發(fā)布時間：2023-07-30 10:17:13
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的流行病學的主要研究方法樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1 職業(yè)流行病學發(fā)展史
職業(yè)流行病學是流行病學與勞動衛(wèi)生學、職業(yè)醫(yī)學相互滲透的一門邊緣學科。作為一門學科，其確切起源尚無記載，系統(tǒng)的運用流行病學方法研究職業(yè)因素對職業(yè)人群的危害是近半世紀才興起的；國內采用職業(yè)流行病學技術開展調查研究在50年代就已開始；70年代后期，才開始比較系統(tǒng)的運用職業(yè)流行病學方法進行調查研究[1]。近年來，國內外運用職業(yè)流行病學的方法進行的研究逐漸增多。
2 職業(yè)流行病學的研究設計類型
橫斷面研究，即通過對特定時間的職業(yè)人群內有關變量與疾病或健康狀況關系的描述，掌握職業(yè)人群中疾病或健康狀況的分布，提供病因線索[2]。在職業(yè)醫(yī)學歷史中，用橫斷面調查進行過大規(guī)模研究，能做出實際價值的科學結論，而且也對職業(yè)病的防治管理起了重要作用。但是橫斷面研究只能得出病因線索，做出病因推斷，但不能得到具有普遍意義的科學結論。
病例對照研究是從是否患病入手，研究引起疾病的可能暴露因素。病例對照研究是職業(yè)流行病學評價和篩選職業(yè)性病因的重要方法和手段。病例對照研究通常局限于一種疾病或狀態(tài)的研究，難以滿足實際工作中對職業(yè)因素危害進行全面評價的要求。
隊列研究從人群的暴露有無入手，研究該人群發(fā)病或死亡率的差別，從而評價暴露引起疾病的情況；隊列研究更符合職業(yè)流行病學的目的要求，適用于對某職業(yè)人群健康狀況的評價。隊列研究中，較多采用回顧性隊列研究。盡管回顧性隊列研究存在一定的偏倚，但仍是目前國內外研究職業(yè)危害因素致病作用的切實可行的方法。
3 職業(yè)流行病學調查的要求
①明確調查目的，根據(jù)調查目的決定研究內容；
②對照人群的選擇，職業(yè)人群存在健康工人效應，即職業(yè)人群本身是經(jīng)過體檢篩選，不患有重大疾病的人群，他們的健康狀況要好于一般人群，因此在對照的選擇上也應注意這一點；
③確定接觸和疾病的含義，接觸暴露的劑量應該有一個明確的定量標準，對疾病也應有明確的疾病定義；
④表格的設計，要根據(jù)調查目的設計調查表，調查表應有較高的信度和效度。
4 職業(yè)流行病學方法相對其他一般流行病學方法存在的優(yōu)勢
①職業(yè)流行病學調查的人群一般為有組織的人群，有統(tǒng)一的管理，其生活方式、飲食習慣較為一致；
②管理規(guī)范的工作場所一般都有較為完整可靠的歷史資料，這些資料都可以直接利用。另外，進行職業(yè)流行病學調查的樣本量容易取得，調查人群容易集中，節(jié)省人力物力，前瞻性研究的隨訪相對一般人群容易；
③職業(yè)流行病調查可以與職業(yè)衛(wèi)生日常檢測工作結合起來，節(jié)省時間；
④開展職業(yè)流行病學研究主要是在廠礦、機關團體，也可在社區(qū)一般人群中把職業(yè)作為一項獨立變量來分析研究。
5 職業(yè)流行病學目前存在的問題
①職業(yè)流行病學調查不可避免的會存在應答者偏倚，工人在得知調查目的后，會放大職業(yè)危害對自身的影響。
②無論是取得職業(yè)環(huán)境檢測資質的環(huán)境評估公司和職業(yè)病防治所，目前對職業(yè)場所的檢測都是盈利性質的，都會收取一定費用，這就不可避免的在出臺檢測報告的時候會照顧到被檢測企業(yè)的利益。
6 職業(yè)流行病學研究亟待解決的問題
①多種職業(yè)危害因素聯(lián)合作用。
②新化學物質對職工的損害。
③化學反應的中間產(chǎn)物對機體的影響。
④職業(yè)流行病學的研究達到分子水平的仍然較少。
⑤在職業(yè)流行病學的研究中，職業(yè)人群也不能僅僅被理解為廠礦工人。
總之，在2003年非典之后衛(wèi)生系統(tǒng)重新改組后，職業(yè)病防治所并入到疾控中心改名為職業(yè)病防治科之后，職防所“既當運動員又當裁判員”的局面被打破，不再承擔監(jiān)督的職能，只承擔出臺職業(yè)環(huán)境檢測和評估報告的任務。這樣檢測機構和監(jiān)督機構就可以相互監(jiān)督相互制約，對于檢測數(shù)據(jù)的準確性和真實性的提高起到了很大的作用。職業(yè)病防治法的修訂，將要求用人單位自己舉證質證，這就促使用人單位自己主動檢測，主動發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害因素從而改進職業(yè)環(huán)境，預防職業(yè)危害的產(chǎn)生。這些都為職業(yè)流行病學的發(fā)展創(chuàng)造了良好的條件。
同時，我國加入世貿(mào)組織，私營和外商投資企業(yè)的出現(xiàn)，勞動用工制度的變化、新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和技術引進，職業(yè)衛(wèi)生工作也遇到了前所未有的挑戰(zhàn)，各種新職業(yè)病危害因素大量出現(xiàn)。經(jīng)濟活動越頻繁、經(jīng)濟增長越快速，職業(yè)病危害的分布就越來越廣；傳統(tǒng)的職業(yè)病危害尚未完全消除， 新的職業(yè)病危害又不斷產(chǎn)生。這些對于職業(yè)流行病學的發(fā)展既是機遇也是挑戰(zhàn)。
參 考 文 獻
鑒于傳統(tǒng)流行病學實驗教學的不足，國內許多高校都積極的進行教學改革的研究，如項目綜合教學法、PBL教學模式、案例教學法和開展設計性實驗等。其中PBL教學法和案例教學法仍然是一種以課堂討論為主的教學方式，對提高學生學習興趣、培養(yǎng)學生流行病學的思維方式起到了很好的作用，但是由于這兩種教學方式仍然缺乏學生實際的動手實踐，對于培養(yǎng)學生實施調查設計、現(xiàn)場流行病學調查以及應對現(xiàn)場調查各種問題的能力并無幫助。項目綜合教學法是老師和學生形成一個團隊共同完成一個項目。項目綜合教學法如果在流行病學實驗教學中合理運用，能較好的提高學生的實際應用能力，但是這種學生和老師團隊合作的方法在實施的過程中很容易變成老師為主導，學生被動參與，而失去或減弱應有的作用。
設計性實驗是一種主動探究性的學習活動。和項目綜合教學法不同，它是以學生為主體，由學生對實驗內容和方法進行自主設計與實施。全過程要求學生獨立思考，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題。設計性實驗能夠充分發(fā)揮學生的主觀能動性，激發(fā)學生的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)學生科學嚴謹?shù)膽B(tài)度、協(xié)調和團隊協(xié)作能力，最重要的是通過對自己的選題進行實施，能鍛煉學生的調查設計、現(xiàn)場調查等能力。而“科學嚴謹?shù)膽B(tài)度”、“扎實的理論基礎”、“現(xiàn)場流行病學調查設計和應用能力”是疾病控制中心職工最看重的應該具備的素質。因此在流行病學實驗教學中充分發(fā)揮設計性實驗的作用很有必要。
高校社區(qū)作為流行病學現(xiàn)場的可行性
在流行病學的實驗教學中實施設計性實驗和其他學科不同的是首先要有合適的現(xiàn)場和調查人群。流行病學現(xiàn)場依據(jù)研究目的不同有不同的選擇，可以選擇普通社區(qū)，也可以選擇醫(yī)院、工廠和學校等。但用于教學的現(xiàn)場不僅要滿足調查研究本身的要求，還要求便于實施，更重要的是能夠絕對保證學生實驗課期間的安全。安全問題也是許多學校不愿意變課堂討論的實驗課教學方式為現(xiàn)場調查的重要原因之一。
高校作為學生平時學習生活的地方，是學生最熟悉的也是最安全的地方，以高校作為流行病學實驗課的調查現(xiàn)場能保證實驗教學安全有序的進行。高校社區(qū)里學生和教師都是有組織的團體，活動范圍相對比較集中，通過宣傳發(fā)動，調查的應答率相對較高，便于設計性實驗的實施。高校學生和教師分別有不同的健康問題，而這些問題貼近學生自身情況，往往是學生所感興趣的，能基本滿足選題的需要。因此，高校社區(qū)是比較理想的流行病學實踐教學現(xiàn)場。
以高校社區(qū)為現(xiàn)場的流行病學設計性實驗的選題
以高校社區(qū)為現(xiàn)場的流行病學設計性實驗可以選擇現(xiàn)況調查、流行病學實驗研究甚至也可以進行病例對照研究的嘗試。其中現(xiàn)況調查和流行病學實驗研究比較容易實施。
設計性實驗的選題除了考慮學生自己的興趣之外，還要考慮可行性，必須符合高校社區(qū)人群的特征?？梢赃x擇網(wǎng)絡成癮、吸煙及控煙知識、心理衛(wèi)生狀況、近視情況、營養(yǎng)知識和營養(yǎng)狀況、艾滋病等疾病防治知識以及乙肝患病率等對大學生進行現(xiàn)況調查，如以教師為調查對象，還可以進行慢性病發(fā)病和患病率研究。如選擇進行流行病學實驗研究，一般建議選擇健康教育近期效果的評價。還可以選擇高校教師人群進行慢性病的病例對照研究。
流行病學設計性實驗的實施
為了保證設計性實驗的正常進行，在安排教學進度的時候將實驗課安排在全部理論課結束之后進行。實驗課有一定的學時數(shù)，但實驗的設計、實施等不受課時安排限制，由學生根據(jù)實際情況自行安排完成。課堂教學主要完成分組、選題、開題和結果報告等步驟。具體實施過程如下：
1、實驗分組首先由教師在課堂上集中講授科研的基本步驟、文獻檢索方法以及設計性實驗課的基本要求，然后學生根據(jù)自己的意愿和興趣自愿組合，5~6人一組，指導教師可在不同組之間進行人員的微調，使每組都有1~2位能力較強的學生，保證整個設計性實驗的順利實施。每2組配備一名指導教師，負責整個設計性實驗過程的指導。
2、選題及設計實驗方案由實驗小組根據(jù)興趣自行選擇一個研究內容，也可以由教師先提出幾個研究方向，再由學生挑選。要求學生按所選題目自行查閱文獻并設計實驗方案，包括研究目的、所采用的研究方法、樣本量和研究對象的選擇、調查表的設計、可能需要的實驗器材、調查方法的選擇和質量控制、可行性分析及存在的難點等內容。要求選題不要太大，能夠在1個月之內完成，盡可能不使用二手資料。
3、開題報告實驗在實施前需進行開題報告。開題報告要求全班同學和全部指導教師參加，根據(jù)實際選題情況邀請實驗室老師參加。每個實驗小組由1名學生報告，全部成員答辯。老師和同學向該組的成員提問，討論，最后根據(jù)開題結果進行研究方案的修改。
4、課題實施學生根據(jù)自己設計的實驗方案，獨立進行調查。學生需要獨立解決在課題實施過程中遇到的問題，教師只對實施過程中的技術性問題進行指導。實施過程中要求學生填寫實驗記錄。
【關鍵詞】烏魯木齊市；院前急救；流行病學
The epidemiological analysis of Urumqi pre-hospital first aid in 2011Yang Jianzhong， Jia Zhijun，Yalikun?sailai，Xiaokaiti?yibulayin，Paerhati?baiheti.The Emergency Department of the First Affiliated Hospital of the XinJiang Medical University，Urumuqi， 830011China
Corresponding author：Paerhati?baiheti，Email：
【Abstract】Objective To analyze the epidemiology of the emergency medical service in Urumqi City in 2011.
Methods All patients from 120-Ambulance Center of Urumqi City admitted from January 1， 2011 through December 30， 2011 were enrolled for prospective study. Descriptive analysis the gender， age， race， underlying diseases， the peak of calling， the time taken by ambulance and so on.
Results The 120-Ambulance Center answered overall 53786 callings， the callings of effective answer were 47260， while the ineffective answers were 6526 accounting for 13.8%， and the average number of answer per day was 147. The ratio of male to female was 1.61：1； the number of callings from Han nationality was predominant accounting for 68.87% （37043 callings）， and the number of callings from Weiwuer nationality was next to that from Han nationality. The five most common emergency problems were traffic injury， acute cardiovascular diseases， cerebro-vascular diseases， trauma and poisoning. There was no significant difference in monthly number of emergency cases during the 12 months of 2011， and the average monthly number of emergency cases was ranged in 2500―3500. The peak time of answering occurred in 10：00 am―13：00 pm、16：00 pm―18：00 pm、21：00 pm―24：00 pm；the ages of patients were dominant in the population of 20―29 years old、30―39 years old and 70―79 years old.
Conclusions We should lay the emphasis on the most common diseases， the peak of answering， and the most vulnerable population， in order to come across with the theoretical and practical evidence to the relevant public health bureau for the improvement of transport mode carried out by 120-Ambulance Center in Urumqi City.
【Key words】Urumqi； Pre-hospital first aid ； Epidemiology
急診醫(yī)療服務體系（EMSS）在近20年隨著醫(yī)療技術發(fā)展不斷的完善，但隨著城市化發(fā)展和人民日益增長的衛(wèi)生需求，EMSS不斷接受新的挑戰(zhàn)，尤其由于地區(qū)衛(wèi)生資源及發(fā)展的不平衡[1]，部分城市已經(jīng)進行了院前急救流行病學的研究[2-3]，烏魯木齊市院前急救系統(tǒng)尚處于初級階段，雖進行了烏魯木齊市院前急救流行病學統(tǒng)計[4]，但仍缺乏大樣本的流行病學資料。為此，筆者進行了烏魯木齊市院前急救患者流行病學的調查，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
烏魯木齊市地處西北邊陲，面積約1.9萬km2，烏魯木齊市“120”急救中心承擔著烏魯木齊市310萬常駐人口及100萬流動人口的服務工作，承擔著烏魯木齊地區(qū)院前日常急救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援，筆者將烏魯木齊市2011-01-01至2011-12-30烏魯木齊市“120”中心所受理的患者作為研究對象，進行流行病學調查。
1.2 方法
采用前瞻性研究方法，對“120”調度及隨車醫(yī)護人員進行疾病診斷命名的培訓后，通過“120”信息平臺獲得所登記的報警“120”的患者相關信息，包括性別、年齡、族別、診斷、住址、地點，同時統(tǒng)計出警時間、接警時間、完成時間、所采取的治療等數(shù)據(jù)，并通過EXCEL表格進行統(tǒng)計，并將統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用圖表結合的描述性研究進行分析。
2 結果
2.1 性別、年齡、族別等基本情況
從2011年1月1日至2011年12月30日共計53 786人次，有效接警47 260人次，無效接警6526次（占總接警的13.8%），平均日接警147人次。其中，男性29 153人，占61.68%，女性約18 107人，占38.32%，男女比例為1.61∶1。
接警患者中，年齡最小者1 d，年齡最大者106歲，年齡段主要集中在20～29歲、30～39歲、70～79歲，其中以30～39歲人群居多。見圖1。
烏魯木齊市是個多民族集聚地，幾乎涉及我國所有民族，在本研究中統(tǒng)計了報警患者中常見的民族漢族最多，為37 043人，占78.38%；其次為維吾爾族6697人次，占14.17%；其他民族（回族、哈薩克族、錫伯族、蒙古族）僅占到7.45%。見圖2。
2.2 出警月分布及高峰時間分布
在整個有效出警過程中，2月份最少，為2569人次，7月份最多，為3456人次，其余各月有效出警數(shù)量相當，為3000～3500人次/月。平均日有效出警量為147人次。
出警高峰時間分布 通過統(tǒng)計24 h數(shù)據(jù)，在凌晨5：00―8：00出警最少，后逐漸增加，至11：00―12：00時出警達到高峰，后進入平臺期，在16：00―18：00之間出現(xiàn)小高峰。
2.3 院前急救患者疾病譜的分布
掌握院前急救的疾病譜對于院前急救患者至關重要，通過了解院前急救的疾病譜，能使院前急救人員掌握必要的搶救理論知識和技能準備及必要的搶救設備。通過分析2011年度院前急救的疾病譜，統(tǒng)計出排名前10的疾病見表1。
根據(jù)疾病譜可以看出，烏魯木齊市院前急救疾病譜與大多數(shù)城市不太相同，院前急救疾病譜排名前10位的疾病是交通傷、心血管疾病以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓為主、中毒以酒精中毒為主、腦血管意外以腦出血及腦梗死為主、除腦血管意外的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病以暈厥待查及癔癥為主、除交通傷外的創(chuàng)傷以摔傷及他人打傷為主、呼吸系統(tǒng)疾病主要表現(xiàn)為呼吸困難、消化系統(tǒng)疾病主要為急腹癥及上消化道出血、猝死以心源性猝死為主、惡性腫瘤。
3 討論
流行病學是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布情況及其決定因素， 探討病因， 制定防治對策和措施并考核其效果， 以促進健康的一門科學。長期以來， 人們很重視傳統(tǒng)學科的流行病學研究，有關急診醫(yī)學的流行病學調查和研究雖然分散見諸各種期刊， 但均較為少量和分散， 并未引起足夠的重視[5]。中國地域遼闊，由于各地自然條件不同，生活習慣不同以及社會、經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，院前急救患者的流行病學也有著較大的差異[6]。
本研究致力于地處西北邊陲的新疆烏魯木齊市的院前急救的流行病學資料，通過前瞻的設計反映烏魯木齊市真實而客觀的數(shù)據(jù)，能夠掌握院前急救流行病學的第一手資料。
通過研究，2011年烏魯木齊市無效接警6526次，占總接警的13.8%，與李東曲等[7]報道的13.37%接近，但明顯高于文獻[7]報道的4.97%。發(fā)生的原因可能有：患者家屬心理等候時間遠遠長于實際等候時間，因而自行找車送至醫(yī)院；患者拒絕到醫(yī)院進行診治。與上述報道不同的原因可能有：人文素質的區(qū)別；對急診救護信任度。
研究表明，發(fā)現(xiàn)在性別比上男性多于女性，此與文獻[7-8]報道相符，不同的是年齡段上區(qū)別，本研究顯示主要三個年齡段較為突出，分別是20～29歲，30～39歲和70～79歲，最集中的年齡段集中為30～39歲之間。年齡段分布與文獻[7]等報道相符，但與其他相關研究院前急救患者流行病學相關報道主要為老年患者不相符。分析數(shù)據(jù)得出主要集中于飲酒、交通傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病三類，考慮這些疾病特點的原因主要有：男性尤其是青壯年男性是工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑及交通事故等傷害的高危人群[9]。急救患者中青年排第一位（20～39歲年齡段），考慮為青壯年是社會生產(chǎn)的主力，因而在生產(chǎn)生活中活動范圍較大，工作強度高，接觸危險性工作的機會較女性多同時加上一些如酗酒、打架等不良行為，從而導致急性酒精中毒、除交通傷外其他創(chuàng)傷等成為急救的主要人群。
另從民族角度上看，院前急救患者的族別漢族占絕大部分（78.38%），而維吾爾族、回族、哈薩克族、錫伯族及蒙古族占少部分，考慮與少數(shù)民族的院前急救意識較差有關。因此需要急救中心加強少數(shù)民族院前急救知識的宣傳和增強少數(shù)民族院前急救的意識，以使院前急救能充分發(fā)揮其作用。
按月出警次數(shù)在本研究中相對較為平均，與以7、8、9三個月出車次數(shù)較多[7]及以5～10月和12～1月高于全年月平均水平[10]不符?？紤]與不同地域氣候差異有關。但在每日高峰出警時段主要集中11：00-12：00，16：00-18：00之間，而凌晨5：00-8：00出警最少，較其他研究出警高峰時間晚將近2 h，考慮與新疆存在時差有相關性；而凌晨5：00-8：00絕大多數(shù)人正處于熟睡狀態(tài)。因而出警的幾率也就相對減少。
從疾病譜的統(tǒng)計上，可以看出，排名前十類疾病占到了全部疾病的75.4%，排名前五名的疾病占疾病譜的47.4%，接近50%，相對較為集中，與文獻[8，11]報道疾病譜有些區(qū)別，考慮與烏魯木齊生活習慣和風俗有關；3項研究中均以交通傷占疾病譜的首位，考慮與私家車數(shù)量明顯增加，而交通環(huán)境無法滿足車流的需要，同時，民眾的交通法規(guī)及安全意識淡薄，從而導致交通事故頻發(fā)。積極宣傳交通法規(guī)、嚴格遵守交通法規(guī)是減少交通傷發(fā)生的行之有效的方法；另據(jù)統(tǒng)計中毒患者中，酒精中毒患者占3177人，約占中毒的66.96%，與國內多項研究報道相似，考慮可能與：（1）烏魯木齊的生活習俗有關；（2）生活、工作壓力增大；（3）應酬較多；（4）家庭、情感等因素有關。
烏魯木齊院前急救患者以創(chuàng)傷、心血管系統(tǒng)疾病、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，急求中心醫(yī)務人員應將上述疾病的院前急救作為培訓及教育的重點，能使上述疾病在院前急救過程中得到及時有效的救治；同時需加強對創(chuàng)傷重點人員的自身防護及相應的健康教育，提升其安全意識及自我保護意識。
近年來突發(fā)公共衛(wèi)生實踐大有愈演愈烈之勢，這里面既有人為的恐怖事件，也有自然災害事件，當然更有重大傳染病事件、重大食物和職業(yè)中毒事件等。對于這些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，院前急救和災害現(xiàn)場緊急醫(yī)療救援對急診醫(yī)學來說是責無旁貸，所以急診醫(yī)學從業(yè)人員要隨時做好準備[1]。
參考文獻
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1.1一般資料
選取廣州醫(yī)科大學預防醫(yī)學專業(yè)和統(tǒng)計學專業(yè)本科生共73名為教學對象。其中預防醫(yī)學專業(yè)46名，統(tǒng)計學專業(yè)27名，此前基礎課程考試成績表明2個專業(yè)學生學習基礎與學習能力一致；男生31名，女生42名。男女各按學號排序后，按性別比每3~4名學生組成1個學習小組（各組均至少有1名男生），共19組。其中，預防專業(yè)12組（其中兩組為3名），統(tǒng)計學專業(yè)7組（其中一組為3名）。
1.2方法
1.2.1文獻案例選擇
流行病學的實驗教學主要是流行病學研究方法的實際應用，大量的科學研究都涉及流行病學研究方法。因此，在文獻選擇上，應針對實驗教學章節(jié)選取相應的且設計較為完善的科研文獻。科研文獻應能充分反映理論教學的內容。在實踐教學中，作者針對不同教學內容分別選取了1~2篇文獻以進行討論分析。
1.2.2教學實踐過程
主要包括案例準備階段、課堂討論及課后學習階段、教學總結3個環(huán)節(jié)。
1.2.2.1案例準備階段
這一階段教師根據(jù)授課的內容和學生學習的目標，選擇合適的科研文獻并設計課題討論的問題。在討論問題的選擇上，既要體現(xiàn)課程內容與整個課題設計的宏觀聯(lián)系，也要展現(xiàn)其在課題實施過程中的具體應用，且主觀問題與客觀問題并存。
1.2.2.2課堂討論及課后學習階段
這一階段是案例教學的具體實施環(huán)節(jié)。學生按學號每3~4名學生組成1個學習小組，并選取1名組長主持。學生根據(jù)理論課的知識，針對教師提出的問題盡可能地做出解答，并進行小組討論，由小組長記錄討論內容并報告討論結果。為了提高學生參與討論、思考并發(fā)言的積極性，可將學生討論時的表現(xiàn)計入平時成績納入考核。課題討論結束后，要求每名學生參照文獻內容，自行設計類似的研究課題1項，要求提供研究背景、具體實施方案及預期結果。
1.2.2.3教學總結
總評每名學生均需以作業(yè)形式報告問題結果。任課教師首先就案例所涉及的問題進行解答，并對每組討論的結果進行點評和總結。
1.2.2.4教學備案實例
首先就流行病學實驗教學主要章節(jié)進行了文獻選擇并確定討論問題，如針對“病例對照研究”，作者選取了文獻《飲茶與肺癌發(fā)病風險的病例-對照研究》；再如“隊列研究”作者選取了文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》進行了分析討論。在問題設計上，以“病例對照研究”為例，針對文獻內容，作者提出了以下幾個問題供學生解答并討論：（1）本研究采取的病例-對照研究的具體類型，這種設計有何好處。（2）文中優(yōu)勢比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）值如何得出，寫出計算過程，并指明其意義。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何種方法以控制偏倚，你覺得還能采取哪些措施來控制偏倚。（4）請指出本研究的實際意義。（5）自己選題，設計類似的研究課題，簡要描述該課題的背景、研究方法、預期結果及意義。其他章節(jié)內容采取同樣設計。
1.2.3教學效果評估
在實驗教學結束后，對參加案例的教學的學生進行問卷調查，就興趣滿意度、文獻檢索和閱讀能力、學習效果3個方面進行調研，并收集反饋意見。“是否提高”指文獻案例教學后相對教學前包括流行病學理論課教學的相關指標是否有所提高。
2結果
參與案例教學的學生共73名，發(fā)放問卷73份，回收問卷73份，均為有效問卷，應答率及合格率均為100.0%。調查結果顯示，82.2%（60/73）的學生表示流行病學教學內容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的學生認為對流行病學的關注度增加，且93.2%（68/73）的學生對流行病學的興趣度有所提高。在滿意度的綜合評價方面，97.3%（71/73）的學生對案例教學表示滿意，其中65.8%（48/73）的學生表示十分滿意。在文獻檢索和閱讀方面，73名學生中有70名學生進行了相關檢索，平均檢索次數(shù)為（15.0±3.5）次；71名學生主動閱讀了相關文獻，平均閱讀數(shù)為（7.0±1.5）篇。此外，73名學生中分別有65名和66名學生表示文獻檢索能力以及閱讀能力提升。在教學效果方面，95.9%（70/73）的學生認為文獻案例教學加深了其對理論知識的掌握和運用；100.0%（73/73）的學生表示知識面獲得拓寬；94.5%（69/73）的學生認為其自學能力提高；94.5%（69/73）的學生表示其口頭表達能力提高；98.6%（72/73）的學生認為其協(xié)作互助能力提高。此外，在對案例教學的意見上，多數(shù)學生表示希望教學教師更多參與問題討論，部分學生提議設定幻燈片展示環(huán)節(jié)，供小組報告討論結果。
3討論
文獻案例教學法是以對案例為基本教學材料，通過設置教學問題，讓學生通過小組學習的方式自我學習的一種手段，其可以有效激發(fā)學生的求知欲，提高學生學習的積極性，使學生自主地通過教材及其他輔助手段學習。大量的教學實踐表明案例教學不僅有助于教學效果的提升，亦能提高教師自身的教學素質?？蒲形墨I作為案例教學的基本素材，有其天然的優(yōu)勢。（1）完整性?？蒲形墨I是一項科研工作的結晶，包括課題的設計、實施、結果以及結論。學生不僅可以根據(jù)所學知識重復研究者的結果，也可體會作者在研究設計中選用方法的目的性以及優(yōu)缺點。（2）故事性。一個研究便是一個故事，容易引起學生的共鳴。如作者在“隊列研究”教學時選取的文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》，學生普遍對該內容感興趣，并就當前一些熱門健康問題進行了熱烈的討論。（3）問題性?？蒲泄ぷ魇且婚T復雜的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文獻案例不僅可以探討作者為避免研究錯誤如偏倚所采取的措施，也可以由學生自我思考，發(fā)散思維，指出文獻自身可能存在的問題。（4）真實性。文獻案例是真實的科研事件，是科研工作這實際工作的結晶。本科學生對科研充滿一定的好奇性，選用文獻能讓其真實感受到科研工作的設計、實施，而針對文獻內容，模擬設計科研課題更是有助于培養(yǎng)其科研思維和科研能力。案例教學相比于傳統(tǒng)教學而言，教師和學生的角色發(fā)生改變，強調師生互動，看中學生的自我學習及探索能力，重視學生的個人想法，通過師生間、學生間的信息交流達到教學目的。根據(jù)問卷調查的結果，作者體會到以文獻為材料的案例教學法十分適用于流行病學的實驗教學。在教學課程中，學生普遍表示其對流行病學的興趣度和滿意度增加，加深了對流行病學的理論知識在具體實踐應用中的認識，切實地體會到流行病學這門學科的應用價值。而在文獻檢索和閱讀學習上面，多數(shù)學生都親身進行過文獻的檢索和閱讀學習，這有助于提高學生從文獻資料吸取知識的能力，且可拓展流行病學的知識面，大部分學生也都表示其檢索文獻、閱讀文獻的能力獲得了提高以及知識面獲得了拓展。此外，文獻案例教學方式的教學效果較好。大部分學生均認為其各項能力獲得提升，包括理論知識的掌握和運用、自我學習能力、口頭表達能力和協(xié)作互助能力。
4結語
方法：普查2012年長沙市從事現(xiàn)場流行病調查人員情況。
結果：2012年底長沙市從事現(xiàn)場流調人員為415人(18.83%);平均年齡為37.63±9.82歲;碩士研究生學歷12人(2.9%)，本科學歷124人(29.9%)，大專學歷116人(28.0%)，其他學歷163人(39.3%);副高職稱以上人數(shù)為40人(9.64%)，中級職稱為108人(26.02%);醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生為275人(66.27%)，檢驗專業(yè)畢業(yè)生為36人(8.67%)，護理專業(yè)畢業(yè)生28人(6.75%)，其他專業(yè)畢業(yè)生72人(17.35%)。
結論：長沙市現(xiàn)場流行病調查人員結構基本合理，還需要結合本地實際，集中優(yōu)勢專業(yè)不斷加強現(xiàn)場流行病學的調查。
關鍵詞：長沙市 現(xiàn)場流行病 調查人員
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801(2013)10-0548-01
現(xiàn)場流行病調查是我國疾病預控的主要工作之一。加強這些工作有益于疾病的控制與防治，因此具有十分重要的意義。為了進一步調查分析長沙市現(xiàn)場流行病調查人員現(xiàn)狀，筆者普查了2012年長沙市從事現(xiàn)場流行病調查人員情況，現(xiàn)總結報告如下。
1 對象與方法
1.1 資料來源。2012年長沙市從事傳染病與慢性病控制工作的現(xiàn)場流行病調查人員情況。
1.2 方法。普查從事現(xiàn)場流行病調查人員的規(guī)模、年齡結構、學歷結構、職稱結構與所學專業(yè)等基本情況。
1.3 資料的處理。本組所得到的資料運用SPSS18.0統(tǒng)計處理，對數(shù)據(jù)進行描述性分析。
2 結果
2.1 長沙市疾控體系現(xiàn)崗位結構。2012年底，長沙市在疾控體系中從事現(xiàn)場流調人員為415人(18.83%)，其中，從事傳染病預防控制為357人(16.20%)，從事慢性非傳染病預防控制為58人(2.63%)。
2.2 長沙市現(xiàn)場流調人員年齡結構。2012年長沙市現(xiàn)場流調人員平均年齡為37.63±9.82歲，其中傳染病預防控制人員平均年齡為37.25±9.86歲，從事慢性非傳染病預防控制人員平均年齡為37.84±10.15歲。
2.3 長沙市現(xiàn)場流調人員學歷結構。2012年長沙市現(xiàn)場流調人員中碩士研究生學歷12人(2.9%)，本科學歷124人(29.9%)，大專學歷116人(28.0)，其他學歷163人(39.3%)。
2.4 長沙市現(xiàn)場流調人員職稱結構。2012年長沙市場流調人員副高職稱以上人數(shù)為40人(9.64%)，中級職稱為108人(26.02%)，見表1。
3 討論
近年來，我國日益重視傳染性疾病及慢性非傳染病的預防與控制工作，在這方面的人力、物力、財力的投入也不斷加強[1]。為了了解長沙市從事現(xiàn)場流行病學調查人員現(xiàn)狀，筆者展開了調查研究。從本次調查研究來看，長沙市從事現(xiàn)場流行病調查人員的年齡結構基本合理，中，青、中年結構適中。實際上，從事現(xiàn)場流行病調查的人員應既要有一部分是年輕人員，也應該具備一定量的工作經(jīng)驗豐富的、現(xiàn)場處置能力比較強的骨干中青年，也需要一些能夠以老帶新、進行傳幫帶的老年工作者。本研究提示，從事現(xiàn)場流行病學人員的年齡構成跟其他從事衛(wèi)生技術人員有所區(qū)別，不可以人員太過于年輕化，要盡量讓中、青、老三個層次的年齡結構比例合理，以更好地開展各種各樣的、情況不同的現(xiàn)場流行病的調查。
從長沙市從事現(xiàn)場流行病調查人員的學歷結構來看，本科學歷的人員占大多數(shù)，大專與中專學歷的人員也有很大的比例，但是具有碩士研究生學歷人員卻比較少。可見，要進一步加大流行病碩士研究生學歷人員之引進數(shù)量，特別是要大力引進工作經(jīng)驗豐富、專業(yè)理論知識扎實，綜合素質比較高的碩士學歷以上的人員[2]。
在長沙市現(xiàn)場流行病調查人員的職稱結構的調查中，筆者發(fā)現(xiàn)，中級與高級人員所占的比例有點低，而初級職稱與無職稱的人員所占的比例比較多。所以，長沙市要結合地方實際切實加強高學歷人才的引進，增加在職人員進一步深造的機會，努力提升現(xiàn)場流行病學人員之專業(yè)素質與整體素質。
現(xiàn)場流行病調查工作是一項涉及面比較廣的工作[3]，因此要求工作人員的知識面要廣而精，不過，醫(yī)學教育背景應該是其主要教育背景。長沙市當前從事現(xiàn)場流行病調查人員的專業(yè)比較多，既有醫(yī)學專業(yè)，也有其他專業(yè)，甚至有些專業(yè)跟醫(yī)學專業(yè)區(qū)別很大。在調查中，筆者也發(fā)現(xiàn)，有的非醫(yī)學專業(yè)的工作人員難以勝任現(xiàn)場流行病學的調查。為此，筆者建議，要對此類人員給予專業(yè)分類，進一步整合此類人員的專業(yè)結構，發(fā)揮優(yōu)勢專業(yè)的重要作用，促進現(xiàn)場流行病學調查工作質量的提升。
此外，在本次調查中，筆者也發(fā)現(xiàn)長沙市現(xiàn)場流行病人員的工作量比較多，工作壓力也不小，有的工作人員還身兼數(shù)職，這些原因均會阻礙現(xiàn)場流行病學調查的開展。所以，長沙市有必要考慮適當增加此類人員的數(shù)量，加強現(xiàn)場流行病調查隊伍的建設，以確保傳染性疾病及慢性非傳染病的預防與控制工作扎實開展、富有成效。
參考文獻
[1] 申錦玉，牛建軍，陳敏，等疾控機構突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力評價指標探討[J]現(xiàn)代預防醫(yī)學2011，38(1)：63-66
在我國現(xiàn)階段，循證醫(yī)學是促進醫(yī)學期刊發(fā)展的關鍵，在醫(yī)學稿件編輯及審核過程中有效的運用循證醫(yī)學思維模式，不僅可以提高醫(yī)學期刊的質量，也可以使醫(yī)學期刊的內容滿足現(xiàn)階段臨床實踐的要求，加快我國醫(yī)學期刊的國際化發(fā)展。同時，循證醫(yī)學在發(fā)展過程中，對醫(yī)學期刊提出了新的要求，因此，在循證醫(yī)學背景下，醫(yī)學期刊編輯應該積極學習，不斷提高自身修養(yǎng)及水平，在循證醫(yī)學實踐中發(fā)揮重要的作用，為我國醫(yī)學快速發(fā)展貢獻一份自己的力量。
1．1醫(yī)學期刊編輯具備循證醫(yī)學素養(yǎng)的必要性
在醫(yī)學信息傳遞及醫(yī)學科研發(fā)展中醫(yī)學期刊編輯具有非常重要的作用，其專業(yè)知識及素質是提高醫(yī)學期刊質量及水平的關鍵。保證醫(yī)學期刊質量的關鍵就是內容具有科學性，循證醫(yī)學在其中具有主角地位，并且起著主導作用，對期刊質量具有非常重要的影響。因此，要求醫(yī)學期刊編輯在掌握專業(yè)知識的同時，應該具有良好的循證醫(yī)學思維能力，加強對編輯培養(yǎng)循證醫(yī)學意識，只有這樣，才能對醫(yī)學稿件進行評價與審核，有效的提高醫(yī)學期刊的質量。
醫(yī)學編輯在實踐編輯過程中可以充分的運用循證醫(yī)學知識，對循證醫(yī)學知識全面掌握，其中主要包含循證醫(yī)學的基本概念及相關方法，Cochrane協(xié)作網(wǎng)檢索方法及途徑，循證醫(yī)學評價的方法及系統(tǒng)評價與薈萃分析的原理及方法等，醫(yī)學編輯應該充分的掌握醫(yī)學統(tǒng)計學及流行病學的知識等與循證醫(yī)學相關知識具有緊密的聯(lián)系，有效的提高編輯能力及審核能力。醫(yī)學編輯可以通過培訓或者參加循證醫(yī)學專業(yè)學術會議，增強學習循證醫(yī)學的機會，有效的了解循證醫(yī)學的發(fā)展方向及發(fā)展狀態(tài)，并且，在工作中可以積極的向經(jīng)驗豐富的編輯請教遇到的困難。中國循證醫(yī)學中心曾經(jīng)組織“循證醫(yī)學與醫(yī)學雜志編輯高級研修班”，并且聘請了國內外比較權威的循證醫(yī)學專家授課，主要作用就是有效的提高醫(yī)學編輯的能力及水平，為醫(yī)學期刊快速發(fā)展提供有效依據(jù)。
2醫(yī)學編輯如何在循證醫(yī)學實踐中發(fā)揮作用
2．1加強循證思維能力的培養(yǎng)
循證思維方式是現(xiàn)階段醫(yī)學方面主要的科學思維模式，其主要關注的是其全面性及知識的系統(tǒng)性，在不斷解決問題中進行創(chuàng)新，同時，解決問題的經(jīng)驗又成為新的依據(jù)，促進臨床醫(yī)學的快速發(fā)展。循證思維可以有效的解決醫(yī)學中存在的各種問題，循證醫(yī)學原理成為現(xiàn)階段醫(yī)學工作人員的主要依據(jù)，并且制定有效的干預計劃，進行臨床實踐中分析，為患者提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，應該通過五個步驟進行:(1)提出一個或者數(shù)個沒有解決但是具有解決可能性的問題;(2)查找證據(jù);(3)評價證據(jù);(4)應用證據(jù);(5)后期效用評價。應該遵循三個原則:(1)決策依據(jù)為目前最佳證據(jù);(2)技術保證為醫(yī)生的專業(yè)知識;(3)主要目標是醫(yī)療需求及患者利益。現(xiàn)階段醫(yī)學期刊可以為循證醫(yī)學臨床研究提供有效的依據(jù)，只有有效的掌握這5個步驟和3條原則，才能避免編輯出現(xiàn)不足及錯誤，為臨床實踐提供有效的依據(jù)。
2．2掌握臨床流行病學及統(tǒng)計學知識，提高對稿件學術質量的鑒審能力
現(xiàn)代化編輯概念對醫(yī)學編輯提出了新的要求:應該具有適合自己實際情況的、專博結合的、獨特的知識體系，醫(yī)學期刊的主要目的就是落實到統(tǒng)計分析及科研設計上，專門研究臨床方式就是臨床流行病學，臨床流行病學主要為臨床研究提供全過程的科學方法，還能有效的提高對臨床研究的評價水平;因此，醫(yī)學編輯應該全面掌握流行病學的相關知識，在審閱稿件過程中應該對稿件中存在的學術內容進行嚴格的分析。根據(jù)臨床流行病學及循證醫(yī)學的相關規(guī)定及要求，所有醫(yī)學研究都應該遵守隨機、對照、盲法、可重復的原則。不僅臨床科研設計需要遵守這四個原則，而且這四個原則也是醫(yī)學編輯審核稿件學術質量及科學性的主要準則。醫(yī)學編輯還應該全面的掌握統(tǒng)計學知識，統(tǒng)計學是根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計和概率論的原理，主要分析醫(yī)學相關數(shù)據(jù)收集、表達及分析的學科，只有充分掌握統(tǒng)計學，才能有效的判斷醫(yī)學報告是否按照科研設計進行，保證原始數(shù)據(jù)的完整性、準確性及及時性，保證醫(yī)學資料分組合理，避免出現(xiàn)缺陷，是否合理使用統(tǒng)計學方法，嚴重影響結果表達及解釋的科學性。因此，現(xiàn)階段，醫(yī)學編輯應該充分的掌握統(tǒng)計學原理及臨床流行病學，有效的提高醫(yī)學稿件的質量，有效的促進循證醫(yī)學的健康發(fā)展。
2．3改革編審策略，提高期刊質量
2．3．1根據(jù)循證醫(yī)學的實際情況重新遴選審稿人員
避免因為備選人員的年齡、資歷及學術地位的影響，主要是通過其科學態(tài)度、學術造詣及對知識發(fā)展的全面掌握為主要依據(jù)，遴選審稿人應該不被相關地位束縛，并且可以有效地吸取統(tǒng)計學家和流行病學家最為撰稿人和審稿人。
2．3．2優(yōu)先發(fā)表科研論證確切、設計嚴謹?shù)母寮?/p>
醫(yī)學編輯在發(fā)稿過程中，應該按照做出貢獻的大小安排，可以提前安排多中心大規(guī)模的隨機對照報告以及薈萃分析報告。
2．3．3縮短發(fā)表周期，提高工作效率
可以采用以下幾種方式:(1)有條件的作者應該提供電子文檔;(2)收到稿件后應該及時進行初審;(3)保證復審工作人員的時間符合標準，并且嚴格限制審核時間;(4)保證退修意見細致具體，并且規(guī)定退修時間;(5)充分的利用網(wǎng)絡功能及計算機技術，提高排稿工作效率;(6)減少稿件積壓，擴大版面容量。
3結語
目前，只有不斷加強醫(yī)學編輯對循證醫(yī)學的學習，并且在實際工作中全面的運用，提高編輯的業(yè)務能力及水平，才能有效的保證期刊的質量，為臨床實踐提供有效的依據(jù)，促進醫(yī)學編輯在循證醫(yī)學實踐中的作用。
參考文獻:
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青光眼患者在全球約有6700萬， 是僅次于白內障的第二位致盲眼病。全世界應有510～680萬人患該病而失明[1]。青光眼對視功能所造成的損害是不可逆的， 結果很嚴重， 對社會、家庭、個人造成了巨大損失。原發(fā)性青光眼依照解剖結構可分為兩種類型， 原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma， POAG）與原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma， PACG）。關于青光眼流行病學已有很多以人群為基礎的調查報道， 長期認為， POAG是非裔和歐裔人群最常見的青光眼類型[2]。而在東亞尤其是中國人中， POAG的發(fā)病率則遠遠低于PACG。近年來， 人們越來越關注PACG發(fā)病機制的研究， 特別是關于PACG的分類、篩查及診療標準方案的制定。以下對我國PACG流行病學相關研究進展作以下綜述。
1 原發(fā)性閉角型青光眼流行病學特點
1. 1 原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率 當前關于PACG的流行病學調查特別是國內的研究并不少見， 但缺少統(tǒng)一的定義及科學篩查方法， 目前在我國， 關于PACG的流行病學研究越來越受到重視。因為大部分PACG的早期癥狀不典型， 發(fā)病時間難以確定， 因此較難獲得PACG發(fā)病率的準確數(shù)據(jù)， 有資料表明PACG的發(fā)病率在各地人群中其變化范圍可從7/10～57/10萬人[3， 4]， 而有研究表明， PACG的患病率變化范圍可由10/10～61/10萬人。高?；颊呤桥院?0歲以上的老年人， 女性的發(fā)病率為男性的3.7倍。
1. 2 原發(fā)性閉角型青光眼的患病率 在我國， 大約有350萬人患有PACG， 另有2800萬人具有房角狹窄， 此結構特點可誘發(fā)PACG的發(fā)生。PACG患病率在不同地區(qū)也有較大差別， 中國城市人口占26.44%， 其余73.56%為農(nóng)村人口。在我國， 40歲以上的人群中， 約有2800萬人具窄房角特征， 897萬人有原發(fā)性房角關閉， 另外還有約350萬人患PACG。其中農(nóng)村約為城市的3倍， 女性約為男性的2倍。根據(jù)上述資料測算出的致盲人數(shù)如下：PACG患者中， 約有300萬人至少一眼盲， 其中70萬人雙眼全盲。所以在我國， 青光眼特別是PACG是一個急需解決的重大健康問題。
胡錚等[5]于1985年在北京順義縣所作的青光眼流行病學調查是經(jīng)典的國內青光眼流行病學調查， 并首次為國際所公認。診斷標準如下為PACG：有或無家族史， 青光眼急性發(fā)作史， 高眼壓狀態(tài)下前房角部分或全關閉并排除繼發(fā)因素；結果顯示， 青光眼患病率0.6%， 其中PACG患病率0.52%。40歲以上人群原發(fā)性青光眼患病率1.4%， 且?guī)缀跞珵殚]角型。北京順義縣的調查將所有高眼壓狀態(tài)下房角關閉的人員均納入青光眼， 未特別提出視盤及視野的變化。高宗峰等[6]報告1987年安徽省桐城縣青光眼流行病學調查結果， 原發(fā)性青光眼患病率為0.38%， 其中PACG和POAG分別為0.31%和0.07%。采用的診斷標準與北京順義調查時所使用的基本相同， 兩次結果對比無顯著差別。于強等[7]報告1990年在廣東省斗門縣進行的PACG流行病學調查結果顯示PACG患病率為0.64%， 50歲以上年齡組患病率為0.83%。而北京順義同年齡組患病率約為2%， 有顯著差異。另外， 趙家良等[8]于1987年在拉薩市郊堆龍德縣進行PACG普查顯示40歲以上年齡組患病率約為0.19%。在不同地區(qū)報告的青光眼患病率存在差別， 可能與被檢對象、檢查者、檢查方法、抽樣誤差等有關。在我國PACG流行病學調查也顯示出南方患病率低于北方的特點， 這與國際上同類調查結果相吻合， 由此產(chǎn)生各種假說較多， 但目前仍無法被大家所公認的合理解釋。地區(qū)PACG患病率低可能與其眼部生理特征有關， 根據(jù)調查人淺前房明顯少于北京。1996年趙家良等[9]第二次在北京順義縣調查50歲以上人群中青光眼的患病情況， PACG所采用的診斷標準基本同前， 結果顯示， 在50歲以上人群中， 原發(fā)性青光眼患病率為1.95%。PACG患病率為1.43%、POAG為0.29%。
綜上所述， 我國原發(fā)性青光眼患者中， PACG仍居主要地位， 但POAG呈逐年增多趨勢， 應引起重視。
1. 3 原發(fā)性閉角型青光眼的危險因素
1. 3. 1 解剖因素 葉天才等[10]調查發(fā)現(xiàn)PACG患者的前房深度（ACD）均在2.4 mm以下， ≤1.4 mm者全部發(fā)生閉角型青光眼。PACG的眼球有著特征性的解剖結構， 即前房較淺（特別周邊前房）、角膜相對較小、晶狀體相對較大較厚（隨著年齡的增長尤其明顯）， 房角入口狹窄， 加之眼球軸長較短， 形成晶狀置相對偏前， 使得相對狹小的眼前段更為擁擠。晶狀體的前表面與虹膜緊貼的面積增大， 增加了生理性瞳孔阻滯， 使得房水從后房經(jīng)瞳孔流向前房的阻力增加， 造成后房壓力增高， 將相對組織薄弱的周邊虹膜向前推移。因此， 使已狹窄的房角易于關閉。
1. 3. 2 遺傳因素 眾多研究表明PACG是一種具有一定遺傳性的眼病， 其發(fā)病往往具有家族聚集性， PACG的直系親屬通常具有相似的眼球解剖結構：角膜相對較小、晶體相對較大較厚， 前房較淺。有家族史者患PACG的患病率較一般人群高， 說明PACG有遺傳傾向性。鄭曰忠等[11]報道PACG患者中有家族史者占25.2%， 但其具體遺傳方式尚未明確， 到目前為止人們并未能發(fā)現(xiàn)與其有明顯相關性的基因。這可能是由于PACG的遺傳傾向性體現(xiàn)在眼部結構的相似性， 也可能并非由單一“致病基因”決定， 而可能是復雜的多基因遺傳。目前多數(shù)學者認為由于常染色體顯性遺傳或多基因遺傳。
1. 3. 3 其他因素 PACG的發(fā)生往往有內在或外在的促發(fā)因素， 包括眼局部的、全身性的、生理性的或病理性的。臨床上最常見的是情緒波動， 也見于過度疲勞、近距離用眼過度、暗室環(huán)境、全市疾病等?？赡軝C制是這些刺激直接或間接通過全身內分泌系統(tǒng)引起眼部植物神經(jīng)功能紊亂， 交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡， 使得瞳孔擴大并加重瞳孔阻滯；或睫狀肌調節(jié)痙攣， 頂推根部虹膜向前；或周邊虹膜觸碰摩擦小梁組織， 加之眼局部血管舒縮功能失調， 共同導致了狹窄的房角堵塞關閉， 促使青光眼發(fā)病。在促發(fā)因素方面， 也見有越來越多的關于神經(jīng)血管調節(jié)功能、內分泌因子乃至精神心理因素的定量分析等研究。隨著更廣泛深入的探索， 其分子生物學的發(fā)病機制將會逐步揭示[12]。
2 流行病學調查時青光眼的定義與分類
將具有眼球內壓力升高， 且產(chǎn)生視神經(jīng)損傷和視功能損害為共同特點的一組疾病定義為青光眼。也就是如果眼壓超過了眼內組織的承受能力， 特別是視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的承受能力， 而造成眼組織損害及功能的損害， 具體表現(xiàn)在視力下降， 視野范圍的縮小， 若不及時有效治療， 損害持續(xù)進行， 直至失明。而由青光眼造成的失明是不可逆的。
原發(fā)性青光眼是青光眼的主要類型， 原發(fā)性青光眼依照解剖結構可分為兩種類型， 原發(fā)性開角型青光眼與原發(fā)性閉角型青光眼。而原發(fā)性閉角型青光眼依據(jù)其發(fā)病特點又可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。
周文炳等[13]依據(jù)超聲生物顯微鏡提出的新的PACG分類方法。他們認為PACG， 尤其是中國的PACG可分為三型：單純性瞳孔阻滯型、單純性非瞳孔阻滯型、多種機制共存型。
3 治療及其預后
PACG一經(jīng)確診， 應根據(jù)其發(fā)病的不同階段而采取不同治療措施。在臨床前期及間歇緩解期， 可以及時行周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切除術解除瞳孔阻滯， 防止房角關閉阻止視神經(jīng)視功能的損害。對于拒絕手術者， 可給予縮瞳劑點眼， 但一定要定期隨訪。在急性發(fā)作期， 應全力降眼壓， 挽救患者視力， 一般給予縮瞳劑點眼， β腎上腺受體阻滯劑點眼， 同時全身及局部使用碳酸酐酶抑制劑， 如：醋甲唑胺、布林佐胺， 高滲脫水劑甘露醇、甘油等快速靜脈滴注。眼壓控制后， 根據(jù)病情采取濾過性手術如小梁切除術或預防性周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切除術。絕對期青光眼治療目的， 解除癥狀緩解痛苦， 應盡量保住眼球。青光眼的治療最終都是為了阻止視神經(jīng)視功能的損害。
4 小結
原發(fā)性閉角型青光眼是青光眼的主要類型， 也是我國主要致盲眼病之一。其造成的視功能損害是不可逆的， 后果極其嚴重。但只要早期發(fā)現(xiàn)， 合理治療， 絕大多患者能夠終生保持有用的視功能。而到2020年中國青光眼患者將為600萬， 因此， 我國青光眼尤其是急性閉角型青光眼的防治研究具有非常重要的社會意義和經(jīng)濟意義。
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1 建立和完善毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)，實時掌握
中毒的流行病學特征
世界上約有900萬種天然和合成的化學物，至少7萬種與人們的日常生活密切相關，其中導致中毒的常見化學物有3000多鐘。每年各國要開發(fā)2萬多種新的化學產(chǎn)品，而其中1000多種流通于市場。從20世紀50年代每年700萬噸的化學合成品產(chǎn)量到目前的3億多噸，世界經(jīng)濟的發(fā)展以及化學制品和藥品的廣泛應用同時導致了急性中毒患者及事件的急劇上升。毒物已經(jīng)與人們的生產(chǎn)和生活密切相關，全世界每年有數(shù)百萬中毒患者，其中毒發(fā)生率、毒物種類等在不同國家和地區(qū)有較大差異，因此建立毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)，了解現(xiàn)時期急性中毒人群的年齡、職業(yè)特征、毒物種類、中毒途徑、原因及病死率等流行病學特征，為指導臨床快速救治和預防控制提供依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實意義和時代價值。
美國從1985年開始就建立了中毒暴露監(jiān)測系統(tǒng)(TESS)的統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，信息來源于美國61個地區(qū)中毒控制中心(PCC)，信息分類包括患者、訪問者、接觸者、各種毒物及其毒性、中毒的臨床表現(xiàn)、中毒的治療和轉歸等。它的服務范圍逐漸擴大，到2003年幾乎覆蓋了全國50個州的人群，同年啟動了各PCC通過網(wǎng)絡系統(tǒng)持續(xù)上傳新案例的實時中毒監(jiān)測，記錄了超過36200000件案例(2003年)。美國中毒控制中心協(xié)會(AAPCC)的毒物信息專家對數(shù)據(jù)庫信息進行分析歸類，以此為依據(jù)指定中毒信息指南。中毒暴露監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫被廣泛用于安全評估，如日用品牙膏中氟對人體的安全評估等，同時對新增的潛在危害公共健康的毒物進行監(jiān)測，為毒物的早期識別提供依據(jù)。
我國也已陸續(xù)開始建立了中毒控制中心和救治基地。截止2009年已在全國范圍內建立起32個國家級和省級化學中毒救治基地，主要負責中毒咨詢、臨床救治、毒物檢測、中毒救治科研、中毒預防與科普宣傳。但在網(wǎng)絡信息高速發(fā)展的今天，如何整合我們的資源，在全國范圍內建立毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)，掌握我國目前中毒的流行病學特點，建立廣覆蓋的流行病學調查信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)中毒的信息化救治，在醫(yī)院急診科建立一條安全有效的急性中毒綠色搶救通道等，還有待于我國從事中毒救治醫(yī)務工作者不懈的努力。2006年9月，上海市衛(wèi)生局開始“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急信息系統(tǒng)”建設，由上海市疾病預防控制中心承擔“中毒控制管理”項目，包括中毒病例管理、毒物庫建設、中毒咨詢等內容，目的是掌握上海市中毒發(fā)生情況，為中毒監(jiān)測、預警、應急、救治等工作提供決策依據(jù)。上海疾控中心從21308年底，啟動上海市中毒監(jiān)測系統(tǒng)的兩家試點醫(yī)院：上海交大瑞金醫(yī)院和復旦大學金山醫(yī)院，經(jīng)過1年的中毒病例監(jiān)測，獲得了一些很有價值的信息，相關的拓展工作還在繼續(xù)。我國中毒的監(jiān)測已勢在必行，希望在不久的將來，各省市疾病預防控制中心在國家中毒控制中心的統(tǒng)一領導下，開通24小時中毒信息的電話或網(wǎng)絡咨詢，實現(xiàn)資源共享，同時醫(yī)院中毒病例的報告和實時上傳會成為急診的日常工作，記錄所有的訪問者信息或中毒病例信息，并跟蹤調查，逐步建成我們國家的毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)庫。
2 根據(jù)流行病學特點，采取有效地防范措施
研究和掌握中毒的流行病學特點，目的是根據(jù)中毒的類型、毒物的接觸方式，采取有效地預防措施，減少中毒的發(fā)生。根據(jù)美國2008年中毒控制中心協(xié)會關于國家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)(NPDS)第26屆年會報道，本數(shù)據(jù)系統(tǒng)記錄了4333012件案例，其中2491049人是毒物接觸，其中男性占48.7％，女性占50.76％，小于20歲的占65.03％，其中1～2歲占33.49％，20～29歲占7.9％。位于前5位的毒物是：止痛劑(13.3％)、個人化妝品(9.0％)、家用清潔劑(8.6％)、鎮(zhèn)靜安眠藥(6.6％)、玩具等其他混雜物(5.2％)；另外殺蟲劑和化學品分別占3.8％和1.8％；其中關于藥物的咨詢(包括中毒)占66.8％。毒物接觸地點：95.58％發(fā)生在家中。攝入途徑：消化道占77.7％，呼吸道吸入占7.76％。接觸毒物的原因：無意接觸占82.8％，包括意外、誤用、食物中毒、職業(yè)接觸、環(huán)境污染；有意接觸占13.5％，其中自殺占8.7％；藥物副作用占13.5％，不明原因及其他各占0.5％和0.6％。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，美國毒物接觸主要發(fā)生在小于20歲的人群，而以1～2歲的嬰兒最多見，女性略多于男性，主要以消化道攝入為主，毒物類型以藥物和日常用品為主，無意接觸是主要接觸原因，殺蟲劑和化學品所占比例不高。由于樣本數(shù)量大，比較客觀地反映了美國毒物暴露的現(xiàn)狀。
我國缺乏如此大樣本的毒物接觸的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但也有一些資料和報道。有學者采用薈萃分析(Meta)，對1994年1月至2007年9月我國發(fā)表的有關急性中毒的臨床流行病學研究結果，進行匯總、歸納和統(tǒng)計分析顯示：在27908例急性中毒患者中，男女比例為1:1:31，女性明顯高于男性；年齡集中在20～39歲，尤其是20～29歲，占40.28％；毒物主要有藥物(26.49％)、乙醇(22.8％)、一氧化碳(14.94％)、食物(10.9％)、農(nóng)藥(10.71％)、殺鼠劑(4.24％)6大類，占總數(shù)的92.56％，飲酒過量是乙醇中毒的主要原因，藥物中毒以治療性用藥為主，最常見的是鎮(zhèn)靜催眠藥(占50.83％)，農(nóng)藥以有機磷農(nóng)藥為主(占58.42％)，殺鼠劑以毒鼠強為主。中毒地點以家中為主占74.27％；中毒途徑以消化道為主占80.77％，其次為呼吸道14.36％；中毒原因：有意接觸毒物占57.87％，以自殺為主；無意接觸毒物占42.13％。急性中毒病死率為2.06％，農(nóng)藥占26.74％，其次分別為毒蘑菇(12.3％)、殺鼠劑(10.16％)、一氧化碳(8.03％)、(6.95％)、乙醇(5.35％)。該研究基本反映了我國目前來院急診的常見急性中毒的流行病學特點。藥物中毒在國內外都顯示相當高比例，因此加強藥物的管理，尤其是鎮(zhèn)靜安眠藥在醫(yī)院的限量配制和普通藥店的不能隨意購買，可以從源頭減少該類藥物的中毒機會。對于普通常用的治療藥物，尤其是治療劑量與
中毒劑量十分接近的藥物，除了醫(yī)生和臨床藥師告知患者用法外，應推廣進行這些藥物的治療濃度監(jiān)測，預防中毒的發(fā)生。國內急性中毒以有意接觸毒藥物占大部分，尤其是自殺患者，應引起高度重視。隨著生物一心理一社會醫(yī)學模式的改變，在人們的物質生活日益改善的同時，卻暴露出更多的心理問題，不斷豐富人們的精神生活、營造和諧的社會生活環(huán)境和健康的心理，改變人們的生活方式，減少乙醇濫用和自殺傾向，可以從根本上預防這些中毒的發(fā)生。
3 急性中毒危重癥的治療是臨床救治的
難點
對已發(fā)生中毒的患者，針對其全身狀況，應該早期進行對癥和支持療法，維持重要臟器功能，糾正電解質紊亂和酸堿失衡等治療。絕大部分急性中毒患者的痊愈是由于首先及時進行了對癥和支持治療，然后是依靠機體自身的排毒和解毒能力，只有極少數(shù)毒物可以被拮抗劑或血液凈化療法中和或有效清除。與其他急診臨床疾病相比，急性中毒更具突發(fā)性、群體性、快速性和高度致命性等特點。對于重癥中毒，仍然是臨床救治的難點，患者死亡率高。我國中毒死亡主要集中在農(nóng)藥和殺鼠劑，如有機磷農(nóng)藥、百草枯、毒鼠強的中毒，治療難點在于毒物的毒性大，很快出現(xiàn)多臟器功能衰竭，且大部分毒物無特效解毒劑，難于在體內很快被清除掉。如目前已知百草枯中毒導致ARDS及肺纖維化是導致死亡的主要原因，但對其發(fā)病機制仍不十分清楚，早期洗胃、導瀉、促毒物排泄、血液灌流、清除自由基、糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，均未能從根本上阻止肺纖維化，改善預后。決定預后的主要因素除了毒物本身的毒性外，還與攝入的劑量、就診時間、是否早期使用了特效解毒劑和早期采取血液凈化治療相關。因此強調時間就是生命的觀念，特別強調要把握好救治的時效性，即在發(fā)生某種毒物急性中毒救治時間窗內采取相應救治措施，使患者在單位時間內達到最佳臨床救治效果。同樣的救治措施在不同時間段內采用所得到的救治效果和結局可有所不同。急性中毒救治的時效性貫穿在從現(xiàn)場急救到急診室的整個過程，也包括快速清除毒物的各種方式和藥物的使用。進一步加強毒物的毒理學研究，探討毒物的發(fā)病機制，尋求中毒的有效救治途徑可提高危重癥患者的搶救成功率。
4 開展科研是促進急性中毒專業(yè)發(fā)展的
關鍵
急性中毒無論是從進行大規(guī)模的流行病學調查，還是提高重癥中毒的臨床救治水平、探討某些毒物的發(fā)病機制，都需要進行深入的科學研究。從流行病學調查文獻中可以看出，我國對急性中毒的報道不少，但714篇文獻中，只有24篇入選Meta分析，可見在臨床科研的設計、觀察對象的選擇、方法的描述與評估、統(tǒng)計分析等方面存在諸多問題。可以說我國并不缺乏急性中毒的臨床資料，缺乏的是如何用用循證醫(yī)學的原理，把雜亂無序的資料進行研究、總結，找出其中的規(guī)律，并指導臨床。因此，需要就急性中毒臨床救治中提出的問題，利用循證治療學的原理和方法，開展多中心、大樣本的臨床研究，制定科學性、有指導意義的治療原則。
