發(fā)布時間：2023-10-07 08:50:19
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的手衛(wèi)生依從性標準樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1對象與方法
1．1對象
在完善手衛(wèi)生硬件設(shè)施、配備床旁快速手消毒液的條件下，對某院RICU均經(jīng)過入職手衛(wèi)生知識培訓并合格的醫(yī)務(wù)工作者自2012年2－7月進行手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查，調(diào)查對象包括醫(yī)師、護士、護工、呼吸機治療師。醫(yī)師包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進修實習醫(yī)師；RICU的護工全部進入調(diào)查。
1．2方法
根據(jù)WHO2009年頒布的《手衛(wèi)生技術(shù)手冊》所規(guī)定的5個手衛(wèi)生時刻制定手衛(wèi)生表格進行暗訪，包括接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、體液暴露后和接觸患者周圍環(huán)境后［2］。
1．3觀察記錄
觀察者為經(jīng)醫(yī)院感染管理科培訓合格的醫(yī)院感染監(jiān)控員，采用隱蔽式現(xiàn)場觀察并記錄醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，包括是否執(zhí)行手衛(wèi)生、手衛(wèi)生步驟和時間，調(diào)查醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生的合格率。
1．4強化教育
（1）對2012年2月調(diào)查后未執(zhí)行手衛(wèi)生的人員予以當面指出，并進行手衛(wèi)生知識培訓。（2）同時發(fā)給未執(zhí)行手衛(wèi)生的人員自行設(shè)計的未執(zhí)行手衛(wèi)生的調(diào)查問卷，主要為影響手衛(wèi)生執(zhí)行的因素。（3）每月月底對當月手衛(wèi)生暗訪結(jié)果予以公示，主要內(nèi)容為不同崗位及時刻的手衛(wèi)生依從率的名單。（4）有針對性的對上月未執(zhí)行手衛(wèi)生及手衛(wèi)生不合格的人進行再次暗訪，直至合格為止。
1．5判定標準
醫(yī)護人員根據(jù)WHO2009年頒布的《手衛(wèi)生技術(shù)手冊》所規(guī)定的5個手衛(wèi)生時刻，使用了快速手消液擦手或流水洗手為依從；按照國家衛(wèi)生行業(yè)標準WS／T313－2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的六步洗手法洗手，以2002年版《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的六步法洗手30s定義為合格。
1．6統(tǒng)計方法
采用SPSS16．0進行軟件分析。
2結(jié)果
2．1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率
于2012年2月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率進行調(diào)查，護士、醫(yī)師、護工、呼吸機治療師在手衛(wèi)生依從率組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝21．035，P＜0．01），見表1。
2．2影響手衛(wèi)生執(zhí)行因素調(diào)查結(jié)果
在101人次未執(zhí)行手衛(wèi)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)主要影響手衛(wèi)生執(zhí)行的因素為手衛(wèi)生的必要性及重要性認識不夠、戴手套可以代替洗手、快速手消液對皮膚有刺激性其所占比例分別為38．6％、25．7％、13．9％，見表2。
2．3強化教育后依從率調(diào)查
于2012年2月對101名未執(zhí)行手衛(wèi)生及洗手不合格的醫(yī)務(wù)人員通過半年強化教育和持續(xù)監(jiān)管，RICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率由最初的60．7％上升至85．1％（P＜0．05），手衛(wèi)生的依從率有顯著性的提高，見表3。
3討論
RICU是醫(yī)院感染高危場所，不僅是因為患者基礎(chǔ)疾病重、病情復雜、侵入性操作多，也與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有密切關(guān)系。手部污染是引起醫(yī)院交叉感染的重要危險因素［3］，所以按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生操作、強化手衛(wèi)生知識、重視手衛(wèi)生的監(jiān)督管理、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是預防醫(yī)院感染的關(guān)鍵。本研究中護士手衛(wèi)生依從性為84．5％在所有崗位中處于最高水平，而醫(yī)師、護工、呼吸機治療師的手衛(wèi)生依從性依次降低，主要因為工作任務(wù)重、手衛(wèi)生意識淡薄及手衛(wèi)生相關(guān)知識薄弱，與護士相比較，考慮在一定程度上與缺乏長期手衛(wèi)生教育監(jiān)管有一定關(guān)系，因此，進一步加強包括醫(yī)師在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生監(jiān)管和教育，尤其護工和技師，維持監(jiān)管的持續(xù)性和長期性，可作為提高手衛(wèi)生依從性和合格率的重要措施。在WHO規(guī)定的5個執(zhí)行手衛(wèi)生時刻中，體液暴露后手衛(wèi)生依從性最高為85．7％，接觸患者后次之為84．9％，說明醫(yī)務(wù)人員在工作中自我保護意識強于預防醫(yī)院感染的認識，特別是在接觸患者的糞便、血液后。而接觸患者前手衛(wèi)生依從性為72．3％明顯低于接觸患者后的84．9％，這說明在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員未充分認識到手衛(wèi)生雙向防護的重要性，從而缺乏保護患者的意識，與董潔［4］調(diào)查一致。手衛(wèi)生依從性最差的時刻是接觸患者周圍環(huán)境后僅為57．1％，說明RICU中的醫(yī)務(wù)工作者對患者周圍環(huán)境的潛在感染危險認識不足，為后期手衛(wèi)生監(jiān)管和教育的重點，與蔡麗萍［5］調(diào)查相符。在影響手衛(wèi)生執(zhí)行的影響因素中，手衛(wèi)生的必要性及重要性認識不夠為最主要原因，占未執(zhí)行手衛(wèi)生的人次的38．6％。說明在RICU中即使通過了入職手衛(wèi)生知識培訓并考核合格，但對手衛(wèi)生的必要性及重要性認識仍欠缺，入職后缺乏手衛(wèi)生知識的培訓或手衛(wèi)生持續(xù)性監(jiān)管，在一定程度上默許了不規(guī)范的手衛(wèi)生操作，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理工作中難以形成執(zhí)行手衛(wèi)生的良好習慣。25．7％的未執(zhí)行手衛(wèi)生的人認為戴手套可以代替洗手，認為手套的使用可以預防醫(yī)院感染的發(fā)生，但研究發(fā)現(xiàn)戴手套僅減少了經(jīng)醫(yī)護人員手傳播的微生物，而不是手衛(wèi)生的替代品［6］，尤其薄膜手套，不能完全屏蔽病原體滲透至手套內(nèi)部，污染醫(yī)務(wù)人員手，不能預防交叉感染的危險。另外13．9％的人認為快速手消液對皮膚有刺激性損傷而不愿使用，然而乙醇搓手液是執(zhí)行手衛(wèi)生最常用的方法［7］，對皮膚的刺激性暫時難以改善，但是仍可以通過普通的六步洗手法執(zhí)行手衛(wèi)生；另一方面使用無刺激的快速消毒液或遵循疾病控制中心手衛(wèi)生指南的建議提供保護皮膚的產(chǎn)品，有利于手衛(wèi)生的執(zhí)行及預防醫(yī)院感染的發(fā)生。本研究經(jīng)過半年的手衛(wèi)生暗訪及對未執(zhí)行手衛(wèi)生的人進行強化教育，2012年2－7月醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性有顯著的提高（P＜0．05），與Santos等［8］手衛(wèi)生依從性在干預后可顯著改善的觀點一致。通過對未執(zhí)行手衛(wèi)生的人予以當面指出，詢問原因并進行手衛(wèi)生知識培訓，按月對手衛(wèi)生執(zhí)行不合格的人員進行名單公示，并針對性的再次暗訪，有效的提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和合格率。另外，手衛(wèi)生的依從性較三甲醫(yī)院評審標準（手衛(wèi)生依從性≥95％）還有較大差距，進一步加強手衛(wèi)生知識的強化教育和持續(xù)監(jiān)管，繼續(xù)提高手衛(wèi)生的依從性及合格率仍是一項重要工作。
[關(guān)鍵詞] 教育干預；醫(yī)務(wù)人員；手衛(wèi)生依從性；醫(yī)院感染
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0107-03
大量的流行病學調(diào)查表明，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染常是直接或間接通過手傳播[1]，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手傳播細菌而發(fā)生的院內(nèi)感染占30%[2]，這一途徑比空氣傳播更具危險性[3]，而洗手是一種最基本最簡單易行最有效的預防控制醫(yī)院感染措施[4]。研究證實，手衛(wèi)生是最有效簡單易行的控制流行病傳播和擴散的途徑之一[5]。手部衛(wèi)生的推廣具有重大的現(xiàn)實意義和廣闊的前景[6]。為了提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，降低醫(yī)院感染率，我們對我院ICU、呼吸內(nèi)科等16個病區(qū)護士和醫(yī)生進行手衛(wèi)生認知及手衛(wèi)生行為教育干預，效果明顯。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
選取2011年4月～2012年2月本院普外一科、普外二科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、康復科、新生兒科、兒科、感染性疾病科、婦科、產(chǎn)科、ICU16個病區(qū)為樣本科室，調(diào)查與干預樣本科室的所有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為。
1.2 研究方法
根據(jù)相關(guān)文獻和臨床實踐經(jīng)驗，項目成員設(shè)計了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認知問卷調(diào)查表》、《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》和《手衛(wèi)生現(xiàn)場考試評分表》來評估教育干預前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況。
1.3實施方法
1.3.1 手衛(wèi)生設(shè)施配置 在所有樣本科室的醫(yī)生辦公室、護士站、治療室、換藥室、處置室、病房配置洗手池；安裝感應水龍頭；張貼“六步洗手”洗手圖；配置瓶裝洗手液，重點科室配置抗菌洗手液；配置快速手消毒劑；每個洗手池安裝干手紙巾盒，配置干手紙。
1.3.2 發(fā)放宣傳小冊 項目成員根據(jù)WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]、《醫(yī)院感染管理辦法》[8]制定手衛(wèi)生知識和院感知識應知應會口袋小冊，人手一冊，以便醫(yī)務(wù)人員隨時隨地可閱讀學習。
1.3.3 張貼宣傳海報 在樣本科室的洗手池、治療室、換藥室、病例柜、治療車等醒目的地方張貼形式多樣的宣傳海報，以時刻提醒醫(yī)務(wù)人員規(guī)范手衛(wèi)生。
1.3.4 講座培訓 由院感專職人員對樣本科室的全體成員進行集中講座培訓，培訓內(nèi)容為洗手和手消毒指征，解釋五個手衛(wèi)生時機的重要性，告知在哪些診療和護理活動后容易導致手部受污染；洗手正確的方法和時間、手消毒正確方法和時間；手部衛(wèi)生技巧和注意事項；手部衛(wèi)生皮膚護理；手衛(wèi)生消毒劑的選擇；乙醇類快速手消毒劑知識；培訓結(jié)束后進行手衛(wèi)生知識開卷考試。
1.3.5 現(xiàn)場指導 由于臨床工作繁忙，人員緊張，在不同患者之間連續(xù)操作等手衛(wèi)生時機對手衛(wèi)生執(zhí)行率明顯減少，因此加強重點時刻的手衛(wèi)生教育，現(xiàn)場指導手衛(wèi)生時機及標準的六步洗手法，提高手衛(wèi)生依從性。
1.3.6 監(jiān)督管理 制定手衛(wèi)生管理制度。定期現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，記錄監(jiān)督結(jié)果，并及時進行反饋。
1.4 統(tǒng)計方法
采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)加減標準差表示，多組間采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 手部細菌情況
醫(yī)療操作前和醫(yī)療操作后醫(yī)務(wù)人員手污染相當嚴重，醫(yī)療操作前手部細菌合格率只有30.9%，而醫(yī)療操作后手部細菌合格率更少，只有10.2%。將醫(yī)療操作后抽樣的205名醫(yī)務(wù)人員分兩組，一組105例行皂液+流動水洗手后立即采樣，一組100例行快速手消毒劑擦手后立即采樣。結(jié)果顯示，進行洗手后手部細菌下降，合格率達79%。進行手消毒后手部細菌下降更明顯，合格率達100%。具體見表1。
表1 各組醫(yī)務(wù)人員手部細菌培養(yǎng)合格情況
2.2 手衛(wèi)生設(shè)施配置情況
在255個樣本單位中，配置洗手池的有251個，配置率98.4%（251/255），骨科換藥室無洗手池，婦科、產(chǎn)科、新生兒科處置室無洗手池。“六步洗手法”圖示配置率16.7%（47/251），處置室和病房均沒有配置。所有病房和處置室的水龍頭均是手開式，感應水龍頭配置率21.5%（54/251）。除處置室和病房外，其余樣本單位均有配置清潔劑，清潔劑配置率21.5%%（54/251），大部分樣本單位使用普通洗手液，配置率16.7%%（42/251），抗菌洗手液配置率4.78%（12/251）。在255個樣本單位中，配置有快速手消毒劑的只有33個，配置率12.9%（33/255），護士站配置率最高75%（12/16），處置室和病房均未配置快速手消毒劑。醫(yī)生辦公室和護士站均配置了干手紙和風干機，配置率100%，處置室和病房均未配置干手設(shè)施。具體見表2。
2.2 手衛(wèi)生認知干預效果評價
于教育干預前在樣本科室發(fā)放311份手衛(wèi)生認知問卷調(diào)查，其中醫(yī)生124人，護士187人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在8項調(diào)查項目中對快速手消毒劑優(yōu)點回答正確率只有8.68%，是正確率最低的，對洗手程序回答正確率84.6%，是正確率最高的。在教育干預后，醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生認知提高明顯，提高最顯著的是對快速手消毒劑優(yōu)點的認知，正確率提高到73.3%，干手方法由原來的30.2%提高到80.7%，手衛(wèi)生概念回答正確率由原來的43.4%提高到76.5%與基線調(diào)查比較均有顯著差異。具體見表3。
表3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識干預前后比較[n（%）]
注：正確率是指回答正確數(shù)占調(diào)查總數(shù)的百分比
2.3 手衛(wèi)生依從性干預效果評價
經(jīng)過對樣本科室全體醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)的培訓后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與教育干預前調(diào)查比較有了明顯提高，由49.5%提高到75.0%。其中直接接觸患者前由23%提高到62.4%，接觸患者周圍環(huán)境及物品后36.3%提高到57.3%，從患者污染部位移到清潔部位時40.8%提高到67.5%，直接接觸患者后44.3%提高到76.1%，無菌操作前46.8%提高到76.5%，處理藥物或配餐前58.1%提高到71.5%和摘手套后73.1%提高到87.9%，這7項手衛(wèi)生指征前后的比較均有顯著差異。而接觸患者血液/體液/分泌物/排泄物/傷口敷料后、下班前和上廁所前后這3項手衛(wèi)生指征中，手衛(wèi)生依從性與教育干預前后比較無明顯差異。這也說明醫(yī)務(wù)人員有很強的自我保護意識，沒有清楚地認識到自己的雙手是致病菌傳播的主要媒介[9]。具體見表4。
2.4 干預前后醫(yī)務(wù)人員洗手合格率
對教育干預后的醫(yī)務(wù)人員洗手合格率進行考核，其中醫(yī)生的洗手合格率為66.9%，護士的洗手合格率為78.6%，洗手合格率比基線調(diào)查的洗手合格率高，兩者比較具有顯著差異。具體見表5。
3 討論
3.1 醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落狀況
將醫(yī)療操作后的醫(yī)務(wù)人員手分為兩組，一組用洗手液+流動水洗手，一組用乙醇類快速手消毒劑，結(jié)果顯示，第一組合格率為79%，第二組合格率為100%。兩種手衛(wèi)生方式均使醫(yī)務(wù)人員手的細菌污染有效降低，但效果更為明顯的是乙醇類快速手消毒劑。趙蓮英等研究的醫(yī)務(wù)人員接觸患者或受污后帶菌率達100%，用乙醇類快速手消毒劑后合格率達100%[10]。因此，手衛(wèi)生方法正確，能使手部細菌污染明顯降低。
3.2 醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施狀況
本科室洗手池配置率98.4%。感應水龍頭和洗手液除處置室和病房外，其余醫(yī)療區(qū)均有配置。快速手消毒劑的配置率較低只有12.9%，其中護士站配置率75%，醫(yī)生辦公室配置率37.5%，處置室和病房無配置。在醫(yī)生辦公室、護士站和治療室均有干手設(shè)施，處置室和病房均無。2009年衛(wèi)生部行業(yè)標準WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定了手衛(wèi)生配置標準。但由于我院的病房是以前所建，雖在以后的改建中，病房的洗手池均在衛(wèi)生間內(nèi)，也未配置感應水龍頭，也沒有清潔用品，更沒有干手設(shè)施，這樣如果醫(yī)務(wù)人員的手受污染了，只能回護士站才能夠完成洗手。手衛(wèi)生設(shè)施不完善，是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的原因之一。在Freeman的研究中，當病人的床旁設(shè)置了洗手池后醫(yī)院感染率下降26%[11]。因此，提高手衛(wèi)生依從性關(guān)鍵的干預措施是完善手衛(wèi)生設(shè)施，讓洗手變得可能、容易、便捷。
3.3 教育干預手衛(wèi)生落實情況
醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識的認知重要的來源是通過不斷接受手衛(wèi)生知識的培訓學習和繼續(xù)教育獲得的。有的醫(yī)生認為自己與患者接觸時間短，只是查房，無需頻繁洗手[12]。護士則在上廁所前后、下班前洗手依從性較好，說明護士自我保護意識較強，缺乏對患者的保護，對預防控制醫(yī)院感染手衛(wèi)生的重要性意識不強[13]。通過形式多樣的宣傳、專業(yè)系統(tǒng)的手衛(wèi)生知識和醫(yī)院感染知識培訓教育以及現(xiàn)場的指導和監(jiān)督，醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生概念知曉率從43.4%提高到76.5%，正確的干手方法從30.2%提高到80.7%，快速手消毒劑知識知曉率從8.68%提高到73.3%。六步洗手法合格率由原來的58.0%提高到74.0%。手衛(wèi)生依從率由原來的49.5%提高到75.0%，在直接接觸患者前后、無菌操作前這三項與醫(yī)院感染息息相關(guān)的指征上，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性明顯提高，說明醫(yī)務(wù)人員對洗手在醫(yī)院感染控制的重要性有深刻的理解。
研究表明，醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的教育培訓能改進手衛(wèi)生依從性，特別是采取多元模式教育培訓，并結(jié)合監(jiān)測、反饋，效果明顯[14]。本研究結(jié)果也表明通過行為教育干預，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的認知增強了，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的理念改變了，手衛(wèi)生時機正確把握了，手衛(wèi)生依從性提高了，醫(yī)院感染發(fā)生率降低了，所以這是個行之有效的方法。
3.4 加強監(jiān)督管理，監(jiān)測手衛(wèi)生依從性及時反饋
監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性是用于評價醫(yī)務(wù)人員依從性基線、評價教育干預措施的效果及向醫(yī)務(wù)人員反饋的關(guān)鍵措施。監(jiān)測還有助于調(diào)查感染暴發(fā)，有助于評估手衛(wèi)生行為的重要作用及確定不同的依從率使感染下降的程度[15]。通過行為教育干預醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認知水平有提高，手衛(wèi)生理念有改變，手衛(wèi)生依從性有上升。尤其再通過手衛(wèi)生監(jiān)測并及時將監(jiān)測的數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)務(wù)人員，做到及時反饋，及時促進。行為教育干預和有效的手衛(wèi)生監(jiān)測能更好地促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，使手衛(wèi)生依從性能持久， 減低醫(yī)院感染[16，17]。
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[關(guān)鍵詞] 手衛(wèi)生；依從性；干預措施
[中圖分類號]R195 [文獻標識碼]A [文章編號] 1672-4208(2010)17-0030―02
手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的主要措施之一，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司于2006年發(fā)出《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(征求意見稿)》(BGl5982)(以下簡稱“手衛(wèi)生規(guī)范”)，對手衛(wèi)生作出明確要求。現(xiàn)階段，工作繁忙時，醫(yī)務(wù)人員手部的帶菌量可達到5600cfu／cm，而“手衛(wèi)生規(guī)范”中指出急診科手衛(wèi)生要求是手部帶菌量應≤10cfu／cm，急診環(huán)境由于是開放式24h全天候工作，病人病情復雜，危重病人及陪護人員多，各種潛在感染和帶菌者情況不明，加上醫(yī)護人員的工作量大，導致醫(yī)護人員的手更加容易被污染。另一方面，醫(yī)護人員也可能因為工作忙碌而來不及或忘記洗手。桂莉等調(diào)查結(jié)果顯示，急診醫(yī)生和護士洗手后的合格率分別是63.64％和71.50％。因此，手部的清潔消毒在急診科至關(guān)重要。我院急診科從2009年6月開始，加強手衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測，采取強制性干預措施，提高了手衛(wèi)生依從性，收到一定的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料觀察對象為我院急診科醫(yī)護人員共20名，其中醫(yī)師6名，護士14名。
1.2 觀察時間安排2009年6月1日～2009年6月5日為干預前觀察時間，2009年6月8日～2009年7月8日為干預時間，2009年7月9日～2009年7月13日為干預后觀察時間。
1.3 觀察內(nèi)容醫(yī)療護理操作前后、接觸污物后、脫手套后手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。
1.4 判斷標準依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(征求意見稿)》的要求。手衛(wèi)生依從率=(實際洗手次數(shù)／標準洗手次數(shù))×100％。
1.5 統(tǒng)計學處理采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件，干預前、后手衛(wèi)生依從性比較采用x2檢驗。
2 結(jié)果
采取干預措施之后，急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生總依從率由71.35％提高到92.73％，各種手衛(wèi)生指征執(zhí)行率都有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P
3 討論
醫(yī)護人員的手衛(wèi)生與醫(yī)院感染密切相關(guān)，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性有助于醫(yī)院感染的控制和預防。本院急診科從嚴格管理人手，通過實施對醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識培訓、指導、監(jiān)督及完善設(shè)施等多種干預措施后，醫(yī)護人員洗手依從性由71.35％提高到92.73％，手衛(wèi)生合格率也明顯提高。另外，戴手套的目的是為了減少患者與醫(yī)務(wù)人員之間的交叉感染，但在不同患者或不同操作中未及時更換手套和消毒手，反而可能增加感染的潛在危險，長時間使用手套可能會對手部衛(wèi)生程度造成更大影響。有報道，橡膠手套有3％～52％的不可見滲透，也就是說戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此，要正確合理地使用手套，即使戴了手套也要養(yǎng)成規(guī)范的洗手習慣。經(jīng)強化管理，脫手套后手衛(wèi)生處理由72.00％提高到96.43％。從而減少外源性疾病傳播的機會，降低了醫(yī)院感染的風險。但醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性與合格率受許多復雜因素的影響，執(zhí)行起來相當不容易，故我們分析其影響因素，并采取適合本院醫(yī)護人員手衛(wèi)生行為的措施。
3.1 影響急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的因素
3.1.1 手衛(wèi)生知識缺乏 臨床護士對手衛(wèi)生概念、標準隔離措施、自我防護原則和洗手方法的問卷調(diào)查顯示，各調(diào)查項目知曉率最高為61.00％，最低為44.06％，多數(shù)醫(yī)護人員習慣認為戴手套就可以避免手污染，所以摘手套后不再重視洗手，護士在進行治療操作中，也往往忽略兩例患者之間需要洗手這一環(huán)節(jié)，經(jīng)常是一批護理操作完成后才洗手。有調(diào)查顯示，醫(yī)護人員在工作中有約50％的人員在不洗手情況下從事醫(yī)療活動，部分醫(yī)護人員以為手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染沒有直接相關(guān)性，意識不到手衛(wèi)生對控制醫(yī)院感染的重要意義。
3.1.2 洗手設(shè)施不完善工作區(qū)域的洗手池數(shù)量不夠，未配備洗手液、感應洗手器和干手設(shè)備，速干手消毒劑配備不夠等，影響手衛(wèi)生的落實。
3.1.3 手衛(wèi)生相應教育、宣傳、監(jiān)督和管理機制不完善醫(yī)院進行手衛(wèi)生知識宣傳教育和培訓不夠，相關(guān)的監(jiān)督管理部門缺乏有效的監(jiān)督機制，致使醫(yī)護人員對手衛(wèi)生不夠重視。加上急診醫(yī)護人員工作量大，搶救工作繁忙，來不及用標準的六步法規(guī)范洗手，這也是影響手衛(wèi)生依從性的重要因素。
3.2 急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生干預措施
3.2.1 加強宣傳，集中培訓采取形式多樣的手衛(wèi)生知識培訓，開展集中講座，不斷強化醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重要性的認識，提高感染控制意識與技能，將洗手六步法的彩色圖標張貼在每個洗手池上方，既能養(yǎng)成醫(yī)護人員自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)定的習慣，又教給了洗手方法，使之習慣成自然，提高洗手依從性和合格率，在自我保護的同時也注重維護患者的健康。
關(guān)鍵詞：PDCA；手衛(wèi)生；依從性；正確率
國內(nèi)外文獻資料表明，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況不容樂觀，以致工作時雙手往往成為傳播病原菌的媒介，直接或間接導致醫(yī)院感染率的上升[1]。醫(yī)護人員的手衛(wèi)生的依從性和正確率與院內(nèi)感染的發(fā)生率密切相關(guān)，執(zhí)行情況越來越受到院感管理科的關(guān)注，我院院感科自2014年起下發(fā)手衛(wèi)生依從性及正確率調(diào)查表，每周調(diào)查，每月總結(jié)，每季度對存在問題落實整改措施。PDCA循環(huán)是一種科學管理方法，廣泛運用于護理質(zhì)量改進中，我科以收治糖尿病患者為主，患者抵抗力較低，為了進一步提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性及正確率，我科自2014年起將PDCA運用于改善醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性及正確率上，現(xiàn)將具體方法和結(jié)果匯報如下。
1分析現(xiàn)狀，找出問題
1.1收集和組織數(shù)據(jù) 2014年9月～12月每月對醫(yī)生（含實習生）、護士（含實習生）及保潔員共計24人手衛(wèi)生時機進行洗手（或手消毒）依從性與正確率調(diào)查。調(diào)查結(jié)果為：9月～12月未執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)分別為4次、3次、3次，共計10次，分別為實習醫(yī)生3次、醫(yī)生3次、實習護士2次、保潔員2次，其中接觸患者后3次、接觸周圍環(huán)境后7次。手衛(wèi)生依從性分別為83.3%、87.5%、87.5%，平均為86.1%；手衛(wèi)生不正確次數(shù)分別為2次、3次、3次，正確率分別為90.0%、85.7%、85.7%，平均為87.1%。
1.2確認問題 截止2014年12月我科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率存在問題，見圖表1、2、3。
1.3設(shè)定目標 截止2015年第一季度（3月底）手衛(wèi)生依從性上升至90%，手衛(wèi)生正確率上升至91%。
2分析問題各種影響因素
確認存在問題后對召開全體醫(yī)護人員會議，采取頭腦風暴法，分析影響問題的所有因素，并制作了魚骨圖，見圖4。
3分析影響問題的主要原因
①醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生依從性與正確率重視程度不夠；②新入科實習醫(yī)生、實習護士對手衛(wèi)生規(guī)范掌握不到位；③保潔員缺乏手衛(wèi)生意識，責任心不強，見圖5。
4制定計劃、對策
①強化醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生執(zhí)行的重視程度；②與科主任溝通，強化實習醫(yī)生的臨床帶教；③強化入科實習醫(yī)生、實習護士手衛(wèi)生時機的培訓；④強化入科實習醫(yī)生、實習護士七步洗手法的現(xiàn)場培訓；⑤對于文化層次低的保潔員反復進行手衛(wèi)生時機與洗手方法的培訓；⑥現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生時機與正確率，直到熟練掌握；⑦明確要求護士加強對其他醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的監(jiān)督；⑧護士長與責任組長跟班檢查與不定期調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行；⑨重視問題多發(fā)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，如接觸周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性；⑩提醒護士床單元及時配備手消毒劑，提醒保潔員及時添加干手小毛巾，對于屢出問題的醫(yī)務(wù)人員加強考核。
5實施計劃
①護士長反復強調(diào)手衛(wèi)生執(zhí)行的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員重視程度；②與科主任溝通，提醒醫(yī)生強化實習醫(yī)生的臨床帶教；③加強新入科實習醫(yī)生、實習護士入科宣教，強調(diào)手衛(wèi)生重要性；④培訓新入科實習醫(yī)生、實習護士手衛(wèi)生時機與手衛(wèi)生五大時刻；⑤現(xiàn)場考核實習醫(yī)生、實習護士手衛(wèi)生時機與正確率，直到熟練掌握；⑥反復培訓文化層次低的保潔員手衛(wèi)生時機與洗手方法，現(xiàn)場考核保潔員手衛(wèi)生時機與正確率，直到熟練掌握； ⑦護士加強對其他醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的監(jiān)督；⑧護士長與感控護士跟班檢查與不定期調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行；⑨對接觸患者后及接觸周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性加強監(jiān)管；⑩對于屢出問題的醫(yī)務(wù)人員加強考核，提醒護士及時配備手消毒劑，提醒保潔員及時添加干手小毛巾。
6檢查結(jié)果
1月～3月未執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)分別為2次、2次、1次，共計5次，分別為實習醫(yī)生1次、實習護士1次、保潔員3次，其中接觸患者后1次、接觸周圍環(huán)境后4次。手衛(wèi)生依從性分別為92%、92%、96%，平均為93.3%；手衛(wèi)生不正確次數(shù)分別為1次、0次、1次，正確率分別為95.6%、100%、95.8%，平均為97.1%。手衛(wèi)生依從性與正確率均達到目標值，見圖6。
7總結(jié)經(jīng)驗
①加強新入科實習醫(yī)生、實習護士入科宣教，強調(diào)手衛(wèi)生重要性；②培訓新入科實習醫(yī)生、實習護士手衛(wèi)生時機與手衛(wèi)生五大時刻；③現(xiàn)場考核實習醫(yī)生、實習護士手衛(wèi)生時機與正確率，直到熟練掌握；④加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行督查。
8提出新問題
保潔員手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生正確率仍存在問題，進入下一個PDCA循環(huán)。
9討論
手衛(wèi)生是以預防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，能極大地減少院感并降低感染的危險性[2] 。PDCA循環(huán)是按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理等順序?qū)⒐芾砜茖W化、標準化的一種管理方法，在護理工作中運用PDCA 管理模式可實現(xiàn)護理質(zhì)量管理多維度覆蓋，可減少護理管理中的漏洞及盲點，從而提高護理質(zhì)量及滿意度[3]。本次我們把PDCA運用于醫(yī)護人員改善醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性及正確率取得滿意效果，手衛(wèi)生的執(zhí)行及正確率在院內(nèi)感染控制方面起積極、有效作用。不過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生執(zhí)行率仍有一定的起伏，還需要不斷強化，將手衛(wèi)生工作視為醫(yī)務(wù)人員常規(guī)職責的一部分，最終達到有效預防院感的目的[4]，提高醫(yī)療質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)人員；手衛(wèi)生； 依從率； 干擾措施
【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0362-02醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的細菌成為醫(yī)院感染的主要致病源，而手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最主要的措施之一。[1]為此，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與醫(yī)院發(fā)生有著直接關(guān)系，但是醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性普遍較低，加之要致病源，洗手設(shè)施不完善，造成醫(yī)務(wù)人員的手二次污染，嚴重影響了醫(yī)療質(zhì)量。而手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最主要的措施，所以醫(yī)務(wù)人員必須提高依從率，2012年第二，三季調(diào)查了醫(yī)院手衛(wèi)生的依從率，第三季度的依從率明顯高于二季度，院感率有明顯下降。
1 原因分析
1.1 洗手意識在淡漠：由于醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要性認識不足，對手衛(wèi)生觀念存在錯誤認識，有的醫(yī)護人員錯誤的認為戴手套可以代替洗手。有關(guān)資料報道：戴同一副手套檢查多例患者，可增加耐青霉素金黃色葡萄球菌的傳播機會，醫(yī)務(wù)人員在進行醫(yī)療護理技術(shù)操作后，手部細菌污染相當嚴重，并且大多數(shù)為致病菌，特別是患者多，工作繁忙時，醫(yī)務(wù)人員普遍存在洗手依從性低，未進行規(guī)范洗手，是造成醫(yī)務(wù)人員與患者，患者與患者之間交叉感染的主要因素。
1.2 管理不到位：由于重視程度不夠，管理不規(guī)范，監(jiān)管措施不力，手衛(wèi)生設(shè)施落后，觸模式水龍頭，使用固體肥皂，未配備一次性干手巾、造成洗手后二次污染。冬季不供應溫水，醫(yī)務(wù)人員怕水涼大大減少洗手次數(shù)，是手部衛(wèi)生不合格重要原因。
2 干預措施
2.1 強化培訓轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識缺乏是造成洗手依從性低的原因之一，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)手衛(wèi)生知識的培訓，是改善醫(yī)務(wù)人員洗手依從性重要措施，因此，本院采取形式多樣的手衛(wèi)生知識培訓，如定期組織手衛(wèi)生知識講座、各科在洗手池上方張貼醒目的六步洗手法圖片，用大量事實、數(shù)據(jù)、圖譜、傳授手衛(wèi)生的重要性、標準預防的相關(guān)知識。對新上崗職工、把手衛(wèi)生知識列入崗前培訓重要之課，考核合格方可上崗，醫(yī)院各科室以科為單位進行強化培訓，六步洗手法達到人人會操作，人人掌握洗手指征、手消毒指征、從而提高手衛(wèi)生依從率。
2.2 領(lǐng)導重視，完善設(shè)施：為提高洗手依從性，院領(lǐng)導從人力物力給予大力支持，在原來基礎(chǔ)上，改造洗手池，改水擰水龍頭為非觸模式水龍頭，配備抗菌洗液，一次性干手巾、冬季管道化供應溫水、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性普遍提高，另外，規(guī)范了一次性手套的使用范圍，脫手套后應立即手清潔、護理操作車、各種操作臺等均配備了快速手消毒劑，從而保證了醫(yī)務(wù)人員手的清潔。提高手衛(wèi)生的依從率。
2.3 行政干預加強監(jiān)管本院根據(jù)《手衛(wèi)生規(guī)范》制定了手衛(wèi)生管理制度及考核辦法，把手衛(wèi)生納入醫(yī)療、護理質(zhì)量考核范圍、感染科每月檢查各科室手消毒劑的消耗量感染監(jiān)職人員每月協(xié)同檢驗科人員一同深入科室對醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面、空氣、無菌物品、使用中的消毒液、壓力滅蒸汽滅菌效果，進行采樣監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，科室及時整改，追要致病源，而手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最主要的措施之一。
3 結(jié)果
對控制醫(yī)院感染、耐藥菌的感染和流行以及防控醫(yī)院感染暴發(fā)至關(guān)重要，在醫(yī)院感染病例中，95%以上患者發(fā)生的感染是經(jīng)接觸傳播，而在接觸傳播中，加強手衛(wèi)生可有效切斷傳播途徑，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的質(zhì)量對控制和預防醫(yī)院感染具有積極的意義，是降低醫(yī)院感染最基本，最簡單，最直接，最有效的措施。因此，希望我院每位醫(yī)護人員充分認識到手衛(wèi)生的重要性，養(yǎng)成良好的洗手習慣，嚴格按照洗手程序正確地洗手，使手上微生物達到標準要求，從而避免因醫(yī)護人員的手被污染而造成的醫(yī)院感染，保證醫(yī)療護理安全，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4 結(jié)論
手衛(wèi)生依從率、正確率逐步上升，主要是今年以來進一步加強了對手衛(wèi)生知識的宣傳、培訓與考核，并進行了反復多次培訓與考核，培訓覆蓋率達到全覆蓋，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識極大的提高；進一步改善了手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備和用品，在病區(qū)走廊配備了速干手消毒劑，各科室配備了擦手紙巾擦手，方便使用；院感科進一步加強了對手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督、指導，將手衛(wèi)生工作納入常態(tài)管理；引進了清爽、好用、方便的速干手消毒劑。通過多種干預措施，醫(yī)院手衛(wèi)生依從率有著明顯的提高，大大的降低了醫(yī)院感染的發(fā)生，因此提高手衛(wèi)生的依從率是非常重要的。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)務(wù)人員；洗手；依從性；對策
[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-156-02
醫(yī)院感染不僅影響患者的健康，延長患者住院時間，增加患者的住院費用，增加患者死亡的機會，同時也浪費了國家的衛(wèi)生資源。因為醫(yī)院感染患者多數(shù)為接觸性感染，主要通過侵入性檢查和治療，其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細菌造成的醫(yī)院感染約占30%[1]。徹底洗手與手的消毒可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%[2]。因此，如何提高醫(yī)務(wù)人員洗手行為的依從性，改善醫(yī)務(wù)人員洗手行為的狀況，有效切斷這一傳播途徑，是控制醫(yī)院感染的最可行、最重要的措施之一[3]。
1 洗手行為現(xiàn)狀及影響因素
1.1 洗手現(xiàn)狀
醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理工作中每一項操作都是通過手來完成的。醫(yī)院感染的傳播途徑以接觸傳播為常見，其中手是最重要的傳播媒介，而洗手是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效的方法。但在實際工作中，由于沒有形成良好的習慣，或由于醫(yī)院的洗手設(shè)施不完善，同時也因為肥皂、消毒劑對皮膚的刺激，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在應該洗手時不洗手或進行無效洗手，因而出現(xiàn)了戴手套的方法代替洗手的現(xiàn)象，用同一雙手套檢查多個患者或?qū)Χ鄠€患者進行操作，不及時更換手套，可使耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌增加機會傳播[4]。正確的做法是，一雙手套只能用于一位患者或一位患者的一個部位的操作，換手套后或戴手套前須洗手。中國疾病預防控制中心，衛(wèi)生部消毒衛(wèi)生標準委員會對上海、北京、廣州等三大城市8家醫(yī)院的562名醫(yī)務(wù)人員進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在工作中有50%的人不洗手，我國各大醫(yī)院只有1/3的醫(yī)務(wù)人員做到了必要的洗手次數(shù)[5]。在洗手人群中，醫(yī)生洗手的合格率為47.83%，護士洗手的合格率為66.28%，雙手全部合格率為52.29%[6]。這說明護士洗手合格率普遍高于醫(yī)生。醫(yī)務(wù)人員洗手后用工作服擦手最多見，而用工作服或不潔毛巾擦手使手再次污染。因此，洗手后要擦手時必須用清潔干燥毛巾。
1.2 影響洗手依從性的因素
1.2.1 認知不足“在接觸患者體液、分泌物后洗手”及“在吃飯或使用洗手間前后洗手”認知最高，而“直接接觸患者前洗手”最低。說明醫(yī)務(wù)人員有較高的自我保護意識，但忽略了對患者的保護。缺乏對手部衛(wèi)生的規(guī)范了解及有關(guān)洗手能降低院內(nèi)感染的知識，認為從患者處獲得感染的概率低。一些人在測量血壓、體溫、脈搏等接觸患者皮膚會造成手部污染的意識不強。
1.2.2 管理不到位醫(yī)院感染管理部門沒有及時對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)規(guī)章制度和手清潔消毒知識宣傳教育和定期培訓，沒有有效地進行監(jiān)督檢查，未制定獎懲管理措施，使醫(yī)務(wù)人員洗手行為參與頻率很低。
1.2.3 洗手設(shè)施匱乏洗手設(shè)施數(shù)量太少或位置不合理，水龍頭開關(guān)不方便，特別是冬天無溫水洗手，均會影響醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。
1.2.4 人員配備不足，工作量大，時間不足衛(wèi)生部于2009年頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》洗手指征中，要求接觸患者前后要洗手，每次洗手都要按照六步洗手法洗手，每次搓洗不少于10～15 s。這樣醫(yī)務(wù)人員就需要花大量的時間用于洗手。醫(yī)院目前護患、醫(yī)患比例失調(diào)，造成醫(yī)務(wù)人員工作量大，沒有足夠的時間用于洗手。
1.2.5 皮膚損傷肥皂、快速手消毒劑等產(chǎn)品的刺激皮膚，經(jīng)常洗手使皮膚粗糙、干燥甚至皸裂。據(jù)統(tǒng)計，約85%醫(yī)務(wù)人員自述曾經(jīng)出現(xiàn)過皮膚問題，25%的護士手部皮膚出現(xiàn)皮炎癥狀。因此，洗手劑的刺激也是造成洗手依從性差的主要原因。
1.2.6 醫(yī)療、護理先行權(quán)有些醫(yī)務(wù)人員存在“滿足患者的醫(yī)療護理需求優(yōu)于手衛(wèi)生”的錯誤想法，認為工作忙時應先滿足患者的需要，忽視了洗手。
2 提高醫(yī)務(wù)人員洗手行為依從性的措施
2.1 加強培訓教育，提高洗手意識
采取多種形式組織醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)規(guī)章制度和手衛(wèi)生知識培訓，在科室醒目的地方張貼“今天你洗手了嗎”的宣傳標語，營造手衛(wèi)生的良好氛圍。通過宣傳培訓使醫(yī)務(wù)人員了解洗手的必要性及重要性，提高醫(yī)務(wù)人員保護自身、保護患者的意識，形成洗手的自覺性，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
2.2 改善洗手設(shè)施
為提高洗手的依從性，醫(yī)院應改善洗手設(shè)施，由感應式水龍頭和腳踏式水龍頭代替手觸式水龍頭。在洗手池旁張貼六步洗手法圖示和文字說明，增設(shè)干手紙巾，治療車上配備對皮膚刺激性較小、快速手消毒劑等，大大提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。
2.3 加強管理
提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性，必須從管理入手，加強對醫(yī)務(wù)人員洗手的監(jiān)督檢查。將手衛(wèi)生的監(jiān)督考核工作納入日常管理之中。從各個環(huán)節(jié)杜絕影響醫(yī)務(wù)人員洗手依從性的因素；避免因為醫(yī)務(wù)人員手污染而造成的醫(yī)院感染。定期對醫(yī)務(wù)人員手上的微生物進行檢測，并將結(jié)果及時反饋給個人，促使其提高洗手的依從性。同時，還應建立合理的獎懲制度。
2.4 人力資源配置
合理配置醫(yī)生、護士人力資源，減輕工作強度、工作繁忙程度是影響醫(yī)務(wù)人員洗手依從性的重要因素[7]。醫(yī)院應提供合理、科學的人力配置，減輕醫(yī)生、護士工作量，以提高其洗手的依從性。
總之，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性是降低醫(yī)院感染成本最低、效果最佳的手段和措施。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的宣傳教育，規(guī)范洗手行為，改善洗手設(shè)施，建立有效的檢查機制等綜合措施，不斷改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況，才能更有效地預防醫(yī)院感染。
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作者單位：252800聊城市山東省高唐縣人民醫(yī)院感染管理科（郭廣芹，周文靜），聊城市人民醫(yī)院（李淑真）
郭廣芹：女，本科，主管護師
摘要目的：應用計劃-實施-檢查-處理（PDCA）循環(huán)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實施全面質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。方法：將全院498名醫(yī)務(wù)人員隨機等分為觀察組和對照組，觀察組分析醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理現(xiàn)狀，采用PDCA循環(huán)管理法，制定手衛(wèi)生管理計劃、目標，不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決；對照組未實施PDCA循環(huán)管理法，比較兩組人員手衛(wèi)生依從情況。結(jié)果：兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：將PDCA管理理念和方法應用于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中，使手衛(wèi)生狀況得到了持續(xù)不斷的提高。
關(guān)鍵詞 PDCA；手衛(wèi)生；質(zhì)量管理；依從性
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.057
醫(yī)務(wù)人員的手部衛(wèi)生對于控制醫(yī)院感染具有非常重要的意義，提高手衛(wèi)生依從性是當前醫(yī)院感染管理的重要課題。PDCA循環(huán)管理模式是由美國管理專家戴明博士提出，被廣泛使用的一種成熟、有效的管理模式。我院于2013年7月將PDCA循環(huán)管理應用到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組498名，為我院19個臨床科室醫(yī)務(wù)人員，隨機分為觀察組和對照組。觀察組255名，男102名，女153名；醫(yī)師97名、護士、護工158名；學歷結(jié)構(gòu)碩士7名、本科88名、大專102名、中專及以下58名；職稱：高級職稱37名，中級職稱96名，初級職稱及以下122名。對照組243名，男98名，女145名；醫(yī)師95名，護士、護工148名；學歷結(jié)構(gòu)：碩士6名，本科85名，大專100名，中專及以下52名；職稱：高級職稱35名，中級職稱94名，初級職稱及以下114名。兩組醫(yī)務(wù)人員年齡、性別、學歷、職稱等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2PDCA管理方法PDCA循環(huán)又名戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。具體內(nèi)容如下：
1.2.1P(plan)，分析現(xiàn)狀，制定計劃
1.2.1.1組織手衛(wèi)生管理專項檢查，掌握現(xiàn)狀對照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［1］《二級綜合醫(yī)院等級評審實施細則》［2］（2012版）要求，檢查各科室手衛(wèi)生設(shè)施配置情況、手衛(wèi)生耗材供給情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認知度、手衛(wèi)生依從性及正確率； 組織各科室主任、護士長及醫(yī)院感染兼職人員進行調(diào)研，廣泛征求大家對手衛(wèi)生管理的意見和建議，分析手衛(wèi)生管理中存在的問題以及問題產(chǎn)生的的原因。
1.2.1.2存在問題（1）科室領(lǐng)導認識不足。部分科室領(lǐng)導過分注重經(jīng)濟效益，對手衛(wèi)生耗材如皂液、手消毒劑、干手紙巾的配給量不足，不能滿足臨床工作的需求。（2）手衛(wèi)生設(shè)施不完善。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分科室的診療區(qū)為陳舊、銹蝕的手觸式水龍頭，洗手池數(shù)量不足，肥皂、皂液保存方法各異，未配備干手設(shè)備，無干手紙巾盒；護理車、病歷車進入病房進行診療、護理操作時，未安裝盛放手消毒劑的掛籃。（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認知度低，洗手依從性差 。
1.2.1.3制定計劃結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院感染管理科制定了手衛(wèi)生管理目標及檢查標準，并將目標計劃上報醫(yī)院感染管理委員會。目標包括：制定科室手衛(wèi)生設(shè)施的標準要求并限期達標；實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員洗手依從性、正確率的不斷提高直到達標。
1.2.2D（do），執(zhí)行措施，執(zhí)行計劃
1.2.2.1改變科室領(lǐng)導觀念加強科室感染管理小組的監(jiān)管力度。首先使科室領(lǐng)導認識到做好手衛(wèi)生管理的重要性，明確其在手衛(wèi)生管理中的責任，要求其在日常工作中模范執(zhí)行相關(guān)要求，切實起到榜樣作用。認真組織科室感染管理小組結(jié)合手衛(wèi)生管理目標，對科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行定期與不定期監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果與科室評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。將手衛(wèi)生管理納入質(zhì)量考核體系，從經(jīng)濟管理上對手衛(wèi)生管理進行干預。
1.2.2.2開展手衛(wèi)生宣傳活動為提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生規(guī)范的掌握和對手衛(wèi)生重要性的認識，醫(yī)院感染管理科與科室互動開展了形式多樣的宣傳活動，制定手衛(wèi)生管理制度張貼上墻，制作手衛(wèi)生展板，開展手衛(wèi)生宣傳月活動，組織青年醫(yī)務(wù)人員自編自演手衛(wèi)生歌謠舞蹈等，通過電子屏幕循環(huán)播放正確洗手的視頻，安裝六步洗手、外科手消毒流程視圖，在醫(yī)務(wù)人員的可視范圍內(nèi)營造濃厚的手衛(wèi)生宣傳氛圍。
1.2.2.3加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識培訓調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識較差，對手衛(wèi)生重要性認識不足，手衛(wèi)生技術(shù)低下。為此，醫(yī)院感染管理科加強了手衛(wèi)生知識教育培訓力度，首先利用醫(yī)院大會議室進行分批分期知識培訓。其次，由科室挑選一批接受能力較強、善于表達人員進行知識、技能的培訓，由該批人員對科室人員逐一進行培訓指導，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正。在培訓中，針對不同崗位、不同人群，選擇不同的培訓方法，例如，對手術(shù)科室的人員，重點進行外科手消毒知識技能的培訓；對行管后勤人員重點進行六步洗手法的培訓，對衛(wèi)生保潔人員，由于其知識水平較低，年齡較大，接受能力有限，則更注重手把手的示范培訓。
1.3C（cheek），檢查、監(jiān)督措施執(zhí)行情況有效監(jiān)督是保障措施得以有效執(zhí)行的重要條件，醫(yī)院感染管理科每周下科室督導檢查，通過考試提問，了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。走訪調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生用品的反饋意見，跟蹤檢查醫(yī)院感染管理小組對手衛(wèi)生管理的監(jiān)管 情況，調(diào)取其手衛(wèi)生耗材支出情況及是否與工作量相匹配，并對各項檢查結(jié)果進行量化評分，將檢查結(jié)果及時進行反饋，獎優(yōu)罰劣，以利于工作的改進。
1.4A（action），處理反饋，總結(jié)提高以不斷提高手衛(wèi)生依從率和正確率為終極目標，及時對檢查結(jié)果進行匯總分析，了解手衛(wèi)生設(shè)施配備及運行情況、各科室手衛(wèi)生耗材的使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，對影響手衛(wèi)生執(zhí)行的因素進行分析，及時提供更加完善的改進措施。
1.5觀察指標PDCA執(zhí)行6個月后，依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》所規(guī)定的六步洗手標準且生物細菌檢測菌≤10 cfu/cm2為手衛(wèi)生依從性合格［3］。
1.6統(tǒng)計學處理應用spss 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果（表1）
3討論
手衛(wèi)生水平的提高是一項長期而復雜的過程，《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》頒布實施后，我院對手衛(wèi)生的管理運用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進理念進行管理，通過不斷地計劃-實施-檢查-處理，一環(huán)緊扣一環(huán)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不僅使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況得到持續(xù)提高，而且在原有基礎(chǔ)上不斷定位更高標準，同時使手衛(wèi)生的管理質(zhì)量始終處于一個良性循環(huán)［4］。
觀察發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要性及其潛在危險缺乏足夠認識，重自身防護，輕標準預防。這些認知上的偏差和行為上的不當比知識的缺乏更重要，更難以解決，更需要引起管理者的高度重視［5］。通過開展手衛(wèi)生指征、時機的專項密集培訓與考核，此狀況得到明顯改善，手衛(wèi)生依從性得到大幅度提高。
運用PDCA循環(huán)加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從以往重視“檢查結(jié)果”的管理到“產(chǎn)生結(jié)果過程和原因”的管理［6］，探究影響手衛(wèi)生依從性因素，分析主要原因和次要原因，采取針對性措施，做好醫(yī)務(wù)人員教育考核的同時，強化管理責任，保證手衛(wèi)生設(shè)施的正常使用及手衛(wèi)生耗材的足量配給，通過多方位的干預措施，改變醫(yī)務(wù)人員的認知和行為。
總之，PDCA循環(huán)管理是一個不斷提升的過程。遵循PDCA管理程序，分析手衛(wèi)生管理現(xiàn)狀，找出影響手衛(wèi)生依從性的原因，分析問題產(chǎn)生的原因并逐步解決問題，逐步實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從思想意識到行為模式的轉(zhuǎn)變，從而實現(xiàn)了手衛(wèi)生管理質(zhì)量的不斷提高。
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1 醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀
目前，醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀不容樂觀。有研究報道，護士為患者進行晨間護理時，醫(yī)生給患者查體時或換藥后，從他們的雙手采樣結(jié)果顯示帶菌率為100%，而嬰兒室護士抱嬰兒前未洗手的，其醫(yī)院感染率為2.65%，洗手后降至1.24%[2]。在病房進行不同的操作，手上的細菌數(shù)平均為107CFU/手；一般性的護理操作，手上的細菌數(shù)為103～105CFU/手；換藥后手污染的細菌量可達109 CFU/手[3]。從上述幾組數(shù)據(jù)不難看出，醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中洗手的重要性。然而，實際狀況又是怎樣的呢？從整體情況看，國內(nèi)大中型醫(yī)院中，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從率為40%～50%，相對較低[4]；在基層小型醫(yī)院、?？崎T診，依從率僅為30%[5]，甚至更低，存在著醫(yī)院感染的嚴重隱患。另據(jù)報道，沈燕等[6]，通過直接觀察法對上海市66所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士手衛(wèi)生依從率為62.3%，醫(yī)生手衛(wèi)生依從率為50.5%，實習進修人員為45.9%。同時采用WHO制定的手衛(wèi)生"五時機"進行觀察，發(fā)現(xiàn)接觸患者前手衛(wèi)生依從率為42.0%，接觸患者后為63.2%，無菌操作前為59.5%，接觸患者體液后為74.6%，離開患者環(huán)境后為41.0%，低于國外醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率[6]。所以，采取多元化方式推動手衛(wèi)生，提高洗手依從性已迫在眉睫。
2 手衛(wèi)生依從性的主要影響因素
2.1醫(yī)護人員認知因素 對于洗手的必要性，90.1%的醫(yī)務(wù)人員認為非常重要[7]，而對于洗手指征的了解且能說出洗手指征的醫(yī)護人員僅為40%，多數(shù)人員僅僅知道接觸患者前后要洗手[8]。一項有關(guān)針對護理人員對手衛(wèi)生概念、洗手指征、洗手方法的問卷調(diào)查顯示，各調(diào)查項目知曉率為44.06%～61.00%，護理人員普遍重視操作后洗手而忽視操作前洗手[9]。
2.2管理因素 管理者重視程度不夠，存在管理不到位現(xiàn)象[10]，主要表現(xiàn)在專職人員較少，對臨床醫(yī)護人員洗手指征、洗手方法等知識缺乏有效的指導和對洗手行為、洗手結(jié)果進行有效監(jiān)督、檢測及考核，導致醫(yī)護人員手衛(wèi)生達標率不高。
2.3手衛(wèi)生誤區(qū) 戴手套可避免手污染。盡管戴手套可以減少70.7%～80%的手污染，在一定程度上有利于保護醫(yī)護人員和患者免受感染，但是戴手套并不能完全避免手被病原菌污染，手套只是手衛(wèi)生的輔助手段，只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳染[11]。
2.4設(shè)備設(shè)施因素 洗手設(shè)施不完善，醫(yī)護人員在病房完成操作后洗手不方便，從而影響洗手的順應性。另外，缺乏干手設(shè)施。有調(diào)查顯示，國內(nèi)僅少部分醫(yī)院的醫(yī)護人員使用一次性擦手巾（紙）擦手，絕大部分醫(yī)院的醫(yī)護人員是使用公用大毛巾或個人小毛巾擦手，用白大衣兩腋下或內(nèi)面擦手的人也不在少數(shù)。
2.5工作忙沒時間 客觀因素也在影響醫(yī)護人員洗手率，在實際工作中，醫(yī)護人員缺編，患者多，工作繁忙，一名護士要服務(wù)10多例患者，如此大量的工作難于做到每次操作前后都洗手[12]。
3 提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性策略
3.1手衛(wèi)生標準 Ⅰ、Ⅱ類≤5cfu/cm2、Ⅲ類≤10cfu/cm2、Ⅳ類≤15cfu/cm2，均不得檢出致病微生物[13]。醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院管理的重要議事日程，建立和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，明確分工，落實責任。定期監(jiān)測手部帶菌情況，并進行手衛(wèi)生效果的細菌監(jiān)測并記錄，做為評價落實感染管控效果的重要依據(jù)，定期通報和反饋。建立和完善醫(yī)院感染管理機構(gòu)，即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室醫(yī)院感染管理小組三級組織，配備合適的專職人員。醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度及流程，并監(jiān)督落實，解決手衛(wèi)生管理工作中的問題；醫(yī)院感染管理科負責規(guī)章制度落實情況并進行檢查、指導、評價和定期反饋；各科室醫(yī)院感染管理小組具體負責本科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生工作的落實和總結(jié)分析，形成醫(yī)院醫(yī)護人員手衛(wèi)生三級聯(lián)動管理機制。
3.2加強教育培訓 醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重要意義的認識不足，對洗手概念、指征、方法掌握欠缺，教育培訓是提高手衛(wèi)生認知和提高手衛(wèi)生依從性的重要措施之一。醫(yī)院應組織專題講座及業(yè)務(wù)學習，要求醫(yī)務(wù)人員學習并掌握手衛(wèi)生的相關(guān)知識及手衛(wèi)生正確操作步驟，培養(yǎng)其手衛(wèi)生的意識。同時要充分調(diào)動和發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組人員的積極性，經(jīng)常性地以各種方式如現(xiàn)場指導、提問等對各級人員采用不同形式的方式進行培訓，促使廣大醫(yī)護人員熟練掌握手衛(wèi)生知識和方法，并根據(jù)實際情況采取最科學最合理的方法，以不斷提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。我院醫(yī)院感染管理委員會每年組織1～2次醫(yī)護人員院感知識競賽和手衛(wèi)生技術(shù)比武，取得了較好的效果。
3.3改善醫(yī)院手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施 手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備和設(shè)施是執(zhí)行手衛(wèi)生的基礎(chǔ)條件。有報道顯示，醫(yī)護人員在8h洗手消毒4次，可使醫(yī)院感染率降低30%，若醫(yī)護人員堅持2～4次/d高質(zhì)量的洗手消毒，可使醫(yī)院感染率降低25%～50%[14]。只要認真按照六步洗手法洗手，即可清除手大部分細菌，因此，改善和健全手衛(wèi)生設(shè)備、設(shè)施，可提高醫(yī)護人員洗手的依從性。水龍頭是醫(yī)護人員經(jīng)常接觸的設(shè)施，為減少醫(yī)護人員洗手時接觸，應配置感應式、肘碰式或腳踏式，以免交叉感染。在洗手池旁安裝紙巾盒配備干手紙巾和洗手皂液，防止普通肥皂潮濕后的污染和使用毛巾擦手造成二次污染。速干手消毒劑可以不受水源、水池、場所等限制，可在各診室、換藥室、治療車、病房內(nèi)及病區(qū)走廊內(nèi)等處安放，方便使用，隨時進行手消毒，并可以節(jié)約時間，提高工作效率，從而在很大程度上可提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的依從性。另外，有條件的醫(yī)院可在重點區(qū)域如ICU、新生兒室、血透室、換藥室、治療室等處安裝手衛(wèi)生自動監(jiān)測系統(tǒng)，一方面可無形約束醫(yī)護人員手衛(wèi)生的自律性而提高洗手的依從性，另一方面可自動統(tǒng)計醫(yī)護人員洗手的執(zhí)行率，防止人為統(tǒng)計造成的誤差。
3.4合理排班，減輕工作負荷 在我國絕大多數(shù)醫(yī)院床護比嚴重失衡，醫(yī)護人員工作繁重，在一定的時間內(nèi)需要完成更多操作，往往忽視手衛(wèi)生。何文英等[15]通過問卷及現(xiàn)場調(diào)查的方法發(fā)現(xiàn)75.7%醫(yī)護人員認為工作繁忙沒有時間施行手衛(wèi)生。任淑華等[16]發(fā)現(xiàn)床護比與手衛(wèi)生頻次成正相關(guān)。因此，醫(yī)院應合理安排床護比及彈性排班，同時推薦使用快速手消毒產(chǎn)品，以提高醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性。
3.5廣泛宣傳 加強手衛(wèi)生的宣傳教育，如張貼規(guī)范的洗手示意圖、設(shè)置工作電腦洗手屏保提示、發(fā)放宣傳冊、辦宣傳海報、"視頻"滾動播放等[17]也是提示和幫助醫(yī)護人員提高手衛(wèi)生信念的必要手段。
總之，手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中的簡單而又重要的環(huán)節(jié)。如何提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，減低醫(yī)院感染率已不僅僅局限在感染控制領(lǐng)域，而且成為科學研究的熱點[18]。提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生質(zhì)量，首先要求醫(yī)護人員思想上重視醫(yī)院感染控制，形成以患者為中心的醫(yī)院文化，并不斷改善洗手條件、洗手設(shè)施、使用高效、方便的護手消毒劑。在選擇衛(wèi)生產(chǎn)品和護手產(chǎn)品及干手用具時，不能只重視它們的價格和費用，而應把此項預算和醫(yī)源性感染所致的損失進行比較評估。還必須將手衛(wèi)生相關(guān)管理納入日常管理工作之中，這對提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生將起到推動作用。相信，隨著國家《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》逐步實施和管理不斷加強，廣大醫(yī)護人員對手衛(wèi)生認知能力的不斷提升，設(shè)備設(shè)施的不斷完善，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性會進一步提高。
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