發(fā)布時間：2023-10-09 10:49:59
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關(guān)鍵詞：農(nóng)民工 離職意愿 勞動權(quán)益 工作嵌入
一、問題的提出
改革開放以來，經(jīng)過30多年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，中國已進(jìn)入一個勞工短缺時代。2004年初，“民工荒”首次在珠三角地區(qū)出現(xiàn)。最近兩年，“民工荒”愈演愈烈，2011年春天，甚至出現(xiàn)了中西部地方政府截留本地農(nóng)民工和企業(yè)到車站“搶工人”的現(xiàn)象。2007年，中國社會科學(xué)院和國務(wù)院發(fā)展研究中心聯(lián)合的研究報告指出，近75%的農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)沒有青壯年勞動力可以轉(zhuǎn)移，中國將逐步進(jìn)入勞動力短缺的時代。蔡昉等（Cai&Wang，2005；蔡昉，2008；Cai，2008）通過對中國人口結(jié)構(gòu)、勞動力市場供求關(guān)系，以及普通勞動者工資上漲的一系列實(shí)證研究表明，中國的人口紅利正在喪失，“劉易斯轉(zhuǎn)折點(diǎn)”即將到來。盡管學(xué)術(shù)界對這一現(xiàn)象有著不同的解釋（蔡昉，2010），但近年來勞工短缺在珠三角和長三角地區(qū)都是一個不爭的事實(shí)，“民工荒”也不再僅表現(xiàn)為局部荒、季節(jié)荒和技工荒，而是全國性的不分季節(jié)的勞工短缺。
2011年3-5月，筆者對廣東的廣州、順德和中山等地一些勞動密集型企業(yè)進(jìn)行了走訪調(diào)查。一位港資企業(yè)的人力資源部經(jīng)理表示，2006年以前，他們從沒有為招工發(fā)愁，每年春節(jié)后的開工日，工廠門外都站滿了前來應(yīng)聘的工人，而這兩年則寥寥無幾，且有大批工人不再返崗。目前，招工已成為占用他們精力最多的工作。為滿足生產(chǎn)需要，他們還經(jīng)常到內(nèi)陸地區(qū)招工，甚至使用一些實(shí)習(xí)生和勞務(wù)派遣工。同時，農(nóng)民工的高度流動性更加劇了企業(yè)缺工。調(diào)查中的被訪者的工作經(jīng)歷數(shù)據(jù)顯示，有過換工經(jīng)歷的農(nóng)民工第一份工作平均年限為2.4年，工作時間不足1年者占31.16%，1年以上但不足2年者占28%，工作時間在5年以上者僅占12.5%；就所在企業(yè)工齡來看，5年以上者僅占23%3。這說明，大多數(shù)農(nóng)民工的職業(yè)都不穩(wěn)定。因此與招工相比，穩(wěn)定現(xiàn)有熟練工人隊伍，減少流失率更為重要。在走訪中，多位企業(yè)人力資源經(jīng)理反映，他們企業(yè)每個月都會有10-15%的一線工人流失，其中主要以入職不到3個月的新員工為主。這給企業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營帶來巨大困難，迫使企業(yè)想盡辦法留住工人。為此，管理者盡量滿足工人對工作崗位的需求，比如有的工人反映不喜歡自己的工作，或者想與老鄉(xiāng)調(diào)至一個車間，這類需要基本都會被滿足。
上述企業(yè)反映的情況并非個案，東部沿海地區(qū)許多企業(yè)都面臨同樣的問題。在珠三角和長三角地區(qū)，勞動密集型企業(yè)占絕大多數(shù)，這類企業(yè)主要依靠廉價勞動力獲得市場競爭力。過高的員工離職率不僅造成企業(yè)生產(chǎn)技術(shù)的流失，也會增加企業(yè)員工招聘和培訓(xùn)的成本，影響企業(yè)的競爭力和生產(chǎn)效率。在勞工富裕時代，企業(yè)很少擔(dān)心農(nóng)民工流失，員工高度流動性甚至還被企業(yè)用來降低用工成本，保障勞動力年輕化，這一問題也很少進(jìn)入學(xué)術(shù)研究視野。如今在勞工短缺的背景下，如何提高農(nóng)民工歸屬感、認(rèn)同感和降低離職率已逐漸成為了企業(yè)管理者所要面對的重要課題。因此，對農(nóng)民工離職傾向及其影響因素的研究對理解中國農(nóng)民工流動及勞工短缺的現(xiàn)象具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
縱觀國內(nèi)外的相關(guān)研究，盡管已有大量的理論或?qū)嵶C研究提出了員工離職模型，但絕大部分研究的結(jié)論都是來自于發(fā)達(dá)國家勞動力市場的管理實(shí)踐。國內(nèi)的相關(guān)研究主要關(guān)注的是相對高端職業(yè)雇員的離職行為，處在低端勞動力市場的農(nóng)民工離職行為很少受到關(guān)注，有關(guān)“民工荒”背景下農(nóng)民工離職意愿的實(shí)證和理論研究更是寥寥無幾（丁守海，2009；甘滿堂，2010；李樺等，2011）。鑒于此，本文基于2010年珠三角和長三角地區(qū)農(nóng)民工的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，重點(diǎn)從工作嵌入的理論視角來探討農(nóng)民工的離職意愿問題。
二、文獻(xiàn)綜述與研究假設(shè)
（一）員工離職：模型與實(shí)證
員工離職問題一直是理論界與管理實(shí)踐中所面對的重要課題（Griffeth，Hom&Gaertner，2000；周小虎、馬莉，2008）。國外學(xué)者關(guān)于離職問題已積累了豐富的研究成果，并建構(gòu)了多種離職模型。謝晉宇和王英（1995a；1995b）對20世紀(jì)80年代以前的模型進(jìn)行了詳盡的述評，其中比較有代表性的包括馬奇和西蒙（March&Simon，1958）的雇員流出過程模型、普萊斯（Price，1977）的流出決定因素及中介變量模型和莫布雷（Mobley，1979）的中介模型。張勉和李樹茁（2002）則對20世紀(jì)80年代以來的主要研究進(jìn)展進(jìn)行了詳盡的述評，主要包括斯蒂爾斯和莫戴（Steers&Mowday，1979）的綜合模型、謝里丹和亞伯爾森（Sheridan&Abelson，1983）的“尖峰突變”模型、李和米切爾（Lee&Mitchell，1994）的員工離職多路徑模型以及普萊斯一穆勒（Price.Mueller，2001）的離職模型等。但這些離職模型主要來自西方發(fā)達(dá)勞動力市場的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，在中國的適用性有待檢驗。自21世紀(jì)初以來，隨著統(tǒng)計手段的成熟和調(diào)查數(shù)據(jù)的普及，國內(nèi)學(xué)者對中國員工離職問題也進(jìn)行了許多實(shí)證研究，研究對象涉及了企業(yè)高管（張龍、劉洪，2009）、國企員32（葉仁蓀等，2005）、醫(yī)務(wù)工作者（梁小威等，2005；王曉蕾等，2010）、民營企業(yè)經(jīng)理人（張玉波，2001；鄧宏圖，2002；張建琦，2002；張建琦、汪凡，2003）、MBA與商學(xué)院進(jìn)修學(xué)員（周小虎、馬莉，2008）、IT技術(shù)員工（張勉等，2003）、企業(yè)知識員工（張正堂、趙曙明，2007；徐榮、曹安照，2009）和大學(xué)畢業(yè)生（劉軍等，2007）等。
綜觀國內(nèi)外相關(guān)研究，無論是企業(yè)高管還是普通職員，影響離職意愿的解釋變量不外乎以下四類：一是人口特征變量，例如性別、年齡、教育和婚姻等；二是工作及組織內(nèi)環(huán)境變量，例如工資報酬、福利待遇、工作負(fù)荷、同事關(guān)系和人事制度等；三是外部環(huán)境變量，例如工作機(jī)會、就業(yè)率、可替換工作、搜尋成本、家庭和自然氣候等；四是員工態(tài)度變量，包括工作滿意度、組織承諾和成就動機(jī)等（Cotton&Tuttle，1986；Abelson，1987；Mitchell，et al.，2001；謝晉宇、王英，1995a，1995b；張勉、李樹茁，2001，2002；王婷、張海燕，2007；王振源、戴瑞林，2011）。有關(guān)離職模型的中介變量研究中，普萊斯（Price，2001）認(rèn)為，工作滿意度和組織承諾是影響員工離職的最主要中介變量，這一思路影響了后來的諸多研究。當(dāng)然，也有學(xué)者持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為工作態(tài)度變量僅能解釋離職方差的很少一部分，甚至只有4-5%的解釋力（Hom&Griffeth，1995）。
在農(nóng)民工方面，國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2009年中國農(nóng)民工近2.3億，其中在珠三角和長三角地區(qū)就達(dá)6000多萬，幾乎占據(jù)了整個低端勞動力市場。眾所周知，受歷史、戶籍及福利制度影響，中國勞動力市場分割為以城市職工為主體的初級勞動力市場和以農(nóng)民工為主體的次級勞動力市場（蔡昉等，2001；姚先國、賴普清，2004；喬明睿等，2009）。在次級勞動力市場，農(nóng)民工從事的基本上是工資水平低、工作時間長、勞動負(fù)荷重、工作環(huán)境差、社會保障缺乏、就業(yè)不穩(wěn)定以及缺乏培訓(xùn)和晉升機(jī)會的工作，這意味著農(nóng)民工在考慮自身離職問題的時候，與以知識精英為主的白領(lǐng)階層會有所不同，他們的離職往往是基于客觀環(huán)境的生存壓力下的選擇。早在2004年第一波“民工荒”出現(xiàn)時，就有學(xué)者指出，“民工荒”其實(shí)是“權(quán)利荒”，表現(xiàn)為農(nóng)民工在工資、工時、福利和保險等諸多勞動權(quán)益方面所遭受到的侵害。因此，農(nóng)民工離職或換工是農(nóng)民工迫不得已的“用腳投票”（Hisrchman，1971），是農(nóng)民工與企業(yè)和地方政府的博弈的結(jié)果，當(dāng)然，農(nóng)民工也在試圖通過離職找到更好的工作（Freeman&Medoff，1984）。有鑒于此，本研究將勞動權(quán)益放入農(nóng)民工離職意愿模型。然而，僅僅從勞動權(quán)益的角度來看待農(nóng)民工離職意愿是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。正如Mitchell等（2001）所指出的，離職意愿受到多種因素的影響，一定要進(jìn)行多元和多路徑的綜合分析?；贛itchel等所做的工作嵌入模型（Job Embeddedness Model），本研究將進(jìn)一步對工作嵌入對農(nóng)民離職意愿的影響進(jìn)行分析和探討。
（二）工作嵌入
20世紀(jì)90年代以來，以工作滿意度和組織承諾為解釋變量的傳統(tǒng)離職模型由于缺乏令人信服的解釋力，受到很多學(xué)者的批評和質(zhì)疑（Hom&Griffeth，1995；Maertz&Campion，1998），指出已有的離職模型實(shí)際上忽略了很多重要的解釋因素。與此同時，許多學(xué)者開始試圖突破以往基于態(tài)度變量的離職模型以發(fā)展“新離職理論”，即從社會聯(lián)系、個體差異和組織差異等方面來進(jìn)行多元化、多路徑和多角度的深入探討（Barrick&Mount，1996；Chan，1996～Cohen&Bailey，1997）。在后續(xù)的研究中，Mitchell等（2001）提出的工作嵌入模型在學(xué)界引起了巨大反響。該模型揭示了工作嵌入對員工離職傾向和行為的新的解釋力，對拓展傳統(tǒng)基于員工態(tài)度的離職模型做出了重要貢獻(xiàn)，受到了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注和引用（Maertz&Griffeth，2004）。
“嵌入”（Embeddedness）是新經(jīng)濟(jì)社會學(xué)的核心概念之一，起源于波蘭尼（1957）對市場行為與社會結(jié)構(gòu)關(guān)系的闡述。格蘭諾維特（1985；1992）進(jìn)一步指出，人類的經(jīng)濟(jì)行為嵌入在社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，嵌入的作用機(jī)制是信任。人的經(jīng)濟(jì)行動離不開社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，并受到社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的影響。這一概念成功地將經(jīng)濟(jì)學(xué)與社會學(xué)聯(lián)系了起來，推動了新經(jīng)濟(jì)社會學(xué)、新制度主義和組織理論等多學(xué)科交叉發(fā)展。正是受這一思想的影響，Mitchell等（2001）在其離職模型研究中引入了“工作嵌入”視角，他們認(rèn)為工作嵌入就像一張網(wǎng)，這張網(wǎng)會將員工“卡住”（Stuck）。個人擁有社會聯(lián)接越緊密，其“嵌入性”越高。正如一些學(xué)者所指出的，工作嵌入是由一些環(huán)境和知覺要素構(gòu)成的概念，這些要素將個體與組織和社區(qū)聯(lián)接起來（袁慶宏、陳文春，2008）。為了更好地操作化和測量“工作嵌入”概念，本文將工作嵌入以工作環(huán)境為分界，分為兩個中觀層面的子要素：工作內(nèi)嵌入與工作外嵌入，前者指個體與工作所在的組織的嵌入程度，后者指個體與生活的社區(qū)的嵌入程度?？偟膩碚f，工作嵌入包括三個分析維度：（1）聯(lián)接（Links），表現(xiàn)為個人與組織或其他人之間正式和非正式的聯(lián)系。嵌入性視角認(rèn)為，員工在組織中的各種社會關(guān)系將其在社會、心理和經(jīng)濟(jì)上與企業(yè)聯(lián)結(jié)起來，這些社會關(guān)系包括工友、朋友、團(tuán)體、社區(qū)和員工所生活的環(huán)境。所擁有的社會網(wǎng)絡(luò)規(guī)模越大，個人與環(huán)境的聯(lián)系越密切，受到工作或組織的束縛程度就越高，因而，就越不可能選擇離職。（2）適應(yīng)（Fit），指個人與組織和其所在環(huán)境的相容性或適應(yīng)性。根據(jù)這一理論，雇員的價值觀、未來的職業(yè)目標(biāo)和規(guī)劃需要與組織的主流文化和其工作要求（工作知識、技能和能力）相適應(yīng)，與此同時，個人與其社區(qū)和周圍的環(huán)境也要相適應(yīng)。員工適應(yīng)性越好，表明他們在職業(yè)、生活和個人特征上與組織聯(lián)結(jié)的緊密程度就越高，對組織的依賴感也更強(qiáng)。若個人選擇離職，無論何種變換都會使個人面臨難以適應(yīng)的風(fēng)險，因此個人的適應(yīng)程度越高，離職可能性越低。（3）代價（Sacrifice），指個人因離職喪失的物質(zhì)利益和社會心理上的預(yù)期利益，例如失去同事關(guān)系、項目、額外津貼、養(yǎng)老金、股息分紅以及隨任職期增長的各種利益損失（如工作穩(wěn)定性和提拔機(jī)會、選擇部門的優(yōu)先性、獎勵以及帶薪假期等）；在社區(qū)方面，員工要離開一個具有吸引力、安全性和受到尊重并為其喜愛的社區(qū)是十分困難的，如果選擇離職，該社區(qū)所提供的便利交通、生活設(shè)施、醫(yī)療和教育資源也會隨之減少。簡言之，如果個人發(fā)現(xiàn)離職使其放棄的越多，個人就越不傾向于離職（Shaw，et al.，1998）。
工作嵌入的思想來自于社會網(wǎng)絡(luò)，而與社會網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)調(diào)其所帶來的社會資源所不同，工作嵌入更強(qiáng)調(diào)社會網(wǎng)絡(luò)對行動者的約束性，而不只是社會資本或社會支持。此外，工作嵌入包含的內(nèi)容更為豐富，除了一般意義上的社會網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，還有企業(yè)適應(yīng)和離職代價等，有學(xué)者甚至把工作嵌入定義為促使員工不愿意離開他們的組織或社區(qū)的綜合性因素（Yao，et al.，2004）。與社會結(jié)構(gòu)理論強(qiáng)調(diào)職位空缺（Rosenfeld，1992）的影響不同，工作嵌入理論認(rèn)為，即使存在很多的職位空缺，如果工作嵌入程度較好，離職的可能性依然很低。已有的實(shí)證研究也表明，工作嵌入對員工離職傾向具有顯著的解釋力（Mitchell，et al.，2001；Lee，et al.，2004）。在國內(nèi)的研究中，梁小威等（2005）對衛(wèi)生保健行業(yè)員工離職意愿的研究發(fā)現(xiàn)，工作嵌入對員工組織績效與自愿離職具有顯著的影響，對核心員工自愿離職具有一定的制約性。周小虎和馬莉（2008）以南京400位管理人員為樣本，對員工中國文化取向、企業(yè)社會資本和組織承諾各概念進(jìn)行了系統(tǒng)的探索性研究，發(fā)現(xiàn)組織社會資本在員工中國文化取向與員工組織承諾的關(guān)系中起完全中介作用，并有效降低了核心員工的離職意愿。
管理學(xué)主要探討白領(lǐng)、經(jīng)理或技術(shù)核心成員的離職問題，這部分人的文化水平較高，處于勞動力市場的上層，生存狀況較好，關(guān)注的問題往往是一些涉及個入職業(yè)發(fā)展的問題。農(nóng)民工與白領(lǐng)不同，他們的文化水平較低，就業(yè)狀況較差，更關(guān)注自身的生存問題，離職所考慮的因素也更復(fù)雜多樣。工作嵌入理論為理解農(nóng)民工離職問題提供了諸多啟示，使對員工所擁有的社會關(guān)系的分析從對企業(yè)內(nèi)部拓展至企業(yè)外部，為員工離職研究打開了新的視野；此外，工作嵌入理論還強(qiáng)調(diào)職業(yè)和社區(qū)適應(yīng)性，以及離職可能要付出的代價等。與以往單純將農(nóng)民工離職視為勞動權(quán)益受到侵害的研究相比，工作嵌入理論是一個更為綜合、全面和多元的分析視角。
（三）研究假設(shè)
1.聯(lián)接
Mitchell等（2001）認(rèn)為，個體在企業(yè)內(nèi)或社區(qū)的各種正式或非正式的聯(lián)接是工作嵌入的主要表現(xiàn)。本文將工作嵌入分為非正式關(guān)系聯(lián)接與正式的制度聯(lián)接兩個方面，并在此基礎(chǔ)上對農(nóng)民工離職問題進(jìn)行分析。由于外來工基本上不會參與本地社區(qū)的公共事務(wù)決策或管理，缺乏與打工地的制度性聯(lián)接，因此，在社區(qū)層面，本文主要分析農(nóng)民工的非正式關(guān)系聯(lián)接對離職意愿的影響。
關(guān)系聯(lián)接指雇傭關(guān)系主體所擁有的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，而個人的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)往往會影響或約束勞資雙方的行為和態(tài)度。社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對個體具有重要的價值，為個人提供功能性、情感性和社會交往的支持（Vandel Poel，1993；Sherraden&Martin，1994）。本文使用企業(yè)內(nèi)有無朋友作為關(guān)系聯(lián)接程度的測量指標(biāo)，這反映了個體在企業(yè)內(nèi)部的社會網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建情況，是測量工作嵌入的核心指標(biāo)之一。對農(nóng)民工來說，在企業(yè)內(nèi)有朋友就意味著擁有社會支持網(wǎng)，他們通過社會支持網(wǎng)而獲得的各種資源和支持，如求職信息、金錢和友情等，有助于個人更專心地工作（李樹茁等，2007）。社會關(guān)系網(wǎng)之所以能有效降低離職意愿的原因是多方面的，在增強(qiáng)外來工對打工地和企業(yè)的社會適應(yīng)和歸屬感方面，外來工的社會關(guān)系網(wǎng)有利于減輕其社會排斥感，增強(qiáng)他們對城市的歸屬感和認(rèn)同感，在企業(yè)中有好朋友的外來工心理排斥感較弱（陳黎，2010）；劉林平等（2011a）的研究也發(fā)現(xiàn)，在企業(yè)內(nèi)有朋友有助于緩解農(nóng)民工的精神壓力，降低心理問題發(fā)生的風(fēng)險。當(dāng)然，社區(qū)因素也應(yīng)成為解釋員工離職意愿的重要考慮因素，在社區(qū)方面，筆者引入本地交往變量以反映外來工與本地人交往密切的程度。因此，提出：
假設(shè)1a：關(guān)系聯(lián)接程度影響農(nóng)民工離職意愿，聯(lián)接程度越高，離職意愿越低。具體而言，與在企業(yè)內(nèi)無朋友的農(nóng)民工相比，有朋友者離職意愿更低；與本地人交往越密切者，離職意愿越低。
制度聯(lián)接主要存在于企業(yè)內(nèi)部，指雇傭主體與正式管理制度的關(guān)系。勞動合同制度是反映“制度聯(lián)接”的主要方面，它有利于穩(wěn)定了雇傭關(guān)系。具體而言，勞動合同是勞動者與用工單位之間建立勞動關(guān)系，明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議，重點(diǎn)是保護(hù)勞動者的基本權(quán)益，同時也有利于企業(yè)有效地維護(hù)員工的穩(wěn)定性（Gallagher，2005）。本文認(rèn)為，勞動合同制度穩(wěn)定員工的原因主要有三個方面：第一，勞動合同具有附加價值，一旦簽訂勞動合同，就意味著要繳納社保金，員工一旦離職，由于社保金轉(zhuǎn)移非常困難，已繳納的社保金也將會隨之消失；第二，勞動合同作為一種契約，其具有一定的法律約束力，合同中關(guān)于員工擅自離職也注明相關(guān)的約束或懲罰措施；第三，勞動合同不僅是書面契約，同時也是心理契約，對于背景離鄉(xiāng)的農(nóng)民工而言，其內(nèi)心的淳樸更容易滋生對工作的依附感，因此，這種法律約束賦予雇傭關(guān)系的穩(wěn)定性，能夠有效穩(wěn)定人心，使工人產(chǎn)生安定感，降低農(nóng)民工的離職意愿。因此，提出：
假設(shè)1b：企業(yè)內(nèi)部的正式制度聯(lián)接狀況影響農(nóng)民工的離職意愿，聯(lián)接程度越高，離職意愿越低。即與沒簽勞動合同者相比，簽合同者離職意愿更低。
2.適應(yīng)
工作嵌入理論認(rèn)為，員工與企業(yè)或社區(qū)的匹配性或適應(yīng)性也是工作嵌入程度的重要表征。相對于社會聯(lián)接，適應(yīng)更具有主觀性，體現(xiàn)了員工對自身處境的感知。盡管工作嵌入理論試圖超越工作滿意度模型，但工作嵌入中的適應(yīng)性概念還是建立在傳統(tǒng)的工作滿意度概念基礎(chǔ)之上（Mitchel，et al.，2001），一旦員工適應(yīng)了企業(yè)對員工技能和素質(zhì)等方面的要求，從事這項工作就更加得心應(yīng)手，也更有滿足感，離職意愿也較低。因此，農(nóng)民工對工作和企業(yè)的滿意度在很大程度上反映了他們的適應(yīng)程度。一般來說，滿意度越高，表明他們的適應(yīng)性越好，因此本文用該變量反映農(nóng)民工的適應(yīng)程度。在社區(qū)層面，這種適應(yīng)一方面表現(xiàn)為社會交往，這點(diǎn)將在假設(shè)1中進(jìn)行探討。另一方面表現(xiàn)為農(nóng)民工對所生活城市環(huán)境的評價，評價越高，表明他們對當(dāng)?shù)氐恼J(rèn)同度和適應(yīng)性越高，這是個體與社區(qū)適應(yīng)性的主要測量指標(biāo)。因此，提出：
假設(shè)2：農(nóng)民工在企業(yè)和社區(qū)的適應(yīng)性越高，離職意愿越低。具體而言，工作適應(yīng)程度越高，離職意愿越低；城市適應(yīng)程度越高，離職意愿越低。
3.代價
代價指個體選擇離職，尤其是離開所在的企業(yè)和城市后，將可能失去的精神和物質(zhì)資源。這些代價包括了企業(yè)的各種福利待遇和社區(qū)的各種公共服務(wù)資源。如果在離職之后失去的越多，農(nóng)民工的離職代價就越大，因而就越不可能選擇離職。在企業(yè)內(nèi)部，最重要的就是各種社會保險。當(dāng)前社會保險的跨省市轉(zhuǎn)移還非常困難，尤其是養(yǎng)老保險，一旦選擇離職，養(yǎng)老保險基本上不可能隨著本人轉(zhuǎn)移。因此，養(yǎng)老保險是一個測量離職代價的恰當(dāng)指標(biāo)。在社區(qū)層面，代價與聯(lián)接和適應(yīng)往往是密切相關(guān)的，對任何人而言，離開一個相對安全、舒適和擁有良好服務(wù)的社區(qū)都是比較困難的（Mitchell，et al.，2001）。本文以對所在城市的社會治安與公共服務(wù)的評價作為測量社區(qū)代價的指標(biāo)。據(jù)此提出：
假設(shè)3：農(nóng)民工離職潛在的代價越大，離職意愿越低。其中，購買養(yǎng)老保險者離職意愿較低，對城市公共服務(wù)評價較高者離職意愿較低。
三、數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計描述
（一）數(shù)據(jù)來源
本文所用數(shù)據(jù)來自于2010年7-8月筆者在珠三角和長三角地區(qū)六個城市進(jìn)行的大規(guī)模問卷調(diào)查。調(diào)查對象為在珠三角和長三角兩地跨地域（縣、市、區(qū)）流動的大專學(xué)歷及以下的農(nóng)業(yè)戶籍的外來務(wù)工者。由于缺乏兩個地區(qū)農(nóng)民工總體的抽樣框，難以按照隨機(jī)抽樣的方式開展調(diào)查（Salganik&Heckathorn，2004），因此調(diào)查采用配額抽樣與偶遇抽樣相結(jié)合的方法。具體而言，首先以各省市所公布的各市外來勞動人口的相對比例作為樣本配額根據(jù)2，并重點(diǎn)控制了性別、行業(yè)和地區(qū)分布等指標(biāo)進(jìn)行抽樣。在樣本選擇方面給調(diào)查員較大的自主性，為進(jìn)一步提高樣本分布的廣泛性和代表性，規(guī)定企業(yè)規(guī)模在30人以下的，只做一份問卷，企業(yè)規(guī)模在30-299人之間的可做三份，規(guī)模在300人以上的，可做五份。多份問卷須選擇不同性別、工種、年齡或來源地的農(nóng)民工。由于部分樣本缺失，最終共獲得農(nóng)民工樣本2 276個。
（二）因變量：離職意愿
以往研究中，離職意愿被視為一個連續(xù)變化的潛變量，測量方法很多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者設(shè)計了相應(yīng)量表進(jìn)行測量（Mobley，1979），也有學(xué)者通過是否有求職行為來間接測量（Felps，et al.，2009），或者詢問幾個相關(guān)的問題，在通過加權(quán)獲得離職傾向（趙西萍等，2003）。本次調(diào)查詢問了被訪者“未來五年有何打算”，選項包括“是否繼續(xù)做這份工作”等6項，這直接反映了農(nóng)民工的離職意愿（見表1）。
從表1可以知道，未來五年內(nèi)，只有約三分之一的農(nóng)民工打算繼續(xù)從事這份工作，絕大多數(shù)農(nóng)民工都打算離職，其中打算回家鄉(xiāng)的占27.2%，換一份工作但留在目前打工城市的占18.5%，另外近10.2%的農(nóng)民工打算創(chuàng)業(yè)，約6%的農(nóng)民工打算去其它城市打工?？偟脕碚f，在未來五年內(nèi)，有65.4%的農(nóng)民工打算離職。離職意愿是一個二分類變量：“0=五年內(nèi)繼續(xù)從事這份工作，1=五年內(nèi)有離職打算”。作為二分變量，其概率密度函數(shù)服從邏輯斯蒂函數(shù)分布，因此使用二分Logit模型進(jìn)行分析。
（三）自變量描述
本文納入模型的自變量和控制變量包括個體和工作特征、勞動權(quán)益、企業(yè)特征和地區(qū)等多個方面（具體見表2），解釋變量即工作嵌入。
個體層面的變量，除了性別、受教育年限外，還根據(jù)出生日期，把農(nóng)民工分為三個代際群體：“90后”（1990年以后）、“80后”（1980-1989年）和“80前”（1980年以前）；婚姻狀況方面，除了未婚外，把已婚分為“與配偶在同一城市”和“與配偶不同城市”兩類；入職時間指到現(xiàn)在為止進(jìn)入當(dāng)前企業(yè)的年限；換工頻率指外出打工至今換工次數(shù)和外出打工年限的比。
本文將檢驗勞動權(quán)益對離職意愿的影響，筆者選擇月平均工資、加班時間、強(qiáng)迫勞動與工作環(huán)境四個主要變量，這四個指標(biāo)與農(nóng)民工工作和生活密切相關(guān)，是最基本的勞動權(quán)益指標(biāo)。工資是農(nóng)民工收入的最主要來源，是保障農(nóng)民工生存和家庭生活的基礎(chǔ)，農(nóng)民工外出打工的盲接目的就是獲取工資，改善生活水平，2010年，農(nóng)民工月平均工資為1 937元，模型中，筆者將工資進(jìn)行了對數(shù)化處理。根據(jù)被訪者回答的加班時間，將其分為三類：沒有加班；每天加班時間小于3個小時；每天加班時間超過3個小時。強(qiáng)迫勞動是侵犯勞動者人權(quán)的行為，也是我國勞動法規(guī)明令禁止的，但調(diào)查顯示，仍有部分農(nóng)民工被企業(yè)強(qiáng)迫勞動。工作環(huán)境是否有危害是指工作場所是否存在對人體健康有害的物質(zhì)、氣體、聲音等，相當(dāng)比例的農(nóng)民工表示工作環(huán)境有危害。除了工作條件，城市遭遇也會影響其換工意愿，本研究中，城市遭遇是指過去一年在打工城市是否有下列遭遇負(fù)性生活事件（參見胡軍生、程淑珍，2008）：被偷、被騙、被搶劫、被性騷擾、被、打架、交通事故、被執(zhí)法人員抓、打和罰款、繳納保護(hù)費(fèi)，有其中一項即為“有”。
本次調(diào)查分別涉及珠三角和長三角地區(qū)的四個省市，長三角含上海、蘇州和寧波三個城市，珠三角含深圳、東莞和佛山三個城市。各省市之間的自然氣候、社會環(huán)境、勞動力結(jié)構(gòu)與產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)有所不同，可能會影響到員工的離職意愿，因此，筆者納入地區(qū)變量以控制一些不可以預(yù)知的自然、社會和經(jīng)濟(jì)因素。
調(diào)查問卷中還包括員工所在企業(yè)的特征，主要為所屬規(guī)模和注冊性質(zhì)兩個主要指標(biāo)。企業(yè)規(guī)模主要分為四類：規(guī)模在100人以下；規(guī)模在100-299人之間，規(guī)模在300-999人之間和規(guī)模在1000人及以上。根據(jù)國家統(tǒng)計局2001年出臺的《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》，我們把所涉企業(yè)性質(zhì)分為國有或集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、港澳臺企業(yè)、外資企業(yè)和私營企業(yè)。
根據(jù)工作嵌入理論，筆者進(jìn)一步把工作嵌入操作為工作內(nèi)和社區(qū)兩個層面，聯(lián)接、適應(yīng)、代價三個維度。對工作嵌入的測量至今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，米切爾等（Mitchell，et al.，2001）設(shè)計了包含40個項目的量表進(jìn)行測量，但因測量方法的復(fù)雜、忽略了個體差異以及可能存在的共同方法偏差和共線性等問題受到批評，Cunningham等（2005）和Crossley等（2007）對工作嵌入的測量進(jìn)行了簡化，并逐漸以單一項目和整體測量的方法取代了多項目合成測量法，以試圖最直接的反映工作嵌入的特征。本研究中，筆者以企業(yè)內(nèi)是否有朋友、是否簽訂勞動合同、是否購買養(yǎng)老保險、社區(qū)聯(lián)接程度l、工作適應(yīng)2、城市適應(yīng)3、公共服務(wù)評價等七項指標(biāo)反映農(nóng)民工工作嵌入狀況，這些指標(biāo)均來自傳統(tǒng)的工作嵌入的量表，是其中的核心指標(biāo)，直接體現(xiàn)了工作嵌入的各個維度，具有較好的效度。
四、模型與結(jié)果
表3為Logit模型估計結(jié)果，因變量為離職意愿，自變量主要為個體、企業(yè)和地區(qū)層面的客觀變量。針對控制變量和工作嵌入兩組變量，筆者分別做了8個模型。為了表格的簡潔，只報告回歸系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。
（一）工作嵌入
從模型2到模型8的數(shù)據(jù)顯示，在控制了個體特征、勞動權(quán)益、企業(yè)特征與地區(qū)變量情況下，反映工作嵌入的七項指標(biāo)，除了“是否購買養(yǎng)老保險”外，均對農(nóng)民工離職意愿有顯著影響。
在聯(lián)接方面，模型2到模型4顯示，企業(yè)內(nèi)有朋友的農(nóng)民工，離職意愿會低，其發(fā)生比是沒朋友的0.81（e-0.021）倍；社區(qū)聯(lián)接程度越高，離職意愿越低，每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，離職意愿的發(fā)生比下降12.2%（1-e-0.130。）；簽訂勞動合同者的離職意愿發(fā)生比是未簽合同者的77%（e-0.260）。這表明，無論是企業(yè)內(nèi)非正式的人際關(guān)系還是正式的合同制度，或者社區(qū)的人際交往，均體現(xiàn)了農(nóng)民工工作嵌入的聯(lián)接情況。工作聯(lián)接越好，農(nóng)民工的離職意愿越低，假設(shè)1a和假設(shè)1b得到證實(shí)。
在適應(yīng)方面，模型5和模型6顯示，在控制其他變量的情況下，工作內(nèi)適應(yīng)和城市（社區(qū)）適應(yīng)狀況均非常顯著地影響農(nóng)民工的離職意愿。其中，工作適應(yīng)每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，農(nóng)民工的離職意愿的發(fā)生比就會下降近40%（1-e-0.496），城市適應(yīng)每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，其離職意愿的發(fā)生比就會下降18%（1-e-0.203）。這也證實(shí)了本文的研究假設(shè)2，農(nóng)民工的適應(yīng)程度越好，離職意愿越低，但是工作內(nèi)適應(yīng)對離職意愿的影響更大。
在離職代價方面，模型7和模型8表明，在控制其他變量的前提下，農(nóng)民工對城市提供的公共服務(wù)的評價對他們的離職意愿具有顯著影響。每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，農(nóng)民工離職意愿的發(fā)生比就會下降22.5%（1-e-0.254）。這意味著，一個城市提供的公共服務(wù)越好，農(nóng)民工離職潛在的代價也越高，也越不會傾向于選擇離職。是否購買養(yǎng)老保險盡管并不顯著，但其回歸系數(shù)為負(fù)，對離職意愿的降低作用也可能是存在的，假設(shè)3基本得到證實(shí)。
（二）控制變量
控制變量模型中一些非常有意義的發(fā)現(xiàn)，也有助于更全面地理解不同性別、代際、來源地區(qū)和企業(yè)特征的農(nóng)民工的離職態(tài)度。
模型1顯示，在個體特征方面，性別對離職意愿具有顯著影響，男性離職意愿的發(fā)生比是女性的1.37（e0.136）倍。農(nóng)民工離職意愿的代際差異非常顯著，“80后”和“90后”農(nóng)民工的離職意愿發(fā)生比分別是“80前”農(nóng)民工的1.95（e0.667）倍和3.4（e1.232）倍。這表明，新生代農(nóng)民工的離職趨勢更明顯，工作更具不穩(wěn)定性。與老一代農(nóng)民工相比，新生代農(nóng)民工教育程度較高，較少從事農(nóng)業(yè)勞動，個人主義導(dǎo)向更為普遍，更加向往城市生活（王春光，2001；楊菊華，2010；Pun&Lu，2010）。由于對社會和自我的期望較高，新生代農(nóng)民工往往缺乏耐心，難以接受枯燥的勞動，總是試圖通過換工進(jìn)行調(diào)節(jié)。在實(shí)地的調(diào)研中經(jīng)常聽到企業(yè)管理者的抱怨，年輕農(nóng)民工對工作挑剔，換工頻繁，本文的發(fā)現(xiàn)支持了這種看法。這究竟是“青年人”的普遍特征，還是新生代農(nóng)民工獨(dú)有的特征，尚待進(jìn)一步檢驗。受教育年限越長的人，離職意愿越高，但是顯著度較低，效應(yīng)也不明顯，教育年限每增加一年，離職意愿的發(fā)生比就增加約4%（e0.0372-1）。此外，婚姻狀況具有顯著影響，已婚者的離職意愿較低，但如果是已婚并與配偶分居兩市的話，與未婚者的差異并不顯著，已婚且與配偶在一個城市者的人離職意愿的發(fā)生比很低，僅為未婚者的55%（e-0.595）。這說明，攜帶配偶一起外出打工有助于工作的穩(wěn)定性，而配偶不在身邊不利于工作穩(wěn)定。
現(xiàn)在的職業(yè)是否是打工的第一份工作，這對離職意愿影響也非常顯著。與非初職的人相比，現(xiàn)職為初職的人的離職意愿更低，發(fā)生比約是非初職人的0.75（e-0.281）倍。有人認(rèn)為，農(nóng)民工初職的離職率比較高。在廣東佛山調(diào)研時，一位人力資源經(jīng)理介紹說：“許多農(nóng)民工只是把第一份工作當(dāng)作一個跳板，他們利用企業(yè)提供食宿條件暫時穩(wěn)定下來，繼續(xù)尋找工作，一旦找到待遇更高的工作就會辭職?！北疚牡陌l(fā)現(xiàn)并不支持這種說法，大部分農(nóng)民工對初職還是比較珍惜的。
入職時間與離職意愿也有密切關(guān)系。一般入職時間越久，個人對工作的適應(yīng)程度就越高，由此得到的福利也越好，離職意愿也較低。對農(nóng)民工來說也是如此，本文發(fā)現(xiàn)，入職時間每增加一年，離職意愿的發(fā)生比就降低8%（1-e-0.0778）。自打工以來的年換工次數(shù)對離職意愿沒有顯著影響。
勞動權(quán)益指標(biāo)中的工資水平和強(qiáng)迫勞動對離職意愿具有顯著影響。農(nóng)民工工資水平越高，離職意愿越低，工資（取對數(shù)）每增加一個單位，離職意愿的發(fā)生比就會下降約40%（1-e-0.501）。遭到強(qiáng)迫勞動的農(nóng)民工離職意愿更高，發(fā)生比是沒有受過強(qiáng)迫勞動者的1.63（e0.486）倍。盡管加班時間和工作環(huán)境對離職意愿的影響不顯著，但是長期加班（每天加班超過3小時）和工作環(huán)境有危害均可能增加離職意愿。
在打工城市的遭遇對離職意愿具有顯著影響，遭遇過負(fù)性生活事件的農(nóng)民工離職意愿的發(fā)生比要高30%（e0.268-1）。在企業(yè)特征方面，企業(yè)所有制性質(zhì)對離職意愿具有顯著影響。與國有或集體企業(yè)相比，在港澳臺和私有企業(yè)的就業(yè)的農(nóng)民工離職意愿的發(fā)生比更高，分別高出74%（e0.556-1）和62%（e0.438-1）。企業(yè)規(guī)模對離職意愿的影響不顯著，但是從回歸系數(shù)來看，企業(yè)規(guī)模越大，離職意愿越低。地區(qū)變量具有顯著差異，與珠三角地區(qū)相比，長三角地區(qū)農(nóng)民工的離職意愿更低，發(fā)生比僅為前者的63.3%（e-0.458）。這可以間接說明為什么珠三角地區(qū)比長三角地區(qū)缺工更為嚴(yán)重。
五、結(jié)論和討論
（一）結(jié)論
本文通過對珠三角和長三角地區(qū)農(nóng)民工離職意愿數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，在未來五年內(nèi)，65.4%的農(nóng)民工打算離職，他們要么回家，要么換一份工作，要么到其他城市繼續(xù)打工。這意味著，按照現(xiàn)在的產(chǎn)業(yè)模式，在不改變用工制度的前提下，兩個地區(qū)的企業(yè)在未來五年內(nèi)必須想辦法補(bǔ)充或更新近三分之二的勞動力，否則企業(yè)生產(chǎn)將難以為繼。
與以往的研究相比，本研究使用了大規(guī)模的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，較為全面地考察了影響農(nóng)民工離職意愿的多種因素：在個體特征方面，男性農(nóng)民工和新生代農(nóng)民工離職意愿相對較高；從來沒有換過工作的農(nóng)民工離職意愿相對校低；入職時間越長，離職意愿越低；已婚且與配偶在同一城市者離職意愿相對較低。在企業(yè)特征方面，控制了個體特征和勞動權(quán)益之后，港澳臺企業(yè)和私有企業(yè)員工離職意愿相對更高。在勞動權(quán)益方面，工作收入越高，離職意愿越低，強(qiáng)迫性勞動也會在一定程度上提高離職意愿。在打工城市的遭遇過負(fù)性生活事件方面，遭受過類似事件的農(nóng)民工的離職意愿相對更高；且離職意愿的地區(qū)差異顯著，珠三角農(nóng)民工離職意愿相對更強(qiáng)。工作嵌入狀況對農(nóng)民工離職意愿具有顯著影響，嵌入程度越高，離職意愿越低。
本文將工作嵌入理論應(yīng)用到農(nóng)民工離職問題的分析中，考察了工作嵌入的企業(yè)和社區(qū)兩個層面，包括聯(lián)接、適應(yīng)和代價三個維度。研究發(fā)現(xiàn)，企業(yè)和社區(qū)的聯(lián)接、適應(yīng)和代價均在不同程度上的影響了農(nóng)民工的離職意愿。在企業(yè)內(nèi)部建立一定的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、與本地人廣泛的交往、簽訂勞動合同、提高對企業(yè)和城市的適應(yīng)以及提高城市的公共服務(wù)水平都能有效降低農(nóng)民工的離職意愿，穩(wěn)定雇傭關(guān)系。
具體而言，本研究的主要結(jié)論和思考如下：
第一，與以往重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)社會網(wǎng)絡(luò)維度不同，本文將正式的組織制度視為工作內(nèi)嵌入的重要維度。本研究把勞動合同作為工作制度聯(lián)接的操作變量。簽訂勞動合同意味著正式受到法律保護(hù)的雇傭關(guān)系的建立。而勞動合同法出現(xiàn)的主要目的也在于，讓企業(yè)適應(yīng)市場化勞資關(guān)系的需要，穩(wěn)定雇傭關(guān)系（Gallagher，2005）。本研究的結(jié)論表明，簽訂勞動合同的確具有降低流動傾向的作用。一方面，勞動合同的簽訂確立了正式的雇傭關(guān)系，并規(guī)定了擅自辭工或離職的懲罰措施；另一方面，簽訂勞動合同也意味著工資待遇、福利水平和社會保險有保障，也增強(qiáng)了員工對未來的期待和安全感。同時，簽訂勞動合同帶來的離職機(jī)會成本也起到穩(wěn)定雇傭關(guān)系的效果。
第二，本文綜合考慮工作內(nèi)和社區(qū)適應(yīng)兩個層面的因素，認(rèn)為工作內(nèi)適應(yīng)更為重要。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)聯(lián)接程度和對社區(qū)的適應(yīng)水平均是影響農(nóng)民工的離職意愿的重要因素。由于在珠三角和長三角地區(qū)，相當(dāng)一部分農(nóng)民工的生活起居都在工廠，幾乎不與外界接觸，即使離開工廠，也很少走出整個工業(yè)區(qū)。他們的日?；顒右脖容^簡單，往往只限于在一些低檔店鋪吃飯或購買生活用品。因此，很難奢望他們能夠與本地人進(jìn)行良好的社會互動。這種相對封閉的勞動機(jī)制與白領(lǐng)階層不同，白領(lǐng)階層往往具有廣泛的社會交往和商業(yè)活動，對他們而言，適應(yīng)可能僅僅局限于企業(yè)內(nèi)，因此工作內(nèi)適應(yīng)程度要比城市層面的適應(yīng)對離職意愿的影響更大。
第三，在離職的代價方面，城市提供的公共服務(wù)水平越高，農(nóng)民工的離職意愿越低。農(nóng)民工離職不僅僅只考慮工作因素，也會考慮當(dāng)?shù)卣峁┑木蜆I(yè)、培訓(xùn)、教育、醫(yī)療和居住等公共服務(wù)，這些服務(wù)是完成勞動力再生產(chǎn)的必備條件，同時也是支撐雇傭關(guān)系有效運(yùn)行的重要保障。好的公共服務(wù)能夠在很大程度上降低農(nóng)民工的生活成本，提高生活質(zhì)量。
研究還發(fā)現(xiàn)，是否購買養(yǎng)老保險對農(nóng)民工離職意愿的影響并不顯著，農(nóng)民工養(yǎng)老保險的購買意愿較低，大部分購買保險的都是企業(yè)購買的，說明農(nóng)民工本身并不看重養(yǎng)老保險。
第四，勞動權(quán)益仍然是一個不可忽視的影響因素。已有許多研究都闡述了勞動權(quán)益對農(nóng)民工離職的影響，勞動權(quán)益甚至被視為研究農(nóng)民工問題的基本的因素。本文認(rèn)為，勞動權(quán)益關(guān)系著農(nóng)民工的切實(shí)利益，保護(hù)農(nóng)民工勞動權(quán)益也是降低離職意愿的基本前提。研究發(fā)現(xiàn)，珠三角地區(qū)的農(nóng)民工離職意愿顯著高于長三角地區(qū)，從勞動權(quán)益的角度或許能夠進(jìn)行解釋。劉林平等（2011b）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在31項有關(guān)勞工權(quán)益的重要指標(biāo)中，珠三角和長三角地區(qū)有22項存在顯著差異，除工傷保險和帶薪休假外，長三角地區(qū)均好于珠三角地區(qū)，特別表現(xiàn)在工資水平、勞動合同簽訂率、社會保險購買率和工作環(huán)境等方面。因此，長三角和珠三角地區(qū)的勞動權(quán)益狀況差異很可能是導(dǎo)致兩地農(nóng)民工離職意愿存在差別的原因之一。
2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，珠三角農(nóng)民工離職意愿更高。珠三角地區(qū)近50%的農(nóng)民工所在企業(yè)存在缺工現(xiàn)象，而長三角地區(qū)僅為35%左右，遠(yuǎn)低于前者；另外，在長三角地區(qū)的農(nóng)民工樣本中，有16%曾經(jīng)在珠三角地區(qū)打工，反之則很少。國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)還顯示，2009年珠三角地區(qū)農(nóng)民工比2008年減少了22.5%，遠(yuǎn)高于長三角地區(qū)農(nóng)民工的減少比率。除了勞動權(quán)益差異外，兩個地區(qū)農(nóng)民工的公共服務(wù)水平差異也是導(dǎo)致兩地區(qū)缺工程度差異的重要原因，調(diào)查顯示，長三角地區(qū)農(nóng)民工對當(dāng)?shù)卣峁┑木蜆I(yè)、培訓(xùn)、教育、居住和權(quán)益保護(hù)等方面的公共服務(wù)的滿意度均顯著高于珠三角，也正因此，珠三角地區(qū)缺工狀況更為嚴(yán)重。
農(nóng)民工的離職意愿是一個綜合決策的結(jié)果，受到多方面因素的影響，涉及個體特征、婚姻狀況、打工經(jīng)歷、工作條件、企業(yè)管理模式、組織和社區(qū)聯(lián)接、適應(yīng)、離職代價，以及地方政府的公共服務(wù)水平，甚至總體的就業(yè)形勢等諸多因素，而這些因素對離職意愿的影響機(jī)制也是不同的。本研究發(fā)現(xiàn)，凡是能夠穩(wěn)定雇傭關(guān)系或者向雇傭關(guān)系提供支持的因素，或多或少都能有效降低農(nóng)民工的離職意愿；反之，則會提高農(nóng)民工的離職意愿和離職率。需要指出的是，工作嵌入的理論盡管在一定程度上能夠解釋農(nóng)民工的離職意愿，但僅僅從員工一方來理解是不夠的，雇主和政府行為也在其中也扮演著重要的角色。本文的研究發(fā)現(xiàn)和結(jié)論有待進(jìn)一步拓展。
（二）進(jìn)一步的拓展：脫嵌型雇傭關(guān)系
雇傭關(guān)系是理解農(nóng)民工現(xiàn)狀的重要視角（徐細(xì)雄、淦未宇，2011）。勞工問題的產(chǎn)生是由于雇傭關(guān)系運(yùn)行不當(dāng)或缺乏有效的平衡（Kaufman，1997：20）。因此，探討農(nóng)民工離職問題也許必須回到雇傭關(guān)系中來。工作嵌入理論以及本文的實(shí)證研究結(jié)果為從雇傭關(guān)系的角度重新審視農(nóng)民工離職問題提供了新的切入點(diǎn)。
傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)時代并不存在勞動力市場（科爾奈，2007）。魏昂德（1996）在對單位制的研究中指出，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國的城市工人高度依附于他們的工作單位，勞動力的流動很少。改革開放后，原有的高度嵌入性“單位體制”由于市場化而解體，使各類組織員工進(jìn)人“脫嵌”時代，逐步形成市場對勞動力的配置格局（李漢林，2007）。其中首先走進(jìn)勞動力市場的就是農(nóng)民工。大批農(nóng)民工來到東部沿海地區(qū)打工，從事勞動密集型的代工生產(chǎn)，為改善農(nóng)民生活和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)。隨著引進(jìn)外資、放松戶籍管制和國企改革等一系列政策的實(shí)施，雇傭關(guān)系開始擺脫各種社會制度的束縛，朝市場化和多元化方向發(fā)展。尤其在低端勞動力市場，受全球資本流動和經(jīng)濟(jì)波動的影響，農(nóng)民工的就業(yè)更加自由、靈活、短期化和不穩(wěn)定。勞動力的市場化也帶來了勞資關(guān)系的不穩(wěn)定。在實(shí)際管理中，企業(yè)總是試圖破壞農(nóng)民工的社會聯(lián)接，將其原子化，防止同鄉(xiāng)幫派干預(yù)和影響正常的生產(chǎn)和管理。以富士康集團(tuán)為例，2010年《“”高校富士康調(diào)研總報告》指出，工廠通過工作班次及住宿安排，將工人進(jìn)廠之前的社會關(guān)系都盡量打散，使工人的社會關(guān)系呈現(xiàn)碎片化狀況。政府也總是逃避監(jiān)管責(zé)任，放任資本對工人的剝奪，使勞資關(guān)系嚴(yán)重失衡。
雇傭關(guān)系的狀況或條件來自于雇傭關(guān)系中的勞方、資方和政府的單邊、雙邊或三邊的構(gòu)建，具體取決于某一個行為主體是否擁有足以單方面決定的力量，或者兩個行為主體之間是否通過相互妥協(xié)來達(dá)成一致，抑或國家（政府）作為第三方所建立的約束勞資雙方的法律、政策與制度（特勞普一梅茨，2010）。結(jié)合工作嵌入理論和中國農(nóng)民工雇傭關(guān)系的現(xiàn)實(shí)，本文認(rèn)為，當(dāng)前農(nóng)民工的雇傭關(guān)系的本質(zhì)特征是“脫嵌性”，可以稱為“脫嵌型雇傭關(guān)系”（Disembedded Employment Relations），即雇傭關(guān)系的主體、形式和內(nèi)容不再受到企業(yè)內(nèi)部人際關(guān)系、組織結(jié)構(gòu)、制度安排以及工作場所之外的社區(qū)、城市的社會聯(lián)接和文化風(fēng)俗、社會制度及公共服務(wù)等因素的制約，這是導(dǎo)致農(nóng)民工具有高離職意愿和離職率的重要原因。脫嵌型雇傭關(guān)系具體體現(xiàn)在三個層面：
企業(yè)內(nèi)部層面：這是雇傭關(guān)系的核心內(nèi)容，企業(yè)內(nèi)部的嵌入狀況是雇傭關(guān)系穩(wěn)定的基礎(chǔ)。但是，現(xiàn)實(shí)中存在許多“脫嵌”的表現(xiàn)，一方面，農(nóng)民工不能建立良好人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，無法形成有效的關(guān)系聯(lián)接；另一方面缺乏制度嵌接，許多農(nóng)民工沒有與企業(yè)簽訂勞動合同，也沒有購買保險，勞動權(quán)益總是受到各種侵害，這增加了農(nóng)民工的心理不確定性，降低了離職的代價，增加了雇傭關(guān)系的不穩(wěn)定性。
社區(qū)層面：一方面，企業(yè)通過實(shí)行“宿舍勞動體制”（任焰、潘毅，2006；魏萬青，2011）等手段將農(nóng)民工工作和生活限制在工廠內(nèi)部或者工業(yè)區(qū)范圍內(nèi)，阻礙了農(nóng)民工與工廠以外社區(qū)的交往和融合；另一方面，作為外來移民，受身份、語言和風(fēng)俗的制約，農(nóng)民工很少參與社區(qū)文化娛樂活動，更無法參與社區(qū)公共事務(wù)決策。這導(dǎo)致了農(nóng)民工對打工地缺乏認(rèn)同感和歸屬感，這種低度的社區(qū)參與和社會融入既是雇傭關(guān)系“脫嵌”的重要原因，也是一種外在表現(xiàn)。
宏觀制度層面：一方面，戶籍制度的存在阻礙了農(nóng)民工的市民化，使農(nóng)民工難以永久遷移到城市，導(dǎo)致他們無法享受到城市的公共服務(wù)。公共服務(wù)的缺乏增加了雇傭關(guān)系有效運(yùn)行的成本，降低了雇傭關(guān)系的穩(wěn)定性；另一方面，中央和地方政府又奉行自由放任的經(jīng)濟(jì)政策，沒有對雇傭關(guān)系進(jìn)行有效管制，極大程度上使雇傭關(guān)系商品化。這兩個方面是導(dǎo)致雇傭關(guān)系的短期性與不穩(wěn)定性的宏觀制度性原因，也是“脫嵌型雇傭關(guān)系”的宏觀表現(xiàn)。
作為一個概念，“脫嵌型雇傭關(guān)系”的意義一方面來自于對當(dāng)前農(nóng)民工就業(yè)特征和雇傭關(guān)系現(xiàn)狀的描述與概括；另一方面也在于其解釋性，它為理解農(nóng)民工離職問題提供了一種相對微觀的視角。雇傭關(guān)系在企業(yè)內(nèi)、社區(qū)和制度三個層面的“脫嵌”現(xiàn)象，從心理、互動和制度等不同角度削弱了農(nóng)民工與企業(yè)、社區(qū)和城市的情感和社會關(guān)聯(lián)，降低了農(nóng)民工雇傭關(guān)系的結(jié)構(gòu)約束，使其呈現(xiàn)私人化、個體化和孤立化，增加了農(nóng)民工的離職意愿和離職風(fēng)險。當(dāng)前，“脫嵌型雇傭關(guān)系”普遍存在于珠三角和長三角等地區(qū)?？傮w來說，在勞動力充裕的情況下，“脫嵌型雇傭關(guān)系”是保證企業(yè)用工靈活性、適應(yīng)市場變化和降低人力成本的工具，而在勞工短缺的背景下，就成為員工高流失率的原因之一?！懊撉缎凸蛡蜿P(guān)系”的給農(nóng)民工造成的影響不僅僅是離職問題，也包括工資水平、福利待遇、勞動權(quán)益、社會融合和認(rèn)同等多個方面，其影響機(jī)制也還有待進(jìn)一步深入分析。
（三）研究局限
一、多輪驅(qū)動，建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)的網(wǎng)絡(luò)一體化制度體系
一是職責(zé)具體化。結(jié)合“兩費(fèi)”停收，機(jī)制轉(zhuǎn)型的新形勢和工作需要，對機(jī)關(guān)和工商所內(nèi)部機(jī)構(gòu)和工作崗位、環(huán)節(jié)、職責(zé)進(jìn)行了改革和重新界定，明確了工作人員在行政執(zhí)法、政務(wù)服務(wù)和事務(wù)管理等方面的職責(zé)分工，做到定人、定崗、定責(zé)。根據(jù)精簡、效能、統(tǒng)一的原則，規(guī)范了工商所內(nèi)部機(jī)構(gòu)名稱和設(shè)置，設(shè)立市場巡查隊、行風(fēng)糾察隊和綜合服務(wù)廳，建立“兩隊一廳”的監(jiān)管模式。
二是工作程序化。圍繞注冊登記、經(jīng)濟(jì)戶口屬地管理、經(jīng)檢辦案、“12315”申訴舉報和后勤保障等，確定了新的管理工作流程，每項工作從開始到結(jié)束的各個環(huán)節(jié)都進(jìn)行了明確分工，規(guī)定了銜接和移交的具體辦法，并在實(shí)踐中不斷完善規(guī)范，建立了一套科學(xué)、完整、有效的工作程序運(yùn)行機(jī)制。不管是辦事、辦文、辦案，還是管人、管錢、管物，都嚴(yán)格按照程序運(yùn)作，一環(huán)扣一環(huán)，使各項工作在程序化的軌道中運(yùn)行。
三是管理制度化。從規(guī)范內(nèi)部管理入手，以縣局為單位集中對照“兩費(fèi)”停收，機(jī)制轉(zhuǎn)型進(jìn)行修改完善，統(tǒng)一規(guī)范，共修改制度24項，新出臺《××縣工商行政管理人員“十不準(zhǔn)”、“八嚴(yán)禁”制度》、《××縣工商行政管理關(guān)于在全系統(tǒng)推行使用“文明服務(wù)用語”，禁用“文明服務(wù)忌語”的若干規(guī)定》、《××縣工商行政管理局風(fēng)險點(diǎn)跟蹤等級化管理暫行辦法》和《××縣工商行政管理局電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理暫行辦法》等新制度6項，形成了科學(xué)、有效的監(jiān)督考核體系，保障了各項規(guī)章制度落實(shí)到位。
四是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)合機(jī)關(guān)和基層工作的特點(diǎn)，對每一項服務(wù)業(yè)務(wù)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、時限、流程、評價等做出具體的規(guī)定，明確各項服務(wù)要達(dá)到的目標(biāo)要求，高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作人員的服務(wù)行為。先后推行了政務(wù)承諾制、辦事效率監(jiān)督卡制、政務(wù)確認(rèn)制、首辦責(zé)任制、“零距離、零拒絕、零投訴”的三零服務(wù)、服務(wù)聯(lián)系卡等制度和措施。
五是環(huán)境規(guī)范化。先后投資50多萬元對部分設(shè)施落后的工商所維修的基礎(chǔ)上，并制定下發(fā)了《××縣工商局機(jī)關(guān)和基層環(huán)境規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，《××縣工商局機(jī)關(guān)和基層文化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、基礎(chǔ)設(shè)施和裝備、辦公環(huán)境、流程落實(shí)等各個個方面提出了明確要求，規(guī)定了達(dá)標(biāo)驗收標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定對考核達(dá)標(biāo)的工商所，通報表彰，頒發(fā)牌匾，給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵；對不達(dá)標(biāo)的工商所，提出整改要求，督促抓好落實(shí)。
二、多緯開發(fā)，建設(shè)高性能的電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理體系
（一）軟件系統(tǒng)的模塊構(gòu)成。該軟件主要包含決策管理、信息管理、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、形象建設(shè)、考核評價、考勤確認(rèn)六大模塊。決策管理模塊內(nèi)設(shè)：目標(biāo)理念、工作計劃、階段目標(biāo)、領(lǐng)導(dǎo)之窗、決策部署和工作日志六個信息管理窗口，可以方便、快捷地實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)工作部署，上下溝通、領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)和監(jiān)督等日常工作內(nèi)容，改革了現(xiàn)行傳統(tǒng)落后的工作管理模式。信息管理模塊內(nèi)設(shè)：重要文件、工作動態(tài)、政務(wù)信息、督察通報、問題反饋、各類報表、在線交流、意見建議等八個信息管理窗口，可以實(shí)現(xiàn)各類信息的高效傳遞和限時領(lǐng)會，避免工作互相推諉扯皮，實(shí)現(xiàn)上下信息暢通。學(xué)習(xí)培訓(xùn)模塊內(nèi)設(shè)：法規(guī)速遞、網(wǎng)絡(luò)文苑、政治之窗、業(yè)務(wù)之窗、網(wǎng)絡(luò)講堂和網(wǎng)絡(luò)考場等六個信息管理窗口，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)一體化的學(xué)分制綜合教育，成為××縣局“網(wǎng)上工商學(xué)?！?。形象建設(shè)模塊內(nèi)設(shè)：工作規(guī)范、創(chuàng)優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、政務(wù)公開、業(yè)務(wù)流程、監(jiān)察速遞、光榮榜和曝光臺八個窗口，嚴(yán)格建立各項制度規(guī)范、先進(jìn)英模事跡以及履職風(fēng)險點(diǎn)等警示性資料的定期閱覽領(lǐng)會制度和開通業(yè)務(wù)工作流程的在線查詢等功能，方便每個干部職工及時對照制度規(guī)范行政行為，對照先進(jìn)提升素質(zhì)?？己斯芾砟K內(nèi)設(shè)：考核辦法、考核流程、單位述職、個人述職，在線評議、考核運(yùn)行、結(jié)果查詢和綜合進(jìn)度等12個信息管理窗口，本文來源：文秘站 通過系統(tǒng)化的單位、個人和領(lǐng)導(dǎo)干部任期三大考核體系建設(shè)，將考核的重心由追求硬指標(biāo)轉(zhuǎn)向綜合性的素質(zhì)、業(yè)務(wù)和形象的全面評價?？记诖_認(rèn)模塊內(nèi)設(shè)一個可供每個干部職工自行登陸查閱的“考勤確認(rèn)”和考勤情況查閱界面，實(shí)行嚴(yán)格的當(dāng)天限時考勤確認(rèn)和當(dāng)月滾動式積分考核的考勤。
（二）軟件系統(tǒng)的功能特點(diǎn)。一是強(qiáng)大的全員化應(yīng)用功能。不受人員規(guī)模、數(shù)量和地理位置的限制，只要能夠登陸英特網(wǎng)或內(nèi)部專網(wǎng)，就能供不同地區(qū)、不同規(guī)模，不同層次的人員同時在線運(yùn)用。同時，部門級別、人員數(shù)量沒有局限，可依據(jù)需要隨意增減、變更，適合各類行政事業(yè)單位和企事業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)用。二是強(qiáng)大的綜合辦公功能。可通過特定的窗口在線查閱上級最新的文件精神、工作要求、政策法規(guī)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，彌補(bǔ)基層資料缺乏和政策知識更新慢、查閱 難的問題；完成年度和階段性工作計劃，完成個人日常工作、學(xué)習(xí)記錄和工作的資料匯報，實(shí)現(xiàn)全局范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)在線交流和視頻會議等多項功能。另外，軟件還能夠?qū)崿F(xiàn)所有文字、數(shù)據(jù)資料的自動存儲、自動排版和隨時打印。三是獨(dú)特的在線工作部署和督導(dǎo)功能。局黨組和各科室、直屬局和工商所都能通過專門的操作窗口，實(shí)現(xiàn)對日常工作的迅速部署和全程監(jiān)督，確保人人工作高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，確保人人工作日清月結(jié)；同時，軟件還能夠追蹤工作流程及時發(fā)現(xiàn)每個單位和個人的工作漏洞，進(jìn)行及時的在線提醒，便于單位和個人工作的及時開展，防止工作的疏忽、遺漏；防止工作的被動應(yīng)付和效率低下的問題，切實(shí)提高監(jiān)管和服務(wù)水平。四是獨(dú)特的考核參數(shù)設(shè)計和信息自動合成功能。能夠科學(xué)合理地根據(jù)單位意向設(shè)計考核評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)權(quán)重等參數(shù)，有效地將單位、個人和領(lǐng)導(dǎo)干部任期等不同類別的考核數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自動運(yùn)算和無縫隙鏈接，合成符合評價標(biāo)準(zhǔn)的考核數(shù)據(jù)和結(jié)果，并能夠根據(jù)考核情況和結(jié)果，自動生成政績排名、考核督察通報和擬受表彰的單位及人員，生成領(lǐng)導(dǎo)干部任期政績鑒定書，實(shí)現(xiàn)考核工作的規(guī)范化運(yùn)作，真正體現(xiàn)考核工作的透明公開，公平公正。
三、多錯并舉，建設(shè)高質(zhì)量的電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理運(yùn)行體系
一是宣傳引導(dǎo)，提高重視。專門編制了《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理應(yīng)用簡介》、《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理操作指南》和《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)作用》等手冊，闡明了軟件的設(shè)計理念，主要功能、主要特點(diǎn)和促進(jìn)干部職工學(xué)習(xí)工作，提升素質(zhì)以及樹立工商機(jī)關(guān)形象的獨(dú)特作用。
二是試點(diǎn)應(yīng)用，健全功能。本著積極穩(wěn)妥的方式，于20__年6月份開始，首先在1個工商所、3個機(jī)關(guān)科室的20名干部職工中進(jìn)行了試點(diǎn)應(yīng)用。經(jīng)過2個月的集中試點(diǎn)和不斷完善，功能更加貼近工作實(shí)際，便于干部職工掌握，于7月底獲得了試點(diǎn)成功，8月份全局范圍內(nèi)應(yīng)用，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全員應(yīng)用。
三是集中研討，完善提升。一方面在本局組織召開四個層面人員的集中研討會，分別是局領(lǐng)導(dǎo)、工商所、機(jī)關(guān)科室、直屬局負(fù)責(zé)同志、各業(yè)務(wù)科室和工商所業(yè)務(wù)骨干及基層一般工作人員56人次，進(jìn)行了軟件改良完善工作。一方面，積極邀請省、市局人事政工科領(lǐng)導(dǎo)和信息中心的技術(shù)人員參與其中，為軟件開發(fā)探索把脈和提供發(fā)展意見。通過這兩項措施工發(fā)現(xiàn)和解決各類問題21項，提供科學(xué)的改良意見12套，為確保軟件切實(shí)適合基層實(shí)際奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 PPP 難點(diǎn)與對策
公立醫(yī)院推行PPP，即在衛(wèi)生領(lǐng)域推動政府控制的公立醫(yī)院與社會資本合作，是增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段，有利于在短時間內(nèi)迅速提高全社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，緩解日益緊張的醫(yī)療服務(wù)供求失衡局面，同時對公立醫(yī)院形成一定的契約約束，促進(jìn)醫(yī)療效率的提高。客觀分析公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)所在，提出針對性強(qiáng)的解決辦法，將有助于公立醫(yī)院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會難題。
一、公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)總結(jié)
（一）主導(dǎo)思想上存在重融資輕發(fā)展誤區(qū)
當(dāng)前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應(yīng)運(yùn)而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發(fā)展的誤區(qū)。實(shí)質(zhì)上，PPP更加側(cè)重于強(qiáng)調(diào)發(fā)展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實(shí)現(xiàn)公共項目的融資，政府舉債重點(diǎn)注資于沒有收益的公益性事業(yè)發(fā)展，PPP重點(diǎn)注資于有一定收益的公益性事業(yè)投資和運(yùn)營，從而實(shí)現(xiàn)政府與市場的合理分工。
在公立醫(yī)院推行PPP的過程中，公立醫(yī)院作為主導(dǎo)方，如果思想上存在上述誤區(qū)，很容易走上發(fā)展的老路，而且在推行PPP過程中與社會資本產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致推行進(jìn)度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現(xiàn)合作走向失敗的情況。
（二）公立醫(yī)院公益性與社會資本逐利性存在沖突
不論醫(yī)改怎么走，公立醫(yī)院始終應(yīng)該堅持公益性，這是當(dāng)前公立醫(yī)院的社會定位和歷史使命。為了突出公立醫(yī)院公益性，政府工作報告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和重病補(bǔ)助，希望70%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療，同時根據(jù)醫(yī)療的工作特點(diǎn)，合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，調(diào)動積極性。這種政策導(dǎo)向，將逐步使公立醫(yī)院回歸公益性的社會定位，承擔(dān)起為居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歷史使命。社會資本參與公立醫(yī)院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會資本，不論以哪一種方式與公立醫(yī)院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達(dá)到盈利預(yù)期并順利退出。社會資本天生的逐利本性，與公立醫(yī)院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協(xié)調(diào)。
（三）合作模式設(shè)計難度高于其它行業(yè)領(lǐng)域
公立醫(yī)院作為一類提供特殊公共服務(wù)的公共部門，與其它許多提供公共服務(wù)和準(zhǔn)公共服務(wù)的部T有著不同之處，也決定了公立醫(yī)院與社會資本合作的模式設(shè)計難度要高于其它行業(yè)領(lǐng)域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權(quán)合作、委托運(yùn)營、BOT、TOT等形態(tài)，公立醫(yī)院因其特殊性，在合作模式設(shè)計上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實(shí)施的可行性，又具有兼顧公立醫(yī)院公益性和社會資本逐利性雙重目標(biāo)的可行性。
二、有效推行公立醫(yī)院PPP的發(fā)展對策
（一）樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導(dǎo)發(fā)展思想
推廣PPP，除了解地方政府解債務(wù)之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協(xié)調(diào)，建立公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的科學(xué)發(fā)展模式，讓社會資本的機(jī)制、資金與公共部門的資源通過特許經(jīng)營、政府購買等多種形式在收益性公共項目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項目開發(fā)，推動城市建設(shè)管理的創(chuàng)新。
在公立醫(yī)院推行PPP過程中，關(guān)鍵需要充分重視并體現(xiàn)契約精神，社會資本相對于公立醫(yī)院處于弱勢地位，在立法和項目合同簽訂兩個層面給予PPP中社會資本一方切實(shí)、合法、有效的保障。在立法層面，當(dāng)前對于PPP的立法正在陸續(xù)出臺、完善之中。在項目合同簽訂層面，基于PPP項目周期長、未來不確定因素多的特點(diǎn)，合作雙方對可能發(fā)生的因素盡可能地約定并預(yù)先制定好應(yīng)對機(jī)制及措施，切實(shí)消除社會資本的后顧之憂。只有公立醫(yī)院充分尊重參與合作的社會資本的應(yīng)有權(quán)益，嚴(yán)格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準(zhǔn)自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預(yù)定目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。
（二）籌劃協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會資本發(fā)展目標(biāo)的相對統(tǒng)一
公立醫(yī)院引入社會資本合作的目標(biāo)，在于優(yōu)勢互補(bǔ)、分工協(xié)作，最終社會資本實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益并順利退出，公立醫(yī)院能集中精力提供更質(zhì)優(yōu)價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院整體上公益性的發(fā)展目標(biāo)。雖然公立醫(yī)院公益性原則與社會資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協(xié)調(diào)合作。本質(zhì)上社會資本與公立醫(yī)院的趨利性是相反的，但合作發(fā)展目標(biāo)是共同的。公立醫(yī)院在與社會資本達(dá)成項目合作時，既要履行作為代表政府合作一方應(yīng)盡的義務(wù)，同時又要履行代表政府監(jiān)管的職責(zé)，監(jiān)管合作項目的規(guī)范運(yùn)營，保護(hù)所有投資合作方的合法權(quán)益和項目眾受的共同利益，達(dá)到公共部門、私人企業(yè)、社會公眾三者利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
在公立醫(yī)院推行PPP過程中，為更好地協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會資本二者的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展，需要把握以下兩個原則：一是堅持核心醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，堅持公立醫(yī)院對基本醫(yī)生資源和關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)和掌控權(quán)，社會資本在其它方面可以與公立醫(yī)院展開多種形式的合作。為了防止醫(yī)生資源的流失，防止醫(yī)生整體技術(shù)水平的下降，防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，需要政府對醫(yī)生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫(yī)院才能隨著與社會資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時便捷的醫(yī)療服務(wù)。二是在確定與社會資本的合作模式時，明確動態(tài)平衡調(diào)整的合作機(jī)制。通過事先的約定、事中的監(jiān)控和事后的執(zhí)行，以調(diào)價、補(bǔ)貼等方式對低收益項目合理補(bǔ)償，以調(diào)價、調(diào)整合作期限等方式對高收益項目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會資本基本的利益目標(biāo)，又不至于加重公立醫(yī)院和社會受眾的成本。
（三）積極探索多種有益的合作模式
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量；精細(xì)化管理；醫(yī)院托管；公立醫(yī)院改革
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，是醫(yī)院各個工作質(zhì)量的綜合反映，包含結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三級結(jié)構(gòu)，涉及人員、技術(shù)、規(guī)章制度、物資等要素。某新建醫(yī)院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫(yī)院，從2012年4月運(yùn)行后，由一全國知名公立醫(yī)院對該院實(shí)行“全面托管”，即托管醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)新建醫(yī)院的運(yùn)營及內(nèi)部管理，投資與經(jīng)營相分離，絕大部分醫(yī)療技術(shù)人員和專職管理人員由托管醫(yī)院選派，醫(yī)療服務(wù)及水平與托管醫(yī)院保持一致。這種管理模式在醫(yī)療質(zhì)量管理中既是優(yōu)勢也是挑戰(zhàn)。
1全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的態(tài)勢分析（SWOT分析）
態(tài)勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學(xué)教授韋克里于1982年提出，是英文strengths（優(yōu)勢）、weaknesses（劣勢），opportunities（機(jī)會）、threats（威脅）的縮寫，其實(shí)質(zhì)是對自身的綜合條件進(jìn)行綜合和概括，分析自身的優(yōu)劣勢、面臨的機(jī)會與威脅的一種方法。對全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行SWOT分析，更有利于制定醫(yī)療質(zhì)量管理措施，對構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理體系具有重大意義。
①產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)分明。新建醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者全面退出治理，托管醫(yī)院不涉及資金注入，只負(fù)責(zé)輸出醫(yī)療服務(wù)資源，克服了產(chǎn)權(quán)不清晰，權(quán)責(zé)不分明的不足，為醫(yī)療質(zhì)量管理奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。
②無歷史包袱，醫(yī)療質(zhì)量管理可塑性強(qiáng)。在實(shí)踐中，被托管醫(yī)院受管理職責(zé)劃分不清、人才流失嚴(yán)重、技術(shù)建設(shè)不規(guī)范等歷史包袱限制，醫(yī)療質(zhì)量管理難度大。但新建醫(yī)院由托管醫(yī)院籌備建設(shè)，避免了輸入管理時產(chǎn)生理念及文化沖突。
③醫(yī)療質(zhì)量文化可移植，促進(jìn)管理理念及醫(yī)療行為統(tǒng)一。托管醫(yī)院經(jīng)過120多年的發(fā)展，學(xué)術(shù)氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量文化建設(shè)卓有成效。新建醫(yī)院可移植托管醫(yī)療質(zhì)量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。
④派駐人員專業(yè)技術(shù)過硬，醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)差異小。新建醫(yī)院的人員由托管醫(yī)院派駐，專業(yè)技術(shù)較之普通民營醫(yī)院強(qiáng)、建設(shè)起點(diǎn)高；較其他受托管醫(yī)院更利于形成系統(tǒng)、穩(wěn)定、差異小的醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。
⑤規(guī)章制度完善，執(zhí)行力強(qiáng)。托管醫(yī)院歷經(jīng)多年制度建設(shè)，規(guī)章制度健全，新建醫(yī)院可復(fù)制，為建立自身制度規(guī)范打下基礎(chǔ)，而基于醫(yī)療質(zhì)量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫(yī)務(wù)人員對規(guī)章制度的把握及認(rèn)識更為準(zhǔn)確，執(zhí)行力強(qiáng)，執(zhí)行質(zhì)量高。
1.2劣勢（W）
①托管醫(yī)院為公立醫(yī)院，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性，與投資方關(guān)注利潤與成本回收的經(jīng)營理念有差異，是影響醫(yī)療質(zhì)量管理的風(fēng)險因素。
②臨床科室兼職托管雙方醫(yī)、教、研工作，精力分散且部分科室負(fù)責(zé)人管理經(jīng)驗不足，一線醫(yī)務(wù)人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫(yī)療質(zhì)量管理。
③部分醫(yī)療流程“水土不服”。派駐人員根據(jù)工作慣性，照搬托管醫(yī)院醫(yī)療流程，忽略新建醫(yī)院在醫(yī)院定位、發(fā)展規(guī)劃、科室設(shè)置等方面與托管醫(yī)院的差異，導(dǎo)致部分醫(yī)療流程不適用，不利于醫(yī)療質(zhì)量管理。
1.3機(jī)會（O）
目前，我國民營醫(yī)院發(fā)展條件較為寬松；國內(nèi)成功的托管案例眾多，經(jīng)驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫(yī)需求旺盛且多元化，外部環(huán)境優(yōu)越。對內(nèi)而言，托管醫(yī)院凝聚學(xué)科發(fā)展，部分學(xué)科對外發(fā)展熱情，為新建醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供了有力支撐。
1.4威脅（T）
一方面，我國公立醫(yī)院擁有絕對數(shù)量和質(zhì)量優(yōu)勢，地位強(qiáng)勢[16]；另一方面各類民營醫(yī)院發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，新建醫(yī)院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫(yī)療服務(wù)市場。
2新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫(yī)院既有產(chǎn)權(quán)、人才、技術(shù)、管理可塑性強(qiáng)等優(yōu)勢，也存在經(jīng)營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫(yī)療環(huán)境給予的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。為此，新建醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，采取創(chuàng)新性措施應(yīng)對不足，將質(zhì)量管理工具貫穿管理全過程，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，探索建立有新建醫(yī)院特色的醫(yī)療質(zhì)量體系。
2.1措施
2.1.1制定高效決策機(jī)制，完善組織架構(gòu)，保證執(zhí)行力
建立實(shí)施院長負(fù)責(zé)制下的決策機(jī)制，形成院長（委員會）-醫(yī)療管理職能部門-科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組-科室質(zhì)量管理員的四組管理架構(gòu)。常設(shè)院辦公會，每周定期召開會議，由醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)部門和科室參會，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門下達(dá)科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執(zhí)行到位。
2.1.2結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略定位，科學(xué)合理配置各層級人員
醫(yī)院戰(zhàn)略定位以常見病、多發(fā)病和創(chuàng)傷性治療為主，與托管醫(yī)院形成分級診療，實(shí)現(xiàn)疑難重癥集中醫(yī)治與常見病分散醫(yī)治的有機(jī)結(jié)合。臨床采用綜合病房管理模式，醫(yī)護(hù)分開，床位統(tǒng)籌，培養(yǎng)配置適合多學(xué)科發(fā)展的綜合性人才，并按照專業(yè)的特點(diǎn)科學(xué)合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫(yī)師派駐，包括院長、管理團(tuán)隊及醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)務(wù)人員實(shí)行一年一輪換，原則上每個醫(yī)療組設(shè)置1個副高以上職稱的醫(yī)療組長、1名主治醫(yī)師和兩名住院醫(yī)師；每個病房配置1個住院總醫(yī)師，保證醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)能力。中長期逐步招聘培養(yǎng)本地化人員，建立穩(wěn)定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
2.1.3針對托管模式，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)
一線醫(yī)務(wù)人員流動性影響醫(yī)療質(zhì)量管理穩(wěn)定性，新建醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)（質(zhì)量環(huán)）工具，從政策、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與流程、督導(dǎo)等方面，建立完善人員檔案，嚴(yán)格培訓(xùn)與考核，持續(xù)改進(jìn)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)出管理。
2.1.4建立健全規(guī)章制度及流程改造，保證醫(yī)療管理制度化、規(guī)范化
新建醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系過程中，辯證移植托管醫(yī)院完善成熟的規(guī)章制度與醫(yī)療流程，并結(jié)合自身組織機(jī)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術(shù)及進(jìn)修管理、雙向轉(zhuǎn)診、院外檢查等流程，協(xié)調(diào)未設(shè)置的科室開展門診，設(shè)計“門診醫(yī)師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫(yī)療管理規(guī)范化及醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)性，新建醫(yī)院在全院開展規(guī)范化科室管理，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化管理流程、指導(dǎo)科室建立管理目錄及操作細(xì)節(jié)等，增強(qiáng)科室層級醫(yī)療質(zhì)量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5積極有效的考核，“賞罰嚴(yán)明”
借鑒托管醫(yī)院考核體系，逐步建立、完善新建醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對普通臨床科室考核指標(biāo)進(jìn)行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等）的醫(yī)療質(zhì)量考核。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位類別設(shè)計不同的績效目標(biāo)，將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強(qiáng)醫(yī)師積極性，促進(jìn)質(zhì)量質(zhì)效持續(xù)提高。
2.1.6加強(qiáng)信息化建設(shè)，全面支撐醫(yī)療質(zhì)量管理
利用信息化技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理成為主流趨勢。我國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立了相應(yīng)的基本信息系統(tǒng)為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫(yī)院信息互通機(jī)制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫(yī)院關(guān)鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運(yùn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的需要，增加管理難度，降低運(yùn)營效率。新建醫(yī)院依托托管醫(yī)院信息系統(tǒng)成熟的優(yōu)勢，搭建起遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程桌面會診或遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過信息系統(tǒng)網(wǎng)上預(yù)約托管醫(yī)院床位，解決了優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統(tǒng)中部署手術(shù)間使用率及首臺手術(shù)開臺時間模塊，以結(jié)果為導(dǎo)向，為醫(yī)院決策提供支持，促進(jìn)手術(shù)資源合理利用，提高手術(shù)質(zhì)效；對關(guān)鍵信息，如危急值預(yù)警、會診延遲、不良事件報告等通過設(shè)置提示界值，系統(tǒng)主動推送，實(shí)現(xiàn)實(shí)時動態(tài)預(yù)警和嚴(yán)格的過程控制，幫助醫(yī)師減少差錯，保證醫(yī)療安全。
3醫(yī)療質(zhì)量管理成效
3.1完善了質(zhì)控體系的建立，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全新建醫(yī)院在托管醫(yī)院的支持下，從僅有院級質(zhì)量管理組織逐步了建立院級、科室、醫(yī)務(wù)人員個人等三級醫(yī)療質(zhì)控層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，成立各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并結(jié)合每年度醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作方案中的工作重點(diǎn)，增設(shè)臨床路徑管理專委會、手術(shù)管理專委會等，拓展管理維度。通過發(fā)揮各委員會職能，新建醫(yī)院的臨床路徑工作實(shí)現(xiàn)零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數(shù)10.6%；手術(shù)間利用率從新建時68%上升至92%，手術(shù)資源分配更為合理。
3.2醫(yī)療業(yè)務(wù)效率大大提高，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力經(jīng)過
4年多的發(fā)展，新建醫(yī)院年門急診量從124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量從10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手術(shù)量從5113臺次增加至15058臺次，主要效率指標(biāo)如病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)及病床使用率逐漸上升，平均住院日從12.55d降至11.27d，達(dá)到三級醫(yī)院評審要求。同時新建醫(yī)院打破無優(yōu)勢?？频木置?，成立創(chuàng)傷、痔瘺等3個醫(yī)療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術(shù)、分段切除整形修復(fù)治療環(huán)狀混合痔等10余項疑難技術(shù)，醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升。
3.3人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)院運(yùn)行正常以后，逐步置換一線醫(yī)療技術(shù)人員，實(shí)行本地化招聘培養(yǎng)，招聘標(biāo)準(zhǔn)與托管醫(yī)院基本保持一致。目前，共置換醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等人員共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技術(shù)過硬的專業(yè)人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結(jié)構(gòu)，保證穩(wěn)定的醫(yī)療質(zhì)量，支撐新建醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。
3.4醫(yī)院管理水平得到提升，有利于新建醫(yī)院品牌建設(shè)新建醫(yī)院同時重視醫(yī)院公益性，開展“健康快車進(jìn)社區(qū)”“健康快車進(jìn)企業(yè)”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務(wù)5260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院影響力與美譽(yù)度逐漸擴(kuò)大，逐步建立新建醫(yī)院品牌。
4未來發(fā)展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統(tǒng)和細(xì)節(jié)上幫助受托管醫(yī)院建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。在公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院、公立醫(yī)院或其他類型的醫(yī)院時均有借鑒意義。在未來，全面托管模式下的新建醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理中一是需要找準(zhǔn)發(fā)展定位，與托管醫(yī)院專科差異化發(fā)展，形成互補(bǔ)，二是充分運(yùn)用精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，孕育特色醫(yī)療質(zhì)量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫(yī)院專家顧問團(tuán)下逐步實(shí)現(xiàn)人才本地化，建立結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊；最后，抓住大數(shù)據(jù)與智慧醫(yī)療契機(jī)轉(zhuǎn)變思維，用信息化技術(shù)助力醫(yī)院遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和移動醫(yī)療終端服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗，開展醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)院管理內(nèi)涵。
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三方合作的成效日漸顯現(xiàn)，2013年12月26日，作為全國第一家通過達(dá)標(biāo)驗收掛牌的三級康復(fù)專科醫(yī)院，湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院跨上新的臺階，成功通過2013～2014年國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目評審，成為全國首家獲得國家臨床重點(diǎn)?？频拿駹I康復(fù)醫(yī)院。
在湘雅醫(yī)院院長孫虹和湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院執(zhí)行院長周江林看來，“湘雅模式”的意義在于其為康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展提供了政府“少投入、高回報”的多方共贏范本，可復(fù)制性很強(qiáng)。對于蓄勢涌入康復(fù)醫(yī)療的社會資本而言，“湘雅模式”無疑是重要參考。
一拍即合
對目前中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展來說，支付政策是攔路虎，人才問題是發(fā)展瓶頸。而孫虹和周江林認(rèn)為，康復(fù)意識問題是較之于前兩者更為可怕的問題。除百姓和臨床醫(yī)生重治療輕康復(fù)外，醫(yī)院管理者往往也缺乏康復(fù)醫(yī)療思維。
成立于2003年的博愛康復(fù)醫(yī)院，在三方合作前，主要提供工傷康復(fù)服務(wù)。為豐富康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)涵，醫(yī)院于2011年提出與湘雅醫(yī)院合作的想法。出乎周江林的意料，孫虹對處于綜合醫(yī)院邊緣學(xué)科的康復(fù)科頗為重視，雙方簽訂了20年合作協(xié)議。
孫虹向《中國醫(yī)院院長》記者介紹，湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等國家重點(diǎn)?？频幕颊邏捍矘O為嚴(yán)重。其中至少一半以上的患者，在脫離危險期進(jìn)入穩(wěn)定期后，可以與康復(fù)?？漆t(yī)院合作，打通下轉(zhuǎn)通道，有利于提高湘雅醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。孫虹坦言，大型公立醫(yī)院并不能從此合作中獲得大利，但從宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)來看，大力支持康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可以減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性所在。
兩者的合作目的有三：一是探索臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)對接；二是探索大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院對接；三是探索公立醫(yī)院和民營醫(yī)院對接。
而這一合作項目與天士力集團(tuán)的健康產(chǎn)業(yè)規(guī)劃不謀而合。天士力在前兩者建設(shè)合作關(guān)系不久后介入，作為出資方，投資2.2億元用于醫(yī)院建設(shè)，醫(yī)院地址得以從長沙以東70公里的瀏陽市遷至市區(qū)。天士力作為投資商，占股51%；湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院作為醫(yī)院的主體運(yùn)營方，占股49%；湘雅醫(yī)院提供品牌支撐、技術(shù)和管理指導(dǎo)，不占股，在盈虧尚未平衡之前，每年收取品牌使用費(fèi)和管理費(fèi)各300萬元，盈虧平衡后，按一定比例提成。醫(yī)院實(shí)行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)會負(fù)責(zé)制，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長擔(dān)任董事會副董事。
孫虹介紹，湘雅醫(yī)院作為托管方，派出管理團(tuán)隊和相關(guān)專業(yè)人員，各有關(guān)?？菩纬煽剖覍樱o密結(jié)合。湘雅醫(yī)院派出五六名全職人員，其中康復(fù)科主任、門診辦主任醫(yī)師出任湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院副院長，編制隸屬于湘雅醫(yī)院，工資由湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院發(fā)放。另有10余名兼職人員，如神經(jīng)外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院科室主任，并由其支付獎金。
醫(yī)生定期到湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院查房和手術(shù)?！按笮凸⑨t(yī)院開設(shè)過多康復(fù)病區(qū)，是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在這一模式中，從學(xué)科上來講，湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院就是我們的康復(fù)病房。”孫虹并不主張在大型公立醫(yī)院單獨(dú)設(shè)立康復(fù)病區(qū)，認(rèn)為保留一定數(shù)量的應(yīng)急和研究康復(fù)病床即可。
湘雅醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部與湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院對接，病友服務(wù)中心負(fù)責(zé)康復(fù)患者的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。在不到一年的時間里，湘雅醫(yī)院累計下轉(zhuǎn)患者500余人，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科平均住院日已呈下降趨勢，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社會資本具有趨利性，而公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院的一條重要職責(zé)便是監(jiān)管與指導(dǎo)。“社會資本不能只做賺錢的項目。我們給康復(fù)醫(yī)院的定位是大康復(fù)、小綜合、高水平、有特色。若偏離該定位，我們便會向投資方提出警示，直接撤出。湘雅醫(yī)院以這種形式引導(dǎo)社會資本有序進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療市場，支持社會資本成長?！睂O虹如是說。
勝在可復(fù)制
合作以來，三方從學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、模式建立、機(jī)制探索幾個方面進(jìn)行了有益嘗試，到目前為止，已收到良好效果。
合作成效體現(xiàn)在湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院的快速發(fā)展。周江林向記者具體闡述，醫(yī)院420張康復(fù)床位的使用率接近90%。從財務(wù)的角度，醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)不負(fù)債經(jīng)營。從學(xué)科建設(shè)的角度，醫(yī)院的亞專科方向為神經(jīng)康復(fù)、骨與關(guān)節(jié)康復(fù)、兒童康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、燒傷康復(fù)五大方向，成為全國首家獲得國家臨床重點(diǎn)專科的民營康復(fù)醫(yī)院。臨床上，醫(yī)院采用雙軌制，整合臨床和康復(fù)資源，質(zhì)量和安全齊頭并進(jìn)。2013年，醫(yī)院植物狀態(tài)患者蘇醒30人，92%的神經(jīng)康復(fù)患者恢復(fù)生活自理能力。教學(xué)方面，醫(yī)院是6所重點(diǎn)本科和高職院校的教學(xué)醫(yī)院，2014年教學(xué)任務(wù)將達(dá)到200人。科研上，醫(yī)院正積極與德國開展國際課題合作。
“湘雅模式”的最大意義在于其示范效應(yīng)，孫虹和周江林均認(rèn)為該模式的可復(fù)制性很強(qiáng)，但必須抓住幾個關(guān)鍵點(diǎn)。
從可行性來講，國家政策鼓勵社會資本辦醫(yī)，社會資本也看好康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展前景。
就可復(fù)制性而言，標(biāo)準(zhǔn)化的東西才能進(jìn)行復(fù)制，因此要首先樹立一個標(biāo)準(zhǔn)。周江林表示，醫(yī)院今年將啟動國際最高標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證體系CARF（康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會）認(rèn)證。
“湘雅模式”中，關(guān)鍵一點(diǎn)是龍頭綜合醫(yī)院的支撐。沒有有力的支撐，康復(fù)醫(yī)院難以獨(dú)立發(fā)展。當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度壟斷于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院發(fā)展遇到的共性問題是人才匱乏、公信力不足、學(xué)科核心競爭力欠缺。而與湘雅醫(yī)院合作，提供了跨過這三道坎的可能性。
“從模式上來說，湘雅模式非常便于復(fù)制。全國有800余大型三甲綜合醫(yī)院，湘雅醫(yī)院面臨的平均住院日問題，這些醫(yī)院同樣也需要應(yīng)對?！贝笮腿揍t(yī)院的擴(kuò)張期已經(jīng)終結(jié)，周江林認(rèn)為，綜合醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院合作，關(guān)鍵在于理念上的高度融合，即對康復(fù)的認(rèn)同需高度一致。
“公立醫(yī)院托管模式符合中國當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況，避免了股份制帶來的資產(chǎn)扯皮等諸多問題，便于快速高效決策?！睂O虹說。
三方合作必要使三方獲益，若其中一方的利益打折，便會影響合作的可持續(xù)性。
在孫虹看來，大型公立醫(yī)院在其中相較獲益最小，但其作為公立醫(yī)院，為政府提供了一個好的解決方案。如果引入股份制，對公立醫(yī)院的盈利能力將更有好處，但也更具風(fēng)險。“政府不需要巨額投入，便可以建設(shè)完善高效的三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。”孫虹進(jìn)一步表示，“在經(jīng)濟(jì)狀況良好的地區(qū)，一家高水平的綜合醫(yī)院、一家正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院，再加上一個有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的出資方，便可以支撐起一個三級康復(fù)醫(yī)療體系。政府只需要把錢投向社會資本不感興趣的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)即可。”
同時，政府還應(yīng)提供政策上的支持。湖南省民政廳、財政廳、發(fā)改委和人社局等多個部門，合力支持康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，除以購買服務(wù)的形式助力醫(yī)院發(fā)展，還給予康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的特殊政策。譬如，在湘雅醫(yī)院出院的醫(yī)?；颊?，第二天可以到湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)期治療，保證住院的連續(xù)性。
關(guān)鍵詞：區(qū)縣級公立醫(yī)院;融資租賃;醫(yī)療設(shè)備
一、背景
融資租賃是指實(shí)質(zhì)上轉(zhuǎn)移了與資產(chǎn)所有權(quán)有關(guān)的全部風(fēng)險和報酬的租賃。近年來，政府對區(qū)縣級公立醫(yī)院投入平均不足5%，醫(yī)療保險的控費(fèi)和延遲結(jié)算，也影響醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)，醫(yī)院融資渠道變窄，對大型醫(yī)療設(shè)備的需求迫切，對外融資是不得不考慮的問題，因此融資租賃醫(yī)療設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。國家下發(fā)的醫(yī)改指導(dǎo)意見指出：鼓勵社會資本投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)，融資租賃醫(yī)療設(shè)備正好符合公立醫(yī)院利用社會資本的政策導(dǎo)向。
二、融資租賃醫(yī)療設(shè)備的益處
（一）籌資限制少，獲取所需資產(chǎn)快
通過融資租賃可以有效地托管融資渠道，對區(qū)縣級公立醫(yī)院現(xiàn)金短缺的情況進(jìn)行有效的緩解，對于區(qū)縣級公立醫(yī)院來講，運(yùn)用融資租賃所需要的醫(yī)療設(shè)備其手續(xù)更加的簡單，在還款方式上也更加的靈活。融資租賃的方式將所有權(quán)與使用權(quán)、經(jīng)營權(quán)相互分離，這樣可以使得信用風(fēng)險得到降低，并可以讓租期和租賃物的最終處置方式更加的靈活、快速。
（二）減輕區(qū)縣級公立醫(yī)院資金成本的負(fù)擔(dān)，加速醫(yī)療設(shè)備的改造
對于區(qū)縣級公立醫(yī)院來講，其資金本就有限，在采購醫(yī)療設(shè)備時有諸多限制，特別是各種先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備，會使得醫(yī)院承擔(dān)相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。而通過融資租賃的方式則可以有效的減輕區(qū)縣級公立醫(yī)院資金成本的負(fù)擔(dān)，同時還可以快速的獲取相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備。
（三）幫助醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院綜合競爭力
通過融資租賃的方式購置大型的醫(yī)療設(shè)備，可以使得設(shè)備配置達(dá)到最優(yōu)化，擴(kuò)大服務(wù)量，使得醫(yī)院綜合競爭力得到有效提升。
三、醫(yī)療設(shè)備融資租賃的必要流程、步驟
（一）融資設(shè)備的確定
融資前首先要開展嚴(yán)密和細(xì)致的市場調(diào)研，熟悉該設(shè)備的適用范圍、在市場中的占有率、在技術(shù)及價格上的優(yōu)勢、可能獲得的產(chǎn)出，考慮本院醫(yī)療水平、醫(yī)療對象消費(fèi)水平、市場競爭等，運(yùn)用科學(xué)的預(yù)測方法開展成本效益分析，做出可行性論證報告確定融資設(shè)備。
（二）篩選租賃公司
選擇信用等級高、資金充裕、有融資租賃醫(yī)療設(shè)備經(jīng)驗的租賃公司，盡可能選有醫(yī)療器械經(jīng)營資質(zhì)的租賃公司。
（三）向租賃公司提出申請
向醫(yī)院確定的公司發(fā)出租賃申請，詳細(xì)介紹租賃的醫(yī)療設(shè)備的具體參數(shù)，以及醫(yī)院的其他一些要求。
（四）簽署租賃合同
認(rèn)真閱讀，詳細(xì)了解交貨驗收和租金的支付方式等條款后才能簽訂，因為租賃合同是雙方權(quán)益的重要保障。
（五）醫(yī)療設(shè)備的交貨及驗收
注意交貨地點(diǎn)及驗收環(huán)節(jié)。
（六）租金的支付
按合同約定支付租金。
（七）殘值的處理
租賃期滿按合同約定處置。
四、運(yùn)用融資租賃時應(yīng)注意的問題
（一）決策前要了解設(shè)備購買正常成交價格、銀行利率、租賃公司必要利潤等因素并確定租賃價格，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際償債能力及預(yù)計租金支付能力，選擇醫(yī)院急需同時現(xiàn)金流入量穩(wěn)定的設(shè)備。
（二）個別醫(yī)院為了緩解醫(yī)院的流動資金短缺，采取售后回租方式籌集貨幣資金，有的把已經(jīng)抵押的資產(chǎn)進(jìn)行售后回租取得貨幣資金。雖可以，但增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
（三）個別醫(yī)院不重視融資租賃醫(yī)療設(shè)備的日常管理工作，沒有把醫(yī)院融資租賃醫(yī)療設(shè)備納入固定資產(chǎn)賬進(jìn)行管理。對財務(wù)部門、使用科室、資產(chǎn)管理部門要實(shí)施“三賬一卡”制度，保證賬證、賬賬、賬卡全部相符，要實(shí)行責(zé)任制并指定專人管理，制定規(guī)范化的操作流程并建立使用檔案。
五、區(qū)縣級公立醫(yī)院融資租賃案例
筆者所在的醫(yī)院近幾年正進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備方面的投資，為改善醫(yī)療硬件環(huán)境，醫(yī)院在2012年組織設(shè)備科、影像科、財務(wù)科等部門成立調(diào)研組，進(jìn)行過一次為期3個月的市場調(diào)查，根據(jù)我區(qū)的潛在的醫(yī)療消費(fèi)市場，經(jīng)反復(fù)論證與科學(xué)決策，成功地與某租賃公司簽定了16排螺旋CT、全自動生化分析儀的融資租賃合同。例如首付款：30%;保證金：10%，醫(yī)院無違約可沖抵最后幾期租金;租賃期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安裝調(diào)試成功后，醫(yī)院簽署的接收證書之日當(dāng)做起租日。設(shè)備投入三年來，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
所以，區(qū)縣級公立醫(yī)院通過融資租賃醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，在一定程度上提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中能夠發(fā)展和壯大。但是，融資租賃醫(yī)療設(shè)備有利有弊，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在運(yùn)用時要做好多方面的思考，取長補(bǔ)短。并且，呼吁國家有關(guān)部門制定區(qū)縣級公立醫(yī)院融資租賃的辦法，規(guī)范融資租賃醫(yī)療設(shè)備行為，促進(jìn)區(qū)縣級公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
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1．1國外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗
無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國家，還是拉美、亞洲等發(fā)展中國家，公立醫(yī)院在興辦開始階段基本上都是由政府統(tǒng)一籌資和舉辦的，經(jīng)營及管理醫(yī)院的費(fèi)用納入財政預(yù)算。由于出資方單一、肩負(fù)社會公益責(zé)任等原因，大多數(shù)國家的公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門，實(shí)施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫(yī)療系統(tǒng)采用決策、執(zhí)行與監(jiān)管“三位一體”的組織結(jié)構(gòu)，保證了行政管理的統(tǒng)一，提高了政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)性和政府活動的效能型。然而隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家對醫(yī)療管理干預(yù)程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責(zé)權(quán)不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協(xié)調(diào)成本高［3］，醫(yī)院運(yùn)行效率低下［4］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差［5］等，世界范圍內(nèi)的公立醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區(qū)的自身情況差異，面臨的問題和挑戰(zhàn)不同，采取的改革辦法也各有不同，多數(shù)改革都圍繞著公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)與公立醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)方面展開。政府下放權(quán)力，確立公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，以達(dá)到提高公立醫(yī)院的自主性與醫(yī)療市場的競爭性的目的。文章總結(jié)過往國際改革經(jīng)驗，根據(jù)改革后權(quán)利及責(zé)任的不同，將公立醫(yī)院改革大致分為私有化體制改革、集團(tuán)化體制改革、公司化體制改革、自治機(jī)構(gòu)體制改革。
1．1．1私有化管理體制改革
由于經(jīng)濟(jì)增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫(yī)院方面的投入。為保證醫(yī)療服務(wù)市場能夠滿足居民不斷增長的就醫(yī)需求，政府將私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)購買、管理層購買、服務(wù)外包、租賃業(yè)務(wù)等形式參與公立醫(yī)院體制改革，同時要求與私立醫(yī)院共同承擔(dān)社會公益性責(zé)任。因分?jǐn)偦I資責(zé)任及財務(wù)問題，澳大利亞州政府與聯(lián)邦政府在公立醫(yī)院管理上發(fā)生沖突，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，與私立醫(yī)院相比，住院時間長、醫(yī)院利用率低、且醫(yī)療費(fèi)用高。為解決以上問題，政府開展醫(yī)療改革，如外包非核心業(yè)務(wù)，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的經(jīng)營管理、籌資等責(zé)任以及建筑所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)等公立醫(yī)院財產(chǎn)向私有企業(yè)轉(zhuǎn)移，政府通過合作與監(jiān)管的手段控制公立醫(yī)院管理。但近幾年。隨著私有服務(wù)比重不斷提高，私立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加，使得澳大利亞居民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，公費(fèi)醫(yī)療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯(lián)邦在普京上臺后，經(jīng)濟(jì)開始復(fù)蘇，同時開始逐步加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，但仍無法緩解個人醫(yī)療費(fèi)用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，政府選擇對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制進(jìn)行改革。俄羅斯聯(lián)邦政府將原有的大部分公立醫(yī)院進(jìn)行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業(yè)承擔(dān)公立醫(yī)院管理任務(wù)，減少大型公立醫(yī)院的數(shù)量，將注意力轉(zhuǎn)向初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)及基層醫(yī)生的培養(yǎng)，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀(jì)90年代初期，印度政府削減了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)撥款，使得公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，無法承擔(dān)滿足醫(yī)療服務(wù)需求的責(zé)任。在保證公立醫(yī)院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。私人機(jī)構(gòu)在與政府達(dá)成協(xié)議后，擁有醫(yī)院人事權(quán)、工作選擇權(quán)等權(quán)利，政府只具有監(jiān)督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨(dú)投資、私有化管理公立醫(yī)院的非臨床服務(wù)。依靠所得資金，公立醫(yī)院覆蓋率及服務(wù)效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務(wù)項目的同時，為避免醫(yī)療市場不公平性的發(fā)生，管理部門還加大規(guī)范私立機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的力度，政府在監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療市場上承擔(dān)著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等?；蚴且驗閼?zhàn)爭原因，或是財政原因?qū)е抡疅o法獨(dú)立滿足醫(yī)療服務(wù)市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉(zhuǎn)移公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)能力。
1．1．2集團(tuán)化管理體制改革
公立醫(yī)院作為政府投資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其作用除了體現(xiàn)出政府職責(zé)外，更重要的是彌補(bǔ)市場的不足。但由于政府化的行政管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與社會企業(yè)相比辦事效率較低，使得公立醫(yī)院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應(yīng)；與此同時，隨著社會進(jìn)步，世界人口結(jié)構(gòu)及疾病譜不斷變化，各國政府持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的前提下，為使其具有更好的市場適應(yīng)力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫(yī)院進(jìn)行集團(tuán)化的管理體制改革。集團(tuán)化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫(yī)院共同成立“醫(yī)療集團(tuán)公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫(yī)療集團(tuán)公司”進(jìn)行直接管理，而是組建獨(dú)立于衛(wèi)生部門的機(jī)構(gòu)，來管理集團(tuán)業(yè)務(wù)；同時政府還扮演“服務(wù)購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規(guī)及有效的監(jiān)管來控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場。“醫(yī)療集團(tuán)公司”有以下特點(diǎn)：集團(tuán)公司成為獨(dú)立法人實(shí)體，具有董事會等法人治理結(jié)構(gòu)；新成立的管理機(jī)構(gòu)類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結(jié)構(gòu)，來控制包括大型公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)院成員；集團(tuán)中的醫(yī)院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務(wù)價格、人事任免權(quán)、保留盈利等權(quán)力；“醫(yī)療集團(tuán)公司”接受公司法約束，以私立醫(yī)院公平競爭者的姿態(tài)出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中。德國政府在20世紀(jì)90年代末期面臨著公立醫(yī)院床位數(shù)過多和三級醫(yī)院過多的問題，這導(dǎo)致了公立醫(yī)院運(yùn)營效率低下、經(jīng)營狀況差，到1999年時累計虧損已達(dá)2億多馬克，為實(shí)現(xiàn)改善經(jīng)營狀況的局面，德國政府決定進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革，引入集團(tuán)化管理，由醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而政府只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)購買的目標(biāo)。柏林市政府將其所屬的10家公立醫(yī)院進(jìn)行合并，成立有限公司，土地、資產(chǎn)等產(chǎn)權(quán)都?xì)w公立醫(yī)院公司所有，可進(jìn)行抵押貸款等企業(yè)操作，政府與公司談判簽訂完成服務(wù)保障合同。在保證國有資產(chǎn)不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫(yī)院人員工作的積極性與責(zé)任感［12］。英國的公立醫(yī)院在市場中占有絕對的主導(dǎo)地位，但因其數(shù)量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者。政府在全英范圍內(nèi)，鼓勵公立醫(yī)院進(jìn)行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫(yī)院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫(yī)院起導(dǎo)向性作用，向其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但不參與任何公立醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)作，公立醫(yī)院的運(yùn)作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫(yī)院在兼顧社會責(zé)任的同時，明確了發(fā)展方向，提升了管理水平與運(yùn)行效率［14］。美國政府因其自由的市場經(jīng)濟(jì)大背景，從上世紀(jì)開始就對公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。政府不參與具體管理運(yùn)營，細(xì)節(jié)工作由公立醫(yī)院經(jīng)營者獨(dú)立完成，醫(yī)院都以獨(dú)立的董事會為最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。每個公立醫(yī)院與鄰近的社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療覆蓋。政府在體制改革后，只負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)撥付及價格監(jiān)督的作用［15］。日本因多數(shù)公立醫(yī)院經(jīng)營不善，政府決定進(jìn)行管理體制改革，在關(guān)閉了大量赤字的公立醫(yī)院后，引進(jìn)民營醫(yī)院的經(jīng)營手法，強(qiáng)化獨(dú)立法人的公司化形象，建立醫(yī)療集團(tuán)對剩余的公立醫(yī)院進(jìn)行管理，部分公立醫(yī)院還直接雇傭民間專業(yè)管理團(tuán)隊進(jìn)行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫(yī)院在改革后，從法律及財政上獨(dú)立，成立醫(yī)療集團(tuán)公司，政府或保險公司則負(fù)責(zé)代表國民，同公立醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同［11］。
1．1．3公司化管理體制改革
公司化體制改革后，在社會身份上，“醫(yī)療公司”具有明確獨(dú)立法人實(shí)體；在從屬關(guān)系上，與衛(wèi)生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業(yè)類似的公司式管理結(jié)構(gòu)。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團(tuán)化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫(yī)院資源，單獨(dú)成立“醫(yī)療公司”對公立醫(yī)院進(jìn)行管理。但公司化改革與集團(tuán)化改革最重要的不同之處是，獨(dú)立的公立醫(yī)院個體仍不是法人，且不是所有的“醫(yī)療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等方式對醫(yī)院進(jìn)行管理，政府仍為公立醫(yī)院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫(yī)院角度看，雖然公司所有權(quán)仍屬于政府，但資源分配權(quán)、使用權(quán)及部分經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)都掌握在集團(tuán)成員手中；從政府角度看，降低了因復(fù)雜隸屬關(guān)系導(dǎo)致的組織與協(xié)調(diào)成本，將政府從細(xì)節(jié)工作中解放出來，行政職能得以轉(zhuǎn)化［17］。因“管辦合一”所導(dǎo)致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫(yī)院的管理體制進(jìn)行改革。首先是成立新加坡醫(yī)療有限公司，將其所屬的公立醫(yī)院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫(yī)院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、效率等。上世紀(jì)90年代末期，政府又將現(xiàn)有的公立醫(yī)院重組為兩個擁有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療公司，在保留了決策權(quán)等重大權(quán)利的前提下，將部分管理權(quán)力下放，進(jìn)一步提高了公立醫(yī)院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛(wèi)生部門之外成立了醫(yī)院管理局，通過醫(yī)院管理局對香港所有的公立醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，而醫(yī)院管理局直接接受衛(wèi)生福利局的管理。醫(yī)管局作為獨(dú)立的法人負(fù)責(zé)管理與經(jīng)營公立醫(yī)院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導(dǎo)等方式對其進(jìn)行控制［19］。
1．1．4自治化管理體制改革
部分國家因為經(jīng)濟(jì)或體制等原因，選擇進(jìn)行自治化管理體制改革，將權(quán)利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開，建立以地方衛(wèi)生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)部的“管辦分開”。改革后，公立醫(yī)院仍受政府直接管理，但個體或區(qū)域性形成法人治理結(jié)構(gòu)；設(shè)有董事會，董事會在人事及經(jīng)營方面有部分自主的權(quán)利，通常政府還設(shè)有獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督董事會的決定。監(jiān)督、決策和管理各方權(quán)責(zé)明晰，既便于政府管理，也有利于醫(yī)院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進(jìn)行了公立醫(yī)院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨(dú)立的醫(yī)院或州（省）為單位設(shè)立了醫(yī)院管理委員會，但不以成立公司或集團(tuán)的方法整合醫(yī)療資源；不改變公立醫(yī)院員工的編制、科室等設(shè)置；院內(nèi)設(shè)董事會，醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫(yī)管會統(tǒng)一管理，并接受相關(guān)部門監(jiān)督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫(yī)院效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。
1．2國內(nèi)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗
我國最初的公立醫(yī)院主要是由接收舊政府的公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成。國內(nèi)對醫(yī)院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯(lián)“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀(jì)80年代，在國企改革的背景之下，公立醫(yī)院開始圍繞著產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)展開了內(nèi)部治理機(jī)制改革。在改革中研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性可能導(dǎo)致市場失靈。在社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不足與政府“多給政策少給錢”、“三補(bǔ)政策”的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展偏離公益性，國有資產(chǎn)流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫(yī)療水平、降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而醫(yī)藥檢費(fèi)用激增、亂辦醫(yī)、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題不斷涌現(xiàn)，社會現(xiàn)實(shí)迫使政府重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫(yī)改的重要組成部分，公立醫(yī)院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結(jié)國外公立醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗，并結(jié)合我國實(shí)際情況研究后，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院當(dāng)前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務(wù)院先后了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件。文件中強(qiáng)調(diào)了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫(yī)院之間的職責(zé)范圍，完善公立醫(yī)院“法人治理結(jié)構(gòu)”，強(qiáng)化政府監(jiān)督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市改革操作主要選擇學(xué)習(xí)新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據(jù)主管單位及所有權(quán)不同，大致分為衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革及其他形式體制改革。
1．2．1衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革
衛(wèi)生局醫(yī)管系統(tǒng)改革是在原衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)部建立新的醫(yī)院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結(jié)構(gòu)，原有分管部門負(fù)責(zé)宏觀控制與監(jiān)督。新形成的管理部門成立董事會，承擔(dān)政府出資人的職責(zé)，同時負(fù)責(zé)所屬公立醫(yī)院的管理運(yùn)營工作。董事會仍由政府控制，衛(wèi)生行政部門可通過董事會影響公立醫(yī)院運(yùn)營。這種模式國內(nèi)的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛(wèi)生局體制內(nèi)管辦分開改革，設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心與醫(yī)院管理中心兩個平行機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理中心有人事權(quán)、財政支配權(quán)等權(quán)利，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點(diǎn)城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)成立了醫(yī)管中心、醫(yī)管委員會或醫(yī)管局。各地新成立的機(jī)構(gòu)雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫(yī)院醫(yī)院管理的職責(zé)。
1．2．2市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革
市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革與衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革的治理模式類似，都是將公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，解決公立醫(yī)院資產(chǎn)主體缺失的問題。不同點(diǎn)是市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制分離更加徹底，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門中徹底剝離出來，單獨(dú)成立管理機(jī)構(gòu)直接向市政府或國資委負(fù)責(zé)。衛(wèi)生行政部門從具體管理事務(wù)中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監(jiān)督上。個別地區(qū)還成立了單獨(dú)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，形成了完整的三權(quán)分立結(jié)構(gòu)。這種模式的最早試點(diǎn)城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛(wèi)生管理中心。衛(wèi)生管理中心設(shè)有專職負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)營管理的醫(yī)院管理中心，這是與無錫市衛(wèi)生局平級的事業(yè)單位，工作人員僅有1／3來自衛(wèi)生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點(diǎn)展開后，作為適合我國當(dāng)前實(shí)際情況的改革方案，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。
1．2．3醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革
醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)不再是松散的組織，而是實(shí)施集團(tuán)化戰(zhàn)略，集團(tuán)成員緊密的結(jié)合在一起。新成立的醫(yī)療集團(tuán)建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢，推行雙向轉(zhuǎn)診、交叉補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制，完善區(qū)域性健康服務(wù)體系。公立醫(yī)院集團(tuán)仍保持非營利性質(zhì)，代表政府出資人利益，但結(jié)構(gòu)更加獨(dú)立靈活，更適應(yīng)市場，同時向社會融資的能力大大提高?！肮苻k分開”后，政府的職能重心轉(zhuǎn)化到為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加公平有效的競爭環(huán)境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫(yī)院就在業(yè)務(wù)需求之下，開啟了我國公立醫(yī)院集團(tuán)系統(tǒng)體制改革的先河，然而因利益分配和權(quán)責(zé)不明等原因，將公立醫(yī)院重組，形成緊密型的醫(yī)院集團(tuán)過程艱難。在17個國家級試點(diǎn)中上海市［35］，鎮(zhèn)江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫(yī)院集團(tuán)的模式，在資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，申康的管理不斷規(guī)范化，為上海地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高做出了極大的貢獻(xiàn)。申康的規(guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院共34所，成為國內(nèi)集團(tuán)化體制改革的標(biāo)志。
1．2．4其他形式體制改革
除了以上三種在國內(nèi)廣泛試行的改革模式外，還有少量試點(diǎn)地區(qū)選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉(zhuǎn)讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點(diǎn)是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標(biāo)的形式來選擇管理中心的經(jīng)營管理法人，政府則扮演監(jiān)督管理與購買服務(wù)的角色［38］。轉(zhuǎn)讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓，政府通過使用轉(zhuǎn)讓金購買服務(wù)等辦法來調(diào)節(jié)市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區(qū)曾被啟用。區(qū)政府將公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容劃入公共服務(wù)委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，控制公立醫(yī)院管理經(jīng)營權(quán)等［38］。
2我國公立醫(yī)院體制改革分析
為促進(jìn)新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2006年6月30日了《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，要求省級衛(wèi)生行政部門制定完善大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作方案和長效工作機(jī)制。鼓勵和支持城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作。但此項政策出臺至今，各地實(shí)施的情況不容樂觀。
近期，衛(wèi)生部有關(guān)部門組織召開了“公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作研討會”，試圖為公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來的分工協(xié)作找到切合點(diǎn)。那么，兩者之間應(yīng)該如何分工協(xié)作?哪種模式最有利于分工協(xié)作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。
嚴(yán)禁大醫(yī)院門診搬家傾向
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院副教授 陶紅兵：
全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，大部分公立醫(yī)院對發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性不高，主要是大醫(yī)院在短期內(nèi)看不到回報。如果沒有政府財政部門專項資金的支持，公立醫(yī)院承擔(dān)指導(dǎo)社區(qū)的工作將難有持續(xù)動力。
現(xiàn)階段，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員很難有時間和精力去支援社區(qū)建設(shè)。而很多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又把創(chuàng)收作為工作重點(diǎn)，在一定程度上影響了兩者間分工協(xié)作的開展。
我很贊成公立醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這利于社區(qū)醫(yī)療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫(yī)院單純的進(jìn)行“門診搬家”，避免將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成創(chuàng)收的“窗口”。
雙向轉(zhuǎn)診互通很關(guān)鍵
武漢市衛(wèi)生局副局長 李滔：
作為衛(wèi)生部選定的公立醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)作試點(diǎn)之一，武漢市今年1月～5月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診1，94萬人次，其中上轉(zhuǎn)1，20萬人次，下轉(zhuǎn)僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉(zhuǎn)診中的利益劃分不清，雙向轉(zhuǎn)診將很難開展。一方面，上轉(zhuǎn)患者候診時間長，未享受到雙向轉(zhuǎn)診的好處；另一方面，部分地區(qū)存在患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣，需要再次支付起付線費(fèi)用等問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的社區(qū)首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導(dǎo)就醫(yī)的作用，而且引導(dǎo)力度還不強(qiáng)。有些醫(yī)院混淆了病人下轉(zhuǎn)與出院的關(guān)系，認(rèn)為病人出院就是下轉(zhuǎn)，這種做法既增加了社區(qū)衛(wèi)生人員無效回訪的工作量，也對社區(qū)居民造成一定困擾。
分工協(xié)作需要激勵機(jī)制
杭州市衛(wèi)生局局長 傅佳康：
現(xiàn)階段，大部分地區(qū)缺少醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制是，導(dǎo)致大醫(yī)院醫(yī)療資源無法下沉的關(guān)鍵。部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結(jié)果與醫(yī)院的年終考評和獎懲相關(guān)性不強(qiáng)，影響大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與分工協(xié)作的積極性。為促進(jìn)分工協(xié)作，一些地區(qū)開始探索不同的激勵約束機(jī)制，包括政府對醫(yī)院支援社區(qū)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、精神鼓勵，政府對分工協(xié)作的工作目標(biāo)考核，利用醫(yī)保制度的激勵約束等。
衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，包括把符合有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。
實(shí)際上，公立醫(yī)院需要做的最主要的工作是培訓(xùn)全科醫(yī)生，“僅憑大醫(yī)院去社區(qū)‘輸血’是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應(yīng)給予社區(qū)工作人員與公立醫(yī)院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫(yī)院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、醫(yī)院與社區(qū)人員交叉使用的人才機(jī)制，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才匱乏的問題。
醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作的四種模式
全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，目前各地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作中探索了4種模式：
醫(yī)院支援社區(qū)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議進(jìn)行分工協(xié)作。
院辦院管模式。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同屬一個醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一調(diào)配相關(guān)資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。