發(fā)布時間：2023-07-17 16:29:48
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[關鍵詞] B超；瘢痕子宮；分娩方式；子宮下段瘢痕厚度
[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-116-02
近年來，剖宮產率在我國呈急劇上升的趨勢[1]，從20世紀50年代的1%～2%上升到90年代大部份醫(yī)院的40%左右，個別醫(yī)院甚至超過70%[2]，隨之而來的瘢痕子宮妊娠也越來越多，瘢痕子宮破裂尤其是妊娠晚期的隱性子宮破裂仍然是威脅母嬰安全最嚴重的并發(fā)癥，其圍產死亡率大于50%，母體死亡率10%～40%[3]。為此本研究選取2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產史的孕婦80例，以B超監(jiān)測子宮下段橫切口瘢痕厚度來幫助選擇再次分娩方式，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產史的孕婦200例，年齡25～38歲，孕周36～41周，所有孕婦均為單胎且有一次剖宮產史。所有產婦在臨產前或行剖宮產術前均行B超檢測子宮下段瘢痕情況。以子宮下段瘢痕厚度3 mm為界值，將所有200例孕婦分為>3 mm組和≤3 mm組兩組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。兩組孕婦年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 儀器與監(jiān)測方法
采用（SSD-α10）超聲診斷儀，標準化掃描，凸陣探頭頻率（2～4）MHz。
膀胱充盈下，正常子宮下段前壁在聲像圖上由內到外依次顯示為絨毛膜蛻膜層、肌層和臟層腹膜。觀察子宮底部加壓時，測量子宮下段前壁的厚度，每次對子宮下段前壁縱切面與橫切面測量多次，取其平均值。
1.3 B超診斷標準[4]
Ⅰ級：子宮前壁下段厚度>3 mm，圖像顯示各層回聲連續(xù)均勻；Ⅱ級：子宮前壁下段厚度
Ⅰ級為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級為子宮瘢痕缺陷。
1.4 分娩方法
根據檢測結果，若前次剖宮產指征不存在，也未出現新的剖宮產指征，排除切口感染，多胎妊娠，無嚴重內科合并癥或產科并發(fā)癥者，則采用陰道試產，否則行再次剖宮產術。再次剖宮產者采用持續(xù)硬膜外麻醉，沿原手術瘢痕切口并切除瘢痕，根據實際情況選擇子宮下段瘢痕上方或瘢痕處行橫切口，取出胎兒。
1.5 統(tǒng)計學分析
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用x2檢驗，P
2 結果
所有產婦中成功陰道分娩者49例，占全部產婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產婦43例，瘢痕≤3 mm的產婦6例。詳見表1。
3 討論
近年來隨著剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦再次分娩問題成為產科醫(yī)生關注的課題之一。首次剖宮產術后3 d，子宮平滑肌細胞再生，修補傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管；第7天，子宮大小形態(tài)恢復到正常產后一樣；術后12 d，瘢痕肌肉化，而切口處的變化，卻永遠不能恢復至術前狀態(tài)[5]。Saldana等[6]早年統(tǒng)計子宮下段橫切口再次妊娠，瘢痕破裂的發(fā)生率在0.5%～1.5%。如果剖宮產史的孕婦選擇陰道分娩，既增加了子宮破裂的風險，術后并發(fā)癥也明顯增加。因此產前行B超檢查并根據瘢痕愈合情況預測孕婦圍產期手術風險，可能將對產科臨床處理具有指導意義。
從以上資料可以看出， ≤3 mm組瘢痕為Ⅱ、Ⅲ級的孕婦陰道分娩機率低，并在產后出血發(fā)生率和縮宮素用量均比>3 mm組顯著增高。相關資料報道[7]，能安全經陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值介于1.5～2.5 mm之間，本研究以B超檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm作為陰道分娩臨界值。
對行再次剖宮產的產婦來說，瘢痕組織會影響術中、術后整體子宮收縮能力。本研究中，B超檢測子宮下段瘢痕≤3 mm的病例，基本無法經陰道分娩。分析其原因，可歸納為一下幾點：（1）子宮下段變薄，部分或全部肌層出現缺損；（2）子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性；（3）子宮下段均勻變薄，但子宮下段瘢痕缺損發(fā)生于下段原切口瘢痕的某一局部而不是整個下段，其缺陷周圍為正常的下段結構[8]。這些都會導致術中縮宮素用量增加，產后出血發(fā)生率增高。因此應特別注意子宮下段瘢痕≤3 mm的孕婦，除非產程進展順利，否則一旦出現宮縮，應迅速判明情況決定是否改以剖宮產結束分娩，避免子宮破裂。
隨著超聲技術的發(fā)展，B超作為一種無創(chuàng)傷、簡便的手段，應用于檢測子宮下段瘢痕的情況越來越多，使得臨床上可以根據檢測結果更恰當的選擇分娩方式，對有剖宮產史者再次妊娠時選擇分娩方式提供有利的依據，從而預防孕婦子宮破裂，減少并發(fā)癥。
[參考文獻]
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1·1 問題的提出
經過近20年改革，我國絕大部分制造業(yè)已經置于競爭性市場環(huán)境中。按照市場經濟理論和改革理論，競爭能促進效率改進、技術進步和產業(yè)組織結構的改善。我國已有部分制造行業(yè)呈現出上述趨勢，效率水平不斷提高，產品與技術迅速升級，生產向少數優(yōu)勢企業(yè)集中，國際競爭力明顯增強，例如家用電器制造業(yè)、摩托車制造業(yè)、通訊器材制造業(yè)、計算機制造業(yè)等行業(yè)。國內外已有一些行業(yè)性實證研究，揭示了競爭如何在體制轉軌過程中堆動著產業(yè)進步。 [2]
然而，在另外一些制造行業(yè)中，競爭的作用似乎表現迥異。在這些行業(yè)中，生產分散、重復建設、效益下降、企業(yè)大范圍虧損甚至全行業(yè)虧損等現象長期存在，而且尚未看到明確的改善趨勢。在這類行業(yè)中，棉紡織業(yè)是一個有典型意義且頗具挑戰(zhàn)性的案例。棉紡織行業(yè)看上去是我國制造業(yè)中進入競爭狀態(tài)最早、競爭程度最激烈的行業(yè)之一，理論推論，也應該是效率改進最顯著、產業(yè)組織結構最合理的行業(yè)之一。但是，這個行業(yè)卻是我國制造業(yè)中持續(xù)虧損時間最長、效益最差、產業(yè)組織結構改善最不明顯的行業(yè)之一。 為什么競爭在不同行業(yè)會導致如此不同的結果？這是經濟研究者有責任回答的問題。否則，人們有理由對市場競爭的作用產生疑慮，并將這些行業(yè)狀況的改善前景建立在加強政府干預的基礎上。本文將以棉紡織行業(yè)為案例，在對其改革過程進行描述和比較的基礎上，判斷棉紡織行業(yè)的轉軌程度和轉軌特點及其對行業(yè)總量規(guī)模和產業(yè)組織的影響，并重點討論以下幾個最有爭議的問題：
（1）為什么在改革過程中，有些行業(yè)會長期存在生產能力過剩和“過度競爭”的問題；
（2） 為什么在全行業(yè)處于微利或虧損的狀況下，會有新投資者不斷進入； （3） 為什么競爭沒有產生“優(yōu)勝劣汰”和改善產業(yè)組織結構的顯著作用；
最后就如何改進我國制造業(yè)的競爭態(tài)勢和減弱行業(yè)性困境提幾點簡略看法。
1·2 轉軌程度的判斷
應該如何判斷一個行業(yè)是否開始向市場經濟的轉軌過程和轉軌程度？市場定價比例和非國有經濟的發(fā)展是最經常使用的判斷標準。 [3] 然而，僅用這兩個標準有明顯缺陷，還必須考慮是什么樣的“市場”在決定價格以及各類經濟主體在市場中的地位。例如，是只指產品市場還是包括各種要素市場，是競爭性市場還是壟斷性市場，是自由進出的市場還是限制進出的市場，是各類企業(yè)地位平等的市場還是存在歧視的市場，等等。本文用以判斷轉軌程度的標準有以下6條。 [4]
1）產品市場環(huán)境：是否形成供大于求的競爭性市場環(huán)境；
2）產品價格形成機制：是政府管制還是市場決定；
3）要素市場環(huán)境及價格形成機制：是否形成投入品、資本、勞動力等要素的競爭性市場，是政府管制價格還是市場決定；
4）進入與退出行為：各類市場是否可以自由進出，或是要受政府管制或干預。
5）各種類型的企業(yè)能否平等競爭：對不同產權形式、不同投資來源的企業(yè)有無優(yōu)惠或歧視性規(guī)定。
6）產權結構：是國有企業(yè)為主還是允許多種產權形式存在和相互競爭。
2· 棉紡織行業(yè)的轉軌過程和特點
2·1 棉紡織行業(yè)是最早進入轉軌過程的制造行業(yè)之一
進入改革開放時期以來，棉紡織行業(yè)得到很快發(fā)展。從1978年到1981年3年間，紡織工業(yè)總產值年均增長18%，是過去26年增速的近三倍。
這一時期政府允許輕紡工業(yè)自銷一部分產品，是官方認可的棉紡織業(yè)體制轉軌的開端。 [5] 到1981年底，改革已取得明顯進展，其標志是：
（1）基本形成了供大于求的市場環(huán)境
從1980年開始，紡織品市場轉向供大于求。雖然這個時期政府并沒有正式解除棉紡織品的配給制度（憑布票購買），但許多棉紡織生產企業(yè)由于產品積壓，只好采取“不收布票”的辦法促銷。 [6] 表明供求關系的變化。
（2）市場供求關系對產品價格已有明顯影響
雖然棉紡織品在這個時期是計劃價格，但企業(yè)為了促銷，采取了一些變通辦法，這里略舉幾種。第一，新產品、優(yōu)質產品加價銷售；第二，“以好充次”，變相降低銷售價格；第三，不執(zhí)行政府制定的提價政策?？傊瑹o論想加價還是降價，都是可以變通的。
（3）生產要素的市場化程度較低，但相對高于整個制造業(yè)
雖然這個時期各類生產要素的市場化程度都較低，但棉紡織行業(yè)的轉軌速度相對要快一些。首先，紡織行業(yè)資金投入中，“自籌”的比例較高。（見表1）。其次，自籌資金新建的企業(yè)，在勞動工資方面有更大的自主權和靈活性。第三，雖然棉花仍然實行統(tǒng)購統(tǒng)銷政策，但如果當地建有棉紡企業(yè)，產棉區(qū)有能力變通“截流”。
（4）企業(yè)進入比較自由
從棉紡織行業(yè)生產能力迅速增長和投資來源中自籌資金比例較高這些方面看，這個時期進入棉紡織行業(yè)已經比較自由。
（5）不同類型企業(yè)待遇不同的問題明顯
由于產品和投入品價格實行“雙軌制”和稅制、貸款資格等方面的差別，棉紡織行業(yè)與其它制造業(yè)一樣，存在明顯的不同類型企業(yè)不同待遇問題。
（6）產權結構仍然以國有經濟為主
改革初期，棉紡織行業(yè)中國有經濟的比例高于整個工業(yè)。1980年，全部工業(yè)總產值中，國有企業(yè)的比重為78.7%，而棉紡織行業(yè)國有企業(yè)的比重高達89.7%。到1982年，工業(yè)總產值中國有企業(yè)的比重為77.8%，而棉紡織工業(yè)中國有企業(yè)的比重仍高達86.8%（見附表2）。
綜上所述，可以得到的判斷是，棉紡織行業(yè)的轉軌過程開始較早，某些方面的市場化程度相對較高，但不同方面的進度不同。與整個制造業(yè)相比，紡織行業(yè)在產品市場供求關系、產品價格決定、投入品使用方向、投資來源、自由進出等方面都較早開始轉軌過程。但在主要投入品價格、企業(yè)差別待遇和產權結構等方面，沒有取得明顯進展。 2·2 80年代中后期的轉軌進程
這個時期棉紡織工業(yè)的發(fā)展有一些新特點和新問題。
首先是生產增速和效益水平大幅度波動。1984年與1981年相比，利潤下降了46.5%（鄧中元1991）。效益劇烈下降與國內紡織品市場增速突然減緩有直接關系。其次是出口增長較快，1983年，紡織品出口創(chuàng)匯只有37.5億美元，1989年已達131億。第三是雖然效益波動大，但生產能力仍在持續(xù)較快增長，1983-1989年，棉紡錠年均增加209萬錠，比前四年增量高出近一倍。第四是棉花產銷量、價格和供銷體制變化較大，1984年棉花產量達到歷史最高峰，1985年棉花改收購制為合同制，削減了優(yōu)惠政策，1986年棉花收購價格和產量達到1981年以來的最低點，1987年恢復了棉花購銷統(tǒng)管體制并沿繼至今。使棉花成為制造業(yè)中極少數在80年代后期和90年代初中期仍實行“經營、市場、價格三不放開”的極少數主要原材料之一。 [7]
80年代中后期，棉紡織行業(yè)的體制轉軌仍在繼續(xù)推進。
（1）產品市場繼續(xù)供大于求，價格在更大程度上由市場決定
在80年代中后期，雖然棉紡織品在名義上仍實行計劃價格，但實際上變通空間很大。據業(yè)內人士估計，“80年代初期以后，雖然國家對大多數紡織品仍在實行計劃價，但實際考察表明，大多數紡織品貿易的成交價是受市場支配的”（鄧中元、楊礫1991）。
（2）主要原料市場化改革進程中斷，其它生產要素市場的轉軌有所推進
從1987年開始，對棉花購銷重新實行嚴格管制，但前幾年形成的多元化棉花供銷渠道并不會隨之消失，專營體制只是部分地發(fā)揮作用。 [8] 棉紡織行業(yè)是最早進入勞動力市場的行業(yè)之一。從1983年開始，大中城市特別是沿海大中城市紡織企業(yè)出現“招工難”問題，開始在效區(qū)招收農民工和到中西部地區(qū)招工，（徐息和 謝泰1991）率先打破了城鄉(xiāng)用工界線和區(qū)域間勞動力流動限制。紡織行業(yè)投資繼續(xù)保持相對較強的市場導向，是自籌資金比例最高的行業(yè)。見下面表1。
表1 不同行業(yè)自籌投資和國家投資的比例
冶金 煤炭 石油 電力 建材 森工 機械 紡織 輕工
1981 0.42 0.20 0.17 0.23 0.34 0.89 1.52 1.32 1.27
1985 1.28 0.19 0.67 0.45 0.67 0.35 2.26 2.57 2.19
資料來源：楊沐（1989）：《產業(yè)政策研究》，第199頁，表6. 1，上海三聯(lián)書店。
關鍵詞：Web3D；AOI；連通圖；場景管理；實時繪制
中圖分類號：TP391 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）29-0201-03
1引言
隨著互聯(lián)網時代的到來，將互聯(lián)網與虛擬現實進行結合所產生的Web3D技術也隨之應運而生，其目的在于在互聯(lián)網上構架三維虛擬世界。而由于計算機用戶對圖形效果要求的不斷提高，三維場景日益復雜，在虛擬場景的規(guī)?？焖贁U大的同時，場景數據的復雜度也在隨之增加，這使得瀏覽器不可能一次性地加載所有場景數據。此種情況下，如何在網頁端處理大規(guī)模3D場景，實現在線流暢展示，是一個極具挑戰(zhàn)性的問題。
本文主要設計了一種面向Web3D的大規(guī)模場景實時繪制方案。方案通^場景數據分析，對場景進行網格劃分，用于實現場景的分塊加載，同時對可重用模型進行檢測，便于之后進行數據重用；引入AOI思想，根據視點位置，通過多線程對室外場景進行分塊加載及繪制；引用Cell&Portal算法思想，構建室內場景連通關系圖，實現室內場景分區(qū)加載；通過實際測試，引入場景模型關注度的概念，對方案進行優(yōu)化。最后，通過實驗，證明本文提出的方案是有效可行的。方案主要使用We-bGL進行實現。具體技術路線圖如圖1所示。
2場景數據預處理
為了更方便地進行后續(xù)場景管理，本文首先對場景數據進行預處理。主要分為三部分工作：
1）
針對場景中存在的某些模型對象重復使用的情況，例如，一個房間中多個相同型號的椅子。本文通過將多個模型對象使用一套模型數據及多個變換矩陣的形式給出，有效降低了需要加載的數據量及程序運行時的內存消耗。
2）針對室外場景，本文將整個場景地圖進行網格劃分，并對網格進行編號，然后將模型頂點投影到網格平面，記錄下投影到的網格編號，即將模型綁定到了一個或多個網格上，便于后續(xù)場景管理策略的實現。如圖2 a）所示，B0、B1、B2、B3代表了室外建筑物，可以看出B0占據一個網格，而B1、B2、B3分布在多個網格中。圖2b）給出了網格A、B、C、D對應的數據結構。
3）針對室內場景，引人Cell&Portal算法的思想，通過分析室內房間的連通關系，將整個室內空間按照房間進行分區(qū)，實現室內場景分區(qū)管理，而像過道等特殊空間也可用房間進行表示。如圖3左圖所示，門、窗等連通面代表了房間的連通關系，房間內則附帶一些家具模型信息，右圖則給出了構筑物B0與室內房間構建出的連通關系圖。
3場景管理策略
為對大規(guī)模場景進行實時渲染，需要進行有效的場景管理，本文分別從室內與室外進行闡述。
3.1基于AOI的室外場景分塊加載與繪制
在現實生活中，人們的視野是有一定限度的，超過視野的區(qū)域是看不清，也就不會過多關注，而會將更多注意力放在眼前物體上，在虛擬場景中也是同樣的道理。通過視點坐標對場景對象集進行過濾，這即是AOI的思想。
通過前述網格劃分，本文很容易將AOI應用于算法中。如圖4所示，考慮到場景漫游時需要頻繁旋轉視角的特點，本文將距視點坐標一定范圍的圓形區(qū)域作為興趣區(qū)域，即圖4中粗線描述的圓形區(qū)域，而將興趣區(qū)域覆蓋的網格作為需要繪制的區(qū)域，對這些網格內綁定的模型對象進行顯示。同時，為了提高渲染的實時性，不會出現當前顯示區(qū)域模型文件還未加載的情況，本文在興趣區(qū)域基礎上擴充一定范圍作為加載區(qū)域，即圖4中細線劃定的圓形區(qū)域，而將該區(qū)域覆蓋的網格作為需要加載的區(qū)域，對這些網格內綁定的模型對象對應的數據進行預加載。這樣在視點運動時，從一個網格運動到另一個網格，變化后的顯示區(qū)域并未超出運動前的加載區(qū)域，從而不需要等待數據的加載完成即可實時進行新區(qū)域的場景繪制。
程序運行時，由于場景繪制并不需要等待數據加載的完成，場景繪制與場景加載可以分開進行，使用多線程可以很好地進行上述工作。本文工作是在WebGL基礎上展開，HTML5很好的提供了多線程的支持，在具體實現上，本文將數據加載與模型對象構建的任務交由一工作線程進行，而主線程主要負責當前場景渲染隊列的管理，將顯示區(qū)域的模型對象添加到渲染隊列進行繪制。
在程序運行之初，首先根據視點位置加載模型數據，然后根據模型數據進行模型繪制；之后在場景漫游中則根據視點位置的移動，使用增量和減量的形式，如圖5所示，對新進入顯示區(qū)域的增量網格中的模型對象添加到渲染隊列，對離開顯示區(qū)域的減量網格中的模型對象進行移除。這里需要注意，一個模型對象可能覆蓋多個網格，當這多個網格有一個存在于顯示區(qū)域，就需要對該模型對象進行繪制，因此程序在運行時需要對模型對象進行計數，當模型對象所在某個網格進入顯示區(qū)域，其顯示計數即加1，離開則需要減1，只有當模型對象顯示計數為0時，才將其從渲染隊列中刪除。同理，使用相同的方式維護加載區(qū)域。
3.2基于連通圖的室內場景分區(qū)加載與繪制
當在室內進行場景漫游時，考慮到室內場景結構復雜，房間與房間相互阻隔，當漫游到某個房間，我們不會關心它不相鄰的房間的結構情況，因此為減少不必要的渲染，本文通過前述構建的室內場景連通圖，對室內采用分區(qū)加載和繪制。具體過程如下：
1）當攝像機處于室外時，加載并繪制室外場景的同時，對于室外構筑物連通的室內房間進行加載并繪制，而與該房間相鄰的房間則進行預加載。如圖3，R0即為與B0構筑物相鄰的房間，需要進行顯示，R1、R2、R3是與R0相鄰的對象，需要進行預加載。
2）當從室外進入室內某個房間，根據預加載的數據繪制與該房間相鄰的房間，且預加載與相鄰房間連通的房間。
3）當從一個房間通過連通面（T、窗等）運動到另一房間，將與另一房間相鄰房間加入渲染隊列進行繪制，且將不相關的房間從渲染隊列中移除。加載數據的流程也是如此。
需要注意的是，在加載或繪制某個房間時，需要以相同方式處理房間內包含的模型對象。與室外場景管理類似，加載數據也需要單獨使用一個工作線程來進行。
4基于關注度的優(yōu)先繪制算法
以上場景管理策略在實際測試中，我們發(fā)現了一個問題：在進行室外場景漫游時，由于程序只是繪制攝像機相鄰區(qū)域內的模型對象，對稍遠一點的模型對象則采用預加載而不繪制的處理方式，這使得實際運行時，一些距離稍遠而體積很大的模型對象，由于距離遠而未繪制，只有當攝像機離它稍近時才顯示出來，這顯然沒達到預期的效果，用戶對一些體積稍大而距離并不太遠的構筑物也比較敏感。本文針對這一情況提出了相應改進算法。
首先，本文引入關注度的概念。關注度指的是用戶對于場景中的某個模型的關注程度。關注度受到三個主要因素的影響：模型的體積大小，模型數據復雜度，模型距離攝像機的距離。模型的體積越大，復雜度越低，距離越短，模型的關注度越高。所以可以列出以下公式：
attentionLevel=100* boxSize/dataSize/cameraDistance
其中boxSize是指模型包圍盒的體積，dataSize是指模型數據復雜度，cameraDistance是指攝像機距離模型的距離，100為擴大常量，便于取值判斷。當attentionLevel大于0.01（實驗數據）時，表示模型是易受到關注的。
這里，對上述室外場景管理策略進行相應更改。在程序對加載區(qū)域的模型對象進行數據加載時，計算出其相應的關注度，并以此判斷模型是否易受到關注；當確定模型易受到關注，則將模型直接加入渲染隊列來進行顯示，這樣使得加載區(qū)域中關注度高的模型對象能得到優(yōu)先繪制，從而提供給用戶更好的視覺體驗。
5實驗結果
最后本文通過實驗對上文提出的方法進行測試。測試環(huán)境為Windows 10操作系統(tǒng)，使用Chrome瀏覽器進行展示，硬件配置為Intel（R）Core（TM）i5-2400 CPU@3.IOGHz處理器、8.0GB內存、NVIDIA GeForce GTX460顯卡。針對基本點、線、面數據量200M、模型對象個數為10000個左右的數據進行測試。使用算法前后對比如下：
從表格中可以看出，使用本文算法后，首次加載時間明顯縮短，內存消耗減小，且FPS顯著提高，這些都能很好優(yōu)化用戶體驗，且本文在測試不使用本文算法的情況時，由于數據量很大，經常會出現瀏覽器崩潰的情況。圖6給出了使用算法后的實驗效果。
[關鍵詞]上端頭 添加中間支架 支掩式液壓支架
中圖分類號：TN873 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）19-0313-01
一、采面加架前采場概況：
本區(qū)走向240米，煤厚8米，可采儲量31.2萬噸，剩余儲量21.1萬噸，切眼安裝時工作面長116米，工作面現長122米，需增加3組ZF3400/14/26型支撐掩護式低位放頂煤液壓支架支護采場。
工作面采用綜采放頂煤工藝，現有89組ZF3400/14/26型支撐掩護式低位放頂煤支架和8組ZFG3000/17/26型支撐掩護式低位放頂煤過渡支架，工作面上、下兩巷自煤壁向外0～10米范圍內使用一梁打4根單體液壓支柱，10～30米范圍內使一梁打三根單體液壓支柱硬幫采用MG-160/390-WD采煤機割煤，采高2.2米，一次進度0.6米。軟幫利用支撐掩護式支架尾梁擾動放頂煤，支架最大控頂距6.1米，最小控頂距5.5米，一次行程0.63米。工作面布置兩臺刮板運輸機：前部SGD-630/220運輸機與后部SGD-730/320運輸機各一臺。
二、液壓支架安設位置的選擇：
1、本次增設的3組液壓支架為中間支架，中間架后部尾梁位置較低，不足以提供安放后部運輸機尾部減速機。因此，此次需要安裝的3組液壓支架，不能安放在工作面端頭。通過計算，我們最終將3組液壓支架的安設位置定在上端頭3組端頭過渡支架以下的工作面夾空中。
三、安裝液壓支架前準備工作：
1、從加架前10刀開始，工作面上端頭10米每循環(huán)加5米長28kg/m鐵軌進行順山鋪設，兩根鐵軌頭交錯距離不小于0.5米成對鋪設，并在鐵軌上鋪雙層金屬網，鋪網沿傾斜金屬網網頭搭接0.2米，沿走向網邊對接嚴密。網與網之間使用鐵線雙絲雙扣，逢環(huán)必聯(lián)。開采10刀后停止開采，在上出口進行開三角出口。
2、在工作面上端頭開出一三角出口沿回風道下幫走向開1.5米，回風道下幫往下6米為三角點作為安裝支架的車場使用。開缺口控頂區(qū)域采用單體、π型鋼，一梁三柱支護，單體須拴好防倒繩，初撐力符合規(guī)程要求，并將要安裝的液壓支架用平板車松至替棚頭處。
3、將前部SGD-630/220運輸機斷開，并用回柱絞車、單體推至回風道上幫側，以使通道打開。同時將后部溜子SGD-730/320運輸機尾部延至回風道上幫，將采煤機在移架前開到距安裝地點20米以下頂板完好位置，同時將采煤機、前后部刮板運輸機停電上鎖。
四、安裝液壓支架安全技術措施：
（一）、移上端頭ZFG3000/17/26型支撐掩護式低位放頂煤3組過渡支架：
1、開完三角出口后，先將上端頭3組ZFG3000/17/26型支撐掩護式低位放頂煤過渡支架移至回風道上幫側預定區(qū)域，在移架區(qū)域打好順山支護。
2、支護好后，由班組長執(zhí)行“敲幫問頂”制度，確認無空頂后方可作業(yè)。
3、在上端頭外50米處設一臺JH-14型回柱絞車作為出架子使用。所有人員必須躲至安全地點后方可進行啟動絞車作業(yè)。
4、上端頭須移動3組ZFG3000/17/26型支撐掩護式低位放頂煤過渡支架移動到位后，先將液壓支架前后四柱打壓接頂支好，在架子前方兩側打好臨時支柱。
5、移架前備棚必須由下向上（即先備95#支架，再備96#、97#支架）順序備棚。先備后翻，嚴禁空頂作業(yè)。先降前柱，再降后柱，并及時打好π型鋼支護。
6、移架時要用大繩栓在支架耳朵上用JH-14絞車配合單體液壓支柱移架，先移97#支架，再移動96#、95#支架，嚴禁多支架同時作業(yè)。
（二）、下ZF3400/14/26型支撐掩護式低位放頂煤支架
1、每次提、松車前，檢查撤柱機尾繩、勾頭是否有破損，如有破損嚴禁使用。每次只準下一個支架。
2、每次提、松車前，嚴格檢查平板車連接裝置是否安全可靠，平板車必須掛尾繩，使用標準插銷和鴨嘴，尾繩插銷底部上好螺絲。
3、確保絞車道聲光信號、一坡三擋等設施齊全、可靠。每次提車、下車前設專人設好警戒，做到“行車不行人”。
4、工作面下架子時，所有液壓支架尾部朝向工作面軟幫側。
（三）安裝ZF3400/14/26型支撐掩護式低位放頂煤支架
1、本次安裝3組ZF3400/14/26型支撐掩護式低位放頂煤支架。
2、工作面回風道設一臺14T絞車作為運架子、下平板車。
3、架子卸車時，先卸架子前端固定螺栓，后卸架子后端固定螺栓。并在架子前方兩側打好臨時支柱，防止支架傾倒；向前移動架子時，防滑絞車鉤頭必須拴住架子后端，使用單體液壓支柱支在架子前梁、尾梁，待支好單體液壓支柱后，作業(yè)人員必須躲到安全地點，液壓操縱閥必須使用遠方操縱。
4、安裝支架遇到破碎頂板時，要進行臨時支護；支架到位后，變向安裝時，要使用絞車和單體相互配合進行。
5、安裝架子調向時，需要在最小寬度摘掉單體，使支架有足夠的安裝方向和空間，摘單體時要對其周圍區(qū)域加強支護，頂板壓力較大時，需設抬棚加強支護，提前用雙工字鋼（焊在一起兩頭鉆Φ24的孔4個）6米長6根交替使用（或鐵道）在工作面上端頭棚梁搭接處設好抬棚，并用錨鏈鎖在梁子上、打好代帽頂子。間距為0.7米且要升牢升靠并栓好防倒繩。替單體時必須執(zhí)行先打后翻。
6、安裝完的支架如果不接頂，應立即充填木料，使之接頂。側護板要適量打開，防止支架傾斜。支架升起后要達到最大初撐力。
7、安裝支架時，頂板不好處備順山抬棚。
8、加架結束后，前部SGD-630/220刮板運輸機及時歸位并附加2節(jié)槽、鏈、擋煤板等配套設備。確保采煤機、前部SGD-630/220刮板運輸機加架后正常運行。
【關鍵詞】 方劑配伍規(guī)律；知識發(fā)現；綜合集成；復雜系統(tǒng)
從金·成無己于《傷寒明理論》中以君臣佐使研究張仲景方劑[1]至今，為了把握中醫(yī)方劑應用歷史嬗變的軌跡，尋找中醫(yī)方劑的配伍方法及組方思路，人們利用哲學、數學等其他學科的方法或手段對方劑配伍規(guī)律的研究從未間斷過。尤其是近年來，以大量經方、成方或個人臨床經驗組方中蘊含的配伍規(guī)律為分析對象，數據挖掘、人工智能等現代信息技術在中醫(yī)方劑配伍理論研究中得到了廣泛的應用，為拓寬中醫(yī)理論現代化研究思路提供了一定的借鑒，但也暴露出一些問題。筆者現結合個人的研究體會對這些問題加以總結和探討。
1 應用現狀
目前，利用數據挖掘技術探討方劑配伍規(guī)律的研究概括起來主要有以下3種模式：其一是以分類為主的數據挖掘研究，應用模式是運用不同的方法如判定樹、貝葉斯網絡、人工神經網絡等，參考現行已知的方劑分類標準，將研究對象中的方劑按照組方藥物的功效、性味或歸經等分成若干類[2-6]；其二是以聚類為主的數據挖掘研究，即按照相似性和差異性的分布，將數據對象按照不同的屬性特征聚集為不同的類，然后結合領域知識對方劑的制方要素進行分析[7-12]；其三是以關聯(lián)規(guī)則為主的挖掘研究，即利用Apriori算法、Fp-tree及其變體，經過大量的預處理工作和謹慎的設計，把理-法-方-藥之間的多維關系降維處理后，從藥物與藥物、藥物與癥狀、癥狀與證型等不同屬性之間的關聯(lián)關系探討方劑配伍模式[13-18]。上述不同方法對方劑配伍規(guī)律的研究取得了一定成績，但挖掘層次多集中在藥對、藥組或藥癥、癥證關聯(lián)等局部信息的揭示上，從理-法-方-藥整體層次對方劑的綜合配伍規(guī)律進行探討不多。同時，鑒于中醫(yī)理論體系的“復雜性”與方劑配伍規(guī)律的“內隱性”，上述研究方法在信息提取的“準確性”、挖掘技術的“針對性”和挖掘方法的“適用性”等方面還存在一些共性問題。
2 問題探討
2.1 方劑數據預處理
信息處理中有一個著名的“Garbage In， Garbage Out”理論[19]，即數據挖掘最后成功與否，數據準備起到了至關重要的作用。針對藥名、功效、方名、癥狀、證候等數據有多種不同的表述方式的普遍現象，為了對方劑文本中存在的詞義模糊、詞義涵蓋或多詞義交叉的描述信息進行規(guī)范和統(tǒng)一，目前大部分研究者采取的方式是依據現有中醫(yī)藥教材或相對權威的工具書對原始數據進行相應的規(guī)范，如涉及藥名的依據《中華本草》、涉及方名的依據《中醫(yī)方劑大辭典》、涉及癥狀的依據《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》、證型依據《中醫(yī)證候鑒別診斷學》、劑量參考《中華人民共和國藥典》中采用的國際單位制等，也有些研究者則根據個人研究方法的需要利用本體技術建立了相應的基礎詞表。事實上，除了《中醫(yī)藥學主題詞表》外，上述工具書本身對癥狀或證型等名稱的表達以及其中涉及的過程類、狀態(tài)類或層次關聯(lián)類語義信息的描述也是基于自然語言，因此，不同的人對藥物名稱、癥狀名稱、劑量表示等制方要素進行表達方式的統(tǒng)一及對方劑內的藥味配伍與其針對的相應癥狀之間的因果關系的“解析”和“映射”，或許可以滿足一種方法應用時對數據“一致性”、“正確性”和“可靠性”的要求；但放大到其他方法，則存在數據源的融合度低、可擴展性差、共享程度不高等問題，不能為提高文獻處理的準確性和一致性提供良好的支撐環(huán)境。
2.2 數據挖掘方法平臺的構建
科學研究過程首先需要對未知領域進行分析和推測，明確研究目標和現實技術方法的內在聯(lián)系，然后尋找最佳的方法進行檢驗。數據挖掘的不同算法都是針對應用中的具體問題提出的，一種建模方法只是對被研究問題某一方面的簡化了的分析。中醫(yī)方劑是一個復雜的信息系統(tǒng)，一味藥物的多種藥效在不同劑量和配伍下，藥效的主次地位會發(fā)生變化，且不同藥物的組合相互作用后會影響整個方劑功效的趨向，對類似的涉及藥物之間聯(lián)系和層次關系的認識和分析，都需要借助相應的技術和方法，才有可能實現對方劑處方規(guī)律進行較深層次的挖掘。而從應用情況來看，目前大部分學者還只是從各自專業(yè)的角度，通過特定的抽樣技術或方法對被研究問題所有數據的一個區(qū)間進行了局部的探討，針對同樣數據對象、不同數據挖掘方法之間缺乏比較，針對整體數據，也缺乏不同方法的有機融合。如同樣是對方劑信息進行挖掘，基于頻集模式發(fā)現的關聯(lián)規(guī)則可以從藥物與藥物、藥物與癥狀、癥狀與證型之間的關聯(lián)結果去揭示方劑配伍關系；而分類和模糊聚類分析的方法，則可以從聚類的最優(yōu)個數以及變量的組成方面去解析方劑配伍關系。從表面上，這些方法所得的結果看似都有一定道理，但由于無法發(fā)現不同方法針對同一問題所得結果中的共性和差別，因而面對不同方法所得離散的、多點分布的挖掘結果，似乎依然無法把握同病異治的不同方劑或異病同治的某一類方劑配伍規(guī)律的脈絡。
2.3 數據挖掘結果評價
數據挖掘應用特定方法對數據進行探索和分析，揭示隱藏的、未知的或驗證已知的規(guī)律性。一般來說，數據挖掘所得到的信息應具有未知、有效和可用3個特征。先前未知的信息是指該信息是預先未曾預料到的，即數據挖掘是要發(fā)現那些不能靠直覺發(fā)現的信息或知識，甚至是違背直覺的信息或知識，有時挖掘出的信息越是出乎意料，就可能越有價值。但在中醫(yī)藥領域，一方面目前的挖掘結果仍以驗證性的居多，即大部分結果還是在用配伍的已知原則與理論和通過相對簡單和固定的方法就能獲得的結果在相互印證；另一方面，即使挖掘出了先前未知的信息，如何驗證這些挖掘結果的有效性和可用性？一般情況下，對數據挖掘結果的評價，最直接的是將挖掘結果結合專業(yè)背景及專家意見通過臨床或實驗室驗證。但面對醫(yī)學數據的社會性和法律約束性等特點，不同的數據挖掘方法獲得的結果對問題的實際解析有可能差之毫厘卻謬以千里。因此，如何對醫(yī)學數據挖掘結果進行有效性評價，已經迫切地擺在了我們的面前。
3 思考
生命系統(tǒng)研究當前的最佳支撐點是中醫(yī)藥學的整體性和系統(tǒng)性理論，在這樣的理論指導下，越來越多的醫(yī)學研究試圖從多點的、局部的分散式研究走向系統(tǒng)的、整體研究階段。以方劑配伍研究所積累的多方面的基礎數據為對象，傳統(tǒng)數據處理技術因處理數據之間各種聯(lián)系和因果關系的局限性所呈現的相互獨立的分析結果，已經不能滿足人們對某一方面知識的整體性和關聯(lián)性的需求。目前，中醫(yī)界越來越多的研究者希望通過加強信息處理以及各種新技術的應用，從批量的信息或數據之間找到具有科學意義的關聯(lián)，以便對方劑配伍規(guī)律做出層次性的解釋，來提高臨床和實驗室研究體系的效率和產出。
近年來，國外以生命科學中積累的大量信息和巨量文獻為對象，以知識發(fā)現為目的的數據挖掘技術，在基因、蛋白質、疾病、藥物及其相互關系的研究中已取得顯著成績[20]，并有研究結果得到臨床和實驗室的驗證[21]，給國內中醫(yī)藥的知識發(fā)現研究提供了思路和方法學的借鑒。
首先，在數據挖掘對數據的規(guī)范要求方面，美國國立醫(yī)學圖書館自1986年開始研制的統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)(Unified Medical Language System，UMLS，由超級敘詞表、語義網絡、信息資源及專用詞典組成)，以其實時更新、面向互聯(lián)網免費開放的應用方式，有效地克服了計算機生物醫(yī)學信息研究領域的兩個顯著障礙：相同的概念具有不同的表達方式，有用的信息分散在不同的數據庫系統(tǒng)中，在醫(yī)學詞匯的規(guī)范、統(tǒng)一、標準化、科技信息的交流以及深層次自然語言處理方面發(fā)揮了巨大作用。國內科技信息界雖在20世紀90年代后也相繼進行了分類-主題詞一體化詞的研制工作，如中國醫(yī)學科學院信息所圖書館編制的《中圖法與MeSH、中醫(yī)藥學主題詞對照表》，在中文生物醫(yī)學文獻計算機標引和分類等方面提供了良好的支撐環(huán)境。但由于數據更新不及時、共享機制不完善，這些詞表在滿足醫(yī)學數據挖掘對概念術語的名稱、表達方式、語義類型統(tǒng)一規(guī)范的保障與支撐需求方面總顯得力度不夠。因此，一方面，中醫(yī)數據規(guī)范依據的缺失是造成中醫(yī)藥語料處理困難的一個難以回避的瓶頸；另一方面，即使有了數據規(guī)范的標準，倘若不能象UMLS那樣通過信息的無障礙傳遞而實現這些基礎科學數據的共享，則依然會阻礙基于信息技術通過事物的共性研究而進行事物分類和知識發(fā)現的進程。
其次，國內針對中醫(yī)藥數據挖掘的研究，大部分是基于單一方法的應用，而國外生物醫(yī)學領域的知識發(fā)現研究，在技術平臺方面往往是機器學習、文本挖掘和網絡信息技術等多種方法與技術的融和。在研究團隊方面則是由臨床、信息檢索、數據挖掘等不同專業(yè)背景的研究人員共同構成。典型的案例如以Pubmed數據庫中積累的關于某一疾病的大量文獻為分析對象，Swanson[22]利用Arrowsmith系統(tǒng)對鎂缺失與偏頭痛的關聯(lián)關系的探討、Hristovski D等[23]利用Bitola系統(tǒng)對多發(fā)性硬化病病因的分析、Kristina M Hettne等[24]基于Medscan和Pathwayassist軟件對復雜性疼痛綜合征的發(fā)病機制的推測等等。這種以專家群體、數據和各種信息技術有機結合的形式進行生命科學知識發(fā)現的研究模式，恰恰是1990年錢學森院士提出的“把專家體系、數據和信息體系以及計算機體系有機結合起來，從定性定量綜合集成角度處理復雜問題”的綜合集成方法體系[25]的體現。
中醫(yī)理論體系的復雜性與臨床診療的個性化決定了方劑配伍規(guī)律的“內隱性”，與方劑相關的癥狀證型、治則治法、藥味組合、劑量劑型等各個環(huán)節(jié)的差異又造成了方劑信息的多樣性和復雜性?？梢栽O想，針對方劑配伍規(guī)律的知識發(fā)現研究，只能是由相宜的方法和技術組成的多模塊的系統(tǒng)模型，既要反映中醫(yī)學認識論整體、綜合、聯(lián)系的特點，符合中醫(yī)定性模糊思維特征，又要能定量描述藥物之間的配伍關系、藥物配伍與病證的針對性。借助這種綜合集成的技術平臺的支撐，或許我們可以從經方或類方入手，對同病異治的不同方劑或異病同治的同類方劑之中蘊含的共性和差異性信息進行多層次的探討，從而為方劑配伍規(guī)律知識地圖的呈現提供線索與思路。
另外，在關于數據挖掘結果的評價方面，由于數據挖掘技術匯集了來自機器學習、模式識別、數據庫、統(tǒng)計學、人工智能以及管理信息系統(tǒng)等各學科的成果，因此對其進行評測本身就是一種全新而富有挑戰(zhàn)性的工作。關于中醫(yī)藥領域數據挖掘結果的評價方案，北京中醫(yī)藥大學的任廷革教授曾在針對名老中醫(yī)的病案處方進行數據挖掘的研究中提出，可以圍繞“方證”關系，從“方證一致性、法(治則治法)-效(處方功效)一致性、性(處方綜合性味歸經)-候(處方主治癥候)一致性、處方藥效釋放率等方面對挖掘結果進行分析和評價”[26]。國外常見的模式是，一個研究團隊利用一種技術平臺進行的綜合知識發(fā)現結果可以由其他團隊利用另外的方法或平臺進行驗證。如Hristovski D[27]利用Bitola系統(tǒng)、Weeber M等[28]使用DAD (Disease Adverse drug reaction-Drug)系統(tǒng)曾分別對Swanson關于“雷諾氏病與魚油”和“偏頭痛與鎂”的研究結論進行驗證性研究。雖然目前還沒有相對成熟的評價模式，但可以預見，隨著數據挖掘方法和技術在醫(yī)學領域應用范圍的增多，如何對數據挖掘方法或產生的結果進行科學合理的評價也將成為一個有意義的研究課題。
4 總結與展望
數據挖掘是一個領域專家合作的過程，這一過程要反復進行，并在反復過程中不斷地趨近事物的本質。根據錢學森院士提出的綜合集成理論，可以想象，以開放的中醫(yī)藥統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)為數據規(guī)范依據，構建面向方劑配伍知識發(fā)現的多模塊綜合集成數據挖掘支持系統(tǒng)是方劑配伍規(guī)律知識發(fā)現研究的努力方向。綜合集成方法的實質是把專家體系、數據和信息體系以及計算機體系有機結合起來，從定性定量綜合集成角度處理復雜問題[29]。在這樣的集成系統(tǒng)支撐下，我們可以在最大限度地跨越語言表達的差異性和相關信息的分散性前提下，從不同角度對其中蘊含的相關性和規(guī)律性信息進行全面探討，并將研究結果以知識地圖的方式加以呈現，從而為方劑的臨床運用以及實驗研究提供線索與思路。
當然，要達到這樣的效果，無可避免地要討論中醫(yī)方劑理論中現存的一些問題以及不同學派和專家的不同認識等，如方劑配伍君臣佐使之間如何分工？方劑配伍及其所主病證之間存在的君藥對主證(癥)和臣藥、佐使藥對兼證(癥)之間的針對性如何界定？怎樣將問題求解中所需要的專家知識、背景知識、領域知識進行確切的描述與表達？以及由此產生復雜系統(tǒng)知識組織的維護與理解等問題。然而，利用信息技術探討、解決這些問題的過程，不僅是信息時代自然語言處理、人工智能等領域的創(chuàng)新成果應用于方劑配伍規(guī)律理論探討和實踐要面對的重要內容，也是復雜系統(tǒng)思想指導下方劑配伍規(guī)律的知識發(fā)現必須要面對的問題。這種實踐不僅可以使中醫(yī)方劑理論得以深化，使臨證處方選藥向標準化、規(guī)范化的方向發(fā)展，同時也是證候本質研究、方劑作用機制研究、方劑適用范圍研究等領域找到突破口的希冀所在。
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關鍵詞：醫(yī)療侵權糾紛；表見證明；舉證責任倒置；證明責任分配
一、醫(yī)療侵權糾紛訴訟中舉證責任分配及其發(fā)展
醫(yī)療侵權糾紛是指因醫(yī)療機構的診療行為對患者造成的醫(yī)療損害引起的糾紛。我國的醫(yī)療侵權糾紛包括由醫(yī)療事故產生的侵權糾紛和非醫(yī)療事故產生的醫(yī)療侵權糾紛兩類。舉證責任是指患者對自己提出的主張有提供證據證明的責任，否則將承擔不利后果的危險。
在我國醫(yī)療侵權糾紛訴訟的舉證責任分配的發(fā)展經歷了三個階段：第一“誰主張，誰舉證”階段。這一規(guī)則是指對于患者主張在醫(yī)療行為中受到的侵害，就必須提供證據證明，否則可能承擔不利的后果。第二，舉證責任倒置階段。這一階段是指應當由主張權利的一方承擔的證明責任讓與另一方當事人承擔相關事實不存在的證明責任。第三，《侵權責任法》規(guī)定的“附條件的過錯推定”階段。《侵權責任法》第五十四條規(guī)定針對患者在醫(yī)療過程中受到的損害，醫(yī)療機構存在過錯的，應當承擔侵權責任。根據《侵權責任法》，我國實行了以過錯責任為主，附條件過錯推定為輔的舉證責任分配制度。
二、我國醫(yī)療侵權糾紛訴訟中舉證責任分配存在的問題
第一，“誰主張，誰舉證”原則存在的不足之處。形式上單一，沒有說服力，只是強調一般過錯追責，因而背離了法律追求公平正義的理念。適用上僵化，導致在實踐中沒有實現真正舉證責任分配。在應用過程中，由于醫(yī)患雙方地位不平等，患者處于明顯弱勢的地位，存在很多舉證不能的情形，如不懂得醫(yī)學方面的專業(yè)知識；對病歷的真實情況不能夠掌握；不能及時掌握和發(fā)現醫(yī)療過錯等。
第二，舉證責任倒置存在的缺陷。舉證責任倒置減輕了舉證一方患者的負擔，但同時又帶來了一些問題：一是在醫(yī)治的過程中，醫(yī)院相關人員為避免醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，往往采取一些相對保守的治療措施。這樣不僅降低了醫(yī)療行為的效率也不利于患者康復，長此以往將影響到醫(yī)療方面技術的進步。二是醫(yī)患之間糾紛增多，由此也導致惡意訴訟的猖獗。三是患者的惡意行為導致醫(yī)方舉證不能?；颊邜阂怆[瞞病史，致使醫(yī)方難以提供較為完整的診斷病例。
第三，《侵權責任法》實施后產生的問題。雖然《侵權責任法》實行以過錯責任為主，附條件過錯推定為輔的責任分配規(guī)則，對保護醫(yī)療機構和患者雙方的利益起到了一定的作用。但也存在很多問題：一是我國《民法通則》相關規(guī)定指出，必須滿足四個構成要件才能夠追究侵權責任，包括有過錯，有違法行為，存在被侵害的事實，過錯和事實間有因果聯(lián)系。但是《侵權責任法》中僅規(guī)定在醫(yī)療過程中因醫(yī)療機構的過錯導致患者受到侵害的，醫(yī)院才承擔相應的賠償責任。二是關于在醫(yī)療侵權中對違法行為與侵害事實間的因果關系舉證責任由誰承擔的問題沒有規(guī)定。
三、完善我國醫(yī)療侵權訴訟案件中舉證責任分配的具體措施
（一）借鑒德國的醫(yī)療侵權糾紛舉證制度
德國舉證責任分配制度中最典型的就是表見證明責任和舉證責任轉換制度。該制度的實施不僅使患者的證明責任大大減輕，而且還平衡了雙方的利益。目前我國《侵權責任法》中對醫(yī)療侵權責任的規(guī)定有瑕疵，因此可借鑒德國的醫(yī)療侵權舉證責任分配制度來彌補存在的不足。我們可以將舉證責任倒置規(guī)定適用于有重大醫(yī)療過失的醫(yī)療技術侵害案件；將一般舉證責任分配規(guī)定適用于其他醫(yī)療侵害案件即由患者舉證證明侵害行為、侵害結果以及侵害行為與結果之間存在因果關系。
（二）準確界定醫(yī)療機構的舉證責任
我國應通過立法明確醫(yī)療機構在醫(yī)療過失及因果關系方面的舉證責任。然而患者只需證明客觀的損害事實存在，若根據一般的生活經驗判斷醫(yī)方可能存在過失或者醫(yī)方過失與患者損害可能有因果關系時，就由醫(yī)療機構來承擔舉證責任。此時，醫(yī)療機構應對其醫(yī)療行為無過失加以證明，否則將承擔可能敗訴的風險。這樣既沒有加重醫(yī)方的舉證責任，又解決了患者舉證困難的問題，有利于實現醫(yī)患雙方在法律上的平等地位。
（三）增設專家證人制度
醫(yī)療服務行業(yè)專業(yè)性較強，醫(yī)療行為的過錯需要具有專業(yè)醫(yī)學知識的人才能夠做出準確的判斷，因此在我國可以增設專家證人制度，該制度能夠平衡訴訟中醫(yī)生和患者之間的證明能力。①如果患方申請專家證人出庭作證，專家證人可以運用醫(yī)學知識解釋訴訟中的醫(yī)學問題，也可以對復雜的醫(yī)學證據和鑒定結論進行說明，同時當事人可以向專家證人詢問專業(yè)醫(yī)學知識，這有利于患方當事人與醫(yī)方進行相對公平的訴訟，這樣也就能夠確保法官獲得原被告雙方的舉證聲音。②
（四）建立醫(yī)療損害責任司法鑒定制度
醫(yī)療損害責任鑒定作為司法鑒定的其中之一，應由相關機構制定具體的實施細則，由法院組織專業(yè)人員進行鑒定同時開展司法審查工作，法院有權決定能否采信該鑒定，法院對是否進行二次鑒定作出決定，并且法院有權要求鑒定專家出庭并接受雙方當事人或專家證人的質詢。③如果當事人一方提出足以鑒定結論的證據，法官有權放棄對鑒定結論的信任，進而依據證據事實判決。這樣可以保證醫(yī)療損害司法鑒定更加準確與合法，從而保護患者的合法權益。④我國統(tǒng)一由醫(yī)學會對醫(yī)療事故進行鑒定，醫(yī)學會選取一些醫(yī)學方面的專家組成專家?guī)欤缓螽斒氯藦脑搶＜規(guī)炖锍槿¤b定的組成人員。但實踐中醫(yī)學會往往依附于衛(wèi)生行政部門，不能肯定發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療結構與醫(yī)學會沒有任何聯(lián)系。所以應當限制醫(yī)學會的權利，明確法院要在司法鑒定中起到的主要作用。醫(yī)療損害責任鑒定歸屬于司法鑒定，因此應由法院來進行組織鑒定。只有將組織鑒定的權力交由法院，才能實現醫(yī)療損害責任認定的公平、公正，從而保證患者的合法權益不受侵害。（作者單位：河南大學法學院）
參考文獻：
[1]陳鐳：《我國醫(yī)療侵權糾紛訴訟中舉證責任分配研究》，重慶：西南政法大學，2012年。
[2]盧育蘭：《醫(yī)療糾紛中患者舉證出路的探索》，鄭州：華北水利水電學院學報（社科版），2013年第4期。
[3]趙寧：《醫(yī)療人身損害責任研究》，濟南：山東大學，2012年版。
[4]楊立新：《中國醫(yī)療損害責任制度改革》，北京：法學研究，2009年第4期。
注解：
①陳鐳：《我國醫(yī)療侵權糾紛訴訟中舉證責任分配研究》，重慶：西南政法大學，2012年。
②盧育蘭：《醫(yī)療糾紛中患者舉證出路的探索》，鄭州：華北水利水電學院學報（社科版），2013年第4期。
這次義診，最大的體會就是自己的專業(yè)知識太少了…無論是西醫(yī)的知識，還是中醫(yī)方面的知識都覺得自己學得太少了。自己想問一下來者的病史、身體狀況，不會問，即使問了，自己也不會篩選重要的信息來判斷。只是學課本的東西固然是不夠，可惜懶惰的我，在課外自覺學習醫(yī)學類的東西又太少了。因為總覺得有一種心態(tài)就是，白天上課學習都已經是醫(yī)學的東西了，晚上或者平時有空的時候又不想看有關醫(yī)學類的書籍、網站等。
其次，沒有吃苦的精神，幾乎每天搞活動都是搞半天，我們都經不起辛苦…可能是80后靠近90后的特點之一吧！導致我們的調查數據可能不夠樣本吧！不過調查這事情，做起來真的夠有困難的，如果以后還打算做點調查的，還得學些技巧…
不過總的來說，這次活動跟大家在一起還是比較開心的。活動也得到當地很多人的贊美，還算比較成功的。
以后如果還有機會義診，一定要自己事先準備一下常見病的預防，食療…因為我們還不可以開處方，所以就只能做這兩方面。另外，一般來義診老人家比較多，所以自己學會治療風濕痹痛的穴位和按摩手法是很有必要的。
“其實，《易經》對中醫(yī)的影響，正如《系辭》所說的‘百姓日用而不自知’?！绷_耀光先生介紹說：“學習中醫(yī)而知道《易》，則有了根本。‘本’即‘基礎’，即‘太極’，有‘基礎’、有‘太極’，思維才有根據。在基礎上更進一步，才可以建立和運用系統(tǒng)作為一切分析、綜合的基礎?！?/p>
結緣中醫(yī)，積跬步至千里
以前在香港的特殊歷史條件下，西醫(yī)占據絕對優(yōu)勢，中醫(yī)地位不被認可。然而，歷史在前進，時代亦變化，中醫(yī)藥憑藉著深厚的傳統(tǒng)，標本兼治的優(yōu)勢，以頑強生命力復蘇。隨之而來的是，一大批杰出中醫(yī)師涌現，他們積德行善，弘揚傳統(tǒng)文化，羅耀光先生即是其中一位。
早年的羅耀光先生非學醫(yī)出身，而是工商管理，在一次偶然機會下，經由自己的老師推薦，他得以拜會到黃探微先生的門下，遂與中醫(yī)和哲學結下了深厚淵源。“1981年，我的一位老師告訴我，有一位老人在香港大會堂講解《易經》，學問非常不錯，推薦我去看看。”他回憶說，“當時我很年輕，對傳統(tǒng)中醫(yī)、哲學一無所知，我就去聽聽。誰知去了以后，發(fā)現講解的題目和內容非常吸引人，真是聞所未聞，竟然可以把中華的哲學講得如此妙趣橫生，讓人非常向往?！?/p>
機緣巧合下，羅耀光先生有幸跟隨黃探微先生深研《易經》、中國古典哲學及傳統(tǒng)中醫(yī)學。其后，他轉益多師，先后學習張全明教授之學習靳三針、鄭氏傳統(tǒng)針法學、推拿治療學，嚴振國教授之針灸危險穴位，教授之脊椎相關疾病診治、龍氏正骨治脊手法，潘光濤教授之清血療法，林超雄老師之李林點穴療法等，兼容并蓄；另外，他還曾向其它多位老師學習不同流派之正骨、推拿、整脊診治方法、耳穴診治、足科矯型等等，成功地邁進了中醫(yī)學的殿堂。
1986年羅耀光先生始在香港執(zhí)業(yè)，1987年參與創(chuàng)辦“羲皇中醫(yī)學會有限公司”，并榮任1987至1994年度會長；1987至2006年間，主持由羲皇中醫(yī)學會在香港大會堂每月定期主辦之“易醫(yī)講座”；1998年，創(chuàng)辦及任教“中醫(yī)研習班”；2000年，開設 網站，抱著拋磚引玉的態(tài)度，以互聯(lián)網形式向普羅大眾推廣中醫(yī)學術；2000年，應邀參與香港中醫(yī)藥論壇，并以YK為筆名，作為中醫(yī)醫(yī)療問題解答版的版主，數年間解答讀者七百多篇；2002年，開展在香港銅鑼灣中央圖書館的“中醫(yī)講座”，至今仍定期舉辦。
經過多年的積累和學習，羅耀光先生在中醫(yī)方面造詣頗深，融會貫通，不斷學習，不斷提高，長于針對“奇癥、難癥”從不同角度切入，分析綜合，診斷思維，并能擬定方略，作出結合內服、外敷、針灸、推拿、耳穴等的綜合治療，服務范圍包括內科方脈、針灸點穴、治脊推拿、清血療法、運動創(chuàng)傷等。
以“易”看醫(yī)，以醫(yī)行“易”
在中醫(yī)道路上，羅耀光先生無疑走得堅定，走得執(zhí)著。上世紀八十年代，是香港經濟發(fā)展的黃金時期，有人戲言“當時的香港遍地黃金”，然而，就是在這種條件下，他放棄大量創(chuàng)業(yè)機會，認定中醫(yī)。
1987年，羲皇中醫(yī)學會創(chuàng)辦后，他和師兄一道在老師繁忙之際，登臺授課，傳授中醫(yī)等相關知識。“羲皇中醫(yī)學會是注冊的非牟利慈善機構，成立的目的在于弘揚推廣傳統(tǒng)中國醫(yī)學。目前每月一次的免費易醫(yī)講座及出版有關之學術著作。”他介紹說，“那個時候幫助老師講座，基本題目都是關于諸子百家之用易法等，因為先秦諸子百家基本都是運用易經的道理，其實，易經的道理很簡單，一陰一陽謂之道，一件事兩面看，再兩面看其中，找其中的規(guī)律，要一分二，二合一。”同樣，中醫(yī)學跟易經也有著密切聯(lián)系，他總結說：“學習中醫(yī)離不開易經，需要易經的道理來指導，而研究易經，一樣需中醫(yī)來驗證，不然，難以深入，兩者相輔相成，缺一不可。”
在推廣中醫(yī)上，羅耀光先生可謂不遺余力，辦講座、寫文章、主持論壇等等，各種方式不一。他笑言：“我一方面經營事業(yè)，維持生計，另一方面，替人看病，講講中醫(yī)方面的知識。”在香港中醫(yī)界小有名氣后，有不少專業(yè)的論壇來請他主持，他也是欣然應許。“基本都發(fā)表在香港中醫(yī)藥論壇上，其實只是熱愛，非常熱心，別人有問必答?！?/p>
話語中雖有對年少輕狂的反省，更多流露的是對中醫(yī)的熱愛，沒有如此之情，豈能做到如此執(zhí)著！“采得百花成蜜后”，如今的羅耀光先生早過年少輕狂，多年的深研和實踐，讓他成為了對傳統(tǒng)中醫(yī)有著深厚積累、見地深刻的中醫(yī)師。2003年，經香港特區(qū)政府考試，他成為“注冊全科中醫(yī)師”。
眾所周知，中醫(yī)是中華民族的國粹之一，源遠流長，系統(tǒng)而淵深，有別于“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”以及治標不治本的西醫(yī)，而是注重整體，講求陰陽矛盾，一分為二的辯證原理，和中華傳統(tǒng)文化一脈相承。對此，羅耀光先生深有感觸，他說：“在西醫(yī)中，一百種病，就有一百種藥物，而中醫(yī)不同，為求身體的陰陽平衡，把身體內個別位置的陰陽偏向鑒定出來。‘望、聞、問、切’四診便是中醫(yī)行之多年而有效的獨特診斷方式，另外，‘陰陽、表里、寒熱、虛實’八綱，更是博大精深，妙不可言?！?/p>
醫(yī)者仁心，弘揚之志不移
2005年，羅耀光先生將診所移到九龍佐敦，并更名為緝熙堂中醫(yī)保健診所，對“緝熙堂”的寓意，他深入淺出地解釋說：“緝，收集、采集，熙，日光的意思，象征光明、聚焦。緝熙，在哲學意義上，即把一些靈善的和諧，聚焦后，采集收聚一起，凝結力量，按照病人的焦點變身，先把病人的病癥零零散散的收集，然而再分析，該怎么處理，該陰就陰，該陽就陽，陰陽結合?！?/p>
置身緝熙堂中醫(yī)保健診所，不會感受到一點中藥材的味道，反而清新不已，令人心安神寧?！拔覀兊乃幬镉袆e一般的中醫(yī)店，而是運用沖劑型，也有別于傳統(tǒng)。”他介紹說，“ 在傳統(tǒng)的基礎有所創(chuàng)新，后來，覺得這種方法非常便捷，效果也很好，于是一直沿用至今?！?/p>
回顧自己這些年的行醫(yī)經歷，羅耀光先生最大的感受是，行醫(yī)不是為了名，也不全是為了利，而是在此過程中，能夠真正實實在在為病人帶去福音，減輕痛楚，才是最大的欣慰所在。他舉例說：“記得二十七八歲的時候，剛開始學醫(yī)幾年，當時去看一個胃癌病人，他已經嘗試過很多方法，服用了很多藥劑，都不見效，每天痛苦異常。他家人將他帶到診所，我開了藥方后，醫(yī)治差不多一個月后，痛苦便開始減少。但是過了很久后，他再也沒有來。直到圣誕節(jié)他女兒寄來賀卡，對我表示感謝，因為我的藥物，讓她父親的痛苦大大減少，幾乎沒有帶著痛苦離世。因為，他是癌癥病人，治愈的可能幾乎沒有，但是能夠替他減輕痛苦，我非常欣慰，這也是我行醫(yī)的信念之一?！?/p>
弘揚中醫(yī)文化，懸壺濟世，救死扶傷，是羅耀光先生不斷執(zhí)著于中醫(yī)的內在動力。多年來，他從無私欲，而是將自己的心得經驗，拿出來和大家分享，希冀共同進步，顯得難能可貴。如今，每天忙于寫文章，開設中醫(yī)班進行教學，羅耀光先生在充實中忙碌，在忙碌中充實，為中醫(yī)的弘揚發(fā)展而獻智獻力。
