發(fā)布時間：2022-10-07 23:38:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的驗收合同樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：過程管理；合同執(zhí)行；安全殼隔離閥；驗收大綱
文章主要以安全殼隔離閥設(shè)備采購包為背景，分析該采購包的主要特點以及合同執(zhí)行的難點，同時引入過程管理的思想，并簡要介紹了利用過程管理思想對安全殼隔離閥設(shè)備供貨合同進(jìn)行分段管理，對安全殼隔離閥合同執(zhí)行過程中應(yīng)用過程管理思想進(jìn)行了一定的探索。
1 安全殼隔離閥設(shè)備供貨合同執(zhí)行的主要特點
1.1 安全殼隔離閥設(shè)備的主要特點
關(guān)閉時間是安全殼隔離閥的主要技術(shù)參數(shù)，對于EBA系統(tǒng)閥門技術(shù)規(guī)格書中規(guī)定閥門設(shè)計開關(guān)次數(shù)至少為1000次，ETY系統(tǒng)閥門規(guī)格書中要求的設(shè)計開關(guān)次數(shù)為10000次 。此外由于核電站系統(tǒng)布局緊湊，空間非常有限，安全殼隔離閥不僅僅要在正常位置安裝情況下能夠?qū)崿F(xiàn)快速關(guān)閉，還要在倒裝或者斜裝的情況下也可以完成快速關(guān)閉。
1.2 安全殼隔離閥合同執(zhí)行的難點
安全殼隔離閥合同執(zhí)行的過程就是對安全殼隔離閥采購包進(jìn)行全生命周期管理的過程，因此利用過程方法對安全殼隔離閥合同執(zhí)行的各個階段進(jìn)行管理分析是十分必要的。
安全殼隔離閥合同驗收階段的工作與輸出如表1所示：
綜合上表，安全殼隔離閥的合同執(zhí)行過程涉及到生產(chǎn)廠家、業(yè)主、工程公司設(shè)計部門、工程公司質(zhì)保部門等多個部門，因而如何協(xié)調(diào)各部門的意見推動合同按照計劃執(zhí)行是非常重要的。為了解決合同執(zhí)行中的問題，特別是驗收后的遺留問題，文章引入了過程管理的思想。
2 過程管理的基本概念和主要特點
管理的必要性主要源于工作的復(fù)雜性，工作越簡單大多數(shù)個人或者團體都可以保質(zhì)保量的完成工作，從而也不需要管理。從廣義上講管理的主要目的是為了彌補工作流程中的某種不足，就是設(shè)定計劃，并為實現(xiàn)此計劃之一切活動的全體。管理的模式主要分為三種模式即：過程管理、制度管理和人本管理，不同的管理模式有著不同的特點也有不同的應(yīng)用領(lǐng)域，文章將著重討論過程管理的主要特點和應(yīng)用領(lǐng)域。
2.1 過程管理的主要概念
過程概念是現(xiàn)代組織管理最基本的概念之一，在ISO9000：2000《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語》中，將過程定義為：“一組將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)或相互作用的活動?！边^程的任務(wù)在于將輸入轉(zhuǎn)化為輸出。
2.2 過程管理與安全殼隔離閥驗收后遺留問題處理
安全殼隔離閥設(shè)備是一種反應(yīng)堆安全殼貫穿件，同時也是第一次國產(chǎn)化的設(shè)備。驗收中所作不僅包括核島其它閥門所要求做的實驗如：閥門外觀與包裝檢查、殼體強度試驗、閥瓣強度試驗、填料函處密封性試驗、閥座密封性試驗等傳統(tǒng)核島蝶閥設(shè)備驗收時所作的實驗，還要依據(jù)安全殼隔離閥的主要技術(shù)參數(shù)來進(jìn)行安全殼隔離閥失電關(guān)閉試驗、動作性能試驗、閥體密封試驗、閥套密封試驗、閥座密封性試驗等試驗內(nèi)容。驗收結(jié)束后，設(shè)計方和業(yè)主認(rèn)為僅僅做上述試驗，無法證明安全殼隔離閥在斜裝或倒裝情況下的性能。
為了高效的解決驗收后的遺留問題，證明閥門在斜裝或倒裝情況下的性能仍然滿足規(guī)格書要求，利用過程管理思想分析需要補做的試驗完善設(shè)備出廠性能試驗大綱。
在閱讀參考資料階段，就是要充分理解安全殼隔離閥的技術(shù)特點，如快速關(guān)閉時間是安全殼隔離閥最重要的技術(shù)特點，找出安裝方式改變情況下影響閥門性能的主要零部件。在審查會簽階段，項目負(fù)責(zé)人首先要把出廠性能試驗規(guī)程發(fā)送至業(yè)主設(shè)計院進(jìn)行會審，并根據(jù)業(yè)主和設(shè)計部門的審查意見對驗收大綱進(jìn)行升版。項目負(fù)責(zé)人利用過程管理思想對以上幾個過程進(jìn)行分析可以很清楚的了解自己在每個階段的工作重點和難點，并完成每個階段的目標(biāo)，從而實現(xiàn)對整個過程的管理和控制。
為了能夠在不同安裝條件下實現(xiàn)快速關(guān)閉，最后補做了如下試驗：安全殼閥體于驅(qū)動裝置連接處緊固件強度校核試驗；開圓環(huán)強度校核試驗；閥門離合器重量對離合器吸力影響試驗；閥門倒裝端蓋處的配合間隙對蝶板與閥軸下落距離的影響試驗；驅(qū)動裝置配合間隙測量試驗；閥門倒裝時壽命試驗；電磁離合器嚙合部油脂對傳遞扭矩影響試驗。通過上述試驗進(jìn)一步完善安全殼隔離閥在不同安裝位置時的性能，為能夠在各種安裝情況下實現(xiàn)安全殼隔離閥的快速關(guān)閉提供保證。
3 結(jié)語
安全殼隔離閥合同的執(zhí)行是一個非常漫長的過程，文章提出的過程管理思想解決了困擾安全殼隔離閥合同項目負(fù)責(zé)人的這個問題，為安全殼隔離閥合同的項目負(fù)責(zé)人執(zhí)行合同提供了一個方向，同時為執(zhí)行其他合同的項目負(fù)責(zé)人提供了一種借鑒。過程管理的方法可以使合同執(zhí)行工作有條不紊的進(jìn)行，在合同執(zhí)行過程中項目負(fù)責(zé)人可以根據(jù)不同階段的合同執(zhí)行特點靈活的運用該方法，通過項目負(fù)責(zé)人認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作才能夠保證合同高效的執(zhí)行。
參考文獻(xiàn)
[1] 林航.安全殼隔離閥檢測和研究[J].科技咨詢，2009（10）.
一、認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《合同法》，增強誠信意識
公司創(chuàng)立初期，我們曾因忽視合同的管理與履行，飽償了其中的苦衷，在與建設(shè)單位合作中，由于沒有把一些口頭協(xié)議和承諾形成正式合同文本，善意地對工程建設(shè)中不合理的設(shè)計和規(guī)劃進(jìn)行了變更，結(jié)果反而自己吃了虧。多年的經(jīng)營工作使我們深深體會到，在市場經(jīng)濟發(fā)展中，只有全面掌握運用《合同法》，充分發(fā)揮它的作用，公司才能立于不敗之地，向更高的層次發(fā)展。因此，我們把合同管理當(dāng)作公司的頭等大事來抓，要求公司上下高度重視合同的簽定、履行和管理，并狠抓了法律、法規(guī)等專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，利用多種形式組織職工進(jìn)行普法教育，積極開展學(xué)法、懂法、守法培訓(xùn)活動。特別對合同管理員堅持每周六進(jìn)行《合同法》學(xué)習(xí)，還派員參加了工商部門舉辦的《合同法》學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，經(jīng)考試取得了合格證書并持證上崗。十幾年來，公司在簽定合同的過程中，嚴(yán)肅認(rèn)真，做到內(nèi)容具體，條款清楚，責(zé)任明確，手續(xù)完備，連續(xù)幾年合同履約率達(dá)，合同制連年遞增，收到了較好的經(jīng)濟效益。
二、建立健全合同管理機構(gòu)，為誠信經(jīng)營提供保障
守合同、重信用是企業(yè)管理中的一項重要內(nèi)容，企業(yè)管理要做到與時俱進(jìn)，跟上時展的步伐，向科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化管理模式發(fā)展，必須要加強合同管理工作。為了使“守合同、重信用”工作扎扎實實、卓有成效地開展下去，公司在完善各項管理制度的同時，不斷調(diào)整和加強對合同工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全了合同管理機構(gòu)，成立了以總經(jīng)理任組長、分管經(jīng)理任副組長、有關(guān)科室負(fù)責(zé)同志為成員的人合同管理領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了一個強有力的合同管理組織。特別是通過質(zhì)量管理體系認(rèn)證以來，我們實行了多層次的合同評審、建筑單位滿意測量控制秩序，進(jìn)一步建立健全合同管理責(zé)任制，對日常合同的簽發(fā)、登記、造冊、備案等實行程序化、規(guī)范化管理。凡利用《法定代表人證明書》、《法人授權(quán)委托書》等在外簽定的各項合同，回公司后立即進(jìn)行登記造冊，納入公司正常合同管理范圍。為更好地發(fā)揮合同作用，我們還聘請了資深律師作為常年法律顧問，隨時參加一些重要合同簽定前的審理、修改和完善，并及時處理解決業(yè)務(wù)中的債權(quán)債務(wù)問題。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，制度健全，執(zhí)法嚴(yán)格，措施得力，近年來我公司沒有發(fā)生重大經(jīng)濟糾紛，合同成為我公司一個強有力的經(jīng)營管理手段。
三、實施品牌戰(zhàn)略，把提高工程質(zhì)量作為企業(yè)誠信的基石
質(zhì)量是企業(yè)的生命，尤其是作為事關(guān)人民群眾生命財產(chǎn)安全的建筑行業(yè)，施工質(zhì)量更為重要。在工程施工中，我們牢固樹立“百年大計，質(zhì)量為本”的指導(dǎo)思想，積極實施品牌戰(zhàn)略，全面推行質(zhì)量管理運行體系，出精品，創(chuàng)品牌，樹形象，力爭建設(shè)一項工程，創(chuàng)立一個品牌，完成一個項目，樹立一座豐碑。一是加強教育，努力提高職工的質(zhì)量意識。認(rèn)真開好班前、班后會，做到班前有安排，施工有檢查，班后有落實，把質(zhì)量管理貫徹到施工中的每個環(huán)節(jié)中去。二是責(zé)任到人，嚴(yán)格把關(guān)。在施工中做到定崗、定位、定人，把質(zhì)量責(zé)任指標(biāo)細(xì)化、量化分解到班、到組、到人，結(jié)合自檢、互檢、專職檢，徹底查處事故隱患和質(zhì)量疵點，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保施工質(zhì)量。三是積極推行全員、全方位、全過程質(zhì)量管理體系，認(rèn)真貫徹質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，把建筑施工質(zhì)量逐步納入制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；壍?。多年來，我公司所承建的建筑工程均一次性通過質(zhì)量驗收，工程合格率保持，優(yōu)良率達(dá)到以上，從未因施工質(zhì)量問題產(chǎn)生合同糾紛，使公司在社會上樹立了良好的企業(yè)信譽。
四、守合同、重信用，積極開拓市場
隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，建筑企業(yè)之間的競爭越來越激烈，企業(yè)的生存和發(fā)展受到了空前的挑戰(zhàn)。如果不徹底改變舊的管理模式，樹立全新的經(jīng)營理念，企業(yè)就必然在激烈的市場競爭中失去立足之地。在實際工作中，我們主動應(yīng)變，轉(zhuǎn)變作風(fēng)，始終堅持“質(zhì)量第一、信譽第一、用戶第一”的經(jīng)營宗旨，積極依靠良好的信譽開拓市場，取得了良好的成效。一是思想的轉(zhuǎn)變帶來了工作的主動。按照市場經(jīng)濟的特點，我公司實行統(tǒng)一管理，各項目部分部門核算，進(jìn)一步明確責(zé)任，將責(zé)任與利益相掛鉤，增強責(zé)任意識，提高全體人員的主觀能動性，做到早計劃，早安排，爭取了工作的主動。二是進(jìn)一步端正態(tài)度，轉(zhuǎn)變作風(fēng)。我們從服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)抓起，面向市場，面向用戶，領(lǐng)導(dǎo)干部以身作則，率先垂范，竭盡全力滿足建設(shè)單位的需求，努力做到讓每一位客戶滿意。三是認(rèn)真屢行好每一份合同，樹立良好的企業(yè)形象。對簽定的每份合同，我們都認(rèn)真對待，決不能因任何理由影響合同的履行，寧可自己受到損失，也決不能損害客戶的利益?！痢痢痢聊暝拢夜九c一單位簽定的建設(shè)合同，由于夏季多雨，給施工帶了嚴(yán)重影響，工程難以按計劃完成。一般情況下，因為這種原因造成的延誤工期，只要耐心對建設(shè)單位說明情況，對方能夠理解并順延工期，不會因此而進(jìn)行處罰，但是我們認(rèn)為對公司信譽的一次考驗，單方面強調(diào)客觀原因會給公司的信譽和形象造成不好的影響。對此，公司連夜召開緊急會議，緊急研究部署應(yīng)對措施，從其他工地抽調(diào)精兵強將，增加設(shè)備，加班加點，連續(xù)奮戰(zhàn)二十多天，最終按期完成任務(wù)，并且該工程被評為省優(yōu)良工程，得到了建設(shè)單位及社會各界的好評。在該項工程中，雖然公司少掙利潤一萬多元，但公司贏得了信譽，樹立起了形象，為今后進(jìn)一步開拓市場奠定了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)在，我公司除牢固占領(lǐng)了建筑市場外，已經(jīng)打入、等地建筑市場，年產(chǎn)值連年翻番，經(jīng)濟效益不斷增長。
五、加強道德教育，大力倡導(dǎo)誠實守信的職業(yè)操守
市場經(jīng)濟就是信用經(jīng)濟，誠實守信是一切經(jīng)濟活動的基礎(chǔ)，是道德規(guī)范在市場經(jīng)濟中的具體體現(xiàn)。目前，社會各個領(lǐng)域信譽失衡現(xiàn)象十分普遍，假冒偽劣產(chǎn)品充斥市場，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見，針對社會風(fēng)氣中的不良現(xiàn)象，我們特別注重培育強化誠信意識，把“誠信為本、信譽至上”作為企業(yè)的經(jīng)營理念，在企業(yè)員工中努力推行“做老實人、辦老實事”的行為準(zhǔn)則，不斷增強員工的道德素質(zhì)，培養(yǎng)樹立正確的價值觀、人生觀和良好的企業(yè)信譽。首先，在企業(yè)內(nèi)部開展了員工行為價值卡教育，要求員工人人佩帶行為價值卡，并做為一項制度嚴(yán)格執(zhí)行，倡導(dǎo)明禮誠信、平等競爭、顧全大局的道德風(fēng)尚，反對弄虛作假、坑蒙拐騙、損公肥私的不道德行為。二是在用人上，堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，無論是新進(jìn)公司的大學(xué)生，還是選拔中層干部，我們始終把人品作為考察的第一要素。對那些即使有一定的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，但只要人品差、私心重、心術(shù)不正，不符合公司道德標(biāo)準(zhǔn)，我們也堅決不用。三是在項目合作上，我們始終堅持“雙贏合作、共同發(fā)展”的信譽理念，寧丟金錢，不失信譽，誠信經(jīng)營，真誠服務(wù)，得到了廣大客戶的充分肯定和一致好評。
公司創(chuàng)立初期，我們曾因忽視合同的管理與履行，飽償了其中的苦衷，在與建設(shè)單位合作中，由于沒有把一些口頭協(xié)議和承諾形成正式合同文本，善意地對工程建設(shè)中不合理的設(shè)計和規(guī)劃進(jìn)行了變更，結(jié)果反而自己吃了虧。多年的經(jīng)營工作使我們深深體會到，在場經(jīng)濟發(fā)展中，只有全面掌握運用《合同法》，充分發(fā)揮它的作用，公司才能立于不敗之地，向更高的層次發(fā)展。因此，我們把合同管理當(dāng)作公司的頭等大事來抓，要求公司上下高度重視合同的簽定、履行和管理，并狠抓了法律、法規(guī)等專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，利用多種形式組織職工進(jìn)行普法教育，積極開展學(xué)法、懂法、守法培訓(xùn)活動。特別對合同管理員堅持每周六進(jìn)行《合同法》學(xué)習(xí)，還派員參加了工商部門舉辦的《合同法》學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，經(jīng)考試取得了合格證書并持證上崗。十幾年來，公司在簽定合同的過程中，嚴(yán)肅認(rèn)真，做到內(nèi)容具體，條款清楚，責(zé)任明確，手續(xù)完備，連續(xù)幾年合同履約率達(dá)100，合同制連年遞增，收到了較好的經(jīng)濟效益。
二、建立健全合同管理機構(gòu)，為誠信經(jīng)營提供保障
守合同、重信用是企業(yè)管理中的一項重要內(nèi)容，企業(yè)管理要做到與時俱進(jìn)，跟上時展的步伐，向科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化管理模式發(fā)展，必須要加強合同管理工作。為了使“守合同、重信用”工作扎扎實實、卓有成效地開展下去，公司在完善各項管理制度的同時，不斷調(diào)整和加強對合同工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全了合同管理機構(gòu)，成立了以總經(jīng)理任組長、分管經(jīng)理任副組長、有關(guān)科室負(fù)責(zé)同志為成員的9人合同管理領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了一個強有力的合同管理組織。特別是通過ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證以來，我們實行了多層次的合同評審、建筑單位滿意測量控制秩序，進(jìn)一步建立健全合同管理責(zé)任制，對日常合同的簽發(fā)、登記、造冊、備案等實行程序化、規(guī)范化管理。凡利用《法定代表人證明書》、《法人授權(quán)委托書》等在外簽定的各項合同，回公司后立即進(jìn)行登記造冊，納入公司正常合同管理范圍。為更好地發(fā)揮合同作用，我們還聘請了資深律師作為常年法律顧問，隨時參加一些重要合同簽定前的審理、修改和完善，并及時處理解決業(yè)務(wù)中的債權(quán)債務(wù)問題。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，制度健全，執(zhí)法嚴(yán)格，措施得力，近年來我公司沒有發(fā)生重大經(jīng)濟糾紛，合同成為我公司一個強有力的經(jīng)營管理手段。
三、實施品牌戰(zhàn)略，把提高工程質(zhì)量作為企業(yè)誠信的基石
質(zhì)量是企業(yè)的生命，尤其是作為事關(guān)人民群眾生命財產(chǎn)安全的建筑行業(yè)，施工質(zhì)量更為重要。在工程施工中，我們牢固樹立“百年大計，質(zhì)量為本”的指導(dǎo)思想，積極實施品牌戰(zhàn)略，全面推行ISO9001質(zhì)量管理運行體系，出精品，創(chuàng)品牌，樹形象，力爭建設(shè)一項工程，創(chuàng)立一個品牌，完成一個項目，樹立一座豐碑。一是加強教育，努力提高職工的質(zhì)量意識。認(rèn)真開好班前、班后會，做到班前有安排，施工有檢查，班后有落實，把質(zhì)量管理貫徹到施工中的每個環(huán)節(jié)中去。二是責(zé)任到人，嚴(yán)格把關(guān)。在施工中做到定崗、定位、定人，把質(zhì)量責(zé)任指標(biāo)細(xì)化、量化分解到班、到組、到人，結(jié)合自檢、互檢、專職檢，徹底查處事故隱患和質(zhì)量疵點，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保施工質(zhì)量。三是積極推行全員、全方位、全過程質(zhì)量管理體系，認(rèn)真貫徹ISO9001質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，把建筑施工質(zhì)量逐步納入制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；壍?。多年來，我公司所承建的建筑工程均一次性通過質(zhì)量驗收，工程合格率保持100，優(yōu)良率達(dá)到70以上，從未因施工質(zhì)量問題產(chǎn)生合同糾紛，使公司在社會上樹立了良好的企業(yè)信譽。
四、守合同、重信用，積極開拓場
隨著場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，建筑企業(yè)之間的競爭越來越激烈，企業(yè)的生存和發(fā)展受到了空前的挑戰(zhàn)。如果不徹底改變舊的管理模式，樹立全新的經(jīng)營理念，企業(yè)就必然在激烈的場競爭中失去立足之地。在實際工作中，我們主動應(yīng)變，轉(zhuǎn)變作風(fēng)，始終堅持“質(zhì)量第一、信譽第一、用戶第一”的經(jīng)營宗旨，積極依靠良好的信譽開拓場，取得了良好的成效。一是思想的轉(zhuǎn)變帶來了工作的主 動。按照場經(jīng)濟的特點，我公司實行統(tǒng)一管理，各項目部分部門核算，進(jìn)一步明確責(zé)任，責(zé)任與利益相掛鉤，增強責(zé)任意識，提高全體人員的主觀能動性，做到早計劃，早安排，爭取了工作的主動。二是進(jìn)一步端正態(tài)度，轉(zhuǎn)變作風(fēng)。我們從服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)抓起，面向場，面向用戶，領(lǐng)導(dǎo)干部以身作則，率先垂范，竭盡全力滿足建設(shè)單位的需求，努力做到讓每一位客戶滿意。三是認(rèn)真屢行好每一份合同，樹立良好的企業(yè)形象。對簽定的每份合同，我們都認(rèn)真對待，決不能因任何理由影響合同的履行，寧可自己受到損失，也決不能損害客戶的利益。20__年8月，我公司與一單位簽定的建設(shè)合同，由于夏季多雨，給施工帶了嚴(yán)重影響，工程難以按計劃完成。一般情況下，因為這種原因造成的延誤工期，只要耐心對建設(shè)單位說明情況，對方能夠理解并順延工期，不會因此而進(jìn)行處罰，但是我們認(rèn)為對公司信譽的一次考驗，單方面強調(diào)客觀原因會給公司的信譽和形象造成不好的影響。對此，公司連夜召開緊急會議，緊急研究部署應(yīng)對措施，從其他工地抽調(diào)精兵強，增加設(shè)備，加班加點，連續(xù)奮戰(zhàn)二十多天，最終按期完成任務(wù)，并且該工程被評為優(yōu)良工程，得到了建設(shè)單位及社會各界的好評。在該項工程中，雖然公司少掙利潤一萬多元，但公司贏得了信譽，樹立起了形象，為今后進(jìn)一步開拓場奠定了良好的基?，F(xiàn)在，我公司除牢固占領(lǐng)了__建筑場外，已經(jīng)打入__、__等地建筑場，年產(chǎn)值連年翻番，經(jīng)濟效益不斷增長。
五、加強道德教育，大力倡導(dǎo)誠實守信的職業(yè)操守
場經(jīng)濟就是信用經(jīng)濟，誠實守信是一切經(jīng)濟活動的基礎(chǔ)，是道德規(guī)范在場經(jīng)濟中的具體體現(xiàn)。目前，社會各個領(lǐng)域信譽失衡現(xiàn)象十分普遍，假冒偽劣產(chǎn)品充斥場，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見，針對社會風(fēng)氣中的不良現(xiàn)象，我們特別注重培育強化誠信意識，把“誠信為本、信譽至上”作為企業(yè)的經(jīng)營理念，在企業(yè)員工中努力推行“做老實人、辦老實事”的行為準(zhǔn)則，不斷增強員工的道德素質(zhì)，培養(yǎng)樹立正確的價值觀、人生觀和良好的企業(yè)信譽。首先，在企業(yè)內(nèi)部開展了員工行為價值卡教育，要求員工人人佩帶行為價值卡，并做為一項制度嚴(yán)格執(zhí)行，倡導(dǎo)明禮誠信、平等競爭、顧全大局的道德風(fēng)尚，反對弄虛作假、坑蒙拐騙、損公肥私的不道德行為。二是在用人上，堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，無論是新進(jìn)公司的大學(xué)生，還是選拔中層干部，我們始終把人品作為考察的第一要素。對那些即使有一定的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，但只要人品差、私心重、心術(shù)不正，不符合公司道德標(biāo)準(zhǔn)，我們也堅決不用。三是在項目合作上，我們始終堅持“雙贏合作、共同發(fā)展”的信譽理念，寧丟金錢，不失信譽，誠信經(jīng)營，真誠服務(wù)，得到了廣大客戶的充分肯定和一致好評。
南京 黃文冰
對于闌尾切除之后右下腹疼痛常見的原因有下列幾種：
闌尾本身的因素 雖然闌尾切除了，但殘端內(nèi)可能炎癥依然存在。若處理不好，仍然有炎癥刺激腹膜，就會產(chǎn)生腹痛。
闌尾周圍組織的因素 闌尾炎癥嚴(yán)重時，闌尾系膜、淋巴組織、周圍的腸管也會產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥。如果手術(shù)前闌尾病變較重，或者就醫(yī)較晚等，炎癥蔓延擴散，甚至進(jìn)展為腸粘連，也會產(chǎn)生疼痛。
腹壁切口的因素 手術(shù)的損傷及皮下縫合線的存在，有的人也會感覺疼痛。如術(shù)中切口受到污染或止血不良形成血腫發(fā)生切口感染，不僅有疼痛，還可出現(xiàn)紅、腫、熱的表現(xiàn)，甚至形成腹壁膿腫。
腹腔內(nèi)異物以及腹腔內(nèi)感染等因素 手術(shù)中常因組織損傷、出血、局部組織出血壞死、異物(如滑石粉、線頭)存留在腹腔內(nèi)以及腹腔內(nèi)感染等因素均可造成附近腸管與腸管、腸管與大網(wǎng)膜之間的粘連。當(dāng)腸蠕動時就可能產(chǎn)生牽拉性疼痛。如粘連造成部分腸腔梗阻，除疼痛外還可伴有腹脹、惡心、嘔吐、減少排氣或停止排氣等癥狀。
診斷上的錯誤 可能術(shù)前把其他與闌尾炎相似的疾病誤診為闌尾炎而施行了闌尾切除術(shù)，顯然闌尾切除了，但原發(fā)疾病未得到治療，因此癥狀不見減輕，仍有右下腹疼痛。
就你的情況，必要時可到醫(yī)院就診，請醫(yī)生幫助您做化驗、透視、B超等檢查，以便確診。
劉照福
量過少是病嗎？
我婚后性生活適度，可每次射出的卻很少。請問過少是什么原因?要不要治療?
湖南湘潭 郭盟
過少有生理性及病理性兩種：生理性過少見于性生活過頻，如有些男子，每天性生活一次或數(shù)次，會造成量不足；另一種叫病理性過少，系由于精囊炎或前列腺炎引起。上述兩腺有炎癥時，量分泌會減少；如果炎癥使精囊腺開口堵塞，也會影響的排出。按摩精囊腺和前列腺液檢查可協(xié)助診斷。 鑒別量過少是病理性還是生理性的簡易方法是：囑患者停止性生活5-7天，要是量驟增，說明以前量不足是由于過頻引起，反之系病理性。你性生活并非過頻，故有病理性的可能，建議盡早去醫(yī)院檢查證實。病理性的原因以前列腺炎及精囊炎多見，但也有部分系由于功能不足或身體內(nèi)分泌紊亂，造成附睪、精囊、前列腺等性器官發(fā)育不良，少見的原因還見于尿道有疾患如尿道狹窄、尿道憩室等，可使時不能完全射出。在治療時要針對原因才能有的放矢，建議去醫(yī)院男性科做系統(tǒng)檢查，進(jìn)一步查找病因，根據(jù)病因采取相應(yīng)治療對策。
伍新華
微血管性心絞痛是怎回事？
我今年45歲，常發(fā)生心絞痛樣溝痛，吃藥效果不佳，檢查未發(fā)現(xiàn)異常。醫(yī)生說是“微血管性心絞痛”。請問，微血管性心絞痛是怎么回事?
安徽馬鞍山 李桂蘭
提起心絞痛，人們就會想到冠心病。但有些心絞痛患者并沒有冠心病家族史，卻經(jīng)常發(fā)生心絞痛樣胸痛，用多種抗心絞痛的藥效果不佳，做冠狀動脈造影檢查也未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常。這種類似心絞痛的胸痛，因病因不明，有專家命名為“x綜合征”，此病以40-50歲的中年婦女多見?，F(xiàn)已證實，這種胸痛也是由于心肌缺血引起，其病因是由于心肌微血管舒縮功能障礙，因而被稱為“微血管性心絞痛”。
這種“微血管性心絞痛”有兩個特點：一是胸痛持續(xù)時間相對較長，通常心電圖檢查正?；騼H有輕度心肌缺血，胸痛程度與心肌缺血變化不一致。二是胸痛會因工作負(fù)荷增加而誘發(fā)，也可在安靜狀態(tài)或休息時發(fā)生。運動試驗可陰性，也可陽性。它與勞力性心絞痛的區(qū)別在于冠狀動脈造影沒有異常。
硝酸甘油類抗心絞痛藥、鈣離子拮抗劑等治療效果常不佳。B受體阻滯劑如心得安、倍他樂克等對某些病人有效，潘生丁對部分病人有效。最近有人提出，腺苷可能為導(dǎo)致疼痛的中介物質(zhì)，使用腺苷拮抗劑氨茶堿可減輕某些病人癥狀。此外，消除緊張和焦慮情緒也十分重要。本病預(yù)后良好，不會發(fā)生心肌梗死，且有不少病人可自行緩解。
舒奇
吃藥好還是輸液好？
我在體檢時查出患了糖尿病，醫(yī)生說必須長期注射胰島素，我覺得長期打針太痛苦，請問胰島素可以改成口服嗎?
浙江杭州 丁菊臻
有些病人認(rèn)為口服藥不如注射藥見效快、作用強，而另外卻有一些病人的想法與之恰好相反，患病后，總希望多吃藥，少打針。實際上，這兩種想法都不利于疾病的治療。那么，患病后，應(yīng)怎樣選擇用藥的途徑?
藥物口服后，可經(jīng)過胃腸吸收而作用于全身，或留在胃腸道行效于胃腸局部?？诜亲畎踩奖愕挠盟幏?，也是最常用的方法。
注射也是一種重要的給藥途徑。注射方法主要有皮下、肌肉、靜脈、鞘內(nèi)等數(shù)種。肌肉注射較常見，由于肌肉的血管豐富，藥物易吸收。靜脈輸液是將藥物直接輸入血液，它更直接、更快地使藥物在血液中達(dá)到一定的濃度。靜脈輸液需要進(jìn)行靜脈穿刺，而靜脈穿刺畢竟是對身體的一種損傷。況且輸液是將藥物直接輸入血液，不良反應(yīng)發(fā)生得也快。若措施不得力，往往引起嚴(yán)重后果。
有些藥物不溶于注射用的溶媒中或在這些溶媒中的溶解度很小，溶解的藥物達(dá)不到臨床上的治療量，這些藥物就不能做成注射劑，而將其制成片劑，如一些常用的抗生素。相反，有些藥物必須做成注射劑，如胰島素，這種藥物只能注射而不能口服，這是因為口服的胰島素進(jìn)入胃腸道后易被胃蛋白酶破壞失效，口服的量再大也達(dá)不到治療效果。有些藥物也可以制成不同的劑型，如鹽酸山莨菪堿，這種藥物既有注射劑，又有片劑。另外，含同種藥物的不同劑型藥理作用卻不一定是相同的，如口服液硫酸鎂是用來導(dǎo)瀉的，而針劑硫酸鎂則具有中樞抑制及降血壓的作用。
不同的疾病需要不同的藥物來治療，而相同的藥物又具有不同的劑型。所以，選擇正確的用藥途徑，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的病情和藥物的特點做出最佳選擇，這樣才有利于疾病的治療和康復(fù)。
蔣肖男
中風(fēng)病人應(yīng)當(dāng)怎樣臥床？
如何照顧中風(fēng)病人，我們一點經(jīng)驗都沒有。請問，中風(fēng)病人臥床的姿勢有講究嗎?
安徽六安 江南
中風(fēng)病人病情穩(wěn)定后，就應(yīng)經(jīng)常變換，至少每2～3個小時翻身一次。中風(fēng)病人臥床姿勢以側(cè)臥位為主，也可平臥，但平臥時間要短些，因為平臥容易引起舌根后墜而堵塞呼吸道，長時間平臥還可以因肺部墜積性充血而發(fā)生支氣管肺炎的并發(fā)癥。側(cè)臥時因重力的關(guān)系，口腔和咽喉部的黏液易于引流出來，對咳嗽排痰也有好處。
平臥時，癱瘓的上肢與胸壁間應(yīng)當(dāng)墊一枕頭，使癱瘓肢體保持外展位，同時抬高手腕防止手腫，并在病人手中置一小的布卷，使手處于半握拳的狀態(tài)。這樣可以防止癱瘓上肢及手的攣縮畸形。癱瘓的下肢用“L”形腳架固定腳板，使足保持功能位置。
中風(fēng)病人臥床姿勢正確并經(jīng)常變換可以預(yù)防褥瘡的發(fā)生、癱瘓肢體的攣縮畸形及足下垂，還可預(yù)防呼吸道的并發(fā)癥及肌肉勞損。
安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 董
乳腺癌會遺傳嗎？
我母親在40歲的時候得了乳腺癌，經(jīng)歷了很大的痛苦，并帶來了家庭的變故，我怕母親的悲劇在我上重演，因此很自卑。我想知道，乳腺癌是否存在遺傳的可能?
廣州市 王燕
現(xiàn)在的研究結(jié)果認(rèn)為，乳腺癌有遺傳和非遺傳兩種類型，一般在絕經(jīng)期后發(fā)生的單側(cè)乳腺癌是非遺傳性的，而絕經(jīng)期前發(fā)生的雙側(cè)乳腺癌則常是遺傳性的。如果只是發(fā)生乳腺癌，一般是多基因遺傳，這種情況下，其后生此病的風(fēng)險是常人的七八倍，發(fā)病概率約為10％。如果不僅得乳腺癌，而且同時得軟組織肉瘤，則可能屬于一種常染色體顯性遺傳病，其后代得此病的機會在50％以上。
【關(guān)鍵詞】非系統(tǒng)風(fēng)險；預(yù)期收益；三因素模型
非系統(tǒng)風(fēng)險是指公司特有的風(fēng)險，所以也可以被叫做公司特有風(fēng)險。由定義可知，非系統(tǒng)風(fēng)險是獨立于一般的市場變化的。本文研究的目的是驗證投資者是否對其所承擔(dān)的非系統(tǒng)風(fēng)險得到補償。從理論的角度，風(fēng)險和收益應(yīng)該是同時期的，投資者獲得當(dāng)期的收入并承擔(dān)當(dāng)期的風(fēng)險。因此，非系統(tǒng)波動率就是可以代表非系統(tǒng)風(fēng)險的一個很好的變量，如果他是可以被定價的，本文期望從實證研究中得到預(yù)期收益和預(yù)期的非系統(tǒng)波動率之間是正的關(guān)系。然而，預(yù)期的非系統(tǒng)風(fēng)險和非系統(tǒng)波動率都是不能被觀測到的。
傳統(tǒng)的方法是，在橫截面回歸中使用已經(jīng)實現(xiàn)的收益作為因變量，他等于預(yù)期的收益加上隨機誤差項。預(yù)期的非系統(tǒng)風(fēng)險和其他控制變量作為自變量。
R=γ+γEIVOL+γEX+ε
i=1，2，…，Nt t=1，2，…，T
自變量表示股票i在t期已經(jīng)實現(xiàn)的收益率，E[.]代表基于t期的信息預(yù)測的函數(shù)。IVOL代表股票i在t期的非系統(tǒng)波動率，EIVOL代表基于t-1期的信息，對股票i在t期的非系統(tǒng)波動率的預(yù)測。X代表其他的解釋變量。Nt代表在t期股票總共的數(shù)量，T代表總共的時期數(shù)。原假設(shè)為γ=0，也就是說，非系統(tǒng)風(fēng)險沒有被定價?，F(xiàn)有的研究對他的假設(shè)是多樣化的，例如Merton（1987）預(yù)測γ>0。
估計預(yù)期的非系統(tǒng)波動率EIVOL是比較困難的。如果非系統(tǒng)波動率是遵循嚴(yán)格的隨機游走，就可以簡單的使用滯后變量作為預(yù)期值的估計。在這種情況下，非系統(tǒng)風(fēng)險類似于一些公司特征，例如公司規(guī)模、賬面市值比等。Fama和French（1992）曾使用t-1年的公司規(guī)模和賬面市值比來解釋t年的收益率。白仲林在其著作《面板數(shù)據(jù)的計量經(jīng)濟分析》中提到，微觀面板不需要處理非平穩(wěn)問題，特別是每個家庭或個體的時期數(shù)T較短時。本文采用的是微觀面板數(shù)據(jù)來估計非系統(tǒng)波動率，并且時期數(shù)相對較短，故不需要處理非平穩(wěn)的問題。
本文選取了在上海證券交易所上市交易的211支股票從2001～2008年8年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)來源為國泰安數(shù)據(jù)庫和銳思數(shù)據(jù)庫。這211支股票為上交所上市的股票中剔除了2001～2008年數(shù)據(jù)不全的股票、金融股（金融企業(yè)會計準(zhǔn)則與一般企業(yè)會計準(zhǔn)則不同）、ST股和*ST股而得到的。本文均采用月度數(shù)據(jù)，但股東權(quán)益采用的是每年度資產(chǎn)負(fù)債表中的所有者權(quán)益合計指標(biāo)，并用該值表示當(dāng)年每個月的股東權(quán)益指標(biāo)。月個股總市值、考慮現(xiàn)金紅利再投資的月個股回報率和市場收益率均為直接下載得到。換手率由每個月的成交量除以流通總股數(shù)計算得到。無風(fēng)險利率由銳思數(shù)據(jù)庫中直接下載得到。本文借鑒Fama-French的方法，以2001年7月到2002年6月為一個周期，2001年7月的每個股票的賬面市值比（BE/ME）由2000年的股東權(quán)益除以2000年12月份即滯后了6各月的市值得到。HML、SMB均為計算得到。HML指標(biāo)的計算方法為：在每個月，將所有股票按照賬面市值比（BE/ME）進(jìn)行由高到低的排序，按照Fama（1996）的方法，在2001年的6月份，將BE/ME最高的30%股票分為第一組，BE/ME最低的30%股票分為第二組，剩余的40%股票為第三組。分別計算第一組股票的平均收益率和第二組股票的平均收益率，前者減去后者即為當(dāng)月每個股票所對應(yīng)的HML指標(biāo)的值。依此方法，計算2001～2008每個月的HML指標(biāo)的值。SMB指標(biāo)的計算方法為：在每個月，將所有股票以總市值的中位數(shù)為分界點分為兩組，即總市值低的小規(guī)模公司為一組，總市值高的大規(guī)模公司為另一組，前者減后者即為當(dāng)月每個股票的SMB指標(biāo)。依此方法，計算2001～2008每個月的SMB指標(biāo)的值。
一、非系統(tǒng)風(fēng)險的估計
本文對非系統(tǒng)風(fēng)險的估計由Fama的三因素模型得到。在每個月對每支股票的超額收益按照Fama的三因素模型進(jìn)行回歸分析，所得到的殘差即為非系統(tǒng)波動率。
Rit-rt=ait+bit（Rmt-rt）+sitSMBt+hitHMLt+ε
其中，Rit是個股收益率，rt是無風(fēng)險利率，Rmt是市場收益率，SMBt是每個月小公司的平均收益率與大公司的平均收益率的差，HMLt是每個月賬面市值比高的公司與賬面市值比低的公司的平均收益率的差。ait是截距項，bit、sit、hit是系數(shù)，ε是殘差，即非系統(tǒng)波動率。
表1 采用三因素模型進(jìn)行回歸分析的結(jié)果
實證結(jié)果表明，市場因素也即CAPM模型中的系統(tǒng)性風(fēng)險對股票收益的影響是顯著為正的，系數(shù)為0.9779。公司規(guī)模因素對股票預(yù)期收益的影響是顯著為正的，系數(shù)為0.0953。但賬面市值比因素對股票收益的影響并不顯著，t值較小，并沒有通過檢驗。
二、非系統(tǒng)風(fēng)險和股票收益率的關(guān)系
本文按照Fama-MacBeth的方法，以股票收益率為自變量，非系統(tǒng)波動率和公司特征為因變量采用兩個模型進(jìn)行回歸分析。其中一個以滯后一期的非系統(tǒng)波動率IVOLt-1和公司特征為自變量，另一個以同期的非系統(tǒng)波動率IVOLt和公司特征為自變量。本文通過研究t-1期股票非系統(tǒng)風(fēng)險對t期股票收益的影響來說明非系統(tǒng)波動率對股票預(yù)期收益的影響。Banz
（1981）研究發(fā)現(xiàn)公司規(guī)模因素是解釋股票收益的較好的變量。Stattman（1980）和Rosenberg，Reid，Lanstein（1985）研究發(fā)現(xiàn)美國的股票收益率是與賬面市值比呈顯著為正的關(guān)系的。Chan，Hamao和Lakonishok（1991）通過對日本股票數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，賬面市值比因素對于解釋股票收益率是顯著的。故本文選擇公司規(guī)模、賬面市值比以及表示流動性的換手率作為因變量。由于公司規(guī)模、賬面市值比、換手率的分布均不服從正態(tài)分布，故將這些指標(biāo)均取對數(shù)，使其較接近于正態(tài)分布。
Rit-rt=ait+bitlnMEit+citln（BE/ME）it+ditlnTURNit+eitIVOLit
其中，Rit是每個月每個股票的收益率，rt是每個月的無風(fēng)險利率，ait是截距項，MEit是每個月每個股票的賬面值，（BE/ME）it是每個月每個股票的賬面市值比，TURNit是每個月每個股票的換手率，IVOLit是每個月每個股票的非系統(tǒng)波動率。
表2 同期的非系統(tǒng)風(fēng)險和股票收益的回歸結(jié)果
DW=1.7988 i=1，2，3，…，211 t=1，2，3，…，96
以滯后一期的非系統(tǒng)波動率IVOLi-1和公司特征為自變量進(jìn)行回歸分析的結(jié)果如下表所示：
表3 t-1期股票的非系統(tǒng)風(fēng)險對t期股票收益的回歸結(jié)果
DW=1.9389 i=1，2，3，…，211 t=1，2，3，…，96
實證結(jié)果表明，t-1期的非系統(tǒng)風(fēng)險對t期的股票收益率的影響為負(fù)，值為-0.0786，即個股的非系統(tǒng)風(fēng)險對其預(yù)期收益的影響為負(fù)。這個結(jié)果與Ang，Hodrick，Xing and Zhang （2006）的研究結(jié)果是一致的。賬面值的系數(shù)顯著為-0.0120，說明公司規(guī)模對股票預(yù)期收益的影響是顯著為負(fù)的，即公司規(guī)模越小，則其股票是超額收益率越高，也即小公司的股票收益率較高。換手率指標(biāo)代表了流動性，該指標(biāo)的系數(shù)顯著為正的0.0067，說明交易越活躍的股票的收益率越高。Ang，Hodrick，Xing and
Zhang（2006）認(rèn)為非系統(tǒng)風(fēng)險對股票預(yù)期收益負(fù)的影響可以解釋為小公司的收益翻轉(zhuǎn)所致。小公司在t-1期較高的非系統(tǒng)波動率會取得t-1期較高的收益率，由第一個回歸分析可知，同期的非系統(tǒng)風(fēng)險對股票收益率的影響是顯著為正的，并且數(shù)值接近于1，但小公司在t-1取得的較高收益率并不會持續(xù)到下一時期，在t期只會得到較低的收益率，所以t-1期的非系統(tǒng)波動率對t期的股票收益率的影響是負(fù)的。因此，理論上可以通過構(gòu)造投資組合來進(jìn)行套利，通過賣出非系統(tǒng)波動率較高的股票并買入非系統(tǒng)波動率較低的股票獲得收益。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]白仲林.面板數(shù)據(jù)的計量經(jīng)濟分析[M].天津：南開大學(xué)出版社，2008
[2]陳健.中國股市非系統(tǒng)風(fēng)險被定價的實證研究[J].南方經(jīng)濟.2010（7）
[3]陳健，曾世強，李湛.基于非系統(tǒng)風(fēng)險被定價的資本資產(chǎn)定價模型[J].管理工程學(xué)報.2009（3）
[4]鄧長榮，馬開永.三因素模型在中國證券市場的實證研究[J].管理學(xué)報.2005（9）
[5]陳娟.對中國股市有效性及波動性的實證檢驗[J].企業(yè)導(dǎo)報.2009（3）
作者：華澤權(quán) 張力 鮑海宏 張斌 朱浩 朱辭名 呂大為
【摘要】 探討頜下入路舌咽神經(jīng)切斷的手術(shù)方法，結(jié)合2例原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛病例，針對舌咽神經(jīng)痛的臨床特點、應(yīng)用解剖、治療手段進(jìn)行討論。認(rèn)為:頜下進(jìn)路行舌咽神經(jīng)切斷術(shù)切口隱蔽、暴露充分、手術(shù)安全、術(shù)后近期效果確實，實為手術(shù)治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的首選方法。
【關(guān)鍵詞】 舌咽神經(jīng)痛 診斷 手術(shù)治療
我科近年收治2例舌咽神經(jīng)痛患者，經(jīng)各種保守治療均不能緩解疼痛，我們采用頜下進(jìn)路行舌咽神經(jīng)的舌、咽支切斷術(shù)，近期效果滿意。結(jié)合病例，針對舌咽神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用解剖、診斷要點、手術(shù)進(jìn)路等問題進(jìn)行討論。
1 材料與方法
1.1典型病例
曹××，男性，74歲，因陣發(fā)性左舌咽部、下頜角深面針刺、刀割樣疼痛反復(fù)發(fā)作6個月入院。早期每次發(fā)作持續(xù)2—3秒鐘，可自行緩解，疼痛間歇期無任何不適，吞咽、咳嗽、甚至講話均可誘發(fā)。服用卡馬西平能緩解疼痛。但隨病程延長，療效漸差，入院前已服至1.0/日仍不能完全控制疼痛發(fā)作。入院查體:一般狀況好，心、肺、肝、脾無異常，面部感覺正常，懸雍垂居中，軟腭運動正常，咽反射正常，發(fā)音、吞咽功能正常，舌后1/3味覺及一般感覺正常。疼痛范圍為左側(cè)舌根部及左下頜角深面。入我科前，曾在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT掃描，均無特異發(fā)現(xiàn)。診斷：原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛（左側(cè)）。
韓××，男性，50歲，因陣發(fā)性左舌咽部、下頜角深面針刺、刀割樣疼痛反復(fù)發(fā)作24個月入院。早期每次發(fā)作持續(xù)1—3秒鐘，吞咽、咳嗽、甚至講話均可誘發(fā)。服用卡馬西平能緩解疼痛。入院查體:咽反射正常，發(fā)音、吞咽功能正常，舌后1/3味覺及一般感覺正常。疼痛范圍為右側(cè)舌根部及右扁桃體深面。診斷：原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛（右側(cè)）。
1.2手術(shù)方法
全麻下行左舌咽神經(jīng)舌、咽支切斷術(shù)，于右頜下作約6厘米弧形切口，將頜下腺后極游離后向前下牽拉，沿其深面的二腹肌后腹、莖突舌骨肌、莖突舌肌向上分離至莖突，向后牽拉上述肌肉即可分離出莖突咽肌下份，在莖突咽肌表面很容易地找到舌咽神經(jīng)舌、咽支，此處神經(jīng)粗約1.0—1.2毫米，用神經(jīng)拉鉤游離該神經(jīng)，近、遠(yuǎn)心端分別切斷、結(jié)扎，切除神經(jīng)長約3厘米。
2 結(jié)果
2例術(shù)后疼痛均消失，咽反射減弱，無飲水嗆咳、聲音嘶啞及吞咽困難，傷口愈合后出院。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。
3 討論
3.1舌咽神經(jīng)痛的臨床特點
繼發(fā)性或癥候性舌咽神經(jīng)痛常發(fā)生于鼻咽部腫瘤、扁桃體腫瘤、咽鼓管腫瘤或淋巴結(jié)腫大的基礎(chǔ)上，因腫瘤侵犯或壓迫損傷舌咽神經(jīng)，引起持續(xù)性疼痛或劇烈的陣痛，由于常伴有鄰近顱神經(jīng)的損害，故同時可發(fā)生食物反竄入鼻腔或誤入氣管等現(xiàn)象，發(fā)音也常嘶啞，舌咽神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)感覺減退或消失。
原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛臨床上少見，好發(fā)于中年以上患者，幾乎全部患者疼痛均限于單側(cè)。關(guān)于疼痛的部位，可發(fā)生在耳深部、扁桃體窩、咽、舌[1]。可累及兩個或多個解剖部位，其中同時累及扁桃體窩和耳深部的最多[2]。
由于舌咽神經(jīng)的咽支從主干分出后可與迷走神經(jīng)的咽支和頸交感神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)分支共同形成咽神經(jīng)叢，頸動脈竇支亦與迷走神經(jīng)分支結(jié)合，形成神經(jīng)叢。因此，原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛與迷走神經(jīng)亦有極密切的關(guān)系。有不少文獻(xiàn)報道了原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛發(fā)作時，常伴有患者意識模糊、昏厥以及心動過緩、心源性昏厥、甚至心臟停搏。
3.2原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的治療
由于病因不明確，目前尚缺乏特異性的對因治療?？R西平是保守治療的首選藥物，但長期服藥后可出現(xiàn)眩暈、嗜睡、共濟失調(diào)等副作用。由于舌咽神經(jīng)解剖上的特殊性，一般不主張行局部神經(jīng)干的酒精或其他硬化劑注射，以免損傷迷走神經(jīng)及其深面的大血管。因此，對藥物保守治療失敗的患者，進(jìn)一步的治療手段目前只有依賴手術(shù)，不易被患者接受。
我們在舌咽神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖研究中發(fā)現(xiàn)，舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后，直徑較粗，約1.2毫米左右，位于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的前外側(cè)、頸內(nèi)靜脈的前內(nèi)側(cè)，然后斜向下前，走行于頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈之間，繼經(jīng)頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間，位于莖突和莖突諸肌之深面，其中在莖突咽肌下緣的表面走行相對恒定，且神經(jīng)干較粗大，為舌咽神經(jīng)舌、咽支的共干部分，術(shù)中易于辨認(rèn)， 因此，在該處將舌咽神經(jīng)切斷，阻斷發(fā)病時異常沖動的傳入，是目前治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的一個簡單、安全、有效的方法。
3.3頜下入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)的評價
該術(shù)式切口隱蔽、暴露充分、手術(shù)安全、術(shù)后近期效果確實[2]，但是，如果患者疼痛部位在耳深部，由于舌咽神經(jīng)的鼓室支在顱內(nèi)即已分出，故此類病例不能采用本術(shù)式，而只能行顱內(nèi)手術(shù)。另外，本術(shù)式的術(shù)后長期療效，仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。
參 考 文 獻(xiàn)
一、承諾的有效條件
從公約的定義和有關(guān)其它要求來看，一項能夠?qū)е潞贤喠⒌挠行С兄Z必須具備以下幾方面的條件：
(一)承諾必須是被要約人作出的。
這里的被要約人可以是被要約人本人也可以是被要約人授權(quán)委托的人，而被要約人以外的任何第三人的任何意思表示均不構(gòu)成有效的承諾。例如香港某中間商A，就某商品以電報邀請我方發(fā)盤。我方于6月1日向A發(fā)實盤并限6月6日復(fù)到有效。6月5日我方收到美商B按我方發(fā)盤開來的信用證，同時收到A來電稱：“你1日實盤已轉(zhuǎn)B”。由于該商品國際市場價格猛漲，我方將信用證退回開證行并按新價格向B發(fā)盤。B則認(rèn)為其信用證于發(fā)盤有效期內(nèi)送達(dá)，是有效的承諾，故合同已訂立，拒絕接受新價，要求我方按原發(fā)盤價交貨。本例中我方是要約人，A是被要約人，B則是第三人。盡管B在有效期內(nèi)開來信用證表示完全接受我方發(fā)盤，但這種接受不構(gòu)成有效承諾，我方與B之間未產(chǎn)生合同關(guān)系，故可據(jù)此駁回B的要求。
(二)承諾必須是對要約的明示接受。
這一條件涉及到承諾的表達(dá)方式問題。從公約來看，所謂的“明示接受”有兩種方式：一種是指被要約人向要約人發(fā)出一個表示同意或接受要約的專門通知或聲明。這種明示的接受可稱之為“通知承諾”，也是實踐中常用的一種承諾表達(dá)方式；另一種是指公約第18條第3款規(guī)定的方式，即如果根據(jù)要約本身或依據(jù)當(dāng)事人之間確立的習(xí)慣作法或慣例，被要約人可以作出某種行為。例如某年9月1日買方致電賣方：“需購下列貨物：A101，100箱，100美元／每箱CIF紐約。如接受請立即發(fā)貨”。9月2日賣方將上述貨物發(fā)運給買方。本案中根據(jù)要約(買方9月1日來電)本身的要求，被要約人(賣方)可以用發(fā)貨這種行為來表示接受。因此賣方作出的發(fā)貨行為本身就已構(gòu)成了承諾，而無須再向買方發(fā)出表示承諾的專門通知。又如買賣雙方是老客戶關(guān)系，雙方在長期交易業(yè)務(wù)中已確立了由買方作出與付款有關(guān)的開立信用證行為來表示對賣方要約的同意，而無須逐筆交易發(fā)出同意通知的習(xí)慣作法。則在本案雙方之間，當(dāng)買方接到賣方的銷售要約后，一旦按要約內(nèi)容及時開立了信用證，這種開證行為本身就構(gòu)成了承諾，買方同樣無須再發(fā)—個專門通知去表達(dá)承諾。
為了與前一種明示接受(即通知承諾)相區(qū)別，我們可以將公約規(guī)定的后一種明示接受稱為“行為承諾”。盡管行為承諾較通知承諾來看是一種特殊承諾表達(dá)方式，但這種方式的有效性已被公約明確確認(rèn)。
為了強調(diào)“承諾必須是對要約的明示接受”這一承諾有效條件，公約第18條第1款還明確指出：緘默或不行為本身不等于承諾。這就意味著被要約人接到一項要約后如果既未發(fā)出承諾通知，也未作出行為承諾方式中所要求的任何行為時，則不能視為他已承諾。
(三)承諾必須是一種對要約完全和無條件的接受。
公約第19條第1款中規(guī)定：“對要約表示接受但載有添加、限制或其它更改的答復(fù)，即為拒絕了該項要約，并構(gòu)成反要約”。這里的“添加”是指在被要約人作出的接受中增加了原要約中沒有的內(nèi)容；“更改”主要是指被要約人作出的接受中改變了原要約中已有的某些內(nèi)容；而“限制”則是指在被要約人作出的接受中對原要約的某些內(nèi)容表示了有條件的接受。
從第1款的要求來看，公約認(rèn)為原則上一項有效的承諾在內(nèi)容上應(yīng)與原要約本身的內(nèi)容保持一致，而不應(yīng)包含上述的添加、更改或限制。但是，如果被要約人對要約所表示的接受中一旦含有了上述添加、更改或限制時怎么辦?這種在內(nèi)容上與原要約不一致的接受能否成為有效的承諾呢?對于這一問題，公約第19條第2款又作了較為靈活的規(guī)定。第2款規(guī)定：“對要約表示接受但載有添加或不同條件的答復(fù)，如所載的添加或不同條件在實質(zhì)上并不變更該項要約的條件，除要約人在不過分遲延的期間內(nèi)以口頭或書面通知反對其間的差異外，仍構(gòu)成承諾。如果要約人不做出這種反對，合同的條件就以該項要約的條件以及接受通知內(nèi)所載的更改為準(zhǔn)。”可見公約認(rèn)為，發(fā)生了上述不一致的時候，首先判定這種不一致是實質(zhì)性的還是非實質(zhì)性的。如果屬于實質(zhì)性的不一致，則這種接受便自動地成為一項反要約，而不再是有效的承諾；如果是非實質(zhì)性的不一致，則這種接受的最終效力要取決于要約人的表態(tài)，即如果要約人對這種不一致及時地以口頭或書面方式表示反對，則這種接受便不能成為有效的承諾，否則這種包含了與原要約非實質(zhì)性不一致內(nèi)容的接受仍構(gòu)成有效的承諾，并且在雙方事后訂立的合同中，被要約人所作的各種非實質(zhì)性的添加、更改或限制將取代原要約中與之不一致的內(nèi)容而成為雙方合同中的條款或內(nèi)容。
那么究竟哪些添加、更改或限制屬于實質(zhì)性的，哪些又是非實質(zhì)性的呢?公約19條第3款規(guī)定：“有關(guān)貨物價格、付款、貨物重量和數(shù)量、交貨地點和時間、一方當(dāng)事人對另一方當(dāng)事人的賠償責(zé)任范圍或解決爭端等的添加或不同條件，均視為在實質(zhì)上變更要約的條件。”這一款的規(guī)定有兩層含義：其一是該條款明確指出，凡針對原要約在以下六個方面發(fā)生的“不一致”則為實質(zhì)性的不一致：(1)貨物的價格；(2)貨物的品質(zhì)和數(shù)量；(3)付款，主要包括付款時間、地點、支付手段(貨幣或票據(jù))和支付方式(信用證或托收或匯付)；(4)交貨的時間和地點；(5)賠償責(zé)任的范圍，如違約金或賠償金的計算與支付；(6)爭議的解決。其二是由于公約并未從正面對非實質(zhì)性的添加或不一致作出明確說明或列舉，因此可以認(rèn)為除第3款列舉的六個方面以外，發(fā)生在其它方面的添加或不一致應(yīng)屬于非實質(zhì)性的不一致。例如我某進(jìn)出口公司于某年2月1日向美商報出某種農(nóng)產(chǎn)品。中方發(fā)盤中除列明各項必備交易條件外還注明“PackinginSoundBags”(采用牢固的袋子包裝)。在發(fā)盤有效期內(nèi)美方電稱：“接受你方1日來盤，PackinginNewBags(采用新的袋子包裝)”。中方收到復(fù)電后即著手備貨。數(shù)日后，當(dāng)中方準(zhǔn)備發(fā)貨時，該種農(nóng)產(chǎn)品的國際市場價格猛跌。此時美方又來電稱：“我對包裝條件作了變更，你未確認(rèn)，故貴與我之間并未訂立合同”。中方此時則堅持合同早已訂立，雙方因此發(fā)生爭議。本案中美商(被要約人)在表示接受時的確將原要約(中方發(fā)盤)中的“SoundBags”更改為“NewBags”，從而發(fā)生了不一致。但依照公約這種貨物包裝方面發(fā)生的更改或不一致，不屬于公約列舉的六種實質(zhì)性的更改或不一致，因此美商這種更改造成的不一致應(yīng)視為非實質(zhì)性的不一致。本案中，中方收到復(fù)電后并未作任何反對，而是積極地備貨和發(fā)貨。故雙方之間已成立了合同，美商的辯解理由不能成立。但需要進(jìn)一步指出的是，本案中方發(fā)貨時應(yīng)采用“NewBags”包裝而不能再采用原發(fā)盤中的“SoundBags”。又如，我方A公司向美方舊金山的B公司發(fā)盤供某種商品100公噸。發(fā)盤指出，2400美元／每公噸，CIF舊金山，收到信用證后兩個月內(nèi)交貨，不可撤銷的信用證付款，限三天內(nèi)答復(fù)。第二天中方便收到B的回電稱:接受發(fā)盤，立即裝運。A未作答復(fù)。又過了兩天后，B公司從舊金山花旗銀行開來了不可撤銷的即期信用證。信用證中同樣注明“Shipmentimmediately(立即裝運)”。當(dāng)時該商品市場價格已上漲了20％。A拒絕再交貨并退回了信用證。本案中A的發(fā)盤中規(guī)定的交貨時間為“收到信用證后兩個月內(nèi)”，而被要約人B的回電中將交貨時間更改為“立即裝運”。這就意味B的接受在交貨時間上與原要約發(fā)生了不一致，而依照公約這種更改和不一致屬實質(zhì)性的更改和不一致。所以B的回電便自動成為一種反要約，而不屬于有效的承諾。對B的回電A事后未再答復(fù)。故雙方之間并未訂立合同，A拒絕交貨是完全合法的、正當(dāng)?shù)摹?/p>
(四)承諾必須在要約規(guī)定的承諾期限內(nèi)作出或作出并送達(dá)要約人方為有效；如果要約人未規(guī)定承諾期限，則承諾必須在一段合理時間內(nèi)作出或作出并送達(dá)要約人方為有效。
這一條件在公約第18條第2款中作了明確規(guī)定。此處所說的“一段合理時間”應(yīng)該是多長呢?公約并未作進(jìn)一步的具體規(guī)定。但依照該款要求來看，這種“合理時間”長短的確定應(yīng)“適當(dāng)考慮交易的情況”。所謂“交易的情況”，從國際貿(mào)易實踐來看應(yīng)主要包括交易貨物的性質(zhì)、貨物的市場價格波動以及要約人在要約時使用的通訊方法。比如，要約人使用較快速的通訊方法要約，貨物又屬于時令性很強的或活鮮商品而且這種商品的國際市場價格波動很大，則此時承諾的“合理時間”就應(yīng)短一些，反之則可以長一些。
在分析和掌握這一條件時有必要分兩種情況：第一，如果被要約人采用行為承諾時，則這種行為必須在要約人規(guī)定的承諾期限內(nèi)或如果要約末規(guī)定此種期限則在一段合理時間內(nèi)作出方為有效的承諾。第二種情況，如果被要約人采用通知承諾，則這種通知必須在要約規(guī)定的承諾期限內(nèi)或如果要約未規(guī)定此種期限則在一段合理時間內(nèi)作出并送達(dá)要約人(著重號為本文所強調(diào))方為有效承諾。另外公約還規(guī)定，除非要約本身另有約定，否則針對口頭要約的承諾必須立即作出方為有效。
要約中規(guī)定的承諾期限如何計算是掌握這一條件時涉及的又一重要問題，按照公約要求和精神，這種計算需區(qū)別兩種情況：第一，如果要約人在要約中既規(guī)定了承諾期限，又指明了該期限的計算方法則應(yīng)按要約本身的方法來計算。例如，要約人在要約中規(guī)定“X年X月X日復(fù)到有效”或“10天之內(nèi)復(fù)到有效，從你方收到之日起算”便屬這種情況。第二，要約人在要約中雖規(guī)定了承諾期限，但來指明該期限計算方法。例如，要約中僅規(guī)定“限10日內(nèi)復(fù)到有效”，而未進(jìn)一步指明這10天從何時起計算。針對第二種情況下的期限具體計算，公約第20條規(guī)定了以下的計算規(guī)則：(1)凡以電報或信件發(fā)出的要約，其規(guī)定的承諾期限從發(fā)電或信中落款的發(fā)信之日起計算，如果信中沒有落款時間則以發(fā)信郵戳日期為發(fā)信日。(2)凡以電傳、傳真、電話等快速通訊方法發(fā)出的要約，其規(guī)定的承諾期限從要約傳達(dá)到被要約人時起算。
總之，承諾作出時(指行為承諾)或送達(dá)要約人(指通知承諾)時超過了上述所要求的承諾期限或一段合理時間的，均視為逾期承諾。從公約第21條規(guī)定來看，關(guān)于逾期承諾的效力即逾期承諾是否構(gòu)成有效的承諾，因根據(jù)逾期的原因不同而取決于要約人的不同表態(tài)：(1)凡承諾作出時(包括行為承諾和通知承諾)已經(jīng)逾期或作出時未逾期但送達(dá)要約人時勢必逾期(指通知承諾)，對此類逾期承諾除要約人及時以口頭或書面方式向被要約人表示承認(rèn)，否則便不構(gòu)成有效承諾。(2)凡一項承諾(僅指通知承諾)在作出時并未逾期也不會勢必逾期，而是由于載有承諾的信件或其它文件傳遞不正常，使得承諾在送達(dá)要約人時逾期了。對這種因傳遞延誤而逾期的承諾，除非要約人及時以口頭或書面方式向被要約人表示反對，否則仍構(gòu)成有效承諾。
通過對承諾上面幾個方面的有效條件所作的分析，我們已清楚地看到，無論對要約人還是被要約人來說一旦發(fā)現(xiàn)某項接受不符合上述有效條件時均應(yīng)作為反要約對待，而不能作為有效的承諾處理，否則一旦發(fā)生誤解，都將給誤解一方造成極為不利的后果或損失。
二、承諾的生效時間
根據(jù)各國合同法和公約第23條規(guī)定，合同是于承諾生效時訂立。也就是說，承諾一旦生效合同才能訂立，當(dāng)事人之間才能隨之產(chǎn)生一種法律上的合同關(guān)系。由于國際貨物買賣合同的訂立在大多數(shù)情況下是由處在異地的當(dāng)事人之間通過要約和承諾完成的，所以使得承諾何時生效這一問題顯得尤為特殊和重要。關(guān)于承諾生效的時間問題，大陸法系與英美法系各國的國內(nèi)立法向來存有分歧，即英美法系各國一般采用“投郵主義原則”，而大陸法系各國則采用“到達(dá)主義原則”。公約對此問題作了統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)公約規(guī)定，采用通知承諾方式承諾時，該項承諾于載有承諾的通知送達(dá)(不是作出或發(fā)出)要約人時生效(見公約第18條第2款)。這一規(guī)定實際是吸收了大陸法系中的到達(dá)主義原則；而采用行為承諾方式承諾時，該項承諾于有關(guān)行為作出時生效(見公約第18條第3款)。
[關(guān)鍵詞] 老年青光眼；白內(nèi)障；聯(lián)合手術(shù)；小梁切除術(shù)；超聲乳化術(shù)
[中圖分類號] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0031-04
青光眼合并白內(nèi)障是患者視力下降的主要原因，尤其在老年人中更為多見[1]。兩者之間相互存在關(guān)聯(lián)，長期使用降眼壓藥物會加速晶狀體變性渾濁，而白內(nèi)障發(fā)展到了一定程度又會并發(fā)青光眼，兩者相互促進(jìn)致使視力下降而致盲[2]。任何單一疾病的治療均未能解決疾病，因此在治療青光眼合并白內(nèi)障患者上可實施聯(lián)合治療，效果已得到肯定，在此基礎(chǔ)上，分別比較先行單一疾病治療，待間隔一段時間恢復(fù)后，再行另一疾病治療。本研究選擇柳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科接受治療的青光眼合并白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，分三組分別對其實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)和分步手術(shù)，以其術(shù)前術(shù)后的視力和眼壓、患者的術(shù)后滿意度和視力質(zhì)量自我評價作為指標(biāo)分別評價三種手術(shù)方案的臨床療效和安全性，結(jié)果表明：聯(lián)合手術(shù)臨床效果理想、安全性較高，具進(jìn)一步研究優(yōu)化的價值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年10月～2013年10月我院接受手術(shù)治療的原發(fā)性青光眼合并老年性白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會眼科制訂的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男35例，女61例；年齡58～80歲，平均（68.2±7.4）歲；視力為0.05～0.3，平均（0.15±0.10）；眼壓16～40 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），平均（27.2±8.8）mm Hg；晶體核硬度Ⅱ級27例，Ⅲ級54例，Ⅳ級15例；病程3～12年，平均（6.2±2.9）年；病理分期：急性閉角型青光眼慢性期患者32例，慢性閉角型青光眼進(jìn)展期至晚期患者28例，原發(fā)性開角型青光眼合并白內(nèi)障36例。所有患者均排除糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼部外傷、眼部手術(shù)史等繼發(fā)因素影響，且均簽訂接受本研究手術(shù)治療的自愿承諾書。
1.2 方法
將96例患者分為3組，每組各32例患者，A組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，B組先行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術(shù)，C組先行青光眼濾過術(shù)，待間隔1個月以上后再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)后隨訪時間6個月。三組患者在年齡、性別及臨床癥狀等一般資料比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
所有患者術(shù)前完成視力、光定位、視野、色覺、眼壓等檢查，并于術(shù)前3 d行0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，使術(shù)前眼壓降至25 mm Hg以下（如術(shù)前眼壓仍高于30 mm Hg，則于術(shù)前30 min靜滴20%甘露醇注射液250 mL），術(shù)眼予以復(fù)方托品酰胺眼液充分散瞳后，給予0.5%鹽酸利多卡因、0.75%布比卡因加0.1%腎上腺素2滴，行術(shù)眼局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉。
青光眼聯(lián)合白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方法即在局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉后采用不同手術(shù)切口先行青光眼小梁切除術(shù)，后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)方法即在眼球表面麻醉后，在顳上方作角鞏膜緣作階梯狀切口，而另從角膜鼻側(cè)作一輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做連續(xù)環(huán)狀撕囊，形成囊膜下水分離。超聲乳化吸出晶狀體核并徹底清除皮質(zhì)后于囊袋內(nèi)植入人工晶體，抽吸干凈粘彈劑，前房內(nèi)注入少量卡米可林注射液縮瞳。必施液（balanced salt solution，BSS）液置換前房液體。術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必舒眼膏包扎。常規(guī)青光眼濾過手術(shù)-小梁切除術(shù)方法即在局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉后，先做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，再做鞏膜瓣，70歲以下患者行結(jié)膜囊下絲裂霉素敷貼，對鞏膜床、結(jié)膜囊和結(jié)膜、角膜表面行徹底沖洗，如術(shù)前高眼壓難控制者應(yīng)預(yù)先在前房穿刺放液，隨后行深層角鞏膜組織及周邊虹膜切除，密縫合鞏膜瓣，前房注入BSS形成前房，水密縫合球結(jié)膜。術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必舒眼膏包扎。
1.3 觀察指標(biāo)
主要通過臨床癥狀改善情況、患者滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價三方面進(jìn)行臨床療效評價分析，包括：觀察A、B、C三組不同手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1、3、6個月的視力變化、術(shù)前、術(shù)后的眼壓變化和術(shù)后并發(fā)癥以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度）。
患者滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價的數(shù)據(jù)均通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行采集。其中，采用李克特（Likert）標(biāo)度法對患者滿意度進(jìn)行綜合測評，滿意率=[（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%；患者從視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等指標(biāo)方面自我評價術(shù)后視覺質(zhì)量，滿意率=[（非常好例數(shù)+好例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況
96例患者均能全部完成整個療程，入組后至術(shù)后6個月的觀察期內(nèi)，A組患者發(fā)生角膜水腫7例，應(yīng)用藥物治療后2周消失；前房滲出虹膜炎性反應(yīng)3例，發(fā)生率為9.40%；房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應(yīng)用藥物治療2周后消失。上述不良反應(yīng)發(fā)生程度均屬輕度，患者在觀察期內(nèi)均能通過藥物和休息自行恢復(fù)，且未見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2 術(shù)前及術(shù)后視力和眼壓的比較
三組手術(shù)患者術(shù)后1周，1、3、6個月的視力均明顯比術(shù)前改善，三組患者術(shù)前與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但對于術(shù)后的視力和眼壓方面，三組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。三組患者術(shù)后眼壓控制正常，穩(wěn)定在10.4～20.5 mm Hg，與術(shù)前相比較均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但術(shù)后三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。
2.3 術(shù)后滿意度的比較
采用Likert標(biāo)度法設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表于術(shù)后1周內(nèi)同時派發(fā)，且三組患者的調(diào)查內(nèi)容完全相同。結(jié)果顯示：A組患者對治療的滿意度顯著高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而B、C兩組無顯著區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。
2.4 術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價情況
結(jié)果顯示：A組術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而B、C兩組并無顯著差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
3.1 青光眼合并白內(nèi)障治療發(fā)展趨勢
隨著社會的發(fā)展，我國人口老年化加劇，老年性白內(nèi)障發(fā)病率近年有增高趨勢，老年患者青光眼合并白內(nèi)障作為在臨床最為常見的眼科疾病之一[4]。青光眼合并白內(nèi)障包含兩種疾病，青光眼：主要是由于任何原因引起的前房角關(guān)閉而發(fā)生。急性閉角型青光眼的慢性期或慢性閉角型青光眼的進(jìn)展期至晚期病程時間長、房角粘連可能較牢固，采用單純晶狀體摘除治療青光眼，因無外濾過通道術(shù)后眼壓水平取決于房角開發(fā)程度、小梁網(wǎng)是否恢復(fù)排出房水功能。采用單純?yōu)V過手術(shù)治療青光眼可能引起一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如淺前房、虹膜損傷、虹膜后粘連等，使瞳孔不易散大而增加二期白內(nèi)障手術(shù)的難度。此外，很多研究表明，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展明顯加快，11年內(nèi)78%的患者需要接受白內(nèi)障手術(shù)以改善視力[5]。白內(nèi)障：單純處理青光眼可行濾過手術(shù)治療，若不處理白內(nèi)障，術(shù)后視力難以提高，且手術(shù)的打擊加劇了白內(nèi)障的發(fā)展，當(dāng)白內(nèi)障發(fā)展到成熟期時會再次加劇青光眼的發(fā)展。故對于患有青光眼合并白內(nèi)障者分兩次手術(shù)做非但不能有效降低手術(shù)風(fēng)險，反而增加手術(shù)難度和風(fēng)險，同時也加重了患者心理上的負(fù)擔(dān)[6-7]。青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)具有肯定的降眼壓效果，有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)能使患者術(shù)后1年平均眼壓下降14 mm Hg[8]，與本文研究結(jié)果相吻合。故目前超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合青光眼濾過術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障已廣泛應(yīng)用于臨床。
3.2 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢與存在的問題
本研究應(yīng)用聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者，效果已得到肯定，分別與B、C兩組比較，A組在術(shù)后滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價這兩方面均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。但有研究認(rèn)為青光眼壓高于40 mm Hg，且用藥降壓無效的患者，先行青光眼濾過手術(shù)降壓，再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相對于聯(lián)合手術(shù)效果好。有相關(guān)研究顯示分部手術(shù)易導(dǎo)致并發(fā)癥角膜水腫的發(fā)生[9]。聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)時間長，同樣對角膜內(nèi)皮造成一定損傷，易發(fā)生角膜水腫[9]。本研究發(fā)生角膜水腫7例，應(yīng)用藥物治療后2周消失，主要是剛開始展開手術(shù)時對操作不熟練，長時間手術(shù)操作引起的組織水腫。前房滲出虹膜炎性反應(yīng)3例，發(fā)生率為9.4%，房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應(yīng)用藥物治療2周后消失。故聯(lián)合手術(shù)應(yīng)注意的問題主要包括：
3.2.1 切口的選擇 白內(nèi)障手術(shù)切口選擇在角膜緣鼻、顳側(cè)或鼻、顳下緣，可避開青光眼手術(shù)濾過功能的手術(shù)部位，保存了濾過泡的濾過功能的完好性。
3.2.2 術(shù)中小瞳孔處理 長期青光眼患者因用藥時間較長，造成瞳孔縮小固定，而或由炎癥引起虹膜后粘引起虹膜血管閉鎖梗塞出現(xiàn)扇形萎縮均可造成瞳孔縮小，未能充分散大，故需分離虹膜粘連、放射狀瞳孔切開或前房內(nèi)注射腎上腺素等擴瞳治療[10-11]。
3.2.3 殘留皮質(zhì)、囊膜破裂玻璃體溢出、粘彈劑殘留 均可影響術(shù)后降眼壓效果，需有熟練的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)。
3.2.4 聯(lián)合手術(shù)時機的選擇 白內(nèi)障達(dá)中期、晚期患者，且影響患者生活質(zhì)量可行聯(lián)合手術(shù)治療，在行聯(lián)合手術(shù)前應(yīng)積極控制眼壓、局部炎性反應(yīng)及熟練的手術(shù)操作，均可盡量降低術(shù)后并發(fā)癥（如虹膜與瞳孔的粘連、眼壓高等）發(fā)生可能，獲得良好的手術(shù)效果[9，11-15]。
綜上所述，聯(lián)合手術(shù)是治療老年青光眼合并白內(nèi)障安全、有效的手術(shù)方法，但由于其操作復(fù)雜、難度大、組織損傷重，需嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前控制眼壓，術(shù)中、術(shù)后及時對癥處理，以達(dá)到減輕患者痛苦、取得良好療效的目的。
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