發(fā)布時間：2023-03-14 15:11:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的顱腦損傷護理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術50例，死亡8例，自動出院2例。
2病情觀察
2.1意識狀態(tài)
意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據(jù)病人對刺激的反應分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經(jīng)有反應）和深昏迷（壓迫眶上神經(jīng)無反應）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。
2.2瞳孔
瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標。當兩側瞳孔不等大,一側進行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應積極搶救[1]。
2.3生命體征
立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內壓升高，是顱內血腫或腦疝形成早期，應立即向醫(yī)生報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃之間，若體溫下降又復升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應考慮有傷口、顱內、肺部或泌尿系發(fā)生感染。
2.4肢體活動
注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷。
2.5對骨窗張力的觀察
顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗張力是護理中重要的一環(huán)。術后每15nin～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉。而張力逐漸升高，則有遲發(fā)血腫發(fā)生。[2]
2.6顱內壓增高的動態(tài)度觀察
顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內容物體積之間的平衡失調，超過生理調節(jié)功能的限度時出現(xiàn)顱內壓增高，當顱壓>1.76kPa（180mmH2O）時，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。
3護理措施
3.1呼吸道護理
主要是保持呼吸道通暢，及時吸除口腔及氣管內分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后墜可用舌鉗將舌牽出或放置口咽腔通氣管或氣管內插管；必要時早期行氣管切開術，并按氣管切開術后常規(guī)護理。
3.2臥位
腦外傷伴休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷者取側臥或側俯臥位。注意定時翻身。
3.3腦脊液漏的護理
告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應用抗生素，預防感染。
3.4引流管的護理
顱腦外傷開顱術后均放置1根-2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質。搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應及時更換，防止顱內感染。3.5脫水療法的護理
脫水療法常用于治療腦水腫，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的藥物有：20％甘露醇或25％山梨醇。用法是成人每次250ml，靜脈推注或快速滴注，一般15～30分鐘注完，每6小時可重復使用，用藥后觀察尿量。嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。
3.6低溫冬眠療法護理
3.6.1低溫冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用l號即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）的基礎上，進行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復溫，次序不可顛倒。
3.6.2冬眠期間不宜翻身或移動，以防發(fā)生性低血壓。同時應嚴密觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應停止給藥。體溫控制在32℃～34℃。
3.7維持營養(yǎng)及體液平衡
嘔吐者應禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)時應注意體內酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應限制鈉鹽攝入量，成人每日補液2000ml左右，以預防腦水腫。對昏迷時間較長的病人可用鼻飼法，同時按鼻飼飲食護理，嚴防腹瀉，鼻飼時做好口腔護理，預防口腔炎。
3.8并發(fā)癥的護理
3.8.1應激性潰瘍顱腦損傷患者應激性潰瘍的發(fā)生率為30%～50%［3］。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞，副交感神經(jīng)無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷病人入院后應留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應激性潰瘍19例，均予奧美拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食。
3.8.2褥瘡顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發(fā)生褥瘡，因此，床單應保持干凈清潔，護理工作應做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。
3.8.3急性腎功能衰竭顱腦損傷時抗利尿激素和促腎上腺皮質激素分泌增多,引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加,導致腎微循環(huán)障礙、腎小管上皮細胞缺血壞死,最終發(fā)生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結晶形式堵塞腎小管。對此類患者應仔細記錄尿量,定時檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質以及酸堿度。一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象,應立即停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物,充分利尿,保護腎功能,限制每日補液量(24h入量不大于1500ml)。需要時盡早實施透析治療。為預防急性腎功能衰竭的發(fā)生,須有效控制顱內壓,在藥物控制不理想時,應積極采取手術措施。為避免甘露醇性腎中毒,臨床上可將甘露醇單次劑量減半應用(即20%甘露醇125ml),每日應用次數(shù)也減半,滴速以10～15ml/min為宜,此對老年人尤為重要。
3.9心理護理
臨床資料
2007年8月～2008年7月我院ICU收治重型顱腦損傷術后患者56例,其中男45例,女11例,平均年齡39歲。用GLS來計分,以總分來表示意識狀態(tài)的級別,最高分15分,最低分3分,分數(shù)越低表明意識障礙的程度越重,8分以下為昏迷。本組GLS 3～5分16例,6～8分32例,8分以上8例。閉合性損傷17例,開放性損傷39例。腦挫裂傷并腦內血腫11例,硬膜下血腫18例,硬膜外血腫19例,多發(fā)性血腫8例。合并顱骨骨折18例。本組均行手術治療,其中血腫清除術45例,血腫清除去骨瓣減壓術11例。術后均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助通氣,機械通氣平均時間58天,好轉40例(71%),患者家屬放棄治療10例(18%),死亡6例(11%)。
護 理
保持呼吸道通暢:本組術后病人均建立了人工氣道,其中經(jīng)口氣管插管49例,氣管切開7例,均使用Drager,Evita-4型呼吸機輔助通氣,氣道濕化和無菌操作吸痰是保持氣道通暢的重要護理措施。
人工氣道的濕化:適度氣道濕化為了稀釋痰液,排痰順暢,防止感染。對行機械通氣患者利用呼吸機加溫器將濕化溫度設為 32～36℃,濕化溫度太低易引發(fā)氣道痙攣,過高易灼傷氣道,若痰液粘稠為濕化不夠需加大濕化量,可定時在管內直接滴注1%～2% NaHCO3濕化液,在平時操作時應視病人具體情況而定,一般注入3～5ml,已脫機患者可定時行霧化吸入,插管患者可使用人工鼻,氣切患者可使用喉罩進行加溫加濕,經(jīng)臨床觀察,效果顯著。
及時正確吸痰:對本組患者在病情允許的情況下,吸痰前經(jīng)常改變,定時翻身拍背和滴入濕化液后及時吸痰,行機械通氣患者操作前后讓其吸入2分鐘純氧,吸氧患者提高氧流量吸入后再吸痰,以增加病人氧儲備,防止加重腦缺氧。吸痰動作應輕柔,負壓控制在200～300mmHg(1mmHg= 0133kPa),以免損傷氣管,吸痰的時間不宜過久,10～15秒休息片刻,反復吸凈為止。吸痰時要密切觀察患者面色和呼吸及監(jiān)護儀所示SPO2,如發(fā)現(xiàn)紫紺,應立即停止吸引。吸痰后應聽診肺部,評價吸痰效果。整個吸痰過程嚴格執(zhí)行無菌操作。
生活護理:本組術后患者均有不同程度肢體活動功能及語言表達功能受限,部分甚至仍處于昏迷狀態(tài),因此生活護理尤為重要。除了基礎的口腔、尿道口,氣管插管和氣管切開護理外,患者大小便及眼部護理同樣重要?；杳圆∪顺Ｓ斜忝?如患者3天無大便者,可給緩瀉劑如開塞露,因用力大便可增加顱內壓,不作大量液體灌腸,以免顱內壓升高及水分被吸收而促成腦水腫;昏迷病人有眼瞼閉合不全者,用凡士林消毒紗布覆蓋,紅霉素眼膏封眼。
預防壓瘡發(fā)生:重型顱腦外傷的患者恢復慢,臥床時間長,在長期臥床期間要保持被褥干燥,昏迷及危重病人每2小時翻身1次,對于頭枕部、足跟部、肘關節(jié)等經(jīng)常與床墊摩擦處墊上糜子墊;對背、臀部受壓部位進行有效按摩,促進血液循環(huán)。有條件者可應用氣墊床,對禁止翻身患者定時充放氣墊。
術后:重型顱腦損傷患者為防止腦干移位而危及生命,避免因局部受壓致血液循環(huán)不良,影響傷口愈合,一般取頭高(15°～ 30°)腳低,健側臥位,維持24～48小時,禁止取患側臥位,術后2～5天為腦水腫高峰期,抬高床頭有利于靜脈回流,以減輕腦水腫和皮下組織水腫。同時可增加功能殘氣量、改善氧合的作用。重型顱腦損傷患者顱內壓可增高,翻身前及翻身后注意將患者頸部處于中線位,以維持靜脈回流,降低顱內壓。此外,抬高床頭可防止行腸內營養(yǎng)時嘔吐,反流。
腦脊液漏的護理:腦脊液鼻、耳漏時,患者取平臥或頭高位,枕上墊無菌治療巾,及時清除鼻、耳血跡和污垢,定時生理鹽水擦洗,不能沖洗、滴藥和填塞,可在鼻前庭或外耳道放消毒棉球,濕透及時更換。
引流管的護理:除了觀察引流液的顏色、量、性做好記錄,防止引流管扭曲、脫落外,顱腦損傷患者術后一般均放置顱內血腫腔引流管,患者應絕對臥床,抬高床頭15°～ 30°;復查頭顱CT需搬動患者時,暫時夾閉引流管,保持頭部與軀體成一直線;單純血腫引流時采用低引流方式,若血腫破入腦室,應將引流管的最高點放在比穿刺點高15cm處,每日更換引流袋和敷料,嚴格無菌操作,預防逆行感染。
體溫的監(jiān)測:重型顱腦損傷并發(fā)高熱主要是中樞性高熱,它可導致腦部缺氧、驚厥、顱內高壓及腦水腫等癥狀的出現(xiàn),加重或促進意識障礙。早期應用有效的降溫措施可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。
監(jiān)測血糖:血糖升高是顱腦外傷的一種應激反應,腦損傷后的高血糖可明顯加重腦組織病理損害程度,增加腦缺血、梗死灶的范圍。血糖含量越高,腦缺血、梗死性范圍越廣泛。因此,術后應監(jiān)測血糖。
重型顱腦損傷患者躁動的護理:重型顱腦損傷患者由于腦組織受損,神經(jīng)調節(jié)功能紊亂,多數(shù)患者行為自控能力喪失,在昏迷期過渡到清醒期或繼發(fā)顱內出血、腦疝等病情變化時,容易出現(xiàn)躁動。在患者麻醉蘇醒期,護理人員要加強患者的看護,正確系上約束帶,妥善放置各種引流、輸液裝置?；颊咭坏┌l(fā)生躁動,應首先明確去除誘因,必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑,從而達到避免墜床、拔除氣管插管、各種引流管、輸液裝置和尿管等意外的發(fā)生。
自2006年1月至2010年12月我科共收治顱腦損傷患者160例，發(fā)生并發(fā)癥84例?，F(xiàn)將有關并發(fā)癥的護理措施總結如下：
1 臨床資料
2006年1月至2010年12月我科收治顱腦損傷患者160例，男100例，女60例，年齡7-80歲。其中車禍傷120例，高處墜落傷24例，腦血管意外16例。經(jīng)CT檢查結合臨床癥狀確診，GCS評分5-11分。本組并發(fā)癥包括肺部感染16例，上消化道出血8例，中樞性高熱20例，外傷性低顱壓40例。
2 并發(fā)癥的觀察及護理
2.1肺部感染 本組肺部感染16例，表現(xiàn)發(fā)熱，呼吸頻率快，25-36次/min，有痰鳴音，血氧飽和度在92%左右。
護理措施：嚴格按醫(yī)囑正確使用抗生素，維持血液內有效濃度，并觀察其作用和效果；加強體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的檢測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，嚴格無菌觀念和操作，做各項治療時應預先做好準備，盡量將檢查治療安排在一起，減少污染機會；做好呼吸道管理，按時吸痰、翻身叩背，保持呼吸道通暢；保持室內相對濕度50%-60%，溫度18-22度，每日室內空氣消毒1次。
2.2上消化道出血 本組發(fā)生上消化道出血8例，表現(xiàn)血壓
下降，脈搏細速，胃管內抽出咖啡色液體。
護理措施：嚴密觀察意識，生命體征，血常規(guī)，排泄物的變化，積極治療原發(fā)病，減輕疾病的惡化，在傷后3天內留置胃管，盡早做胃腸道內營養(yǎng)或藥物治療，鼻飼前回抽胃液觀察有無咖啡色液體，及時發(fā)現(xiàn)及時處置，早期應用H2受體拮抗劑。
2.3中樞性高熱 本組中樞性高熱20例，表現(xiàn)為體溫驟然升高至38.5-40度，熱型多為稽留熱，單純藥物降溫效果不佳，物理降溫效果較好。
護理措施：頭部降溫可用冰帽、冰袋等，降溫可將冰袋置于體表大血管處，體內降溫可用冰水灌腸或冷水洗胃。降溫要做到5點，即，早、低、長、穩(wěn)、緩，早：爭取在腦水腫高峰到達之前實施。低：適度低溫，即頭部溫度28度，肛溫30-32度。長：低溫維持時間長，須至病情穩(wěn)定，神經(jīng)功能開始恢復，出現(xiàn)聽覺反應為止。一般3-5天。穩(wěn)：降溫過程平穩(wěn)，不能忽高忽低。緩：復溫要緩慢，逐漸恢復，不宜過快，保持24小時體溫上升1-2度為宜。
【關鍵詞】開放性顱腦損傷；護理
【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0014-02
開放性顱腦損傷是顱腦各層組織開放傷的總稱，是指外傷造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通。臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小而差別懸殊，大多數(shù)均有不同程度昏迷，合并創(chuàng)口、骨折、局源性腦癥狀，易并發(fā)感染，傷情重、變化快，傷殘和死亡率高?，F(xiàn)將我科2003年6月至2009年6月37例開放性顱腦損傷患者的臨床特點護理體會報告如下
1臨床資料
1.1一般資料：開放性顱腦損傷37例，男29例，女8例。年齡3-75歲，平均29.8歲。致傷原因：車禍傷15例，墜落傷11例、鈍器傷3例，摔傷2例，爆炸傷1例。顱腦損傷部位：額部14例（其中6例合并前顱窩底骨折），顳眶部1例，額頂部6例，顳頂部9例，額顳頂部4例，頂枕部3例。并發(fā)癥：休克5例，四肢骨折9例，肝脾破裂3例，血氣胸2例。
1.2臨床表現(xiàn)：37例患者均有不同程度的意識障礙，入院按GCS評分標準進行評分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。臨床出現(xiàn)腦疝3例，嘔吐19例，肢體偏癱9例，肢體單癱4例，失語2例
1.3影像學資料：本組所有病例均行頭顱CT檢查，顯示開放傷口有不同程度粉碎性凹陷性顱骨骨折，氣顱及局部腦挫裂傷。合并單純硬膜外血腫9例，單純硬膜下血腫5例，單純腦內血腫3例，復合性血腫3例，合并原發(fā)腦干損傷3例，上矢狀竇損傷3例，橫竇損傷1例
1.4治療放法：本組患者均在傷后72小時內行開顱清創(chuàng)術，手術清除壞死頭皮組織，游離的碎骨片、異物，清除硬膜外、硬膜下，腦內血腫和壞死的腦組織，修復硬腦膜，縫合硬膜困難者，用顳肌筋膜或人造腦膜修補。7例行一期顱骨缺損修補，未發(fā)生顱內感染。2例行小腦幕切開術，28例因顱內壓增高或傷口污染嚴重而行去骨瓣減壓術。術后5例傷口出現(xiàn)腦脊液漏而行縫合及持續(xù)腰大池引流，1例發(fā)生顱內感染，行持續(xù)腰大池引流及鞘內注入抗生素治療，3例癲癇發(fā)作，給予抗癲癇藥物治療，同時所有病例行脫水治療、抗感染治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物及營養(yǎng)支持，康復等治療
結果
37例患者經(jīng)治療后隨訪6個月-4年，治療結果采用GOS評分：良好25例，輕殘3例，重殘4例，植物樣生存2例，死亡3例
2接診護理
2.1迅速判斷病情：詳細詢問病史，重點了解暴力作用的部位、方向、大小及傷后有無出血及昏迷，有無合并其他部位損傷。著重了解神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如意識、瞳孔對光反射情況及肢體活動情況，頸部有無抵抗，行GLS評分，測量生命體征。根據(jù)X線，CT迅速判斷病情，判斷病情時注意相應緊急處理，如清理呼吸道等和快速判斷應交叉進行。
2.2做好宣教，注意自我保護：了解患者及家屬對疾病的認知及反應，簡單扼要宣教疾病知識，取得患者及家屬的理解和配合。本組有5例為110送來的無名氏患者，在搶救同時，發(fā)動各方面積極尋找家屬和目擊證人，對危重患者保留衣物、相片、血樣或記錄特殊的體貌特征以便于日后認領。對交通肇事患者輸液前注意留取血樣，以利于監(jiān)測乙醇含量。銳器傷患者不可拋棄致傷物，以便于事故處理。同時注意與其他醫(yī)務人員的言行保持一致，避免不必要的誤會
3急救處理、護理
3.1保持呼吸道通暢：顱腦損傷患者常發(fā)生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因血液，嘔吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下頜松弛，舌根后墜等也可引起呼吸道阻塞。入院后盡快清除口、鼻腔的血液、嘔吐物和分泌物，將患者頭部偏向一側，并抬高15-30°。若有氣道不暢或呼吸抑制放置口咽通氣道或氣管插管，遵醫(yī)囑吸氧。本組有1例腦干損傷的患者入院時突然呼吸驟停，立即請麻醉科氣管插管，并用人工氣囊輔助呼吸，給予高流量吸氧，后轉ICU
3.2防止休克：有效地抗休克可為其他手術的順利進行提供有力的保障。首先為其建立靜脈通道進行有效的抗休克治療
3.3緊急處理傷口：開放性傷口一般用無菌敷料適當加壓包扎即可，達到止血目的，若繼續(xù)活動性出血可暫時性用止血鉗夾持或縫合止血，若傷口內留有異物切忌撼動及拔出入顱內的致傷物，以免造成血管和腦組織的損傷，導致顱內大出血的危險。堅持在直視下由外到內分層嚴格清創(chuàng)，徹底取凈異物和游離的碎骨片，剔除污染較重的軟組織，反復用雙氧水及1：1000慶大霉素溶液沖洗傷口，最后用生理鹽水沖洗干凈
3.4處理合并傷：原則為先重后輕。先處理危及生命的損傷[1]，如合并危及生命的胸腹臟器損傷，應優(yōu)先處理，然后再處理顱腦外傷，如同時有腦疝跡象、傷情嚴重，只有在良好的麻醉與輸血保證下兩方面同時進行。本組合并由血氣胸2例，肝脾破裂3例請相關科室優(yōu)先處理。對于四肢骨折患者可先行簡單的固定，以免再損傷
3.5病情觀察：觀察并記錄患者的神情、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的變化，對懷疑腦出血的患者觀察瞳孔變化每15-30分鐘一次，病情穩(wěn)定后可適當延長。清醒者注意有無頭痛、嘔吐、視物模糊，觀察嘔吐物的顏色、性質、量、嘔吐方式及與頭痛的關系及頭痛是否進行性加重?？凇⒈乔挥醒E或清亮液體流出時鑒別是否為腦脊液外漏
4并發(fā)癥的預防與護理
4.1感染：開放性顱腦損傷極易發(fā)生感染，可在較短時間內形成顱骨骨髓炎和腦膿腫，為后期死亡的主要原因之一。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，頸項強直進行性加重，創(chuàng)口紅腫、有血性或膿性分泌物等，應通知醫(yī)生及時處理。腦脊液外漏者應取患側臥位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清潔，禁止沖洗、堵塞和滴藥，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打噴嚏、用力排便，以免引起顱內壓驟然升降導致顱內積氣和腦脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者應保持引流通暢，注意記錄引流液的顏色、性質和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。長期臥床或昏迷患者防止發(fā)生墜積性肺炎或肺部感染
4.2局源性腦癥狀：顱腦穿透傷后多見外傷性癲癇，早期發(fā)生多與腦水腫、血腫形成及骨折片壓迫刺激有關；晚期發(fā)作多因腦膿腫、腦萎縮等引起，臨床以局限性發(fā)作為主。要注意保護性約束，防止墜床，舌咬傷等，遵醫(yī)囑給予魯米那等鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇的藥物，及時降顱壓，避免情緒激動，發(fā)作時臥床休息，適當吸氧。也可按壓合谷、人中等穴位來緩解癥狀。顱腦傷后患者可能有某些精神方面障礙的表現(xiàn)，如躁動、胡言亂語、傷人毀物、幻聽幻覺?；颊叱Ｖ髟V耳鳴、心悸等，癥狀可時輕時重，CT可見輕度腦萎縮。注意臥床休息，避免情緒激動，急性期過后給予適當?shù)逆?zhèn)靜和止痛劑，適當進行一些體療如瑜伽、太極拳等
4.2血管和神經(jīng)損傷：顱前窩骨折可有視神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為視力減退，嗅覺消失，顱中窩骨折可有面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為周圍性面癱、聽力喪失、眩暈和平衡障礙，故急性期應注意臥床休息，協(xié)助患者完成生活護理，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。若骨折片或異物直接損傷頸內動脈海綿竇段及其分支可引起外傷性頸內動脈海綿竇炎，典型癥狀為頭部或眼眶周圍連續(xù)性雜音、搏動性突眼、眼球運動受限和視力進行性減退等，應做好心理護理
5健康教育
5.1心理指導：開放性顱腦損傷多為突發(fā)事件，患者及家屬缺乏相關的疾病知識及心理準備，對預后顧慮重重，自入院起繁雜的治療檢查護理等引起患者及家屬的緊張，所以醫(yī)護人員注意心理指導，及時給予適當?shù)慕忉尯蛯捨浚蛊錁淞⑿判?，積極配合
5.2防止意外傷害及并發(fā)癥：應加強宣教及巡視。避免患者因頭痛、失眠私自服用安眠藥或止痛劑。許多家屬因知識缺乏，擔心翻身影響患者睡眠，應在加強皮膚護理宣教同時，每1-2小時巡視1次，檢查皮膚受壓情況。石膏固定的患者注意（趾）指端皮膚顏色及血液循環(huán)情況，防止缺血性壞死。加強安全宣教，躁動或有精神癥狀的患者應專人陪護，防墜床、走失、自傷、他傷等意外發(fā)生。對有醫(yī)囑服用抗癲癇藥物治療的患者應按醫(yī)囑規(guī)律服藥。合并高血壓、心臟病等患者應規(guī)律服藥，避免情緒波動，避免誘發(fā)再出血
5.3康復訓練及飲食指導：在病情穩(wěn)定后可開始康復訓練，包括肢體被動及主動聯(lián)系、語言能力及記憶力恢復的練習，教會患者及家屬自我護理方法以改善生活自理能力及社會適應能力。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，以促進體能及手術切口的恢復
6結論
開放性顱腦損傷病情重而復雜，變化迅速，必須嚴密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征的變化，及時作出正確的判斷，為診斷治療提供重要的依據(jù)。護士應做到忙而不亂，分秒必爭，這是搶救必不可少的條件，也是降低死亡率和傷殘率的重要措施。同時要做好基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意自我保護，及時做好護理記錄，如特殊的檢查及貴重器械，毒的使用，應保留家屬或監(jiān)護人的簽字，以備日后查驗
1臨床資料
1.1一般資料：本組男32例，女10例，年齡5～78歲，本組病例均有頭部外傷吏，其中車禍傷27例，墜落傷6例，其他原因致傷9例。受傷至入院時間小于2h者20例，2～6h者13例，6～24h者9例。手術治療33例，非手術治療9例。
1.2癥狀與體征：深昏迷7例，中昏迷15例，淺昏迷15例，神志模糊5例。瞳孔變化中，雙側瞳孔散大13例，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍29例。合并腹部臟器損傷2例，合并四肢骨折8例，合并胸外傷3例。
1.3 GCS：入院時格拉斯哥昏迷分級評分均小于8分，其中3分10例，4～8分32例。
1.4腦損傷類型：所有患者均行頭顱CT掃描檢查：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫12例，廣泛性腦挫傷合并腦內血腫15例，。
1.5受傷距手術時間：傷后2小時內手術12例，6小時內手術15例，6小時后手術6例。
1.6結果：預后良好20例（47.7%），預后不良12例（28.5%），死亡10例（23.8%）。
2.急救
2.1院前急救：患者傷后急診室正確處理是關鍵，急診科應配備經(jīng)驗豐富神經(jīng)外科醫(yī)師，對重型顱腦損傷患者，組織進行各項檢查和積極有效的治療搶救，在第一時間內給予全身充分暴露，快速的全身體格檢查，以確定有無合并傷， 接診病人深昏迷應早期氣管插管，清理口腔異物，頭偏向一側，預防嘔吐物吸入呼吸道，導致梗阻窒息或吸入性肺炎。對于出血病人注意嚴密觀察血壓，開放性損傷并活動性出血者，迅速包扎控制止血，防止休克出現(xiàn)。
2.2早期CT頭顱檢查，正確判斷病情：對重型顱腦損傷患者，通過頭顱CT掃描，明確愛受傷部及顱內血腫情況，明確治療方案。
2.3立即建立有效通氣及循環(huán)通道，有呼吸及循環(huán)障礙者，予氣管插管或進行氣管切開，采用機械通氣輔助呼吸，20%甘露醇快速靜滴，控制血壓等強力脫水降顱內壓及對癥支持治療，防止低血壓、血氧及高碳酸血癥造成的繼發(fā)性腦組織損傷。
2.4急診手術清除顱內血腫和挫滅腦組織是搶救患者行之有效的途徑，根據(jù)患者具體情況采取相應的手術方式。對重型顱腦損傷患者，爭取時間就是生命的宗旨，在短時間內完成術前準備工作，如留取血標本查血型、配血及做必要的血液檢查，給予留置尿管并準確記錄尿量、皮試、剃頭備皮等
2.5術后控制腦水腫，維持電解質平衡，改善循環(huán)，營養(yǎng)腦組織等對癥治療，積極預防并發(fā)癥發(fā)生。
3.護理
3.1嚴密觀察病情變化：重型顱腦損傷致腦患者患者，病情變化迅速，通常反映在意識障礙改變，瞳孔的改變及生命體征的變化上，收治此類患者，入院時與接診醫(yī)師正確判斷病人的意識狀態(tài)，每15～30分鐘觀察一次病人的意識有無改變，若出現(xiàn)以下情況提示發(fā)生腦疝的可能。①患者煩躁不安后轉入嗜睡。②清醒患者逐漸嗜睡或朦朧，繼而轉入半昏迷或深昏迷狀態(tài)。③患者意識障礙進行性加重，由昏迷轉清醒再轉昏迷。當班護士通過嚴密觀察，在病情變化時及時向醫(yī)師報告、及時對癥處理，為下一步的治療爭取時間。瞳孔變化是重型顱腦損傷致腦疝患者判斷標準之一，一些顱腦損傷病人入院時存在一側瞳孔散大，對光反射消失，可能是腦疝的發(fā)生，也有可能是動眼神經(jīng)受損，必須正確判斷，如果病人意識障礙加重，一側瞳孔忽大忽小致散大，或雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，均為病人發(fā)生腦疝癥狀，須及時處理;腦疝發(fā)生時，會導致病人顱內壓增高，病人顱內壓增高時，病人的生命體征發(fā)生改變，血壓增高、呼吸緩慢、脈搏（心率）減慢，因此，對重型顱腦損傷病人，病人入院，即予持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測病人的生命體征，每15～30分鐘觀察記錄一次，出現(xiàn)二慢一高癥狀態(tài)時，警惕是顱內壓增高導致腦疝發(fā)生。
3.2 保持呼吸道通暢：重型顱腦損傷患者多為昏迷患者，患者應取側臥位或側俯臥位，以利于口腔分泌物的排出。由于患者頻繁嘔吐，舌根后墜及咳嗽反射減弱，導致呼吸道分泌物積存，發(fā)生呼吸道阻塞，影響氣體交換，導致機體缺氧和二氧化碳蓄積，從而加重腦水腫。因此，護士要及時清除口腔、鼻腔、咽等部位的分泌物和血液。對于躁動昏迷者置入口咽通氣管或氣管插管;對于舌后墜而有自主呼吸患者，用舌鉗將舌體拉出，保持呼吸道通暢;無自主呼吸的可接簡易呼吸器進行人工呼吸;在清除分泌物同時不中斷吸氧，提高血氧濃度，防止因低氧血癥顯著增加患者死殘率。對術后昏迷時間較長者，須行氣管切開，按氣管切開術護理常規(guī)進行護理，防止及減輕肺部感染的發(fā)生。
3.3保持靜脈通道暢：開放性重型顱損傷患者，或合并其他臟器損傷時，病人失血失液多，病人入院應立即建立靜脈通道，通常選用粗、直的血管，最好使用留置針。心要時建立兩條靜脈通路，以利于搶救用藥及補充血容量，但對因腦腫脹患者，嚴格控制輸液速度及輸液量，如使用甘露醇脫水降顱內時，125ml甘露醇須在15分鐘內快速滴入，輸液過程中嚴密觀察，防止藥液滲出。其他液體，通常每天控制在2000ml左右，輸液速度控制在20～40滴/min，防止液體過快過多進入，導致病人腦水腫加重。如病人出現(xiàn)高熱或尿崩時，根據(jù)病人失液量進行補充。
3.4 記錄出入量，維持有效循環(huán)：重型顱腦損傷致腦疝患者，無論在術前或術后，均使用脫水藥物以降低病人顱內壓，減輕腦水腫，大量脫水藥物的使用，往往導致病人休液丟失過多，出現(xiàn)體液不足;此類病人易并發(fā)高熱或尿崩癥，亦導致體液丟失。因此應盡早留置尿管，每個班次記錄病人輸入液體量及引出尿量，通常量出而入，以維持病人體液平衡。
3.5高熱的處理：重型顱腦損偽病人，由于休溫調節(jié)中樞受損，早期病人即出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，體溫達到39℃以上，持續(xù)高熱，導致腦細胞缺氧，腦水腫加重，因此，對此類病人定期監(jiān)測體溫，在早期為病人戴冰帽。出現(xiàn)高熱，周圍大血管處冰敷，冰凍輸液。持續(xù)高熱者，目前我科采用顱腦降溫儀進行降溫，同時配合使用吲哚美辛塞肛，均能將病人體溫降至37℃以下。采用降溫措施時，嚴密觀察，認真做好交接班，防止病人發(fā)生凍傷。
3.6 早期腸內營養(yǎng)治療，增強病人機體抵抗力，防止消化道出血等并發(fā)癥：重型顱腦損傷的病人，由于創(chuàng)傷和手術及感染等原因，可以引起嚴重的代謝改變，病人常會發(fā)生嚴重的負氮平衡和免疫功能低下，早期腸內營養(yǎng)方法，指傷后或術后24～48 h內插入胃管，無明顯胃潴留即給予小劑量流質。目前我科采用兩種腸內營養(yǎng)方法，一種為根據(jù)每日總量，每日4～5次的頻率分次將營養(yǎng)液推注完成，開始為流質，逐漸過渡到勻漿飲食。另外一種方法是由院內營養(yǎng)科會診配制的要素飲食，每日的用量使用輸液泵調節(jié)注入滴速。通過及時、正確的方法給予病人早期腸內營養(yǎng)支持，不僅能維護腸道黏膜結構和功能，減少上消化道出血的發(fā)生，同時對促進營養(yǎng)狀態(tài)和預后恢復十分有利，較好地滿足了顱腦疾病患者營養(yǎng)及代謝支持的需要，可降低并發(fā)癥，降低病死率、病殘率，改善預后。
【關鍵詞】 顱腦損傷； 呼吸道； 護理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.038
重型顱腦損傷患者常有腦實質損傷，伴意識障礙及咳嗽、吞咽反射降低或消失，氣管內分泌物增多；傷后顱內壓增高，頻發(fā)噴射狀嘔吐；顱底骨折或者頜面部損傷伴耳口鼻腔涌出血性液等，極易造成氣道堵塞而窒息，加重腦缺氧而危及生命。筆者所在科2010年7月-2011年6月急診接收重型顱腦損傷患者40例，現(xiàn)將筆者對重型顱腦損傷患者的早期呼吸道護理體會報告如下。
1 臨床資料
本組40例重型顱腦損傷患者，男30例，女10例；年齡17~63歲，平均41.5歲，車禍26例，工地高處墜落12例，打傷2例。顱腦CT證實腦挫裂傷22例，開放性顱腦損傷12例，顱內血腫6例。
2 護理
2.1 院前急救與保持呼吸道通暢 一般情況下腦組織只能耐受5~6 min的完全低氧，超過這個時限，腦組織將可能收到永久性損害，甚至導致死亡[1]。重型顱腦損傷患者常因分泌物、異物或者舌后墜等阻塞呼吸道引起肺通氣不足，導致低氧血癥，早期加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，預防肺部感染非常重要。首先應暢通氣道，松開患者衣領，將頭部偏向健側，平臥，清理口腔、鼻腔內的分泌物和異物，取出假牙，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化、嘔吐方式。特別要探查呼吸是否平穩(wěn)，如果張嘴困難及抽搐者應放置開口器以利于口腔及咽部分泌物流出；深昏迷舌體后墜者，用舌鉗將舌體外拉并配合醫(yī)師放置經(jīng)口氣管插管，然后加壓給氧。遇有呼吸窘迫、口唇紫紺應立即報告醫(yī)師給予氣管切開。
2.2 呼吸道護理
2.2.1 預防誤吸 患者進入急診室后即采取頭部抬高20°~30°，增加腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予持續(xù)有效氧氣吸入，氧流量4~6 L/min，伴有嘔吐或者口鼻溢血者，應將患者頭偏向一側，以防誤吸引起窒息，及時吸除呼吸道分泌物、口鼻血性液，如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷較深，及早給予氣管切開術。嚴密監(jiān)測血氧飽和度，心電監(jiān)護示血氧飽和度低于95%以下的，提示肺通氣量不夠，及時吸痰或給予呼吸機輔助呼吸，保持有效的氣體交換。
2.2.2 濕化氣道與有效吸痰 采用超聲霧化機給予霧化吸入，通常用生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 U，每4~6小時霧化一次，每次20 min，或者經(jīng)氣管導管滴入生理鹽水，每次4~5滴，每小時5~8 ml。吸痰是保持呼吸道通暢，預防肺部感染的關鍵[2]。吸痰做到有痰必吸，吸要徹底，采取YYB-93D型腳踏式電動吸痰器，吸痰動作敏捷、輕柔，一次吸痰時間不超過15 s，操作步驟如下：(1)檢查電動吸引器性能，負壓維持在26.6~40 kPa，以免損傷呼吸道黏膜，用生理鹽水試吸維護導管通暢。(2)將患者頭部偏向一側，用壓舌板或者開口器幫助患者張口，在無負壓情況下，吸痰管插入10~15 cm，過深可引起顱內壓增高[3-4]。踩腳踏開關，邊吸邊將吸痰管從深部左右旋轉向上提出，徹底吸凈痰液。(3)在吸痰過程中，隨時保持導管通暢，如發(fā)生堵塞，應及時用生理鹽水沖吸或者更換吸痰管。如痰液黏稠病情許可，可叩拍胸背，以振動痰液或交替使用超聲霧化吸入，使痰液稀釋，便于吸出。(4)每次吸痰完畢，用紗布擦凈唇周分泌物，并觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，待平穩(wěn)后方可再次吸痰。(5)在吸痰過程中如患者出現(xiàn)紫紺立即停止操作，無自主呼吸者連接呼吸機輔助呼吸，待呼吸改善，再謹慎將痰吸出。
2.2.3 無菌操作與氣管切開的護理 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，吸痰前后要洗手，吸痰管一次性使用，吸痰器儲液瓶每日清洗消毒，放入氣管切開患者準備兩套吸痰管，一套用吸套管內分泌物，一套吸口腔內分泌物，兩者分開使用；每次吸痰完畢，吸痰管一次一更換。根據(jù)痰液黏稠使用超聲霧化和滴入生理鹽水加藥物濕化氣道。筆者使用一次性無菌套管，套管口覆蓋雙層無菌紗布，并用生理鹽水濕潤，以濕化空氣及防止異物吸入套管內。套管切口周圍敷料每日無菌換藥一次，如有痰液污染，及時更換，更換時勿牽扯套管，以免套管脫落。換藥步驟如下：(1)用無菌鑷子輕輕將污染敷料從開口處向外拉出。(2)碘伏常規(guī)消毒兩遍，消毒順序：先套管后皮膚，從切口向外周環(huán)形消毒，消毒面積大于敷料覆蓋面積。(3)將無菌敷料兩塊用無菌剪刀從中間剪開1/2，用無菌鑷子小心送入套管周圍，將敷料整理平整。(4)套管系帶如有污染，及時更換[5]。
2.2.4 房間消毒與預防感染 單人病房，室內保持整潔、安靜，室內溫度保持在18~20 ℃，用加濕器維持相對濕度50%~60%。病房內每日用紫外線照射消毒1次，并開窗通風。每兩小時翻身扣背一次，叩擊時手呈空心掌，從肺底到肺尖反復叩擊背部，通過振動使呼吸道痰塊松動，利于排出，預防肺部感染。
3 結果
40例重型顱腦損傷患者經(jīng)早期呼吸道護理干預，經(jīng)口氣管插管10例，占25%；氣管切開20例，占50%，保持了氣道通暢，6例因腦疝死亡，34例院內安全轉外科住院治療。
4 體會
重型顱腦損傷患者因為腦組織創(chuàng)傷、意識障礙、咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出易并發(fā)肺部感染。早期加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，及時有效清除分泌物，配合醫(yī)生做好氣管切開患者的護理對搶救成功腦損傷患者和預防肺部感染非常重要。
參考文獻
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【關鍵詞】 顱腦損傷；護理；體會
顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，往往傷情危重，病情復雜，需要認真細致的臨床護理觀察，發(fā)現(xiàn)異常變化及時報告醫(yī)生，及時處理，從而提高治愈率。本研究通過臨床護理實踐介紹顱腦損傷患者的護理觀察體會，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
顱腦損傷患者97例,男71例,女26例。其中車禍致傷75例,跌傷12例,鈍器傷10例。按急性腦損傷臨床分型標準，重型顱腦損傷54例,中型38例，輕型5例。早期發(fā)現(xiàn)腦疝并手術者29例。
2 病情觀察
2.1 意識觀察意識狀態(tài)的變化是最早反映腦損傷程度的一項指標,要準確分清嗜睡、淺昏迷、深昏迷等意識障礙的程度[1]。若昏迷減輕,逐漸清醒,視為病情好轉,反之視為惡化。
2.2 瞳孔觀察 瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標。當兩側瞳孔不等大,一側進行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應積極搶救[2]。
2.3 生命體征的觀察 每15~30 min測量脈搏、血壓、呼吸1次,血壓波動大或持續(xù)升高,呼吸次數(shù)逐漸減慢者,常有顱內壓升高或腦壓迫存在,應警惕顱內血腫或腦疝形成。脈搏快、血壓下降時應結合病情判斷。
3 護理體會
3.1 絕對臥床休息，意識清醒者取平臥頭高位。昏迷者平臥，頭偏向一側。顱內壓增高者床頭抬高15°～30°，抬高頭部以利靜脈回流，減輕腦部瘀血及腦水腫。顱底骨折有腦脊液耳漏者臥向患側，可在頭部下面墊無菌紗布，注意保持外耳道、鼻腔及口腔清潔，嚴禁堵塞及沖洗，以防顱內逆行感染。術后未清醒者應平臥，頭偏向一側。
3.2 呼吸道護理 為保持呼吸道通暢,防止舌后墜,可采取側臥位。使用舌鉗將舌拉出或放置通氣鉗，及時吸痰。如已行氣管切開，按氣管切開護理。做好口腔護理。
3.3 五官的護理 耳鼻有出血和腦脊液溢出的患者，禁忌填塞耳鼻或沖洗，應保持外耳道及鼻腔清潔?？删植康斡每股兀悦饴┏龅哪X脊液逆流，引起顱內感染。
3.4 引流管及傷口的護理 腦室引流的患者，腦室體外引流瓶放置高度應以引流管開口處高于側腦室額角10～15 cm為準。不宜過低或過高。固定好引流瓶，觀察腦脊液引流情況，保持引流管通暢。注意觀察引流液的顏色、性狀、量,如有異常立即報告醫(yī)師處理。注意觀察傷口滲血情況。
3.5 皮膚護理 重癥患者要做好全身衛(wèi)生清潔工作，每2 h定時翻身，按摩皮膚，促進局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。
3.6 大小便護理 尿失禁患者，應予留置導尿管，以保證尿路通暢和水分出入量的正確記錄。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，囑咐患者大便時不要過度用力。
3.7 高熱護理 重型腦挫裂傷患者，尤其是下丘腦損傷者多伴有中樞性高熱，應及時給予冰帽及乙醇擦浴等物理降溫或應用藥物降溫。
3.8 恢復期護理 如患者一般情況良好,應幫助其做一些臥床期的肢體功能鍛煉,也可在有人照顧下適當下地活動。
3.9 心理護理 患者經(jīng)受嚴重腦外傷后常有情緒波動,護士應主動與患者溝通,給予心理護理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,護士以高度的責任心關愛患者,同時借助家庭和社會力量全面配合,促進患者早日康復。
重型顱腦損傷病情危重,病死率高,護士必須了解顱腦外傷的基礎知識和救治原則,嚴密觀察病情變化,及時準確執(zhí)行醫(yī)囑,技術操作熟練,具有高度的責任心和較強的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥。
參 考 文 獻
【關鍵詞】重型顱腦損傷；護理措施；并發(fā)癥
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0163-01
近年來，隨著交通發(fā)達，事故也越來越多。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。死亡率可高達30%---60%。因此對重型顱腦損傷患者病情密切觀察，并積極實施有效護理，提高治愈率，改善預后，提高生活質量有重要的影響。本組通過對88例重型顱腦損傷患者的護理，現(xiàn)將體會報告如下：
1臨床資料：
本組88例重型顱腦損傷患者，男67例，女性21例，年齡1歲8月---81歲。平均年齡42歲。致傷原因：車禍傷55例，高處墜落傷26例。重物擊傷6例。夾傷1例。其中硬摸下血腫43例，硬膜外血腫19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例。入院時均經(jīng)CT或MRI確診。
2護理措施
2.1 意識的觀察
意識是判斷對原發(fā)傷和繼發(fā)傷的發(fā)生，發(fā)展均最可靠的指標。重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識障礙，一般通過呼喚姓名和對話，給予痛覺刺激來判斷意識。對不合作者可通過測試睫毛反射，角膜反射，壓眶反射等看患者有無，吞咽和咳嗽反射來判斷意識障礙的程度[1]也可通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)病理征來判斷，患者原處于深昏迷狀態(tài)，后又漸漸出現(xiàn)咳嗽，吞咽等反射，肢體出現(xiàn)自主活動等說明病情在好轉；若意識由清醒轉入昏迷，或由淺昏迷轉為深昏迷提示病情惡化，應立即報告醫(yī)生給予處理。
2.2 瞳孔的觀察
瞳孔是顱腦損傷患者重點觀察內容。與觀察意識時同時進行。觀察內容包括瞳孔的大小，對光反應靈敏度及兩側瞳孔是否對稱。正常瞳孔直徑約2-4mm。等大等圓，對光反應靈敏。如果雙側瞳孔進行性散大或對光反應遲鈍，眼球固定。去大腦強直多為原發(fā)性腦干損傷，是臨終先兆。病側瞳孔進行性擴大，對光反應逐漸消失，伴有意識障礙加重，生命體征紊亂和對側肢體癱瘓，這是腦疝的典型改變[1]。應立即采取急救措施，做好手術準備。動眼神經(jīng)損傷患者雙側瞳孔等圓不等大。但患者生命體征平穩(wěn)，神志清，應加以區(qū)分。
2.3 持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。嚴密監(jiān)測患者的血壓，脈搏，呼吸及spo2.如果患者血壓升高，脈搏緩慢伴有劇烈嘔吐，提示顱內壓升高有形成腦疝的危險。應及時處理。呼吸多以潮式呼吸常見。
2.4 保持呼吸道通暢
持續(xù)給予氧氣吸入，及時清除患者口腔，鼻腔內分泌物及血塊。頭偏向一側。對氣管切開患者應及時吸痰，嚴格無菌操作。做到一人一次一管，每次吸痰不超過15s。切忌上下提拉抽吸痰液，損傷氣道粘膜。保持氣道濕潤，可給予0.9%NS滴入氣道，防止管道滑出，固定妥善，松緊以伸入2-3指為宜。病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30°。有利于靜脈血回流和腦脊液回流，減少顱內血容量和降低顱內壓。翻身時應扶持頭部，避免扭曲。做好口腔，會陰護理。每日2次。
2.5血糖的監(jiān)測
重型顱腦損傷患者24小時后常出現(xiàn)應激性高血糖。高血糖可以進一步破壞腦細胞功能，血糖越高則預后越差?？深A防性應用胰島素。常用的監(jiān)測血糖的方法有手指簡便血糖儀，尿糖試紙測試尿糖，抽血生化檢查等。
2.6加強營養(yǎng)支持
重型顱腦損傷患者急性期處于高代謝，高耗能狀態(tài)。一般48小時內予留置胃管。腦脊液漏者應經(jīng)口置入胃管，以防顱內壓升高引發(fā)腦疝形成。
給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食，補充能量和增強機體免疫力。臨床常用的腸內營養(yǎng)液有能全力，百普力。但為了保證足夠的營養(yǎng)，3天后添加食物。一般用榨汁機把飯，菜，湯類一起榨碎胃管注入。一次量不超過300ml。3-4小時進食一次。夜間予營養(yǎng)液或者牛奶使用，以免影響睡眠環(huán)境。
2.7高壓氧治療
重型顱腦損傷病人病情穩(wěn)定后應盡早行高壓氧治療。尤其是昏迷及神經(jīng)功能缺失的病人，可有效改善預后。一般做3―10個療程治療。行高壓氧前排空大小便，氣管切開病人吸凈痰液。對有導管的患者如尿管應開放引流管，保持引流管通暢。避免減壓時空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴張。
3 常見并發(fā)癥的護理。
3.1 預防肺部感染的護理
肺部感染是顱腦損傷患者晚期主要的死亡原因之一。因意識障礙，脫水治療及吞咽咳嗽反射弱，尤其是人工氣道建立后，呼吸道防御功能降低，細菌易到達下呼吸道生長繁殖而引起墜積性肺炎。在護理中應做到：（1 ） 勤翻身拍背每二小時一次 氣管切開患者應及時吸痰，嚴格無菌操作。每次吸痰不超過15s。（2）霧化吸入。在霧化吸入后立即拍背吸痰，效果比較好。痰液易吸出。（3）少食油膩，高糖食物，易生痰液。進食前抬高床頭15-30°，進食后保持此姿勢30分鐘。避免食物反流和誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎。
3.2 預防壓瘡的護理
由于長期臥床，昏迷患者不能自主翻身，皮膚血流循環(huán)慢。易產(chǎn)生壓瘡。應勤更換，臥氣墊床，可用水枕置于尾骶部，水枕有恒溫作用。降低局部受壓皮膚溫度。也可用賽膚潤涂擦骨突處皮膚，保護皮膚。翻身前應防止各種管道脫落，扭曲。保持引流通暢。
3.3 預防肢體攣縮
觀察患者肢體活動情況，長期臥床的昏迷患者易產(chǎn)生足下垂，可給予丁字鞋使用。理療師給予肢體推拿，針灸等治療，遵醫(yī)囑使用活血藥物，促進血液循環(huán)。
3.4 預防應激性消化潰瘍的護理
重型顱腦損傷患者應激性胃潰瘍病的發(fā)生率為30%---50%。主要由于顱腦損傷時下丘腦副交感神經(jīng)及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞。副交感神經(jīng)無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃粘膜廣泛糜爛出血。因此進食前應抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質，量，并作OB試驗和胃液PH值測定。OB試驗弱陽性或胃液PH值小于3.5時，提示有出血危險[2]。如果出現(xiàn)咖啡色或鮮紅色胃液，應禁食。給予止血，護胃粘膜劑奧美拉唑使用。
3.5管道護理
重型顱腦損傷病人由于脫水劑使用，易損傷血管。多穿刺有深靜脈置管，應保持管道通暢，避免扭曲。煩躁患者予約束帶使用，防止自行拔除導管，引發(fā)更多的護理問題。
4康復期護理
康復期患者應予進行肢體功能鍛煉，由被動肢體活動代替主動肢體活動。鼓勵患者發(fā)揮自身殘留能力，增加關節(jié)活動能力，提高日常生活活動能力[4]。對昏迷患者給予促醒?？纱策呂罩颊呤种v以前的事情，患者喜歡的人和事物。放患者喜歡的音樂。把家人講的話錄下來耳邊播放。熟悉的聲音可以刺激患者的思維。同時也可由理療師行被動肢體活動，由遠心端向近心端進行推拿。遵醫(yī)囑營養(yǎng)神經(jīng)類，促醒類藥物使用。如醒腦靜，安宮牛黃丸等。盡早行高壓氧治療。
5討論
重型顱腦損傷患者病情重，變化快，死亡率，致殘率均較高。通過嚴密觀察病情變化，有效的護理和準確的治療，對提高顱腦損傷患者的治愈率，減少死亡率有著極為重要的作用[3]。因此，在臨床護理工作中，應隨時保持和醫(yī)生治療方案上的協(xié)作。做到嚴格交接班，嚴密，細致，及時地觀察病情變化，做好記錄。做好患者及家屬的心理護理，能夠面對現(xiàn)實。正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時加強?？评碚摰膶W習，指導患者出院后肢體功能鍛煉。提高護理質量，促進患者早日康復。
參考文獻
[1]張偉英 實用重癥監(jiān)護護理[M]上海?？茖W技術出版社2005-238
[2]閆秀， 楊曉清 ，張偉等 重型顱腦損傷伴應激性潰瘍詢證護理體會[J]淮海醫(yī)藥；2008，26（2）：155-157