發(fā)布時(shí)間：2023-03-15 15:04:19
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒保醫(yī)生論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)
(1)病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療診治過(guò)程以及相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄和共享，可以完整地保存病例資料，為以后的查詢(xún)工作提供方便;提高了病例檔案的安全性，需要通過(guò)驗(yàn)證才可以對(duì)病例進(jìn)行查詢(xún);有效提升了病歷檔案的利用率，方便查詢(xún)，有電腦的地方就可以進(jìn)行查找，提升了醫(yī)院病歷檔案的質(zhì)量以及病歷檔案管理工作的效率。(2)患者的全部診療過(guò)程的規(guī)劃、評(píng)價(jià)及診治情況都記錄到數(shù)據(jù)庫(kù)中，這就給醫(yī)生提供了可靠的數(shù)據(jù)信息支持。通過(guò)病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)生可以盡可能地挖掘其中典型病案病例的價(jià)值，對(duì)于當(dāng)前患者的治療可以借鑒以往患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)現(xiàn)情況來(lái)制定出更有效的個(gè)性化治療方案，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有效的保障。(3)醫(yī)院各科室以及各部門(mén)管理者是病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的服務(wù)對(duì)象，使各部門(mén)都能夠?qū)︶t(yī)療全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、規(guī)范、控制和統(tǒng)計(jì)等工作。其不單單包含對(duì)病歷檔案的數(shù)字化管理，還包括對(duì)財(cái)務(wù)、人員和物資的管理，從而有效地提高了醫(yī)院各資源的調(diào)配和合理使用，并有利于統(tǒng)一管理醫(yī)院的財(cái)務(wù)、醫(yī)療和臨床工作。
2數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制意義
醫(yī)院整個(gè)信息系統(tǒng)的質(zhì)量受病例檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量好壞的直接影響，有效的質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)正常運(yùn)行的基本保證，有了穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)才能為人們提供高質(zhì)量的服務(wù)。數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制是指從數(shù)據(jù)的產(chǎn)生開(kāi)始就進(jìn)行質(zhì)量控制，需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的監(jiān)督，來(lái)降低數(shù)據(jù)的丟失、錯(cuò)誤、重復(fù)等有關(guān)數(shù)據(jù)問(wèn)題的發(fā)生率。數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的優(yōu)化，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)程序的不斷升級(jí)和更新來(lái)提高數(shù)據(jù)庫(kù)的工作效率，從而使數(shù)據(jù)的處理向規(guī)范化和有序化的方向發(fā)展。數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性需要數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制工作來(lái)提供有效保證。一個(gè)完善的數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制方案可以為決策者的決策提供正確的指引，使決策擁有明確、清晰的信息支持，使決策者能夠正確地說(shuō)不清背景，了解內(nèi)容，最終做出正確的選擇。數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量控制還有利于充分地挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值。有效的數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制可以實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)信息的分析，為決策者和研究者的決策需求提供有效的數(shù)據(jù)支持。
3控制醫(yī)院病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量的必要性
數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制是一個(gè)備受各行業(yè)人們關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。尤其對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用除了具有記錄和保存功能，還添加了支持決策和分析功能，而這些功能都與醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量息息相關(guān)。數(shù)據(jù)質(zhì)量會(huì)直接導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不規(guī)范、不準(zhǔn)確和丟失，有關(guān)部門(mén)、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人已經(jīng)非常關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。目前醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化發(fā)展需要病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建，并且是必然的發(fā)展趨勢(shì)，其是保障人們生活、健康的基礎(chǔ)，能夠有效地提升病歷檔案管理的質(zhì)量，從而有效地提升了醫(yī)院的服務(wù)水平。國(guó)家醫(yī)療保障體系的構(gòu)建為數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制提供了有力保障。醫(yī)療保障體系的發(fā)展有效地改善了鄉(xiāng)村和城市的醫(yī)療求助體系，使人們能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，從而有效地失去了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。對(duì)于醫(yī)療保障制度建設(shè)以及病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)資源建設(shè)已經(jīng)受到了國(guó)家相關(guān)部門(mén)的高度重視，醫(yī)療病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展，為全民的身體健康起到積極的促進(jìn)作用。目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制方面的研究還有所欠缺，需要相關(guān)人員在借鑒現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)成果的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際的臨床病歷制定出有效的病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方案，以更好地引導(dǎo)其規(guī)范化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。
4病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求
數(shù)據(jù)是組成數(shù)據(jù)庫(kù)的基本單位，其質(zhì)量的好壞直接影響數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量，如果數(shù)據(jù)的質(zhì)量得不到保證，數(shù)據(jù)庫(kù)就不能充分地發(fā)揮其作用和價(jià)值。在醫(yī)療工作中對(duì)數(shù)據(jù)傳輸時(shí)效性的要求很高，任何一項(xiàng)數(shù)據(jù)問(wèn)題都會(huì)造成診療工作的失誤，前期數(shù)據(jù)信息傳送的不及時(shí)是導(dǎo)致后續(xù)工作混亂和延誤的主要原因。病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)貫穿了數(shù)據(jù)使用、流通和管理的全過(guò)程，其中包括數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、交換、存儲(chǔ)和管理，數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性直接關(guān)系到醫(yī)生的診治結(jié)果和效率，任何一點(diǎn)兒誤差都會(huì)引發(fā)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題影響因素主要包括數(shù)據(jù)字典定義混淆、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量不高、數(shù)據(jù)管理機(jī)制不健全以及數(shù)據(jù)復(fù)制中數(shù)據(jù)描述的不準(zhǔn)確等。醫(yī)院的護(hù)士、醫(yī)生、收費(fèi)人員以及醫(yī)療技術(shù)人員都是醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集者，由于其涉及的部門(mén)較多，受工作者安全意識(shí)、工作態(tài)度和管理水平等各方面的限制，很容易造成數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤;雖然醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)發(fā)了相關(guān)的信息系統(tǒng)，但對(duì)于數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面的管理措施考慮不夠，管理人員沒(méi)有及時(shí)處理由用戶操作不當(dāng)引起的對(duì)原有數(shù)據(jù)的破壞問(wèn)題，使數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤;另外，在為患者填寫(xiě)病例時(shí)，由于護(hù)士或醫(yī)生的不認(rèn)真，導(dǎo)致患者的病歷不能準(zhǔn)確、真實(shí)地反映患者的病情和生命體征，一些細(xì)節(jié)數(shù)據(jù)的遺漏很容易造成描述性的錯(cuò)誤。所以，為了確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，科研工作者要結(jié)合醫(yī)院的需求以及各部門(mén)病情的實(shí)際情況來(lái)分析數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生原因，來(lái)制定有效的管理制度，增強(qiáng)病例檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量，這也是提高病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量的核心。
作者:劉宇峰 單位:吉林省殘疾人康復(fù)中心
參考文獻(xiàn):
［1］王倩．病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制研究［D］．鄭州:鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013．
［2］區(qū)雨齊．病歷檔案數(shù)字化［D］．鄭州:鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010．
關(guān)鍵詞：新生兒黃疸；診治；觀察；護(hù)理
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健科工作15年，經(jīng)常碰到各種類(lèi)型的新生兒黃疸，因而對(duì)新生兒黃疸的防治及護(hù)理作了一些積極有益的研究和探索。
1新生兒黃疸的分類(lèi)
新生兒黃疸是新生兒期一種常見(jiàn)的臨床癥狀，是由于體內(nèi)膽紅素濃度升高而引起的。膽紅素是紅血球被破壞的代謝產(chǎn)物，如果膽紅素太高，即“高膽紅素癥”，會(huì)引起黃疸。一般膽紅素分為直接型與間接型，直接型的膽紅素主要是肝臟膽道的問(wèn)題；間接型的黃疸是由于紅血球破壞過(guò)多，新生兒排瀉較慢，使體內(nèi)膽紅素太高，黃疸嚴(yán)重者可引起膽紅素腦?。ê它S疸），這有可能會(huì)導(dǎo)致腦部神經(jīng)發(fā)展障礙，所以都需注意。
黃疸是新生兒最常見(jiàn)的疾病之一，分為生理性黃疸與病理性黃疸。
1.1 生理性黃疸
通常新生兒在出生兩天后，就可以用肉眼看出皮膚、黏膜及鞏膜有點(diǎn)黃，黃疸先見(jiàn)于面、頸，然后可遍及軀干及四肢，一般稍呈黃色，鞏膜可有輕度黃染，但手心足底不黃。除黃疸外，小兒全身健康情況良好，不伴有其他臨床癥狀，大小便顏色正常。生理性黃疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明顯，足月兒多在生后7～10日內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至第3～4周消退。
這時(shí)黃疸指數(shù)(血清膽紅素值)一般不超過(guò)15mg/dL就屬正常范圍。生理性黃疸期間多喂溫開(kāi)水或葡萄糖水利尿，一般不需要治療。
1.2病理性黃疸
引起病理性黃疸的原因很多，足月兒跟早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，家長(zhǎng)如果發(fā)現(xiàn)以下情況就要送醫(yī)院觀察了：
（1）新生兒在出生24小時(shí)之內(nèi)就發(fā)現(xiàn)黃疸，是“早發(fā)性黃疸”。
（2）黃疸指數(shù)一下子升太高，一天增加5mg/dL以上，這種情況比較常見(jiàn)的是溶血型黃疸(媽媽和寶寶的血型不合)。
（3）黃疸指數(shù)升得太高，有15mg/dL。
（4）持續(xù)的時(shí)間太長(zhǎng)，一般生理性黃疸持續(xù)的時(shí)間是7～14天，如果超過(guò)兩個(gè)星期就要注意了。
2 病理性黃疸的原因
2.1紅血球破壞過(guò)多
紅血球破壞過(guò)多，這多半是間接型的高膽紅素造成，高膽紅素可以自由進(jìn)出腦部，一旦腦部發(fā)育不成熟、本身有先天疾病或早產(chǎn)，就更容易造成傷害，因?yàn)辄S疸主要就怕對(duì)腦部造成傷害。黃疸太高會(huì)造成腦部產(chǎn)生核黃疸，導(dǎo)致腦部神經(jīng)發(fā)展障礙，該病多危及生命，即便搶救治療及時(shí)保住生命，但也可能會(huì)遺留日后的腦癱。
黃疸也有可能由于在媽媽?xiě)言械臅r(shí)侯，抗體由胎盤(pán)傳到寶寶身上，寶寶就可能會(huì)造成溶血問(wèn)題(媽媽與寶寶的血型不合)，大部分O型血型的媽媽生A型血型或B型血型的寶寶比較容易發(fā)生，因?yàn)閶寢岓w內(nèi)有抗A、抗，這不代表O型血型媽媽生的孩子一定會(huì)有問(wèn)題。而蠶豆癥的孩子由于紅血球酵素的缺乏，在某些狀態(tài)下紅血球很容易被破壞，而造成溶血，或者本身先天血球構(gòu)造不良的寶寶也可能造成溶血性的黃疸。
2.2肝臟代謝減少
新生兒的肝臟功能還沒(méi)發(fā)育完全，膽紅素經(jīng)肝臟排泄出來(lái)，代謝來(lái)不及也會(huì)造成黃疸。如果寶寶因?yàn)楦腥驹斐筛闻K功能有問(wèn)題，或者肝、膽道有先天性異常也會(huì)導(dǎo)致黃疸升高。
2.3混合型
當(dāng)然也有可能以上兩者原因均有，這需要由醫(yī)生來(lái)判斷比較好
2.4喂母乳造成
許多人會(huì)認(rèn)為喂母乳與黃疸有關(guān)，其實(shí)并不盡然，我認(rèn)為要把其他造成黃疸原因都排除，才能說(shuō)是因?yàn)槟改淘斐牲S疸。由于前1個(gè)星期的黃疸，有可能是因?yàn)槲故巢蛔闼鶎?dǎo)致脫水，這時(shí)如果指數(shù)小于20mg/dL就沒(méi)有問(wèn)題，因?yàn)橹两襁€沒(méi)有因母乳性黃疸產(chǎn)生腦病變報(bào)告的文獻(xiàn)，所以一般不用終止母乳喂食，但如果超過(guò)20mg/dL，可以暫時(shí)停止喂母乳，用嬰兒奶粉輔助。如果在48小時(shí)之內(nèi)黃疸改善再重新喂食母乳，膽紅素可能會(huì)稍微回升2～4 mg/dL，對(duì)寶寶不會(huì)有影響。母乳所產(chǎn)生的黃疸，大約會(huì)在1～3個(gè)月內(nèi)完全消失。母乳性黃疸預(yù)后良好，一般不會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 ，多數(shù)能自行恢復(fù)。孕婦預(yù)防 :(1)孕期絕對(duì)禁止服用含有激素的滋補(bǔ)品及食品或飲料等。 (2)慎重服用中藥人參類(lèi)制劑及食品。
3病理性黃疸的治療
對(duì)新生兒黃疸的治療，尤其要注意三早，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”做到未雨綢繆。
輕者可單純應(yīng)用中藥治療。口服退黃中藥，并可靜脈滴注“茵梔黃注射液”。較重者，在中藥的基礎(chǔ)上加用光療和白蛋白、強(qiáng)的松及酶誘導(dǎo)劑治療，可以控制病情發(fā)展，加快退黃速度。
3.1光治療。
臨床普遍采用，較為安全和理想。光線可促進(jìn)膽紅素分解，臨床上采用200尺燭光的300納米～600納米波長(zhǎng)的光譜，降低血中膽紅素，防止高膽紅素血癥發(fā)生。常用方法如下：新生兒臥于光療箱中，雙眼及用黑紙遮蓋，用單光(20W藍(lán)色熒光燈管8支平列排成弧形，管間距離2.5cm，距患兒35-50cm)或用雙光(上下各6支燈管，下方距離患兒25-35cm)照射，持續(xù)24-48小時(shí)，膽紅素下降到120umol/L以下即可停止治療。光療時(shí)需要給予靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及輸注藥物。治療過(guò)程中要注意液體補(bǔ)給(以防脫水)和護(hù)肝治療。
3.2促進(jìn)結(jié)合和排泄。
瓊脂可穩(wěn)定膽紅素于水溶液中，阻止膽紅素被細(xì)菌轉(zhuǎn)化；并有輕瀉作用，阻止膽紅素的肝腸循環(huán)。新生兒內(nèi)服瓊脂能有效地降低血中膽紅素水平，增加膽紅素的排泄，以用活性炭和消膽胺為佳。2008年我曾對(duì)轄區(qū)內(nèi)67名輕度黃疸患兒中的40名服用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（媽咪愛(ài)），每次半支，每日4次溫水沖服，促進(jìn) 膽紅素的腸道排泄，3-5日收到了明顯的效果， 與另27名未服用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（媽咪愛(ài)）的患兒相比，黃疸的消退速度明顯加快。(2)酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥(魯米那)。生后第1周給藥，劑量為4-8mg/kg/日，連服4日，3-7日可顯效。也可首次給大劑量(8mg/kg/日)，然后小劑量維持(4mg/kg/日)。加用尼可剎米(可拉明)lOOmg/kg/日，可提高療效?？诜桨捅韧祝咳彰抗矬w重5毫克，分3次，每隔8小時(shí)服一次；肌內(nèi)注射，每日每公斤體重5毫克，分2次。在應(yīng)用時(shí)，可先采取肌內(nèi)注射，后改為口服給藥的方法。在應(yīng)用苯巴比妥治療過(guò)程中，應(yīng)反復(fù)檢查血清膽紅素的含量，如低于8％―10％毫克以下時(shí)，應(yīng)考慮停藥。經(jīng)治療后無(wú)效，可改用其它方法進(jìn)行治療。
3.3中醫(yī)藥治療
⑴濕熱熏蒸：面目發(fā)黃，黃色鮮明，精神不振，不欲吮乳，或大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃。病情較重者，可見(jiàn)神昏，抽搐。
治法：清熱利濕，利膽退黃。
方藥：茵陳10克、梔子3克、大黃2克、枳實(shí)3克、車(chē)前草6克、茯苓10克。
中成藥：茵陳五苓丸、茵梔黃注射液。
⑵寒濕阻滯：，面目皮膚發(fā)黃，色淡而晦暗，或黃疸日久不退，神疲困倦，四肢欠溫，納少易吐，大便溏薄色白，小便短少，或腹脹氣短，舌淡苔膩。
治法：溫中化濕，益氣健脾。
方藥：茵陳10克、太子參10克、白術(shù)10克、干姜1克、附子3克、茯苓10克。
⑶淤積發(fā)黃：面目皮膚發(fā)黃，顏色晦暗，日漸加重，腹?jié)M納呆，神疲少動(dòng)，食后易吐，脅下痞塊，小便短黃，大便灰白，或見(jiàn)淤斑，唇色暗紅，舌質(zhì)色紫暗或有淤點(diǎn)、苔黃，指紋沉滯。
治法：化淤消積，利疸退黃。
方藥：菌陳10克、梔子2克、柴胡6克、茯苓6克、白術(shù)6克、桃仁6克、當(dāng)歸6克、白芍6克、制軍2克、，甘草2克。
3.4輸血：血清間接膽紅素如超過(guò)20mg/dl(342μmol/L)，需采用換血輸血。供血者須先作G6P D缺乏的過(guò)篩試驗(yàn)，必須沒(méi)有G6PD缺乏方可供血，以免輸血后加重和黃疸。避免親屬供血。黃疸不重者不需輸血。
4黃疸兒的護(hù)理照顧
由于只要超過(guò)生理性黃疸的范圍就是病理性黃疸，因此出院后對(duì)寶寶的觀察非常重要。首先媽媽出院前，一定要先了解寶寶的皮膚黃到身體哪個(gè)部位，回家后再觀察有無(wú)任何變化，如果愈來(lái)愈黃，黃的部位愈來(lái)愈多，就一定有問(wèn)題，如果黃的部位慢慢消退，就可能不需要擔(dān)心了。以下是黃疸兒居家照顧須知：
4.1仔細(xì)觀察黃疸變化
黃疸是從頭開(kāi)始黃，從腳開(kāi)始退，而眼睛是最早黃，最晚退的，所以可以先從眼睛觀察起。如果不知如何看，建議可以按壓身體任何部位，只要按壓的皮膚處呈現(xiàn)白色就沒(méi)有關(guān)系，是黃色就要注意了。
4.2觀察寶寶日常生活
只要覺(jué)得寶寶看起來(lái)愈來(lái)愈黃，精神及胃口都不好，或者體溫不穩(wěn)、嗜睡，容易尖聲哭鬧等狀況，都要去醫(yī)院檢查。
4.3注意寶寶大便的顏色
要注意寶寶大便的顏色，如果是肝臟膽道發(fā)生問(wèn)題，大便會(huì)變白，但不是突然變白，而是愈來(lái)愈淡，如果再加上身體突然又黃起來(lái)，就必須帶給醫(yī)生看。這是因?yàn)樵谡５那闆r下，肝臟處理好的膽紅素會(huì)由膽管到腸道后排泄，糞便因此帶有顏色，但當(dāng)膽道閉鎖，膽紅素堆積在肝臟無(wú)法排出，則會(huì)造成肝臟受損，這時(shí)必須在寶寶兩個(gè)月內(nèi)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，才使膽道暢通或另外造新的膽道來(lái)改善。
4.4家里不要太暗
寶寶出院回家之后，盡量不要讓家里太暗，窗簾不要都拉得太嚴(yán)實(shí)，白天寶寶接近窗戶旁邊的自然光，電燈開(kāi)不開(kāi)都沒(méi)關(guān)系，不會(huì)有什么影響。如果在醫(yī)院時(shí)，寶寶黃疸指數(shù)超過(guò)15mg/dL，醫(yī)院會(huì)照光，讓膽紅素由于光化的反應(yīng)，而使結(jié)構(gòu)改變，變成不會(huì)傷害到腦部的結(jié)構(gòu)而代謝(要有固定的波長(zhǎng)才有效)?；丶液罄^續(xù)要照自然光的原因是，自然光里任何波長(zhǎng)都有，照光或多或少會(huì)有些幫助。而且家中太暗對(duì)寶寶吸收維他命D有影響，但不要讓寶寶直接曬到太陽(yáng)，怕會(huì)曬傷，而且也怕紫外線帶來(lái)傷害。
4.5勤喂母乳。
曾有研究表明增加新生兒早期攝入量對(duì)新生兒黃疸消退有積極的影響。將同期出生健康足月新生兒240例隨機(jī)分為干預(yù)組120 例和對(duì)照組120例。兩組新生兒均行母乳喂養(yǎng)，干預(yù)組在母親乳汁充足前按需添加配方奶。 記錄新生兒第一次排黃便的時(shí)間、監(jiān)測(cè)新生兒膽紅素濃度。結(jié)果：干預(yù)組血清膽紅素峰濃度明顯低于對(duì)照組，差異有顯著意義(P
參考文獻(xiàn)
[1]丁國(guó)芳,張?zhí)K平,姚丹,等.我國(guó)部分地區(qū)新生兒黃疸流
行病學(xué)調(diào)查. 中華兒科雜志,2000,10.
[2]李云珠.新生兒膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制與防治研究進(jìn)展.
新生兒科雜志，2000,10(38)：10.
[3]早期喂養(yǎng)對(duì)新生兒黃疸的影響 // 王紅…//中國(guó)兒童保
健雜志，-2003，11（1）：-55～56
[4]楊銀鳳.康波 224例新生兒病理性黃疸相關(guān)因素分析
[期刊論文] - 寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2008(02)
[5]李淑敏.楊英偉 母乳性黃疸研究進(jìn)展 [期刊論文] - 中
國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 2007(05)
8月26日,在湖南省勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治所治療16天之后,首批17名兒童中的5人,仍未被獲準(zhǔn)返回武岡市。
原因是這些兒童的血鉛水平仍然在250微克/升以上。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),安全線為遠(yuǎn)低于這個(gè)數(shù)字的100微克/升。
在過(guò)去一個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),血鉛超標(biāo),已經(jīng)成為籠罩在這個(gè)位于湘西南的縣級(jí)市上空的一塊濃重陰云。
沒(méi)有人知道,到底有多少兒童已經(jīng)成為受害者。最新公布的官方數(shù)據(jù),還停留在8月18日,在當(dāng)?shù)卣M織檢測(cè)的1958名兒童中,有1354人血鉛疑似超標(biāo)。但更多的人相信,這個(gè)數(shù)字或許僅是冰山一角。
目前已有四名當(dāng)?shù)丨h(huán)保官員及懷疑肇事企業(yè)的負(fù)責(zé)人被刑拘,政府也承諾給予受害者免費(fèi)檢查、治療以及相應(yīng)的賠償。但在這個(gè)人口只有75萬(wàn)人的行政區(qū)域內(nèi),氣氛仍然凝重、緊張和微妙。
就在來(lái)自重災(zāi)區(qū)文坪鎮(zhèn)的12名兒童返回的當(dāng)天下午,為了給孩子爭(zhēng)取血鉛檢查,毗鄰的龍溪鎮(zhèn)龍?zhí)锎鍞?shù)十人設(shè)置路障,阻斷了從武岡市至臨近新寧縣的縣道,時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。之前,在文坪鎮(zhèn)、司馬沖鎮(zhèn)等地,均先后發(fā)生過(guò)類(lèi)似。
風(fēng)波乍起
這起大范圍血鉛超標(biāo)風(fēng)波,其漩渦的中心位于武岡市東南約10多公里的文坪鎮(zhèn)橫江村。據(jù)了解,最早被確認(rèn)的血鉛超標(biāo)兒童,為該村年僅一歲零四個(gè)月的李誠(chéng)(化名)。
李誠(chéng)的母親告訴《財(cái)經(jīng)》記者,發(fā)現(xiàn)兒子血鉛超標(biāo)多少也有些偶然。李誠(chéng)出生于武岡市婦幼保健醫(yī)院,有幸享受到每月免費(fèi)體檢一次的待遇。最近孩子表現(xiàn)出感冒、發(fā)燒乃至厭食等癥狀,在例行體檢中,醫(yī)生建議做微量元素檢查。
結(jié)果令人大吃一驚:李誠(chéng)的血鉛含量超過(guò)了150微克/升,明顯高出了公認(rèn)的安全標(biāo)準(zhǔn)。
村干部對(duì)這一結(jié)果保持沉默,但消息在村里不脛而走。許多家長(zhǎng)都帶孩子前往武岡市,以及臨近的新寧縣甚至廣西桂林、廣東的醫(yī)院進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示,不少兒童都血鉛超標(biāo)。
恐慌迅速在村里蔓延。7月17日,李誠(chéng)的母親和其他數(shù)十名村民一起前往文坪鎮(zhèn)政府反映情況。村民要求給孩子普遍體檢,并對(duì)被懷疑與鉛污染有關(guān)的武岡市精煉錳加工廠進(jìn)行調(diào)查。
之所以把懷疑的目標(biāo)瞄準(zhǔn)坐落在村莊東側(cè)的這家錳加工廠,是因?yàn)檫@家工廠自2008年3月投產(chǎn)后,不少人經(jīng)常聞到散發(fā)出的臭味,胸口發(fā)悶。
《財(cái)經(jīng)》記者注意到,從橫江村望過(guò)去,面積不大的這家工廠,位于兩個(gè)山頭之間,地勢(shì)高于橫江村。
據(jù)村民描述,每天清晨,工廠排出的廢氣就把村莊厚厚地包裹了起來(lái),“有時(shí)10米之外都看不清楚”;其色彩,黑色、黃色、白色和青色等都有。
由于對(duì)鎮(zhèn)政府的回應(yīng)不滿,7月30日開(kāi)始,錳廠周邊橫江村、石井村等村莊的數(shù)百名村民集體出動(dòng),堵塞了縣道,再次要求政府安排對(duì)兒童進(jìn)行免費(fèi)血鉛普查。
整個(gè)沖突持續(xù)到7月31日。有目擊者告訴《財(cái)經(jīng)》記者,鎮(zhèn)政府官員和警察未能平息憤怒的民眾情緒;直至武岡市市委書(shū)記周曉紅、市長(zhǎng)申建偉出面并作出相應(yīng)承諾之后,村民才逐漸散去。
7月30日,武岡市精煉錳加工廠正式停產(chǎn)。當(dāng)時(shí)查出血鉛超標(biāo)的兒童,亦被送往長(zhǎng)沙市疾病預(yù)防控制中心復(fù)查。
由于湖南省專(zhuān)家前來(lái)了解該公司開(kāi)工對(duì)土壤及水的影響,村民誤認(rèn)為企業(yè)又要重新開(kāi)工,以及對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的兒童血鉛結(jié)果不信任,8月8日,超過(guò)2000名群眾再次走上文坪鎮(zhèn)的公路堵車(chē)。
8月9日下午,武岡市市委書(shū)記周曉紅、市長(zhǎng)申建偉再次趕到,對(duì)群眾許下四個(gè)承諾:關(guān)閉工廠;對(duì)責(zé)任人予以追究;對(duì)兒童進(jìn)行全面檢查和免費(fèi)治療;實(shí)施誰(shuí)污染誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)受污染誰(shuí)獲賠償?shù)脑瓌t。群眾才陸續(xù)散去。
真兇現(xiàn)形
事后,武岡市調(diào)查組最終確認(rèn),武岡市精煉錳加工廠確系這次血鉛超標(biāo)事件的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
這家原本生產(chǎn)鐵合金的企業(yè),在搬遷至文坪鎮(zhèn)之后,擬建一條錳硅合金生產(chǎn)線。由于種種原因,該生產(chǎn)線并未建成。
隨著國(guó)內(nèi)鋼鐵行業(yè)生產(chǎn)回暖,對(duì)于錳這種去氧化劑和去硫劑的需求日增。該公司決定,將原定生產(chǎn)線改為中碳錳生產(chǎn)線,并且采用電解錳產(chǎn)生的陽(yáng)極渣作為生產(chǎn)原料,以最大程度降低成本。
這一切均未履行必須的環(huán)評(píng)審批程序。在2008年4月,武岡市環(huán)保局以沒(méi)有辦理環(huán)評(píng)審批手續(xù)為由對(duì)該廠進(jìn)行過(guò)處罰,罰款1.16萬(wàn)元;當(dāng)年11月,環(huán)保局又要求其辦理環(huán)評(píng)手續(xù),并責(zé)令停產(chǎn)。但這些表面文章,未能阻止悲劇上演。
陽(yáng)極渣是電解錳的副產(chǎn)品,由于含有約50%的錳,被認(rèn)為是一種可供利用的資源。
尤其近年來(lái),隨著進(jìn)口錳礦石價(jià)格上漲,陽(yáng)極渣作為原料有著相當(dāng)?shù)某杀緝?yōu)勢(shì)。在湖南、貴州等地,有不少企業(yè)均利用陽(yáng)極渣為原料來(lái)生產(chǎn)中碳錳鋼。
業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,與錳礦石相比,再利用陽(yáng)極渣這種工業(yè)廢料,對(duì)于清潔生產(chǎn)等工藝有著相對(duì)嚴(yán)格的要求。因?yàn)樵趶U渣中,除了錳、鐵,還經(jīng)常含有鉛、鉻等伴生成分;如果對(duì)鉛不做任何處理,直接排放到空氣中,顯然會(huì)成為一個(gè)重要的隱患。
8月13日,武岡市精煉錳加工廠被正式關(guān)閉,企業(yè)負(fù)責(zé)人劉忠武、鄧慶國(guó)、義建華等被認(rèn)定涉嫌重大環(huán)境污染事故罪。其中,犯罪嫌疑人鄧慶國(guó)、義建華被刑事拘留;犯罪嫌疑人、該公司法人代表劉忠武畏罪潛逃,13天后,于8月27日凌晨4點(diǎn)50分投案自首。
同日,武岡市環(huán)保局副局長(zhǎng)戴文明、原文坪鎮(zhèn)國(guó)土所所長(zhǎng)左新文、文坪鎮(zhèn)橫江村黨支部書(shū)記劉叢治,均因違紀(jì)被免職,并被武岡市紀(jì)委立案調(diào)查。武岡市環(huán)保局監(jiān)察大隊(duì)的大隊(duì)長(zhǎng)鄧哲民、人秘股股長(zhǎng)段祥峰以及管理股股長(zhǎng)周恭訓(xùn),也被紀(jì)委立案調(diào)查。
危機(jī)持續(xù)
在關(guān)閉精煉錳加工廠的當(dāng)天,8月13日,武岡市人民政府發(fā)出通告,宣布對(duì)于距該廠方圓5平方公里內(nèi)的中小學(xué)校、幼兒園,以及橫江、石井、雙江、宏順村14歲以下的兒童,全部予以免費(fèi)檢查。
不過(guò),通告亦指出,必須在統(tǒng)一的時(shí)間、在指定醫(yī)院進(jìn)行檢查或者復(fù)檢,否則當(dāng)?shù)卣畬⒉怀袚?dān)檢查、治療費(fèi)用。
在位于錳加工廠南側(cè)不足1公里的雙江村,8月26日,村有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者,該村共有600戶人家,約1000名兒童,“其中60%到70%血鉛都超標(biāo)”。
這一紙通告并沒(méi)有能夠平息洶洶民意。位于“重災(zāi)區(qū)”邊緣的火云村未被劃入免費(fèi)檢查范圍,全村1000多名兒童只能通過(guò)抽簽,來(lái)確定首批30名幸運(yùn)兒的資格。村民對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者抱怨說(shuō),即使這種抽簽的機(jī)會(huì),也是通過(guò)堵路等方式爭(zhēng)取來(lái)的。
即使被納入免費(fèi)檢查范圍的村民,對(duì)于政府這一行為,也并不買(mǎi)賬。在他們看來(lái),武岡市兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院檢查出的血鉛水平,無(wú)論是武岡市人民醫(yī)院還是武岡市婦幼保健醫(yī)院,往往都明顯低于在外地醫(yī)院檢查的結(jié)果。
如首例患者李誠(chéng),他后來(lái)在長(zhǎng)沙檢查的血鉛含量,比在武岡市當(dāng)?shù)貦z查的要高出整整100微克/升。
因此,部分群眾認(rèn)為,政府仍有意操縱檢查結(jié)果,以免局勢(shì)進(jìn)一步惡化。
8月26日下午,在武岡市人民醫(yī)院門(mén)診大樓,當(dāng)《財(cái)經(jīng)》記者要求查血鉛時(shí),遭到了拒絕。值班醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō),“其他病都可以掛號(hào),但查血鉛例外,必須有政府批的條子?！?/p>
武岡市政府辦公室副主任曾昭訓(xùn)告訴《財(cái)經(jīng)》記者,要求血鉛檢查必須在政府安排下有序進(jìn)行,是考慮到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源現(xiàn)狀。而不允許村民到其他醫(yī)院檢查,是擔(dān)心其他醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生不過(guò)關(guān),因此“政府無(wú)法確認(rèn)檢查結(jié)果的權(quán)威性”。至于結(jié)果存在的差異,當(dāng)?shù)卣畡t以個(gè)體波動(dòng),以及設(shè)備、儀器以及方法等有差異進(jìn)行解釋。
如何善后?
回過(guò)頭看,危機(jī)是從文坪鎮(zhèn)一點(diǎn)點(diǎn)向外擴(kuò)散的。
據(jù)悉,武岡市共計(jì)擁有五個(gè)這樣的錳廠。除了位于文坪鎮(zhèn)橫江村的精煉錳加工廠,相鄰的司馬沖鎮(zhèn)、龍溪鎮(zhèn)均有類(lèi)似工廠。尤其是在司馬沖鎮(zhèn),錳的加工歷史已經(jīng)有五年之久。
早在今年六七月間,司馬沖鎮(zhèn)就有不少村民帶孩子到臨近的新寧縣做血鉛檢查。引人關(guān)注的是,8月9日,當(dāng)?shù)刈畲蟮腻i廠――武岡市司馬沖鎮(zhèn)錳業(yè)公司的老板、年近六旬的周孝華突然死亡。武岡市政府稱(chēng)周死于心臟病,但不少村民對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者言之鑿鑿,稱(chēng)周死前臉色發(fā)黑,有肺部和血管方面的病癥,不排除死于鉛中毒的可能性。
8月24日,司馬沖鎮(zhèn)多個(gè)村莊的民眾,走上省道進(jìn)行抗議,要求政府對(duì)兒童進(jìn)行血鉛普查,并詳細(xì)告知鉛中毒可能造成的長(zhǎng)期后果。8月26日,龍溪鎮(zhèn)也出現(xiàn)類(lèi)似。
據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解,目前矛盾的焦點(diǎn)是兩個(gè):第一,當(dāng)?shù)卣芊駨母旧锨袛辔廴驹?第二,血鉛超標(biāo)兒童的未來(lái)如何保障。
從8月15日起,武岡市開(kāi)始對(duì)全市所有冶煉企業(yè)全部停產(chǎn)整頓。期間,環(huán)保部門(mén)統(tǒng)一進(jìn)行環(huán)境檢查監(jiān)測(cè)。
目前,已經(jīng)在所有冶煉廠周邊抽取了土壤和水源的樣品共99個(gè),提交給省環(huán)保廳檢測(cè)。其中,針對(duì)文坪鎮(zhèn)橫江村的武岡市精煉錳加工廠,是在半徑2.5公里的范圍內(nèi)取樣品。
武岡市政府辦公室副主任曾昭訓(xùn)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示,一旦省環(huán)保廳確認(rèn)企業(yè)超標(biāo),就會(huì)對(duì)該廠半徑500米之內(nèi)的村莊的兒童全部免費(fèi)檢查。
對(duì)超標(biāo)兒童的一次性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)費(fèi),是每個(gè)月150元。血鉛含量在100微克/升到199微克/升之間的,補(bǔ)償三個(gè)月;含量在200微克/升到249微克/升之間的,補(bǔ)償五個(gè)月。含量在250微克/升以上但檢測(cè)呈陰性的兒童,將一次性補(bǔ)償八個(gè)月的費(fèi)用;至于檢測(cè)呈陽(yáng)性的,則予以免費(fèi)住院治療。
《財(cái)經(jīng)》記者的隨機(jī)調(diào)查顯示,大部分村民都表示拒絕簽名認(rèn)領(lǐng),認(rèn)為幾百元不能擔(dān)當(dāng)日后可能的巨額的治療費(fèi)用。
除了兒童,工廠周邊成年人鉛超標(biāo)的情況,亦不容忽視?！敦?cái)經(jīng)》記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),尤其是部分礦工,可能遭受鉛危害程度更大,畢竟他們與鉛接觸最多。當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)人員也對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者承認(rèn),如果把普查范圍也擴(kuò)大到成年人,數(shù)字就更為“可觀”了。
鉛患難治
就在今年8月初,陜西省鳳翔縣長(zhǎng)青鎮(zhèn)亦發(fā)生大規(guī)模血鉛超標(biāo)事件。截至8月13日,在731名受檢兒童中,615人被確認(rèn)血鉛超標(biāo)。
曾赴鳳翔進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的北京朝陽(yáng)醫(yī)院職業(yè)病與中毒科主任郝鳳桐告訴《財(cái)經(jīng)》記者,在中國(guó)很多農(nóng)村地區(qū),反復(fù)上演的幾乎都是同樣的版本,即由村莊周邊的環(huán)境污染引發(fā),并以?xún)和U超標(biāo)的形式表現(xiàn)出來(lái)。
他強(qiáng)調(diào),要真正解決這類(lèi)鉛中毒事件,首先必須確認(rèn)污染源。因?yàn)橛行┧幬?只能在徹底切斷污染源,保證土壤、空氣以及水源不處于鉛超標(biāo)的情況下才能使用,否則反而容易造成極大的反彈。
中國(guó)科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所環(huán)境修復(fù)中心研究員陳同斌在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示,鉛污染的來(lái)源非常復(fù)雜。母巖母質(zhì)、火山爆發(fā)煙塵、飛揚(yáng)的地面塵粒等自然因素,都可能造成鉛污染;但構(gòu)成環(huán)境污染的最大量、最經(jīng)常的污染源,還是人為活動(dòng),包括鉛及其他重金屬礦的開(kāi)采、冶煉,以及蓄電池工業(yè)、粉末冶金產(chǎn)生的三廢等。
此外,燃料油、燃料煤的燃燒廢氣,油漆、涂料、顏料、彩釉、醫(yī)藥、化妝品、化學(xué)試劑及其他含鉛制品的生產(chǎn)和使用等等,也都有自己的“貢獻(xiàn)”。
在中國(guó),業(yè)已出臺(tái)的《水污染防治法》《大氣污染防治法》以及《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),也對(duì)排放至水體、大氣和土壤中的鉛作出了一定程度的含量限制。但整體執(zhí)行情況,并不令人滿意。
除了這兩起鉛污染事件,陳同斌透露,類(lèi)似的環(huán)境鉛污染事件在其他地區(qū)也有發(fā)生,甚至受污染區(qū)的范圍更大。
如在湖南郴州,曾因鉛鋅冶煉活動(dòng),致使近萬(wàn)畝果樹(shù)死亡;貴州六盤(pán)水市某鉛鋅冶煉廠周邊,也出現(xiàn)嚴(yán)重的鉛污染。媒體也曾報(bào)道,甘肅天水市的某鉛鋅廠附近,發(fā)生過(guò)數(shù)十位兒童鉛中毒的事件。蓄電池生產(chǎn)及電子廢棄物拆解等工業(yè),也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的局部鉛污染事件,汕頭市貴嶼鎮(zhèn)就因此而出現(xiàn)135名兒童鉛中毒。
環(huán)境中的鉛,通過(guò)食物鏈、呼吸作用和接觸等途徑,都可以進(jìn)入人體。陳同斌強(qiáng)調(diào),幼兒和兒童,更是鉛污染的易感人群。不合格的裝潢材料、涂料,甚至鉛筆、不合格的玩具等,都有導(dǎo)致孩子出現(xiàn)鉛中毒的潛在危險(xiǎn)。
今年4月,中國(guó)環(huán)境科學(xué)研究院張金良研究員等人在《整體環(huán)境科學(xué)》期刊上發(fā)表的論文指出,從2001年到2007年間,多個(gè)省份的抽樣調(diào)查顯示,中國(guó)兒童血鉛超標(biāo)的比重仍然高達(dá)23.9%;即接近每四個(gè)兒童中,就有一個(gè)兒童血鉛超標(biāo)。
即使在北京這樣的大城市中,兒童血鉛超標(biāo)率也超過(guò)了一成。而在美國(guó),2006年的兒童血鉛超標(biāo)率僅為1.21%。
張金良呼吁,中國(guó)除了進(jìn)一步加強(qiáng)鉛污染控制以及健康教育,應(yīng)對(duì)嚴(yán)重污染地區(qū)開(kāi)展早期兒童篩查。如果要采取干預(yù)措施,四歲之前是一個(gè)最佳的時(shí)機(jī)。
一、組織管理
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)
1、市衛(wèi)生局成立“*市兒童體格發(fā)育調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)調(diào)查工作的組織和協(xié)調(diào)；各區(qū)縣衛(wèi)生局成立區(qū)縣的“兒童體格發(fā)育調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)調(diào)查工作的開(kāi)展。
2、市衛(wèi)生局聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家組成“*市兒童體格發(fā)育調(diào)查專(zhuān)家小組”，負(fù)責(zé)調(diào)查工作的各項(xiàng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
3、市兒童保健所成立“*市兒童體格發(fā)育調(diào)查工作組”，負(fù)責(zé)起草具體工作方案、組建調(diào)查隊(duì)伍、培訓(xùn)人員、進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)、質(zhì)量控制等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。各區(qū)縣婦幼保健所組織轄區(qū)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)，成立調(diào)查隊(duì)伍，按本工作方案的要求開(kāi)展調(diào)查工作。
（二）調(diào)查隊(duì)伍組成
每個(gè)區(qū)縣均應(yīng)組建一個(gè)調(diào)查組，每個(gè)調(diào)查組應(yīng)配備10-13人。調(diào)查人員應(yīng)由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任，其中應(yīng)有2名以上（含2名）具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的兒保醫(yī)生（1名負(fù)責(zé)測(cè)量數(shù)據(jù)的審核，1-2名負(fù)責(zé)體檢和疾病的診斷）。其它調(diào)查及測(cè)量人員可由醫(yī)（護(hù)）師及測(cè)量技術(shù)熟練的基層衛(wèi)生人員擔(dān)任（體重測(cè)量2人、身高測(cè)量2人、頭、胸圍2人）。此外，還應(yīng)配備1-2名問(wèn)詢(xún)?nèi)藛T和1名組織巡視人員。
二、調(diào)查實(shí)施
（一）調(diào)查范圍
本次兒童體格發(fā)育調(diào)查的范圍為*市19個(gè)區(qū)縣的所屬街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)。根據(jù)衛(wèi)生部第四次9市兒童體格發(fā)育調(diào)查工作的要求，結(jié)合本市的實(shí)際情況，本市20*年的調(diào)查點(diǎn)以1995年為基礎(chǔ)，同時(shí)考慮地域變化和前瞻性調(diào)查的總體設(shè)計(jì)和需要，由市調(diào)查工作組確定調(diào)查點(diǎn)（具體名單見(jiàn)附表）。如樣本量不夠需要擴(kuò)充的，應(yīng)向市工作組報(bào)告，由市工作組確定。
（二）調(diào)查對(duì)象
1、0～7歲的漢族兒童；
2、以本市戶口兒童為主。外地城市戶口兒童、遷入本市或臨時(shí)來(lái)本市居住者，其居住時(shí)間大于年齡2／3者，也可作為本次調(diào)查對(duì)象。
整理調(diào)查卡片時(shí)，凡屬下列情況者，均應(yīng)剔出單獨(dú)存放（不作健康兒童卡）。
（1）居住或外地遷入本市時(shí)間小于年齡2／3者；
（2）早產(chǎn)或出生低體重兒（妊娠期在28～37周或出生體重<2500g）；
（3）雙胎或多胎；
（4）患以下疾?。盒呐K病、慢性腎炎、結(jié)核、遷延性肝炎、地方病、慢性支氣管炎、哮喘等；內(nèi)分泌疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；中度以上佝僂病或其它影響體格發(fā)育的畸形；四肢殘疾；急性病（如：肺炎、痢疾等）初愈不滿一個(gè)月者；近二周內(nèi)發(fā)熱7天以上或腹瀉每天5次以上，并持續(xù)5天以上者；
（5）明顯肥胖（病態(tài)）或明顯消瘦。
（三）抽樣方法
根據(jù)年齡組距的要求隨機(jī)整群抽樣。原則上每個(gè)調(diào)查點(diǎn)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）內(nèi)所有年齡在調(diào)查范圍內(nèi)的兒童都應(yīng)納入調(diào)查范圍，如果人數(shù)不足，則向附近相似街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴(kuò)充，原則相同。
3歲以下兒童以居委會(huì)為單位、3～6歲兒童以幼兒園為單位進(jìn)行整群抽樣。
（四）年齡分組
1、共有22個(gè)年齡組，分別為：
初生（三天內(nèi)）；1月～；2月～；3月～；4月～；5月～；6月～；8月～；10月～；12月～；15月～；18月～；21月～；2.0歲～；2.5歲～；3.0歲～；3.5歲～；4.0歲～；4.5歲～；5.0歲～；5.5歲～；6～7歲。
2、年齡計(jì)算以公歷為準(zhǔn)，計(jì)算出實(shí)足年齡。
（五）調(diào)查人數(shù)
1、市區(qū)各區(qū)正常兒童每個(gè)年齡組男、女檢查數(shù)各不少于18名，各區(qū)22個(gè)年齡組共計(jì)調(diào)查人數(shù)應(yīng)不少于792名。
2、郊區(qū)各區(qū)縣正常兒童每個(gè)年齡組男、女檢查數(shù)各不少于21名，各區(qū)縣22個(gè)年齡組共計(jì)調(diào)查人數(shù)應(yīng)不少于924名。
3、全市調(diào)查人數(shù)不少于16104人，其中市區(qū)不少于8712名，郊區(qū)不少于7392名。
（六）調(diào)查項(xiàng)目
1、體格測(cè)量：體重、身高（長(zhǎng)）、坐高（頂臀長(zhǎng)）、胸圍、頭圍。
2、營(yíng)養(yǎng)狀況：1歲以下兒童喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)、輔食添加）情況調(diào)查。
（七）調(diào)查（測(cè)量）方法
調(diào)查（測(cè)量）方法同前三次調(diào)查保持一致。按照衛(wèi)生部9市兒童體格調(diào)查方案的要求，全市統(tǒng)一選擇和購(gòu)置測(cè)量器材；體檢場(chǎng)地要求地方寬敞、明亮，場(chǎng)地平整，進(jìn)出口方便。
體檢流程：登記、問(wèn)詢(xún)測(cè)量體重測(cè)量身高測(cè)量頭圍、胸圍體格檢查回收和審核（初審）調(diào)查卡片（間隔15人左右復(fù)測(cè)一人次）
（八）調(diào)查質(zhì)量控制
為保證調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性，應(yīng)當(dāng)在以下各個(gè)環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，做好質(zhì)量控制：
1、人員培訓(xùn)：由市兒童保健所統(tǒng)一負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)調(diào)查組人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)項(xiàng)目包括調(diào)查卡規(guī)范填寫(xiě)、正確體格測(cè)量和問(wèn)詢(xún)技巧等。
2、現(xiàn)場(chǎng)工作的質(zhì)量檢查：調(diào)查組在每次體檢前應(yīng)由專(zhuān)人對(duì)測(cè)、量器具進(jìn)行檢查和矯正；在體檢時(shí)按受檢兒童5%比例進(jìn)行復(fù)測(cè)；建立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組負(fù)責(zé)人審卡制度。
3、調(diào)查卡片的整理和審核：各區(qū)縣應(yīng)有專(zhuān)人對(duì)卡片進(jìn)行中審，市級(jí)調(diào)查工作組應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)行終審。
4、市兒童保健所工作人員分別于調(diào)查初始及調(diào)查中期到基層進(jìn)行2-3次質(zhì)量控制抽查。
三、工作進(jìn)度
（一）準(zhǔn)備階段：20*年5月中、下旬
1、市衛(wèi)生局召開(kāi)“20*年*市兒童體格發(fā)育調(diào)查”工作會(huì)議，貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“第四次9市兒童體格發(fā)育調(diào)查”工作要求，布置本市調(diào)查工作任務(wù)。
2、各區(qū)縣以婦幼保健所為主組建調(diào)查組，市兒童保健所統(tǒng)一完成對(duì)全市調(diào)查人員的技術(shù)培訓(xùn)。
3、各區(qū)縣衛(wèi)生局上報(bào)調(diào)查工作計(jì)劃、調(diào)查點(diǎn)落實(shí)情況和聯(lián)系人名單。
（二）調(diào)查實(shí)施階段：20*年6月～9月
開(kāi)展全面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、審卡、整卡工作。
1、6月-7月，各區(qū)縣先對(duì)調(diào)查點(diǎn)3-7歲的集體兒童進(jìn)行調(diào)查；然后或同時(shí)進(jìn)行0-3歲散居兒童的調(diào)查。8月底前各區(qū)縣對(duì)調(diào)查卡進(jìn)行中審后將卡上交至市兒童保健所。
2、市兒童保健所于8月底起對(duì)調(diào)查卡進(jìn)行審核、補(bǔ)漏和整理；9月底前將整理匯總的調(diào)查卡片統(tǒng)一上交衛(wèi)生部進(jìn)行數(shù)據(jù)集中錄入和統(tǒng)計(jì)處理。
（三）調(diào)查總結(jié)階段：20*年11月-20*年6月
心系群眾走基層。新聞報(bào)道首先要選題，“走基層”指明了記者的選題方向，也就是說(shuō)基層在哪里，新聞的報(bào)道對(duì)象就在哪里。群眾在哪里，基層就在哪里；走進(jìn)群眾就是走進(jìn)基層。基于這樣的認(rèn)識(shí)，江西電視臺(tái)新聞中心“走轉(zhuǎn)改”新聞報(bào)道的選題集中在過(guò)去很少走、不愿走、走不了的“第一線”，集中在黨和政府希望、人民群眾盼望記者走的基層里。攝制的《探尋高興村》《“鳥(niǎo)癡”李春如》《走進(jìn)大橋建設(shè)者》《教育的守望者——?jiǎng)┠尽贰妒曩F州支教情》等一批節(jié)目，讓義務(wù)護(hù)鳥(niǎo)員、架橋工人、代課老師、青年志愿者等普通的群眾成為《江西新聞聯(lián)播》的報(bào)道焦點(diǎn)，并通過(guò)這些普通百姓的故事，反映時(shí)代變遷，引導(dǎo)輿論，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。
真心實(shí)意轉(zhuǎn)作風(fēng)。2011年10月正是候鳥(niǎo)返回鄱陽(yáng)湖越冬時(shí)節(jié)，保護(hù)候鳥(niǎo)是社會(huì)各界非常關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者在江西省鄱陽(yáng)湖畔的都昌縣選擇了一個(gè)義務(wù)保護(hù)候鳥(niǎo)20多年的老人李春如，想通過(guò)他的故事來(lái)反映鄱陽(yáng)湖區(qū)老百姓的環(huán)保意識(shí)。第一次見(jiàn)面，坐在李春如家八仙桌前的板凳上，接受過(guò)多次媒體采訪的李春如一見(jiàn)面就對(duì)我們說(shuō)：“需要我怎么配合你們？”采訪還沒(méi)開(kāi)始，這句話就像一道屏障隔擋在記者與采訪對(duì)象之間。在接下來(lái)的采訪中，老人的語(yǔ)言很流暢自然，但都是“外交辭令”，筆者總感覺(jué)他是在配合我的工作，心里很失望。中午，我反復(fù)琢磨采訪過(guò)程后發(fā)現(xiàn)，雖然我到了鄱陽(yáng)湖畔，和李春如老人坐在同一條板凳上，但采訪的方式方法還是老一套：一見(jiàn)面拿起話筒就直接采訪，商量選幾個(gè)點(diǎn)拍攝畫(huà)面，只想盡快把節(jié)目拍完。這時(shí)，我意識(shí)到問(wèn)題在自己身上，人雖然到了基層，“心”卻沒(méi)有深入基層。下午，筆者決定拜李春如老人為師，當(dāng)助手，跟他一起巡查湖區(qū)保護(hù)候鳥(niǎo)。每天早中晚三次的日常巡查工作就是沿著候鳥(niǎo)聚集的4公里湖岸線，邊走邊用望遠(yuǎn)鏡觀察候鳥(niǎo)的狀態(tài)和數(shù)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危害候鳥(niǎo)的不法行為，走一趟要花3個(gè)多小時(shí)。當(dāng)我們扛著20多斤重的攝像機(jī)跟著他走完第一趟時(shí)，老人不停地說(shuō)：“沒(méi)想到你們記者真的會(huì)走完全程?！苯酉聛?lái)，他把我們當(dāng)做無(wú)話不說(shuō)的朋友。正因?yàn)槭煜?，我們才能記錄到老人觀測(cè)到新增加了候鳥(niǎo)種類(lèi)時(shí)激動(dòng)得像個(gè)可愛(ài)的小孩，才能記錄到老人拍著記者肩膀邀請(qǐng)記者看候鳥(niǎo)寶寶迎風(fēng)起舞時(shí)自豪的樣子等細(xì)節(jié)，把這個(gè)堅(jiān)守了20年的義務(wù)護(hù)鳥(niǎo)員的形象展現(xiàn)得真實(shí)可信，宣傳了江西人民愛(ài)鳥(niǎo)護(hù)鳥(niǎo)的大主題。從那以后，李春如老人碰到問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)了新聞線索都會(huì)第一時(shí)間給我們打電話，成了重要的新聞“線人”。
真情實(shí)感改文風(fēng)。對(duì)于電視新聞?dòng)浾邅?lái)說(shuō)，“文風(fēng)”體現(xiàn)在新聞稿件上，由兩種語(yǔ)言組成：一是同期聲，即被采訪對(duì)象的語(yǔ)言；二是解說(shuō)詞，即敘述新聞事件的語(yǔ)言?！拔娘L(fēng)”是記者情感、作風(fēng)在新聞稿件上的反映，沒(méi)有“真情實(shí)感”“作風(fēng)轉(zhuǎn)變”就不可能有好的“文風(fēng)”。由于志愿者的經(jīng)歷和前期“走轉(zhuǎn)改”的體會(huì)，筆者在采訪《記者走基層：十年貴州支教情》時(shí)，始終帶著深厚的感情在工作，用“心”在寫(xiě)作，是感動(dòng)了自己之后的一種真情流露。而同期聲部分，群眾是真正的語(yǔ)言大師，記者只要勤于收集和善于發(fā)現(xiàn)，就能在實(shí)際生活中捉到“活魚(yú)”。當(dāng)然這必須建立在“轉(zhuǎn)作風(fēng)”的基礎(chǔ)上。為了拍攝《記者走基層：十年貴州支教情》（上）（下）集10分鐘的節(jié)目，兩名攝像記者拍攝了6個(gè)小時(shí)的素材，幾乎記錄了新聞事件發(fā)生的全過(guò)程，才捕捉到了很多稍縱即逝的感人細(xì)節(jié)和真情話語(yǔ)。
用心“走轉(zhuǎn)改”是一種理念
“走轉(zhuǎn)改”活動(dòng)，實(shí)質(zhì)上是在新時(shí)期新形勢(shì)下，對(duì)貼近實(shí)際、貼近生活、貼近群眾“三貼近”原則的延續(xù)，是新聞工作進(jìn)一步執(zhí)行群眾路線的體現(xiàn)。用心“走轉(zhuǎn)改”，記者帶著感情深入基層、深入群眾，抓住黨的方針政策在基層人民群眾中的落實(shí)情況，抓住黨和人民的關(guān)注點(diǎn)，從群眾角度、基層角度與工作角度、國(guó)家角度的結(jié)合點(diǎn)上選擇報(bào)道角度，采寫(xiě)新聞報(bào)道。這種新聞理念和追求在其他采訪中同樣適用。
今年3月22日，南昌大學(xué)石秋杰老師先進(jìn)事跡報(bào)告會(huì)在南昌市濱江賓館舉行。石秋杰是一名普通平凡的大學(xué)女教師，在吐盡了最后一縷蠶絲，燃盡了生命中最后一道燭光之后，走完了她短暫的48歲生命，沒(méi)有驚天動(dòng)地的壯舉，沒(méi)有轟轟烈烈的事跡，卻每每讓回憶起她的人、聽(tīng)了她事跡的人淚流滿面。報(bào)告會(huì)上，石秋杰的學(xué)生、同事、女兒，主治醫(yī)生、記者從不同的角度，生動(dòng)講述了石秋杰的感人事跡。作為記者，我們要通過(guò)新聞把這份感動(dòng)傳遞給每一個(gè)沒(méi)有到場(chǎng)的觀眾。但受篇幅限制，我們只能從1個(gè)小時(shí)的報(bào)告中選用最感人的1分鐘左右同期聲。怎么選？我們沒(méi)有像以往一樣，拿著報(bào)告材料事先選擇好，到時(shí)候用攝像機(jī)錄下這一段，而是用“心”選出最受震撼的兩段：“系里論文答辯結(jié)束那天，我看見(jiàn)其他同學(xué)都和自己導(dǎo)師開(kāi)心地合影，而我們幾個(gè)石老師的學(xué)生就像個(gè)失去媽媽的孩子。我曾不止一次地想過(guò)要在我的畢業(yè)典禮上，手捧畢業(yè)證，大聲地喊她一聲：‘?huà)寢專(zhuān) ?；“媽媽走后，每?dāng)，我回家走上5樓，就想起這十幾年來(lái)媽媽是怎樣一步、一步艱難地走上這90級(jí)臺(tái)階的，我就自責(zé)……如果我早一點(diǎn)長(zhǎng)大，早一點(diǎn)懂事，我就可以多理解一點(diǎn)媽媽?zhuān)嚓P(guān)心一點(diǎn)媽媽?zhuān)瑡寢屪叩臅r(shí)候也就不會(huì)那么擔(dān)心了……?！?/p>
要感動(dòng)別人，先感動(dòng)自己，雖然付出了許多辛苦，但這兩段用“心”選出來(lái)的同期聲取得了良好的效果。一位同事說(shuō)：“雖然石老師的事跡看過(guò)很多次，但再次聽(tīng)到這些時(shí)仍忍不住流淚?！?/p>
王鵬華，科主任，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，擔(dān)任中華糖尿病分會(huì)糖尿病足暨周?chē)懿∽儗W(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)創(chuàng)傷修復(fù)專(zhuān)業(yè)聯(lián)盟委員、天津醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員。以第一作者或通訊作者發(fā)表與糖尿病足病相關(guān)的論文四十余篇，主編出版與糖尿病足相關(guān)的專(zhuān)著2部（總計(jì)一百余萬(wàn)字）。作為主要參與人或負(fù)責(zé)人完成或在研科研項(xiàng)目6項(xiàng)。從事糖尿病足病的基礎(chǔ)與臨床研究12年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的科研能力。
病例摘要
患者，女，65歲，口干、多飲16年，雙足疼痛半年，右足破潰10天?；颊?6年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，開(kāi)始應(yīng)用二甲雙胍等口服降糖藥治療，未控制飲食及規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰島素治療，偶測(cè)空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出現(xiàn)視物模糊、視力下降，于眼科診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變并行激光治療。3年前開(kāi)始出現(xiàn)手足麻木、針刺感。1年前出現(xiàn)雙足怕涼，半年前出現(xiàn)間歇性跛行及間斷足部疼痛，偶有夜間加重，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為“周?chē)窠?jīng)病變”，給予彌可保治療2月疼痛無(wú)明顯緩解。10天前女兒給其洗腳時(shí)發(fā)現(xiàn)右足第2趾背破潰，于社區(qū)醫(yī)院換藥并應(yīng)用口服抗菌藥物治療，效果不佳，為求系統(tǒng)治療來(lái)我院。
患者吸煙史20年，約20支/天，戒煙1年。有糖尿病家族史。
入院查體：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。皮膚無(wú)黃染、皮疹與出血點(diǎn)。雙肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。雙足皮膚干燥，右足皮溫35.3 ℃，左足皮溫36.5 ℃，雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。右足第2趾鷹爪樣畸形，背側(cè)近端趾趾關(guān)節(jié)處破潰約1 cm×1 cm，骨質(zhì)外露，無(wú)觸痛，伴少量膿性分泌物，無(wú)臭味，創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)明顯紅腫。10 g纖維導(dǎo)絲示雙足淺感覺(jué)減弱，128 Hz音叉顯示雙足振動(dòng)覺(jué)減弱（2/8）。
結(jié)合本患者，思考以下幾個(gè)問(wèn)題，以幫助我們理清糖尿病足早期發(fā)現(xiàn)和正確處理的思路。
如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足病，對(duì)有高危因素患者如何進(jìn)行宣教？
患者65歲，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年來(lái)出現(xiàn)了視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降，這些是全身危險(xiǎn)因素；周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致雙足麻木感覺(jué)下降，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥癥狀呈進(jìn)行性加重，足部查體顯示右足第2趾鷹爪樣畸形，這些是糖尿病足病發(fā)生的局部危險(xiǎn)因素。了解到這些，在日常工作中就應(yīng)該把該類(lèi)患者作為糖尿病足病教育的重點(diǎn)人群，檢查時(shí)應(yīng)注意讓患者脫下鞋襪，對(duì)其雙足進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。
在預(yù)防戰(zhàn)略中首要的任務(wù)是對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣傳教育。包括血糖評(píng)估及達(dá)標(biāo)、降糖藥物的 治療、飲食、每日的足部檢查與護(hù)理、適當(dāng)?shù)淖悴勘匾约凹皶r(shí)正確處理新?lián)p傷等。研究顯示預(yù)防性的足部護(hù)理可以改善存活率，降低潰瘍發(fā)生率和被迫截肢率。且與常規(guī)護(hù)理相比還可以減少長(zhǎng)期費(fèi)用。
結(jié)合本文患者的情況，在足部護(hù)理方面應(yīng)囑咐患者重點(diǎn)注意以下幾方面：（1）因其存在周?chē)窠?jīng)病變，穿鞋前應(yīng)用手檢查鞋內(nèi)是否有異物；洗腳前患者應(yīng)用手或讓家屬幫忙試水溫；冬天避免使用熱寶，避免用中藥泡腳。（2）因視力下降，要避免自己剪趾甲和修腳，家屬應(yīng)定期檢查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，應(yīng)經(jīng)常性檢查足部、穿舒適的鞋襪，避免骨突出部位的破損。（4）患者出現(xiàn)了下肢缺血進(jìn)行性加重表現(xiàn)，要到醫(yī)院進(jìn)行下肢血管的相應(yīng)檢查和評(píng)估，給予相應(yīng)的治療和處理，需注意足部保溫并預(yù)防足部破潰。如果患者能早期了解上述知識(shí)，足病發(fā)生的危險(xiǎn)性可能會(huì)明顯下降。
如何進(jìn)行臨床病情評(píng)估
臨床評(píng)估主要分三部分：病史采集、查體和輔助檢查。每一部分對(duì)選擇合適的治療方案都非常重要，并最終對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。病史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)糖尿病足病危險(xiǎn)因素、發(fā)病誘因以及處理和治療效果等。除常規(guī)查體外，要對(duì)患者足部進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，包括以下方面。
1 一般皮膚檢查 先右后左，包括足背、足底、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、足跟、踝部和趾間。重點(diǎn)觀察皮膚有無(wú)干燥、皸裂、破潰、變紅；有無(wú)胼胝，底部有無(wú)出血；趾甲的形狀，有無(wú)嵌甲，甲周有無(wú)分泌物；足部有無(wú)水腫、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限、變色、壞死等。
2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)神經(jīng)病變是導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生和截肢最重要、最常見(jiàn)的原因之一，可以通過(guò)Semmes-Weinstein尼龍單絲監(jiān)測(cè)（SWME）進(jìn)行定性或半定量的檢查而發(fā)現(xiàn)。如果沒(méi)有單尼龍絲，可以用一種簡(jiǎn)單的臨床檢查――用棉線檢查輕觸覺(jué)以及用128 Hz分度音叉檢查振動(dòng)覺(jué)，當(dāng)≤4/8時(shí)認(rèn)為患者存在深部組織感覺(jué)減退。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的典型改變是足弓增高，導(dǎo)致跖骨頭和前足底受壓點(diǎn)的突出。自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)包括皮膚干燥、干裂、足背靜脈曲張等。
3 血管評(píng)價(jià) 主要包括病史（足部涼、間歇性跛行、夜間靜息痛）、體格檢查、無(wú)創(chuàng)性血管檢查。
檢查血管簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)卻又非常重要的方法是觸診足背動(dòng)脈，但是這種檢查方法的價(jià)值卻常被醫(yī)生輕視或低估。
踝肱比（ABI）是非常有價(jià)值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)，因簡(jiǎn)便、敏感性高而被廣泛應(yīng)用。ABI正常值為1.0～1.4；ABI＜0.9為輕度缺血；ABI 0.5～0.7為中度缺血；ABI＜0.5為重度缺血；重度缺血的患者容易發(fā)生下肢或趾的壞疽。
經(jīng)皮氧分壓測(cè)定（TCPO2）反映了足部的微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周?chē)鷦?dòng)脈的供血情況。TCPO2正常值為40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg說(shuō)明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部潰瘍難以愈合，需要進(jìn)行血管干預(yù)治療以改善周?chē)?。若吸?00%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，則說(shuō)明潰瘍預(yù)后良好。
此外，還有下肢血管超聲多普勒檢查，但其對(duì)足部缺血的敏感性和特異性均不及ABI及TCPO2。
動(dòng)脈血管造影是下肢血管檢查和診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以直接顯示血管的形態(tài)與走向，使組織結(jié)構(gòu)及病變部位顯示更清晰，既可為需要截肢的患者決定截肢平面的客觀評(píng)估，又可為介入治療和血管旁路手術(shù)提供可靠的依據(jù)。但這項(xiàng)檢查在有條件的醫(yī)院方可進(jìn)行。
4 肌肉骨骼系統(tǒng)檢查 主要通過(guò)足部X線、MRI等影像學(xué)檢查以及足部壓力測(cè)定等來(lái)輔助判斷足部病變的范圍、深度、是否合并骨髓炎等以指導(dǎo)治療。5 推薦糖尿病足病患者進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹血糖或隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降系數(shù)、血生化 檢查、C反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶、傷口取樣培養(yǎng)和血液培養(yǎng)、尿常規(guī)檢查。但有文獻(xiàn)報(bào)道，在某些糖尿病足病表現(xiàn)為嚴(yán)重感染時(shí)，其血白細(xì)胞并不升高。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)了很多這樣的患者。因此判斷患者感染程度時(shí)不能僅根據(jù)血象來(lái)判斷。持續(xù)性感染的一個(gè)普遍征象是頑固的高血糖狀態(tài)，常規(guī)降糖藥物及飲食控制通常無(wú)效。
本患者足部皮膚干燥，10 g纖維導(dǎo)絲及128 Hz音叉顯示周?chē)窠?jīng)病變，破潰無(wú)痛感，提示患者神經(jīng)病變較嚴(yán)重，足趾畸形為神經(jīng)病變導(dǎo)致的肌肉萎縮等原因引起，突出的部位反復(fù)摩擦而患者沒(méi)有保護(hù)性的痛覺(jué)，最終導(dǎo)致了潰瘍的發(fā)生。患者病史中有間歇性跛行及足部靜息痛病史，足部皮溫低，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均未觸及，提示下肢缺血，入院后的進(jìn)一步檢查顯示，右側(cè)ABI為0.50，左側(cè)為0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，顯示足部微循環(huán)較差，預(yù)示患者足部潰瘍或行截趾術(shù)后的創(chuàng)面將難以愈合。因此，如果像對(duì)待普通患者傷口一樣僅對(duì)該患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的抗感染及局部換藥處理，創(chuàng)面將難以愈合。
治療策略
由于糖尿病足病是神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、足部畸形以及合并感染共同作用的結(jié)果，因此，對(duì)糖尿病足病的治療需要多學(xué)科的合作和專(zhuān)業(yè)化的處理和護(hù)理。
1 內(nèi)科治療是諸多環(huán)節(jié)中重要的一環(huán)。主要包括一般治療（控制血糖，糾正貧血、低蛋白血癥等）、周?chē)窠?jīng)病變的治療、減壓治療、下肢動(dòng)脈病變的治療以及抗感染治療。其中，足部減壓和避免患足負(fù)重是被很多患者甚至醫(yī)生忽略的，而這對(duì)避免病情加重非常重要。對(duì)于血管閉塞不是非常嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指征者，可以給予擴(kuò)血管和改善血循環(huán)的藥物，常用的有西洛他唑、前列地爾等，能顯著改善部分患者的下肢血運(yùn)。對(duì)于因嚴(yán)重動(dòng)脈閉塞性疾病導(dǎo)致的足部缺血者而言，藥物治療不能從根本上解決問(wèn)題，外科血流重建是首先考慮的方法。
糖尿病足病患者可以沒(méi)有典型的感染表現(xiàn)。本患者血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)均在正常范圍，超敏C反應(yīng)蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎癥，結(jié)合足部存在破潰、有膿性分泌物，感染可能累及關(guān)節(jié)合并骨髓炎，故仍需抗感染治療。足分泌物培養(yǎng)及藥敏是必須的，但不能等待結(jié)果出來(lái)以后再給予抗菌藥物治療。有關(guān)抗菌藥物的使用可依據(jù)《糖尿病患者足感染治療指南》進(jìn)行。
2 外科治療是糖尿病足病治療的一個(gè)重要組成部分，其中包括清創(chuàng)以及截趾/肢等。因糖尿病足病的創(chuàng)面不同于一般的傷口，清創(chuàng)的方法也不盡相同。如果患者需要清創(chuàng)，建議轉(zhuǎn)由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行。
論文摘要:論文從研究農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀出發(fā)，指出了現(xiàn)存的農(nóng)村養(yǎng)老保障存在的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率低、農(nóng)村老年生活照料狀況不理想、農(nóng)村老年人醫(yī)療保障狀況令人擔(dān)憂、農(nóng)村老年生活救濟(jì)體系不健全、農(nóng)村老人精神生活一片空白等問(wèn)題。具體分析了產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因，包括城鄉(xiāng)二元體制長(zhǎng)期存在、農(nóng)村養(yǎng)老保障體系不健全、農(nóng)村養(yǎng)老保障缺乏法律支撐、農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后等，并提出了一些建設(shè)性對(duì)策。
農(nóng)村養(yǎng)老保障，就是由國(guó)家、社區(qū)和家庭成員等為滿足老年農(nóng)民的養(yǎng)老需求而提供的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、照料服務(wù)和精神慰藉。無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家養(yǎng)老保莽韓a是社會(huì)保障的一個(gè)重要組成部分，尤其是在老年人口比較多的中國(guó)農(nóng)村，養(yǎng)老保障更是成了中國(guó)社會(huì)保障的重中之重。
一、農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀
本文要研究的農(nóng)村養(yǎng)老保障主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容:社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，老年生活照料，老年醫(yī)療保障，老年生活救濟(jì)，老年精神生活等。
1.農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率低，覆蓋對(duì)象有缺失
首先，農(nóng)才蒯二會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率低。1986年民政部開(kāi)始探索農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。2995年民政部制定《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作的意見(jiàn);a出“在農(nóng)村群眾溫飽問(wèn)題已基本解決，基層組織比較健全的地區(qū)，逐步建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度”。此后的幾年之內(nèi)，農(nóng)村養(yǎng)老保障一直處于發(fā)展緩慢的階段。2003年底，全國(guó)有1870個(gè)縣不同程度地死展了農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，有5428萬(wàn)人參保。2005年底，全國(guó)有31個(gè)省約1900個(gè)縣開(kāi)展了農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，有5400多萬(wàn)農(nóng)民參保。2001-2005年農(nóng)村人口都在74471萬(wàn)左右，這樣算來(lái)，2003年與2005年實(shí)際農(nóng)村人口中參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例僅在7%左右。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)7%的覆蓋率遠(yuǎn)低于農(nóng)村人口對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的需求。
2009年中國(guó)在全國(guó)10%的縣(市、區(qū)、旗)展開(kāi)新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。從新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)施情況來(lái)看，90%的中國(guó)農(nóng)村暫時(shí)還無(wú)法享受到新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)。在未來(lái)10年左右的時(shí)間里，還將有部分農(nóng)村沒(méi)有覆蓋在新型的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。
其次，覆蓋韶寸象有缺失。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化的速度加快，農(nóng)村大量集體土地被征用，以致大量農(nóng)民失去了賴(lài)以生存的土地。大批農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，失地農(nóng)民和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的養(yǎng)老問(wèn)題卻沒(méi)有得到相應(yīng)的解決。雖然國(guó)家正在加大對(duì)農(nóng)民工群體的保障力度，但剝也們還沒(méi)有全部被納人到保險(xiǎn)體系內(nèi)，對(duì)農(nóng)民工的保障力度還比較弱。
2.農(nóng)村老年生活照料狀況不理想
一直以來(lái)中國(guó)農(nóng)村老年人的生活照料主要是由家庭負(fù)責(zé)。近年來(lái)，隨著打工潮的出現(xiàn)，扣工族攜妻帶子在大城市安家漸成趨勢(shì)，農(nóng)村出現(xiàn)越來(lái)越多的留守老人。這些留守老人他們生活上缺乏照料，過(guò)著“出門(mén)一把鎖，進(jìn)門(mén)一盞燈”的寂寥甚三活。部分老年人不但得不到家人的照顧，還要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)，同時(shí)還要照顧外出子女留下的孩子，身合壓力很大，健康狀況也最差。2008年12月1日，《靜寞夕陽(yáng):中國(guó)瀏寸留守老人》調(diào)查結(jié)果顯示，目前所有子女均外出的農(nóng)村“空巢”老人比例高達(dá)48. 5%，子女外出后，這些老人農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中因缺少，扶助而面臨很大困境護(hù)生病受傷時(shí)無(wú)法及時(shí)就醫(yī)和得到良好照料，而且、更容易出現(xiàn)上當(dāng)受騙、被偷、被欺負(fù)、意外受傷等人身和財(cái)產(chǎn)安全隱患，健康、安全和生活質(zhì)量令人堪憂。同時(shí)，在農(nóng)村“重小輕老”現(xiàn)象比較普遍，少數(shù)子女視老年人為累贅，一些多子女家庭互相推誘贍養(yǎng)義務(wù)。婆媳關(guān)系緊張，“媳婦當(dāng)家，養(yǎng)兒防不了老”。一些外出務(wù)工子女忽視家中老年人的生活安排，與老溝三人缺少聯(lián)系溝通，還有“外嫁女兒不養(yǎng)娘”的傳統(tǒng)習(xí)俗。
黑龍江省人大代表翟玉和組織的調(diào)查組對(duì)中國(guó)農(nóng)村的養(yǎng)老現(xiàn)狀進(jìn)行的調(diào)查，顯示有85%的老人自己干農(nóng)活，90%的老人自己做家務(wù)，僅有8%的老人精神狀況良好，有52%的兒女對(duì)父母“感情麻木”。翟玉和說(shuō):“很多兒女在獄為，父母沒(méi)凍著，沒(méi)餓著，就是自己盡孝的最高標(biāo)準(zhǔn)了?！蔽覀儚霓r(nóng)村都乒人中流傳的一些順口溜中也可以體會(huì)出農(nóng)村老年人的生活狀況二能干，俺是兒女的勞力，不能干，咱就成了人家的累贅;老話說(shuō):家有一老，如有一寶?，F(xiàn)在呢，是家有一老，如有一草;人老了，最靠不住的就是兒女呀，歹心的兒女都趕不上好心的鄰居。
3.農(nóng)村老年人醫(yī)療保障狀況令人擔(dān)憂
在中國(guó)，瀏寸老年人最需要的就是醫(yī)療保障。中國(guó)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始，就在訓(xùn)劃經(jīng)濟(jì)和集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上建立了合作醫(yī)療制度。2002年中國(guó)政府開(kāi)始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2007年全國(guó)有2448個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，參合率85.7%。但從中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療具體的實(shí)施情況來(lái)看，大多數(shù)農(nóng)民仍然受到無(wú)錢(qián)看病的困擾，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，農(nóng)村老年人的醫(yī)療狀況令人擔(dān)憂。
2007年在山東煙臺(tái)進(jìn)行的關(guān)于農(nóng)村老年人醫(yī)療保障狀況的調(diào)查顯示，41. 0%農(nóng)村老年人存在有病不治的狀況，其中，因?yàn)闆](méi)有治療費(fèi)而不治療的占了49. 3%。從老年人醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源來(lái)看:目前，農(nóng)村老年人醫(yī)療保障費(fèi)用由自己和子女負(fù)擔(dān)的比例高達(dá)88.2%;從老年人的醫(yī)療照顧來(lái)看，老伴、子女是老年人生病時(shí)的主要照顧者，分別占了55. 3%和36. 7%。這說(shuō)明，自己和子女是農(nóng)村老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的主要負(fù)擔(dān)者，老伴和子女是老年人醫(yī)療照顧的主要支撐者，也即家庭依然是農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障主要支柱。而家庭以外的來(lái)源(醫(yī)療保險(xiǎn)和單位保險(xiǎn))所占比例微乎其微(占3.23%)，家庭以外的醫(yī)療照顧者也很少。從老年人患病時(shí)面臨的困難來(lái)看52. 0%的老年人認(rèn)為患病時(shí)的最大困難是“醫(yī)療費(fèi)的不足”;6.1%的人認(rèn)為“沒(méi)有好的醫(yī)生”。此項(xiàng)調(diào)查顯示，即使在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的山東煙臺(tái)的農(nóng)村地區(qū)，老年人的醫(yī)療狀況也非常不理想，更別提其他經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村老人的醫(yī)療保障狀況了。
4.農(nóng)村老年生活救濟(jì)體系不健全
農(nóng)村老年生活救濟(jì)體系主要包括五保制度和最低生活保障制度。
(1)五保制度。1956年《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定了以社會(huì)救濟(jì)為主要特征的五保制度。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，很多農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制遭到了破壞，使很多五保戶和鄉(xiāng)、村力、養(yǎng)老院的資金缺少了來(lái)源，經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)。
為了使得農(nóng)村五保戶人員全部得到救助，中央要求各地加強(qiáng)集中供養(yǎng)，無(wú)論集中供養(yǎng)還是分散供養(yǎng)，五保戶的醫(yī)療需求都不能得到起碼的保障，條件最好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一年最多也只能給每個(gè)五保戶報(bào)銷(xiāo)200元至300元的醫(yī)療費(fèi)用。這些錢(qián)對(duì)于年老體衰、營(yíng)養(yǎng)不良的五保戶們來(lái)說(shuō)無(wú)異于杯水車(chē)薪。五保戶特別是老年人都有不同程度的疾病，只能自己撐著，靠天養(yǎng)活。有些五保對(duì)象從本來(lái)就非常有限的生活費(fèi)中硬擠出一部分，以便應(yīng)急。然而，這必然導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步下降，從而增加罹患疾病的可能性，陷人惡性循環(huán)。
以2005年六月在湖北省咸安調(diào)查為例，馬橋鎮(zhèn)籌集20萬(wàn)元用于五保戶居住的福利院改造，這些資金勉強(qiáng)完成了改造任務(wù)，但是每年1200元/人的給付際準(zhǔn)只夠維持五保戶的低水準(zhǔn)生活，福利院的水電費(fèi)、房屋等設(shè)施的維修費(fèi)、工作人員的工資等難以保證。尤其是2006年國(guó)家宣布取消農(nóng)業(yè)稅后，五保供養(yǎng)資金全部由財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，列人鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的轉(zhuǎn)移支付預(yù)算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村干部為了保障個(gè)人不隘最大化，顧慮五保物件多了會(huì)占用本鎮(zhèn)或本村的上級(jí)轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)，因此有的村不愿意上報(bào)或少報(bào)五保戶，出現(xiàn)了一部分應(yīng)保未保的情況，致使部分困難群眾得不到及時(shí)救助。2007年，湖北省將農(nóng)村五保集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分別由原來(lái)每年1200元和800元提高到1500元和1000元，但還是存在供養(yǎng)資金不足、缺乏專(zhuān)職人員對(duì)五保戶進(jìn)行日常管理、醫(yī)療救助資金落實(shí)不到位等問(wèn)題。
(2)最低生活保障現(xiàn)伏。農(nóng)村最低生活保障是國(guó)家和社會(huì)為保障收人難以維持最基本生活的農(nóng)村貧困人口而建立的社會(huì)保障制度。2006年，中國(guó)有大約3000萬(wàn)農(nóng)村貧困人口，享受低保待遇的有1593.1萬(wàn)，在低保實(shí)施中也呈現(xiàn)出了很多問(wèn)題。
首先是關(guān)于農(nóng)村低保的實(shí)際救助水平比較低，截至2006年底，低街;R寸象實(shí)際鄰倒的低保金為月人均33. 2元。從補(bǔ)助水平的地區(qū)分布清況來(lái)看，2006年全面實(shí)施了農(nóng)村低保的23個(gè)省份，平均補(bǔ)助水平為月人均35. 4元，其中，東部地區(qū)50. 9元，中部地區(qū)25. 3元，西部地區(qū)25. 5元。2009年，在安徽進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于農(nóng)村低?，F(xiàn)狀的調(diào)查顯示:以經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的合肥市包河區(qū)為例，該區(qū)2009年上半年累計(jì)保障農(nóng)才低保對(duì)象3205戶次、6930人次，發(fā)放保障金149. 73萬(wàn)元，月人均補(bǔ)割又為36. 01元。這種標(biāo)準(zhǔn)只能保障絕對(duì)貧困人口.的最基本的生活需要，使受傷織寸象勉強(qiáng)填飽肚子。
其次，中國(guó)當(dāng)前的農(nóng)村最低生活保障面對(duì)的對(duì)象并不是全體農(nóng)村居民，而僅僅是一部分“三無(wú)對(duì)象，’.赤貧和有困難的殘疾人，對(duì)新出現(xiàn)的貧困人口重視程度不夠，不能及時(shí)將其納人保障范圍。
筆者認(rèn)為對(duì)貧困人口來(lái)說(shuō)，提供物質(zhì)幫助無(wú)疑是急需的，但低保制度不是簡(jiǎn)單地讓貧困人下去，而是要讓他們“體面”地生活，農(nóng)村低保水平還有待提高。
5.農(nóng)村老人精神生活一片空白
目前在中國(guó)農(nóng)村，養(yǎng)老保障普遍是基本物質(zhì)生活保障，農(nóng)村老人除了享受家庭的天倫之樂(lè)之外，基本沒(méi)有精神娛樂(lè)活動(dòng)。老年孤獨(dú)是普遍問(wèn)題，可以說(shuō)孤獨(dú)是老年人最突出的感情障礙。當(dāng)老年人的這種感情障礙在家庭當(dāng)中無(wú)法解決的時(shí)候，社區(qū)或集體就應(yīng)該承擔(dān)這種責(zé)任、在一定程度上彌補(bǔ)不足?？傮w來(lái)說(shuō)，目前中國(guó)農(nóng)村社區(qū)文化發(fā)展相對(duì)滯后，社區(qū)服務(wù)體系不健全，還滿足不了老年人的情感需求。不過(guò)，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村精神文明建設(shè)的加強(qiáng)，老年人的精神生活質(zhì)量會(huì)逐步得到提高。
二、農(nóng)村養(yǎng)老保障現(xiàn)狀產(chǎn)生的原因
農(nóng)村養(yǎng)老保障的發(fā)展出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，嚴(yán)重的滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。筆者認(rèn)為，造成這種狀況的原因主要有以下五個(gè)方面:
1.城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期存在
首先，長(zhǎng)期以來(lái)中國(guó)在處理城鄉(xiāng)關(guān)系時(shí)一直采用城鄉(xiāng)分治的處理政策。在城鄉(xiāng)分治的政策主導(dǎo)下，逐漸形成了具有中國(guó)特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制，這種政策導(dǎo)致了長(zhǎng)期的農(nóng)業(yè)支持工業(yè)，城市通過(guò)工農(nóng)產(chǎn)品“剪刀差，，政策過(guò)度的吸取農(nóng)村剩余，致使農(nóng)村經(jīng)濟(jì)一直無(wú)法決速發(fā)展，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步擴(kuò)大。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制的存在不但阻礙了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，還使得農(nóng)村養(yǎng)老保障體系也呈明顯的二元化特征，農(nóng)村養(yǎng)老保障一直處于中國(guó)社會(huì)保障體系的邊緣。與城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制伴隨而生的是城鄉(xiāng)分割的二元戶籍制度，這一戶籍制度明顯的標(biāo)示出了農(nóng)村人和城市人的身份不同，人為的限制了農(nóng)村人口不能自由向城市流動(dòng)。在這種身份的限制下，農(nóng)村居民無(wú)法享受和城市居民相同的保障待遇。
其次，農(nóng)村的養(yǎng)老工作一直是在家庭中進(jìn)行，長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村的養(yǎng)老問(wèn)題處于隱形狀態(tài)，因此農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題沒(méi)有得到國(guó)家的重視。以致國(guó)家把養(yǎng)老保障的政策一直往城市傾斜，有限的物力和財(cái)力也投六壓紐了城市養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)展中，使得城鄉(xiāng)之間在養(yǎng)老保障方面的差距逐漸擴(kuò)大。
2.農(nóng)村養(yǎng)老保障體系不完善
中國(guó)目前在農(nóng)村推行的養(yǎng)老保障體系不完善是造成農(nóng)村養(yǎng)老保障問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因。
首先，養(yǎng)老保障體系層次的不完善。中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度不平衡，政府沒(méi)有因地制宜的根據(jù)各個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r制定一套符合中國(guó)農(nóng)村的多層次的養(yǎng)老保障體系。多層次的養(yǎng)老保障可以從各個(gè)層次給農(nóng)民提供不同程度的保障，可以最大限度地保障經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民也能享受到基本的物質(zhì)生活保障。但是中國(guó)到目前為止還沒(méi)有完全在農(nóng)村建立這種多層次的養(yǎng)老保障體系，只是在幾個(gè)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)施行試點(diǎn)。
其次，養(yǎng)老保障體系內(nèi)容的不完善。養(yǎng)老保障體系內(nèi)容應(yīng)該主要包括:社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，老年生活照料，老年醫(yī)療保障，老年生活救濟(jì)，老年精神生活等。一方面，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)最主要的應(yīng)該是醫(yī)療保障，但是中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū)的醫(yī)療保障狀況都十分不理想，曾經(jīng)對(duì)保障農(nóng)民的基本健康權(quán)益發(fā)揮了重要作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由于其賴(lài)以存在的集體經(jīng)濟(jì)遭到破壞而被大大地削弱了保障功能，同時(shí)新的醫(yī)療保障制度又沒(méi)有完全覆蓋全體農(nóng)村人口，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)了“底破線斷”的局面，相當(dāng)一部分農(nóng)民醫(yī)療狀況惡化?！耙虿≈仑殹?、“因病返貧”的現(xiàn)象又普遍在農(nóng)村發(fā)生。另一方面，由于打工潮的出現(xiàn)及農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式受到打擊，農(nóng)村老人生活缺乏照料，精神生活一片空白;同時(shí)由于農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制遭到破壞、國(guó)家財(cái)政投人過(guò)少等，導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老缺乏必須的物質(zhì)基礎(chǔ)，農(nóng)村救濟(jì)體系不完善。
第三，農(nóng)村養(yǎng)老保障管理機(jī)構(gòu)不健全，管理體制混亂。目前已經(jīng)建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的地區(qū)，只在縣級(jí)以上才設(shè)立農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)還沒(méi)有健全的管理機(jī)構(gòu)，各個(gè)行政村更是沒(méi)有任何管理機(jī)構(gòu)。再加上由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的工作人員進(jìn)行管理與技術(shù)落后，造成了管理機(jī)構(gòu)的混亂管理，甚至還出現(xiàn)了違規(guī)現(xiàn)象。 3.農(nóng)村養(yǎng)老保障缺乏法律支撐
立法先行是各國(guó)社會(huì)保障建立和發(fā)展的顯著特點(diǎn)，也是值得我們借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。但在中國(guó)關(guān)于農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障的法律文件，只有1992年1月3日民政部公布實(shí)行的《縣級(jí)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基本方案(試行)》，1995年頒布實(shí)施的關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作意見(jiàn)的通知和2009年9月1日，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及一些相關(guān)法律中關(guān)于建立農(nóng)村養(yǎng)老保障重要性的相關(guān)條款。從外國(guó)的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度發(fā)展歷史來(lái)看，丹麥、瑞典、葡萄牙、西班牙分別于1891年，1913年，1919年，1949年開(kāi)始通過(guò)立法在農(nóng)村建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。中國(guó)到目前為止，也沒(méi)有任何一部關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老保障的法律文件，中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障的法律缺失嚴(yán)重地制約了中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)的發(fā)展。沒(méi)有法律的約束力造成了農(nóng)村養(yǎng)老保障工作無(wú)法操作，各地在制定本地農(nóng)村養(yǎng)老保障時(shí)找不到合適的法律依據(jù)，只好各自為政。沒(méi)有高度統(tǒng)一的法律約束力，使農(nóng)民對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保障政策產(chǎn)生了懷疑，農(nóng)民的參保積極性也受到了巨大的打擊。
4.農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)的變化
由于受儒家思想的影響農(nóng)村老年人的養(yǎng)老責(zé)任一直由家庭負(fù)擔(dān)，“家庭養(yǎng)老”是中國(guó)農(nóng)村老年人最主要的養(yǎng)老方式。隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步，以及在中國(guó)實(shí)行了獨(dú)具特色的計(jì)劃生育政策后，造成農(nóng)村的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，“核心家庭”、“空巢家庭”大量出現(xiàn)，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化。由于“家庭養(yǎng)老”是建立在農(nóng)村大家庭結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上的，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)逐漸小型化，造成“家庭養(yǎng)老”正在解體，農(nóng)村養(yǎng)老保障問(wèn)題日益突出。1991年中國(guó)老齡科研中心老年人供養(yǎng)體系調(diào)查資料表明，中國(guó)農(nóng)村60歲及以上老年人完全依靠家庭養(yǎng)老的比例為6300;2001年國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)農(nóng)村家庭變化課題組調(diào)查資料表明，這一比例已經(jīng)下降為5000左右。
5.農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后
農(nóng)村養(yǎng)老保障發(fā)展緩慢歸根結(jié)底是資金缺乏的問(wèn)題。雖然近幾年中央出臺(tái)了一系列“惠農(nóng)”政策。也使農(nóng)民得到了一些實(shí)惠，但農(nóng)民增收緩慢卻是事實(shí)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)比城市落后了很多，直接導(dǎo)致農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展緩慢。
農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后一方面造成了地方政府沒(méi)有過(guò)剩的財(cái)力物力投人到農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)中，沒(méi)有政府的支持農(nóng)村養(yǎng)老保障無(wú)法發(fā)展。另一方面由于農(nóng)村居民收人過(guò)低，大部分家庭的收人除了日?；ㄙM(fèi)外都沒(méi)有多余的錢(qián)財(cái)參加養(yǎng)老保障，沒(méi)有農(nóng)民的參與，農(nóng)村養(yǎng)老保障的發(fā)展就無(wú)從談起。
三、建立農(nóng)村養(yǎng)老保障的新思路
從上面的分析可知，現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老保障存在很多問(wèn)題。要想盡決地解決這些問(wèn)題，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的新型農(nóng)村養(yǎng)老保障，筆者認(rèn)為可從以下五個(gè)方面進(jìn)行:
1.打破城鄉(xiāng)二元體制，盡快建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保障制度
首先，城鄉(xiāng)二元體制是中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展的制度性障礙?，F(xiàn)在實(shí)行的養(yǎng)老保障具有明顯的身份特征，以是否具有城市戶口為依據(jù)實(shí)行農(nóng)村和城市不同的兩種養(yǎng)老保障制度。歷史證明，這種戶籍制度的差異不僅是一種身份的象征，更是一種資源享有權(quán)的確認(rèn)，這種制度性的歧視、身份的差別使得大部分的農(nóng)村居民承受了巨大的壓力，難以獲得資源和發(fā)展的機(jī)會(huì)，也被排除在養(yǎng)老保障體系之外。要想發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老保障、盡快地建立全國(guó)統(tǒng)一的養(yǎng)老保障體系，必須取消城鄉(xiāng)有別的城鄉(xiāng)二元體制，施行城鄉(xiāng)一致的身份體系。
其次，在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保障是中國(guó)養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展的最終目標(biāo)。社會(huì)保障的公平性要求任何社會(huì)成員只要符合法律規(guī)定的條件，不論其社會(huì)地位、職業(yè)、貧富等，均被強(qiáng)制性地納人到社會(huì)保障范圍，社會(huì)保障的社會(huì)化程度越高，這種公平性就表現(xiàn)得越充分?，F(xiàn)在中國(guó)的養(yǎng)老保障具有明顯的身份特征，只有盡快建立全國(guó)統(tǒng)一的養(yǎng)老保障，才能把農(nóng)村居民全部納人到養(yǎng)老保障體系中，讓每個(gè)公民都能平等的享受相同的待遇。
2.逐步完善農(nóng)村養(yǎng)老保障體系
首先，應(yīng)建立符合中國(guó)國(guó)情的多層次養(yǎng)老保障體系。中國(guó)國(guó)土面積比較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度嚴(yán)重不一，建立多層次的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系是符合中國(guó)實(shí)際國(guó)情需要的。多層次的養(yǎng)老保障體系應(yīng)該包括:自我保障層次、政府負(fù)責(zé)層次、政府主導(dǎo)責(zé)任分擔(dān)層次、單位負(fù)責(zé)層次、市場(chǎng)提供層次。各個(gè)地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況選擇，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可以全面展開(kāi)各個(gè)層次，快速發(fā)展;經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)可以選擇最基礎(chǔ)的保障層次發(fā)展，然后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐步推進(jìn)。
其次，還應(yīng)完善養(yǎng)老保障體系的內(nèi)容，分別從社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、老年生活照料、老年醫(yī)療保障、老年生活救濟(jì)、老年精神生活等方面來(lái)進(jìn)行。依據(jù)農(nóng)村老年人對(duì)各個(gè)養(yǎng)老體系內(nèi)容的需求程度，可以?xún)?yōu)先發(fā)展老年人最需要的醫(yī)療保障及能保障老年人基本物質(zhì)生活的救濟(jì)制度，然后依次發(fā)展其他養(yǎng)老保障體系的內(nèi)容。
第三，應(yīng)該健全管理機(jī)構(gòu)，理順管理體制。政府應(yīng)該從健全管理機(jī)構(gòu)、基金管理、專(zhuān)人監(jiān)督、專(zhuān)款專(zhuān)用等方面著手建立符合中國(guó)農(nóng)村現(xiàn)狀的養(yǎng)老保障管理體制。在建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的各個(gè)縣設(shè)置專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)，并且在各個(gè)村設(shè)置一個(gè)代辦點(diǎn)，組織專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行本事務(wù)的處理。適當(dāng)放寬農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)金的投資渠道、嘗試委托專(zhuān)門(mén)的基金管理公司進(jìn)行投資來(lái)提高基金的收益，達(dá)到保值增值的目的。同時(shí)監(jiān)管部門(mén)也應(yīng)該在基金運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度，務(wù)必做到專(zhuān)款專(zhuān)用，政府還可鼓勵(lì)社會(huì)上的輿論對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督，以彌補(bǔ)政府監(jiān)管機(jī)制的不足。
3.盡快完善農(nóng)村養(yǎng)老保障的法律體系
完備的法律是工作的標(biāo)準(zhǔn)，是一切工作得以順利進(jìn)行的保障，農(nóng)村養(yǎng)老保障的發(fā)展同樣需要法律的保障。
首先中央應(yīng)該以《憲法》中相應(yīng)規(guī)定為依據(jù)盡快制定一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)村養(yǎng)老保障的立法體系。這個(gè)立法體系應(yīng)該包括農(nóng)村養(yǎng)老的原則、對(duì)象、機(jī)構(gòu)、形式，及家庭養(yǎng)老、土地養(yǎng)老的內(nèi)容，以及農(nóng)村養(yǎng)老保障金的籌集發(fā)放辦法等。其次，各個(gè)地方政府應(yīng)該從本地實(shí)際出發(fā)，在統(tǒng)一的農(nóng)村養(yǎng)老保障法律體系內(nèi)依法制定地方性法規(guī)，切實(shí)保障農(nóng)村養(yǎng)老法律的貫徹實(shí)施。
中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展的過(guò)程證明，不健全的法律造成了農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)無(wú)法可依，以致農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展緩慢。
4.繼續(xù)提倡家庭養(yǎng)老在農(nóng)村養(yǎng)老保障中的作用
家庭保障主要是家庭中的成年子女通過(guò)物質(zhì)幫助、月民務(wù)來(lái)滿足老年人的物質(zhì)、情感需求，體現(xiàn)成年子女對(duì)老年人的反哺。由于長(zhǎng)久以來(lái)歷史的積淀，家庭養(yǎng)老在中國(guó)有著深厚的文化基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。雖然目前樹(shù)指袋養(yǎng)老面愉著許多的困難，但這并不意味著家庭養(yǎng)老將被其他養(yǎng)老方式代替。政府可從制度建設(shè)上、思想宣傳上倡導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)才指碳濟(jì)老。繼續(xù)倡導(dǎo)家庭養(yǎng)老在農(nóng)村養(yǎng)老保障中的作用是中國(guó)解決農(nóng)村即將到來(lái)的老齡化問(wèn)題的切實(shí)途徑。
在造福人類(lèi)的同時(shí)，也帶來(lái)了大量涉及社會(huì)、道德、倫理和法律方面的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)自然生殖狀態(tài)親子關(guān)系的剖析，對(duì)
照性分析如何認(rèn)定人工輔助生殖的子女在法律上的地位。
【關(guān)鍵詞】輔助生殖；親子關(guān)系
【中圖分類(lèi)號(hào)】d923．9
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—0279—05
生殖即為生養(yǎng)繁殖后代，是生物繁殖進(jìn)化的首要
條件，包括無(wú)性生殖和有性生殖兩種方式。前者由母體
直接產(chǎn)生后代，后者則由兩性細(xì)胞(和卵子)結(jié)合
而成。人類(lèi)生殖方式屬于有性生殖，人類(lèi)一直是按照這/！/
種傳統(tǒng)自然的生殖方式進(jìn)行生兒育女、繁衍后代。①然
而，一方面，在人類(lèi)自身發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的不育癥卻一
直困擾著相當(dāng)一部分患者及其家庭。另一方面，由于
人類(lèi)生存環(huán)境的日趨惡化，一部分人的生育能力也在
不斷下降。有統(tǒng)計(jì)資料表明，“世界上有10％的夫婦有
不育癥”、“當(dāng)今男性中的平均含量只相當(dāng)于
20世紀(jì)初的50％”。從我國(guó)的情況來(lái)看，平均每10對(duì)
夫婦中就有1對(duì)不能正常生育，而其中25％～30％的患
者無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)的醫(yī)療手段治愈。這些都為人t輔助
生殖技術(shù)的存在和發(fā)展提供了廣闊的社會(huì)背景。
人類(lèi)輔助生殖技術(shù)實(shí)質(zhì)上是把生物基因工程用于
人工授精、試管嬰兒和異體孕育等，從而取代了、
輸卵管授精、自體子宮孕育的自然生殖過(guò)程的一部分
或全部。應(yīng)該說(shuō)．該技術(shù)不僅能給予不育者生理上的
補(bǔ)償，而且能使其在心理上得到滿足，所以它給不育患
者帶來(lái)了福音．為人類(lèi)福祉的增進(jìn)提供了無(wú)限廣闊的
前景。但凡事都有其兩面性，生命科學(xué)越是向前發(fā)展，
伴隨的生命社會(huì)關(guān)系問(wèn)題也越來(lái)越多而且越來(lái)越復(fù)
雜。人類(lèi)輔助生殖技術(shù)同其他許多現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)一樣。
也是一把“雙刃劍”。它在造福人類(lèi)的同時(shí)，也帶來(lái)了大
量涉及社會(huì)、道德、倫理和法律方面的問(wèn)題。②
在這眾多問(wèn)題之中．筆者就不同類(lèi)型的輔助生殖
技術(shù)所產(chǎn)生子女，探討其在法律上如何認(rèn)定親子關(guān)系。
一 自然生殖狀態(tài)下親子關(guān)系的解構(gòu)
(一)親子關(guān)系的概念和種類(lèi)
親子關(guān)系，又稱(chēng)為父母子女關(guān)系，在法律上指父母
和子女間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系。這里的親，指的是父母，子
指的是子女。親子關(guān)系是最近的直系血親關(guān)系，是家庭
關(guān)系的核心。
親子關(guān)系的種類(lèi)，是研究親子制度首先要解決的
一個(gè)重要問(wèn)題，各國(guó)的相關(guān)法律規(guī)定有很大差別。我國(guó)
現(xiàn)行婚姻法中，父母子女關(guān)系可分為以下兩大類(lèi)：一類(lèi)
是自然血親的父母子女關(guān)系。它基于子女出生這一自
然事實(shí)而發(fā)生的父母子女關(guān)系。自然血親的父母子女
關(guān)系是客觀存在的，除了父母子女一方死亡外，不能人
為解除。而法律上的權(quán)利義務(wù)，也只能因父母將子女送
養(yǎng)而消滅。這種父母子女關(guān)系依據(jù)父母是否有婚姻關(guān)
系而分為婚生父母子女關(guān)系和非婚生父母子女關(guān)系。
另一類(lèi)是法律擬制的父母子女關(guān)系，即指本無(wú)該種血
親應(yīng)具有的血緣關(guān)系，但法律上確認(rèn)其與自然血親具
[作者簡(jiǎn)介]施燒玲(1973一)，女，漢族，大學(xué)學(xué)歷，助理審判員， rel：13862102255；e-mail：fy_shixia ng1@sina．corn
① 馮建妹：《生殖技術(shù)法律問(wèn)題研究》；載于：梁慧星主編，《民商法論叢》；第8卷，第63頁(yè)。
② ：tin萍：《婚姻家庭法律制度研究》，濟(jì)南：山東人民出版社，20__年，第177頁(yè)。
· 280 ·
有同等的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的親子關(guān)系，所以這是一種人
為設(shè)定而法律加以確認(rèn)的親子關(guān)系。這種父母子女關(guān)
系包括養(yǎng)父母子女關(guān)系和形成扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母子女
關(guān)系。此類(lèi)親子關(guān)系基于法律擬制而產(chǎn)生．也可以依
法因收養(yǎng)解除或繼父母與生父母離婚以及相互撫養(yǎng)關(guān)
系的變化而消滅。
(二)父母與親生子女
雖然以上論述多種父母子女關(guān)系，但在現(xiàn)實(shí)生活
中，絕大多數(shù)的親子關(guān)系屬于父母與親生子女之間的
關(guān)系。關(guān)于父母、子女的含義，《德國(guó)民法典》中做出了
明確的定義。其第1591條和1592條規(guī)定：“子女的母
親是子女所由之出生的女子”，“子女的父親是(1)在子
女出生時(shí)已與該子女的母親結(jié)婚的人；(2)已認(rèn)可父親
身份的人；(3)其父親身份依法為法院確認(rèn)的人?！雹?/p>
(三)親子關(guān)系的推定
親子身份的確立是親子間權(quán)利義務(wù)發(fā)生的前提
母親與子女的親子關(guān)系是明顯的．可以根據(jù)子女出生的
事實(shí)加確定，不必經(jīng)過(guò)法律手續(xù)；而父子關(guān)系的確定則
相對(duì)復(fù)雜。由于存在生物性父親與社會(huì)性父親不相符的
事實(shí)，就需要對(duì)父子關(guān)系加以確定?；橐龅哪康氖窃谟?/p>
確定社會(huì)性父親。對(duì)于生物性父親的確定倒屬其次。
基于此，世界上絕大多數(shù)國(guó)家均認(rèn)可在婚姻關(guān)系
存續(xù)期間所生育的子女為婚生子女，但具體規(guī)定上有
細(xì)節(jié)性的差異。日本采取婚生子女推定制度?；樯?/p>
女的推定要具備以下要件：首先。母親是具有妻子身份
的人；其次，必須在婚姻期間懷胎。日本民法第772條
第2款規(guī)定：“自婚姻成立之日起200天后或自婚姻解
除或撤銷(xiāo)之ft起300日內(nèi)所生子女。推定為婚姻中懷
胎的子女”。② 非婚生子女采取認(rèn)領(lǐng)和準(zhǔn)正制度。其與
母親的關(guān)系，可以通過(guò)分娩的事實(shí)來(lái)確定。而父親則必
須通過(guò)認(rèn)領(lǐng)來(lái)確定。在美國(guó)，有合法婚姻關(guān)系的父母
雙方所生的子女在出生時(shí)即取得婚生子女的身份。父
母離婚或丈夫在子女出生前死亡的。如果子女在婚姻
終止后的合理期間內(nèi)出生(通常為10個(gè)月或300天)．
并不影響子女的婚生身份。我國(guó)法律中對(duì)婚生子女的
確認(rèn)則沒(méi)有明確的規(guī)定。
二、輔助生殖技術(shù)的種類(lèi)
輔助生殖技術(shù)包括以下幾種類(lèi)型：人t授精、體外
受精和胚胎移植以及其他的輔助生殖衍生技術(shù)。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第4期)
(一)人工授精(artificial insemination)
人工授精是指通過(guò)人工方式將丈夫或供者的
注入到女性生殖道內(nèi)，包括陰道內(nèi)、宮頸內(nèi)、宮腔內(nèi)、輸
卵管內(nèi)等，以幫助不孕不育夫婦獲得妊娠的一種助孕
方法。③
按照的來(lái)源，人t授精的種類(lèi)分為夫精人工
授精和供精人工授精。夫精人工授精(artificial insem
ination of husband，aih)，顧名思義，即是使用丈夫的
對(duì)妻子進(jìn)行授精使之受孕，故又稱(chēng)為同源人工授
精、同質(zhì)人工授精或配偶問(wèn)人工授精。供精人工授精
(artificial insemination of donor，aid)就是使用捐贈(zèng)者
的對(duì)婦女進(jìn)行授精使之受孕的方法，也被稱(chēng)為異
源人工授精、異質(zhì)人工授精或非配偶間人工授精。
(二)體外受精和胚胎移植(in vitro fertilization and
embryo transfer，ivf—et)
ivf—et技術(shù)是指從女性體內(nèi)取出卵子，在器皿內(nèi)
培養(yǎng)后，加入經(jīng)技術(shù)處理的，待卵子受精后，繼續(xù)
培養(yǎng)，到形成早期胚胎時(shí)，再轉(zhuǎn)移至女性子宮內(nèi)著床，
發(fā)展成胎兒直至分娩的技術(shù)。由于在體外的器皿中受
精，很像用試管做化學(xué)實(shí)驗(yàn)，所以人們形象地把這種方
法生下的孩子稱(chēng)為“試管嬰兒”，又因該技術(shù)費(fèi)用高昂，
“試管嬰兒”被昵稱(chēng)為“黃金寶寶”。但事實(shí)上．這種稱(chēng)謂
不太恰當(dāng)，因?yàn)椤癷n vitro”在拉丁語(yǔ)中是玻璃碟中的意
思， 因此ivf的意思指卵子和不是在試管中結(jié)
合，胎兒的全部生長(zhǎng)過(guò)程亦并非置于試管內(nèi)。
ivf—et技術(shù)因涉及卵子、乃至胚胎移植入的
子宮的提供者各有不同，情況非常復(fù)雜。下面以圖示之
(見(jiàn)圖1)。
(三)其他的輔助生殖衍生技術(shù)
其他的輔助生殖衍生技術(shù)的類(lèi)型有多種，在此重
點(diǎn)介紹有典型意義的代孕技術(shù)和核移植(克隆)術(shù)。
1．代孕(surragate)：代孕是指妻子以外的第三方
女性以非自然生殖方式為他人孕育、分娩子女的行為。
根據(jù)精予、卵子的不同來(lái)源，代孕可分為以下三種情
況：一是由匿名的捐贈(zèng)人提供、卵子，第三人代為
受孕，稱(chēng)為“捐胚代孕”；二是由委托夫妻提供、卵
子，第三人代為受孕，稱(chēng)為“完全代孕”；三是委托丈夫
提供，第三人提供卵子并代為懷孕，稱(chēng)為“局部代
孕” ④
① 鄭沖、賈紅梅譯：《德國(guó)民法典》，北京：法律出版社，1999年。
② 王竹青、魏小莉：《親屬法比較研究》，巾國(guó)人民公安大學(xué)出版社。20__年，第1版，第127頁(yè)。
③ 王心如、周作民：《生殖醫(yī)學(xué)》，北京：人民衛(wèi)生出版社，20__年第1版，第259頁(yè)
④ 、謝建平《代孕子女身份的法律認(rèn)定》，《科技與法律》2oo1年第3期，第42頁(yè)。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第4期)
2．核移植與克隆技術(shù)：克隆(cloning)也稱(chēng)為核移
植(nuclear transfer)，是指將成年供體細(xì)胞的核移入去
核的卵母或受精卵中獲得一個(gè)克隆的胚胎。如果這個(gè)
胚胎被移入受體的子宮獲得了后代，這一過(guò)程被稱(chēng)為
生殖性克隆(reproductive cloning)；如果這個(gè)胚胎經(jīng)過(guò)
培養(yǎng)獲得了胚胎于細(xì)胞，具有分化為所有組織和器官
的能力，可以用來(lái)進(jìn)行組織和器官移植治療。這個(gè)過(guò)程
則被稱(chēng)為治療性克隆(therapeutic cloning)。①
三、輔助生殖的親子關(guān)系認(rèn)定
如前所述．自然生殖狀態(tài)下的親子關(guān)系的確認(rèn)，或
者考慮自然血親的基因關(guān)系，或者依據(jù)有無(wú)法律確認(rèn)。
輔助生殖子女身份的認(rèn)定依據(jù)則有別于前，那么，如何
確認(rèn)其法律地位呢?
(一)同質(zhì)人工授女的法律地位
同質(zhì)人一1二授精不僅技術(shù)操作簡(jiǎn)單，且在法律層面
上不涉及供精、供卵的問(wèn)題，即無(wú)第三方參與的糾紛。
aih與自然生殖的惟一區(qū)別是促成精卵的結(jié)合的方式
不同，前者是以人工的方式提取后注射入官腔，后
者則是。從基因?qū)W角度來(lái)說(shuō)．a(chǎn)ih的子女的生物學(xué)
父親、母親與其社會(huì)學(xué)父親、母親都是吻合的?；诖?，
該技術(shù)在法律上的問(wèn)題較為單一。但隨著冷凍技
術(shù)的成熟，aih適用的情形開(kāi)始變得復(fù)雜。下面筆者就
不同情形分類(lèi)論之。
： ≥?子宮
丈夫的
丈夫以
子的精
妻
代
妻
子
圖1體外受精和胚胎移檀(ivf—et)中、卵子、胚胎關(guān)系圖
i．婚姻存續(xù)期間，夫妻雙方均明確同意進(jìn)行aih
技術(shù)方式生育的子女與該夫妻間形成親子關(guān)系，由接
受該輔助生殖的夫妻承擔(dān)法律責(zé)任，已形成共識(shí)。但
在aih技術(shù)中的同意以何種形式可以獲得法定的效
力?許多國(guó)家的法律并無(wú)明確規(guī)定。同意的形式可分
為明示和默示兩種。明示可以為書(shū)面或者口頭。默示
則是以行為的方式作為同意意思的表達(dá)。在aih技術(shù)
中困使用的是夫精，所以在婚姻存續(xù)期間內(nèi)的操作需
要丈夫的配合，在筆者看來(lái)，無(wú)論何種形式的同意下進(jìn)
· 281 ·
行的aih均視為具有法律效力。
2．婚姻存續(xù)期間，原夫妻雙方同意進(jìn)行aih，后
因某種原因，丈夫不再繼續(xù)同意進(jìn)行，但妻子仍堅(jiān)持原
意時(shí)，該如何認(rèn)定和處理?丈夫能否撤銷(xiāo)曾做出的同
意?如果可以，何種形式最為恰當(dāng)?這些問(wèn)題目前尚未
得到法學(xué)界的關(guān)注。作者認(rèn)為應(yīng)分階段考慮，其一，當(dāng)
aih的操作過(guò)程已全部完成，并且妻子已成功受孕，從
保護(hù)母體和胎兒的角度考慮．丈夫是不能撤銷(xiāo)原有的
同意。其二，夫妻雙方雖有意向進(jìn)行aih技術(shù)，但尚未
實(shí)施；或剛處于aih準(zhǔn)備階段(如已采集了，但未
受精)，或?qū)嵤┩耆斯な诰娜坎襟E，但未能受孕等，
丈夫可以撤銷(xiāo)曾做出的同意。此時(shí)撤銷(xiāo)的形式應(yīng)以書(shū)
面為佳。 通知的對(duì)象除妻子以外，還包括擬行人工授精
的醫(yī)療單位和技術(shù)人員。
3．婚姻存續(xù)期間，妻子未經(jīng)丈夫同意，使用欺騙的
手段而采取人lt授精方式而生育子女的。絕大部分學(xué)
者認(rèn)為無(wú)論丈夫是否知情．考慮自然血親的因素，aih
生育的子女仍然是該夫妻的親生子女。當(dāng)然也有少部
分人從男性生育權(quán)的角度呼吁，認(rèn)為對(duì)未經(jīng)自己同意
生育的子女．丈夫可以對(duì)親子關(guān)系予以否認(rèn)，從而不承
擔(dān)法律上的權(quán)利和義務(wù)。此觀點(diǎn)略顯偏頗。
4．婚姻存續(xù)期間，夫妻雙方均明確同意進(jìn)行vih
技術(shù)而達(dá)成協(xié)議，但由于醫(yī)療單位的過(guò)失而誤用第三
人的進(jìn)行了人工授精，所生子女是否為親生子女?
從保障子女利益的角度出發(fā)，仍應(yīng)認(rèn)定為該夫妻的親
生子女，即親子關(guān)系存在。但和醫(yī)療單位之間的糾紛，
可通過(guò)訴訟或非訴的形式向醫(yī)療單位提出民事賠償。
5．丈夫死亡后出生的aih子女的法律地位如何認(rèn)
定?例如，丈夫死亡前懷孕，死亡后分娩的子女以及丈
夫死亡后．妻子根據(jù)生前意愿利用丈夫的冷凍受
孕而出生的子女，在基因?qū)W上，該子女系親生子女。但
是，這種子女是否與在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所生的婚生
子女享有完全相同的權(quán)利呢?這種棘手問(wèn)題特別體現(xiàn)
在繼承上．現(xiàn)行法律找不到這種子女有繼承權(quán)的依據(jù)。
②各國(guó)繼承法一般均規(guī)定繼承開(kāi)始于被繼承人死亡之
時(shí)，而繼承人則應(yīng)是繼承開(kāi)始時(shí)就存在的人。
(二)異質(zhì)人工授女的法律地位
aid與aih最本質(zhì)的區(qū)別就是aid中使用的是
第三人的，而非夫精。故其帶來(lái)的法律倫理問(wèn)題較
為復(fù)雜。子女的生物學(xué)上父親與法律父親不能重合，自
然會(huì)引起父子關(guān)系的確認(rèn)問(wèn)題。
參照自然生殖狀態(tài)下的親子關(guān)系的確認(rèn)，aid子
① 王心如、周作民：《生殖醫(yī)學(xué)》，北京：人民衛(wèi)生出版社，20__年第1版，第307頁(yè)。
② 馮建妹：《生殖技術(shù)法律問(wèn)題研究》，梁慧星主編《民商法論叢》第8卷。第63頁(yè)。
母 靴甜
于＼ ＼ ／一卵孕子f ／予以 ／ ／ 均
· 282 -
女的法律地位如何認(rèn)定上，觀點(diǎn)有分歧。一是將aid
子女視為生母及生母之夫的婚生子女，享有婚生子女
的法律地位；二是認(rèn)定aid子女是生母之夫的養(yǎng)子
女，適用有關(guān)收養(yǎng)法的法律規(guī)定；三是認(rèn)定為生母之夫
的繼子女；四是認(rèn)定為一種新型的子女，不能比照任何
現(xiàn)有其他子女類(lèi)型，應(yīng)由法律做出特別規(guī)定。① 第一
種觀點(diǎn)是是從當(dāng)事人實(shí)施aid子女生育的目的出發(fā)
確定作為婚生子女最符合aid子女出生的本意 和其
他觀點(diǎn)相比理由更為充足。
司法實(shí)踐中，對(duì)aid子女的地位的確定也是一個(gè)
不斷發(fā)展的過(guò)程。在國(guó)外，早期英美判例曾認(rèn)為aid
子女為生母的非婚子女。至1948年1月美國(guó)紐約州
最高法院對(duì)斯坦德案件的判決中有了根本性的改變。
1972年，美國(guó)《統(tǒng)一親子法》規(guī)定：“在aid情形下，丈
夫必須書(shū)面承諾并要求經(jīng)夫妻雙方簽字，法律將丈夫
和胎兒的自然父親同樣對(duì)待，aid的供精者不視為胎
兒的自然父親?！卑拇罄麃喎梢?guī)定，凡人工授精生育
的嬰兒，生育嬰兒的母親及其丈夫?yàn)樵搵雰旱母改?/p>
在我國(guó)，婚姻法對(duì)此無(wú)明確規(guī)定。1991年4月8日，河
北省廊坊市三河縣人民法院受理了一起離婚訴訟。原
告王zz(女)和被告楊__(男)經(jīng)人介紹于1987年12
月登記結(jié)婚，婚后一年多未育，就診被確認(rèn)為無(wú)精癥。
雙方協(xié)商后，王__于1989年2月實(shí)行異質(zhì)人工授精
手術(shù)，同年11月生下一女，取名楊×。后夫妻雙方因生
活瑣事多次發(fā)生糾紛致感情惡化。1990年4月王__訴
至法院，要求與楊__離婚。雙方對(duì)小孩的撫養(yǎng)權(quán)產(chǎn)生
了爭(zhēng)議。由于法律上明文規(guī)定，廊坊市中級(jí)人民法院
對(duì)異質(zhì)人工授精所生子女的法律地位產(chǎn)生意見(jiàn)分歧。
最后。廊坊市中級(jí)人民法院就此問(wèn)題請(qǐng)示了河北省高
級(jí)人民法院，而河北省高級(jí)人民法院則請(qǐng)示了最高人
民法院。1991年7月8日最高人民法院在《關(guān)于夫妻
關(guān)系存續(xù)期間以人工授精所生子女的法律地位的復(fù)
函》中指出：“經(jīng)研究，我們認(rèn)為，在夫妻關(guān)系存續(xù)期間，
雙方一致同意進(jìn)行人工授精。所生的子女應(yīng)視為夫妻
雙方的婚生子女，父母子女之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系適用
《婚姻法》的有關(guān)規(guī)定?！?/p>
總的來(lái)說(shuō)，目前一致的觀點(diǎn)是aid子女的生物學(xué)
父親與aid子女無(wú)法律上親子關(guān)系，而aid子女生母
之夫依據(jù)其所為的同意的意思表示．與aid子女形成
法律上的父子關(guān)系
(三)‘‘試管嬰兒”法律地位的確認(rèn)
在體外受精和胚胎移植技術(shù)中所生子女法律地位
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第4期)
的確認(rèn)與人工授精的子女法律認(rèn)定相比要遠(yuǎn)遠(yuǎn)復(fù)雜。
在aih和aid中，子女法律地位的確立主要需解決
“誰(shuí)是父親”的問(wèn)題。而ivf—et技術(shù)情形復(fù)雜，因既可
能涉及供精，又可能涉及供卵(圖1所示)，所以“誰(shuí)是
父親．誰(shuí)是母親”的問(wèn)題都要回答。
第一，丈夫的(夫精)和妻子的卵子(妻卵)在
體外受精后，胚胎移植入妻子的子宮。這種情形和aih
技術(shù)，甚至自然生殖在基因?qū)W的角度上來(lái)說(shuō)是一致的，
只是操作的方式不同而已。嬰兒遺傳學(xué)上父母與法律
上的父母是相吻合的。
第二，捐獻(xiàn)人的(供精)與妻卵的體外受精的
情形和aid相似，其子女的法律地位的認(rèn)定可借鑒
aid技術(shù)中的探討。
第三．在夫妻雙方同意的前提下．使用捐獻(xiàn)人的卵
子(供卵)和夫精結(jié)合或者是供卵和供精的結(jié)合時(shí)，情
形更為復(fù)雜。此時(shí)生物學(xué)母親和分娩母親發(fā)生分離。如
何認(rèn)定其親子關(guān)系?我們理應(yīng)基于采行ivf技術(shù)的初
衷對(duì)父母子女關(guān)系的定位。也就是說(shuō)，無(wú)論或卵子
的來(lái)源，采行ivf技術(shù)的妻子(分娩母親)及其丈夫就
是該試管嬰兒的母親和父親。
(四)代孕子女身份的法律認(rèn)定
不同情形的代孕產(chǎn)生了基因?qū)W母親、分娩母親和
法律母親相分離的現(xiàn)象，從而在社會(huì)倫理、法律以及醫(yī)
學(xué)等方面展開(kāi)對(duì)代孕子女身份的法律認(rèn)定激烈爭(zhēng)辯。
各國(guó)關(guān)于代孕的立法及判例不盡相同。我國(guó)的《人
類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》第3條就明確規(guī)定：任何醫(yī)
療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施任何形式的代孕。比照一
些西方國(guó)家的法律，瑞典、荷蘭、法國(guó)和德國(guó)則允許代
孕母親．美國(guó)是由所在州決定，各州判例均不相同。其
中最著名的是新澤西州“baby m”案。1985年2月，威
廉姆·斯特恩(william sterm)先生與瑪麗·懷特(marry
beth whitehead)夫人簽署了一份生育合同。由于
斯特恩妻子伊麗莎白身患疾病，不能生育，通過(guò)“紐約
不孕癥中心”的介紹，他們找到懷特夫人，她自愿為斯
特恩懷孕并生產(chǎn)。擬定的方法是人工授精：采集斯特恩
的，并給懷特夫人植入， 懷孕生產(chǎn)后再將孩子移交
給斯特恩夫婦。懷特夫人愿意放棄母親權(quán)利。合同指
定斯特恩夫人為惟一監(jiān)護(hù)人—— 如果斯特恩先生死亡
的話。斯特恩先生在收到孩子后將付10 000美元給懷
特夫人。在另一份合同中，斯特恩先生同時(shí)將付7 500
美元給“紐約不孕癥中心”。1985年2月6日，斯特恩
與懷特夫人簽署了生育合同。隨后，中心協(xié)助將斯
( 許莉：《供精人工授精生育的若干法律問(wèn)題》，載于《華東政法學(xué)院學(xué)報(bào)(法學(xué)論叢)》，1999年第4期，第33 34頁(yè)。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第4期)
特恩先生的植入懷特夫人體內(nèi)，并使其成功懷孕。
嬰兒米莉薩于1986年3月27日出生。但懷特夫人拒
絕按合同條款將孩子交給斯特恩夫婦，并將孩子帶到
另～州隱居，斯特恩夫婦在3個(gè)月后找到了孩子。他們
向法院控告懷特希德非法占有自己的女兒。新澤西州
聯(lián)邦法院法官哈維索科認(rèn)為雙方簽訂的生育合同有
效，應(yīng)該執(zhí)行并且按子女最佳利益的原則，將嬰兒米莉
薩判給了斯特恩夫婦。
2o01年英國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū)允許非商業(yè)性
有遺傳關(guān)系的代母。①20__年3月11日，加拿大的參
議院批準(zhǔn)了輔人類(lèi)生殖法(ahra)，其規(guī)定6種
被禁止的做法．其中最后一條為商業(yè)的代孕婦合同以
及、卵子和胚胎的售賣(mài)。
目前有4種確定代孕子女身份理論。(1)基因說(shuō)。
此說(shuō)依據(jù)基因關(guān)系認(rèn)為提供卵子者為生物學(xué)上真正的
母親，法律不能曲解自然的事實(shí)而為不同的認(rèn)定。(2)
分娩說(shuō)。羅馬法中“誰(shuí)分娩，誰(shuí)為母親”(mater semper
terra ist)，即由分娩事實(shí)決定代母為代孕子女的母親。
(3)契約說(shuō)(或稱(chēng)為“人工生殖目的說(shuō)”)。認(rèn)為根據(jù)代
孕契約，雙方在從事此種輔助生殖的過(guò)程以前．已經(jīng)同
意由代孕委托人成為嬰兒的父母，法律應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事
人的自治決定。(4)子女最佳利益說(shuō)。此說(shuō)將輔助生殖
子女身份的認(rèn)定視為類(lèi)似一般離婚時(shí)對(duì)子女監(jiān)護(hù)權(quán)歸
屬的爭(zhēng)執(zhí)，由該子女的最佳利益決定。上海復(fù)旦大學(xué)
碩士研究生的和博士研究生謝建平．在向社會(huì)科
學(xué)院研究所主辦的上海市生命法學(xué)研討會(huì)提交的論文
· 283 ·
中主張以“契約說(shuō)”與“子女最佳利益說(shuō)”有益成分相結(jié)
合的“有條件契約說(shuō)”作為認(rèn)定原則。
但筆者則同意第三種觀點(diǎn)。因?yàn)闈M足不育者生育
愿望是輔助生殖存在的倫理基礎(chǔ)，也即是代孕的出發(fā)
點(diǎn)和目的。傳統(tǒng)的身份認(rèn)定方式均無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一要求，
然而以代孕契約為基礎(chǔ)的“契約說(shuō)”恰恰反映了輔助生
殖的宗旨。簡(jiǎn)而言之，如若代孕行為實(shí)現(xiàn)合法化，為保
障代孕行為順利完成。也只有實(shí)行“契約說(shuō)”，維護(hù)代孕
委托者的初衷和起碼的利益．否則想實(shí)施代孕行為的
人因害怕親子關(guān)系的認(rèn)定的不確定而裹足不前。
正如某些醫(yī)生所說(shuō)：“代孕技術(shù)的難點(diǎn)不是在技術(shù)
層面．而是有待法律的完備?！贝凶鳛橐豁?xiàng)新的生物
技術(shù)，沖擊著人們舊有的生育觀念。對(duì)此，簡(jiǎn)單予以拒
絕、排斥是不可取的，法律對(duì)此不能無(wú)動(dòng)于衷，只有發(fā)
揮法律的規(guī)范、引導(dǎo)作用，才能使代孕技術(shù)真正地造福
人類(lèi)。
(五)克隆技術(shù)下的子女身份的法律認(rèn)定
1996年“多利”羊的誕生預(yù)示著克隆技術(shù)的腳步
聲離我們?cè)絹?lái)越近了。雖然2oo3年組織雷爾教派
的女科學(xué)家聲稱(chēng)已克隆出人，但無(wú)法考證。目前各國(guó)立
法對(duì)生殖性克隆在人類(lèi)的實(shí)施大多采取禁止的態(tài)度，
如澳大利亞《禁止克隆人法案(20__年)》第二部分第1
節(jié)中規(guī)定：“故意克隆人類(lèi)胚胎即犯此罪：最高量刑15
年”。因考慮克隆技術(shù)下的子女身份的法律認(rèn)定問(wèn)題無(wú)
