發(fā)布時間：2023-09-25 11:21:27
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的外科手術止血方法樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【摘要】 目的 探究凝血試驗在預測口腔頜面外科手術出血的應用價值。方法 對我院2008年2月到2010年2月之間口腔頜面外科手術治療的218例患者臨床資料進行分析，并且在手術治療前均進行凝血試驗，其中24例患者出現凝血功能異常(觀察組)，而其余的194例患者作為對照組，觀察兩組患者手術出血的相關臨件和手術時間以及術中的出血量等進行綜合分析。結果 通過兩組比較，兩組的患者在延緩手術或者改變手術的方式和術中術后全身使用的止血劑以及手術時間等的比較均具有明顯的差異(P005)，統(tǒng)計學無意義。結論 術前的凝血實驗對多數口腔頜面外科術出血和術中的出血相關臨件發(fā)生預測不具有相關性，但對于出現有凝血功能異常的患者的出血性的并發(fā)癥具有一定的應用價值。
【關鍵詞】 凝血試驗；口腔頜面外科手術；手術出血；應用價值
在臨床治療中，準確的對患者的凝血功能的評估與手術中的出血預測是整個治療中一個重要的環(huán)節(jié)。其中，凝血實驗是臨床中常見的評估患者凝血功能的重要方法。并且有資料顯示，凝血實驗預測扁桃體與腺樣體摘除手術中出血事件發(fā)生具有一定的應用價值［1］。因此。本文探討凝血試驗在預測口腔頜面外科手術出血的應用價值，具體的分析情況如下。
1 資料與方法
11 臨床資料
本次的實驗研究主要選取我院2008年2月至2010年2月之間口腔頜面外科手術治療的218例患者臨床資料，并且在手術治療前均進行凝血試驗，常見的凝血試驗主要有：①血小板的計數(PC)。②凝血酶原的時間(PT)。③凝血活酶的時間(aPTT)等［2］。通過凝血試驗的檢測，其中24例患者出現凝血功能異常(觀察組)，男11例，女13例，年齡為54~78歲，平均年齡為（654±59)歲。而其余的194例患者作為對照組，男98例，女96例，年齡為47~78歲，平均年齡為(673±45)歲，兩組的患者基本資料和病種以及手術方式比較無明顯的差異(P>005)，具有可比性。
12 方法
根據患者的手術方式和手術中的操作情況進行記錄手術中的出血的相關臨件發(fā)生情況，具有的主要有［3］：①凝血功能出現異常的情況而延緩手術或者改變手術治療的方式。②手術過程中出血而引起的低血壓情況。③手術過程中或者手術之后出血而全身使用的止血劑情況。④手術過程中出血而使用的局部止血劑情況。⑤手術后出血而再次手術的情況。⑥手術之后出血的相關性并發(fā)癥情況或者致死情況。⑦手術治療的時間和手術中出血量等情況。
13 統(tǒng)計學分析
本次研究的數據采取SPSS 180的統(tǒng)計學軟件進行數據的分析和處理，計量的資料采取均數值±標準差(x±s)進行表示，同時采取t進行檢驗，而組間的數據采取χ2進行檢驗，P
2 結果
通過兩組的對比分析，觀察組的患者在延緩手術或者改變手術的方式和術中術后全身使用的止血劑等發(fā)生率的比較均高于對照組的患者在延緩手術或者改變手術的方式和術中術后全身使用的止血劑等發(fā)生率，兩組的比較具有明顯的差異(P005)，統(tǒng)計學無意義。具體的數據分析如表1所示。
3 討論
凝血試驗是外科手術中常規(guī)的一項檢查，一旦患者出現有異常的凝血功能將影響患者的手術治療，從而引起臨床醫(yī)師們的重視。
本次研究對我院口腔頜面外科手術的患者資料進行分析，出現有凝血功能異常的患者和未出現有凝血功能異常的患者出血臨件發(fā)生情況對比分析，其中，有凝血功能異常的患者在延緩手術或者改變手術和因為出血而全身使用的止血劑的事件發(fā)生有關，由此說明，臨床醫(yī)師對出現有凝血功能異常的患者兩種情況比較重視，從而采取相關的治療措施。說明凝血試驗對預測出現有凝血功能異常的患者手并發(fā)出血性的并發(fā)癥具有一定的應用價值［4］。同時也解釋了觀察組的患者手術時間低于對照組的情況。而對于出血而引起的低血壓、出血而使用的局部止血劑、出血而再次手術和出血的相關性并發(fā)癥情況或致死的出血性臨件發(fā)生，兩組的比較無明顯的差異，統(tǒng)計學無意義。由此說明，凝血實驗對于多數口腔頜面外科術出血情況和術中的出血相關臨件發(fā)生預測不具有相關性［5］。
總之，對于口腔頜面外科手術前進行凝血試驗的檢查，對于多數的口腔頜面外科術出血情況和術中的出血相關臨件發(fā)生預測不具有相關性，而對于預測可能出現出血性并發(fā)癥具有一定的臨床應用價值。
參 考 文 獻
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［3］ 邊婧,房進輝有關凝血、抗凝、纖溶的常見試驗的臨床應用科技信息(科學教研),2007,13(26):533534.
關鍵詞：可吸收止血膜；顱腦損傷手術；止血
顱腦損傷是神經外科手術的常見病癥，手術在處理創(chuàng)面后要求止血要徹底, 否則會造成顱內血腫及危及生命等不良后果[1]。因腦組織血供豐富, 質地脆軟, 血管分布密集，術野狹小，所以對手術的精細操作和止血療效要求較高，手術中止血效果的好壞直接關系到患者的預后?？晌招灾寡牧显谂R床的廣泛應用使術中止血效果明顯提高，術后顱內血腫的發(fā)生率明顯下降。神外科的常規(guī)止血方法較多，但都有一定的局限性和不足。我科觀察2012年3月~2013年5月的38例顱腦損傷患者，手術中使用北京大清生物技術有限公司生產--可吸收止血膜用于止血，對比同期38例患者，療效差異顯著，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料76例顱腦損傷患者隨機分成兩組，實驗組38例，其中男29例，女9例，平均年齡47歲。其中腦挫裂傷14例，硬腦膜外血腫9例，腦內血腫7例，硬腦膜下血腫5例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫3例。對照組38例，其中男27例，女11例，平均年齡45歲。其中腦挫裂傷16例，硬腦膜外血腫6例，腦內血腫8例，硬腦膜下血腫3例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫5例。
1.2方法實驗組術中使用可吸收止血膜，根據手術需要，可吸收止血膜按創(chuàng)面面積剪成相應大小。硬腦膜外滲血，吸引器充分吸除滲血，腦棉壓迫后、將可吸收止血膜剪成合適大小直接覆蓋創(chuàng)面，也可用干腦棉再加壓數分鐘即完全止血。腦內血腫清除后的出血，電凝止血，腦棉壓迫后用干燥鑷子將小塊可吸收止血膜覆蓋創(chuàng)面。對照組術中使用常規(guī)止血，必要時可以使用明膠海綿。
1.3觀察指標術中止血效果（控制出血量、止血速度）、術后24h CT復查出血量。
1.4療效判定標準止血療效：優(yōu)：2min內止血，出血量明顯減少；良：5min內止血，出血量減少； 差：5min內不能止血，出血量較多。優(yōu)良記為有效。
術后24h CT測量血腫體積：采用斷層面積乘以高度計算血腫面積。
1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS統(tǒng)計軟件進行數據分析,組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2結果
2.1止血療效實驗組在創(chuàng)面應用可吸收止血膜，止血的有效率達到94.7%。 對照組應用常規(guī)止血方法，止血效果差，止血有效率為76.3%。兩組對比具有統(tǒng)計學差異，見表1。
2.2術后24h CT測量血腫體積兩組患者術后24h均行CT檢查測量血腫面積，見表2。
3討論
作為新一代可吸收止血防粘連材料―可吸收止血膜（大清生物紙），采用透明質酸鈉和羧甲基殼聚糖兩種天然多糖整合的生物可降解材料，是唯一專利能夠將此兩種成分做成固態(tài)產品的技術，在具有充分吸附性、快速止血的同時，能夠有效減少組織粘連，提高了手術的安全性。
可吸收止血膜的主要止血機制為：吸水后形成水凝膠分子，其中的羥基與纖維蛋白原分子形成氫鍵，促進纖維蛋白的交鏈，加速血液凝固，減少出血；使血液粘稠減少血液的流動性，促進止血[2]。采用兩種天然多糖材料為原料的可吸收止血膜具有生物可降解特性，在體內可以降解成二氧化碳和水從而被人體吸收利用或排出體外。良好的安全性還體現在：對局部組織沒有刺激性，也沒有免疫原性和動物傳染病的風險，并且對神經纖維也沒有損害[3]。
可吸收止血膜與常規(guī)止血材料如明膠海綿等相比具有以下特點：①止血迅速，術中證實止血時間約1~2 min，一般不超過3min。②使用簡單，操作方便，無菌包裝，結構穩(wěn)定，規(guī)格多樣，質地柔軟，易于裁剪，容易塑形。③安全，無不良反應。④效果可靠，價格較同類產品低廉，易為患者接受。⑤使用范圍廣，目前除顱腦外傷、顱內腫瘤、高血壓腦出血等神經外科手術外[4]，可吸收止血膜還廣泛用于普通外科、甲狀腺外科等臨床手術[5-8]。
通過對比38對患者使用可吸收止血膜，整體體會：①可吸收止血膜不能替代電凝止血，可作為電凝止血后的輔助手段。②手術中應使用干燥器械夾持，因可吸收止血膜遇水或者血液時會粘連于器械上，影響手術操作。③貼敷可吸收止血膜大小應適中，單層覆蓋即可。④腦深部創(chuàng)面止血有時放置不易緊貼出血部位，此時可與明膠海綿聯合使用，即將明膠海綿剪成同樣大小，兩者同時使用，將可吸收止血膜朝向創(chuàng)面，待貼敷好后再在可吸收止血膜的上面貼附明膠海綿即可。⑤對于重要功能區(qū)手術時，特別是運動區(qū)等部位，可少用甚至不用電凝止血，僅用可吸收止血膜黏附即可，不僅可達到有效止血目的，同時也可以避免用雙極電凝過多而造成重要組織結構損傷，從而減少術后嚴重神經功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生。總之，可吸收止血膜適用于各類型顱腦損傷手術中滲血創(chuàng)面的止血，快速可靠，使用簡單，無不良反應，可作為各類型顱腦損傷手術中的常用止血材料。
參考文獻：
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[3]尹剛，侯春林，劉萬順，等.新型殼聚糖止血粉止血作用的實驗研究[J].中國修復重建外科雜志，2009,23（11）1347-1349.
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[關鍵詞] 普通胸外科；手術大出血；原因；對策
[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）07（c）-0021-02
General Thoracic Surgery Bleeding Causes and Countermeasures
WANG Jian WANG Zheng YANG Lin
Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，China
[Abstract] Objective To investigate the Causes and Countermeasures of general thoracic surgery bleeding. Methods The object of the study， a total of 20 cases were admitted to our hospital from February 2010 to February 2013 general thoracic surgery in patients with bleeding， the cause of the bleeding， and develop and implement prevention and control measures， retrospective analysis of clinical data. Results 20 patients in the study， after the completion of the initial operation to stop bleeding， cracks with no damage suture， parallel damage forceps blocking vascular upper and lower ends of the bleeding time 18 cases. Blocking the vein or bleeding artery bleeding gap repair in 2 cases. Bleeding ideal control， no serious complications and deaths occur. Conclusion bleeding because of general thoracic surgery， preoperative fully prepared to strengthen prevention， in the event of bleeding， to take immediate measures to rescue， which can effectively stop the bleeding and reduce mortality.
[Key words] General thoracic surgery； Surgical bleeding； Reason； Countermeasures
普外科手術嚴重并發(fā)癥類型中，大出血占有一定的發(fā)生比例，致命性大出血指醫(yī)源性操作或外傷等導致的大血管或心臟破裂，病情進展迅速，出血兇猛，若未采取有效措施及時救治，極易引發(fā)休克，對患者的生命安全構成直接威脅[1-2]。故分析大出血原因，并制定針對性防控措施，是保障手術安全，降低不良事件發(fā)生率的保障。為探討普通胸外科手術大出血原因及對策，該研究選擇的對象共20例，均為該院2010年2月―2013年2月收治的普通胸外科手術大出血患者，回顧分析臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究選擇的對象共20例，男15例，女5例，年齡27～58歲，平均（41.5±2.6）歲。肋骨骨折致大出血1例，食管癌行食管切除術致支氣管動脈、奇靜脈、或胃短動脈損傷9例，肺癌行肺部切除術致肺靜脈、肺動脈損傷3例，胃代食管術治療賁門癌損傷肋間動脈、胃短動脈、或食管床7例。
1.2 方法
1.2.1 大出血原因分析 ①術野因素：受淋巴結轉多、腫瘤侵犯等多因素的影響，缺乏清晰的解剖層次，于血管周圍分存的組織粘連，術中有較高誤傷幾率。如胸部惡性腫瘤通常有嚴重粘連發(fā)生在巨大病灶部位，無明顯周圍血管組織界限，行解剖腫瘤操作時，易損傷腫瘤的營養(yǎng)血管或胸腔大血管。②血管壁因素：受動脈粥樣硬化、發(fā)炎或腫瘤侵犯的影響，血管壁相對薄弱，手術過程中打結血管時易造成破損致大出血。③動脈血管走行異常：因病理因素，或患者自身發(fā)育異常，血管走行呈異常表現，若仍按常規(guī)手術操作方式，極易損傷變異的動脈，靜脈破裂幾率相對較小。④操作者因素：普通胸外科大出血原因中，手術操作失誤為重要因素之一。如尚未完全分離血管鞘周圍的血管或周圍粘連，即將肺部血管用直角鉗游離，鈍性解剖或術野未充分暴露情況下易造成大出血。⑤其它：患者未恰當翻身、氣管內吸痰、肺血管壓力在全肺切除后增高均為誘導大出血的因素。
1.2.2 搶救措施分析 大血管在胸部手術中一旦發(fā)生破裂，即需采用紗布填塞法、鉗夾法或指壓法立即對出血快速控制，并與輸血、麻醉、急救程序聯合開展搶救工作。需建立至少2個或以上靜脈補血輸血通道，為大口徑，但無名靜脈破裂或上腔靜脈破裂上肢應避免輸液。未獲得清晰視野下，不宜應用血管鉗行盲夾操作，以免使血管損傷加重。實施食管切除術中，采用側壁鉗夾處理主動脈損傷，雖操作簡便，且具一定安全性，但血管的破裂部位在狹窄的視野下較難獲得充分的暴露，增大了鉗夾的難度，若強行實施修補操作易加重損傷，且延誤治療時機。因受客觀條件限制，其它方法操作也存在一定復雜性，單純鉗閉主動脈為首選方案，主動脈弓后左鎖骨下動脈為鉗夾最理想部位，鉗閉時間需
2 結果
本次研究選擇的20例患者中，完成初步止血操作后，裂口用無損傷縫線縫合，并行無損傷血管鉗對血管上下端進行阻斷及時止血18例。阻斷靜脈主干或出血動脈，對出血裂口進行修復2例。大出血均得到理想控制，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。
3 討論
普通胸外科中，對大出血進行預防較為重要，可降低臨床死亡率。臨床工作中，外科醫(yī)生需對術前充分檢查和全面準備引起重視，了解病情，并對病變與血管的相關性行綜合評估，對手術切除的難點有心理準備。術前需行積極的抗感染、全身支持治療，必要時放化療，以使周圍組織與病變的粘連程度減輕[3]。術前需對患者的CT、MRI掃描資料仔細閱讀，對血管與病灶粘連程度做出判斷。血管造影增強顯示血管受壓或與腫瘤組織間為模糊不清的邊界，肺血管可考慮經心包腔處理，反之放棄手術方案治療，以防誘發(fā)大出血[4]。對手術方案行嚴密科學的設計，在完成腫瘤切除的基礎上，要對血管破裂而致切除范圍擴大的可能性進行考慮[5]。手術操作者需對心肺血管解剖關系嫻熟掌握，除機體血管正常的解剖關系外，也需了解可能存在變異的類型，以免在手術操作過程中出現遺漏現象，而誘發(fā)大出血發(fā)生。分離解剖血管盡量在血管纖維鞘內操作，因血管鞘膜與病變通常有程度不等的粘連侵襲，血管在鞘外處理時易被損傷，同時，需縫扎較粗的大血管，以防滑脫誘發(fā)出血事件。本次研究中，經針對性處理后，均有效止血。
綜上，分析普通胸外科手術大出血的原因，術前做好充分準備，加強預防，一旦發(fā)生大出血，立即采取措施搶救，可有效止血，降低死亡率。
[參考文獻]
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[關鍵詞] 后腹腔鏡術；泌尿外科；后腹膜腔感染；病因
[中圖分類號] R619.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0078-04
Study of pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases
LIU Donghui1 WANG Yibing2 LI Leyi1 ZHANG Guoyong1 WU Bin2
1.Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province， Shenyang 110016， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases. Methods From September 2014 to September 2016， clinical data of 82 cases with urologic diseases underwent retroperitoneal laparoscopy in the Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province were retrospectively analyzed， including renal resection in 16 cases， renal cyst decortication in 49 cases， and adrenal tumor resection in 17 cases. The causes of infection were analyzed. Results Among 82 patients， 2 patients transfered to open operation becasuse of retroperitoneal cavity preparation failure in renal cyst decortication， other 80 cases were all operated successfully. The operation time of renal resection， renal cyst decortication and adrenal tumor resection was （205.9±16.3） （52.6±10.8）， （76.8±12.7） min respectively. The intraoperative blood loss was 25-90 mL， average of （56.8±13.5） mL and with no blood transfusion. 5 patients （6.1%） had infection because of intraoperative bleeding and postoperative fat residual， and all pateints were cured and discharged after active treatment of anti-infection and drainage. Conclusion The reasons of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases are intraoperative bleeding and postoperative fat residual， which prompt that should strengthen the technical proficiency of operation， serious hemostasis and reduce fat residual， ensure the drainage tube unobstructed， in order to effectively reduce the rate of postoperative infection.
[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Department of Urology； Retroperitoneal infection； Pathogenesis
近年來外科手術不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術在臨床上得到了廣泛應用[1]，其中，后腹腔鏡手術是目前泌尿外科疾病常見的治療方式[2]。后腹腔鏡起始于20世紀90年代末，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術入路不同，其在泌尿外科手術中療效顯著，特點是創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快，因而，被臨床廣泛應用于泌尿外科多種疾病的治療[3-4]。但因腹膜后腔內包含腎臟及腎上腺兩個器官，手術操作時由于切口較小、出血難以控制等，可能導致腹膜腔感染。大量研究和臨床實踐表明，后腹腔鏡術中操作不當容易造成腹膜腔感染的并發(fā)癥，對臨床治療效果有一定影響[5-6]。為了探討后腹腔鏡泌尿外科手術引起后腹膜腔感染的病因，本研究回顧性分析遼寧省金秋醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年9月～2016年9月收治的82例行泌尿外科后腹腔鏡手術患者作為研究對象，對發(fā)生后腹膜腔感染患者的病因進行分析總結，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院82例行泌尿外科后腹腔鏡手術患者臨床資料，其中，男57例，女25例；年齡22～75歲，平均（53.5±7.3）歲；腎切除術16例、腎囊腫去頂減壓術49例，腎上腺腫瘤切除術17例。所有患者術前常規(guī)檢查心、肺、肝等器官功能均未見異常。
1.2 方法
所有患者均采用氣管插管進行全身麻醉后，取患側朝上側臥位，消毒鋪無菌單后，在腋中線髂嵴上2 cm做1.5 cm小切口，切口形狀為弧形，之后切開皮膚筋膜，采用10 mm穿刺套管針穿刺入后腹膜間隙中，有落空感后取出穿刺針芯并將觀察鏡經套管置入，若觀察到黃色的脂肪組織則表示穿刺成功。將帶有水囊的腎筋膜擴張管置入后膜腔隙進行緩慢注水[7]，注水量為300～1200 mL，保留3 min用以制備腹膜后間隙，制備成功后取出水囊，置入10 mm腹腔鏡觀察鏡，注入CO2建立CO2氣腹并保持適當的壓力范圍（1.5～2.0 kPa）。檢查后腹腔無腹膜和臟器損傷、操作孔穿刺點出血后，在肋緣下腋前線和腋后線進行取孔并分別放入10、5 mm的套管針，將相應的腔內操作器械由此穿刺點放入，術中觀察鏡要保持視野清晰，最后根據患者的病灶情況給予相應的術式操作[8]。
腎切除術：仔細識別腰大肌，以腰大肌作為后方的解剖標志，沿腰大肌前方進行分離。充分剝離腎周筋膜外脂肪組織及腹膜外脂肪組織，識別腹膜返折線。在近腎臟上極水平沿腎臟和腰大肌夾角處切開筋膜2～3 cm，轉向腹膜面，弧形切開此筋膜至腹膜附近，用抓鉗輕壓腎臟，顯露腎周筋膜與腹膜間的間隙，使用超聲刀在此間隙內由上而下進行銳鈍性分離，顯露腎門和腎臟上極、下極，注意游離施行時應在腎動靜脈顯露后遠離近端進行切除，腎臟完全游離后，裝入自制的標本袋，從操作孔取出。
腎囊腫去頂減壓術：以腰大肌作為后方的解剖標志，沿腰大肌前方進行分離。游離腎周脂肪直至腎臟的表面，找到囊腫，使用超聲刀在距腎實質邊緣0.5 cm處切除囊腫壁，對切口邊緣進行電凝止血。仔細探查囊腫為單房還是多房，若為多房，可繼續(xù)行囊腫去頂術。對于較大的囊腫，應先游離出部分囊壁并切開一小口，吸盡囊液后提起囊壁緩慢游離，在距腎實質邊緣約0.5 cm處使用超聲刀環(huán)形切除囊腫壁，對切口邊緣進行電凝止血。對于較厚的囊壁需給予電凝，切緣離腎實質距離要超過0.5 cm。
腎上腺腫瘤切除術：仔細分離，方法同上，在腎臟上方找到腎上腺及其腫瘤，術中電凝腎上腺上下極及前后方向，游離腫瘤后對大血管需采取雙重鈦夾切斷，完整切除腫瘤后置入標本袋，鈍性擴大腋中線切口取出。手術完畢后查無活動性出血后放置一根引流管，最后將套管取出并閉合切口。
1.3 觀察指標
對所有患者的手術情況及術后感染情況進行觀察分析，總結發(fā)生感染的病因。
2 結果
2.1 患者手術情況
82例患者中除2例行腎囊腫去頂減壓術時后腹膜腔制備失敗改行開放手術外，其余80例均手術成功。腎切除術手術時間為（205.9±16.3）min，腎囊腫去頂減壓術手術時間為（52.6±10.8）min，腎上腺腫瘤切除術手術時間為（76.8±12.7）min；術中出血量25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，o需進行輸血；術中無肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷。
2.2 感染發(fā)生情況及病因分析
82例患者中有5例（男3例，女2例）因為術中止血不良、切除脂肪發(fā)生殘留等原因而發(fā)生后腹膜腔感染，占6.1%。其中，1例男性患者腎切除術后2 d體溫升高，有劇烈疼痛；2例患者確診為腎囊腫行去頂減壓術后1 d發(fā)生腰部脹痛；2例患者行腎上腺腫瘤切除術2 d后有腰痛現象。對5例后腹膜腔感染患者拆除縫線充分流出陳舊性積血后重新放置負壓引流器，每天用抗生素沖洗結合抗感染治療，經過以上積極處理后感染患者均痊愈出院。
3 討論
早在20世紀初期，腹腔鏡已被應用于臨床，而在70年代才被應用于泌尿外科疾病的治療。近年來隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡手術在臨床上得以廣泛運用[9]。腹腔鏡手術是將腹腔鏡鏡頭插入機體內，應用數字化攝像技術在可視的角度內利用相關腹腔鏡器械進行手術的方式[10]。腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、恢復快已經逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術而被廣泛應用于泌尿外科的腎結石、腎癌、腎囊腫等病癥的治療中[11-13]，常見術式有腎盂癌根治術、腎囊腫去頂術、多囊腎去頂術、腎癌根治術、腎部分切除術、腎上腺切除術、輸尿管及腎盂切開取石術等[14-15]。
由于人體的腎臟與腎上腺均處于后腹腔中，如果通過腹腔途徑操作距離過遠操作不便，而且會干擾腹腔內的其他臟器，影響患者的術后恢復[16]。為此腹腔鏡手術泌尿外科的新理念是采取后腹腔鏡，即利用腹膜后間隙行進行腹腔手術操作。后腹腔是一個潛在的狹小間隙，通過后腹腔可更直接、迅速地進入手術野，分離組織少，而且對于腹腔的干擾也比較小，尤其是對曾有腹腔疾病、外傷、手術史或腹腔粘連者，后腹腔鏡手術很大程度地降低了患者腸損傷、腸麻痹、腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生概率，對患者機體損傷小，術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，促進了患者康復，提高了患者的生活質量[17-19]。這一技術經過無數的研究與實踐，目前后腹腔鏡泌尿外科手術已日漸成熟，臨床療效顯著。后腹腔鏡手術術中需術者仔細分離周圍組織，以擴大手術空間，水囊應盡量向患者頭側置入，注入的氣體也應使腹膜后組織網狀撐開。但是后腹腔鏡術容易造成腹膜腔感染，影響臨床治療效果[5]。本次研究的82例患者中80例均成功施行手術，預后效果良好，術中出血量少，但仍有5例患者發(fā)生了腹膜腔感染，感染發(fā)生率為6.1%，在經過積極引流和抗感染處理后均痊愈出院。
本研究分析后腹腔鏡泌尿外科手術引發(fā)后腹膜腔感染的病因發(fā)現，主要為術中止血不當及切除的脂肪組織出現殘留等。為此，筆者對后腹腔鏡技術中容易引發(fā)感染的原因和預防措施分析總結如下：①對患者進行一次性的后腹膜擴張時，應適當擴張腹膜后間隙，擴張過大易出血。有的醫(yī)生為了操作簡便會采取先小口切開腰背筋膜然后用手指鈍性分離擴大再用水囊進行擴張的手法，這種方式會造成切口相對較大，易發(fā)生皮下水腫的并發(fā)癥[20]。另外，一次性擴張水囊如果太大也會撕裂腹膜后腔組織。因此，在進行后腹膜擴張時宜取1 cm左右的小切口，選取10 mm穿刺套管針直接穿刺腰背筋膜，然后采用頂端配有自制水囊的腎筋膜擴張管進行注水，注入量不能過大，控制在40～1000 mL，否則容易撕裂腹膜后腔組織導致出血。②出血是腹腔鏡手術時最容易出現的問題之一，但后腹膜可不進入腹腔直接達腎門部，能夠快速控制腎門部的血管，可更有效地減少術中出血，且術中超聲刀的應用便于組織分離、顯露及止血，因此，出血癥狀相對開放性手術少。盡管如此，出血癥狀仍然時?？梢?。因此，一定要仔細處理，徹底止血，否則長時間、大量積血容易發(fā)生感染。由于術中多采用電凝方式進行止血，但針對較大血管的止血效果并不理想，此時應給予雙鈦夾鉗夾住血管進行止血處理[21]。③切除脂肪殘留也是導致感染的原因之一。術中切開皮膚后，為了保證術者的視野清晰和充分暴露病灶部位，常對腎周圍脂肪組織進行切除，應盡可能將切除的脂肪組織取出體外處理，尤其對于部分過度肥胖的患者脂肪較多，這時務必確保將切除的脂肪盡量清理干凈，否則過多的脂肪殘留在體內可能造成液化而發(fā)生感染[22]。④術后應牢固放置引流管，不可折疊或扭曲，術后要保持各種引流管的暢通，避免積血過多引發(fā)腹膜腔感染[23-24]。當患者腹膜腔出現感染癥狀后，可以采取在引流管中注入少量的抗生素沖洗的方式縮短感染時間，并根據患者實際情況給予必要的抗感染治療。⑤由于解剖結構的特殊性，腹膜后間隙為非自然空間，要求臨床醫(yī)師必須經驗豐富、操作技術熟練，同時嚴格按照無菌操作進行手術并盡量縮短操作時間，避免增大感染的概率[25-26]。但手術仍然存在一定的風險，因此應嚴格掌握手術適應證，保證手術能安全有效地進行。
綜上所述，后腹腔鏡泌尿外科手術引發(fā)患者后腹膜腔感染的原因主要在于術中止血不良以及切除脂肪發(fā)生殘留等方面。因此，加強醫(yī)師的操作技術熟練度、術中認真止血、盡量減少已切除脂肪的殘留并保證術后引流管的通暢能夠有效降低術后感染率。隨著腹腔鏡手術的不斷實踐與提高，泌尿外科后腹腔鏡技術必將會在臨床上得到更好的發(fā)展。
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【關鍵詞】上消化道出血； 急診胃鏡
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】D【文章編號】1007-8231（2011）04-0116-011
資料與方法
1.1一般資料我院2006年12月～20010年12月收入因上消化道出血患者230例，其中經臨床處理后行急診胃鏡檢查（入院24-48小時內）的102例，男68例，女34例，年齡14～88歲，平均46歲。
1.2方法
1.2.1 設備 Olympus GIF-260型電子胃鏡，局部治療注射針采用德國福萊克斯一次性注射針，食管靜脈曲張結扎治療采用美國COOK六連發(fā)套扎器。
1.2.2 治療方法 患者入院后行上消化道出血進內科治療，入院時有休克者，糾正休克（補液、輸血），待生命體征平穩(wěn)即行急診胃鏡檢查，年齡60歲以上患者常規(guī)行心電圖檢查，心電圖有嚴重異常、原有心血管系統(tǒng)疾病者、危重患者在心內科會診指導及心電監(jiān)護下急診胃鏡檢查，并備好搶救藥品；有肝硬化病史患者備好三腔二囊管。胃內有大量血塊或食物殘渣時用胃鏡外套管抽吸及清洗胃腔以。發(fā)現有活動性出血患者胃腔主要采用局部黏膜下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水，一般每點1～2 ml；彌漫性出血或滲血噴灑凝血酶；對動脈博動性出血用止血鈦夾鉗夾。對曲張靜脈破裂性出血，征得家屬同意并簽署同意書后進行結扎治療。
2 結果
2.1 急診胃鏡檢查，明確診斷97.06%（99/102）。出血病因：消化性潰瘍50例（49.02%)，急性胃粘膜病變18例(17.65%)，食管胃底靜脈曲張17例(16.67%)，胃癌11例(10.78%)，Mallory-Weiss綜合征2例(1.96%)，恒經動脈出血1例（0.98%），原因不明3例(2.94%)。
2.2 治療結果 急診胃鏡檢查時見大部分病例出血已停止，有活動性出血者只有29例，占28.43%，其中食道胃底曲張靜脈破裂出血9例，6例進行結扎治療后止血，觀察1周無再出血，另外3例因無套扎指征而行三腔二囊管壓迫，2例成功止血，1例止血拔管后出血轉外科手術后死亡。20例非靜脈曲張破裂出血患者中，十二指腸球部潰瘍10例，胃潰瘍6例，癌2例，Mallory-Weiss合征1例，恒經動脈出血1例；20例經局部注射腎上腺素或嗜酒凝血酶后觀察無活動性出血，1例十二指腸球部后壁潰瘍患者局部注射腎上腺素出血停止，24小時后再次大出血轉外科手術治療，術后病理示動脈性出血。胃恒徑動脈綜合征患者胃腔內見大量血塊及食物殘渣，經外套管清洗吸引干凈后，在胃體見一孤立性血痂，并可見血管殘瑞，雖然是出血間期，考慮到隨時再次大出血可能，在釋放鈦夾時血痂脫落噴血，經三枚鈦夾最后止血?；颊邇如R治療的總有效率為96.55%。
2.3 疾病轉歸 102例患者內科成功止血100例(98.04%)，轉外科急診手術出血2例(1.96%)，死亡1例(0.98%)。經內科治療好轉后惡性腫瘤患者有手術指征者轉外科手術治療。
3 討論
臨床研究顯示急診胃鏡檢查作為上消化道出血檢查的首選方法，病因診斷率可達80%～94%，在加用胃鏡外套管后，可徹底吸引大的血塊及食物殘渣，減少二次胃檢查，提高診斷率。本組研究病因依次為：化性潰瘍，急性胃粘膜病變，食管胃底靜脈曲張，胃癌，Mallory-Weiss綜合征，胃恒徑動脈綜合征，與文獻報道基本一致。活動性出血的內鏡下止血治療，本組總有效率為98.04%，較文獻報道稍高。胃腔內出血病因明確率近100%，3例未發(fā)現出血病因患者后經相關檢查診斷為小腸出血。本組病因診斷高及內鏡下止血有效率高主要得益于胃鏡外套管的應用。本方法簡單易行，所需設備簡單，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。
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【關鍵詞】 肝膽管結石；膽道出血；病因；治療
肝膽管結石是普外科常見病，患者表現為上腹部疼痛，部分患者起病較急驟，病情多較嚴重，甚至危及生命，通過典型的臨床癥狀及影像學檢查可以確診。其治療方法包括內科保守治療及外科手術治療，治療效果多較可靠。由于各種原因，部分患者會發(fā)生膽道出血，影響治療效果。本研究中，筆者通過回顧性研究，分析肝膽管結石伴膽道出血原因分析及對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年7月至2011年7月間我院普外科診治的肝膽管結石并膽道出血患者200例，其中男性患者122例，女性患者78例，年齡23至67歲，平均（52.7±9.9）歲，其中膽管或肝臟術后120例。所有患者均經臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診，符合相關診斷標準[1]。伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴重心腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。
1.2 臨床表現 患者均表現為黑便、嘔血或T管引流液呈血性，其中伴有腹痛118例，黃疸55例，伴畏寒、高熱32例，出血性休克28例。影像學檢查顯示膽道結石、膽管擴張。
1.3 治療方法 所有患者均給予抗感染、止血等保守治療，對出血量大者行積極的補液治療，術后留置T管者可滴入凝血酶及去甲腎上腺素止血。保守治療效果差或出血迅猛者行手術治療。
1.4 觀察指標 分析肝膽管結石患者出血原因。觀察患者治療效果。
2 結 果
2.1 肝膽管結石合并出血原因分析 200例肝膽管結石合并出血原因中，膽總管切開取石術后比例最高，為51.0%，其次為膽管炎癥，比例為10.0%。其它原因還包括胰腺炎、膽囊結石、膽總管結石、膽腸吻合術后、細菌性肝膿腫及肝切除術后等，詳見表1。
2.2 治療效果 經手術或保守治療，所有患者均得到有效止血，無死亡病例。其中，86例患者接受手術治療，114例患者接受內科保守治療。
3 討 論
肝膽管結石是臨床常見病，女性患者多于男性，根據結石發(fā)生的部位不同，膽系結石可以分為肝內膽管結石、肝外膽管結石及膽囊結石。由于化學成分的不同又可以分為膽固醇結合、膽色素結石及混合性結石?；颊叨啾憩F為不同程度的右上腹疼痛，重者會伴有梗阻性黃疸、發(fā)熱甚至神經精神癥狀，部分可以危及生命[2]。由于長期嵌頓于膽管內，膽管結石可以導致膽管壁局部形成潰瘍，當潰瘍底部血管破裂時可以導致出血。當膽道結石位于膽管下段時，由于胰液排出受阻，其內消化酶可以導致膽管粘膜屏障受損，引起膽管壁內血管破裂出血。合并膽管及肝臟感染能夠導致膽管壁潰瘍，引起膽管出血。在膽管術后，由于膽管括約肌的功能降低，膽管內容易發(fā)生感染，膽管壁出現水腫、糜爛和潰瘍的概率增加，從而導致出血。
肝膽管結石合并出血的治療方法包括內科保守治療和外科治療[3]。對于出血量少，速度緩慢，臨床癥狀輕者可以采用內科保守治療。抗炎、止血治療是最基礎的治療方法，還可以應用生長抑素等藥物以提高治療效果。對于出血速度快，出血量大及患者臨床癥狀重的患者，則要早期行外科手術治療。微創(chuàng)和介入治療具有較好的效果，通過造影，可以發(fā)現出血的責任血管，應用明膠海綿等栓塞劑能夠直接堵塞責任血管，達到止血的目的。手術治療則可以在止血的同時治療膽道結石和膽管潰瘍等，能夠消除出血的責任病灶，長期療效好，但其手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。常用的手術方式包括膽道引流術、膽腸吻合術、肝葉切除術、肝動脈分支結扎術等。
綜上所述，肝膽管結石可以伴發(fā)膽道出血，在內科保守治療效果不佳的情況下，應該積極行手術治療。
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關鍵詞：殘胃；Dieulafoy??；消化道出血；內鏡治療
Dieulafoy?。―ieulafoy disease，DD）簡稱杜氏病，又稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一，發(fā)病率約占上消化道出血病因的0.3%～6.7%[1]，平均2%。臨床上常表現為反復發(fā)作的無先兆的致命性大出血。出血常呈周期性變化，大出血造成的病人低血壓等機體的一系列反應可出現出血暫時停止，導致胃腸減壓無血液引出，胃鏡檢查也難以發(fā)現出血病灶，但經治療后血壓上升或出血處受到刺激可再次發(fā)生出血。臨床上由于其病變范圍小，易誤診、漏診，且發(fā)病急，出血量大，死亡率高等，因此正確診治此病是搶救患者的關鍵。
Dieulafoy病可發(fā)生于任何年齡段，國外文獻[2]報道本病發(fā)病年齡20個月～90歲，男：女約3.2∶1，該病的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前考慮Dieulafoy病灶是由粘膜下恒徑動脈和淺表性黏膜糜爛構成，多種因素可促使胃黏膜糜爛和恒徑動脈破裂，如大量飲酒、吸煙、膽汁返流等，該病好發(fā)于胃左動脈供血區(qū)域，最經典的發(fā)病部位位于胃小彎距胃食管結合部6 cm范圍內。劉德良等[3]研究發(fā)現，位于胃大部分切除術胃空腸吻合口的Dieulafoy病發(fā)病率高達31.3%，提示胃次全切術后胃空腸吻合口是DD病變的好發(fā)部位之一，其形成機制尚不清楚，可能與胃次全切術后局部解剖、循環(huán)改變及傷口修復期新的血管形成等因素有關。
隨著對本病的認識及內鏡技術的提高，內鏡下治療已成為Dieulafoy病的首選治療方法，特別適用于已行胃次全切術后的患者。近年來有文獻報道[4]大約90%患者通過內鏡治療可達到止血目的，內鏡下介入治療方法有局部鈦夾止血、高頻電凝、橡皮圈套扎術、APC止血等。其中內鏡下注射聯合金屬鈦夾治療效果較理想。本文收集了我院2007年至今胃次全切術后明確診斷為Dieulafoy病并成功治療的患者資料11例，并介紹采用金屬止血鈦夾治療和或聯合內鏡下注射治療方面的體會。
1資料與方法
1.1一般資料 患者男性8例，女性3例，年齡37～82歲。（平均年齡58.3歲），手術方式：billoth I式2例，billoth II式9例，術后出血時間：胃大部切除術后1～35年，其中2例為首次嘔血或便血入院，其余9例為反復多次嘔血、黑便入院，平均出血次數2.4次， 出血前無明顯誘因者5例，有誘因者6例（包括飲酒史4例，高血壓病病史5例，糖尿病病史3人，長期服用非甾體消炎藥1例）。
1.2內鏡結果 11例均行急診胃鏡檢查。胃鏡下Forrest分級：Forrest I a（噴射樣出血）5例，Forrest I b（活動性滲血）4例，Forrest II a（血管）2例。
1.3方法 鏡下操作前均予輸血及補液抗休克治療，待穩(wěn)定生命體征后心電監(jiān)護下行急診胃鏡檢查，術中生理鹽水沖洗殘胃以暴露病灶，并依據Forrest分級判斷出血情況，待鏡下視野清晰并確定出血病灶后于出血病灶周邊多點注射1∶10000腎上腺素，見出血病灶周邊黏膜腫脹發(fā)白，直至出血停止，部分不能成功止血者給予止血鈦夾止血，如仍不能止血者轉外科手術治療。鏡下止血后常規(guī)留著胃管以觀察出血情況。
1.4成功止血判斷標準 生命體征平穩(wěn)，胃管內未持續(xù)抽吸出咖啡色或血性胃液，血紅蛋白無進行性下降。
2結果
11例患者均行內鏡下止血治療，其中1例Forrest I b級出血者單獨應用1∶10000腎上腺素鏡下噴灑止血和局部注射治療后止血成功；2例Forrest II a出血者行金屬止血鈦夾夾閉血管，4例Forrest I a級出血者及2例Forrest I b級出血者，經噴灑與注射治療后仍見出血征象，追加金屬止血鈦夾治療后成功止血，放置鈦夾2～6枚，1例經上述治療無效轉外科手術治療。本組最終內鏡下止血成功率為90.9%，見表1。
3討論
殘胃是指胃十二指腸良惡性疾病行胃大部切除術后的殘余部分，術后殘胃作為一種特殊的狀態(tài)，其局部解剖及循環(huán)發(fā)生改變，導致膽汁甚至胰酶等反流造成對殘胃的生化損傷，特別是老年患者，其隨年齡增長，機體的自我修復能力下降、血管硬化及脆性增加使其更容易發(fā)生破裂，殘胃合并Dieulafoy病多是在上述的病變基礎上發(fā)生的。
近年來急診胃鏡在上消化道大出血診斷中的應用使得Dieulafoy病的檢出率逐年上升。目前觀點認為對于反復發(fā)生的上消化道出血而病因不明時，只要生命體征平穩(wěn)，需及時行急診內鏡檢查，觀察部位如胃腸吻合口周邊、殘胃體底交界前后壁、胃底等。內鏡下止血可對病灶直接干預，因此止血時間短，療效優(yōu)。我國推薦對Forrest I a～II a的出血病變行內鏡治療[5]。以往多數學者認為外科手術治療是根治Dieulafoy病的首選治療方法，近年來文獻報道[4]大約90%患者通過內鏡治療可達到止血目的，特別針對于胃部分切除術后患者，再次手術不作為首選。
內鏡治療方式包括：噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機械止血治療和聯合治療等。噴灑藥物具有簡單、易行的優(yōu)點，使用于非動脈性出血，尤其是彌漫性出滲血，常用于其他內鏡止血的輔助治療和活檢部位出血的止血治療。注射治療具有安全、有效及操作簡單等優(yōu)點，常用1∶10000腎上腺素于病變周圍分點注射，起到局部壓迫填塞、血管收縮等效果。熱凝治療可直接破壞黏膜下層的恒徑動脈，但存在穿孔風險，且血管硬化等因素可影響止血效果。機械止血包括內鏡局部壓迫、止血夾、圈套和結扎止血，其中止血夾應用尤為廣泛，其止血原理與外科血管縫合和結扎相同，副反應小、局部創(chuàng)傷輕等特點，主要用于活動性動脈性出血，特別是Dieulafoy病，成功率高，但操作易受病變部位影響。有報道止血夾治療Dieulafoy病變與外科手術相比，遠期療效相似。但因Dieulafoy病引起的上消化道大出血時急性出血速度較快，往往視野不佳，可先行注射治療控制出血速度，帶出血停止或減緩后再行局部止血夾治療，聯合治療優(yōu)勢在于止血成功率高，再出血率更低。對于Dieulafoy病變引發(fā)的動脈性出血，如果金屬夾操作困難，也可采取結扎法。本組資料中有1例（9.1%）Forrest I b級出血者單獨應用1：10000腎上腺素鏡下噴灑止血和局部注射治療，1例（9.1%）Forrest I b出血者和2例（18.18.%）Forrest II a出血者行止血鈦夾治療，4例（36.36%）Forrest I a級出血者及2例（18.18%）Forrest I b級出血者行注射治療+止血鈦夾聯合治療，只有1例（9.1%）因內鏡治療仍不能止血轉外科手術治療。注射組和止血鈦夾組的治療成功率分別為9.1%（1/11）和27.27%（3/11），聯合治療組的治療成功率為54.55%（6/11），聯合治療占內鏡治療的60.0%（6/10）。另有1例（18.18%））Forrest I a級出血者因病灶偏離進境方向，出血量大，視野模糊，操作難度較高，鈦夾固定不滿意，經3次嘗試均不能成功夾住病灶，轉外科手術。本組最終內鏡下止血成功率為90.9%。患者均無穿孔等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
總之，殘胃合并Dieulafoy病所致的上消化道大出血，病情兇險，進展迅速，危及生命，臨床上遇到反復發(fā)生的上消化道大出血而病因不明的患者時，需在密切監(jiān)護、生命體征穩(wěn)定的情況下需及時行急診胃鏡檢查，并根據患者病灶出血的情況選擇恰當的內鏡診療策略和方法。內鏡下聯合治療操作方便，創(chuàng)傷小，恢復快，是治療殘胃合并Dieulafoy病較為理想的方法。
參考文獻：
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[3]劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經內鏡硬化與應用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血[J].醫(yī)學臨床研究，2006，23（6）：826-827.
關鍵詞：上消化道出血；內鏡檢查；止血治療
中圖分類號：R573.2 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)04－0720－03
急診內鏡檢查不僅能明確急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，AN-VUGIB)的原因及部位，而且能在發(fā)現活動性出血灶后及時行內鏡下止血治療。我院2000年5月至2005年5月對421例AN-VUGIB患者行急診(24h內)內鏡檢查，411例明確診斷．并對其中204例內鏡下可見活動性出血灶的患者行內鏡下止血治療，有效187例，再出血17例?，F將結果分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
421例臨床擬診ANVUGIB患者于發(fā)病24h內行急診內鏡檢查，男310例，女111例；年齡17～74歲，平均56歲。其中黑便309例，嘔血及黑便91例，嘔血21例。
1.2 治療器械和方法
采用日本Olympus GIF－240電子胃鏡。按照常規(guī)內鏡檢查方法插入內鏡進行檢查，并準備好內鏡下止血所需的各種器械和藥品。所有患者在檢查前均根據病情補足血容量，維持血壓，穩(wěn)定病情，如有休克予以糾正。對于高齡或心血管疾病患者均行心電監(jiān)護并備好搶救藥品。胃內大量積血、視野不清的患者用冰生理鹽水反復沖洗、抽吸，直至找到病灶明確病閑。疑癌癥者行活檢送病理檢查。如有出血行內鏡下止血治療．止血治療方法：①局部注射止血：用粘膜注射針在出血病灶旁2mm處反復注射1:10000腎上腺素溶液，直至出血停止，每點0.5～1.0ml，總量在10ml內。②噴灑法止血：對于彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U用噴管直接噴灑到病灶處止血。③止血夾止血(鈦夾)：利用夾子閉合后產生的機械力將出血血管及周圍組織一并夾緊，阻斷血流而達到止血目的。
1.3 出血分級
出血分級按Forrest修正分類法：Ia級為噴射性動脈噴血，Ib級為滲出性出血，Ia級為無出血但可見血管殘端及血管顯露，Ib級為新鮮血凝塊或陳舊性血痂附著，I級為見到病灶但近期無出血征象。
1.4 內鏡下止血效果的判定
首次止血：在第一次內鏡治療完成后5min內無出血；永久止血：在治療后7d內無再出血；再出血：7d內有新鮮嘔血或黑便或兩者均有，或有休克體征(脈搏超過110次／min和收縮壓低于12kPa)，或24h內血紅蛋白下降大于20g／L，或通過內鏡或外科手術證實再出血。所有行內鏡下止血治療后的患者均予靜滴奧美拉唑。
2 結果
421例ANVUGIB明確診斷411例，內鏡診斷302例、內鏡加病理診斷109例，確診率97.6％。其中消化性潰瘍263例(64％)：十二指腸潰瘍147例、胃潰瘍86例、復合性潰瘍19例、吻合口潰瘍11例；胃癌76例(18.5％)；急性胃粘膜病變53例(12.9％)；賁門撕裂癥17例(4.1％)；Dieulafoy病2例(0.5％)。
共對204例行內鏡下止血治療，其中十二指腸潰瘍73例、胃潰瘍45例、復合性潰瘍10例、吻合口潰瘍2例、胃癌40例、急性胃粘膜病變27例、賁門撕裂癥5例、Dieulafoy病2例。Ia級20例、Ib級138例、Ia級15例、Ⅱb級31例。止血夾止血14例(Ia級12例、Ia級2例)均成功，止血有效率100％；注射止血135例(Ia級8例、Ia級13例、Ib級88例、Ib級26例)成功124例，止血有效率91.8％，再出血11例，再出血率8.2％；噴灑止血55例(I b級50例、Ib級5例)成功49例，止血有效率89.1％，再出血6例，再出血率10.9％。
204例行內鏡下止血治療患者首次止血成功203例(1例因幽門梗阻無法達到止血部位未成功)，永久止血187例，止血總有效率91.7％，17例(包括因幽門梗阻無法達到止血部位1例)1周內再次出血，再出血率8.3％，17例再出血患者中11例為局部注射治療患者，6例為噴灑治療患者；Forrest分級：Ia級4例，Ia級2例，Ib級10例，Ib級1例；病因：十二指腸潰瘍止血失敗6例原因為活動性大出血4例、幽門梗阻無法到達止血部位1例、多發(fā)性潰瘍并出血1例；胃潰瘍止血失敗5例原因為胃小彎高位潰瘍2例、潰瘍大于2cm 1例、潰瘍底部血管1例、伴低血容量休克1例；復合潰瘍失敗2例原因為伴低血容量休克1例、活動大出血1例；胃癌4例原因為活動性出血1例、潰瘍面大于2cm 2例、伴低血容量性休克1例。17例治療失敗者均在再出血時行外科急診手術。
204例患者中除12例注射治療后輕微腹痛、20例心率稍快，經對癥處理，癥狀緩解，其余均無穿孑L等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡。76例胃癌中4例行急診外科手術，64例行擇期外科手術，8例采取其它治療措施。
3 討論
上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的出血。急診內鏡檢查能迅速準確的觀察到上消化道病變及出血部位。對內鏡檢查可見噴血、滲血及血管顯露、新鮮血痂附著者應首選內鏡介入治療。
張少虹報道在24h內行內鏡檢查的確診率為92％～100％，24～48h內確診率為87％，兩者存在明顯差異，再有多數急性胃粘膜的損害在24～48h內即可修復正常。本組421例患者，24h內行內鏡檢查的確診率為97.6％，內鏡診斷302例，內鏡加病理診斷109例，另有10例內鏡下未見出血灶，可能為急性胃粘膜病變或高位小腸出血或胰膽管出血所致，與文獻報道基本一致。411例明確診斷的患者中，消化性潰瘍出血是最常見的病因，占64％，其次為胃癌占18.5％，比文獻報道稍高，且男性多于女性，可能與桂北地區(qū)HP感染率高、酗酒、嗜酒及使用非甾體類藥、年齡較大等因素有關。
本組204例內鏡下止血治療的方法為止血夾止血(鈦夾)、局部注射和局部噴灑止血藥物，內鏡下止血成功187例，止血總有效率91.7％，止血失敗的17例轉外科急診手術，再出血率為8.3％，與文獻報道基本一致。內鏡下局部噴灑凝血酶直接作用凝血過程的第3階段，可直接促使血液中纖維蛋白原迅速轉變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，加速凝血。凝血酶療效確切，對創(chuàng)面出血1～2min能達到止血作用，且無明顯不良反應；注射治療通過局部壓迫、血管收縮，促進血小板聚集，達到止血；止血夾利用夾子閉合后產生的機械力將出血血管及周圍組織一并夾緊，阻斷血流而達到止血目的。本組資料顯示局部噴灑操作簡單方便、療效稍低，止血夾止血效果明顯優(yōu)于局部注射及局部噴灑，是一種有前景的止血方法，但價格昂貴，對術者技術要求較高。筆者認為，在行內鏡下止血治療時，不但要根據病變的部位、病灶的形狀、大小、出血的等級以及現有的設備和技術等來選擇不同的止血方法，還要考慮止血的療效、再出血率和安全性、費用等重要因素。對于Ia級出血，應首選止血夾止血或手術治療；Ia級見血管殘端者首選止血夾止血，血管顯露者可選止血夾止血或局部注射止血；Ib級中出血量較大的涌血和滲血可選擇局部注射，彌漫性少量輕微滲血的出血灶，可將凝血酶用噴管直接噴灑到病灶處止血，血痂附著者先沖凈血痂，視病灶酌情處理。
