發(fā)布時(shí)間：2024-02-29 16:27:25
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] 骨關(guān)節(jié)炎；膝疼痛；25羥基維生素D
[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）05（a）-0067-04
Relationship between 25-hydroxyvitamin D and pain in knee osteoarthritis patients
SHI Shao-hui1 WU Guo-ping1 WEN Hai-zhao1 GAO Hua-ying2
1.Orthopedic Center，General Aviation Hospital，Beijing 100012，China；2.Clinical Laboratory，General Aviation Hospital，Beijing 100012，China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between 25-hydroxyvitamin D and pain in knee osteoarthritis patients. Methods 177 cases of in knee osteoarthritis outpatients were divided into experimental group and control group from August 2012 to October 2014 in Aviation General Hospital.135 cases were divided into experimental group with chief complaint of knee pain，42 cases were divided into control group with chief complaint of prescription without knee pain.The severity of osteoarthritis was graded with the standard Kellgren and Lawrence throw weight-bearing anteroposterior X-ray.All the patients underwent fasting serum levels of 25-hydroxyvitamin D testing.SPSS 13.0 software was applied for correlation analysis. Results The concentration of serum 25-hydroxyvitamin D was respectively （14.893±7.570）ng/ml and （19.870±8.460）ng/ml in experimental group and control group，the difference was statistically significant （t=5.875，P
[Key words] Osteoarthritis；Knee pain；25-Hydroxyvitamin D
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床上以中老年發(fā)病最常見。其病理特點(diǎn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，軟骨下骨質(zhì)變密（硬化），骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。機(jī)體維生素D狀態(tài)與年齡密切相關(guān)，在機(jī)體老化過程中，維生素D貯存下降。以往研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏不僅能改變骨礦物質(zhì)代謝，還可能影響軟骨新陳代謝[1-3]。因此，維生素D可通過影響骨和軟骨的代謝，從而改變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)展過程。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，但患者疼痛的嚴(yán)重程度和相應(yīng)膝關(guān)節(jié)X線分級(jí)無明確相關(guān)性[4]。目前除了年齡、性別、高負(fù)荷工作等因素外，其他因素與膝關(guān)節(jié)疼痛關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文研究的目的是探討膝關(guān)節(jié)疼痛與維生素D水平之間的關(guān)系，為臨床治療提供理論依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
選取航空總醫(yī)院2012年8月～2014年10月因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎門診就診的患者177例，其中，女性112例，男性65例；年齡43～71歲，平均57.1歲。所有患者均符合骨性關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，間斷口服治療骨性關(guān)節(jié)炎藥物硫酸氨基葡萄糖膠囊6個(gè)月以上，且在入組時(shí)行靜脈血檢查前3個(gè)月內(nèi)未口服非甾體類消炎止痛藥物。所有患者在入組時(shí)常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線檢查，膝關(guān)節(jié)X線根據(jù)Kellgren和Lawrence分型進(jìn)行分級(jí)。給予患者靜脈血行骨免疫檢查，檢測血清25羥基維生素D水平，并結(jié)合患者疼痛情況給予疼痛（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組，該組患者入組時(shí)以膝關(guān)節(jié)炎疼痛為主訴再次就診，共135例，其中女性85例，男性50例；年齡43～70歲，平均59.1歲。對(duì)照組，該組患者就診時(shí)，疼痛不明顯，為復(fù)查定期開骨性關(guān)節(jié)炎藥物患者，共42例，其中女性27例，男性15例；年齡45～71歲，平均52.7歲。
1.2 Kellgren和Lawrence骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)
門診患者行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線，分級(jí)采用Kellgren和Lawrence骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)。包括：0級(jí)，無骨贅或關(guān)節(jié)間隙不變窄；1級(jí)，可有骨贅或可疑關(guān)節(jié)間隙變窄；2級(jí)，明顯骨贅伴有可疑關(guān)節(jié)間隙變窄，或中度關(guān)節(jié)間隙變窄（伴有或不伴有骨贅）50%，常伴有骨囊腫、骨贅等；4級(jí)，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。
1.3 25羥基維生素D的檢測方法
兩組患者均空腹采血，收集靜脈血各3 ml，室溫放置1 h以內(nèi)，3000 r/min離心10 min，吸取上層血清 -80℃低溫保存。采用酶聯(lián)免疫法測定血清中的25羥基維生素D水平，按試劑盒說明書操作。試劑盒購自英國Immunodiagnostic Systems Limited公司。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組25羥基維生素D水平的比較
實(shí)驗(yàn)組25羥基維生素D值為（14.893±7.570）ng/ml顯著低于對(duì)照組的（19.870±8.460）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.875，P
2.2 實(shí)驗(yàn)組不同亞組間25羥基維生素D值水平及疼痛的比較
根據(jù)Kellgren 和 Lawrence骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)，雖然1級(jí)患者25羥基維生素D值水平低于其他各組，但1～4級(jí)不同組間25羥基維生素D值水平之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.886，P=0.321）。1～4級(jí)不同組間疼痛評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.421，P=0.298）。實(shí)驗(yàn)組25羥基維生素D值水平與疼痛之間呈負(fù)相關(guān)（r=0.801，P
3 討論
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的缺失以及由此帶來的軟骨下骨的一系列變化，給患者帶來明顯的功能障礙和生活質(zhì)量下降。其影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)，而臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛。引起膝關(guān)節(jié)疼痛機(jī)制有過度勞累引起的肌肉勞損、疲勞，軟骨下骨小梁的微骨折，炎性物質(zhì)的刺激，半月板磨損，髕股關(guān)節(jié)壓力增高，軟骨下骨的重塑形期的靜脈充血等多種。目前臨床上除確定膝關(guān)節(jié)疼痛與年齡、性別及高負(fù)荷工作等因素有關(guān)外，Muraki等[5]通過基因檢測發(fā)現(xiàn)維生素D受體基因是關(guān)節(jié)炎疼痛的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人體內(nèi)維生素水平高低受人種、氣候、年齡等多種因素影響，故尚缺乏維生素D水平界定標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，
維生素D缺乏在全世界都普遍存在。人體的維生素D主要靠紫外線照射后的代謝轉(zhuǎn)換以及額外的維生素D補(bǔ)充獲得。以往流行病學(xué)研究顯示，體內(nèi)低維生素D水平將加快骨關(guān)節(jié)的發(fā)展，低膳食維生素D攝入量增加使膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-9]。Chaganti等[10]在另一組老年婦女8年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，低血清25羥基維生素D水平髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率升高。維生素D缺乏是如何引起骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的，具體的機(jī)制不詳。維生素D受體存在于多種組織中，其中包括軟骨細(xì)胞等[11]，體外實(shí)驗(yàn)中維生素D能刺激成熟的關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖的合成[12]，這表明維生素D可能通過軟骨細(xì)胞維生素D受體直接影響到關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝，從而影響關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的活性，造成骨的某些機(jī)械性能的變化，這些機(jī)械性能的變化使得關(guān)節(jié)炎的易感性增加，導(dǎo)致早期的關(guān)節(jié)退行性改變。最近研究[13]表明，血清25羥基維生素D水平均與膝關(guān)節(jié)軟骨減少損失有關(guān)，然而在調(diào)整年齡、體重指數(shù)等相關(guān)因素后，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與維生素D水平之間相關(guān)性不再存在。這可能是由于種族不同，維生素D代謝有關(guān)的環(huán)境因素中的差異，或存在其他的遺傳因素影響維生素D受體的功能，即以維生素D受體基因多形態(tài)性來解釋。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最早病理改變是軟骨基質(zhì)內(nèi)糖蛋白丟失時(shí)關(guān)節(jié)表層的軟骨軟化，在X線平片無特殊改變；以后隨著軟骨退行性改變及軟骨下的骨質(zhì)出現(xiàn)微小的骨折、壞死，關(guān)節(jié)面及周圍的骨質(zhì)增生，在X線上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生、骨贅形成及骨囊性變。然而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度與影像學(xué)表現(xiàn)之間關(guān)系存在爭議。以前的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[14]發(fā)現(xiàn)，10%的男性和20%的婦女膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重患者，其膝關(guān)節(jié)X線無骨性關(guān)節(jié)炎改變；老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中，約50%的男性和40%的婦女，X線表現(xiàn)為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，但不伴有膝關(guān)節(jié)疼痛[4]。這表明除了影像學(xué)因素外，還存在其他與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)的因素。蔣建新等[15]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)KL分級(jí)程度與維生素D呈正相關(guān)。在本研究中，25羥基維生素D水平低的患者往往伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，而與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級(jí)、患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于骨性關(guān)節(jié)患者長期口服藥物治療疼痛效果不佳患者，其血清25羥基維生素D水平低，且血清25羥基維生素D與疼痛呈負(fù)相關(guān)。雖然本文不是大樣本實(shí)驗(yàn)研究，且女性患者相對(duì)較多，但從本研究結(jié)果提示，膝關(guān)節(jié)疼痛與膝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重程度無相關(guān)性，低25羥基維生素D水平可能是膝關(guān)節(jié)疼痛一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎疼痛治療效果不佳患者可適當(dāng)添加25羥基維生素D，具體實(shí)驗(yàn)結(jié)果及治療效果需進(jìn)一步增大樣本，多中心實(shí)驗(yàn)研究來印證。
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差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。三組HRV比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B組Hcy、BPV、HRV間并無明顯相關(guān)性；C組中BPV與Hcy無明顯相關(guān)性， 而HRV與Hcy呈正相關(guān)（r=0.325， P=0.020
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性高血壓；冠心??；同型半胱氨酸；血壓變異；心率變異
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.001
Study on correlation of blood homocysteine， blood pressure and heart rate variability in patients with hypertension complicated with coronary heart disease LIU Xiang-yang， TANG Liang-qiu， FAN Wen-mao， et al. Department of Cardiology， Guangdong Province Shaoguan City Yuebei People’s Hospital， Shaoguan 512026， China
【Abstract】 Objective To explore correlation of blood homocysteine （Hcy）， blood pressure variability （BPV） and heart rate variability （HRV） in patients with hypertension complicated with coronary heart disease. Methods There were 59 patients without hypertension and coronary heart disease （group A）， 11 patients with primary hypertension （group B） and 65 patients with primary hypertension complicated with coronary heart disease （group C）. Their Hcy levels were detected and blood pressure was dynamically monitored， with 24 h average systolic blood pressure standard deviation （24 h SSD） as analysis index of BPV. Dynamic electrocardiogram examination was performed， and all the sinus beat RR interphase （short for NN interphase） standard deviation （SDNN） represent HRV， to analyze correlation of Hcy and HRV in pure primary hypertension patients and hypertension complicated with coronary heart disease patients. Results Group A had lower Hcy as （9.37±1.03） μmol/L than （11.61±4.27） μmol/L
in group B and （13.23±5.02） μmol/L in group C. Their differences had statistical significance （P
（1 mm Hg=0.133 kPa） than （13.83±3.46） mm Hg in group B and （13.82±3.58） mm Hg in group C. Their differences had statistical significance （P0.05）. There was no statistically significant difference in HRV in three groups （P>0.05）. There was no obvious correlation in Hcy， BPV and HRV between group A and group B. HRV had positive correlation with Hcy （r=0.325， P=0.020
【Key words】 Primary hypertension； Coronary heart disease； Homocysteine； Blood pressure variability； Heart rate variability
近年來許多研究發(fā)現(xiàn)血槳同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）與高血壓存在相關(guān)性， 是冠心?。╟oronary heart disease， CHD）等[1]心血管疾病的危險(xiǎn)因素， 但Wang等[2]認(rèn)為在中國人群Hcy水平與冠心病發(fā)病并無聯(lián)系；同時(shí)目前認(rèn)為高血壓患者血壓變異性（blood pressure variability， BPV）越高， 其靶器官損害越大[3]；并且近年來研究證明心率變異性（heart rate variability， HRV）可廣泛用于評(píng)價(jià)冠心病患者惡性心律失常發(fā)生率及住院期間病死率等[4]， 國外學(xué)者報(bào)道了高血壓患者Hcy水平與BPV相關(guān)[5]， 國內(nèi)學(xué)者觀察了Hcy水平與HRV的相關(guān)性[6]， 但未見高血壓合并冠心病患者Hcy水平與BPV及HRV相關(guān)性的報(bào)道；本研究擬明確高血壓合并冠心病患者血Hcy、BPV是否高于單純高血壓患者， HRV是否低于單純高血壓患者；觀察高血壓患者及合并冠心病患者Hcy與BPV及HRV的相關(guān)性；判斷Hcy水平是否通過BPV及HRV的變化來影響高血壓合并冠心病患者的預(yù)后。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2015年4月～2016年6月本院心內(nèi)科住院患者；高血壓：收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg的患者， 均符合2013年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影或冠脈CT血管造影檢查明確冠脈直較琳≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、正在服用葉酸和（或）B族維生素類藥物、 心功能Ⅳ級(jí)、肝腎功能明顯異常者。A組：59例同期住院患者， 排除高血壓病、冠心??；B組：119例原發(fā)性高血壓患者；C組：65例原發(fā)性高血壓合并冠心病患者。
1. 2 方法
1. 2. 1 生化指標(biāo)及血Hcy測定 入院后第2天采空腹血， 采用OLYMPUS AU 2000全自動(dòng)生化分析儀測定患者空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）， 超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；用EDTA抗凝管， 清晨空腹取肘靜脈血4 ml， 收集血漿， 按同Hcy檢測試劑盒（武漢生之源生物科技有限公司提供）操作程序測定。
1. 2. 2 BPV的測量 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）采用迪姆軟件（北京）DMS-ABP型動(dòng)態(tài)血壓記錄儀分別對(duì)三組患者進(jìn)行24 h ABPM， 測量間隔為日間（06：00～22：00） 每隔30 min監(jiān)測 1 次； 夜間（22：00～次日06：00） 每隔60 min 監(jiān)測1次， 測量有效率>85%。選取24 h SSD為BPV分析指標(biāo)。
1. 2. 3 HRV的測量 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測采用三通道固態(tài)式DCG監(jiān)測系統(tǒng)（美國美林公司）， 進(jìn)行時(shí)域分析， 選取時(shí)域分析指標(biāo)中的SDNN為HRV的衡量指標(biāo)。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析；相關(guān)關(guān)系采用Pearson偏相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。P
2 結(jié)果
2. 1 三組研究對(duì)象住院期間臨床資料 三組研究對(duì)象在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂水平、HbA1c、24 h SSD方面比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 三組研究對(duì)象Hcy、BPV及HRV的比較 A組Hcy低于B組及C組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 3 相關(guān)性分析 三組BPV、HRV、Hcy與其他因素間的關(guān)系采用Pearson偏相關(guān)分析， 在控制年齡、FBG、HbA1c、hs-CRP、血脂、BMI的影響后， A、B組Hcy、BPV、HRV無明顯相關(guān)性；C組中BPV與HRV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.287， P=0.041
20.060X3+81.401X4+57.317X5其中Y代表BPV， X1代表hsCRP， X2代表Hcy， X3代表TC， X4代表HDL-C， X5代表LDL-C。
3 討論
Hcy是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸， 有非常廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。高Hcy血癥通過多種途徑促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展。BPV即血壓波動(dòng)性， 常隨著行為、周圍環(huán)境、心血管的反應(yīng)性、晝夜節(jié)律及心理變化而變化。Mancia[7]
等發(fā)現(xiàn)血壓正常者、不同分級(jí)的高血壓患者血壓變異呈進(jìn)行性升高， 認(rèn)為可能是高血壓患者機(jī)體調(diào)節(jié)血壓的機(jī)制異常等多種因素致使血管順應(yīng)性明顯降低， 動(dòng)脈發(fā)生硬化， 反過來加劇血壓的增高及血管重塑， 改變壓力感受器的敏感性， 進(jìn)而增大BPV；HRV是竇房結(jié)水平自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)狀況及心臟自主神經(jīng)功能的變化的指標(biāo)， 反映了交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡， 是預(yù)測心臟患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子， 我們可以通過HRV了解心肌缺血情況及冠脈病變的嚴(yán)重程度[8]。
本研究提示年齡越大， 患者高血壓病、冠心病、血糖異常幾率越大， 因此單純高血壓患者及高血壓合并冠心病患者年齡高于A組， 并且年齡越大的高血壓患者越容易患冠心??；同時(shí)隨著年齡的增長， BMI越高；高血壓合并冠心患者TC反而低于單純高血壓及A組（P
綜上所述， 本研究探討了高血壓合并冠心病患者Hcy、BPV、HRV的變化情況， 證明Hcy水平與HRV呈負(fù)相關(guān)， 而與BPV無明顯相關(guān)， 提示Hcy水平對(duì)高血壓合并冠心病患者的預(yù)后影響與BPV無明顯相關(guān)， 而與HRV的變化有明顯相關(guān)， 可以通過Hcy水平及HRV的變化初步評(píng)估此類患者的預(yù)后。但由于本研究在高血壓合并冠心病患者并未對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分組， 因此需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的細(xì)化分組來明確觀察。
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【關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓；RAS關(guān)鍵基因；基因多態(tài)性；證候
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0039-03
原發(fā)性高血壓（essential hypertension， EH）是以動(dòng)脈血壓持續(xù)性升高未主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，是引發(fā)多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年來學(xué)界研究一般認(rèn)為，EH是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果，需要多基因與環(huán)境因素的交互作用。[1]有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2]，遺傳決定的血壓差異占20%-60%，由此可見，EH的發(fā)病及發(fā)展，是由基因-基因、基因-環(huán)境間相互作用所決定的，故EH為一種多因素疾?。╩ultifactor disease）。
一、研究現(xiàn)狀
1 EH易感基因研究：
現(xiàn)代研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-Angiotensin System， RAS）可以調(diào)節(jié)水鈉代謝、影響血管容積和心血管重塑來調(diào)節(jié)血壓。RAS系統(tǒng)主要成分包括血管緊張素原、腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素II和血管緊張素Ⅱ型受體。RAS系統(tǒng)是當(dāng)今學(xué)界研究EH相關(guān)基因的重點(diǎn)，研究主要集中在AGT、ACE及AT1R三個(gè)基因表型上。
1.1 AGT與EH發(fā)病關(guān)系
血管緊張素原（angiotensin，AGT）是活性物質(zhì)AngⅡ的唯一前體物質(zhì)，是RAS系統(tǒng)中重要的限速環(huán)節(jié)。AGT經(jīng)腎素分解形成血管緊張素Ⅰ（angiotensin，AngⅠ），再經(jīng)ACE作用形成有生物活性的八肽AngⅡ，可引起血管收縮， 刺激腎臟對(duì)鈉重吸收，最終導(dǎo)致血壓升高。[3]AGT基因表達(dá)的變異可引起體內(nèi)AGT水平的變化，從而影響血壓水平。
朱鐵兵的研究[4]認(rèn)為AGT基因M235T位點(diǎn)EH組的基因型MM、MT和TT和對(duì)照組比較雖然有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EH組等位基因T的頻率顯著高于對(duì)照組。周曉紅等[5]進(jìn)行相似的研究，結(jié)論卻有所不同，她認(rèn)為該位點(diǎn)EH組的基因型MM、MT和TT和對(duì)照組相比有明顯的差別，具有統(tǒng)計(jì)意義，等位基因T在EH組顯著增高，是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。葉瓊等[6]亦進(jìn)行相似研究，其得出的結(jié)論與周氏像類似，不過其認(rèn)為AGT基因M235T位點(diǎn)等位基因T的差別在男性中表現(xiàn)得更加明顯。另有人針對(duì)所有該位點(diǎn)的多態(tài)性研究進(jìn)行了Meta分析，總結(jié)出十篇無異質(zhì)性的文獻(xiàn)，其結(jié)論為TT與MM+MT比值的OR為1.76，MM與TT+MT比值的OR為0.67，等位基因T的OR為1.54，結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等位基因T伴隨EH危險(xiǎn)性的增加而增加，基因型MM可能是EH發(fā)病的低危因素[7]。
1.2 ACE與EH發(fā)病相關(guān)性：
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）基因是RAS系統(tǒng)關(guān)鍵組成基因之一，其在16號(hào)內(nèi)含子內(nèi)存在著插入（insertion， I）和缺失（deletion， D）兩種變異，其變異可顯著影響血壓水平。ACE活性升高可使血管緊張素II（angiotensin II，Ang II）含量增加，促進(jìn)血管收縮，使血壓升高。
云美玲[8]等通過研究海南黎、漢族高血壓患者ACE基因多態(tài)性與EH發(fā)病的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)海南黎族及漢族人群的ACE基因D位點(diǎn)頻率均比I位點(diǎn)頻率低，黎族高血壓組與正常組之間ACE基因DD、DI、II基因頻率及D、I等位基因頻率均無顯著性差異，而漢族高血壓與正常組之間上述基因位點(diǎn)均有顯著性差異，ACE基因I/D多態(tài)性是漢族人群高血壓易感基因，而不是黎族人群的易感基因。路方紅等[9]比較高血壓家系與血壓正常家系的ACE基因I/D突變及醛固酮合成酶（CYP11B2）基因C（-344）T位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)與正常家系組相比，高血壓家系組第一、二、三代ACE基因DD、D等位基因頻率均升高，且CYP11B2基因與ACE基因存在交互作用。ACE I/D基因及CYP11B2基因是家族性EH的易感基因。王佐廣[10]等對(duì)11項(xiàng)ACE基因及ACEI降壓效果的臨床研究進(jìn)行meta分析，分析發(fā)現(xiàn)ACE基因DI、D位點(diǎn)多態(tài)性是EH的易感基因，且對(duì)ACEI降壓藥物具有更好的反應(yīng)。戚小華等[11]針對(duì)朝鮮族與漢族人群之間高血壓組和非高血壓組ACE基因的多態(tài)性關(guān)系進(jìn)行相關(guān)研究，研究發(fā)現(xiàn)朝鮮族及漢族高血壓和正常人群之間，ACE基因多態(tài)性分布頻率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，ACE基因也許不是朝鮮族及漢族高血壓的易感基因。
1.3 AT1R與EH發(fā)病相關(guān)性：
血管緊張素（angiotensin，Ang）具有極強(qiáng)的內(nèi)源性升壓作用，其必須通過受體與靶細(xì)胞結(jié)合才能發(fā)揮作用。目前已知的受體有血管緊張素1型受體（Ang Ⅱ Type 1 Receptor， AT1R）及血管緊張素2型受體（Ang Ⅱ Type 2 Receptor， AT2R）。1994年法國學(xué)者[12]通過PCR技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)AT1R基因存在T537-C、A1062-G、A1166-C、G1517-T和A1878-G位點(diǎn)，其中A1166-C位點(diǎn)與EH發(fā)病存在相關(guān)性。AT1R基因?yàn)楫?dāng)今研究熱點(diǎn)。
JIANG Zhenni[13]等研究125例漢族EH患者AT1R基因多態(tài)性與EH發(fā)病先相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)C等位基因與正常對(duì)照組相比具有明顯差異，AT1R A1166位點(diǎn)C等位基因可能為漢族人群原發(fā)性高血壓的易感基因。李文悌[14]羅潔[15]等研究湖南地區(qū)EH患者AT1R 的A1166位點(diǎn)多態(tài)性，均發(fā)現(xiàn)AT1R基因A1166位點(diǎn)的C等位基因與湖南地區(qū)漢族人群EH具有一定的關(guān)系A(chǔ)T1R基因A1166位點(diǎn)的C等位基因可能為湖南漢族人群EH的易感基因。向林[16]等研究重慶地區(qū)漢族EH患者AT1R基因A1166C位點(diǎn)多態(tài)性的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)EH組AA基因、C基因頻率均顯著高于正常對(duì)照組，而AA基因頻率顯著低于對(duì)照組，AT1R基因A1166C位點(diǎn)與重慶地區(qū)EH發(fā)病具有相關(guān)性，此外該在EH組中還發(fā)現(xiàn)罕見的CC純合子基因。徐欣等[17]研究蘇南地區(qū)EH患者，雖然發(fā)現(xiàn)AT1R的C等位基因頻率EH組較正常組高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故AT1R基因或許不是蘇南地區(qū)EH的易感基因。此外，國內(nèi)有學(xué)者針對(duì)AT1R基因T573位點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)研究，姚曉光[18]李南方[19]等對(duì)新疆哈薩克族EH患者該位點(diǎn)多態(tài)性進(jìn)行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)T573基因的TT和TC等位基因?yàn)樾陆_克族EH患者的易感因素。但張奎星[20]等研究EH伴冠心病患者，AT1R基因T573C位點(diǎn)與其發(fā)病無關(guān)。
2 高血壓中醫(yī)證候研究：
高血壓在傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有特定的病名，多屬于“眩暈”、“頭痛”、“風(fēng)?！钡炔∽C的范疇。現(xiàn)多依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]將高血壓分為4種證型：肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛。然而疾病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床分型也不盡相同。
范軍銘[22]等將1760例高血壓病患者的資料，建立9因子35條目高血壓病證候構(gòu)成模型。分析疾病病位在心、肝、腎，以虛證為主、虛實(shí)夾雜。中醫(yī)證型為：腎精虧虛，心肝火旺證；心陰虧虛，心神失養(yǎng)證；氣陰兩虛證；肝腎不足，心脈瘀阻證；肝陽上亢證；肝腎陰虛證；肝火亢盛證；痰瘀內(nèi)阻證；肝火上炎證。黃桂瓊等人[23]在粵港地區(qū)EH證候調(diào)查中，按頻次高低依次為：陰虛陽亢證（29.6%）、肝陽上亢證（18.6%）、肝腎陰虛證（12.7%）、陰陽兩虛證（12.5%）、痰濕壅盛證（11.4%）。胡明華[24]在原發(fā)性高血壓的辨證分型論治中指出，高血壓病的病機(jī)可概括為氣血陰陽失調(diào)和內(nèi)生五邪相干，辨證分型為：肝陽上亢型、心陰虧虛型、肝腎陰虛型、心脾兩虛型、陰陽兩虛型、氣虛血瘀型、痰濕中阻型。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《高血壓中醫(yī)治療指南》[25]認(rèn)為高血壓病可分為七型：肝火上炎證、痰濕內(nèi)阻證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛陽亢證、腎精不足證、氣血兩虛證、沖任失調(diào)證。
根據(jù)上述等研究顯示，高血壓中醫(yī)證候中，實(shí)證以痰、瘀為主要病機(jī)，痰濕壅盛、瘀血阻滯等占有較大比例。虛證則以肝腎虧虛、陰陽失調(diào)者多見。
3 原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型與基因的相關(guān)性研究
原發(fā)性高血壓作為一種多基因遺傳性疾病，在年齡、性別、地區(qū)及種族等多方面都存在差異，具有遺傳異質(zhì)性。而上述多種影響因素也是中醫(yī)證候形成過程的重要背景。近年來許多學(xué)者對(duì)EH中醫(yī)證型與AGT、ACE及AT1R基因多態(tài)性的相關(guān)性進(jìn)行了研究。
3.1 AGT基因多態(tài)性與EH中醫(yī)證候關(guān)系
廖慧玲等[26]研究四川瀘州地區(qū)140例EH患者AGT基因M235T多態(tài)性與EH發(fā)病相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)高血壓組與正常組之間相比較，M235T基因型分布頻率有明顯差異。除了肝火亢盛組之外，正常對(duì)照組與陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛證型相交均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而肝火亢盛證與痰濕壅盛證、陰虛陽亢證與陰陽兩虛證之間均無明顯差異，其余證型兩兩相較均有差異。AGT基因M235T多態(tài)性與EH發(fā)病密切相關(guān)，且中醫(yī)虛證與實(shí)證之間基因多態(tài)性存在差異。邢齊樹等[27]針對(duì)安徽合肥地區(qū)120例漢族EH患者進(jìn)行類似研究，發(fā)現(xiàn)EH組MM、MT基因型及M等位基因頻率顯著低于正常對(duì)照組，而TT基因型及T等位基因顯著高于正常對(duì)照組。而肝火亢盛組與正常對(duì)照組之間相較，TT基因型及T等位基因顯著升高，但是EH組各證型之間均無明顯差異。AGT M235T基因TT基因型與EH肝火亢盛型有密切關(guān)系。萬迎新等[28]對(duì)北京地區(qū)EH患者進(jìn)行類似研究，發(fā)現(xiàn)AGT基因M235T位點(diǎn)在肝火亢盛型與陰陽兩虛型之間存在顯著差異，以TT型出現(xiàn)頻率較高，EH肝火亢盛型具有內(nèi)在分子生物學(xué)背景。
3.2 ACE基因多態(tài)性與EH中醫(yī)證候關(guān)系
嚴(yán)威等[29]在觀察160例原發(fā)性高血壓患者的ACE基因多態(tài)性的分布規(guī)律中發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛證的患者ACE基因DD型比率以及D等位基因頻率明顯高于非肝火亢盛證（P
3.3 AT1R基因多態(tài)性與EH中醫(yī)證候關(guān)系
盧全生等[33]在觀察206例漢族原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型的AT1R基因A1166C多態(tài)性的分布，發(fā)現(xiàn)基因分型與中醫(yī)分型：高血壓病各證型中AA基因型與AC加CC基因型分布，差異亦無顯著性。董昌武等[34]研究安徽合肥地區(qū)120例EH患者AT1R基因多態(tài)性與中醫(yī)證候相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)各證型中， 陰陽兩虛型與正常對(duì)照組之間AT1R基因A1166位點(diǎn)AC、CC基因型及C等位基因存在顯著差異，其他各證型之間及與正常對(duì)照組比較均無顯著性差異。EH陰陽兩虛型可能與AT1R基因A1166位點(diǎn)AC、CC基因型及C等位基因存在相關(guān)性。萬迎新等[35]通過檢測168例EH患者AT1R基因的mRNA表達(dá)，發(fā)現(xiàn)各證型間mRNA表達(dá)存在較大差異，尤其是肝火亢盛型與陰陽兩虛、陰虛陽亢型存在顯著差異。
二、小結(jié)與展望：
原發(fā)性高血壓RAS系統(tǒng)三個(gè)關(guān)鍵基因ACE、AGT及AT1R與EH發(fā)病及EH中醫(yī)證型之間的關(guān)系已有了大量研究，這有助于從分子流行病學(xué)角度解釋EH發(fā)病機(jī)理，以及理解中醫(yī)證型的分子流行病學(xué)意義。但是原發(fā)性高血壓作為多因素疾病，內(nèi)在因素，如性別、年齡、體重等，及外在環(huán)境因素，如飲食、氣候、地域等，對(duì)原發(fā)性高血壓發(fā)病的影響是不容忽視的。當(dāng)前針對(duì)原發(fā)性高血壓發(fā)病基因的研究，往往局限于基因與基因之間的相關(guān)性研究，而針對(duì)基因與環(huán)境間相互作用的研究相對(duì)較少。
中醫(yī)證候作為對(duì)疾病過程中所處一定階段及當(dāng)前階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括，是機(jī)體內(nèi)因和環(huán)境外因共同作用于機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，并隨著病程的發(fā)展而相應(yīng)發(fā)生變化。[36]在今后研究中，可以通過對(duì)EH不同證候類型的RAS基因多態(tài)性進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)合中間表型相關(guān)性研究與相關(guān)環(huán)境因素的交互作用的關(guān)聯(lián)分析，闡明 EH 證候分型與RAS基因多態(tài)性分布特點(diǎn)的部分機(jī)制。為原發(fā)性高血壓早期預(yù)防及治療提供依據(jù)。
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基金項(xiàng)目：
國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81173196）
作者簡介：
[關(guān)鍵詞]危險(xiǎn)因素；血清同型半胱氨酸；急性腦梗死；神經(jīng)功能缺損；發(fā)生率
[中圖分類號(hào)]R277.7
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-198-04
急性腦梗死是指腦組織局部突炭性血液供應(yīng)障礙，或忽然中斷導(dǎo)致的腦組織壞死Ⅲ。一般是因腦部血液供應(yīng)動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化、血漿濃度升高等各種原因?qū)е履X血栓形成，以致腦血管管腔不完全閉塞或完全閉塞，引發(fā)腦組織局部急性腦供血不足而發(fā)病。急性腦梗死發(fā)病無規(guī)律性，安睡、工作、運(yùn)動(dòng)時(shí)皆可發(fā)病，起病會(huì)在數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)達(dá)到高峰，常表現(xiàn)為頭痛、眩暈、行為動(dòng)作突然停止、耳鳴等，且發(fā)病后可致患者單個(gè)肢體或單側(cè)肢體功能障礙，即半身不遂，嚴(yán)重者甚致人死亡。因此，采取有效的檢查手段，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防和危險(xiǎn)因素的控制一直是降低急性腦梗死發(fā)病后遺癥和發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度的首要措施。而我院近年來對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行了血清同型半胱氨酸（血清HCY）含量檢測，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測同型半胱氨酸水平能夠提高急性腦梗死的預(yù)見性，降低其發(fā)病幾率，現(xiàn)將有關(guān)二者聯(lián)系的研究報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
在本院2015年2月～2016年3月收治的內(nèi)科患者中按標(biāo)準(zhǔn)選取37例急性腦梗死患者，其中男23例，女14例，年齡38～69歲，平均（55.8±4.7）歲，病程3～48h，平均（25.6±7.4）h。
1.2選取標(biāo)準(zhǔn)
（1）經(jīng)頭顱CT或MRI、血壓等檢查確診為腦梗死；無既往腦血管病史、糖尿病史、腦神經(jīng)功能缺陷。（2）排除幽門螺旋桿菌及其他感染性疾病者；篩除自身免疫性疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。（3）年齡38～70歲，發(fā)病時(shí)間0～48h，男女不限，非妊娠期、經(jīng)期女性，詳細(xì)了解研究實(shí)驗(yàn)后同意參與并能完成全程者。（4）近1個(gè)月內(nèi)未服用影響血清同型半胱氨酸水平的藥物，例如卡馬西平、葉酸、甲氨蝶呤（葉酸拮抗劑）、維生素B2、維生素B12（5）非嚴(yán)重意識(shí)障礙，陷入昏迷者；非癲癇持續(xù)發(fā)作患者及腦外傷性出血者。（6）排除靜脈系統(tǒng)梗死、住院期間死亡者，排除近三個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)或外傷感染史者。
1.3方法
1.3.1血清同型半胱氨酸檢測患者入院后的次日清晨抽空腹靜脈血4mL，采用免疫學(xué)法進(jìn)行血清同型半胱氨酸水平檢測。采用美國雅培公司使用的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析方法，根據(jù)Architect12000SR儀器自動(dòng)檢測偏振光的改變，即可測出標(biāo)本總HCY水平。
1.3.2血漿葉酸、維生素B12檢測患者入院次日清晨抽取空腹靜脈血2mL，試驗(yàn)中分離出血清，使用德國羅氏公司全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光束免疫分析儀，測出葉酸、維生素B12含量。
1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
分析急性腦梗死與葉酸、維生素B12血清HCY的相關(guān)性；比較治療前和治療后8周37例急性腦梗死患者血清HCY的水平和神經(jīng)功能缺損評(píng)分；詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素及血清HCY含量。（1）葉酸、維生素B12葉酸正常參考值3.5～13ng/mL，維生素B12正常參考值300～800pg/mL。（2）血清HCY：正常參考值0～10umol/L；>15umol/L，視為高同型半胱氨酸血癥；15～30umol/L，為輕度升高；31～100umol/L為中度升高；>100umo]/L為重度升高。（3）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：意識(shí)功能8分、水平凝視功能4分、面癱4分、言語6分、上肢肌力6分、手肌力5分、下肢肌力6分、步行能力6分。滿分45分，O～15分為輕型神經(jīng)功能缺損，16-30分為中型神經(jīng)功能缺損，31～45分為重型神經(jīng)功能缺損。（4）危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、長期吸煙、長期飲酒、肥胖。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)；用peayman進(jìn)行相關(guān)分析及回歸分析，P
2.結(jié)果
2.1急性腦梗死的相關(guān)性分析
37例急性腦梗死患者的血清HCY、葉酸、維生素B12平均值分別為（21.39±9.45）umol/L、（5.47±2.21）ng/mL、（336.34±98.3）pg/mL。經(jīng)spearman相關(guān)性分析，急性腦梗死與HCY的相關(guān)系數(shù)r=0.132；急性腦梗死與維生素B12相關(guān)系數(shù)為r=-0.151，P
2.2血清HCY與葉酸、維生素B12的關(guān)系
進(jìn)行spearman分析得出，在HCY不斷升高的同時(shí)，葉酸與維生素B12呈現(xiàn)明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3神經(jīng)功能缺損評(píng)分和血清HCY水平
比較治療前，血清HCY含量在治療后隨神經(jīng)功能缺損的好轉(zhuǎn)而下降，患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分與血清HCY成回歸關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2急性腦梗死危險(xiǎn)因素與血清HCY
從表4數(shù)據(jù)中可知急性腦梗死的危險(xiǎn)因素中，以高血壓、冠心病、高血脂癥的血清HCY含量稍高，而肥胖、長期飲酒和吸煙的血清HCY含量稍低，P>0.05；在治療后，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的血清HCY均有所減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.討論
3.1血清同型半胱氨酸的定義
同型半胱氨酸是氨基酸半胱氨酸的變異物，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，血清同型半胱氨酸在體內(nèi)會(huì)被分解代謝，濃度維持相對(duì)較低的水平，即5～10umol/L。但在日常生活中遺傳因素、飲食習(xí)慣、激素水平、年齡、血壓、動(dòng)脈血管健康狀況等都會(huì)引起血清同型半胱氨酸的代謝障礙，導(dǎo)致同型半胱氨酸在血液中堆積，血清水平升高。
3.2血清同型半胱氨酸的生物機(jī)制與維生素B12葉酸的關(guān)系
血清同型半胱氨酸主要來源是攝入食物所含的蛋氨酸，它本身并不參加蛋白質(zhì)的合成。機(jī)體內(nèi)，約1/2的同型半胱氨酸、甲基四氫葉酸在蛋氨酸合成酶（MS）的作用下，生成蛋氨酸和四氫葉酸。四氫葉酸在N5-亞甲基四氫葉酸還原酶、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的作用下生成甲基四氫葉酸；其余約1/2的同型半胱氨酸通過與絲氨酸在胱硫醚β合成酶（CBS）的作用生成胱硫醚，少部分同型半胱氨酸在胱硫醚裂解酶的作用下形成半胱氨酸，最后生成丙酮酸、硫酸、水。而在此過程中，需要維生素B12葉酸作為促進(jìn)蛋氨酸的吸收，為血清HCY的降低提供反應(yīng)介質(zhì)，如果維生素B12葉酸缺乏，攝入的蛋氨酸又不足以滿足身體需求，人體內(nèi)的Hcy血清含量就會(huì)升高，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起低密度脂蛋白的氧化作用，使得血小板凝血功能增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血栓形成。如表1～2數(shù)據(jù)所示，維生素B12與急性腦梗死發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；葉酸和維生素B12，在血清HCY逐漸升高的過程中，呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。由此可知，血清同型半胱氨酸水平越高，急性腦梗死發(fā)生的幾率越大，且同時(shí)預(yù)示著維生素B12和葉酸的減少。
3.3血清同型半胱氨酸和急性腦梗死的聯(lián)系
關(guān)鍵詞：痛風(fēng)；腦出血；高尿酸血癥
中圖分類號(hào)：R589.7；R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
痛風(fēng)是與高尿酸血癥密切相關(guān)的異質(zhì)性疾病。近年來的研究顯示，血尿酸水平升高是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平升高會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、影響疾病的預(yù)后。我們分析了痛風(fēng)合并腦出血患者尿酸水平與疾病預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床中判斷痛風(fēng)合并腦出血患者的預(yù)后情況提供更多的臨床診療依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2014年2月～2016年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的痛風(fēng)合并腦出血患者作為本次前瞻性研究的對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血；②出現(xiàn)突發(fā)性的劇烈頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀；③明確的痛風(fēng)病史；④取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。排除腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤或腦血管畸形引起的出血等，另外重癥全身性疾病、膠原病、內(nèi)分泌代謝性疾?。ㄌ悄虿〕猓?、炎癥、肝、腎疾病亦列入排除之列。共入組28例患者，均在發(fā)病1 d內(nèi)入選，其中男性18例、女性10例，年齡41～64歲、平均（52.92±7.28）歲。收住院在完善各項(xiàng)輔助檢查后給予補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等治療。
1.2觀察指標(biāo)
1.2.1血尿酸水平 抽取外周靜脈血5 ml、通過電化學(xué)發(fā)光法檢測尿酸水平。
1.2.2預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（CSS）、判斷神經(jīng)功能；簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）判斷精神狀態(tài)；QOL-30量表判斷生活質(zhì)量。KPS量表判斷活動(dòng)狀態(tài)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行以血尿酸水平為自變量、疾病預(yù)后指標(biāo)為應(yīng)變量的單因素回歸分析，回歸系數(shù)b的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P
2結(jié)果
2.1入組對(duì)象的一般臨床特點(diǎn) 入組對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、吸煙率、飲酒率無顯著差異。
2.2入組對(duì)象血尿酸水平與疾病預(yù)后的相關(guān)性 血尿酸水平與CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，決定系數(shù)分別為0.628、0.532；與MMSE評(píng)分、活動(dòng)狀態(tài)KPS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，決定系數(shù)分別為0.549、0.582、0.568。
3討論
痛風(fēng)是一組由遺傳性或獲得性引起的尿酸排泄減少、嘌呤代謝障礙的異質(zhì)性疾病。該病表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、劇痛，逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙。晚期可發(fā)生腎炎、泌尿道結(jié)石和心腦血管疾病[1]。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，內(nèi)源性尿酸由白分解代謝產(chǎn)生，外源性尿酸由富含嘌呤食物分解產(chǎn)生，其水平升高會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。
近年來，隨著高血壓、糖尿病等代謝性疾病的發(fā)病率逐步升高，由此引起的心腦血管病變的發(fā)病率也不斷上升。其中，腦出血的發(fā)生是由于局部腦血管發(fā)生硬化、血流加速、血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管破裂。該病的病情發(fā)展迅速，神經(jīng)功能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生損害并伴有顱內(nèi)高壓的癥狀[3]。雖然院前急救措施和急診介入治療已日趨成熟，但是患者在治療后神經(jīng)功能的恢復(fù)并不理想。目前的研究認(rèn)為，腦出血患者的預(yù)后受到了治療外其他因素的影響，其中血尿酸水平升高是影響心腦血管疾病發(fā)生、療效和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。
在上述研究中我們分析了痛風(fēng)合并腦出血患者尿酸水平與疾病預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床中判斷痛風(fēng)合并腦出血患者的預(yù)后情況提供更多的理論依據(jù)。在體內(nèi)，尿酸參與的病理生理過程主要包括以下幾方面：①通過激活RAS系統(tǒng)和下調(diào)NOS的表達(dá)，內(nèi)皮功能紊亂，引起高血壓、心腦腎損害和纖維化；②促局部炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和募集；③在動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)形成結(jié)晶、后者又促發(fā)炎癥和斑塊聚集；④參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，促進(jìn)LDL氧化、血小板聚集和血栓形成[5]。因此，血尿酸水平能夠直接影響腦血管的狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)腦出血治療的預(yù)后產(chǎn)生影響[6]。
我們選擇了在我院就診的痛風(fēng)合并腦出血的患者作為研究對(duì)象，并以治療后患者的血尿酸水平為自變量，對(duì)疾病預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了單因素回歸分析。由結(jié)果可以看出：血尿酸水平與CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，決定系數(shù)分別為；與MMSE評(píng)分、活動(dòng)狀態(tài)KPS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，決定系數(shù)分別為。這就說明血尿酸水平越高，患者的神經(jīng)功能、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量和活動(dòng)狀態(tài)均越差。
由此我們也可以得出上述前瞻性研究的結(jié)論：血尿酸水平與痛風(fēng)合并腦出血患者的預(yù)后密切相關(guān)，其含量越高、疾病的預(yù)后越差。我們的研究有一定的局限性，因?yàn)榻Y(jié)論是在橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)的，且對(duì)尿酸水平的研究，未按男女分開來研究，同時(shí)由于本組無死亡患者，隨訪時(shí)間短，對(duì)尿酸水平與患者的生存趨勢關(guān)系無法明確。要進(jìn)一步確定血尿酸水平跟腦出血的關(guān)系，尚需大樣本的前瞻性研究的結(jié)果。
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[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；瘦素；C反應(yīng)蛋白；酶聯(lián)免疫吸附法
[中圖分類號(hào)] R441.8；R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2011）08（b）-016－02
The changes of serum leptin and CRP levels in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the correlation
QIN Ruijun1,WANG Ping2*, WANG Hong2, QIAO Kehong2, MA Yanbing2, SHANG Xiaofeng2, ZHENG Shuguang2, GUO Changcheng2, YIN Huiting2, LI Hong2
Department of Respiratory Diseases, Central Hospital in Taiyuan City, Shanxi Province, Taiyuan, 030009, China
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between the changes of serum leptin and C-reactive protein (CRP) levels in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and the severity of OSAHS, and to study two factors′correlation. Methods: Using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) measured serum leptin and C-reactive protein (CRP) between 30 male patients with OSAHS [on the apnea-hypopnea index (AHI), the case group was divided into mild, moderate and severe] and 20 healthy persons (control group). And the differences between groups were compared and the correlation between leptin and CRP were analyzed by statistical methods. Results: ①Serum levels of leptin and CRP in OSAHS group were significantly higher than those in the control group. ②OSAHS groups: From mild to severe group, leptin levels gradually increased and the difference between two groups were statistically significant. The CRP level of severe group was significantly higher than moderate group, and there was no statistically significant difference between mild group and moderate group. ③Correlation analysis: Leptin and AHI, CRP was positively correlated. Conclusion: Serum leptin and CRP levels in OSAHS patients was significantly higher than those in healthy people, and serum leptin and CRP levels were correlated with the severity of OSAHS. Serum leptin and CRPwere positively correlated, indicating that both may have synergistic effect in the development of OSAHS.
[Key words] Obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome; Leptin; C-reactive protein; Enzyme-linked immunosorbent assay
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠期間由于反復(fù)發(fā)作呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。國外資料顯示，OSAHS在成年人中的患病率為2%~4%，是多種全身疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。瘦素為脂肪細(xì)胞分泌的一種分泌型蛋白類激素，具有調(diào)節(jié)能量代謝、增加交感神經(jīng)活性等作用，近年來它與OSAHS關(guān)聯(lián)倍受國內(nèi)外研究者關(guān)注。而C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥的重要標(biāo)志，研究證實(shí)它是誘發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因子，可能與OSAHS也有關(guān)聯(lián)。本研究通過檢測OSAHS患者血清中的兩種因子水平，揭示兩者與OSAHS及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，同時(shí)探討兩種因子彼此的相關(guān)性，以了解兩者在OSAHS的發(fā)展過程中是否有協(xié)同作用。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
病例組：選擇2010年1～12月在本院呼吸內(nèi)科睡眠監(jiān)測中心就診的OSAHS男性患者30例，年齡為38~74歲，BMI為23.1～34.6 kg/m2，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將病例組分為輕、中、重度3組（輕度：AHI為5～20次/h；中度：AHI為21～40次/h；重度：AHI為＞40次/h）。其中輕度組12例，中度組8例，重度組10例。對(duì)照組：同期在本院健康體檢，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測除外OSAHS（AHI
1.2 方法
1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）所有觀察對(duì)象均接受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（北京怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品，型號(hào)：YH-2000A）至少7 h睡眠監(jiān)測，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（SaO2）、平均SaO2等指標(biāo)。檢測當(dāng)天禁飲酒、咖啡及服鎮(zhèn)靜、催眠藥。
1.2.2 瘦素、CRP測定所有觀察對(duì)象于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測次日晨起空腹抽取靜脈血5 ml，室溫靜置30 min后離心分離血清，-20℃凍存。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清瘦素和CRP。其中瘦素的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產(chǎn)的人瘦素ELISA試劑盒，CRP的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產(chǎn)的人超敏C反應(yīng)蛋白ELISA試劑盒。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法比較。數(shù)據(jù)間的關(guān)系判斷采用相關(guān)分析。以P
2 結(jié)果
2.1 OSAHS組與對(duì)照組基本資料和血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較
OSAHS組與對(duì)照組年齡、BMI相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對(duì)照組有增高（P< 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。見表1。
2.2 不同嚴(yán)重程度OSAHS組基本資料和血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較
3組間年齡、BMI差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高（F=56.702，P＜0.001），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而CRP水平重度組較輕、中度組有明顯增高（P＜0.05），輕中度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。2.3 相關(guān)性分析
瘦素與AHI、CRP呈正相關(guān)（r=0.976，r=0.898，P均＜0.001），而瘦素與最低SaO2（%）、平均SaO2（%）無相關(guān)性。部分結(jié)果見圖1。
3 討論
瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性激素，由167個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量約為16 KD，主要是與位于下丘腦和脂肪組織的瘦素受體結(jié)合，通過雙相Janus激酶（JAK）及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)影響神經(jīng)肽Y等多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)能量代謝、脂肪沉積和增加交感神經(jīng)活性等作用[2]。近年來瘦素與OSAHS的關(guān)系，日益受到國內(nèi)外研究者的重視。Phillips等[3]對(duì)32例男性O(shè)SAHS患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS組血漿瘦素水平明顯高于對(duì)照組。王鵬舉等[4]對(duì)61例確診的OSAHS患者行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者術(shù)前血清瘦素水平增高，而術(shù)后治療有效者血清瘦素水平下降，從而認(rèn)定瘦素與OSAHS之間存在著相關(guān)性。Eun等[5]研究發(fā)現(xiàn)肥胖伴OSAHS患者進(jìn)行上顎和咽喉部手術(shù)治療后1個(gè)月，瘦素等因子明顯下降，且其變化率與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但BMI無明顯變化，進(jìn)一步證實(shí)了OSAHS與瘦素有關(guān)，且手術(shù)治療有效。Huang等[6]還發(fā)現(xiàn)OSAHS患者血清瘦素升高與清晨舒張壓升高及心率變化相關(guān)，認(rèn)為瘦素能增加交感神經(jīng)活性。此外有研究表明瘦素有阻止呼吸抑制的作用，因此研究人員認(rèn)為瘦素升高可能是機(jī)體在睡眠發(fā)生肺通氣下降時(shí)的保護(hù)性機(jī)制[7]。
C反應(yīng)蛋白（CRP）是非特異的炎性指標(biāo)，持續(xù)的CRP升高，提示有持續(xù)的炎癥存在。Shamsuzzaman AS等[8]對(duì)22例OSAHS患者與20例在年齡和BMI均匹配的健康對(duì)照組進(jìn)行研究證實(shí)，OSASH與CRP水平升高有關(guān)，說明炎癥因子參與了OSAHS的發(fā)生和發(fā)展。黃曉波等[9]也對(duì)40例OSAHS患者血清CRP的水平進(jìn)行研究，顯示OSAHS患者CRP水平與AHI呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)CRP與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。另有研究證實(shí)OSAHS患者CRP升高與反復(fù)的血氧不足和睡眠障礙引起的組織炎癥有關(guān)[10]。
雖然瘦素、CRP與OSASH的關(guān)聯(lián)已分別被國內(nèi)外研究者證實(shí)，但是對(duì)兩種細(xì)胞因子彼此在OSASH疾病過程中是否有聯(lián)系的研究較少。Kapsimalis等[11]研究顯示，重度OSAHS組血清瘦素高于輕中度組，瘦素水平與血氧飽和度小于90%持續(xù)時(shí)間和C反應(yīng)蛋白（CRP）呈顯著正相關(guān)，認(rèn)為機(jī)體缺氧程度加重和炎癥反應(yīng)加劇會(huì)加速瘦素的合成和分泌。而Kassi E等[12]研究發(fā)現(xiàn)在糖代謝正常的人群中瘦素與CRP呈正相關(guān)。本研究通過對(duì)OSAHS患者血清中瘦素、C反應(yīng)蛋白水平（CRP）的檢測，發(fā)現(xiàn)OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對(duì)照組有增高。OSAHS組中自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高；而CRP水平重度組較輕中度組有明顯增高，但輕中度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)相關(guān)分析證明：在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關(guān)，而與最低SaO2%、平均SaO2%無相關(guān)性。本研究證實(shí)了國內(nèi)外對(duì)瘦素、CRP與OSAHS有關(guān)聯(lián)的研究，同時(shí)進(jìn)一步確認(rèn)了兩種因子彼此有聯(lián)系。由于OSAHS主要表現(xiàn)是睡眠呼吸暫停和呼吸表淺，從而產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而引起交感神經(jīng)興奮，刺激機(jī)體瘦素的分泌。因此隨著病情的加重，瘦素水平逐漸增高。而OSAHS中CRP水平升高，在重度患者中升高趨勢最為顯著，相關(guān)分析又說明在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關(guān)，因此認(rèn)為瘦素和CRP在OSAHS的發(fā)展過程中有協(xié)同作用。同時(shí)鑒于CRP水平的升高滯后與瘦素的升高，筆者認(rèn)為可能是在發(fā)病過程中瘦素進(jìn)一步刺激CRP的分泌，從而使得在重度患者中炎癥反應(yīng)加劇，CRP大量釋放，這一結(jié)論與Kapsimalis認(rèn)為炎癥反應(yīng)可加速瘦素的合成和分泌不同。同時(shí)本研究在實(shí)驗(yàn)過程中還發(fā)現(xiàn)很多患者最低SaO2（%）并不能嚴(yán)格按照OSAHS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與AHI相匹配，有些患者AHI不高，但最低SaO2（%）很低，所以筆者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能與患者配合等其他因素有關(guān)，故最低SaO2（%）因較易受影響，不適合作為OSAHS分級(jí)的嚴(yán)格指標(biāo)。OSAHS可能引起多種疾病，必需引起廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者的重視。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測雖然是確診OSAHS的方法，但仍有很多不足，如患者依從性差、費(fèi)用高。假如瘦素、CRP與OSAHS關(guān)系明確，并制定出嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，則因其檢測方便、快捷可以作為診斷OSAHS很好的補(bǔ)充指標(biāo)。
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目前，臨床上研究誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多從升高尿酸的危險(xiǎn)因素的角度上進(jìn)行分析，但尿酸的急劇下降也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。慢性腎衰竭與痛風(fēng)的關(guān)系密切，血液透析的患者多有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，理論上血液透析可迅速降低血尿酸值但同時(shí)也打破機(jī)體原有的血-關(guān)節(jié)腔尿酸平衡及酸堿度平衡，導(dǎo)致表面痛風(fēng)石溶解，析出不溶性針狀結(jié)晶，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。筆者診治血液透析相關(guān)性痛風(fēng)急性發(fā)作患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 病例資料
患者，男，73歲，以反復(fù)顏面、雙下肢水腫10余年，再發(fā)伴惡心欲吐1周為主訴于2016年12月19日入院（病例采集單位：暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，以下簡稱“本院”）。患者于10余年前出現(xiàn)雙下肢水腫，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及本院就診，在外院行腎臟穿刺活檢，明確診斷為腎病綜合征（Ⅱ期膜性腎?。枳懔看姿釢娔崴杉碍h(huán)磷酰胺沖擊治療，抑制免疫后癥狀好轉(zhuǎn)，后間斷門診復(fù)診，多次復(fù)查血肌酐，結(jié)果呈進(jìn)行性升高。1周前，患者雙下肢水腫癥狀再發(fā)，并伴有惡心欲吐，食欲不振，遂收住本院腎病科治療?；颊呒韧型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高尿酸血癥病史10余年，痛風(fēng)發(fā)作以右足第一跖趾關(guān)節(jié)為主，發(fā)作時(shí)曾服用激素或非甾體抗炎藥緩解疼痛癥狀，未曾進(jìn)行規(guī)律降尿酸治療。患者無吸煙及酗酒史。入院輔助檢查：紅細(xì)胞3.97×1012?L-1，血紅蛋白108 g?L-1，B型尿鈉肽270.2 pg?mL-1，心型肌酸激酶（CK-MB）26.7 IU?L-1，血肌酐1222 μmol?L-1，血尿素氮41.25 mmol?L-1，血尿酸672 μmol?L-1，血清鈣1.66 mmol?L-1，血清磷2.00 mmol?L-1，甲狀旁腺素477.8 pg?mL-1，余凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、心肌二項(xiàng)、D-二聚體、糞便常規(guī)等未見明顯異常。
結(jié)合臨床資料綜合分析，診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD 5期）；②慢性腎小球腎炎?；颊哐◆澳蛩厮礁撸腊Y狀重，水鈉潴留，并伴有心肌損傷，有行腎臟替代治療指征，經(jīng)患者及其家屬考慮后決定行血液透析治療。入院后行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，并于2016年12月20日行第一次血液透析，時(shí)間為2 h。2016年12月21日行第二次血液透析，時(shí)間為3 h?；颊咴诘诙窝和肝鼋Y(jié)束后當(dāng)晚凌晨痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，右足第一跖趾關(guān)節(jié)呈“刀割印碧弁矗疼痛難忍，難以行走，關(guān)節(jié)局部紅腫，皮溫升高，再次追問患者病史，得知其近日并無進(jìn)食高嘌呤食物、過度運(yùn)動(dòng)或受寒外感等，其后復(fù)查血尿酸564 μmol?L-1，予口服秋水仙堿片（每次0.5 mg，每日2次）及外敷天芷金黃膏后癥狀逐漸緩解，疼痛緩解后2周予口服別嘌醇片（每次0.1 g，每日1次）降血尿酸治療。
2 討 論
痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多或排泄減少，造成血尿酸水平增高，尿酸鈉鹽（MSU）在體內(nèi)沉積所致的一組異質(zhì)性疾病。國內(nèi)一份232例痛風(fēng)患者研究報(bào)告指出，急性痛風(fēng)發(fā)作最常見的誘因分別為：疲勞、飲食不調(diào)、飲酒、外傷、過度運(yùn)動(dòng)[1]；除此之外，某些藥物（如利尿劑及阿司匹林等）、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、天氣變化、喝咖啡、吸煙等引起血尿酸迅速升高從而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作也見報(bào)道[2]。然而大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MSU逐漸沉積并形成痛風(fēng)石時(shí)患者往往無急性痛風(fēng)發(fā)作，但患者一旦開始服用促進(jìn)尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物，反而會(huì)誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。因此，短時(shí)間內(nèi)血尿酸的大幅度波動(dòng)與急性痛風(fēng)發(fā)作關(guān)系十分密切。
本例患者為老年男性，有痛風(fēng)及高尿酸血癥病史多年，血管硬化，末梢微循環(huán)欠佳，局部血流減慢，MSU更容易在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)堆積，患者慢性腎功能衰竭，腎小管功能受損，尿酸排泄障礙，加重了高尿酸血癥。血液透析治療可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低患者血尿酸水平，升高血pH值，理論上應(yīng)為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效手段；但血液透析同時(shí)也打破原有的血-關(guān)節(jié)腔尿酸平衡及酸堿度平衡，機(jī)體為恢復(fù)平衡，會(huì)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)腔中的痛風(fēng)石溶解，并釋放出游離狀態(tài)的MSU，產(chǎn)生不溶性針狀結(jié)晶[3]，在趨化因子的引導(dǎo)下，發(fā)生非特異性炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等各類型白細(xì)胞遷移，集中在關(guān)節(jié)腔結(jié)晶周圍，把針狀結(jié)晶吞噬。吞噬結(jié)晶的白細(xì)胞迅速分解釋放出溶酶體等物質(zhì)，造成關(guān)節(jié)軟組織損傷，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀。
痛風(fēng)與慢性腎功能衰竭息息相關(guān)，一方面，尿酸結(jié)石長期沉積于泌尿系統(tǒng)，可引起慢性腎功能衰竭，俗稱“痛風(fēng)腎”；另一方面，慢性腎功能衰竭也可使血尿酸水平升高導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。為避免慢性腎功能衰竭患者在日后的血液透析中頻繁發(fā)作痛風(fēng)，影響生活質(zhì)量，建議可采取以下措施：①做好患者的健康教育管理工作，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免高嘌呤飲食等；②2～5期CKD患者若有痛風(fēng)石形成、尿酸性泌尿系結(jié)石、曾有痛風(fēng)急性發(fā)作病史或目前有高尿酸血癥，可積極降尿酸治療，治療過程應(yīng)循序漸進(jìn)；③預(yù)防性口服秋水仙堿0.5～1.5 mg?d-1；④在酸中毒不嚴(yán)重的情況下，根據(jù)患者具體實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)低透析液pH值；
⑤血液透析治療前后注意保暖，避免受涼；⑥可運(yùn)用促進(jìn)血液循環(huán)的藥物，改善四肢末梢循環(huán)；⑦可辨證使用中藥浸浴或外敷。
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【關(guān)鍵詞】 心肌梗死;微血管;腦心通
作者單位:412002湖南省株洲市三三一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(賀志偉 李力明);醴陵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科(鄒迪貴 賀芙妮)
為觀察腦心通對(duì)急性心肌梗死接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療或溶栓治療后患者心肌微血管的影響及可能產(chǎn)生的機(jī)制,筆者對(duì)湖南株洲市331醫(yī)院心內(nèi)科2007~2009年62例患者進(jìn)行了對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 進(jìn)入研究患者62例,基本條件為心內(nèi)科收治的ST段抬高的首次AMI患者,并成功實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或溶栓治療。隨機(jī)分為兩組,治療組31例,其中男19例,女12例,平均年齡65.2歲;對(duì)照組31例,其中男18例,女13例,平均年齡63.9歲。兩組患者基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)藥物治療,治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,口服腦心通膠囊(陜西咸陽步長制藥有限公司生產(chǎn))4粒,3 次/d,連服6個(gè)月。
1.3 觀察項(xiàng)目 二維超聲心動(dòng)圖檢查,室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)分析,左心室收縮功能測定,應(yīng)用放免法測定患者血中一氧化氮(NO)和 血栓素B2(TXB2)水平。觀察患者中醫(yī)證候變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,冠狀動(dòng)脈再通后比較,采用配對(duì)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
2.1 超聲心動(dòng)圖比較 冠狀動(dòng)脈介入治療后12~24 h,二維超聲心動(dòng)圖(2DE)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)(WMSI)治療組(1.78)和對(duì)照組(1.75)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6個(gè)月后,兩組均顯著降低,治療組(1.24)與對(duì)照組(1.56)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.2 兩組超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段恢復(fù)率 溶栓治療和血管重建后12~24 h超聲心動(dòng)圖檢查室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段數(shù),治療組和對(duì)照分別為243段(45.1%)和197(46.3%),兩組間異常率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管重建后1周、2周、1個(gè)月時(shí),治療組異常節(jié)段恢復(fù)率(11.6%、18.3%、18.2%)較對(duì)照組(4.4%、8.1%、11.0%)各時(shí)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.3 左心室室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù) 心肌梗死12~24 h和血管重建后1周時(shí),治療組和對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。血管重建后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月治療組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。詳見表1。
表1
兩組2DE室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常評(píng)分指數(shù)(x±s)
組別24 h2周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月
治療組1.77±0.15 1.42±0.161) 1.51±0.181)1.42±0.151)1.38±0.211)
對(duì)照組1.78±0.21 1.72±0.198 1.71±0.171.65±0.2251.55±0.25
注:與對(duì)照組比較,1)P
2.4 左心室舒張末容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較 心肌梗死發(fā)生后12~24 h,治療組與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血管重建后6個(gè)月時(shí)治療組LVEDV明顯減小(P>0.05),左室射血分?jǐn)?shù)增加(P
2.5 一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)濃度比較 兩組在發(fā)病24 h內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從2周、1個(gè)月時(shí)治療組與對(duì)照組的TXB2進(jìn)行性降低,治療組更為顯著(P< 0.05)。從2 周至1個(gè)月兩組NO均進(jìn)行性升高,治療組更為顯著(P< 0.05),但1個(gè)月時(shí)兩組NO水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見表3。
2.6 中醫(yī)證候的療效比較 1月后,對(duì)胸悶、心悸、氣短、乏力等中醫(yī)證候,兩組治療后均有改善,但治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組( P< 0.01)詳見表4。
表2
兩組2DE左心室舒張末容積、左室射血分?jǐn)?shù)比較(x±s)
組別n LVEDV(ml) LVEF(%)
24 h2周6個(gè)月24 h2周6個(gè)月
治療組31137.2±22.8150.4±26.5 146.3±27.51) 53.3±6.856.9±8.4 58.9±7.21)
對(duì)照組31145.4±32.1 162.0±23.9 160.4±32.9 52.6±7.6 53.6±8.753.8±7.3
注:與對(duì)照組比較,1)P
表3
兩組NO與TXB2濃度比較(x±s)
組別
TXB2(pg/ml)NO(mmol/L)
24 h2周6個(gè)月24 h2周6個(gè)月
治療組125.8±32.27 71.45±12.461)63.38±12.871)60.3±23.4157.4±56.11)203.3±65.51)2)
對(duì)照組138.3±33.5774.67±21.451) 73.37±13.291) 68.3±26.5127.0±43.6190.9±53.2
注:與本組24 h時(shí)比較,1)P
表4
兩組中醫(yī)證候的療效比較(例,%)
組別 n 顯效 有效無效總有效
治療組 3117(54.8) 13(41.9)1 (3.3) 30(96.7)1)
對(duì)照組 31 10 (32.2) 15(48.3)6(19.5)25(80.5)
注:與對(duì)照組比較,1)P
3 討論
急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈成功再通后,即使達(dá)TIMI三級(jí)血流,約25% 的患者并發(fā)無再流現(xiàn)象或慢血流現(xiàn)象,未能真正有效地恢復(fù)心肌細(xì)胞的再灌注水平[1]。因此,減少缺血心肌再灌注損傷,保持心肌微血管的完整性,改善缺血心肌血供狀態(tài),恢復(fù)心肌細(xì)胞功能,是目前研究的熱點(diǎn)問題。氧自由基產(chǎn)生過多或清除能力降低和血管內(nèi)皮組織受損是導(dǎo)致心肌缺血再灌損傷的主要機(jī)制之一[2]。同時(shí),急性心肌梗死患者都存在“氣虛血瘀”的中醫(yī)病理,中成藥對(duì)缺血心肌再灌注損傷和血管內(nèi)皮組織具有一定保護(hù)作用[3]。
腦心通是根據(jù)中醫(yī)理論研制而成的中藥制劑,主要由丹參、黃芪、紅花、全蝎、川芎、乳香、沒藥、地龍、水蛭等組成。其中黃芪大補(bǔ)元?dú)?使之氣旺則促進(jìn)血液運(yùn)行,故為君藥;以水蛭、地龍、全蝎等蟲類藥,取其藥性善走串,痛經(jīng)透絡(luò),是為臣藥;以當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、乳香、沒藥、桃仁、紅花等活血化瘀藥,以助破瘀通絡(luò)之功,共為佐藥;配桂枝溫經(jīng)通脈,以牛膝逐瘀血、通經(jīng)絡(luò),引血下行,為使藥。諸藥合用,標(biāo)本兼治,相得益彰,共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。
大量臨床研究證明:腦心通含有大量血栓溶解因子,可減少血栓素β2生成與釋放,減少自由基生成,并加速氧自由基清除,有明顯心肌保護(hù)作用[4]。腦心通還通過提高內(nèi)皮源性一氧化氮合酶基因表達(dá),增強(qiáng)酶的活性,增加NO的合成與釋放,改善微血管循環(huán),達(dá)到改善缺血心肌供血作用[5,6]。同時(shí)腦心通又可以通過逆轉(zhuǎn)缺氧誘導(dǎo)的活性,從而明顯減少缺氧所致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 [7]。
本研究結(jié)果顯示,急性心肌梗死患者再灌注后,在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合腦心通口服,可顯著降低發(fā)病6個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖的室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段指數(shù),使室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段恢復(fù)時(shí)間提前,改善室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段指數(shù),改善左心室舒張末容積,提高左室射血分?jǐn)?shù),較好地保持了心肌微血管的完整性,減少心肌重構(gòu),改善缺血心肌血供狀態(tài),恢復(fù)心肌細(xì)胞功能,改善臨床癥狀,值得臨床重視。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 宋立仁,洪剛,丁緒亮.現(xiàn)代中醫(yī)藥大辭典.人民衛(wèi)生出版社,2001:1214.
[2] 陳在嘉.冠心病.人民衛(wèi)生出版社,2002:919-930.
[3] 易慧智,吳偉康,侯燦.中藥防治心肌缺血再灌注損傷的進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合雜志,1995,15:509-511.
[4] 劉建峰.丹紅注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療腦梗死臨床觀察.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2008,6(7):877-878.
[5] 賈連旺,杜永遠(yuǎn),胡鷹,等.腦心通膠囊對(duì)冠心病無癥狀心肌缺血病人血管內(nèi)皮依耐性舒張功能的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2007,5(10):920-922.
