發(fā)布時(shí)間：2023-09-21 17:41:58
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的腹部外科手術(shù)技巧樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
近十年來(lái)，腹腔鏡在外科的應(yīng)用日益廣泛，已取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)，并取得驚人的進(jìn)展，從單純的膽囊切除發(fā)展到胰十二指腸切除等高尖手術(shù)，給外科領(lǐng)域帶來(lái)了一次革命性的突破，逐步形成了微創(chuàng)外科這一發(fā)展的新模式。腹腔鏡超聲刀的使用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展，近幾年其在腹部外科手術(shù)的微創(chuàng)意義愈加明顯，表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡的臨床應(yīng)用研究作為21世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一，研究成果對(duì)微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展起著重要的促進(jìn)作用，逐步實(shí)現(xiàn)電子傳遞信息，推動(dòng)遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流。本文就腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的微創(chuàng)意義
腹腔鏡超聲刀具有特別的優(yōu)越性，應(yīng)用腹腔鏡超聲刀施行腹部外科手術(shù)可使組織蛋白分解凝固，產(chǎn)生止血、切割、分離的效果，與電凝相比具有切割精確、可控制的凝血作用、組織的熱損傷小，極少有煙霧和焦痂，手術(shù)野清晰，使手術(shù)時(shí)間縮短。無(wú)電流通過(guò)病人身體，避免組織電傳導(dǎo)損傷［1］。由于腹腔鏡超聲刀具有上述優(yōu)點(diǎn)，使得一些腹部復(fù)雜手術(shù)和惡性腫瘤的根治手術(shù)得以完成，使腹腔鏡在腹部外科臨床應(yīng)用的微創(chuàng)意義更加明顯。其微創(chuàng)意義主要表現(xiàn)在對(duì)局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕及對(duì)免疫系統(tǒng)功能影響小。局部創(chuàng)傷小即手術(shù)創(chuàng)傷小，主要表現(xiàn)在［2］：①開腹手術(shù)需要大的切口來(lái)顯露術(shù)野，而腹腔鏡外科手術(shù)不需要大切口，所用的照明可深達(dá)手術(shù)野，且有放大效果，也無(wú)需改變和氣腹壓力及牽拉便可達(dá)到手術(shù)所需要的術(shù)野。固有套管保護(hù)，腹壁多個(gè)小切口不受牽拉，其損傷程度的總和比相當(dāng)于它的傳統(tǒng)手術(shù)小;②手不進(jìn)人腹腔減少了臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，腹內(nèi)粘連反應(yīng)少;③腹腔鏡手術(shù)需要無(wú)血的手術(shù)環(huán)境，手術(shù)操作多是凝、止血再分離或邊止血邊分離。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的累積，一般的膽囊切除術(shù)只需要20～30 min，出血量少，平均為25 ml，而結(jié)腸切除手術(shù)只需2 h，脾切除和腎上腺切除手術(shù)約需30～100 min，平均出血量少于開腹組，縮短手術(shù)時(shí)間無(wú)疑減少了創(chuàng)傷［3，4］。全身反應(yīng)輕，主要觀察相關(guān)系統(tǒng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。觀察神經(jīng)體液系統(tǒng)反應(yīng)多以腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)酮(corticoste)為測(cè)定指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者Kuntz等用鼠做腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究， Berguer也用鼠做腹腔鏡胃底折疊術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果均表明，腹腔鏡手術(shù)組血漿皮質(zhì)酮水平明顯低于開腹手術(shù)組，兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性(P＜0.05)，表明腹腔鏡外科手術(shù)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯低于開腹手術(shù)［5］。在免疫系統(tǒng)中，白細(xì)胞介素(IL1，IL2，IL6)對(duì)創(chuàng)傷和感染有較強(qiáng)的反應(yīng)，是測(cè)定組織損傷程度的常用指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)后白細(xì)胞介素均有升高，但開腹者的升高水平比腹腔鏡者明顯［6］。另一個(gè)觀察指標(biāo)是術(shù)后臟器功能恢復(fù)情況，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕及對(duì)免疫系統(tǒng)功能影響小，術(shù)后臟器功能恢復(fù)快，患者可在短期內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)及進(jìn)食。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后當(dāng)天或第2天便可下地活動(dòng)和進(jìn)食，一般在術(shù)后3～4天出院。腹腔鏡脾切除術(shù)后2天恢復(fù)腸功能，可進(jìn)流食，術(shù)后住院平均為5天。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后腸功能恢復(fù)和進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間也明顯短于開腹手術(shù)［7］。
腹腔鏡在腹部空腔臟器手術(shù)的應(yīng)用
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)與開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比，LC具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、住院時(shí)間短、臟器功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除而成為一種常規(guī)手術(shù)，但膽囊管和膽囊動(dòng)脈的變異以及膽囊與周圍組織的粘連，仍是腹腔鏡外科醫(yī)生永恒的話題［8］。膽囊管、肝總管、膽總管、小網(wǎng)膜孔和右肝臟面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，是預(yù)防術(shù)中出血、膽總管損傷的重要保證?，F(xiàn)在腹腔鏡用于膽道的手術(shù)有膽總管探查、纖維膽道鏡取石、T管引流、膽總管一期縫合等。主要并發(fā)癥有膽瘺、膽道出血、結(jié)石殘留、膽管狹窄等。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了許多有益的探索，其中三鏡(纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石的治療取得了顯著效果；另外，腹腔鏡超聲診斷儀的應(yīng)用也為術(shù)者提供了最直觀的術(shù)中影像學(xué)資料。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70％～80％的膽總管結(jié)石及膽道狹窄的治療已能用內(nèi)鏡完成，不再需要復(fù)雜的外科手術(shù)［9］。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡外科治療仍是外科醫(yī)生努力的方向之一。腹腔鏡胃腸手術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)有所不同［10］，存在不少的難度與復(fù)雜性：①胃腸手術(shù)涉及范圍較廣泛，從而增加了手術(shù)的難度。②胃腸血供復(fù)雜而豐富，且血管變異多，不易辨別分離，操作稍有不慎即可導(dǎo)致大出血，或引起某段腸管的血運(yùn)障礙。③消化道手術(shù)不僅是病灶的切除，更重要的是消化道的連續(xù)性重建。④腹腔鏡下胃腸癌腫切除有可能使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。因此，腹腔鏡在胃腸手術(shù)方面的應(yīng)用仍存在一些爭(zhēng)議，但腹腔鏡以它對(duì)患者創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使許多學(xué)者不倦的探索。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡下胃手術(shù)的爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于對(duì)胃癌的根治，一是手術(shù)的適應(yīng)證，二是術(shù)式的選擇，三是能否達(dá)到根治。許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得進(jìn)一步探討［11］。腹腔鏡下小腸手術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于小腸梗阻的治療。小腸梗阻80％以上是由腸粘連引起。有學(xué)者對(duì)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)約60％的小腸梗阻可在腹腔鏡下得到治愈，恢復(fù)時(shí)間較開腹手術(shù)顯著縮短［12］。因此，腹腔鏡下手術(shù)治療小手術(shù)腸梗阻具有一定的優(yōu)越性，但從統(tǒng)計(jì)數(shù)字來(lái)看，手術(shù)仍然具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，提請(qǐng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。腹腔鏡下直、結(jié)腸手術(shù)一般用于癌腫根治。出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)較突出，目前已較廣泛應(yīng)用于臨床。但有學(xué)者對(duì)腹腔鏡術(shù)后腫瘤的種植情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔種植率和切口種植率均明顯高于開腹手術(shù)。另有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后癌細(xì)胞是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵在術(shù)者的操作技巧?？梢娦g(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡操作的熟練程度是決定直、結(jié)腸癌能否得到根治的關(guān)鍵因素。
腹腔鏡在腹部實(shí)質(zhì)性器官及創(chuàng)傷的診治
腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)可用于治療大多數(shù)脾臟疾病，手術(shù)適應(yīng)證大致與開腹脾切除術(shù)(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治療的血液病患者;②脾臟良性占位病變，如脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫、肉芽腫性脾炎等;③繼發(fā)性脾功能亢進(jìn);④外傷性脾破裂，無(wú)法保脾且出血速度較慢者，在患者條件允許的情況下可急診行LS。絕對(duì)禁忌證與OS相同，相對(duì)禁忌證：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手術(shù)史;③脾膿腫等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾臟惡性腫瘤;⑥脾動(dòng)脈瘤;⑦淋巴瘤伴脾門淋巴節(jié)腫大;⑧門脈高壓癥。原發(fā)性血小板減少性紫癜患者脾臟不大，是開展LS最理想的疾病。LS要求脾臟長(zhǎng)徑≤15 cm，如果脾臟過(guò)大，會(huì)增加手術(shù)操作難度。以往人們不敢在腹腔鏡下處理門脈高壓癥曲張的血管，如今超聲刀、EndoGIA的逐漸普及和手輔助腹腔鏡技術(shù)的推廣，已有很多用手助腹腔鏡行脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)［14］，完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)也有報(bào)道［15］。目前對(duì)于肝臟LLR病例的選擇局限于開腹手術(shù)適應(yīng)證的范圍，一般認(rèn)為：①傳統(tǒng)開腹手術(shù)的禁忌證;②病變體積過(guò)大，范圍超過(guò)2個(gè)以上肝段;病灶位置相對(duì)靠后、過(guò)深，影響第一和第二肝門暴露和分離;緊鄰或侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部;③肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清;④有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重等均屬于LLR禁忌證［16］。國(guó)外研究表明，腹腔鏡可以在一定范圍內(nèi)擴(kuò)大肝切除術(shù)的適應(yīng)證，AbdelAtty等［17］對(duì)3例開腹手術(shù)禁忌的肝硬化失代償期患者安全地實(shí)施了LLR，但涉及病例較少?？傮w說(shuō)來(lái)對(duì)比開腹肝切除術(shù)，現(xiàn)階段LLR適應(yīng)證還相對(duì)局限。肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時(shí)控制出血是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，目前無(wú)合適的肝門阻斷器械和缺乏理想的腹腔鏡切肝設(shè)備，一直是手術(shù)的最大困擾［18］。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時(shí)出血外，同時(shí)還要能分離和處理肝臟內(nèi)大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發(fā)生率?，F(xiàn)有的肝臟實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應(yīng)用時(shí)均有不同程度的缺陷。目前對(duì)胰腺腔鏡手術(shù)的報(bào)道不多，主要用于對(duì)胰腺內(nèi)小腫瘤的摘除、胰體尾部的切除和胰腺空腸吻合術(shù)。胰體尾的切除涉及到脾臟保留與否，關(guān)鍵是要看胰尾與脾臟是否有粘連，腹腔鏡下關(guān)閉切割器的應(yīng)用也使胰的處理極大地簡(jiǎn)化。胰管空腸的吻合主要應(yīng)用于胰頭的占位病變。胰腺腹腔鏡手術(shù)的成功與否，關(guān)鍵在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及變異，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)操作技巧也是手術(shù)成功的保證。目前，腹腔鏡下胰十二指腸的切除仍是內(nèi)鏡外科醫(yī)生努力的方向［19］。急性膽源性胰腺炎可急診行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以緩解胰腺炎癥。急性壞死胰腺炎亦有經(jīng)腹腔鏡行腹腔沖洗引流術(shù)的報(bào)道。電視腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［2］：①直視下對(duì)大部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部外傷患者進(jìn)行明確的診斷和治療，避免了不必要的開腹探查。②術(shù)前明確診斷，降低陰性剖腹探查手術(shù)率。③使術(shù)者對(duì)傷情做到心里有數(shù)，指導(dǎo)切口和術(shù)式的選擇。但是，電視腹腔鏡對(duì)腹部創(chuàng)傷仍存在明顯的局限：①外傷后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者為腹腔鏡探查的禁忌證。②腹腔鏡對(duì)腹膜后創(chuàng)傷的診治仍值得探討。③腹腔鏡對(duì)腹部臟器損傷的處理能力仍受到器械制約。因此，電視腹腔鏡對(duì)腹部創(chuàng)傷的探查應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，把握好中轉(zhuǎn)開腹指征和時(shí)機(jī)，充分發(fā)揮腹腔鏡急癥腹部探查的優(yōu)勢(shì)。
新的微創(chuàng)外科設(shè)備的應(yīng)用及發(fā)展前景
隨著科技的飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)都在向醫(yī)學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、光電技術(shù)、電信技術(shù)等，將使得腹腔鏡技術(shù)更趨現(xiàn)代化、合理化，模擬更逼真?？梢灶A(yù)見，腹腔鏡外科在廣度和深度上會(huì)不斷取得進(jìn)展。主要的發(fā)展有以下幾個(gè)方面［2，20，21］：①模擬手，科學(xué)家們正在致力于利用一些橫斷傳感儀器和設(shè)備，使醫(yī)生的手在操作時(shí)通過(guò)操作器械產(chǎn)生“手感”，使得腹腔鏡技術(shù)近似于醫(yī)生手的操作。②機(jī)器人，人們正在利用自動(dòng)化系統(tǒng)，利用機(jī)器人進(jìn)行各種腹腔鏡技術(shù)的操作，有關(guān)這方面的研究已有報(bào)道，可望在不久的將來(lái)得以實(shí)現(xiàn)。③網(wǎng)絡(luò)化，通過(guò)衛(wèi)星建立世界范圍內(nèi)的信息網(wǎng)、聯(lián)絡(luò)網(wǎng)、操作網(wǎng)點(diǎn)，使得醫(yī)生對(duì)患者的診治通過(guò)電訊電傳，遠(yuǎn)距離對(duì)話而完成。通過(guò)計(jì)算機(jī)操作控制機(jī)器人而能夠完成遠(yuǎn)距離的手術(shù)操作。④腹腔鏡外科手術(shù)遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流隨著電子信息傳遞技術(shù)的進(jìn)步，在有寬帶高速網(wǎng)絡(luò)的地方，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)程手術(shù)學(xué)術(shù)交流，遠(yuǎn)程手術(shù)會(huì)診和遠(yuǎn)程手術(shù)。上海瑞金醫(yī)院鄭民華教授介紹該院曾與江蘇無(wú)錫和蘇州進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)演示和會(huì)診，效果很好。⑤微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的重點(diǎn)課題之一，微創(chuàng)外科發(fā)展條件已具備，關(guān)鍵是改變觀念。首先作為一個(gè)先進(jìn)醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)清和跟上科學(xué)發(fā)展形勢(shì)，樹立以患者為本的醫(yī)療原則，選用和掌握使患者得到合理治療而受損傷最輕的治療方法。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量微創(chuàng)外科的治療效果，以傳統(tǒng)外科為后盾。微創(chuàng)外科是今后外科的發(fā)展方向，有一個(gè)集中、擴(kuò)散、推廣、普及的過(guò)程，需要全體外科醫(yī)生共同努力。
參考文獻(xiàn)
［1］Antevil JL Bhoynal S，Bmnson ME， et al.Safe and rapid laparoscopic access a new approach［J］.World J Surg，2005，29(6)：800-803.
［2］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化21世紀(jì)外科的主旋律［J］.中華外科雜志，2002，40(1)：9-11.
［3］楊 鎮(zhèn)，裘法祖.我國(guó)開展微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與展望［J］.腹部外科，2004，17(2)：68-69.
［4］王泉云，王 健，羅方武.兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡氣腹的血液動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)變化的作用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(8)：456-458.
［5］劉憲生，錢家勤，李方和.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)患者血清白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15(2)：72-74.
［6］白春學(xué). 機(jī)械通氣輔助救治哮喘危重狀態(tài)初步探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1993，13(6):24.
［7］耿 瑋，曹月敏，常迎彬，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的對(duì)比研究［J］.中華外科雜志，1999，37（7）：415-417.
［8］李 翔，朱 宏.復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(2)：127-128.
［9］王智峰，祝學(xué)光，劉玉蘭.膽石癥的診斷與治療進(jìn)展［J］.臨床消化病雜志，2006，18（6）：325-327.
［10］Migoh S，HasudaK，NakashimaK， et al.The benefitof laparoscopy-assisted distalgastrectomy comparedwith conventionalopendistal gastrectomy：a case-matched control study［J］.Hepato-Gastroenterology，2003，50(54)：2251-2254.
［11］HuscherCG，MingoliA， SgarziniG， et al.Video laparoscopic totaland subtotalgastrectomywith extended lymph node dissectionfor gastric cancer［J］.Am J Surg，2004，188(6)：728-735.
［12］MelvinW， Fernandez JD. Percutaneous endoscopic transgastricjejunostomy： a new approach［J］.Am Surg，2005，71(3)：216-218.
［13］董 擂，董 旋，李克軍，等.腹腔鏡在脾臟外科的應(yīng)用進(jìn)展［J］.肝膽外科雜志，2006，11（4）：350-352.
［14］許紅兵，鄒一平，鄭 方，等.腹腔鏡脾切除術(shù)體會(huì)［J］.中華肝膽外科雜志， 2006， 6(5)： 386-388.
［15］Targarona EM， Espert JJ，Bombuy E， et al.Complications of laparoscopic splenectomy［J］.Arch Surg，2000，135：1137-1140.
［16］Cherqui D，Husson E，Hammoud R，et al.Laparoscopic liver resections：a fesibility study in 30 patients［J］.Ann Surg，2000，232(6)：753-762.
［17］Smyrniotis VE，Kostopanagiotou GG，Gamaletsos EL，et al.Total ver-sus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections［J］.AmJ Surg，2002，183(2)：173-178.
［18］張志偉，陳孝平.肝切除術(shù)中各種斷肝技術(shù)的特點(diǎn)［J］.肝膽外科雜志，2006，14(4)：214-242.
［19］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化的總體研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2004， 4(1)： 1-5.
【關(guān)鍵詞】急腹癥；手術(shù)；臨床護(hù)理；體會(huì)
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309458文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5238-01
急腹癥（acute abdomen）是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，最常見的是急性腹痛。其病程具有急、快、重、以及變化多端的特點(diǎn)。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀征、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。急腹癥患者一般采取手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)均有一定的危險(xiǎn)性，患者易出現(xiàn)恐懼等不同的心理狀況和生理狀況，如不進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，會(huì)影響手術(shù)的治療效果。因此，現(xiàn)將我院38例急腹癥患者的術(shù)后護(hù)理情況報(bào)告如下。
1資料與方法
11臨床資料選取我院2012年9月至2013年3月收治的38例急腹癥患者，其中男性患者18例，女性患者20例，年齡最小18歲，最大73歲，所有患者均在我院進(jìn)行外科手術(shù)治療，所有患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等各臨床資料對(duì)比無(wú)顯著差異性。
12手術(shù)后護(hù)理方法
121生命體征的觀察急腹癥患者手術(shù)后被送回病房后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其生命體征進(jìn)行密切的觀察，包括瞳孔、意識(shí)等變化，并詳細(xì)記錄患者的脈搏、血壓、提問(wèn)、呼吸等各項(xiàng)指標(biāo)情況。
122防止感染為防止膈肌上抬而縮小肺容量，患者在接受手術(shù)治療之后要平躺在病床上，不能夠枕枕頭?；颊呤中g(shù)均使用麻醉劑，且腹部的手術(shù)刀口會(huì)有不同程度的疼痛感，容易引起肺部的感染。在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員可以協(xié)同家屬對(duì)患者進(jìn)行翻身，對(duì)患者背部進(jìn)行按摩和熱敷，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。保持患者被褥清潔舒適。
123輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)的平衡，患者在急腹癥手術(shù)之后要禁食，可采用靜脈滴注的方法維持體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)消耗以及各種藥物的給予。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的液體進(jìn)出量做好觀察記錄并定期進(jìn)行總結(jié)分析，使得患者的靜脈通道處于暢通的狀態(tài)。
124對(duì)患者給予心理支持與安慰對(duì)于接受外科手術(shù)的患者而言，容易產(chǎn)生恐懼感、心理壓抑或者情緒低落的狀況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地與患者進(jìn)行溝通，做好患者的健康教育，如用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等，為患者減少后顧之憂，與患者建立和諧的關(guān)系。通過(guò)與不同的患者進(jìn)行溝通，進(jìn)一步提高與患者進(jìn)行溝通的能力。
125提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員是保證護(hù)理安全的基礎(chǔ)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理。首先，對(duì)于一些新上崗的護(hù)士和實(shí)習(xí)生要進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，保證新人護(hù)士和實(shí)習(xí)生能夠牢牢地掌握專業(yè)知識(shí)，技術(shù)操作熟練而又規(guī)范，另外，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全警示教育，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)。利用晨會(huì)等時(shí)間對(duì)于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種形式的安全教育。牢固樹立安全意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)責(zé)任感和道德情操，對(duì)于工作認(rèn)真細(xì)致，給患者帶來(lái)安全感和信賴感。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加技能培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)或者自學(xué)考試，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)提高自身的能力。對(duì)于不同的醫(yī)療器械應(yīng)熟練掌握其操作技巧，如心電監(jiān)護(hù)儀的使用、呼吸機(jī)的使用。
2結(jié)果
38例急腹癥患者全部進(jìn)行了外科手術(shù)治療并獲得了成功，手術(shù)后在護(hù)理人員的精心護(hù)理下所有患者均病情好轉(zhuǎn)并康復(fù)出院，治療有效率高達(dá)100%?；颊叩淖≡簳r(shí)間在5天至21天之間。隨訪調(diào)查并無(wú)其他并發(fā)癥，患者以及患者家屬對(duì)于護(hù)理人員的工作評(píng)價(jià)極高，非常滿意。
3討論
外科急腹癥的特點(diǎn)有以下幾種：腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐；腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”；常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）；腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及子宮外孕破裂等。因此醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的具體情況給予護(hù)理。
綜上所述，可以得出結(jié)論：急腹癥患者在手術(shù)前后心里會(huì)有不同程度的波動(dòng)，若對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、心理開導(dǎo)，使患者保持良好的心理以及生理狀態(tài)，有益于手術(shù)的治療，能夠提高治療效果，值得臨床推廣使用。
參考文獻(xiàn)
[1]陸梅急腹癥患者的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)[J]醫(yī)藥論壇雜志，2011，24：203-204
[2]袁小帥普外科急腹癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J]中外醫(yī)學(xué)研究，2011，36：93-94
[3]李樂老年急腹癥患者手術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J]大家健康（學(xué)術(shù)版），2012，09：64-65
[4]洪黔霞，楊先智急腹癥的術(shù)后護(hù)理[J]臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，07：1059-1060
[5]鞏愛琴高齡急腹癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J]醫(yī)藥論壇雜志，2008，06：119-120
關(guān)鍵詞：護(hù)理；差錯(cuò)；人性化服務(wù)；外科手術(shù)室
隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，護(hù)理人員務(wù)必要及時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，"以患者為中心"來(lái)開展護(hù)理質(zhì)量提高工作。外科手術(shù)室是醫(yī)院極為重要的組成部分，是廣大外科疾病患者通過(guò)手術(shù)的方式來(lái)解除身心病痛的場(chǎng)所[1]。本文就外科手術(shù)室護(hù)理過(guò)程中差錯(cuò)問(wèn)題進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院外科手術(shù)室2011年11月～2013年11月所出現(xiàn)的26例護(hù)理差錯(cuò)問(wèn)題。
1.2護(hù)理差錯(cuò)問(wèn)題發(fā)生的原因 由表1可以看出，護(hù)理差錯(cuò)問(wèn)題發(fā)生的最大原因是臨床觀察不仔細(xì)，護(hù)士不遵守操作規(guī)范、工作責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)士業(yè)務(wù)水平差，各占15.3%；其次，是家屬期望值過(guò)高，巡視不到位，缺乏溝通技巧、服務(wù)意識(shí)淡薄，護(hù)士配備不足，各占11.6%；再次，是患者或其家屬無(wú)理取鬧（7.7%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
1.3解決外科手術(shù)室發(fā)生護(hù)理糾紛的措施
1.3.1規(guī)范護(hù)理操作，提高工作責(zé)任心。外科手術(shù)室護(hù)理工作屬于一項(xiàng)繁雜的工作，稍微不注意，就很容易造成較為嚴(yán)重的后果。護(hù)士應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳鳘?dú)精神和工作態(tài)度，要有較強(qiáng)的工作責(zé)任心。首先，在手術(shù)之前要全面評(píng)估、檢查，務(wù)必要將患者的術(shù)前合并癥予以糾正，以此來(lái)提高患者對(duì)他有麻醉和手術(shù)的耐受能力。其次，要讓患者保持合適的手術(shù)，這樣既能夠防止壓迫到患者的肢體、神經(jīng)，又能夠讓醫(yī)生更好地、更方便地進(jìn)行手術(shù)操作；再次，為了便于手術(shù)過(guò)程中及麻醉過(guò)程中輸血、補(bǔ)液或給藥，務(wù)必要建立起通暢的靜脈通道。此外，在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士要對(duì)外科患者的生命體征變化（如血氧飽和度、血壓、體溫、呼吸、脈搏等）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄，還要特別留意患者的腹部體征、精神癥狀、神志變化，對(duì)電解質(zhì)、肝腎功能、血清淀粉酶的變化都要及時(shí)檢測(cè)[2]。
1.3.2加強(qiáng)護(hù)患溝通，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)。護(hù)士要提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，"以患者為中心"，要與患者有效溝通，為他們提供人性化服務(wù)，在溝通過(guò)程中要多用同情心、關(guān)心、耐心，重視患者的要求。對(duì)患者提出的問(wèn)題要及時(shí)回答，同時(shí)，要基于患者及其家屬的利益出發(fā)，多換位思考，多用主動(dòng)服務(wù)代替被動(dòng)服務(wù)，降低護(hù)患沖突的發(fā)生率。
1.3.3熱情接待患者及其家屬 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、熱情地接待每一位到外科手術(shù)室就診的患者及家屬，多與他們溝通，讓患者及其家屬對(duì)護(hù)士產(chǎn)生安全感、信任感。同時(shí)，面對(duì)無(wú)理取鬧、文化素質(zhì)低的患者家屬，護(hù)士務(wù)必要忍辱負(fù)重，秉承忍讓、寬容的態(tài)度，始終頭腦冷靜，絕對(duì)不可與他們進(jìn)行正面沖突。
1.3.4加強(qiáng)證據(jù)保護(hù)意識(shí) ①增強(qiáng)法制觀念。醫(yī)院外科手術(shù)室要定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行法制觀念教育，教育內(nèi)容包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士注冊(cè)管理辦法》、《物權(quán)法》、《強(qiáng)制法》、《行政處罰法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《精神衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，轉(zhuǎn)變他們的護(hù)理觀念；②從法律角度規(guī)范護(hù)理書寫。從法律角度來(lái)說(shuō)，護(hù)理文件的書寫代替了護(hù)士每一次操作留下的證據(jù)，因此，整個(gè)書寫過(guò)程應(yīng)字跡清晰，禁止錯(cuò)記、漏記、涂改、前后不符等，使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，并且與其他醫(yī)療記錄保持一致。完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是輸液安全、順利完成的保障，也為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供最直接的證據(jù)[3]。
1.3.5手術(shù)室布置人性化 人性化護(hù)理既在護(hù)士素質(zhì)方面有所體現(xiàn)，更會(huì)體現(xiàn)在整個(gè)科室的環(huán)境與布局中。眾所周知，患者的病情變化瞬息、病情較為危重。針對(duì)這種情況，外科手術(shù)室要設(shè)計(jì)地更加人性化，同時(shí)，還應(yīng)該準(zhǔn)備各種宣傳單，講解常見急危重癥的搶救流程，以滿足患者家屬的需求。這就需要護(hù)理人員在布置手術(shù)室時(shí)，要多注意細(xì)節(jié)，提高護(hù)理人員的整體護(hù)理水平。
1.3.6術(shù)后配合 有些外科手術(shù)患者在手術(shù)之后會(huì)出現(xiàn)延遲蘇醒的情況，護(hù)士務(wù)必要注意讓患者頭側(cè)向一邊，以便能夠?qū)⑵浔乔粌?nèi)分泌物及時(shí)排出，為了確保患者能夠通暢地更呼吸，如有必要還可吸痰；術(shù)后還應(yīng)該注意對(duì)患者的血壓變化進(jìn)行觀察，采取相應(yīng)的措施來(lái)確保患者血壓正常。
1.3.7治療后安全護(hù)送 在治療結(jié)束之后，醫(yī)護(hù)人員要將患者在治療過(guò)程中所留下的污漬、血跡、消毒液都擦凈，蓋好被子，為患者穿好衣褲，就可以整潔、安全地將患者送回病室。同時(shí)，要建立起良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員要做到"操作熟練、語(yǔ)言誠(chéng)懇、態(tài)度溫和"，主動(dòng)與患者及其家屬接觸，取得她們的信任，給她們一種親切感。
2 結(jié)果
相應(yīng)的解決措施實(shí)施以后，2014年全年我院外科手術(shù)室沒有發(fā)生1起護(hù)理差錯(cuò)問(wèn)題，患者及其家屬的滿意度較高。
3 討論
外科手術(shù)室所面對(duì)的疾病都是風(fēng)險(xiǎn)大、要求高、病情變化快、來(lái)勢(shì)兇猛，一直以來(lái)就是很容易出現(xiàn)護(hù)理糾紛和醫(yī)療事故的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，稍微不注意，就很容易出現(xiàn)差錯(cuò)事故。針對(duì)這種情況，外科手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)該逐步強(qiáng)化自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高法律意識(shí)，最大限度地降低由于護(hù)理態(tài)度不佳、溝通不到位而出現(xiàn)的護(hù)理糾紛。與此同時(shí)，護(hù)理人員要從自身做起，規(guī)范護(hù)理操作、提高工作責(zé)任心、加強(qiáng)證據(jù)保護(hù)意識(shí)。而外科手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)則應(yīng)該要加大護(hù)士的培訓(xùn)，努力提高外科手術(shù)室護(hù)士的急救水平和綜合素質(zhì)?？傊饪剖中g(shù)室存在著很多的糾紛隱患，務(wù)必要秉承"人性化服務(wù)"理念來(lái)最大程度地降低外科手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，提高患者及其家屬的滿意度。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙希轉(zhuǎn).舒適護(hù)理在手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（12）：106-107.
【摘要】外科牽涉的相關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域比較廣泛，并且占據(jù)著一定的醫(yī)學(xué)位置，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。外科的發(fā)展在很大程度上促進(jìn)著醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有發(fā)展方面的重要性。文章就外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性進(jìn)行初步探討，以期更好地對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展有所貢獻(xiàn)。
【關(guān)鍵詞】外科 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 重要性
引言
外科，從字義表面理解為外傷等一序列身體表面疾病治療的科室為外科，但是，從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)解釋是指研究外科疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)，診斷，預(yù)防和治療的科學(xué)，是以手術(shù)切除、修補(bǔ)為主要治病手段的專業(yè)科室。隨著顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，外科得到了較大的發(fā)展。各醫(yī)院外科的專科設(shè)置原則與內(nèi)科類同，通常與內(nèi)科相對(duì)應(yīng)。外科方面的疾病主要分為：創(chuàng)傷，感染，腫瘤，畸形和功能障礙等五大類。
外科主要分科為：普通外科（簡(jiǎn)稱普外）、心胸外科、泌尿外科、矯形外科、神經(jīng)外科、燒傷、整形科、顯微外科等。
一、外科發(fā)展概述
外科隸屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)十分重要的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，外科主要實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)如何利用外科手術(shù)方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療，恢復(fù)健康。這方面的深入治療和發(fā)展研究。外科和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的其它科目一樣，也需要了解疾病的定義、病因、表現(xiàn)、診斷、分期、治療、預(yù)后，而且外科更重視開刀的適應(yīng)癥、術(shù)前的評(píng)估與照顧、手術(shù)的技巧與方法、術(shù)后的照顧、手術(shù)的并發(fā)癥與預(yù)后等與外科手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題。
從先前古埃及出土的木乃伊的頭顱中，醫(yī)學(xué)人員發(fā)現(xiàn)木乃伊頭顱留有手術(shù)的痕跡。在我國(guó)2000多年以前，外科在戰(zhàn)爭(zhēng)、生產(chǎn)和生活實(shí)踐中得以發(fā)展并不斷完善。19世紀(jì)末，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開始問(wèn)世，起先經(jīng)常由受過(guò)培訓(xùn)的理發(fā)師執(zhí)行手術(shù)——即所謂的“醫(yī)療理發(fā)師”（barbersurgeon），因此在今天的許多英聯(lián)邦國(guó)家外科醫(yī)師被稱呼為“先生”（Mister）而不是“醫(yī)生”（Doctor）。在20世紀(jì)初，隨著消毒、麻醉、止血、輸血等技術(shù)的產(chǎn)生和進(jìn)步，現(xiàn)代外科學(xué)得以逐漸深化及完善。現(xiàn)代外科奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題。
外科手術(shù)用的止血鉗的不斷改進(jìn)，輸血和補(bǔ)液也日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開辟了發(fā)展道路。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來(lái)，各種纖維光束內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，加之影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。另一方面，生物工程技術(shù)方面也將對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的外科產(chǎn)生重大的影響。
二、外科在不斷發(fā)展中對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的推動(dòng)作用
無(wú)疑，在社會(huì)不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步發(fā)展中，外科不可能一層不變，其醫(yī)學(xué)作用也在不斷發(fā)展變化之中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)展中不斷實(shí)現(xiàn)縱深方向的發(fā)展，同時(shí)在時(shí)間和空間領(lǐng)域中不斷得到完善。外科的不斷完善與條，分科也變得多了起來(lái)，因此，外科要進(jìn)一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。
外科在不斷發(fā)展中實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷完善，在通常病例和疑難病例的診斷和治療中得到不斷的突破和創(chuàng)新發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要發(fā)展角色。推動(dòng)著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷向前發(fā)展。
三、外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中疾病治療診斷方面的重要性
外科中常見的醫(yī)療診斷及處理醫(yī)療上的問(wèn)題包含了創(chuàng)傷、各種胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等，在臨床應(yīng)用上和麻醉學(xué)、特級(jí)護(hù)理學(xué)、病理學(xué)、放射學(xué)、腫瘤學(xué)等其它醫(yī)學(xué)?？乒ぷ麝P(guān)系極其密切。隨著藥物、早期診斷技術(shù)與其他醫(yī)療科技（比如介入放射學(xué)）的發(fā)達(dá)，許多疾病的治療都轉(zhuǎn)變?yōu)榉峭饪浦委煘橹?，然而外科手術(shù)仍然是這些治療無(wú)效或產(chǎn)生并發(fā)癥不可或缺的后線支持，而外科微創(chuàng)手術(shù)（內(nèi)窺鏡手術(shù)）的領(lǐng)域也在蓬勃發(fā)展。
從上面論述中可以看出，外科在疾病治療中具有十分重要的發(fā)展角色，發(fā)展空間之廣，發(fā)展程度之深是一時(shí)半會(huì)無(wú)法完成探討和完成深入研究的。外科各?？频娜娣睒s發(fā)展，為人類健康創(chuàng)造一個(gè)個(gè)奇跡，在醫(yī)學(xué)史上不斷實(shí)現(xiàn)新領(lǐng)域的突破。故而，在醫(yī)學(xué)臨床診斷和手術(shù)運(yùn)用中外科不僅具備前瞻性的發(fā)展特點(diǎn)，同時(shí)也具備其他外科以外無(wú)法完成的醫(yī)療難度而外科可以進(jìn)一步解決的后勤醫(yī)學(xué)發(fā)展性空間。故而，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有十分重要的作用。
結(jié)語(yǔ)
綜上所述，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中扮演著不可替代的角色，在醫(yī)學(xué)發(fā)展中尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中具有十分重要的作用，給人類健康帶來(lái)不可磨滅的貢獻(xiàn)。在醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展中，對(duì)外科的不斷發(fā)展和研究創(chuàng)新，應(yīng)對(duì)現(xiàn)階段和未來(lái)有可能發(fā)生機(jī)已經(jīng)發(fā)生的疑難病癥，外科起著十分重要的作用。從外科的發(fā)展歷程來(lái)探討，外科在其發(fā)展中無(wú)論從古到今，從國(guó)內(nèi)到國(guó)外乃至世界，都有外科發(fā)展的足跡。在醫(yī)學(xué)的深度和廣度方面來(lái)看，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中都有涉足，由此不難看出，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性是不言而喻的。
參考文獻(xiàn)
[1]何倫；“讓活人回到醫(yī)學(xué)中來(lái)”[N]；健康報(bào)；2010年
[2]柯利民；徐陽(yáng)孫；試論醫(yī)德[J]；中醫(yī)藥學(xué)報(bào)；1981年03期
[3]龔道淑；胥樹平；何之榮；護(hù)患糾紛對(duì)護(hù)士造成的心理壓力及疏導(dǎo)[J]；護(hù)理管理雜志；2006年01期
[4]蔣建中；外科護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)管理模式和實(shí)踐研究[J]；醫(yī)學(xué)信息（中旬刊）；2011年06期
[5]徐玉濤；整體護(hù)理觀念在外科護(hù)理工作中的應(yīng)用[A]；全國(guó)外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C]；2002年
[6]黃春玉；黃小蘭；王紅英；；創(chuàng)傷外科護(hù)理記錄缺陷分析及改進(jìn)措施[A]；中華護(hù)理學(xué)會(huì)第2屆護(hù)理學(xué)術(shù)年會(huì)暨全國(guó)婦產(chǎn)科新技術(shù)、新理論進(jìn)展研討會(huì)暨全國(guó)門急診護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議暨社區(qū)護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集[C]；2010年
【關(guān)鍵詞】 上腹部手術(shù)史； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 可行性
腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在治療膽囊良性疾病中已成為常規(guī)術(shù)式。以往部分臨床醫(yī)師以為上腹部手術(shù)后形成的粘連對(duì)LC有明顯的影響，上腹部手術(shù)后的LC屬于困難的腹腔鏡手術(shù)之一，但伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，上腹部手術(shù)史不再是LC的禁忌證［1,2］。筆者所在醫(yī)院從1995年3月開始開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在積累一定經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握LC技術(shù)的基礎(chǔ)上，在2000年3月～2009年3月對(duì)40例有上腹部手術(shù)史的患者行LC術(shù)，筆者認(rèn)為外科臨床醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)十分豐富的情況下，可以將LC作為既往有上腹部手術(shù)史患者的常規(guī)術(shù)式，現(xiàn)結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，分析探討如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共40例既往有上腹部手術(shù)行LC的患者，其中男18例，女22例，年齡39～70歲，平均（47.3±12.3）歲。上腹部既往手術(shù)史包括：胃大部切除術(shù)18例，肝葉切除術(shù)8例，肝囊腫去頂術(shù)4例，剖腹探查術(shù)7例，脾切除術(shù)3例。病例中有一次手術(shù)史者38例，有多次手術(shù)史者2例。其中Ⅰ級(jí)（輕度粘連）17例，Ⅱ級(jí)（中度粘連）13例，Ⅲ級(jí)（重度粘連）10例。
1.2 手術(shù)方法 全部患者均行LC術(shù)，予以常規(guī)四孔穿刺法，第1孔（臍下）一般造氣腹后可盲穿入腹，必要時(shí)置入套管入腹，若上腹部手術(shù)瘢痕超過(guò)肚臍，則在手術(shù)瘢痕下緣的右側(cè)2～3 cm處入腹。其余在腹腔鏡直視下，于劍突下無(wú)粘連區(qū)進(jìn)行第2穿刺孔的穿刺，置入電凝鉤進(jìn)行初步的粘連分離，擴(kuò)大視野，再置入第3、第4穿刺套管，戳孔的位置與數(shù)量要以最大限度滿足手術(shù)操作為原則。
2 結(jié)果
所有患者中有4例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例由于膽囊三角手術(shù)區(qū)域滲血嚴(yán)重，粘連嚴(yán)重，操作困難；1例在第1操作孔建立時(shí)損傷腹腔臟器；另2例由于膽囊三角冷凍樣粘連，無(wú)分離間隙，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間20～120 min，平均70 min，術(shù)中出血量約在20～80 ml，平均45 ml，所有病例術(shù)后視情況置管引流。所有患者術(shù)后經(jīng)住院治療后均康復(fù)出院。
3 討論
LC目前已成為膽囊切除的首選方法，腹部手術(shù)后，由于腹腔內(nèi)存在不同程度的粘連，可增加LC術(shù)的難度，在早期被視為相對(duì)禁忌證。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的日臻熟練，上腹部手術(shù)史已經(jīng)不再是LC術(shù)的禁忌證［3］。
腹腔粘連分級(jí)，Ⅰ級(jí)（輕度粘連）：膽囊區(qū)域組織結(jié)構(gòu)清晰，僅既往手術(shù)區(qū)域輕度粘連，稍剝離即可；Ⅱ級(jí)（中度粘連）：僅見膽囊底部，其他部位與網(wǎng)膜、前腹膜、部分腸管廣泛粘連，剝離顯露較困難；Ⅲ級(jí)（重度粘連）：腹腔廣泛粘連，膽囊難見，剝離顯露相當(dāng)困難。術(shù)前要依據(jù)患者既往手術(shù)時(shí)的癥狀輕重、首次手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)后的恢復(fù)情況以及影像學(xué)相關(guān)檢查來(lái)評(píng)價(jià)患者腹部粘連程度，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，在征得患者的同意后，均可采用LC術(shù)。對(duì)于Ⅲ級(jí)患者，一般先使用腹腔鏡進(jìn)行探查，如膽囊區(qū)域有操作間隙，出血不重，均可采用LC術(shù)；如膽囊區(qū)域冷凍樣粘連，無(wú)操作間隙，滲血嚴(yán)重，分離困難，則需要中轉(zhuǎn)開腹［4，5］。
有上腹部手術(shù)史患者行LC術(shù)，安全成功地建立氣腹是很重要的。由于粘連，第一操作孔的建立中，氣腹針和穿刺套管很容易造成腹腔臟器的損傷。本文研究中有1例病例，置入套管時(shí)損傷空腸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)而中轉(zhuǎn)開腹。許多學(xué)者主張用開放法（Hasson技術(shù)）。開放法建立氣腹有兩種：（1）小切口：腹膜和腸管分辨困難，易造成腹腔臟器的損傷。（2）大切口：術(shù)中二氧化碳泄漏，套管脫出，影響手術(shù)順利進(jìn)行，且患者皮下氣腫發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影響美觀。筆者采用的是常規(guī)四孔穿刺法，對(duì)有上腹部手術(shù)史患者采用臍下緣切口閉式法建立氣腹，將氣腹針置入游離腹腔，然后注入氣體建立氣腹，盲穿入腹，必要時(shí)置入套管入腹。在穿刺過(guò)程中，術(shù)者及助手用巾鉗盡可能上提穿刺點(diǎn)兩側(cè)腹壁，穿刺針與臍平面成60°～80°夾角進(jìn)針，均勻用力，體會(huì)突破感，忌用暴力，以免誤傷與腹壁粘連的腸管及網(wǎng)膜，術(shù)者一定要控制穿刺方向、穿刺力度和穿刺深度，如閉式法建立氣腹確實(shí)有困難者則建議改開放法［6，7］。另外，在建立第一穿刺孔后，一定要注意觀察有無(wú)腸管血管等穿刺副損傷發(fā)生。
分離腹腔術(shù)后粘連，應(yīng)該在腹腔鏡直視下分離，緊貼腹壁或者膽囊進(jìn)行，最大可能地保護(hù)腸管，對(duì)于不影響手術(shù)操作的粘連，盡量不進(jìn)行松解，以免帶來(lái)副損傷。筆者最大感受就是如何尋找手術(shù)操作間隙以及手術(shù)中如何判斷，在明確組織性質(zhì)的前提下進(jìn)行操作，如果不能明確組織性質(zhì)，可以減慢操作速度，從組織性質(zhì)明確區(qū)域向非明確區(qū)“會(huì)師”，一般都會(huì)取得成功。另外，在分離粘連過(guò)程中，多數(shù)會(huì)有較多滲血，事先應(yīng)準(zhǔn)備吸引器和紗布，遇到較多較快的出血不可驚慌，不能盲目上鈦夾或鉗夾，以免誤閉膽管，助手應(yīng)幫助術(shù)者明確出血來(lái)源，再行電凝或夾閉處理，局部出血洶涌者，應(yīng)使用紗塊充分壓迫止血后，再進(jìn)行處理。止血確實(shí)不能控制者，要立即中轉(zhuǎn)開腹。
在LC術(shù)中，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師首要的追求是如何最好地解決患者病痛，不能為了單純追求降低中轉(zhuǎn)開腹率，而給患者帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥。如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有限，術(shù)中粘連嚴(yán)重，有嚴(yán)重的出血，內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹［8］。腹腔鏡對(duì)手術(shù)環(huán)境、手術(shù)器械和手術(shù)技巧要求極嚴(yán)，還不能完全替代開放式手術(shù)。
綜上所述，只要外科臨床醫(yī)師能夠掌握豐富的腔鏡手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用LC治療既往有上腹部手術(shù)史的患者是安全有效的，可以作為其常規(guī)術(shù)式。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 戴斌，鄭核.上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例臨床體會(huì).微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：174-175.
［2］ 杭群，陸婕.上腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除術(shù)52例.淮海醫(yī)藥，2007，25（1）：30-31.
［3］ 陳文群，楊杰華，陳明浩.上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：151-152.
［4］ 汪衛(wèi)平，汪新天，沈賢波.上腹部手術(shù)史者腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例臨床觀察.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（5）：931-932.
［5］ 周良.有多次上腹部手術(shù)史患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性探討.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，33（1）：74-75.
［6］ 趙雄齊，溫曉明，李曉延.有腹部手術(shù)史的腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（6）：417.
［7］ 莊光雄.有上腹部手術(shù)史患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)探討.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（5）：546-548.
【關(guān)鍵詞】 腹壁切口愈合不良； 原因分析； 防治
Abdominal wall incision healing badly discussion on reason analysis and processing method NA Rengaowa.Tht Peoples Hospital of Jiexi,Jiexi 515400,China
【Abstract】 Objective To analyze and reveal the abdominal wall incision healing badly the various relevant factors,prevention and treatment scheme.Methods A retrospective study of 22 cases of obstetric and gynecological abdominal operation incision healing of patients with poor data,analysis leads to poor wound healing of all sorts of reasons,treatment on the type of incision and crack length to give light,full drainage,debridement and other measures.Results In 22 cases,16 cases with incision fat liquefaction,secondary infection in 2 cases,4 cases with incision suture improper,The incision as light,incision fill in the yarn drainage,debridement and suturing,in 6-14 days after treatment of incision healing.Conclusion Obesity,diabetes,anemia,the suture was the improper abdominal incision healing factors,proper treatment of peri operation period of various negative factors and appropriate suture technique could reduce the bad healing of incision of abdominal wall.
【Key words】 Abdominal incision poor healing； Analysis of cause； Prevention
腹壁切口愈合不良是婦產(chǎn)科手術(shù)后極易發(fā)生的一種并發(fā)癥，多繼發(fā)于脂肪液化、出血、感染及縫合不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良［1，2］，給患者增加了不必要的痛苦，也是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。因此，如何避免切口愈合不良的發(fā)生和有效的治療，是眾多臨床醫(yī)生關(guān)心的課題。本院婦產(chǎn)科對(duì)2009年以來(lái)22例腹壁切口愈合不良病例予以總結(jié)，并在診療上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組22例患者，年齡22~72歲，平均35歲；其中子宮全切除術(shù)后7例，宮頸癌行廣泛全宮+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)1例，卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后10例；切口裂開深度1例達(dá)腹直肌前鞘，余均未達(dá)筋膜層；脂肪厚度達(dá)5 cm以上18例，3~5 cm之間4例；切口愈合不良類型中切口繼發(fā)感染2例，皮下脂肪液化16例，縫合不當(dāng)4例，術(shù)前合并高血壓6例，合并貧血3例，合并糖尿病3例。
1.2 術(shù)后情況 切口感染者一般在術(shù)后2~3 d出現(xiàn)切口紅腫，5 d左右切口出現(xiàn)膿性液體，皮溫升高，壓之痛疼，有發(fā)熱，白細(xì)胞增多。脂肪液化者一般在術(shù)后4~5天按壓切口有淡黃色或淡粉紅色漿液性液體滲出，滲液中可見脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，基本無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞正常，病例中，肥胖橫切口肌肉層出血并切口裂開1例。
1.3 處理方法 當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口明顯紅腫時(shí)，早期無(wú)液體滲出及切口兩側(cè)浮動(dòng)感前，給予紅外線照燈，及時(shí)換藥，部分可阻止切口感染或液化。發(fā)現(xiàn)切口縫線間有血性、液化脂肪或膿性液體溢出時(shí)，應(yīng)及時(shí)探及空腔大小及性質(zhì)，若空腔小，則拆除局部縫線，尤其是皮下脂肪層縫線，清除壞死組織，清潔創(chuàng)面，若有膿液，可以生理鹽水或甲硝唑、碘伏等沖洗傷口，然后干紗條填入傷口引流，待無(wú)滲液，空腔無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大后取出，切口表面敷干紗布，以便吸干傷口滲出的液體，1~2 d更換一次干紗布；若空腔較大，脂肪層基底部形成竇道或有出血形成大的血腫，應(yīng)及時(shí)拆除相應(yīng)部位縫線，即在傷口區(qū)域阻滯麻醉下清創(chuàng)，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口，7號(hào)絲線全層間斷縫合傷口，適當(dāng)加寬針距和邊距，脂肪層厚者，傷口可放置干紗條引流，每天一次換藥，2~3 d如無(wú)滲液可取出，8~14 d切口拆線；若傷口感染，有大量膿液流出，則拆除皮膚縫線及皮下縫線，清除切口內(nèi)的失活組織及清除于腔底的殘余線結(jié)，清除死腔，生理鹽水或碘伏沖洗傷口，暢通引流，筆者的經(jīng)驗(yàn)是清創(chuàng)后可加寬針距及邊距，及時(shí)給予7號(hào)絲線全層間斷縫合，但切口要留置引流條，有液體可及時(shí)流出，每天1~2次換藥，使切口內(nèi)保持清潔干燥便于切口肉芽生長(zhǎng)，比較先開放引流，待肉芽生長(zhǎng)后再縫合的方法切口愈合時(shí)日要短，8~14 d便可拆線，多年來(lái)對(duì)于切口愈合不良所使用的療法，2009年前多以如切口內(nèi)倒入高滲糖或胰島素、摩蛋白酶，感染傷口注入慶大霉素等，這些方法有療效，但對(duì)比小的切口放置干紗引流大的切口清創(chuàng)全層間斷縫合的方法，切口愈合的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且切口內(nèi)局部使用抗菌素宜使細(xì)菌耐藥，切口反而不易愈合。保持切口干潔，是切口愈合的基本條件。
2 結(jié)果
22例患者中，16例7~9 d拆線，3例12~14 d切口愈合拆線，1例子宮體癌晚期患者，由于肥胖，腹壁脂肪層厚，并合并貧血，影響切口的愈合，經(jīng)輸血，切口留置干紗條引流，16 d痊愈。其中繼發(fā)感染和肥胖患者切口縫合后愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)，平均12 d。
3 討論
3.1 切口愈合不良發(fā)生因素 導(dǎo)致婦產(chǎn)科腹部切口愈合不良的因素很多，肥胖、縫合技巧和所用材料的問(wèn)題，體老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白腹水、糖尿病等諸多因素均可影響切口愈合［1］。本組資料中22例術(shù)后切口愈合不良患者，其中脂肪厚度達(dá)5 cm以上者11例，達(dá)50%，術(shù)前合并貧血4例，合并高血壓3例，合并糖尿病3例，22例切口愈合不良患者中，切口繼發(fā)感染2例，余均為脂肪液化，婦產(chǎn)科手術(shù)中脂肪液化占切口愈合不良的80%以上。
婦產(chǎn)科腹部切口感染的常見細(xì)菌是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性腸道細(xì)菌及厭氧藥，細(xì)菌污染可來(lái)源于患者自身的感染（局部皮膚條件欠佳消毒不徹底，生殖道感染，呼吸道感染等）和醫(yī)源性感染（手術(shù)室空氣、手術(shù)器械及術(shù)者消毒不嚴(yán)格等），手術(shù)縫合不到位，造成切口血腫、脂肪壞死及異物殘留等也為感染提供條件［2］。非感染性裂開常見的原因有切口張力性因素、可自愈能力低下及切口的縫合技術(shù)欠佳等，手術(shù)后的劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、術(shù)后排便困難都可使腹壓增高，使切口處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)，影響愈合過(guò)程。術(shù)后切口液化、繼發(fā)感染及縫合技術(shù)不當(dāng)?shù)仁乔锌谟喜涣嫉闹饕?。大部分切口脂肪液化發(fā)生于皮下脂肪層肥厚患者，皮下脂肪超過(guò)3 cm以上的患者切口脂肪液化的發(fā)生率就會(huì)明顯增加［3］。當(dāng)縫合技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致縫合過(guò)緊、過(guò)密時(shí)，造成血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧壞死，形成腔隙，或縫合時(shí)血管沒有扎緊，出現(xiàn)少量滲血、滲液、積于脂肪層內(nèi)，形成腔隙，因此，術(shù)者熟練掌握縫合技能是提高切口愈合的關(guān)鍵［4］。
脂胖易致切口脂肪液化，是最易發(fā)生一種并發(fā)癥，數(shù)量多。研究表明，切口脂肪液化多發(fā)生于體型肥胖患者，一般皮下脂肪超過(guò)3 cm以上的患者切口脂肪液化發(fā)生率明顯增加［3］。其原因可能是肥胖者皮下脂肪層血循環(huán)較差，機(jī)械性作用如擠壓、鉗夾等刺激脂肪組織氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使脂肪組織液化［1，2］。
研究表明，糖尿病是影響術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素之一，可能是糖尿病患者機(jī)體免疫力差，血液呈高凝狀態(tài)及血管病變導(dǎo)致脂肪血液供應(yīng)障礙有關(guān)。貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)單一、維生素缺乏等均是液化危險(xiǎn)因素。
3.2 腹壁切口愈合不良預(yù)防 術(shù)前積極控制血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，根據(jù)情況可使用預(yù)防性抗生素，注意保護(hù)切口，合理使用高頻電刀，避免損傷真皮層，手術(shù)過(guò)程中，力求輕巧、準(zhǔn)確、縮短手術(shù)時(shí)間，盡量減少組織挫傷的機(jī)會(huì)，止血應(yīng)徹底，熟練掌握縫合技巧，縫合切口不可過(guò)松過(guò)緊，不要留有死腔，切緣兩側(cè)對(duì)合整齊，不可一邊多一邊少，高低不平，形成兩邊縫合不均影響血運(yùn)，造成切口液化或繼發(fā)感染。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)攝入高蛋白及維生素豐富的食物，為切口愈合提供物質(zhì)基礎(chǔ)，尤其B族維生素，有促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用［4］。對(duì)于皮下脂肪層厚的切口視情況早期給予紅外線照射，可改善血液循環(huán)，加強(qiáng)局部的營(yíng)養(yǎng)，有利于水腫、滲出液吸收消散，具有殺菌消炎作用，可促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)。如果是切口污染，盡量用碘伏浸泡切口。關(guān)腹時(shí)，生理鹽水沖洗切口及干紗布擦除游離失活的脂肪組織，對(duì)于皮下脂肪組織過(guò)厚者，適當(dāng)增加邊距及針距，不要收線過(guò)緊，并且盡量減少異物（縫線要少和短），保持切口干燥，有利于預(yù)防切口脂肪液化的形成，皮下有滲液最初可將滲液擠出，更換敷料以幫助滲液較快吸收。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 印文山.35例腹壁切口愈合不良的原因和防治.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,23(4)：470-471.
［2］ 吳河水，黃文廣,史顯武.腹部切口脂肪液化的原因、防治原則（附95例分析）.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(11):680.
［3］ 章安慶.外科手術(shù)切口脂肪液化的原因和防治.腹部外科，2004，17(5):300.
[關(guān)鍵詞] 血液透析；心理問(wèn)題；護(hù)理干預(yù)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.311 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1457-02
臨床上進(jìn)行外科手術(shù)治療，不僅治療的病程較長(zhǎng)，而且疾病會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量，往往患者會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的心理變化[1]。疾病本身和治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及社會(huì)、家庭的影響就已經(jīng)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的壓力，患者內(nèi)心會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張、抑郁等心理問(wèn)題，心理問(wèn)題直接影響到患者治療效果及生存質(zhì)量?，F(xiàn)將外科手術(shù)患者心理特點(diǎn)分析以及相關(guān)護(hù)理對(duì)策匯報(bào)如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我科收治的78例外科手術(shù)的患者進(jìn)行分析研究，其中男性患者49例，女性患者29例，年齡在19-88歲之間，平均年齡48.2歲。均能良好的進(jìn)行語(yǔ)言溝通，并無(wú)其他嚴(yán)重的合并癥。選擇的均為擇期手術(shù)的患者，腹部手術(shù)的患者48例，胸部手術(shù)的患者30例。
1.2 方法 針對(duì)此組患者采取問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行心理問(wèn)題調(diào)查。主要調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、民族、、文化程度、職業(yè)，經(jīng)濟(jì)狀況，以及患者心里最為擔(dān)心的問(wèn)題，調(diào)查內(nèi)容有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真填寫。并在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，與術(shù)前調(diào)查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的比較。
2 結(jié) 果
由于外科手術(shù)治療是一種創(chuàng)傷性比較大的治療方法，手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后會(huì)發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。由于患者及家屬對(duì)于自身疾病手術(shù)治療缺乏了解，會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理變化特點(diǎn)，對(duì)于不同的心理特點(diǎn)護(hù)理人員采取相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將術(shù)前為心理護(hù)理干預(yù)的心理問(wèn)題與心理護(hù)理干預(yù)后心理問(wèn)題發(fā)生率作為比較如圖一所示，有明顯的差異，因此護(hù)理干預(yù)對(duì)外科手術(shù)治療的患者心理狀態(tài)有很大的改善，有利于手術(shù)的成功與術(shù)后治愈。實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)前后比較，見表1。
3.1 入院評(píng)估 對(duì)于外科治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)性的入院評(píng)估，包括患者的年齡、性別，工作單位、家庭情況、社會(huì)地位、文化程度以及等方面，通過(guò)語(yǔ)言溝通了解患者的心理特征變化，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度與對(duì)自身疾病治療的方法認(rèn)知程度。對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的溝通與交流，從中了解心理問(wèn)題制定一套針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。[2]
3.2 疾病宣教 護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)的講解手術(shù)治療的目的、方法以及注意事項(xiàng)的相關(guān)基本知識(shí)，讓患者知道在手術(shù)前，手術(shù)中以及手術(shù)后要注意些什么。講解患者患有此類疾病采取手術(shù)治療的必要性以及愈后的效果等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者緩解和消除因手術(shù)治療而產(chǎn)生的悲觀和恐懼的心理。護(hù)士可以適當(dāng)?shù)南蚧颊呓榻B手術(shù)的基本過(guò)程，講解麻醉方式，增加患者的安全感，講解以前成功病例以及手術(shù)成功率高的病例，以減少患者對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及愈后問(wèn)題的擔(dān)心。護(hù)理人員還要講解手術(shù)的費(fèi)用以及對(duì)于國(guó)家醫(yī)保的患者采取部分費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)，這樣可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)心理問(wèn)題。告知患者愈后可以正常工作，不影響日常當(dāng)中的各項(xiàng)基本生活[3]。增加患者對(duì)手術(shù)的信任以減輕心理負(fù)擔(dān)。
3.3 心理護(hù)理技巧 針對(duì)手術(shù)患者的心理問(wèn)題，護(hù)理人員采?。簝A聽、安撫、解釋以及建議的方式進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。護(hù)理人員要語(yǔ)言得體，態(tài)度和藹真誠(chéng)耐心的關(guān)心患者，對(duì)于患者及家屬提出的問(wèn)題要細(xì)心準(zhǔn)確的給予解答[4]。在溝通中建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬的信任?？梢韵蚧颊咛峁┫鄳?yīng)的心理社會(huì)支持，增加患者的個(gè)人修養(yǎng)，學(xué)會(huì)克制自己的情緒，避免不良因素的刺激。對(duì)于過(guò)于緊張和恐懼的患者可以給予各種松弛療法如音樂療法、談心式方法以轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕患者焦慮恐懼的心理。同時(shí)向家屬講明患者現(xiàn)在的心理變化特點(diǎn)，教會(huì)家屬安慰和鼓勵(lì)患者，幫助患者減輕心理壓力。
3.4 特殊的心理護(hù)理 對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，家庭經(jīng)濟(jì)困難難以支付手術(shù)費(fèi)用的患者，往往會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮的心理，加之對(duì)疾病的認(rèn)知不全面，從而有放棄治療的想法。護(hù)理人員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，及時(shí)給與安慰與支持，鼓勵(lì)與疏通患者，為患者最大限度的減輕經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提供心理支持，使患者住院期間感受到醫(yī)院及社會(huì)的溫暖，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。日常工作中進(jìn)行查房與護(hù)理操作時(shí)多與患者接觸、交談。針對(duì)患者所提出的問(wèn)題要耐心的解釋回答，盡量滿足患者需要，隨時(shí)進(jìn)行宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者能密切的配合醫(yī)務(wù)人員工作，以保證穩(wěn)定的情緒和心態(tài)迎接手術(shù)。
4 具體實(shí)施方案
4.1 手術(shù)前1天對(duì)手術(shù)患者的進(jìn)行心理護(hù)理，不論手術(shù)大小，嚴(yán)重與否，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都會(huì)產(chǎn)生一種壓力，越是接近手術(shù)時(shí)間，患者的越是出現(xiàn)焦慮和煩躁等不良情緒。因此，在術(shù)前1天由手術(shù)室巡回護(hù)士進(jìn)行訪視時(shí)，護(hù)士應(yīng)了解患者的病情，全面了解既往史、現(xiàn)病史、過(guò)敏史以及手術(shù)前的各種檢查結(jié)果，收集相關(guān)資料，制定手術(shù)室的相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃[5]。護(hù)士應(yīng)微笑并主動(dòng)向患者介紹自己以消除患者的緊張心理。微笑是人性化服務(wù)的基礎(chǔ)，以微笑的方式及樂觀的態(tài)度與患者進(jìn)行交流，耐心的對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、麻醉、術(shù)前用藥等向患者細(xì)心地講解，并告知注意事項(xiàng)，讓患者了解到手術(shù)的安全性，增加對(duì)手術(shù)成功的信心。認(rèn)真耐心的回答患者及其家屬提出的問(wèn)題，尊重患者的隱私，使患者能夠放松心情并教會(huì)患者術(shù)前精神放松的方法：如聽音樂、深呼吸、和親人朋友聊天等，使得患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。
4.2 提高操作技術(shù)水平 術(shù)后密切病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，合理的飲食指導(dǎo)，相關(guān)各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)、健康教育等必須嚴(yán)格進(jìn)[6]。熟練掌握各項(xiàng)操作流程，為患者減輕痛苦，加強(qiáng)在護(hù)理過(guò)程的每一項(xiàng)護(hù)理操作要熟練操作規(guī)程以及對(duì)于常見并發(fā)癥的觀察和緊急問(wèn)題的處理，均會(huì)減少患者抑郁、悲觀絕望的心理，從而增加患者的安全感。
4.3 護(hù)理人性化管理 對(duì)護(hù)士要樹立崇高的職業(yè)道德和敬業(yè)思想，并有高度的事業(yè)心，職業(yè)的光榮感和自豪感，以及對(duì)患者要有同情心、責(zé)任心。醫(yī)院要經(jīng)常開展內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象的職業(yè)思想教育活動(dòng)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)活動(dòng)，并不斷提高職業(yè)道德素養(yǎng)，還要提高全體護(hù)士的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)并充分的調(diào)動(dòng)人員的積極性和創(chuàng)造性。護(hù)理人員言行的人性化，根據(jù)人性化的服務(wù)的護(hù)理模式。實(shí)施崗位服務(wù)用語(yǔ)，應(yīng)用敬語(yǔ)尊稱對(duì)待患者，規(guī)范語(yǔ)言語(yǔ)調(diào)，手勢(shì)、站姿、走姿、恰當(dāng)?shù)氖謩?shì)，得體的語(yǔ)言，提高護(hù)士溝通技巧；操作失誤先道歉，操作結(jié)束先謝謝，既塑造了護(hù)士的良好形象，又不至于對(duì)病人造成心理創(chuàng)傷[7]。
5 討 論
針對(duì)外科手術(shù)治療的患者采取相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)明顯的減輕了患者心理壓力。使患者保持良好的情緒和心態(tài)接受手術(shù)治療，提高了手術(shù)的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)增加了患者的生活質(zhì)量。護(hù)士要充分的了解患者在不同時(shí)期所存在的心理問(wèn)題，針對(duì)不同的心理問(wèn)題進(jìn)行有效的心理護(hù)理干預(yù)，同時(shí)針對(duì)患者家屬也給予心理疏通，解除患者的不良心理問(wèn)題，保持良好的心理狀態(tài)積極的配合治療。由此研究證明，給予外科手術(shù)患者進(jìn)行心理問(wèn)題的分析并針對(duì)問(wèn)題給予有效的護(hù)理干預(yù)措施能夠明顯的消除或減少患者的心理問(wèn)題。從而提高治療效果，值得在臨床廣泛應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 苗秀英.外科手術(shù)患者常見心理特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志，2010，7（8）：962.
[2] 馬方.外科手術(shù)患者的心理護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，8（12）：281.
[3] 巴德瑪拉.外科手術(shù)病人的心理護(hù)理[J].健康必讀，2010，2（9）：634.
[4] 景璐石，馮軍.圍手術(shù)期的心理問(wèn)題及心理康復(fù)措施[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2012，6（16）：2309.
[5] 李莉.人性化護(hù)理在手術(shù)室的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，12（9）：148.
【關(guān)鍵詞】
外傷;食管破裂;外科治療
Traumatic rupture of the surgical treatment of esophageal
ZHANG Lei, LIU Dahai, YIN Bo.
Department of Cardiothoracic Surgery,Laiwu City, Peoples Hospital of Shandong Province, Laiwu 271100,China
【Abstract】 Objective
To investigate the trauma caused by the rupture of the esophagus and the efficacy of surgical treatment of security. Methods The hospital in February 2006 to February 2009 caused by traumatic rupture of the esophagus in patients, according to the broken parts of the different surgical options were followed up for 4~7 years. Results The cure in 10 cases, the cure rate was 83.33%, 2 patients died, the mortality rate 16.67%, were infected by lead. Conclusion Traumatic rupture of the esophagus in patients likely to cause death, rapid diagnosis and prompt treatment is critical to ensure success.
【Key words】
Trauma; Esophageal rupture; Surgical treatment
作者單位：271100山東省萊蕪市人民醫(yī)院胸心外科
由于外傷導(dǎo)致食管破裂，雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來(lái)［1］，死亡率大大降低，但延誤診斷仍可明顯增加并發(fā)癥，使治療的難度和費(fèi)用增加，是病死率高的主要原因。筆者為了探討外傷致食管破裂的外科手術(shù)療效及治療安全性，通過(guò)對(duì)本院12例外傷致食管破裂患者進(jìn)行治療并觀察，具體心得匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2006年2月至2009年2月12例外傷致食管破裂患者，其中男7例，女6例，年齡20~67歲，平均43.5歲。車禍3例，高處墜落傷1例，塌方壓傷2例，利器砍傷3例，金屬異物致傷2例，醫(yī)源性損傷1例。所有患者在食管鏡、碘油或稀鋇造影聯(lián)合診斷下，證實(shí)為食管破裂。12例患者中并發(fā)頸部皮下氣腫的有6例，占50%，液氣胸24 h內(nèi)確診8例，確診時(shí)間超過(guò)24 h但在72 h之內(nèi)的3例，確診時(shí)間超過(guò)72 h的1例。
1.2 治療方法
本研究所有患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染、禁食、胃腸減壓、靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等治療，在上述治療基礎(chǔ)上，6例患者進(jìn)行食管修補(bǔ)術(shù)，3例患者行試管部分切除術(shù)后胃食管吻合術(shù)，2例患者行食管破口上端插管引流、胃造瘺管術(shù)。
2 結(jié)果
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致賁門失弛緩癥選擇氣囊擴(kuò)張術(shù)后導(dǎo)致胸段的食管繼發(fā)性破裂，予胸腔閉式引流術(shù)和空腸造瘺保守治療后患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，治療無(wú)效死亡。
3 討論
外傷導(dǎo)致食管破裂的病例屬于臨床上常見的疾患之一，外傷性食管破裂發(fā)生的機(jī)制有報(bào)道認(rèn)為與食管壁所能承受的壓力有關(guān)［2］。如果沒有正確診斷、及時(shí)治療，患者的死亡率高達(dá)15%~35%，所以治療外傷致食管損傷的關(guān)鍵點(diǎn)就是早期正確診斷、科學(xué)及時(shí)治療。在臨床上，對(duì)部分有胸腹部擠壓傷、異物誤食或者食管鄰近部位的手術(shù)操作后患者出現(xiàn)突然的劇烈嘔吐、吞咽障礙、惡寒發(fā)熱、甚至頸部皮下氣腫等征象，要高度警惕食管破裂的可能性。及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，胸片發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫或增寬的表現(xiàn)是診斷食管破裂的重要證據(jù)，立即行，胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，如果穿刺液是混濁血樣液體或者摻雜有食物殘?jiān)梢源_診為食管破裂［3］。
行食管造影可以清晰觀察破裂口的具置和長(zhǎng)度，目前臨床研究人員對(duì)疑似患者是否進(jìn)行食管鏡輔助檢查仍存在爭(zhēng)議，部分研究人員認(rèn)為，食管鏡的介入可能增加食管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，必須慎重選擇及操作。但是筆者根據(jù)多年臨床觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，食管鏡在很大程度上可以將食管破裂的具體部位、范圍、縱隔污染、并發(fā)損傷等情況清楚地呈現(xiàn)給檢查者，對(duì)食管破裂尤其是中段破裂的檢查是具有重要意義的，部分患者手術(shù)探查難度較高，醫(yī)師可在手術(shù)過(guò)程中輔助食管鏡檢查，有利于手術(shù)方式的選擇。
食管破裂如果位于頸部，胸腔污染程度較輕，引流的困難也不大，這類患者一般采取保守治療，并且要確保充分引流和及時(shí)換藥，避免感染的發(fā)生。食管破裂如果位于胸部，并且在48 h內(nèi)確診，胸腔污染程度較輕患者，必須盡早手術(shù)，患者可選擇食管一期修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)食管的范圍必須涵蓋傷口上下1 cm正常食管部位，本研究采用可吸收線連續(xù)全層縫合，外加大網(wǎng)膜包裹。對(duì)于確診時(shí)間超過(guò)48 h，但是無(wú)超過(guò)72 h，或者食管破裂口較多，修補(bǔ)較困難患者應(yīng)該采取食管的部分切除術(shù)。對(duì)于確診時(shí)間超過(guò)72 h，并且胸腔污染較為嚴(yán)重，機(jī)體全身的狀態(tài)較差，或者合并全身其他臟器的感染患者應(yīng)該采取應(yīng)行食管曠置或粗管置入食管上端引流，早期行胃或空腸造瘺術(shù)，在術(shù)后60~90 d范圍內(nèi)根據(jù)患者的具體情況在選擇最佳時(shí)期行食管二期手術(shù)治療。對(duì)于此類患者由于食管破裂口無(wú)法進(jìn)行理想修復(fù)，胸腔污染也較為嚴(yán)重，治療效果一般不盡理想［4］。
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致賁門失弛緩癥選擇氣囊擴(kuò)張術(shù)后導(dǎo)致胸段的食管繼發(fā)性破裂，予胸腔閉式引流術(shù)和空腸造瘺保守治療后患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，治療無(wú)效死亡。賁門失弛緩癥的病理機(jī)制目前臨床醫(yī)學(xué)尚未研究清楚，普遍學(xué)者認(rèn)為，本病屬神經(jīng)原性疾病，病變可見食管壁內(nèi)迷走神疾病病因經(jīng)及其背核和食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，甚至完全缺如，但LES內(nèi)的減少比食管體要輕此致［5］。本研究將進(jìn)一步對(duì)食管破裂患者出現(xiàn)賁門失弛緩癥的機(jī)理進(jìn)行深入研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)努力。
總之，外傷性食管破裂容易造成患者死亡，迅速診斷和及時(shí)治療是保證成功率的關(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 肯尼思.L.弗蘭科,喬.B.布特南.張志庸主譯.現(xiàn)代胸外科治療方法.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:620.
［2］ 衛(wèi)功銓.食管外科手術(shù)技巧.合肥:中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,2000:218.
［3］ 良晨.自發(fā)性食管破裂的診斷及治療.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,25(1):76.
［4］ Jones WG, Ginsberg RJ.Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg,1992，53(3):534543.
