發(fā)布時(shí)間：2023-03-20 16:15:35
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的心里護(hù)理論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
研究對象的范疇既受心理因素制約,特定社會環(huán)境因素等制約。
2護(hù)理心理與護(hù)理人員自身修養(yǎng)及品德的關(guān)系
2．1護(hù)士的職業(yè)特點(diǎn)：護(hù)士是一種社會角色，具有特殊的技巧和行為。護(hù)士被稱作天使的職業(yè)，它需要有愛心、細(xì)心、責(zé)任心以及耐心，一名優(yōu)秀的護(hù)士不僅需要了解診療護(hù)理常規(guī)，熟練掌握護(hù)理三級操作技能；而且要有很強(qiáng)的親和力、溝通能力以及語言表達(dá)能力。具有高度的責(zé)任心、良好的職業(yè)道德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、較強(qiáng)的綜合分析能力，敏銳的洞察力。護(hù)士在實(shí)施護(hù)理過程時(shí)要掌握病人的心理活動(dòng)規(guī)律，掌握病人的心理特點(diǎn)，使病人能從心理方面達(dá)到最佳心理水平。
2．2提高護(hù)理人員自身修養(yǎng)及品德的必要性：隨著人們文化生活水平的提高，病人對護(hù)理工作也有了更多更高的要求，要求護(hù)理人員有良好的職業(yè)道德，熱愛護(hù)理工作，具有熱愛生命的崇高情感，一切工作要以病人為中心，而且必須熟練掌握護(hù)理專業(yè)理論知識和技術(shù)操作。護(hù)士不僅要能夠減輕病人的痛苦，使病人在承受最小痛苦的同時(shí)，取得滿意的治療效果。
2．3提高對護(hù)理人員相關(guān)知識的需求：護(hù)理模式的變化使護(hù)理工作的職能得到拓寬和延伸。在這種模式下，護(hù)理的對象首先是人，其次才是病。因此，護(hù)理人員在護(hù)理病人時(shí)要以病人為中心，不僅要掌握常規(guī)的護(hù)理技能，而且要掌握人文、心理、社會等方面的知識，以滿足病人身心兩方面的護(hù)理需求。護(hù)士不但要具備快速識別反應(yīng)的能力，而且要善于與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在這個(gè)溝通的過程中，護(hù)理心理學(xué)成為最重要也是最常用的一種工具。因此，護(hù)理人員的心理素質(zhì)要首先逐步培養(yǎng)和養(yǎng)成。平時(shí)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)心理護(hù)理知識，不斷積累，可以有效的應(yīng)用于臨床，可以調(diào)節(jié)情緒使心理平衡，時(shí)刻以樂觀、開朗的態(tài)度去感染病人，達(dá)到安慰病人使病人解除顧慮，主動(dòng)配合治療的良好效果。
3護(hù)理心理學(xué)對疾病的診斷和治療的重要性
“心與身”是互相影響和互相制約的，身體疾害可以有心理轉(zhuǎn)變，相反，心理因素也可導(dǎo)致影響身心健康，消除不良心理刺激，可以防止心神疾病的惡性循環(huán)。例如，在醫(yī)療和護(hù)理損傷過程中，病人對護(hù)理操作如打針、洗胃、灌腸等往往產(chǎn)生緊張恐懼心理，這時(shí)護(hù)理人員要耐心向病人解釋，做到態(tài)度和藹可親，語言誠懇，耐心恰到好處，解除他們不必要的緊張情緒，因?yàn)榭謶挚梢饳C(jī)體免疫力低下，使疾病不易得到控制和恢復(fù)［4］；在用藥和手術(shù)過程中，護(hù)理人員要向病人說明藥物的作用和副作用，手術(shù)安全性，護(hù)理人員要鎮(zhèn)靜沉著，能使病人感到溫暖，減少情緒波動(dòng)．護(hù)理操作要穩(wěn)重敏捷，大方勤快，有條不紊，更能直接消除病人的焦慮，煩躁緊張等情緒．取得病人的信任和配合，就能發(fā)揮藥物或手術(shù)的最佳療效。通過心理護(hù)理，使病人對護(hù)理人員的信賴程度得到了提高，密切了護(hù)患關(guān)系，使病人把護(hù)理人員當(dāng)親人，常與護(hù)理人員促膝談心，隨時(shí)向護(hù)理人員反映問題。消除不良因素的刺激，使病人心理舒暢，自身免疫力能得到充分發(fā)揮，抗病能力也就加強(qiáng)。
4開展心理護(hù)理的必要性
4．1數(shù)據(jù)調(diào)查：根據(jù)對150例手術(shù)患者進(jìn)行心理護(hù)理前的調(diào)查分析得出以下數(shù)據(jù)，焦慮患者占92．4％；憂郁者占9．6％；擔(dān)心者占83．4％，包括：擔(dān)心收費(fèi)過高者39．4％，擔(dān)心醫(yī)生不負(fù)責(zé)者占7．1％，擔(dān)心術(shù)后效果不佳者20．2％，擔(dān)心術(shù)后功能障礙者占18．5％。經(jīng)過對同樣的150例手術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理后調(diào)查分析，患者的擔(dān)心心理有了明顯的改善。焦慮者降至68．5％；憂郁者降至3．9％；擔(dān)心者降至60．3％［5］。由以上數(shù)據(jù)看出，對于患者進(jìn)行心理護(hù)理的重要性和必要性。
4．2重視心理護(hù)理：護(hù)理學(xué)科的不斷變化與發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作必將轉(zhuǎn)變到以人的健康為中心的階段，由護(hù)理疾病轉(zhuǎn)到促進(jìn)健康，工作對象由患者擴(kuò)大到全人類，工作場所由醫(yī)院擴(kuò)大到社會各個(gè)角落。為滿足人們對健康的需求，適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，必須重視心理護(hù)理?；颊咴谇筢t(yī)過程中，往往承受著身體的痛苦、精神的折磨和金錢的付出。他們更需要在醫(yī)療活動(dòng)中得到關(guān)愛，感受到人性化的服務(wù)，體會到家人般的溫暖，所以良好的精神狀態(tài)和積極的生活態(tài)度對患者的康復(fù)有極其重要的作用。人們對健康要求的增加，許多不良心理問題必須得到早的發(fā)現(xiàn)和護(hù)理，這就要求我們根據(jù)不同患者，不同情況對病人實(shí)施心理護(hù)理。幫助患者從心理上戰(zhàn)勝疾病，使其正常面對生活，并積極配合治療。而且，心理護(hù)理可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。近年來醫(yī)療糾紛不斷增加，其中因?yàn)樽o(hù)理解釋不當(dāng)或不到位，護(hù)患溝通缺乏引起的案例也有一定比例。大都因?yàn)樽≡浩陂g對護(hù)理工作不滿或要求得不到回復(fù)造成護(hù)患關(guān)系緊張，對護(hù)理人員不信任甚至猜疑，以至激化矛盾。若在早期對其通過心理護(hù)理來進(jìn)行護(hù)患溝通，解決這些矛盾，就會避免類似糾紛。
5結(jié)束語
肝癌病人的護(hù)理是對護(hù)理護(hù)士整體素質(zhì)的考驗(yàn)，做好肝癌病人的護(hù)理是每一個(gè)護(hù)理護(hù)士應(yīng)盡的職責(zé)。本文從心理護(hù)理和臨床護(hù)理兩個(gè)方面介紹了肝癌病人的護(hù)理措施。
關(guān)鍵字：肝癌護(hù)理臨床
一、心理護(hù)理
肝病人的心理護(hù)理問題是非常重要的，因?yàn)橹灰辛藨?zhàn)勝病魔的信心，就可能有奇跡出現(xiàn)。下面介紹對肝癌病人心理問題以及護(hù)理措施。
1、懷疑心理：病人一旦得知自己得了癌癥，坐立不安，多方求證，心情緊張，猜疑不定。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言行謹(jǐn)慎，要探明病人的詢問的目的，科學(xué)而委婉地回答病人所提的問題，不可直言，減輕病人的受打擊程度，以免患者對治療失去信心。
2、恐懼心理：患者確切知道自己患有癌癥，常表現(xiàn)為害怕、絕望，失去生的希望，牽掛親人。護(hù)士應(yīng)同情病人，給予安慰，鼓勵(lì)病人積極接受治療，以免貽誤病情，并強(qiáng)調(diào)心理對病情的作用，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療。
3、悲觀心理：病人證實(shí)自己患癌癥時(shí)，會產(chǎn)生悲觀、失望情緒，表現(xiàn)為失望多于期待，抑郁不樂，落落寡歡。此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予關(guān)懷，說明疾病正在得到治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心情舒暢有利于疾病預(yù)后。
4、認(rèn)可心理：病人經(jīng)過一段時(shí)間后，開始接受自己患有此病的事實(shí)，心情漸平穩(wěn)，愿意接受治療，并寄希望于治療。護(hù)士應(yīng)及時(shí)應(yīng)用“暗示”療法，宣傳治療的意義，排除對治療的不利因素，如社會因素、家庭因素等。
5、失望或樂觀心理：因?yàn)閭€(gè)人的體質(zhì)和適應(yīng)程度不一樣，治療效果也不盡相同，有的患者病情得到控制，善于調(diào)適自己的心情，同時(shí)生活在和諧感情的環(huán)境中，病人長期處于一種樂觀狀態(tài)。有的逐漸惡化，治療反應(yīng)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，體力難支，精神委靡，消極地等待死亡。護(hù)士對消極的病人要分析原因，做好心理安慰，及時(shí)調(diào)整病人的心態(tài)，做好生活指導(dǎo)；對樂觀的病人，要做好康復(fù)指導(dǎo)。留心觀察心理變化，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。另外，護(hù)士也要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)和良好的心理品質(zhì)，使病人感到心理滿足，情緒愉快。護(hù)士要富有同情心，冷靜熱情，耐心和果斷，有敏銳的觀察力，對不同年齡、性格和地位的病人應(yīng)一律平等，公平公正，取得病人的信賴建立良好的護(hù)患關(guān)系，善于諒解病人的過失，不與病人頂撞，寬宏大量。在語言上，應(yīng)親切耐心，關(guān)懷和體諒，語氣溫和，交談時(shí)要認(rèn)真傾聽，不隨意打斷，并注意觀察病情，了解思想，接受合理建議。在交談過程中，要注意保護(hù)性語言，對病人的診斷、治療和預(yù)后，要嚴(yán)謹(jǐn)，要有科學(xué)依據(jù)，切不可主觀武斷，胡亂猜想。
二、臨床護(hù)理
臨床護(hù)理是肝病護(hù)理中最重要的，護(hù)理措施的好壞將直接影響病人的恢復(fù)情況。
（一）一般護(hù)理
1、熱情接待病人，做好入院宣教工作，消除病人恐懼心理，使病人產(chǎn)生信任感，能積極配合治療。
2、注意休息，減少活動(dòng)量，以減輕肝臟負(fù)荷。
3、保證蛋白質(zhì)攝入，進(jìn)食適量的脂肪和高維生素。
4、對有腹水者，要限制鹽的攝入，每日3～5g；對有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，攝入以糖為主。
5、保持床單位整潔平整，定時(shí)翻身，消瘦者每日用紅花乙醇按摩骨突處，以防止褥瘡。
6、對肝昏迷者和不能進(jìn)食者做好口腔護(hù)理。
（二）病情觀察
1、觀察生命體征變化和意識狀態(tài)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
2、觀察肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無放射等。
3、肝介入治療術(shù)后，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及傷口有無滲血，觀察血壓變化。
4、放化療術(shù)后，應(yīng)密切觀察各種副作用的發(fā)生，做好對癥處理。
（三）對癥護(hù)理
1、肝區(qū)疼痛者，按三級止痛法給予鎮(zhèn)痛劑，做好心理護(hù)理，做好緩解疼痛的心理宣教。
2、對食欲不振者應(yīng)經(jīng)常更換飲食花樣，少食多餐。上消化道出血者活動(dòng)期應(yīng)禁食。
3、腹脹并伴有腹水者，應(yīng)取半臥位，保持床位整潔，定時(shí)翻身，防止褥瘡。
4、各種并發(fā)癥的護(hù)理。
（四）健康指導(dǎo)
1、積極戒煙、戒酒。煙草中有多種致癌物質(zhì)；長期飲酒過度，加重肝臟負(fù)擔(dān)，對疾病康復(fù)有害。
2、解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極參加文娛活動(dòng)，生活有規(guī)律。在病情得到緩解后，應(yīng)參加力所能及的工作，消除“不治之癥”的影響，維持機(jī)體正常功能。但在代償功能減退并發(fā)感染的情況下必須絕對臥床休息。
3、注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換污染的被服衣物，保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚。
4、積極預(yù)防褥瘡，臥床病人每2小時(shí)更換一次。腹水合并肢體水腫者，應(yīng)正確掌握記錄出入量及測量腹圍的方法。
5、飲食調(diào)護(hù)，特別是術(shù)后康復(fù)期和化療過程中，一定要注意飲食調(diào)護(hù)，以利康復(fù)。進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、熱、刺激性食物。
6、對化療患者應(yīng)觀察藥物毒副反應(yīng)，如口腔潰瘍可用鹽水或硼酸水漱口，局部涂龍膽紫；脫發(fā)者戴假發(fā)；定期復(fù)查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低于4*109/L，則應(yīng)暫?；?，因化療藥品容易抑制造血系統(tǒng)并發(fā)感染；注意病室空氣流通，室內(nèi)定期消毒，限制探視。
7、肝癌手術(shù)者，術(shù)前全面查肝功能和凝血功能，術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素分2次吃，手術(shù)前晚再做清潔灌腸，術(shù)前3天肌注維生素K1。
作為一名優(yōu)秀的護(hù)士，應(yīng)該靈活地應(yīng)對病人出現(xiàn)的一切情況，所以針對病人的任何癥狀我們不能教條化地按部就班地處理，而應(yīng)該靈活地應(yīng)對，這樣既會提高護(hù)理質(zhì)量也會給病人帶來極大的信心。所以，在具體的護(hù)理中，護(hù)士還應(yīng)該注意提高自己的全面素質(zhì)，給病人帶來最好的理效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]盧志國;牛久欣;肝癌疼痛的綜合治療.臨床腫瘤學(xué)雜志,2000
1.1一般資料
隨機(jī)抽取2013年5月－2014年6月我院心血管內(nèi)科收治的100例患者，分為對照組（風(fēng)險(xiǎn)管理前）和觀察組（風(fēng)險(xiǎn)管理后），每組為50例。對照組男24例，女26例；年齡50~82歲，平均（48.5±15.4）歲；觀察組男27例，女23例；年齡51~84歲，平均年齡（49.6±13.7）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理（識別護(hù)理過程風(fēng)險(xiǎn)），將風(fēng)險(xiǎn)管理措施應(yīng)用于同樣是心血管患者的觀察組。對兩組護(hù)理質(zhì)量評分、患者滿意率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率四個(gè)方面進(jìn)行對比分析。
1.3風(fēng)險(xiǎn)管理措施
1.3.1建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織明確風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)及程序成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組及安全管理小組（均由具有經(jīng)驗(yàn)的人選組成）；心血管患者大多使用藥物種類多，類型多，加上年齡一般較大，增加在服用藥物時(shí)錯(cuò)誤用藥的機(jī)率，針對這個(gè)問題，服藥護(hù)理組實(shí)行責(zé)任護(hù)士當(dāng)面給藥制度，避免了藥物使用不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也及時(shí)了解患者的真實(shí)想法，能夠根據(jù)患者實(shí)際需求及時(shí)調(diào)整模式。1.3.2提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)開展與護(hù)理工作相關(guān)的培訓(xùn)和講座向護(hù)理人員講解有關(guān)心血管疾病知識及工作技巧，并告知該項(xiàng)護(hù)理工作與其他護(hù)理工作的不同處，定期對培訓(xùn)人員進(jìn)行綜合技能考核，幫助他們提高自身護(hù)理水平。培養(yǎng)護(hù)理人員的職業(yè)道德，使其認(rèn)識工作的重要性及特殊性，對于護(hù)理人員護(hù)理水平及工作態(tài)度的考核可以通過對患者問卷調(diào)查來進(jìn)行。1.3.3建立健全的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)章制度對各種設(shè)備的操作方法、使用流程要加強(qiáng)培訓(xùn)，并建立健全的管理制度，同時(shí)對于管理者以及護(hù)理人員的監(jiān)督也是必不可少，對于使用過程中的錯(cuò)誤也要及時(shí)指導(dǎo)糾正；要想降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)率，就要大力加強(qiáng)對各種設(shè)備的檢查、維修、保養(yǎng)及調(diào)試力度等。1.3.4對患者及家屬進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的宣傳對患者及家屬普及相關(guān)知識，增加患者及家屬對于心血管患者護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識和預(yù)防意識，使患者能夠積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療，提高患者的遵醫(yī)行為。這些可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率。
1.4管理效果評價(jià)指標(biāo)
主要包括以下指標(biāo)：護(hù)理質(zhì)量評分、綜合滿意度、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以xs表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分、患者滿意率在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后增高；醫(yī)療糾紛發(fā)生、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況降低比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。
3討論
1.1一般資料
選擇我院2010年3月到2014年3月婦產(chǎn)科出生的新生兒200例，男122例，女78例，體重3000～3500g，均為足月出生。隨機(jī)分為使用常規(guī)護(hù)理的對照組新生兒100例，男61例，女39例，平均體重3156g;使用撫觸護(hù)理的觀察組新生兒100例，男61例，女39例，平均體重3161g，且均P＞0.05兩組新生兒性別和體重等無明顯差異，對比具有臨床參考價(jià)值。
1.2方法
1.2.1常規(guī)護(hù)理
對照組新生兒行常規(guī)護(hù)理，實(shí)時(shí)監(jiān)測新生兒的生化指標(biāo)，幫助產(chǎn)婦進(jìn)行嬰兒喂養(yǎng)。
1.2.2撫觸護(hù)理
觀察組新生兒行撫觸護(hù)理，主要內(nèi)容包括:①保持新生兒產(chǎn)房的溫度和濕度恒定，醫(yī)護(hù)人員將雙手清潔，并涂上乳液保持雙手，選擇嬰兒飽腹度適中的時(shí)間，準(zhǔn)備進(jìn)行撫觸護(hù)理;②撫觸順序由上而下，由正面到后面，從額頭到胸腹部到下肢再到背部和臀部;③撫觸手法由左至右，做環(huán)形撫觸;④新生兒皮膚如果若發(fā)紅，則表示撫觸到位。撫觸力度應(yīng)當(dāng)由輕慢慢加強(qiáng)，一旦新生兒出現(xiàn)哭鬧，則停止撫觸;⑤出院前教會產(chǎn)婦和家屬撫觸手法，每次堅(jiān)持撫觸2次，每次5～15min左右;⑥出院后對新生兒回訪和指導(dǎo)。
1.3臨床觀察指標(biāo)
觀察和統(tǒng)計(jì)兩組新生兒睡眠質(zhì)量、出生時(shí)體重、回訪21d和42d的體重，并進(jìn)行對比和分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS20.0軟件將臨床診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組件比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)算P值并對差異值進(jìn)行分析，若P＜0.05則差異值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)分析具有臨床參考價(jià)值。
2.結(jié)果
2.1兩組新生兒臨床睡眠質(zhì)量對比
對照組新生兒睡眠質(zhì)量優(yōu)58例，一般33例，差9例;觀察組新生兒睡眠質(zhì)量優(yōu)64例，一般31例，差5例，且P＜0.05差異值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對比具有臨床參考價(jià)值。因此，撫觸護(hù)理可以提高新生兒睡眠質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。
2.2兩組新生兒復(fù)診情況對比
對照組新生兒出生時(shí)體重3156g，21d體重3901g，42d體重5253g;觀察組新生兒出生時(shí)體重3161g，21d體重4132g，42d體重5563g。兩組新生兒出生后21d和42d后，體重均P＜0.05差異值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對比具有臨床參考價(jià)值。因此，撫觸護(hù)理可以促進(jìn)新生兒體重增長，保證身體的健康，具有臨床推廣價(jià)值。
3.結(jié)論
[摘要]同為現(xiàn)代金融體系的重要組成部分，信托和保險(xiǎn)存在著優(yōu)勢互補(bǔ)、互動(dòng)發(fā)展的關(guān)系，在信托、保險(xiǎn)快速發(fā)展的新形勢下，一方面信托未作為保險(xiǎn)投資渠道而得到重視和利用，另一方面保險(xiǎn)業(yè)面臨著拓寬資金運(yùn)用渠道的當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)將信托納入保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道，促進(jìn)保險(xiǎn)資金運(yùn)用多元化，加速保險(xiǎn)公司投資業(yè)務(wù)的發(fā)展；根據(jù)保險(xiǎn)資金的性質(zhì)特點(diǎn)和運(yùn)用原則，靈活設(shè)計(jì)信托產(chǎn)品，為信托贏得資金來源；根據(jù)信托業(yè)發(fā)展需要，開發(fā)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，開辟新的保險(xiǎn)市場，推動(dòng)保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)新；加強(qiáng)信托、保險(xiǎn)金融服務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享。
一、從信托業(yè)、保險(xiǎn)業(yè)的職能看，信托業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)存在著優(yōu)勢互補(bǔ)、互動(dòng)發(fā)展的關(guān)系
目前，在成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、契約關(guān)系成熟、商業(yè)信用乃至貨幣信用的發(fā)展，以及分工的日益精細(xì)繁復(fù)，信托得到了蓬勃發(fā)展。保險(xiǎn)公司既是風(fēng)險(xiǎn)保障的提供者，又是金融資產(chǎn)的管理者。在創(chuàng)新和國際化的大環(huán)境中，各金融機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)全能化、綜合化，積極開發(fā)新產(chǎn)品，信托適應(yīng)性強(qiáng)，靈活多樣，富于彈性，保險(xiǎn)公司管理著全球40％的投資資產(chǎn)，保險(xiǎn)和信托存在著密切的互動(dòng)關(guān)系。美國的信托業(yè)經(jīng)歷了起源于保險(xiǎn)業(yè)，后逐步推廣發(fā)展成為商業(yè)銀行兼營信托業(yè)為主的信托模式的發(fā)展歷程，目前金融信托業(yè)已成為金融業(yè)的一個(gè)重要組成部分。美國的信托機(jī)構(gòu)可成為聯(lián)邦儲備委員會和聯(lián)邦存款保險(xiǎn)公司的成員。在美國，保險(xiǎn)公司是資產(chǎn)證券化交易市場上的重要機(jī)構(gòu)投資者，并通過本身的風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)能力，以抵押貸款信用保險(xiǎn)為資產(chǎn)證券化增強(qiáng)信用。美國的保險(xiǎn)公司通過創(chuàng)立或加入共同基金、不動(dòng)產(chǎn)信托投資公司等多種信托方式拓展投資渠道，如投資不動(dòng)產(chǎn)信托（REIT）不向美國聯(lián)邦當(dāng)局交納所得稅，同時(shí)必須將其收入的90％分配給股東，美國許多州也對REIT豁免交納州所得稅，REIT與債券、股票的相關(guān)性均很低，有利于降低整個(gè)投資組合的風(fēng)險(xiǎn)。日本1996年的金融改革取消了銀行、證券、信托子公司的業(yè)務(wù)限制，允許信托銀行發(fā)行金融債券，允許壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)以及保險(xiǎn)業(yè)和其它金融業(yè)相互滲透，取消保險(xiǎn)公司資產(chǎn)運(yùn)用限制，放寬保險(xiǎn)商品設(shè)計(jì)限制，廢除養(yǎng)老金“532”資產(chǎn)運(yùn)用限制，放寬證券投資信托資產(chǎn)運(yùn)用限制，人壽保險(xiǎn)公司可以作為形成財(cái)產(chǎn)基金信托的受托人，日本已經(jīng)進(jìn)入了“信托時(shí)代”，信托的金融功能和財(cái)務(wù)管理功能均得以充分發(fā)揮，信托業(yè)務(wù)蓬勃發(fā)展。英國的投資型保險(xiǎn)是將終身險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)、定期險(xiǎn)及年金金額與投資信托基金的市價(jià)連接起來，英國壽險(xiǎn)公司通過與既有的投資信托公司合作、與既有的投資信托基金的管理公司合作，共同創(chuàng)設(shè)投資信托基金，自行創(chuàng)設(shè)投資信托公司自行管理等方式進(jìn)入單位連接保險(xiǎn)市場。由于英國是投資信托的發(fā)祥地，投資型保險(xiǎn)順利發(fā)展，投資型保險(xiǎn)保費(fèi)占總壽險(xiǎn)保費(fèi)比例達(dá)到50％。
三、加強(qiáng)信托保險(xiǎn)的互動(dòng)發(fā)展是中國信托業(yè)、保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要
改革開放以來，我國保險(xiǎn)業(yè)保持30％以上的增長速度，初步形成了國有、民營和外國資本共同參與的保險(xiǎn)市場體系，保險(xiǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)中的地位不斷提高，發(fā)揮的作用越來越大。隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，可運(yùn)用的資金不斷增加。截止2003年底，我國保險(xiǎn)資金運(yùn)用余額已達(dá)8739億元，預(yù)計(jì)到“十五”期末，保險(xiǎn)資金運(yùn)用余額將達(dá)到10000億元。近年來，保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道逐步拓寬，如允許保險(xiǎn)公司購買中央企業(yè)債券、參與同業(yè)拆借市場的回購、投資證券投資基金、辦理大額協(xié)議存款等。根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2003年我國保費(fèi)收人為3880.4億元，截止2003年6月底，銀行存款為3576.3億元，國債投資為1262.5億元，證券投資基金投資為365.8億元，資產(chǎn)總額達(dá)7782.6億元。由于保險(xiǎn)投資體制不完善，資金運(yùn)用率普遍偏低。從現(xiàn)有的保險(xiǎn)投資結(jié)構(gòu)來看，目前保險(xiǎn)資金仍以銀行存款為主，占保險(xiǎn)資金運(yùn)用額的一半以上，其次是國債，其它為投資證券投資基金、金融債券、企業(yè)債券等。而銀行存款中人民幣大額協(xié)議存款占72.1％，由于協(xié)議存款的利率大幅度下調(diào)，使保險(xiǎn)業(yè)的資金收益下降。由于受資本市場的影響，保險(xiǎn)業(yè)2002年證券投資基金的收益率是負(fù)21.3％，從而使保險(xiǎn)業(yè)的資金運(yùn)用率由2001年的4.3％下降到2002年的3.14％。在保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的新形勢下，保費(fèi)收入的快速增長與保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道狹窄之間的矛盾日益突出。保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展面臨著如何拓寬資金運(yùn)用渠道，在保證資金安全性、流動(dòng)性的前提下，提高資金盈利能力的問題。
與證券市場低迷形成對比的是，不斷涌現(xiàn)的信托產(chǎn)品相繼掀起了購買熱潮。隨著《信托法》、《信托投資公司管理辦法》的實(shí)施，信托投資公司在中國金融體系中的功能和市場定位將逐漸廓清。信托投資公司將回歸本業(yè)，作為經(jīng)營信托業(yè)務(wù)的金融機(jī)構(gòu)，專業(yè)化的、綜合性的資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，適應(yīng)社會對外部財(cái)產(chǎn)管理制度的強(qiáng)烈要求，基于委托人的信任廣泛開展受托理財(cái)活動(dòng)。信托投資公司可以受托經(jīng)營資金信托業(yè)務(wù)，受托經(jīng)營動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)及其他財(cái)產(chǎn)的信托業(yè)務(wù)，受托經(jīng)營國家有關(guān)法律允許從事的投資基金業(yè)務(wù)；作為投資基金或者基金管理公司發(fā)起人從事投資基金業(yè)務(wù)；經(jīng)營企業(yè)資產(chǎn)的重組、購并及項(xiàng)目融資、公司理財(cái)、財(cái)務(wù)顧問等中介業(yè)務(wù)等。受托經(jīng)營國務(wù)院有關(guān)部門批準(zhǔn)的國債、政策性銀行債券、企業(yè)債券的承銷業(yè)務(wù)，可以接受為了公益目的而設(shè)立的公益信托等。在管理、運(yùn)用信托財(cái)產(chǎn)時(shí)，可以依照信托文件的規(guī)定，采取出租、出售、貸款、投資、同業(yè)拆放等方式進(jìn)行。信托公司受托理財(cái)?shù)男磐胸?cái)產(chǎn)，除了現(xiàn)金、動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)、股票、有價(jià)證券等有形資產(chǎn)，還包括物權(quán)、債權(quán)、專利權(quán)、著作權(quán)、商標(biāo)權(quán)等無形資產(chǎn)?！缎磐蟹ā贰ⅲü芾磙k法）為信托業(yè)的重塑和市場化經(jīng)營提供了很寬的業(yè)務(wù)邊界和廣闊的發(fā)展空間。信托投資公司在目前金融業(yè)分業(yè)經(jīng)營的背景下，事實(shí)上成為國內(nèi)唯一準(zhǔn)許在金融市場和實(shí)業(yè)領(lǐng)域同時(shí)投資的金融機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)業(yè)投資和金融投資之間的熱點(diǎn)靈活改變投資方向，具有國內(nèi)其它金融機(jī)構(gòu)無法比擬的行業(yè)優(yōu)勢，從而拓寬投融資渠道，提高資源優(yōu)化配置的效率。重新登記的信托投資公司憑借其專業(yè)優(yōu)勢推出各具特色的信托產(chǎn)品，集合社會資本，投資經(jīng)濟(jì)建設(shè)，開創(chuàng)了以信托計(jì)劃為金融工具投資城市土地開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施、房地產(chǎn)建設(shè)的新通道，具有穩(wěn)定的投資回報(bào)、良好的流通性、安全、穩(wěn)健等特點(diǎn)，從而受到了廣大投資者的追捧。
進(jìn)入2003年，隨著股市行情的變化，面向資本市場的股票、債券等信托計(jì)劃紛紛面世。信托產(chǎn)品的設(shè)計(jì)反映出信托公司具有多元化的投資渠道，能夠根據(jù)實(shí)業(yè)投資和證券投資之間的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)化，靈活地改變投資方向的優(yōu)勢。根據(jù)北京國際信托投資有限公司研究發(fā)展部的追蹤統(tǒng)計(jì)，自2002年7月18日至2004年1月末，已推出的集合信托產(chǎn)品達(dá)255個(gè)，總規(guī)模約為252.62億元。廣泛涉及城市土地開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施、房地產(chǎn)建設(shè)、管理層收購、證券投資、外匯、不良資產(chǎn)的處置、融資租賃、股權(quán)投資等，信托產(chǎn)品的開發(fā)日益市場化和多元化，信托創(chuàng)新成為中國金融市場的一個(gè)亮點(diǎn)。
由于信托公司在辦理信托業(yè)務(wù)過程中，不得通過報(bào)刊、電視、廣播和其它公共媒體進(jìn)行營銷宣傳，接受委托人的資金信托合同不得超過200份，保險(xiǎn)業(yè)聚集的可用于中長期投資的巨額保險(xiǎn)基金成為信托公司營銷的重點(diǎn)。然而，與銀行、證券、保險(xiǎn)并列成為現(xiàn)代金融體系四大支柱的信托業(yè)還遠(yuǎn)未作為保險(xiǎn)的投資渠道加以重視和利用。金融業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通，實(shí)現(xiàn)金融資源的合理配置，是現(xiàn)代金融體系的基本要求。加強(qiáng)信托、保險(xiǎn)的合作，在合作中優(yōu)化資源配置，進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，是信托業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需求。四、加強(qiáng)信托、保險(xiǎn)合作的思路
（一）將信托納入保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道，促進(jìn)保險(xiǎn)資金運(yùn)用多元化，加速保險(xiǎn)公司投資業(yè)務(wù)的發(fā)展
投資管理已成為發(fā)達(dá)國家保險(xiǎn)公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，拓寬保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道，提高保險(xiǎn)資金使用效率，已成為中國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。新（保險(xiǎn)法）對原有資金運(yùn)用的禁止性規(guī)定作了適當(dāng)修改，授權(quán)國務(wù)院在法律規(guī)定范圍內(nèi)對其它資金運(yùn)用作出具體規(guī)定。應(yīng)充分認(rèn)識信托具有功能齊全、手段靈活、綜合性強(qiáng)的特點(diǎn)，可以連接貨幣市場與資本市場、金融資本與產(chǎn)業(yè)資本，以出租、出售、貸款、投資、同業(yè)拆放、融資、租賃等多種方式為信托資產(chǎn)提供金融服務(wù)的作用，將信托納入保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道，利用信托的橋梁和管道作用，利用信托的專業(yè)理財(cái)優(yōu)勢，投資國家重點(diǎn)工程和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，從而打通保險(xiǎn)資金運(yùn)用于基礎(chǔ)設(shè)施、市政建設(shè)等眾多領(lǐng)域的通道。
（二）根據(jù)保險(xiǎn)資金的性質(zhì)、特點(diǎn)與運(yùn)用原則，靈活設(shè)計(jì)信托產(chǎn)品，為信托贏得保險(xiǎn)資金來源
保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能、融通資金職能和利潤最大化的追求使之必然要運(yùn)用保險(xiǎn)基金。保險(xiǎn)基金是保險(xiǎn)公司專門用來履行保險(xiǎn)合同所規(guī)定的賠償或給付義務(wù)的專項(xiàng)資金。由于保險(xiǎn)資金的籌集和支付受保險(xiǎn)契約的制約，所以保險(xiǎn)基金在履行經(jīng)濟(jì)損失和給付義務(wù)方面就具有保證性、及時(shí)性和條件性的特點(diǎn)。保險(xiǎn)資金不僅要保證其專用性，而且還必須具有隨時(shí)處于備付狀態(tài)的變現(xiàn)能力。保險(xiǎn)基金的性質(zhì)、特點(diǎn)與構(gòu)成決定了保險(xiǎn)基金的運(yùn)用原則，保險(xiǎn)基金的運(yùn)用更注重安全性和流動(dòng)性，以保證被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。因此信托公司利用保險(xiǎn)資金開發(fā)信托產(chǎn)品時(shí)，必須增強(qiáng)流動(dòng)性、安全性的設(shè)計(jì)，利用銀行、證券、網(wǎng)絡(luò)等渠道提供交易、轉(zhuǎn)讓、質(zhì)押貸款等流動(dòng)性平臺，在強(qiáng)調(diào)本金安全的基礎(chǔ)上，最大限度地實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)下的較高回報(bào)，吸引大規(guī)模的保險(xiǎn)資金為信托贏得長期穩(wěn)定的資金來源。
（三）根據(jù)信托業(yè)發(fā)展需要，開發(fā)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，開辟新的保險(xiǎn)市場，推動(dòng)保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)新
由于央行規(guī)定，信托投資公司從事信托業(yè)務(wù)過程中不得承諾信托資金不受損失，也不得承諾信托資金的最低收益。信托投資公司在推出信托產(chǎn)品時(shí)為了增強(qiáng)信托產(chǎn)品的吸引力和投資者的信心，在確保資金安全控制風(fēng)險(xiǎn)方面應(yīng)采取多種保障措施，如利用良好的政府背景由地方財(cái)政予以支持，進(jìn)行資產(chǎn)抵押和質(zhì)押、股權(quán)回購、第三者擔(dān)保、風(fēng)險(xiǎn)評估、利用銀行信用增信等?？砂l(fā)揮保險(xiǎn)的保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能，開發(fā)增強(qiáng)信托產(chǎn)品安全性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，開拓新的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，由信托公司和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)信托風(fēng)險(xiǎn)，為委托人提供保證本金安全和預(yù)計(jì)收益率的實(shí)現(xiàn)的保險(xiǎn)保障，為信托產(chǎn)品增信。
1.實(shí)務(wù)中仍存在部分業(yè)務(wù)人員對授信風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足的現(xiàn)象，疏于對客戶進(jìn)行信用風(fēng)險(xiǎn)跟蹤管理。
常見的誤區(qū)：
(1)對擔(dān)保授信的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，往往認(rèn)為只要客戶開出了信用證或保函，業(yè)務(wù)就是零風(fēng)險(xiǎn)了。但事實(shí)上，信用證和保函具體條款極為重要，國內(nèi)信用證交單往往會要求提交客戶出具的貨物收據(jù)，如果銀行審單時(shí)發(fā)現(xiàn)有不符點(diǎn)而客戶又不予接受，則受益人無法通過信用證收款，而此時(shí)貨物已經(jīng)發(fā)出，貨權(quán)已轉(zhuǎn)移給客戶。而保函作為主合同的從合同，主合同無效則從屬擔(dān)保合同無效。此外銀行也有可能利用保函條款設(shè)置理賠障礙，因此保函在法律上也并不是100%的保證。
(2)部分業(yè)務(wù)人員對授信對象會存在法律主體上的概念混淆，錯(cuò)誤判斷授信主體的債務(wù)償付能力。例如X跨國公司在國內(nèi)以合資方式注冊珠海X有限責(zé)任公司開展業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)員往往會誤以為我們的合作方是資金實(shí)力雄厚、管理規(guī)范的跨國企業(yè)X公司，而走訪時(shí)X亞洲事務(wù)部集中采購模式和合資企業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾盹L(fēng)格都極易讓人加深這樣的理解。但事實(shí)上珠海X有限責(zé)任公司作為我公司的客戶在法律上是獨(dú)立的民事主體，其股東X公司在法律上僅以出資額為限承擔(dān)有限責(zé)任。換而言之，珠海X有限責(zé)任公司的業(yè)務(wù)償債能力與著名的X公司沒有任何關(guān)系，其聲名顯赫的股東方并不能增加與其交易的安全性。
2.業(yè)務(wù)員通常一人管理多家客戶
難以詳盡掌握客戶的信用和經(jīng)營狀況變化，在事中控制階段往往會忽略客戶信用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號，不能及時(shí)將壞賬風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃中。
二、針對實(shí)務(wù)難點(diǎn)的應(yīng)對建議
1.事前審核階段
一方面建議業(yè)務(wù)部門要加強(qiáng)客戶關(guān)系管理，讓客戶主觀上有加強(qiáng)戰(zhàn)略合作的認(rèn)同，從而主動(dòng)提供相關(guān)客戶授信基礎(chǔ)資料；同時(shí)從該客戶的競爭對手、下游或行業(yè)信息網(wǎng)站等多渠道收集相關(guān)資訊，從該客戶在行業(yè)中所處地位，其利潤率能否高于行業(yè)平均利潤率水平，該行業(yè)是否具備發(fā)展前景等綜合信息判斷該客戶是否有合作價(jià)值，是否應(yīng)該給予授信。另一方面，對確需授信又無法掌握相關(guān)信息的，可考慮通過與銀行的交流合作，由銀行代為查詢其人行征信系統(tǒng)的信用記錄作為授信參考，或由第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評價(jià)。
2.事中監(jiān)控階段
進(jìn)一步提升信息化管理水平。建議強(qiáng)化信用管理各系統(tǒng)之間的集成化水平和關(guān)聯(lián)信息查詢功能。實(shí)現(xiàn)管理部門和上級部門能實(shí)時(shí)在系統(tǒng)中檢查授信客戶走訪和資信變化情況；區(qū)域分公司相互之間能查到關(guān)聯(lián)客戶的信用檔案；實(shí)現(xiàn)信息共享，提高整體的預(yù)警反應(yīng)能力和響應(yīng)速度。
3.加強(qiáng)公司內(nèi)部各部門的協(xié)同管理，通過知識共享打破員工個(gè)人的能力瓶頸，在制度的基礎(chǔ)上通過調(diào)動(dòng)人員的主觀能動(dòng)性提高客戶信用管理水平
(1)建議讓法律事務(wù)人員更多地參與到信用管理事前評價(jià)和事中監(jiān)控的過程中。
重點(diǎn)審查擔(dān)保授信主合同及相關(guān)擔(dān)保文件、我方擬接收的客戶信用證和保函文本條款、臨時(shí)授信的相關(guān)抵押程序是否完善等。同時(shí)建議由法律事務(wù)人員負(fù)責(zé)收集信用管理方面的經(jīng)典案例定期對公司相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以增強(qiáng)全體人員的風(fēng)險(xiǎn)識別能力和法律防范意識。
(2)加大對業(yè)務(wù)部門授信管理工作的監(jiān)督和考核。
一是在經(jīng)費(fèi)方面給予支持，確保授信走訪工作的頻次，每次走訪應(yīng)當(dāng)向管理部門提交走訪報(bào)告并將日?？赡苌婕帮L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的信號及時(shí)錄入系統(tǒng)。例如：客戶有延期付款要求、提出減少交易量等。二是加強(qiáng)定期輪崗和不相容崗位復(fù)核管理，避免因業(yè)務(wù)員個(gè)人工作疏忽對授信工作跟蹤管理不利造成企業(yè)損失。
4.對于無擔(dān)保的信用授信，建議適度引入風(fēng)險(xiǎn)理財(cái)
通過開展應(yīng)收賬款保理業(yè)務(wù)或購買短期貿(mào)易信用保險(xiǎn)，將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)銀行或保險(xiǎn)公司。通常無追索權(quán)的保理業(yè)務(wù)完全由銀行承擔(dān)應(yīng)收款項(xiàng)的信用風(fēng)險(xiǎn)，但如投保短期貿(mào)易信用保險(xiǎn)則一般保險(xiǎn)公司承保比例為90％，即企業(yè)須自負(fù)10％的經(jīng)濟(jì)損失。
三、結(jié)語
1.1對象采用方便抽樣及整群抽樣方法，在山東省某市4所醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，根據(jù)當(dāng)年本科護(hù)生實(shí)習(xí)計(jì)劃將所有實(shí)習(xí)科室選為樣本科室，再從每個(gè)樣本科室中選擇護(hù)理部登記在冊的帶教老師126人作為研究對象。帶教老師納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊為山東省衛(wèi)生廳臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)不少于1年，帶教經(jīng)驗(yàn)不少于3個(gè)月，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、休假的人員。選擇研究對象科室的現(xiàn)任護(hù)士長和現(xiàn)在被帶教的本科護(hù)生作為他評調(diào)查對象。帶教老師：女123人，男3人；年齡25歲～42歲（32．16歲±4．20歲）；工作年限1年～24年（11．21年±5．52年）；帶教年限1年～24年（4．56年±3．84年）；內(nèi)科28人，外科37人，婦（產(chǎn)）科9人，兒科9人，手術(shù)室11人，急診7人，重癥監(jiān)護(hù)室11人，其他14人；護(hù)士6人，護(hù)師68人，主管護(hù)師52人；?？?0人，本科106人，碩士及以上10人；合同43人，人事3人，正式編制80人。護(hù)士長79名，均為女性，年齡31歲～50歲（38．79歲±5．00歲）；工作年限9年～30年（18．89年±5．68年）；擔(dān)任護(hù)士長時(shí)間1年～27年（6．50年±5．38年）；護(hù)師9人，主管護(hù)師101人，副主任護(hù)師16人。護(hù)生126名，女121人，男5人；年齡20歲～25歲（22．43歲±0．89歲）；43人擔(dān)任學(xué)生干部；分別來自山東省內(nèi)6所本科護(hù)理院校。
1.2方法
1.2.1研究工具包括本科護(hù)理帶教老師社會人口學(xué)一般資料問卷和注冊護(hù)士核心能力問卷自評版、護(hù)士長社會人口學(xué)一般資料問卷和注冊護(hù)士核心能力問卷他評版、護(hù)生社會人口學(xué)一般資料問卷和注冊護(hù)士核心能力問卷他評版3部分。其中，工作滿意度自評與他評均為1個(gè)條目，采用5級（1分～5分）計(jì)分，得分越高越滿意。注冊護(hù)士核心能力量表（CIRN）是由Liu等在2005年開發(fā)的一個(gè)自評（可用于他評）量表，此量表全面測評注冊護(hù)士核心能力。研究者開始以2003年國際護(hù)士會（ICN）公布的護(hù)士核心能力框架為基礎(chǔ)，采用質(zhì)性研究方法構(gòu)建了中國背景下注冊護(hù)士能力框構(gòu)。在此框構(gòu)中，護(hù)士核心能力被定義為護(hù)士的相關(guān)知識、技能和態(tài)度在實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合，提出了8個(gè)維度。研究者收錄了112個(gè)條目，經(jīng)過專家遴選并在我國815名注冊護(hù)士的樣本中進(jìn)行測試，最終得到7個(gè)維度58個(gè)條目的量表。本次采用注冊護(hù)士核心能力問卷自評總體信度Cronbach’sα系數(shù)為0．91，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0．72～0．90。量表包括7個(gè)維度（臨床護(hù)理，領(lǐng)導(dǎo)力，人際關(guān)系，法律／倫理實(shí)踐，專業(yè)發(fā)展，教學(xué)咨詢，評判性思維／科研態(tài)度）55個(gè)條目，采用Likert5級計(jì)分法，0分為完全沒有能力，4分為很有能力。將條目得分相加并轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示相應(yīng)能力越強(qiáng)。應(yīng)用前與作者取得聯(lián)系，得到使用授權(quán)。他評版與自評版條目一一對應(yīng)，只有指導(dǎo)語不同。預(yù)調(diào)查護(hù)士長評總體信度Cronbach’sα系數(shù)為0．981，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0．851～0．930。預(yù)調(diào)查護(hù)生評總體信度Cron－bach’sα系數(shù)為0．986，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0．882～0．944。
1.2.2資料收集本研究得到山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會的許可。在資料收集前得到醫(yī)院護(hù)理部、帶教老師、護(hù)士長和護(hù)生的知情同意。經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，將問卷現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場回收。調(diào)查員當(dāng)場檢查問卷有無漏填、錯(cuò)填、規(guī)律作答等，并將其裝入密封紙袋內(nèi)。共發(fā)放包括注冊護(hù)士核心能力的自評、護(hù)士長評、護(hù)生評和相應(yīng)一般資料的問卷各139份，采取一一對應(yīng)發(fā)放。各回收問卷137份，回收率為98．56％。其中一一對應(yīng)且有效126份，有效率91．97％。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，對社會人口學(xué)一般資料、教師自評、護(hù)士長評和護(hù)生評注冊護(hù)士核心能力和工作滿意度進(jìn)行描述性分析，資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0．05。
2.討論
2.1帶教老師注冊護(hù)士核心能力自評均低于他評本研究結(jié)果顯示，在注冊護(hù)士核心能力總分及各個(gè)維度上，帶教老師自評低于護(hù)士長評價(jià)及護(hù)生評價(jià)，與以往的研究結(jié)果不一致。在對護(hù)理人員健康教育能力的自評與他評比較分析中，病人的評價(jià)低于護(hù)理人員自評。分析其原因可能有以下兩點(diǎn)：由于目前我國臨床護(hù)理工作比較繁忙，在健康教育方面可能確實(shí)做得不夠到位；而醫(yī)護(hù)人員與病人在某種角度上講，又處于利益的對立兩方。一項(xiàng)對護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為的自評與他評比較分析中，護(hù)士長評分明顯高于護(hù)士評分。除了對概念的認(rèn)識會有不同外，護(hù)士長與護(hù)士的相互作用關(guān)系也是其原因之一，護(hù)士長對護(hù)士的關(guān)懷與護(hù)士的預(yù)期會有所差異。而在本研究中，本科護(hù)理帶教老師的整體素質(zhì)處于護(hù)理群體的較高水平，其自身要求上進(jìn)的心向比較強(qiáng)烈，對自身評價(jià)較低。雖然可能存在護(hù)士長對帶教老師器重及帶教老師相對于被帶教學(xué)生的威信，但是護(hù)士長評價(jià)與護(hù)生評價(jià)的一致性也足以說明一定問題。
2.2本科護(hù)理帶教老師工作滿意度自評低于他評有研究報(bào)道，臨床護(hù)理帶教老師的工作滿意度整體水平較好，影響工作滿意度的因素包括工作志愿、職業(yè)前景、工作自主性、參與決策、領(lǐng)導(dǎo)類型、工作獨(dú)立性、報(bào)酬、成就感及醫(yī)院政策等。本研究中帶教老師工作滿意度得分低于他評，可能是由于帶教老師身兼護(hù)士和老師雙重身份，工作內(nèi)容涉及較多，親身經(jīng)驗(yàn)讓他們感到工作自主性，獨(dú)立性及成就感還有待加強(qiáng)。而護(hù)士長和護(hù)生均因缺乏切身感受評分較高。今后的工作中，不僅要在待遇和管理方式上改善帶教老師工作滿意度。更要在工作自主性，獨(dú)立性和成就感方面提升帶教老師的工作滿意度。如通過護(hù)士長某種形式的鼓勵(lì)和表揚(yáng)，帶教護(hù)生的學(xué)習(xí)感悟來提升帶教老師的工作滿意度。
對于作為舶來學(xué)科的“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”，如何用其教育學(xué)生、指導(dǎo)實(shí)踐?一直以來國內(nèi)學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)界并沒有很好地處理“舶來性”與“本土化”之間的關(guān)系。致使部分醫(yī)學(xué)倫理工作者全盤吸收西方醫(yī)學(xué)倫理思想，將西方醫(yī)學(xué)倫理原則尊奉為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界的“道德圣經(jīng)”；進(jìn)而推崇西方國家所極力宣揚(yáng)的價(jià)值觀念，而放棄了國人所應(yīng)有的文化自覺和文化自信。
文化作為一個(gè)民族的靈魂和血脈，是民族精神的歷史積淀，凝聚著深層的精神追求和行為準(zhǔn)則，承載著本民族的自我認(rèn)同和價(jià)值訴求。文化自信是一個(gè)國家、一個(gè)民族、一個(gè)政黨對自身文化價(jià)值的充分肯定，對自身文化生命力的堅(jiān)定信念。其實(shí)質(zhì)是文化主體對自身文化價(jià)值的堅(jiān)定信念和情感依托，以及在與外來文化的比較與選擇中保持對本民族文化的高度認(rèn)可與依賴。
自清末明初起，西醫(yī)逐步取代中醫(yī)的地位，成為中國醫(yī)學(xué)的主體。與之同時(shí)，西方醫(yī)學(xué)倫理思想開始沖擊，并逐漸取代中國傳統(tǒng)醫(yī)德思想。20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門新興學(xué)科，自西方傳人我國，各醫(yī)學(xué)院校普遍開設(shè)了相關(guān)專業(yè)課程。然而，在醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)中，無論從主流倫理思想還是從學(xué)科話語體系，從《希波克拉底誓言》到《赫爾辛基宣言》，從建構(gòu)于社會契約之上的醫(yī)患關(guān)系到建構(gòu)于自然權(quán)利之上的患者自主，從生命倫理學(xué)“四原則”到基督教倫理學(xué)家倡導(dǎo)的“允許”和“行善”原則，無不體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科的舶來性，處處留有西方文化的深層烙印。
盡管早在1932年，宋國賓教授就撰寫了中國第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作—《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》，試圖以儒家仁義道德觀為基礎(chǔ)，構(gòu)筑適應(yīng)中國文化的醫(yī)學(xué)倫理體系。近30年來，也有部分學(xué)者積極實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理的中國化探索，試圖尋找漢語文化語境下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的新途徑，但是由于中國近代社會造成的文化斷層及現(xiàn)代社會部分學(xué)者對西方文化的盲從，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)始終缺少應(yīng)有的文化自信。如在課堂教學(xué)中，部分教師用西方醫(yī)學(xué)倫理理論觀點(diǎn)主導(dǎo)國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理課堂，大談特談功利主義和個(gè)人自由，試圖使西方醫(yī)學(xué)倫理科學(xué)化和普世化；在臨床實(shí)踐中，善于用西方醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)國內(nèi)醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐，而背離了現(xiàn)實(shí)的風(fēng)土人情；在倫理委員會建設(shè)過程中，習(xí)慣于用西方認(rèn)證體系評估國內(nèi)機(jī)構(gòu)倫理委員會建設(shè)，以宣染倫理委員會建設(shè)的成就。
作為一門人文社會學(xué)科，醫(yī)學(xué)倫理包含著明確的價(jià)值判斷與文化選擇，折射了特定社會在其發(fā)展與變化過程中所留下的民族和文化印跡。推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本土化建設(shè)，用中華文化滋養(yǎng)國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的成長與發(fā)展勢在必行。只有將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)根植于中國人自己的文化范式之中，融人自己的語言體系和文化傳統(tǒng)，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才具有真正的活力與意義，才能在世界醫(yī)學(xué)倫理交流中贏得足夠的話語權(quán)。在我國由文化大國走向文化強(qiáng)國的今天，讓中國人“自信”的“文化”至少包括三個(gè)層面:中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、革命文化、社會主義先進(jìn)文化。這對于提升醫(yī)學(xué)倫理文化自信有指導(dǎo)與借鑒意義。努力從優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中傳承“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德信仰，從革命文化中培養(yǎng)醫(yī)生的犧牲奉獻(xiàn)精神，從社會主義先進(jìn)文化中架構(gòu)起中國特色的社會主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，講好中國醫(yī)學(xué)倫理故事，傳播好中國醫(yī)學(xué)倫理聲音，樹立中國醫(yī)學(xué)倫理事業(yè)應(yīng)有的文化自信，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)必將迎來輝煌的明天。