發(fā)布時(shí)間：2022-03-10 12:04:45
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的整訓(xùn)總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
一、充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的必要性和艱巨性，端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)異成績(jī)。首先在社會(huì)不斷發(fā)展，財(cái)稅體制變革的大潮流下，基層財(cái)政職能發(fā)生了根本性變化，由征收性管理轉(zhuǎn)換為服務(wù)性管理，我們的工作中心由收稅轉(zhuǎn)換了村賬雙代管以及一系列惠農(nóng)政策的落實(shí)，從而我們的工作技能也面臨新的挑戰(zhàn)。我們?cè)S多同志由勞累奔波的外勤管理轉(zhuǎn)到環(huán)境優(yōu)雅的辦公室，我們又不得不撿起久已生疏的會(huì)計(jì)知識(shí)。其次在平時(shí)工作中遇到荊手的問(wèn)題,才感覺(jué)到“書(shū)到用時(shí)方恨少”,也只是臨時(shí)翻翻書(shū),平時(shí)抽不出大塊的時(shí)間去補(bǔ)習(xí),所以知識(shí)得不到系統(tǒng)性地更新和提高。這次局給我們提供了這樣的一個(gè)難得的機(jī)會(huì)，提供個(gè)了一個(gè)學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，讓我們的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)有了穩(wěn)固的提高和飛躍的進(jìn)步。與此同時(shí)，我們的思想也有了根本的改變，由開(kāi)學(xué)時(shí)的不想學(xué)到覺(jué)得后來(lái)的時(shí)間不夠?qū)W，同時(shí)克服了年齡偏大、氣溫偏高等客觀條件，最終以各科優(yōu)異成績(jī)完成了學(xué)業(yè)。
二、學(xué)以致用。在這里我要感謝理工中專(zhuān)的老師對(duì)我的教誨和指導(dǎo)，是他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)作風(fēng)和循循善誘的教育方式，幫助我們?cè)诙潭虄蓚€(gè)月的時(shí)間內(nèi)對(duì)各項(xiàng)會(huì)計(jì)知識(shí)和技能得到了全面的提高，要感謝財(cái)政局領(lǐng)導(dǎo)給我們提供了難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在繁忙的工作中脫產(chǎn)了兩個(gè)月，還不時(shí)給予精神上鼓勵(lì)和支持，才得以讓我們輕松地不分心地當(dāng)了兩個(gè)月的學(xué)生。學(xué)習(xí)的根本目的是為了更好地工作。這兩個(gè)月里，我們通過(guò)對(duì)會(huì)計(jì)原理、村組會(huì)計(jì)、會(huì)計(jì)電算化以及財(cái)經(jīng)應(yīng)用文的學(xué)習(xí)，對(duì)我們的業(yè)務(wù)有了更好地掌握和提高?；氐焦ぷ鲘徫缓螅盐覀兯鶎W(xué)的更好地服務(wù)工作，不斷提高工作效率，精益求精，創(chuàng)造更好的工作業(yè)績(jī)，也不辜負(fù)局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們的培養(yǎng)，所領(lǐng)導(dǎo)及同事對(duì)我們的支持。
培訓(xùn)結(jié)束了，告別了在這里呆了兩個(gè)月的理工中專(zhuān)，告別了可敬的老師和熟悉的同學(xué)，但我們的學(xué)習(xí)不能結(jié)束，在今后的工作中我們還要不但抽空學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)政策，不斷給自己充電，與時(shí)俱進(jìn)，才不會(huì)落后于時(shí)代，才能在平凡的本職崗位中為財(cái)政事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)！
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培訓(xùn)期間分為軍訓(xùn)、上理論課、還有下站實(shí)習(xí)，記得剛進(jìn)到這個(gè)公司就要培訓(xùn)。實(shí)習(xí)是新洲站，一進(jìn)亭內(nèi)就看到師姐在忙著工作，當(dāng)時(shí)就想著：這么勤奮地守好自己的工作崗位，那平時(shí)的業(yè)績(jī)是不錯(cuò)的也要盡快學(xué)會(huì)這些操作。
如無(wú)特殊事件發(fā)生時(shí)，都是入口發(fā)卡。感覺(jué)操作起來(lái)很容易上手的也不會(huì)緊張了當(dāng)時(shí)督導(dǎo)在看著作，還不時(shí)地給我講解，還說(shuō)入口發(fā)卡比較少突發(fā)事件，出口收費(fèi)則比在入口發(fā)卡多一些復(fù)雜的事件。超時(shí)車(chē)、行政車(chē)、公務(wù)車(chē)、粵通卡、壞卡、丟卡等的特殊情況該如何處理，自己要熟悉那些操作等等。
又去了收費(fèi)站，卻跟實(shí)習(xí)不是同一個(gè)收費(fèi)站，又看到不是很熟悉的同事，令自己的心覺(jué)得有點(diǎn)慌。剛開(kāi)始的第一天是跟著師姐在軍警車(chē)道發(fā)卡,又過(guò)了差不多一個(gè)星期。記得那天車(chē)流很大,覺(jué)得有點(diǎn)緊張,害怕不小心打到警車(chē),后來(lái)在師姐的鼓力下,開(kāi)始學(xué)著發(fā)卡,才發(fā)現(xiàn)原來(lái)不是那么生疏，就這樣發(fā)了差不多一個(gè)月的卡,才開(kāi)始收費(fèi)，后來(lái)的每一天都是自己在收費(fèi)，但多車(chē)時(shí)還覺(jué)得有點(diǎn)緊張，有好幾次都遇到粵通卡沒(méi)有入口信息，尋問(wèn)司機(jī)入口信息后，還要上報(bào)監(jiān)控室，等待監(jiān)控主管指示，就需要長(zhǎng)一點(diǎn)的時(shí)間，這個(gè)時(shí)候司機(jī)會(huì)很不耐煩的催促，而我也開(kāi)始緊張，但是主管的指導(dǎo)下我也正確的完成的紙券或壞卡的操作，這樣的情況是經(jīng)常會(huì)遇到后來(lái)在遇到這樣的情況，就不會(huì)因?yàn)樗緳C(jī)催促而跟著緊張，因?yàn)榫o張只會(huì)讓自己更容易出錯(cuò)，跟著就慢慢習(xí)慣了感覺(jué)心里踏實(shí)多了。
不管在入口還是出口，隨著時(shí)間的流逝。遇到特殊情況多也積了不少經(jīng)驗(yàn)，然而對(duì)這份工作越來(lái)越感興趣，如果遇到什么特殊情況也能自己解決，所以對(duì)自己越來(lái)越有信心做好這份工作了。
街道及各村健全防汛搶險(xiǎn)隊(duì)伍，落實(shí)防汛搶險(xiǎn)物資和救援車(chē)輛。編制好防洪、防臺(tái)、防旱和防汛搶險(xiǎn)等四個(gè)應(yīng)急預(yù)案。做好防汛搶險(xiǎn)工作準(zhǔn)備，安排防汛指揮車(chē)三輛；組建好由四個(gè)民兵連120人組成的應(yīng)急搶險(xiǎn)突擊隊(duì)伍，由黨工委副書(shū)記、武裝部長(zhǎng)擔(dān)任搶險(xiǎn)突擊隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，街道辦事處干部同時(shí)分成六個(gè)中隊(duì)進(jìn)行合理分工；準(zhǔn)備好搶險(xiǎn)必須物資，如編織袋、鋤頭、鐵鍬、畚箕及照明燈具等，并有存放地點(diǎn)和專(zhuān)職人員保管。
二、領(lǐng)導(dǎo)重視，制度落實(shí)
層層建立防汛安全責(zé)任制，街道辦事處與有關(guān)村及水利工程管理單位簽訂安全防汛責(zé)任書(shū)，簽訂水庫(kù)安全管理責(zé)任書(shū)，落實(shí)巡查人員和巡查報(bào)酬，辦事處及時(shí)調(diào)整防汛防旱領(lǐng)導(dǎo)小組成員。明確行政負(fù)責(zé)人，災(zāi)情統(tǒng)計(jì)人和人及聯(lián)系電話(huà)，實(shí)行24小時(shí)值班值班制，并以辦事處文件下發(fā)，確保水利工程及日常巡查和汛期值班落實(shí)到位。
三、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)措施
在檢查水利工程工作中，對(duì)工程主要部位認(rèn)真細(xì)致并結(jié)合巡查員記錄進(jìn)行分析，特別對(duì)水庫(kù)大壩內(nèi)外坡、溢洪道和放水設(shè)備，發(fā)現(xiàn)存在隱患及時(shí)落實(shí)處理，要求在汛期之前處理完畢。對(duì)存在問(wèn)題較為嚴(yán)重的塘庫(kù)，提出推遲蓄水和控制蓄水、汛期加強(qiáng)值班巡邏的要求，對(duì)存在問(wèn)題梳理分析：
1、在建尚未完工的小(三)型水庫(kù)有三十稱(chēng)水庫(kù)和南壟水庫(kù),要求抓緊時(shí)間,搶睛天、戰(zhàn)雨天確保汛前完成。
2、在前幾年除險(xiǎn)加固末通過(guò)驗(yàn)收的小（三）型水庫(kù)有啟塢壟水庫(kù)和西壟兩座水庫(kù)，目前正在返工，同樣要求在汛前完成投入使用。
對(duì)以下三座?。ㄈ┬退畮?kù)列入2009年度除險(xiǎn)加固計(jì)劃和部份存在問(wèn)題水庫(kù)進(jìn)行落實(shí)：
1、大塘水庫(kù)：正常庫(kù)容1萬(wàn)立方米，集雨面積0.12平方公里，壩高6米，壩頂長(zhǎng)80米，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)壩中涵管斷裂和分級(jí)臥管漏水，溢洪道過(guò)水?dāng)嗝娌粔颍嘛L(fēng)浪沖刷嚴(yán)重，汛期嚴(yán)格控制蓄水。
2、黃泥畈壟水庫(kù)：正常庫(kù)容2.5萬(wàn)立方米,集雨面積0.12平方公里,壩高8米,壩頂長(zhǎng)62米,屬屋頂山塘,壩體滲漏,背水坡很陡,分級(jí)臥管漏水。
3、斗塘水庫(kù)：正常庫(kù)容2萬(wàn)立方米，集雨面積0.3平方公里，壩高6米，壩頂長(zhǎng)主壩45米、付壩16米，壩腳滲水嚴(yán)重，迎水坡風(fēng)浪沖刷。
4、雙石壟水庫(kù)：庫(kù)容9萬(wàn)立方米，而實(shí)際庫(kù)容有15.23萬(wàn)立方米（實(shí)際測(cè)量庫(kù)容圖計(jì)算），集雨面積1.3平方公里,壩11米,壩頂寬度21米,據(jù)村領(lǐng)導(dǎo)和巡查員分析壩右涵管破裂,有隱患存在,要求注意觀察,并要求列為小(二)型水庫(kù)管理.
5、大水壟、斗塘、長(zhǎng)塘等水庫(kù)管理不善，洪道口有欄魚(yú)柵，需限期拆除。
6、大青坑、井頭、夏村塘等水庫(kù)背水坡雜草叢生，要求及時(shí)給予清理。
通過(guò)檢查，對(duì)查出的問(wèn)題和情況已反饋到各村主要領(lǐng)導(dǎo)和水庫(kù)工程管理單位，要求在汛期前加強(qiáng)整和管理，根據(jù)各村經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀排出除險(xiǎn)加固計(jì)劃。
class=“c7“>保障等十二個(gè)工作組，24小時(shí)在崗在位，及時(shí)調(diào)度工作進(jìn)展；各鎮(zhèn)街、各相關(guān)部門(mén)也成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)。三是加強(qiáng)督導(dǎo)落實(shí)。區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分別下沉到所包鎮(zhèn)街督導(dǎo)檢查疫情防控工作，各鎮(zhèn)
class=“c7“>街實(shí)行
class=“c7“>機(jī)關(guān)干部包村居（社區(qū)）、村兩委和鄉(xiāng)醫(yī)包戶(hù)督促落實(shí)責(zé)任制，確保責(zé)任落實(shí)，
class=“c7“>不
class=“c7“>留空白。由紀(jì)委監(jiān)委班子成員帶隊(duì)，成立X
class=“c7“>個(gè)
class=“c7“>督查工作組，采取暗查暗訪(fǎng)方式，邊查邊
class=“c7“>交辦邊
class=“c7“>整改，及時(shí)開(kāi)展回頭看，有力倒
class=“c7“>逼工作
class=“c7“>落實(shí)。
class=“c8“>
class=“c9“>二、嚴(yán)防疫情傳入，從速?gòu)膰?yán)把好關(guān)口。
class=“c7“>把這項(xiàng)工作作為最重要的措施，建立健全區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三道聯(lián)動(dòng)防線(xiàn)，堅(jiān)決嚴(yán)防死守，確保疫情不輸入。一是管
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）07（a）-0107-03
急性冠脈綜合征（actue coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象，其中包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死[1]。ACS患者具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點(diǎn)，其猝死率占心血管疾病的首位。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的應(yīng)用和廣泛開(kāi)展，使ACS患者得到了早期及時(shí)的治療，其生存率及預(yù)后有了顯著提高，盡管PCI治療ACS具有創(chuàng)傷小、成功率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，但不可避免存在各種術(shù)后并發(fā)癥，如何預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，一直是醫(yī)護(hù)人員不斷探索的新課題。本研究通過(guò)對(duì)ACS患者介入術(shù)后運(yùn)用循證護(hù)理實(shí)踐模式，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將實(shí)施情況報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6～12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的ACS患者100例，隨機(jī)分為常規(guī)組和循證護(hù)理組，每組各50例。常規(guī)組：男29例，女21例，平均年齡（61.6±15.8）歲。循證護(hù)理組：男30例，女20例，平均年齡（60.9±15.2）歲。兩組患者在年齡、性別等一般情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)
符合《冠心病介入治療培訓(xùn)教程》中ACS行PCI的標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為33～80歲；②按照癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)改變及心肌血清標(biāo)志物升高診斷為ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死；③急性ST段抬高型心肌梗死符合直接PCI、溶栓后PCI、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；④非ST段抬高型ACS合并高危因素或Grace評(píng)分>140分需早期介入干預(yù)；⑤非ST段抬高型ACS無(wú)高危因素，經(jīng)藥物治療后擇期行PCI；⑥符合上述條件但患者及家屬不同意接受CAG及PCI的除外。
1.3 方法
所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。常規(guī)組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方式，包括嚴(yán)密觀察病情、24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)、加壓包扎、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等。循證護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引用循證護(hù)理理念對(duì)其進(jìn)行護(hù)理，方法如下：
1.3.1 確定循證問(wèn)題
PCI術(shù)是目前治療ACS的主要方法之一，臨床上已廣泛開(kāi)展，但畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，屬風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。應(yīng)針對(duì)心內(nèi)科ACS術(shù)后患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行循證，包括：①穿刺部位出血及皮下血腫的護(hù)理；②低血壓的護(hù)理；③心律失常的護(hù)理；④下肢靜脈血栓的護(hù)理；⑤尿潴留的護(hù)理。
1.3.2 收集循證證據(jù)
根據(jù)以上護(hù)理問(wèn)題，確定檢索關(guān)鍵詞，中文為“循證護(hù)理”、“急性冠脈綜合征”、“介入治療”，英文為“Evidence-based nursing”、“Acute coronary syndrome”、“Coronary interventional therapy”。通過(guò)收集實(shí)際資料和查找權(quán)威官方數(shù)據(jù)網(wǎng)站，中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CHKD知識(shí)網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：EBSCO Host、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library等，檢索出2009～2013年相關(guān)文獻(xiàn)100余篇，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。
1.3.3 評(píng)價(jià)循證證據(jù)
對(duì)檢索的相關(guān)文獻(xiàn)，組織心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員并聘請(qǐng)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等作出具體評(píng)價(jià)。通過(guò)初篩、閱讀文摘、查閱全文后選出最佳的研究證據(jù)。
1.3.4 選擇最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐
1.3.4.1 穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫 穿刺點(diǎn)出血及血腫多在術(shù)后8 h內(nèi)形成，主要原因是PCI術(shù)中抗凝劑肝素用量大，干擾了凝血過(guò)程，可使血液凝固時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，血管鞘是PCI術(shù)中血管內(nèi)操作的入口，血管鞘規(guī)格越大，術(shù)后越易出血。另外，拔管后穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)，也易出血，形成皮下血腫[2]。護(hù)理措施：①患者術(shù)中可選擇規(guī)格較小的血管鞘（5F、6F）。②ACS患者術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息24 h，患側(cè)肢體應(yīng)伸直制動(dòng)6～8 h，適當(dāng)抬高10°～20°，穿刺處用沙袋壓迫4～6 h，局部用彈力繃帶加壓包扎，按壓傷口力度以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。③避免增加腹內(nèi)壓，如咳嗽、打噴嚏、惡心嘔吐、用力排便時(shí)協(xié)助按壓穿刺部位，以防穿刺點(diǎn)出血及發(fā)生血腫。
1.3.4.2 低血壓 PCI術(shù)后發(fā)生低血壓主要與疼痛及出血量過(guò)多有關(guān)。在行動(dòng)脈血管穿刺時(shí)，如因穿刺技術(shù)方法不熟練、局麻效果不佳或拔除動(dòng)脈鞘管方法不正確，均可引起心臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，致迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩，回心血量減少，心律減慢，血壓下降[3]。低血壓可引起機(jī)體重要臟器血液灌注不足，更易導(dǎo)致PCI術(shù)后血栓形成。護(hù)理措施：①密切觀察術(shù)后患者的面色、生命體征變化及末梢循環(huán)情況，尤其應(yīng)注意血壓變化情況。一般開(kāi)始每30分鐘測(cè)量血壓1次并記錄；連續(xù)測(cè)量6次后血壓穩(wěn)定者，可改為每1小時(shí)測(cè)量1次。②拔管前做好解釋工作，取得患者配合，同時(shí)暫停使用血管擴(kuò)張藥，以保證回心血量，維持穩(wěn)定的血壓。③拔管時(shí)應(yīng)多與患者交流分散其注意力，動(dòng)作要輕柔，對(duì)痛覺(jué)敏感者可使用利多卡因局麻于鞘管周?chē)?，減輕疼痛。④常規(guī)備好多巴胺、阿托品等急救藥品及器材，若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時(shí)給予藥物進(jìn)行升壓、擴(kuò)容等治療，以維持有效循環(huán)量。
1.3.4.3 心律失常 心律失常為ACS患者PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，室顫和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為2%，傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為0.9%，其主要原因是導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈造影反復(fù)刺激引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；造影劑一次注射量過(guò)大或間隔時(shí)間過(guò)短，使造影劑在血管阻滯[4]。護(hù)理措施：①ACS術(shù)后患者均住入心血管CCU病房，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救器材和物品。②若患者心絞痛頻繁發(fā)作，應(yīng)準(zhǔn)備記錄全導(dǎo)心電圖變化并進(jìn)行分析。③若發(fā)現(xiàn)患者頻發(fā)室性早搏、室顫等惡性心律失常，或患者血壓下降至80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并伴有脈搏細(xì)速、四肢冰冷、出汗、尿量減少、表情淡漠等心源性休克癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。
1.3.4.4 下肢靜脈血栓形成 血栓發(fā)生原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液凝集。PCI術(shù)后長(zhǎng)期平臥、肢體制動(dòng)，靜脈回流緩慢，血液淤積在靜脈內(nèi)，可有大量白細(xì)胞積聚，激活凝血過(guò)程，造成血管內(nèi)膜損害，從而誘發(fā)血栓形成，表現(xiàn)為患肢突然性腫脹、疼痛以及壓痛[5]。護(hù)理措施：①ACS術(shù)后患者一般按醫(yī)囑應(yīng)用阿司匹林+波立維+肝素等藥物聯(lián)合抗凝，每6小時(shí)查1次凝血活酶時(shí)間（APTT）；抗凝過(guò)程要嚴(yán)密觀察有無(wú)出血癥狀、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘀斑等。②術(shù)后加壓包扎不宜過(guò)緊，以穿刺部位無(wú)滲血為標(biāo)準(zhǔn)，并讓雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致。③患者制動(dòng)時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一種姿勢(shì)，12 h后可采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理指導(dǎo)做足部伸屈活動(dòng)，按摩下肢比目魚(yú)肌以及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，每3小時(shí)1次，15 min/次，有利于防止下肢深靜脈血栓形成[6]。
1.3.4.5 尿潴留 據(jù)臨床資料報(bào)道，PCI術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率較高，主要原因是由于患者心理緊張及不習(xí)慣床上排尿排便，造成膀胱充盈和排尿困難。護(hù)理措施：①術(shù)前應(yīng)做好心理護(hù)理，消除患者緊張情緒；訓(xùn)練患者床上大小便，如告知患者術(shù)前平臥位，一側(cè)肢體制動(dòng)的情況下進(jìn)行排尿訓(xùn)練，是預(yù)防術(shù)后排尿困難的有效手段。②通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、流水聲、針灸、熱敷下腹部或沖洗會(huì)等方法誘導(dǎo)排尿。③若以上方法均無(wú)效，可行無(wú)菌操作技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù)，改善排尿困難。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總?cè)藬?shù)×100%。采用自制問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)估PCI術(shù)后患者對(duì)治療方法、相關(guān)疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食療法、自我能力的掌握情況，將患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握能力分優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)，以?xún)?yōu)良率作為術(shù)后健康知識(shí)達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
兩組患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果顯示，循證護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者PCI術(shù)后滿(mǎn)意度及術(shù)后健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率比較
循證護(hù)理組PCI術(shù)后患者滿(mǎn)意度為96%，高于常規(guī)組的78%；常規(guī)組患者PCI術(shù)后健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率為64%，明顯低于循證護(hù)理組的94%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。
3 討論
方法：從2011年1月到2014年7月間，共進(jìn)行86例60歲以上的老年瓣膜病患者（年齡60～78歲）施行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估及充分準(zhǔn)備，術(shù)中采用淺-中低溫、中-高流量ECC，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在50～80mmHg，血紅細(xì)胞比容（Hct）0.25～0.30。
結(jié)果：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)24例，合并三尖瓣成形術(shù)35例，合并冠脈搭橋術(shù)10例，并升主動(dòng)脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動(dòng)脈置換術(shù)2例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)14例。無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，為多臟器功能衰竭。
結(jié)論：在科學(xué)細(xì)致的ECC管理下，老年重癥瓣膜病患者的心內(nèi)直視手術(shù)是積極安全有效的。
關(guān)鍵詞：老年 重癥瓣膜病 體外循環(huán)
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中圖分類(lèi)號(hào)】R654.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0010-01
隨著國(guó)人人均壽命的延長(zhǎng)，人口老年化日益明顯，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高，老年瓣膜病的治療在心血管疾病治療中所占的比重也越來(lái)越高。這類(lèi)患者年齡大，病程長(zhǎng)，心功能差，耐受性差，合并癥多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于術(shù)中體外循環(huán)管理有相當(dāng)高的要求。我科在2011年1月到2014年7月間共進(jìn)行86例60歲以上的老年瓣膜病心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)將ECC管理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。本組共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年齡60～78歲（平均71.3歲）；體重44～78（平均59.8）Kg；體表面積1.35～2.12（平均1.58）m2。本組患者中風(fēng)濕性瓣膜病57例，瓣膜退行性病變29例，其中合并冠狀動(dòng)脈硬化6例。以上患者均施行瓣膜置換手術(shù)，單純二尖瓣置換術(shù)8例，二尖瓣置換并三尖瓣成形術(shù)35例，二尖瓣置換并冠脈搭橋術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)16例，主動(dòng)脈瓣置換并冠脈搭橋術(shù)3例，主動(dòng)脈瓣置換并升主動(dòng)脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動(dòng)脈置換術(shù)2例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺機(jī)，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津國(guó)產(chǎn)一次性體外循環(huán)管道，希健成人微栓過(guò)濾器，菲拉爾一次性插管，RAPIDO BLS805超濾器。預(yù)充液包括乳酸林格氏液、萬(wàn)汶、人血白蛋白，根據(jù)轉(zhuǎn)中Hct酌情加入紅細(xì)胞懸液，轉(zhuǎn)中加用硫酸鎂、速尿、氨甲環(huán)酸，開(kāi)放后加入利多卡因、葡萄糖酸鈣等。
本組ECC均采用淺-中低溫（鼻咽溫降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合靜脈血氧飽和度70%以上。心臟停搏液為1：4冷晶體停搏液間斷灌注，灌注方式為經(jīng)升主動(dòng)脈根部直接灌注，部分主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者予經(jīng)冠狀動(dòng)脈口直接灌注。首次劑量20ml/Kg，術(shù)中每隔30min灌注1次，灌注量為首次劑量的一半。開(kāi)放升主后給予利多卡因50～100mg，心臟復(fù)跳后予葡萄糖酸鈣。常規(guī)給予常規(guī)超濾與平衡超濾相結(jié)合的方法，改善患者的內(nèi)環(huán)境。
2 結(jié)果
ECC時(shí)間為38～185min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為22～133min，78例患者在升主動(dòng)脈開(kāi)放后心臟能自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率為90.7%，其余患者經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳，視情況植入起搏導(dǎo)線(xiàn)。所有患者均順利脫機(jī)?；颊邿o(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。
3 討論
老年瓣膜病患者大多病程長(zhǎng)、體質(zhì)弱，且合并不同程度的高血壓、糖尿病和肝、腎、肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估及調(diào)整，術(shù)中采用良好的設(shè)備、耗材，給予精細(xì)的ECC管理以及良好的臟器保護(hù)十分重要，直接關(guān)系到手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)。
3.1 血液保護(hù)。高齡患者，紅細(xì)胞的變形能力下降，脆性增大，極易造成血液破壞。且老年患者紅細(xì)胞攜氧能力下降，血液不宜過(guò)度稀釋。本組患者均采用中度血液稀釋?zhuān)S持術(shù)中Hct0.25～0.30%。根據(jù)患者術(shù)前Hct預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)中Hct，若偏高則予術(shù)前放血，若偏低則予加用紅細(xì)胞懸液。為減少對(duì)血液的破壞，組織相容性好的膜式氧合器和管道作為首選 [1]。另外，調(diào)節(jié)適度的人工心肺機(jī)泵頭的松緊度、適度的左右心吸引可以減低剪切力和負(fù)壓損害。術(shù)中加入氨甲環(huán)酸，抑制纖溶酶原激活因子，保護(hù)血小板。
3.2 心肌保護(hù)。良好的心肌保護(hù)是心臟復(fù)跳乃至心功能順利恢復(fù)的前提。高齡患者心功能差，耐受性差，心肌順應(yīng)性及血管彈性下降，特別是合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病和高血壓的患者，在ECC前并行階段容易發(fā)生低血壓從而發(fā)生室顫。因此，ECC開(kāi)始時(shí)應(yīng)及時(shí)放置左心引流管做好左心減壓，防止左心室過(guò)度膨脹。ECC開(kāi)始后降溫應(yīng)緩慢均勻，以避免突然的低溫對(duì)心臟的刺激。升主動(dòng)脈阻斷后，選擇4∶1含血停搏液，適當(dāng)加大灌注壓力，使遠(yuǎn)端心肌冠脈床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心臟表面放置冰屑降溫，以更好的保護(hù)心肌細(xì)胞。
3.3 肺保護(hù)。老年患者常合并呼吸功能異常，肺彈性減退，氣道阻力增加，通氣和換氣功能減退，術(shù)中適當(dāng)增加膠體預(yù)充量，防止術(shù)后肺水腫的發(fā)生。抗生素的應(yīng)用可氣起到防止術(shù)后肺部感染的積極作用。：
3.4 腦保護(hù)。心臟外科術(shù)后神經(jīng)功能障礙主要是因?yàn)樾g(shù)中低灌注和栓塞。老年患者術(shù)前合并腦血管病變較多，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，而且很多患者合并頸動(dòng)脈狹窄，術(shù)中更容易導(dǎo)致低灌注 [2]。我們?cè)谛g(shù)中采用了較高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg。同時(shí)維持術(shù)中Hct0.25～0.30%，氧分壓維持在200mmHg左右，使大腦獲得足夠供氧的同時(shí)避免更多氧自由基的產(chǎn)生。另外，高血糖也是造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要因素 [3]，術(shù)中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免腦水腫的發(fā)生。
3.5 腎臟保護(hù)。腎功能不全是體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在老年患者中更為常見(jiàn)。ECC中充足的組織灌注、理想而平穩(wěn)的灌注壓力是最重要的。維持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg?min），適當(dāng)使用速尿，并常規(guī)給予超濾，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是預(yù)防術(shù)后腎功能不全的重要措施。我們?cè)诶夏昊颊咧惺褂贸Ｒ?guī)超濾加平衡超濾相結(jié)合，應(yīng)用超濾能夠?yàn)V出體內(nèi)多余液體包括一些炎性物質(zhì).特別是零平衡超濾，濾出液體和炎性物質(zhì)的同時(shí)加入了新鮮液體（乳酸林格液），所以可大量濾出炎性物質(zhì)，減少腎臟負(fù)擔(dān)，有利于腎功能的保護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 [4，5]。
4 結(jié)論
老年心血管病患者常并存多種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但周密科學(xué)精細(xì)的ECC管理，能夠?yàn)樾呐K手術(shù)成功奠定良好的基礎(chǔ)，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)有極大的幫助。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：腦卒中；肩手綜合征；康復(fù)訓(xùn)練；溫針灸；臨床效果
肩手綜合征，又可以將其稱(chēng)為反射感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良征，其在臨床上的表現(xiàn)主要包括：手腕腫脹、肩部疼痛、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛感加重以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制等，主要發(fā)生于腦卒中后。臨床治療上若是不能給予腦卒中后肩手綜合征患者及時(shí)、有效的治療，極有可能造成患者手部肌肉萎縮，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)障礙，對(duì)于患者的身心健康與生活質(zhì)量有著十分嚴(yán)重的影響。本文主要通過(guò)收集我院2014年5月～2015年10月收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，分析溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院2014年5月～2015年10月期間收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃閮山M，即：觀察組（32例）與對(duì)照組（32例）。觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，21例男性患者，11例女性患者；平均年齡為（54.2±6.1）歲；平均病程為（3.4±0.7）個(gè)月；R床分期：20例Ⅰ期，12例Ⅱ期。對(duì)照組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，19例男性患者，13例女性患者；平均年齡為（54.7±5.8）歲；平均病程為（3.5±0.8）個(gè)月；19例Ⅰ期，13例Ⅱ期。兩組腦卒中后肩手綜合征患者的一般資料（臨床分期、病程、年齡以及性別等）無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2入選、排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①與中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，確診為腦出血、腦梗塞者；②臨床分期為肩手綜合征Ⅰ期與肩手綜合征Ⅱ期者；③無(wú)意識(shí)障礙者；④生命體征穩(wěn)定者；⑤自愿簽署知情同意書(shū)者。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②有精神疾病、智力障礙以及影響功能恢復(fù)的肌肉骨骼疾?。虎郯橛写x障礙誘發(fā)腦栓塞、腦寄生蟲(chóng)病、腦外傷以及腦腫瘤；④短暫性腦缺血；⑤拒絕簽署知情同意書(shū)。
1.3方法
1.3.1觀察組 觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，即：①溫針灸。針灸穴位：中渚、養(yǎng)老、外關(guān)、手三里、曲池、天宗、肩貞、肩s以及肩k，所有穴位均為患側(cè)；操作：給予患者仰臥位，伸直患者的患側(cè)上肢，將掌心向內(nèi)，在對(duì)患者的進(jìn)行擺放時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止腕屈曲，選取針灸針（環(huán)球牌0.3 mm×40 mm），對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理之后，單手持針直接刺入皮膚，進(jìn)針深度控制在1寸左右，選取提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，每一個(gè)穴位均行手法針刺治療，時(shí)間控制在1 min左右，然后選取精制溫針艾條（南陽(yáng)臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)的純艾灸條 ）一段套于針尾，與皮膚之間的距離保持在2 cm左右，將艾條下端點(diǎn)燃，每個(gè)穴位每次使用2小段艾條溫針，留針時(shí)間控制在30 min左右，1次/d，5次/7 d，持續(xù)治療28 d。②良肢擺放。患者處于坐位的時(shí)候，其患側(cè)腕部、肘部以及手均應(yīng)當(dāng)有一個(gè)合理的支撐，防止手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲與患側(cè)上肢向下拖垂；患者處于仰臥位的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)將墊枕置于患側(cè)肩胛骨下，使患者的肩胛骨處于前伸位，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)將墊枕置于患側(cè)上肢，使患者的患側(cè)上肢處于伸展位，掌心朝上。患者處于健側(cè)臥位的時(shí)候，患側(cè)上肢伸直應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的支撐，且肩胛骨應(yīng)當(dāng)處于前伸位，掌心應(yīng)當(dāng)朝向健側(cè)?；颊咛幱趥?cè)臥位的時(shí)候，肩胛骨應(yīng)當(dāng)處于前伸位，患側(cè)上肢伸直，掌心應(yīng)當(dāng)朝向檢測(cè)，每一個(gè)的擺放應(yīng)當(dāng)防止腕屈曲。③被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練。臨床上，應(yīng)當(dāng)由治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，重視患者肩胛帶的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手Bo bath式握手上舉訓(xùn)練，同時(shí)主動(dòng)做聳肩動(dòng)作，在保證肩胛骨位置合理的情況下，協(xié)助患者進(jìn)行患肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練?；颊咴谶M(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)防止一系列可導(dǎo)致疼痛狀況出現(xiàn)的與活動(dòng)。④順序循環(huán)儀。每日使用順序循環(huán)儀對(duì)患者進(jìn)行治療，治療次數(shù)為2次，每次治療時(shí)間控制在30 min左右，主要治療肩手綜合征Ⅰ期患者。⑤冷熱水交替浸泡法。熱水溫度控制在40℃左右，冷水溫度控制在10℃左右，首先在熱水中浸泡患手10 min，然后在冷水中浸泡患手10 min，浸泡3次/d。
1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予康復(fù)訓(xùn)練治療，即：除了不給予溫針灸治療外，康復(fù)訓(xùn)練治療方式與觀察組一致。
1.4 療效評(píng)價(jià) ①痊愈：手部小肌肉無(wú)萎縮狀況，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，關(guān)節(jié)疼痛、水腫完全消失；②有效：手部小肌肉萎縮無(wú)萎縮狀況，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)疼痛、水腫有所改善；③無(wú)效：手部小肌肉萎縮加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，關(guān)節(jié)疼痛、水腫無(wú)變化，甚至加重。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合處理，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，P
2結(jié)果
如表1所示，觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組32例腦卒中后肩手綜合征患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生機(jī)理，主要為急性腦血管病對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)造成影響，引起患肢血管痙攣、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，誘發(fā)局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致手腕部與肩胛周?chē)霈F(xiàn)疼痛、水腫等不良狀況，而疼痛刺激引起脊髓中間神經(jīng)興奮性異常，最終導(dǎo)致血管活動(dòng)異常。
從中醫(yī)方面來(lái)看，肩手綜合征與痹癥相似，由于腦卒中后肩手綜合征患者的受累關(guān)節(jié)主要為手三陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域，其中陽(yáng)明經(jīng)主要為多氣多血之經(jīng)，因此溫針灸治療以陽(yáng)明經(jīng)穴為主，輔以手太陽(yáng)、手少陽(yáng)經(jīng)穴，達(dá)到行水消瘀、宣通經(jīng)脈、溫陽(yáng)益氣功效；同時(shí)，配合現(xiàn)代綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，有利于促進(jìn)患者的勞動(dòng)能力、肢體功能恢復(fù)。
本研究中，觀察組與對(duì)照組的臨床治療總有效率分別為90.6%、65.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 外側(cè)高壓綜合征；三色散；髕股關(guān)節(jié)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）01（b）-053-02
髕股外側(cè)高壓綜合征（ELPS）是由于長(zhǎng)期髕骨傾斜造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥候群，其最常見(jiàn)的表現(xiàn)是髕股疼痛，占所有膝關(guān)節(jié)病變的20％～40％。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究報(bào)道[1]，髕股關(guān)節(jié)疼痛患病率高達(dá)36.2％，女性發(fā)病率高于男性。由于該病在我國(guó)發(fā)病率較高，造成的后果嚴(yán)重，且發(fā)病年齡多在青春期和中年期，因此，該病對(duì)我國(guó)全民健康造成嚴(yán)重威脅，急需一種科學(xué)有效的治療方案。本文對(duì)我校附屬醫(yī)院2005年12月～2007年8月門(mén)診中患ELPS的病人使用三色散外敷結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練治療的療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組48例60膝，男20例，女28例，年齡18~46歲，平均31歲。左膝16例，右膝20例，雙膝12例。均存在膝前疼痛，多發(fā)于下樓、爬坡、下蹲時(shí)，有打軟腿及膝關(guān)節(jié)彈響，髕骨外側(cè)支持帶有壓痛，髕股研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨內(nèi)移度＜1°。屈膝20°位CT測(cè)量髕骨傾斜角（PTA），其中47膝PTA＞12°，平均為18°。
1.2 方法
對(duì)48例病人均采用三色散外敷患處的療法，將膏藥每個(gè)部位貼一張，范圍大者可貼2張，每48小時(shí)更換一次。
同時(shí)，進(jìn)行股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練方案。①坐位訓(xùn)練：大腿屈曲45°外旋位（用枕頭或毛巾卷墊在膝關(guān)節(jié)后方），放足夠重的沙袋在踝關(guān)節(jié)（從1 kg逐漸增加至5 kg）,用力收縮肌肉，克服踝關(guān)節(jié)重量伸膝，但是足不要抬起。用手放在感覺(jué)肌肉的收縮，但是其他大腿肌肉放松。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。②站立訓(xùn)練：站立位，兩腳保持一橫足寬，做弓箭步，使第二趾、腳跟、髕骨在同一垂線(xiàn)上，盡力收縮肌肉，但是放松大腿外側(cè)及后側(cè)肌肉。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。③行走訓(xùn)練：行走時(shí)患肢在前，將體重移向患肢，使股內(nèi)側(cè)肌收縮，膝關(guān)節(jié)稍外旋，并將重心移向患足外側(cè)，保持患肢股內(nèi)側(cè)肌收縮的情況下邁出健側(cè)下肢，重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。④臺(tái)階訓(xùn)練：用小板凳作為臺(tái)階，患足站在30 cm高的臺(tái)階上，重心位于患足稍外側(cè)，膝關(guān)節(jié)位于患足的正上方，登上臺(tái)階，股內(nèi)側(cè)肌收縮以保持膝關(guān)節(jié)動(dòng)作的平穩(wěn)，然后在股內(nèi)側(cè)肌保持緊張的情況下跨過(guò)臺(tái)階，重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)，①臨床控制：癥狀消失，功能活動(dòng)正常，Lysholm評(píng)分＞95分；②顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，參加活動(dòng)基本工作能力有改善，Lysholm評(píng)分＞85分；③有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)基本工作能力有改善，Lysholm評(píng)分＞75分；④無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，疼痛無(wú)減輕，Lysholm評(píng)分＜75分。
2 結(jié)果
療效評(píng)定結(jié)果：本組48例60膝，治療結(jié)束后，隨訪(fǎng)6個(gè)月，按療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，臨床控制45膝，顯效8膝，有效5膝，無(wú)效2膝，總有效率96.7％，優(yōu)良率88％。47膝治療前PTA＞12°，治療6個(gè)月PTA明顯減小，平均達(dá)10°。
3 討論
ELPS的發(fā)病機(jī)制是多因素、多變化的，治療不當(dāng)會(huì)進(jìn)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎乃至膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終造成膝關(guān)節(jié)的殘障。有諸多因素保持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和使其按正確的軌跡運(yùn)動(dòng)，這些因素中的任何一個(gè)出現(xiàn)異常均可能引起本病。人們提出了許多理論試圖去解釋髕股關(guān)節(jié)疼痛的原因，包括過(guò)度使用和過(guò)度負(fù)荷理論、生物力學(xué)理論、Q角理論、肌肉失用理論[2]和“對(duì)線(xiàn)異?！崩碚摰?。但是到現(xiàn)在為止仍然沒(méi)有一種能夠完全解釋髕股關(guān)節(jié)疼痛的理論，我們傾向于幾種理論綜合的觀點(diǎn)，Q角增大是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)因素，本觀察組中大部分病人均存在脛骨結(jié)節(jié)發(fā)育異常和偏外，Q角較大，這種先天發(fā)育的異常會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)力學(xué)方面的變化，日久就會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的疼痛。同時(shí)，這些患者中還存在股內(nèi)側(cè)肌的虛弱，股內(nèi)側(cè)肌肌力的減弱會(huì)導(dǎo)致髕骨的傾斜，日久就會(huì)導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面兩側(cè)的壓力不平衡，而引起髕骨關(guān)節(jié)疼痛。這兩方面的因素協(xié)同作用而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的疼痛[3]。
國(guó)內(nèi)對(duì)于髕股關(guān)節(jié)疼痛的治療方法比較混亂，多數(shù)仍局限在使用非甾體類(lèi)藥物臨時(shí)緩解疼痛的水平，少部分臨床醫(yī)師結(jié)合中藥、針刺、推拿等治療方法來(lái)緩解癥狀。但是由于該病的病因?yàn)橥鈧?cè)支持帶或力線(xiàn)異常導(dǎo)致的畸形，以上治療均不能達(dá)到根本治療的目的，治療一旦停止癥狀立即出現(xiàn)，且病情呈進(jìn)行性加重。
我們所采用的“三色散”是來(lái)源于晚清無(wú)錫石塘灣醫(yī)師石曉山祖上沿用百余年的家傳秘方“三色敷藥”，經(jīng)全國(guó)著名骨傷科專(zhuān)家諸方受教授加以改進(jìn) ，江蘇省中醫(yī)院骨傷科臨床應(yīng)用多年，三色敷藥以飴糖為調(diào)料,以黃荊子、紫荊皮為主要成分，性偏溫?zé)?有溫經(jīng)通絡(luò),散瘀消腫之功，能有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮膚過(guò)敏發(fā)生率較低。股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練是目前國(guó)際上認(rèn)可的保守治療ELPS髕股疼痛的一種方法，本研究所采用的訓(xùn)練方案參考美國(guó)和澳大利亞多名專(zhuān)家設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方案，并在此基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成，科學(xué)性和依存性均較強(qiáng)，對(duì)設(shè)備要求較低，經(jīng)過(guò)這種訓(xùn)練能夠有效地改善髕骨傾斜，本研究全部病例經(jīng)治療后測(cè)量膝關(guān)節(jié)CT中PLA，均較治療前明顯改善。該訓(xùn)練加強(qiáng)了股內(nèi)側(cè)肌的力量，使髕骨內(nèi)側(cè)受到的拉力增加，逐漸改善了髕骨內(nèi)外側(cè)壓力不平衡的狀況，是一種簡(jiǎn)便有效的、能從病因上治療髕股關(guān)節(jié)疼痛的方法。
因而，我們采取將中醫(yī)藥與主動(dòng)功能訓(xùn)練相結(jié)合的治療方法，將快速緩解癥狀，與根本治療相結(jié)合，有效治療并防止病情的進(jìn)展和髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高了遠(yuǎn)期療效，體現(xiàn)了“治病求本”的中醫(yī)理念，發(fā)揮了中醫(yī)藥效果可靠、毒副作用小的特點(diǎn)，改變了目前臨床單一的姑息治療方案，避免了長(zhǎng)期服用非甾類(lèi)藥物費(fèi)用高，消化道、肝腎功能、血液系統(tǒng)副作用多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們的方法是一種操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、易于推廣、適合我國(guó)國(guó)情的行之有效的治療ELPS髕股疼痛的方法。
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