(jiǎn)要介紹超聲波的幾個(gè)主要特性：
2.1 超聲波的束射性
人耳可感受的聲音是無指向性的球面波，即以聲源為中心呈球面向四周擴(kuò)散。而超聲波頻率很高，方向性（即束射性）較強(qiáng)。當(dāng)超聲波發(fā)生體――壓電晶體的直徑尺寸遠(yuǎn)大于超聲波波長(zhǎng)時(shí)，則晶體所產(chǎn)生的超聲波就類似于光的特性。超聲波的頻率高、波長(zhǎng)短，和光波一樣可以集中向一個(gè)方向傳播，并可用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ顾鼤?huì)聚和發(fā)散，所以超聲波射線可以與光線一樣，進(jìn)行折射、反射，同時(shí)也可以聚焦。而且，超聲波的束射特性遵循幾何光學(xué)上的定律。
2.2 超聲波的透射、反射、折射與聚集
由于超聲波頻率較高，因此超聲波在定向傳播時(shí)，在兩種不同媒質(zhì)的分界面上，會(huì)出現(xiàn)類似于光線的透射、反射和折射現(xiàn)象。超聲波的聚集現(xiàn)象和光線的聚集現(xiàn)象是一樣的。利用超聲波聚集裝置可以將超聲波束會(huì)聚到一點(diǎn)，從而將超聲波的聲強(qiáng)提高幾倍甚至幾千倍，利用這樣巨大的聲強(qiáng)可以做許多很有意義的工作，例如超聲波切割、超聲波鉆孔、超聲波打磨等。
2.3 超聲波的吸收與衰減
當(dāng)超聲波在各種媒介物質(zhì)中傳播之時(shí)，由于媒質(zhì)要吸收掉它的一部分能量，隨著傳播距離的增加，其強(qiáng)度也會(huì)漸漸的減弱。而對(duì)于同一物質(zhì)來說，超聲波的頻率越高，其吸收也就越強(qiáng)。
2.4 超聲波的巨大能量
超聲波具有著更加強(qiáng)大的功率。超聲波可以使得物質(zhì)分子獲得十分巨大的能量。根據(jù)聲學(xué)工作者的實(shí)驗(yàn)測(cè)定，頻率為100萬Hz的超聲波的能量，要比同幅度的頻率為1000Hz的聲波的能量大100萬倍。
2.5 超聲波的聲壓特性
所謂“聲壓”指的是由于聲波的振動(dòng)而使聲場(chǎng)中的物體受到的附加壓力的強(qiáng)度。超聲波的頻率很高，所以進(jìn)入介質(zhì)時(shí)，高密度分子間的伸拉很快，致使其間形成瞬時(shí)的真空與壓縮高密度區(qū)，產(chǎn)生巨大的壓力差。當(dāng)振幅達(dá)到一定程度時(shí)，超聲波擁有的能量十分巨大。
3超聲波在醫(yī)學(xué)診斷中的應(yīng)用
超聲波在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用包括兩大方面：超聲診斷和超聲治療。超聲診斷研究如何利用各種組織聲學(xué)特性的差異來區(qū)分不同組織，特別是區(qū)分正常和病變組織。超聲診斷是借助超聲波在人體組織中的傳播、反射散射、吸收衰減和多普勒效應(yīng)等物理現(xiàn)象，提取病灶信息，并轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，作為診斷的依據(jù)。
如今，超聲診斷儀已由一維發(fā)展到三維，由靜態(tài)發(fā)展到實(shí)時(shí)，回波信息量大大增加，生物體內(nèi)的病灶愈加清晰易辨。目前醫(yī)學(xué)應(yīng)用的超聲診斷方法有不同的形式，可分為A型、B型、M型及D型。A 型超聲診斷儀為調(diào)幅式，顯像屏幕上縱軸顯示反射波的幅度，橫軸顯示時(shí)間，這種診斷儀可探查點(diǎn)的斷層聲像。70 年代以來，A 型被B 型超聲顯像儀取代，B超幅度調(diào)制顯示為輝度調(diào)制顯示，使顯示的亮度隨著回聲信號(hào)的大小而變化；另外B超采用單晶片或多晶片掃描技術(shù)，產(chǎn)生若干條超聲信息線，以構(gòu)成一幅二維切面圖像。醫(yī)生可根據(jù)切面圖像的形態(tài)、灰度、組織結(jié)構(gòu)、邊界回聲、回聲總體分布、臟器后方情況及周圍組織表現(xiàn)等做出綜合判斷。B超在臨床應(yīng)用范圍廣泛，幾乎涉及到臨床所有學(xué)科疾病的診斷，目前B超和X射線已成為兩種相互補(bǔ)充的常規(guī)的檢查手段。M型超聲診斷儀是在A型的基礎(chǔ)上改造而成的，它是一種用于診斷活動(dòng)器官的超聲診斷儀，用單晶片探頭、回聲以輝度調(diào)制顯示。現(xiàn)在超聲診斷儀由于出現(xiàn)多探頭陣列聲成像技術(shù)，為采用各種信息處理帶來了方便。將電子計(jì)算機(jī)技術(shù)引入超聲診斷，它將獲取超聲通過臟器的傳播時(shí)間及幅度或衰減隨頻率的變化數(shù)據(jù)，經(jīng)過信號(hào)數(shù)字處理、綜合后再給出組織的切面圖像，從而產(chǎn)生了超聲CT技術(shù)，這種技術(shù)能得到活體組織內(nèi)部超聲參量的空間分布。對(duì)于1MHz的超聲，切面圖像的分辨力可到5mm，目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。計(jì)算機(jī)技術(shù)還可以抑制假信號(hào)，使聲像圖更為清晰，甚至還進(jìn)行了把兩套二維成像合成一個(gè)三維立體像的嘗試。
4結(jié)束語(yǔ)
近幾年來，醫(yī)學(xué)超聲成像系統(tǒng)想更高層次發(fā)展，其目標(biāo)主要是：利用更多的聲學(xué)參數(shù)作為載體，以獲取體內(nèi)更多的生理、病例信息；提高圖像質(zhì)理，使圖形清晰；顯示更為細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)。從工程技術(shù)角度看，醫(yī)學(xué)超聲成像在彩色血流測(cè)量技術(shù)、數(shù)字化波束形成技術(shù)、諧波成像技術(shù)、三維超聲等方面的發(fā)展特別引人注目。總之，超聲診斷技術(shù)發(fā)展迅速，已從形態(tài)學(xué)過渡到生物力學(xué)、生物物理學(xué)的分析階段，即從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，從定性到定量，從模擬到全數(shù)字化，從二維到三維顯示，多普勒彩色血液顯示代替了創(chuàng)傷性導(dǎo)管檢查，使超聲圖像的質(zhì)量和分辨率大幅度提高，提高了臨床診斷好應(yīng)用的范圍。由此可見，超聲診斷技術(shù)不僅現(xiàn)在已給人類帶來了巨大的利益，同時(shí)還有極為廣闊的開發(fā)前景。
【摘 要】超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在實(shí)習(xí)教學(xué)中，運(yùn)用多種教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生歸納分析圖像的能力，實(shí)踐技能的操作和報(bào)告的規(guī)范書寫等基本功。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)影像專業(yè) 超聲診斷 教學(xué)方法
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展速度也正加快，醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容也由單一的X線放射診斷發(fā)展到包括電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、數(shù)字X線攝影（CR）、核磁共振成像（MRI）、介入放射學(xué)、超聲、核素等技術(shù)的綜合性學(xué)科，在現(xiàn)代醫(yī)療工作中占有極其重要地位。其中超聲以其無放射性、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可用于術(shù)中及床邊等優(yōu)點(diǎn)，常常成為臨床上一線檢查方法。與其他影像學(xué)相比，超聲醫(yī)學(xué)實(shí)踐性更強(qiáng)，集儀器操作技術(shù)及診斷思維于一體，需要手、眼、腦并用，因此診斷醫(yī)生個(gè)人操作技術(shù)及知識(shí)結(jié)構(gòu)決定了其診斷水平。醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生如何在實(shí)習(xí)期間提高操作能力及診斷水平，除了自身努力外，帶教教師的教學(xué)策略是很重要的影響因素。學(xué)生在實(shí)習(xí)中不僅驗(yàn)證所學(xué)的理論知識(shí)，更重要的是學(xué)會(huì)如何理論指導(dǎo)實(shí)踐，培養(yǎng)較強(qiáng)臨床診斷思維及工作能力，以在嚴(yán)峻的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。就我多年來影像專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)中的教學(xué)工作，總結(jié)了以下體會(huì)：
1.培養(yǎng)良好的醫(yī)德，強(qiáng)化法律意識(shí)
職業(yè)道德教育是實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓其從思想上正確認(rèn)識(shí)人生價(jià)值，無論畢業(yè)后能否順利參加工作，只要掌握了過硬的技術(shù)，就具有競(jìng)爭(zhēng)力，就有上崗機(jī)會(huì)。同時(shí)，通過向?qū)嵙?xí)生講解典型的醫(yī)療糾紛，教育其認(rèn)識(shí)到醫(yī)療行業(yè)面對(duì)的是人的健康和生命，風(fēng)險(xiǎn)性較高，故必須端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，一切以患者為中心。
2.提高學(xué)生對(duì)超聲儀器的操作能力
超聲診斷是建立在運(yùn)用各種掃查切面、掃查方法充分顯示病變，并對(duì)其聲像學(xué)特征全面掌握的基礎(chǔ)上，病變的“檢出”是疾病診斷的前提，因此對(duì)檢查者的操作技能要求較高，帶教過程中應(yīng)使學(xué)生了解儀器的性能和熟悉超聲儀器的操作。具體如下：①應(yīng)向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細(xì)介紹各臟器超聲檢查前患者的準(zhǔn)備及檢查過程中患者的體位。②超聲診斷儀的使用。使學(xué)生了解探頭型號(hào)的選擇，演示正確的手持探頭的方法及不同臟器的掃查順序及切面。熟悉超聲診斷儀上常用按鍵的作用，如何通過調(diào)節(jié)聲像圖的增益、聚焦、深度等在保證正確掃查切面的基礎(chǔ)上獲得清晰地圖像。③為使學(xué)生有更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生互為“模特”進(jìn)行掃查，熟悉不同臟器的掃查方法及要點(diǎn)，加深對(duì)正常臟器聲像圖表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。
3.聲像圖分析應(yīng)結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)
超聲診斷學(xué)是一門以電子學(xué)與醫(yī)學(xué)工程學(xué)的最新成就為基礎(chǔ)，依靠解剖學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)科，密切結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)，利用體外或腔內(nèi)超聲波照射，非侵入性的獲得活性組織和器官的精細(xì)大體斷層解剖學(xué)圖像，從而使一些疾病得到早期診斷的新興學(xué)科。這就必須要求在學(xué)習(xí)的過程中對(duì)解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)有所掌握，在熟悉正常的解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，才能發(fā)現(xiàn)異常的情況。從病理及生理的過程來理解超聲圖像的形成，讓學(xué)生在了解病變的病理改變的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)超聲圖像，不就圖論圖。臨床實(shí)踐是在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。如肝膿腫的形成過程，膿腫形成早期并不能顯示明顯膿腔，病人的臨床癥狀不典型，需與肝內(nèi)占位病變相鑒別，而病情發(fā)展到一定程度，內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死，聲像圖上出現(xiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)，隨著病情的進(jìn)展可增大，或者治療好轉(zhuǎn)可逐漸消失。這種疾病的聲像圖特點(diǎn)在病變的不同時(shí)期有差異，這就是“同病異影”?！巴‘愑啊笔谴嬖谟谟跋駥W(xué)科的普遍現(xiàn)象，如何做出正確的診斷，為臨床提供更多有價(jià)值的信息，需要實(shí)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生密切結(jié)合臨床資料綜合全面考慮的習(xí)慣，增強(qiáng)對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生的思維和歸納能力。
4.培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范報(bào)告的書寫能力
規(guī)范的報(bào)告書寫有助于對(duì)疾病的全面分析與理解，有助于診斷思路的條理化。讓學(xué)生了解超聲報(bào)告的格式，如：姓名、性別、年齡以及超聲檢查號(hào)、門診號(hào)、住院號(hào)、超聲表現(xiàn)及超聲提示等。超聲表現(xiàn)的描述先整體后局部，即先對(duì)所檢查臟器的整體情況如大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲做一整體描述，再對(duì)局部病灶重點(diǎn)描述，包括病變的大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流信號(hào)以及與周圍臟器的關(guān)系等等。規(guī)范實(shí)習(xí)生的超聲報(bào)告書寫，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使超聲報(bào)告規(guī)范化、條理化。超聲診斷分確定性診斷及非確定性診斷。對(duì)于結(jié)石及典型囊腫可做出確定性診斷，非確定性診斷根據(jù)聲像圖的表現(xiàn)做出提示性的建議：考慮某某疾病的可能性大，不除外某某疾病，性質(zhì)待定或建議進(jìn)一步檢查等。規(guī)范的報(bào)告可以為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出進(jìn)一步診療計(jì)劃，還可以為實(shí)習(xí)生走入工作崗位后奠定基礎(chǔ)。
5.超聲發(fā)展的新技術(shù)和新進(jìn)展
近10年來，隨著計(jì)算機(jī)、信息技術(shù)、電子技術(shù)、壓電陶瓷等高科技的迅速發(fā)展和臨床診斷和治療的需求，使圖像質(zhì)量和分辨率越來越高，超聲診斷范圍和信息量不斷擴(kuò)充。當(dāng)前超聲診斷已從單一器官擴(kuò)大到全身，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，從定性到定量，從模擬到全數(shù)字化，從單參數(shù)到多參數(shù)，從二維到三維顯示，多普勒彩色血液顯示代替了創(chuàng)傷性導(dǎo)管檢查，形成了一門新興的科學(xué)――介人性超聲學(xué)，大大擴(kuò)充了超聲診斷治療范圍，提高了診斷的特異性和信息量。由于其損傷性小，電離輻射輕，價(jià)格低廉，易被患者所接受，目前已成為發(fā)展最快的成像技術(shù)，進(jìn)入了超聲影像學(xué)發(fā)展的黃金時(shí)代。 通過了解超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，能提高對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的興趣，同時(shí)對(duì)未來職業(yè)的選擇有一定的參考。
