發(fā)布時間：2024-01-04 11:52:02
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的超聲心動圖教學(xué)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
首先應(yīng)建立一個繼續(xù)教育網(wǎng)站,可其鏈接放入現(xiàn)有知名的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育網(wǎng)站上,如好醫(yī)生網(wǎng)站、中國醫(yī)師學(xué)會網(wǎng)站以及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部繼續(xù)教育網(wǎng)站等以增加受眾群體。學(xué)員必須實(shí)名注冊,填寫姓名、職稱、工作單位、聯(lián)系方式、電子郵件等信息,以便于學(xué)員的管理和學(xué)習(xí)效果的考核,并能以此為基礎(chǔ)對遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育進(jìn)行效果評價。信息填寫完整后學(xué)員可自行設(shè)定用戶名和密碼,網(wǎng)絡(luò)檢驗合格后注冊成功。學(xué)員用已注冊的用戶名和密碼登陸網(wǎng)站,既可開始遠(yuǎn)程繼續(xù)教育項目的學(xué)習(xí)。
2超聲心動圖遠(yuǎn)程繼續(xù)教育的形式和內(nèi)容
課件內(nèi)容可根據(jù)教學(xué)目的進(jìn)行不同的設(shè)計,我們同時提供講課幻燈和授課教師講課錄像兩個主題窗口,一般主屏幕為幻燈片窗口,屏幕的右下角嵌入一個小窗口,播放授課教師的講課錄像,同時網(wǎng)絡(luò)上還提供兩個窗口的切換按鈕。這樣學(xué)員可根據(jù)自己的需要隨時進(jìn)行主屏幕和小窗口的相互切換,切換后主屏幕變成授課教師講課錄像,小窗口則為課件幻燈。另外,建議增設(shè)一些人性化服務(wù)功能,以方便學(xué)員的學(xué)習(xí),如暫停按鈕和記憶功能,學(xué)員在利用業(yè)余時間進(jìn)行學(xué)習(xí)的過程中,難免有時會需要暫停學(xué)習(xí),這時使用暫停功能,同時增加記憶功能,下一次學(xué)員以同一個用戶名登陸后可從上次中斷的內(nèi)容繼續(xù)學(xué)習(xí)而不需從新開始。遠(yuǎn)程教育內(nèi)容包括超聲心動圖的基礎(chǔ)知識、相關(guān)心血管疾病的病理生理知識及其臨床表現(xiàn)與診斷、超聲心動圖新技術(shù)、疑難病例分享、典型圖像讀片等內(nèi)容,同時要求授課教師盡可能將課件設(shè)計的思路清晰,簡潔明了,使學(xué)員的學(xué)習(xí)過程事倍功半。
3學(xué)習(xí)效果評價
遠(yuǎn)程教育的難點(diǎn)是學(xué)習(xí)效果評價和學(xué)員成績考核,因不能面對面考核,故而學(xué)習(xí)過程的監(jiān)督效果相對較差。對于發(fā)放學(xué)分的遠(yuǎn)程教育,必須進(jìn)行學(xué)習(xí)效果考核,杜絕個別學(xué)員只拿學(xué)分卻不認(rèn)真學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。我們的經(jīng)驗是在大約45min的授課過程中,每隔15min插入一個問題或其他與學(xué)員互動的環(huán)節(jié),要求學(xué)員5min內(nèi)在線做出相應(yīng)處理后授課才能繼續(xù),如果學(xué)員未能及時做出反應(yīng),視為學(xué)員不在線,授課自行終止。未能完成此次課程的學(xué)員不授予相關(guān)學(xué)分。互動環(huán)節(jié)一般選擇與授課內(nèi)容相關(guān)的超聲知識,以選擇題的方式要求學(xué)員給出答案,如學(xué)員回答錯誤,說明其對之前的講課內(nèi)容掌握不充分,可建議學(xué)員重復(fù)學(xué)習(xí)。另外,學(xué)員整個課件學(xué)習(xí)結(jié)束后,可接受相應(yīng)的測驗,根據(jù)是否授予學(xué)分設(shè)計為學(xué)員自測或在線網(wǎng)絡(luò)評分兩種模式。對于授予學(xué)分者必須進(jìn)行測試,測試合格后方能授予學(xué)分；對于自學(xué)不要學(xué)分者,可安排自測環(huán)節(jié),自測結(jié)束后也可選擇在線網(wǎng)絡(luò)評分或不需要網(wǎng)絡(luò)評分,所有試題的答案將在測試后告知學(xué)員。
4疑難解答
門診時間：每周星期四出診。
主動脈夾層（aortic dissection, AD）是具極高死亡率的災(zāi)難性心血管疾病，由于AD尤其是急性者病情危重、進(jìn)展迅速和預(yù)后很差，已引起人們高度關(guān)注。
迄今，AD的病因還不甚清楚。可能與基因遺傳、高血壓、動脈硬化等有關(guān)，根據(jù)報道，國內(nèi)患者普遍較歐美和日本人年輕，患病人群中男性似乎高于女性，而且近年來發(fā)病率呈明顯升高趨勢。
AD的診斷
疼痛 夾層發(fā)生時幾乎所有患者都有突然發(fā)作的劇烈胸痛。只有在很小一部分患者中，由于動脈粥樣硬化、中層退行性變嚴(yán)重或反應(yīng)遲緩的老年人，其疼痛可能較輕。根據(jù)假腔發(fā)展情況，疼痛可轉(zhuǎn)移至背部、肩胛間，并向下延伸至腰背部甚至腹股溝處。一旦假腔有出口，真假腔之間壓力趨于平衡時，銳性疼痛可變?yōu)槌掷m(xù)性鈍痛。這種典型的疼痛癥狀和性質(zhì)是區(qū)別于其他疾病的主要特點(diǎn)。
其他臨床表現(xiàn) 伴隨疼痛癥狀的同時，患者常表現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮、頻死感或神情淡漠等，有時伴全身大汗、皮膚濕冷、面色蒼白、呼吸急促以及暈厥等“體克”征象。臨床上雖有休克表現(xiàn)，但血壓可以不降或升高；突然出現(xiàn)的肢體末梢皮膚溫度低，動脈脈搏強(qiáng)度不一或一側(cè)消失，血壓不對等，是AD另一個有意義的體征。
另外，主動脈上重要分支受侵發(fā)生灌注不良時，可出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥。對于較年輕的，沒有明顯的粥樣硬化危險因素的患者，出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)高度懷疑AD。
一般性篩查 包括胸部X線和心電圖檢查。X線有時顯示縱膈增寬、主動脈迂曲和心包積液時心影增大；心電圖可顯示下壁心肌缺血，提示夾層累及右冠狀動脈。心電圖正常而胸痛嚴(yán)重，本身也是一種提示。
如果經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）顯示升主動脈和根部擴(kuò)張，有內(nèi)膜撕裂的活瓣片，將提示AD診斷。TTE圖像質(zhì)量較差或難以實(shí)施時，經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）總是可以準(zhǔn)確診斷AD及其類型，但TEE宜在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。
重要影像學(xué)檢查 計算機(jī)斷層掃描（CT）可作為AD首先考慮的檢查手段，CT有較普及、耗時短、經(jīng)濟(jì)和方便等優(yōu)點(diǎn)；其不足之處是需要應(yīng)用造影劑，敏感性欠佳，另外難以評估主動脈上分支血管受累和內(nèi)膜破口等情況。
CT血管成像（CTA）目前可以成為AD診斷的首選方法。CTA不僅提高了診斷AD的敏感性和特異性，做出AD準(zhǔn)確診斷，而且可對全程主動脈及其分支進(jìn)行三維圖像重建，全面地顯示內(nèi)膜片、真假腔和分支血管受累的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等，直觀地再現(xiàn)病變的范圍和程度。CTA可以作為在決定治療方式之前的首選檢查依據(jù)。
AD的治療
一般性治療 AD一經(jīng)確診，首要處理措施應(yīng)當(dāng)是以減輕疼痛、控制血壓和心率為基礎(chǔ)的內(nèi)科治療。理想和標(biāo)準(zhǔn)的控制病情方法是血管擴(kuò)張劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 穩(wěn)心顆粒；心肌肥厚；Cx43；QT離散度
[中圖分類號] R285.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0008-04
[Abstract] Objective To observe the effects of Wenxin Granules on cardiac hypertrophy and QT dispersion and the expression of connexin43 （Cx43） in pressure-overloaded rats. Methods Forty-five male Sprague-Dawley rats were divided into normal group （group N）， hypertrophy group （group H） and Wenxin Granules group （group W） by completely randomized method. The rat model of cardiac hypertrophy was established by constriction of abdominal aorta. When treated with Wenxin Granules 6.25 g/（kg?d） for 12 weeks， these rats were detected by echocardiography and QT dispersion. The pathological morphology of ventricle tissue was observed by HE staining， the expression of Cx43 protein and Cx43 mRNA in left ventricle was respectively detected by immunohistochemistry and RT-PCR after rats were sacrificed. Results The rat model of cardiac hypertrophy induced by pressure overload was established. Compared with group N， the rats in group H had obvious hypertrophy. Compared with group H， the above parameters were improved in group W. In addition， the QT dispersion of group H was significantly higher than that of group N， and the QT dispersion of group W was lower than that of group H. Meanwhile， compared with group N， group H showed hypertrophy and disorder of cardiac muscle cell， and the expression of Cx43 protein and mRNA in left ventricle myocardium was significantly decreased； while the hypertrophy and disorder were improved in group W when compared with group H， Cx43 protein and mRNA expression was also significantly increased. Conclusion Wenxin Granules can improve cardiac hypertrophy in pressure-overloaded rats， decrease QT dispersion and improve the remodeling of Cx43 in myocardium.
[Key words] Wenxin Granules； Cardiac hypertrophy； Cx43； QT dispersion
心肌肥厚是心臟對于長期壓力負(fù)荷過大或者容量負(fù)荷過大所產(chǎn)生的一種適應(yīng)性反應(yīng)[1]，從而發(fā)生細(xì)胞肥大、排列紊亂等一系列病理改變，其不僅可以引起多種離子通道重構(gòu)，也可導(dǎo)致縫隙連接重構(gòu)，從而誘發(fā)各種心律失常。心肌肥厚作為心衰進(jìn)展、心梗、猝死等心血管事件發(fā)生的一個獨(dú)立危險因素[2-3]，能夠顯著增加住院率和病死率，所涉及的機(jī)制就與其導(dǎo)致的心臟電生理重構(gòu)有關(guān)，而縫隙連接重構(gòu)又是電生理失穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵[4]。縫隙連接與細(xì)胞間的化學(xué)交流和電沖動的傳導(dǎo)密切相關(guān)[5]，有研究發(fā)現(xiàn)，心肌中主要有三種縫隙連接蛋白，其中Cx43在心室肌中表達(dá)最多，少量分布于心房肌。當(dāng)發(fā)生心肌肥厚時，Cx43表達(dá)下調(diào)[6]，引起心肌細(xì)胞解偶聯(lián)，這與心律失常的發(fā)生及進(jìn)展息息相關(guān)。因此，以Cx43為靶點(diǎn)研發(fā)抗心律失常藥物成為當(dāng)今的一大熱點(diǎn)。穩(wěn)心顆粒對治療房顫、多形性室速等心律失常具有相當(dāng)理想的效果，可降低QT離散度（QTd）[7]，這可能與其選擇性阻滯心房鈉通道和抑制心室晚電位有關(guān)[8]，但其是否能對細(xì)胞間的連接蛋白重構(gòu)起作用，目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究旨在探討穩(wěn)心顆粒對肥厚心肌和Cx43表達(dá)的影響，了解其對肥大心肌細(xì)胞及縫隙連接重構(gòu)的干預(yù)作用。
1 材料與方法
1.1 實(shí)驗動物及主要試劑
45只6周齡SPF級雄性SD大鼠（180～200 g），動物合格證號：SYXK（湘）2015-0001，購自南華大學(xué)動物實(shí)驗中心，飼養(yǎng)于恒溫（22±1℃）恒濕環(huán)境中，人工照明12 h，可自由獲得水和食物。步長穩(wěn)心顆粒（陜西步長制藥公司，批號1505093）；免疫組化試劑盒、DAB顯色試劑盒、一抗Cx43（10D101）、羊抗兔二抗（150361）（武漢博士德公司）。
1.2 制備心肌肥厚模型
采用改良腹主動脈縮窄法[9]造模。以完全隨機(jī)法將大鼠分成三組：正常組（N組），心肌肥厚組（H組），穩(wěn)心顆粒組（W組）。腹腔注射10%水合氯醛麻醉大鼠，劑量為每只3 mL/kg。取左側(cè)臥位固定大鼠，以右腎的體表投影為中心做一2～3 cm的縱行切口后尋找右腎動脈，在腹主動脈發(fā)出右腎動脈分支點(diǎn)上方約2 mm處分離腹主動脈，H組和W組大鼠用4號縫線將直徑0.8 mm的針頭與腹主動脈一起結(jié)扎，隨后抽出針頭，還納臟器，縫合切口。N組不結(jié)扎腹主動脈，余處理相同。W組給予溶解了穩(wěn)心顆粒6.25 g/（kg?d）的生理鹽水灌胃，NM和H組則予等量生理鹽水。12周后測左室后壁及室間隔厚度，明顯增加提示造模成功。
1.3 測量QTd
12周后，同法麻醉并固定大鼠，將刺激電極（張家口教學(xué)儀器廠）插入大鼠皮下，行常規(guī)12導(dǎo)心電圖，Powlab 16導(dǎo)生理記錄儀（澳大利亞埃得公司）輸入信號，QTd即為最大QT間期（QTmax）與最小QT間期（QTmin）之差。
1.4 檢測超聲心動圖
12周后，麻醉并固定大鼠，胸前區(qū)備皮。用超聲探頭（頻率為13 MHz）置于左胸前，圖像深度調(diào)整至2.0～2.5 cm，由心臟彩超醫(yī)生測量左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、舒張末期室間隔厚度（IVSd）及左室舒張期內(nèi)徑（LVIDd）。
1.5 測定左室重量
稱量大鼠體重（BW），麻醉開胸，取出心臟后用生理鹽水洗凈，保留左室和室間隔，濾紙吸干水分，稱量左室重量（LVW），計算左室重量指數(shù)（LVM/BW）。
1.6 HE染色觀察
取部分左室心肌于10%甲醛中固定，石蠟包埋、切片，按步驟行HE染色，最后樹膠封片，在光鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。
1.7 檢測心肌Cx43蛋白
取2～3 mm縱切左心室組織，按說明書行免疫組化染色，光鏡下心肌中的深棕色顆粒即為Cx43。使用IPP 6.0軟件測量染色區(qū)域的總光密度值和染色面積，兩者比值為平均光密度值（OD值）。
1.8 檢測細(xì)胞Cx43 mRNA
稱取80 mg心肌，研磨成粉末后提取組織RNA，再按逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（美國Fermentas公司）說明書將11.5 μL RNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。參考Genebank資料設(shè)計并合成Cx43及β-actin的引物，在PCR儀（德國Biometra公司）中分別擴(kuò)增兩者序列長度至588 bp和400 bp。反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性2 min，再變性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸45 s并循環(huán)35次，最后72℃延伸5 min。取適量PCR產(chǎn)物，以1.2%瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像儀觀察，AlphaImager軟件掃描各DNA條帶，測得灰度值后計算半定量灰度比值（IDV比值）。
1.9 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 動物存活、電生理及心臟超聲結(jié)果
N組死亡4只，H組死亡5只，W組死亡6只，共30只大鼠完成實(shí)驗。造模12周后，各組大鼠QTd結(jié)果顯示：與其他兩組比較，H組大鼠QTd顯著增加（P < 0.05），而N組與W組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。大鼠LVW/BW結(jié)果顯示：與N組比較，H組大鼠的LVM/BW增加明顯（P < 0.05），而N組與W組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。各組大鼠心臟超聲結(jié)果顯示：與N組比較，H組大鼠心臟LVPWd、IVSd明顯增加，LVIDd則明顯減?。慌cH組比較，W組大鼠LVPWd、IVSd有所降低，LVIDd明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 HE染色結(jié)果
鏡下觀察大鼠心肌組織形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，結(jié)果顯示與N組比較，H組心肌細(xì)胞排列紊亂，而用穩(wěn)心顆粒干預(yù)的W組，心肌細(xì)胞排列則有所改善。見圖1（封三）。
2.3 心肌Cx43蛋白表達(dá)的檢測
免疫組化結(jié)果顯示：左室心肌組織Cx43免疫標(biāo)記陽性蛋白呈深棕色顆粒（箭頭所示）。與N組比較，H組大鼠心肌組織Cx43蛋白表達(dá)下調(diào)，且排列紊亂。與H組比較，W組大鼠心肌組織Cx43表達(dá)增加。見圖2（封三）。
2.4 心肌組織Cx43 mRNA表達(dá)的檢測
實(shí)驗大鼠心肌Cx43及β-actin的mRNA表達(dá)水平及電泳條帶位置見圖3。從圖中可以看出，H組大鼠心肌組織Cx43mRNA的IDV比值較N組減小（P < 0.05）；而W組Cx43 mRNA的IDV比值較H組增大，提示穩(wěn)心顆粒干預(yù)能上調(diào)壓力超負(fù)荷下大鼠肥厚心肌組織Cx43 mRNA表達(dá)。
3 討論
心肌肥厚是長期處于超負(fù)荷狀態(tài)的心肌細(xì)胞在神經(jīng)體液因素影響下發(fā)生肥大、間質(zhì)增生等病理變化[10]，是心臟病變時的一個代償機(jī)制，伴隨著心肌重構(gòu)進(jìn)展到失代償期，引起心肌收縮力減退，最終發(fā)生心力衰竭[11-12]。本研究為了探究穩(wěn)心顆粒對心肌肥厚及Cx43的作用，通過腹主動脈縮窄法構(gòu)建了心肌肥厚大鼠模型，超聲心動圖顯示H組大鼠心臟LVPWd、IVSd明顯增加，LVIDd則明顯減小，提示心肌出現(xiàn)明顯肥厚，且HE染色結(jié)果表明H組大鼠心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，進(jìn)一步證明造模成功。
Cx43蛋白作為縫隙連接蛋白的一種，主要存在于心室肌。已有文獻(xiàn)報道[13-14]，Cx43的分布和表達(dá)在心肌重構(gòu)中有重要地位，因其正常的表達(dá)和分布是維持心臟正常電生理活動及協(xié)調(diào)舒縮功能的基礎(chǔ)之一[15]，而心肌重構(gòu)又可引起電生理紊亂及心臟舒縮功能受限。QTd是反映心室肌細(xì)胞復(fù)極不均一性和心電活動不穩(wěn)定性的一項電學(xué)定量指標(biāo)，因此測定QTd可以了解各組大鼠心電生理有無異常。本研究結(jié)果顯示，心肌肥厚的大鼠QTd明顯增加，表明心電活動受到影響。大鼠舒縮功能雖未明顯受限，但心肌細(xì)胞已有肥大，延長干預(yù)時間或許就能出現(xiàn)。本研究免疫組化結(jié)果表明，H組大鼠心肌細(xì)胞Cx43蛋白表達(dá)減少，分布異常，電泳結(jié)果顯示mRNA表達(dá)下降，提示心肌肥厚引起了Cx43的重構(gòu)。研究表明，負(fù)荷誘導(dǎo)下的心肌肥厚可引起心肌細(xì)胞Cx43的表達(dá)下調(diào)[16-17]，這與本研究結(jié)果吻合。此外，有學(xué)者認(rèn)為，Cx43在心肌缺血/再灌注損傷及心肌保護(hù)方面將是一個新的治療靶點(diǎn)[18-19]，因此，研究出對改善Cx43重構(gòu)的藥物有很大的前景。
穩(wěn)心顆粒以中醫(yī)理念為基礎(chǔ)，經(jīng)反復(fù)篩選，最終由三七、黨參、甘松、黃精、琥珀五味中藥組成[7]，是療效可觀的抗心律失常中成藥。有研究表明，穩(wěn)心顆粒能在一定程度上降低不良神經(jīng)內(nèi)分泌因素對心血管的破壞性，本研究結(jié)果也提示了穩(wěn)心顆粒干預(yù)12周后的大鼠心肌肥厚得到改善。朱艷霞等[20]研究顯示，穩(wěn)心顆?？梢种颇るx子通道作用及動作電位延長，改善心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，進(jìn)而改善心血管的電重構(gòu)，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)穩(wěn)心顆粒干預(yù)后，H組大鼠的QTd明顯降低，進(jìn)而改善了心肌復(fù)極時限延長。但其在對Cx43重構(gòu)方面有無干預(yù)作用，尚無相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆粒能夠上調(diào)肥厚心肌細(xì)胞Cx43蛋白和mRNA的表達(dá)，改善Cx43的紊亂排列，提示穩(wěn)心顆?？赡茉谝欢ǔ潭壬细深A(yù)了縫隙連接蛋白的重構(gòu)。
綜上所述，穩(wěn)心顆粒可以改善壓力超負(fù)荷下的心肌肥厚，機(jī)制可能與其改善Cx43重構(gòu)有關(guān)，但具體的信號調(diào)控機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。與此同時，穩(wěn)心顆粒除能有效抗心律失常外，還有望成為改善心肌肥厚，抑制心肌重構(gòu)、延緩心力衰竭進(jìn)程的第一種中成藥。
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【關(guān)鍵詞】 坐位； 手術(shù)； 并發(fā)癥
采用坐位施行顱后窩、頸椎等神經(jīng)外科手術(shù)，常因重力及反射等因素的影響，有助顱內(nèi)靜脈血、腦脊液的回流，使顱內(nèi)壓（ICP）減低，術(shù)中失血明顯減少，便于手術(shù)入路，有利手術(shù)操作，也為麻醉醫(yī)生觀察患者面部及刺激顱神經(jīng)的運(yùn)動反應(yīng)（moter responsis）提供了方便條件，明顯地拓寬了包括小腦上、幕下松果體手術(shù)范圍，減少深部腦組織的牽拉或傷害，更便于解剖部位的確認(rèn)[1-6]。坐位施行神經(jīng)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）有利手術(shù)野顯露和解剖定位；（2）有助靜脈血從手術(shù)野回流，便于術(shù)中止血；（3）便于術(shù)野血液、腦脊液的重力引流；（4）便于麻醉師對氣管插管、胸壁、上臂的觀察及調(diào)整；（5）使膈肌活動自如，能夠觀察面部神經(jīng)運(yùn)動監(jiān)測；（6）由于解剖位置相對固定，有利外科教學(xué)；（7）縮短手術(shù)時間；（8）降低顱內(nèi)壓。
Nicassio等[4]選用硬膜外麻醉在坐位下對23例患者施行小關(guān)節(jié)盤切除術(shù)（microdisectomy），具有患者感到舒適、鎮(zhèn)痛滿意、術(shù)野清楚、住院時間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)。反之，在坐位進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)，由于胸內(nèi)血液容量分布改變，靜脈壓降低及其他伴存病理生理情況，易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定、氣栓以及手術(shù)姿位相關(guān)的神經(jīng)損害等，應(yīng)該予以注意。現(xiàn)結(jié)合坐位手術(shù)引發(fā)的病理生理影響、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)處理等進(jìn)行綜述。
1 相關(guān)并發(fā)癥的誘因及預(yù)防
術(shù)前應(yīng)結(jié)合坐位手術(shù)的特點(diǎn)，評估產(chǎn)生的影響及可能誘發(fā)的并發(fā)癥，強(qiáng)化檢測（壓力、血流動力學(xué)、食道超聲、ECG等），以期早期發(fā)現(xiàn)、及早處理。
1.1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 由于在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，因受重力影響使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、分布，使心臟前負(fù)荷降低，影響心臟充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心臟做功參數(shù)降低，常伴發(fā)動脈壓降低等。Buhre等[1]為研究坐位神經(jīng)外科手術(shù)對血液再分布的影響，麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)外周靜脈輸入晶體液、膠體液各7 ml/kg，麻醉后分別于平臥位、坐位采用熱稀釋法、顏料稀釋法及其他測壓裝置，對平均動脈壓（MAP）、右房壓（RAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏容量指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）、肺臟血液容積（PBV）、總循環(huán)血容量（TBVcirc）進(jìn)行測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)由平臥位改換坐位時MAP和RAP明顯降低；染料指示劑測量也證明于平臥位轉(zhuǎn)換為坐位時ITBV、CI和SVI分別降低14%、24%和17%，但PBV未出現(xiàn)明顯變化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈線性關(guān)系（r=0.78）；TBVcirc沒有改變。
為預(yù)防坐位下施行手術(shù)引發(fā)血液動力學(xué)不穩(wěn)定和確保手術(shù)患者的安全，Buhre認(rèn)為：對術(shù)前伴存心功能較差或術(shù)前血容量低的患者，為安全計應(yīng)改用其他姿位（平臥位、側(cè)臥位）、術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容、注意血容量、心臟做功等血液動力學(xué)監(jiān)測，同時Buhre等[1]研究發(fā)現(xiàn)較先前研究血流動力學(xué)變異小的原因，主要與術(shù)前輸注足量的膠、晶體液和麻醉深度較淺，使內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多、血管的張力增高有關(guān)。
1.2 神經(jīng)并發(fā)癥 在坐位下施行手術(shù)，由于手術(shù)中姿位變異、牽張、受壓等原因易引發(fā)與坐位手術(shù)相關(guān)的合并癥。Stevens等[5]報道1例在坐位下進(jìn)行松果體囊腫切除的患者，術(shù)后3 d合并延遲性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其癥狀經(jīng)保守治療明顯改善，估計誘發(fā)原因除第六對顱神經(jīng)在顱內(nèi)走行長以外，可能于坐位下施行顱內(nèi)（或脊髓）手術(shù)期間受累或顱腔積氣（Pneumocephalus）腦組織受壓有關(guān)；Boisseau等[4]發(fā)現(xiàn)1例因反復(fù)肱骨盂狀窩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位在氣管內(nèi)全身麻醉下施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后患者訴說喉、頸部疼痛、聲嘶，48 h后上述病狀不見好轉(zhuǎn)，并伴言語困難，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌、軟腭以及左側(cè)聲帶完全麻痹，不能抬舉左肩，其他神經(jīng)學(xué)檢查正常，Horner’s征（一）。結(jié)合術(shù)中幾次發(fā)現(xiàn)頭部左側(cè)過度曲屈位，可能使氣管導(dǎo)壓于迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)的交叉部，診斷Tapia’s綜合征，經(jīng)皮質(zhì)類固醇、VitB1、VitB6治療2周，語言訓(xùn)練，3個月后明顯恢復(fù)，6個月后完全恢復(fù)。Konovalov等[7]報道1例在坐位下施行布盧門巴赫斜坡腦膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，歷時12 h方切除腫瘤，術(shù)后引發(fā)可逆性雙側(cè)坐骨神經(jīng)損害（壓迫性神經(jīng)病），分析與坐骨神經(jīng)長時間受壓、過度牽張有關(guān)。其次，進(jìn)行顱后窩手術(shù)后氣體蓄積，或頸椎手術(shù)時氣體上溢，極易發(fā)生顱腔積氣，引發(fā)壓迫性腦損害。Sloan[8]發(fā)現(xiàn) 96例在坐位下施行后顱窩手術(shù)后，產(chǎn)生幕上顱腔積氣（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h內(nèi)對手術(shù)患者進(jìn)行CT掃描，STP容積為6～280 cm3，腦室引流、腦室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT掃描顯示STP 1.5 d指數(shù)衰變半壽期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用腦室、腦室-腹腔引流的6例患者，手術(shù)后1 d STP容積增加，術(shù)后4 h內(nèi)STP容積>90 cm 3的4例患者，發(fā)現(xiàn)透皮電位（SSEP）振幅減低，提示對顱內(nèi)積氣過多的病例應(yīng)予重視，以免發(fā)生腦損害。Harrison等[3]報道在467例坐位手術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)輕偏癱2例。 根據(jù)坐位手術(shù)引發(fā)神經(jīng)損害的相關(guān)因素，應(yīng)嚴(yán)格坐位手術(shù)指征，規(guī)范置放，可靠固定，術(shù)中定期監(jiān)測易損神經(jīng)是否受壓，鋪墊物是否移位，以期進(jìn)行預(yù)防；術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損應(yīng)及時進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。
1.3 空氣栓塞 在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，基于術(shù)野處于高位，胸內(nèi)靜脈血向胸腔外分布，以致靜脈壓降低，甚至使手術(shù)野靜脈處于負(fù)壓力。當(dāng)手術(shù)損傷靜脈，極易發(fā)生空氣拖帶（The entrainment of air）進(jìn)入靜脈引發(fā)空氣栓塞（VAE）。據(jù)Fathi等[9]對不同研究的綜合發(fā)現(xiàn)：后顱窩手術(shù)、頸椎手術(shù)伴發(fā)VAE分別占39%、11%；多數(shù)認(rèn)為在坐位下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)伴發(fā)VAE，引發(fā)心、肺、腦血管的損害較少，其病死率與進(jìn)入靜脈空氣的容量和蓄積率（rate of accumulation）直接相關(guān)：如果手術(shù)患者伴存卵圓孔未閉（PFO），混有空氣栓子的循環(huán)血，可經(jīng)開放的PFO 進(jìn)入動脈系統(tǒng)，即可產(chǎn)生反常性的空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并發(fā)災(zāi)難性心血管、肺、神經(jīng)學(xué)等后遺癥，其PAE的危害程度與進(jìn)入動脈循環(huán)的容量及速度直接相關(guān)。PFO發(fā)病率約為25%，其中發(fā)生隱匿性腦卒中（Cryptogenic stroke）>40%。盡管伴發(fā)PFO在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)有經(jīng)驗性報道，但多數(shù)研究認(rèn)為：凡術(shù)前患有PFO擬在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)的患者仍列為絕對禁忌范圍[10]。為預(yù)防經(jīng)PFO引發(fā)的PAE，術(shù)前應(yīng)通過不同的檢測方法，如胸前多普勒超聲[11]、心臟彩超多普勒、食道超聲[12]，確認(rèn)擬行坐位手術(shù)的患者是否存有PFO，并選用不同的手術(shù)姿位和處理，見圖1。
圖1 對伴存PFO施行神經(jīng)外科手術(shù)前處理
馬挺等[11]對39例坐位神經(jīng)外科手術(shù)患者用胸前多普勒超聲檢測技術(shù)用于監(jiān)測VAE，利用VAE的早期診斷并及時處理，認(rèn)為比較有效[11]。Engelhardt等[13]對坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)采用頭顱多普勒超聲（Transcranil Doppler Sonography）對其危險性進(jìn)行分析，結(jié)果在90例患者中發(fā)現(xiàn)PFO 26例，其中13例為持續(xù)性PFO，并于雙側(cè)大腦中動脈在不需瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva’s maneuver ）即可發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度短暫信號（HITS），其中3例持續(xù)性PFO患者在坐位下完成手術(shù)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣栓患者8例，均經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行吸除。同時對選取坐位手術(shù)患者，應(yīng)注意血流動力學(xué)、潮氣末CO2（ETCO2）、二氧化碳圖、動脈PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺動脈O2商數(shù)（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超聲心動圖進(jìn)行檢測，并于麻醉前經(jīng)中心靜脈置一Swan-Ganz漂浮心導(dǎo)管，以備吸除腔靜脈、右房內(nèi)和肺動脈內(nèi)蓄積的氣栓[13-15]。諸如包括手術(shù)早期（如肌肉的解剖、分離、開顱術(shù)等）輔用氧化亞氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的發(fā)生，尤其當(dāng)N2O和PEEP并用時應(yīng)該慎重選用，以期減少氣栓的危險性。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)MAP、CO等心臟做功參數(shù)、呼氣末CO2（ETCO2）明顯減少，TOE、胸前彩色多普勒發(fā)現(xiàn)氣栓明顯地進(jìn)入上腔靜脈等部位，應(yīng)及時地進(jìn)行抽吸；一旦氣栓經(jīng)PFO引發(fā)PAE，應(yīng)注意心肺等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，注意動態(tài)變化，視情況進(jìn)行支持治療[10，16-17] 。
2 結(jié)語
自1931年Martel首次坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)以來對其利弊爭議一直沒有停止。為安全計，凡采用坐位手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格指征，強(qiáng)化術(shù)前評估和圍術(shù)期監(jiān)測，仔細(xì)處理出血，并根據(jù)誘發(fā)并發(fā)病的因素進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和處理[18-20]。
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1.1多媒體庫數(shù)據(jù)的來源
多媒體庫所需數(shù)據(jù)均采制于各附屬醫(yī)院、隸屬醫(yī)院內(nèi)科住院病人，由專門攝像人員進(jìn)行拍攝、錄制，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。這是一個循序漸進(jìn)的過程，務(wù)必保證內(nèi)科每一種病、每一個證型均能采制到相應(yīng)資料。例如:鼓脹(肝硬化)病人，腹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露;黃疸病人，身目小便色黃;水腫病人，以頭面、四肢、眼瞼甚至全身浮腫為其特點(diǎn);以及典型的舌苔等。教師在編輯過程中，也必須體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和實(shí)用性原則，并且注意教學(xué)的互動性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)造性，才能真正體現(xiàn)出多媒體數(shù)據(jù)的教育性，達(dá)到提高教學(xué)效率的目的。
1.2基于校園網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫建設(shè)
首先對內(nèi)科病例數(shù)據(jù)分類編號，分析確定所需字段，按文件路徑、數(shù)據(jù)名稱、主類別、二級類別、三級類別、數(shù)據(jù)類型、描述、檢索關(guān)鍵詞等，打開Access2000將所有相關(guān)資料逐一輸入并保存，建立數(shù)據(jù)庫。然后應(yīng)用FrontPage2000及ASP及其他技術(shù)制作網(wǎng)頁并將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入，建立界面友好、檢索方便的多媒體數(shù)據(jù)庫。最后以網(wǎng)頁鏈接的方式置于河北聯(lián)合大學(xué)校園網(wǎng)服務(wù)器上，通過Internet提供服務(wù)
1.3數(shù)據(jù)管理
1.3.1編輯教師可以對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行添加、修改和刪除，添加新的數(shù)據(jù)，刪除過時不用的數(shù)據(jù)，并對已存在的內(nèi)容進(jìn)行修改，使數(shù)據(jù)庫得到不斷的補(bǔ)充和更新。
1.3.2檢索檢索功能是多媒體數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的主要功能，使用者根據(jù)文件名、關(guān)鍵字等信息可以對各種數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索。教師可以根據(jù)相關(guān)內(nèi)容的檢索量，初步判斷學(xué)生的興趣點(diǎn)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行再優(yōu)化。
1.3.3瀏覽、下載使用者可以對檢索到的信息進(jìn)行詳細(xì)瀏覽，選取需要的數(shù)據(jù)，并可以下載到本地計算機(jī)上使用。管理者對訪問者IP地址進(jìn)行有效過濾，以防資源被盜用和非法鏈接。
2教學(xué)應(yīng)用
2.1課堂應(yīng)用教學(xué)過程中，教師在理論講授的同時，可以適時的放映相關(guān)圖像、視頻資料，尤其是特征性的臨床表現(xiàn)及體征，以加深學(xué)生的印象，真正做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。例如，在討論一位失血性休克病例時，通過介紹病史及臨床癥狀、體征等，讓學(xué)生首先找出本病的病史、體格檢查、化驗及輔助檢查方面的特點(diǎn)，然后用所學(xué)的病理生理學(xué)知識來解釋本病例的特點(diǎn)和現(xiàn)象，并闡述其發(fā)病機(jī)理。有的學(xué)生認(rèn)為只要是休克，就有血壓下降，通過應(yīng)用病理生理學(xué)知識進(jìn)行分析進(jìn)一步認(rèn)識到:休克時不一定有血壓下降，因為休克早期交感神經(jīng)活動增加可使血壓正?；蛏摺＿@種結(jié)合具體病例的討論，使學(xué)生的思維不由自主地主動參與課程教學(xué)活動中，而不僅僅是在被動聽課，使學(xué)生對常見危重癥加深了理解，增強(qiáng)了記憶。通過多媒體運(yùn)用的最佳結(jié)合，化難為易，使抽象問題具體化，枯燥單調(diào)的知識趣味化，復(fù)雜的知識條理化，并在觀察、分析、比較等教學(xué)活動中，與設(shè)疑引導(dǎo)相結(jié)合，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率，減少教學(xué)難度，擴(kuò)大知識量，促進(jìn)學(xué)生知識與能力的同步發(fā)展。
2.2考核應(yīng)用基于該數(shù)據(jù)庫，教師利用庫中的資料對學(xué)生進(jìn)行考核。例如，選取幾種常見體征，讓學(xué)生進(jìn)行辨識，這樣既能起到考核的作用，又能加強(qiáng)學(xué)生的臨床能力。使本來枯燥乏味的常規(guī)考試與計算機(jī)多媒體技術(shù)融合在一起，在圖像、視頻等數(shù)據(jù)的輔助下變得生動、有趣，給學(xué)生提供一個接近臨床實(shí)際的環(huán)境，甚至還可以模擬典型病例(包括提供典型體征、X線、心電圖、超聲心動圖、鏡下圖像等)，既有助于教師科學(xué)、合理命題，也有助于學(xué)生自學(xué)、進(jìn)行自我測驗(包括遠(yuǎn)程教學(xué)、考試)，還可以正確考核、評估一個學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。
3目前存在問題
3.1多媒體數(shù)據(jù)庫的建設(shè)是一個長期的過程醫(yī)學(xué)教育所需要的各種多媒體數(shù)據(jù)很難在短時間和小范圍內(nèi)搜集完備。數(shù)據(jù)庫的生命力在于有沒有足夠豐富的教學(xué)資源，而要建立海量貯存的教學(xué)資源庫，光靠授課教師有限的人力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更何況其中還牽涉到許多學(xué)科的專業(yè)知識，因此，動員廣大學(xué)科教師參與勢在必行。
《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》是我校中西醫(yī)臨床專業(yè)的主要課程。本課程要求學(xué)生中西醫(yī)并重，尤其側(cè)重中西醫(yī)教學(xué)的融合。為了充分發(fā)揮學(xué)生的個性，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，筆者試圖通過多媒體數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，探索一條將基礎(chǔ)知識與臨床知識相結(jié)合，各學(xué)科之間相互融合的教學(xué)理念，為今后組建更大的教學(xué)數(shù)據(jù)庫奠定基礎(chǔ)。
一、數(shù)據(jù)庫建設(shè)
1.多媒體庫數(shù)據(jù)的來源
多媒體庫所需數(shù)據(jù)均采制于各附屬醫(yī)院、隸屬醫(yī)院內(nèi)科住院病人，由專門攝像人員進(jìn)行拍攝、錄制，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。這是一個循序漸進(jìn)的過程，務(wù)必保證內(nèi)科每一種病、每一個證型均能采制到相應(yīng)資料。例如：鼓脹（肝硬化）病人，腹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露；黃疸病人，身目小便色黃；水腫病人，以頭面、四肢、眼瞼甚至全身浮腫為其特點(diǎn)；以及典型的舌苔等。教師在編輯過程中，也必須體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和實(shí)用性原則，并且注意教學(xué)的互動性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)造性，才能真正體現(xiàn)出多媒體數(shù)據(jù)的教育性，達(dá)到提高教學(xué)效率的目的。
2.基于校園網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫建設(shè)
首先對內(nèi)科病例數(shù)據(jù)分類編號，分析確定所需字段，按文件路徑、數(shù)據(jù)名稱、主類別、二級類別、三級類別、數(shù)據(jù)類型、描述、檢索關(guān)鍵詞等，打開Access2000將所有相關(guān)資料逐一輸入并保存，建立數(shù)據(jù)庫。然后應(yīng)用FrontPage2000及ASP及其他技術(shù)制作網(wǎng)頁并將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入，建立界面友好、檢索方便的多媒體數(shù)據(jù)庫。最后以網(wǎng)頁鏈接的方式置于河北聯(lián)合大學(xué)校園網(wǎng)服務(wù)器上，通過Internet提供服務(wù)
3.數(shù)據(jù)管理
（1）編輯教師可以對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行添加、修改和刪除，添加新的數(shù)據(jù)，刪除過時不用的數(shù)據(jù)，并對已存在的內(nèi)容進(jìn)行修改，使數(shù)據(jù)庫得到不斷的補(bǔ)充和更新。
（2）檢索檢索功能是多媒體數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的主要功能，使用者根據(jù)文件名、關(guān)鍵字等信息可以對各種數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索。教師可以根據(jù)相關(guān)內(nèi)容的檢索量，初步判斷學(xué)生的興趣點(diǎn)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行再優(yōu)化。
（3）瀏覽、下載使用者可以對檢索到的信息進(jìn)行詳細(xì)瀏覽，選取需要的數(shù)據(jù)，并可以下載到本地計算機(jī)上使用。管理者對訪問者IP地址進(jìn)行有效過濾，以防資源被盜用和非法鏈接。
二、教學(xué)應(yīng)用
1.課堂應(yīng)用教學(xué)過程中，教師在理論講授的同r，可以適時的放映相關(guān)圖像、視頻資料，尤其是特征性的臨床表現(xiàn)及體征，以加深學(xué)生的印象，真正做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。例如，在討論一位失血性休克病例時，通過介紹病史及臨床癥狀、體征等，讓學(xué)生首先找出本病的病史、體格檢查、化驗及輔助檢查方面的特點(diǎn)，然后用所學(xué)的病理生理學(xué)知識來解釋本病例的特點(diǎn)和現(xiàn)象，并闡述其發(fā)病機(jī)理。有的學(xué)生認(rèn)為只要是休克，就有血壓下降，通過應(yīng)用病理生理學(xué)知識進(jìn)行分析進(jìn)一步認(rèn)識到：休克時不一定有血壓下降，因為休克早期交感神經(jīng)活動增加可使血壓正?；蛏?。這種結(jié)合具體病例的討論，使學(xué)生的思維不由自主地主動參與課程教學(xué)活動中，而不僅僅是在被動聽課，使學(xué)生對常見危重癥加深了理解，增強(qiáng)了記憶。通過多媒體運(yùn)用的最佳結(jié)合，化難為易，使抽象問題具體化，枯燥單調(diào)的知識趣味化，復(fù)雜的知識條理化，并在觀察、分析、比較等教學(xué)活動中，與設(shè)疑引導(dǎo)相結(jié)合，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率，減少教學(xué)難度，擴(kuò)大知識量，促進(jìn)學(xué)生知識與能力的同步發(fā)展。
2.考核應(yīng)用基于該數(shù)據(jù)庫，教師利用庫中的資料對學(xué)生進(jìn)行考核。例如，選取幾種常見體征，讓學(xué)生進(jìn)行辨識，這樣既能起到考核的作用，又能加強(qiáng)學(xué)生的臨床能力。使本來枯燥乏味的常規(guī)考試與計算機(jī)多媒體技術(shù)融合在一起，在圖像、視頻等數(shù)據(jù)的輔助下變得生動、有趣，給學(xué)生提供一個接近臨床實(shí)際的環(huán)境，甚至還可以模擬典型病例（包括提供典型體征、X線、心電圖、超聲心動圖、鏡下圖像等），既有助于教師科學(xué)、合理命題，也有助于學(xué)生自學(xué)、進(jìn)行自我測驗（包括遠(yuǎn)程教學(xué)、考試），還可以正確考核、評估一個學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。
三、目前存在問題
一、耐久力的生物學(xué)分析
1、耐久力項目的比賽歷來被譽(yù)為是心臟的較量。
生理醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有45％的長跑運(yùn)動員左心室肥大，而左右心室均見增大的約占20％，這種增大是由長期的進(jìn)行耐久力訓(xùn)練使心室容積負(fù)荷增加，因而心室腔發(fā)生了適應(yīng)性增大，使心容血量增多，它的每搏輸出量增加，以保證途中跑對肌肉有更多的血液供應(yīng)?？茖W(xué)工作者應(yīng)用超聲心動圖等技術(shù)對馬拉松跑運(yùn)動員的心臟進(jìn)行檢查，證實(shí)這些運(yùn)動員心室壁并無顯著肥厚。但心室腔較顯著增大，所以說，要獲得良好的耐久力，那么首先就要鍛煉強(qiáng)大而有力的心臟。
2、運(yùn)動時需要肌肉，肌肉運(yùn)動需要耗能，運(yùn)動時間越長它的能量消耗也必然多。
生理醫(yī)學(xué)研究表明，耐久力運(yùn)動員最大吸氧量比常人大1－3倍，肌肉內(nèi)有氧代謝場所，肌糖元較一般人增加一倍，甘油三脂增加83％，氧氣中的肌紅蛋白含量和磷酸肌酸量也增加。這些是保證耐久運(yùn)動中不可缺少的物質(zhì)基矗這種良好的有氧代謝能力，除了有賴強(qiáng)大的心肺功能使每分鐘最大吸氧量增加外，肌肉中有氧代謝的酶活的提高，肌糖元，肝糖元貯量增多，動員脂肪供能能力的改善，都是保證耐久力運(yùn)動的能量供應(yīng)充足的生理基矗。
3、耐久力運(yùn)動對人體神經(jīng)系統(tǒng)也要求頗高，需要各肌肉群高度協(xié)調(diào)，節(jié)省能量。
而人體的肌肉運(yùn)動與協(xié)調(diào)是神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)的結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)一旦疲勞，工作能力下降，對各器官的協(xié)調(diào)指揮不力，其它器官機(jī)能也隨之降低，就無法耐久了。神經(jīng)系統(tǒng)是人體要求最高的系統(tǒng)，它對血液及氧的供應(yīng)十分敏感。以體重120斤的人為例，腦的重量僅為體重的1／40，但安靜時腦的耗氧量占全身耗氧量的20％，腦血流量占心輸出量的13％。在長時間耐久運(yùn)動中，由于全身耗氧的增強(qiáng)及心臟工作的繁重，一旦對腦的供血供氧略有降低，就會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)指揮能力的下降。所以，神經(jīng)系統(tǒng)對不利因素的耐受能力，對各器官系統(tǒng)和肌肉的活動保持較長時間協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)的能力，也是耐久力運(yùn)動的重要保證。
二、在教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)對耐久力的訓(xùn)練
1．要從運(yùn)動生理學(xué)角度向?qū)W生講解對耐久有力有氧運(yùn)動鍛煉身體的好處，要讓學(xué)生認(rèn)識到耐久力比賽不單純是名次的比賽，而真正的是指人體重要器官的較量，要讓學(xué)生認(rèn)識到鍛煉可利用心肺使血液大量吸收氧氣，它可使頭腦清楚，工作學(xué)習(xí)效果加強(qiáng)；再之在大量吸氣過程中，它的深吸深呼過程就是隔饑助間饑腹饑肩帶肌和背肌參與活動的過程，尤其是青少年生長發(fā)育時期，可促進(jìn)胸部增長和內(nèi)臟發(fā)育；利用大量業(yè)余訓(xùn)練的學(xué)生和普通學(xué)生的身高、胸圍、肺活量、心臟每搏輸血量等數(shù)據(jù)的變化，從生理基礎(chǔ)原理向?qū)W生進(jìn)行講解，從而提高學(xué)生重視耐久力鍛煉的意識。
2、在耐久力鍛煉中要遵循“由易到難，由慢到快，由近到遠(yuǎn)”循序漸進(jìn)的原則。在中長跑教學(xué)中應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)呼吸節(jié)奏問題，即兩步一呼，兩步一吸，并在教學(xué)中設(shè)計一些意念導(dǎo)語提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，如學(xué)生在跑步時讓學(xué)生默念“兩步呼吸練長跑，心情愉快成績好”；又如學(xué)生在“極點(diǎn)”過后讓學(xué)生自己心里默念“腳下生風(fēng)，越跑越輕”等提高學(xué)生對耐久跑的興趣。
3、要有較長時間的勻速跑練習(xí)，因為有氧代謝是耐久跑的核心，這是讓人體各器官系統(tǒng)適應(yīng)耐久練習(xí)，鍛煉強(qiáng)大心臟工作能力的好辦法。在勻速跑時，心率應(yīng)在每分鐘150次左右，這種勻速的長時間的跑不易疲勞但又使心臟長時間維持在一定水平工作，能得到很好鍛煉。
4、要有較長距離的間歇跑練習(xí)，在勻速跑時心率總維持在一個中等水平，這是一個不足，而間歇跑可使強(qiáng)度提高。在課堂教學(xué)中讓學(xué)生用心率跳動次數(shù)來控制自己的運(yùn)動量，如配備心率接收器更為方便，在一個距離跑完后心率要求達(dá)到每分鐘170－180次，然后休息至心率恢復(fù)到每分鐘120次左右再跑第二次，這樣心率再達(dá)到180次的高限，它和勻速跑交替配合使用可互補(bǔ)不足，作為耐久力間歇跑每次距離應(yīng)在800－3000米。
5、在生活中人們在很多地方都需要耐久力，如走路、上樓、騎車子等，要善于發(fā)現(xiàn)與提高耐久力的相同處，可參考以下方法做：①利用醫(yī)學(xué)保健監(jiān)測法，讓學(xué)生用齊步走的速度（每分鐘100－120步）上一般的五層樓，上去后心臟跳動次數(shù)，每分鐘不超過原心率40％，沒有明顯的喘氣現(xiàn)象，說明心肺功能好。中老年人用此方法做實(shí)驗若能達(dá)到這要求，證明心肺功能最少還可再正常工作二十年。（參考保健醫(yī)學(xué)94年第4期）②學(xué)生上樓鍛煉前，鼓勵學(xué)生在樓下進(jìn)行3－4次深呼吸，這對心肺鍛煉有好處，古人云：“登樓如登山”，它的鍛煉價值很有相近處。
6、鍛煉要全面，要注重橫向提高耐久力的效果，耐久力的鍛煉不應(yīng)只限一個項目，應(yīng)安排一些其它所喜愛的項目，安排合理同樣能收到良好的效果。如足球、籃球、游泳等項目，它們都能為提高耐久力起到良好的效果。
三、為提高耐久力的一些看法和建議
1、應(yīng)在學(xué)校大力宣傳國家倡導(dǎo)的全民健身計劃，提高自覺鍛煉意識，把提高全民素質(zhì)當(dāng)成百年大計來抓，為青少年終身健康打下良好基矗。
關(guān)鍵詞：電子信息工程系統(tǒng)；醫(yī)院管理；應(yīng)用作用；實(shí)施方法
電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院中展開主要基于3大方面內(nèi)容，它們按照內(nèi)容及性質(zhì)被劃分為文本、生物以及醫(yī)學(xué)圖像信息。以傳統(tǒng)患者病歷文本來說，它已經(jīng)被當(dāng)前的電子病歷（Coumputer-basedPatientRecord,CPR）所取代，令醫(yī)院綜合管理逐漸向信息化管理轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)與管理內(nèi)容的不斷優(yōu)化，也讓醫(yī)院的全方位立體化管理成為可能。
1電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用作用
1.1電子信息工程系統(tǒng)概述
所謂電子信息工程系統(tǒng)它所構(gòu)建的就是一套基于電子信息控制與處理的全方位技術(shù)功能體系，它能夠促進(jìn)醫(yī)院管理模式的大膽創(chuàng)新與快速發(fā)展，也能提升醫(yī)院的電子信息管理水平，例如在臨床醫(yī)學(xué)研究、科研教學(xué)發(fā)展、人才培養(yǎng)、績效考核、審計監(jiān)察等等方面都有促進(jìn)作用。電子信息工程系統(tǒng)所設(shè)計的技術(shù)類型及內(nèi)容偏多，隨著近幾年新醫(yī)改進(jìn)程背景下醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，信息科技技術(shù)的不斷發(fā)展，像HIS、PACS、LIS系統(tǒng)等等也紛紛為醫(yī)療電子信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計、醫(yī)療臨床服務(wù)、醫(yī)院績效考核提供了有效的技術(shù)支撐。
1.2電子信息工程系統(tǒng)的應(yīng)用作用
醫(yī)院管理本身就是一個較為復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，這其中就涵蓋和貫穿了三大體系：由醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保障人員以及病患所組成的人員體系；由藥品、醫(yī)療器械包括各種消耗品所組成的物質(zhì)體系；以醫(yī)療、教學(xué)、科研、后勤、人才培養(yǎng)活動與周邊環(huán)境變化所組成的信息體系。這其中的前兩種體系為醫(yī)院運(yùn)行的主體體系，它們可以被稱之為有效流動體系，有效流動體系必須暢通，醫(yī)院的電子信息工程系統(tǒng)應(yīng)用過程才能更加順暢，而信息流必須在管理信息系統(tǒng)的統(tǒng)一調(diào)配下才能實(shí)現(xiàn)暢通有序展開，保證信息的有序流動，最終推動信息的有形流動過程。為了確保醫(yī)院中各項工作都能順利開展，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中所要體現(xiàn)的作用應(yīng)該包括以下3方面[1]。第一，電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中能起到基礎(chǔ)功能作用，它符合客觀發(fā)展規(guī)律，并配合現(xiàn)代化管理理論，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院內(nèi)部各項工作的科學(xué)計劃、組織、實(shí)施、控制與決策，為醫(yī)院所有管理活動爭取最大利益，并同時闡明管理活動的本質(zhì)與規(guī)律。第二，電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中能起到有效控制工作的作用，輔助醫(yī)院來完成各方面規(guī)定與任務(wù)目標(biāo)，確保院內(nèi)醫(yī)療、科研、教學(xué)等等環(huán)節(jié)都能完全按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度來實(shí)施，成為醫(yī)院信息運(yùn)轉(zhuǎn)與控制過程的主要載體工具，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息的反饋與調(diào)節(jié)控制。第三，電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中能起到推動醫(yī)院醫(yī)療、科研教學(xué)、管理工作有效性的特征，例如當(dāng)前的HIS、物聯(lián)網(wǎng)、電子病歷管理、醫(yī)療保險、PACS影像存儲與傳輸?shù)鹊确种到y(tǒng)都是針對醫(yī)院所開展的科研管理工作，它們發(fā)展快速，體現(xiàn)出了一定的醫(yī)療服務(wù)普適性，對醫(yī)院快速發(fā)展具有促進(jìn)作用[2]。
2某醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)管理的應(yīng)用方法探析
某醫(yī)院是地區(qū)大型綜合性三級甲等醫(yī)院，該院近年來最新提出了全數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)要求，希望集中力量，為醫(yī)院大力推廣信息化建設(shè)體系，完成醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)管理目標(biāo)，初步建成數(shù)字化醫(yī)院，并獲得更多經(jīng)濟(jì)與社會效益。
2.1醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)管理建設(shè)總體規(guī)劃
該醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)管理建設(shè)總體規(guī)劃即面向全國，構(gòu)建具有中國特色的綜合數(shù)字化醫(yī)院，它的整體規(guī)劃主要包含以下4步驟。首先，要實(shí)現(xiàn)以臨床信息系統(tǒng)建設(shè)為主的臨床醫(yī)生職能工作站、檢查系統(tǒng)，包括檢驗聯(lián)機(jī)、手術(shù)、血庫、膳食等分系統(tǒng)管理站，并通過HIS技術(shù)系統(tǒng)來確立病人信息管理中心在醫(yī)院中的核心地位。其次，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)，基于醫(yī)院醫(yī)療信息中的80%影像信息記錄來實(shí)現(xiàn)對院內(nèi)的無片化管理，這也為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)打下良好基礎(chǔ)。再次，醫(yī)院主要利用了電子信息工程系統(tǒng)中的PACS醫(yī)院信息資源管理與衛(wèi)星通信帶寬，通過這兩項來提高醫(yī)院整體的遠(yuǎn)程會診質(zhì)量[3]。最后，基于醫(yī)院外科手術(shù)過程與臨床監(jiān)護(hù)信息管理來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸與共享，該技術(shù)能夠?qū)Σ』歼M(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，包括針對實(shí)習(xí)人才及新入院醫(yī)生的遠(yuǎn)程指導(dǎo)教學(xué)，體現(xiàn)醫(yī)院本身的附屬教學(xué)特性。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)就是這樣一套能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)過程監(jiān)督與研究的先進(jìn)化電子信息工程系統(tǒng)。除此之外，該醫(yī)院的電子信息工程系統(tǒng)分支項目還有許多，它們主要圍繞醫(yī)院信息化建設(shè)總體目標(biāo)與實(shí)施進(jìn)行有機(jī)規(guī)劃，明確醫(yī)院在信息化建設(shè)等各方面的工作內(nèi)容，例如經(jīng)費(fèi)預(yù)算、軟硬件規(guī)劃與人才建設(shè)等等，希望從電子科技技術(shù)與制度雙重層面上保證醫(yī)院未來現(xiàn)代化建設(shè)管理進(jìn)程[4]。
2.2某醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用方法
PACS（PictureArchivingandCommunicationSystems）就是圖像存儲與傳輸系統(tǒng)技術(shù)，它是當(dāng)前該醫(yī)院電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的關(guān)鍵技術(shù)之一。主要應(yīng)用于該院的CT、MR等醫(yī)學(xué)圖像信息管理系統(tǒng)，幫助醫(yī)療管理人員解決對醫(yī)學(xué)圖像的顯示、獲取、傳送與管理問題，做到全程無膠片化管理?？梢哉f，PACS系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)是當(dāng)前醫(yī)院最重要的信息共享接口，它還能幫助該院與其他醫(yī)院形成信息系統(tǒng)聯(lián)系，優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療功能[5]。具體來講，該醫(yī)院通過PACS發(fā)展模式來構(gòu)建小規(guī)模mini-PACS以及PartialPACS，配合DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備接口來將所記錄的數(shù)字化影像成像傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)上，實(shí)現(xiàn)基于該院影像部信息資源共享。另外，該院也通過B/S與WWW技術(shù)來制作示教式PACS系統(tǒng)，輔助各個科室進(jìn)行非醫(yī)學(xué)影像診斷瀏覽操作，滿足院內(nèi)諸如CT、超聲、X光線和MRI的醫(yī)學(xué)影像，這也是該院內(nèi)部電子信息工程系統(tǒng)圖像分配IHIDS系統(tǒng)的基本雛形。再一方面，PACS模式也與不同傳輸速率相互組合，為醫(yī)院構(gòu)建了基于不同類型的遠(yuǎn)程放射學(xué)信息系統(tǒng)RIS，該系統(tǒng)按照功能主要被劃分為4個服務(wù)類型[6]：第一類為低速、窄帶遠(yuǎn)程放射學(xué)信息系統(tǒng)，它主要以PSTN公共電話網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，配合路由器與多媒體PC平臺相連，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供CT、靜態(tài)超聲波、MR等中低分辨率醫(yī)學(xué)影像的遠(yuǎn)程會診服務(wù)。第二類為中速遠(yuǎn)程放射學(xué)信息系統(tǒng)，它主要以DSLAM及ISDN為骨干，基于高分辨率監(jiān)視器圖形工作站，配備高傳輸速率進(jìn)行圖像信息傳輸，為患者提供X線片與動態(tài)超聲心動圖與CT心血管圖像遠(yuǎn)程會診服務(wù)內(nèi)容[7]。第三類是以高頻寬帶為主的高速遠(yuǎn)程放射信息系統(tǒng)，它主要采用衛(wèi)星線路、E1電信專用線以及ATM來實(shí)現(xiàn)1Mbps以上的平均傳輸速度，為動態(tài)醫(yī)學(xué)影像會診與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供有機(jī)遠(yuǎn)程信息服務(wù)內(nèi)容。再一方面，PACS也與該醫(yī)院電信信息工程系統(tǒng)中的HIS及RIS聯(lián)動，組建個人健康檔案卡，面向醫(yī)院外界提供遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各種系統(tǒng)分支技術(shù)有效交叉，保證相互之間沒有絕對界限。它基本實(shí)現(xiàn)了結(jié)合實(shí)際，基于模塊化結(jié)構(gòu)與高新技術(shù)來滿足當(dāng)前高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人才的合理分配與利用，不浪費(fèi)一點(diǎn)資源[8]。第四類為智能化績效考核管理系統(tǒng)，在醫(yī)院中，電子信息工程通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)整合來管理財務(wù)系統(tǒng)與人事系統(tǒng)，形成管理一體化信息共享平臺，實(shí)現(xiàn)信息的全方位有效共享機(jī)制，強(qiáng)化對日常數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)維護(hù)工作。在該過程中，還支持醫(yī)院日常管理數(shù)據(jù)的有效收集與分析，對各個病區(qū)進(jìn)行小組收支項目調(diào)查，最終細(xì)化為最小核算單元，基于智能化、人性化功能來生成工作人員每月績效工資。詳細(xì)來說，醫(yī)院管理中電子信息工程的實(shí)現(xiàn)方法有兩個，核算醫(yī)院管理進(jìn)程中的各項成本，主要以醫(yī)院出院病歷中所涉及的各種費(fèi)用作為數(shù)據(jù)參考，再結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況來得出整體管理成本；另外一項就是授權(quán)控制技術(shù)，它也是醫(yī)院電子信息工程中的主要管理技術(shù)，它通過醫(yī)院管理運(yùn)行過程中所涉及的所有報表數(shù)據(jù)來進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部工作總量及發(fā)展趨勢的多元化分析，最終提升管理數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，以此來促進(jìn)績效考核的公平性。
3總結(jié)
就當(dāng)前現(xiàn)有技術(shù)來看，電子信息工程系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用作用越來越大，它基本滿足了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與其它各項管理工作的高效、規(guī)范化流程操作需求，強(qiáng)化了對信息化技術(shù)的有效發(fā)揮與人才能力的有機(jī)培養(yǎng)，使得當(dāng)前醫(yī)院走上了智能化、自動化、人性化與高水平化的電子信息化發(fā)展道路。
作者:超 曹文燕 單位:第371醫(yī)院信息科 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院
參考文獻(xiàn)
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[5]共話智慧醫(yī)院新航路--記“2014年溫州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)院信息工程學(xué)分會學(xué)術(shù)年會暨計算機(jī)工程師培訓(xùn)會議”[J].中國信息界-e醫(yī)療,2014(9):29-29.
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