發(fā)布時間：2022-05-09 18:53:11
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的五一六通知樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
重視資源配置
展會物流是物流業(yè)的一個分支，其與一般物流業(yè)在五個方面有所不同：
一是在物流模式方面的不同，一般物流是連續(xù)性、重復性存在并長期發(fā)生作用；展會物流則只對一次展會活動發(fā)生臨時性作用。
二是在運作環(huán)節(jié)方面的不同，一般物流幾乎包括所有的物流環(huán)節(jié)；展會物流的重點是運輸和倉儲，尤其是展會現(xiàn)場的運輸和倉儲。
三是在供應鏈方面的不同，一般物流需要與客戶形成長期、穩(wěn)定的供應關(guān)系；展會物流的供應關(guān)系隨著展會物流活動的結(jié)束而終止。
四是在逆向物流方面的不同，一般物流逆向業(yè)務量偏少且收費較低；展會物流逆向業(yè)務量大且收費較高。展商將展品運送到展館，尤其在展會現(xiàn)場布展、撤展，都需要物流商提供逆向物流服務。在展會現(xiàn)場，物流服務收費以搬運展品或物品的次數(shù)結(jié)合重量或規(guī)格計。以重型設(shè)備參展的機械展，展會現(xiàn)場物流運輸費會往往高于客商的展位費。
五是在物流節(jié)點方面的不同，一般物流的節(jié)點與客戶的集中需求或大宗貨物的流向相關(guān)；展會物流的節(jié)點基本是在會展中心城市的展覽場館。
基于上述比較，對于物流服務提供商而言，展會物流服務的基本特點可以概括為掌握信息的準確性、提供服務的專業(yè)性、運輸操作的安全性、現(xiàn)場調(diào)度的時效性、業(yè)務流程的整體性、資源配置的靈活性、服務管理的復雜性。
其中，“資源配置的靈活性”是指在展會期間，許多有經(jīng)驗的物流服務提供商僅派少數(shù)專業(yè)人員進駐展會現(xiàn)場實施組織管理，其所需要的運輸設(shè)備和工作人員通過就地租賃和臨時聘用加以組合。這種方式可以節(jié)省成本，但需要物流服務提供商熟悉所服務的展會，專業(yè)經(jīng)驗豐富和管理能力尤其是協(xié)調(diào)能力較強。
展會物流的9個環(huán)節(jié)
掌握客戶信息。即掌握需要物流服務的參展商信息，包括參展商名稱、其預訂展位情況、需要運輸?shù)恼蛊?物品情況（規(guī)格、重量）、需要提供服務的內(nèi)容等。
由于展會主辦方掌握大量的客戶信息，因此，在收集信息和提供服務的過程中，物流服務提供商需與展會主辦方保持密切的溝通。
制訂工作計劃。原則是服務工作啟動時間應與展會銷售工作啟動時間同步。工作計劃按月安排，展會前45天按周安排，展會前10天按天安排。計劃一般為表格形式。
展開宣傳推廣。建立網(wǎng)站、印制宣傳手冊，以便展商查詢和了解信息。同時，通過電話或登門方式拜訪重要客戶。
編制服務手冊。服務手冊系合同要約性質(zhì)，編寫時態(tài)度必須認真，不可隨意亂寫，也無需空話套話。
服務手冊起服務指南作用，旨在告知客戶：我們做什么，怎么做，需要客戶如何配合。服務手冊須載明服務項目、服務要求、服務收費標準等內(nèi)容。通常以文字、表格和圖示等方式表達。
編寫服務手冊應與展會主辦方事先協(xié)調(diào)，以免產(chǎn)生不必要的矛盾。服務手冊可在展會主辦方《展會服務手冊》上登載。另外，服務手冊提供時間一般在展會開幕前45天。發(fā)送對象是所有參展商、展會主辦方、展館和展會其他服務提供方。
落實運輸工具。一是根據(jù)客戶需要，落實長途運輸?shù)墓ぞ?；二是根?jù)展會特點和客戶展品/物品裝卸運輸?shù)男枰?，落實展會現(xiàn)場的運輸工具。
落實倉儲地點。一是長途運達的貨品暫時存放地點；二是貨品在展會現(xiàn)場的存放地點；三是貨品包裝物在展會現(xiàn)場的存放地點。
易發(fā)多發(fā)問題的細節(jié)
管理必須重視細節(jié)，因為“魔鬼隱藏在細節(jié)之中”。在管理上，展會物流服務應把握以下11個細節(jié)，包括展位平面圖、與客戶溝通、編制服務手冊、展會現(xiàn)場崗位設(shè)置與人員分工、展品/物品的進出展館秩序（運輸大型展品/物品的設(shè)備，大型展品/物品的運輸通道）、展品/物品的運輸安全（超高、超重、精密展品/物品，防止搬運過程中的人身安全事故）、倉儲保管的安全、服務收費的價格博弈、外包服務的質(zhì)量、展會現(xiàn)場的及時調(diào)度、展會現(xiàn)場與主辦方、展館方協(xié)調(diào)。
展會舉辦期間，是人流、物流密集異常時期，各種矛盾交織，易于引發(fā)沖突。在展會現(xiàn)場，由于物流服務提供商管理不到位而產(chǎn)生的問題較多，主要有：
一是未能完整掌握信息，導致服務脫節(jié)（信息來源包括主辦方、展館和參展商三方面）；二是未能及時提供服務信息，未能及時溝通、跟進，導致服務延誤；三是未能按承諾實現(xiàn)服務，導致主辦方或參展商不滿；四是展會現(xiàn)場管理混亂，服務不到家，服務質(zhì)量差，導致主辦方或參展商不滿；五是外包的運輸提供商素質(zhì)較差，或不聽從管理，或刁難客戶，導致主辦方或參展商不滿；六是發(fā)生事故甚至重大事故，或發(fā)生沖突又處理不當，導致嚴重后果。
參展商、主辦方、展館對于物流服務的意見則往往集中在以下方面：
一是參展商不滿服務價格，普遍抱怨價格偏高；二是對于運輸體大量輕的貨品，服務提供商采取按體積收費，致參展商質(zhì)疑收費標準不合理；三是參展商、主辦方抱怨服務提供商服務不及時，操作不專業(yè)，工作人員態(tài)度野蠻；四是參展商就物流服務反映的問題，許多牽涉展館或主辦方，溝通不暢或協(xié)調(diào)無果，導致矛盾升級。
按現(xiàn)行行規(guī)，展會現(xiàn)場物流服務的提供商一般只會指定一家，或由展館指定，或是主辦方指定。一般而言，展會主辦方指定的服務提供商，易與展商協(xié)調(diào)關(guān)系；而展館指定的服務提供商，難與展商協(xié)調(diào)關(guān)系。
加強統(tǒng)計隊伍建設(shè)是統(tǒng)計工作強根固本的重要工作內(nèi)容，長期以來，在市委、市政府的領(lǐng)導下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處的重視下，我市統(tǒng)計隊伍建設(shè)卓有成效，各專業(yè)崗位人員基本落實到位，各項工作有序推進。在各項工作的開展過程中，我市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)計人員充分發(fā)揮自己的聰明才智，創(chuàng)造性地開展工作，產(chǎn)生了許多好的做法和經(jīng)驗，為了及時推廣這些好的做法和經(jīng)驗，決定實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)計人員業(yè)務交流活動制度，通過業(yè)務交流，達到相互學習、取長補短、共同提高之目的，以推進全市統(tǒng)計工作不斷上新臺階。為實施好這一制度，特提出以下意見。
一、業(yè)務交流活動分片進行?？紤]到我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）較多，全部集中有一定的困難，決定實行分片交流的原則。全市分*、*、*三片，*片包括錦城、*、*、*、*、*、*、*、三口等9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）；*片包括*、*、*、*、*、*、*、*等8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；*片包括*、*、*、*、*、*、*、*、*等9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
二、每片確定一名組長和二名副組長，負責業(yè)務交流活動的召集。*片組長由葉燕華同志擔任，副組長由王忠華、汪向紅同志擔任；*片組長由趙偉平同志擔任，副組長由章雙魚、應時華同志擔任；*片組長由王根貴同志擔任，副組長由柴月琴、楊和平同志擔任。
三、業(yè)務交流活動一般一年舉行兩期，上下半年各一期，年初由各片組長與副組長一起確定好全年的活動計劃。
四、市統(tǒng)計局內(nèi)設(shè)科室進行分片掛鉤聯(lián)系。具體為：工交科、投資能源科掛鉤聯(lián)系*片，第一聯(lián)系人為胡秋明，第二聯(lián)系人為周忠軍；三產(chǎn)科、綜合科掛鉤聯(lián)系*片，第一聯(lián)系人為樓曉燕，第二聯(lián)系人為王剛；農(nóng)調(diào)隊、城調(diào)隊掛鉤聯(lián)系*片，第一聯(lián)系人為徐曉強，第二聯(lián)系人為陳一鳴。
五、開展業(yè)務交流活動的一些要求。
1、各片組長和副組長是業(yè)務交流活動的主要組織者，擔負著活動內(nèi)容的確定、地點的落實、議程的安排、活動條件的創(chuàng)造以及活動的主持等具體工作，因此，要以高度的責任心和主動性來認真負責地履行好自己的工作職責，每次業(yè)務交流活動各片組長可預先確定一個主題，并擬定活動開展的方案通過各片聯(lián)系人征求市統(tǒng)計局同意。同時在活動開始前須預先通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就交流的內(nèi)容作準備。
2、活動承辦地確定后，承辦地的統(tǒng)計人員要積極協(xié)助各片組長的工作，向當?shù)刂饕I(lǐng)導和分管領(lǐng)導作好匯報，爭取領(lǐng)導的支持。
3、市統(tǒng)計局各片聯(lián)系人要高度認識開展業(yè)務交流活動的意義，積極主動地參與到這項工作中去，要經(jīng)常與各自聯(lián)系的組長溝通，交流工作中的情況，為組長確定活動主題作好參謀，參加并協(xié)助組長搞好相應的業(yè)務交流活動，在活動結(jié)束后向局領(lǐng)導匯報活動的情況。
關(guān)鍵詞：直流系統(tǒng)；選用；運行維護
直流電源作為變電所控制、保護等系統(tǒng)的工作電源，一旦失去，勢必造成不可想象的嚴重后果。因此，直流系統(tǒng)是變電所極其重要的一部分，對無人值班變電所來講尤其重要。
直流電源系統(tǒng)一般由交流輸入部分、直流充電設(shè)備、蓄電池組、直流接線以及直流負荷等部分組成。
1 直流系統(tǒng)的現(xiàn)狀
目前變電所中尚未改造的直流系統(tǒng)中條件一般比較落后，不滿足無人值班的要求。
交流輸入一般設(shè)有兩路，分別接自所用變壓器上不同的兩組交流電源，有的已經(jīng)實現(xiàn)自動投切。
直流充電設(shè)備能力有限，功能不全，故障后會影響到直流系統(tǒng)正常的運作，給蓄電池帶來較大的負擔。
采用蓄電池組以鎘鎳電池最多，一般功能有限，維護量大，并且使用壽命較短。鉛酸蓄電池是20世紀90年代使用較多的，功能有所增強，有一定的維護量，需要專門的蓄電池室，但壽命相對較長。這些蓄電池功能一般，維護周期短，工作量大，需要配備專門的蓄電池室，不帶自動放電裝置，一般只靠外接電阻實現(xiàn)放電，需要專門的維護人員，而且電池壽命不長。
直流系統(tǒng)接線有待簡化，供電可靠性不高，輔助設(shè)備精度小、工作量大。接線中同時設(shè)有合閘母線和控制母線：一方面，為提供合閘電流，并且保證合閘母線電壓符合要求，需要合閘母線電壓較額定電壓高5％～10％；另一方面，為滿足和保證各裝置、保護的正常運行，另設(shè)控制母線，電壓低于合閘母線，而且要求電壓平穩(wěn)，并在規(guī)定范圍內(nèi)。調(diào)壓裝置復雜、故障幾率多，需要手動調(diào)節(jié)。
直流系統(tǒng)負荷多、容量大，一旦沖擊電流突然增大時，對正常的負荷有影響。
2 直流系統(tǒng)的改造要求和選用
直流系統(tǒng)的交流輸入可直接取自所用變電所電源。一般可選擇雙回路進線，可相互備用自動投切模式。
直流充電設(shè)備應保證對正常的直流負荷供電外，還需要補償蓄電池組的自放電損耗。蓄電池組在放電后，特別是在變電所事故發(fā)生后，還應及時快速地給予補充充電，使蓄電池組能在較短的時間內(nèi)恢復到正常的容量。直流充電設(shè)備是交直流變換設(shè)備，一般根據(jù)容量和負荷情況可設(shè)立幾組，各組均可獨立工作，互不影響。
充電裝置優(yōu)先選用高頻開關(guān)整流裝置，實際設(shè)計時，可根據(jù)接線情況，決定同時選用幾組高頻開關(guān)整流裝置。各組開關(guān)均能獨立工作，按照最大負荷來選擇開關(guān)的容量；充電裝置應具有穩(wěn)壓、穩(wěn)流及限流性能，并能夠長期連續(xù)工作，充電裝置的主要技術(shù)參數(shù)見表1。其交流輸入宜為三相制額定頻率為50 Hz ，額定電壓為380V±10% 。充電裝置的額定電流應滿足浮充電電流要求、大于初充電電流、大于均衡充電電流；充電裝置的輸出電壓調(diào)節(jié)范圍應滿足蓄電池放電末期和充電末期電壓的要求，長期工作電壓一般為230V ；充電裝置對諧波干擾、電池兼容、均流系數(shù)、功率因數(shù)等指標也應合格。最關(guān)鍵的是直流充電裝置，應具備微機自動控制功能，正常以全浮充電方式運行，并可按照已設(shè)置的要求自動均衡充電。
蓄電池組主要為交流電源或充電設(shè)備故障后，提供事故時的直流電源，確保其他系統(tǒng)的正常運作。為滿足無人值班變電所的工作要求，蓄電池的工作能力必然需要更強，而維護工作量必然更少，容量足夠大，電池質(zhì)量足夠高，配備自動功能，并最好帶有自動放電裝置的。
2.1 選用閥控式密封蓄電池（少維護或免維護型）
裝設(shè)兩組相同電壓的蓄電池組時，對于控制負荷，每組應按照全部負荷考慮；對于直流事故照明負荷，每組可按照全部負荷的60％以上的標準考慮；對于動力負荷和通信事故負荷，宜平均設(shè)置在兩組蓄電池上。110kV（中型）及以下變電所可只設(shè)一組蓄電池，容量可選擇為100Ah。可選用具有蓄電池運行維護功能的放電裝置。因為蓄電池的個數(shù)較多，故障的幾率最大。從運行情況來看，直流系統(tǒng)中出故障最多的也就是蓄電池。所以在新投運蓄電池組前，應嚴格要求對蓄電池進行核對性充放電試驗，淘汰不合格的電池。
2.2 確定直流系統(tǒng)接線方式
根據(jù)變電所的實際負荷情況確定直流系統(tǒng)接線方式，并應考慮接線可靠、簡潔。
直流系統(tǒng)接線可按照實際情況而定，重要變電所選用單母線分段為宜，小變電所可直接采用單母線方式。單母線分段接線應考慮能在運行切換中不中斷供電；不設(shè)合閘小母線。對原先的一些斷路器操作機構(gòu)應考慮技術(shù)改造，盡量選用分合閘電流較小，操作可靠的機構(gòu)。
2.3 直流電源應配逆變電源
直流系統(tǒng)除了提供控制、保護等系統(tǒng)電源外，還提供通信逆變電源、防誤逆變電源，以及后臺主機、打印機等使用的逆變電源。
通訊裝置直接采用DC/DC 直流變換器；直流主回路及饋線回路的操作設(shè)備和保護設(shè)備采用直流斷路器，應考慮上下級保護的配合，且上下級斷路器的保護應有選擇性；可設(shè)置防誤系統(tǒng)等專用的逆變電源；信號回路不得與其它任何回路混用；保護裝置的直流電源與各相關(guān)的操作回路均應有專用斷路器供電；相同設(shè)備不同的保護裝置的直流回路、不同跳閘線圈應有專用斷路器供電，所有獨立保護裝置都應有直流電源斷電的自動報警回路。
2.4 直流電源的功能
直流系統(tǒng)應具有過流、過壓、欠壓、絕緣監(jiān)察、交流失壓、交流缺相等保護及聲光報警的功能。
繼電保護定值設(shè)置見表2。
直流系統(tǒng)的繼電保護定值
表2 直流系統(tǒng)的繼電保護定值
3 直流系統(tǒng)的運行維護
交流輸入部分需要定期檢查、定期試驗其投切良好，UPS 工作是否正常運轉(zhuǎn)，溫度是否正常，無異常聲響等。
充電模塊則需要檢查其工作情況，相同幾組模塊的工作條件應有相差不大的工作能力，電流電壓的輸入輸出大小應接近，三相輸入是否平衡或者缺相，運行噪音無異常。若發(fā)現(xiàn)異常后則可根據(jù)模塊的狀態(tài)決定是否退出運行。
蓄電池組無論是免維護電池、還是少維護電池，均要進行定期的巡視、檢查，每年作核對性充放電試驗，定期測量蓄電池的電阻和端電壓，一旦發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量或能力下降的應立即予以調(diào)換。檢驗時，端電壓為220V的蓄電池組絕緣電阻不得小于200kΩ。
當采用蓄電池組在正常浮充電運行方式下，直流母線電壓應為直流系統(tǒng)電壓的105 ％；其它運行方式下，直流系統(tǒng)母線電壓，不應超出直流用電設(shè)備所允許的電壓波動范圍：直流母線應在直流系統(tǒng)額定電壓的85％~110％范圍內(nèi)；應當保證直流電源在規(guī)定的范圍內(nèi)，微機保護裝置對直流電源的要求見表3。
對直流系統(tǒng)的負荷來講，各出線的斷路器應當能夠反應本線路上的故障，并迅速起到保護作用；而各間隔支線上的斷路器則只保護本身的，而且動作值更小、動作時間更短。所以，一旦發(fā)現(xiàn)哪里的斷路器跳開又不能恢復的，可以立即判斷出故障的范圍。因此，直流熔絲配置圖的定期檢查核對必不可少。一旦新增或改造直流電源線路，對斷路器、熔斷器熔絲的級差配合情況，也應作檢查核對。同時，對所用的斷路器和熔絲都應有詳細的備品記錄和足夠數(shù)量的備件。
巡視時，可利用系統(tǒng)配置的微機監(jiān)控系統(tǒng)作自診斷和顯示，查看歷史記錄，盡可能多了解系統(tǒng)的狀態(tài)。
巡視時最應關(guān)心檢查交流電壓輸入值、充電裝置輸出的電壓電流值，蓄電池組的電壓、直流母線電壓、浮充電流值及絕緣電壓值是否正常，其它還有如蓄電池的樁頭應包裹嚴密，無氧化，蓄電池的電壓和電阻是否正常，信號回路是否完整等等，發(fā)現(xiàn)缺陷后應及時匯報處理。
4 直流系統(tǒng)的其他注意事項
過氧化物增殖活化受體（PPARs）是核受體超家族成員，PPARs超家族有3個亞型：α、β/δ和γ，是細胞自我穩(wěn)定的關(guān)鍵配體活化轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子。PPAR-γ受刺激后可誘導細胞周期停止，也會促進脂肪細胞的末期分化。僅在PPAR：RXR （視黃醇X受體）異源二聚體的形式下，PPAR-γ激動劑才與DNA連接[1-2]。噻唑烷二酮類藥物（thiazolidinediones， TZDs）是合成的PPAR-γ配體，臨床上用于治療2型糖尿病[3]；TZDs抑制有絲分裂原激活蛋白（mitogen-activated protein， MAP）激酶活性，使PPAR-γ磷酸化，誘導分化和生長抑制，對腫瘤可能發(fā)揮抑制作用。本文從體內(nèi)外動物試驗研究和臨床試驗研究兩個方面，對其抑制腫瘤細胞的作用予以綜述。
1 體內(nèi)外動物實驗研究
1.1 TZDs對前列腺細胞、濾泡癌細胞系的影響
促分化藥物可能增強放療對甲狀腺癌的再敏感性。對于一些癌細胞系具有潛在分化作用，這些功能通過PPAR-γ進行調(diào)控。Frohlich等[4]觀察了曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮對于正常豬前列腺細胞、濾泡癌細胞系（FTC 133 和FTC 238）的分化作用。通過檢測125I的吸收、碘-鈉同向轉(zhuǎn)移和甲狀腺球蛋白的表達來觀察其分化。TZDs和視黃醇、視黃醇酸一起進行檢測。增殖選用膜蛋白V-labeling法，以[3H]-胸腺嘧啶脫氧核苷、細胞數(shù)量和凋亡等指標進行評估。對照藥物包括維生素E、非候選TZDs和TZDs協(xié)同PPAR-γ拮抗劑GW9662。免疫組化、Western Blot和RT-PCR方法檢測PPAR-γ和視黃醇X受體α（RXR）。研究發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)腫瘤細胞相比，轉(zhuǎn)移腫瘤細胞反應更為明顯。與其它TZDs藥物相比，曲格列酮效能更強，顯著增加了125I吸收和凋亡，減少了[3H]-胸腺嘧啶脫氧核苷吸收和細胞數(shù)量。膜碎片的碘-鈉同向轉(zhuǎn)移數(shù)量明顯增加，然而在治療過程中甲狀腺球蛋白未受影響，拮抗劑的加入并未阻止這些作用，視黃醇的協(xié)同作用并未檢測到。所有轉(zhuǎn)染的細胞表達PPAR-γ和PXR-α，但TZDs并未改變這些表達。因曲格列酮是其它藥物作用的2倍，可能適于去分化前列腺癌的再分化治療。
根據(jù)PPAR-γ激動劑——TZDs家族對前列腺癌潛在的治療作用，Yang等[5]評估了這類藥物抑制前列腺癌細胞分泌前列腺特異抗原（prostate specific antigen， PSA）的機制。他們的研究證實，TZDs對PSA的下調(diào)作用獨立于PPAR-γ活化通路；不管PPAR-γ激動劑的效能如何，它對于PSA的下調(diào)作用是結(jié)構(gòu)特異性的；與母化合物相比，曲格列酮和環(huán)格列酮的PPAR-γ非活性類似物2TG和2CG能夠更強地抑制二氫睪酮（dihydrotestosterone， DHT）刺激的PSA分泌。盡管10 μM的曲格列酮和2TG顯著抑制PSA分泌，它們并沒有改變雄激素受體（androgen receptor， AR）的表達水平，或沒有影響到DHT活化的AR核易位?；蚝巳旧庖叱恋硌芯匡@示，曲格列酮和2TG阻斷了AR吸收PSA促進因子中的雄激素反應元素。該研究就提出了一個問題，曲格列酮降低前列腺癌患者PSA水平的作用是否具有臨床治療相關(guān)性。曲格列酮抗腫瘤作用的劑量數(shù)倍高于其下調(diào)PSA的劑量，很難達到治療劑量；高劑量的曲格列酮和2TG能夠抑制AR的表達。從平行的角度來說，從PPAR-γ激動劑活性中分離出下調(diào)AR的功能，提供了一個應用曲格列酮設(shè)計AR抑制劑的平臺。
1.2 TZDs對胰腺癌細胞系的影響
Galli等[6]分析了兩種TZDs藥物（羅格列酮和吡格列酮）對于人胰腺癌細胞系浸潤的影響，以評價這些藥物對于胰腺癌的潛在治療作用。他們采用逆轉(zhuǎn)錄PCR檢測人胰腺癌細胞系PPAR的表達，以western blot法進行確認。PPAR的活性用瞬時報告基因分析（transient reporter gene assay），浸潤分析用改良版Boyden小室（modified Boyden chamber）來進行，用明膠酶譜法評估明膠分解和纖維蛋白融解程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TZDs抑制胰腺癌細胞的浸潤，影響明膠分解和纖維蛋白融解的活性，其機制獨立于PPAR，與基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase-2， MMP-2）和纖溶酶原激活物抑制因子-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）的表達有關(guān)。TZDs對于胰腺癌細胞的生長和浸潤具有潛在的抑制作用，提示這些藥物可能用于人類胰腺癌的防治。
1.3 TZDs對卵巢癌細胞系的影響
近年來的體內(nèi)和體外研究表明，在癌癥治療中，特異性的PPAR配體作為細胞周期的調(diào)控者而起作用。為研究TZDs對人卵巢癌的作用機制，Kim等對于多種人卵巢癌細胞系（NIH：OVCAR3， SKOV3， SNU8， SNU840， SNU251， 2774）進行觀察。合成的PPAR配體曲格列酮誘導了癌細胞呈劑量依賴型的生長抑制，而且，其它的PPAR配體（吡格列酮，環(huán)格列酮）在多種濃度下也都有類似的效果。人卵巢癌細胞系PPAR-mRNA的表達用RT-PCR檢測，但生長抑制作用與PPAR-mRNA水平并未構(gòu)成依賴型。加入視黃醇酸受體的合成配體——視黃醇9-cis視黃酸后，TZDs調(diào)節(jié)的生長抑制作用并未增強。盡管這些化合物（曲格列酮）與PPAR轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合后起到激動劑的作用，研究表明，TZDs在凋亡等諸多功能方面，獨立于PPAR通路而起作用。流式細胞儀研究表明，細胞周期在G1期時即發(fā)生停止，隨后伴以亞G1波峰的出現(xiàn)。曲格列酮增加了2774、SNU251的凋亡細胞數(shù)量，但在SKOV3、SNU840、SNU8和NIH：OVCAR3中，凋亡細胞數(shù)量并未增加。在曲格列酮或環(huán)格列酮用藥24 h和48 h后，在2774和SNU251觀測到了DNA 片段化。Western blotting顯示，TZDs用藥后，BAX蛋白表達增加。既往研究表明，p53參與TZDs調(diào)控的細胞周期、細胞分化、DNA修復、程序性細胞死亡。然而，在卵巢癌中，生長抑制作用并不依賴于p53蛋白的表達水平。本研究顯示，PPAR配體誘導卵巢癌細胞的生長抑制作用，是獨立于p53和PPAR通路的。PPAR配體的腫瘤抑制作用及其低毒性使得它們成為與化療藥物聯(lián)合用藥的候選藥物。
1.4 TZDs對口腔癌、前列腺癌、腎癌和子宮癌細胞系的影響
Ondrey等回顧了相關(guān)研究，關(guān)注的癌癥細胞類型包括口腔癌、前列腺癌、腺癌和子宮癌，篩選藥物有非甾體類藥物（布洛芬、舒林酸和消炎痛）、內(nèi)源性活性因子（前列腺素J2），視黃醇和TZDs（曲格列酮， 環(huán)格列酮， 吡格列酮和羅格列酮）等。PPAR報告基因用3X PPAR 反應元件（3X PPRE construct）來分析，細胞增殖用MTT法檢測。Ondrey等發(fā)現(xiàn)，前列腺素J2和曲格列酮是最強的活化因子，這些成分在EC50范圍內(nèi)活化作用最強； MTT實驗顯示，以上諸多成分都能夠顯著抑制增殖；而非甾體藥物僅有微弱的活性作用。
1.5 TZDs對腺囊癌細胞系和小鼠模型的影響
Wuertz等觀察ACC-3的PPAR-γ（腺囊癌細胞系）。通過熒光酶報告基因檢測PPAR-γ轉(zhuǎn)錄活性，并通過MTT檢測這些配體對細胞增殖的影響。ACC-3細胞異種移植至裸鼠體內(nèi)形成腫瘤，飼以小鼠吡格列酮以確定TZDs對腫瘤生長的影響。Wuertz等發(fā)現(xiàn)，TZDs組PPAR-γ的活性高出對照組2.4倍，使得PPAR-γ異源二聚體化，形成轉(zhuǎn)錄因子復合物，然后活化靶向基因轉(zhuǎn)錄。TZDs也呈劑量依賴性地降低ACC-3增殖。ACC-3異種移植建立裸鼠腺囊腫瘤模型，這些動物每天飼以0.25或100 mg/kg的吡格列酮，腫瘤增長速度呈現(xiàn)明顯劑量依賴性差異。第1周后，吡格列酮組的腫瘤增長速度是對照組的76.6％。Wuertz等的研究表明，TZDs通過增加PPAR-γ活性和減少細胞增殖，起到延緩體內(nèi)外腫瘤生長的作用。
1.6 TZDs對腎上腺皮質(zhì)癌細胞系的影響
Ferruzzi等[7]評價了人腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）、正常腎上腺細胞和人ACC細胞系H295R的組織樣本PPAR-γ mRNA和蛋白的表達。PPAR-γ mRNA在8個ACC中的6個、3個正常腎上腺細胞中的2個和H295R細胞都有表達，免疫組化證實了這些結(jié)果。報告基因分析顯示，TZDs（如羅格列酮和吡格列酮）能誘導H295R細胞的PPAR-γ轉(zhuǎn)錄活性升高2至3倍，然而在PPAR-γ轉(zhuǎn)染的細胞，羅格列酮或吡格列酮聯(lián)合9-cis視黃醇酸能夠進一步增強報告基因活性。TZDs呈劑量依賴性地抑制H295R細胞的增殖和浸潤。20 μm的TZDs（羅格列酮或吡格列酮）減少了60％的胸腺嘧啶脫氧核苷的結(jié)合；視黃醇X配體9-cis視黃醇酸的聯(lián)合應用也有輔助效果。TZDs增加了G0/G1期的細胞數(shù)量，減少了S期的數(shù)量。Western blot分析顯示，TZDs增加了細胞周期抑制劑p21和p27的表達，減少了cyclin D1的表達。20 mM的羅格列酮和吡格列酮減少了85％的H295R浸潤基質(zhì)膠原。酶譜法和ELISA檢測顯示，TZDs呈劑量依賴性地抑制H295R細胞的MMP-2分泌。這些研究顯示，TZDs降低了H295R細胞系的惡性程度，因此可能成為人ACC的一種新治療手段。
2 臨床試驗研究
2.1 TZDs對2型糖尿病患者癌癥發(fā)病率的影響
PPAR-γ調(diào)控細胞周期停止和脂肪細胞分化；對于脂肪肉瘤、肺癌和前列腺癌等具有腫瘤抑制活性；抑制小鼠結(jié)腸息肉形成。為評價用于治療糖尿病的PPAR-γ配體TZDs對各種癌癥的影響，對來自10家退伍軍人醫(yī)學中心的數(shù)據(jù)進行了回顧性分析[8]，從VISN 16數(shù)據(jù)庫（Veterans Integrated Services Network 16）中選出40歲以上，在1997年至2003年被診斷為糖尿病的患者，記錄他們先后被診斷為結(jié)直腸癌、肺癌和前列腺癌，以及TZDs、胰島素和其它抗糖尿病藥物的使用情況；TZDs的使用與癌癥風險的關(guān)系用時間依賴性變數(shù)的COX回歸方程來評價，對相對的風險進行了校正（年齡、種族、身高體重指數(shù)、胰島素的使用情況和其它口服糖尿病藥物）。在87 678名受試者中，1 137名患了結(jié)直腸癌，3 246名患了前列腺癌，1 371名患了肺癌。在對相對風險（0.67； 95% CI， 0.51～0.87）做了校正之后，與未使用TZDs者相比，TZDs使用者肺癌風險降低了33％；而結(jié)直腸癌和前列腺癌的風險降低程度無統(tǒng)計學意義。提示TZDs的應用與肺癌風險的降低有關(guān)，進一步的研究有待證實。
2.2 TZDs對前列腺癌患者PSA的影響
有研究表明，TZDs能夠下調(diào)前列腺癌細胞系的PSA水平；然而，TZDs對于具有前列腺癌風險的糖尿病患者的血清PSA水平的影響，目前仍不了解。Pini等對1999年至2005年接受糖尿病治療的退伍軍人患者進行了回顧性隊列研究，以觀察TZDs的使用能否對具有患前列腺風險退伍軍人的PSA水平產(chǎn)生影響。納入的患者為45歲以上的男性，服用至少1種口服抗糖尿病藥物，有2次或以上的PSA數(shù)據(jù)記錄。排除有前列腺癌病史或前列腺切除史的患者。13 791名患者被納入校正后分析，2 016（14.6％）名患者服用一種TZDs，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TZDs的劑量累積作用對于PSA的影響并未被觀察到（P=0.26）； TZDs用量的增加與PSA數(shù)值的改變無關(guān)，提示TZDs不可能會影響前列腺癌的檢測[9]。
3 機制
TZDs的抗腫瘤特性可能在于其獨立于PPAR-γ通路的抑制作用機制。Palakurthi等[10]采用PPAR-γ -/-和PPAR-γ +/+小鼠胚胎干細胞，發(fā)現(xiàn)TZDs的腫瘤抑制作用獨立于PPAR-γ通路。TZDs通過抑制翻譯啟動而阻斷G1-S轉(zhuǎn)換。翻譯啟動的抑制作用是細胞內(nèi)鈣庫部分耗損的結(jié)果，該抑制作用導致蛋白酶R活化，磷酸化真核細胞啟動因子-2（eIF2）的α亞單位，使得eIF2失活。而Chou等[11]首先提出，在TZDs影響細胞分化時，它和（或）PPAR-γ對于Wnt/β-catenin信號通路會產(chǎn)生相互作用。其它的研究也表明，TZDs調(diào)節(jié)的PPARγ和Wnt通路的串話，與PPARγ活化誘導的脂肪細胞分化有特別的聯(lián)系[12-13]。除此之外，還有其它一些機制也對此進行闡釋：磷脂酰肌醇-3激酶/Akt信號通路的抑制；視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白（Rb）脫磷酸化、細胞周期蛋白D1和Bcl-xl/Bcl-2表達的減少；p21和p27的上調(diào)；腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導蛋白配體活性（tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand， TRAIL）的增強等[14-18]。
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關(guān)鍵詞：流動、留守兒童；家庭教育；指導服務；家庭教育政策
中圖分類號：G78 文獻標識碼：A 文章編號：1004-9142（2013）05-0152-05
一、引言
隨著中國社會的發(fā)展、城市化的推進，農(nóng)村勞動力加速轉(zhuǎn)移和經(jīng)濟快速發(fā)展促進了流動人口的大量增加，大量流動、留守兒童隨即產(chǎn)生。2010年，第六次全國人口普查結(jié)果顯示，跨市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口為22143萬人，十年間流動人口數(shù)量增加逾80%。據(jù)此推算，全國有農(nóng)村留守兒童6102.55萬，占農(nóng)村兒童的37.7%，占全國兒童21，88%。五年間全體農(nóng)村留守兒童增加約為242萬。同時，0-17歲城市流動兒童規(guī)模為3581萬，在2005年基礎(chǔ)上增加了41.37%，且有增長的趨勢。
流動兒童和留守兒童同屬于受人口流動影響的兒童，隨父母遷移或與父母長期分離的狀態(tài)可能會對兒童的發(fā)展帶來諸多影響，他們的家庭教育面臨著新的挑戰(zhàn)。有研究認為：家庭經(jīng)濟條件根本制約著流動兒童的家庭教育，流動兒童父母自身素質(zhì)影響家庭教育的質(zhì)量。留守兒童的家庭教育狀況更加不容樂觀。這些留守兒童或僅由在家的單親看護，或由祖父母、親戚等父母之外的人代為照料，他們無法享受到家庭正常的撫養(yǎng)、教育和關(guān)愛，兒童權(quán)益受到嚴重的侵害。因此，針對流動、留守兒童的父母或其監(jiān)護人開展家庭教育指導，使其有效履行家庭教育職責是勢在必行的。
本研究通過文獻研究和調(diào)查研究相結(jié)合的方法，對中國內(nèi)地31個省的流動、留守兒童的家庭教育指導服務狀況，特別是“十一五”期間的家庭教育指導服務狀況進行總體描述，并對當前中國流動、留守兒童的家庭教育指導服務中存在的部分問題進行分析并提出對策建議。
二、中國流動、留守兒童家庭教育指導服務的政策環(huán)境、現(xiàn)狀與問題
近十年間，各部委相繼出臺了“全國家庭教育工作五年規(guī)劃”、《關(guān)于貫徹落實中央指示精神積極開展關(guān)愛農(nóng)村留守兒童工作通知》、《全國家庭教育指導大綱》等文件。從參與全國家庭教育工作的部委來看，部門數(shù)量顯著增多，有利于從多個角度開展工作；與此同時，中國家庭教育工作已將流動、留守兒童作為獨特的群體開展工作，工作的目標和任務逐漸明晰；特別是從新的“五年規(guī)劃”來看，“將家庭教育指導服務納入城鄉(xiāng)公共服務體系”的提法更加強調(diào)了政府的職能和接受指導服務的社會福利性質(zhì)。
（一）全國各地家庭教育指導服務現(xiàn)狀與成績
近五年來大多數(shù)地區(qū)采取了措施，出臺相關(guān)指導性文件，普遍開展了“共享藍天”等關(guān)愛行動，通過各種渠道籌集資金對貧困家庭進行濟困扶助和指導服務。
1 黨政領(lǐng)導對流動、留守兒童工作重視，形成多部門合作的工作格局
相比于對其他人群的家庭教育指導服務工作，很多省份對流動、留守兒童的重視程度最高，均建立了黨政領(lǐng)導、多部門合作的工作格局。如云南省、黑龍江省婦聯(lián)均組織協(xié)調(diào)十余家相關(guān)部門聯(lián)合下發(fā)“關(guān)愛留守流動兒童”的相關(guān)文件。甘肅省政府成立了由分管副省長擔任總召集人的聯(lián)席會議制度，將涉及留守流動兒童工作的教育、民政等16個政府相關(guān)部門全部納入，各地均建立了留守兒童工作領(lǐng)導機構(gòu)和工作制度，構(gòu)建了政府、學校、家庭、社會、司法五大關(guān)護網(wǎng)絡。
2 探索校外托管機構(gòu)建設(shè)，深化“家長”模式
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在陣地保障上，各省積極籌措資金用于留守、流動兒童活動場所的建設(shè)。如：2010年，安徽省政府將農(nóng)村留守流動兒童活動室建設(shè)納入全省33項民生工程，計劃3年在全省2萬所農(nóng)村小學、1308個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)留守兒童之家。
在服務模式上，“托管家園”和“媽媽”成為開展留守、流動兒童工作的主要模式。如：湖北省開展了“關(guān)愛農(nóng)村留守流動兒童行動”，其中實施了“11135工程”，即開通1條留守流動兒童維權(quán)服務熱線，創(chuàng)辦10個留守兒童托管中心，創(chuàng)建100個留守兒童服務站，招募30000名“愛心媽媽”，安裝50000部親情電話。重慶市、杭州市、長春市均開展了“家長”行動，參與家庭數(shù)萬乃至數(shù)十萬。北京市西城區(qū)創(chuàng)新活動形式，將不同年齡段的未入園流動兒童組織起來成立了“四環(huán)游戲小組”。2007年廣東省開展了“愛心父母牽手困境兒童志愿行動”，2010年該活動建立健全項目各種標識要素和行動規(guī)則，建立活動長期開展的網(wǎng)絡平臺和愛心父母的支持系統(tǒng)。
3 動員各方力量，做好困境兒童教育、救助工作
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭教育工作專項經(jīng)費不足是一個普遍存在的問題，在這種情況下，各省積極募集資金用于流動、留守及其他困境兒童的幫扶工作。廣東省幫扶困境兒童總數(shù)40萬人次，幫扶款1.5億元。黑龍江省共開展關(guān)愛活動4000余次，募集資金（物資）約5千萬元，救助兒童5萬余名。
4 開展家庭教育培訓，全面提升監(jiān)護人素質(zhì)及家庭教育工作者的指導和管理能力
家庭教育指導服務涉及的人群主要是三類：管理者、指導者和家長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)為提升家庭教育工作者的指導和管理水平，開展了針對特殊群體的培訓工作。如：云南省舉辦了農(nóng)村留守流動兒童示范家長學校管理人員培訓。重慶市舉辦了首期爭創(chuàng)農(nóng)村留守兒童家長學校示范校骨干培訓。黑龍江省建立了30所流動人口子女、農(nóng)村留守兒童家長學校，注重面向農(nóng)村留守兒童監(jiān)護人的咨詢、指導。北京市豐臺區(qū)在流動人口子女學校成立了全市首家流動人口子女（家長）法制學校，將流動人口子女及其家長同時列為法制學校宣傳教育對象。
（二）全國家庭教育指導服務的問題與不足
1 流動、留守兒童家庭教育指導政策不斷完善，但對政策落實的力度不足
從黨政與家庭教育主管部門出臺的文件來看，家庭教育指導服務的工作組織形式、內(nèi)容都進一步明晰，從宏觀的關(guān)愛支持趨向?qū)议L的直接指導。但從實際工作成績來看，尚未全面體現(xiàn)政策指導的內(nèi)容。當前的留守、流動兒童工作以關(guān)愛、幫扶等活動為主，真正開展對兒童家長的家庭教育指導活動的較少，政策落實的力度不足。
流動、留守兒童之所以成為一個問題多發(fā)群體，最主要的原因是父母關(guān)愛和管教的不足。因此增強流動、留守兒童家長的責任意識、關(guān)愛孩子的情感，掌握教養(yǎng)技能是解決這一問題的關(guān)鍵。盡管當前相關(guān)政策文件的核心內(nèi)容是引導和幫助留守、流動兒童家長增強家庭教育的責任意識，提高家庭教育的能力和水平，但基層開展的活動多是直接針對流動、留守兒童的關(guān)愛、幫扶活動，這雖然能夠在一定程度上改善流動、留守兒童的困境，但是這些治標不治本。隨著城市化進程的加快，這種救助活動對于龐大的流動、留守兒童群體無異于杯水車薪。而且在采取“家長”、“留守兒童托管”措施的地區(qū)，一些留守、流動兒童的父母更加安心地將孩子交給托管機構(gòu)，沒有后顧之憂地外出打工，甚至連春節(jié)都不與孩子團聚，與活動的初衷出現(xiàn)了背離。
因此從政策層面上來看，在抓政策制定的同時，還要抓政策的落實，抓效果的評估；變指導性文件為可執(zhí)行的目標任務，并確保有效的保障措施。
2 管理系統(tǒng)有待完善，缺乏統(tǒng)籌安排
（1）各管理部門缺少協(xié)調(diào)溝通
目前中央多個部門，如教育部、民政部、婦聯(lián)、關(guān)工委等，都在參與全國的家庭教育工作。多部門管理的格局，有助于從多角度開展工作，充分利用各自的資源和體系，讓家庭教育工作在短時間內(nèi)有較大發(fā)展。但是目前各個部門之間缺少完善的溝通協(xié)調(diào)機制，合作還僅限于一起指導文件、開展調(diào)研的層面，在具體的管理和指導工作上大多是依托各自的體系展開，沒有系統(tǒng)的分工，經(jīng)常出現(xiàn)一些工作重復做、一些工作沒人做的局面。相互之間也缺少信息和資源的共享，影響了指導工作的成效。
（2）地方的管理體系、管理政策仍需完善
目前各地都出臺了一些針對流動、留守兒童家庭教育服務的政策，但是這些政策過于籠統(tǒng)，沒有明確責任部門和具體的工作內(nèi)容，考核評價也不規(guī)范，工作人員也沒有接受過專門培訓，大多是教育或婦聯(lián)部門的工作人員兼職搞家教指導工作。家教指導工作任務重，難度大，由于缺少強有力的推進機構(gòu)和專業(yè)人員，各地家庭教育工作的進展比較緩慢。
3 指導機構(gòu)數(shù)量不足，指導陣地有待開發(fā)
（1）針對流動、留守兒童群體的家庭教育指導服務機構(gòu)數(shù)量不足，質(zhì)量有待提高
由于流動、留守兒童家庭教育的特殊性，往往更需要個性化的指導服務，目前針對流動留守兒童的家庭教育指導服務機構(gòu)的數(shù)量還遠遠不能滿足需求。與此同時，留守、流動兒童家庭教育指導服務活動的質(zhì)量普遍不高，持續(xù)發(fā)展困難。例如，廣東反映針對流動、留守兒童家長的指導工作普遍存在缺經(jīng)費、缺場地、缺師資、組織家長學習難的“三缺一難”現(xiàn)象。山東也強調(diào)針對留守兒童的家長學校的管理制度不完善，師資力量比較薄弱，教學內(nèi)容不夠科學規(guī)范，教學質(zhì)量有待提高。經(jīng)費不足、人員缺少培訓也是困擾其他各省市家庭教育發(fā)展的主要問題。目前經(jīng)費困難一方面是和國家投入的經(jīng)費總量不足有關(guān)系，另一個原因是流動、留守兒童的工作經(jīng)費往往用于活動室的建設(shè)、疾病救助、助學等方面，真正用于流動、留守兒童的家庭教育指導服務的經(jīng)費非常少，嚴重制約了指導服務和人員培訓工作的開展。
（2）社區(qū)和企業(yè)在流動、留守兒童家庭教育指導服務中的作用有待加強
據(jù)本次調(diào)查研究統(tǒng)計，全國目前已建立幼兒園、中小學校家長學校35萬所，是開展家庭教育指導的主要陣地，但受資源和工作體系的制約，各類家長學校在開展針對流動、留守兒童家長的指導服務時存在不便。同時，在校學生不能覆蓋所有流動、留守兒童群體。社區(qū)、企業(yè)組織流動、留守兒童的家庭教育指導服務本應更具優(yōu)勢，但目前建立的街道、社區(qū)家庭教育指導服務機構(gòu)僅有5萬所，企業(yè)的參與率更低，這和實際的需要還相差太遠。
4 指導服務的對象主體存在易位，指導服務的針對性不足
（1）實際工作中未體現(xiàn)“家長”的主體地位
每種教育活動都有其特定的指導對象，家庭教育指導服務的對象是指新婚夫婦、孕婦、18歲以下兒童的家長或其他監(jiān)護人。“家長”是家庭教育指導服務的主體，而當前實際工作中主要指導服務的主體是“兒童”。其原因之一是針對家長的指導服務難度要大得多，面臨著很多的實際問題，如人員分散不易組織，文化素質(zhì)參差不齊，需求各不相同，培訓周期長、見效慢等。
（2）流動、留守兒童中的低齡和大齡群體更易被忽視
從留守、流動兒童的年齡結(jié)構(gòu)來看，在全部留守兒童中，0～5周歲的占27.07%，6～14周歲的占55.37%，15～17周歲的占17，56%；在全部流動兒童中，0～5周歲的占27.97%，6～14周歲的占44.43%，15～17周歲的占27.59%?？梢?，學齡前及義務教育后的流動、留守兒童數(shù)約占到全體流動、留守兒童總數(shù)的一半。然而，這部分兒童及其家庭往往不是中、小學家長學校能夠覆蓋服務的對象。他們的家庭教育又不容忽視，就學齡前兒童而言，早期家庭教育決定了其生長發(fā)育、認知發(fā)展、情感及社會性等諸多方面；就義務教育后兒童而言，求學與就業(yè)中的諸多問題均亟待解決，同時，有數(shù)據(jù)表明這些大齡流動兒童已成為犯罪高發(fā)人群，他們的家庭教育亟待加強。
（3）流動、留守兒童是需要被區(qū)別對待的兩個群體
流動、留守兒童同樣是受人口流動產(chǎn)生的群體，但其境遇的改變及因此帶來的一系列生活和心理的改變卻截然不同。有研究比較了兩類人群其環(huán)境資源的不同，同時兩類兒童的家庭互動模式也不同，其家庭功能及由此產(chǎn)生的家庭教育問題也截然不同。但從調(diào)查的情況來看，一般活動并沒有將兩類家庭區(qū)分進行有針對性的指導，而僅把“流動”和“留守”視作兩個連續(xù)的“詞匯”。
5 指導服務的專業(yè)化水平有待提高
（1）活動流于形式，專業(yè)性不足
在調(diào)查中，我們看到針對流動、留守兒童家長的指導服務呈現(xiàn)出一種“過節(jié)性”重視的狀態(tài)，只有在過重要節(jié)日時，或政府出臺了相關(guān)文件時才開展活動，其他時間基本處于停滯狀態(tài)。淺層原因是針對家長的指導服務難度較大，深層原因是指導人員的非專業(yè)化問題。中國從事家庭教育指導服務工作的人員以非專業(yè)人員居多，工作人員往往缺少流動、留守家庭指導服務方面的培訓，不知道指導工作如何開展，因此流動、留守兒童工作的內(nèi)容上體現(xiàn)出重對兒童的“情感補償”，輕對家長的“效能訓練”的特點。因此，投入專業(yè)工作隊伍、進行人員的專業(yè)化培訓、開展專業(yè)指導服務項目是從根本上解決問題的基礎(chǔ)。
（2）理論研究與實踐工作研究不對接
在調(diào)查中，很少有地區(qū)提及開展過針對流動、留守兒童家庭的相關(guān)工作與實踐研究。同時，本研究發(fā)現(xiàn)在目前發(fā)表的相關(guān)文獻中，一般僅限于對問題的研究及一般性建議，很少有對干預及其效果的研究。理論與實踐存在差距，這是今后實踐和研究工作需要提升的空間。
三、對中國流動、留守兒童家庭教育指導服務的思考與建議
1 對政策文件落實的建議。家庭教育指導服務政策的制定既要考慮政策的全面性，又要考慮政策的實踐指導價值。從政策的文本分析和各省的實踐情況來看，當前政策存在兩大落實難點。
第一，引導和幫助留守、流動兒童家長的責任意識，提高其能力水平。這一點從近十年的政策來看是在不斷的明晰并愈加強調(diào)，但在落實中的關(guān)愛活動多、直接指導少。原因可能在于指導者的能力不足及指導服務渠道不暢。因此在政策落實中首先要加強對指導者能力的建設(shè)、理順對家長開展指導的渠道，如加強在勞動力轉(zhuǎn)移中的家庭教育指導，以及對學校、社區(qū)、企業(yè)單位等社會支持網(wǎng)絡的建設(shè)。另外，各地在制定家庭教育發(fā)展規(guī)劃時要制定配套的評估標準，切實推進政策的落實及對政策效果的評估，保證各項指導工作的完成。
第二，從新的政策文件看，強調(diào)將家庭教育指導服務納入城鄉(xiāng)公共服務體系，向困境兒童及家庭提供家庭教育基本公共服務，這一提法對政府角色提出了更高要求。一般來講，對于成人進行的教育旨在提升生活品質(zhì)，屬于支持性公共服務。但對于流動家庭而言，它牽涉到社會的發(fā)展并對個體的生存狀態(tài)具有重要意義。在中國個別省份已經(jīng)將家庭教育指導作為地區(qū)發(fā)展的戰(zhàn)略部署，為實現(xiàn)地區(qū)的可持續(xù)發(fā)展而進行。如何將家庭教育指導服務納入公共服務體系是需要政府、研究者及實踐工作者共同解決的難題。
2 對組織管理的建議。流動、留守兒童家庭教育指導工作涉及人群分布廣、層級多、差異大，完全由一個部門承擔家庭教育指導工作，在現(xiàn)有資源和體系上都不現(xiàn)實，由各級婦聯(lián)、教育行政部門牽頭，多部門聯(lián)合推進的工作模式在較長一段時間內(nèi)還會保持，因此目前的重點是繼續(xù)完善這種工作模式。第一，政府應提升在家庭教育工作中的角色，合理設(shè)立家庭教育職能部門，加強對家庭教育特別是流動、留守兒童家庭教育的監(jiān)督和管理。第二，科學分工，根據(jù)家庭教育指導工作的需要和各部門的優(yōu)勢合理劃分家庭教育指導的內(nèi)容和指導人群，實現(xiàn)人群的全覆蓋和各項指導內(nèi)容的全落實。第三，建立部門間的溝通協(xié)調(diào)機制，婦聯(lián)、教育等部門雖然有分工，但是在各項工作上經(jīng)常有交集，因此有必要建立溝通機制，如定期召開各部門參與的工作會，互通信息、共享資源。第四，完善基層的管理機構(gòu)和管理政策，注意理順上下級關(guān)系。第五，嘗試以項目化運作的方式，建立橫向的業(yè)務聯(lián)系，打破以往工作運行以“體制內(nèi)”進行的傳統(tǒng)方式。
3 對健全指導服務陣地的建議。加強街道、社區(qū)、企業(yè)家庭教育指導力量，完善流動、留守兒童家庭教育指導網(wǎng)絡，進一步提升家庭教育指導者素養(yǎng)；發(fā)揮社區(qū)功能，幫助流動家庭提升家庭外社會資本；利用社區(qū)活動中心、遠程教育網(wǎng)等資源，宣傳家庭教育知識，提供多元化的指導服務；建立穩(wěn)定的專家隊伍、師資隊伍及志愿者隊伍，開展家庭教育指導服務；加強企業(yè)的社會服務意識、家庭教育指導服務的參與度。
關(guān)鍵詞：無痛人流術(shù)；依托咪酯；異丙酚；麻醉效果
中圖分類號：R719.3+1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）11-089-02
無痛人流術(shù)對患者使用的是一種有效、安全、新型的靜脈注射全身物，常用的麻醉誘導藥物有依托咪酯、異丙酚、芬太尼等[1]。依托咪酯是催眠性靜脈全麻藥物，安全性大，具有催眠、鎮(zhèn)靜作用。異丙酚是強效快速的全身麻醉劑，持續(xù)時間較短，麻醉起效快[2]?，F(xiàn)選取我院自2012年3月―2013年3月行無痛人流術(shù)的患者80例，對其依托咪酯和異丙酚的麻醉效果進行回顧性分析，并將分析結(jié)果報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院自2012年3月―2013年3月收治的早孕患者80例，隨機分為對照組和觀察組各40例，兩組患者均經(jīng)B超檢查、血HCG和尿HCG確診宮內(nèi)早孕，無手術(shù)和麻醉禁忌癥，均自愿接受無痛人流術(shù)。對照組40例患者平均年齡為（32.25±1.23）歲，最大34歲，最小19歲，31例患者為初次妊娠，8例患者為二次妊娠，1例患者妊娠次數(shù)多于兩次，平均妊娠時間為8周，最長11周，最短6.5周。觀察組40例患者平均年齡為（32.14±1.91）歲，最大35歲，最小20歲，32例患者為初次妊娠，7例患者為二次妊娠，1例患者妊娠次數(shù)多于兩次，平均妊娠時間為9周，最長10.8周，最短6.3周。兩組患者的一般資料相比，差異較小，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 方法 對兩組患者進行同樣的術(shù)前準備，護理人員應叮囑患者術(shù)前6h禁食禁水，防止由于藥物麻醉出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象?；颊哌M入手術(shù)室前，排空膀胱，進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，手術(shù)采取截石，護理人員仔細檢查搶救藥品是否齊全，心電監(jiān)護儀是否正常工作，常規(guī)消毒鋪巾。對兩組患者靜脈注射2%利多卡因2ml和0.3mg后，對對照組患者注射0.3mg/kg依托咪酯。待麻醉起效后，實施無痛人流術(shù)。手術(shù)過程中，醫(yī)護人員應當密切觀察患者的體動反應，如果麻醉效果較小，可追加0.05 mg/kg～0.1mg/kg，依托咪酯。對觀察組患者注射2.5mg/kg異丙酚，靜脈滴注速度宜控制在0.15mg/s。待麻醉起效后，實施無痛人流術(shù)。手術(shù)過程中，醫(yī)護人員應當密切觀察患者的體動反應，如果麻醉效果較小，可追加0.15ml/s。
手術(shù)過程中，護理人員應當密切觀察患者術(shù)中麻醉效果，準確記錄兩組患者麻醉起效時間、清醒時間和出院時間等。觀察術(shù)中肢體運動和術(shù)后惡心等不良反應發(fā)生情況。
1.3統(tǒng)計學分析 對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ?檢驗，以P
2 結(jié)果
【關(guān)鍵詞】丙泊酚;依托咪酯;無痛人流
【中圖分類號】R979.2+2【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0435-01
丙泊酚和依托咪酯均具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，起效迅速，蘇醒快而完全，是短小手術(shù)理想的靜脈全身。但兩種藥物又各有優(yōu)缺點，本文對我院應用兩種藥物麻醉行無痛人流的200例孕婦進行臨床觀察，旨在對比評價兩種藥物的麻醉效果及其安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇年齡18-45歲，無手術(shù)禁忌癥，無藥物過敏史，停經(jīng)6-10周，ASA I-II級的要求無痛人流的孕婦200例，隨機分為A組丙泊酚組和B組依托咪酯組，每組100例。
1.2 麻醉方法：所有患者術(shù)前禁食4小時，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，鼻管吸氧2L/min。兩組術(shù)前均先靜注芬太尼1μg/kg，2分鐘后A組靜注丙泊酚2-2.5mg/kg，B組靜注依托咪酯0.15-0.25mg/kg。待意識消失后開始手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)肢體、臀動時分次追加丙泊酚30-50mg（A組），依托咪酯2-3mg（B組）。
1.3 觀察指標
麻醉效果：從注藥到意識消失時間，喚醒睜眼應答時間，自如活動時間，有無痛覺反應和記憶。
不良反應發(fā)生情況：
（1）低氧血癥：SPO2低于90%為低氧血癥。
（2）呼吸暫停：呼吸間隔時間延長>20秒，或呼吸頻率
（3）低血壓：下降超過術(shù)前30%，或低于80/50mmHg。
（4）注射痛：輕：注藥時稍感疼痛；中：明顯疼痛，尚能忍受；重：劇烈疼痛伴肢體亂動或流淚，不能忍受。
（5）肌顫：分四級：無；輕：肢體末稍微弱肌肉收縮；中：面部軀干四肢肌肉輕度收縮；重：全身肌肉強烈收縮。
（6）惡心嘔吐：無；I級：輕微惡心，無嘔吐；II級：惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；III級：嘔吐嚴重，有胃內(nèi)容物吐出。
（7）體動：無體動；一般體動：手腳動，不影響操作；嚴重體動：腿動或臀動，追加藥物仍影響操作。
1.4 統(tǒng)計分析：計量資料用均數(shù)±標準差（xs）表示，采用t檢驗進行比較。P
2 結(jié)果
兩組全部無痛覺記憶，意識消失時間，喚醒睜眼應答時間，自如活動時間及手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學意義（表1）。
表1 兩組麻醉及手術(shù)時間表
各項P>0.05
不良反應發(fā)生情況（表2）
表2 兩組不良反應發(fā)生情況[例（%）]
兩組對比，低氧血癥、呼吸暫停、低血壓、注射痛發(fā)生率A組明顯高于B組，P
3 討論
丙泊酚和依托咪酯均屬短效靜脈全麻藥，起效迅速，蘇醒快而完全。因鎮(zhèn)痛效果差，故先靜注芬太尼1μg/kg。靜注丙泊酚2-2.5 mg/kg，依托咪酯0.15-0.25 mg/kg，均10-15 s開始起效，5-8min即可完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束2-5min內(nèi)自然蘇醒，10min內(nèi)自行坐起。手術(shù)記憶消失率100%。受術(shù)者蘇醒后常有安寧感，大多不相信自己已做完手術(shù)。本研究中，A組17例、B組14例術(shù)中出現(xiàn)體動，經(jīng)追加藥量后，A組9例、B組7例體動消失，說明體動與手術(shù)時間長、藥物消退有關(guān)。
丙泊酚對呼吸的影響是先有瞬間的呼吸急促，然后呼吸呈輕度抑制，呼吸減淺變慢，潮氣量、每分通氣量和血氧飽和度均有所下降[1]。但持續(xù)時間很短便恢復正常呼吸，一般不用處理。誘導后25-30%病人出現(xiàn)呼吸暫停，并用阿片類藥，呼吸暫停時間能長達30秒以上，且發(fā)生的機會增多。依托咪酯對呼吸無明顯抑制作用，用量過大或注速過快時偶有呼吸暫停[2]。與本研究的呼吸暫停結(jié)果A組28%，B組3%相一致。
丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制，可使動脈壓顯著下降。這種變化是由于外周血管擴張與直接心臟抑制的雙重作用，且呈劑量與血藥濃度依賴性[1]。依托咪酯對心血管影響很小，且易保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點之一[2]。本研究中兩組數(shù)據(jù)結(jié)果也證實了這一點。
依托咪酯的血流動力學影響最輕，但抑制甾體合成，可誘發(fā)肌陣攣，手術(shù)惡心嘔吐率高[3]。本文結(jié)果證實肌顫與惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于丙泊酚。
綜上所述，丙泊酚或依托咪酯輔以芬太尼鎮(zhèn)痛用于無痛人流，均可達到滿意的麻醉效果。相比而言，依托咪酯對呼吸循環(huán)影響輕微，用于無痛人流相對更安全。但肌顫、惡心嘔吐發(fā)生率較丙泊酚高，臨床應用時有惡心嘔吐傾向者最好不用。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 無痛人工流產(chǎn)術(shù)；依托咪酯；米索前列醇
作者單位：461000 河南省許昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（劉新紅）；許昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科（孫真） 人工流產(chǎn)[1]是避孕失敗的補救措施，行人工流產(chǎn)術(shù)時牽拉子宮等一系列因素引起的“人工流產(chǎn)綜合征”加重了患者的痛苦，隨著人們生活質(zhì)量的提高，無痛人工流產(chǎn)術(shù)越來越被接受。我院在人工流產(chǎn)術(shù)中應用依托咪酯聯(lián)合米索前列醇陰道給藥取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 112例自愿要求無痛人工流產(chǎn)術(shù)的婦女，年齡19～38歲，妊娠6～8周，經(jīng)尿妊娠試驗和B超檢查診斷為宮內(nèi)妊娠，既往體健，無人工流產(chǎn)禁忌證，隨機分為治療組和對照組。每組56例，兩組在年齡，孕次、產(chǎn)次、孕周均無顯著差別。
12 給藥方法 人工流產(chǎn)手術(shù)前常規(guī)檢查，受術(shù)者術(shù)前4～6 h禁食、禁水，麻醉前測血壓、脈搏建立靜脈通道。術(shù)前2 h均放置米索前列醇200ug于陰道后穹窿處，治療組由靜脈緩慢推注依托咪酯02 mg/kg，對照組由靜脈緩慢推注異丙酚2 mg/kg。
13 監(jiān)測指標 分別在麻醉前、意識消失后、意識清醒后3個時間點記錄患者以下指標的變化，分別為SBP、DBP、HR、SPO2。觀察注射部位是否疼痛、有否肢體抽動、嘔吐和對手術(shù)過程的知曉情況。
14 評定標準 ①療效標準：良好：術(shù)中完全無痛無肢動，表情自然安靜；有效：術(shù)中輕微腹痛，肢體輕微扭動，基本安靜；差：術(shù)中感明顯腹痛，肢體扭動明顯，不能安靜。有效率=（良好的例數(shù)+有效的例數(shù)）/總例數(shù)。②統(tǒng)計學分析：計量資料參數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用SPSS 180統(tǒng)計軟件進行分析，組內(nèi)及組問對照采用t檢驗，P
2 結(jié)果
21 臨床特征 兩組患者的臨床特征見表1。
22 麻醉前后監(jiān)測指標的變化 見表2。
23 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 見表4。
3 討論
依托咪酯[2]是一種非巴比妥類催眠性靜脈全麻藥，是咪唑類衍生物，安全性大，是麻醉誘導常用的藥物之一。依托咪酯靜脈注射后，很快進入腦和其他血流灌注豐富的器官，其次是肌肉、脂肪組織等攝取較慢的組織和器官，依托咪酯在肝臟和血漿內(nèi)可被酯酶迅速水解而失去活性。依托咪酯與其他靜脈全麻藥相比，具有起效快、作用強、安全界限大、蘇醒快，對肝、腎功能影響小，使用方便等優(yōu)點[3]。依托咪酯的這些特點滿足了靜脈麻醉下行門診無痛人工流產(chǎn)術(shù)的要求[4]。
依托咪酯聯(lián)合米索前列醇給藥前后患者血壓、心率變化平穩(wěn)，血流動力學比較穩(wěn)定。而異丙酚聯(lián)合米索前列醇給藥前后患者的上述指標變化較大，可能原因是異丙酚對血管平滑肌具有直接擴張作用，使外周血管阻力降低。異丙酚對心肌也有直接抑制作用，同時迷走神經(jīng)張力增加，使心率減慢。有文獻報道丙泊酚靜脈注射痛的發(fā)生率為28%～90%，其發(fā)生可能與其對血管壁的直接作用及激活一系列激肽系統(tǒng)有關(guān)，而依托咪酯改為乳劑后較少發(fā)生靜脈注射引起的局部疼痛[5]。米索前列醇是一種合成前列腺素E1類似物，應用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中具有興奮子宮肌肉和擴張宮頸的作用，即可軟化宮頸又能對抗物所致的子宮過度松弛，起到減少疼痛、收縮子宮的作用。
本研究對早孕患者實施依托咪酯聯(lián)合米索前列醇麻醉后人工流產(chǎn)術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，達到了無痛或減輕疼痛的目的。同時對患者的血流動力學變化影響不大，降低了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。綜上所述，依托咪酯聯(lián)合米索前列醇用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)，效果良好，值得臨床推廣使用。
參 考 文 獻
[1] 張國萃異丙酚復合芬太尼麻醉行人工流產(chǎn)術(shù)臨床觀察蘇州大學學報（醫(yī)學版），2002，22（1）：119.
[2] Kenny v Banh， Sidney James， Gregory W Hendey， et al SingleDose Etomidate for Intubation in the Trauma Patient. The Journal of Emergency Medicine， 2012，43（5）：277282.
[3] 林毅依托咪酯復合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)的臨床觀察 重慶醫(yī)學，2005，34（5）：762763.
