發(fā)布時(shí)間：2023-03-02 15:02:44
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的病案管理論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施
建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。
（四）編碼問題
如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。
三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議
（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)
病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
（二）規(guī)范病案管理過程
首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進(jìn)病案管理信息化
選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。
總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。
參考文獻(xiàn)：
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論文摘要：隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)和我們每個(gè)人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用重要依據(jù)的病案,必須對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個(gè)方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用。
隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicalcare)作為國家和社會(huì)向法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn),已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方式分為2種:一種是國家強(qiáng)制的法定保險(xiǎn),由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險(xiǎn),由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫(yī)療保險(xiǎn)。
病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄,對(duì)病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。
1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提供較完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為社保機(jī)構(gòu)考評(píng)、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點(diǎn)是應(yīng)填項(xiàng)目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費(fèi)率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報(bào)告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。
1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計(jì)劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對(duì)涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價(jià)值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時(shí)間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤。有時(shí)因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。
1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點(diǎn),一是記錄要正確、及時(shí)和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對(duì)輸血引起的丙型肝炎保險(xiǎn)賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對(duì)人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號(hào))、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位等信息,因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。
1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機(jī)構(gòu)能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的開支,杜絕浪費(fèi),確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號(hào)、病案號(hào)和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時(shí),在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對(duì)部分醫(yī)囑作廢時(shí)應(yīng)及時(shí)加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。
2病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)
殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時(shí)對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素,也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗(yàn)報(bào)告滯后歸檔,在病人出院時(shí)有時(shí)正式的病理診斷報(bào)告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗(yàn)報(bào)告后必須及時(shí)歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)病人使用白蛋白時(shí),決定是否支付報(bào)銷的依據(jù)就是病人的血液報(bào)告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費(fèi)處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果作為依據(jù)
3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠
3.1保證病案及時(shí)提供病案作為保險(xiǎn)理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司需要查閱時(shí)不能及時(shí)提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時(shí)收回,及時(shí)歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅(jiān)持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會(huì)影響病案的正常供應(yīng),進(jìn)而影響病案的使用包括保險(xiǎn)理賠。為此,我院專門制定了一系列獎(jiǎng)懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時(shí)收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)理賠如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運(yùn)用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時(shí),排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學(xué)合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。
嚴(yán)格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行配藥，一人擺藥，一人核對(duì)配藥，保證每個(gè)環(huán)節(jié)雙人核對(duì)。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強(qiáng)病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴(yán)格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲(chǔ)存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標(biāo)示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進(jìn)行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標(biāo)簽丟失或不清、科室暫時(shí)不需備存應(yīng)及時(shí)返回藥房。
2認(rèn)真觀察患者用藥后反應(yīng)
及時(shí)巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符。患者用藥后不良反應(yīng)，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對(duì)，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時(shí)間和簽名，尤其要對(duì)重點(diǎn)患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點(diǎn)巡視觀察，也要對(duì)重點(diǎn)藥物如：新進(jìn)首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關(guān)注。
3提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)
安全用藥的前提是提高護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)。組織護(hù)士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學(xué)習(xí)護(hù)理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進(jìn)行?？扑幬飸?yīng)用的學(xué)習(xí)交流，利用晨會(huì)、科會(huì)提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識(shí)考核，特別對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人員（新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)。
4觀察項(xiàng)目
2013年1月開展前饋控制活動(dòng)，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動(dòng)前后，對(duì)護(hù)士掌握藥學(xué)知識(shí)理論考試成績（100分制）、身份識(shí)別操作評(píng)分及病區(qū)藥品管理評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表護(hù)理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問卷調(diào)查）進(jìn)行觀察比較。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS3．1統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
5結(jié)果
前饋控制活動(dòng)前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護(hù)理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護(hù)理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問卷調(diào)查）及護(hù)士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護(hù)士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護(hù)士用藥方面問題11例次（9％），患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度調(diào)查比較，涉及護(hù)士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度提高，護(hù)士用藥方面問題明顯下降。
6討論
關(guān)鍵詞： 病案管理 光盤病歷 電子病案
我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫(yī)院，每年產(chǎn)生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統(tǒng)的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。真對(duì)這一難題，近幾年來，我院對(duì)病案信息采取了計(jì)算機(jī)和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。
一、實(shí)行電子病案檔案的重要性
病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，也能對(duì)公安、司法、保險(xiǎn)等部門提供幫助。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)病案資料的真實(shí)性和科學(xué)性的認(rèn)識(shí)都有很大提高，各方面對(duì)病案信息的需求也不斷增強(qiáng)。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院檔案意識(shí)的提高，醫(yī)院病案檔案實(shí)行規(guī)范管理已成為共識(shí)，人們對(duì)反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經(jīng)納入檔案系列管理的一個(gè)種類。
目前 ，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進(jìn)行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對(duì)這十年的病歷進(jìn)行逐個(gè)掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計(jì)算機(jī)的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進(jìn)行統(tǒng)一管理，這樣即節(jié)約了空間，也為醫(yī)務(wù)人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平提供了詳實(shí)的服務(wù)。
二、實(shí)行電子病案檔案的方法
病案是一種寶貴的信息資源，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立功能完善的病案信息系統(tǒng)，深入開發(fā)信息資源，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質(zhì)，還具有總結(jié)醫(yī)學(xué)規(guī)律、探索研究疾病的病因、發(fā)展過程的醫(yī)療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應(yīng)、證據(jù)、原始性等問題。電子病案主要體現(xiàn)在病歷首面上，首頁共有約70項(xiàng)選擇或填空問題，其中選擇性的12項(xiàng)，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術(shù)與病理、住院費(fèi)用等五方面內(nèi)容。 病案首頁實(shí)行電子化管理具有幾個(gè)特點(diǎn)：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對(duì)電子檢索和統(tǒng)計(jì)都具有實(shí)際意義。2、在沒實(shí)行電子病案前，首頁中的內(nèi)容是由醫(yī)生用手工來填寫的，在書寫上會(huì)出現(xiàn)字跡潦草，甚至無法辨認(rèn)，還可能出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。實(shí)行首頁電子化后，規(guī)范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現(xiàn)象的發(fā)生。
三、實(shí)行電子病案檔案的對(duì)策
1、必須建立完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，必須進(jìn)行全面的規(guī)劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統(tǒng)組成，因此必須對(duì)此進(jìn)行整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。
2、建立完善的備份機(jī)制。電子檔案最大的特點(diǎn)是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發(fā)生設(shè)備故障。實(shí)行備份制可以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓?jiān)斐韶?fù)面影響，對(duì)于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時(shí)應(yīng)安裝網(wǎng)絡(luò)安全隔離設(shè)備或軟件，防止病毒侵犯。
3、要及時(shí)修補(bǔ)管理軟件的安全漏洞，對(duì)防火墻和病毒軟件實(shí)現(xiàn)全天侯升級(jí)，搞好病案上傳、下載的安全等級(jí)和訪問權(quán)限，要進(jìn)一步完善電子病案和計(jì)算機(jī)設(shè)備的保管設(shè)施和使用環(huán)境，同時(shí)強(qiáng)化防磁化設(shè)施的完善和維護(hù)。
4、提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設(shè)的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要熟煉掌握病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識(shí)等，對(duì)此，一方面要培養(yǎng)一批即懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，另一方面，不斷完善現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)。病案管理是一門多學(xué)科邊緣的科學(xué)，涉及的范圍廣，它包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)及計(jì)算所應(yīng)用等知識(shí)，因此，病案人員應(yīng)通過不同的途徑獲得新理論、新技術(shù)、新知識(shí)、新方法和完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。加強(qiáng)各醫(yī)院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到全面提高，只有掌握一定的計(jì)算機(jī)操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進(jìn)行信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息化的必然趨勢，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個(gè)嶄新的階段，如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》.
