發(fā)布時間：2023-10-08 10:17:42
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床心理學(xué)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：臨床心理學(xué)；社會心理問題；預(yù)防干預(yù)模式
中圖分類號：C912.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）14-0084-02
近年來經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科技的日趨進(jìn)步，讓我們的視野不斷開闊，但是在和諧社會的大背景下也出現(xiàn)了不少不和諧的因素。越來越多的社會爭議現(xiàn)象層出不窮，一些嚴(yán)重的社會暴力事件也屢禁不止，這些猛烈地沖擊著社會的安定和人民正確價值觀的樹立，這些行為和現(xiàn)象的背后折射出的是社會中已經(jīng)存在并有可能繼續(xù)發(fā)展的個人或群體的心理問題。這些問題產(chǎn)生的原因是多方面的，為了要減少這一系列問題的產(chǎn)生，本文嘗試運(yùn)用臨床心理學(xué)的視角積極地構(gòu)建社會心理問題的預(yù)防干預(yù)模式，希望可以對相關(guān)問題和研究予以幫助。
一、社會心理問題
社會心理問題是指個體受社會環(huán)境的影響對自身的前途和未來喪失信心或?qū)λ恕⒔M織或社會怨恨、不滿的一種心理失衡現(xiàn)象。主要包括以下幾個特征。
1.發(fā)展適應(yīng)性社會心理問題的普遍性
這種心理問題是指個體自身不能樹立正確的自我認(rèn)知，特別是對自我能力、自我素質(zhì)方面的認(rèn)知，其心理素質(zhì)及心理潛能沒有得到有效、全面的發(fā)展，無法與所處的社會環(huán)境相適應(yīng)，主要表現(xiàn)在自負(fù)或缺乏自信，志向過高或偏低，責(zé)任目標(biāo)嚴(yán)重缺失等。在這一方面上至社會精英，下至平民百姓，很多人都會出現(xiàn)這樣的心理問題，如：“芙蓉姐姐”、“偽娘”、“富二代拼爹”等現(xiàn)象所反映的心理問題。
2.暴力性社會心理問題的極端性
這是一類多以暴力、個體毀滅、惡性等極端的方式為表現(xiàn)形式的社會心理問題。當(dāng)個體遭遇人際關(guān)系的嚴(yán)重沖突、重大挫折、重大創(chuàng)傷或面臨重大抉擇時，會表現(xiàn)出情緒焦慮、恐懼或者抑郁，有的則表現(xiàn)為沮喪、退縮、自暴自棄，或者更嚴(yán)重的則表現(xiàn)出異常憤怒甚至引發(fā)沖動報復(fù)的行為。這種心理投射的目標(biāo)如果明確便會摧毀目標(biāo)，投射在自身可能會自殺或自虐，投射在他人身上則可能會危及社會群眾的生命健康，從而對自身和社會產(chǎn)生惡劣的影響。如，“富士康跳樓事件”、“福建南平小學(xué)傷人案”等背后所隱藏的嚴(yán)重社會心理問題。
3.社會心理問題的蔓延傳染性
如同人生理疾病的病毒傳播一樣，不良心理問題也同樣具有傳染性，而且蔓延的速度和程度也更為廣泛，造成的不良社會影響昭然若揭。如各種形式的“炫富”現(xiàn)象以及全國各地出現(xiàn)的多起針對少年兒童的殺戮事件等，都說明了當(dāng)前的社會心理問題具有很強(qiáng)的傳染性，消極示范作用非常明顯。
二、臨床心理學(xué)
臨床心理學(xué)（Clinical Psychology）屬于應(yīng)用心理學(xué)的范疇，臨床心理學(xué)注重研究人的心理問題、心理障礙、心理疾病的發(fā)生原因和性質(zhì)診斷，挖掘潛在的心理病理現(xiàn)象，并且針對心理問題、障礙等采取綜合有效地預(yù)防和矯治措施。它的最終目的是對有不適應(yīng)問題、有心理苦惱的人進(jìn)行援助，幫助他們恢復(fù)心理或精神的健康狀態(tài)，它以被援助者的心理適應(yīng)和人格發(fā)展作為根本目的。
臨床心理學(xué)也探討一般性的心理規(guī)律和行為問題，但更加關(guān)注的是這些一般性的原則如何塑造和影響一個人的生活，試圖尋找個體的生活環(huán)境、心理狀態(tài)、人格特征、行為活動、社會環(huán)境等因素之間的關(guān)系，以及如何進(jìn)行治療和干預(yù)，同時注重的是對各種心理信息進(jìn)行測量評估。因此，要想對社會心理問題進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從臨床心理學(xué)的角度出發(fā)，我們一定能找到一些想要的答案。
三、社會心理問題原因分析
我國當(dāng)前社會心理問題的產(chǎn)生，與社會的大環(huán)境是密切相關(guān)的，是諸多社會問題愈演愈烈的結(jié)果。所以分析當(dāng)前社會心理問題產(chǎn)生的原因?qū)?gòu)建其合理健康的預(yù)防干預(yù)模式有重要作用。
1.社會的不平等和分化現(xiàn)象嚴(yán)重
我國正處在社會主義初級階段，雖然經(jīng)濟(jì)在快速增長，政治也在不斷地穩(wěn)固，但是面臨著人口多基數(shù)大，地區(qū)發(fā)展不平衡的國情，有限的資源在分配的過程中越來越多的集中在少數(shù)人的手里。在這部分人中，富二代炫富，學(xué)術(shù)論文造假，官員貪污受賄等負(fù)性社會事件充斥于耳，投射出的是拜金主義和急功近利的金錢觀和價值觀，是對自我缺乏認(rèn)同的心理問題。另一方面，公認(rèn)的社會不平等現(xiàn)象，如教育、醫(yī)療、住房等長期得不到根本性地解決，社會階層的分化越開越嚴(yán)重，如農(nóng)民工、下崗工人、蝸居族、蟻族等社會草根群體不斷出現(xiàn)，廣大社會底層人民無法享受到或很少享受到應(yīng)有的待遇，與此同時貧富差距還在不斷地拉大，生活在底層的人民難以對社會產(chǎn)生認(rèn)同感，容易引發(fā)心理問題。
2.社會支持缺失，社會信任不足
現(xiàn)代都市生活節(jié)奏加快，人們生活壓力大，工作時間長，與親人朋友相互交流的時間減少，而科技的進(jìn)步給我們帶來方便的同時，也相對削弱了人際間的親密互動，眼神和肢體語言交流能力的下降，使一部分人在真正面對他人的時候無法領(lǐng)會對方的指示，難以融入群體，容易產(chǎn)生人際適應(yīng)的社會心理問題。另一方面，在當(dāng)今的市場經(jīng)濟(jì)和多元化社會中，人員流動頻繁，人與人的關(guān)系雖然已經(jīng)打破了血緣和地域關(guān)系的界限，但是帶來的卻是人與人之間的不信任。社會上出現(xiàn)的“汽車碰瓷“”、“保險詐騙”、“攙扶老人”等社會現(xiàn)象都是目前社會信任不足所引起的。這種人與人之間的不信任，會導(dǎo)致人情淡漠。如果群體之間不信任，會導(dǎo)致群體敵對心理的產(chǎn)生；人民對政府部門的不信任，會導(dǎo)致政府公信力下降。長此以往，就會引發(fā)個體或群體的社會心理問題。
3.社會教育和心理保障體系缺失
目前社會已經(jīng)開始重視對人的心理輔導(dǎo)和人格健全教育，但是現(xiàn)實情況卻令人擔(dān)憂。在重好成績，考好大學(xué)，找好工作的社會大背景下使得家長和教師過分重視知識與技能的培養(yǎng)，卻忽視了對一個人來說最重要的心理健康的塑造，因而那些不良心理因素?zé)o法得到及時有效的梳理。而且人們對心理咨詢還沒有形成正確的認(rèn)識，主動尋求幫助的人只占很少的一部分。另一方面，社會目前的相關(guān)的心理保障機(jī)制還不夠健全，缺少專業(yè)的心理咨詢師對出現(xiàn)心理問題的人員進(jìn)行心理分析和專業(yè)幫助。
四、預(yù)防干預(yù)模式
社會心理問題在我們的身邊發(fā)生的越來越復(fù)雜化、多樣化，對人們的生活和工作，更甚者對整個社會都產(chǎn)生了不良的影響，而臨床心理學(xué)作為一門研究心理問題形成和矯治的應(yīng)用性學(xué)科，在實踐中應(yīng)該為相關(guān)心理問題的防范和干預(yù)建立自己獨有的模式。
1.利用臨床心理學(xué)的社會服務(wù)性，建立全民心理信息檔案
臨床心理學(xué)的專業(yè)性質(zhì)是追求正確目標(biāo)的共同性，建立群體的規(guī)范意識與正確行為，從而減少個體行為上的偏差。其關(guān)注的不僅是外在的和被意識到的心理問題，更看重的是人們在日常生活中潛在的心理問題。它所關(guān)注的領(lǐng)域是整個社會的心理問題，著重于提高群眾的社會規(guī)范意識和心理健康水平，因而具有社會公共服務(wù)性。在此基礎(chǔ)上，我們知道人的心理健康水平是受到宏環(huán)境和微環(huán)境等多重因素影響的，但是一個人的人格在其一生中是相對穩(wěn)定的。我們想要預(yù)防社會心理問題的發(fā)生，就應(yīng)該全面掌握國民的心理健康動態(tài)，積極建立全民心理信息檔案，才能及時地采取措施防止心理問題的出現(xiàn)。這種心理信息檔案的建立，應(yīng)該是從小到大不斷變化的，就如同我們的人事檔案一樣，隨著年齡和閱歷的增長，需要不斷地更新和變化，如從學(xué)校、用人單位、再到社區(qū)建立一個跨越時間和地域的心理健康檔案。這樣我們可以掌握個體目前的心理健康狀況，并且如果個體發(fā)生社會心理問題并采取極端方式時我們也有確切的檔案資料來分析這些問題產(chǎn)生的原因，進(jìn)而采取措施。同時有助于相關(guān)人員宣傳心理健康知識，介紹心理健康常識，建立全民心理健康的普查和監(jiān)測機(jī)制，從而規(guī)范人們的社會意識和行為，減少心理問題的發(fā)生。
2.運(yùn)用臨床心理學(xué)的發(fā)展教育性，提高自我調(diào)節(jié)能力
臨床心理學(xué)的目的是幫助個體分析心理問題產(chǎn)生的原因，并針對問題采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，在整個過程中，個體的自我認(rèn)知和自我的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力有重要的推進(jìn)作用。在之前的分析中，人們社會心理問題的出現(xiàn)其本質(zhì)都是自我需求與社會供給相沖突的結(jié)果。但是面對同樣的社會環(huán)境，人們的心理健康狀況大不相同，所產(chǎn)生的社會心理問題也特點各異，這些都是受個體自身所受教育以及看待問題角度的不同所影響的。這就要求心理健康工作者們給予心理健康指導(dǎo)、人際關(guān)系適應(yīng)指導(dǎo)、心理咨詢輔導(dǎo)等形式來引導(dǎo)人們樹立積極的自我認(rèn)知。如：學(xué)會正確對待自己、他人和社會以及困難、挫折和榮譽(yù)；充分了解自己并肯定自己，能夠掌握自己的思想行動，為自己的行為負(fù)責(zé)；有獨立謀生的意愿和能力，追求理想但不脫離實際；愿意與他人建立有質(zhì)量的親密關(guān)系，擁有自己的社會支持系統(tǒng)。這樣就在教育指導(dǎo)和心理問題之間建立起了以提高個體自我調(diào)節(jié)能力為主要工具的社會心理疏導(dǎo)機(jī)制，通過臨床心理學(xué)發(fā)展教育性的運(yùn)用，相信可以建立社會心理調(diào)適系統(tǒng)，充分提高個體自我調(diào)節(jié)能力，以適應(yīng)社會的不斷變化。
3.實施臨床心理學(xué)的干預(yù)操作性，進(jìn)行心理問題矯治
臨床心理學(xué)在研究心理問題預(yù)防的同時也注重對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的心理問題進(jìn)行矯治和預(yù)防。從臨床心理學(xué)的角度來看，對社會心理問題的預(yù)防個干預(yù)機(jī)制主要就是指心理干預(yù)，包括情緒認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)及建立社會支持等多重形式。這些都需要通過專業(yè)技能考試的，有長期實踐經(jīng)驗的專業(yè)心理咨詢?nèi)藛T進(jìn)行操作。這樣的心理問題治療有規(guī)范的實施流程：要對心理問題嚴(yán)重的人員給予快速有效的心理評估并記錄在心理健康檔案；其次根據(jù)實際情況制定有效的干預(yù)預(yù)防方案；再次要分階段采取不同的技術(shù)來實施干預(yù)；最后要做好相關(guān)的回訪工作，以確保心理問題疏導(dǎo)的效果。另一方面，針對某些嚴(yán)重心理問題造成社會嚴(yán)重后果的案例，社會輿論和公共媒體要給予客觀評論，以防止這種惡性的心理問題蔓延。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：消化性潰瘍；心理；臨床；干預(yù)路徑
中圖分類號：R395 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）03-0-03
消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，也可以發(fā)生于酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸及具有異位胃粘膜的Mecke1憩室，是一種多發(fā)病、常見病。本病絕大多數(shù)患者是以中上腹疼痛起病，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首次癥狀。消化性潰瘍疼痛特點：長期反復(fù)發(fā)作；反復(fù)周期性發(fā)作；潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性；十二指腸疼痛多出現(xiàn)中在上腹部，或在臍上方或在臍上方偏右處。
1 國外對于消化性潰瘍的研究情況
潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，大量研究表明消化性潰瘍的發(fā)生是由一種或多種有害因素引起的。各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、神經(jīng)精神因素等，通過不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和或防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。
1.1 消化性潰瘍（Peptic Ulcer，以下稱PU）致病因
臨床上將PU致病的主要病因大致分為三類：一是幽門螺桿菌；二是非甾體類抗炎藥；三是其他因素，包括遺傳、精神心理、飲食習(xí)慣和生活事件等。
1.1.1 幽門螺桿菌（HP）
1983年，澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren自人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌（Helico-bacter Pylori，HP），使PU的病因?qū)W和治療學(xué)發(fā)生了重大變革：一是PU患者的HP檢出率明顯高于對照組[1]；二是HP感染者發(fā)生消化性潰瘍危性顯著增加[2]；三是大量臨床研究證實，成功根除HP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降[3]。
1.1.2 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）
美國每年約10萬患者因使用NSAIDs出現(xiàn)不良反應(yīng)入院，其中15%～25%導(dǎo)致消化性潰瘍[4]。國外有學(xué)者對1625例NSAIDs服用者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，服用NSAIDs導(dǎo)致PU的危險系數(shù)為2.12，比HP感染陽性的意義更大[5]。已有PU的患者繼續(xù)服用NSAIDs，潰瘍愈合后其再發(fā)率為35.8%，對照組為8.3%[6]。
1.2 消化性潰瘍的藥物治療
治療原則是消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥；選擇藥物要效果好、價廉、使用方便和個體化；必要時手術(shù)治療。
根除HP治療是消化性潰瘍治療的關(guān)鍵。胃潰瘍與十二指腸潰瘍在治療上相同點在應(yīng)用制酸藥物（包括H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑及一般堿性藥物）殺滅HP；不同點是胃潰瘍的治療需用促進(jìn)胃排空藥物；而十二指腸潰瘍則不宜應(yīng)用，而多用抗膽堿藥物。目前多使用聯(lián)合治療方法進(jìn)行HP根除治療。三聯(lián)療法為一種鉍劑或PPI加上兩種抗生素。如初次治療失敗可使用鉍劑+PPI+2種抗生素的四聯(lián)療法。
2 中醫(yī)對消化性潰瘍的研究
2.1 定義及臨床表現(xiàn)
中醫(yī)認(rèn)為消化性潰瘍屬于“胃脘痛”的范疇，以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，是一種常見的慢性病。凡由于脾胃受損，氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛，稱之為胃痛，又稱胃脘痛，發(fā)病時常伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥狀[7]。
2.2 中醫(yī)對于消化性潰瘍的病因病機(jī)解釋
中醫(yī)認(rèn)為胃痛的發(fā)生主要是由外感寒邪、飲食不節(jié)、七情失和、久病體虛等因素，影響了胃氣的和降，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，不通則痛。根據(jù)具體辯證不同，對于胃痛的解釋有如下幾種。
2.2.1 寒邪客胃，氣機(jī)郁滯
外感寒邪，客于胃腑，寒性凝滯，陽氣被遏，氣機(jī)不暢，寒主收引，胃絡(luò)拘急，氣血不通，不通則痛，故胃卒然暴作。寒邪得溫則痛減，遇寒則痛增；熱能勝寒，故喜熱飲；胃無熱邪，故口淡不渴；苔薄白屬寒，脈弦主痛，緊主寒。
2.2.2 飲食不節(jié)，脾胃受損
暴飲暴食，宿食停滯；或過食生冷，寒積胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味，濕熱中阻；或饑飽失常，脾失健運(yùn)，均可損及脾胃，以致脾胃氣機(jī)不和，遂成胃痛。寒濕內(nèi)阻，則有中脘脹悶，泛吐清水，得溫痛減，苔白膩等氣機(jī)不運(yùn)之象。
2.2.3 情志失暢，肝胃不和
抑郁惱怒，神智不暢，致肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，而成胃痛。脘痛連脅，噯氣，每因情志因素而痛。
2.2.4 體虛久病勞累，脾胃虛弱
稟賦不足，或久病脾胃受損，或勞倦過度，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，或為中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)，或為胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，而致胃痛隱隱。
2.3 中醫(yī)對于消化性潰瘍的鑒別
中醫(yī)概念中，胃痛與胃痞、真心痛、脅痛、腹痛的癥狀有一定的相似性，但是卻又不盡相同。
2.3.1 胃痛與胃痞
胃痛以疼痛為主；胃痞則是心下痞塞滿悶，觸之無形，按之不通的病癥。
2.3.2 胃痛與真心痛
胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候；典型真心痛是當(dāng)胸而痛，且多為絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛，痛引肩臂，伴有心悸氣短，甚至汗出，病勢危急。
2.3.3 胃痛與脅痛
胃痛以胃脘部疼痛為主癥，多伴泛酸、嘈雜；脅痛以兩肋疼痛為主。
2.3.4 胃痛與腹痛
胃痛指心窩以下胃脘部發(fā)生疼痛；腹痛是胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛。
2.4 中醫(yī)對消化性潰瘍的干預(yù)手段
中醫(yī)針對外感寒邪、飲食不節(jié)、七情失和、久病體虛等因素進(jìn)行干預(yù)的治法常以理氣和胃止痛為基本原則。邪實者以祛邪為急，正虛者以扶正當(dāng)先，虛實夾雜者則應(yīng)邪正兼顧。
沙洪杰用平胃安中湯治療消化性潰瘍，分為脾胃虛寒、肝胃不和、瘀血阻絡(luò)、脾胃陰虛四型，在治療中隨癥加減，治療上以扶證祛邪為法[8]。王紅、王芳等把消化性潰瘍分為五型：肝胃不和型采用疏肝理氣，和胃止痛法；脾胃虛寒型以溫運(yùn)脾陽、健脾和胃為法；肝胃瘀熱型以清熱和胃、疏肝止痛為法；胃陰不足型以滋陰養(yǎng)胃、佐以調(diào)氣法；瘀血阻滯型以逐瘀通腑，緩急止疼為法[9]。任小強(qiáng)認(rèn)為消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇，辨證以寒、熱、虛、實，氣滯，血瘀為綱，治宜疏理氣機(jī)以止痛，分4型進(jìn)行辨證治療[10]。金強(qiáng)用黃芪桂枝五物湯加減治療，總有效率顯著高于對照組（P
3 心理學(xué)對消化性潰瘍的研究
在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，學(xué)界逐漸發(fā)現(xiàn)引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外，包括遺傳、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒、生活狀態(tài)及生活事件、精神等因素都與PU發(fā)病有關(guān)，尤其是老年消化性潰瘍與精神心理因素的關(guān)系較年輕人更加密切。因此，學(xué)界針對上述心理因素進(jìn)行了廣泛研究，具體研究結(jié)論如下。
3.1 遺傳
PU患者家屬中，PU的發(fā)病率顯著高于正常對照組；單卵雙生兒患消化性潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒僅占14%[14]。
3.2 飲食習(xí)慣
飲食無規(guī)律和暴飲暴食與PU密切相關(guān)，不良習(xí)慣可影響消化功能，造成消化不良，而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用，并影響粘膜的修復(fù)[15]。愛吃零食也被認(rèn)為是PU易發(fā)因素之一，因為吃零食后，刺激胃酸分泌，多余的胃酸損傷胃及十二指腸粘膜，造成PU[4]。
3.3 吸煙飲酒
研究指出，吸煙者較不吸煙者PU發(fā)生率高2倍[4]。而關(guān)于飲酒誘發(fā)PU這一結(jié)論，目前學(xué)界尚存在爭議。有的學(xué)者認(rèn)為飲酒量和年限與PU顯著相關(guān)。因為酒精可對胃粘膜產(chǎn)生刺激而破壞胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影響幽門括約肌的關(guān)閉功能；減少胃十二指腸粘膜內(nèi)的血流量，促使?jié)兊陌l(fā)生及復(fù)發(fā)[16]。而Peterson、Barnett的研究結(jié)果指出飲酒與PU并沒有明顯相關(guān)[17]。
3.4 生活狀態(tài)及生活事件
某些整天處于緊張狀態(tài)或過度疲勞的職業(yè)人群，容易出現(xiàn)PU甚至消化道出血。其機(jī)制與精神緊張、過度疲勞、熬夜等可致植物神經(jīng)功能紊亂，粘膜血流異常而導(dǎo)致缺血缺氧，進(jìn)而促使?jié)冃纬蒣18]。人們生活中面臨的各種問題也稱應(yīng)激源，造成心理應(yīng)激并可能進(jìn)而各種軀體癥狀，屬于心身疾病。Venstein的研究結(jié)果表明生活事件刺激會導(dǎo)致PU的產(chǎn)生[19]。
3.5 精神因素
緊張、焦慮、情緒波動大會引發(fā)PU，具體促發(fā)潰瘍的機(jī)制尚不清楚，有的研究結(jié)果表明，緊張、焦慮和過分壓抑等情緒，可通過下丘腦-垂體-腎上腺通路而影響消化系統(tǒng)功能，進(jìn)而與PU的發(fā)生密切相關(guān)[20]。美國對4500位成年人進(jìn)行13年跟蹤觀察，其中68%承認(rèn)自己有緊張情緒，208位患有PU，相對危險性為1.4～2.9[21]。此外，大多數(shù)PU患者都有焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁等明顯的不良情緒，情緒障礙（廣泛性焦慮障礙）也是PU的一個致病因素[22]。
3.6 人格因素
Piper（1977）等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點，表現(xiàn)為人際關(guān)系淡漠、刻板、僵化和保守的傾向，孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心里不能發(fā)泄出來。盧云芳研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切[23]。張曉萍，楊澤之認(rèn)為具有這些性格的人好勝心強(qiáng)、雄心勃勃，有時間緊迫感，心理上經(jīng)常處于緊張、急躁、焦慮、忙亂狀態(tài)，情緒反應(yīng)激烈[24]。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍，說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個性多為內(nèi)向情緒不穩(wěn)定性，并證實這種個性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險因素之一[25]。
3.7 社會支持與應(yīng)對方式
社會支持的缺乏使個體得不到情感的支持，無安全感，不易保持身心健康。社會支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素[26]。Medalie等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對方式明顯關(guān)聯(lián)[27]。黃慧婷發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對分明顯高于正常對照組[28]。
4 A型行為量表研究
在國外研究中，A型行為的鑒別診斷方法大致有兩種，一是錄像臨床檢查，也稱為定式晤談，是由弗里德曼和羅森曼開發(fā)的第一個TABP檢測工具；另一種則是各種自評式問卷調(diào)查，包括Jenkins活動測量問卷、Framingham A型行為量表和德克薩斯A-B型行為測驗。上述量表中，測試效果最好的是VCE（SI），因為晤談時能提供一種喚起特定行為和情感外在表現(xiàn)的環(huán)境，通過對其言行的觀察和評定而得到陽性結(jié)果。而大多數(shù)自評問卷因為受到主觀影響，個體對于自身的陽表現(xiàn)未能察覺而造成測試效果與SI比較而言略差。但量表比起SI而言，對于實施者技術(shù)要求不高，簡單方便，因此仍然具有很大的使用空間。
5 臨床心理干預(yù)
5.1 消化性潰瘍傳統(tǒng)治療手段的不足之處
目前臨床上對消化性潰瘍的心理干預(yù)多采用常規(guī)健康教育模式。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，它要求把人看成是一個多層次的，完整的連續(xù)體，在健康和疾病問題上，要同時考慮生物的、心理的和行為的，以及社會的各種因素的綜合作用。消化性潰瘍是典型的心身疾病，是內(nèi)在因素和外在因素相互作用的結(jié)果。
5.2 消化性潰瘍臨床心理干預(yù)
消化性潰瘍患者心理干預(yù)的方法也從最初單純的認(rèn)知療法（目前常用的主要是理性情緒療法、自我指導(dǎo)訓(xùn)練、Beck認(rèn)知治療和問題解決治療等）逐漸發(fā)展為認(rèn)知療法與行為療法相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)。其中行為療法針對消化性潰瘍患者焦慮抑郁情緒的主要干預(yù)手段是漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練。近來又引入了以繪畫治療、書法治療、音樂治療為代表的藝術(shù)心理治療手段對患者進(jìn)行干預(yù)，讓患者置身于安靜緩慢的情景中，與原本A型行為進(jìn)行拮抗緩和原本焦慮的情緒。
綜合對消化性潰瘍的臨床干預(yù)手段以及心理社會因素研究，我們發(fā)現(xiàn)，對消化性潰瘍進(jìn)行心理的臨床干預(yù)大部分都是結(jié)合了健康教育或者以某個單一心理技術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)，在人員上都是以傳統(tǒng)醫(yī)生和護(hù)士為主。在方法上，還是以知識的傳播和單一技術(shù)即時干預(yù)為主，沒有真正地與心理咨詢、心理治療的各種技術(shù)緊密結(jié)合起來。在對患者的心理支持上，停留在一般的理解和同情，是站在醫(yī)護(hù)人員的角度，指導(dǎo)病人怎么去改善自己的行為，未能做到幫助患者化解生活矛盾，也未能讓患者在離開醫(yī)院之后能夠憑借接受到的臨床心理干預(yù)方法得到成長。
在對消化性潰瘍的心理社會因素的研究中，研究還是比較深入，從各個方面闡明了消化性潰瘍病人是怎么被這些心理社會的因素影響，從而可探討出一些改善患者生活質(zhì)量和生理指標(biāo)的具體方法。但這些研究主要還是探討這些因素是怎樣對消化性潰瘍的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸起到作用；另外還有這些因素之間的相互作用，也根據(jù)每個因素的特征提出了一些具體的干預(yù)手段，只是這些手段沒有從中進(jìn)行臨床上的實驗驗證，并且也沒有把各種手段系統(tǒng)地結(jié)合到一起形成完整的臨床路徑。
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【關(guān)鍵詞】心理學(xué);臨床工作
醫(yī)學(xué)是處理健康問題的一門學(xué)科，以治療和預(yù)防生理和心理疾病，提高人們自身素質(zhì)為目的，醫(yī)學(xué)具有人文主義的特點，它關(guān)注的不僅僅是人體的器官和疾病，而是人的身體和心理的健康。心理學(xué)是研究人的心理現(xiàn)象和心理規(guī)律的學(xué)科。從定義上可以看出，這兩門學(xué)科都是以人為研究對象，二者的結(jié)合具有共同的基礎(chǔ)。
1心理學(xué)與臨床工作結(jié)合的重要性
在醫(yī)學(xué)相對落后的20世紀(jì)，各種生物源性疾病，特別是傳染病長期危害著人類的健康，曾經(jīng)是導(dǎo)致人類死亡的主要原因。人們對疾病的認(rèn)識大多停留在由病毒，細(xì)菌等引起的感染性或傳染性疾病和部分自身免疫性疾病上。此后，隨著自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類對病原的認(rèn)識大大向前邁進(jìn)，在防治和控制某些嚴(yán)重影響人類健康的感染，傳染性疾病方面取得了顯著進(jìn)步。由生物因素引起的疾病得到越來越有效地控制，影響人類死亡的疾病譜也隨之發(fā)生了顯著變化，一些發(fā)生、發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)的疾病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外猝死等逐漸取代傳染性疾病成為人類的主要死亡原因，人們對心身疾病有了更加深刻的認(rèn)識。
隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，社會競爭日益激烈，人們面對越來越復(fù)雜的社會人際網(wǎng)絡(luò)，面臨著高科技形勢下產(chǎn)生的生存壓力，需要對更多的諸如擇業(yè)與就業(yè)，工作與家庭，學(xué)習(xí)與娛樂等問題，做出抉擇.各種各樣的心理社會因素，對一個人的綜合適應(yīng)能力提出了新的挑戰(zhàn)，在保持健全的心理和穩(wěn)定的情緒方面都有更高的要求。一些無法適應(yīng)這些生活應(yīng)激的人就可能表現(xiàn)出各種適應(yīng)不良的行為。在目前人類死亡的前10種原因中，有許多直接或間接與包括酗酒，吸煙，物質(zhì)濫用在內(nèi)的不良行為，以及對社會壓力的不良反應(yīng)等生活方式有關(guān)。這些行為危險因素與心理，社會因素直接有關(guān)，可能導(dǎo)致各種適應(yīng)障礙和行為問題，并引發(fā)不同的疾病。
由此可見，一方面，一些與心理、社會因素密切相關(guān)的疾病成為影響人類健康的主要危害;另一方面，各種適應(yīng)不良的行為和精神疾患也正日益威脅著人類的健康。人類已經(jīng)逐漸意識到，保持心理健康是一件與保持身體健康同等重要的大事。加強(qiáng)對健康人群的心理衛(wèi)生保健，開展正規(guī)心理咨詢與治療，是保障人類健康，減少疾病負(fù)擔(dān)的重要措施。
2患者的心理特征
了解病人的一般心理活動特點，才能在臨床工作中做到有的放矢。病人一般的心理活動具有以下幾個特點：
2.1是拒絕和孤獨的心理。此期常發(fā)生在病人知道疾病已進(jìn)人晚期之后。病人在此階段內(nèi)對診斷常持懷疑態(tài)度，希望這只是一次誤會，他們會去找醫(yī)生，有時找很多醫(yī)生詢問病情和診斷，反復(fù)查證檢驗結(jié)果。這一階段不會很持久，病人很快會從拒絕承認(rèn)現(xiàn)實過渡到陷人深深的孤獨之中。此時，家屬和親友應(yīng)給他們溫暖、同情、解除其孤獨情緒。
2.2是憤怒的心理。此期的標(biāo)志是病人對疾病開始抱怨，并將抱怨投向醫(yī)生、家屬甚至朋友。變得容易發(fā)怒，常為一句話，一件小事而大發(fā)雷霆，與醫(yī)務(wù)人員、家屬的關(guān)系處于緊張階段。此時應(yīng)盡可能通過各種形式如聽音樂、賞花等轉(zhuǎn)移病人的注意力，以減輕其憤怒情緒。
2.3是帶有許諾成份的心理。此期病人童年時期的體驗開始復(fù)蘇，回想起在童年時代，如每當(dāng)做了一件好事，父母總要表揚(yáng)自己等。他們也往往產(chǎn)生遐想，假如能生活下去，我將成為一個好人，我會改正一切錯誤等等。病人懺悔過去，以求解除疼痛和延長生命。
2.4是抑郁的心理。抑郁常是一種死亡前的預(yù)兆。由于疼痛加重，病人變得衰弱。此時病人陷人即將失去一切和離開人世的悲痛之中。此期應(yīng)鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的悲傷，耐心地傾聽病人的訴說。
2.5是接受現(xiàn)實的心理。這是一種更加失望和絕望的感受，他們不再感到發(fā)怒和抑郁，而是準(zhǔn)備接受，不想再抗?fàn)?，想一人獨過，感覺和痛苦均消失，似乎進(jìn)人了一個長途拔涉后的最后休息階段。
3心理學(xué)與臨床工作結(jié)合的表現(xiàn)
下面，以癌癥患者和護(hù)理工作為例，介紹一下，心理學(xué)在臨床工作中的實際應(yīng)用。
3.1心理學(xué)在癌癥患者中的應(yīng)用:隨著癌癥患者的增多以及死亡率的居高不下，癌癥患者及其家人承擔(dān)著巨大的心理壓力。癌痛患者，大多存在心理問題，隨著疼痛時間的持續(xù)，疼痛程度的加強(qiáng)，患者的心理問題更為突出。嚴(yán)重的疼痛是導(dǎo)致患者自殺傾向的主要因素之一，而心理治療可以調(diào)整患者的心理紊亂，有助于緩解疼痛程度，改善患者的生命質(zhì)量。因此在癌性疼痛治療中，要重視患者的心理問題，尤其是嚴(yán)重疼痛的患者，在給予鎮(zhèn)痛的同時進(jìn)行心理治療，會減輕心理問題對疼痛的影響，明顯提高鎮(zhèn)痛效果和患者的生命質(zhì)量。晚期癌癥患者，尤其是幾經(jīng)手術(shù)、幾經(jīng)治療均告失敗后依然疼痛難忍的患者， 他們所承受的心理壓力更是巨大的。
他們一方面要承受疾病所帶來的各種癥狀，另一方面還要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威脅。從心理學(xué)角度講，有二種形式的精神刺激是難于承受的，一種是急性的難以承受的刺激，另一種是慢性的長期承受的刺激。那么對于晚期癌痛患者來講，他所承受的精神刺激既是難以承受的又是慢性存在的，有的患者說：“對于一個倍受折磨的晚期癌癥患者，能像心臟病患者一樣猝然死去是太幸福了”?？梢妼π睦頎顟B(tài)較差的患者合并心理治療尤為重要。
3.2心理學(xué)在護(hù)理工作中的應(yīng)用:心理狀態(tài)在個體之間差異很大，反映在疾病的態(tài)度上也各有不同，患者的心理狀態(tài)因年齡、性別、職業(yè)等不同而有所差異。心胸狹窄容易產(chǎn)生焦慮情緒的人在患病之后常常感到苦惱、憂慮，常向他人訴說自己的病情。而性格開朗，平常比較樂觀的人患病之后往往表現(xiàn)為滿不在乎，對檢查、治療、用藥等都不大重視。因此，護(hù)理工作要分析每位患者的心理狀態(tài)，以便采取有針對性護(hù)理措施，緩解病情，提高療效。
良好的心理護(hù)理常?？梢云鸬剿幬镫y以起到的作用。護(hù)士有責(zé)任為患者解除陌生、恐懼、疑慮等各種不良的心理反應(yīng)，創(chuàng)造良好的條件，使患者獲得最好的治療效果。如1例晚期肝癌患者，入院高燒，不思飲食、臥床不起、悲觀失望，醫(yī)護(hù)人員對其熱情關(guān)心，進(jìn)行全身清潔護(hù)理，好言勸慰，表示要用最好的辦法治療，護(hù)士長每日看望，使患者精神得到極大的安慰，并積極配合治療，不久病情明顯好轉(zhuǎn)，高熱消退，食欲增加，幾天后下床活動。后來護(hù)士長因故未去看望，使他產(chǎn)生疑慮，并說自己無希望了，護(hù)士長也不來看我，故失去戰(zhàn)勝疾病的信心，病情逐步加重。再如有1例患重癥肝炎的患者，先兆癥狀明顯，擔(dān)心自己去世后，家中已壞的房屋無人翻修，思想負(fù)擔(dān)沉重，經(jīng)護(hù)士了解到此情況后，與其兄聯(lián)系，一方面對患者進(jìn)行安慰，另一方面盡快裝修好房子，使患者解除了思想包袱，安心養(yǎng)病，從此，患者癥狀逐日減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。以此可以說明，心理學(xué)在治療疾病、對疾病的康復(fù)方面起到重要的作用。
心理技術(shù)該怎樣與臨床治療結(jié)合也還需要摸索，但是它的作用和力量已經(jīng)喚起我們對心理學(xué)這門科學(xué)真誠的理解和熱愛。只有當(dāng)我們親自去實踐心理方法的時候，才能體會到它的魅力所在。我們提倡每一位獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)心理學(xué)知識，掌握心理學(xué)的方法，使我們的治療思想更科學(xué)，診療藝術(shù)更加完善，進(jìn)而為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供基本的保證。
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1對象與方法
選擇我院五年制中醫(yī)本科2001級學(xué)生共193人，為大學(xué)三年級學(xué)生，將學(xué)生按學(xué)號隨機(jī)分為兩個班：實驗班96人，其中男生40人，女生56人；對照班97人，其中男生40人，女生57人。此前兩班學(xué)生所學(xué)習(xí)的中醫(yī)診斷學(xué)和西醫(yī)基礎(chǔ)課程均相同，兩個班的《內(nèi)科學(xué)》理論課的授課內(nèi)容、課時數(shù)和教材相同，依照教學(xué)大綱授課計劃由相同教師講授；《內(nèi)科學(xué)》實踐見習(xí)內(nèi)容、課時和帶教老師相同，但兩班的理論授課和見習(xí)帶教方式不同。實驗班的理論授課使用多媒體課件授課，并將事前準(zhǔn)備好的各系統(tǒng)疾病代表性病例病歷，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（ProblemBasedLeaning，PBL）、以病案為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CaseBasedLearning，CBL）［1－2］等教學(xué)方法；見習(xí)帶教實施典型病例的臨床教學(xué)查房和采取病例討論教學(xué)法。對照班采用傳統(tǒng)課堂理論授課，見習(xí)帶教則先由教師對患者示范問診和體格檢查操作，然后學(xué)生模仿并根據(jù)見習(xí)指導(dǎo)自行練習(xí)。
2考核
期末課程結(jié)束時采用教考分離、統(tǒng)一命題的考核方法，比較兩班學(xué)生的期末理論考試成績和臨床綜合能力考核成績（包括問診、體格檢查、病歷書寫和病例分析）。期末理論考試試題由學(xué)院考試中心從題庫隨機(jī)抽取，按試題評分標(biāo)準(zhǔn)由同一組教師評卷。每人獨立完成病史采集、體格檢查，并書寫一份病歷。問診、體格檢查、病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)全國高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)》（第6版，人民衛(wèi)生出版社）要求制定具體量化評分表，將全套體格檢查188個操作，分為一般情況頭頸部、心臟檢查、肺臟檢查、腹部檢查和脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)五個部分制定標(biāo)準(zhǔn)評分表，每個學(xué)生從中隨機(jī)抽題進(jìn)行體格檢查考核，由同一組教師按標(biāo)準(zhǔn)評分表進(jìn)行評分?？己?個常見內(nèi)科疾病的病例分析題，寫出診斷、診斷依據(jù)和具體治療措施。
3結(jié)果
期末課程結(jié)束后的考核結(jié)果表明，實驗班學(xué)生的問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析和期末理論考試的成績優(yōu)于對照班（P＜0.01或P＜0.05）。見表1～表5。4討論臨床綜合能力一般包括臨床思維能力、臨床操作技能和臨床實踐能力，具體主要是指病史采集、基本診療操作（重點為體格檢查）、病歷書寫、解決復(fù)雜多變臨床實際問題的能力等，是臨床醫(yī)師最重要的基本功，因此臨床綜合能力的培養(yǎng)是整個醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。臨床綜合能力主要在西醫(yī)《診斷學(xué)》中初步形成，在《內(nèi)科學(xué)》中得到進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化。目前的現(xiàn)狀是，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生步入臨床后，病史采集不完整，體格檢查不全面或檢查結(jié)果欠正確，只好依靠各種輔助檢查做出診斷；臨床思維能力較差，只會看單一的典型病例，對于復(fù)雜病例如有合并癥、并發(fā)癥或涉及多學(xué)科的疾病則束手無策。
造成上述現(xiàn)象的原因是多方面的，主要有：①思想上對西醫(yī)教育在中醫(yī)藥院校教育中地位與作用的認(rèn)識不足，擔(dān)心中醫(yī)“西”化、削弱中醫(yī)主體地位；或有西醫(yī)是依賴“高、新、難”的診療技術(shù)看病的偏見，從而忽視了對西醫(yī)基本技能的訓(xùn)練。②在教與學(xué)兩方面都不同程度地存在著重理論輕實踐、重知識輕技能的現(xiàn)象。偏重理論知識考試的考試模式，也容易造成學(xué)生對操作技能訓(xùn)練的忽視和缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性。③傳統(tǒng)“灌輸式”“、填鴨式”教學(xué)方法，使理論授課與臨床實踐脫節(jié)，對學(xué)生臨床思維及技能培養(yǎng)不足。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是以教師為中心的模式，老師主要運(yùn)用課本、黑板和掛圖等對學(xué)生進(jìn)行灌注式授課，學(xué)生僅成為聽講和記錄的工具，相互之間缺乏思想交流，忽視能力與素質(zhì)的培養(yǎng)，既禁錮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，又助長了學(xué)習(xí)的依賴性，因而培養(yǎng)的學(xué)生其主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力較弱［3］。④臨床實踐機(jī)會少，動手能力差，缺乏臨床思維的訓(xùn)練。由于國內(nèi)高等中醫(yī)院校實行中西醫(yī)并學(xué)，《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》課程的教學(xué)總時數(shù)較同等西醫(yī)院校明顯減少，特別是臨床見習(xí)時間明顯不足。一般在西醫(yī)院校中《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》的理論與實踐授課時間之比為1∶1，而我們則為7∶3。加之，由于患者權(quán)益意識日益增強(qiáng)，患者拒絕或家屬不配合醫(yī)學(xué)生見習(xí)的現(xiàn)象屢見不鮮，有時實踐教學(xué)只能“紙上談兵”。課堂理論與臨床操作技能訓(xùn)練的脫節(jié)，使臨床操作技能得不到及時有效鞏固和強(qiáng)化。多媒體課件教學(xué)可以集聲音、影像、圖片、文字、動畫于一體，具有形象、直觀、生動的教學(xué)效果和知識容量大、信息量多的特點。實驗班在全程使用多媒體課件系統(tǒng)授課中穿插安排10%以上的課時作為課堂討論，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)，針對每個病證選取臨床常見的典型案例，以臨床案例和問題為引導(dǎo)，步步深入開展教學(xué)。討論的問題、病例可在課前分給學(xué)生，由學(xué)生查找資料準(zhǔn)備發(fā)言提綱，然后師生互動地討論和解答問題。整個教學(xué)過程以教材為基本內(nèi)容，以案例和問題為中心，緊緊抓住學(xué)生的好奇心和解決問題的欲望，步步深入，重點講解疾病診斷的步驟及正確的臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實際問題的思路和方法，如此反復(fù)對學(xué)生進(jìn)行臨床辨證思維訓(xùn)練。通過病案分析與討論，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性作用，學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”；教師授課從知識傳授型轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰λ刭|(zhì)培養(yǎng)型。
護(hù)理心理學(xué)就是運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法，在臨床護(hù)理工作中把護(hù)理學(xué)與心理學(xué)緊密結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者的心理活動規(guī)律有針對性地做好護(hù)理工作。在臨床護(hù)理工作中，廣大醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握過硬的專業(yè)知識和技能，還要具備熟練運(yùn)用心理學(xué)的知識和方法，有針對性地護(hù)理好各類患者，從而提高護(hù)理質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)者的本領(lǐng)。為了更好地將護(hù)理心理學(xué)應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，應(yīng)做好以下幾方面工作。
診斷患者心理健康與心理障礙情況，對患者實施計劃護(hù)理
要使護(hù)理心理學(xué)和臨床護(hù)理工作有機(jī)的結(jié)合起來，首先要了解患者的病情，要考慮患者在這種病情影響下可能出現(xiàn)什么樣的心理狀態(tài)，然后再根據(jù)患者的心理需求制定護(hù)理計劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
患者住院后，護(hù)士人員可以通過觀察法和交談法的形式，與患者進(jìn)行情感交流，關(guān)注患者病情，與患者進(jìn)行思想交流，建立起與患者相互信賴、互相合作的關(guān)系[1]。
通過與患者交談、向患者親屬和來院探視人員了解患者發(fā)病前的性格特點及家庭環(huán)境、文化水平、生活習(xí)慣。
通過向主管醫(yī)生詢問及查閱病歷等方法，全面了解患者病情，掌握患者發(fā)病前的特質(zhì)，從而掌握患者在患病后所引起的各種心理反應(yīng)，找出患者需要解決的問題，制定護(hù)理計劃，采取恰當(dāng)護(hù)理措施。
醫(yī)護(hù)人員要不斷觀察患者疾病及心理上的變化情況，及時修訂護(hù)理計劃，保證護(hù)理計劃動態(tài)化，從而及時掌握病情并采取有效措施，獲得最佳護(hù)理效果。
掌握干預(yù)患者心理活動的理論和方法
患者的心理活動寓于每個患者的頭腦之中[2]，完全了解他們的心理活動是有一定困難的，但他們的心理活動都會不自覺地表現(xiàn)在他們的言談舉止中，患者對疾病和其他事物都有自己的見解，通過采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄍ耆梢愿深A(yù)患者的心理活動。因此，護(hù)理心理學(xué)不僅要研究患者的心理活動規(guī)律，還要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究干預(yù)心理活動的方法。
通過醫(yī)護(hù)人員權(quán)威性的勸說和解釋可以改變患者對病情和事物認(rèn)知方式；通過醫(yī)護(hù)人員真誠的服務(wù)態(tài)度可以轉(zhuǎn)變患者的情緒狀態(tài)；真情的鼓勵和支持可以使患者精神振作；熱情巧妙的暗示可以使患者按照醫(yī)護(hù)人員的意志行事；通過提升護(hù)士自身良好的醫(yī)德以減少患者的顧慮，增強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員信任；通過一系列干預(yù)患者的心理活動的理論和方法，對患者進(jìn)行全面的治療、預(yù)防和護(hù)理，使其早日恢復(fù)健康。
心理護(hù)理在臨床護(hù)理應(yīng)用中需注意的問題
患者患病后，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩(wěn)定性差、對自身行為控制力降低的現(xiàn)象。開展心理護(hù)理的目的就是通過美好的語言、友善的態(tài)度、愉快的情緒、良好的環(huán)境使其緊張的心理狀態(tài)得到松弛，因此在臨床護(hù)理中應(yīng)注意：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免說教式的勸慰，避免和患者辯論，主要是取得患者的信任，啟發(fā)患者敞開心扉；對不同的患者采取不同的心理護(hù)理方式，要因人而宜，不能統(tǒng)一模式，統(tǒng)一方法，要靈活運(yùn)用心理護(hù)理的理論；醫(yī)護(hù)人員言行要謹(jǐn)慎，要科學(xué)委婉恰當(dāng)?shù)鼗卮鸹颊咚岢龅膯栴}，要減輕患者受打擊的程度；要懂得尊重患者人格，應(yīng)讓患者對交談有思想準(zhǔn)備，不感到突然和勉強(qiáng)，如果因病情注意力不集中，處于焦慮、抑郁、憤怒中，或患者對護(hù)士不信任時，不宜正式交談；與患者非正式的談話內(nèi)容，不可表露厭煩、否定的對立情感，對患者的許諾要兌現(xiàn)，對于辦不到的事應(yīng)耐心解釋，不可敷衍、做出不切實際的承諾；為患者進(jìn)行任何治療與護(hù)理均應(yīng)告訴患者治療護(hù)理的理由及注意事項，以取得患者的合作。
掌握護(hù)理心理學(xué)應(yīng)具備的核心能力
掌握護(hù)理心理學(xué)是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的需要，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的對象是患者，患者是復(fù)雜心理活動的人，要想為患者服務(wù)好，就必須了解患者心理活動，依據(jù)患者心理活動規(guī)律采取恰當(dāng)護(hù)理措施。因此，醫(yī)護(hù)人員要想真正把護(hù)理心理學(xué)與臨床護(hù)理工作結(jié)合起來，應(yīng)做到：具備良好的職業(yè)價值觀和道德觀，具備基本的人文關(guān)懷和對他人利益、健康的關(guān)心態(tài)度和能力；掌握心理學(xué)理論知識，能夠以理論為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)療護(hù)理程序，根據(jù)患者身體、心理、社會、文化、精神、發(fā)展等方面狀況提供適合其健康需要的身心護(hù)理的能力；熟練掌握護(hù)理基礎(chǔ)知識和醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域知識，掌握一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識以適應(yīng)護(hù)理工作需要，具備判斷性思維的技巧，使用科學(xué)方法計劃、制定護(hù)理措施；具備掌握心理調(diào)查、心理測評與建立心理檔案的應(yīng)用技能；具備靈活運(yùn)用語言工具在醫(yī)療服務(wù)中與患者溝通的能力，具有分析能力，實現(xiàn)治病救人的目的。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 老年；充血性；心力衰竭
1 資料與方法
1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2012年1月～2013年4月本院收治的60例老年充血性心力衰竭患者， 其中男性36例， 女性24例；患者年齡50～78歲， 平均年齡64歲。心力衰竭類型主要分為右心力衰竭、左心力衰竭和全心力衰竭， 研究中三種心力衰竭類型人數(shù)依次為15例、36例和9例， 可見， 充血性心力衰竭多發(fā)于左心房， 全心房比例比較少。所有患者照心功能NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級分別有25例、22例、13例， 同時， 選擇60例非老年人心力衰竭患者作為對比對象。
1. 2 臨床特點 充血性心力衰竭老年組的臨床特點有以下幾點：老年人出現(xiàn)充血性心力衰竭很大原因均來自冠心病， 冠心病可以說該疾病的主要病根；存在充血性心力衰竭的老年人其心率一般會增快， 大多數(shù)老年都會無緣由出現(xiàn)這種現(xiàn)象， 應(yīng)該多加注意；充血性心力衰竭老年組患者非常容易出現(xiàn)不良的精神癥狀， 比較明顯的有嗜睡、容易疲倦、全身乏力且時常頭暈。若老年人經(jīng)常無故出現(xiàn)頭暈或者倦怠， 那么應(yīng)該考慮為心力衰竭；老年人身體各種機(jī)能不如年輕患者， 整體各種疾病種類多， 因此癥狀也相對復(fù)雜， 所以在診斷時應(yīng)該盡快完全排除其他誘因， 如過度勞累、藥物使用不當(dāng)?shù)仍斐傻念^暈、乏力；多數(shù)老年心力衰竭患者下肢均存在不同程度的浮腫現(xiàn)象， 究其原因可能是因為老年人長期取坐位或者臥位所致。
1. 3 方法
1. 3. 1 實驗室檢查 主要對患者血尿素氮、心電圖、肌酐以及其他常規(guī)進(jìn)行檢查， 檢查結(jié)果顯示老年心力衰竭患者的血尿素氮和肌酐指數(shù)都明顯高于年齡患者的血尿素氮和肌酐指數(shù)， 且老人患者的心電圖更是出現(xiàn)較為顯著的異?，F(xiàn)象， 如表1。
1. 3. 2 主要治療方法 60例患者在入院之后均立即給予常規(guī)治療， 同時針對充血性和衰竭程度以及患者不同劑量的血管擴(kuò)張劑和血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等多種藥物， 分析觀察患者服藥后的病情發(fā)展情況。
2 結(jié)果
60例老年充血性心力衰竭患者在整個住院治療期間死亡人數(shù)為20例， 占33.3%；病情得到明顯改善患者有30例， 占50%；心力衰竭正常改善程度不明顯患者有10例， 占16.7%。而對其他60例非老年人心力衰竭患者的治療結(jié)果則為， 在整個住院治療期間死亡人數(shù)為11例， 占18.3%；病情得到明顯改善患者有40例， 占66.7%；心力衰竭正常改善程度不明顯患者有9例， 占15%。從這兩組治療結(jié)果分析可知， 心力衰竭在老年人群患者中的死亡率較大， 治愈難度大。兩組患者臨床治療結(jié)果對比分析如表2。
【關(guān)鍵詞】 心理科;護(hù)理;心理障礙;精神障礙
心理科作為我療養(yǎng)院的特色?？?主要接收患有各種心理障礙和輕度精神障礙的患者。精神科患者具有其特殊性,精神疾病的臨床特點決定了他們在思維、情感、意志、行為等方面異于常人,意識障礙、缺乏自知力,甚至可呈現(xiàn)精神運(yùn)動性興奮或抑制,嚴(yán)重者可有自傷、自殺、傷人、毀物等特殊行為危及社會[1]。作為開放式護(hù)理的科室,研究一種新型的護(hù)理模式對科室的發(fā)展至關(guān)重要。自1999年建科以來,我院心理科參照醫(yī)院精神?？频淖o(hù)理模式,結(jié)合自身療養(yǎng)院護(hù)理模式的特點,通過工作實踐積累,摸索出一套規(guī)范的護(hù)理模式,并且在應(yīng)用中取得了良好的效果,現(xiàn)介紹如下。
1方法
1.1改進(jìn)病房管理環(huán)境要求保持安靜、整潔、安全,同時在病區(qū)出入口及附近擺置一些綠色植物及熱帶魚、烏龜?shù)刃游?讓患者感受到自然的親近和溫暖,激發(fā)其對生活的熱愛。每間病室設(shè)2張床位,只收住一位患者及其陪員,以減少患者之間的相互不良影響。我科病房為全開放式病房,患者進(jìn)出比較頻繁,我們要求護(hù)士在出入口不間斷值守,對患者去向做到完全把握,并且我們也要求家人陪同,鼓勵其盡量讓患者多與家庭、社會保持聯(lián)系,增強(qiáng)互動。
1.2調(diào)配護(hù)理人力資源心理科有床位32張、護(hù)士4人、護(hù)工2人、護(hù)士長1人。以往護(hù)理上總感人手緊、任務(wù)重,有時連基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理都需陪員代勞。目前則主要強(qiáng)化日班護(hù)理力量,在工作量大時,靈活調(diào)整班次,并且培訓(xùn)出固定的2名護(hù)工,使其充分了解療區(qū)的各項功能,承擔(dān)起衛(wèi)生工作之外力所能及的事務(wù),減少了護(hù)士外出取藥、陪同結(jié)賬等雜務(wù),讓護(hù)士節(jié)省出更多的時間來照顧患者。即使現(xiàn)在科室不斷發(fā)展壯大,患者不斷增多,護(hù)士仍普遍感到工作較前更為有序、有效。
1.3改善護(hù)理理念
1.3.1重塑護(hù)理文化,規(guī)范護(hù)士行為禮儀護(hù)士禮儀不僅體現(xiàn)在統(tǒng)一潔凈的服裝、整齊的發(fā)式和獨具特色的燕尾帽,也體現(xiàn)在其語音語調(diào)的溫婉和禮貌,舉手投足的端莊和優(yōu)雅,迎來送往的親切和溫馨上。護(hù)士不僅要有高水平的科學(xué)理論知識和專業(yè)技能,同時也應(yīng)具有良好的儀表、儀容,做到懂禮節(jié),知儀式,有修養(yǎng),真正成為美的化身、美的天使。我科通過組織多次禮儀培訓(xùn)、護(hù)理技能培訓(xùn)來提高護(hù)理人員的整體素質(zhì),通過樹立現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念,加強(qiáng)護(hù)理文化建設(shè),為打造新的護(hù)理服務(wù)品牌打下了堅實的基礎(chǔ)。并進(jìn)一步通過樹立護(hù)理服務(wù)品牌,為患者提供了更高水平、更高品質(zhì)的服務(wù)。長久以來,我科形成了具有自己特色的護(hù)理文化,樹立了和諧的護(hù)理服務(wù)品牌形象,從而贏得更好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。對內(nèi)增強(qiáng)了凝聚力,對外樹立了科室的良好形象。全科上下不斷加深對“以患者為中心,以質(zhì)量為重點”理念的理解,為患者提供全程一流的服務(wù),使我們的護(hù)理事業(yè)邁上一個全新的臺階。
1.3.2落實護(hù)患溝通責(zé)任制心理科護(hù)患之間的交流溝通非常重要,只有溝通良好,心理護(hù)理和健康教育才能順利進(jìn)行。因此,我們建立了溝通責(zé)任制,將溝通融入各班護(hù)士的工作職責(zé),列入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核之中。目前所有護(hù)士都能熟練運(yùn)用自身的語言、行為、表情、態(tài)度、姿勢去影響和改變患者,以減輕患者的痛苦。
1.3.3開展多元文化護(hù)理提升多元文化護(hù)理理念是指根據(jù)患者的社會、文化背景用相應(yīng)文化來影響他們的生理及心理,使其處于良好的身心狀態(tài)以利于從疾病中康復(fù)。它的開展能從深層次上引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行“以人為本”、“因人施救”的護(hù)理實踐。在臨床中,多元文化護(hù)理要求護(hù)士運(yùn)用語言及非語言的溝通,采用移情、傾聽、證實等方式了解患者健康狀況、心理感受及其文化、信仰和習(xí)俗,進(jìn)而實施因人而異、因病而異、因治療而異的個性化護(hù)理服務(wù),進(jìn)一步提升人文護(hù)理理念。
1.3.4確立護(hù)理教育的人文理念從根本上改變過去疾病護(hù)理型的教學(xué)模式,使每個護(hù)理人員從接受護(hù)理教育的第1天開始就懂得盡可能滿足患者的合理需求,為患者服務(wù)是護(hù)士永遠(yuǎn)追求的目標(biāo),并要將這一目標(biāo)植根于她們的心中。在教學(xué)計劃中應(yīng)本著“突出護(hù)理,加強(qiáng)人文”的原則,著重學(xué)習(xí)社會、心理、行為護(hù)理學(xué)等課程。與此同時我們還要認(rèn)識到人文教育不只是講述人文知識,更不在于背誦人文教條,唯一真正要做的是讓人文理念在日常護(hù)理活動中體現(xiàn)出來。因此可以將所學(xué)的理論知識結(jié)合論文設(shè)計或社會實踐等方式使被教育者進(jìn)行情感體驗,讓她們感受到護(hù)理事業(yè)與生命全過程的密切相關(guān)。我們最終的職責(zé)不單單是掌握技術(shù)操作,而且要了解患者的身心狀況,要與他們進(jìn)行語言的溝通,還需要心靈的交融。
2效果與體會
2.1增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心體制的完善,使護(hù)士明確了工作重點,增強(qiáng)了工作責(zé)任心,同時在業(yè)務(wù)水平和服務(wù)理念上,對自己提出了更高的要求。
2.2提高了協(xié)調(diào)能力和溝通能力護(hù)理工作中,護(hù)士少了取藥跑腿的雜務(wù),把更多的時間還給患者。對于心理科的護(hù)士來說,溝通能力非常重要。然而年輕護(hù)士往往業(yè)務(wù)不熟練,溝通不擅或者不敢開口,導(dǎo)致護(hù)理滿意度下降。通過多層次護(hù)理禮儀、護(hù)理理念的學(xué)習(xí),使得護(hù)理人員不但敢于開口,更能積極地與患者及其家屬主動地溝通,得到了患者及家屬的一致好評。
2.3提高了護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量是體現(xiàn)護(hù)理人員護(hù)理理論知識、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護(hù)理效果的總和[2]。護(hù)理工作不僅是被動執(zhí)行醫(yī)囑和完成各項護(hù)理操作,更重要的是主動為患者服務(wù),我科的護(hù)理人員都能主動地與患者溝通、為患者服務(wù),得到了患者的好評。隨著護(hù)理診斷地不斷完善,與醫(yī)生的溝通能力的不斷加強(qiáng),主管護(hù)士與主管醫(yī)生大量的溝通使護(hù)士更加了解患者,更多地想患者之所想,從而及時、全面、正確地完成護(hù)理程序,并形成完整的護(hù)理文件,針對不同患者的需要,實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)程序化、規(guī)范化,使各項護(hù)理工作符合質(zhì)量高要求。
參考文獻(xiàn)
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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.072
建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，情景、協(xié)助、會話、意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)中的“四大要素”，要求在教學(xué)模式上，以教學(xué)任務(wù)、教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點，確定護(hù)生學(xué)習(xí)的主題，同時強(qiáng)調(diào)護(hù)生是學(xué)習(xí)的主體，是意義的主動建構(gòu)者?；诮?gòu)主義理論，臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)方法創(chuàng)新已有多種模式，如以問題為中心的教學(xué)、概念圖教學(xué)、教與學(xué)角色互換、臨床病例導(dǎo)入法等。這些建構(gòu)主義教學(xué)模式雖方法各異，但都是一種增強(qiáng)教學(xué)感染力、提高護(hù)生主動性為核心的主動教學(xué)法。本文通過臨床護(hù)理教學(xué)中的一些基于建構(gòu)主義理論構(gòu)建的教案實例，提出這種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的臨床護(hù)理教學(xué)創(chuàng)新模式，可以提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)符合創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的要求。
1創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式需要建構(gòu)主義理論指導(dǎo)
創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)主體作用, 激勵創(chuàng)新精神。護(hù)理教學(xué)要開展創(chuàng)新教育, 就必須以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)生的主體作用, 讓其成為護(hù)理知識與技術(shù)的探究者［1］，還應(yīng)以護(hù)生為主體創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境、設(shè)計教學(xué)流程、考慮教學(xué)環(huán)節(jié)、構(gòu)建評價體系，給護(hù)生思考、評判及發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的機(jī)會，不斷激勵其以積極的心態(tài)主動參與、勇于嘗試解決病人的健康問題［2］。近些年來，創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式尤其重視建構(gòu)主義理論，按照培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的教學(xué)要求，在教學(xué)中逐漸將“教師為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生為中心”的教學(xué)模式。
建構(gòu)主義也稱為結(jié)構(gòu)主義，吸收了杜威的經(jīng)驗學(xué)習(xí)論、維果茨基的發(fā)展學(xué)習(xí)論、布魯納的認(rèn)知結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)論、奧蘇伯爾的認(rèn)知同化學(xué)習(xí)理論以及圖式論等。建構(gòu)主義理論認(rèn)為學(xué)習(xí)的本質(zhì)是一個積極主動的建構(gòu)過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的自主性、能動性，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中要主動發(fā)現(xiàn)問題，主動收集、分析、整理有關(guān)資料，并將所獲得的新知識與已有的知識經(jīng)驗建立實質(zhì)性聯(lián)系，進(jìn)行意義建構(gòu)。學(xué)生是知識意義的主動建構(gòu)者，而不再是外界刺激的被動接受者；教師是教學(xué)過程的組織者、指導(dǎo)者，意義建構(gòu)的幫助者、促進(jìn)者，而不再是知識的傳授者、灌輸者?；诮?gòu)主義理論的教學(xué)法已成為國際上一種十分流行的教學(xué)方法，已引起了我國護(hù)理臨床教學(xué)的高度重視［3］。
2提高臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)質(zhì)量要求采用建構(gòu)主義教學(xué)模式
建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)是知識的建構(gòu)，是新舊經(jīng)驗的相互作用，而不僅僅是知識的傳遞和接受。內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)生在經(jīng)過幾年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后開設(shè)的臨床課程，所涉及的科目及內(nèi)容繁多，是護(hù)生由理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的橋梁。在我國傳統(tǒng)臨床護(hù)理教學(xué)模式長期采用“灌輸式”或“填鴨式”教學(xué)方法，教師講，學(xué)生等待接受，形成了接受教學(xué)模式，即使在實戰(zhàn)性較強(qiáng)的實習(xí)階段，也重視不夠，形成教師“帶”，護(hù)生被動“看”的帶教。教學(xué)缺少開發(fā)性、綜合性，壓制了護(hù)生本身的主動性、創(chuàng)造性、積極性。其結(jié)果，造成護(hù)生在學(xué)習(xí)時死記硬背，基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐嚴(yán)重脫節(jié)。如何引導(dǎo)、啟發(fā)和指導(dǎo)護(hù)生將既往學(xué)到的基礎(chǔ)知識聯(lián)系到對某一特定疾病的發(fā)病機(jī)制、診療要點和護(hù)理原則的主動理解，這在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中非常重要。正確的教學(xué)模式和教學(xué)引導(dǎo)，不僅能使內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中對基礎(chǔ)知識溫故知新，同時可結(jié)合對各種疾病特征的了解，歸納疾病的護(hù)理要點，從而使復(fù)雜的課程變得易于理解，容易掌握，而且能激發(fā)護(hù)生的積極性，啟發(fā)護(hù)生臨床思維能力，融會貫通，收到預(yù)期的教學(xué)效果。
建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論認(rèn)為情景、協(xié)助、會話、意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)中的“四大要素”?；诮?gòu)主義學(xué)習(xí)理論，在教學(xué)模式上，圍繞“四大要素”作出設(shè)計，并在護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用，以教學(xué)任務(wù)、教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點，分析教學(xué)目標(biāo)，確定護(hù)生學(xué)習(xí)的主題，同時強(qiáng)調(diào)護(hù)生是學(xué)習(xí)的主體，是意義的主動建構(gòu)者。為獲取較好的教學(xué)效果，須設(shè)計適合護(hù)生能力與知識水平的學(xué)習(xí)問題，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)設(shè)與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題相關(guān)的、盡可能真實的、富有挑戰(zhàn)性的情景，及時呈現(xiàn)需解決的問題，護(hù)生在教師的引導(dǎo)下進(jìn)入情景啟發(fā)思維，通過討論、協(xié)作，對問題的解決，最后達(dá)到“意義的建構(gòu)”。建構(gòu)主義具有知識的建構(gòu)性、學(xué)習(xí)的自主性和教學(xué)的開放性特征，因此基于建構(gòu)主義理論，臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)方法創(chuàng)新已有多種模式，如以問題為中心的教學(xué)、概念圖教學(xué)法、教與學(xué)角色互換法、臨床病例導(dǎo)入法等。這些建構(gòu)主義教學(xué)模式雖方法各異，但都是一種增強(qiáng)教學(xué)感染力、提高護(hù)生主動性為核心的主動教學(xué)法，通過引起注意、感到關(guān)心、增強(qiáng)信心、獲得滿足等教學(xué)策略,達(dá)到使護(hù)生主動學(xué)習(xí)的目的［4］。
3內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用建構(gòu)主義理論的教學(xué)模式舉例
3.1以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在教師指導(dǎo)下，以護(hù)生為主體，應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)方法［5］。例如，在肝硬化的護(hù)理教學(xué)中，教師首先引導(dǎo)出疾病的基本概念和關(guān)鍵點：肝硬化使肝臟的變小、變硬，然后提出問題：為什么肝臟會變小、變硬？正常肝細(xì)胞減少、假小葉形成，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變??；纖維組織增生表現(xiàn)為肝臟變硬。肝臟會變小、變硬可引伸出哪些該病的臨床特點，護(hù)理上應(yīng)注意哪些重點？肝臟變小為肝細(xì)胞減少，貯備功能降低，因而肝細(xì)胞合成白蛋白、凝血酶減少，臨床可發(fā)生腹水(白蛋白降低)、出血(凝血酶原時間延長)、肝昏迷(解毒功能障礙)等。針對上述情況，護(hù)理上要重點關(guān)注腹水，注意記錄24 h尿量、腹圍等；注意觀察皮膚、結(jié)膜有無出血點；病人出現(xiàn)語言或行為異常，要注意是否發(fā)生了肝性腦病等。從“肝臟變硬”引導(dǎo)護(hù)生復(fù)習(xí)及聯(lián)想提出問題：纖維組織增生替代正常的肝細(xì)胞，臨床上會出現(xiàn)什么表現(xiàn)？纖維組織大量增生，由于可壓迫其內(nèi)穿行的膽管及血管，因此可造成膽管閉塞(表現(xiàn)為黃疸)、血管閉塞（門脈高壓癥）。患者若出現(xiàn)黃疸、門脈高壓癥，護(hù)理上要注意哪些問題？黃疸要注意觀察皮膚、鞏膜的變化。由于門脈高壓可引起食管靜脈曲張，要囑病人注意進(jìn)食的安全，以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，避免食管靜脈破裂出血。一旦發(fā)現(xiàn)嘔血、便血，要嚴(yán)格按上消化道大出血的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行救治。此種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于真實的問題情境中，以問題為學(xué)習(xí)的起點，通過小組合作，在分析問題，探究問題，最終獲得隱含于問題背后的基本護(hù)理知識。
3.2概念圖教學(xué)是一種能夠形象表達(dá)命題網(wǎng)絡(luò)中一系列概念含義及其關(guān)系的圖解，由節(jié)點、連線和連接詞組成。節(jié)點即概念, 可以用
關(guān)鍵詞 表達(dá)。教學(xué)時可根據(jù)中心概念，選擇
關(guān)鍵詞 將其圈起來, 然后通過連線或箭頭將其與其他相關(guān)理論和概念連接起來形成聯(lián)想［6］。例如在消化性潰瘍的教學(xué)中，潰瘍的形成雖然與胃酸有關(guān)，但關(guān)鍵是致病因素與黏膜保護(hù)的失平衡。因此可以將“致病因素”與“黏膜屏障”圈起來作為概念的節(jié)點，劃出致病因素：(1)幽門螺桿菌感染。(2)非甾類抗炎藥。(3)過多的胃酸分泌，如胃泌素瘤。（4）其他，如吸煙、應(yīng)激、膽汁反流等。黏膜屏障的因素：（1）胃表層的黏液。（2）胃上皮細(xì)胞的緊密連接。（3）胃上皮的修復(fù)。（4）黏膜內(nèi)豐富的血液循環(huán)等。“胃酸”圈起來，可劃出胃酸是哪里產(chǎn)生的，胃酸分泌有什么特點：（1）胃分為胃底、胃體、幽門和賁門四部分。（2）胃體和胃底是泌酸區(qū)。（3）胃酸是胃黏膜內(nèi)壁細(xì)胞分泌。（4）胃酸分泌可分為基礎(chǔ)酸排量、夜間酸排量和最大酸排量，后者在進(jìn)餐后分泌量最大。（5）進(jìn)餐后的大量食物如豬肉、牛肉會消化得無影無蹤主要是與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。通過上述的基礎(chǔ)知識引伸到臨床對疾病理解的開放式思維討論方式，將護(hù)生的被動接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿魇綄W(xué)習(xí),有利于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力。教師可與護(hù)生一起應(yīng)用自己掌握的基礎(chǔ)知識對消化性潰瘍進(jìn)行總結(jié)歸納，其護(hù)理要點包括指導(dǎo)患者避免致病因素，因胃酸在餐后分泌量最大，故指導(dǎo)患者抑酸藥要餐前半小時服用效果更好等。
3.3互動教學(xué)是教師與護(hù)生之間、護(hù)生與護(hù)生之間、課內(nèi)與課外之間，互相活動、互相討論、互相觀摩、互相交流、互相學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式［7］。該法尤其適合技能操作要求較高的護(hù)理課程。在建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論中，主張情境教學(xué)，教師圍繞教學(xué)目標(biāo)，為護(hù)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)一個與現(xiàn)實環(huán)境相似的背景，并提出相應(yīng)的問題，護(hù)生在教學(xué)情境中感受到問題的真實性，此時教師再直接提出解決問題的方法，使護(hù)生覺得更具有挑戰(zhàn)性。例如，上消化道大出血為臨床急診，應(yīng)分秒必爭采取積極措施進(jìn)行搶救，需要護(hù)生配合醫(yī)師熟練掌握護(hù)理操作流程。為更好掌握救治護(hù)理特點，可采用情景模擬護(hù)理教學(xué)［8］,在示教室模擬病房，護(hù)生分別扮演患者、病區(qū)護(hù)士，老師則對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分解并充分互動：要求制定患者的搶救流程、快速準(zhǔn)確找到急救物品、如何記錄護(hù)理單、如何應(yīng)對搶救過程中患者病情變化等。例如：（1）大出血病人出現(xiàn)嘔吐需采取什么。（2）如何保持呼吸道通暢。（3）如何迅速建立靜脈通道。（4）如何配合醫(yī)師迅速實施輸血、輸液等。在教學(xué)中讓護(hù)生對操作參與提問和點評，找出存在的主要問題，通過討論、會話、講評達(dá)成共識，實現(xiàn)新知識的建構(gòu)。互動教學(xué)法常用的方式有答問式、問答式、討論式等。要鼓勵護(hù)生積極提問，將護(hù)生的提問水平作為護(hù)生考試成績的一個重要評定依據(jù)，以調(diào)動護(hù)生提問的積極性。也可采用教與學(xué)角色互換法，讓護(hù)生走上講臺，體驗教師的角色，從而引發(fā)護(hù)生在學(xué)習(xí)上的主動性、創(chuàng)造性和學(xué)習(xí)興趣［9］。教學(xué)中也可引入臨床病例進(jìn)行討論，提高教學(xué)的真實性和實戰(zhàn)性，提高學(xué)習(xí)興趣［10］。
上述實例中，由于在臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中采用了建構(gòu)主義理論，提供了護(hù)生主動性思考、討論和分析病例的開放式學(xué)習(xí)平臺，引導(dǎo)了護(hù)生主動將既往掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識生動地應(yīng)用到臨床病例分析，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識的熱情。這種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的臨床護(hù)理教學(xué)創(chuàng)新模式，可以提高教學(xué)質(zhì)量，符合培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的要求。
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