發(fā)布時(shí)間：2023-05-29 16:03:22
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的透析護(hù)理綜述樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞 血液透析 運(yùn)動療法 護(hù)理 綜述
Abstract Chronic kidney disease has become one of the major diseases threatening the safety of human life. Maintenance hemodialysis is the most commonly used treatment modality for renal replacement therapy in CKD patients. American kidney disease and dialysis patients' quality of life guidelines require 6 months to MHD patients' physiological function and physical activity assessment 1 times. A number of studies have confirmed that exercise therapy is beneficial to the prognosis of MHD patients. This article summarizes the nursing research of MHD patients' exercise therapy， and provides the basis for the blood purification nurses to carry out the movement of the patients.
Keywords Hemodialysis patients； exercise treats； nursing； revive
運(yùn)動療法，指根據(jù)疾病特點(diǎn)和患者自身功能狀況，利用力學(xué)原理，通過器械輔助及患者自身力量，以主動或被動運(yùn)動的方式，改善身體局部或整體功能，提高身體素質(zhì)的一種治療方法。O'Hare AM十年前就發(fā)現(xiàn)透析1年后，長久靜坐患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)常活動者增加62%。近期也有研究認(rèn)為運(yùn)動療法對MHD患者身心健康有益，可改善生活質(zhì)量。KDOQI指南要求每6個(gè)月對MHD患者的生理機(jī)能與體能活動進(jìn)行1次評估。本文對MHD患者運(yùn)動療法的護(hù)理研究進(jìn)行綜述，以提高血透患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。
1 MHD患者運(yùn)動療法的現(xiàn)狀
運(yùn)動鍛煉是MHD患者康復(fù)的一項(xiàng)重要措施，能夠間接改善患者的軀體功能和心理狀態(tài)。常見的運(yùn)動鍛煉形式主要有：阻抗運(yùn)動、阻力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動等，具體鍛煉方法包括步行、爬樓梯、慢跑、太極、騎自行車。也可以在透析過程中模仿蹬腳踏車動作或做關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸運(yùn)動。
低強(qiáng)度持續(xù)力量訓(xùn)練對MHD患者是安全和有效的，有氧運(yùn)動能有效改善MHD患者的下肢運(yùn)動功能，降低患者的疲乏程度。有研究認(rèn)為，以瑜伽為基礎(chǔ)的運(yùn)動訓(xùn)練對MHD患者是安全有效的。雖然國外有大量研究證實(shí)MHD患者運(yùn)動療法的益處和重要性，但國內(nèi)的開展?fàn)顩r并不樂觀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)僅12%的患者能夠做到規(guī)律鍛煉，出現(xiàn)此情況可能與兩方面有關(guān)：一、血透護(hù)士對運(yùn)動療法的相關(guān)知識了解不夠，缺乏重視；二、患者信息獲取渠道不足，擔(dān)心運(yùn)動有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)患者對運(yùn)動的正確理解和重視的同時(shí)，也需要增加血透護(hù)士關(guān)于運(yùn)動療法的知識儲備。
2 MHD患者運(yùn)動療法的形式
有氧運(yùn)動有氧運(yùn)動通過大量肌群有節(jié)律、持續(xù)地活動，改善心肺功能，提高運(yùn)動耐受能力。調(diào)查顯示：有氧運(yùn)動能明顯提高患者的最大攝氧量（70-88%），改善心功能，降低心率變異率，且安全性高。冷成香對MHD患者進(jìn)行6個(gè)月的有氧運(yùn)動干預(yù)，患者疲乏感減輕，體力活動能力提高；進(jìn)而間接改善MHD患者焦慮抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。
通過多次、多組，有節(jié)奏的肌肉力量負(fù)重練習(xí)增加肌纖維直徑、強(qiáng)健肌肉，從而改善肌力，這類訓(xùn)練常見的運(yùn)動方式主要有：自由力量訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動。研究證明：較低強(qiáng)度的自由力量訓(xùn)練可以增加肌力、減少肌肉萎縮，提高患者體能。協(xié)和醫(yī)學(xué)院的研究證實(shí)抗阻運(yùn)動可顯著提高肌肉質(zhì)量，改善MHD患者機(jī)能，提升平衡性、協(xié)調(diào)性和敏捷性。
目前在透析過程中，最常見的運(yùn)動方式主要是固定腳踏器訓(xùn)練，即患者借助固定式腳踏器，持續(xù)模擬蹬自行車腳踏器的蹬踏動作。透析過程中運(yùn)動通常在透析治療的前2h內(nèi)進(jìn)行，國外開展較廣泛，國內(nèi)的研究尚在起步階段。據(jù)報(bào)道：在透析中進(jìn)行運(yùn)動，可以提高患者的透析充分性，增加尿素、磷酸鹽等毒素的清除率。Henrique發(fā)現(xiàn)透析中運(yùn)動能夠有效地可以控制血壓、改善貧血，且安全性良好。力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動、透析中運(yùn)動均能幫助患者改善疲勞感、提高睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁狀態(tài)，提升抗氧化應(yīng)激能力。
3 運(yùn)動療法對維持性MHD患者的影響
關(guān)鍵詞：尿毒癥；護(hù)理干預(yù)；研究進(jìn)展
尿毒癥是各種慢性腎功能不全發(fā)展到終末期的疾病統(tǒng)稱[1]，是腎功能出現(xiàn)不可逆性減退而表現(xiàn)的代謝紊亂綜合征[2]。慢性腎臟病是引起尿毒癥的主要原因。普通人群慢性腎臟病的發(fā)病率為 10%～13%[3]，美國報(bào)道其患病率為11.5%[4]，因此尿毒癥的患者也非常多。由于該病具有病程長、易反復(fù)、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)[5]，增加了護(hù)理難度。隨著研究的不斷深入，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，將尿毒癥患者的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展綜述如下。
尿毒癥的發(fā)病機(jī)制尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種因素導(dǎo)致慢性腎衰的終末期所特有的臨床綜合征。當(dāng)機(jī)體發(fā)生慢性腎衰竭時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物、細(xì)菌代謝產(chǎn)物、中分子物質(zhì)中有 200 種以上的物質(zhì)水平高于正常值[6]，而且至少有 20 多種具有毒性作用，導(dǎo)致消化系統(tǒng)、心、肺病變等，同時(shí)可導(dǎo)致免疫力下降且易并發(fā)感染[7]。
尿毒癥患者的護(hù)理干預(yù)及進(jìn)展尿毒癥患者基礎(chǔ)生命體征的觀察和護(hù)理干預(yù)進(jìn)展：基礎(chǔ)生命體征主要包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，尿毒癥的嚴(yán)重程度會影響到患者的基礎(chǔ)生命體征變化，常規(guī)的護(hù)理是每日觀察 1 次體溫、脈搏、呼吸和血壓，而對于危重患者，要每 4 h 觀察 1 次[8]，對于特危重患者，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)記錄生命體征的變化。目前隨著監(jiān)測儀器的廣泛應(yīng)用，各種檢查手段也廣泛應(yīng)用，如血壓、血糖智能手環(huán)等。在心電監(jiān)護(hù)方面，隨著儀器的人性化，各種數(shù)據(jù)能夠直接傳輸或打印，方便了護(hù)理資料的整理。
其他體征和癥狀的觀察和護(hù)理進(jìn)展：①胃腸道癥狀的觀察和護(hù)理進(jìn)展：尿毒癥晚期患者的機(jī)體代償能力已經(jīng)達(dá)到峰值，體內(nèi)堆積的尿素進(jìn)入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用產(chǎn)生氨[9]，患者會出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀；在護(hù)理方面，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者早晚刷牙，保證口腔的清潔濕潤[10]，觀察患者有無上消化道出血的情況，積極治療病因，改善臨床癥狀。患者個(gè)人應(yīng)注意勤洗手，多喝水，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持良好的房間通風(fēng)。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察和護(hù)理進(jìn)展：尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為失眠、煩躁、意識不清、抽搐、昏迷等。針對這些癥狀，要立即糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂[11]，加強(qiáng)巡視，防止患者墜床。③心血管系統(tǒng)癥狀的觀察和護(hù)理進(jìn)展：50%的尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥，因此要密切觀察患者的血壓變化，積極控制血壓，糾正水負(fù)荷過多，根據(jù)患者心功能分級情況進(jìn)行分級護(hù)理。④皮膚癥狀的觀察和護(hù)理進(jìn)展：由于代謝產(chǎn)物的潴留[12]，長期皮膚瘙癢是常見的皮膚癥狀[13]，影響了患者的睡眠質(zhì)量，甚至影響患者的心理健康，因此要保持病房的整潔，適宜溫度和濕度，指導(dǎo)患者平常應(yīng)當(dāng)穿棉質(zhì)寬松衣服，洗澡水不宜太熱，避免撓破皮膚引起感染。若患者對瘙癢難以耐受，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用一些抗組胺藥物。
尿毒癥透析護(hù)理干預(yù)進(jìn)展：血液透析是透析治療尿毒癥的重要措施之一，需要在醫(yī)院進(jìn)行，2～3次/周，3.5～4 h/次，在透析過程中患者可能會出現(xiàn)低血糖、低血壓、高血壓的情況[14-15]，建議患者每小時(shí)進(jìn)行 1 次血壓的監(jiān)測，同時(shí)建議患者在血液透析的過程中，可以適當(dāng)進(jìn)食以提高血糖水平。自體動-靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前維持性血液透析(HD)中較好的血管通路，在穿刺方面要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免長期區(qū)域性穿刺，以保護(hù)內(nèi)瘺、避免滲出血。透析過程中密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆：如打哈欠、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、便意等[16-17]，可采取暫停脫水，減慢血流量、靜注 50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理鹽水、輸白蛋白或去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞等處理措施，必要時(shí)按醫(yī)囑使用升壓藥，以預(yù)防低血壓造成內(nèi)瘺堵塞的危險(xiǎn)。
尿毒癥患者心理干預(yù)及進(jìn)展：恐懼是尿毒癥患者普遍存在的心理反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是尿毒癥患者最大的心理障礙，尿毒癥患者由于病程較長，治療效果不明顯，患者心理壓力大，嚴(yán)重影響其心理健康，有的患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[18]，心理干預(yù)在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)治療中發(fā)揮著不可忽視的作用。因此，在護(hù)理干預(yù)中要加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，對患者的心理狀況進(jìn)行調(diào)查和研究，及時(shí)進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，有資料表明[19-20]，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，尿毒癥患者在抑郁、焦慮等方面明顯改善，有效提高了患者的治療效果和生活質(zhì)量。尿毒癥患者最需要的是家庭和社會的支持，因此還應(yīng)對患者家屬進(jìn)行教育，對患者多給予關(guān)懷，讓患者獲得家庭的支持，從而達(dá)到更好的護(hù)理效果。
尿毒癥患者飲食護(hù)理干預(yù)及進(jìn)展：對尿毒癥患者要嚴(yán)格限制水的攝入量，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，對患者進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充。鼓勵患者少食多餐，充分吸收食物內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)，慢性尿毒癥患者用避免食用蛋黃、動物內(nèi)臟等含磷量高的食物。有資料表明[21]，加強(qiáng)對尿毒癥患者的飲食干預(yù)，能夠有效減輕尿毒癥患者的腎臟負(fù)擔(dān)，提高治療效果。
尿毒癥患者運(yùn)動護(hù)理干預(yù)及進(jìn)展：鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，有助于機(jī)體恢復(fù)。尿毒癥患者在運(yùn)動方面不能過于劇烈，禁止足球、籃球等高強(qiáng)度運(yùn)動，應(yīng)該在機(jī)體能夠耐受的情況進(jìn)行，可以制定一個(gè)鍛煉目標(biāo)，每周有氧運(yùn)動 3 次，30 min/次，鍛煉應(yīng)在醫(yī)生或教練的指導(dǎo)下進(jìn)行，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓。在鍛煉的時(shí)候最好是進(jìn)行有氧性的鍛煉，如散步、慢跑、騎自行車、上肢的力量型訓(xùn)練等，運(yùn)動量由小逐漸增多，循序漸進(jìn)。
綜上所述，尿毒癥是一種較為復(fù)雜的疾病，掌握其護(hù)理干預(yù)措施和研究進(jìn)展，對提高治療效果和患者的生存質(zhì)量有著積極作用。
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論著
(1)廣西部分醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征知識掌握情況和態(tài)度調(diào)查分析 王武 劉建紅 雷志堅(jiān) 梁碧芳 梁大華 劉航
(4)阿托伐他汀對老年高血壓患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管內(nèi)皮舒張功能的影響 張樹鋒 段小嬿 關(guān)浩增 陳英
(7)不同鎮(zhèn)靜策略對機(jī)械通氣患者呼吸循環(huán)功能的影響 曹莉 韋妍飛 劉燕 鈕晉紅
(9)糖皮質(zhì)激素在艾滋病免疫重建炎性綜合征中的應(yīng)用分析 藍(lán)珂 覃善芳 黃維 黃葵 呂清 張勇
(11)放療聯(lián)合唑來膦酸治療局限性骨轉(zhuǎn)移癌臨床療效觀察 楊保慶 楊玲玲
(13)超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用 羅浩 廖家賢 莫雋 羅梅 張勤波
(16)結(jié)核性和非結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ada及nse表達(dá)水平的對比分析 陳仕檢 石勝良 張躍齡 蔣祝昌 鄧珊 佘軍紅
臨床研究
(19)阿托伐他汀對急性腦梗死患者血清超敏c反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6的影響 鄭濤
(21)低分子量肝素鈣聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療進(jìn)展性腦梗死臨床觀察 覃浩強(qiáng) 楊仕良 謝俏
(23)小劑量尿激酶聯(lián)合高壓氧艙治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察 樊金蓮
(25)血栓通聯(lián)合醒腦靜治療腦梗死60例療效觀察 覃雪峰
(27)高通量透析治療維持性透析患者頑固性高血壓療效觀察 彭智剛
(29)丹參多酚酸鹽治療老年多病因心力衰竭22例臨床觀察 嚴(yán)翼飛 周琛 何世安 雷斌
(31)辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化斑塊臨床效果分析 林偉平
(32)冠心病患者超敏c反應(yīng)蛋白含量變化及其臨床意義 馬麗群
(33)無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察 林漢國 覃金玉
(35)血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療中毒致急性腎功能衰竭效果觀察 何發(fā)標(biāo)
(37)熱療法治療急診腎絞痛的療效觀察 黃源雄 陳麗葉 何永麗 羅小珍
(38)華蟾素膠囊治療晚期胃癌48例的臨床觀察 覃振赫
(40)甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變80例療效觀察 周建黨
(42)喜炎平治療小兒手足口病療效及安全性分析 陳祺棠
臨床分析
(44)青年腦梗死116例臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析 洪雁 汪莉 劉英
(46)抗結(jié)核藥致肝損害61例臨床特征分析 楊偉榮 劉蓉萍
(47)糖尿病合并肺結(jié)核50例臨床分析 黃精送
(48)82例老年甲狀腺功能減退癥臨床分析 劉正生 劉希慧
(50)金葡萄球菌型燙傷樣皮炎綜合征66例臨床分析 陳青 吳飛燕
經(jīng)驗(yàn)交流
(51)動脈穿刺技巧在血透中的應(yīng)用探討 黃永芳
(52)鹽酸利多卡因熱濕敷在小兒留置針輸液穿刺中止痛效果觀察 羅桂蓮 勞可娟 何永麗 羅小珍
(53)改良口腔刷牙沖洗法在口腔護(hù)理中的應(yīng)用觀察 顧家英
疾病預(yù)防與控制
(54)建筑工人艾滋病知識知曉率調(diào)查分析 勞可娟
藥物與臨床
(56)hplc法測定不同產(chǎn)地細(xì)辛藥材中馬兜鈴酸的含量 曾超 劉雪梅 蒙萬香 葉英
綜述
(58)細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)特征的變遷 李永紅
(60)慢性心力衰竭與卒中 歐世寧 毛志鋒
(63)動脈粥樣斑塊與mmp、cd40關(guān)系及他汀類藥物作用機(jī)理的研究進(jìn)展 陳英
(66)超敏-c反應(yīng)蛋白與急性冠狀動脈綜合征 唐明照 吳呂燕 韋冠齊
(68)胰淀素與2型糖尿病 劉心雨（綜述） 溫玉潔（綜述） 劉陶文（審校）
(71)兒童結(jié)核性腦膜炎早期診斷的研究進(jìn)展 宋曉玲
(75)口服茵梔黃顆粒及藍(lán)光照射治療新生兒病理性黃疸的研究進(jìn)展 廖亮榮
管理·教學(xué)
(77)分層管理在精神科護(hù)理質(zhì)量控制中的效果分析 韋海潮
(79)新醫(yī)學(xué)模式下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育重要性及途徑的思考 劉詩權(quán) 毛業(yè)波 唐國都
(81)國家艾滋病抗病毒治療培訓(xùn)班教學(xué)總結(jié)與體會 吳念寧 杜麗群 黃紹標(biāo) 吳鋒耀
護(hù)理
(83)醫(yī)護(hù)人員銳器傷防護(hù)進(jìn)展 黃慧玲
(86)門診實(shí)施預(yù)約掛號的實(shí)踐及體會 黃玉玲
(87)護(hù)理人員hiv職業(yè)暴露后的心理狀況及應(yīng)對策略 梁桂月 陸雪萍 謝春梨 唐素榮
(89)pci治療急性st段抬高型心肌梗死患者并發(fā)癥的護(hù)理 文海萍
(91)高血壓腦出血患者的院前急救及護(hù)理效果觀察 覃秀旺
(93)腦功能治療儀治療腦梗死患者的護(hù)理及康復(fù)效果觀察 廖麗華
(95)墨菲定律在輸液室護(hù)理管理中的應(yīng)用 盧永明 廖紅珍
(97)主動脈球囊反搏治療心源性休克23例護(hù)理體會 古勇霞
(99)機(jī)械通氣患者87例吸痰護(hù)理體會 葉海琳 梁月新 華小琴
(100)音樂療法在艾滋病患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究 李幻 唐素榮 張桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及護(hù)理對策 韋英 顧彩棉
醫(yī)學(xué)信息
(f0003)醫(yī)改厚積薄發(fā) 成果惠及百姓 無
無
關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；血液透析；內(nèi)瘺護(hù)理
1術(shù)前護(hù)理
宗斌華[2]認(rèn)為糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者腎小球?yàn)V過率500 μmol/L 時(shí)，護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，以節(jié)省插臨時(shí)導(dǎo)管的時(shí)間及降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)等，消除患者緊張情緒及恐懼心理，指導(dǎo)患者對術(shù)側(cè)肢體的保護(hù)并取得患者的合作。
2術(shù)后護(hù)理
術(shù)后必須嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺震顫、術(shù)口有無滲血、紅腫，肢端皮膚顏色及溫度等情況。術(shù)后抬高術(shù)側(cè)上肢，注意保暖，避免術(shù)側(cè)肢體受壓。確保局部干燥，預(yù)防感染。出現(xiàn)震顫減弱甚至消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。伍綺劍[3]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的血管壁較脆且薄，需進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。如術(shù)后24 h進(jìn)行造瘺手臂手指功能鍛煉；術(shù)后3 d 起，用紅外線燈熱療；1 w后每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球；術(shù)后2 w拆線后，傷口愈合良好，可在術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)處捆扎止血帶等。功能鍛煉時(shí)注意動作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強(qiáng)度。
3使用期間護(hù)理
3.1使用時(shí)機(jī)內(nèi)瘺要等到靜脈完全動脈化后才能使用，至少需要4 w。最好等待8～12 w再開始穿刺，穿刺前先做血管彩超，血流達(dá)到600 ml/min以上，觸摸震顫強(qiáng)烈方可使用。夏 熒[5]對老年糖尿病腎病血透患者內(nèi)瘺護(hù)理研究顯示，糖尿病腎病患者因?yàn)槟挲g比較大，血管營養(yǎng)相對較差，所以血管內(nèi)瘺成熟的時(shí)間也相應(yīng)的會比較慢，過早的使用則會因?yàn)閮?nèi)瘺沒有成熟，血管的充盈比較差，使得內(nèi)瘺受損，也不利于內(nèi)瘺的長期使用。 因此，內(nèi)瘺的啟用還應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及內(nèi)瘺的具體情況而定，而不能根據(jù)時(shí)間的長短來定。
3.2穿刺護(hù)理 穿刺前先觀察內(nèi)瘺血管走向，評估穿刺部位皮膚情況， 然后摸清所穿刺血管管壁的厚薄、彈性及深淺。何春燕[6]提出，因糖尿病腎病患者血管原因，應(yīng)選擇技術(shù)好、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行穿刺。尤其是對老年患者，最好固定一名醫(yī)生穿刺，保證成功率，減少血管損傷概率。石翠等[7]總結(jié)認(rèn)為穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要，應(yīng)選擇與吻合口之上相距5 cm 以上，防止狹窄的發(fā)生。穿刺時(shí)應(yīng)將針頭與血管的上方呈30°夾角進(jìn)針，動靜脈之間穿刺應(yīng)保持10 cm 以上距離。穿刺的部位應(yīng)避免同一部位反復(fù)穿刺。
3.3透析后護(hù)理 糖尿病腎病患者血管壁較脆且薄，壓迫不當(dāng)則易引起內(nèi)瘺閉塞，因此采用正確的止血方法最為重要。童小珍[8]提出拔針時(shí)動作要輕快，在針要拔出時(shí)迅速加壓。囑患者透析結(jié)束后，要多觀察穿刺處，待針眼處不在滲血時(shí)，先解除靜脈穿刺處的壓力，若不出血再解除動脈穿刺處的壓力。首次應(yīng)用內(nèi)瘺透析后，患者在透析室壓迫止血后才能離開。
4常見并發(fā)癥
4.1血栓形成 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者血管條件差， 血液黏稠度高，反復(fù)穿刺易致血管壁增生及纖維化極易形成血栓和吻合口狹窄。馬燕娟等[9]總結(jié)以下預(yù)防措施：避免過早使用內(nèi)瘺，止血時(shí)要注意按壓的力度和時(shí)間，彈力繃帶包扎不宜過緊。囑患者保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，需加強(qiáng)營養(yǎng)，對血液高凝患者予以適當(dāng)?shù)目鼓委?。?dāng)出現(xiàn)皮下血腫或血管硬結(jié)時(shí)，可外涂喜療妥按摩后熱敷或行理療處理。如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管處疼痛，搏動、震顫及雜音減弱，需保持鎮(zhèn)定，可以在用熱毛巾熱濕敷的同時(shí)趕往醫(yī)院進(jìn)一步處理。
4.2內(nèi)瘺感染 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者抵抗力差，加上內(nèi)反復(fù)穿刺，內(nèi)瘺極易發(fā)生感染。護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺水平，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作原則， 防止醫(yī)源性感染。楊玲[10]建議穿刺點(diǎn)消毒的范圍應(yīng)>5 cm。下鋪無菌治療巾，穿刺成功后用輸液貼固定，暴露外面的針根部分，用輸液貼含有無菌小紗布的部分覆蓋，這樣既能保護(hù)針眼，又能防止?jié)B血，回血時(shí)用無菌紗布直接按壓含有無菌紗布的輸液貼上，減少針眼污染機(jī)會。 患者多數(shù)有末梢神經(jīng)炎，加上尿毒癥毒素的刺激，皮膚瘙癢比較嚴(yán)重，應(yīng)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，防止抓傷，在穿刺創(chuàng)面還沒有痊愈的情況下，不能沐浴。
5健康教育
保持內(nèi)瘺的通暢不僅對護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心有較高要求，更需要患者自己的愛護(hù)及仔細(xì)的觀察，才能夠盡量延長內(nèi)瘺的壽命。對于缺乏醫(yī)學(xué)常識、依從性并不高的大多數(shù)患者來說健康教育是極為重要的工作。許雪芳[11]的報(bào)道中總結(jié)多元宣教方式：通過①發(fā)放宣教卡片和手冊；②開展1次/月專題講座；并在血透室現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)和宣教；④做好媒體和墻報(bào)宣傳工作；⑤出院后進(jìn)行電話咨詢及家庭隨訪等宣教方式針對患者進(jìn)行個(gè)體化、多元化的健康教育，提高患者的自我保健及疾病的預(yù)防意識， 從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。付琴等[12]將臨床路徑運(yùn)用到健康教育中，護(hù)士按照既定計(jì)劃系統(tǒng)的、針對性的主動為患者進(jìn)行有目的、有預(yù)見性的持續(xù)性教育。既能提高護(hù)理人員的工作效率，同時(shí)也有助于降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。
6有效管理措施
馮睿婧[13]認(rèn)為采用PDCA循環(huán)護(hù)理管理形成管理、控制、監(jiān)測一體化，能夠改善護(hù)理質(zhì)量，提高血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的自護(hù)能力，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量 。糖尿病腎病患者抵抗力差，血管條件差，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，科學(xué)合理的保護(hù)和使用內(nèi)瘺是護(hù)理工作的重點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)有高度責(zé)任心，采取適當(dāng)護(hù)理措施，保護(hù)好內(nèi)瘺血管和皮膚，把握好開始使用時(shí)機(jī)，保證穿刺成功率，及時(shí)有效干預(yù)及處理內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)的護(hù)理問題，保證充足血流量達(dá)到充分透析，延長內(nèi)瘺使用期限提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。而進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育和建立完善有效、規(guī)范的護(hù)理體系將是今后努力的方向。
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摘要目的：探討延續(xù)性護(hù)理在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，選擇2011年3月~2012年3月的30例患者為對照組，選擇2012年4月~2013年3月的30例患者為觀察組。對照組采取住院期間的常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取延續(xù)性護(hù)理。兩組自置管日起分別觀察9個(gè)月，比較兩組患者腹膜炎發(fā)生率、再住院率、生活質(zhì)量及患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率差異。結(jié)果：觀察組患者腹膜炎發(fā)生率及再住院率均低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者生活質(zhì)量評分及對護(hù)理服務(wù)滿意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，觀察組高于對照組。結(jié)論：延續(xù)性護(hù)理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率及再住院率，還能有效提高生活質(zhì)量及患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率。
關(guān)鍵詞 腹膜透析；延續(xù)性護(hù)理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規(guī)律，定時(shí)向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發(fā)病率的逐年上升,PD治療更多地運(yùn)用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護(hù)理并不能全面地控制病情的發(fā)展，迫切需要建立一種延續(xù)滿足患者的需求。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所（從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［2］。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011~2015年）》中強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域［3］。基于患者的需求及衛(wèi)生部的要求，我院對PD患者開展延續(xù)性護(hù)理，探索一種新型的慢性病管理服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關(guān)知識的醫(yī)務(wù)人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時(shí)間少于3個(gè)月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學(xué)12例,中學(xué)12例,大專以上6例；原發(fā)病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)13例，大專以上2例；原發(fā)病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)病方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組（1）由責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護(hù)理、并發(fā)癥的處理、日常生活的注意事項(xiàng)、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項(xiàng)。（2）住院期間教會患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對患者進(jìn)行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時(shí)向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)指導(dǎo)，復(fù)診的注意事
項(xiàng)，返家后應(yīng)記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標(biāo)。（5）出院后不再對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。
1.2.2觀察組
1.2.2.1建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)由腎內(nèi)科主任擔(dān)任顧問，腎內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)并督促檢查，PD專科護(hù)士2人，責(zé)任護(hù)士14人，住院醫(yī)師3人，營養(yǎng)師1人組成，以PD?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，加強(qiáng)與患者、患者家屬、社區(qū)的配合與聯(lián)系，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的照護(hù)模式。PD?？谱o(hù)士由大專以上學(xué)歷、專業(yè)知識全面、溝通能力強(qiáng)及具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)師擔(dān)任，落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質(zhì)及電子檔案，完善患者的資料，便于醫(yī)護(hù)人員對患者的管理。
1.2.2.3在對照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，PD?？谱o(hù)士根據(jù)檔案資料患者的文化程度、生活習(xí)慣、自理能力、年齡等，制訂個(gè)性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容便于記憶；對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對于自理能力差的患者督促反復(fù)練習(xí)；對于有不良生活習(xí)慣的患者請家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續(xù)性護(hù)理， 包括家訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營養(yǎng)指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)、Kt/V值、內(nèi)生肌肝清除率、腎小球?yàn)V過率、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個(gè)體化透析方案調(diào)整。（1）家訪。對每位市內(nèi)居住的PD患者出院后1周內(nèi)由PD專科護(hù)士到患者家中家訪，評估居家環(huán)境是否符合PD操作的要求，向患者再次強(qiáng)調(diào)居家環(huán)境及生活細(xì)節(jié)的重要性?；颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)根據(jù)情況定期家訪。（2）電話隨訪。對于新置管患者出院2~3 d內(nèi)首次電話隨訪，解決患者出院后出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的問題，15 d后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項(xiàng)，之后半年每月電話隨訪1次?；颊卟∏榉€(wěn)定后視病情1~3個(gè)月電話隨訪1次。對電話隨訪發(fā)現(xiàn)需要住院治療者，立即協(xié)助患者安排住院，患者也可隨時(shí)電話咨詢，聯(lián)系電話記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無線、網(wǎng)絡(luò)通訊平臺的聯(lián)系及健康教育。每周由PD專科護(hù)士編輯健康教育內(nèi)容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發(fā)送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30~16∶00?？谱o(hù)士或醫(yī)師通過QQ群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節(jié)假日微信或短信送上節(jié)日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。（4）門診隨訪。對新置管患者1月個(gè)內(nèi)按預(yù)約時(shí)間門診隨訪，病情穩(wěn)定后視病情1~3個(gè)月門診隨訪。每次門診隨訪醫(yī)師提前開好檢查單，PD專科護(hù)士為患者安排好復(fù)查流程，必要時(shí)提前預(yù)約檢查。搜集患者復(fù)診時(shí)的必要信息，及時(shí)登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結(jié)果向醫(yī)師匯報(bào)，以便調(diào)整PD方案或治療方案。最后與患者聯(lián)系告知患者檢查結(jié)果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個(gè)性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會，增加患者之間、醫(yī)患之間面對面交流的機(jī)會；延續(xù)性護(hù)理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經(jīng)驗(yàn)交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時(shí)討論解決方案。
1.3效果評價(jià)分別比較兩組患者置管后實(shí)施持續(xù)腹膜透析9個(gè)月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率、再次住院次數(shù)、患者的生活質(zhì)量及滿意率。
1.3.1腹膜炎的發(fā)生率腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。（2）透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。（3）透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算［4］:每2次腹膜炎發(fā)生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內(nèi)的再住院患者數(shù)。剔除與本研究無關(guān)的住院次數(shù)，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數(shù)及費(fèi)用。
1.3.3患者的滿意率選用我院自行設(shè)計(jì)的“住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”，包括剛?cè)朐簳r(shí)、住院期間、總體評價(jià)3個(gè)維度，共22個(gè)條目，調(diào)查選項(xiàng)分滿意、較滿意、不滿意3個(gè)等級，滿意、較滿意計(jì)入滿意條目數(shù)。每位患者對護(hù)理服務(wù)滿意的判斷標(biāo)準(zhǔn)：滿意條目數(shù)/調(diào)查總條目數(shù)×100%，≥80%為滿意。
1.3.4生活質(zhì)量測評選擇方積乾等研發(fā)的SF-36生存質(zhì)量量表［5］,該量表包括9個(gè)維度:生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個(gè)維度包含1～10個(gè)條目,共36個(gè)條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計(jì)分方法［6］，前8個(gè)維度每個(gè)計(jì)分項(xiàng)目100分，健康變化總分為5分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發(fā)生腹膜炎5次，腹膜炎發(fā)生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎；對照組30例患者總透析（患者月為257月，共發(fā)生腹膜炎10次，腹膜炎發(fā)生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,觀察組腹膜炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質(zhì)量的比較（表2）
2.4兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意率的比較（表3）
3討論
3.1延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率腹膜透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展對降低腹膜炎的發(fā)生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發(fā)生率也有升高趨勢。目前認(rèn)為接觸性污染是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的主要原因［8］,因此對腹膜炎的預(yù)防取決于患者的治療依從性及是否嚴(yán)格遵循規(guī)范的日常護(hù)理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。單靠住院期間的短期培訓(xùn)是不夠的，規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，由腹膜透析專職護(hù)士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時(shí)地評估患者存在的問題，并及時(shí)給予指導(dǎo)。對于新置管患者出院后1周內(nèi)醫(yī)護(hù)人員上門隨訪1次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設(shè)置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓(xùn)且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓(xùn)操作者。此外，通過微信、QQ群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關(guān)知識，達(dá)到反復(fù)提醒，以加強(qiáng)患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發(fā)生。本研究腹膜炎發(fā)生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎延長至53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。
3.2延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者再住院率延續(xù)性護(hù)理是美英等國家在上世紀(jì)末針對需要反復(fù)住院、對護(hù)理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護(hù)理模式［9］，是患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。國外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD患者建立紙質(zhì)及電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者的一般資料、腹膜透析并發(fā)癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達(dá)到了患者信息的延續(xù)，為制訂個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時(shí)解決，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腹膜炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥等，而造成再入院。延續(xù)性護(hù)理以腹膜透析專科護(hù)士為主導(dǎo)，24 h為患者提供免費(fèi)咨詢，并根據(jù)患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務(wù)，及時(shí)提醒患者不同時(shí)期應(yīng)注意的問題，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者再住院率。
3.3延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者生活質(zhì)量由于腹膜透析技術(shù)不斷改進(jìn)和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個(gè)有力終點(diǎn)，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，維持性腹膜透析患者生存時(shí)間和生存時(shí)間內(nèi)的生活質(zhì)量同等重要，因而生活質(zhì)量已成為評價(jià)腹膜透析成敗的一個(gè)重要指標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸，護(hù)士在隨訪過程中及時(shí)了解患者對出院治療、護(hù)理方案的執(zhí)行情況，指導(dǎo)并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素，使患者回到家中仍能得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，這不僅可以提高患者對自身疾病的認(rèn)知和預(yù)防能力，同時(shí)可以提高患者對突發(fā)事件的應(yīng)對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質(zhì)量［11］。本研究顯示，觀察組通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質(zhì)量評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明延續(xù)性護(hù)理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。
3.4延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率腹膜透析治療是一個(gè)長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息，患者的需求有時(shí)很難得到及時(shí)滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求［1］。延續(xù)性護(hù)理護(hù)士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫(yī)院之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，延續(xù)性護(hù)理及時(shí)解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內(nèi)自行透析的安全感。通過延續(xù)性護(hù)理，有效地提高了腹膜透析患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率。表3可見，兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
綜上所述，對腹膜透析患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效降低腹膜炎發(fā)生率及再住院率，還能有效提高患者生活質(zhì)量及患者對護(hù)理服務(wù)滿意率。
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關(guān)鍵詞：長期留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管；血液透析；留置
隨著血液透析在尿毒癥患者中的應(yīng)用，患者的預(yù)后生活質(zhì)量明顯提高。然而，受到血管狀況、留置時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、血液粘稠度增高等因素的影響，尿毒癥患者行血液透析治療期間，往往會伴隨出現(xiàn)多種并發(fā)癥癥狀，例如：血管內(nèi)瘺、穿刺部位感染等，容易影響臨床治療效果。對此，本人認(rèn)為必須基于雙腔導(dǎo)管留置影響因素、并發(fā)癥類型上，加強(qiáng)對并發(fā)癥狀的預(yù)防和處理，保證血液透析治療的順利實(shí)施，達(dá)到延長患者生命周期的目的。
1 雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用
Shalolon等人早在20世紀(jì)便將動脈穿刺法應(yīng)用于血液透析治療中，并提出該方式能夠降低患者的臨床不適感。隨著臨床的深入研究，患者的導(dǎo)管留置時(shí)間逐漸延長，有利于血液透析患者開展臨床治療。葉朝陽等[1]學(xué)者指出，雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用范圍非常廣，能夠應(yīng)用于高血壓腎病、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等各種終末期腎衰竭患者等治療中。
留置雙腔導(dǎo)管行血液透析治療期間，置管位置相對較深，能夠減少對血管壁的損傷。同時(shí)置管期間對人體血運(yùn)的影響較小，可避免患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀。有學(xué)者對比分析雙腔導(dǎo)管和動靜脈內(nèi)瘺對心功能血液運(yùn)行情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雙腔導(dǎo)管對心功能的影響相對較小。高愛華等[2]學(xué)者指出，靜脈雙腔導(dǎo)管的留置時(shí)間相對較長。有報(bào)道指出，血液透析治療患者的導(dǎo)管留置時(shí)間≥5年，與高愛華研究結(jié)果相符。此外，行深靜脈置管時(shí)，對人們的正常生活的影響相對較小，能夠提高人們的生活質(zhì)量評分。
雖然深靜脈置管的適應(yīng)癥相對較多，但實(shí)際應(yīng)用期間仍具有一定的局限性。臨床研究表明，血液透析患者行靜脈置管期間，需要將頭部偏向一側(cè)，此時(shí)會對患者的正常呼吸造成影響，若存在嚴(yán)重心肺功能障礙，則無法行頸靜脈置管。楊黎紅等[3]學(xué)者指出，置管醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)與置管成功率存在直接關(guān)系，此外，凝血機(jī)制異常、頸靜脈血管狹窄、咳嗽、呼吸困難等患者也不適宜行頸靜脈置管治療。
2 雙腔導(dǎo)管留置注意事項(xiàng)
臨床研究表明，雙腔導(dǎo)管留置期間，嚴(yán)格按照相關(guān)程序進(jìn)行操作，能夠提高置管成功率。本人對置管期間常見的問題進(jìn)行分析，認(rèn)為可通過以下幾點(diǎn)提高置管成功率和安全性:
2.1 加強(qiáng)對血管的評估 在置管前應(yīng)該對頸部血管例行常規(guī)彩超檢查，曾經(jīng)有過頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管而且時(shí)間較長者，必須例行檢查。這樣可以避免患者由于存在附壁血栓或者靜脈狹窄，而導(dǎo)致難以置管或者置管失敗。
2.2 導(dǎo)管穿刺位置的選擇在手術(shù)時(shí)，常見的導(dǎo)管入路包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，該處血管較為粗大，能夠提高置管成功率。NKF-DOQI等認(rèn)為頸內(nèi)靜脈是導(dǎo)管穿刺的最佳部位，該位置距離心臟較近，有利于降低血栓的發(fā)生幾率。若頸內(nèi)靜脈受損較為嚴(yán)重，可選擇于其他部位進(jìn)行穿刺。目前，臨床關(guān)于股靜脈置管安全性的討論較多，有學(xué)者認(rèn)為股靜脈置管的感染率及導(dǎo)管血栓形成率高，適用于短期置管治療。然而，有學(xué)者對比研究股靜脈與頸內(nèi)靜脈置管的安全性，發(fā)現(xiàn)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生幾率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 加強(qiáng)心電圖監(jiān)測穿刺期間，加強(qiáng)對患者心電圖的觀察，若出現(xiàn)心律異常等癥狀，應(yīng)暫停靜脈穿刺。置管過程中導(dǎo)絲插入不宜過深，盡量避免因?qū)Ыz置入過深所致的心律失常 。
2.4選擇合適材質(zhì)的導(dǎo)管調(diào)查研究表明，導(dǎo)管材質(zhì)是影響置管時(shí)間的重要因素之一。行頸靜脈血管穿刺期間，應(yīng)盡量選擇材質(zhì)較軟的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，不僅可減少對血管壁損傷，可降低穿刺部位感染的發(fā)生幾率。丁秋珠等[4]學(xué)者指出，取材質(zhì)較軟的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，能夠有效避免因?qū)Ч懿馁|(zhì)過硬引起的損傷血管壁、穿刺部位滲血等癥狀，可保證血液透析治療的順利進(jìn)行。
3 帶滌綸套雙腔導(dǎo)管的置管技術(shù)
3.1 導(dǎo)管入路 由于要長期留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，選擇合適的留置靜脈非常重要，一般首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈到右心房基本在一直線上，導(dǎo)管插入后不易打折和異位。
3.2 置管方法 置管方法主要包括穿刺法和切開法。穿刺法采用Seldinger技術(shù)，用擴(kuò)張管邊送導(dǎo)管邊撕脫套，將導(dǎo)管送入中心靜脈；切開法主要用于頸外靜脈較顯露或者穿刺失敗的情況，將導(dǎo)管送入切開靜脈。
3.3 導(dǎo)管位置 一般而言導(dǎo)管頂端達(dá)右心房較好；患者心臟跳動和變化以及隨著患者年齡和病程發(fā)展，身高變短的影響，葉朝陽認(rèn)為導(dǎo)管頂端到達(dá)上腔靜脈根部較好。
4 并發(fā)癥以及處理方法
國外研究表明，隨著置管時(shí)間的延長，并發(fā)癥發(fā)生率也隨著增多。余永武等[5]學(xué)者指出，血液透析患者長期留置雙導(dǎo)管期間，往往會伴隨出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓、導(dǎo)管位置不良、導(dǎo)管堵塞等。為提高置管安全性，本人認(rèn)為必須加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防和處理。本綜述主要對置管期間常見的并發(fā)癥以及處理對策進(jìn)行分析。
4.1 血栓 有文獻(xiàn)指出，血栓是臨床常見的并發(fā)癥之一。葉朝陽對26例長期行靜脈置管的血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生率相對較高。王玉柱等人指出，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)形成血栓時(shí)，可取尿激酶經(jīng)導(dǎo)管注射。劉正湘等[6]學(xué)者提出應(yīng)加強(qiáng)對血栓的預(yù)防，即穿刺結(jié)束后利用肝素封管，每月定期使用尿激酶封管，能夠降低血栓的發(fā)生幾率，該研究結(jié)果與夏娟等人相符。當(dāng)患者取尿激酶沖管后，血栓未明顯消失，重復(fù)用藥后仍未見好轉(zhuǎn)，可行血凝塊抽取處理。
4.2 透析導(dǎo)管相關(guān)性感染黃雨琴等[7]人指出，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高達(dá)15%以上，且隨著置管時(shí)間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也會隨之提高。國內(nèi)報(bào)道指出，血液透析治療患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率≥11%。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，透析過程中患者一旦出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)立即給予導(dǎo)管動靜脈端以及外周血培養(yǎng)，使用廣譜抗生素靜脈滴注以及抗生素/肝素封管，一周后根據(jù)血培結(jié)果選用窄譜抗生素2周，如果患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者低血壓、霉菌感染等并發(fā)癥，應(yīng)該給予拔管。田梅等指出[8]，拔管能夠提高導(dǎo)管相關(guān)性感染的治愈率。
4.3 導(dǎo)管失功能不良導(dǎo)管失功能不良指不能維持或獲得充分透析的體外循環(huán)血流量，包括早期和晚期導(dǎo)管功能喪失。早期導(dǎo)管功能喪失常多由于置管技術(shù)問題導(dǎo)致早期導(dǎo)管功能喪失。晚期導(dǎo)管功能喪失常與血栓或者纖維蛋白鞘相關(guān)。導(dǎo)管腔內(nèi)發(fā)生血栓、在導(dǎo)管表面形成纖維蛋白袖套、在血管壁的附壁血栓、錯位等都可能引起晚期導(dǎo)管功能喪失。如果導(dǎo)管腔發(fā)生阻塞必須緩慢滴注纖維蛋白溶解藥物，在導(dǎo)管腔內(nèi)滯留足夠長時(shí)間，最為常見的是用尿激酶或 tP-A溶栓。
4.4 導(dǎo)管破損 長期使用的磨損以及醫(yī)護(hù)人員的銳器都可能導(dǎo)致皮外段導(dǎo)管發(fā)生破損，此時(shí)需更換導(dǎo)管。
4.5 中央靜脈狹窄 該并發(fā)癥較罕見，如發(fā)生會顯著影響導(dǎo)管血流量。若為鎖骨下靜脈狹窄可改為頸內(nèi)或?qū)?cè)血管入路置管，若為上腔靜脈狹窄可改為下腔靜脈入路置管，亦可以行經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)。
4.6 其它并發(fā)癥鎖骨下靜脈插管的患者可能會產(chǎn)生淋巴管漏的并發(fā)癥。術(shù)后使用肝素可能會引發(fā)隧道出血，建議術(shù)后當(dāng)天不進(jìn)行血液透析。導(dǎo)管插入過深刺激上腔靜脈根部或者心房導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致死亡，故導(dǎo)管置入不宜過深，如出現(xiàn)影響血流及心律失常的情況，需及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。
綜上所述，雙腔導(dǎo)管具有操作簡單、安全性高的特點(diǎn)，在長期行血液透析中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。為保證治療方案的順利進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行置管，并加強(qiáng)對置管后觀察，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。
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目前血液凈化從單一器官替代變?yōu)槎嗥鞴僦С郑蚨簝艋夹g(shù)的臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)展非腎臟病領(lǐng)域，成為各種危重救治中多器官支持療法的一項(xiàng)重要手段[1]。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療可使重癥患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)[2]，去除炎癥遞質(zhì)等有害物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。90年代以來，有些學(xué)者將它用于包括重癥胰腺炎（SPA）在內(nèi)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SURS）和多臟器功能衰竭（MODS）的治療[3]。血液灌流（he-moperfusion，HP）從單一的搶救中毒到了多個(gè)相關(guān)領(lǐng)域，尤其是SPA、SURS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的應(yīng)用，為救治多種危重癥及難治性疾病提供了新的方法及用途，為患者帶來了福音，有著廣泛的應(yīng)用前景[4]，現(xiàn)將2012年在我院ICU進(jìn)行CVVH+HP治療10例
患者護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料 我院于2012年收治的10例患者，男7例，女3例，其中急性重癥膽管炎4例，肝性腦病3例，左肝內(nèi)膽管癌2例，藥物
中毒1例，43-67歲，以上10例患者均伴有急性腎功能衰竭（ARF），
多合并1-2個(gè)臟器功能不全，診斷MODS。
1.2方法 CVVH治療采用費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)，濾器采用費(fèi)森尤斯AV600S
高通量透析器（膜面積1.4m2），灌流器采用麗珠生物醫(yī)用生物材料有限公司HA330灌流器。置換液采用含鈣和鎂血液濾過置換液，予采用前置換模式，置換量2000ml/h.治療開始時(shí)串聯(lián)血液灌流治療2小時(shí)，每24小時(shí)一次，根據(jù)病情每位患者治療3-5次。
2 護(hù)理
2.1嚴(yán)密觀察病情變化 CVVH+HP聯(lián)合治療時(shí)，體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的下降，血流量從50ml/min開始，觀察血壓脈搏和心律，10分鐘內(nèi)提高到100ml/min后如血壓穩(wěn)定，可達(dá)到150～200ml/min，嚴(yán)密觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
2.2血管通路的護(hù)理：深靜脈雙腔留置導(dǎo)管具有插管迅速易于固定，能提供充足血流量，對病人損傷少。感染是決定中心靜脈留置導(dǎo)管壽命的主要因素之一[5] 。感染原因分析為：操作及護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；患者自身抵抗力低下；患者未按時(shí)來院護(hù)理，敷料打濕后未及時(shí)處理[6]。插管處的無菌操作及細(xì)致護(hù)理很重要，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保整個(gè)管道連接密閉完好，觀察深靜脈留置導(dǎo)管穿刺部位有無滲血，紅腫，每天更換敷料貼，防止導(dǎo)管意外脫出， 預(yù)防感染。
2.3嚴(yán)密觀察凝血情況 密切監(jiān)測動脈壓（PA）、靜脈壓（PV）、跨膜壓（TMP）等機(jī)器參數(shù)的變化，保證機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。治療中應(yīng)盡量避免輸入止血藥、脂肪乳及血液制品等物質(zhì)，以免增加血液粘稠度，增加體外循環(huán)凝血的幾率[7]。觀察濾器有無凝血，如有凝血，立即用生理鹽水快速沖洗，至無凝血或數(shù)條纖維凝血及靜脈回路壓力控測器澄清為止，沖洗時(shí)嚴(yán)格無菌，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入。肝素用量要準(zhǔn)確，定時(shí)監(jiān)測出凝血四項(xiàng)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量或改用其他抗凝方法。CVVH是連續(xù)性體外循環(huán)，而每位患者病情及凝血情況有不相同，因此抗凝劑使用十分關(guān)鍵。
2.4保持出入量平衡：詳細(xì)記錄所有出入液量，每小時(shí)總結(jié)一次，隨時(shí)注意保持出入量平衡，避免病人因超濾過多引起低血壓休克，或補(bǔ)液不當(dāng)發(fā)生心衰肺水腫。
2.5灌流器要充分預(yù)沖：灌流器在預(yù)沖過程中時(shí)間不少于30～40分鐘，讓樹脂顆粒充分肝素化，利于灌流器的排氣。預(yù)沖時(shí)用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器，以清除脫落的顆粒，同時(shí)使吸附劑吸水膨脹，排出氣泡，才能避免在治療過程中樹脂顆粒浮在灌流器上端或成團(tuán)狀，出現(xiàn)TMP升高發(fā)生凝血而影響吸附的效果。
2.6心理護(hù)理：CVVH治療時(shí)間長，大劑量血液被引出進(jìn)行體外循環(huán)治療，治療風(fēng)險(xiǎn)大，加之HP治療費(fèi)用貴，治療前要耐心向患者及家屬做好解釋工作，讓患者及家屬了解CVVH+HP治療目的、方法，以減輕患者思想負(fù)擔(dān)，治療過程中關(guān)心體貼患者，給予心理支持和鼓勵。
3 討論
CVVH+HP技術(shù)在危重癥急救中的應(yīng)用能改善患者的內(nèi)環(huán)境，使微循環(huán)穩(wěn)定，提高生存率，降低死亡率。在治療過程中密切觀察患者生命體征的變化，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加強(qiáng)血管通路的護(hù)理，保持出入量平衡，做好患者的心理護(hù)理。護(hù)理人員的專業(yè)技能水準(zhǔn)，治療前準(zhǔn)備、治療中嚴(yán)密病情觀察、治療后精心護(hù)理均是治療安全順利完成的重要保障。
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【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析營養(yǎng)不良； 透析間期體重增長
【Abstract】 Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW， BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG， LP唬 HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.
【Key words】 Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008
營養(yǎng)不良是較常見的血液透析并發(fā)癥，其發(fā)生率隨患者年齡的增長和透析療程的延長而增加[1]。營養(yǎng)不良與維持性血液透析（MHD）患者的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)，是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[2-4]。研究報(bào)道，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為50%～70%，而營養(yǎng)不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易發(fā)生感染、出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥，成為影響血液透析患者生活質(zhì)量和長期生存的重要因素[2]。本研究通過觀察維持性血液透析患者透析間期體重變化對ESRD患者營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的影響，以探討透析間期體重變化與ESRD患者營養(yǎng)不良相關(guān)性，以有助于臨床ESRD患者營養(yǎng)不良的防治。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取終末期腎病接受維持型血液透析治療患者71例，其中男42例，女29例，年齡27～71歲，平均（41.3±17.6）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害9例，多囊腎4例，痛風(fēng)腎3例，原因不明17例。入選病例觀察時(shí)間為12個(gè)月。近兩個(gè)月來無活動性感染，腫瘤等疾?。粺o活動性結(jié)核及結(jié)核病史。
1.2 方法
1.2.1 血液透析方法 透析液溫度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自體動靜脈內(nèi)瘺血路，體外最小肝素化抗凝，肝素首劑5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根據(jù)血凝狀況適當(dāng)調(diào)整，透析結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。
1.2.2 一般指標(biāo)檢測及分組 記錄患者的干體重（DW），記錄每次透析間期體重增長（IDWG），取平均值，計(jì)算觀察期IDWG占干體重的平均百分?jǐn)?shù)（IDWG%）；根據(jù)公式BMI=體重/身高2（kg/m2）計(jì)算體重指數(shù)（BMI），體重為透析后干體重，計(jì)算觀察前后DW、BMI變化；記錄患者透析前后臥床休息5 min的血壓，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），取平均值。根據(jù)維持性血液透析患者透析間期平均體重變化（IDWG）分體重控制良好、不良兩組，平均IDWG%0.05），具有可比性。
1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 入選MHD患者于觀察時(shí)間每2個(gè)月檢測以下各指標(biāo)，共計(jì)6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白唬LP唬┭糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清急性反應(yīng)蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（GHB）、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）。
1.2.4 人體學(xué)指標(biāo) 包括身高、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）及上臂肌圍（MAMC）。其中TSF、MAC分別應(yīng)用皮褶測量儀及軟尺測量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常參考值TSF男性為8.3 mm、女性為15.3 mm，MAMC男性為25.3 cm、女性為23.2 cm[2]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，研究前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P
3 討論
維持性血液透析患者由于食欲下降，熱量、血蛋白質(zhì)攝入不足；營養(yǎng)物質(zhì)通過透析液丟失；尿毒癥及透析所致微炎癥狀態(tài)，分解代謝加重，往往并發(fā)營養(yǎng)不良。維持性血液透析患者體內(nèi)儲留的各種化學(xué)物質(zhì)，糖基化終產(chǎn)物等促炎癥代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致單核細(xì)胞激活刺激細(xì)胞因子基因表達(dá)各種細(xì)胞因子，使患者廣泛存在微炎癥狀態(tài)[5]，微炎癥是影響患者營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵因素[6]，營養(yǎng)不良一旦發(fā)生時(shí)，血液透析患者極易出現(xiàn)免疫力低下現(xiàn)象，而且情況極差，如果合并了其他疾病或者感染情況將更為糟糕[7]。文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率51.8%，其中輕-中度營養(yǎng)不良發(fā)生率42.9%，重度營養(yǎng)不良發(fā)生率8.9%[8]。筆者發(fā)現(xiàn)透析間期體重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR較控制良好者明顯降低，而且體重控制不良患者體重下降快于控制良好者。體重控制不良患者營養(yǎng)不良的加重考慮為容量負(fù)荷加重引起心功能惡化，致食欲降低；同時(shí)亦考慮患者水鹽攝入過多致蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。營養(yǎng)狀況低下可以導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能降低，免疫功能障礙，易于合并感染及炎癥狀態(tài)，感染及炎癥狀態(tài)是透析患者常見并發(fā)癥，加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[3]。
透析間期體重控制不良的患者由于體重增長較多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分會造成尿毒癥毒素淤積、酸中毒、炎癥因子及瘦素蓄積，引起患者胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)素吸收利用率低。充分透析可使尿毒癥毒素充分清除，有助于改善胃腸道癥狀，糾正酸中毒并降低胰島素抵抗，減少蛋白分解代謝，改善代謝紊亂，全面調(diào)節(jié)患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境及新陳代謝，因此改善營養(yǎng)狀況的前提和基礎(chǔ)是充分血液透析[9]，要求患者嚴(yán)格控制體重。根據(jù)患者每日尿量、透析次數(shù)、透析時(shí)間、水腫及血壓等情況確定飲水量，告知患者限制水鈉攝入的重要性和對疾病恢復(fù)的影響，使其主動配合使透析間期體重增加控制在2 kg以下[10]。大量臨床研究證明引起攝入不足的原因主要有以下兩點(diǎn)：（1）透析患者體內(nèi)腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子增高而神經(jīng)肽等刺激食欲因子含量較低， 導(dǎo)致患者進(jìn)食量明顯減少；（2）由于患者體內(nèi)代謝性酸中毒、透析不充分、胃腸疾病、藥物、心理等因素影響而致食欲不振，惡心嘔吐，出現(xiàn)厭食，透析患者胃排空延遲也可加重厭食癥狀。這些就造成了患者飲食攝入的絕對不足，從而使由飲食所提供的熱量及相關(guān)營養(yǎng)素不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致營養(yǎng)素的不平衡[11]。尿毒癥患者食欲減退，會引起蛋白質(zhì)的攝入不足。同時(shí)血液透析本身可加速蛋白質(zhì)分解并使蛋白質(zhì)合成減少[4]。透析不充分可降低蛋白質(zhì)的攝入，引起患者營養(yǎng)不良。同時(shí)營養(yǎng)不良又不利于充分透析，增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[12]。同時(shí)由于透析不充分，使終末期患者機(jī)體毒素清除不夠及體內(nèi)容量過多，使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，更發(fā)生心血管疾病及高血壓?；颊叨舅匚镔|(zhì)的積累會引起中性粒細(xì)胞的移動和吞噬功能受抑制，增加CRP等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起機(jī)體免疫能力下降，使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]。腹膜炎促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝，也同時(shí)會抑制患者的食欲，引起蛋白質(zhì)攝入減少[15-16]。
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