發(fā)布時(shí)間：2023-08-15 17:13:37
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] 康復(fù)醫(yī)學(xué); 物理醫(yī)學(xué)； 發(fā)展現(xiàn)狀； 展望
[中圖分類號(hào)] R49[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-03-302-02
康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)一個(gè)新分支的學(xué)科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括電、光、熱、聲、機(jī)械設(shè)備和主動(dòng)活動(dòng)）以診斷、治療和預(yù)防殘疾和疾?。òㄌ弁矗芯渴共?、傷、殘者在體格上、精神上、社會(huì)上、職業(yè)上得到康復(fù)，消除或減輕功能障礙，幫助他們發(fā)揮殘留功能，恢復(fù)其生活能力、工作能力以重新回歸社會(huì)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是由理療學(xué)，物理醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展形成一門新學(xué)科。由于傳統(tǒng)上在疾病的診斷，物理療法、職業(yè)療法及其有關(guān)治療中，物理因子及物理療法一直為主要手段，所以康復(fù)醫(yī)學(xué)的英文表達(dá)以物理為詞根，Physiatrics, physiatry(美國，加拿大)，physical medicine(英國，南北美洲)，Physical medicine and rehabilitation(美國，新西蘭和澳大利亞)。在日本用rehabilitation.康復(fù)醫(yī)學(xué)主要面向慢性病人及傷殘者，強(qiáng)調(diào)功能上的康復(fù)，而且是強(qiáng)調(diào)體功能康復(fù)，使患者不但在身體上，而且在心理上和精神上得到康復(fù)。它的著眼點(diǎn)不僅在于保存?zhèn)麣堈叩纳?，而且還要盡量恢復(fù)其功能，提高生活素質(zhì)，重返社會(huì)，過有意義的生活[1]。本文就康復(fù)醫(yī)學(xué)與物理醫(yī)學(xué)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，近年來廣泛應(yīng)用的新型診斷、治療方法，及目前技術(shù)的局限性和不足展開論述，以期為廣大同行提供有益借鑒。
1 國外本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)發(fā)展簡(jiǎn)史和現(xiàn)狀
1.1 康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)形成與發(fā)展的漫長(zhǎng)歷史大體分為四個(gè)時(shí)期
史前期（1910年以前）：康復(fù)已在醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會(huì)、福利各領(lǐng)域?yàn)闅埣踩诉M(jìn)行了工作，如歐美于 18世紀(jì)就開始了對(duì)盲聾兒童進(jìn)行特殊教育和職業(yè)訓(xùn)練。在醫(yī)療上，古羅馬、古希臘曾將運(yùn)動(dòng)、電、光、海水作為治療方法。
形成期（1910～1940年）：將“Rehabilitation”一詞應(yīng)用于殘疾人始于1910年。1917年美國紐約成立殘疾和喪失勞動(dòng)能力者院，此乃世界上最早的殘疾者康復(fù)中心，在這里同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，已用理體療法和作業(yè)療法為大量傷員進(jìn)行了功能恢復(fù)的實(shí)踐，有力地推動(dòng)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起。1931年英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)中電療分會(huì)等合并成為物理醫(yī)學(xué)專業(yè)。1936年美國明尼蘇達(dá)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 F.H.Krusen創(chuàng)立畢業(yè)后物理醫(yī)學(xué)專業(yè)教育制。康復(fù)醫(yī)學(xué)在這一時(shí)期基本形成。
確立期（1940 ～ 1970年）：此期康復(fù)各領(lǐng)域的制度進(jìn)一步完善，1960年改稱康復(fù)國際，確定了康復(fù)概念，加強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的國際性協(xié)作和交流。美國 H.A.Rusk等提出了康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論、基本原理和方法，使康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展成為一門獨(dú)立學(xué)科。1964年Rusk將其領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)研究更名為康復(fù)醫(yī)學(xué)科和研究所；1947年美國將物理醫(yī)學(xué)會(huì)改稱物理醫(yī)學(xué)及康復(fù)學(xué)會(huì)，并設(shè)立專科醫(yī)師制。1969年，世界衛(wèi)生組織召開了醫(yī)學(xué)康復(fù)專家會(huì)議，發(fā)表了關(guān)于康復(fù)的專家報(bào)告，1969年由 Licht創(chuàng)立了國際康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)。
發(fā)展期（1970年以后）：歐美及日本大量設(shè)立康復(fù)機(jī)構(gòu)，健全康復(fù)立法。美國于1973年將職業(yè)康復(fù)法改成“康復(fù)法”，將康復(fù)對(duì)象擴(kuò)大到難于恢復(fù)職業(yè)的重病者及老年人，1976年實(shí)行殘疾兒童全部就學(xué)。日本康復(fù)學(xué)會(huì)于 1979年確立康復(fù)?？漆t(yī)生及?？瓶祻?fù)醫(yī)生的培養(yǎng)及考核制度。國際上尊重殘疾者人權(quán)的認(rèn)識(shí)逐步提高，1981年確定為“國際殘疾年”，1983 ～ 1992年為“聯(lián)合國殘疾者 10 年”，提出了“完全參加與平等”的口號(hào)。
1.2 物理醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史及現(xiàn)狀
在國外，人們應(yīng)用各種物理因子防治疾病具有悠久的歷史。古希臘名醫(yī)希波克拉底（公元前460－377年）積極提倡利用陽光、空氣和水等自然療法增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病，這在全世界都產(chǎn)生了一定影響。從19世紀(jì)40年代開始，直流電、感應(yīng)電已較廣泛應(yīng)用地用于治療和診斷某些疾病。1892年，Arsonval開創(chuàng)了高頻電療法的先河，此后相繼出現(xiàn)了能輸出長(zhǎng)波、短波、中波、超短波、微波的各種電療器械，使電療法的種類不斷增加。利用人工光源防治疾病的歷史稍晚于電療法，雖然早在19世紀(jì)初，Herschel與Ritter分別發(fā)現(xiàn)了紅外線和紫外線，但至19世紀(jì)末葉才逐漸出現(xiàn)各種用于醫(yī)療的人工光源。1960年，Maiman制成了世界上第一臺(tái)紅寶石激光器，醫(yī)學(xué)界將其應(yīng)用于眼科臨床。此后，不少國家研制成多種醫(yī)用激光器，開辟了光療法中的一個(gè)新領(lǐng)域。應(yīng)用磁石治病雖然由來已久，但由于天然磁石的磁性很弱，療效并不顯著。至20世紀(jì)60年代，新型的稀土永磁材料問世，大大促進(jìn)了磁療法的創(chuàng)新和發(fā)展。超聲在醫(yī)療上的應(yīng)用始于20世紀(jì)30年代。1939年，Pohlman首次報(bào)道應(yīng)用超聲治療疾病。自1942年Dussik應(yīng)用超聲探查顱內(nèi)腫物以來，超聲診斷的理論和技術(shù)不斷發(fā)展，至今已形成獨(dú)立的分支學(xué)科[2]?？傊?，現(xiàn)療學(xué)正在迅速發(fā)展。
2 國內(nèi)本專業(yè)學(xué)科發(fā)展簡(jiǎn)史和現(xiàn)狀
2.1 本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域國內(nèi)先進(jìn)學(xué)科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀
我國的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)起始于上一世紀(jì)20年代。1923年美國物理治療師來到中國北平協(xié)和醫(yī)院建立物理治療室，除了進(jìn)行臨床醫(yī)療工作外，也為我國培養(yǎng)人才。50年代我國學(xué)習(xí)體療的醫(yī)生們首先將氣功流派分類，研究其本質(zhì)和醫(yī)療作用。肯定了太極拳、八段錦等的醫(yī)療原理，使之成為國家的正式體育項(xiàng)目。這一段時(shí)間國人還有許多創(chuàng)造，首先是中西結(jié)合發(fā)明了電針，又發(fā)明推廣了針灸穴位探測(cè)儀，它具有重要的實(shí)用意義和科學(xué)意義。60年代早期我國對(duì)于理療學(xué)的研究蓬勃發(fā)展，對(duì)于高頻電療、藥物離子導(dǎo)人療法、紫外線治療、空氣離子治療等等都有詳盡的研究?！独懑熍c療養(yǎng)》雜志的創(chuàng)辦，標(biāo)志著學(xué)科的成熟和獨(dú)立。70年代正是物理治療百花齊放的年代。此時(shí)期開始發(fā)展推廣磁療，創(chuàng)立針刺麻醉，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上對(duì)針刺刺激的部位(穴位)、頻率、強(qiáng)度、時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)研究。80年代以康復(fù)醫(yī)學(xué)概念的引入為特征，促進(jìn)了物理醫(yī)學(xué)的發(fā)展。到90年代末，我國的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)經(jīng)過了近20年的學(xué)習(xí)、摸索、奮斗，完成了物理醫(yī)學(xué)向物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)的轉(zhuǎn)變。建立了?？漆t(yī)生認(rèn)證制度、碩士博士培養(yǎng)制度、治療師學(xué)校和治療師資格考試制度等等。2000年以來，我國與國外的交往增多。學(xué)會(huì)、醫(yī)院、群眾團(tuán)體邀請(qǐng)國外專家來華講學(xué)、傳藝、服務(wù)者成為經(jīng)常普遍的現(xiàn)象[3]。目前物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的學(xué)術(shù)地位和社會(huì)地位已經(jīng)確立。
2.2 近年來學(xué)科技術(shù)最新進(jìn)展及推動(dòng)其發(fā)展的動(dòng)力或影響因素
近年來康復(fù)學(xué)科技術(shù)最新進(jìn)展主要體現(xiàn)在⑴周圍神經(jīng)系統(tǒng)(peripheral neural system：PNS)損傷，康復(fù)治療可加速神經(jīng)再生和功能康復(fù)；⑵現(xiàn)代腦功能康復(fù)理論與實(shí)踐研究證明，通過康復(fù)治療可以觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Center Neural System；CNS）改變；⑶康復(fù)治療技術(shù)研究進(jìn)展[4]。①神經(jīng)生理療法，諸如Bobath療法、Rood療法、Brunnstrom療法、PNF療法等，在長(zhǎng)期康復(fù)臨床實(shí)踐中，臨床應(yīng)用療效得到進(jìn)一步驗(yàn)證和確認(rèn)。②目前康復(fù)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)，正在從肢體殘疾康復(fù)，轉(zhuǎn)向失語、失認(rèn)、失用，及認(rèn)知康復(fù)方向發(fā)展。
康復(fù)醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展并日益為社會(huì)所重視，其原因有下列幾個(gè)方面。⑴社會(huì)和患者的迫切需要目前人類的死因主要是心肌梗死、腦血管意外、癌癥和創(chuàng)傷，但這些患者除急性死亡者外，還有很大部分可以存活一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期，提高存活患者的生活質(zhì)量，就有待于康復(fù)醫(yī)學(xué)。⑵經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果 在經(jīng)濟(jì)水平和生活水平提高以后，下述各方面的變化都向康復(fù)醫(yī)學(xué)提出了更迫切的需求。①人口平均壽命延長(zhǎng)，老年人大多患有各種老年病或慢性病。②工業(yè)與交通日益發(fā)達(dá)以后，盡管采取了各種安全防護(hù)措施，但工傷和車禍致殘的絕對(duì)人數(shù)仍比以往增多。③文體活動(dòng)隨著經(jīng)濟(jì)和生活水平提高，無論在訓(xùn)練和競(jìng)賽過程中，每時(shí)每刻都會(huì)出現(xiàn)受傷致殘的危險(xiǎn)。⑶應(yīng)付重大自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)。在目前人類還不能完全控制自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)根源之前，地震和戰(zhàn)爭(zhēng)都是難以避免的，對(duì)于這些病人，進(jìn)行積極的康復(fù)治療是非常重要的，這也是必須重視發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要原因之一。
2.3目前所屬學(xué)科領(lǐng)域技術(shù)的優(yōu)越性
近代醫(yī)學(xué)研究表明，進(jìn)行積極的康復(fù)治療可以明顯延長(zhǎng)患者壽命，大大降低死亡率(36．8％)。在腦血管意外存活的患者中，積極康復(fù)治療可使90%患者重新獲得行走和生活自理能力，30％患者恢復(fù)工作，不進(jìn)行康復(fù)治療，上述兩方面恢復(fù)者，僅為6 %和 5%。在癌癥患者中，據(jù)統(tǒng)計(jì)40％可治愈，其余60％可存活15年。這些存活者，無疑給家庭和社會(huì)均造成沉重的負(fù)擔(dān)。癌癥需要在手術(shù)、放化療之后，諸如慢性疼痛、身體衰竭、放化療反應(yīng)等，給予心理、整形、作業(yè)和物理治療等康復(fù)措施。在創(chuàng)傷方面，以截癱為例。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，1950年前截癱后只能存活2.9年，1950年后延長(zhǎng)到5.9年。這些殘疾者，非但不能給社會(huì)作出貢獻(xiàn)，反而成為社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。后來，由于采取了積極的康復(fù)治療，到1976年有53%截癱患者，重返工作和學(xué)習(xí)崗位。1980年這部分人達(dá)到83％。
3 目前技術(shù)的局限性和展望
3.1 目前國內(nèi)外本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域技術(shù)的局限性
就目前國內(nèi)外的康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，截癱患者即使采取積極的康復(fù)治療，許多仍落有嚴(yán)重殘疾。腦癱的治療至今仍為世界性醫(yī)學(xué)難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦癱的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理研究雖然取得了較大進(jìn)展，然而治療上并無大的突破，目前仍以各種功能訓(xùn)練為主。
3.2 亟待突破的技術(shù)及其遠(yuǎn)期效應(yīng)
今后康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)加大基礎(chǔ)方向的投入，首先強(qiáng)調(diào)以功能為導(dǎo)向的研究，圍繞恢復(fù)或改善功能，開展康復(fù)治療的機(jī)理、方法(手段)、器械(工具)三方面的研究；其次腦神經(jīng)康復(fù)仍將是今后研究的重點(diǎn)。腦血管意外、脊髓損傷、腦性癱瘓?jiān)谝欢屋^長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍是主要的研究課題；此外一系列腦疾病如帕金森病，阿爾茲海默病的康復(fù)問題，也將進(jìn)入重點(diǎn)研究領(lǐng)域。內(nèi)科疾病康復(fù)研究如心肺疾病、糖尿病等的康復(fù)，即將成為另一個(gè)重點(diǎn)研究領(lǐng)域；專門的器械、器材、工具輔助手段對(duì)功能的恢復(fù)和改善將起很大的作用。此類輔助技術(shù)的研究在將來也占優(yōu)先地位。
3.3 技術(shù)進(jìn)步的制約因素及展望
我國康復(fù)醫(yī)療事業(yè)經(jīng)過二十余年來的創(chuàng)業(yè)、發(fā)展，已具一定規(guī)模。但客觀地說，不論是在發(fā)展規(guī)模上，還是在發(fā)展質(zhì)量上，與發(fā)達(dá)國家及一些發(fā)展中國家相比還有相當(dāng)大差距。主要存在以下幾方面的制約因素。⑴ 康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)不景氣我國的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于不同程度地存在著基礎(chǔ)設(shè)施較差、技術(shù)力量薄弱、康復(fù)特色及醫(yī)療效果不明顯、社會(huì)知名度低等不利因素,目前大多不景氣,舉步維艱。⑵康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的興起已有十幾年了,雖然我國的經(jīng)濟(jì)文化還比較落后,但康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及更落后于經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展,尤其是多數(shù)臨床醫(yī)療工作人員對(duì)康復(fù)醫(yī)療知識(shí)貧乏,多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生管理人員對(duì)康復(fù)醫(yī)療的作用不夠重視,使康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)更難以普及,使很多患者的病情由于未能得到及時(shí)的康復(fù)醫(yī)療而惡化。⑶農(nóng)村康復(fù)醫(yī)療事業(yè)任重而道遠(yuǎn) 發(fā)展我國的康復(fù)醫(yī)療事業(yè)，單靠城市為數(shù)不多的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不足有效地解決越來越多的傷殘者、老年人、慢性病人等各類康復(fù)問題，還必須大力發(fā)展農(nóng)村康復(fù)醫(yī)療事業(yè)。而農(nóng)村的人口多、底子薄、經(jīng)濟(jì)文化落后等客觀條件，使農(nóng)村康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。
針對(duì)如上問題,可采取以下對(duì)策:⑴切實(shí)加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，盡快建設(shè)一支具有較高素質(zhì)的康復(fù)醫(yī)療隊(duì)伍。⑵努力提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，提高社會(huì)知名度。⑶認(rèn)真整頓康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)不具備基本條件、較少提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)取消其康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑷積極推廣家庭康復(fù)病床，減輕病殘者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),彌補(bǔ)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床不足、位置偏僻等不利條件。⑸大力發(fā)展農(nóng)村康復(fù)醫(yī)療事業(yè)，充實(shí)、發(fā)展縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng),使其成為農(nóng)村康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的主要形式,起主導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)
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社區(qū)康復(fù)模式與社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才的需求
據(jù)了解，我國目前采用的社區(qū)康復(fù)模式有以下幾種：1）世界衛(wèi)生組織模式：主要由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，是以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)，依靠初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)及上級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)，建立社區(qū)康復(fù)網(wǎng)，通過殘疾人、病人家屬和社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員，采用簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效和經(jīng)濟(jì)的康復(fù)措施。2）社區(qū)服務(wù)模式：主要由民政部門負(fù)責(zé)，是將社區(qū)康復(fù)納入社區(qū)服務(wù)系列，為殘疾人、老年人及生活能力有限的人提供職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)。如開辦福利工廠、敬老院、殘疾兒童寄托所、工療站和康復(fù)站等社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。3）家庭病床模式：主要由社區(qū)衛(wèi)生部門和醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。對(duì)社區(qū)康復(fù)對(duì)象在家庭（如家庭病床）進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。4）特殊類型殘疾人的社區(qū)康復(fù)模式：主要由民政部門與社區(qū)衛(wèi)生部門、社區(qū)康復(fù)組織負(fù)責(zé)。專門為特殊類型的殘疾人提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)。如殘疾兒童社區(qū)康復(fù)中心，腦血管病后遺癥的社區(qū)康復(fù)站，精神病人的社區(qū)康復(fù)院等?？梢?，除外社區(qū)服務(wù)模式，其他三種康復(fù)模式都需要以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，這必將需要強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)技術(shù)力量，也必將加大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才的需求。據(jù)衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》，“3～10萬居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的規(guī)定，我國將逐步建成約1萬個(gè)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和約8萬個(gè)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)康復(fù)技術(shù)人才的需求自不待言［4］。
關(guān)于本科社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案的建議
根據(jù)社區(qū)康復(fù)的概念、性質(zhì)、主旨、主要領(lǐng)域和社區(qū)康復(fù)中醫(yī)療康復(fù)的主要工作內(nèi)容，側(cè)重適合社區(qū)康復(fù)的“適宜技術(shù)”，擬定如下醫(yī)學(xué)院校本科康復(fù)治療學(xué)專業(yè)（社區(qū)康復(fù)方向）培養(yǎng)方案的核心內(nèi)容如下。
1專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)
本專業(yè)培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，富有實(shí)踐能力和社區(qū)工作能力，在初步掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上系統(tǒng)掌握康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的基本理論和實(shí)踐技能并熟悉中國傳統(tǒng)康復(fù)治療學(xué)相關(guān)基本理論知識(shí)和臨床技能的高級(jí)康復(fù)治療師，畢業(yè)后能夠從事綜合醫(yī)院、各類民政福利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘聯(lián)、特別是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療、殘疾預(yù)防、保健、教學(xué)與科研工作的應(yīng)用型技術(shù)人才。
2修業(yè)年限
本專業(yè)修業(yè)年限為四年（彈性學(xué)制最長(zhǎng)不得超過七年）。
3選修課程
社區(qū)衛(wèi)生管理學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)。
關(guān)鍵詞： 社區(qū)康復(fù) 人才需求 培養(yǎng)情況
社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣[1]。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：
1.社區(qū)康復(fù)行業(yè)發(fā)展前景
（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展：康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一支醫(yī)學(xué)新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長(zhǎng)、人均壽命的延長(zhǎng)、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復(fù)對(duì)象在社會(huì)人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對(duì)康復(fù)和健康的愿望、要求和需求都會(huì)越來越大[2]。功夫熊、點(diǎn)妙手、點(diǎn)到等上門推拿服務(wù)的興起也提示人們對(duì)家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的行業(yè)需求。
（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào)）：3-10萬居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配比還達(dá)不到國家要求。國家目前正對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分級(jí)改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，由此帶來對(duì)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的需求更大。
（3）我國社區(qū)康復(fù)行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴(yán)重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億[2]，約占總?cè)丝?4%，遠(yuǎn)超于老齡化社會(huì)的10%標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國有康復(fù)需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復(fù)技術(shù)人才，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到3萬人，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際需求。
盡管國家鼓勵(lì)有條件的城市增設(shè)專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)，要求二級(jí)和二級(jí)以上醫(yī)院開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但目前康復(fù)的主要工作以三甲醫(yī)院康復(fù)科為核心，康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍嚴(yán)重不足，不能滿足日益增多的康復(fù)需求。
我系2015年開展了社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員兼職，普遍存在康復(fù)概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。
（4）廣東省對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（粵府〔2015〕25號(hào)），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學(xué)校（含技工學(xué)校）和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等相關(guān)專業(yè)或培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，開展養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)程培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定工作”。
根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會(huì)議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的問題，如5083號(hào)（附件2）提案建議：職業(yè)學(xué)院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才；在學(xué)期間考取養(yǎng)老護(hù)理資格證等。5090號(hào)（附件3）提案建議：依托職業(yè)學(xué)院做好護(hù)理人員的教育培訓(xùn)工作。這些無不說明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關(guān)于提供養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號(hào)）文件，市教育局更對(duì)此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。
二、廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況
目前，廣東省內(nèi)設(shè)置有康復(fù)相關(guān)專業(yè)的本科及以上康復(fù)人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣東藥學(xué)院、中山大學(xué)等。其畢業(yè)生多數(shù)在機(jī)構(gòu)康復(fù)就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時(shí)沒有開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)。有部分體育院校開設(shè)體育保健與康復(fù)專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)隊(duì)醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設(shè)的康復(fù)技術(shù)專業(yè)主要面向基層康復(fù)和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復(fù)高職高專學(xué)歷培養(yǎng)。
由于廣東省內(nèi)開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高職院校暫時(shí)沒有，因此沒有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過我系對(duì)重慶城市管理職業(yè)學(xué)院的調(diào)研，社區(qū)康復(fù)專業(yè)招生情況較好，社會(huì)對(duì)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)專業(yè)都是要以就業(yè)為導(dǎo)向，社區(qū)康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機(jī)構(gòu)如福利院、社區(qū)服務(wù)中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問題?？傮w上，社區(qū)康復(fù)專業(yè)學(xué)生就業(yè)前景樂觀，但需要在培養(yǎng)過程中改變就業(yè)觀念，引導(dǎo)學(xué)生到基層。
綜上所述，廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復(fù)學(xué)歷培養(yǎng)仍存在嚴(yán)重缺口，有基礎(chǔ)的高職院?？砷_設(shè)符合市場(chǎng)需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復(fù)未來發(fā)展的人才需求。
參考文獻(xiàn)：
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小湯山醫(yī)院擔(dān)當(dāng)?shù)木褪沁@樣的社會(huì)責(zé)任——針對(duì)慢性病，將環(huán)境干預(yù)、生物鐘調(diào)整、營養(yǎng)調(diào)控、有氧運(yùn)動(dòng)、語言訓(xùn)練和心理治療等健康管理干預(yù)措施結(jié)合起來，提高了診療效率，降低了醫(yī)療成本，縮短了病程，使病人更快更好地早日走向社會(huì)、回歸家庭。
從2012年9月開始，北京小湯山醫(yī)院已經(jīng)正式被北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)為康復(fù)醫(yī)院，填補(bǔ)了北京市基本醫(yī)療領(lǐng)域的不足。意味著以三甲醫(yī)院為龍頭的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，北京市醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理體系的建立納入研究，指日可待。
小湯山醫(yī)院率先在國內(nèi)把健康管理融入康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床中，創(chuàng)造了全新的健康管理理念和康復(fù)醫(yī)學(xué)模式。慈禧的溫泉舊址傳達(dá)著千百年來溫泉養(yǎng)生的古風(fēng)底蘊(yùn)，讓小湯山醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)學(xué)的歷史積奠中對(duì)新時(shí)代健康管理模式展開了探索和創(chuàng)新。在北郊這塊氣息清新、綠化優(yōu)美，有著養(yǎng)生傳統(tǒng)文化的園林，寄托著北京人甩掉亞健康、回歸高質(zhì)量生命旅程的無限希望！
一隊(duì)國航飛行員在教練的口令下沿著明清橋廊健步跑來，驚起幾只野鴨向著倒影撲震翅膀。這是第十八期國航飛行員正在接受小湯山醫(yī)院給他們制訂的健康管理訓(xùn)練。
這些平日叱咤藍(lán)天的驕子，在高壓力的長(zhǎng)期飛行中都有或多或少的亞健康癥狀。在飛行生涯中，廖晨習(xí)慣于萬米高空上、折射著刺眼陽光的那塊方寸之地。這塊小得轉(zhuǎn)不開身的地方就是飛行員聚精會(huì)神執(zhí)行航空任務(wù)、處理突況的天地。壓力，思考，情緒都被擠壓到令人暈眩的儀表盤秒針和刻度下。繞行了地球二十圈，廖晨從一個(gè)清瘦俊朗的小伙子，變成了一個(gè)腰腹突出的中年人，疲勞，高血壓，高血脂，隨著成功一并收獲。
醫(yī)院給廖晨開出的干預(yù)治療辦法，首先就是阻斷過去的生活習(xí)慣。第一次看著手心里大的碗里盛不滿的那疙瘩米飯，廖晨和同事們都懷疑半夜得被餓醒了。多年來，妻子為了表達(dá)對(duì)他的珍視，每次歡迎他凱旋的都是一桌精心烹飪的高熱量美食。為了補(bǔ)償長(zhǎng)期不能顧家的愧疚，全家吃不了的飯菜就都成了廖晨勉力為之的任務(wù)。
飛行員們向平院長(zhǎng)提出的“吃不飽”抗議被婉轉(zhuǎn)地原封退回了。平院長(zhǎng)細(xì)語輕聲講述的醫(yī)學(xué)保健常識(shí)讓學(xué)員們意識(shí)到自己原來既“不會(huì)吃”也“不會(huì)睡”，老習(xí)慣和舊觀念是造成身體負(fù)荷過大、發(fā)生病變的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
干預(yù)治療，就是強(qiáng)行阻斷過去的生活習(xí)慣，把健康新元素灌注到新建立的健康行動(dòng)中。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)每個(gè)飛行員測(cè)試結(jié)果制訂出的康復(fù)療法，結(jié)合了物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療、中醫(yī)療法、溫泉療法和健康理念培訓(xùn)。在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)測(cè)評(píng)中，匯集了五運(yùn)六氣等預(yù)測(cè)學(xué)科的量化系統(tǒng)，在無痛、無侵入性檢測(cè)中利用探頭收集人體12條經(jīng)絡(luò)24個(gè)穴位所釋放的生物能量，準(zhǔn)確判斷身體病灶。飛行員們驚奇地發(fā)現(xiàn)身體各部位有著奇妙的呼應(yīng)和聯(lián)系——不愛說話、常嘆氣聯(lián)系著失眠和情緒抑郁，原來隱匿著氣虛血瘀的隱情，需要相對(duì)應(yīng)的飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)試。坐在一旁的醫(yī)生們耐心分析著飛行員的測(cè)試結(jié)果，體恤的建議使人心生感動(dòng)。小湯山的醫(yī)護(hù)人員那種特有的對(duì)生命的尊重和關(guān)懷，善意和愛心使得病人們感動(dòng)于超越專業(yè)態(tài)度之上的醫(yī)者仁心，沒有理由放棄每一分提升健康的努力！
治療和改善貫穿著所有生活的細(xì)節(jié)，連餐桌上的每一道菜都標(biāo)注著養(yǎng)生的功效。飛行員們每一天都越來越清晰地感覺到身體像個(gè)聽從召喚的小宇宙，在漸漸地進(jìn)入良性的循環(huán)中。兩個(gè)月“被管理”下來，精力充沛、輕松靈活、樂觀陽光都回到了飛行員們獲得新生的身體里。
健康管理是對(duì)人一生的健康狀況進(jìn)行持續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)督、保養(yǎng)、維護(hù)、調(diào)整和改善的活動(dòng)，主要針對(duì)超重/肥胖、糖尿病、高血壓、代謝綜合征、血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝等生活方式疾病進(jìn)行干預(yù)，提供全方位健康管理服務(wù)，對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢、指導(dǎo)以及健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以糾正生活方式中不合理與不科學(xué)之處，培養(yǎng)健康管理理念。
告別的時(shí)候，改善了健康狀態(tài)的廖晨和同事們由衷地感謝小湯山醫(yī)院。同樣的收獲也令兩院院士們由衷欣喜。平院長(zhǎng)以看待父母的目光看待這些飽經(jīng)蹉跎磨礪的老人們，組織醫(yī)生建立了一套集健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病預(yù)警、檢后追蹤監(jiān)測(cè)、慢性病及高危人群強(qiáng)化生活方式干預(yù)、健康教育與健康促進(jìn)于一體的健康管理模式……院士們易患的中樞與周圍神經(jīng)損傷、骨與骨關(guān)節(jié)疾病、皮膚病、老年病，可以在溫泉水療、文體治療等傳統(tǒng)和現(xiàn)代相結(jié)合的康復(fù)體系中得到有效改善。
很多成功人士的身體長(zhǎng)期處于不明癥狀的疲憊狀態(tài)，自負(fù)的性格又釀成了對(duì)健康的忽視。平院長(zhǎng)憑借著多年豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，常常一眼就指出癥結(jié)所在。一位看起來年富力強(qiáng)在香港從事風(fēng)投的金領(lǐng)，被平院長(zhǎng)一言道破“由于常年的強(qiáng)力空調(diào)和進(jìn)食過多海鮮導(dǎo)致虛寒病狀”。一語驚心，健康風(fēng)險(xiǎn)因素的迅速泛濫遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是肉眼能觀察到，也不是年輕就能幸免的。正一籌莫展的時(shí)候，平院長(zhǎng)開出了一套健康管理療方：強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)保健，定量粗糧和有機(jī)菜，加上舒緩壓力的優(yōu)美環(huán)境……一周后就給這位投資人帶來了明顯的改善。
先驅(qū)的路總是走得最艱難的，新的行醫(yī)定位和理念，一開始并不為常年習(xí)慣于封閉環(huán)境的醫(yī)護(hù)人員接受。人們質(zhì)疑全然陌生的行醫(yī)定位，質(zhì)疑效益和前景，質(zhì)疑自身的專業(yè)能力……而最讓管理者頭疼的，還是國家的醫(yī)保制度對(duì)有些康復(fù)治療不承認(rèn)，沒有報(bào)銷立項(xiàng)，病人就無法安心。2010年，康復(fù)科只有三個(gè)住院病人。有的病人因?yàn)闊o法報(bào)銷，忍痛放棄了剛剛見到效果的治療。一直在付諸心血的醫(yī)生急得直要掉眼淚。醫(yī)院為了讓患者享受到保健治療的效果，只能自己貼錢去治療。一次針灸無論多少針只收費(fèi)四元，一個(gè)小時(shí)的艾灸只收五元，按摩、理療的低廉費(fèi)用都不夠勞務(wù)工本。
醫(yī)者怎么能不為患者著想呢，但全院職工的生計(jì)重負(fù)又如何運(yùn)籌呢？要推廣保健治療，器材、房屋、費(fèi)用去哪里找？亟需大量有經(jīng)驗(yàn)有資歷的保健醫(yī)生，如何引進(jìn)人才、培訓(xùn)上崗；要說服醫(yī)療行政部門接受保健觀念、建立報(bào)銷制度，如何去溝通接洽呢？小湯山醫(yī)院是墨守成規(guī)孤守一隅，還是要力排眾議、闖出一條新路？
每天一醒來，壓力山大的問題就塞滿了平院長(zhǎng)的腦袋。身為醫(yī)生，治病救人只是他要面對(duì)的千萬個(gè)問題之一：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，市衛(wèi)生局與物價(jià)部門和社保部門的申報(bào)協(xié)商，申請(qǐng)醫(yī)保政策……是必須面對(duì)的。讓全體醫(yī)護(hù)人員平等享受同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)得的效益，讓先進(jìn)工作者們?nèi)ミ呥h(yuǎn)貧困地區(qū)獲得精神提升，爭(zhēng)取政策，引進(jìn)人才……這些富有魄力的改善讓人心振奮、干勁高漲。這個(gè)說起話來和藹低回的人，不疾不徐堅(jiān)韌持久，把個(gè)人的資源全貼上，能喝不能喝的酒都灌進(jìn)去，只要能前進(jìn)一步絕不退縮。
短短的兩年中，通過病人們的口口相傳，2011年住進(jìn)來的康復(fù)病人達(dá)到了100多人?？祻?fù)病房的條件改善了，面積增加了，有資歷的康復(fù)專業(yè)醫(yī)生被招聘來了，最先進(jìn)的激光治療機(jī)器購買進(jìn)來了，病人和家屬對(duì)新康復(fù)療程倍添信心……作為國內(nèi)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的開拓者，小湯山醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者角色首先是成功的社會(huì)工作者。
當(dāng)筆者進(jìn)入康復(fù)病區(qū)時(shí)，看到的已經(jīng)是井然有序、分工清晰的區(qū)域劃分。在行為模仿教室中，病人可以通過同步的錄像投影，模擬行動(dòng)；在語言訓(xùn)練教室，病人跟著醫(yī)生的復(fù)述講完一個(gè)完整的句子……
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生現(xiàn)狀 教育改革 能力培養(yǎng)
全科醫(yī)學(xué)（general practice）是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容與一體，以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社會(huì)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科，是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理社會(huì)科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)。在美國又稱家庭醫(yī)學(xué)（family medicine）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是全科醫(yī)療的具體體現(xiàn)，它將全科醫(yī)療的理論應(yīng)用與病人、家庭和社區(qū)照顧以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。因此全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)應(yīng)配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生的現(xiàn)狀進(jìn)行合理的、必要的改革。
在對(duì)湖南省內(nèi)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的調(diào)查中我們了解到：農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀不容樂觀，現(xiàn)有的醫(yī)療工作人員普遍缺乏理論基礎(chǔ)，這就要求我們醫(yī)學(xué)院校必須著手培養(yǎng)綜合素質(zhì)強(qiáng)的全科醫(yī)生。
一、 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中堅(jiān)持多種現(xiàn)代化教學(xué)手段并用的原則
醫(yī)學(xué)院校要充分利用現(xiàn)代化教學(xué)資源，讓學(xué)生在最短的時(shí)間接受最直接有力的教育。正確的了解各個(gè)地區(qū)疾病的流行趨勢(shì)、農(nóng)村的常見病案，這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中就可以輕松分清學(xué)習(xí)的重心，根據(jù)病情需要將技術(shù)學(xué)全學(xué)精。據(jù)了解現(xiàn)在農(nóng)村老年人多以風(fēng)濕疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病常見；中小學(xué)生多以齲病、蛔蟲感染常見。這些疾病多是因?yàn)椴蛔⒁庑l(wèi)生和預(yù)防引起的，因此學(xué)?？梢詭ьI(lǐng)學(xué)生進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行宣傳教育，這樣既能讓學(xué)生近距離接觸患者，提高學(xué)習(xí)積極性，也為全科醫(yī)學(xué)的推廣做了必要的工作。
另外我們可以利用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本和醫(yī)學(xué)掛圖等更加形象具體的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使學(xué)生對(duì)知識(shí)、技能的掌握及臨床分析、判斷、決策能力有一定程度的提高。設(shè)置電子閱覽室，大量增加醫(yī)學(xué)圖書，有助于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能的掌握及臨床分析、判斷、決策能力的提高，讓學(xué)生有更加完整的學(xué)習(xí)氛圍。
二、醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對(duì)教學(xué)科目作相應(yīng)的調(diào)整
調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的大部分全科醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)是缺乏的，在診斷過程中經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診等情況，耽誤患者的最佳治療時(shí)間。因此這就需要：
1.學(xué)校必須把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能方面，課程設(shè)計(jì)也要有實(shí)用性、啟發(fā)性、科學(xué)性、針對(duì)性。把《醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》、《系統(tǒng)與器官疾病》、《臨床應(yīng)用》、《社區(qū)衛(wèi)生》、《全科醫(yī)學(xué)概論》和《社區(qū)健康教育》、《社區(qū)衛(wèi)生與健康》、《社區(qū)保健與康復(fù)》等作為重點(diǎn)科目，使其能內(nèi)容與實(shí)踐相結(jié)合，全方位進(jìn)行學(xué)習(xí)。而有些專業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)的科目，如《皮膚病學(xué)》、《眼科學(xué)》、《耳鼻喉科學(xué)》等可以設(shè)置為全科醫(yī)師培養(yǎng)的考查科目，因?yàn)檎{(diào)查數(shù)據(jù)顯示，86%以上的此類患者多應(yīng)該接受相關(guān)的專業(yè)治療才能達(dá)到理想的效果，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件暫時(shí)還達(dá)不到那個(gè)水平，這需要國家投資改善專業(yè)醫(yī)療設(shè)備才能做到。
2.醫(yī)學(xué)院校要克服課程內(nèi)容雷同，浪費(fèi)學(xué)時(shí)的現(xiàn)象。在學(xué)習(xí)中我們發(fā)現(xiàn)，目前的課程設(shè)計(jì)中很多不同的科目介紹了相同的疾病，一樣的疾病一樣的病因機(jī)制、一樣的發(fā)展轉(zhuǎn)歸結(jié)局一樣的治療，如此雷同的設(shè)計(jì)既浪費(fèi)了教學(xué)資源，又浪費(fèi)了學(xué)時(shí)，還蹉商了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。
3.設(shè)置針對(duì)性強(qiáng)的科目，實(shí)現(xiàn)教、學(xué)、做一體化。目前農(nóng)村對(duì)疾病的預(yù)防知識(shí)是很缺乏，因此要加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)在課程內(nèi)容設(shè)置上的比例，讓學(xué)生能盡量廣泛地了解這類疾病。另外可以減少甚至刪除那些在地球上基本消失或極少見的疾病，增加新增疾病的介紹，掌握相關(guān)預(yù)防及治療的方法，使學(xué)生初步了解全科醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)觀、基本概念、基本原則及職業(yè)特色。
三、增加學(xué)生直接接觸患者的幾率。
可以利用寒暑假、雙休日、節(jié)假日等帶領(lǐng)學(xué)生去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等地方見習(xí)、實(shí)習(xí)。與病房多接觸，學(xué)習(xí)基本流程與病人護(hù)理，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、設(shè)施、人員配置, 體會(huì)其管理體制的建設(shè)以及服務(wù)項(xiàng)目的開展, 掌握全科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、實(shí)施過程及實(shí)施方法, 并為創(chuàng)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。讓學(xué)生更方便深入弄清疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸和預(yù)防治療，增加學(xué)生的知識(shí)面、臨床經(jīng)驗(yàn)，了解醫(yī)患關(guān)系，讓學(xué)生在未來的工作中學(xué)會(huì)如何保護(hù)自己和治療病人。
四、培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)教師
教師素質(zhì)的高低是能不能培養(yǎng)一個(gè)合格全科醫(yī)師的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該聘請(qǐng)參加過衛(wèi)生部全科醫(yī)師培訓(xùn)的專職教師、兼職教師?；蛘咂刚?qǐng)教學(xué)時(shí)間長(zhǎng)，又具備雙師職業(yè)資格的教師，同時(shí)也可以從附屬醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選拔富有臨床經(jīng)驗(yàn)、基層醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生作為兼職教師，傳授全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)。
五、定期做教學(xué)反饋及評(píng)價(jià)
在教學(xué)反饋中我們可以考察教育工作者，做到優(yōu)勝劣汰，使學(xué)生能在起跑線上就得到最優(yōu)質(zhì)的教育，教與學(xué)相結(jié)合，將學(xué)生培養(yǎng)成為熱愛全科醫(yī)生職業(yè), 具備完善的知識(shí)結(jié)構(gòu), 具有較強(qiáng)的工作適應(yīng)能力和人際交往能力, 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才。
高等醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育, 是推動(dòng)我國衛(wèi)生事業(yè)的改革, 普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的迫切需要。如何把學(xué)生培養(yǎng)成為熱愛全科醫(yī)生職業(yè), 具備完善的知識(shí)結(jié)構(gòu), 具有較強(qiáng)的工作適應(yīng)能力和人際交往能力, 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送高素質(zhì)的實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才, 還需要我們不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 在實(shí)踐探索中不斷完善教學(xué)模式, 以推動(dòng)我國全科醫(yī)學(xué)教育工作更加科學(xué)、規(guī)范、深入、健康地發(fā)展。
[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合;辨證施治;醫(yī)學(xué)技術(shù);臨床療效
[中圖分類號(hào)] R2-031 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（a）-0098-04
Developing medical mode with Chinese characteristics by integrative medicine
MENG Guilin1，2 LIANG Xinglun2，3 ZHAO Yanxin1，2 FU Jin1，2 LIU Xueyuan1，2
1.Shanghai Tenth People's Hospital， Shanghai 200072， China; 2.School of Medicine， Tongji University， Shanghai 200092， China; 3.Shanghai Yangpu Hospital of Tongji University， Shanghai 200090， China
[Abstract] Chinese and western medicine has respective advantages and disadvantages in such fields as theory system， clinical diagnosis and treatment and so on. The development of medicine of Chinese characteristics should abandon the mode of "western medicine as main， Chinese medicine as health care" and "western medicine modeling of Chinese medicine"， strive from the aspects of nation， hospital administrator， medical worker and medical students， in virtue of the platform of traditional Chinese medicine， fix together the thought of diagnosis and treatment of Chinese medicine with detecting and treating method of modern medicine， explore deeply the scientific connotation of traditional Chinese medicine， realize the real combination of Chinese and western medicine.
[Key words] Integrative medicine; Medical dialectical therapy; Medical technology; Clinical effect
自從西醫(yī)引入中國，西方醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)之間就較量有余而合作不足。伴隨著全球醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，中國的醫(yī)學(xué)事業(yè)該何去何從？是堅(jiān)持中西醫(yī)各自為營、互相斗爭(zhēng)，還是另辟蹊徑，依靠獨(dú)特的本土資源實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合來發(fā)展中國特色醫(yī)學(xué)模式？事實(shí)上，中醫(yī)與西醫(yī)無論從理論體系還是診療手段都不是水火不容，反而有很多共通之處，也為中西醫(yī)的結(jié)合奠定了基礎(chǔ)。
1 中西醫(yī)理論體系比較
西醫(yī)來源于古希臘醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代中醫(yī)傳承于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，這兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，分屬東西方不同的哲學(xué)體系，也表現(xiàn)著兩種不同的文化形態(tài)。西醫(yī)強(qiáng)調(diào)致病因素決定疾病的性質(zhì)，病理的變化決定疾病的轉(zhuǎn)歸，這是一種“以疾病為本”的醫(yī)學(xué)模式。中醫(yī)的思想方法和表達(dá)方式，取自中國古代“天人合一”的哲學(xué)，自始至終都致力于“以人為本”，在辨別陰陽的基礎(chǔ)上看病施藥，它不敵視疾病，而是發(fā)揮辨證的思維，找到問題的癥結(jié)，即“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”。盡管如此，中西醫(yī)在整體診療方面仿佛不謀而合，例如近年來WHO提出了“健康”新概念，注重身體、心理和社會(huì)的完好狀態(tài)。中醫(yī)自古就講究“整體觀念”，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而且與自然、社會(huì)息息相關(guān)，彼此影響。
對(duì)此，中國科學(xué)院余謀昌先生做了精彩的解讀：西醫(yī)以大量的客觀數(shù)據(jù)為依托，善于精確地分析實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)提供的指標(biāo)，對(duì)癥用藥，即治“人的病”;中醫(yī)注重整體剖析因果，通過脈象、舌診等辨證施治，即治“病的人”[1]。此外，與西醫(yī)相比，追本溯源，中醫(yī)的“治未病”和“藥食同源”思想在哲學(xué)思維上更勝一籌――“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”?！爸挝床 焙诵脑凇胺啦 保ㄟ^養(yǎng)生保健等提高機(jī)體抵御疾病的能力，從源頭防止疾病對(duì)人體的侵害[2]。隨著對(duì)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重視，中醫(yī)的“治未病”理論在實(shí)際應(yīng)用中得到了很大的發(fā)展，例如中醫(yī)養(yǎng)生講堂如雨后春筍般涌現(xiàn)，針對(duì)陰陽體質(zhì)，個(gè)體化地提供飲食、進(jìn)補(bǔ)、鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)陰陽調(diào)和，促進(jìn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[3]。
2 中西醫(yī)臨床診療技術(shù)比較
中醫(yī)和西醫(yī)在診斷疾病方面都注重對(duì)患者病史的詢問，比如既往史、家族史、個(gè)人史的詢問都非常的仔細(xì)。在體格檢查方面，簡(jiǎn)單地講，西醫(yī)有“視、觸、叩、聽”，中醫(yī)有“望、聞、問、切”，方法何其的相似。治療手法方面，二者都注重一般治療，患病期間臥床休息，必要的禁食，以及機(jī)體免疫力的提高。現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)也有異曲同工之妙，心身醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)情緒、心理應(yīng)激對(duì)身體免疫、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，中醫(yī)理論也有“喜傷心、怒傷肝、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”和“內(nèi)傷七情”之說。
雖然中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)含的文化底蘊(yùn)深厚，但在臨床診療方面與西醫(yī)相比還有很多地方需要改進(jìn)：①臨床資料多來自醫(yī)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與前瞻性的研究資料均較少;②理論整體但不具體，無法從前沿的細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)角度分析疾病的病理生理變化以及藥物的作用靶點(diǎn);③治療方案缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指導(dǎo);④缺乏客觀公正的臨床療效指標(biāo);⑤新藥的研發(fā)較為欠缺，而且原有的藥材種類正在減少[4-5]。
誠然，西醫(yī)以現(xiàn)代的科學(xué)知識(shí)（如解剖學(xué)、影像學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué)等）為基礎(chǔ)，是發(fā)達(dá)的臨床醫(yī)學(xué)，更容易為公眾接受[6]。中醫(yī)中藥也有其獨(dú)到之處，醫(yī)者整體把握患者的疾病狀況，辨證施治，通過藥物的聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的依從性，對(duì)疾病的恢復(fù)和治愈有很大的作用[7-8]。如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種代謝性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為血尿酸增高，西醫(yī)治療一般運(yùn)用秋水仙堿、別嘌呤醇調(diào)節(jié)血尿酸并促進(jìn)其排出，雖然一定程度緩解了疼痛癥狀，但患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)較多，使得患者依從性較差，很難得到治愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是由于外邪侵入人體，與宿主交互作用，為濕濁、痰凝、血瘀、熱毒的結(jié)果，所以在痛風(fēng)的治療上以清熱利濕、化痰通絡(luò)為主，選藥注重君臣佐使的搭配，盡量提高療效，減輕不良反應(yīng)，使患者癥狀和體征都能得到明顯的緩解。
3 互取精華實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合
實(shí)際上中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，應(yīng)該互相取其精華，提升醫(yī)療水平。比如，中醫(yī)取自中國傳統(tǒng)哲學(xué)，理論深?yuàn)W，較難被外界所理解、認(rèn)同，應(yīng)該摒棄酒香不怕巷子深的傳統(tǒng)思想，更開放地向世界介紹中醫(yī)，使更多的人享受到中醫(yī)帶來的福音。對(duì)于一些慢性疾病，現(xiàn)代西醫(yī)往往能力有限，中醫(yī)通過對(duì)患者不斷的調(diào)理，獲得令人欣喜的結(jié)果。如對(duì)于慢性支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作，西醫(yī)通過適用抗生素、吸氧、止咳、平喘、化痰療法，控制癥狀效果顯著，使患者的生活質(zhì)量明顯改善，但無法根治疾病，患者往往會(huì)有周期性發(fā)作，而且可能并發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如慢性阻塞性肺疾病、心衰等[27];經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)往往通過調(diào)理患者，循序漸進(jìn)地根治困擾患者良久的慢性支氣管炎，從源頭阻止了疾病向更嚴(yán)重的方向發(fā)展，但往往療程較長(zhǎng)，起效較慢。故雖然中西醫(yī)二者的理論基礎(chǔ)和所依托的文化背景不同，甚至診斷方法與治療手段也相差甚遠(yuǎn)，但其共同的目標(biāo)都是為了保障和提高人類的健康水平，所以中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)已然成為一種勢(shì)不可擋的趨勢(shì)，通過取長(zhǎng)補(bǔ)短，尋找跨學(xué)科整合思路，使兩種醫(yī)學(xué)在理論健全、診療水平都得到更好的發(fā)展。《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)學(xué)科研究發(fā)展研究報(bào)告2008》指出：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)既不同于傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)，也有別于現(xiàn)代的西醫(yī)學(xué)，是取二者之長(zhǎng)，相互借鑒，相互補(bǔ)充，以期達(dá)到中西醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的目的，是我國擁有原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的新醫(yī)藥學(xué)。
3.1 現(xiàn)今的中西醫(yī)結(jié)合方法
3.1.1 簡(jiǎn)單結(jié)合：西醫(yī)為主，中醫(yī)保健 長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為急性疾病要看西醫(yī)，亞健康狀態(tài)、病愈調(diào)理要看中醫(yī)。另外例如在治療惡性腫瘤時(shí)，人們總是首先希望通過外科手術(shù)根治，如果無法手術(shù)，則行放化療、靶向治療，只有當(dāng)上述手段均告失敗，才轉(zhuǎn)投中醫(yī)服用中藥，期待發(fā)生奇跡。其實(shí)在治療惡性腫瘤過程中，中醫(yī)藥可以全程參與，所起的作用已經(jīng)超越了傳統(tǒng)保健范疇。放化療期間的副作用常是患者難以堅(jiān)持的原因：化療后患者常發(fā)生嚴(yán)重的惡心嘔吐以及消化道潰瘍，可以結(jié)合一些理氣健脾、降逆止嘔的中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)理;環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷等免疫抑制劑等的使用?？梢鸹颊吒文I功能損害以及骨髓抑制，可以加用補(bǔ)氣養(yǎng)血、排毒的中藥改善。但這些都必須經(jīng)過腫瘤科醫(yī)生和中醫(yī)科醫(yī)生的協(xié)調(diào)和商討，制訂合適的治療方案，切忌患者私自配藥，以防產(chǎn)生其他不良反應(yīng)。通過服用中藥能提高免疫力，緩解疼痛，減輕放、化療的副作用[9]。不僅如此，國醫(yī)大師顏德馨教授對(duì)血液病的研究中，曾發(fā)現(xiàn)砒霜（三氧化二砷）可治療各種急性白血病，并率先提出雄黃是抑制白血病的有效藥物。
3.1.2 中醫(yī)西醫(yī)化 摒棄中醫(yī)的傳統(tǒng)理念，否認(rèn)中醫(yī)理論存在的必要性，肢解中藥方劑，試圖通過改善提純工藝提純中藥單體成分，找到針對(duì)性的提純藥物，并且完全以西醫(yī)的臨床標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中藥療效。殊不知中藥建立于整體治療，藥物之間的相互作用也起到不可忽視的作用，并且中藥本身成分復(fù)雜、作用靶點(diǎn)多，而且不同的炮制方法，中藥的作用機(jī)制可以相差徑庭。比如生萊菔子用于涌吐風(fēng)痰，炒萊菔子多用于消食除脹。總之，這種做法不僅收效甚微，甚至阻礙了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也未能擴(kuò)展西醫(yī)的診療層面。發(fā)展中國特色醫(yī)學(xué)，應(yīng)該避免“中醫(yī)西醫(yī)化”的錯(cuò)誤認(rèn)知，承認(rèn)二者并存、尋找互補(bǔ)的方面，在堅(jiān)持“以人為本”的基礎(chǔ)上通過開放性整合創(chuàng)造出新的醫(yī)學(xué)模式更好地服務(wù)于人類健康與社會(huì)發(fā)展。
3.1.3 中西醫(yī)雙管齊下，互相補(bǔ)充 比如治療周圍性面癱時(shí)，單純的西醫(yī)治療，很難痊愈，單純的中醫(yī)治療，往往能夠治愈，但是療程長(zhǎng)，患者很容易失去信心[10]。在臨床上，實(shí)驗(yàn)組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證論治（如采取西醫(yī)液體療法加中醫(yī)中藥結(jié)合針灸治療面癱），對(duì)照組單用西醫(yī)治療，實(shí)驗(yàn)組極大地縮短病程，使患者能盡快地看到療效，樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心，結(jié)果痊愈率和總有效率均明顯提高[11]。
再者，糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病原因復(fù)雜，均非單一致病因素。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療方案效果顯著，但幾乎需終身服藥，并且伴隨著疾病的進(jìn)展，藥物的敏感性降低、耐受性增高，使得患者不得不加大藥物劑量或者增加藥物種類。中藥作用溫和穩(wěn)定，成分復(fù)雜，通過中西醫(yī)結(jié)合，在常規(guī)西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)方劑或者中成藥都可大大延緩藥物的耐受性，調(diào)理患者體質(zhì)，改善患者的臨床癥狀，也改善了單純的中藥治療作用效果較慢、口感較差、患者不易堅(jiān)持的缺點(diǎn)。
除此之外，中西醫(yī)結(jié)合可以不拘泥于固定的形式，中醫(yī)學(xué)的針灸療法，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)循行與臟腑關(guān)系的理論，可對(duì)某些疾病起到立竿見影的作用。如針刺四神聰、印堂、安眠等穴位可改善患者失眠健忘等癥狀，可以借鑒運(yùn)用于早期老年癡呆的防治工作。如今，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)保護(hù)已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，也可以在中醫(yī)的針灸學(xué)中另辟蹊徑。
不僅如此，在思想上也可以通過結(jié)合互相彌補(bǔ)互相補(bǔ)充，比如，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“穩(wěn)態(tài)”的概念，跟中醫(yī)的“天人和諧”就有異曲同工之妙;心身醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)心理因素的變化，可能通過應(yīng)激對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，也恰好是中醫(yī)哲學(xué)中“相由心生”的表現(xiàn)[12]。
3.2 實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合所需的努力
從美國政府號(hào)召攻克癌癥到如今已經(jīng)將近三十年，現(xiàn)在仍然沒有更大的進(jìn)展;除此之外，阿爾茲海默癥、艾滋病及其他傳染性疾病、遺傳性疾病與精神疾病都還在研究試驗(yàn)階段。而中醫(yī)中藥很多都對(duì)此起到一定的作用，例如青蒿素對(duì)瘧疾的治療效果就有目共睹，有關(guān)部門可以篩選出有效藥物，對(duì)其進(jìn)行臨床藥理研究，運(yùn)用于臨床工作中，為攻克這些疾病提供新的思路[13-14，24]。
通過中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展中國特色醫(yī)學(xué)模式這條路既是前途光明的，又是過程崎嶇的，需要上自國家下至普通醫(yī)務(wù)工作者的共同努力。
3.2.1 國家層面 加大醫(yī)學(xué)院校的重視程度，建立健全醫(yī)療制度，并從媒體和社會(huì)輿論方面改善不良的醫(yī)療現(xiàn)狀，公正客觀地反映醫(yī)務(wù)工作者的辛勞和熱忱，打擊不法分子利用公眾的信任違法犯罪，鼓勵(lì)更多的學(xué)子投入到醫(yī)學(xué)事業(yè)。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將更多的資金向醫(yī)藥研發(fā)傾斜，加大傳統(tǒng)醫(yī)藥的現(xiàn)代研發(fā)，并且加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)，防止珍貴的中藥材的流失。此外，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專利的保護(hù)，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)工作者投入到科研創(chuàng)新的熱情之中。以國家的引領(lǐng)帶動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，從上到下形成一個(gè)良性的醫(yī)療、科研環(huán)境[15]。
3.2.2 醫(yī)院管理者層面 醫(yī)院管理者應(yīng)嘗試改革醫(yī)院布局。傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)都有自己的群眾基礎(chǔ)，相比之下，老年人更傾向于傳統(tǒng)中醫(yī)，而社會(huì)的主力層更看重西醫(yī)的治療成效。與西醫(yī)的強(qiáng)進(jìn)勢(shì)頭相比，單從科室所占全院的比例就能看出中醫(yī)科的發(fā)展顯然處于下風(fēng)。醫(yī)院管理者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)展中醫(yī)科的規(guī)模，倡導(dǎo)全體醫(yī)者摒棄“文人相輕”的不良風(fēng)氣，以群眾的健康為大局，互相學(xué)習(xí)，促進(jìn)中國特色醫(yī)學(xué)的發(fā)展[16]。
3.2.3 醫(yī)務(wù)工作者層面 醫(yī)者通過學(xué)術(shù)交流促進(jìn)學(xué)科共融[17]。中西醫(yī)科室在一定的時(shí)間組織全院病例討論，提出各自的診療方案，互相切磋，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)者在互相交流的過程中，不自然的會(huì)碰撞出學(xué)術(shù)的火花，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)出自己的星星之火。轉(zhuǎn)變?cè)\療中單純運(yùn)用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的觀念，運(yùn)用循證理念，將以往的診療病例進(jìn)行Meta分析，整理出著實(shí)有效的方案和方劑;另一方面，運(yùn)用現(xiàn)代的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，采用回顧性與前瞻性研究，找出以往研究的弊病，為新的研究提供思路[18]。只有通過不斷的改革創(chuàng)新，中醫(yī)藥的發(fā)展才能得到全世界的關(guān)注，它的臨床價(jià)值才能蓄積爆發(fā)出驚人的力量，中國特色醫(yī)學(xué)才能真正走向世界的舞臺(tái)。
3.2.4 醫(yī)學(xué)生層面 發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合之路，醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生是最容易被忽視的一點(diǎn)。西醫(yī)院校在教授基礎(chǔ)課程的時(shí)候適當(dāng)?shù)奶砑痈倪M(jìn)中醫(yī)學(xué)教程，改善教學(xué)方法，加大中醫(yī)學(xué)課時(shí)量，中醫(yī)院校亦是如此，適當(dāng)?shù)貪B透西醫(yī)的診療方法和理念[28-29]。改變醫(yī)學(xué)生由于其自身知識(shí)的“先入為主”的影響，對(duì)除此之外的醫(yī)學(xué)內(nèi)容不容易掌握的現(xiàn)狀，在中西醫(yī)兩種思維模式的比較中，闡述二者的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，使學(xué)生溫故而知新，在比較鑒別中掌握更優(yōu)的思想原則。除此之外，采取以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式即PBL（Problem Based Lecture）提高學(xué)生的信息檢索、知識(shí)總結(jié)和臨床辨證能力：PBL于1993年被愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議所推薦[19]，是一種以學(xué)生為主導(dǎo)，立足于學(xué)生思維解放、創(chuàng)新發(fā)掘的教學(xué)新模式，近年來也得到了教學(xué)界不少學(xué)者的肯定[20-21]。在醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)習(xí)過程中均可以適當(dāng)應(yīng)用PBL教學(xué)，通過具體事例使學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)有一個(gè)更深刻的理解。
發(fā)展中國特色醫(yī)學(xué)模式，中西醫(yī)結(jié)合將會(huì)是濃墨重彩的一筆。中西醫(yī)結(jié)合不是單純的形式上的結(jié)合，也不是一方對(duì)另一方全權(quán)接納。深入領(lǐng)會(huì)中西醫(yī)各自的理論精髓，面向世界，以開放的心態(tài)，全方位引進(jìn)、吸收現(xiàn)代技術(shù)和思想觀念，積極開展自主、民主、自由、多元的研究與交流，依靠現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的動(dòng)力[22-23，25-26]，借助中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的平臺(tái)，通過“治未病”發(fā)展預(yù)防醫(yī)學(xué)，將“辨證施治”的診療思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的檢查和治療方法相融合，及時(shí)介入心理治療及早期康復(fù)，深入發(fā)掘傳統(tǒng)中藥的科學(xué)內(nèi)涵，力爭(zhēng)為人類科學(xué)、健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。
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生活質(zhì)量（QOL)又稱為生存質(zhì)量，是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)〔1〕，這是一個(gè)多維的概念，包括機(jī)體功能和心理上的健康狀況。隨著健康概念的提升以及生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系已不能滿足人們對(duì)QOL的要求和期望。目前，QOL的評(píng)價(jià)體系正在逐步引入醫(yī)學(xué)臨床研究，尤其在心腦血管疾病、癌癥等慢性疾病中。腦卒中作為臨床常見病和多發(fā)病，其高度的致殘性和不同程度的功能障礙使患者喪失日常生活能力和工作能力，給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者QOL。因此，通過對(duì)腦卒中QOL評(píng)價(jià)的研究，能夠更全面地了解患者的軀體、心理、社會(huì)以及物質(zhì)生活的狀況及其影響。
1 腦卒中患者QOL及其影響因素
近年來，腦卒中患者的QOL越來越受到人們的重視。許多專家對(duì)其QOL進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，希望從中尋找到一些相關(guān)因素，為臨床評(píng)價(jià)研究提供可靠的依據(jù)。腦卒中后由于神經(jīng)功能損傷而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響到患者的QOL。了解腦卒中QOL及其影響因素可以有針對(duì)性采取各種干預(yù)措施，提高患者的QOL。目前研究認(rèn)為，腦卒中患者的性別、年齡、腦卒中損害部位和類型、抑郁、日常生活活動(dòng)能力、家庭情緒環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度、康復(fù)治療等因素與患者的QOL都有一定的相關(guān)性。張駿等〔2〕對(duì)患者卒中后6～9月的生命質(zhì)量與正常人群進(jìn)行了比較，從SF36的8個(gè)健康領(lǐng)域看，除了疼痛領(lǐng)域外，卒中患者的評(píng)分都低于對(duì)照組，說明患者在發(fā)病后6～9個(gè)月時(shí)，除了存在嚴(yán)重的軀體功能障礙之外，還有嚴(yán)重的心理、社會(huì)功能障礙以及角色功能障礙，不同年齡的生命質(zhì)量也表現(xiàn)出一定的差異?；颊叩哪挲g與生命質(zhì)量的變化呈負(fù)相關(guān)，而對(duì)照組年齡與生命質(zhì)量總分的變化呈正相關(guān)。性別不同的腦卒中患者，其生命質(zhì)量不同，總的情況是男性好于女性。顏艷〔3〕對(duì)278例腦卒中患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者病后生命質(zhì)量迅速下降；半年內(nèi)開始回升，以后趨于穩(wěn)定，仍明顯低于病前，其中腦卒中的類型是生活質(zhì)量的一個(gè)重要影響因素，而就業(yè)狀況與腦卒中患者的QOL呈正相關(guān)，家庭護(hù)理誤工數(shù)、喪失勞動(dòng)力天數(shù)則與QOL呈負(fù)相關(guān)。李凌江〔4〕發(fā)現(xiàn)影響QOL改變的主要因素是疾病的療效與病人對(duì)治療的期望等，而影響療效的因素除年齡、病種、疾病嚴(yán)重程度外，還有QOL的心理維度。夏穎等〔5〕采用自編一般狀況調(diào)查表、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)、腦卒中專用QOL量表(SSQOL)，對(duì)61例腦卒中偏癱患者的生理與社會(huì)因素、抑郁情緒以及QOL進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行三者間的相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者康復(fù)期的抑郁情緒能直接導(dǎo)致QOL的明顯下降；而有效的社會(huì)支持、并發(fā)癥的控制及相關(guān)心理健康知識(shí)的學(xué)習(xí)是改善腦卒中偏癱患者康復(fù)期抑郁情緒、提高QOL的主要措施。姜小鷹等〔6〕對(duì)同期首次發(fā)病的76例腦卒中患者，通過腦卒中影響量表(SIS)收集患者腦卒中后1個(gè)月、4個(gè)月的資料，進(jìn)行逐步多元回歸分析。結(jié)果文化程度、照顧類型、性別、病變部位、婚姻、并發(fā)癥6個(gè)變量與腦卒中后1個(gè)月的生存質(zhì)量有關(guān)，其中文化程度的影響最大;康復(fù)護(hù)理、婚姻、社會(huì)支持、性別與腦卒中后4個(gè)月的生存質(zhì)量有關(guān)，其中康復(fù)護(hù)理對(duì)生存質(zhì)量的影響最大。戢秋明〔7〕應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量調(diào)查表、神經(jīng)功能缺損量表、日常生活能力量表和抑郁自評(píng)量表，對(duì)172例腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查和量表評(píng)定，結(jié)果顯示日常生活能力、卒中次數(shù)、婚姻、家屬陪護(hù)、抑郁是腦卒中患者QOL的相關(guān)因素。
2 腦血管疾病QOL評(píng)價(jià)量表的制定和選擇
在臨床研究中QOL測(cè)評(píng)工具主要是量表，而選擇量表要重點(diǎn)考慮量表的信度、效度、反應(yīng)度、適用性和可行性，其中信度和效度體現(xiàn)QOL測(cè)評(píng)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。信度是指不同測(cè)評(píng)者、不同時(shí)期對(duì)同一被測(cè)評(píng)對(duì)象進(jìn)行測(cè)量獲得相同結(jié)果的可靠程度。效度是指實(shí)際測(cè)量結(jié)果與理論值、真實(shí)值的符合程度。反應(yīng)度也稱靈敏度，指量表能反應(yīng)QOL變化的能力，即便很微小的變化。適用性是指用于評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)結(jié)果的量表是否與試驗(yàn)?zāi)康暮蛿M解決的問題相適宜?？尚行灾噶勘硎欠衲鼙皇軠y(cè)人接受，一般用接受率、完成率和完成時(shí)間來考量〔8〕。由于腦卒中患者存在一定的認(rèn)知障礙、語言障礙或厭煩情緒，有學(xué)者認(rèn)為測(cè)量可行性最好的方式是在患者中，先在用詞、回答項(xiàng)目和一般框架的可行性方面進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。
目前在腦卒中患者QOL研究中國內(nèi)外常用的量表有普適性量表和腦卒中專用量表。普適性量表有：①世界衛(wèi)生組織QOL量表（WHO QOL100）包括生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教/信仰6個(gè)領(lǐng)域24個(gè)方面，其內(nèi)容涵蓋面廣，適用于多種QOL的研究，但對(duì)于某種疾病的臨床研究顯得過于龐雜；而世界衛(wèi)生組織QOL測(cè)定簡(jiǎn)表（WHO QOLBREF）〔9〕則將WHO QOL100簡(jiǎn)化為生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域24個(gè)方面。李凌江等〔10〕應(yīng)用WHO QOL100(共25個(gè)因子)對(duì)460例慢性疾病患者和418名家庭照料者的QOL進(jìn)行了評(píng)定，以QOL綜合問卷(GQOLI)作為評(píng)價(jià)WHO QOL100在中國文化背景下的校標(biāo)效度標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明WHOQOL100在中國的慢性疾病患者和照料者中應(yīng)用有較好的信度和效度。②醫(yī)療結(jié)局研究簡(jiǎn)表(SF36)是由美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)〔11〕，是目前國際應(yīng)用較為廣泛一個(gè)具有較高信度和效度普適性量表，在國內(nèi)外許多相關(guān)的生存質(zhì)量的研究中，很多學(xué)者使用該表作為標(biāo)準(zhǔn)效度(即金標(biāo)準(zhǔn))或參照的標(biāo)準(zhǔn)。③歐洲生存質(zhì)量測(cè)量量表(EuroQOL)〔12〕是由英國York大學(xué)的EuroQOL研發(fā)組于1990年制定的一種普適性生存質(zhì)量測(cè)量量表。包括健康狀況的運(yùn)動(dòng)功能、自我管理、社會(huì)功能、疼痛、情感5個(gè)領(lǐng)域。④Spitzer等研究制訂的QOL指數(shù)量表，包括生活能力、日常生活、健康狀況、照顧（家庭和朋友的支持）和情緒（對(duì)整個(gè)生活的認(rèn)識(shí)）等5個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)。高謙等〔13〕對(duì)SpitzerQOL指數(shù)進(jìn)行了效度研究認(rèn)為該量表測(cè)量腦卒中患者有效、簡(jiǎn)單、易用，且患者完成率較高。⑤疾病影響問卷(SIP)是一種包括身體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能和其他方面共12個(gè)領(lǐng)域136條條目?jī)?nèi)容的自填或訪談的量表，總分介于0(無任何功能障礙)至100(最差的功能水平)之間〔14〕。
腦卒中專用量表有：①腦卒中影響量表(SIS )美國堪薩斯大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心的Duncan等〔15〕研制而成，包括力氣、手功能、日常生活活動(dòng)能力/工具性日常生活活動(dòng)能力(ADL/IADL)、移動(dòng)能力、交流、情緒、記憶與思維和參與等8個(gè)領(lǐng)域，共59個(gè)條目。在分別應(yīng)用于卒中后1、3和6個(gè)月的檢測(cè)中，研究者發(fā)現(xiàn)該量表的信度、效度和敏感度均較好，內(nèi)容貼近腦卒中患者，適用于臨床評(píng)估及科研研究。該量表已被翻譯成14種語言版本，在全世界廣泛應(yīng)用，并被推薦作為腦卒中患者跟蹤調(diào)查的一組量表之一〔16〕。②腦卒異性生活質(zhì)量量表(SSQOL)是由Williams等〔17〕研制的腦卒中患者專用量表。量表共包括體能、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、心情、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思想、上肢功能、視力及工作能力等12個(gè)領(lǐng)域，78個(gè)條目。我國學(xué)者王伊龍等〔18〕引進(jìn)并修訂了Williams等編制的腦卒中生存質(zhì)量量表(SSQOL)，在我國腦卒中人群中進(jìn)行信度、效度和敏感度的初步研究。認(rèn)為SSQOL中譯本在輕、中度腦卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度，可用于腦卒中結(jié)局測(cè)量。③生存質(zhì)量指數(shù)腦卒中版本(QOL indexstroke version)由 Ferrans等〔19〕于1985年研制了專門用于腦卒中患者的生存質(zhì)量工具，由滿意度和重要性兩部分共38項(xiàng)組成，測(cè)定4個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容，即健康與功能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、精神心理以及家庭。該量表內(nèi)部一致性很強(qiáng)，共同效度亦佳，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越低，表明生存質(zhì)量越差。④Frenchay活動(dòng)指數(shù)（FAI）〔20〕是專為腦卒中病人設(shè)計(jì)的QOL評(píng)定量表，為包括室內(nèi)和戶外活動(dòng)、閑暇、工作等方面的內(nèi)容。FAI由于能較準(zhǔn)確地反映腦卒中幸存者的客觀家庭社會(huì)活動(dòng)能力以及實(shí)際生活狀況，簡(jiǎn)易的使用方法，有學(xué)者認(rèn)為是腦卒中幸存者客觀QOL研究的最佳工具。⑤慢性腦卒中患者QOL評(píng)估問卷（QOLICAP）由我國學(xué)者李凌江等〔21〕編制，包括軀體健康、社會(huì)功能、疾病癥狀、心理健康4個(gè)維度共63個(gè)條目，并進(jìn)行了心理測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)。對(duì)89名腦卒中患者治療前后一個(gè)月的QOL進(jìn)行二次測(cè)評(píng)。認(rèn)為該問卷的信度、效度與敏感性均在心理測(cè)量學(xué)接受的水平。
QOL評(píng)價(jià)主要依據(jù)患者的自我感覺，但對(duì)于伴有認(rèn)知障礙和失語的腦卒中患者來說，這種評(píng)測(cè)方式不太適合。因此有些專家設(shè)計(jì)了人量表，主要由患者的照顧者、家屬進(jìn)行回答，作為患者QOL的間接評(píng)測(cè)，如SIS、SSQOL量表均有此版本，但關(guān)于人量表的可信度存有爭(zhēng)議，因此如何評(píng)測(cè)交流困難的患者尚有待進(jìn)一步研究。Buck等〔22〕研究認(rèn)為，制定一個(gè)有效、可靠、敏感而且適用性強(qiáng)的量表，在對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的心理測(cè)定檢驗(yàn)的同時(shí)，在設(shè)計(jì)制定階段應(yīng)采用以患者為中心的方式，并針對(duì)有認(rèn)知、語言障礙的腦卒中患者增加人評(píng)估是兩個(gè)關(guān)鍵性問題。進(jìn)行的生存質(zhì)量的臨床研究的主要工具是量表，在我國腦卒中生存質(zhì)量量表大多引進(jìn)國外的量表加以改進(jìn)的。但由于文化背景的不同，為了使之成為適合我國文化背景的量表，還要進(jìn)行必要的調(diào)整，預(yù)先考察和測(cè)試，并進(jìn)行心理測(cè)定檢驗(yàn)后才能應(yīng)用〔8〕。
3 QOL評(píng)價(jià)在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用
影響腦卒中患者QOL的因素主要有疾病本身、治療、身體功能、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活能力、社會(huì)關(guān)系等，其中疾病本身是最主要的影響因素，患者QOL水平在治療期間的提高與否在軀體、心理、癥狀方面均與療效成正相關(guān)，因此療效的好壞是影響腦卒中QOL的重要因素。目前，QOL評(píng)價(jià)在臨床療效方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，它可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)療效評(píng)價(jià)的不足。因?yàn)樵谂R床治療期間，不同的病人對(duì)相同藥物或療法的機(jī)體和心理的反應(yīng)不盡相同，其中的有些差異很難用藥物作用機(jī)制加以解釋，但可以從QOL的內(nèi)容加以評(píng)價(jià)。華力明等〔23〕對(duì)急性腦梗死患者采用改良愛丁堡斯堪的納維亞量表(mESS)和Spitzer的QOL量表評(píng)定一般治療與一般治療加服維生素E治療前后患者生活質(zhì)量變化，結(jié)果表明經(jīng)急性期加用維生素E治療后，腦梗死患者mESS評(píng)分降低，日常生活活動(dòng)能力BI評(píng)分和QOL指數(shù)提高，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。王宏圖等〔24〕將21例早期腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為治療組(11例)和對(duì)照組(10例)。治療組采用躁足矯形器（AFO）與常規(guī)康復(fù)干預(yù)治療，對(duì)照組則予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)。每組患者入選時(shí)及治療3個(gè)月后分別使用改良巴氏指數(shù)(MBI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力和簡(jiǎn)化SF36生存質(zhì)量量表(中文版)評(píng)定生存質(zhì)量，結(jié)果是早期使用AFO可以顯著促進(jìn)急性腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量改善。胡婷婷等〔25〕對(duì)112例腦卒中患者治療組給予口服氟西汀，并給予改善腦部血液供應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞及常規(guī)康復(fù)治療；對(duì)照組給予心理治療，其余治療同治療組。采用漢密頓抑郁量表、日常生活活動(dòng)能力及QOL指數(shù)量表評(píng)分，觀察患者治療前后抑郁狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力及QOL的變化情況，結(jié)果表明氟西汀對(duì)腦卒中后抑郁狀態(tài)，日常生活活動(dòng)能力均有顯著改善作用，可促進(jìn)腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其QOL。林海峰等〔26〕對(duì)腦卒中患者在常規(guī)治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行心理行為干預(yù)治療，治療前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI)等量表評(píng)價(jià)臨床療效和對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果表明，心理行為治療能明顯提高腦卒中患者的臨床療效，改善心理健康，提高QOL。
4 結(jié)語
隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們對(duì)“健康”意義的再認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中QOL的研究。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們也逐漸認(rèn)識(shí)到，過去那種單純用發(fā)病率、致殘率、生存率和死亡率等評(píng)價(jià)指標(biāo)，不能全面地評(píng)價(jià)疾病的療效和健康的內(nèi)涵，尤其是在腦血管疾病中，由于其后果主要是神經(jīng)損傷，所以對(duì)腦血管疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)可以改善患者的QOL而非單純的延長(zhǎng)壽命。醫(yī)生在腦血管疾病急性期和緩解期的治療中應(yīng)當(dāng)采用綜合治療方案，需要了解病人生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面的綜合信息。因此，評(píng)價(jià)治療效果要在單純?cè)u(píng)價(jià)致殘率、存活時(shí)間等指標(biāo)的同時(shí)，還要重視QOL的評(píng)價(jià)，家人和社會(huì)也要積極參與其中。
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【摘要】基層醫(yī)院內(nèi)科診療缺乏特效方案。由于基層醫(yī)院病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)及基層病人結(jié)構(gòu)組成特點(diǎn)等因素，基層醫(yī)院內(nèi)科要提高整體護(hù)理質(zhì)量，除了做好基礎(chǔ)護(hù)理外，還要針對(duì)內(nèi)科病人的心理特點(diǎn)及心理需要開展心理護(hù)理工作。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院 內(nèi)科病人 心理護(hù)理
內(nèi)科疾病的病因復(fù)雜，有些疾病尚缺乏特效的治療方案，基層醫(yī)院由于條件所限，表現(xiàn)更為突出，加之基層醫(yī)院內(nèi)科病人以老年慢性病人居多，學(xué)歷層次低，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)濟(jì)不寬裕，給疾病的診療又增加了一定難度。疾病的治療療效與護(hù)理工作的質(zhì)量有密切的關(guān)系，要提高整體護(hù)理質(zhì)量，除了要做好基礎(chǔ)護(hù)理外，還要注意病人的心理狀態(tài)，了解和掌握病人的心理需要，消除各種不良心理因素，取得病人的積極配合。因此，護(hù)理人員必須熟練掌握內(nèi)科病人的心理需要和心理特點(diǎn)，才能采取積極有效的心理護(hù)理方案，開展心理護(hù)理工作。
1 病人的心理需要
1.1 需要安全感和早日康復(fù)：基層醫(yī)院病人多數(shù)來自農(nóng)村，患有慢性病，經(jīng)濟(jì)不寬裕，求醫(yī)的目的是為了早日康復(fù)，恢復(fù)健康的生活。當(dāng)他們得知醫(yī)務(wù)人員了解、尊重他們，以經(jīng)濟(jì)、有效的方案為他們?cè)\療時(shí)，就會(huì)感到有希望和信心，情緒穩(wěn)定，少有憂慮，積極配合診療，得以較快康復(fù)。
1.2 需要被認(rèn)識(shí)和尊重：基層病人特別是經(jīng)濟(jì)拮據(jù)病人很怕自己變成醫(yī)院的一個(gè)有趣病例，怕被嘲笑家里窮，看不起病，從而會(huì)感到自尊心受挫，影響其治療信心，也會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感。
1.3 需要被接納和有所屬：病人入院后，環(huán)境改變，醫(yī)務(wù)人員、病友組成了一個(gè)新群體，每個(gè)病人都希望被這個(gè)群體接納，成為其中一份子。
1.4 需要提供信息：由于基層病人多數(shù)文化層次較低，經(jīng)濟(jì)不寬裕，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)自己的所患疾病希望醫(yī)務(wù)人員能夠詳細(xì)介紹，同時(shí)希望知道自己疾病的發(fā)展、預(yù)后及所花費(fèi)用。當(dāng)病人對(duì)上述情況了解后，自信心常會(huì)提高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任增加，在治療過程中能夠較好配合。
1.5 需要適宜的活動(dòng)：病房空間狹小，病人接觸人員單調(diào)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)產(chǎn)生厭煩、無聊。因此，醫(yī)務(wù)人員需要給病人安排適宜的活動(dòng)。
2 內(nèi)科病人常見的心理反應(yīng)
2.1 焦慮和恐懼：病人的焦慮主要來自對(duì)所患疾病本身的診治，也可因家庭、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院環(huán)境引起。病人對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸認(rèn)識(shí)不足，常產(chǎn)生焦慮心理。他人疾病轉(zhuǎn)歸不良時(shí)，常引起恐懼。
2.2 猜疑心加重：病人對(duì)周圍事物特別敏感，特別是慢性病人。他們本身又想了解自身疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療、費(fèi)用等方面信息，又擔(dān)心醫(yī)生不講真話，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病情介紹將信將疑，甚至曲解。有時(shí)會(huì)懷疑醫(yī)生診斷錯(cuò)自身疾病，怕自己患了絕癥，醫(yī)生沒講實(shí)話；有時(shí)懷疑自己會(huì)有后遺癥；有時(shí)懷疑醫(yī)生用錯(cuò)藥，護(hù)士沖錯(cuò)藥；有時(shí)擔(dān)心用藥會(huì)產(chǎn)生副作用。
2.3 易怒：病人患病后心情不佳，遇事易怒，可能因?yàn)槲⒉蛔愕赖男∈麓蟀l(fā)脾氣或喋喋不休。也會(huì)因自己活動(dòng)不便，生活不能完全自理而惱怒甚至自殘。
2.4 期待：病人住院后，希望得到認(rèn)真的診治、護(hù)理，盼望早日康復(fù)。期望家屬都能隨時(shí)陪伴在身邊。有些病人期待目標(biāo)較高，一旦不能實(shí)現(xiàn)，病人常表現(xiàn)情緒消沉，精神崩潰，易惹易怒，拒絕配合治療。
2.5 退化：自我角色加強(qiáng)，一切以自我為中心，希望別人尊重他，注意他，了解他的痛苦并照顧他。希望醫(yī)務(wù)人員多關(guān)心他，要幫他詳細(xì)檢查、詳細(xì)治療，對(duì)醫(yī)務(wù)人員充滿期待。個(gè)人興趣集中在自身，對(duì)身體的任何不適都比較關(guān)注，而對(duì)其它事物則興趣索然。
2.6 孤獨(dú)感：患病后心事重重，情緒低落，不易與人相處，加之醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)格，陪護(hù)人員減少，每天面對(duì)的除了醫(yī)務(wù)人員就是病友或個(gè)別家屬，容易產(chǎn)生孤獨(dú)。
2.7 主觀感覺異常：病人生病后主觀感覺和體驗(yàn)與正常時(shí)有了差異，如冷時(shí)感到熱，熱時(shí)感到冷，吃東西感覺沒味道，對(duì)很小的聲音感覺吵。有些病人對(duì)自身軀體過分注意，正常腸蠕動(dòng)認(rèn)為不正常，感覺這里痛，那里癢。
2.8 習(xí)慣性心理：一直健康的人患了病總幻想自己沒有病，是醫(yī)生搞錯(cuò)了，不配合治療。待疾病好轉(zhuǎn)后卻又認(rèn)為病還沒好，要求繼續(xù)治療。
2.9 逆反心理：醫(yī)生交代糖尿病人不要吃甜食，病人卻偏要吃，甚至偷吃。交代不要自己下床，卻堅(jiān)持要下床。給疾病的診療帶來一定程度困難。
3 內(nèi)科病人心理護(hù)理的原則
3.1 交往、溝通的原則：心理護(hù)理是護(hù)士與病人在交往、溝通過程中完成的，良好的交往、溝通技巧與語言藝術(shù),不僅可促進(jìn)患者的心理、生理健康,而且還能加強(qiáng)臨床防治效果,否則就可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張,影響治療效果和醫(yī)療質(zhì)量。因?yàn)獒t(yī)療護(hù)理是在人際關(guān)系中進(jìn)行的,是通過交談來溝通思想、交流情感和信息，因此護(hù)士必須加強(qiáng)自身的語言修養(yǎng),提高自己的語言表達(dá)能力,掌握醫(yī)患溝通技巧與語言藝術(shù),以美好的語言藝術(shù)鼓舞患者和病魔作斗爭(zhēng)。只有這樣才能獲得患者的信任和配合,建立良好的、符合社會(huì)道德規(guī)范的醫(yī)患關(guān)系。
3.2 理解的原則：理解對(duì)于病人而言非常重要。我覺得理解貴在于“換位思考”。病人是身心兩方面均受到傷害的個(gè)體，特別需要?jiǎng)e人的理解與同情，我們應(yīng)多站在病人的角度去考慮問題。有些病人在患病期間脾氣會(huì)非常暴躁，甚至是無理取鬧，但作為一名護(hù)士，更應(yīng)該加強(qiáng)與病人的溝通，幫助他們解決困難。我們要心胸豁達(dá)，學(xué)會(huì)寬容，學(xué)會(huì)善解人意，從而減少醫(yī)患矛盾。
3.3 熱情的原則：熱情對(duì)待病人中最重要一點(diǎn)是學(xué)會(huì)微笑。微笑會(huì)讓人感覺到親切、溫暖、易于接近，會(huì)讓醫(yī)患關(guān)系更加融洽。熱情還表現(xiàn)在積極主動(dòng)地關(guān)心病人。早晨查房時(shí)的一聲問候、診療檢查前的說明指導(dǎo)、幫助行動(dòng)不便的病人送飯菜到床邊等等，工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要我們認(rèn)真細(xì)致地去做，付出百分百的熱情與耐心，我們的努力會(huì)讓病人看在眼里，熱在心里。
3.4 啟迪的原則：要不斷地用醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)做宣傳解釋，消除病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤概念、錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使病人對(duì)疾病、治療的態(tài)度由被動(dòng)變成主動(dòng)。
3.5 針對(duì)性的原則：病人的心理常常是千變?nèi)f化的，因此心理護(hù)理應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人、每種疾病、疾病的不同階段等出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)，分別采取各種有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。要做到有針對(duì)性，就必須在交往中注意觀察、耐心交談，以了解病情、了解病人及情緒變化，甚至用心理測(cè)驗(yàn)的手段，掌握病人的全面情況。
3.6 自我護(hù)理的原則：護(hù)士應(yīng)幫助、啟發(fā)和指導(dǎo)病人盡可能的進(jìn)行自我護(hù)理。自我護(hù)理的四項(xiàng)職能是：①維持健康；②自我診斷、自我用藥、自我治療；③預(yù)防疾??；④參加保健工作。能夠自我護(hù)理是身體健康的表現(xiàn)，是共同參與型醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)，有助于病人自尊、自信及滿足病人的某些心理需要，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造有利的條件。
4 心理護(hù)理的實(shí)施
4.1 廣泛收集和分析病人的各項(xiàng)心理信息：只有準(zhǔn)確地掌握了病人的各種信息，尤其是心理信息，對(duì)病人的心理護(hù)理才會(huì)有針對(duì)性，才會(huì)收到比較好的效果。護(hù)士在與病人交往中要盡快掌握病人的疾病情況、病人的個(gè)體特性、病人的社會(huì)環(huán)境情況、還可以借助心理測(cè)驗(yàn)等心理學(xué)的手段去收集病人的行為、思想、情緒等方面的信息?？梢杂靡韵聨追N方法：
4.1.1 根據(jù)自我報(bào)告：即病人病史采集中的主訴、發(fā)病過程、診療過程、診療療效、內(nèi)心感受等，讓病人如實(shí)的講述，護(hù)士要耐心細(xì)致的傾聽，離題時(shí)不要急于打斷，以防止引起病人反感，離題太遠(yuǎn)時(shí)可以提示以使其轉(zhuǎn)回到病史的敘述中來。
4.1.2 根據(jù)病人的生命體征及生理變化：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等的改變以及尿頻、便意都可能是情緒緊張、激動(dòng)地反映，睡眠障礙、食欲減退可能反映了情緒的焦慮。
4.1.3 根據(jù)行為改變：雙手握拳、咬牙切齒、橫眉冷對(duì)、坐立不安反映了憤怒的情緒；長(zhǎng)吁短嘆、不愿講話、愣神反映了抑郁的情緒；有的病人因病情嚴(yán)重而悲觀絕望、拒絕進(jìn)食、拒絕治療、拒絕回答醫(yī)護(hù)人員提問，而后又大吃一頓，喋喋不休，這是病人嚴(yán)重壓抑而又突然決定逃避現(xiàn)實(shí)的行為。
4.1.4 根據(jù)動(dòng)機(jī)：動(dòng)機(jī)是情緒的外顯行為，病人的動(dòng)機(jī)常常是為了得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心、照顧。
將收集到的病人的各種心理信息，進(jìn)行綜合分析，找出病人的主要心理問題，做出護(hù)理診斷，提出心理護(hù)理措施。
4.2 心理護(hù)理對(duì)策
4.2.1 建立起良好的護(hù)患關(guān)系：病人需要護(hù)士的治療、護(hù)理和幫助，護(hù)士的工作需要有病人的信賴、支持和配合。所以護(hù)士與病人之間應(yīng)該有互相依賴、互相尊重、互相愛護(hù)的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)建立起指導(dǎo)合作型或共同參與型的護(hù)患關(guān)系。良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理工作的基礎(chǔ)，是心理護(hù)理正常實(shí)施的重要保證。
4.2.2 促進(jìn)病友間良好的人際關(guān)系：病人住進(jìn)醫(yī)院，面臨的不僅僅是陌生的環(huán)境，還有生疏的群體。護(hù)士應(yīng)該積極主動(dòng)把新病人介紹給同病室的病人，同時(shí)把其他病人介紹給新病人，讓新病人能夠比較快的與病友熟悉起來。平時(shí)應(yīng)引導(dǎo)病人們互相幫助、互相鼓勵(lì)。對(duì)于一些不善于與其他人交往的病人，家屬親友少或探視少的病人，病情有變化的病人，護(hù)士應(yīng)該引導(dǎo)其他病友多與他接觸，以減輕他的陌生感和孤獨(dú)感。
4.2.3 爭(zhēng)取家屬的合作與配合：病人住院后，常掛念家務(wù)事，擔(dān)心家屬會(huì)如何對(duì)待自己，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不了自己的住院開銷。對(duì)于這些后顧之憂，護(hù)士應(yīng)爭(zhēng)取家屬的理解和合作，妥善幫助病人處理和解決好這類憂煩問題。
4.2.4 加強(qiáng)護(hù)理宣傳：護(hù)士應(yīng)經(jīng)常對(duì)病人進(jìn)行個(gè)別或集體的宣傳，應(yīng)該講一些與他們自身疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、心理衛(wèi)生、心理治療等方面的知識(shí)，從而使病人認(rèn)識(shí)心理社會(huì)因素與疾病的關(guān)系，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，使之用樂觀的態(tài)度、堅(jiān)定的信心、堅(jiān)強(qiáng)的意志戰(zhàn)勝各種困難，配合治療。
4.2.5 合理安排病人的治療生活：一般病人應(yīng)有適當(dāng)?shù)南埠蛫蕵?。?yīng)該根據(jù)個(gè)人的情況做好安排，指導(dǎo)他們散步、看書、下棋、看電視等，這些活動(dòng)分散了病人對(duì)疾病的注意力，有利于調(diào)節(jié)情緒。
4.2.6 讓療效好的病人作親身經(jīng)驗(yàn)介紹：利用療效好的病人向病友現(xiàn)身說法，包括怎樣主動(dòng)配合治療和治療中應(yīng)注意的問題等。對(duì)克服其他病人因疾病或某種治療操作而產(chǎn)生的恐懼心理有相當(dāng)積極地作用。
4.2.7 創(chuàng)造良好的診療環(huán)境：醫(yī)院應(yīng)有一個(gè)幽靜、清新的環(huán)境。病區(qū)內(nèi)外的布局要合理；病房應(yīng)簡(jiǎn)樸、清潔、整齊，窗戶地面要干凈，物品放置整齊，病人的臥具要保持清潔松軟，使病人感覺舒適；病室光線要柔和；噪音應(yīng)加以控制，要保持病人安靜；室內(nèi)外的顏色選擇要適宜；不同病人要分開安排。顏色、光線、聲音、氣味、自然環(huán)境、病友都會(huì)對(duì)病人的心理產(chǎn)生直接影響。
5 心理護(hù)理狀況的評(píng)價(jià)
經(jīng)過護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，即心理護(hù)理對(duì)策的執(zhí)行，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，注意病人的心理狀況有何變化，已經(jīng)達(dá)到了那些護(hù)理目標(biāo)，解決了哪些問題，還有哪些問題須進(jìn)一步解決等。把未解決的問題再列入護(hù)理計(jì)劃，重新采取對(duì)策，如此循環(huán)直至達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，解決問題為止。
6 討論
護(hù)理的任務(wù)主要是維護(hù)病人的身心健康、預(yù)防疾病、參與診治、照顧病人、指導(dǎo)康復(fù)等。護(hù)理工作應(yīng)以病人為中心，由責(zé)任護(hù)士專門對(duì)病人的身心健康實(shí)行全面的、系統(tǒng)的整體護(hù)理?！白o(hù)理程序”學(xué)說認(rèn)為：對(duì)病人的臨床護(hù)理是一個(gè)有機(jī)的、能動(dòng)的，包括決策和反饋功能的完整過程，必須實(shí)施計(jì)劃護(hù)理。目前，大多數(shù)基層醫(yī)院仍以功能制護(hù)理為主，必須促使其向責(zé)任制護(hù)理轉(zhuǎn)化，執(zhí)行護(hù)理程序，實(shí)施計(jì)劃護(hù)理。
功能制護(hù)理是在生物醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的，以疾病為對(duì)象，按護(hù)理工作的職能分工，如操作班護(hù)士，工作只要充充、換換輸液，穿刺、拔針完畢即算完成工作任務(wù)。這種護(hù)理工作全部在醫(yī)院，在病人床邊實(shí)施，以疾病為中心，流水作業(yè)，能較好的配合醫(yī)療操作，對(duì)病人的體征進(jìn)行觀察，對(duì)病人的生活進(jìn)行護(hù)理。
隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，“生物醫(yī)學(xué)模式”逐漸顯露了它的局限性和消極影響。著名美國醫(yī)學(xué)家恩格爾（G.L.Engle）指出：“這種模式認(rèn)為疾病完全可以用偏離正常的可測(cè)量的生物變量來說明。在它的框架內(nèi)沒有給病患的社會(huì)心理和行為方面留下余地”。在生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，必須實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。它是以人為對(duì)象，滿足人的生命全過程（生、老、病、死）護(hù)理的需要，完成維護(hù)人的身心健康、預(yù)防疾病、參與診治、照顧病人、指導(dǎo)康復(fù)的任務(wù)，使護(hù)理工作在預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了重大的作用。這種護(hù)理，既要關(guān)心病人的疾病，又要關(guān)心病人的心理社會(huì)影響，心理護(hù)理的實(shí)施是其核心。
心理護(hù)理是在護(hù)理過程中，護(hù)士以科學(xué)理論作為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)與病人交往，從而影響、改變病人的不良心理狀態(tài)和行為，發(fā)揮醫(yī)療護(hù)理的最佳作用。心理護(hù)理是整體護(hù)理中必不可少的組成部分，是護(hù)理的手段和方法之一，它著眼于病人的生理與心理生物轉(zhuǎn)化的關(guān)系?；鶎俞t(yī)院內(nèi)科開展好心理護(hù)理工作，有助于病人消除不良刺激，防止身心疾病的惡性循環(huán)；有助于改善醫(yī)患關(guān)系；有助于診療、護(hù)理方案的順利進(jìn)行；有助于調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)身心康復(fù)。
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