發(fā)布時間：2023-02-21 10:09:04
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中介費合同樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
在我國，媒介消費者與大眾媒體產(chǎn)生或可能產(chǎn)生合同關系的媒介消費活動，至少有以下3種情況：
1.有償收視有線電視節(jié)目
有線電視的付費用戶與有線電視的經(jīng)營者之間是一種服務合同關系。按照有線電視提供服務的規(guī)則，用戶要獲得有線電視的服務，需要先向有線電視臺申請，繳納費用，有線電視臺接納申請，收取費用之后，應給用戶安裝接收裝置并發(fā)送信號。這是一個完整的要約、承諾……
2.訂、購報紙
在市場經(jīng)濟條件下，多數(shù)報紙具有商品性。“讀者按價付款購買報紙，取得報紙的使用價值——信息服務，廣告商按價付款購買報紙版面，取得報紙的使用價值——廣告宣傳；報社按價收款，取得報紙的交換價值——貨幣；報紙的價值在交換中實現(xiàn)”(2)這就是報紙商品性的體現(xiàn)。
既然報紙是具有商品性的大眾媒介精神產(chǎn)品，媒介消費者就只有通過有償?shù)姆绞健闶蹟傸c購買或訂閱，才能獲得報紙的所有權。(3)
在零售攤點買報的讀者是媒介精神產(chǎn)品的消費者，賣報者則是出售媒介精神產(chǎn)品的經(jīng)營者(4)，兩者因報紙的買賣形成的關系，屬于《合同法》分則確定的買賣合同，更具體的說，是買賣合同中的消費者合同，雙方均受消費合同確認的權利義務關系的拘束。買報者有義務支付相應的價款，同時有權利要求所買的報紙符合合同的約定，或者符合法律、國家標準或行業(yè)標準的規(guī)定；提供報紙的經(jīng)營者則有義務保證報紙的質(zhì)量符合合同的約定，或者符合法律、國家標準或行業(yè)標準的規(guī)定，同時也有權利要求買報的人按價支付報款。中國雖然未制定單獨的消費者合同法，但1999年頒布的合同法統(tǒng)一規(guī)定了商事合同和民事合同，其中民事合同中就包括了消費者合同。按照合同法的立法指導思想，合同當事人一方為消費者的場合，應當優(yōu)先考慮對消費者利益的特殊保護，亦即對生產(chǎn)者和經(jīng)銷者一方的合同自由予以某種程度的限制。同時以消費者權益保護法中關于消費者合同的規(guī)定，作為合同法的特別法，優(yōu)先適用?！断M者權益保護法》未作規(guī)定的，可以參照《合同法》總則和《合同法》分則有關買賣合同的規(guī)定。(5)
以訂閱的方式獲得報紙的讀者，不僅與出售報紙的經(jīng)營者存在著買賣合同關系，還要與投遞報紙的服務方建立投送服務合同關系。
目前國內(nèi)報紙的投送服務可以分為郵政投送和非郵政投送兩大類。
報刊發(fā)行是郵電部門經(jīng)辦了五十多年的一項主要郵政業(yè)務。2002年，經(jīng)由郵局發(fā)行的報刊總數(shù)達6127種，占中國大陸報刊總數(shù)的67.4%。(6)經(jīng)營郵政業(yè)務的部門屬于公用企業(yè)，依法承擔著普遍服務的社會義務。郵電部門可以利用其遍布城鄉(xiāng)的通信網(wǎng)路，將報刊出版單位出版的報紙、雜志以訂閱或零售的方式發(fā)送給讀者。郵政企業(yè)與用戶之間因使用包括報刊投遞在內(nèi)的郵政業(yè)務而建立的合同關系，在1987年開始實施的《郵政法》中已有具體的規(guī)定。該法雖屬行政法，但其中關于用戶使用郵政業(yè)務的規(guī)定屬于民事法律規(guī)范，已為法律界多數(shù)人所認同。當然，與普通的民事合同關系相比，郵政企業(yè)在郵政合同之中承擔著比用戶更多的義務，這主要表現(xiàn)在：第一，郵政企業(yè)依法負有實行普遍服務的義務，除法律規(guī)定的事由外，郵政服務的提供者不得拒絕用戶行使簽訂郵政合同的權利，亦不得因經(jīng)濟利益的多寡而有所取舍。第二，郵政企業(yè)不享有變更或解除郵政合同的權利。用戶在交寄郵件后，只要郵件沒有投交收件人，在支付了必要的費用后，可以撤回郵件或者變更收件人。郵政企業(yè)在郵政合同依法成立后，只有履行的義務，而不享有解除或變更的權利。第三，郵政企業(yè)違反郵政合同須承擔較重的合同外責任。郵件損毀或延誤，郵政企業(yè)需要承擔的合同責任雖是有限的，但其合同之外的責任則較重。郵政工作人員因為故意或者重大過失，造成郵件損毀或延誤的，要依法承擔相當嚴厲的行政責任乃至刑事責任。新刑法第253條規(guī)定的“私拆、隱匿、毀棄郵件罪”和第304條規(guī)定的“故意延誤投遞郵件罪”，即是對嚴重違反法定郵政義務的刑事制裁。(7)
非郵政系統(tǒng)的報紙投送服務，主要是報社自辦發(fā)行或其他社會發(fā)行公司開展的報紙征訂投遞業(yè)務。這類報紙征訂發(fā)行的主體不屬于國家法定的公用企業(yè)，他們與用戶因報紙的投遞服務而達成的協(xié)議，不屬于《郵政法》的調(diào)整對象，而是平等主體之間普通的民事合同關系。如果發(fā)生糾紛，可以依據(jù)《合同法》總則的規(guī)定，并可以參照《合同法》分則或者其他法律最相類似的規(guī)定進行裁判。
3.對大眾媒體推銷其產(chǎn)品、服務或者舉辦其他有獎活動的要約性廣告作出承諾
合同關系是雙方當事人意思表示取得一致而達成的協(xié)議關系。要達成這一關系，首先要有一方作出訂立合同的意思表示，然后有另一方表示同意，前者稱為要約，后者稱為承諾。如果希望他人向自己發(fā)出要約，并作出明確的意思表示，則屬于要約邀請。
要約和要約邀請的法律性質(zhì)、內(nèi)容以及當事人的主觀愿望是不同的。要約從到達受要約人時起即發(fā)生法律效力，要約人在一定時期內(nèi)就要受其約束，不得隨意撤回或撤銷。如果要約人違反有效要約，就要承擔相應的法律責任。而要約邀請只是提議、請求別人向自己發(fā)出要約，即使對方作出承諾，也不能因此產(chǎn)生合同關系，要約邀請人撤回邀請，一般也無須承擔法律責任。此外，要約包括了合同的主要條款，而且要約人有愿意受到要約拘束的許諾；要約邀請并不包括合同的主要條款，且不含有當事人表示愿意接受拘束的意思，只是希望他人向自己發(fā)出要約。
有時候，大眾媒體出于廣大發(fā)行、增加收視用戶等經(jīng)營利益方面的目的，會刊登一些推銷自己產(chǎn)品（報紙、節(jié)目）、服務或者其他有獎活動的廣告，這類廣告多屬要約邀請的性質(zhì)，只是一種事實行為。(8)但也有的廣告內(nèi)容符合要約的規(guī)定，比如以下這條報紙征訂廣告(9)：
訂一份擁有使用權的報紙
讀者可以擁有報紙的使用權嗎?可以!這就是您手中的生活時報。
生活時報正在進行一項重大改革——建立一種全新的報紙和讀者的關系。一旦您成為生活時報的訂戶，您不僅可以天天看到內(nèi)容豐富的新聞和各種信息，而且還擁有了使用這張報紙的權利。訂閱一九九九年生活時報的讀者，享受如下權利：
無償個人信息
憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償您的求學信息、擇業(yè)信息、求醫(yī)求藥信息、求購信息、個人財產(chǎn)出讓轉讓信息、征婚啟事以及其它合法的個人信息各一次，每條信息不超過一百字。
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憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償刊登您的新婚照，結婚紀念照，小孩的滿月照，周歲照以及您家庭中其他重大喜慶照片各一幀，可附簡短文字。
刊登與報款等值的廣告
假如您是單位公費訂報，憑訂報發(fā)票和單位介紹信，生活時報可為您刊登與您訂報款等值的廣告(以生活時報廣告報價標準計)，不再收取費用。但您的廣告一定要符合廣告法的規(guī)定，并提供證明廣告內(nèi)容真實合法的文件。
生活時報全年訂價180元/份，郵發(fā)代號：1—229。
這條征訂廣告關于讓訂戶擁有“使用權”的意思表示，內(nèi)容具體確定，只要經(jīng)受要約人（訂戶）承諾（付款訂閱），要約人（生活時報）即受該意思表示約束（有義務兌現(xiàn)訂戶的“使用權”），所以，這是一條符合要約規(guī)定的報紙征訂廣告。征訂廣告中所許諾的報紙“使用權”，實際也是該報訂戶的一種債權，訂戶與該報按照要約的條件辦妥了訂報手續(xù)之后，雙方便建立了相應的消費者合同關系。由于大眾媒體在這類自我推銷的廣告中向受眾應允了“額外”的好處，所以在據(jù)此建立的合同中，大眾媒體通常負有更多的債務，而作出承諾的受要約人則可以享有更多的債權，其權利義務受《消費者權益保護法》、《合同法》和《廣告法》的規(guī)范和調(diào)整。
有的大眾媒體為了吸引受眾的參與或擴大影響，還會刊登一些由其舉辦的有獎活動的聲明和啟事，如有獎征求新聞線索、有獎糾錯、有獎競猜、有獎視聽、有獎調(diào)查等等。下面就是一則獎勵讀者捉錯的報紙啟事：(10)
挑錯有獎
為向讀者提供一份盡可能使之滿意的報紙，本報特設立讀者“捉錯獎”，凡本報讀者舉報在《深圳商報》發(fā)現(xiàn)的差錯，可按此辦法給予獎勵。
差錯認定及獎勵辦法：差錯分導向性差錯、知識性差錯、標題差錯、文字差錯4種。如讀者發(fā)現(xiàn)知識性差錯，每處差錯獎勵20元；發(fā)現(xiàn)標題差錯，每處獎勵30元；發(fā)現(xiàn)文字差錯，每處獎勵5元；發(fā)現(xiàn)導向性差錯，視情況而定獎勵。捉錯者按舉報時間先后，取前3名獲獎。其余捉錯多者，年終可贈送《深圳商報》和《深圳晚報》各一份。
差錯舉報以傳真、郵寄為主。傳真電話：3922849
大眾媒體的這類舉辦有獎活動的公開聲明和啟事，表達了對完成指定行為的人給予具體報酬的明確意思，其實就是民事法律所稱的懸賞廣告。所謂懸賞廣告，是指“廣告人以公開廣告的形式要約完成一定的行為并給付一定報酬，行為人以完成該種行為為承諾后，有權獲得該報酬的特殊合同形式。”（11）
以上面例舉的“挑錯有獎”廣告為例，報社公開聲明：凡讀者找出《深圳商報》上的導向性、知識性錯誤或標題、文字的差錯，可給予獎勵。并規(guī)定了具體的獎勵規(guī)則。這就是向不特定的人發(fā)出的要約。（12）聲明一經(jīng)刊出，就對報社產(chǎn)生法律約束力。一俟有讀者完成了報社指定的挑錯要求，而便構成了對報社要約的有效承諾，挑出錯誤的讀者有權請求報社按照既定的獎勵標準給付報酬，發(fā)出獎勵聲明的報社則應當履行給付獎勵的義務，否則將承擔違約的法律責任。
我國法律對懸賞廣告尚未作明文規(guī)定，學界較多的人認同契約說，司法審判也多將因懸賞廣告而起的民事糾紛視為合同之債，對其適用合同法的規(guī)定審案裁判。
總之，上述三類媒介消費，即有償收視有線電視節(jié)目、訂購報刊、參與大眾媒體舉辦的各種懸賞有獎活動等，會在大眾媒體與媒介消費者之間形成一定的合同關系，我國的《民法通則》、《合同法》、《消費者權益保護法》、《郵政法》等法律中，都或多或少地含有調(diào)整和保護這類法律關系的規(guī)定。
二、適用合同法的規(guī)定保護媒介消費者的權益
在媒介消費活動中，如果公民作為媒介消費者與大眾媒體依法形成了上述合同關系，那么，這種關系就受到合同法的調(diào)整和保護。下面就結合《合同法》的若干具體條款對此問題試作討論。
《合同法》第六十條 當事人應當按照約定全面履行自己的義務。當事人應當遵循誠實信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務。
《合同法》第一百零七條 當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
這兩條是關于合同履行義務和合同違約責任的規(guī)定。
前一條規(guī)定要求債務人應全面地、適當?shù)赝瓿善浜贤x務，使債權人的合同債權得到完全實現(xiàn)，如交付約定的標的物，完成約定的工作成果，提供約定的服務等等，這當然也是媒介消費合同履行的起碼要求。
后一條是關于合同違約責任的一般性規(guī)定。違約責任又稱違反合同的民事責任，是指當事人因違反合同債務所應承擔的法律后果。媒介消費合同履行中的違約行為有多種表現(xiàn)形式，概括地講可分為不履行和履行合同義務不符合約定兩大類。不履行合同義務就是當事人根本就沒有實施履行合同義務的行為，比如讀者向報刊投遞公司交付了訂報款，但報刊公司卻沒有送報，用戶向有線電視臺交了入網(wǎng)費，有線電視臺卻沒有在規(guī)定時間內(nèi)為用戶接通有線電視等等。履行合同義務不符合約定是指雖有履行合同義務的行為，但該行為不符合或不完全符合合同的約定，包括交付的標的數(shù)量不夠或有瑕疵（如報紙斷期、缺版），提供的服務質(zhì)量不合要求（如插播廣告）等等，當有以上兩種發(fā)生時，則有關當事人應承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
可能碰到的一個問題是，某些媒介消費合同的訂立，涉及的合同標的額很少，又可以即時清結，比如買一份報紙，沒幾個錢，一手交錢，一手交貨，買賣雙方不會就報紙的質(zhì)量（13）有什么約定；有些媒介消費合同，即便采取了書面合同的形式，也十分簡單，比如許多地方的有線電視用戶，在入網(wǎng)交費后只拿到一紙發(fā)票外加一份用戶使用證，雙方并沒有對有線電視的傳送服務質(zhì)量標準達成什么具體的協(xié)議。所以，一旦發(fā)生質(zhì)量糾紛，怎么確定“質(zhì)量不符合約定”就成了爭訴的焦點之一。在這種情況下，《合同法》第62條的規(guī)定就很有用處了：
《合同法》第六十二條 當事人就有關合同內(nèi)容約定不明確，依照本法第六十一條的規(guī)定仍不能確定的，適用下列規(guī)定：
（一）質(zhì)量要求不明確的，按照國家標準、行業(yè)標準履行；沒有國家標準、行業(yè)標準的，按照通常標準或者符合合同目的的特定標準履行。
……
這一條款是關于合同內(nèi)容約定不明確時的法定適用規(guī)定。其中第（一）項的內(nèi)容在處理媒介消費合同糾紛時尤其值得注意。
曾有法學專家在分析賈廣恩訴河南新鄉(xiāng)有線電視臺濫插廣告一案（14）時指出，該案的真實性質(zhì)是合同之債，其具體的性質(zhì)，就是服務合同。因此，這位專家主張追究有線電視臺濫插廣告的違約責任。理雖不錯，但問題在于，賈廣恩當初與新鄉(xiāng)有線電視臺達成有償收視協(xié)議的時候，雙方是否就插播廣告問題有所約定？從筆者了解的情況看，實際并不存在這方面的約定，既然沒有約定，憑什么認定有線電視臺過量插播廣告是一種違約行為呢？(15)筆者以為，這時候可以適用《合同法》第62條第（一）項的規(guī)定。該條款指出，合同關系的當事人在訂立合同時如果對產(chǎn)品或服務的質(zhì)量要求不明確的，可以按照國家標準、行業(yè)標準履行；沒有國家標準、行業(yè)標準的，按照通常標準或者符合合同目的的特定標準履行。具體就有線電視臺而言，國務院1997年的《廣播電視管理條例》、原廣播電影電視部同年的《關于進一步加強廣播電視廣告宣傳管理的通知》以及國家廣電總局的《關于堅決禁止隨意插播、超量播放廣告的緊急通知》中都有關于廣告播出的規(guī)范要求，這些規(guī)定，實際上也屬于國家對有線電視播出質(zhì)量提出的一種強制性指標和標準。假若有線電視臺拒不執(zhí)行這些強制性標準，根據(jù)《合同法》第62條的規(guī)定，就可以認定有線電視臺履行合同義務不符合約定，因而應當承擔采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
有時候，對某類媒介消費合同行為，不僅合同法有所規(guī)定，其他的法律也有相關的規(guī)定。比如，因購買報紙而產(chǎn)生的那類合同關系，在《合同法》分則的買賣合同中有所規(guī)范，在《消費者權益保護法》中亦有所規(guī)定；再如因郵政報刊投遞而形成的服務合同，固然可以適用合同法總則的規(guī)定來調(diào)整，但《郵政法》也對其另有規(guī)則，在這種情況下，如何適用法律，合同法第123條作了規(guī)定：
《合同法》第一百二十三條 其他法律對合同另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
根據(jù)該條的規(guī)定，在其他有合同內(nèi)容的法律中，凡對合同法的有關規(guī)定又作了特殊規(guī)定的，應首先適用、依照該法律的規(guī)定。所以，如果發(fā)生報紙有償消費的民事糾紛，在《合同法》與《消費者權益保護法》都有規(guī)定的情況下，應首先適用《消費者權益保護法》的條文來處理；在《合同法》與《郵政法》都有規(guī)定的情況下，應首先適用《郵政法》的規(guī)定來處理。這就是所謂特別法優(yōu)于普通法的原則。自然，在實際的適用中，特別法僅僅是優(yōu)于普通法而不是絕對排斥普通法，不是有了特別法的規(guī)定，普通法就絕對派不上用場了，有些特別法也可能存在空檔或漏洞，這時候還需要回到普通法來找根據(jù)。例如報紙的購買者就報紙的質(zhì)量問題提起訴訟(16)，首先適用的應該是《消費者權益保護法》。該法第10條規(guī)定了消費者在購買商品或者接受服務時，有權獲得質(zhì)量保障、價格合理、計量正確等公平交易條件，有權拒絕經(jīng)營者的強制交易行為。但究竟如何確定一份報紙的質(zhì)量是否符合約定，根據(jù)什么標準來判斷出賣人應否承擔違約責任，《消費者權益保護法》并沒有就此給出具體的裁判規(guī)則。這時候，就要回到《合同法》有關買賣合同的規(guī)定中來找根據(jù)。
隨著社會的發(fā)展，媒介消費的內(nèi)容和形式也比過去更加多樣化，也因此會生成一些新的媒介消費合同關系，對于這些新的合同關系，法律包括合同法分則中或許沒有明確的規(guī)定，一旦發(fā)生糾紛，怎么辦呢？《合同法》第124條對此類合同的法律適用問題作了規(guī)定：
《合同法》第一百二十四條 本法分則或者其他法律沒有明文規(guī)定的合同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者其他法律最相類似的規(guī)定。
從學理上看，該法條是關于無名合同適用法律的規(guī)定。所謂無名合同即法律上沒有明文規(guī)定的合同。媒介消費中出現(xiàn)的各種無名合同，盡管在其他法律乃至合同法分則中沒有規(guī)定，但依據(jù)《合同法》第124條的規(guī)定，仍然可以適用《合同法》總則的規(guī)定，再加上法官可以采取類推適用的方法，從而使得媒介消費生活中出現(xiàn)的各種合同關系，都可以納入合同法的規(guī)范范圍。這樣，無論發(fā)生了什么樣的合同案件，法官都可以根據(jù)合同法的規(guī)定作出裁判。
注釋：
* 本文所稱的媒介消費（Media Consumption），泛指獲取和享用大眾媒體的精神產(chǎn)
品或傳播服務。需要說明的是，大眾傳播學話語中的媒介消費，通常只被理解為
受眾對大眾傳播產(chǎn)品的視聽閱讀，也就是日常所說的看電視、聽廣播、讀報紙。
筆者認為，人們向電視臺或電臺點播節(jié)目、撥打媒體開辦的熱線電話、在媒體上
刊登個人廣告等等，亦應納入媒介消費的范疇。讀報、看電視、聽廣播是在消費
媒體提供的精神產(chǎn)品；點播節(jié)目、撥打熱線、刊登個人廣告則是在享用（消費）
媒體提供的傳播服務。
（1）參見王利明：“對《合同法》格式條款規(guī)定的評析”，《政法論壇〈中國政法
大學學報〉》，1999年第6期，3-5頁。
（2）唐緒軍：《報業(yè)經(jīng)濟與報業(yè)經(jīng)營》，新華出版社1999年，第174頁。
（3）目前，在國內(nèi)外的報業(yè)經(jīng)營中，有些報紙是免費贈閱的。比較典型的是各種“地
鐵報”，如英國的《倫敦都會報》、瑞典的《國際地鐵報》、挪威的《20分鐘報》、
美國的《費城地鐵報》、日本的《今日標題》、阿根廷的《理性報》、我國上海
的《地鐵采風報》和香港的《都市日報》等。這類報紙與讀者之間當然不存在
買賣關系（如果它刊登廣告，那么它與廣告主之間可能存在有償服務合同關
系）。另外，有時候某些報紙在創(chuàng)刊、改版初期或出于其他的考慮，會向公眾
提供一些免費贈閱的報紙。但這些無償發(fā)行只是報業(yè)經(jīng)營中的“個別”，而有
償發(fā)行則是報業(yè)經(jīng)營的普遍現(xiàn)象。
（4）可以對此處所說的賣報者作廣義的理解。在報紙零售市場上，讀者是買方，報
攤報亭的售報人是直接的賣方，如果報紙出現(xiàn)缺損等可訴的質(zhì)量問題，根據(jù)《消
費者權益保護法》的規(guī)定，讀者可以向售報人要求賠償，售報人向讀者承擔的
先行賠償責任不以過錯為要件。售報人賠償后，屬于報社的責任或是屬于向報
攤報亭供貨的批銷商的責任，售報人有權向報社或者批銷商追償。相對于買方
的讀者而言，報攤報亭的售報人、報紙批銷商和報社，作為供方不同環(huán)節(jié)的經(jīng)
營者，都負有一定的質(zhì)量保證義務，共屬于廣義的賣報者范疇。
（5）參見梁慧星：“中國的消費者政策和消費者立法”，《法學》2000年第5期，23-26
頁。
（6）統(tǒng)計數(shù)字見中國報協(xié)發(fā)行工作委員會：“2002—2003中國報業(yè)發(fā)行現(xiàn)狀與發(fā)展
趨勢報告”，載《中國新聞出版報》2003年4月15日，第五版。
（7）參見張毅、賈玉平：“郵政合同論綱”，《郵政研究》，1999年第5期，45-46
頁。
（8）雖然要約邀請性的廣告通常不對該廣告的承諾者承擔合同法方面的法律責任，
但如果該廣告違反了《廣告法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章的有關規(guī)定，比如作
虛假廣告，誤導消費者，使用民族、種族、宗教、性別歧視的詞語，或含有妨
礙社會公共秩序和違背社會良好風尚的內(nèi)容等，則廣告主和廣告者將因此
承擔行政或民事法律責任。
（9）資料來源：1998年11月28日《生活時報》，第16版。
（10）資料來源：2001年4月16日《深圳商報》。
（11）見楊立新：“論懸賞廣告”，載于楊立新民法網(wǎng)（yanglx.com），瀏
覽日期：2002年9月16日。
（12）一般情況下，要約應當向特定人發(fā)出，也就是須以具體的公民、法人或其他
組織為對象，直接向其發(fā)出要約。而懸賞廣告的要約則是向不特定的多數(shù)人
發(fā)出的，這是視為要約的懸賞廣告與一般意義上的要約唯一的區(qū)別，除此之
外，懸賞廣告的發(fā)出、到達、效力期間、撤銷、無效等與通常合同要約的一
般規(guī)則并無二致。
（13）此處提到的報紙質(zhì)量，主要不是指報紙的內(nèi)容，而是指報紙載體和報紙編印
的技術性質(zhì)量。如版數(shù)是否齊全、印刷是否清晰、文字的差錯率如何等等。
（14）該案案情及其法理分析，請參見楊立新：“有線臺過量插播電視廣告的民事責
任”，《中國律師》2000年第8期。62-65頁。
（15）在1999年西安市民王忠勤訴西安有線電視臺一案中，西安有線電視臺不服一
審判決，上訴西安市中級人民法院，上訴人提出的理由之一是，鑒于電視收
費服務合同的特殊性，其合同義務就是按時、按質(zhì)、按量地完成電視節(jié)目信
號的輸送，而對于輸送節(jié)目內(nèi)容，因為雙方事先沒有約定，故其不可能存在
違約問題，原審法院判決其合同違約，事實依據(jù)不足。（參見陜西省西安市中
級人民法院民事判決書，<2000>西民二終字第443號）
（16）報紙的質(zhì)量問題，有些具有民事可訴性，有些則不能也不宜靠民事法律的手
段來解決。報紙載體和報紙編印的技術性質(zhì)量出現(xiàn)問題，如版頁殘缺、文字
的差錯率過高等是可訴的，而報紙內(nèi)容的質(zhì)量高低，一般沒有民事可訴性。
因為對報紙、節(jié)目內(nèi)容的評價，往往因人而異，甲說不錯的，乙可能覺得很
糟，青年人喜歡的，老年人可能反感。即便是大家都評價很差的報道或節(jié)目，
也無法按照法律的要求對讀者和觀眾的實際損失進行舉證和證明，而只能通
過受眾反饋、媒介批評、媒體內(nèi)部的自我調(diào)控、行政管理等途徑來促其改進
和解決。此外，如果允許媒介消費者對不合己意的大眾傳播內(nèi)容輕易地享有
否決權，勢將限制乃至剝奪社會成員的表達自由，而表達自由與媒介消費者
的權益一樣，也是法律所保護的一種十分重要的有時甚至是更高階位的公民
權利和基本人權。比較特殊的情況是假新聞，有的法律學者認為，報紙上出
現(xiàn)一兩條假新聞，可以通過新聞行政管理手段來處理，但如果一份報紙上的
1.有償收視有線電視節(jié)目
有線電視的付費用戶與有線電視的經(jīng)營者之間是一種服務合同關系。按照有線電視提供服務的規(guī)則，用戶要獲得有線電視的服務，需要先向有線電視臺申請，繳納費用，有線電視臺接納申請，收取費用之后，應給用戶安裝接收裝置并發(fā)送信號。這是一個完整的要約、承諾過程，其中用戶的申請是邀請要約，有線電視臺提出的費用標準是要約，用戶同意按照被告提出的費用標準交費，就是典型的承諾。經(jīng)過這樣的要約承諾，用戶與有線電視臺就以合同的形式確立了特定的權利義務關系。如果有線電視臺未能遵守合同的約定，為用戶提供合格的服務，有線電視的用戶（媒介消費者）可以依法要求對方履行義務或者采取補救措施，并有權要求賠償損失。在實際的操作中，有線電視的經(jīng)營者一般都是預先擬訂好提供服務的格式合同或含有部分格式條款的合同，對其服務的范圍、質(zhì)量、收費標準、結算方式、履行期限、維修保養(yǎng)、違約責任、解決爭議的方法等內(nèi)容予以說明和約定。如果用戶接受合同的條款并簽訂了合同，雙方的有償服務合同關系即告成立。由于合同中的格式條款都是由當事人一方單方面擬定的，某些經(jīng)營者有時會違反公平原則，利用其優(yōu)勢地位在格式條款中加入對自己有利但卻損害消費者合法權益的內(nèi)容，而消費者又不能與條款的制定人就格式條款的具體內(nèi)容進行協(xié)商，只能接受其提出的不合理的格式條款。這是含有格式條款的合同可能出現(xiàn)的弊端，因此有必要對格式條款在法律上進行控制。1999年出臺的《合同法》在加強對格式條款的規(guī)范、充分保護消費者的利益方面，設立了三項重要規(guī)則：“一是明確格式條款制訂者采取合理方式，提請對方注意免除或者限制其責任的條款（第39條）；二是禁止格式條款的制訂者利用格式條款免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利（第40條）；三是在解釋格式條款時應當作出不利于提供格式條款一方的解釋（第41條）?！保?）這些規(guī)定可以有效地防止和限制公司與企業(yè)濫用經(jīng)濟優(yōu)勢損害消費者的利益，從而對處于弱者地位的消費者提供了有力的保障。
2.訂、購報紙
在市場經(jīng)濟條件下，多數(shù)報紙具有商品性。“讀者按價付款購買報紙，取得報紙的使用價值-信息服務，廣告商按價付款購買報紙版面，取得報紙的使用價值-廣告宣傳；報社按價收款，取得報紙的交換價值-貨幣；報紙的價值在交換中實現(xiàn)”（2）這就是報紙商品性的體現(xiàn)。
既然報紙是具有商品性的大眾媒介精神產(chǎn)品，媒介消費者就只有通過有償?shù)姆绞?零售攤點購買或訂閱，才能獲得報紙的所有權。（3）
在零售攤點買報的讀者是媒介精神產(chǎn)品的消費者，賣報者則是出售媒介精神產(chǎn)品的經(jīng)營者（4），兩者因報紙的買賣形成的關系，屬于《合同法》分則確定的買賣合同，更具體的說，是買賣合同中的消費者合同，雙方均受消費合同確認的權利義務關系的拘束。買報者有義務支付相應的價款，同時有權利要求所買的報紙符合合同的約定，或者符合法律、國家標準或行業(yè)標準的規(guī)定；提供報紙的經(jīng)營者則有義務保證報紙的質(zhì)量符合合同的約定，或者符合法律、國家標準或行業(yè)標準的規(guī)定，同時也有權利要求買報的人按價支付報款。中國雖然未制定單獨的消費者合同法，但1999年頒布的合同法統(tǒng)一規(guī)定了商事合同和民事合同，其中民事合同中就包括了消費者合同。按照合同法的立法指導思想，合同當事人一方為消費者的場合，應當優(yōu)先考慮對消費者利益的特殊保護，亦即對生產(chǎn)者和經(jīng)銷者一方的合同自由予以某種程度的限制。同時以消費者權益保護法中關于消費者合同的規(guī)定，作為合同法的特別法，優(yōu)先適用?！断M者權益保護法》未作規(guī)定的，可以參照《合同法》總則和《合同法》分則有關買賣合同的規(guī)定。（5）
以訂閱的方式獲得報紙的讀者，不僅與出售報紙的經(jīng)營者存在著買賣合同關系，還要與投遞報紙的服務方建立投送服務合同關系。
目前國內(nèi)報紙的投送服務可以分為郵政投送和非郵政投送兩大類。
報刊發(fā)行是郵電部門經(jīng)辦了五十多年的一項主要郵政業(yè)務。2002年，經(jīng)由郵局發(fā)行的報刊總數(shù)達6127種，占中國大陸報刊總數(shù)的67.4%.（6）經(jīng)營郵政業(yè)務的部門屬于公用企業(yè)，依法承擔著普遍服務的社會義務。郵電部門可以利用其遍布城鄉(xiāng)的通信網(wǎng)路，將報刊出版單位出版的報紙、雜志以訂閱或零售的方式發(fā)送給讀者。郵政企業(yè)與用戶之間因使用包括報刊投遞在內(nèi)的郵政業(yè)務而建立的合同關系，在1987年開始實施的《郵政法》中已有具體的規(guī)定。該法雖屬行政法，但其中關于用戶使用郵政業(yè)務的規(guī)定屬于民事法律規(guī)范，已為法律界多數(shù)人所認同。當然，與普通的民事合同關系相比，郵政企業(yè)在郵政合同之中承擔著比用戶更多的義務，這主要表現(xiàn)在：第一，郵政企業(yè)依法負有實行普遍服務的義務，除法律規(guī)定的事由外，郵政服務的提供者不得拒絕用戶行使簽訂郵政合同的權利，亦不得因經(jīng)濟利益的多寡而有所取舍。第二，郵政企業(yè)不享有變更或解除郵政合同的權利。用戶在交寄郵件后，只要郵件沒有投交收件人，在支付了必要的費用后，可以撤回郵件或者變更收件人。郵政企業(yè)在郵政合同依法成立后，只有履行的義務，而不享有解除或變更的權利。第三，郵政企業(yè)違反郵政合同須承擔較重的合同外責任。郵件損毀或延誤，郵政企業(yè)需要承擔的合同責任雖是有限的，但其合同之外的責任則較重。郵政工作人員因為故意或者重大過失，造成郵件損毀或延誤的，要依法承擔相當嚴厲的行政責任乃至刑事責任。新刑法第253條規(guī)定的“私拆、隱匿、毀棄郵件罪”和第304條規(guī)定的“故意延誤投遞郵件罪”，即是對嚴重違反法定郵政義務的刑事制裁。（7）
非郵政系統(tǒng)的報紙投送服務，主要是報社自辦發(fā)行或其他社會發(fā)行公司開展的報紙征訂投遞業(yè)務。這類報紙征訂發(fā)行的主體不屬于國家法定的公用企業(yè)，他們與用戶因報紙的投遞服務而達成的協(xié)議，不屬于《郵政法》的調(diào)整對象，而是平等主體之間普通的民事合同關系。如果發(fā)生糾紛，可以依據(jù)《合同法》總則的規(guī)定，并可以參照《合同法》分則或者其他法律最相類似的規(guī)定進行裁判。
3.對大眾媒體推銷其產(chǎn)品、服務或者舉辦其他有獎活動的要約性廣告作出承諾
合同關系是雙方當事人意思表示取得一致而達成的協(xié)議關系。要達成這一關系，首先要有一方作出訂立合同的意思表示，然后有另一方表示同意，前者稱為要約，后者稱為承諾。如果希望他人向自己發(fā)出要約，并作出明確的意思表示，則屬于要約邀請。
要約和要約邀請的法律性質(zhì)、內(nèi)容以及當事人的主觀愿望是不同的。要約從到達受要約人時起即發(fā)生法律效力，要約人在一定時期內(nèi)就要受其約束，不得隨意撤回或撤銷。如果要約人違反有效要約，就要承擔相應的法律責任。而要約邀請只是提議、請求別人向自己發(fā)出要約，即使對方作出承諾，也不能因此產(chǎn)生合同關系，要約邀請人撤回邀請，一般也無須承擔法律責任。此外，要約包括了合同的主要條款，而且要約人有愿意受到要約拘束的許諾；要約邀請并不包括合同的主要條款，且不含有當事人表示愿意接受拘束的意思，只是希望他人向自己發(fā)出要約。
有時候，大眾媒體出于廣大發(fā)行、增加收視用戶等經(jīng)營利益方面的目的，會刊登一些推銷自己產(chǎn)品（報紙、節(jié)目）、服務或者其他有獎活動的廣告，這類廣告多屬要約邀請的性質(zhì)，只是一種事實行為。（8）但也有的廣告內(nèi)容符合要約的規(guī)定，比如以下這條報紙征訂廣告（9）：
訂一份擁有使用權的報紙
讀者可以擁有報紙的使用權嗎？可以！這就是您手中的生活時報。
生活時報正在進行一項重大改革-建立一種全新的報紙和讀者的關系。一旦您成為生活時報的訂戶，您不僅可以天天看到內(nèi)容豐富的新聞和各種信息，而且還擁有了使用這張報紙的權利。訂閱一九九九年生活時報的讀者，享受如下權利：
無償個人信息
憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償您的求學信息、擇業(yè)信息、求醫(yī)求藥信息、求購信息、個人財產(chǎn)出讓轉讓信息、征婚啟事以及其它合法的個人信息各一次，每條信息不超過一百字。
無償刊登喜慶照片
憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償刊登您的新婚照，結婚紀念照，小孩的滿月照，周歲照以及您家庭中其他重大喜慶照片各一幀，可附簡短文字。
刊登與報款等值的廣告
假如您是單位公費訂報，憑訂報發(fā)票和單位介紹信，生活時報可為您刊登與您訂報款等值的廣告（以生活時報廣告報價標準計），不再收取費用。但您的廣告一定要符合廣告法的規(guī)定，并提供證明廣告內(nèi)容真實合法的文件。
生活時報全年訂價180元/份，郵發(fā)代號：1—229.
這條征訂廣告關于讓訂戶擁有“使用權”的意思表示，內(nèi)容具體確定，只要經(jīng)受要約人（訂戶）承諾（付款訂閱），要約人（生活時報）即受該意思表示約束（有義務兌現(xiàn)訂戶的“使用權”），所以，這是一條符合要約規(guī)定的報紙征訂廣告。征訂廣告中所許諾的報紙“使用權”，實際也是該報訂戶的一種債權，訂戶與該報按照要約的條件辦妥了訂報手續(xù)之后，雙方便建立了相應的消費者合同關系。由于大眾媒體在這類自我推銷的廣告中向受眾應允了“額外”的好處，所以在據(jù)此建立的合同中，大眾媒體通常負有更多的債務，而作出承諾的受要約人則可以享有更多的債權，其權利義務受《消費者權益保護法》、《合同法》和《廣告法》的規(guī)范和調(diào)整。
有的大眾媒體為了吸引受眾的參與或擴大影響，還會刊登一些由其舉辦的有獎活動的聲明和啟事，如有獎征求新聞線索、有獎糾錯、有獎競猜、有獎視聽、有獎調(diào)查等等。下面就是一則獎勵讀者捉錯的報紙啟事：（10）
挑錯有獎
為向讀者提供一份盡可能使之滿意的報紙，本報特設立讀者“捉錯獎”，凡本報讀者舉報在《深圳商報》發(fā)現(xiàn)的差錯，可按此辦法給予獎勵。
差錯認定及獎勵辦法：差錯分導向性差錯、知識性差錯、標題差錯、文字差錯4種。如讀者發(fā)現(xiàn)知識性差錯，每處差錯獎勵20元；發(fā)現(xiàn)標題差錯，每處獎勵30元；發(fā)現(xiàn)文字差錯，每處獎勵5元；發(fā)現(xiàn)導向性差錯，視情況而定獎勵。捉錯者按舉報時間先后，取前3名獲獎。其余捉錯多者，年終可贈送《深圳商報》和《深圳晚報》各一份。
差錯舉報以傳真、郵寄為主。傳真電話：3922849
大眾媒體的這類舉辦有獎活動的公開聲明和啟事，表達了對完成指定行為的人給予具體報酬的明確意思，其實就是民事法律所稱的懸賞廣告。所謂懸賞廣告，是指“廣告人以公開廣告的形式要約完成一定的行為并給付一定報酬，行為人以完成該種行為為承諾后，有權獲得該報酬的特殊合同形式。”（11）
以上面例舉的“挑錯有獎”廣告為例，報社公開聲明：凡讀者找出《深圳商報》上的導向性、知識性錯誤或標題、文字的差錯，可給予獎勵。并規(guī)定了具體的獎勵規(guī)則。這就是向不特定的人發(fā)出的要約。（12）聲明一經(jīng)刊出，就對報社產(chǎn)生法律約束力。一俟有讀者完成了報社指定的挑錯要求，而便構成了對報社要約的有效承諾，挑出錯誤的讀者有權請求報社按照既定的獎勵標準給付報酬，發(fā)出獎勵聲明的報社則應當履行給付獎勵的義務，否則將承擔違約的法律責任。
我國法律對懸賞廣告尚未作明文規(guī)定，學界較多的人認同契約說，司法審判也多將因懸賞廣告而起的民事糾紛視為合同之債，對其適用合同法的規(guī)定審案裁判。
總之，上述三類媒介消費，即有償收視有線電視節(jié)目、訂購報刊、參與大眾媒體舉辦的各種懸賞有獎活動等，會在大眾媒體與媒介消費者之間形成一定的合同關系，我國的《民法通則》、《合同法》、《消費者權益保護法》、《郵政法》等法律中，都或多或少地含有調(diào)整和保護這類法律關系的規(guī)定。
二、適用合同法的規(guī)定保護媒介消費者的權益
在媒介消費活動中，如果公民作為媒介消費者與大眾媒體依法形成了上述合同關系，那么，這種關系就受到合同法的調(diào)整和保護。下面就結合《合同法》的若干具體條款對此問題試作討論。
《合同法》第六十條 當事人應當按照約定全面履行自己的義務。當事人應當遵循誠實信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務。
《合同法》第一百零七條 當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
這兩條是關于合同履行義務和合同違約責任的規(guī)定。
前一條規(guī)定要求債務人應全面地、適當?shù)赝瓿善浜贤x務，使債權人的合同債權得到完全實現(xiàn)，如交付約定的標的物，完成約定的工作成果，提供約定的服務等等，這當然也是媒介消費合同履行的起碼要求。
后一條是關于合同違約責任的一般性規(guī)定。違約責任又稱違反合同的民事責任，是指當事人因違反合同債務所應承擔的法律后果。媒介消費合同履行中的違約行為有多種表現(xiàn)形式，概括地講可分為不履行和履行合同義務不符合約定兩大類。不履行合同義務就是當事人根本就沒有實施履行合同義務的行為，比如讀者向報刊投遞公司交付了訂報款，但報刊公司卻沒有送報，用戶向有線電視臺交了入網(wǎng)費，有線電視臺卻沒有在規(guī)定時間內(nèi)為用戶接通有線電視等等。履行合同義務不符合約定是指雖有履行合同義務的行為，但該行為不符合或不完全符合合同的約定，包括交付的標的數(shù)量不夠或有瑕疵（如報紙斷期、缺版），提供的服務質(zhì)量不合要求（如插播廣告）等等，當有以上兩種發(fā)生時，則有關當事人應承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
可能碰到的一個問題是，某些媒介消費合同的訂立，涉及的合同標的額很少，又可以即時清結，比如買一份報紙，沒幾個錢，一手交錢，一手交貨，買賣雙方不會就報紙的質(zhì)量（13）有什么約定；有些媒介消費合同，即便采取了書面合同的形式，也十分簡單，比如許多地方的有線電視用戶，在入網(wǎng)交費后只拿到一紙發(fā)票外加一份用戶使用證，雙方并沒有對有線電視的傳送服務質(zhì)量標準達成什么具體的協(xié)議。所以，一旦發(fā)生質(zhì)量糾紛，怎么確定“質(zhì)量不符合約定”就成了爭訴的焦點之一。在這種情況下，《合同法》第62條的規(guī)定就很有用處了：
《合同法》第六十二條 當事人就有關合同內(nèi)容約定不明確，依照本法第六十一條的規(guī)定仍不能確定的，適用下列規(guī)定：
（一）質(zhì)量要求不明確的，按照國家標準、行業(yè)標準履行；沒有國家標準、行業(yè)標準的，按照通常標準或者符合合同目的的特定標準履行。
……
這一條款是關于合同內(nèi)容約定不明確時的法定適用規(guī)定。其中第（一）項的內(nèi)容在處理媒介消費合同糾紛時尤其值得注意。
曾有法學專家在分析賈廣恩訴河南新鄉(xiāng)有線電視臺濫插廣告一案（14）時指出，該案的真實性質(zhì)是合同之債，其具體的性質(zhì)，就是服務合同。因此，這位專家主張追究有線電視臺濫插廣告的違約責任。理雖不錯，但問題在于，賈廣恩當初與新鄉(xiāng)有線電視臺達成有償收視協(xié)議的時候，雙方是否就插播廣告問題有所約定？從筆者了解的情況看，實際并不存在這方面的約定，既然沒有約定，憑什么認定有線電視臺過量插播廣告是一種違約行為呢？（15）筆者以為，這時候可以適用《合同法》第62條第（一）項的規(guī)定。該條款指出，合同關系的當事人在訂立合同時如果對產(chǎn)品或服務的質(zhì)量要求不明確的，可以按照國家標準、行業(yè)標準履行；沒有國家標準、行業(yè)標準的，按照通常標準或者符合合同目的的特定標準履行。具體就有線電視臺而言，國務院1997年的《廣播電視管理條例》、原廣播電影電視部同年的《關于進一步加強廣播電視廣告宣傳管理的通知》以及國家廣電總局的《關于堅決禁止隨意插播、超量播放廣告的緊急通知》中都有關于廣告播出的規(guī)范要求，這些規(guī)定，實際上也屬于國家對有線電視播出質(zhì)量提出的一種強制性指標和標準。假若有線電視臺拒不執(zhí)行這些強制性標準，根據(jù)《合同法》第62條的規(guī)定，就可以認定有線電視臺履行合同義務不符合約定，因而應當承擔采取補救措施或者賠償損失等違約責任。
有時候，對某類媒介消費合同行為，不僅合同法有所規(guī)定，其他的法律也有相關的規(guī)定。比如，因購買報紙而產(chǎn)生的那類合同關系，在《合同法》分則的買賣合同中有所規(guī)范，在《消費者權益保護法》中亦有所規(guī)定；再如因郵政報刊投遞而形成的服務合同，固然可以適用合同法總則的規(guī)定來調(diào)整，但《郵政法》也對其另有規(guī)則，在這種情況下，如何適用法律，合同法第123條作了規(guī)定：
《合同法》第一百二十三條 其他法律對合同另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
根據(jù)該條的規(guī)定，在其他有合同內(nèi)容的法律中，凡對合同法的有關規(guī)定又作了特殊規(guī)定的，應首先適用、依照該法律的規(guī)定。所以，如果發(fā)生報紙有償消費的民事糾紛，在《合同法》與《消費者權益保護法》都有規(guī)定的情況下，應首先適用《消費者權益保護法》的條文來處理；在《合同法》與《郵政法》都有規(guī)定的情況下，應首先適用《郵政法》的規(guī)定來處理。這就是所謂特別法優(yōu)于普通法的原則。自然，在實際的適用中，特別法僅僅是優(yōu)于普通法而不是絕對排斥普通法，不是有了特別法的規(guī)定，普通法就絕對派不上用場了，有些特別法也可能存在空檔或漏洞，這時候還需要回到普通法來找根據(jù)。例如報紙的購買者就報紙的質(zhì)量問題提起訴訟（16），首先適用的應該是《消費者權益保護法》。該法第10條規(guī)定了消費者在購買商品或者接受服務時，有權獲得質(zhì)量保障、價格合理、計量正確等公平交易條件，有權拒絕經(jīng)營者的強制交易行為。但究竟如何確定一份報紙的質(zhì)量是否符合約定，根據(jù)什么標準來判斷出賣人應否承擔違約責任，《消費者權益保護法》并沒有就此給出具體的裁判規(guī)則。這時候，就要回到《合同法》有關買賣合同的規(guī)定中來找根據(jù)。
隨著社會的發(fā)展，媒介消費的內(nèi)容和形式也比過去更加多樣化，也因此會生成一些新的媒介消費合同關系，對于這些新的合同關系，法律包括合同法分則中或許沒有明確的規(guī)定，一旦發(fā)生糾紛，怎么辦呢？《合同法》第124條對此類合同的法律適用問題作了規(guī)定：
【關鍵詞】 肺結核；隨訪管理；篩查
近年來，結核病卷土重來，其中重要因素之一是不合理化學療法的應用，其中不規(guī)律用藥和中斷治療更為常見。據(jù)調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者規(guī)則服藥率僅為59%，拒絕和中斷治療者可高達30%，公眾結核病防治知識知曉率僅為57%。影響患者服藥依從性的原因有態(tài)度和信念、知識等差異[1]。我們統(tǒng)計了轄區(qū)內(nèi)肺結核病人隨訪過程中不同首訪方式的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 金東區(qū)孝順鎮(zhèn)2006年1月-2012年12月共登記肺結核病例163例，除中途遷出7例，遷入2例，變更診斷4例，共有150例納入本次觀察對象，其中涂陽64例，涂陰86例。
1.2 方法 查閱全部150名肺結核患者的隨訪資料，按電話、上門家訪兩種首訪方式分成兩組，兩組年齡、性別、治療分類構成均無明顯區(qū)別，比較兩組的全程服藥效果和密切接觸者篩查率。隨訪內(nèi)容包括服藥督導、健康教育、密切接觸者篩查、家庭督導員的培訓等。根據(jù)兩組人群的藥物治療情況和密切接觸者的發(fā)現(xiàn)率和篩查率進行評價。
1.3 統(tǒng)計分析 使用統(tǒng)計軟件SPAS13.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。使用卡方檢驗對計數(shù)資料進行分析。
2 結果
2.1 孝順鎮(zhèn)2006-2012年肺結核病人隨訪完成情況見表1。
2.2 服藥完成情況 電話首訪組完成全程治療47例，未完成7例（含療程期間死亡1例），中斷治療7例，服藥中斷天數(shù)201天。上門首訪組完成全程治療94例，未完成2例（均為肺結核治療期間死亡），中斷治療5例，服藥中斷天數(shù)96天。除外死亡和失聯(lián)患者，電話首訪組中斷治療10例，中斷治療率18.52%（10/54），上門首訪組中斷治療5例，中斷治療率5.21%（5/96）。上門首訪組的中斷治療率顯著低于電話首訪組（P
2.3 密切接觸者篩查情況 電話首訪組完成密切接觸者調(diào)查26人，完成篩查19人；上門首訪組完成密切接觸者調(diào)查92人，完成篩查89人，并篩查出1例陽性。上門首訪組涂陽病人的密切接觸者篩查人數(shù)顯著高于電話首訪組（P
3 討論
有調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者規(guī)則服藥率僅為59%，公眾結核病防治知識知曉率僅為57%，化療失敗最普遍、最主要的原因是不規(guī)律化療或過早停藥。因此要徹底根治結核病，不但需要醫(yī)生有正確的診斷和合理的化療方案，更需要結核病患者遵從醫(yī)囑，規(guī)律用藥及完成足夠的療程，這是治愈結核病的關鍵[2]。
根據(jù)作者多年的觀察，患者不規(guī)律服藥的主要原因為：（1）癥狀消失，認為自己病已治好，自我保護意識差；（2）服藥后不適，主要是肝功能受損和胃腸道反應；（3）急切希望能更早治好結核病，中途找偏方或江湖醫(yī)生等，也說明患者對結核病的認知不足，接受防癆宣教機會少，容易發(fā)生人為的不規(guī)律治療，進而影響患者的治療依從性。影響患者服藥依從性的相關因素包括患者年齡、病情、受教育程度及對結核病知曉程度。年齡大于60歲、病情較重、受教育程度低、對結核病知曉程度低的患者，治療依從性差。老年人認為自己年齡大，加上體弱，對藥物副反應耐受差，容易拒服或自行停藥；病情較重的患者，對治療喪失信心；患者接受教育少，對結核病認知不足，也導致服藥依從性較差。
本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對結核病患者的首訪是一個非常重要的環(huán)節(jié)，采用上門首訪的方式可以更有效地提高病人的服藥依從性和涂陽性患者密切接觸者的篩查率。原因是上門首訪能和患者和家人進行更深入細致地溝通，及時解決患者和家人的一些疑問。對病家的居住環(huán)境和生活習慣有直觀的了解，能對他們一起進行有針對性的健康教育，培訓家庭督導員。發(fā)現(xiàn)更多的密切接觸者并對他們進行面對面的調(diào)查，督促他們進行肺結核篩查。對于外地患者進行上門首訪更是可以獲得患者的信任，方便后續(xù)隨訪[3-4]。
針對以上調(diào)查結果，建議在今后的結核病防治工作中要重視肺結核病人首訪質(zhì)量，有條件的盡量及時安排上門隨訪。尤其對老年、外來人員、文化程度較低者更應注意。通過上門隨訪可以加強健康教育，提高患者及其家屬對結核病特定知識的知曉率，為患者進行有效的自我管理、提高治療依從性奠定良好的基礎，同時也提高涂陽病人密切接觸者的發(fā)現(xiàn)數(shù)和篩查率，最終提高治愈率和發(fā)現(xiàn)率[5]。
參考文獻
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【關鍵詞】 結合雌激素；米索前列醇；米非司酮；中孕引產(chǎn)
傳統(tǒng)引產(chǎn)其方法為應用米非司酮與米索前列醇從而達到使孕婦終止妊娠[1]，但因此種引產(chǎn)方法的局限性，孕婦在用藥后對其子宮不敏感與起效緩慢以及出血時間較長為目前尚待解決的主要問題[2]。本文回顧我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機分為觀察組與對照組，每組孕婦50例。對觀察組50例孕婦應用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結合雌激素進行引產(chǎn)，對對照組50例孕婦單純應用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)。并對兩組其產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率等方面進行對比分析。報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機分為觀察組與對照組，每組孕婦50例。孕婦年齡在17-40歲之間，兩組孕婦在年齡與孕產(chǎn)次以及胎齡方面, 其差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均排除有應用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)的禁忌證產(chǎn)婦以及結合雌激素應用的禁忌證產(chǎn)婦。
1.2 方法
對觀察組50例孕婦應用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結合雌激素進行引產(chǎn)，入院后予結合雌激素 0.625毫克每天2次至引產(chǎn)排胎后，米非司酮第一天及次日早分別服50毫克，服第二次米非司酮一小時予米索前列醇0.6毫克塞陰道穹隆部。對照組50例孕婦單純應用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)，按常規(guī)用藥。并對兩組其產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率、軟產(chǎn)道裂傷等方面進行對比分析。
1.3 療效評定標準
有效：應用米非司酮與米索前列醇后，在72小時內(nèi)孕婦出現(xiàn)規(guī)律的宮縮并進行分娩；無效：應用米非司酮與米索前列醇后，超出72小時或重復注射以及改用其他的方法進行引產(chǎn)者。
1.4 統(tǒng)計學處理
應用統(tǒng)計產(chǎn)品與服務解決方案（SPSS）軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料應用X2檢驗，兩組間進行相互比較應用q檢驗，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 引產(chǎn)效果
50例觀察組孕婦經(jīng)引產(chǎn)，全部一次成功，其一次引產(chǎn)的成功率是100%；50例對照組孕婦經(jīng)引產(chǎn)，一次成功為40例，10例失敗，并二次用藥或鉗刮術以終止妊娠。
2.2 引產(chǎn)時間
50例觀察組孕婦經(jīng)用藥至其胎兒排出所用時間最短的為3小時，最長的為18 小時，其平均時間為（8.22±1.25）小時，其總產(chǎn)程為（2.55±1.13）小時；50例對照組孕婦經(jīng)用藥至其胎兒排出所用時間最短的為8小時，最長的為46小時，其平均時間為（22.50±3.64）小時，其總產(chǎn)程為（6.22±2.66）小時；兩組對比，其差異顯著（P＜0.01）。
2.3 產(chǎn)后1小時的出血量
50例觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時出血為（88.51±30.51）ml，50例對照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時出血為（95.57±36.22）ml，雖然觀察組的出血量明顯少于對照組，對兩組進行比較，其差異卻不具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。
2.4 軟產(chǎn)道裂傷
50例觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后檢查均無軟產(chǎn)道裂傷，50例對照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后檢查有2例發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，兩組對比，其差異顯著（P＜0.01）。
3 討論
3.1 應用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)為常規(guī)的臨床引產(chǎn)方法[3]，引產(chǎn)的原理為：其一，以米非司酮做為孕酮的拮抗劑，能夠直接作用在子宮的螺旋動脈上其雌激素與孕激素的受體，同時影響子宮其螺旋動脈的胎盤血供，并在子宮的蛻膜與絨毛，以及子宮肌甚至子宮頸都具有孕酮的對抗作用；其二，能夠增加合成內(nèi)源性的前列腺素, 并導致蛻膜的組織變性與水腫，以及出血甚至壞死, 其滋養(yǎng)細胞的凋亡，影響了妊娠的維持；其三，能夠對抗孕酮抑制子宮肌，同時對子宮肌進行激活，以提高子宮肌對于前列腺素其敏感性；其三，對抗孕酮其對膠原分解的抑制作用，并促進宮頸的膠原分解，從而使宮頸軟化變短以及消失，更容易擴張。
3.2 米索前列醇是具有活性的口服PGE（前列腺素E）類似物[4]，和內(nèi)源性的前列腺素相同，不但能夠促進宮頸的成熟，而且還能夠誘發(fā)宮縮。與米非司酮可以協(xié)同啟動孕婦的分娩。由于妊娠時間的增加，子宮對米非司酮與米索前列醇的敏感性降低，導致分娩的啟動緩慢。
3.3 結合雌激素含有水溶性的雌酮與馬萘雌酮[5]，以及馬茶雌酮等成分，為水溶性，其作用同雌二醇與雌酮相似，能夠進一步的提高子宮對于前列腺素其敏感性，以誘發(fā)子宮的收縮。
3.4 本文回顧我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機分為觀察組與對照組，每組孕婦50例。對觀察組50例孕婦應用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結合雌激素進行引產(chǎn)，對對照組50例孕婦單純應用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)。并對兩組其產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率等方面進行對比分析。結果顯示，在縮短產(chǎn)程的時間與引產(chǎn)的有效率等方面，兩組均具有明顯差異。綜上所述，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結合雌激素應用于孕婦的中孕引產(chǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)雙米引產(chǎn)，其效果安全理想，縮短住院日，減少對宮頸損傷，為臨床有效的一種引產(chǎn)方法，應予推廣。
參考文獻
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【關鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾?。虎蛐秃粑ソ?；療效
作者單位：453200 河南省延津縣人民醫(yī)院
盡管無創(chuàng)性正壓通氣體（NIPPV）在臨床上已使用了許多年，但近年來關于其是否能更有效地治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭的問題上尚存在爭議［1］。有研究報道其可較好地改善呼吸衰竭，避免患者經(jīng)受氣管插管的痛苦，亦有研究認為NIPPV并不能降低氣管插管率，而且若使用不當還有可能延誤治療，加重病情，甚至增加患者病死率［2］。本研究通過對154例COPD合并Ⅱ型呼衰的患者進行治療觀察，評估NIPPV對于該病的療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集本科自2008年3月至2010年3月住院期間診斷為COPD合并Ⅱ型呼衰的患者共154例，其中男83例，女71例；患者多數(shù)為老年人，年齡62～86歲，平均（72.85.2）歲；病程為6.1～20年不等，平均病程為（14.83.2）年。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會的COPD診斷標準［3］。②血氣分析示PaO2≤60 mm Hg且PaCO2≥50 mm Hg。排除標準：①X線片示肺大泡形成，較大氣道阻塞而引起通氣禁忌者。②昏迷、神志不清、低血壓休克、上消化道出血、心肌缺血或氣道分泌物過多膿痰梗阻嚴重者。將選入患者隨機分為對照組與試驗組，每組77例。兩組病例的人口統(tǒng)計學資料及疾病嚴重程度相比均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）, 具有可比性，詳見表1。
1.2 治療與評估方法 對照組單純行常規(guī)治療如吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、平喘、抗感染治療等而不予無創(chuàng)呼吸機治療；試驗組予常規(guī)治療加BiPAP無創(chuàng)呼吸機30（美國偉康，型號S/T-D）治療，后者采用S/T模式，經(jīng)口鼻或面罩輔助呼吸，氧流量約為5L/min，吸氣壓力由開始的8～10 cm H2O逐漸增加至12～18 cm H2O，治療前與治療后3、12和48 h監(jiān)測患者的生命體征與動脈血氣，并密切觀察治療前后病情變化，包括臨床癥狀與不良反應。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 for windows進行統(tǒng)計學分析，計量資料兩樣本比較采用配對資料t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料兩樣本比較采用卡方檢驗，P
2 結果
分別于治療后3、12與48 h監(jiān)測動脈血氣分析，具體數(shù)值詳見表2。試驗組中有3例患者因不能耐受NIPPV而退出試驗，通氣后3、12與48 h的動脈血pH值均顯著高于對照組；而通氣后3、12與48 h的動脈血PaO2均顯著高于對照組；PaCO2則顯著低于對照組。
表1 兩組治療前生命體征與動脈血氣比較（x±s）
注：各指標兩組均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）
表2 兩組治療后的血氣分析對比（x±s）
注：*與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，P
3 討論
因肺泡的過度通氣，COPD合并呼吸衰竭時，易引起呼吸疲勞。機械正壓通氣是治療COPD導致呼吸衰竭尤其是Ⅱ型呼衰的較為有效的措施之一。傳統(tǒng)的氣道插管的有創(chuàng)性正壓通氣雖然療效肯定，但其創(chuàng)傷性大，患者常常因痛苦、并發(fā)癥多而不易接受，其次該類通氣的醫(yī)療費用高，且并發(fā)癥多，并易造成呼吸機依賴。無創(chuàng)呼吸機采用面罩給氧通氣方法，避免了經(jīng)氣管插管等有創(chuàng)性操作給患者帶來的痛苦，其通氣方式使用雙水平無創(chuàng)性正壓通氣，具有自動補償漏氣的功能，且同步性能好，人性化程度較高。
國內(nèi)學者胡靜等［4］研究表明，早在無創(chuàng)通氣治療后3 h，患者的血氣指標明顯改善，48 h后明顯好轉；霍學云等亦曾報道無創(chuàng)性正壓通氣用于治療老年性COPD并呼吸衰竭的患者療效較佳，起效亦較快，尤其是在改善血中氧與二氧化碳分壓的效能上尤為突出。本研究結果顯示在通氣治療后3 h，兩組動脈血pH均變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義，而隨著通氣時間的延長，于治療后12和48 h時均可觀察到試驗組pH值改善程度明顯大于對照組。其說明無創(chuàng)通氣對于改善血中pH值的作用較為緩慢，亦可能因為導致動脈血的pH值變化的原因較為復雜。結果同時還表明早在通氣后3 h時動脈血PaO2與PaCO2的改善程度均顯著優(yōu)于對照組。本研究結果與胡靜和霍學云等報道相一致。
研究表明，COPD的患者往往具有數(shù)十年的肺疾病史，其氣道壓力較高、肺順應性明顯下降，氧分壓降低，CO2分壓升高。該類患者往往同時存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓 （PEEPi），嚴重地加大了呼吸的難度，使呼吸運動大為受限，易引發(fā)呼吸衰竭。而面罩給氧的無創(chuàng)呼吸機可減少呼吸損耗和負荷，舒緩呼吸肌的運動，減輕其疲勞。綜上所述，無創(chuàng)呼吸機對COPD伴Ⅱ型呼衰的患者療效可觀，同時可減少痛苦，減輕患者和家屬的醫(yī)療開支，節(jié)約社會的醫(yī)療資源，易于操作，具有一定的臨床使用價值，臨床上無明顯禁忌證的患者可優(yōu)先考慮使用該治療方法。
參考文獻
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【關鍵詞】 米非司酮；中藥；甲氨蝶呤；療效
異位妊娠是較為常見的婦科病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。臨床如何有效地治療異位妊娠，保留患者生育功能，是目前臨床研究的主要方向。筆者選取我院于2010年7月至2012年7月我院收治了84例異位妊娠患者，將其隨機地分為對照組和治療組，其中治療組治療效果顯著，現(xiàn)總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年7月至2012年7月我院收治的84例異位妊娠患者為研究對象，將其隨機地分為對照組和治療組。兩組患者在實施治療前，均經(jīng)過相關檢查診斷，判定異位妊娠患者。
對照組42例，年齡21-39歲，平均年齡32.4歲；停經(jīng)7-9周，平均8.5周；初次妊娠23例；宮角妊娠6例，輸卵管妊娠36例。治療組42例，年齡23-36歲，平均年齡31.9歲；停經(jīng)6-8周，平均7.5周；初次妊娠20例；宮角妊娠10例，輸卵管妊娠32例；兩組患者無休克、無血凝系統(tǒng)疾病，生命體征平穩(wěn)且肝腎功能正常。兩組患者在年齡、停經(jīng)時間、妊娠方式等臨床資料方面對比無明顯差異（P>0.05），可進行對比分析。
納入標準：盆腔包塊直徑小于4cm，血HCG小于2000μg/L[1]。
1.2 臨床表現(xiàn) 對照組42例患者中，其中出現(xiàn)停經(jīng)史為38例，停經(jīng)時間最長為65天，最短為30天，平均時間為42.5天，患者表現(xiàn)為下腹部疼痛為34例，腹痛最長時間為20天，最短為15小時消失；患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血為30例，最長時間為25天，最短時間為3天。
觀察組42例患者中，其中出現(xiàn)停經(jīng)史為37例，停經(jīng)時間最長為53天，最短為35天，平均時間為37.5天，患者表現(xiàn)為下腹部疼痛為31例，腹痛最長時間為16天，最短為10小時消失；患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血為32例，最長時間為26天，最短時間為4天。兩組患者在停經(jīng)時間、腹痛時間、不規(guī)則陰道流血時間等方面對比，無明顯差異。
1.3 方法 對照組給予甲氨蝶呤配合中藥治療，治療方法如下：肌肉注射0.4mg/kg*d甲氨蝶呤，一日一次，共注射5次，同時口服中藥宮外孕Ⅱ號方，連續(xù)治療一周后，復查患者血HCG，若無明顯變化，則加用一療程。
治療組給予米非司酮配合中藥治療，治療方法如下：口服200mg/d米非司酮，連續(xù)服用3天，總藥量600mg，同時口服中藥宮外孕Ⅱ號方[2]至血HCG正常，服用至包塊消失。囑咐患者臥床休息，盡量降低腹壓，保持大便通暢，治療期間每周到醫(yī)院復查一次，若血HCG下降明顯，且腹痛明顯好轉，可允許患者出院，患者出院后，仍須連續(xù)服用中藥，定期來院復查。
1.4 觀察項目 觀察兩組患者脈搏、血壓、腹痛及藥物副作用等，每周復查B超和血HCG。
1.5 療效評價 患者臨床癥狀消失，B超下顯示包塊極少或消失，連續(xù)三天檢查尿HCG，均呈現(xiàn)陰性，為痊愈；保守治療過程中，輸卵管破裂，患者出血需進行急診手術治療，對尿HCG進行監(jiān)測，呈陽性，包塊無縮小或增大，以上出現(xiàn)任意一項，即為治療效果失敗[1]。
1.6 統(tǒng)計學分析 本次所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用均數(shù)加減標準差表示（χ±s），計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P
2 結 果
2.1 兩組患者臨床療效對比 與對照組相比，治療組患者第一療程治愈率明顯較高，且治療組患者住院天數(shù)明顯較短，兩組對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表1。
2.2 不良反應 對照組2例患者有惡心、嘔吐現(xiàn)象，3例患者有腸痙攣腹痛現(xiàn)象，經(jīng)對癥處理均緩解。治療組無不良反應發(fā)生。兩組對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P
3 討 論
異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病，其發(fā)病急、進展快，極大地威脅著母嬰生命健康，臨床給予及時診斷和正確治療有利于緩解患者臨床癥狀，提高異位妊娠治愈率[2]。2010年7月至2012年7月我院收治84例異位妊娠患者，給予中西醫(yī)藥結合治療，中西藥結合治療不僅使患者免受手術之苦，同時縮短了住院時間，降低了患者經(jīng)濟負擔，有較大的臨床意義。
84例患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予甲氨蝶呤配合中藥治療，治療組給予米非司酮配合中藥治療。甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物，是一種葉酸拮抗劑，其與二氫葉酸還原酶結合，阻礙四氫葉酸的合成，干擾DNA的合成，能有效抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，促使胚胎組織的脫落和壞死[3]，將其配合中藥應用于臨床治療中，可促進甲氨蝶呤的充分吸收。然而，甲氨蝶呤結合中藥治療效果肯定的前提下，其也存在一定的副作用，本文研究結果顯示，2例患者有惡心、嘔吐現(xiàn)象，3例患者有腸痙攣腹痛現(xiàn)象，臨床給予對癥處理，均得到緩解。米非司酮是一種新型的甾體類抗孕酮藥物，在分子水平內(nèi)可產(chǎn)生抗孕酮作用，其極強的殺胚胎作用，可促使妊娠絨毛組織蛻膜變形，黃體萎縮，促使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死[4]。在臨床終止早期妊娠病癥中，其療效肯定，但對于其治療輸卵管妊娠較少進行研究。在本文實驗治療中，采用米非司酮治療流產(chǎn)型輸卵管妊娠或未破裂妊娠，通過對孕酮活性起到拮抗作用，起到殺死胚胎的功效[5]。將其與中藥聯(lián)合應用可促進包塊機化和吸收的功效，本文中藥選用宮外孕Ⅱ號方，方中桃仁、丹參和赤芍具有活血化瘀的作用，莪術、三棱則具有消微散結和止血的功效，這些成分有助于促進盆腔包塊消散和吸收[6]。
本文對比兩種治療方法臨床效果，結果顯示，治療組患者第一療程治愈率明顯較高，且治療組患者住院天數(shù)明顯較短，對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P0.05）。由上述結果可以看出，中西藥結合治療治療異位妊娠具有協(xié)同作用，可有效殺死胚胎，同時經(jīng)濟、安全、有效、不良反應少，患者易于接受，本文采用米非司酮結合中藥治療療程短、服用方便，臨床療效確切，采用米非司酮結合中藥治療異位妊娠，可有效提高治療效果，避免手術中出現(xiàn)可能會對患者造成傷害的并發(fā)癥，且該藥物治療無副作用，因此，值得臨床推廣和應用。
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【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;慢性呼吸衰竭;家庭無創(chuàng)通氣;血氣分析
【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)10-0075-01
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是內(nèi)科常見病、多發(fā)病,且多合并慢性呼吸衰竭。COPD的康復問題近年來越來越受到重視,采用體療、氧療、機械通氣進行呼吸支持是治療此類患者的重要方法,均取得了很好的療效。但很長時間以來,臨床多采用氣管插管、氣管切開等方法建立人工氣道進行機械通氣治療[1]。這種方法由于患者的耐受性差,并發(fā)癥多,容易產(chǎn)生呼吸機依賴難以脫機、費用較高等原因使治療難以常規(guī)開展。近年來,我們?yōu)椴糠諧OPD合并CO2潴留的慢性呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)通氣的方法,維持氣道的通暢,增加CO2的排出,從而糾正了慢性呼吸衰竭,獲得了較好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料:根據(jù)中華醫(yī)學會2002年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1],隨機選擇2002～2007年在我科住院的符合診斷標準的COPD且合并慢性呼衰的患者30例,男16例,女14例;年齡最大75歲,最小57歲,平均62歲;確診為慢性肺源性心臟病均大于5年長期堅持家庭氧療,活動范圍均在50米內(nèi),PaCO2平時即處于60mmHg以上,PaO2 50mmHg左右,靜脈使用呼吸興奮劑不能使血氣指標發(fā)生明顯改變,每月約發(fā)生上呼吸道感染1～2次,且易誘發(fā)肺性腦病,經(jīng)常因呼吸衰竭急性加重住院搶救和治療[2]。
1.2 方法:將患者隨機分為兩組,一組為對照組,給予抗感染、祛痰、平喘、鼻導管吸氧等常規(guī)治療;另一組為治療組,在常規(guī)治療的基礎上,給予瑞斯邁VPAPⅢSP-A雙水平無創(chuàng)呼吸機經(jīng)鼻(經(jīng)口鼻)面罩輔助呼吸。在治療前,所有患者均抽血查血氣分析(pH、PaCO2、PaO2、SaO2),然后使用無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)通氣輔助呼吸,采用S或S/T模式,通氣參數(shù)設定為:高壓/吸氣壓(IPAP)8～15cmH2O,低壓/呼氣壓(EPAP)3～5cmH2O,鼻腔通氣良好者或使用鼻粘膜收縮劑后通氣良好者使用鼻罩與呼吸機相連,鼻(面)罩與呼吸機之間均采用排氣閥,無創(chuàng)通氣期間囑患者盡量做深呼吸。采用鼻罩通氣時,可口、鼻同時呼氣,以加速CO2的排出,同時減少呼吸功。輔助呼吸均采用間斷通氣方式,開始每日3次,每次輔助呼吸1.5～2h,待血氣達到較理想水平后,可適當減少通氣時間。以后根據(jù)病情調(diào)整每天的通氣次數(shù)和時間。對于首次通氣是PaCO2較高者均采用S/T模式,并注意適當提高呼吸頻率,以增加分鐘通氣量,加速CO2的排出,防止因低氧因素解除而CO2又尚未排出造成呼吸中樞抑制[3],所有患者每周復查血氣分析。觀察兩組患者之間經(jīng)不同治療后的血氣結果變化,以及治療組患者在采用無創(chuàng)呼吸機治療前后的血氣結果變化。
1.3 統(tǒng)計學方法:采用t檢驗。
2 結果
見表1,表2。
由表1可見,兩組患者治療前的血氣分析結果差異無顯著性。由表2可見在對照組中,常規(guī)治療前后,患者的血氣分析結果僅PaO2、SaO2輕微升高,但差異無顯著性。而在治療組中,所有患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后,pH明顯改善,PaO2、SaO2明顯升高,與治療前相比差異有顯著性,且與對照組經(jīng)常規(guī)治療后的血氣分析結果相比,PaO2、SaO2的升高同樣差異有顯著性,同時PaCO2的變化明顯改善。
3 討論
COPD患者常因肺部感染導致急性發(fā)作,易合并呼吸衰竭,呼吸性酸中毒。治療此類患者,除抗感染、祛痰、平喘、鼻導管吸氧等常規(guī)治療外,改善通氣功能,增加通氣量是最為有效的手段。以前多采用經(jīng)鼻、經(jīng)口或氣管切開,行氣管插管,建立人工氣道,采用呼吸機(亦稱有創(chuàng)呼吸機)輔助呼吸,增加通氣量,改善氧合功能,以達到降低PaCO2、提高PaO2、SaO2的目的[4]。但因為這種方法人機協(xié)調(diào)性差,并發(fā)癥多(呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性肺損傷等),后期脫機困難(如呼吸肌廢用、呼吸機依賴),醫(yī)療費用高等,難以常規(guī)開展。
本文對15例治療組COPD穩(wěn)定期合并CO2潴留和低氧血癥長期在家氧療不佳的患者進行了長期規(guī)律的家庭間斷無創(chuàng)通氣治療,通過長期臨床觀察,血氣指標有顯著改善且長期保持較理想水平,治療前平均每月發(fā)生1～2次上呼吸道感染,治療后平均每年發(fā)生2～3次,部分患者由治療前6min步行距離250m,而無明顯喘息。生活質(zhì)量也有不同程度的提高。呼吸肌負荷減輕,進一步使心、腎及免疫功能及內(nèi)環(huán)境也得到改善。當COPD慢性呼吸衰竭患者急性發(fā)作,特別是合并肺性腦病者,治療難度明顯加大,而且給患者自身各個系統(tǒng)帶來的損害更是難以估算,以本文患者無創(chuàng)通氣治療可以明顯節(jié)省物力財力,說明此方法也具有很好的經(jīng)濟效益和社會效益。
總之,對于平時PaCO2較高的患者開始應用無創(chuàng)通氣時應在醫(yī)師監(jiān)視下使用,宜使用S/T模式。間斷通氣的次數(shù)和時間因人而異,但不宜間斷。同時也要注意心功能的調(diào)整,積極治療原發(fā)病和合并癥,糾正低氧血癥,從而改善缺氧狀態(tài),糾正其病理生理改變,從而達到預期的治療效果。
參考文獻
[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25:453-460
[2] 王英偉.呼吸機相關肺炎的診斷[J].國外醫(yī)學?麻醉與復蘇分冊,1995,16:303-305
[3] 王保國.實用呼吸機治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:180
簽了購房合同后房子沒買成，還要付中介費嗎？
問：在中介的介紹下，我與王某簽訂了二手房買賣合同。然而，就在簽合同當晚，父親病重住院，跟王某溝通后，王表示愿意解除合同，但中介依然要我支付中介費。房子沒買成，難道也要付中介費嗎？
答：根據(jù)合同法的規(guī)定，居間人促成合同成立的，委托人應當按照約定支付報酬。什么是合同成立？就是當事人就合同的主要條款達成合意。你和王某已經(jīng)簽訂房屋買賣合同，合同已經(jīng)成立。因為合同成立，而且是中介的原因促成，根據(jù)合同法的規(guī)定也好，根據(jù)房屋買賣合同的約定也罷，你都應當支付報酬。至于后來因情勢變更，你和王某協(xié)商一致解除合同，這只涉及你和王某之間的權利義務，不影響中介費的支付。
糊涂中介張冠李戴，能否解除購房合同？
問：我準備購買一套二手房，中介帶我看房后，買到手的卻不是看過的東北朝向的房子，而是西北朝向的房子。我能解除購房合同嗎？
答：房產(chǎn)中介是賣房人與買房人之間的中介，其具體事務就是幫賣房人登記房源信息、宣傳并且保證房源真實有效；幫買房人尋找推薦合適、理想房源，并帶領買房人實地看房，加以引導，促使成交。房產(chǎn)中介因自己的失誤給賣房人、買房人造成損失的，應當承擔相應的責任。你要購買東北朝向的房子，簽訂合同到手的卻是西北朝向的房子，東北朝向與西北朝向，一字之差，房子的實際位置、實際價值卻相差甚遠，給人的心理感受更是完全不一樣。中介“一時糊涂”張冠李戴，對你來說形成重大誤解，你可以撤銷合同。至于因此受到的諸如誤工費等損失，以及賣房人的有關損失，糊涂中介應當為他的糊涂埋單。
買房被騙，中介應否擔責？
問：在中介公司運作下，我與一名叫伍仁的房主簽訂了房屋買賣合同，預付了20萬元房款和1.2萬元中介費。然而，伍仁只是3個房主中的一個，另外兩人根本不同意賣。事情黃了，我找伍仁退錢，伍仁卻不知去向，我又找到中介公司要求賠償損失，也被拒。請問，買房被騙，中介應否擔責？
答：中介公司應否擔責，取決于中介公司在居間中介的過程中有沒有過錯；而中介公司有沒有過錯，取決于其對賣房人的所有權限是否有查實義務。你買的房屋，有3個房主，根據(jù)物權法的規(guī)定，處分共有的不動產(chǎn)，應當經(jīng)占份額2/3以上的按份共有人或者全體共同共有人同意。伍仁作為其中一個房主，無權擅自出賣整套房子，簽訂的房屋買賣合同，是一個無效合同。中介公司查清賣房人的權限是基本義務，他們的失職，導致合同無效，給你帶來了損失。對此，中介公司負有不可推卸的責任，不僅應當退還中介費，還應當承擔賠償責任。
從銀行貸款購買二手房，中介要求收取擔保金時怎么辦？
問：我通過中介，看中一處二手房，但有11萬資金缺口。中介提出可以幫忙聯(lián)系貸款，于是在合同上增加一項補充條款“如須貸款另給中介4000元擔保費”。后來，我想親自辦貸款，省下4000元擔保費，可“擔保費”畢竟已寫在了合同上，如果中介據(jù)此索要，我該怎么辦？
答：購房貸款是以購買的房屋作為抵押擔保，中介不是保證人，也不是為該項貸款提供財產(chǎn)擔保的抵押人，所以，中介向你收取擔保費是沒有事實和法律依據(jù)的。收取擔保費沒有依據(jù)，但中介幫忙聯(lián)系貸款事宜也不是無償勞動，因此，一旦發(fā)生糾紛，中介索討4000元擔保費不成，就可能以擔保費實質(zhì)上是勞務費為由，轉而向你索討4000元勞務費。要避免這4000元的費用，關鍵就是要完全撇開中介自行辦理貸款事宜，那樣，中介收取勞務費便沒有事實依據(jù)。還撇得開中介嗎？“如須貸款另給中介4000元擔保費”是一個附條件的條款，并沒有委托貸款事宜，只要中介尚未采取實際行動，你都可以將辦理銀行貸款的權力收回。
委托賣房合同中的違約金條款有效嗎？
