發(fā)布時(shí)間：2023-05-25 18:12:47
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓診治流程樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
唐新華：首先，高血壓防控形勢(shì)不容樂(lè)觀
目前我國(guó)的高血壓患病率很高，由其導(dǎo)致的心血管病急性事件的發(fā)生率、致殘率和致死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關(guān)不良事件已成為危害我國(guó)人民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2002年的全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上人群的高血壓患病率為18.8％，患病人數(shù)達(dá)1.6億，較1991年增長(zhǎng)了31％。2005年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，與高血壓密切相關(guān)的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發(fā)腦卒中病例為每年200萬(wàn)例，現(xiàn)有腦卒中患者為700萬(wàn)例；新發(fā)心肌梗死病例為每年50萬(wàn)例，現(xiàn)有心肌梗死患者為200萬(wàn)例。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些疾病的發(fā)生率和死亡率還將持續(xù)攀升!世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)：“至2020年，非傳染性疾病將占中國(guó)死亡原因的79％，其中心血管病將占首位”。也有專家預(yù)測(cè)，至2025年我國(guó)高血壓的患病率將達(dá)到27.4％，患病人數(shù)將多達(dá)3億。然而，當(dāng)前我國(guó)高血壓的防治依然呈現(xiàn)知曉率、治療率和控制率“三低”的態(tài)勢(shì)，情況令人擔(dān)憂。
面對(duì)如此龐大的數(shù)億患病人群，以及面對(duì)成千上萬(wàn)參與高血壓防治的各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者(尤其是基層醫(yī)務(wù)人員)，我國(guó)必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓防治技術(shù)、流程及對(duì)防治效果的評(píng)估。因?yàn)橹挥性跇?biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)下實(shí)施各項(xiàng)防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡。
其次，高血壓防治亟待標(biāo)準(zhǔn)化管理我國(guó)在衛(wèi)生部直接指導(dǎo)下制定的《中國(guó)高血壓防治指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》是最權(quán)威的高血壓防治技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)文件，是在總結(jié)相關(guān)研究成果，參考其他國(guó)家指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，經(jīng)全國(guó)著名專家反復(fù)討論論證后達(dá)成的共識(shí)?！吨改稀芬?guī)范了血壓測(cè)量、高血壓的分級(jí)診斷和危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，心血管病的危險(xiǎn)因素及控制標(biāo)準(zhǔn)，降壓藥物應(yīng)用強(qiáng)適應(yīng)證及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，特殊人群高血壓的處置原則和標(biāo)準(zhǔn)，以及雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、患者隨訪指導(dǎo)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等?！吨改稀穼?duì)高血壓的防治技術(shù)作了詳盡的描述，并且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國(guó)的高血壓防治技術(shù)是相當(dāng)成熟的。在實(shí)施高血壓防治時(shí)應(yīng)盡可能按《指南》中要求的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)進(jìn)行。
根據(jù)具體的實(shí)施情況和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況，相關(guān)機(jī)構(gòu)和專家將對(duì)《指南》進(jìn)行不斷的修訂。任何一名醫(yī)生在為患者制定診療措施時(shí)，都必須遵照《指南》進(jìn)行。正如《指南》指出的：“治療目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)”。如果只注意開(kāi)出一張降壓處方，而不關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)，或者只注意降低血壓，卻并不關(guān)注降低心血管病的總體危險(xiǎn)，都屬于非標(biāo)準(zhǔn)化的管理范疇。有些基層醫(yī)師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，更不知道伴有糖尿病、腎病時(shí)的血壓控制目標(biāo)，以至于某些社區(qū)在高血壓防治工作開(kāi)展4年后，依然有20％的3級(jí)高血壓患病率，說(shuō)明在防治工作中并沒(méi)有很好地掌握和執(zhí)行《指南》中的標(biāo)準(zhǔn)。再如《指南》指出“大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓”。并提出要“根據(jù)基線血壓水平以及有無(wú)并發(fā)癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯(lián)合治療”，“大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓水平”，《指南》還制定了高血壓診治的標(biāo)準(zhǔn)流程。這些都是高血壓治療的標(biāo)準(zhǔn)和原則。然而，2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓?jiǎn)我唤祲核幹委熉嗜赃_(dá)80％以上，聯(lián)合用藥率不足20％。醫(yī)師在治療高血壓時(shí)仍存在不留意病人的血壓水平、不關(guān)注有無(wú)其他危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、不考慮是否需要聯(lián)合用藥、不對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估即開(kāi)降壓處方等諸多問(wèn)題，凡此種種顯然是違背了標(biāo)準(zhǔn)化的管理原則。
當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)高血壓防治的標(biāo)準(zhǔn)化，就必須一切按《指南》的要求進(jìn)行。雖然推廣和實(shí)踐《指南》是一件非常艱巨的任務(wù)，但為了使全國(guó)高血壓防治水平提高到一個(gè)新的水平，必須全面貫徹落實(shí)《指南》，使《指南》原則變成標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)際行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)從《指南》到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換。
《心腦血管病防治》：那為什么又強(qiáng)調(diào)高血壓的防治必須個(gè)體化呢?
唐新華：從總體要求看，高血壓防治策略必須要標(biāo)準(zhǔn)化，這是指原則上的統(tǒng)一。但對(duì)每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個(gè)體化?！吨改稀匪岢龅姆乐卧瓌t是專家們達(dá)成的共識(shí)，其中包涵了高血壓防治中的共性問(wèn)題，具有普遍的指導(dǎo)意義。而針對(duì)具體患者的個(gè)體化治療方案，則取決于每位醫(yī)師對(duì)每例患者的具體判斷和對(duì)指南的理解。
由于高血壓是由多種復(fù)雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產(chǎn)生的病理生理機(jī)制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對(duì)不同降壓藥治療有不同的療效反應(yīng)。而且不同的高血壓患者所伴有的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學(xué)的。
《心腦血管病防治》：您認(rèn)為高血壓個(gè)體化診治包含那幾層含義?
唐新華：高血壓個(gè)體化診治包含了以下三層含義：
1.對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)
在診斷時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。除總體血壓水平及危險(xiǎn)分層不同外，還要考慮到每例患者伴有不同的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發(fā)性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷是否需要治療或繼續(xù)觀察，若需治療應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)钠鹗贾委煏r(shí)間。
2.制定個(gè)體化治療方案時(shí)
在決定患者治療時(shí)，應(yīng)考慮到不同患者對(duì)各類降壓藥的治療反應(yīng)(效果、不良反應(yīng)及耐受性)存在個(gè)體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對(duì)抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代謝異常等)，因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者不同的降壓目標(biāo)，制定適合患者的治療計(jì)劃。例如《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)鈣通道阻滯劑(ccB)能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國(guó)降壓藥物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失?；虺溲孕牧λソ呋颊叩牟∏?，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)這類患者應(yīng)慎用。
3.制定個(gè)體化降壓目標(biāo)時(shí)
在制定患者降壓目標(biāo)時(shí)，更應(yīng)注重個(gè)體化的效果?！吨改稀芬蠼祲褐委煍?shù)周后的高血壓控制目標(biāo)是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、腎病者應(yīng)＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標(biāo)值為＜125／75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為＜150mmHg。上述目標(biāo)是針對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個(gè)體因素。
例如，老年患者如果在降壓治療時(shí)舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg(并未達(dá)到《指南》要求的降壓目標(biāo))，此時(shí)若再繼續(xù)降壓有可能帶來(lái)更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。
再如，在對(duì)高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20％，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導(dǎo)致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區(qū)域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對(duì)這類患者，應(yīng)先度過(guò)急性危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓，逐漸達(dá)標(biāo)。
為了最大限度地發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管急性事件的作用，需要在區(qū)分患者的同時(shí)慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。
對(duì)那些沒(méi)有并發(fā)癥、合并癥及靶器官損害，危險(xiǎn)因素相對(duì)較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但那些已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險(xiǎn)顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個(gè)體化的降壓速度和降壓幅度，同時(shí)更應(yīng)注意選擇具有心血管保護(hù)效應(yīng)的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。
《心腦血管病防治》：請(qǐng)您談一下根據(jù)高血壓患者的具體情況給予個(gè)體化治療應(yīng)掌握的要點(diǎn)?
唐新華：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)高血壓患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療：
1.合并不同階段的冠心病
降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。例如ACEI被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因?yàn)閷?duì)EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑，來(lái)進(jìn)行初始和持續(xù)治療，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。β受體阻滯劑更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。
2.合并腦卒中
在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異，經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)(PATS、MOSES、PROGESS)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來(lái)降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。
3.合并糖代謝紊亂
2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對(duì)抗RAS系統(tǒng)的過(guò)度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來(lái)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
4.合并微量蛋白尿或腎功能不全
在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進(jìn)展。由于腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，通常需考慮給予綜合干預(yù)，而AECI類藥物因其確切的心血管保護(hù)和非血壓依賴的腎保護(hù)機(jī)制應(yīng)優(yōu)先考慮。
65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60％以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。因此在聯(lián)合用藥時(shí)更應(yīng)考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯(lián)合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。
《心腦血管病防治》：最后，請(qǐng)您談?wù)勗诟哐獕悍乐沃性鯓幼龅綐?biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化有機(jī)結(jié)合?
1 老年高血壓特點(diǎn)
老年高血壓有其特點(diǎn),如單純收縮期高血壓患病率高,舒張壓水平偏低,脈壓增大,波動(dòng)性大,晨峰高血壓現(xiàn)象顯著,合并癥多等。因此,老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜,也更困難。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入,診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn),大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo),使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治,達(dá)標(biāo)率升高,合并癥的發(fā)生率下降,降低了反復(fù)住院率和病死率,提高了患者的生活質(zhì)量,使老年高血壓患者受益匪淺,獲得良好轉(zhuǎn)歸,充分反映出我國(guó)老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中,由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異,醫(yī)學(xué)界對(duì)老年高血壓治療問(wèn)題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平,目前的形勢(shì)發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問(wèn)題的難點(diǎn),提出切實(shí)可行的共識(shí)性治療新策略。
2 老年高血壓的治療
2.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo) 老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素,積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療,通過(guò)降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都
老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則,平穩(wěn)、緩慢,藥物的起始劑量要小,逐漸增加劑量,需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng),特別是性低血壓,故需監(jiān)測(cè)不同血壓,尤其是立位血壓,同時(shí)需觀察有無(wú)其他的不良反應(yīng)。
2.2 老年高血壓治療的選擇及流程 在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療,包括戒煙、限制飲酒(酒精
降壓治療獲益主要來(lái)自血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南,但對(duì)于老年高血壓患者,降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無(wú)并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24 h的長(zhǎng)效制劑,每日一次服藥,依從性較好。
已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果,但利尿劑要從小劑量開(kāi)始,并且需考慮到對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響,以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓,特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用,如特拉唑嗪等。
為使血壓達(dá)標(biāo),尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療的效果有限,常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來(lái)進(jìn)行藥物干預(yù),降低每種藥物的劑量,減少副反應(yīng),增加療效,改善依從性。對(duì)2、3級(jí)高血壓或高危/極高危的患者,應(yīng)選擇聯(lián)合治療,不能達(dá)標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用≥3種的藥物。
目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合;CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑,但需監(jiān)測(cè)血鉀。老年高血壓患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,需考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素,進(jìn)行合理有效地治療。
3 討論
高血壓病是原因不明的疾病,但人們的血壓又是經(jīng)常波動(dòng)的,可因某些暫時(shí)性因素的影響而升高,當(dāng)影響血壓的因素去除之后,血壓可恢復(fù)正常。在高血壓病的人群防治中,對(duì)輕中型高血壓病要首先采用非藥物治療和一些危險(xiǎn)因素的干預(yù)治療十分重要。以免有些患者長(zhǎng)期用藥之苦。對(duì)臨界高血壓者,可告知他們提高信心,指導(dǎo)他們采用非藥物治療,控制到正常水平是可能的。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 中國(guó)高血壓防止指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防止指南.高血壓雜志,2000,8(2):109.
[2] 姚泰,喬健天.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,120-121.
心力衰竭診治十大亮點(diǎn)
要點(diǎn)一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應(yīng)用新的流程來(lái)診斷非急性狀態(tài)下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評(píng)估（根據(jù)病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對(duì)于疑似心力衰竭患者（非急性），進(jìn)行心力衰竭的臨床可能性評(píng)估，包括第一項(xiàng)：臨床病史――冠心病病史（心肌梗死、血運(yùn)重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難；第二項(xiàng)：體格檢查――音、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫、心臟雜音、頸靜脈擴(kuò)張、心尖搏動(dòng)彌散；第三項(xiàng)：心電圖（任意異常），以上評(píng)估出現(xiàn)至少一項(xiàng)陽(yáng)性，繼續(xù)檢測(cè)利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達(dá)到高度懷疑心力衰竭，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關(guān)證據(jù)）要明確病因并開(kāi)始適當(dāng)治療。
ESC指南和2014年我國(guó)心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質(zhì)（NPs）應(yīng)用于排除心力衰竭。如進(jìn)行臨床病史、體格檢查和心電圖均無(wú)異常，或檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測(cè)利鈉肽水平。心力衰竭的切點(diǎn)水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點(diǎn)水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預(yù)測(cè)值相似且偏高（0.94～0.98），而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。
要點(diǎn)二：特別強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖在心力衰竭的診斷方面的價(jià)值――推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF LVEF
射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭確診必須有 LVEF
要點(diǎn)三：針對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預(yù)防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀類藥物，在無(wú)癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展；在無(wú)癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預(yù)防或延緩心力衰竭發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。
要點(diǎn)四：細(xì)化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的心力衰竭患者，推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進(jìn)一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個(gè)ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復(fù)合物的新型藥物L(fēng)CZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個(gè)活性陰離子，可同時(shí)抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對(duì)心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對(duì)于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；若無(wú)癥狀說(shuō)明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應(yīng)使用ARNI代替ACEI。②竇性節(jié)律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節(jié)律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對(duì)竇性心律減慢竇性頻率，房顫無(wú)效）。如有指征，可聯(lián)用上述治療。對(duì)于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調(diào)整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。
對(duì)于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）心力衰竭患者，主張終生應(yīng)用（除非有禁忌證）ACEI、β受w阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補(bǔ)，患者一經(jīng)確診為心力衰竭，即可盡早聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無(wú)證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應(yīng)不分先后同時(shí)啟動(dòng)，這與我國(guó)2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）聯(lián)合了指南，對(duì)心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)選擇LCZ696來(lái)替代ACEI類藥物，但有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持在更廣泛患者群中的應(yīng)用。與ESC指南不同，美國(guó)指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統(tǒng)阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應(yīng)證，可以優(yōu)先使用LCZ696。
對(duì)慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴(kuò)張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）。對(duì)NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）；ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36 小時(shí)；ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級(jí)推薦：對(duì)于已遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節(jié)律且心率≥70bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。
要點(diǎn)五：埋藏式除顫器的適應(yīng)證和禁忌證。與我國(guó)2014心力衰竭指南大致相同。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者；一級(jí)預(yù)防則針對(duì)優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內(nèi)植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發(fā)期），因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后，可使用穿戴式除顫器。
要點(diǎn)六：心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證和禁忌證。最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度
指南對(duì)心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；（2）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用CRT（Ⅱa類，B級(jí)）。（3）竇性心律，QRS波時(shí)限130～149ms且QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。由此可見(jiàn)LBBB和QRS波寬度是重要的指標(biāo)。（4）竇性心律，130≤QRS波時(shí)限
存在心室起搏指征和高位房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級(jí)如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發(fā)病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級(jí)）。對(duì)于盡管接受優(yōu)化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)考慮使用CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率。對(duì)于QRS波時(shí)限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。既往接受傳統(tǒng)起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優(yōu)化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級(jí)為CRT治療，但穩(wěn)定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級(jí)）。QRS波時(shí)限
要點(diǎn)七：縮短急性心力衰竭的搶救時(shí)間。對(duì)疑診為急性心力衰竭的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間。在起病初始階段，如果患者出現(xiàn)心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。
要點(diǎn)八：盡早識(shí)別并處理合并癥。迅速識(shí)別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡(jiǎn)寫(xiě)為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞。
要點(diǎn)九：急性心力衰竭的評(píng)估強(qiáng)調(diào)充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需要基于臨床特征的評(píng)估。如是否存在充血和外周低灌注，謹(jǐn)記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。
要點(diǎn)十：推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對(duì)急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動(dòng)適當(dāng)治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時(shí)間”的方法?；谑欠翊嬖诔溲?或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程。血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征進(jìn)行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。
急性心力衰竭的更新要點(diǎn)
ESC指南針對(duì)急性心力衰竭（AHF）灌注情況進(jìn)行了新的分類。根據(jù)床旁體格檢查，通過(guò)明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見(jiàn)，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無(wú)充血），暖干（灌注好，無(wú)充血）代償，其預(yù)后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療。
ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現(xiàn)為四肢出冷汗、少尿、精神錯(cuò)亂、頭暈和脈壓差?。欢溲憩F(xiàn)為肺充血、端坐呼吸/陣發(fā)性夜間呼吸困難、外周性（雙側(cè)）水腫、頸靜脈擴(kuò)張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。
疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級(jí)）。入院時(shí)，對(duì)所有疑似AHF患者推薦診斷檢測(cè)（Ⅰ類，C級(jí)）：（1）12導(dǎo)聯(lián)ECG；（2）胸部X線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾??；（3）實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測(cè)（TSH）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。
診斷急性心力衰竭的BNP閾值
以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP
急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征是否有充血性表現(xiàn)，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?，觀察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)主導(dǎo)，可以使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現(xiàn)主導(dǎo)，可使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血液超濾治療（如果出現(xiàn)利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內(nèi)（30min）擴(kuò)充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時(shí)考慮血管加壓素；藥物治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮機(jī)械循環(huán)輔助；灌注矯正后應(yīng)用利尿劑。
急性心力衰竭主要藥物治療推薦
利尿劑――由體液負(fù)荷過(guò)重的癥狀/體征確診為急性心力衰竭（AHF）的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期檢測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)（Ⅰ類，C級(jí)）。新發(fā)急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性心力衰竭患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20～40mg；對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量不能低于口服劑量（Ⅰ類，B級(jí)）甚至加倍。利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持m時(shí)間（Ⅰ類，B級(jí)）。血管擴(kuò)張劑――頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑（Ⅱb類，C級(jí)）。對(duì)于沒(méi)有癥狀性低血壓的急性患者收縮壓（SBP）>90mm Hg，推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀。在靜脈滴注和靜脈注射期間，應(yīng)當(dāng)頻繁檢測(cè)癥狀和血壓（Ⅱb類，B級(jí)）。
[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；臨床路徑；變異；質(zhì)量管理
[中圖分類號(hào)] R656.2+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02
臨床路徑（Cinical Pathway，CP）是新興的臨床診療規(guī)范化管理模式，其思想來(lái)源于工業(yè)質(zhì)量管理，初衷是通過(guò)縮短患者住院日，并提供兼顧效益成本的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療管理模式，以控制日益高漲的住院費(fèi)用。美國(guó)早在1985年已由英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)施臨床路徑，并成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用[1]。我國(guó)對(duì)于臨床路徑的研究尚處于初級(jí)階段，關(guān)于臨床路徑的定義在表述上未能統(tǒng)一[2-4]，但其內(nèi)涵基本一致：圍繞能控制和改良的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有嚴(yán)格的計(jì)劃性和時(shí)間順序性，目的明確，即加快患者恢復(fù)時(shí)間，縮短住院日，減少資源浪費(fèi)及提高服務(wù)質(zhì)量。2009年10月衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[5]，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床路徑。我科自2009年開(kāi)始逐步推行使用腹股溝疝臨床路徑，至今已作為常規(guī)管理方法。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝這一相對(duì)簡(jiǎn)單的單病種仍然常常涉及多學(xué)科的聯(lián)合診治，如何設(shè)計(jì)并優(yōu)化臨床路徑、提高臨床效率及獲得規(guī)范化的臨床質(zhì)量管理模式值得進(jìn)一步研究及探討。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
根據(jù)相關(guān)ICD-10編碼（ICD-10:K40.2，K40.9），入選2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急診嵌頓疝、合并嚴(yán)重心肺功能疾病、血液病及其他手術(shù)禁忌證者。
1.2 研究方法
首先采用衛(wèi)生部建議的腹股溝疝臨床路徑流程及表格開(kāi)展臨床工作，獲得平均住院日、平均費(fèi)用、切口感染情況及其他術(shù)后并發(fā)癥情況、藥物使用情況以及變異情況數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整路徑中的各環(huán)節(jié)所占住院時(shí)間及系統(tǒng)設(shè)定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優(yōu)化的具有本地區(qū)針對(duì)性臨床路徑，采用自身前后對(duì)照的方法，比較常規(guī)臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱常規(guī)路徑）與優(yōu)化臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱優(yōu)化路徑）的差異，如平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用、并發(fā)癥、變異及退出路徑率等。調(diào)查患者與臨床工作者對(duì)優(yōu)化的臨床路徑接受情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 11.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等方法，對(duì)患者的基本資料、診療過(guò)程以及臨床路徑優(yōu)化前后的臨床診治環(huán)節(jié)進(jìn)行比較分析。
2 結(jié)果
2.1 基本資料
患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92％，采用常規(guī)路徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優(yōu)化路徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進(jìn)入兩組路徑患者均無(wú)切口感染及血腫并發(fā)癥。
2.2 路徑優(yōu)化前后比較
進(jìn)入兩組路徑患者均無(wú)切口感染及血腫并發(fā)癥。優(yōu)化路徑患者在平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用、變異人數(shù)及退出路徑人數(shù)均較常規(guī)路徑少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
2.3 醫(yī)患雙方對(duì)優(yōu)化臨床路徑的接受程度
參與執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)同優(yōu)化后的臨床路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時(shí)間及減少了醫(yī)療費(fèi)用，患者也對(duì)其表示愿意接受。
3 討論
我們?cè)O(shè)計(jì)和執(zhí)行優(yōu)化的腹股溝疝臨床路徑，以更好地滿足臨床實(shí)際需要，并有效控制住院時(shí)間及住院費(fèi)用，提高臨床質(zhì)量管理。但在實(shí)際應(yīng)用中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些影響臨床質(zhì)量管理的問(wèn)題需要進(jìn)一步探討。
3.1 重視對(duì)患者收治入院前的詳細(xì)問(wèn)診
收治患者前在門(mén)診的詳細(xì)問(wèn)診及一般體查，可以預(yù)先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，是否長(zhǎng)期口服阿司匹林等有可能導(dǎo)致變異的因素，充分了解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術(shù)或需待相關(guān)科室門(mén)診控制其合并癥后再行收治，避免了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致部分患者最終退出臨床路徑。在執(zhí)行優(yōu)化臨床路徑時(shí)退出路徑率的減少至少部分歸功于入院前的詳細(xì)問(wèn)診。
3.2 良好的系統(tǒng)設(shè)計(jì)可以明顯減少變異
3.2.1 界定合理的檢查檢驗(yàn)。由于腹股溝疝病種在診斷及手術(shù)方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術(shù)，因此無(wú)需在規(guī)劃和優(yōu)化各類臨床檢查方面作更多的調(diào)整，只需進(jìn)行最基本的常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及腹部超聲檢查等，對(duì)于一些項(xiàng)目存在多種檢查方法和多個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題則有必要及時(shí)梳理，開(kāi)展質(zhì)控和評(píng)估。然而，為了杜絕個(gè)別報(bào)告的滯后和無(wú)效住院等待時(shí)間，應(yīng)建立檢查報(bào)告跟蹤制度，并可借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行臨床報(bào)告全程跟蹤管理。
3.2.2 減少不必要的住院時(shí)間和費(fèi)用是優(yōu)化臨床路徑的重要環(huán)節(jié)。制定了優(yōu)化路徑的可選擇使用藥物，對(duì)藥物的應(yīng)用和監(jiān)控的合理性評(píng)價(jià)應(yīng)作為臨床路徑管理的重要內(nèi)容。合理界定出院標(biāo)準(zhǔn)有助于在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下提高住院效率。隨后的隨訪項(xiàng)目應(yīng)鼓勵(lì)在門(mén)診開(kāi)展，因費(fèi)用不高，醫(yī)療保險(xiǎn)政策是否支持則影響不大。
3.2.3 明確臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[6]，路徑設(shè)計(jì)應(yīng)涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見(jiàn)的可能影響路徑實(shí)施疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被實(shí)施手術(shù)者中老年人比例將逐漸增加，合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規(guī)路徑的規(guī)定用藥及實(shí)際操作主要是針對(duì)無(wú)合并癥的健康患者，則在實(shí)施路徑時(shí)有可能發(fā)生非常高的變異率而不能使其形成相對(duì)固定的診療模式。Sweeney等研究腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和膝上血管旁路移植術(shù)臨床路徑的變異，指出雖然血管?？撇》康尼t(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的積極性很高，但對(duì)變異的認(rèn)識(shí)和界定并不是很好，導(dǎo)致許多看似不相關(guān)的變異實(shí)際上是具有內(nèi)在聯(lián)系或相互關(guān)聯(lián)的變異資料的大量積累[7-8]。在本研究中，常規(guī)路徑在實(shí)施時(shí)因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生癥狀藥物導(dǎo)致了大量的變異出現(xiàn)，而因該類藥物使用滯后又導(dǎo)致出院滯后及住院時(shí)間延長(zhǎng)。與之相對(duì)，我們把上述疾病的一線用藥作為優(yōu)化路徑系統(tǒng)中的規(guī)定可用藥物后，通常這些合并癥在術(shù)前就能及時(shí)按流程處理，不會(huì)影響到手術(shù)計(jì)劃，也未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥導(dǎo)致出院延遲的情況，從而在統(tǒng)計(jì)上顯示變異率明顯降低。
3.2.4 臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動(dòng)態(tài)變化。Emmerson B等[9]通過(guò)對(duì)精神科患者診治臨床路徑的變異研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的變異是變異的一個(gè)重要組成部分，從而提出臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動(dòng)態(tài)變化。這個(gè)調(diào)整變化的過(guò)程也是不斷優(yōu)化路徑的過(guò)程。當(dāng)然，采用電子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理，可隨時(shí)獲得準(zhǔn)確的變異信息，使研究數(shù)據(jù)更及時(shí)和準(zhǔn)確。
綜上所述，本研究著重臨床路徑的優(yōu)化及細(xì)化，使其較常規(guī)路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及更良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時(shí)間及減少了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)因設(shè)置了路徑變異統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理，使臨床路徑得以不斷完善及升級(jí)，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療服務(wù)效率的提高發(fā)揮更積極的作用，值得推廣。
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在急診或胸痛中心因急性胸痛就診患者，首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病。按以下思路處理。
第一步：評(píng)估病情和緊急處理
如果患者存在危及生命的癥狀和體征(包括突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓＜90/60 mm Hg，心率＞100次/分，雙肺音)，立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。
10分鐘內(nèi)完成第1份心電圖及體格檢查(主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、胸痛與呼吸的關(guān)系、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽(tīng)到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張)。
了解病史(包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史)。
盡快完善血?dú)夥治觥⑿募∩瘶?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查(必要時(shí))。
經(jīng)上述檢查，明確診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者應(yīng)立即處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或張力性氣胸等非心血管疾病者，接受主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，請(qǐng)相應(yīng)?？茣?huì)診，分別給予相應(yīng)治療。
第二步：ACS處理
根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，即刻按照ACS進(jìn)行處理，目標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后。
第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，則進(jìn)入ACS篩查流程。
對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時(shí)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛, 或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。
如果患者復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血液動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI處理。
如果患者就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6～12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危。對(duì)于低危患者，如沒(méi)有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時(shí)內(nèi)行負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CT(CTA)檢查并門(mén)診就診。對(duì)中?；颊呓ㄗh請(qǐng)心內(nèi)科專科醫(yī)生會(huì)診，出院前行超聲心動(dòng)圖檢查、心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查。
經(jīng)上述檢查，癥狀提示為非ACS者，要注意除外如下幾種常見(jiàn)胸痛疾病。①呼吸系統(tǒng)疾?。簹庑?、胸膜炎、氣管炎、肺炎、肺癌等。②骨骼系統(tǒng)疾?。豪哕浌茄住⒓棺导膊?、壓縮性骨折等。③胃腸道疾病：胃食管反流病、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等。④精神障礙：驚恐發(fā)作等神經(jīng)癥。⑤病毒感染：帶狀皰疹。⑥其他導(dǎo)致胸痛的病因。
急性胸痛的診斷思路和流程，見(jiàn)圖1。
[摘要] 目的 探討城市老年人高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 整群選取2014年8月―2016年8月在濟(jì)南醫(yī)院健康體檢的65歲以上市屬企業(yè)離退休干部2 450名，檢測(cè)血壓、體重指數(shù)（BMI）、血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿素氮（Bun）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）之間的關(guān)系進(jìn)行t 檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。結(jié)果 高血壓組的平均年齡為（77.42±3.24）歲，高于血壓正常組的（76.24±4.05）歲；BMI為（26.75±3.28）高于血壓正常組的（21.52±1.74）；血糖為（6.69±1.54）mmol/L，高于血壓正常組的（6.25±1.83）mmol/L；高血壓家族史人群中高血壓發(fā)病率為87.1%，明顯高于無(wú)家族史人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而TC、TG、Bun、Cr、UA兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；通過(guò)Logistic回歸分析，年齡、BMI、高鹽飲食、高血壓家族史是老年人高血壓的危險(xiǎn)因素（OR >1，P
[關(guān)鍵詞] 老年人；高血壓；危險(xiǎn)因素
[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0013-03
Analysis of Hypertension Related Risk Factors of Urban Aged People
LIU Ying1， XU Zhong-yang2， ZHU Shi-ming2
1.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Hospital of Shandong Province， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China；2.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Central Hospital Affiliated to Shandong University， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China
[Abstract] Objective To discuss the hypertension related risk factors of urban aged people. Methods 2 450 cases of retired cadres of state-owned enterprises aged more than 65 cases with healthy physical examination in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected as a group， and the correlation between the blood pressure， weight index， blood sugar， TC， TG， Bun， Cr and UA was given the T test and Logistic regression analysis. Results The average age， BMI， blood sugar in the hypertension group were higher than that in the normal blood pressure group，[（77.42±3.24），（26.75±3.28），（6.69±1.54）mmol/L vs （76.24±4.05）， （21.52±1.74）， （6.25±1.83）mmol/L]， and the morbidity rate of hypertension in group with hypertension family history was obviously higher than that in group without family history， and The difference had statistical significance， and the differences in the TC， TG， Bun， Cr， UA between groups had no statistical significance（P>0.05）， and the Logistic regression analysis showed that the age， BMI， high salt diet and hypertension family history were the risk factors of hypertension of senile patients（OR >1，P
[Key words] Senile patients； Hypertension； Risk factor
高血菏親畛＜的心腦血管病和外周血管病的主要危險(xiǎn)因素。隨著人口老齡化發(fā)展，其患病率逐年增長(zhǎng)，2015年6月30日國(guó)務(wù)院新聞辦2012年國(guó)民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報(bào)告，中國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，根據(jù)2010年第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)測(cè)算患病人數(shù)為2.7億。高血壓已成為我國(guó)當(dāng)前突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。該研究整群選取濟(jì)南醫(yī)院2014年8月―2016年8月離退休干部健康體檢2 450名為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
整群選取濟(jì)南醫(yī)院2014年8月―2016年8月離退休干部健康體檢2 450例，年齡66～92歲，平均年齡（76.8±3.2）歲，男性1 864名，女性586名。
1.2 檢測(cè)指標(biāo)
身高、體重、血壓、血糖和血脂，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），詢問(wèn)吸煙飲酒史、鈉鹽攝入情況及家族史。
1.3 檢測(cè)儀器
Dimension RXL Max全自動(dòng)血液生化分析儀。
1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)
高血壓依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南[1]；吸煙根據(jù)吸煙調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)化建議[2]；飲酒為>1次/周，每次>50 mL/次[3]；高鈉飲食為連續(xù)3 d食鹽量>10 g/d[4]；家族病史為父母親中>1名患病。
1.5 y計(jì)方法
對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用全變量法對(duì)高血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 老年人高血壓的患病率
2 450名老年人中，非高血壓528名，高血壓1 922例，其中男1 468例，女454例，患病率78.4%，其中單純收縮期高血壓（ISH）792例占總?cè)藬?shù)41.2%。
2.2 高血壓相關(guān)因素分析
高血壓組在年齡、血糖和BMI 指標(biāo)大于血壓正常組（P0.05），見(jiàn)表1。
2.3 高血壓家族史對(duì)血壓的影響
表2、表3分別列出了高血壓家族史對(duì)血壓及高血壓發(fā)生率的影響。有高血壓家族史人群的SBP、DBP和PP與無(wú)家族史人群雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者較后者有增高趨勢(shì)。有高血壓家族史人群中高血壓發(fā)病率為87.1%明顯高于無(wú)家族史人群（77.1%，P
2.4 高血壓的危險(xiǎn)因素
將年齡、性別、高血壓家族史、BMI 、吸煙、過(guò)量飲酒和鈉鹽攝入設(shè)為自變量，以全變量法進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示進(jìn)入回歸模型的變量中年齡、高血壓家族史、BMI、吸煙、過(guò)量飲酒和飲食偏咸與高血壓的發(fā)生呈正相關(guān)（OR>1，P
3 討論
高血壓作為心腦血管病已成為我國(guó)人口死因第一位，它既是獨(dú)立的疾病又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的重要危險(xiǎn)因素，且患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。而我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%，仍處較低水平[5]，與同期美國(guó)成人高血壓患者知曉率、治療率、控制率（分別為82.8%、75.7%和51.9%）相比[6]，差距較大。積極控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。
該研究中老年人高血壓以收縮壓升高為主伴脈壓增大，占41.2%（792例），與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[7-9]。高血壓組患病危險(xiǎn)因素如年齡、BMI 和血糖與血壓正常組有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]，田華偉等[12]報(bào)道BMI 與血壓存在正相關(guān)。腰圍和體質(zhì)指數(shù)動(dòng)態(tài)變化對(duì)高血壓發(fā)病的影響進(jìn)一步表明肥胖、胰島素抵抗使組織糖脂代謝和調(diào)節(jié)血壓的相關(guān)作用削弱，導(dǎo)致高血壓、高血糖和超重[13]。
目前認(rèn)為，高血壓家族史是重要心血管危險(xiǎn)因素，在該研究中有高血壓家族史人群中高血壓發(fā)病率為87.1%，明顯高于無(wú)家族史人群，與上述觀點(diǎn)一致。國(guó)外報(bào)道高鈉、低鉀膳食與血壓水平存在正相關(guān)[14]。文獻(xiàn)研究人群平均每人每天攝入食鹽增加2 g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0 mmHg 及1.2 mmHg[15]。該研究發(fā)現(xiàn)，高鈉飲食為老年人高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述觀點(diǎn)相符。吸煙是公認(rèn)的心血管疾病重要危險(xiǎn)因素。吸煙者增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)。中度以上飲酒是高血壓的發(fā)病因素之一，已為許多流行病學(xué)橫斷面及前瞻性研究所證實(shí)[16]。
年齡、腹型肥胖、高鹽飲食及高血壓家族史均是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中年齡、家族史屬于不可控的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群應(yīng)大力開(kāi)展健康教育，進(jìn)行早期篩查，早期干預(yù)。在進(jìn)行高血壓防治干預(yù)時(shí)，要采取綜合措施，生活方式調(diào)整是所有高血壓治療的基礎(chǔ)，限制食鹽攝入，控制BMI和血糖，同時(shí)注意合理膳食，限制煙酒，保持良好的心理狀態(tài)以及穩(wěn)定的情緒也有助于血壓水平的控制。增強(qiáng)患者的自我管理和保健意識(shí)，提高其積極參與積極性，采取多種干預(yù)措施，可減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。
綜上所述，通過(guò)對(duì)高危人群早期干預(yù)，對(duì)肥胖、高鹽飲食患者及時(shí)改變其生活方式，控制危險(xiǎn)因素，可更有效的防治高血壓。
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從事睡眠呼吸疾病的診治和研究多年,特別對(duì)打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)。主要擅長(zhǎng)與研究方向:成人睡眠呼吸暫停診治、睡眠呼吸障礙與慢性病、老年睡眠呼吸障礙、睡眠中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理。2006年獲美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)AASM Mini-Fellowship項(xiàng)目,在美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院睡眠中心訪問(wèn)學(xué)習(xí)。
睡眠呼吸障礙門(mén)診:每周一、三全天,周五上午。
預(yù)約電話:020-83882222
夜半的轟鳴
小夢(mèng)是剛剛上大學(xué)的大學(xué)生,暑假回家遇上久違的奶奶也來(lái)家里暫住,于是小夢(mèng)非要與最喜歡的奶奶睡一間房。晚上,還沒(méi)來(lái)得及讓小夢(mèng)撒嬌夠,上了年紀(jì)的奶奶就已經(jīng)睡著了,看著奶奶已經(jīng)入睡,小夢(mèng)也只好跟著進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。過(guò)不久,小夢(mèng)被噩夢(mèng)驚醒了,睜開(kāi)眼發(fā)現(xiàn)漆黑的房間里居然還繼續(xù)響徹著剛剛夢(mèng)里的怪聲,原來(lái)奶奶的呼嚕聲就是小夢(mèng)剛剛噩夢(mèng)的根源,而在接下來(lái)的時(shí)間里,小夢(mèng)在奶奶的呼嚕聲伴隨下清醒地等到了天亮……
第二天,小夢(mèng)覺(jué)得應(yīng)該讓奶奶去治治打呼嚕的毛病,因?yàn)樾?mèng)平時(shí)上網(wǎng)的時(shí)候也偶爾會(huì)看到一些關(guān)于“打呼嚕應(yīng)該重視治療”的廣告宣傳,但是跟家里人一說(shuō),他們都覺(jué)得打呼嚕算不上什么問(wèn)題,而小夢(mèng)上網(wǎng)想自己找一個(gè)治療打呼嚕的儀器送給奶奶也遇到了一大堆的問(wèn)題,最后,小夢(mèng)只好把她的問(wèn)題寫(xiě)在信里寄給我們,為此我們請(qǐng)來(lái)了廣東省人民醫(yī)院睡眠呼吸中心的歐瓊教授,一起來(lái)解答關(guān)于打鼾的種種疑問(wèn)吧。
打鼾是病,得治
FP記者:現(xiàn)在已經(jīng)有許多的宣傳在向公眾告知“打鼾是一種病”,但還是有許多人對(duì)此不以為然,究其原因就是對(duì)打鼾的了解不夠,只知其然而不知其所以然,那么,鼾聲究竟是怎么樣產(chǎn)生的呢?
歐教授:聲音都是由振動(dòng)產(chǎn)生的,人的聲音是由聲帶振動(dòng)發(fā)出來(lái)的,是可控的,但是打鼾(俗稱打呼嚕)就不一樣了。正常人睡覺(jué)時(shí),氣道是開(kāi)放的,氣流進(jìn)出氣道時(shí)很順暢,發(fā)出的聲音勻稱、平穩(wěn),而睡覺(jué)打呼嚕的人睡覺(jué)時(shí),氣道會(huì)塌陷導(dǎo)致關(guān)閉,氣流通過(guò)的時(shí)候受阻就會(huì)產(chǎn)生振動(dòng)而出現(xiàn)鼾聲,可以說(shuō),打鼾就是睡眠時(shí)上氣道狹窄或完全閉塞造成的,這種情況在白天清醒時(shí)不發(fā)生,是由于上氣道神經(jīng)肌肉代償性的功能氣道是開(kāi)放的,也就不會(huì)發(fā)出呼嚕聲了。只有到了晚上睡覺(jué)的時(shí)候,神經(jīng)肌肉代償消失,不能維持上氣道跟白天一樣開(kāi)放,就會(huì)出現(xiàn)上述現(xiàn)象。一些原因會(huì)與打鼾有關(guān),如肥胖、頸脖粗短、下巴短小、舌體肥大、舌根后墜及扁桃體、腺樣體肥大、鼻部阻塞等。
FP記者:有打鼾習(xí)慣的人都需要治療嗎?為什么?
歐教授:打鼾需不需要治療,主要看打鼾是否伴有呼吸停止、夜間缺氧、張口呼吸、頻繁呼吸停止;睡眠反復(fù)憋醒、睡眠不寧、誘發(fā)癲癇;睡不解乏、白天困倦、嗜睡;睡醒后血壓升高;睡眠淺、睡醒后頭痛;夜間睡眠心絞痛、心律紊亂;夜間睡眠遺尿、夜尿增多;記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、工作學(xué)習(xí)能力降低;白天似睡非睡,工作、開(kāi)會(huì)、吃飯時(shí)也難以抑制地入睡;陽(yáng)痿、減退;老年癡呆等癥狀。
這是由于打鼾意味著睡覺(jué)時(shí)上氣道變狹窄了,空氣進(jìn)不去出不來(lái),在氣道內(nèi)產(chǎn)生振動(dòng),勢(shì)必影響正常通氣,特別是當(dāng)呼吸道狹窄程度越來(lái)越嚴(yán)重,變?yōu)闅獾劳耆]塞時(shí),則會(huì)導(dǎo)致呼吸暫停,引起人體內(nèi)一系列變化,有缺氧,二氧化碳潴留,睡眠結(jié)構(gòu)被打亂,變?yōu)樗咂?。這樣打鼾的人看上去好像睡著了,睡得香,實(shí)際上是個(gè)假象,因?yàn)榇蝼龝r(shí)出現(xiàn)通氣不暢甚至呼吸暫停。打鼾的人由于睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,睡眠質(zhì)量實(shí)際上不高,早上起床后經(jīng)常感覺(jué)睡不夠,有的會(huì)頭漲頭暈、白天犯困、工作提不起精神,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)白天嗜睡,也就是說(shuō)白天不該睡覺(jué)時(shí)都會(huì)想睡,重度打鼾呼吸暫?；颊咴陂_(kāi)車(chē)、乘車(chē)時(shí)都會(huì)不由自主想睡,這種情況發(fā)生時(shí)會(huì)導(dǎo)致交通事故,給自身和公共安全帶來(lái)危害。因駕車(chē)打瞌睡造成的車(chē)禍危害還是挺多的,其中由打鼾導(dǎo)致嗜睡而引發(fā)的交通事故還未引起人們的重視,可以說(shuō),這種嚴(yán)重的打鼾患者是“馬路殺手”。
打鼾引起的睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的缺氧和睡眠紊亂、二氧化碳潴留,還是許多心腦血管疾病的誘因,這些心血管疾病有高血壓、冠心病、腦中風(fēng)、糖尿病等。夜間打鼾呼吸暫停還會(huì)誘發(fā)和加重心肌缺血、心律失常,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生猝死。就算沒(méi)有發(fā)生這些意外,有研究表明,打鼾跟肺心病、高血壓等多種慢性疾病都有很大的關(guān)聯(lián),比如一些難治性的高血壓、難以控制的心律失常。在治療打鼾呼吸暫停之后,病情能有明顯的改善。
因此,經(jīng)常打鼾的人在給他人帶來(lái)不良影響的同時(shí),打鼾本身對(duì)打鼾者本人的影響更大。凡是有打鼾問(wèn)題的人,無(wú)論從長(zhǎng)遠(yuǎn)還是短期來(lái)看,都應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)檢查,接受治療。
鏈接:睡眠呼吸暫停綜合征
睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙疾病,其典型的特點(diǎn)就是伴隨呼嚕反復(fù)出現(xiàn)呼吸間斷,當(dāng)間斷超過(guò)10秒即被認(rèn)為是呼吸暫停。如果這種呼吸暫停頻繁發(fā)生,每小時(shí)出現(xiàn)5次以上,并伴有白天疲乏甚至瞌睡等一系列臨床癥狀時(shí),就可以診斷為睡眠呼吸暫停綜合征。
止鼾,其實(shí)沒(méi)那么麻煩
FP記者:治療打鼾,主要有哪些方法?各自有什么優(yōu)勢(shì)?首選是哪種方法呢?
歐教授:由于打鼾直接的原因就是上氣道因各種原因狹窄,所以治療的目的也在于想辦法消除狹窄,恢復(fù)呼吸道通暢。體型肥胖或頸部粗短者,因?yàn)樯囝^相對(duì)較大,咽喉四壁的脂肪多且寬松,故上氣道更為狹窄而容易打鼾。這種患者如果經(jīng)過(guò)診斷確定為較輕程度的,通過(guò)減肥鍛煉、戒煙酒、控制飲食即可以治愈。而臨床治療上,治療打鼾的方法主要有持續(xù)氣道正壓通氣治療、口腔矯正器治療以及手術(shù)治療。
手術(shù)治療主要是針對(duì)打鼾的兒童患者,因?yàn)閮和叽蝼c成人不同,主要與腺樣體或扁桃體肥大有關(guān),手術(shù)切除腺樣體和/或扁桃體,可以有效地解決問(wèn)題。但是對(duì)于成人患者并不完全適合,特別對(duì)于一些老年患者,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大,而且并不能“一刀永逸”,所以一般來(lái)說(shuō),出現(xiàn)以下情況才可以考慮手術(shù):單純鼾癥;輕或中度睡眠呼吸暫停綜合征伴扁桃體腫大;鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重彎曲等。
口腔矯正器俗稱“牙托”,常用的是下頜前移矯治器,只在睡眠時(shí)用。它通過(guò)使下頜保持前伸位來(lái)擴(kuò)寬上氣道,須由醫(yī)生根據(jù)個(gè)人的牙齒情況進(jìn)行配戴。作用類似于用眼鏡矯正近視患者的屈光異常,通過(guò)將下頜固定在相對(duì)前伸的位置來(lái)打開(kāi)狹窄的上氣道,有無(wú)創(chuàng)傷、適應(yīng)性好、攜帶方便、價(jià)格便宜等突出的優(yōu)點(diǎn),適用于輕、中度患者。
經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療簡(jiǎn)稱CPAP治療,是目前治療睡眠呼吸暫停綜合征的首選方法。CPAP治療的原理就像一個(gè)鼓風(fēng)機(jī)或打氣泵,將空氣通過(guò)鼻罩壓進(jìn)患者的氣道,從而打開(kāi)塌陷的氣道。呼吸通暢了,鼾聲和缺氧問(wèn)題便迎刃而解。CPAP治療不僅能改善癥狀,而且可提高伴隨疾病的治療效果,如肥胖者容易減肥、高血壓患者血壓控制更好,使患者的生活質(zhì)量得到提高。該方法使用也十分簡(jiǎn)單,患者只要睡眠時(shí)配戴一個(gè)小巧柔軟的鼻罩,通過(guò)一個(gè)軟管與CPAP機(jī)相連即可。
FP記者:CPAP機(jī)治療的流程是怎么樣的?
歐教授:在CPAP治療前,患者必須對(duì)病情作全面的評(píng)估,包括臨床表現(xiàn)、體格檢查、睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果、伴隨疾病情況等,以決定是否需要CPAP治療和如何提高治療效果。一般來(lái)說(shuō),對(duì)于中重度睡眠呼吸暫停綜合征、白天嗜睡、肥胖體質(zhì)及伴有高血壓等心腦血管疾病者,以及其他方法治療效果不好的患者,均適合CPAP治療。此外,老年患者也應(yīng)首先考慮CPAP治療。對(duì)于適合的患者,先讓其選擇適合自己的機(jī)型和鼻罩,之后可由醫(yī)生調(diào)定一個(gè)合適的CPAP壓力。目前的單水平CPAP機(jī)分為持續(xù)正壓CPAP機(jī)和全自動(dòng)正壓CPAP機(jī)兩種,前者價(jià)格上比較便宜,一般患者都會(huì)選用,但是因?yàn)檫@種CPAP機(jī)只能按照事先設(shè)定好的壓力持續(xù)吹氣,所以需要在醫(yī)院由醫(yī)生根據(jù)患者的情況,手動(dòng)調(diào)節(jié)好適合患者的氣壓,之后患者就可以把CPAP機(jī)帶回家使用了。
FP記者:患者在家中使用CPAP機(jī)治療的時(shí)候還有什么需要注意的嗎?
歐教授:由于需要長(zhǎng)時(shí)間在家治療,因此,正確掌握CPAP機(jī)的使用方法很重要。在治療初期,要堅(jiān)持戴機(jī),保證治療效果。治療中遇到的小問(wèn)題,可以向醫(yī)生咨詢及時(shí)解決,如使用后有口干情況,可以使用濕化裝置, 鼻塞可以局部用滴鼻劑等。
可以不定期(一般為半年到一年)找醫(yī)生評(píng)估療效,看看是否需要調(diào)整CPAP治療壓力。另外,行為的改變?nèi)绶逝终邷p肥、戒煙戒酒都可以提高治療效果。相反,如在治療過(guò)程中沒(méi)有戒煙酒,或出現(xiàn)體重增加等情況,均會(huì)影響治療效果,使戴機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)。最后,如果有肺炎和上呼吸道感染的時(shí)候,就應(yīng)該避免使用CPAP機(jī)了,以防感染擴(kuò)散。
FP記者:有些患者聽(tīng)到要佩戴CPAP機(jī)來(lái)睡覺(jué),心里就會(huì)產(chǎn)生恐懼,佩戴CPAP機(jī)睡眠會(huì)不會(huì)有不適,反而影響睡眠質(zhì)量呢?
歐教授:這是許多患者剛剛接觸到正壓通氣機(jī)(CPAP機(jī))的時(shí)候都會(huì)有的疑問(wèn)。首先,隨著技術(shù)的改善,現(xiàn)在的機(jī)型設(shè)計(jì)越來(lái)越人性化,比如佩戴的鼻罩就有許多種款式可以選擇,適合大部分人的臉型;鼻罩內(nèi)面都是使用很柔軟的材料,而且很輕便,佩戴起來(lái)很舒適,不會(huì)影響睡眠質(zhì)量。大多數(shù)的不適癥狀,幾乎都是CPAP機(jī)的參數(shù)沒(méi)有設(shè)置好引起的,及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)氣壓,問(wèn)題都可以解決。
其次,由于CPAP機(jī)改變了氣道,改善了通氣,患者睡眠過(guò)程不再有缺氧的情況發(fā)生,睡眠的質(zhì)量大大地提升,睡眠更加舒適,佩戴鼻罩帶來(lái)的不習(xí)慣很快就會(huì)被更高的睡眠質(zhì)量所忽略了。事實(shí)上,我們臨床有許多患者在使用CPAP機(jī)后,對(duì)CPAP機(jī)愛(ài)不釋手。
FP記者:網(wǎng)上經(jīng)常會(huì)宣傳一些鼻貼,打鼾治療儀或者藥物,宣傳可以“當(dāng)夜止鼾,一個(gè)月呼吸順暢,三個(gè)月根治”,這些可信嗎?
歐教授: 對(duì)這些非正規(guī)醫(yī)療推崇的治療方法,目前都還沒(méi)有臨床證據(jù)來(lái)證明它治療的有效性,比如有些鼻貼,通過(guò)外力臨時(shí)擴(kuò)大鼻腔,增加通氣,可能對(duì)一些由于鼻炎引起打鼾的患者有一定效果。那些帶在手臂上的止鼾器,其臨床治療睡眠呼吸暫停的效果還有待考證。對(duì)打鼾者來(lái)說(shuō),網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體上及街邊的廣告不能盲目地接受,到醫(yī)院接受正規(guī)的檢查評(píng)估來(lái)決定治療,才是正確的選擇。當(dāng)然,包括前面提到正規(guī)治療所用到的口腔矯正器和CPAP機(jī),也不建議自行購(gòu)買(mǎi),這些都需要專門(mén)的適配和人員調(diào)適。而目前還沒(méi)有專門(mén)的藥物用于治療鼾癥和睡眠呼吸暫停。只有根據(jù)鼾癥患者伴隨的一些癥狀或者基礎(chǔ)病因,使用一些對(duì)癥藥物配合治療,所以一些廣告中不分具體癥狀就聲稱能夠治愈打鼾的藥物,更加是無(wú)稽之談。
根據(jù)小夢(mèng)來(lái)信的描述,小夢(mèng)奶奶晚上打呼嚕的時(shí)候明顯有呼吸暫停的現(xiàn)象,并且其高血壓的控制也一直不是很理想,所以更加建議小夢(mèng)的奶奶對(duì)打呼嚕進(jìn)行治療。
采訪歐教授的過(guò)程中,歐教授還給我們帶來(lái)了一個(gè)好消息,因?yàn)闅W教授正在開(kāi)展一項(xiàng)名為“打鼾與心腦血管終點(diǎn)事件”(簡(jiǎn)稱為“save”)的研究。只要符合要求的患者都有機(jī)會(huì)免費(fèi)接受治療,獲得一部CAPA機(jī)。招募患者條件如下:
1.年齡在45~75歲之間,男女不限。
2.經(jīng)常打鼾。
3.有以下任意疾病史:
(1)既往心肌梗死;
(2)心絞痛病史(有冠狀動(dòng)脈造影或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果);
(3)冠心病,裝過(guò)支架或做過(guò)搭橋術(shù);
(4)既往卒中(包括腦缺血、腦梗死、腦出血);
(5)既往腦或視網(wǎng)膜的短暫性缺血事件。
聯(lián)系地址:廣東省人民醫(yī)院東病區(qū)1號(hào)樓3樓313睡眠室
[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；中醫(yī)健康管理；老年；慢性疾??；滿意度
[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
隨著我國(guó)人口老年化，老年慢性疾病在臨床中占有比例顯著升高，為影響老年患者健康和生活質(zhì)量主要影響因素[1-2]。臨床調(diào)查顯示，高血壓、糖尿病、代謝綜合征及心、肺等慢性疾病均好發(fā)于老年患者，且在老年人群中具有較高發(fā)病率[3-5]。健康管理為延緩慢性疾病發(fā)生、發(fā)展，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生關(guān)鍵[6]。為探究基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)健康管理模式在老年慢性疾病患者中實(shí)施對(duì)患者生活質(zhì)量及滿意度影響效果，筆者研究如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年6～12月本中心慢病門(mén)診就診
的200例老年慢病患者進(jìn)行研究，將信息錄入計(jì)算機(jī)中隨機(jī)分為管理組和參照組，每組100例。管理組中男56例，女44例；年齡65～88歲，平均（73.8±5.3）歲；合并癥：高血壓病44例，糖尿病43例，高脂血癥46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆櫓心54例，女46例；年齡65～89歲，平均（73.5±5.9）歲；合并癥：高血壓病48例，糖尿病42例，高脂血癥45例，冠心病36例；病程6個(gè)月～23年，平均（7.4±2.2）年。兩組患者基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異，分組有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干預(yù)
和研究，年齡發(fā)65～89歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并殘疾、精神疾病、癡呆等不能配合完成本次干預(yù)和研究；干預(yù)途中退出患者；不能按時(shí)進(jìn)行治療、復(fù)診，依從性差患者。
1.3 方法
參照組給予常規(guī)隨訪，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者治療、干預(yù)、預(yù)防措施，指導(dǎo)患者正確用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)，制定健康管理計(jì)劃，患者定期進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果實(shí)施針對(duì)性健康教育和管理。管理組患者基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理：（1）全科醫(yī)師統(tǒng)籌整體工作，公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和全科護(hù)士配合共同參與管理，將入組患者一般健康資料錄入健康檔案管理系統(tǒng)，根據(jù)患者不同疾病類型、文化程度、興趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾懟＃2）對(duì)患者進(jìn)行亞健康及中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估，對(duì)患者心理、飲食、起居、病癥、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)治療及目前保健方法等情況進(jìn)行了解，觀察患者神色、形體、步態(tài)、語(yǔ)氣、舌象、脈象、氣息，確定患者中醫(yī)體質(zhì)，告知患者中醫(yī)體質(zhì)辨析結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。（3）對(duì)已確診為高血壓、糖尿病患者分別納入社區(qū)相應(yīng)病種中醫(yī)健康管理范疇內(nèi)，對(duì)中醫(yī)偏頗體質(zhì)患者進(jìn)行針對(duì)性養(yǎng)生保健指導(dǎo)。（4）對(duì)正常病癥患者進(jìn)行體穴、耳穴、飲食及推拿等養(yǎng)生保健指導(dǎo)，并對(duì)所有患者進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)保健、起居調(diào)攝等養(yǎng)生保健知識(shí)宣講?；颊呙堪朐逻M(jìn)行一次中醫(yī)健康指導(dǎo)，兩組連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo)
（1）生活質(zhì)量：簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36），包括健康、情感、認(rèn)知、生活、工作、生理6條，總計(jì)36問(wèn)，由調(diào)查者問(wèn)，被調(diào)查者選答方式完成 [7]。（2）滿意度：干預(yù)結(jié)束后用自制問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，0～80分，0～47分為不滿意，48～63分為滿意，64～80分為非常滿意。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究用SPSS22.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，（）的形式表示生活質(zhì)量評(píng)分，t檢驗(yàn)，率表示干預(yù)滿意度，χ2檢驗(yàn)，如P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分
管理組患者健康、情感、認(rèn)知、生活、工作、生理各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于參照組（P
2.2 兩組患者滿意度
管理組患者滿意度高于參照組（P
3 討論
慢性疾病為老年患者主要疾病特征，以高血壓、糖尿病、高脂血癥為最常見(jiàn)，在老年患者中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。慢性疾病具有病史長(zhǎng)、并發(fā)癥多、不能治愈等特點(diǎn)，患者需終身治療和干預(yù)[8-10]。研究指出，慢病管理為長(zhǎng)期治療和防控關(guān)鍵，管理目的在于提高患者保護(hù)因素，降低危險(xiǎn)因素，降低慢病引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延緩疾病發(fā)展，保障患者健康[11-13]。社區(qū)為老年慢性疾病管理主要場(chǎng)所，社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)基礎(chǔ)疾病診治、慢性病管理、疾病預(yù)防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取綜合管理模式，不僅對(duì)疾病進(jìn)行診治，還重視疾病預(yù)防和保健。
中醫(yī)辨證在慢性疾病中管理具有完整理論體系，認(rèn)為基本能夠發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體不同體質(zhì)特征有相關(guān)性，針對(duì)每一種偏頗體質(zhì)，中醫(yī)均有建立一套中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)策[14]。本次研究將全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和中醫(yī)體質(zhì)辨證思想相結(jié)合對(duì)社區(qū)老年慢性疾病患者進(jìn)行健康管理，相對(duì)常規(guī)隨訪患者顯著提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，臨床中多有報(bào)道中醫(yī)體質(zhì)辨證方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，許在安等對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施中醫(yī)體質(zhì)辨證健康管理，提高患者治療有效率高達(dá)82.56%[15]。王玉霞等在社區(qū)代謝綜合征患者中采用中醫(yī)體質(zhì)辨證健康管理模式，顯著降低患者高血壓、糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)因素[16]?；谌漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)健康管理模式，將全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)模式和中醫(yī)體質(zhì)辨證思想結(jié)合，將疾病管理思想、管理行動(dòng)完整相結(jié)合，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)對(duì)患者疾病和體制進(jìn)行分類，針對(duì)不同疾病和體質(zhì)類型實(shí)施管理方法和措施，提高對(duì)慢病患者管理效果。本次研究同樣得出，管理組患者滿意度顯著高于參照組（P
綜上所述，基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)健康管理模式在老年慢病患者中應(yīng)用，能提高患者疾病管理質(zhì)量和效果，改善患者生活質(zhì)量。
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