發(fā)布時間：2023-03-02 15:05:45
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[關鍵詞]公立醫(yī)院；財務部門；標準化
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.06.010
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）06-00-02
1 標準的相關概念
1.1 標準
什么是標準？1983年，我國在《標準技術基本術語》（GB39.5.1）中，給出標準定義：標準是對重復性或概念所做的統(tǒng)一規(guī)定，它以科學、技術和實踐經(jīng)驗的綜合成果為基礎，經(jīng)有關方面協(xié)商一致，由主管部門批準，以特定形式，并作為共同遵守的準則依據(jù)。2002年，我國在《標準化工作指南 第1部分：標準化和相關活動的通用詞匯》（GB/T 20000.1-2002）中對標準的定義是：為了在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一致制定并由公認機構批準，共同使用的和重復使用的一種規(guī)范性文件。1991年，ISO與IEC聯(lián)合第2號指南――《標準化與相關活動的基本術語及其定義》（1991年第6版）中將“標準”定義如下：標準是由一個公認的機構制定和批準的文件，它對活動或活動的結果規(guī)定了規(guī)則、導則或特性值，供共同和反復使用，以實現(xiàn)在預定結果領域內(nèi)最佳秩序的效益。從國內(nèi)和國外的不同定義均可以看出，標準就是人們行為的指導教師，它告訴人們什么是“YES”，什么是“NO”。
1.2 標準化
標準化是指在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際的問題制定共同的和可重復使用的規(guī)則的實踐過程。換言之，標準化就是制定標準、標準、實施標準、更新標準和廢除標準的過程。
1.3 標準化管理
標準化管理是指為企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營、管理范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際或潛在的問題制定規(guī)則的活動。即建立一套標準化的體系，用于解決存在的或可能存在的問題，以此保障經(jīng)營管理活動的順利開展。
1.4 行業(yè)標準
由我國各主管部、委（局）批準，在該部門范圍內(nèi)統(tǒng)一使用的標準，成為行業(yè)標準。它不是企業(yè)自主制定的，而是由權限部門統(tǒng)一的，在行業(yè)內(nèi)具有普遍性的準則。
2 建立標準化體系
公立醫(yī)院財務部門的標準化管理體系應包括三個部分：行業(yè)標準、業(yè)務標準、行為標準。行業(yè)標準是制定業(yè)務標準的基礎和準繩，業(yè)務標準是行業(yè)標準的具體落實，而行為標準是執(zhí)行行業(yè)標準和業(yè)務標準的具體效果表現(xiàn)，三者相輔相成，缺一不可。
2.1 行業(yè)標準
對財務部門而言，行業(yè)標準就是相應的法律法規(guī)、規(guī)章制度，包括《會計法》《稅法》《醫(yī)院會計制度》《預算法》《會計職業(yè)道德》《會計準則》等。行業(yè)標準是財務人員必須要遵守的，違反行業(yè)標準必然會導致一定的不良后果，是財務行業(yè)行為的底線。
財務部門進行標準化建設，首先會要求所有的制度、流程、會計行為均要按照行業(yè)規(guī)則進行設計、執(zhí)行。因此，財務部門需要梳理建立標準化體系的參照物，即會計行業(yè)標準，以會計行業(yè)標準規(guī)范行為，以達到確保會計工作的準確性、正確性、完整性的目的。
2.2 業(yè)務標準
所謂業(yè)務標準，就是業(yè)務的制度規(guī)范、標準流程和特殊問題的解決方案。財務部門的業(yè)務主要涉及患者服務、結算業(yè)務、預算管理、成本管理和物價管理。財務部門的業(yè)務標準就是通過不斷地修訂業(yè)務制度，形成標準化的業(yè)務流程，制定特殊問題的標準化解決方案。
2.2.1 患者服務
患者服務包括門診窗口服務和住院窗口服務，涉及普通門診結算流程、特殊門診結算流程、入院流程、出院流程、大病門診結算流程、預交金繳款流程、退費流程、預交票遺失解決方案、發(fā)票遺失解決方案和查對標準等。對每一項流程、方案均需在窗口結算人員的共同討論下擬定出臺，并按照標準執(zhí)行。
患者服務標準體系的建立，可以縮短新上崗員工的學習時間，同時盡力避免了因流程的不清晰而導致的各種失誤，降低了糾紛的概率；也可以讓患者清楚各項業(yè)務流程，減少往復時間，提高患者滿意度。
2.2.2 結算業(yè)務
結算業(yè)務包括結算報銷、物資管理、固定資產(chǎn)管理、基本建設管理、科研經(jīng)費管理、其他經(jīng)費管理、公務卡管理和銀行賬戶管理等數(shù)十項業(yè)務，涉及付款流程、對賬流程、記賬流程、盤點流程等多項流程。結算業(yè)務的標準化就是要規(guī)范流程，包括每一項所需的步驟、完成時間、需提供的資料等都要有明確規(guī)定，形成標準，統(tǒng)一執(zhí)行。
結算業(yè)務流程的標準化可以減少業(yè)務經(jīng)辦人不必要的往復，避免了部門之間的摩擦，降低了處理業(yè)務的隨意性，提高了業(yè)務執(zhí)行的正確性、準確性、完整性和及時性，提高了其他部門對財務部門的滿意度。
2.2.3 預算管理
預算管理包括預算的編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整、控制和考核，每一個階段均有相應的制度和流程，均應按照標準流程執(zhí)行，以保障預算編制的準確性、預算執(zhí)行的計劃性、預算分析的正確性、預算調(diào)整的合理性、預算控制的有效性以及預算考核的針對性。預算管理的每一個階段均是環(huán)環(huán)相扣，相互影響的，因此預算管理的標準化，即對每一個階段需完成的工作、完成時間、達到效果以及可能存在題的解決方案有定性或定量的規(guī)范，每一步均按照標準去執(zhí)行，才能有效完成預算管理工作。
預算工作不是一個部門的工作，是需要醫(yī)院所有部門配合的，因此只有標準化的流程才能讓各部門清晰各自的職責和如何做好預算工作，減少部門之間的摩擦，從而保證預算工作高質(zhì)量完成。
2.2.4 成本管理
成本管理工作包括成本核算、成本分析、成本控制、成本考核等。成本管理也要有標準，例如：項目成本測算流程、單病種成本測算流程、成本報表編制方法、成本分析要素、成本控制方法和成本考核方案等。成本管理的標準化，即將成本管理涉及的每項工作內(nèi)容、工作流程、完成時間、實現(xiàn)效果等進行規(guī)范，按照標準開展工作，以確保成本管理職能的實現(xiàn)。
成本管理是一個完整的體系，標準化管理貫穿該體系的始終，指導成本管理工作的開展。
2.2.5 物價管理
物價管理包括價格信息維護、價格新增、價格調(diào)整、價格咨詢服務、價格投訴處理、價格公示、價格監(jiān)管和價格考核等多項業(yè)務。物價管理的標準化即對每一項業(yè)務均有相應的制度和流程，包括每一個時間段應該完成哪一項工作，每一項工作如何做才能達到效果都應有具體的規(guī)定，只有按照標準流程執(zhí)行，才能保證價格管理的時效性、正確性和有效性。
綜上所述，業(yè)務標準的制定不是一蹴而就的，而是一長期的、不斷更新的過程。當外部環(huán)境變化，國家政策、行業(yè)標準、醫(yī)院要求發(fā)生變化或者新的特殊問題出現(xiàn)時，都需要對財務行業(yè)的業(yè)務標準進行修訂，不斷完善，才能形成行之有效的業(yè)務標準體系。
2.3 行為標準
行為標準主要包括員工執(zhí)行業(yè)務過程中表現(xiàn)出來的工作能力、工作質(zhì)量、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風等多個方面，是對人員綜合素質(zhì)的標準要求，是為科室引進人才、考核員工、規(guī)范行為而制定的。
2.3.1 工作能力
工作能力標準是對專業(yè)技術能力的要求。對窗口組人員而言，主要包括溝通能力、操作技能和操作熟練程度；對核算組人員而言，主要包括會計專業(yè)能力、溝通能力、管理能力與分析能力等。
2.3.2 工作質(zhì)量
工作質(zhì)量標準是對工作效果的評價。其包括工作完成的正確性、及時性、完整性以及指令性任務的實施情況等方面，其均應建立標準的考核指標，對工作質(zhì)量進行評價，并納入績效考核。
2.3.3 服務態(tài)度
服務態(tài)度標準主要是病人或員工對財務人員所提供服務的滿意程度。需制定標準，進行滿意度測評和科室實地調(diào)研，并針對測評和調(diào)研結果，要有處理意見、處理記錄以及持續(xù)改進，從而不斷提高服務滿意度。
2.3.4 醫(yī)德醫(yī)風
醫(yī)德醫(yī)風標準是對職業(yè)道德的體現(xiàn)。財務部門作為重點控制科室，對職業(yè)道德的要求也相應較高。不能通過職務便利套取醫(yī)院資金，損害醫(yī)院利益；不能收取不正當利益、違反相應規(guī)定等均是醫(yī)德醫(yī)風的要求。醫(yī)德醫(yī)風標準化是要建立考核評價體系，定期進行考核，并納入績效，將考核落到實處。
3 結 語
建立標準化管理體系是進行精細化管理的前提，是實踐精細化管理的指導教師，是保證工作順利開展的必要條件，它的重要性毋庸置疑。只有實現(xiàn)了標準化管理，才能讓財務人員的工作有理可依，有據(jù)可查，減少工作中的隨意性。同時，讓培訓工作從口口相傳的原始狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闀鞠嗍诘臉藴薁顟B(tài)，大大縮短了新上崗員工的學習時間，提高了各方面的效率。因此，建立標準化管理體系對部門、對崗位、對個人來說都是非常必要的，是必須要做的工作。
第一,是順應醫(yī)療機構內(nèi)部管理改革的需要。雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生機構分為營利性和非營利性兩大類,但經(jīng)營目標是一致的,即以最小的投入獲得最大的收益。優(yōu)勝劣汰是市場的必然規(guī)律,無論是公立還是私立醫(yī)院都逃脫不了。如何通過合理分配人力、物力和財力,以較低成本費用實現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療服務,增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力是最根本、最有效的舉措。所以越來越多的醫(yī)院開始根據(jù)自身的管理需要和實際情況,制定科學的、完善的、行之有效的會計成本核算制度和方法。
第二,是醫(yī)院實現(xiàn)低耗、高效的經(jīng)濟管理的保障。在任何設定條件下,只要影響利潤變化的其他因素不因成本的變動而發(fā)生變化,降低成本始終是管理的第一要務。醫(yī)院也不例外。尤其是在新醫(yī)改政策取消醫(yī)院的藥品加成收入后,抵消該部分缺失以維持醫(yī)院的正常、穩(wěn)定經(jīng)營就需要從降低成本入手。無論是明確各成本項目發(fā)生的源流,降低成本的潛質(zhì),進行大刀闊斧的內(nèi)部改革;還是在既定的限定條件下,通過改變成本發(fā)生的基礎條件,購進新醫(yī)療設備、學習先進醫(yī)療技術等,改善影響成本的結構性因素,都是出于已最低的成本耗費、實現(xiàn)最優(yōu)的經(jīng)營管理的目的。
第三,是醫(yī)院制定戰(zhàn)略決策的重要依據(jù)。任何一個發(fā)展階段的戰(zhàn)略措施的制定,都需要客觀、充足的成本信息的配合。只有在財務會計提供了決策所需要的信息之后,醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的制定才夠科學與合理,醫(yī)院承擔的風險損失也會降低,才能在醫(yī)院可利用的資源范圍內(nèi)實現(xiàn)預期發(fā)展目標。同時,實施發(fā)展戰(zhàn)略的過程又引導醫(yī)院走向成本最低化,通過使用成本信息提高資源的利用效率,創(chuàng)造出更多的價值。
二、當前醫(yī)院成本會計管理存在的問題
1.醫(yī)院經(jīng)營意識和成本意識較淡薄
在我國醫(yī)療體系中,公立醫(yī)院占絕大多數(shù),由財政撥款來投資醫(yī)療設備以及進行建設改造等活動,其經(jīng)營管理體制與競爭意識與私立醫(yī)院有很大的區(qū)別。政府背景使得很多醫(yī)院沒有正確定位醫(yī)院在市場經(jīng)濟中的身份,管理意識淡薄,尚未建立明確的職能機構負責成本管理工作,管理理念落后,造成成本管理范疇片面化,在產(chǎn)出過程中不計效益,盲目創(chuàng)收,加劇了醫(yī)療成本隨收入增長而迅速膨脹的情形。醫(yī)院成本控制手段落后,缺乏科學的方法體系,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展,醫(yī)療服務涉及面越來越廣且復雜多樣,專業(yè)分工更加精細,成本核算數(shù)據(jù)龐大繁雜,對財務數(shù)據(jù)的及時性和有效性提出更高的要求。遺憾的是,正是由于醫(yī)院成本核算對象的復雜性和多樣性,無法像工業(yè)企業(yè)成本或商業(yè)成本那樣形成統(tǒng)一、科學、規(guī)范的方法體系。成本會計內(nèi)容不全面,無法提供管理決策信息
意識決定行動,對成本會計工作重要性認識的偏差直接影響了成本控制各項工作的開展。當前醫(yī)院成本會計存在的普遍問題是過多地關注醫(yī)院或收益部門損益的計算,擱置醫(yī)療服務項目的成本,收益與成本的匹配管理名不符實,既造成了國家資源的浪費,又影響了醫(yī)院的服務效率和質(zhì)量。成本會計制度不完善,缺乏監(jiān)督約束機制
從法律制度層面講,我國對醫(yī)院財務會計工作的管理還處在探索階段,即使是新頒布的《醫(yī)院會計制度》,仍屬于征求意見稿,所應用的原理和方法大多是借鑒工業(yè)企業(yè)的成本會計工作,對性質(zhì)完全不同的醫(yī)院會計核算工作的指導性欠佳,在很大程度上影響到醫(yī)院經(jīng)營決策的制定和管理制度的完善。
三、醫(yī)院成本會計精細化管理對策
1.醫(yī)院領導更新觀念,奠定醫(yī)院開展全面成本管理的基礎
醫(yī)院領導是整個醫(yī)院管理制度是否健全、管理是否有效的重要決定因素。要求負責人首先端正態(tài)度,提高自己的管理責任意識,樹立正確的成本管理理念,堅持成本與效益匹配原則,發(fā)揮成本決策的效用,并通過管理制度的完善,創(chuàng)造一種適當?shù)募s束與激勵相結合的環(huán)境,充分調(diào)動每個員工的積極性和創(chuàng)造性,使全院共同致力于整體目標的實現(xiàn),既保證各項工作能以最低的資源耗費有序進行,又不影響醫(yī)院技術革新和服務質(zhì)量的提高。完善成本會計職能機構,提高全院成本意識
順利開展成本會計工作的前提是有科學的成本會計組織框架和健全的職能機構,并建立成本會計規(guī)章制度,推行責任負責制,明晰成本會計管理的權責利,實行全方位、全過程、全員成本管理。其次,為職能部門配備能夠勝成本會計工作的管理和操作人員,嚴格成本會計人員選聘制度,實行公開競爭、擇優(yōu)聘用上崗。并完善工資分配激勵機制,將績效工資與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、工作效率、經(jīng)濟效益掛鉤,調(diào)動員工工作積極性。另外,對成本會計人員來說,不僅要懂會計和財務管理,還要熟悉并掌握現(xiàn)代成本會計的理論與方法,順應時展需要,更新知識體系,學習新的業(yè)務操作技巧,發(fā)揮出成本會計應有的預測、決策和控制功能,推動全院成本會計管理工
【關鍵詞】 醫(yī)院收支結余；影響因素；有效途徑
醫(yī)院業(yè)務收支結余是醫(yī)院財務成果最終的綜合反映，是考核醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要指標。對業(yè)務收支結余的核算與管理進行探討和研究，是醫(yī)院領導和財務同仁的共同任務，應當引起高度重視。
1 加強醫(yī)院業(yè)務收支結余核算與管理的重要性
醫(yī)院擔負著防病治病，保護生產(chǎn)力的神圣使命，醫(yī)院始終堅持患者第一，服務第一，把醫(yī)療質(zhì)量和社會效益放在首位。在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院又是一個相對獨立的經(jīng)濟實體，也要遵循經(jīng)濟規(guī)律，加強經(jīng)濟管理，講求經(jīng)濟效益。盡管國有醫(yī)院被界定為公益性單位，在政府財政補助有限的情況下，醫(yī)院的生存和發(fā)展，必須通過強化管理，加強核算，合理有效地使用資金，充分利用現(xiàn)有資源，增收節(jié)支，降低醫(yī)療成本，力爭以盡可能少的成本消耗提供更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，實現(xiàn)更大的社會效益。因此，經(jīng)濟效益是社會效益的基礎，是提高醫(yī)院社會效益的重要保證。醫(yī)院只有在高度重視社會效益的同時，努力提高自身的經(jīng)濟效益，才能激發(fā)其活力，保證醫(yī)療、教學、科研任務的順利開展，在市場競爭中求生存和謀發(fā)展，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，擴大醫(yī)療服務為根本目的。
醫(yī)院業(yè)務收支結余是醫(yī)院經(jīng)濟效益的價值反映，醫(yī)院業(yè)務收支結余＝業(yè)務收入＋補助收入－業(yè)務支出，正好從價值上綜合反映了這種對比關系的結果。所以說醫(yī)院業(yè)務收支結余是對醫(yī)院經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)。加強它的核算和管理對提高整個醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益都是有十分重要的意義。
1）加強醫(yī)院業(yè)務收支結余的核算與管理，有利于維護醫(yī)院的生存和發(fā)展，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，必須有一定的資金來源，除了國家財政補助外，收支結余是很重要的方面，收支平衡，醫(yī)院才能生存；收支結余，醫(yī)院才能發(fā)展。所以增加醫(yī)院有效結余是促進醫(yī)院發(fā)展的重要途徑。2）加強醫(yī)院業(yè)務收支結余的核算與管理，是醫(yī)院會計核算的要求，提高醫(yī)院財務管理水平的需要。醫(yī)院業(yè)務收支結余是醫(yī)院會計核算必不可少的內(nèi)容，也是會計核算完整性,全面性的需求。3）加強醫(yī)院業(yè)務收支結余的核算與管理，是實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算的需要，醫(yī)院實行全成本核算，必須有一系列衡量醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的指標做保證。醫(yī)院業(yè)務收支結余是衡量醫(yī)院經(jīng)濟效益的綜合指標。對醫(yī)院及科室實行全成本核算和管理，有助于我們正確評價科室的經(jīng)濟指標和服務效果，減少在制定部門預算和經(jīng)濟指標中出現(xiàn)的偏差，保證各項指標的貫徹落實，促進醫(yī)院各科室預算管理進一步完善。4）加強醫(yī)院業(yè)務收支結余的核算與管理，是醫(yī)院主管部門考核和評價醫(yī)院經(jīng)營狀況的重要依據(jù)。前面說過，醫(yī)院業(yè)務收支結余是醫(yī)院經(jīng)濟效益的綜合反映,體現(xiàn)了醫(yī)院在一定時期內(nèi)的經(jīng)營管理水平。因此，醫(yī)院主管部門應該把它作為評價醫(yī)院經(jīng)營效益的重要依據(jù)，以加強醫(yī)院宏觀管理，促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。5）加強醫(yī)院業(yè)務收支結余的核算與管理，是擴大醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量的要求，業(yè)務收支結余越多，醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展基金也愈多，這就為醫(yī)院更新和增添醫(yī)療設備，開展新的服務項目提供了資金保證。
2 影響醫(yī)院業(yè)務收支結余的主要因素
根據(jù)國家對醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)濟政策和現(xiàn)行醫(yī)療收費價格、現(xiàn)行物價水平，財政預算體制及醫(yī)院的實際情況，筆者認為影響醫(yī)院業(yè)務收支結余的因素主要有以下幾個方面：
第一、醫(yī)院提供醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。這是增加業(yè)務收支結余的前提。醫(yī)院是在提供醫(yī)療服務、救死扶傷的同時，取得業(yè)務收入，并力爭實現(xiàn)結余的。醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療技術水平的高低、醫(yī)療設備是否齊全和先進、服務態(tài)度好壞等直接關系到對患者的治療效果，影響到醫(yī)院的信譽及病員的流向，同時也影響到醫(yī)院的收入及財務成果。第二、醫(yī)療收費價格。醫(yī)院的各種消耗是通過對“服務對象”的收費實現(xiàn)補償?shù)?，醫(yī)療收費價格是否合理，決定著醫(yī)院是否有結余或結余的多少，目前，大部分醫(yī)療項目的收費價格明顯低于醫(yī)療成本，是造成醫(yī)院虧損的主要因素。第三、財政預算撥款,在醫(yī)療收費價格低于其成本的條件下，醫(yī)院主管部門對醫(yī)院財政撥款補助是增加醫(yī)院結余的直接來源，補助越多，結余也越多，醫(yī)院的日子也越好過，否則，醫(yī)院要有結余是很難的。第四、醫(yī)院經(jīng)營管理水平。一個好的醫(yī)院不僅有良好的設備和技術高超的醫(yī)護人員，還必須有科學的管理制度和素質(zhì)較高的管理人員。醫(yī)院管理的好壞，管理水平的高低，對醫(yī)院合理使用人、財、物資源，管好用好醫(yī)療服務設施，提高服務質(zhì)量；挖掘資金使用潛力，組織好業(yè)務收入，節(jié)約開支，增加結余等都會產(chǎn)生重大影響，起到關鍵性作用。第五、資金使用效率和設備利用率。醫(yī)院在正常醫(yī)療活動中，要儲備一些藥品、材料、燃料等，要占用一定的資金，同時由于結算方法、方式等原因，亦須占一部分資金，但占用多少，是否合理，決定醫(yī)院資金運動的方向和周轉(zhuǎn)速度，會產(chǎn)生不同的社會效益和經(jīng)濟效益。在保證醫(yī)院正常使用需要的前提下，壓縮藥品、材料和應收款等方面的資金占用量，加速資金周轉(zhuǎn)速度，對醫(yī)院的財務成果與醫(yī)療質(zhì)量都有很大的影響。另外，能否合理使用現(xiàn)有設備，為更多的患者提供檢查和治療，也影響到醫(yī)院業(yè)務收支結余的增減。第六、提取大型設備更新維護基金和一般修購基金的比例。這兩基金是保證日常維修購置和大型設備更新必不可少的資金來源。如何確定的計提比例，不僅影響到醫(yī)院日常維修和設備更新，也影響著醫(yī)院業(yè)務收支結余。
3 增加醫(yī)院業(yè)務收支結余的有效途徑
增加醫(yī)院業(yè)務收支結余應從開源和節(jié)流兩個方面入手。一般地說，應做到：
3.1 努力擴大醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療服務是醫(yī)院的根本任務，也是醫(yī)院實現(xiàn)結余的源泉。醫(yī)院要取得更多的結余，首先要在擴大服務數(shù)量，提高服務質(zhì)量上下功夫。為此必須做好以下工作：（1）加強勞動紀律，提高工作效率。要提高出勤率，在崗率，杜絕遲到早退現(xiàn)象，增強職工責任心和熱情心。在不影響治療效果的前提下，為更多的患者提供檢查和診治。（2）要注重調(diào)動專家、教授上門診、下病房的積極性，用他們豐富和經(jīng)驗和精湛的技術，排除患者的疑難雜癥，贏得患者的信任，提高醫(yī)院的知名度，從而使更多的病人愿意到本院治療。（3）在不過多地增加開支的情況下，積極改進合理安排使用有限的服務環(huán)境，為患者提供更好的治療場所。這需要設置醫(yī)院科室標致牌，專欄宣傳、介紹新醫(yī)療、新技術、病房環(huán)境清靜優(yōu)雅，院內(nèi)衛(wèi)生清潔、綠化美化環(huán)境。（4）改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，要靠醫(yī)護人員自身素質(zhì)，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。
3.2 加強財務管理，嚴格控制支出。從財務管理的角度來說，控制支出主要通過嚴格執(zhí)行財務預算和財務制度規(guī)定，為院領導提供決策的依據(jù)和建議。醫(yī)院財務部門應從保證醫(yī)、教、研的正常進行和厲行節(jié)約的原則出發(fā)，認真研究醫(yī)院的各種消耗和支出情況，并根據(jù)醫(yī)療市場的變化，及時做好預算，經(jīng)過反饋后，以會議形式下發(fā)各科室，并按預算管理嚴格執(zhí)行。近年來，我院對辦公用品、差旅費、會議費實行定額管理，起到良好的效果。另外，還要加強收費管理，減少病人欠費，防止漏費，實行一日清單制；積極開展科室成本效益核算，促進各科室節(jié)約消耗，減少損失和浪費，提高工作效率和質(zhì)量。
3.3 調(diào)整醫(yī)療收費價格，穩(wěn)定市場物價。政府主管部門對目前明顯低于醫(yī)療成本的收費項目，適當調(diào)整，以保證醫(yī)院在加強管理，擴大服務的基礎上產(chǎn)生結余。另外由于醫(yī)療收費價格相對穩(wěn)定性與醫(yī)療耗材價格上升的矛盾，使醫(yī)院業(yè)務支出不斷加大，越來越很難取得結余。所以，從長遠的觀點看，穩(wěn)定市場物價比調(diào)整收費價格更有意義，更有利于醫(yī)院的發(fā)展和減輕病人的負擔。
3.4 加速資金周轉(zhuǎn)，提高資金使用效率。要做到這一點，須從調(diào)整庫存結構，壓縮庫存量做起，制訂合理庫存量。經(jīng)管藥品、材料的采供部門，應根據(jù)市場供應狀況，醫(yī)療需求、交通條件及醫(yī)院距離醫(yī)療市場用品市場的遠近，合理確定庫存。對短缺、急用的藥品和材料要適當增加庫存、村料，保證正常的需要。對常用的藥品、材料、確定合理庫存量，防止庫存積壓，防止失效、霉變損失，對當前藥品材料價格變化較大的情況下，要保證質(zhì)量的條件下，通過招標設法降低藥品、材料價格，減少不必要的開支。
對結算資金加強管理，尤其是及時劃撥收回醫(yī)療保險單位的醫(yī)藥費，防止單據(jù)積壓，保證醫(yī)院業(yè)務收入盡快轉(zhuǎn)回， 同時還要改進結算方法，加強同銀行聯(lián)系與協(xié)作，提高結算方便快捷方面不斷努力。
3.5 大力開展橫向聯(lián)合與協(xié)作醫(yī)院。它對解決基層“看病難、看病貴”，緩解群眾就醫(yī)難等都有重要的現(xiàn)實意義，逐步縮小地區(qū)之間，醫(yī)療機構之間的差別，有著深遠的戰(zhàn)略意義。它促使基層協(xié)作單位提高病床使用率和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，從而進一步擴大醫(yī)療網(wǎng)點和范圍，解決當?shù)夭∪丝床‰y、住院難的問題，增加協(xié)作雙方的業(yè)務收入，實現(xiàn)良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
3.6 大力發(fā)展與醫(yī)院相關的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，增加醫(yī)院收入，是醫(yī)院擺脫困境，自求發(fā)展的一條捷徑。實踐證明，它對解決政府財政困難，克服醫(yī)院資金不足，擺脫醫(yī)院困境等都有重要的現(xiàn)實意義。如成立醫(yī)藥科研開發(fā)公司，將科研成果轉(zhuǎn)化為臨床藥品，尤其我院科技力量雄厚這方面潛力巨大。
4 可能出現(xiàn)的幾個問題及其對策
1）片面追求經(jīng)濟效益，造成社會效益下降。個別醫(yī)院可能會為了多發(fā)績效工資而有意虛列業(yè)務收入，隱瞞業(yè)務支出，該預提的不提，該分攤的不分攤，造成醫(yī)院業(yè)務收支結余虛增。還可能出現(xiàn)不顧醫(yī)務人員的職業(yè)道德，收取藥品回扣，讓患者使用高價藥，讓患者做一些不必要的化驗、檢查，加重病人負擔，或者因為患者暫時無款把急診病人拒之門外，貽誤病情或造成死亡等不講社會效益的現(xiàn)象。2）由于醫(yī)院收費價格因素（價格低），雖然在經(jīng)營上和管理上作出了巨大努力，但其結余有限，甚至出現(xiàn)虧損。所以，按結余發(fā)放獎金，會影響收費價格低的地區(qū)醫(yī)院職工的積極性。3）由于收費價格不可能經(jīng)常調(diào)整變動，如物價繼續(xù)上漲，會使醫(yī)院本來能取得的結余可能因為醫(yī)院消耗材料的價格上漲，支出加大而喪失。4）由于目前的政補助的水平及收費價格的差異，用業(yè)務收支結余考核和分析醫(yī)院的經(jīng)營管理水平與經(jīng)濟效益，有一定的局限性。一般只適宜在本省、市、自治區(qū)范圍內(nèi)使用，在全國范圍內(nèi)不具有可比性。
對于上述可能出現(xiàn)的問題，除了醫(yī)院自身要端正經(jīng)營方向加強管理外，建議從宏觀上采取對策。
1）加強醫(yī)德醫(yī)風建設。醫(yī)院的發(fā)展同整個社會的發(fā)展密切相關，近幾年醫(yī)院出現(xiàn)的一些問題，同社會上的不正之風有關。加強職業(yè)道德教育，構建和諧醫(yī)患關系，減少醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛，增強全體醫(yī)務人員遵守職業(yè)道德觀念，以患者生命，醫(yī)療質(zhì)量，社會效益為自己行動的最高準則，扎扎實實地做好各方面的工作。2）衛(wèi)生主管部門、物價部門、審計部門要加強指導、管理和監(jiān)督。幫助醫(yī)院出主意，想辦法，增加收入，解決困難。并對醫(yī)院在經(jīng)營中的不良現(xiàn)象予以糾正，對違紀違法行為予以制止。
3）考慮到醫(yī)院的實際困難，應增加財政補助收入和減免病人欠費等?？睿ＷC醫(yī)院發(fā)展的資金需要。另外還要逐步理順醫(yī)療市場價格關系，并對邊遠地區(qū)和薄弱地區(qū)予以重點扶持，縮小地區(qū)之間的差距，促使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)平衡合理，穩(wěn)步前進。
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在醫(yī)院財務管理過程中，財務風險管理屬于重要內(nèi)容。文章主要針對于醫(yī)院財務風險展開分析，探究風險產(chǎn)生的主要原因，并提出科學的風險預防與控制方式，以達到規(guī)避與降低財務風險目的，希望為促進醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)的發(fā)展提供一定的參考性借鑒。
關鍵詞：
新時期；醫(yī)院財務風險；防控；措施
近些年，醫(yī)療體制改革進程不斷的向前推進，逐步的加劇醫(yī)療市場的競爭，醫(yī)院財務管理工作在激烈市場競爭背景下作用日益凸顯出來。因此，醫(yī)院要想在市場競爭中站穩(wěn)腳跟，就應提高對醫(yī)院財務風險認識，加強對醫(yī)院的財務管理，提高財務人員的素質(zhì)，從而保障醫(yī)院健康、快速的發(fā)展。
一、新時期醫(yī)院財務風險的主要內(nèi)容
（一）政策風險
醫(yī)院屬于服務行業(yè)，公益性是其主要特點，以救死扶傷為宗旨開通綠色通道等國家政策，在提高醫(yī)院的社會效益同時，給醫(yī)院帶來較大經(jīng)濟風險。比如，醫(yī)院在開設綠色通道時，存在醫(yī)療欠費、墊付醫(yī)藥費等問題，以上各種因素的影響下產(chǎn)生大量醫(yī)療結算扣款，甚至難以挽回部分的壞賬，造成醫(yī)院嚴重的經(jīng)濟損失。
（二）經(jīng)營風險
衛(wèi)生行業(yè)自身所具有的公益性特點，使得該行業(yè)存在較大風險。不同的醫(yī)護人員具有不同的技術水平，由其所提供的服務質(zhì)量也有所不同。近些年，健康理念深入人心，對于醫(yī)護工作人員水平提出越來越高要求，不可避免在醫(yī)療中出現(xiàn)醫(yī)療事故與糾紛等，導致形成醫(yī)療賠償與醫(yī)療欠費等，不僅給醫(yī)院帶來許多醫(yī)療風險，更會造成嚴重的經(jīng)濟損失。
（三）資金管理風險
醫(yī)院在開展資金管理中，主要的任務是控制、考核及分析醫(yī)院與各個科室的資金收支的執(zhí)行情況，這個過程中將資金收支計劃作為重要的指導。然而，需要注意的是，在資金使用過程中，如果缺乏對資金科學的統(tǒng)籌安排，則必然會給醫(yī)院帶來較多潛在性風險，導致出現(xiàn)以下各種問題：一是資金管理缺乏監(jiān)督；二是庫存占據(jù)過多的資金；三是資金結算回款周期過長等，以上各種問題最終使得資金流動缺乏通暢性，使得資金結構缺乏合理性，一定程度上給醫(yī)院帶來更多財務風險。
（四）償債風險
隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)院面臨著愈加激烈的市場競爭，多數(shù)醫(yī)院為了謀取自身發(fā)展以及購置醫(yī)療設備等，在資金短缺的情況下進行資金籌集，會選擇采取融資租賃與銀行付款等方式，雖然采取該方式可以緩解醫(yī)院資金緊張問題，但是會帶來一定程度的償債風險，尤其是一部分的醫(yī)院在不考慮實際情況的基礎上，在未經(jīng)過任何的科學論證的狀況下，冒險的應用過度負載經(jīng)營策略，無形中使得財務風險提升。一旦醫(yī)院面臨負載融資失控的問題，一時間資金周轉(zhuǎn)不靈，不僅會導致醫(yī)院陷入資不抵債的泥潭，甚至會直接導致醫(yī)院破產(chǎn)，使得醫(yī)院面臨更多的發(fā)展困境，嚴重阻礙醫(yī)院的健康、長遠發(fā)展。
（五）行為風險
所謂行為風險主要指的是會計人員的行為，由于受到會計人員經(jīng)驗與能力的制約，加之一方面存在不對稱的信息，另一方面受到局部利益推動，由以上因素影響所引發(fā)出的財務風險，按照性質(zhì)的不同，可以將其劃分為兩種類型，一種是技術風險，另一種是道德風險，其中，所謂技術風險指的是會計人員在經(jīng)驗與技術方面存在一定的局限性，由其所的會計信息對于各種經(jīng)濟活動所做出的反應不正確。技術風險的特點在于會計人員在主觀意識層面上認識不足，然而在客觀層面所產(chǎn)生的錯誤直接引發(fā)出財務風險，比如，受到會計從業(yè)人員的業(yè)務能力與水平的制約，不能夠及時地發(fā)現(xiàn)風險點，導致無法第一時間采取有效措施規(guī)避風險，最終產(chǎn)生嚴重的經(jīng)濟損失。所謂道德風險是指會計從業(yè)人員缺乏高尚的職業(yè)道德，在利益的面青迷失自己，違背職業(yè)道德做出各類有損醫(yī)院利益的行為，具體表現(xiàn)為以下幾點內(nèi)容：一是挪用公款；二是設立小金庫；三是造假賬等，不僅對經(jīng)濟秩序造成嚴重的干擾，更會引發(fā)財務風險。
二、醫(yī)院財務風險的出現(xiàn)的主要原因分析
（一）缺乏對財務風險足夠的認識
現(xiàn)階段，醫(yī)院大部分的管理人員由醫(yī)務人員擔任，該部分人員的問題在于缺乏對財務管理知識的足夠認識，且平時忙于處理醫(yī)院的經(jīng)營管理工作，工作重點放在提高醫(yī)院的醫(yī)療水平方面，而對于財務風險的明顯缺乏認識，風險意識非常淡薄，加上缺乏完善的財務管理制度，導致難以強化管理力度。
（二）財務管理人員素質(zhì)低下
當前醫(yī)院會計工作人員存在的問題是業(yè)務水平差異性較大，在職業(yè)道德與法制觀念方面都有待加強。同時，會計人員風險管理意識淡薄，缺乏足夠的責任感，不能夠熟練掌握財務分析與財務控制方式，且財務分析能力有待提升，無法第一時間發(fā)現(xiàn)財務風險出現(xiàn)的征兆。除此之外，就預算編制而言，會計人員所采取的編制方式缺乏科學性，難以深入的把握財務監(jiān)控問題，不能適應于當前醫(yī)院的財務管理工作需要。
（三）缺乏完善的內(nèi)部控制制度
在我國醫(yī)院財務管理過程中，財務內(nèi)部控制屬于重要內(nèi)容，一旦醫(yī)院無法落實到位內(nèi)部制度，則會使得財務風險增加。比如，在資產(chǎn)管理制度建立過程中，針對于資產(chǎn)損失方面的責任追究制度缺乏。此外，針對于易于出現(xiàn)財務風險的環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)督與控制。例如，信息化的系統(tǒng)管理之中，未能夠分離操作職能與系統(tǒng)維護，信息化中缺乏設計工作人員的參與。以上各種因素極容易導致出現(xiàn)潛在性財務風險。
（四）缺乏財務風險與預警
財務風險貫穿于財務管理的始終，在內(nèi)部與外部環(huán)境變化影響下，醫(yī)院在開展經(jīng)營活動過程中，不可避免會出現(xiàn)預期與實際結果存在偏差問題，一旦缺乏對財務風險有效的評估與預警，醫(yī)院在面臨風險時則會陷入至被動狀態(tài)，嚴重者會陷入難以挽回的惡劣處境。
三、新時期醫(yī)院財務風險分析與防控措施
（一）增強人員的風險意識
醫(yī)院宣傳部門應當加強對風險管理的宣傳，由上至下的提高管理人員與全體員工的財務風險意識，促使其全面的認識財務風險，并對此做出科學評估，以規(guī)避風險的發(fā)生，除此之外，醫(yī)院領導層應時刻保持最清醒的狀態(tài)，提高對潛在危機的認識，在平時工作應加強對風險管理知識的學習，不斷增強自身風險防范的能力。
（二）強化財務人員的培訓
隨著醫(yī)療體制改革的深化，財會知識處于不斷地更新與變化中，為此，醫(yī)院采取定期與不定期的培訓方式，強化對財務人員的培訓，不僅增強財務人員的法制意識，更提高財務人員的職業(yè)道德水平，全面提升會計工作人員的綜合素質(zhì)，防止出現(xiàn)等問題。除此之外，財務工作人員在平時的工作中，應不斷的學習專業(yè)知識的同時，廣泛的涉獵與之相關的學科知識，從而豐富與完善自身的知識結構體系，順應知識經(jīng)濟時代的要求。與此同時，作為醫(yī)院財務管理工作人員，應提升風險意識，增強應對財務風險的靈活性，牢牢地把握財務運行趨勢與規(guī)律，積極的應用科學合理的分析方式，增長財務管理人員風險控制，風險防范與風險化解的能力。
（三）完善內(nèi)部控制制度
醫(yī)院要想切實的做好各項經(jīng)濟管理工作，有必要建立健全財務管理制度。因此，醫(yī)院應以實際情況為出發(fā)點，構建完善的內(nèi)部財務監(jiān)控制度，為財務內(nèi)控制度有效性、合理性與完整性等提供重要保障，減少財務決策失誤，實現(xiàn)將財務風險降至最低的目標。降低財務決策失誤的概率，最大程度的減少財務風險發(fā)生的可能性，此外。針對于彼此不相容的崗位，應互相加強監(jiān)督，及時的催收與清理往來的款項，針對于資產(chǎn)損失積極的構建責任追究制度，為醫(yī)院資產(chǎn)保持完整性提供重要保證。
（四）強化對醫(yī)院資金的管理
醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，需要以良性循環(huán)的資金作為重要保障。因此，醫(yī)院應采取現(xiàn)代化管理方式，強化對財務的管理，促進資金的運轉(zhuǎn)與良性循環(huán)，避免出現(xiàn)呆賬、壞賬以及資金沉淀等問題。與此同時，應加強流動資金的分析，做好信息反饋的工作，不斷提升支付能力，維持資金的良好結構，提升資金的使用效率，對于財務風險加以防范。
（五）強化醫(yī)德醫(yī)風的建設
醫(yī)院應強化對醫(yī)療秩序的管理，規(guī)范醫(yī)務工作人員的行為，提升醫(yī)務人員的水平，端正其工作與服務態(tài)度，以優(yōu)質(zhì)的服務回饋人民群眾，在人們心中塑造良好的醫(yī)院形象，將醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生降至最低，強化對醫(yī)療欠費的控制，采取有效的措施以防止出現(xiàn)由于醫(yī)療賠償與欠費所帶來的財務風險。
四、結語
綜上所述，隨著市場競爭越來越烈，醫(yī)院應以正確的態(tài)度對待財務風險，促使深入的研究與掌握風險發(fā)生規(guī)律，發(fā)揮財務杠桿所具有的調(diào)節(jié)作用，進一步的完善財務風險制度，推動資本結構的優(yōu)化，促進資金的周轉(zhuǎn)，強化對財務的監(jiān)控，落實風險評估與預警，提高醫(yī)院財務風險抵御能力，推動與促進醫(yī)院健康、快速、長遠的發(fā)展。
作者：李啟芳 單位：山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院紀監(jiān)審辦公室
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論文摘要:在市場經(jīng)濟快速發(fā)展和醫(yī)院體制改革不斷深入的新形勢下，內(nèi)部控制已經(jīng)成為醫(yī)院管理不可缺少的部分。只有不斷健全與完善內(nèi)部控制，加強內(nèi)部經(jīng)營管理，提高醫(yī)院內(nèi)部控制的效率和效果，才能更好地應付日趨激烈的全球化醫(yī)院市場競爭。
內(nèi)部控制，是指單位內(nèi)部為實現(xiàn)經(jīng)營目標，保護資產(chǎn)安全完整，保證遵循國家法律法規(guī)，提高單位運營的效率及效果，而采取的各種政策和程序。內(nèi)部控制的最終目標，是促進實現(xiàn)單位的發(fā)展戰(zhàn)略。但長期以來，由于對內(nèi)部控制的理解和認識上有偏差，使得內(nèi)部控制沒有發(fā)揮其應有的職能作用。在目前市場經(jīng)濟快速發(fā)展和醫(yī)院體制改革不斷深入的新形勢下，內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理不可缺少的部分，還存在著不少問題，只有不斷健全與完善，加強內(nèi)部經(jīng)營管理，提高醫(yī)院內(nèi)部控制的效率和效果，才能更好地應對日趨激烈的全球化醫(yī)院市場競爭。
一、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
(一)控制環(huán)境基礎薄弱
控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎，直接關系到醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行和貫徹，它的好壞直接決定著其他控制能否實施或?qū)嵤┬Ч暮脡?。主要包括醫(yī)院經(jīng)營者的道德觀、價值觀、經(jīng)營理念、素質(zhì)和能力;醫(yī)院組織機構;各種規(guī)章制度;信息溝通體系;業(yè)績評價機制等。目前醫(yī)院控制環(huán)境基礎薄弱主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
1.組織機構設置不合理。目前，醫(yī)院機構設置僅考慮到行政管理上的方便，而沒有注意到機構設置的合理性，導致管理層次多、機構職能重疊、工作效率低下等。另外，在組織機構設置中，比較重視縱向的權利與義務關系，而對橫向的協(xié)調(diào)重視不夠，導致同級各職能部門間缺乏必要的交流，信息溝通不靈敏，協(xié)調(diào)性差，進而影響醫(yī)院內(nèi)控的成效。
2.醫(yī)院制度不健全。一是院長負責制未真正落實，對醫(yī)院經(jīng)營者缺乏有效的激勵與約束機制。多數(shù)院長還不能負起自主經(jīng)營、自負盈虧的責任，一旦出了問題仍由國家承擔損失;同時，由于缺乏有效的激勵與約束機制，致使經(jīng)營者抱著干好干壞一個樣的心理。這些導致了有些院長可能基于利己動機而利用職權侵吞醫(yī)院資產(chǎn)或大肆揮霍，不重視內(nèi)控制度建設，甚至有意忽略或阻撓。二是人事制度不完善。對人員聘用不作嚴格考核，有許多是憑關系進入醫(yī)院;對職工未形成一套關于學習培訓和待遇、業(yè)績考評及晉升掛鉤的制度;沒有根據(jù)不同情況對職工及時進行醫(yī)德醫(yī)風教育。因此，即使具有良好的內(nèi)控制度也會因執(zhí)行者的能力不強或素質(zhì)不高而達不到應有的效果。三是醫(yī)院制度的制定不全面，沒有針對醫(yī)院經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)、各個部門制定出相應的規(guī)章制度，顧此失彼現(xiàn)象嚴重。
3.醫(yī)院領導者經(jīng)營管理水平不高。大多數(shù)醫(yī)院院長來源于醫(yī)療骨干或?qū)W科帶頭人，缺乏系統(tǒng)的管理知識，對于內(nèi)部控制的認識不到位，認為這只是財務管理部門或內(nèi)部審計部門的事，使醫(yī)院內(nèi)控工作缺乏統(tǒng)一領導，統(tǒng)一部署，往往虎頭蛇尾，不了了之;即使有些院長對醫(yī)院內(nèi)控工作有了較清楚的認識，也會因其管理能力所限而無法建立和實施完善的內(nèi)部控制制度。
(二)會計責權控制不完善
1.財務管理部門與會計核算部門未明確劃分。財務管理的服務對象是醫(yī)院的經(jīng)營者，它的運作和操縱是醫(yī)院內(nèi)部的事務;而會計核算的服務對象是醫(yī)院內(nèi)、外部利害關系人，其提供的公開化會計信息必須體現(xiàn)“真實公允”的原則。有些醫(yī)院將兩項工作合并一處，財會部門的主管人員既管理財務收支又處理會計信息，如此極易導致基于需要而捏造會計信息。另外，隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深化，醫(yī)院的財務管理工作日趨復雜，由會計核算人員兼做財務管理，常常會使他們感到力不從心，既影響會計信息質(zhì)量又導致財務管理乏力。
2.會計人員責、權、利不對等。權利、義務與責任對等是內(nèi)部控制的基本原則之一。而目前醫(yī)院的會計人員按有關規(guī)定所擔負的責任大于其實際擁有的權力，同時醫(yī)院又對他們?nèi)狈τ行У膬?nèi)部激勵機制，導致責、權、利嚴重背離。認真執(zhí)行會計監(jiān)督職能的人員受打擊報復而得不到保護，而善于根據(jù)管理者意圖做假賬者卻備受重視的現(xiàn)象屢見不鮮。
(三)內(nèi)部審計未能真正履行職能
1.內(nèi)部審計的獨立性不夠。內(nèi)部審計的服務對象是醫(yī)院經(jīng)營者，而內(nèi)部各職能部門都是在經(jīng)營者的直接領導下開展工作，其各項經(jīng)營管理行為尤其是重大行為大多在他們的授權下進行，在這種情況下，內(nèi)部審計無法真正履行其職能。
2.內(nèi)部審計重監(jiān)督、輕服務。內(nèi)部審計的目的是通過內(nèi)部審計監(jiān)督來加強內(nèi)部管理，為醫(yī)院提高經(jīng)濟效益服務。而在實際工作中，卻強調(diào)“監(jiān)督”的多，提倡“服務”的少，忽視了防錯防弊這一事前控制職能，過分強調(diào)事后處理。
3.內(nèi)部審計人員素質(zhì)不高。醫(yī)院的內(nèi)部審計人員大多是從財會部門轉(zhuǎn)來，有的甚至從其他部門調(diào)來，一般未經(jīng)過專門培訓，缺乏審計專業(yè)知識，因而很難發(fā)揮作用。
二、對加強并完善醫(yī)院內(nèi)部會計控制的對策
1.在醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)運行過程中，經(jīng)營者所起的作用至關重要，經(jīng)營者的素質(zhì)直接影響醫(yī)院的行為，進而影響內(nèi)部控制的效率和效果。目前，我國需要建立一個比較成熟的醫(yī)院經(jīng)理人才市場，形成一個約束、監(jiān)督與激勵經(jīng)理人員的外部機制，并從法律法規(guī)或制度方面要求經(jīng)營者搞好內(nèi)部控制工作。
2.加強醫(yī)院領導對醫(yī)院內(nèi)部控制的認識，促使醫(yī)院內(nèi)控制度有效實施。醫(yī)院領導的思想認識、道德水平和綜合素質(zhì)是醫(yī)院內(nèi)部會計控制的關鍵因素。首先，醫(yī)院領導應加強對會計法律和法規(guī)的學習，加強領導層對醫(yī)院內(nèi)部控制制度重要性的認識。同時，明確財務負責人參與醫(yī)院重大決策的職責，有條件的醫(yī)院可設置總會計師，協(xié)助加強對醫(yī)院財務工作的管理，以促進內(nèi)控制度的有效實施。其次，醫(yī)院領導要通過多種形式的活動保障內(nèi)部控制的有效實施，定期或不定期地組織內(nèi)部控制大檢查活動，以監(jiān)督、考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，并制定相應的獎懲制度，促進內(nèi)部控制制度的落實。
3.切實加強財產(chǎn)物資的安全控制制度。首先，醫(yī)院要按照不相容職務相分離的原則，合理設置會計及相關工作崗位，明確職責及權限，對重要崗位要進行定期輪換，切實形成相互制衡的機制。其次，要建立和完善各項資產(chǎn)在采購、驗收、付款等環(huán)節(jié)上的授權審批制度。醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動都要以相應的制度為依據(jù)，按規(guī)定的程序辦事，為保障各項資產(chǎn)的安全，要定期或不定期對藥品、衛(wèi)生材料、庫存物資、資金等進行盤點，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，切實做到賬實相符，對往來賬項要及時與對方核對余額，及時足額收回款項，對可能成為壞賬的應收賬款，應當向醫(yī)院領導報告。發(fā)生的壞賬應查明原因，明確責任，及時處理，對已注銷的壞賬進行備查登記，做到賬銷案存，收回的已注銷壞賬應及時入賬。
4.建立適合醫(yī)院的成本費用考核體系。首先，醫(yī)院要結合自身的實際情況，建立成本費用管理的組織體系和考評體系，把成本費用管理納入醫(yī)院的日常工作范疇。各成本責任中心根據(jù)成本管理機構下達的成本指標，要結合工作量和相應的固定費用、變動費用等情況，將指標落實到人，并采取獎罰措施，以達到成本控制的目的，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。
5.加強內(nèi)部審計工作。(1)醫(yī)院經(jīng)營者要充分認識到內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的重要性，確保不受其他部門干擾，保證內(nèi)部審計的獨立性;(2)內(nèi)部審計的職能要從查錯糾錯型向管理服務型轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計人員要充分利用熟悉財經(jīng)法規(guī)制度、精通財務管理的優(yōu)勢，牢固樹立服務意識，加強對醫(yī)院內(nèi)部控制全過程、全方位的監(jiān)督和評價，并提供建設性的意見;(3)加強醫(yī)院內(nèi)部審計建設，完善內(nèi)部控制的評價機制。內(nèi)部審計應當成為醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量，在新形勢下，醫(yī)院應建立相應的內(nèi)審機構，并保持內(nèi)部審計機構的獨立性和權威性。內(nèi)部審計機構應在醫(yī)院最高管理層的直接領導下，獨立于有關部門的經(jīng)濟活動之外，內(nèi)部審計機構應對經(jīng)濟活動進行審核檢查，對內(nèi)部控制的功能和效果進行評價測試。
6.提高醫(yī)院會計、審計人員的素質(zhì)。內(nèi)部控制是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)營運行的各個環(huán)節(jié)，執(zhí)行者的素質(zhì)關系到內(nèi)部控制的成效。(1)醫(yī)院應物色專業(yè)素質(zhì)高、道德修養(yǎng)好和具有責任心的人去承擔會計、審計等工作;(2)加強宣傳教育，使所有執(zhí)行者充分認識內(nèi)部控制的重要性;(3)定期組織業(yè)務培訓，搞好后續(xù)教育，不斷提高他們的適應能力和工作水平。
綜上所述，強化內(nèi)部控制，是醫(yī)院管理實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化的重要組成部分。建立健全并有效實施醫(yī)院內(nèi)部控制制度，是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟環(huán)境下，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
參考文獻
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【關鍵詞】財務管理 VBA HIS 函數(shù) ERP 資本
隨著國際資本日漸臨近地進入我國醫(yī)療行業(yè)，我國不同所有制醫(yī)院的競爭將更加激烈。我國在國際舞臺地位的提升，今天的國際資本投資并不是像以往的簡單投資，而更多的是引進、合作、參與，既要符合中國國情，又要充分考慮到我國醫(yī)院為大眾服務的公益性，既要考慮社會效益，又要考慮經(jīng)濟效率。
醫(yī)院財務軟件的廣泛使用，已有十余年，醫(yī)院作為國民經(jīng)濟體系的重要組成部分，伴隨著醫(yī)療體制改革的全面推進，對于財務數(shù)據(jù)的把握就顯得尤為重要，優(yōu)化資本結構是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，也是十分困難的管理環(huán)節(jié)，試圖依靠任何單一計算或分析來達到最佳資本結構的目的是不可能的（張瑩，2006；王偉，2010）。利用先進靈活的計算機程序設計語言工具，開發(fā)Visual Basic for Applications（VBA）應用程序是較好的選擇。在醫(yī)院，HIS平臺數(shù)據(jù)①與醫(yī)院財會軟件是兩個獨立的管理系統(tǒng)，相互之間的數(shù)據(jù)沒有自動相聯(lián)的通道，數(shù)據(jù)的共享與利用也很少，這是目前醫(yī)院財務、經(jīng)濟管理中的缺失。在醫(yī)院財務管理中，建立數(shù)據(jù)的采集平臺，針對各個不同的管理要求設計相對應的模塊，再對各模塊之間數(shù)據(jù)在動態(tài)的醫(yī)院運行中進行分析，有必要運用VBA對醫(yī)院資本結構的戰(zhàn)略研究進行探索。
一、運用VBA對醫(yī)院資本結構研究的必要性
目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是醫(yī)院運行的實時動態(tài)的信息系統(tǒng)，能及時反映醫(yī)院運行、管理的現(xiàn)狀。醫(yī)院財會軟件只對醫(yī)院所發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務按照會計方法編制會計分錄并輸入系統(tǒng)，系統(tǒng)依據(jù)賬套的設置而編制會計報表?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院的財會軟件實際使用的功能還是登記賬簿、進行賬務處理、編制會計報表。而要從財務管理的角度考慮資金的籌措、投資活動、分配活動，并能提出動態(tài)的趨勢性資產(chǎn)保值及國有資產(chǎn)增值，以及運用資本結構及時分析在醫(yī)院內(nèi)部各臨床、醫(yī)技、藥品、管理等業(yè)務科室最佳資本結構的組合這方面還比較滯后。
優(yōu)化醫(yī)院資本結構，醫(yī)院就能健康發(fā)展。作為政府投入的公立醫(yī)院，其投入資本的結構將直接影響患者負擔、醫(yī)療成本和醫(yī)療診斷效率。這涉及到大量的數(shù)據(jù)采集、匯總，以及運用專業(yè)的財務技術進行計算分析。如果沒有一個系統(tǒng)支持這項工作，則需要投入大量的人力、物力來完成。為此，運用VBA對公立醫(yī)院資本結構的研究是一個非常實用有效的措施，利用ERP系統(tǒng)模塊分級模式可對醫(yī)院所擁有的人、財、物、信息、患者病種、診療服務質(zhì)量和診治結果等綜合資源進行綜合平衡和優(yōu)化管理，最終運用VBA對資本結構的研究，提高醫(yī)院的核心競爭力，從而取得最佳的社會效益。
二、利用HIS、財務系統(tǒng)網(wǎng)絡與資本結構的特性設計VBA模塊
1.醫(yī)院的資本結構。醫(yī)院的資本結構是指醫(yī)院權益資本與債務資本間的結構，醫(yī)院最佳的資本結構是指為患者提供最優(yōu)化診治服務為第一要素，最適合醫(yī)院自身條件與發(fā)展環(huán)境的資產(chǎn)負債率。
醫(yī)院的融資過程以及資本結構，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、服務的提升是動態(tài)的，最佳資本結構優(yōu)化也是一個動態(tài)、循序漸進的過程，它必須適應、符合社會對醫(yī)院的總體發(fā)展要求，自始至終要達到降低資金的使用成本、提高醫(yī)院總體服務與運行效率，增強各臨床、醫(yī)技科室的綜合實力。
醫(yī)院屬于國家的社會公益性事業(yè)單位，也部分無償承擔政府在醫(yī)療方面的公益性質(zhì)，公立醫(yī)院的運行還有政府的投入。醫(yī)院要依據(jù)最佳資本結構的具體方案，著力申請到政府增加的資本投入、多渠道補充自有資本。充分運用VBA對醫(yī)院資本結構的研究成果，用活籌到的資金，控制資金的種類，合理控制資產(chǎn)負債率，使醫(yī)院各醫(yī)療臨床科室的用資成本降到最低。
2.利用VBA 建立醫(yī)院資本結構的各級子模塊。對導入的醫(yī)院會計系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，運用VBA嵌套修正內(nèi)部收益率，投資的成本和現(xiàn)金再投資收益率的MIRR（values，finance_rate，reinvest_rate）等函數(shù)，將公益服務的質(zhì)量予以量化設定變量，主要利用因素分析法等財務管理的專業(yè)技術對市場競爭能力、償債能力、獲利增值能力、資產(chǎn)管理能力進行分析研究。這是一種借助信息技術來規(guī)范、集成、控制和優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)各臨床業(yè)務科室流程的解決方案，既要考慮經(jīng)濟效率，更要顧及社會公益的最大化，是醫(yī)院資本結構價值最大化的一個新模式，已經(jīng)跳出了傳統(tǒng)的經(jīng)濟利潤最大化的研究方向。類似醫(yī)院財務管理中的ERP系統(tǒng)，運用VBA建立醫(yī)院資本結構的集信息技術與先進管理思想于一身，成為現(xiàn)代醫(yī)院財務資金管理的運行模式。
醫(yī)院運行與企業(yè)有著明顯的不同，一是，醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）是以服務社會的公益性為主導的部分財政拔款的經(jīng)濟實體；同時，醫(yī)院也是服務創(chuàng)收的一個獨立單位。二是，醫(yī)院的運行是由各種不同學科的科室組成，各科室又是相互獨立的醫(yī)療服務單體，直接完成服務項目，直接取得服務收入，或間接為臨床科室提供完整服務的醫(yī)技、藥品等科室。
（1）在資本結構的各級子模塊中，首先確定醫(yī)院的總資本，再將總資本按醫(yī)院運行目標分解到科室和部門，然后各科室和部門再將指標分解到員工個人。這些分解到員工個人的資本運作，就是所有子模塊中的最小模塊。對各科室的固定資產(chǎn)等前期投入，以及本科室相關專業(yè)人員專業(yè)技術掌握程度，治療成功率，獲得科研成果獎項，等體現(xiàn)科室醫(yī)療水平，及醫(yī)德、醫(yī)風，高品質(zhì)的服務，可采用相關的程序算法進行評價與研究。對醫(yī)院高職稱、名醫(yī)專家依據(jù)行業(yè)間治療成功率，獲得科研成果獎項等知名度，作為最有價值的無形資產(chǎn)進行因素分析，就可以全面、客觀地反映該科室的資本利用、投入產(chǎn)出；還可以對相同科技領域的行業(yè)資本結構的優(yōu)化程度進行研究。
（2）運用VBA對醫(yī)院資本分解到各業(yè)務部門而進行財務系統(tǒng)與資本結構的研究。擬開展臨床、醫(yī)療技術等科室利用VBA 建立醫(yī)院資本結構的各級子模塊。對最優(yōu)資本結構分析時，可在IF條件語句下采用比較資金成本法，運用VBA先擬定若干個備選方案，由程序自動分別計算各方案加權平均的資金成本，并根據(jù)加權平均資金成本的高低來確定資金結構（張瑩，2006）。
當然，準確確定最佳資金結構幾乎是不太可能的。所以，在進行定量分析的同時要進行定性分析，要考慮影響資本結構的各種因素，即可以在VBA設計上采用因素分析法對醫(yī)院業(yè)務增量、決策與管理易難程度、財務杠桿分析、不同級別醫(yī)院（三甲、二乙等）的設備使用飽和、行業(yè)因素進行分析。在運用VBA對醫(yī)院資本結構的研究分析時，可充分利用函數(shù)來簡化設計流程，例如在評估獲利增值能力時，進行投資成本以及現(xiàn)金再投資利率下分期現(xiàn)金流的內(nèi)部報酬率可應用MIRR函數(shù)，對償債能力可應用PV函數(shù)等。
（3）社會效益最大是確定最優(yōu)資本結構的參考標準。在醫(yī)院發(fā)展自身醫(yī)療規(guī)模的同時，不能忽略自身所承擔的社會責任，只有最優(yōu)質(zhì)服務于患者，才能更好地促進醫(yī)院的生存與發(fā)展。所以，在優(yōu)化資本結構時，勢必要關注社會效益（張瑩，2006）。
三、VBA對醫(yī)院資本結構研究的戰(zhàn)略意義
VBA對醫(yī)院資本結構研究就是先進的管理思想借助電腦，來提高醫(yī)院的管理水平，其最大特點就是整個醫(yī)院財務資金信息系統(tǒng)的整合，比傳統(tǒng)單一的會計系統(tǒng)更具功能性。
采用模塊化的設計方式，使醫(yī)院資本結構的分析可應醫(yī)院需要新增模塊來支持并整合，提升醫(yī)院的應變能力。在整合的環(huán)境下，醫(yī)院內(nèi)部所產(chǎn)生的資本結構信息透過系統(tǒng)，將在醫(yī)院任一部門取得與應用。系統(tǒng)將使部門間橫向聯(lián)系有效且緊密，使得管理效率提升。通過VBA配合網(wǎng)絡在線，體現(xiàn)“實時和動態(tài)管理”，強調(diào)的就是不同部門的實時動態(tài)的資本結構的分析。
資本結構是醫(yī)院進行籌資決策的中心問題。因此不論醫(yī)院采取何種方式籌資，首先都要根據(jù)一定的服務社會或理財運行目標來確定一個合理的資本結構。資本結構一直是理論界討論的話題，而有關最佳資本結構的確定也未形成統(tǒng)一的意見，尤其公立醫(yī)院，值得我們進一步的探索與研究。
（作者邵雪明為高級經(jīng)濟師）
參考文獻
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