發(fā)布時(shí)間：2023-03-22 17:37:21
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全面預(yù)算管理；思考
在市場經(jīng)濟(jì)社會中，我國醫(yī)院的醫(yī)療體制改革力度正在不斷加大，醫(yī)院在自主經(jīng)營中的競爭壓力也越來越大。醫(yī)院屬于社會醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其社會公共效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡發(fā)展是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保障，而且醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門也越發(fā)重視這個(gè)問題。因此，醫(yī)院需要以全面預(yù)算管理的方式來促進(jìn)“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機(jī)制”的醫(yī)改方針，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會公共效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡，給人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的含義
醫(yī)院預(yù)算就是醫(yī)院按照自身的發(fā)展規(guī)劃和任務(wù)編制所做出的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，主要是預(yù)計(jì)醫(yī)院當(dāng)年的財(cái)務(wù)收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)、資金渠道，具體體現(xiàn)了計(jì)劃年度中醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃與工作任務(wù)的財(cái)務(wù)收支情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)活動則以此為參考。全面預(yù)算管理則是根據(jù)預(yù)算的分配作用，科學(xué)控制醫(yī)院各部門的財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)資源，從而對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行有效地協(xié)調(diào)，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的既定經(jīng)營目標(biāo)。作為醫(yī)院經(jīng)營管理的方法、工具，預(yù)算管理并非是一種萬能藥，它需要充分結(jié)合其它的管理方式，并且要及時(shí)糾正預(yù)算過程中工作差錯(cuò)與疏漏，才能讓全面預(yù)算管理真正促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。
二、醫(yī)院全面預(yù)算管理要求
加強(qiáng)預(yù)算的限制性、嚴(yán)肅性才能避免醫(yī)院預(yù)算被隨意調(diào)整。新制度要求醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)全面預(yù)算管理。具體來說，豐富預(yù)算管理內(nèi)容，將醫(yī)院的所有收支都明確納入預(yù)算管理中，通過預(yù)算管理對整體的收支活動進(jìn)行全面反映，而不是只反映部分收支問題。另外，預(yù)算管理的過程也必須全面。通過對預(yù)算管理制度的完善，全面監(jiān)督醫(yī)院預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、考核，讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行充分發(fā)揮預(yù)算管理的主要作用。還有就是預(yù)算管理主體也必須全面。醫(yī)院本身、主管部門和財(cái)政部門一起參與，通過各自的責(zé)任履行來形成有效的管理合力。醫(yī)院在強(qiáng)化預(yù)算過程中必須對預(yù)算的整個(gè)實(shí)施過程進(jìn)行規(guī)范，提高其經(jīng)濟(jì)管理效率。醫(yī)院必須保持預(yù)算嚴(yán)肅性，對預(yù)算編制進(jìn)行規(guī)范、調(diào)整，堅(jiān)決做好預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核。醫(yī)院不能將預(yù)算收入私自挪用，也不能將預(yù)算支出的作用隨便更改。醫(yī)院的預(yù)算必須保持內(nèi)外一致，防止預(yù)算和執(zhí)行不一致。對收支的測定應(yīng)該科學(xué)、準(zhǔn)確，不能夸大其詞，也不能毫無根據(jù)、沒有標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行預(yù)算編制。
三、醫(yī)院全面預(yù)算管理問題
（一）全面預(yù)算管理機(jī)制不完善
對于全面預(yù)算管理，很多醫(yī)院對此的認(rèn)識都不科學(xué)，并且全面預(yù)算管理機(jī)制不完善，致使其執(zhí)行大多流于形式。事實(shí)上，不少醫(yī)院把全面預(yù)算表看做是“財(cái)務(wù)人員的工作”，這種思想導(dǎo)致醫(yī)院把預(yù)算管理交給財(cái)務(wù)人員，而財(cái)務(wù)人員卻不熟悉醫(yī)院的運(yùn)營情況，全面預(yù)算工作難以正確有效地開展。有的醫(yī)院有預(yù)算負(fù)責(zé)人，卻讓相關(guān)負(fù)責(zé)人獨(dú)自管理全部的全面預(yù)算工作，身邊沒有輔助人員，由此造成預(yù)算負(fù)責(zé)人難以對信息進(jìn)行及時(shí)收集、分析，信息時(shí)效性欠缺。而且，醫(yī)院的預(yù)算管理制度不成體系，通常預(yù)算只針對部分經(jīng)營情況，未能進(jìn)行全面預(yù)算，預(yù)算效果很差，而且只在醫(yī)院的部分部門及環(huán)節(jié)起到規(guī)范作用。
（二）全面預(yù)算管理認(rèn)識不全
醫(yī)院的所有經(jīng)營活動、資源配置與使用、財(cái)務(wù)管理規(guī)范、醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)都是通過全面預(yù)算管理來預(yù)測安排。然而，很多管理者并不能很好地認(rèn)識全面預(yù)算管理，將之當(dāng)作醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一個(gè)環(huán)節(jié)，還有的甚至根本不重視全面預(yù)算管理，自認(rèn)為醫(yī)院的經(jīng)營最重要，預(yù)算制度是其次的，對醫(yī)院全面預(yù)算的管理作用認(rèn)識不深刻，不知道全面預(yù)算管理對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要影響。這使得很多醫(yī)院都沒有完善的預(yù)算管理制度，在醫(yī)院成本、經(jīng)營、采購環(huán)節(jié)沒有合理的全面預(yù)算管理制度，沒有充分了解醫(yī)院的整體經(jīng)營情況，缺乏規(guī)范的預(yù)算編制，最終阻礙了醫(yī)院在經(jīng)營中的可持續(xù)發(fā)展。
（三）缺乏考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制
如果醫(yī)院建立考核全面預(yù)算管理制度，就能夠更深入地了解醫(yī)院工作人員在全面預(yù)算管理執(zhí)行中的執(zhí)行效果，并有針對性地提出優(yōu)化措施?？墒?，醫(yī)院的考核機(jī)制通常效果有限。部分醫(yī)院只把預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作考核指標(biāo)，而如此考核一般會有很大的主觀因素，難以科學(xué)考核、評估醫(yī)院工作人員的工作情況?？己酥笜?biāo)也存在隨意性，考核結(jié)果因?yàn)闆]有科學(xué)性而使得預(yù)算管理的執(zhí)行情況沒有被真實(shí)地反映出來。醫(yī)院全面預(yù)算管理中的獎(jiǎng)懲機(jī)制的嚴(yán)肅性不強(qiáng)，在一些工作業(yè)績出色、工作態(tài)度怠慢的人當(dāng)中待遇區(qū)別并不突出，這就使得醫(yī)院工作人員在全面預(yù)算管理中沒有太大的積極性，在全面預(yù)算管理中那些重要的數(shù)據(jù)、信息傳遞不斷延遲或者失真，這對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響很不利。
四、加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理的方法
（一）完善全面預(yù)算管理機(jī)制
作為醫(yī)院經(jīng)營管理中的系統(tǒng)工程，全面預(yù)算管理必須依托完善的管理體系才能發(fā)揮出它的作用。要完善全面預(yù)算管理機(jī)制，必須先改革醫(yī)院的全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院需要按照自身的發(fā)展情況設(shè)置全面預(yù)算管理部門，該部門直接對醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，確保全面預(yù)算管理部門在工作中有獨(dú)立性，也避免別的部門及領(lǐng)導(dǎo)干涉。全面預(yù)算管理部門對醫(yī)院的預(yù)算管理負(fù)責(zé)執(zhí)行，這其中也包括醫(yī)院各環(huán)節(jié)的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算評估監(jiān)督及預(yù)算反饋，協(xié)調(diào)預(yù)算管理中醫(yī)院各部門及各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的矛盾，給出解決方案，從而加大對醫(yī)院各部門的預(yù)算執(zhí)行效果的考核評估力度。另外，必須建立完善的全面預(yù)算管理機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院本身的各經(jīng)營環(huán)節(jié)、流程以及各部門，制定出各部門的詳細(xì)工作要求和規(guī)定。全面預(yù)算管理部門將各部門的信息匯總，然后分析、預(yù)測這些信息，然后再把最終結(jié)果反饋給醫(yī)院各部門，以確保信息流通更準(zhǔn)確、時(shí)效性更強(qiáng)。
（二）深化全面預(yù)算管理認(rèn)識
現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中，如果不能科學(xué)認(rèn)識全面預(yù)算管理，那么最終將嚴(yán)重影響全面預(yù)算管理的執(zhí)行力度，而要想讓全面預(yù)算管理機(jī)制順利運(yùn)行，則一定要深化對全面預(yù)算管理的認(rèn)識。那么，要如何提高認(rèn)識呢？醫(yī)院的高層管理首先就必須要有正確的預(yù)算管理認(rèn)識，要根據(jù)全面預(yù)算管理的作用認(rèn)識到它不但是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)，是醫(yī)院運(yùn)行能力提升的重點(diǎn)，更是醫(yī)院自身提高綜合競爭力的重點(diǎn)。在醫(yī)院的日常運(yùn)營中，高層管理者必須堅(jiān)定不移地執(zhí)行全面預(yù)算管理工作，通過做表率來激勵(lì)其他員工積極配合醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作。與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該通過宣傳手段讓更多的員工認(rèn)識到全面預(yù)算管理的作用，也制造更多機(jī)會讓員工們不斷熟悉全面預(yù)算管理的重要作用。醫(yī)院各部門不斷運(yùn)用考核、評估的方法讓相關(guān)工作人員高度重視全面預(yù)算管理，并且把它和員工的獎(jiǎng)勵(lì)聯(lián)系起來，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院員工對全面預(yù)算管理工作的配合效果。
（三）構(gòu)建完善的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制
考核醫(yī)院員工，不但要涉及到員工們對預(yù)算目標(biāo)的執(zhí)行力度，更應(yīng)該聯(lián)系員工的工作素養(yǎng)和對待病人的反映等方面，對員工進(jìn)行多層次的評價(jià)，防止出現(xiàn)主觀偏差。制定醫(yī)院員工預(yù)算考核機(jī)制，不止是為了激勵(lì)員工更好地工作，更是為了讓他們對預(yù)算管理的執(zhí)行情況有深入了解，讓醫(yī)院上下一心搞好全面預(yù)算管理工作。利用獎(jiǎng)懲機(jī)制促進(jìn)全面預(yù)算管理發(fā)展，重點(diǎn)集中在員工的獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)制度上。醫(yī)院員工的激勵(lì)機(jī)制以預(yù)算管理指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為重要依據(jù)，按照員工工作情況、部門發(fā)展態(tài)勢制定相應(yīng)指標(biāo)，如果員工達(dá)到了指標(biāo)，則會得到相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。制定該機(jī)制是為了讓員工在配合做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作時(shí)有更多的熱情，部門及員工之間保持良好、有序的競爭與合作，增強(qiáng)醫(yī)院的發(fā)展合力。制定的獎(jiǎng)懲機(jī)制不但要有效，而且還應(yīng)該符合醫(yī)院的發(fā)展情況，公開透明地執(zhí)行，讓考核激勵(lì)機(jī)制能夠真正發(fā)揮出制約和激勵(lì)的作用，為全面預(yù)算管理的順利開展奠定基礎(chǔ)。
五、結(jié)語
總的來說，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)體制改革發(fā)展也促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)化，醫(yī)院對于全面預(yù)算管理的認(rèn)識必須進(jìn)一步深化。醫(yī)院要實(shí)事求是地強(qiáng)化內(nèi)部控制，因地制宜地建立具有自身特色、科學(xué)有效的全面預(yù)算管理機(jī)制，讓醫(yī)院每個(gè)員工都分工明確，以科學(xué)化的全面預(yù)算管理措施提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。
作者:張宓 單位:上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
[1]王舜娟.預(yù)算環(huán)境對醫(yī)院全面預(yù)算管理的影響[J].中國醫(yī)院,2012(01).
[2]侯長敏,吳倩.構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理體現(xiàn)[J].經(jīng)濟(jì)師,2010(05).
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 預(yù)算執(zhí)行管理 問題 對策
《醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)制》中明確指出，全面預(yù)算管理對醫(yī)院內(nèi)部管理起重要作用，這就要求醫(yī)院必須落實(shí)全面預(yù)算管理工作，同時(shí)在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算修整、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果探究等方面都給出了具體要求。大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)踐過程中也開始將全面預(yù)算管理理念融合到其中，但是一味根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的指令來落實(shí)預(yù)算編制和上報(bào)工作，針對預(yù)算執(zhí)行以及考核方面，沒有得到全面落實(shí)，預(yù)算管理過于形式化，無法將全面預(yù)算管理的作用高效發(fā)揮。
隨著我國財(cái)務(wù)管理體系以及醫(yī)療衛(wèi)生體系的全面改革，醫(yī)院市場競爭也逐漸加劇。怎樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)資金的高效配置，加大全面預(yù)算管理力度，迎合市場競爭需求，是當(dāng)前醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理工作首先要處理的問題。
一、醫(yī)院全面預(yù)算有效執(zhí)行的作用
（一）保證醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)
預(yù)算執(zhí)行主要是把醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行層層剖析，將其落實(shí)到醫(yī)院每個(gè)部門和人員身上。預(yù)算執(zhí)行作為預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)是否可以全面落實(shí)的主要依據(jù)，在全面預(yù)算管理中居于核心位置，是把預(yù)算轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實(shí)，確保醫(yī)院整體戰(zhàn)略標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃全面落實(shí)的關(guān)鍵所在。
（二）能夠有效調(diào)動醫(yī)院各項(xiàng)資源
在落實(shí)全面預(yù)算管理工作時(shí)，預(yù)算高效執(zhí)行包含了醫(yī)院的每個(gè)科室，這就離不開各個(gè)科室職工的共同努力。高效執(zhí)行預(yù)算，給醫(yī)院職工營造一種“這是我們的預(yù)算”的工作氣氛，而并非“強(qiáng)加給醫(yī)院職工開展預(yù)算工作”的感受，真正意義上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院職工的全員參與。這樣不僅可以將醫(yī)院每個(gè)職工的主觀能動性進(jìn)行全面發(fā)揮，同時(shí)還能提升其職責(zé)意識，進(jìn)而將醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)力資源、物力資源以及人力資源進(jìn)行合理配置。
（三）保證收支預(yù)算得到切實(shí)執(zhí)行
全面預(yù)算的高效落實(shí)，可以縮短醫(yī)院支出收入的實(shí)際落實(shí)和預(yù)算之間的差異，執(zhí)行效率可以到達(dá)100%。讓醫(yī)院收入結(jié)合預(yù)算相關(guān)要求及時(shí)足額的獲??；支出?？顚Ｓ?，沒有出現(xiàn)資金濫用現(xiàn)象的出現(xiàn)，各項(xiàng)資金都沒有出現(xiàn)私自占用現(xiàn)象；提升醫(yī)院資金數(shù)量的合理性，從而保證醫(yī)院資金應(yīng)用安全。
二、當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行管理中存在的主要問題
（一）預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制不相符
因?yàn)轭A(yù)算編制部門和預(yù)算執(zhí)行部門所應(yīng)用的信息缺少對稱性，在開展預(yù)算制工作時(shí)，工作預(yù)見性不高，同時(shí)因?yàn)槿鄙俪渥愕墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，對預(yù)算編制流程不了解，預(yù)算編制方式應(yīng)用不妥當(dāng)，使得預(yù)算編制情況和真實(shí)執(zhí)行情況存在較大差異，與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃相背離。另外，醫(yī)院部門支出項(xiàng)目和預(yù)算之間存在較大差異性，收入無法實(shí)現(xiàn)足額的獲取，收入預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不能全面落實(shí)。
（二）預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性，執(zhí)行分析不夠全面
在開展預(yù)算管理工作時(shí)，預(yù)算有效執(zhí)行要求各個(gè)科室在落實(shí)各項(xiàng)工作的過程中，應(yīng)該結(jié)合預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格貫徹實(shí)施。但是結(jié)合真實(shí)狀況來說，大多數(shù)科室通常沒有按照預(yù)算要求來落實(shí)，收入缺少規(guī)劃，支出安排的隨意性比較高，科室預(yù)算落實(shí)過程中缺少剛性，進(jìn)而給預(yù)算管理的執(zhí)行效果帶來了影響。
（三）忽視預(yù)算執(zhí)行分析
預(yù)算執(zhí)行分析主要是將預(yù)算落實(shí)狀況、預(yù)算落實(shí)結(jié)果、成本管理標(biāo)準(zhǔn)與工作效率等內(nèi)容和職責(zé)人員以及醫(yī)院基本員工的自身利益相結(jié)合，當(dāng)作考核激勵(lì)憑證，將醫(yī)院每一位工作人員的工作積極性進(jìn)行激發(fā)，確保預(yù)算工作的全面落實(shí)。但是，當(dāng)前醫(yī)院在開展預(yù)算執(zhí)行分析工作時(shí)，通常逗留在對各個(gè)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的簡單匯總，收支落實(shí)情況無法得到全面真實(shí)的體現(xiàn)，實(shí)踐過程中沒有實(shí)現(xiàn)預(yù)算和執(zhí)行分析的充分融合，使得預(yù)算執(zhí)行分析不具備完善性。
（四）預(yù)算執(zhí)行過程中權(quán)責(zé)利不清
當(dāng)前，大部分醫(yī)院都沒有制定完善的責(zé)任追究機(jī)制，明確職責(zé)。在開展預(yù)算管理工作時(shí)，因?yàn)槁氊?zé)缺少清晰性，如果出現(xiàn)問題，各個(gè)科室為了自身利益，相互推卸責(zé)任，員工也秉持著“事不關(guān)己”的原則，使得預(yù)算執(zhí)行在各個(gè)科室之間交流協(xié)調(diào)難度較大，預(yù)算目標(biāo)無法落實(shí)。
（五）考核體系不完善，員工積極性不高
隨著民營醫(yī)院以及外資醫(yī)院的數(shù)量逐漸增多，使得醫(yī)院市場競爭逐漸加劇，醫(yī)院之間的競爭逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療技術(shù)、醫(yī)院服務(wù)等方面的競爭，而醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)主要由人來決定，進(jìn)而演變?yōu)槿藛T競爭。但是，當(dāng)前因?yàn)轭A(yù)算執(zhí)行分析缺少完善性，醫(yī)院對效益的注重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對醫(yī)院職工的注重程度，同時(shí)沒有建立合理的考核激勵(lì)政策?？己思?lì)缺少依據(jù)，實(shí)施不到位，醫(yī)院職工積極性無法得到全面調(diào)動，使得醫(yī)院職工“混日子”情況比較嚴(yán)峻，無法將醫(yī)院職工的主觀能動性進(jìn)行高效發(fā)揮。
三、促進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算有效執(zhí)行的措施
（一）合理編制預(yù)算，夯實(shí)預(yù)算執(zhí)行基礎(chǔ)
預(yù)算編制是保證預(yù)算管理工作順利開展的主要依據(jù)，預(yù)算編制的精準(zhǔn)性將會給預(yù)算落實(shí)結(jié)果、預(yù)算資金管理與應(yīng)用水平以及預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)等內(nèi)容帶來直接影響。因此，在開展預(yù)算編制工作時(shí)，應(yīng)該結(jié)合“收支統(tǒng)籌管理、收支均衡”等原則?？梢詮膬蓚€(gè)方面入手：首先，確定預(yù)算編制基本內(nèi)容，醫(yī)院可以站在戰(zhàn)略規(guī)劃的角度來落實(shí)預(yù)算編制工作，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院前期預(yù)算執(zhí)行狀況，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃有機(jī)融合。采用探究方式，查明前期醫(yī)院財(cái)務(wù)收支改變幅度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保證預(yù)算編制的合理性。第二，保證財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。在開展預(yù)算編制工作時(shí)，需要做好財(cái)務(wù)信息的核查工作，只有在保證財(cái)務(wù)信息精準(zhǔn)性的基礎(chǔ)上，才能運(yùn)營科學(xué)的方式開展核算工作，明確財(cái)務(wù)指標(biāo)和預(yù)算之間存在的差異，提升預(yù)算編制的規(guī)范性。
（二）加強(qiáng)預(yù)算約束力，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行
預(yù)算執(zhí)行作為全面預(yù)算管理工作中不可或缺的一部分，如果預(yù)算執(zhí)行效力偏低，無法將預(yù)算編制的自身作用進(jìn)行全面發(fā)揮，并且醫(yī)院收支具備較強(qiáng)的盲目性，進(jìn)而給醫(yī)院今后的發(fā)展帶來了不利影響。因此，預(yù)算一旦批復(fù)之后，各個(gè)職責(zé)部門就應(yīng)該嚴(yán)格按照有關(guān)要求來落實(shí)，同時(shí)把預(yù)算實(shí)現(xiàn)逐級劃分，逐步落實(shí)到每個(gè)職責(zé)部門以及員工身上，保證資金配置以及應(yīng)用的合理性，?？顚Ｓ?，防止出現(xiàn)資金濫用的現(xiàn)象。
（三）建立完善的預(yù)算執(zhí)行分析制度，提高執(zhí)行效率
醫(yī)院為了保證全面預(yù)算管理工作的全面開展，需要制定高效的預(yù)算管理機(jī)制。醫(yī)院在制定預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制的過程中，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展?fàn)顩r以及運(yùn)營需求，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行解析，借助解析結(jié)果，找出預(yù)算管理和真實(shí)狀況之間的差異，同時(shí)查明差異因素，對真實(shí)支出狀況進(jìn)行探究和比較，將重點(diǎn)放置在和上年度預(yù)算落實(shí)情況的比較方面，如果存在較大的差異，找出原因，在政策機(jī)制、環(huán)境條件、決策標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)落實(shí)情況以及管理等方面進(jìn)行探究，有針對性地提出應(yīng)對措施加以管理。
（四）建立責(zé)任追究制度，明確權(quán)責(zé)利
全面預(yù)算管理主要是采用預(yù)算編制的方式將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施量化和細(xì)化，同時(shí)將其分配到各個(gè)部門，醫(yī)院通過建立職責(zé)追究機(jī)制的方式，把職責(zé)安置到對應(yīng)工作人員的身上，在明確自身職責(zé)的情況下，建立職、責(zé)、權(quán)相互統(tǒng)一機(jī)制。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，依然出現(xiàn)問題，應(yīng)該第一時(shí)間查明原因，并提出相應(yīng)的處理措施，確保醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的全面落實(shí)。
（五）建立完善的預(yù)算考評體系，充分調(diào)動員工積極性
在實(shí)踐過程中，醫(yī)院預(yù)算和真實(shí)執(zhí)行情況之間總是會存在顯著差異，如果預(yù)算執(zhí)行情況偏低，缺少完善的考核機(jī)制，將無法調(diào)動醫(yī)院職工的工作積極性。所以，醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建一個(gè)高效的預(yù)算考核評估機(jī)制，加大內(nèi)部考核力度，完善收支配置機(jī)制，將多勞多得的工作理念進(jìn)行凸顯，貫穿執(zhí)行以服務(wù)質(zhì)量和工作水平為主體、以崗位職責(zé)和績效楦本的考核機(jī)制。同構(gòu)建定量指標(biāo)體系，將醫(yī)院所有科室都參與到考核工作中，開展每個(gè)科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行核查，把內(nèi)部調(diào)查和外部調(diào)查進(jìn)行有機(jī)融合，把詳細(xì)的落實(shí)情況和預(yù)算執(zhí)行需求進(jìn)行比對，假設(shè)預(yù)算和落實(shí)情況存在較大的差異，預(yù)算考核部門應(yīng)該實(shí)現(xiàn)實(shí)地考察，認(rèn)真找出產(chǎn)生差異的主要因素，結(jié)合各項(xiàng)因素，提出相應(yīng)的處理措施。獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)該和醫(yī)院職工的獎(jiǎng)金掛鉤，對預(yù)算執(zhí)行情況比較好的職工予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，針對執(zhí)行情況較差的職工予以一定懲罰。在某種意義上，制定高效的預(yù)算考核機(jī)制，不僅可以激發(fā)醫(yī)院職工工作積極性，同時(shí)還能保證醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的更好地開展。
四、結(jié)束語
總而言之，為了迎合醫(yī)院衛(wèi)生體系改革需求，醫(yī)院落實(shí)預(yù)算全面管理工作是非常必要的，做好預(yù)算編制工作，加大預(yù)算執(zhí)行力度，開展預(yù)算考核工作，從而提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平。然而結(jié)合目前醫(yī)院的全面預(yù)算管理執(zhí)行狀況來說，普遍存在一些不足，所以，為了提升醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，應(yīng)該結(jié)合各個(gè)問題，采用優(yōu)化措施，通過采用合理編制預(yù)算、加強(qiáng)預(yù)算約束力、建立完善的預(yù)算執(zhí)行分析制度等方式，提升醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，進(jìn)而推動醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]王希代.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及對策[J].現(xiàn)代國企研究，2015，（20）：190，192.
[2]阮崧.醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行中存在問題的探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，（18）：10-12.
[3]張宇霞.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題及對策探析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2016，（23）：126-128.
[4]魯波.淺析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的問題及對策[J].東方企業(yè)文化，2015，（16）：117.
Abstract: During the implementation of the construction contract, the contractual parties have a lot of correspondence, and these letters have the same effect as the contract documents, and are the basis information for settlement and claims. So the contractor shall initiatively collect and standardize the writing.
關(guān)鍵詞：合同管理；索賠；書面文字；證據(jù)
Key words: contract management；claims；the written word；evidence
中圖分類號：TU71文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4311（2011）17-0080-01
0引言
在工程項(xiàng)目的實(shí)施過程中，業(yè)主、監(jiān)理工程師和承包商之間的函件往來，大多采用書面的正式方式，它比口頭交往要準(zhǔn)確和有效得多，而且可以在事后反復(fù)引用。世行貸款項(xiàng)目在合同管理中采用FIDIC條款，更加強(qiáng)調(diào)以書面為準(zhǔn)，空口無憑。我市近年開展了多項(xiàng)使用世行貸款的城市基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目，本人主要從承包商的角度談合同管理中各階段應(yīng)注意的書面文字交流問題。在工程實(shí)施過程中，施工前期的拆遷過程和施工當(dāng)中關(guān)于工期、質(zhì)量等問題的申請、報(bào)告、會議紀(jì)要和工作聯(lián)系單均是收集整理書面資料的重點(diǎn)。
1施工前期文件
第一次工地會議標(biāo)志著項(xiàng)目的正式啟動。會上各方介紹針對項(xiàng)目的準(zhǔn)備情況，并形成會議紀(jì)要。但有些工程項(xiàng)目，第一次工地會議后還會因拆遷和征地未落實(shí)而遲遲不能正常施工。此時(shí)承包商已經(jīng)進(jìn)場，開始進(jìn)行測量、標(biāo)示拆遷紅線等工作，來協(xié)助業(yè)主推進(jìn)拆遷工作，因此施工前拖得越久承包商的投入成本就越大。作為承包商，應(yīng)注意及時(shí)向監(jiān)理工程師、業(yè)主打報(bào)告，列明需業(yè)主、監(jiān)理工程師解決的問題，并匯報(bào)自己的工作進(jìn)展，如：項(xiàng)目部的組建、場地的租賃、管理人員名單等，同時(shí)要做好施工記錄和發(fā)票的收集整理，例如：租賃合同、項(xiàng)目部生產(chǎn)、生活發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用、工人的工資單等等，以上證據(jù)，是向業(yè)主申請合同工期延長和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮戏ㄒ罁?jù)。
2施工過程中
在工程項(xiàng)目的實(shí)施過程中，承包商應(yīng)以施工圖為依據(jù)，按照進(jìn)度計(jì)劃推進(jìn)工程的開展。但施工中經(jīng)常會遇到各種問題。
施工中最常見的問題是因遇到地下不明管線造成暫停施工，此時(shí)，承包商要及時(shí)以書面形式向業(yè)主匯報(bào)，并抄送監(jiān)理工程師。以工作聯(lián)系單的格式書寫。要強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，按FIDIC條款規(guī)定，承包商在發(fā)生損失的28天內(nèi)，應(yīng)向業(yè)主、監(jiān)理工程師書面聲明發(fā)生的損失，例如已造成人員窩工和機(jī)械設(shè)備的停滯情況，這將作為日后索賠的依據(jù)。
在一些省、市重點(diǎn)項(xiàng)目中，省市領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心工程進(jìn)度，在視察工地時(shí)，重要領(lǐng)導(dǎo)常會做出特別指示，要求某月某日前通車，一般是要求提前工期，這就需要承包商增加投入，加速施工。承包商應(yīng)從業(yè)主方拿到關(guān)于提前工期的書面指令―會議紀(jì)要，據(jù)此重新編制進(jìn)度計(jì)劃，并附說明因工期提前需要人工、機(jī)械增加投入的數(shù)量。此項(xiàng)記錄也是增加決算費(fèi)用的根據(jù)。
監(jiān)理工程師在施工中，常會根據(jù)業(yè)主的要求發(fā)出一些口頭指令，如要求承包商協(xié)助拆遷工作，出人員或機(jī)械幫助搬運(yùn)材料等，承包商應(yīng)遵從這些指令，并在7天內(nèi)向監(jiān)理工程師發(fā)出確認(rèn)函，根據(jù)FIDIC條款，監(jiān)理工程師在7天內(nèi)不反駁或否認(rèn)，即最晚14天內(nèi)可將其視為書面指示。對于一些簡單工作，承包商可以用計(jì)日工的形式，在完工后請監(jiān)理工程師簽字認(rèn)可。計(jì)日工要注明使用機(jī)械的型號、數(shù)量、工作時(shí)間，以及工人的名單，工作時(shí)間等。
承包商應(yīng)派專人整理施工日志，清楚地記明當(dāng)天的施工事項(xiàng)，停工時(shí)須記明現(xiàn)場停滯的機(jī)械型號、數(shù)量、人員數(shù)量等。工程決算時(shí)，評審中心和預(yù)算人員經(jīng)常會為核對簽證是否屬實(shí)，查閱承包商和監(jiān)理工程師的施工日志。承包商應(yīng)建立收發(fā)文的簽收制度，重要的文件應(yīng)一式兩份，其中一份用于存檔，并注意讓接受單位在自己存檔的一份上簽收，寫明收件日期。
3規(guī)范書寫文字材料
承包商應(yīng)主動做好各類記錄及起草文件，這是非常值得的。書寫文件時(shí)注意一事一函，簡明扼要，思路清晰，符合邏輯。為說明問題，文字材料可以附上草圖，使之一目了然。承包商還應(yīng)注意收集照片資料，照片更加形象直觀。根據(jù)業(yè)主的授權(quán)，關(guān)于工程的質(zhì)量、進(jìn)度、工程量變更等問題，報(bào)告應(yīng)主送監(jiān)理工程師，抄送業(yè)主；在涉及重大變更、單價(jià)調(diào)整等問題時(shí)，報(bào)告應(yīng)主送業(yè)主，并抄送監(jiān)理工程師。
4結(jié)語
一個(gè)成功的合同管理要求簽約雙方以友好、平等的方式去處理各種問題。在公事公辦的過程中，以事實(shí)為根據(jù)，規(guī)范的書寫各種文字資料，有利于問題的順利解決，彼此之間才會形成積極、建行的合作關(guān)系。作為承包商，施工中為維護(hù)自身利益，要做大量認(rèn)真細(xì)致的工作。
【關(guān)鍵詞】 本科;教學(xué);管理;水平
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部是我院規(guī)模最大、人員最多、教學(xué)任務(wù)最重的教學(xué)部門，在整個(gè)學(xué)校的工作中占有舉足輕重的地位。教學(xué)管理是高校管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，具有獨(dú)特的復(fù)雜性、繁瑣性和重復(fù)性，是高校管理科學(xué)化的一個(gè)重要課題，關(guān)系到教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，也直接影響到教學(xué)質(zhì)量的高低。要真正提高教育質(zhì)量、深化教學(xué)改革，教學(xué)管理改革一定要先行[1]。為適應(yīng)學(xué)院改革發(fā)展，近幾年來我們以本科教學(xué)評估為契機(jī)，不斷研究和探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部管理新模式，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的開展。 2005年，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部正式將迎評工作納入議事日程，按迎評促建的要求，確定了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部基本工作思路：面向?qū)W院各專業(yè)，研究、實(shí)施、改革和創(chuàng)新基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)。抓住一個(gè)契機(jī)，做到四個(gè)促進(jìn)，即以評促建、深化改革、規(guī)范管理、提高質(zhì)量、加快發(fā)展為有利契機(jī)，促進(jìn)教學(xué)思想、教育觀念的更新，促進(jìn)教學(xué)改革、建設(shè)、管理、質(zhì)量的提高，促進(jìn)教學(xué)條件的改善，促進(jìn)師資隊(duì)伍建設(shè)和教師精力向教學(xué)的投入。幾年來主要做了以下幾方面的工作，收到了良好的效果。
1 強(qiáng)化教學(xué)中心地位，不斷提高教學(xué)質(zhì)量
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部以“夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才”為工作目標(biāo)，以提高教學(xué)質(zhì)量為中心任務(wù)，通過加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、課程建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、教學(xué)基地建設(shè)，強(qiáng)化教學(xué)管理，深化教學(xué)改革，使教學(xué)質(zhì)量不斷提高。為達(dá)到此目標(biāo)，我們加強(qiáng)了以下4個(gè)方面的工作。
1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視確保教學(xué)工作為中心 教學(xué)工作是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部的中心工作，為確保其中心地位，首先領(lǐng)導(dǎo)十分重視教學(xué)工作，由部主任主要負(fù)責(zé)教學(xué)管理，并指導(dǎo)分管副主任做好學(xué)科建設(shè)、專業(yè)建設(shè)、課程建設(shè)及實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，確保教學(xué)高效率高質(zhì)量的順利運(yùn)行[1]。近3年召開專題教學(xué)工作會48余次。每周召開部領(lǐng)導(dǎo)例會，研究、布置、總結(jié)近期工作。定期召開教學(xué)工作會議;每學(xué)期到教研室、實(shí)驗(yàn)室調(diào)研;巡視考場，參加教學(xué)研討會。從思想到行動真正把教學(xué)工作作為重中之重。近幾年獲自治區(qū)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，學(xué)院優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)3項(xiàng)，學(xué)院優(yōu)秀教學(xué)成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。
1.2 制度健全強(qiáng)化管理 (1)為了保證管理水平上層次，首先確保有一支得力的管理隊(duì)伍。通過競聘上崗選聘了教研室主任、實(shí)驗(yàn)室主任等各級教學(xué)管理人員，其結(jié)構(gòu)合理、學(xué)歷層次和整體素質(zhì)高，服務(wù)意識強(qiáng)。分管教學(xué)的副主任為醫(yī)學(xué)博士，實(shí)驗(yàn)中心主任為醫(yī)學(xué)碩士，均為高級職稱。通過舉辦教研室主任、實(shí)驗(yàn)室主任培訓(xùn)班和經(jīng)驗(yàn)交流會，聘請有豐富管理經(jīng)驗(yàn)的高年資教研室主任介紹管理經(jīng)驗(yàn)，使教學(xué)管理隊(duì)伍更加明確自身的管理職責(zé)，提高了管理藝術(shù)和水平。(2)教學(xué)、科研、思政、學(xué)生管理各項(xiàng)工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，制定了詳細(xì)的科學(xué)合理的目標(biāo)管理指標(biāo)體系和獎(jiǎng)懲措施。工作業(yè)績作為職稱評聘、考核評優(yōu)的主要依據(jù)，并實(shí)行教學(xué)事故一票否決。(3)健全完善各種管理制度和監(jiān)控機(jī)制。每學(xué)期進(jìn)行教學(xué)檢查3次;期末領(lǐng)導(dǎo)巡視考場;實(shí)行各級聽課制度：部領(lǐng)導(dǎo)聽課>4次/每學(xué)期，專家組成員聽課>3次/每學(xué)期，教研室主任、教師相互聽課>3次/每學(xué)期;組織學(xué)生對教師課堂教學(xué)效果評價(jià);各教研室之間交叉進(jìn)行試卷評閱、成績錄入的全面檢查，確保差錯(cuò)率低于1 %。
1.3 加強(qiáng)培養(yǎng)確保師資水平 (1)高學(xué)歷、高職稱教師承擔(dān)本科教學(xué)工作。教授和副教授為本科生授課年均90%，并保證授課質(zhì)量。以教學(xué)評估對教師授課的要求，嚴(yán)格訓(xùn)練教師的授課過程，以教學(xué)名師的觀摩教學(xué)帶動教學(xué)水平的提高;(2)采取多種措施加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)。集中培訓(xùn)和個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合。每年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部對新進(jìn)青年教師舉辦崗前培訓(xùn)班：進(jìn)行專題講座，請相關(guān)專家教授分別開設(shè)專業(yè)思想和職業(yè)道德教育、如何書寫規(guī)范的教案、如何備好課、如何講好課、多媒體課件制作、網(wǎng)絡(luò)課程及網(wǎng)頁制作、醫(yī)學(xué)論文寫作的基本知識等課程，安排觀摩教學(xué)等。各教研室對青年教師實(shí)行指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)制，指定副教授以上的高年資教師對其進(jìn)行理論和實(shí)驗(yàn)的專門培養(yǎng)。1～2年內(nèi)主崗位在實(shí)驗(yàn)室，兼顧專業(yè)的學(xué)習(xí)。定期進(jìn)行專業(yè)理論閉卷考試、實(shí)驗(yàn)技能考核。提供外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)機(jī)會，并鼓勵(lì)報(bào)考博士、碩士研究生。鼓勵(lì)指導(dǎo)青年教師參加授課比賽、教案比賽等。要求青年教師盡快進(jìn)入角色，適應(yīng)教學(xué)崗位。近幾年青年教師獲國家課件比賽優(yōu)秀獎(jiǎng)2人，授課及課件比賽一等獎(jiǎng)2人、二等獎(jiǎng)4人、優(yōu)秀獎(jiǎng)3人，學(xué)院授課比賽一等獎(jiǎng)5人、二等獎(jiǎng)6 人、三等獎(jiǎng)12人，學(xué)院教案比賽一等獎(jiǎng)2人、二等獎(jiǎng)3人、三等獎(jiǎng)5人。
2 加強(qiáng)課程體系改革與課程建設(shè)
2.1 學(xué)科重組調(diào)整與更名 多年以來微生物學(xué)和免疫學(xué)同在一個(gè)教研室，微生物學(xué)教學(xué)占優(yōu)勢，而免疫學(xué)從教學(xué)時(shí)數(shù)到師資配備等各方面均處于弱勢地位。然而，免疫學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)各學(xué)科的交叉滲透學(xué)科，是新知識、新理論發(fā)展迅速的前沿學(xué)科，必須予以加強(qiáng)。另外，寄生蟲學(xué)從國內(nèi)外的發(fā)展趨勢看則是相對萎縮學(xué)科。為此，2005年將微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)教研室進(jìn)行調(diào)整，成立了免疫學(xué)教研室，由4名免疫學(xué)碩士組成，提高了免疫學(xué)師資力量，強(qiáng)化了學(xué)科特點(diǎn)，提高了教學(xué)水平。微生物學(xué)與寄生蟲學(xué)教研室合并為病原生物學(xué)教研室。寄生蟲學(xué)教師兼任微生物學(xué)課程，彌補(bǔ)了課時(shí)不足，改變了教師資源閑置的現(xiàn)象。達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)、合理利用教學(xué)資源、充分發(fā)揮三個(gè)學(xué)科師資積極性的目的。為順應(yīng)國際國內(nèi)潮流及分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，2004年將生物化學(xué)學(xué)科更名為生物化學(xué)與分子生物學(xué)。為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理，做到資源共享，充分利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)設(shè)備，特別是大型、較貴重儀器，成立了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，將原來附屬于各教研室的實(shí)驗(yàn)室合并為5大實(shí)驗(yàn)室，由實(shí)驗(yàn)中心統(tǒng)一管理，收到了良好的效果。2006年該中心被內(nèi)蒙古教育廳評為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心。
2.2 課程建設(shè)與教材建設(shè) 積極進(jìn)行課程建設(shè)并推進(jìn)課程負(fù)責(zé)人制。2005年進(jìn)行的首批精品課程評選，在上報(bào)的全部3門醫(yī)學(xué)課程中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部的生理學(xué)和人體解剖學(xué)兩門課程入選;2006-2008年又有生物化學(xué)與分子生物學(xué)、藥理學(xué)、病理解剖學(xué)三門課程入選自治區(qū)精品課程;人體解剖學(xué)為自治區(qū)示范課程。近三年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部主編或參編各級各類教材、參考書83部，其中十一五規(guī)劃教材16部;基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部自己組織主編了實(shí)驗(yàn)教材《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》和《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程雙語教材(選編)》，均由人民軍醫(yī)出版社出版。這些工作大大提高了包頭醫(yī)學(xué)院的知名度。
3 深化教學(xué)改革，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部重視開展教學(xué)研究，近五年完成自治區(qū)和學(xué)院教育教學(xué)研究立項(xiàng)課題13項(xiàng);發(fā)表教學(xué)研究及管理論文20余篇。獲教學(xué)成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)3項(xiàng);全區(qū)首屆教育科學(xué)研究優(yōu)秀成果三等獎(jiǎng)2項(xiàng);包頭醫(yī)學(xué)院教學(xué)成果一、二、三等獎(jiǎng)共18項(xiàng)。
3.1 加強(qiáng)教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段改革 藥理學(xué)開展PBL、SGD教學(xué)法;病理生理學(xué)開展病例教學(xué);生理學(xué)積極進(jìn)行教學(xué)改革，組織了四屆生理學(xué)知識競賽，開設(shè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，其中“利用多媒體技術(shù)改革教學(xué)模式和考核方法”的課題在教育廳立項(xiàng)，并獲教學(xué)成果二等獎(jiǎng);病原生物學(xué)開展大學(xué)生蠕形螨感染調(diào)查、實(shí)驗(yàn)技能競賽。多數(shù)教研室都開設(shè)了綜合性或設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)。
3.2 積極開展多媒體課件教學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部率先使用多媒體課件教學(xué)并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，舉辦課件制作培訓(xùn)班，舉行課件教學(xué)研討會。現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部所有教師均有自制的多媒體教學(xué)課件，并積極參加課件競賽。“生理學(xué)互動辭典式多媒體課件研發(fā)”課題在教育廳立項(xiàng)，獲首屆課件競賽一等獎(jiǎng)，主持人被授予“五一”勞動獎(jiǎng)?wù)?，并獲全國課件競賽優(yōu)秀獎(jiǎng)、教學(xué)成果一等獎(jiǎng)，并上報(bào)教育部參加國家教學(xué)成果獎(jiǎng)評選。
3.3 積極推進(jìn)雙語教學(xué) 從2005年開始，在醫(yī)學(xué)主干課程部分章節(jié)中開展了雙語教學(xué)，共計(jì)開出12門課程，以后每年都逐步增加開課數(shù)量和開課學(xué)時(shí)。召開了雙語教學(xué)研討會，總結(jié)利弊，取長補(bǔ)短。2008年組織編寫了《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程雙語教材(選編)》(人民軍醫(yī)出版社出版)，并在本科生教學(xué)中使用，由聽課組、學(xué)生反饋意見對雙語教學(xué)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，收到了較好的效果，多數(shù)同學(xué)對雙語教學(xué)給予肯定，認(rèn)為對他們學(xué)習(xí)專業(yè)外語有一定的促進(jìn)作用。更重要的是，通過雙語授課和編寫教材，對授課教師外語水平的提高起到了很好的督促作用。
3.4 探索考試方法改革 病理生理學(xué)連續(xù)兩年開展了無人監(jiān)考考試，經(jīng)過嚴(yán)密組織，收到了良好效果，重要的是加強(qiáng)了對學(xué)生誠信考試的教育;生理學(xué)開展人機(jī)對話考試、口試等，有效地遏制了考試作弊的惡習(xí);其他學(xué)科也開展了形式多樣的考核方法的改革。
4 科研促進(jìn)教學(xué)
4.1 異常Hb篩查 生物化學(xué)血紅蛋白研究室的研究工作在國際、國內(nèi)都有很大影響。為了將科研應(yīng)用于教學(xué)，達(dá)到科研促教學(xué)的目的，自1985年起，生物化學(xué)教研室將異常血紅蛋白篩查的研究課題應(yīng)用于本科生實(shí)驗(yàn)，在國際上首次發(fā)現(xiàn)了4例異常血紅蛋白，并正式編入本科實(shí)驗(yàn)教材中。目前，學(xué)生實(shí)驗(yàn)已篩查近2萬人次，檢出異常血紅蛋白 4例。該課題榮獲優(yōu)秀教學(xué)成果一、二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。
4.2 血栓形成儀的應(yīng)用 由藥理教研室研發(fā)的血栓形成儀，1998年獲國家發(fā)明專利(專利號ZL88103071.6)。該儀器成為醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域研制止血藥、抗凝血藥及抗血栓藥必不可少的儀器。2002年至今，在我院本科各專業(yè)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)課中應(yīng)用，開出了“藥物對實(shí)驗(yàn)性體內(nèi)血栓形成的影響”的實(shí)驗(yàn)。已發(fā)表3篇論文;2004年正式編入本科實(shí)驗(yàn)教材中;2005年度獲包頭醫(yī)學(xué)院教學(xué)成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2006年獲全區(qū)首屆教育科學(xué)研究優(yōu)秀成果三等獎(jiǎng)。
4.3 開展創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn) 為了鼓勵(lì)各學(xué)科積極探索新實(shí)驗(yàn)及學(xué)生參與科研實(shí)驗(yàn)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部設(shè)立了“創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)教學(xué)研究獎(jiǎng)勵(lì)基金”，近三年有14項(xiàng)創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)得到資助，學(xué)生參與4篇。
5 加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)
采取教師評學(xué)、學(xué)生評學(xué)，教授、副教授碩導(dǎo)、博士聯(lián)系學(xué)生班級，成立學(xué)風(fēng)檢查組，不定期深入課堂檢查學(xué)習(xí)情況。發(fā)出倡議書，開展簽定“誠信考試、杜絕作弊”承諾書，舉辦“無人監(jiān)考”考試等各項(xiàng)措施，以加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，倡導(dǎo)優(yōu)良學(xué)風(fēng)。
（中國青年政治學(xué)院，北京 100089）
摘 要：作為全民醫(yī)保的率先試點(diǎn)地區(qū)，天津市在近幾年內(nèi)努力建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，克服了其他試點(diǎn)地區(qū)在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民之間繳費(fèi)、補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和可及性。本文旨在調(diào)查天津市民對醫(yī)療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)劣之處，同時(shí)找出天津市全民醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)及尚需改進(jìn)的地方，以期實(shí)現(xiàn)更加便民利民、順應(yīng)社會的醫(yī)改之路。
關(guān)鍵詞 ：全民醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；城鄉(xiāng)居民；老年群體；滿意度
中圖分類號：R19文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04
一、引言
（一）研究背景和選題依據(jù)
在社會保障逐步發(fā)展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關(guān)注的焦點(diǎn)問題，說明我國醫(yī)保制度尚不完備，難以實(shí)現(xiàn)全面統(tǒng)籌調(diào)控。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度正在逐步向全民覆蓋推進(jìn)整合，全民醫(yī)保是一個(gè)國家醫(yī)療保障的目的和歸宿。
目前已有近30個(gè)國家實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，而各國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保所經(jīng)歷的年數(shù)從20年至127年不等，由此可見實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是一個(gè)漫長的過程。中國是一個(gè)人口基數(shù)龐大的國家，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫(yī)保在中國的試點(diǎn)地區(qū)，自2008年起逐步實(shí)施完善全民醫(yī)保，并始終堅(jiān)持著廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，最終實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，也更能夠反映出全民醫(yī)保在實(shí)施過程中存在的缺陷，因此對全民醫(yī)保滿意度研究具有深厚的研究價(jià)值。
（二）研究目的及意義
理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。與其他醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行路徑比照分析，吸取經(jīng)驗(yàn)不斷調(diào)整，努力提高天津人民對醫(yī)保的滿意程度。對社會保障制度研究的補(bǔ)充，擴(kuò)充了醫(yī)療保障的研究范圍。天津全民醫(yī)保改革的路徑分析、經(jīng)驗(yàn)分析以及存在的問題分析對其他地區(qū)政府進(jìn)行醫(yī)保改革具有可參照性的范本研究價(jià)值。
現(xiàn)實(shí)意義：反映出試點(diǎn)地區(qū)人民對全民醫(yī)保的態(tài)度和觀點(diǎn)，體現(xiàn)人民的訴求，有助于促進(jìn)天津全民醫(yī)保更好地改進(jìn)和實(shí)施，同時(shí)也有利于全國其他尚未實(shí)行全民醫(yī)保的地區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)。而且當(dāng)前正值天津醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新方案出臺的關(guān)鍵時(shí)刻，希望能從實(shí)際操作角度出發(fā)提出對醫(yī)改有幫助的對策和建議。
二、文獻(xiàn)回顧
（一）國內(nèi)外全民醫(yī)保現(xiàn)狀
1.全民醫(yī)保國家的改革歷程
（1）德國：世界上第一個(gè)實(shí)行現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口已經(jīng)達(dá)到99%，這與其多年來不斷推進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)新分不開。在學(xué)習(xí)借鑒德國醫(yī)改的過程中，中國需要考慮到如何充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，平衡社會利益關(guān)系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，以及醫(yī)藥行業(yè)的適度自由競爭。[1]
（2）英國：作為世界上第一個(gè)福利國家，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系至今已運(yùn)行半個(gè)多世紀(jì)。英國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源，積極鼓勵(lì)私人資本和私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和引進(jìn)國外的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來；英國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)在對外開放市場的同時(shí)，積極引進(jìn)、利用國外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，護(hù)理技術(shù)和管理技術(shù)來彌補(bǔ)英國整體醫(yī)療資源的不足，實(shí)現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長；英國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革還盡力通過體制創(chuàng)新來實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療能力的集約型擴(kuò)張。[2]
（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現(xiàn)代化是一種后發(fā)的、壓縮性的，其經(jīng)驗(yàn)與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]
韓國醫(yī)保改革的巨變發(fā)生在政治民主化之后，此前包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領(lǐng)域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫(yī)改需要注意政府對醫(yī)保的財(cái)政支出和政府責(zé)任的加強(qiáng)，同時(shí)也要考慮醫(yī)保制度的整合以及醫(yī)保民主化的方向。
M.R.Gupta研究全球醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展的趨勢，指出各國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新改革基本趨勢有四個(gè)方面：一是非洲國家法定保險(xiǎn)計(jì)劃的出臺和進(jìn)一步發(fā)展，以此來加強(qiáng)社會保障，并且努力將醫(yī)療保障的范圍擴(kuò)大到覆蓋正規(guī)和非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴(kuò)大社會醫(yī)療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫(yī)療服務(wù)覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區(qū)改革主要側(cè)重于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)對低收入人群的覆蓋面，擴(kuò)展資金籌集的渠道和福利內(nèi)容；四是歐洲國家積極地應(yīng)對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫(yī)療服務(wù)成本不斷上漲。[4]
2.國內(nèi)全民醫(yī)保實(shí)施的現(xiàn)狀
在近三十年的整改過程中我國形成了規(guī)模效應(yīng)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的豐富和醫(yī)療水平的提高。但是也要看到在不斷地調(diào)整中公平的原則并沒有很好地實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏有效配置，同時(shí)醫(yī)?；痣y以平衡、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫(yī)改的方向最終朝向全民醫(yī)保。[3]
例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認(rèn)知度較低，居民分類復(fù)雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫(yī)療費(fèi)用難以控制，醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄范圍不同，醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏有效銜接、統(tǒng)籌層次差異大，預(yù)防機(jī)制不健全等問題。
珠海的醫(yī)改歷程如下：1998年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2002年實(shí)行外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，到2006年實(shí)行未成年人和在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，而后實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。珠海的醫(yī)改與其他試點(diǎn)地區(qū)有所不同：首先，它將外來務(wù)工人員和全部未成年人及在校大學(xué)生獨(dú)立出來，自成保險(xiǎn)；其次，珠海建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，克服了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民保障不平等的問題；此外，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后珠海地區(qū)仍積極調(diào)整，不斷優(yōu)化醫(yī)保政策。最新數(shù)據(jù)顯示，珠海出臺新規(guī)定，增加了醫(yī)保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫(yī)療保障。[5]
3.綜述
從各個(gè)國家來看，在醫(yī)保建立的初期，國家普遍從促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度出發(fā)，制定在不同職業(yè)下的不同水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是為了維護(hù)國家穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。
隨著社會的進(jìn)步，對醫(yī)保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫(yī)保的完善與民主化進(jìn)程亦步亦趨。因此中國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)要隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展逐步推進(jìn)。鑒于中國國內(nèi)龐大的人口壓力和多數(shù)免費(fèi)醫(yī)療國家財(cái)政危機(jī)的現(xiàn)狀下，中國應(yīng)該堅(jiān)持走社會醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。
在中國多個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)的比照分析中不難看出，每個(gè)試點(diǎn)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫(yī)保還存在著不健全之處，這也正是天津醫(yī)改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點(diǎn)地區(qū)中，我認(rèn)為珠海地區(qū)的醫(yī)改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉(xiāng)不平等問題；隨后不斷壯大社?；?，逐漸提高險(xiǎn)種和支付限額；加強(qiáng)預(yù)防，關(guān)注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統(tǒng)籌、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌救助三個(gè)層次；最后，打破醫(yī)療市場原有利益格局，努力改善醫(yī)患關(guān)系，尊重保障民眾的利益。
（二）評價(jià)研究不足及本次研究的獨(dú)特性
在查閱文獻(xiàn)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)有關(guān)全民醫(yī)保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫(yī)保背景下公共服務(wù)體系、效益、改進(jìn)、重構(gòu)的研究，對于特定試點(diǎn)地區(qū)全民醫(yī)保的滿意度調(diào)查卻寥寥無幾。而相關(guān)文獻(xiàn)多為中國醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設(shè)計(jì)和政府管制方面。在醫(yī)保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學(xué)生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫(yī)保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進(jìn)行調(diào)查、追求醫(yī)保更貼近老百姓生活的研究。
本文的研究是通過將醫(yī)保滿意度在不同的人群中進(jìn)行調(diào)查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當(dāng)前醫(yī)保的態(tài)度、感受和建議，從而更好地幫助醫(yī)保深入群眾、便民利民。同時(shí)在天津市人口年齡結(jié)構(gòu)比重的客觀條件下，充分考慮全民醫(yī)保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進(jìn)行分析研究，重點(diǎn)向接觸醫(yī)保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準(zhǔn)確的描述和結(jié)論。
三、研究思路與研究方法
本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，樣本規(guī)模約為84。為了突顯全民醫(yī)保的實(shí)質(zhì)性作用，本次調(diào)查向易患病的老人群體傾斜。
研究的內(nèi)容為天津市民對全民醫(yī)保的滿意程度，即兩種不同醫(yī)療保險(xiǎn)下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考察：醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)用性、簡化性，醫(yī)療費(fèi)用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數(shù)多寡，醫(yī)保報(bào)銷范圍、比例，醫(yī)療費(fèi)用、門檻費(fèi)對滿意度造成的影響，以及社保卡、轉(zhuǎn)院等方面的專項(xiàng)調(diào)查。
四、天津市市民對全民醫(yī)保實(shí)行的滿意度分析
（一）人民對全民醫(yī)保的總體評價(jià)
通過對74份有效問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，得出了以下結(jié)論：
接受調(diào)查的人群普遍認(rèn)為個(gè)人每年在看病買藥治療上的花銷只占個(gè)人年收入的一小部分，而醫(yī)保門診報(bào)銷范圍的800-5500元確實(shí)也是綽綽有余的，可以說天津市的醫(yī)療保障著實(shí)為人民減輕了部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，繳費(fèi)少、受益大；人們也表示醫(yī)?？梢允故掷m(xù)相對簡化，同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)交費(fèi)時(shí)并不用提前墊付需報(bào)銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實(shí)現(xiàn)當(dāng)場報(bào)銷，無需個(gè)人全額墊付，更省去了事后報(bào)銷的復(fù)雜環(huán)節(jié)。由此可以看出人們對當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人繳費(fèi)比例相對滿意，也說明醫(yī)保確實(shí)起到了繳費(fèi)少、受益多的作用。
同時(shí)，與北京地區(qū)醫(yī)保不同的是，在天津地區(qū)人們無論參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其規(guī)定的3個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院僅僅是在特殊病登記時(shí)需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，而日常生活中全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院均可參與報(bào)銷。這樣極大地方便了人們平時(shí)的看病治療，給人們帶來了便利的條件。
由此可見，天津醫(yī)保的改革與發(fā)展著實(shí)達(dá)到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當(dāng)前醫(yī)保的不足之處。首先，在醫(yī)保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費(fèi)、報(bào)銷比例、醫(yī)療費(fèi)用和藥品范圍。通過排序我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)保門檻費(fèi)是首當(dāng)其沖的，門檻費(fèi)越低，人們越能夠享受到更多醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。當(dāng)前800元的門檻費(fèi)在人們看來過高，想要享受報(bào)銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數(shù)較少的家庭來說確實(shí)是個(gè)大數(shù)目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫(yī)?？ㄉ系慕痤~，來幫助參保人員更快的跨過醫(yī)保的門檻，同時(shí)藥房也達(dá)到賺取差價(jià)的目的。此外，人們比較看重的是醫(yī)保可以報(bào)銷的比例、醫(yī)療費(fèi)用的高低以及購買的藥品是否在可報(bào)銷藥品范圍內(nèi)。這些是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，相對應(yīng)的，驗(yàn)證了當(dāng)前“降低醫(yī)保門檻、提高報(bào)銷比例、控制醫(yī)療費(fèi)用、擴(kuò)大可報(bào)銷藥品范圍”呼聲四起的現(xiàn)狀，更加體現(xiàn)出人們最希望醫(yī)保改進(jìn)的方向。
其次，根據(jù)對“城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保障制度不滿意的地方”的統(tǒng)計(jì)，可以看出有近70%的人認(rèn)為醫(yī)?？蓤?bào)銷病種過少，報(bào)賬、轉(zhuǎn)院、報(bào)銷手續(xù)太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負(fù)擔(dān)重。有超過50%的人認(rèn)為不同等級的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例不應(yīng)相差太大，醫(yī)保制度的普及程度有待提高，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差、態(tài)度差等問題。
而在去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的問題上，多數(shù)老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫(yī)院或社區(qū)門診；多數(shù)患有?？萍膊〉娜巳簞t會選擇去?？漆t(yī)院、三甲醫(yī)院進(jìn)行治療；而在所調(diào)查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強(qiáng)，他們更愿意根據(jù)自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫(yī)院的話，他們也會選擇去三甲醫(yī)院，而非社區(qū)門診。部分原因是因?yàn)樗麄兏嘈湃揍t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，而對低于社區(qū)門診的報(bào)銷比例并不是很在意。
本次調(diào)查中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占14.86%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占85.14%。然而，在這74位被調(diào)查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其單位并沒有為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是按照天津市基本醫(yī)療保障制度的規(guī)定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不看其戶口是農(nóng)業(yè)還是非農(nóng)業(yè)。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強(qiáng)各大企業(yè)、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫(yī)保帶來的實(shí)惠。
（二）影響醫(yī)保滿意度的針對性分析
在天津醫(yī)保滿意度調(diào)查中，我們不僅要看到天津醫(yī)保受到了多數(shù)人的認(rèn)可，更要看到弱勢群體對醫(yī)保的呼聲。而其中最有發(fā)言權(quán)的是老年人和未成年人，因?yàn)橄啾扔谇鄩涯?，這兩類人群都屬于體質(zhì)較差、與醫(yī)院有著更為密切聯(lián)系的群體。而通過對居民每年看病次數(shù)的統(tǒng)計(jì)可以看出，看病次數(shù)高達(dá)每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點(diǎn)放在了老年群體上，通過與這一類經(jīng)常接觸醫(yī)保的人群的溝通來了解當(dāng)前人們對天津市全民醫(yī)保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休老人以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的社區(qū)老人。
1.天津市老年群體的特惠政策
最值得一提的就是天津的社區(qū)門診，不僅可以通過醫(yī)保報(bào)銷藥費(fèi)，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務(wù)對于退休老人而言，天津市的醫(yī)保確實(shí)為他們減輕了很多負(fù)擔(dān)。一位曾做過心臟搭橋手術(shù)的退休老人說雖然退休后每個(gè)月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后的護(hù)理康復(fù)費(fèi)用。而通過醫(yī)保報(bào)銷之后，老人個(gè)人實(shí)際僅擔(dān)負(fù)了2萬多元。
2.社區(qū)老人的醫(yī)保報(bào)銷問題
同樣是身為老年人群的社區(qū)老人，很多退休老人享受到的福利和報(bào)銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養(yǎng)老金。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院報(bào)銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負(fù)擔(dān)不起而放棄治療。在10年前有一位突發(fā)腦栓塞、腦溢血的老人因?yàn)闆]有參加醫(yī)保，住院35天竟花費(fèi)8萬的費(fèi)用。雖然后來參加了醫(yī)保，但報(bào)銷比例卻過少（除去自付段，在醫(yī)保可以報(bào)銷的范圍內(nèi)可報(bào)銷50%），每次住院仍需負(fù)擔(dān)5-6萬的費(fèi)用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫(yī)藥費(fèi)全部需要子女來提供。
3.涉及藥品方面的問題
其實(shí)對于老人而言，醫(yī)保在改進(jìn)的時(shí)候更需要注重細(xì)節(jié)。例如在購藥方面，由于醫(yī)保開藥有定量定額的限制，人們在醫(yī)院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時(shí)候就又要去買藥，如此反復(fù)。
其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經(jīng)常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產(chǎn)的可以通過醫(yī)保報(bào)銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個(gè)人全額付費(fèi)。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫(yī)保報(bào)銷范疇的?？梢哉f，患者在醫(yī)保上的自付費(fèi)用有相當(dāng)部分是花費(fèi)在了無法報(bào)銷的藥品上。想用的藥不在醫(yī)保報(bào)銷范疇，這種情況的出現(xiàn)使得一些人開始投機(jī)取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費(fèi)用，并通過醫(yī)保報(bào)銷來取得該藥品。
此外，對不可報(bào)銷的藥物，一些醫(yī)生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔(dān)心可報(bào)銷藥品的療效。因?yàn)椴糠轴t(yī)生在開藥的時(shí)候會引導(dǎo)患者說：這種藥雖然不能報(bào)銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。
最后，也有很多被調(diào)查者建議提高藥品質(zhì)量、提高醫(yī)護(hù)人員道德水平，要根據(jù)病人實(shí)際情況開藥，避免開與病癥無關(guān)的藥物，賺取利潤，欺騙患者。
4.社保卡
社保卡在給人們帶來交費(fèi)便利的同時(shí)，也帶來了一些隱患，補(bǔ)辦社?？ㄊ桩?dāng)其沖。因?yàn)樯绫？ㄖ瓶ㄋ俣嚷?，補(bǔ)辦和領(lǐng)取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準(zhǔn)備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。
而住院期間所需藥物如果本醫(yī)院沒有，需要患者去別的藥房或醫(yī)院購買時(shí)，社?？ㄒ焰i定該醫(yī)院使用，不能再同時(shí)使用社?？ㄟM(jìn)行報(bào)銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫(yī)院住院醫(yī)生出具證明，還要個(gè)人全額墊付。而且醫(yī)生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。
5.轉(zhuǎn)院
轉(zhuǎn)院，是一個(gè)讓患者勞心費(fèi)力的大工程，不但要把前一個(gè)醫(yī)院的費(fèi)用限時(shí)結(jié)清，還要及時(shí)與下一個(gè)醫(yī)院銜接、辦理手續(xù)，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個(gè)醫(yī)院多次才能全部結(jié)清。而且通常在病人轉(zhuǎn)院后，新入住的醫(yī)院往往會要求病人重新進(jìn)行相關(guān)的身體檢查，而不愿意使用前一家醫(yī)院的檢查結(jié)果和報(bào)告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報(bào)銷額度。
五、總結(jié)及對策
公平是社會保障的根本價(jià)值和核心理念，天津市努力實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)的醫(yī)保全覆蓋也正是體現(xiàn)了公平的原則。同時(shí)，在本次調(diào)查中天津的基本醫(yī)療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫(yī)保能夠覆蓋越來越多的人群，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人繳費(fèi)少、受益大的惠民目標(biāo)，大大減少了人們在看病方面的花費(fèi)；同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)交費(fèi)時(shí)使用醫(yī)保卡直接報(bào)銷、無需墊付，只交納個(gè)人應(yīng)付的部分即可，使手續(xù)得到了簡化；而一些醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費(fèi)、社區(qū)門診上門服務(wù)等一系列特惠政策。
但由于全民醫(yī)保尚未全面推廣，作為試點(diǎn)地區(qū)，天津市在醫(yī)療保障制度、規(guī)定上也是一邊實(shí)施、一邊總結(jié)、一邊整改，本次對醫(yī)保滿意度的調(diào)查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫(yī)保今后的發(fā)展提供一些實(shí)質(zhì)性的意見和建議。
例如對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負(fù)擔(dān)？我認(rèn)為國家應(yīng)當(dāng)給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財(cái)政補(bǔ)貼?；蛘呖梢钥紤]在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫(yī)保報(bào)銷比例，在重大疾病問題上啟動費(fèi)用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應(yīng)享有醫(yī)院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫(yī)院和藥房可以考慮放寬取藥的數(shù)量限制。
當(dāng)前，社?？ㄔ谔旖蚴幸呀?jīng)普及并且全市通用，人們只要進(jìn)入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用社?？ǘㄊ遣豢苫蛉钡囊坏懒鞒?。因此需要在社?？ㄍ度胧褂梅矫?，真正做到辦理、補(bǔ)辦手續(xù)簡化，提高審核、制卡速度，避免因社?？]有審批下來而造成患者無法正常看病和報(bào)銷等問題。
此外，醫(yī)院的急診和轉(zhuǎn)院始終是醫(yī)保報(bào)銷上的一大難題，不僅辦理手續(xù)麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社?？〞簳r(shí)停用、個(gè)人全額墊付等問題，極大地浪費(fèi)人力物力財(cái)力。因此希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做到聯(lián)網(wǎng)操作、全市統(tǒng)一，做到報(bào)銷手續(xù)一站式服務(wù)。實(shí)現(xiàn)由院方直接進(jìn)行的轉(zhuǎn)院交接，使轉(zhuǎn)院等手續(xù)的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續(xù)、東奔西跑、重復(fù)審核的現(xiàn)象不再發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)院方的監(jiān)管，減少不必要的檢查，更體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨。
而針對目前天津市較為嚴(yán)重的“藥房賺取門檻費(fèi)差價(jià)”現(xiàn)象，社保中心稽核人員應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控、約談、依法糾正這些違規(guī)騙保行為，確保醫(yī)患能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定，誠信就醫(yī)；同時(shí)加強(qiáng)對各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，保證其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；打擊醫(yī)保的灰色地帶，避免醫(yī)院、藥房、病患三方的違法違規(guī)行為；實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，避免以藥補(bǔ)醫(yī)，以此促進(jìn)醫(yī)保的健康發(fā)展和完善。
此外，在醫(yī)保變得與大眾生活密不可分的當(dāng)前，加大醫(yī)保知識的教育宣傳，開設(shè)醫(yī)保小課堂、醫(yī)保日，利用好每個(gè)社區(qū)的宣傳欄，不斷更新醫(yī)保常識和新出臺的規(guī)定等普及醫(yī)保知識、使醫(yī)保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。
參考文獻(xiàn)：
[1] 周毅.德國醫(yī)療保障體制改革經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].學(xué)習(xí)與探索，2012，（02）.
[2] 侯立平.英國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革評析[J].經(jīng)濟(jì)界，2006，（04）.
[3] 李蓮花.后發(fā)地區(qū)的醫(yī)療保障：韓國與臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)[J].日本東京大學(xué)學(xué)習(xí)與實(shí)踐，2008，（10）.
[4] 馬娟，于凱.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度分析——基于上海、北京和廣州試點(diǎn)方案的比較[J].勞動保障世界（理論版）,2010，（06）.
