發(fā)布時間：2022-05-18 00:54:44
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的心臟搭橋手術(shù)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán)；非體外循環(huán)；心臟搭橋術(shù)；臨床療效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.038
由于冠狀動脈粥樣硬化引起的血管腔狹窄或痙攣導(dǎo)致心肌缺血的一種慢性、終身性心血管疾病稱為冠心病。冠心病患者有胸悶、心悸、乏力等主要表現(xiàn)， 較危重的可以誘發(fā)心肌梗死、心力衰竭等疾病， 致死率較高。如今經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展， 患有冠心病的人群也呈上升的趨勢， 在臨床上引起了重視[1]。而對于冠心病患者重要的治療手段為心臟搭橋手術(shù)。本研究主要探索體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)和非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)的臨床療效， 現(xiàn)將研究報告結(jié)果分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 現(xiàn)將2013年3月～2014年1月在本院進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)的88例患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組， 各44例。對照組中女20例， 男24例， 年齡49～75歲， 平均年齡（60.2±5.3）歲；試驗(yàn)組中女23例， 男21例， 年齡53～72歲， 平均年齡（63.2±4.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心室過速、收縮壓
1. 2 方法 所有的患者均在胸骨正中切口， 取乳內(nèi)動脈和大隱靜脈。試驗(yàn)組的患者進(jìn)行非體外循環(huán)心臟搭橋：采用半量肝素化， 使患者的心率在60～80次/min， 采用β受體阻滯劑進(jìn)行控制心率， 將患者的平均動脈壓維持在60～80 mm Hg[3]。安放2～3根心包牽引線， 顯露和吻合前降支， 將靶血管進(jìn)行固定利用Octopus血管固定器， 將部分前降支阻斷利用橡皮牽引線， 若患者的心率、血壓沒有改變后將前降支切開， 將CTS分流閉合管放在腔內(nèi)后縫合左乳內(nèi)動脈及前降支吻合， 最后將對角支、鈍緣支、右冠及后降支的遠(yuǎn)端吻合進(jìn)行縫合[4]。對照組的患者采用體內(nèi)循環(huán)心臟搭橋術(shù)：采用全量肝素化， 在患者體外建立循環(huán)， 將主動脈進(jìn)行阻斷， 在主動脈根部將含有血冷停跳液灌注。將遠(yuǎn)端吻合口進(jìn)行吻合在心臟靜止情況下。近端吻合口的吻合在開放主動脈情況下進(jìn)行[5]。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在手術(shù)中及手術(shù)后的情況（主要包括手術(shù)時間、手術(shù)后出血量、手術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間等）；分析比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（主要包括心律失常、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等）[6]。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者在手術(shù)中及手術(shù)后的情況 試驗(yàn)組的患者在手術(shù)及手術(shù)后的情況均顯著的優(yōu)于對照組的患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者手術(shù)后發(fā)生心律失常發(fā)生率（4.55%）顯著低于對照組患者發(fā)生率（29.55%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。
3 討論
本研究結(jié)果顯示： 試驗(yàn)組的患者在手術(shù)中及手術(shù)后的情況均顯著的優(yōu)于對照組的患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)臨床效果比較顯著， 能有效減少手術(shù)時間、手術(shù)后的出血量及呼吸機(jī)輔助呼吸時間， 并且能有效的降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況， 安全可靠， 在臨床上取得了令人滿意的療效。非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)在臨床上值得推廣應(yīng)用， 并且可更深入研究分析。
參考文獻(xiàn)
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冠脈搭橋手術(shù)：并不治冠心病
張主任介紹說，冠心病是由于患者長期高血壓、高血脂，導(dǎo)致供應(yīng)心臟本身的血管(冠脈)狹窄，結(jié)果引起狹窄血管后面的心肌缺血，病人出現(xiàn)心絞痛、心肌梗塞。冠脈搭橋就是利用病人自身其它部位的血管在狹窄的血管旁邊搭一根橋，把這段狹窄的血管跨過去，也就是讓血液通過這根橋到達(dá)后面的心肌組織，解決供血問題。這就猶如一條小河因?yàn)轫樍鞫碌哪嗌扯伦×?，在其旁邊人工挖一條運(yùn)河一樣，使河水通過運(yùn)河繼續(xù)灌溉后面的田地。由此可見，搭橋手術(shù)實(shí)際上只解決了局部狹窄問題，并沒有去除冠心病的病因。如果病人依然存在有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等致病因素，那么還會繼續(xù)出現(xiàn)新的冠脈硬化、冠脈狹窄。就好像雖然修了運(yùn)河，但沒有治理上游的泥沙，泥沙會繼續(xù)堆積，下游的河流分支就會繼續(xù)被新的泥沙堵塞。所以說，冠脈搭橋并不是根治冠心病的方法，而只是重建了一條旁路，達(dá)到暫時緩解病人心肌缺血癥狀的目的，同時減少因心肌缺血造成的心臟功能失調(diào)。換句話說，冠脈搭橋手術(shù)“治標(biāo)不治本”。
冠脈搭橋手術(shù)：不能一勞永逸
目前搭橋手術(shù)所用的血管，多取自病人腿部的大隱靜脈。靜脈和動脈在管壁結(jié)構(gòu)上是不同的。動脈承受的是從心臟泵出的血液，壓力高，因而管壁厚；靜脈內(nèi)走的是從各組織回流的血液，壓力小，管壁薄?，F(xiàn)在用管壁薄的靜脈，代替管壁厚的動脈，并承受很高的動脈壓，久而久之，管壁就會出現(xiàn)增生、鈣化，最終形成狹窄、堵塞。所以，一般靜脈的正常壽命只有7～8年的時間。動脈橋的壽命長一些，但動脈的來源更少，可用動脈搭橋的部位也少，故受到很大的限制。
那么，一個人能不能做多次搭橋手術(shù)呢?答案顯然是不能。因?yàn)槭紫仁谴妾M窄部位的血管取自自身，它不是“取之不盡，用之不竭”的；再就是我們也不能老在心臟上“動刀子”，患者需一次次地承受手術(shù)的打擊不說，一般由于前次手術(shù)的影響，心臟會出現(xiàn)粘連、結(jié)構(gòu)不清等，一般第二次手術(shù)就相當(dāng)困難了，不可能一而再、再而三地在心臟上做手術(shù)。
一次搭橋手術(shù)只能解決7～8年的問題，人一生中又不能無限制地做搭橋手術(shù)，這就引出了一個新問題――
解決冠脈狹窄：選擇時機(jī)和方法最重要
一般原則上被診斷為冠心病的患者，應(yīng)該首選藥物療法，通過服用擴(kuò)張冠脈血管的藥物，降低心肌耗氧量的藥物，減少血液粘稠度、溶解血栓、降低血脂的藥物等，來改善心肌的供血狀況。同時注意飲食，減少油膩食物攝入量，改變不良嗜好，戒除煙酒，控制血壓?？傊畲笙薅鹊販p緩動脈硬化、阻塞的時間和程度。當(dāng)狹窄比較嚴(yán)重時，還可以考慮能否先選擇動脈導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、支架等介入性治療方法(PTCA)?？傊M可能推遲做搭橋手術(shù)的時間。
假設(shè)一個人在50歲左右時發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，狹窄程度在30～40％。如果通過藥物和飲食控制，十幾年之后他的狹窄才發(fā)展到70～80％，此時再做搭橋手術(shù)，前后他就可以有20多年的較好質(zhì)量的生活。如果在搭橋手術(shù)之前還能用PTCA等方法再維持一段時間的話，那他做搭橋手術(shù)的時間就可以推遲得更晚。而如果他在冠脈狹窄30～40％時就選擇了手術(shù)，那么，他的高質(zhì)量生活就會縮短許多年，同時也失去了選擇其它治療方法的機(jī)會。而且，從臨床來看，狹窄的動脈在搭橋后狹窄得更快。比如狹窄度為50％的冠脈，不搭橋，可能7～8年的時間才發(fā)展為75％的狹窄，如果搭了橋，很快就會發(fā)展成90％，甚至100％的狹窄。
當(dāng)然究竟在什么時間，用什么方法解決冠脈狹窄問題，要依病人的年齡、癥狀以及冠脈狹窄的部位、程度等綜合決定。一般如果主要冠脈狹窄不嚴(yán)重，或只是非主要冠脈狹窄，而且用藥能夠控制心絞痛的患者，應(yīng)該首先考慮用藥治療；單支或兩支冠脈嚴(yán)重狹窄，或非主要冠脈狹窄者，可考慮選擇PTCA、支架等方法；而對于那些不穩(wěn)定性心絞痛內(nèi)科治療無效的，兩支以上或左主干冠脈狹窄且遠(yuǎn)端血管直徑大于15毫米、通暢的患者，可做搭橋手術(shù)；對于彌漫性的冠狀動脈狹窄及遠(yuǎn)端發(fā)育不良的冠脈，或反復(fù)搭橋已無可搭的動脈者，方可做激光打孔。
最后要提醒患者的是――
然而在我國，大多數(shù)患者由于懼怕手術(shù)風(fēng)險，對冠脈搭橋手術(shù)抱有“能不做就不做”的態(tài)度。其實(shí)，除去麻醉、體外循環(huán)等術(shù)前準(zhǔn)備時間，醫(yī)生搭一個“橋”只需要6～7分鐘時間。冠狀動脈搭橋術(shù)，并沒有人們想到的那么“恐怖”。
為心臟搭一座“生命橋”
當(dāng)冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或堵塞時，它供應(yīng)范圍的心肌得不到正常的血液供應(yīng)，心臟由于缺血缺氧會發(fā)生嚴(yán)重的危害而不能正常工作。冠脈搭橋術(shù)就是將身體其他部位的動脈或靜脈(如腿的大隱靜脈)取下一段，用它們作為血管橋，繞過冠狀動脈梗阻的部位，建立一條新的血管通道，使心肌得到正常的血液供應(yīng)。而取走這些血管并不會明顯影響原先位置的血流。冠脈搭橋多數(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)時心臟停止跳動，然后將移植血管與冠脈連接。經(jīng)過冠脈搭橋后，心臟的血液供應(yīng)能得到很好的改善。
搭橋前，做好萬全準(zhǔn)備
為了讓醫(yī)生清楚病情，需要患者做一些檢查，以便制定更合理的治療措施和手術(shù)方案。這些檢查包括血、尿化驗(yàn)，心電圖，心臟超聲波，胸片以及心導(dǎo)管檢查等。手術(shù)前會有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員來與患者進(jìn)行交流，如外科醫(yī)生將要對患者進(jìn)行檢查，討論手術(shù)的細(xì)節(jié)并回答問題；麻醉師將討論與麻醉有關(guān)的細(xì)節(jié)，并計(jì)劃對術(shù)中患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測；其他人員如護(hù)士會來抽血、打留置針；醫(yī)生還會告訴患者術(shù)后怎樣預(yù)防并發(fā)癥和如何恢復(fù)的方法。
患者術(shù)前最好用殺菌肥皂洗個澡，這可以減少感染機(jī)會，因?yàn)樾g(shù)前要將患者體毛剃掉，尤其是胸部和大腿的體毛；還應(yīng)將個人物品如眼鏡（隱形眼鏡）、假牙，以及手表、項(xiàng)鏈等交給家人保管；放松心情，保持充足的睡眠休息。
搭橋后，恢復(fù)有措施
術(shù)后多數(shù)患者會有疼痛，這主要是手術(shù)切口和肌肉痙攣引起的，良好的姿勢和活動手、肩將會減輕疼痛。如果痛得厲害，可以告訴醫(yī)生護(hù)士幫助處理。術(shù)后有很多管、線與身體連接，這些管、線為患者的恢復(fù)提供安全有效的保障。輸液管通常放在手臂或頸部，便于醫(yī)生用藥和補(bǔ)液、抽血，持續(xù)監(jiān)測生命體征。
搭橋術(shù)后，深呼吸和咳嗽有助于身體恢復(fù)。主動咳嗽咳痰可以保持肺部干凈．減少肺炎的發(fā)生?？人砸话悴粫绊懬锌诘幕謴?fù)，有些人因怕痛而不敢咳嗽，這樣不利于肺部恢復(fù)。如果將枕頭抱在胸前，咳嗽時稍用力收緊，就可以減輕疼痛。床上變換也有助于身體恢復(fù)。每隔幾個小時變換一下，避免長期平臥，可以減少肺部并發(fā)癥。
21本小冊子，記錄著成千上萬病人的信息
“真正的心臟手術(shù)，和電視里演的可不一樣?！睙o菌手術(shù)室里，__說。
最大的沖擊，是氣味。胸腔里，患者的心臟在有力地跳動。離近一點(diǎn)，濃重的血腥味兒撲鼻而來。
縫合血管時，__用持針器夾著一根針，上面穿著比頭發(fā)絲還細(xì)的縫合線，離遠(yuǎn)了肉眼根本看不見。
__算過，從醫(yī)至今共做了1.6萬余例心臟外科手術(shù)，大概縫了50萬—60萬針，有記錄的最快一次，完成一個吻合口只花了2分30秒。
在年輕醫(yī)生的心目中，__是心外科領(lǐng)域身懷絕技的武林大俠。比如戴龍圣，總想從師父身上尋找到一些秘訣，他將目光鎖定在了__的白大褂口袋，那里面總是揣著一個小冊子。
有一天，戴龍圣湊上前去看了一眼，上面密密麻麻地記錄著手術(shù)病人的信息。
__的記錄習(xí)慣從當(dāng)上住院醫(yī)師開始，一直保持了27年。這樣的本子多達(dá)21個，摞起來有半人高。隨意翻開一本邊角磨舊的本子，可以看到上面是一幅幅冠狀動脈的圖畫，并用各種符號標(biāo)記出病變位置、嚴(yán)重程度、處理方案等。
“患者情況各不相同，有的人血管狹窄，有的人血管已經(jīng)閉塞，那么應(yīng)該搭幾根橋，搭在哪里，哪個先搭哪個后搭，全都記錄清楚了，才能提供精準(zhǔn)的個體化治療?！盻_說。
每臺手術(shù)前，__會再掏出小本復(fù)習(xí)一遍患者的病變情況，再次考慮手術(shù)方案的可行性，預(yù)測手術(shù)中可能遇到的問題，最大程度地確保手術(shù)成功。
除了用來提醒自己，小冊子還可以在調(diào)整醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮作用。“對照著本子上的圖畫向患者解釋病情，更加生動形象，易于理解?！彼f，“醫(yī)患關(guān)系重在溝通，只要跟家屬把病情講透，就會獲得他們的理解。”
就這樣，幾乎每接診一位患者就畫一幅圖，27年來__一共畫了1.3萬余個冠狀動脈，每一幅都承載著一條生命。
把搭橋手術(shù)死亡率從38%降到了4%以下
手術(shù)室里，半個小時過去，一臺冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋手術(shù)）的核心部分完成了。儀器上的數(shù)據(jù)顯示，患者的橋血管搏動指數(shù)及其流量均在正常范圍內(nèi)。手術(shù)成功了。
__這樣形容做手術(shù)時的感覺：“像有一雙手在掐著自己的脖子，直到手術(shù)完成，那雙手才松開。”
做心臟手術(shù)必須爭分奪秒，否則患者就會發(fā)生心肌缺血等情況。這樣的緊張狀態(tài)一天中往往會持續(xù)12個小時，手術(shù)多的時候他甚至?xí)疽沟搅璩课辶c(diǎn)，休息兩三個小時后繼續(xù)工作。
20多年前，冠心病的外科治療讓醫(yī)生和病人都感到頭疼。當(dāng)時的病人害怕搭橋，醫(yī)生也發(fā)怵。1994年，35歲的__遠(yuǎn)赴意大利米蘭學(xué)習(xí)冠脈搭橋技術(shù)。1995年，他帶著自己花了3000多美元購置的部分搭橋器械回國，開始主攻冠脈搭橋手術(shù)，把搭橋手術(shù)死亡率從38%降到了4%以下，大大縮小了我國同類手術(shù)成功率與國外的差距。目前該手術(shù)死亡率已經(jīng)低于1%，成功率高達(dá)99.34%。
從2000年開始，____醫(yī)院大規(guī)模開展非體外循環(huán)冠脈搭橋，這依賴于一款特殊的心臟固定器的出現(xiàn)。該工具使心臟外科中心所完成的手術(shù)數(shù)量逐漸上升，并已連續(xù)7年位居全國第一。
心臟固定器是__的一項(xiàng)專利發(fā)明，目前他已擁有中美發(fā)明及實(shí)用新型專利共26項(xiàng)，并得到廣泛應(yīng)用?！拔彝砩纤X都在琢磨手術(shù)中的難點(diǎn)，想著搞個什么發(fā)明創(chuàng)造，如何進(jìn)一步提高質(zhì)量，降低風(fēng)險。大概是太專注了，有時就會靈光一現(xiàn)?！彼f。
“從36歲起，我就得戴老花鏡了”
由于患者的心臟血管比牙簽還要細(xì)一倍，縫合時為了保證萬無一失，需要戴上放大2.5倍的手術(shù)放大鏡?！把劬m應(yīng)了有放大作用的凸鏡，就很難恢復(fù)回來了，現(xiàn)在看手表上的小字都看不清。從36歲起，我就得戴老花鏡了?！彼f。
因?yàn)樵谑中g(shù)臺上站得太久，__經(jīng)常戴著護(hù)腰。曾經(jīng)有一次高燒39.6度，他也必須先把幾個小時的急診手術(shù)做完，因?yàn)椤吧?jīng)不起等待”。
____醫(yī)院心臟外科中心經(jīng)常會收到來自患者或家屬的感謝信。2012年初秋天的一封信讓戴龍圣記憶猶新，信上這樣寫道：“__主任，不知您是否記得，1995年您為我父親做了搭橋手術(shù)。術(shù)后17年他的生活質(zhì)量有了很大提高，雖然他于本月17日下午去世了，但我們非常感謝您用高超的醫(yī)術(shù)，讓我父親在這些年中與我們幸福地生活在一起，享受天倫之樂。”
【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈搭橋術(shù)； 不停跳； 微創(chuàng)
中圖分類號 R54 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）22-0044-02
常規(guī)冠脈搭橋手術(shù)（CCAB）是在體外循環(huán)（CPB）、心臟停止跳動的情況下進(jìn)行的。不停跳冠脈搭橋術(shù)（OPCAB或稱微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)）是在全麻、常溫、胸骨正中切口、心臟跳動下完成的手術(shù)[1]。由于認(rèn)識到體外循環(huán)本身帶來的一系列病理生理改變和潛在的并發(fā)癥，成為妨礙某些患者術(shù)后康復(fù)的主要因素，特別是20世紀(jì)90年代中期以來，隨著微創(chuàng)外科觀念的興起，相關(guān)手術(shù)器械的進(jìn)步以及不停跳外科和麻醉技術(shù)的提高，使得OPCAB迅速發(fā)展、普及[2]。2009年1月-2013年11月筆者對34例冠心病患者實(shí)施了OPCAB，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月-2013年11月筆者所在醫(yī)院收治的64例冠脈搭橋術(shù)患者，根據(jù)冠脈搭橋方法將患者分為兩組，其中觀察組患者采用微創(chuàng)不停跳冠脈搭橋術(shù)治療，對照組采用常規(guī)冠脈搭橋術(shù)治療。觀察組34例，男24例，女10例。年齡48～69歲，平均（60.34±2.34）歲；體重60～85 kg，平均（71.32±3.14）kg。冠脈病變數(shù)目：3支病變者21例，2支病變者11例，左主干狹窄2例。疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛者28例，穩(wěn)定型心絞痛6例。合并癥：合并高血壓者20例，合并糖尿病者11例，合并心肌梗死者4例，合并高脂血癥者14例，慢性阻塞性肺氣腫9例，腎功能不全2例。左室射血分?jǐn)?shù)>40%者26例，30%～40%者8例。對照組30例，男24例，女6例。年齡49～68歲，平均（60.37±2.44）歲；體重61～86 kg，平均（71.64±3.30）kg。冠脈病變數(shù)目：3支病變者19例，2支病變者10例， 左主干狹窄1例。疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛者26例，穩(wěn)定型心絞痛4例。合并癥：合并高血壓者18例，合并糖尿病者10例，合并心肌梗死者4例，合并高脂血癥者
15例，慢性阻塞性肺氣腫10例，腎功能不全3例。左室射血分?jǐn)?shù)>40%者26例，30%～40%者4例。兩組患者性別、年齡、體重、冠脈病變情況、疾病類型與合并癥等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 觀察組 常溫全身麻醉氣管插管，體外循環(huán)機(jī)干備。胸骨正中切口，常規(guī)游離左內(nèi)乳動脈（LIMA）或和大隱靜脈（SV），使用小劑量肝素（1 mg/kg），監(jiān)測并維持全血激活凝血時間（ACT）大于240 s，手術(shù)期間控制心率在80次/min以下，放置心包深部牽引線（DPRS），取頭低腳高位 （Trendelenburg）。用CTS局部心肌固定器將吻合部位心肌相對固定，用阻斷帶后切開冠狀動脈，使手術(shù)野清晰。遠(yuǎn)端吻合用7-0滑線，近端吻合用6-0滑線連續(xù)縫合，先LIMA與前降支吻合后，余用SV序貫吻合。用魚精蛋白中和肝素，檢查無出血后放置引流管，常規(guī)逐層關(guān)胸。
1.2.2 對照組 在氣管插管下采用全麻，行胸骨正中切口后取左內(nèi)乳動脈（LIMA）或和大隱靜脈（SV）備用，右心房與主動脈插管建立體外循環(huán)，阻斷主動脈并在其主動脈根部注入停搏液，暴露冠狀動脈，遠(yuǎn)端吻合用7-0滑線，主動脈根部打孔，6-0滑線連續(xù)近端縫合。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組療效比較
3 討論
1964年，前蘇聯(lián)Kolesove醫(yī)師完成了全世界首例乳內(nèi)動脈OPCAB[3]，此后隨著CPB技術(shù)和心肌保護(hù)技術(shù)的發(fā)展，在CPB下使心臟停跳進(jìn)行冠脈旁路手術(shù)成為冠脈搭橋術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。90年代以來，人們對體外循環(huán)有關(guān)合并癥的認(rèn)識逐漸加深。研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)及相關(guān)操作是造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中、凝血功能障礙、全身炎性反應(yīng)等的主要原因，并可又進(jìn)一步累及多個器官系統(tǒng)功能障礙。隨著微創(chuàng)外科觀念的興起，相關(guān)手術(shù)器械的進(jìn)步以及不停跳外科和麻醉技術(shù)的提高，OPCAB或稱微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)又再次引起人們的關(guān)注。Benetti等[4]通過大樣本的OPCAB手術(shù)證明了其安全性和有效性，臨床效果和CCAB是相同的。Pusvas等[5]的一項(xiàng)隨機(jī)臨床對照實(shí)施結(jié)果顯示，OPCAB與CCAB相比，兩者旁路血管通暢率差別不大，但前者圍術(shù)期心律失常、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于后者。國內(nèi)學(xué)者也證實(shí)OPCAB術(shù)后心肌酶、心電圖變化、血流動力學(xué)等多項(xiàng)療效評價指標(biāo)均優(yōu)于CCAB[6]。
OPCAB的手術(shù)適應(yīng)證是靶血管的直徑大于1.5 mm，無嚴(yán)重的彌漫性血管病變，對下列在CPB下具有高危因素的患者尤為適合：COPD、糖尿病、高齡、肝腎功能不全、有腦血管意外史、凝血功能障礙、升主動脈廣泛鈣化、再次搭橋[7]。OPCAB的禁忌證：伴隨瓣膜疾病、室間隔穿孔和室壁瘤、嚴(yán)重的心律失常和心功能失代償、肌橋、冠脈嚴(yán)重鈣化、靶血管直徑小于1.5 mm、心臟無法耐受術(shù)中的搬動和巨大心臟[8]。
有關(guān)術(shù)中注意事項(xiàng)筆者體會如下：（1）搭橋順序：由于前降支分布區(qū)域的重要性及顯露良好，首先完成LIMA到前降支的吻合，后吻合后降支、回旋支、對角支時，采取trendelenburg、旋轉(zhuǎn)手術(shù)床、使用DPRS。（2）在OPCAB中麻醉師的作用更像是“第一助手”的角色，在搬動心臟時適當(dāng)?shù)卣{(diào)控容量及阻力負(fù)荷，待血液動力學(xué)、心率、心律相對穩(wěn)定后再開始手術(shù)。（3）注意動靜脈橋的保護(hù)，避免痙攣、壓迫、扭曲和成角。（4）OPCAB吻合技術(shù)比CCAB要求更高，術(shù)中注意檢測流量，必要時需重新吻合。
本組病例無死亡，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪效果滿意，顯示了OPCAB良好的手術(shù)近期效果，但遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究。
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患者在行冠狀動脈搭橋術(shù)后，康復(fù)運(yùn)動必須制訂運(yùn)動處方。因?yàn)楣跔顒用}搭橋病人術(shù)前癥狀不同，各自的心功能級別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動。
運(yùn)動處方也稱為訓(xùn)練運(yùn)動計(jì)劃。冠狀動脈搭橋術(shù)后的病人康復(fù)運(yùn)動必須制訂運(yùn)動處方，與藥物處方一樣要謹(jǐn)慎對定。運(yùn)動處方包括運(yùn)動類型，強(qiáng)度，持續(xù)時間，頻率和進(jìn)展速度等。
1. 運(yùn)動類型 康復(fù)運(yùn)動的目的是獲得正常的體力活動能力并維持下去。是否能達(dá)到此效果，取決于幾個基本因素，它包括心肺的耐受力，機(jī)體的結(jié)構(gòu)（脂肪占體重的百分比），肌力與耐力，以及關(guān)節(jié)的靈活性等。冠狀動脈搭橋病人術(shù)后最重要的是增強(qiáng)心肺的耐受力。有氧耐力活動可提高心肺的耐受力，可分為兩組。
第一組：體力活動的特點(diǎn)是運(yùn)動強(qiáng)度不大，心率變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車，做各類保健操配合各種器械訓(xùn)練，以及打太極拳，舞太極劍等。
第二組：體力活動的特點(diǎn)是運(yùn)動強(qiáng)度持續(xù)較大而不易維持體力的活動，如舞蹈，游戲，球類比賽等活動。
2. 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是指一定時間內(nèi)的運(yùn)動量。提高心血管系統(tǒng)的耐力需要一定強(qiáng)度的運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測來確定是否適宜，它是設(shè)計(jì)運(yùn)動處方中最難的部分。在醫(yī)學(xué)康復(fù)學(xué)中，運(yùn)動強(qiáng)度可根據(jù)心率、最大攝氧量、自覺疲勞程度等表示代謝的指標(biāo)來確定。在這些指標(biāo)中，最大攝氧量實(shí)施起來最困難。心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系，并成正比，但冠狀動脈搭橋術(shù)病人術(shù)后要長期的服用藥物，如鈣拮抗劑對心率有影響，不能客觀的反映運(yùn)動強(qiáng)度。我們建議冠狀動脈搭橋術(shù)后的病人應(yīng)用談話運(yùn)動水平來掌握運(yùn)動強(qiáng)度。
談話運(yùn)動水平：在運(yùn)動時談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動強(qiáng)度，即為產(chǎn)生訓(xùn)練的適宜運(yùn)動強(qiáng)度。如果在運(yùn)動中能唱歌，說明運(yùn)動強(qiáng)度不夠大。
盡管陳老先生對自己的健康狀況很是上心，但還是不幸遭遇了心肌梗死。造影檢查顯示冠狀動脈三條主要的分支遭遇“紅色擁堵”，管腔的90%以上被堵死。若不及時果斷采取應(yīng)對措施，老先生隨時可能發(fā)生不測。
然而在醫(yī)生跟家屬介紹治療方案時，雙方產(chǎn)生了嚴(yán)重分歧。醫(yī)生認(rèn)為行冠狀動脈搭橋術(shù)是遠(yuǎn)期效果最為理想的治療方案；而家屬卻覺得搭橋術(shù)已經(jīng)是“過去式”了，放支架才是最“時興”的療法，不僅療效顯著，而且整個治療過程在微創(chuàng)下進(jìn)行，不像搭橋手術(shù)那樣有較高的手術(shù)風(fēng)險。面對家屬的不解，醫(yī)護(hù)人員作了耐心的解釋，終于讓他們意識到，冠脈支架術(shù)竟然有如此多的局限性。
冠脈支架術(shù)無法“包打天下”
冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈因各種原因而導(dǎo)致的狹窄乃至梗阻，由于受阻血管供血的心肌組織因缺血、缺氧而發(fā)生壞死，導(dǎo)致局部壓榨性疼痛，心肌收縮力減弱甚至消失。患者可因急性心功能不全而遭遇生命危險。發(fā)生心肌梗死之后該采取哪些應(yīng)對措施？冠脈支架術(shù)是否能解決所有問題？
明顯輕癥的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)和密切監(jiān)控下服用藥物，就能夠顯著改善癥狀。但對于冠脈器質(zhì)性梗阻的患者，只能采用外科或介入的方法來“疏通”堵塞。冠脈支架術(shù)就是其中具有代表性的方法。
單從治療原理來看，支架術(shù)十分理想，但在具體操作過程中，有許多棘手的細(xì)節(jié)以及本身固有的缺陷。如果患者梗阻部位的血管形態(tài)十分特殊，常規(guī)的支架就無法有效支撐；冠脈多支或彌漫性病變的患者，支架術(shù)顯然也是心有余而力不足；之前已經(jīng)放置過支架但又發(fā)生堵塞的患者，自然也無法在原有的支架處重復(fù)放置支架。上述患者只有行冠脈搭橋術(shù)。
移花接木置換病變血管：冠心病患者的“保底”療法
搭橋手術(shù)就好比在堵塞不暢的水管外另排一條管路，接通水管堵塞端的兩端，所不同的是水管是不會動，而心臟上的血管是隨心臟的搏動而不斷跳動的，這樣就使得接“水管”變得異常困難。
醫(yī)師想出了兩種解決辦法。一是利用體外循環(huán)的人工心肺機(jī)模擬心肺工作，使患者本身心臟停止跳動，醫(yī)師在停跳的心臟上行手術(shù)操作，這就是體外停跳下的冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）；二是利用固定器使局部心肌收縮減弱，在相對穩(wěn)定的心臟表面進(jìn)行手術(shù)操作，這就是非體外不停跳下冠狀動脈搭橋手術(shù)（OPCAB）。后者的優(yōu)點(diǎn)是不需要體外循環(huán)，其益處是：減少中風(fēng)和栓塞；減少腎功能衰竭；減少出血和感染；縮短手術(shù)時間；縮短住院時間；加快術(shù)后恢復(fù)；降低醫(yī)療費(fèi)用。
如今，不停跳冠脈搭橋術(shù)已經(jīng)成為臨床的主流術(shù)式。
老湯洗完澡在穿衣服時突然遭遇心悸，暈倒在地，額頭在浴缸邊緣磕出了一條長長的口子。送到醫(yī)院時，老湯神智已恢復(fù)清醒，沒有什么大礙。家人認(rèn)為把外傷處理好就可以回家了。然而，醫(yī)生卻要求老湯必須留院觀察。由于心電圖檢查提示心肌梗死，醫(yī)生建議做冠脈造影檢查，以進(jìn)一步明確冠狀動脈堵塞的位置、數(shù)量和程度。
對于醫(yī)生的建議，老湯和家屬都覺得完全是小題大作。老湯患高血壓多年，他知道血壓若不好好控制，有可能導(dǎo)致冠心病等并發(fā)癥。但他服藥還算是認(rèn)真，而且血壓的總體情況也是不錯的，怎么可能遭遇心肌梗死呢？經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的反復(fù)勸說，老湯總算同意做冠脈造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩支主要的冠脈血管均嚴(yán)重狹窄。
高血壓只是冠心病的危險因素之一
高血壓的確是冠心病的危險因素，但并不是唯一的因素。肥胖、血脂異常、糖尿病、代謝綜合征、吸煙、久坐不動的生活方式，都是冠心病的幕后推手。伴隨飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，人們普遍吃得越來越好，動得越來越少，再加上社會競爭激烈、心理壓力大，導(dǎo)致了多種危險因素的出現(xiàn)。
老湯的經(jīng)歷提示患者，控制血壓固然重要，但同時還應(yīng)密切關(guān)注血脂、血糖和體重等其他危險因素。這就像是管理學(xué)中提到的“木桶效應(yīng)”，任何一個因素未得到有效控制，就會遭遇短板。
臧旺福 主任醫(yī)師
上海市同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心外科主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)、醫(yī)學(xué)博士，心臟中心副主任。
長期從事心胸心血管外科臨床工作，能處理心胸血管外科各種疑難疾病，熟練掌握各類心臟外科疾病的手術(shù)技巧。對心臟外科的風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換和成形、復(fù)雜先天心臟病外科、冠狀動脈搭橋手術(shù)、感染心內(nèi)膜炎、動脈瘤、心臟腫瘤、心臟移植等外科手術(shù)具有豐富經(jīng)驗(yàn)。2002年獲教育部“吳階平醫(yī)學(xué)研究獎”。曾任中華器官移植學(xué)會委員，中華胸心血管外科學(xué)會中青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會常務(wù)委員、上海胸心血管外科分會委員，中華實(shí)驗(yàn)外科雜志編委，中華器官移植雜志編委、中華醫(yī)學(xué)雜志特邀編委，國家自然科學(xué)基金、國家科技進(jìn)步獎和教育部提名國家科技進(jìn)步獎評審專家等。
門診時間：周二下午、周四下午（特需）
冠心病患者日常生活注意事項(xiàng)
心理健康
冠心病一般發(fā)病突然，加之冠心病表現(xiàn)出的胸悶胸痛癥狀，令多數(shù)患者產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至抑郁的情緒。因此，家庭成員對患者要關(guān)心理解，可采用傾聽、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵、幫助等方法，使患者對控制疾病產(chǎn)生信心。
合理膳食
冠心病患者合理的膳食對控制疾病發(fā)展有很大作用。建議多食用清淡而富含營養(yǎng)，且低脂、低鹽、低糖、高維生素、高纖維素、高蛋白類的食物，少食用高脂、高糖、高鹽食物。少飲濃茶、咖啡、可樂等飲料，可多吃香蕉等預(yù)防便秘，減少心肌梗死誘因。
生活規(guī)律
輕松和諧的生活環(huán)境對冠心病患者十分重要。患者應(yīng)該在一個令身心感到愉悅的環(huán)境下生活，避免過度緊張、興奮、悲傷等情緒。同時要保證充足睡眠，不要過度勞累、熬夜。
起床時動作緩慢，可在肢體稍加活動后再起床。不要饑餓及暴飲暴食，避免身處極端寒冷或者炎熱的環(huán)境下。排便規(guī)律，排便時不要做用力屏氣動作。
遵囑服藥
在家休養(yǎng)的患者更應(yīng)該嚴(yán)格遵照醫(yī)囑規(guī)律服藥。很多患者疾病穩(wěn)定后，在未得到醫(yī)生同意下隨意減藥，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)甚至心梗發(fā)生。對于某些如倍他樂克藥物，還應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓心率等，防止用藥過量。
適當(dāng)鍛煉
適當(dāng)合理的運(yùn)動可以提高心肌利用氧的能力，減少心肌耗氧量。患者應(yīng)該選擇適宜的運(yùn)動類型，如慢跑、散步等。在運(yùn)動強(qiáng)度和時間上要加以控制，循序漸進(jìn)，避免過勞。在進(jìn)行運(yùn)動前，最好先咨詢醫(yī)生。
掌握急救
冠心病通常發(fā)病突然，所以一些急救藥品如硝酸甘油、速效救心丸等應(yīng)隨身攜帶，家中應(yīng)該常備氧氣、血壓計(jì)等醫(yī)療器械。
患者一旦有胸悶胸痛不適，應(yīng)該舌下含服硝酸甘油0.5毫克或消心痛5毫克，并且臥床吸氧休息。如病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時就醫(yī)。
冠心病被稱作“人類健康第一殺手”，發(fā)病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。心臟支架手術(shù)的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來新生。現(xiàn)在全世界每年增加170萬“支架人”，中國每年新增約33萬“支架人”。不少“支架人”認(rèn)為做了心臟支架手術(shù)，心臟就相當(dāng)于上了“雙保險”。中科院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授指出，心臟放完支架后并不意味著就可以一勞永逸了，目前不少人對于心臟支架手術(shù)認(rèn)識上還存在一些誤區(qū)。
支架可以挽救冠心病人生命
“如果把一個微小的球囊放進(jìn)血管，把狹窄的部位撐開，血管就會重新暢通了?！?976年，德國醫(yī)生安德里亞·格隆茨戈提出的這個近乎“天真”的設(shè)想，在美國心臟學(xué)會大會上招致一片懷疑聲。然而一年以后，格隆茨戈大膽地把自制的球囊放進(jìn)一個病人的冠狀動脈，并使血管的狹窄處得到了擴(kuò)張。這位年輕的德國醫(yī)生是開辟了治療冠心病冠狀動脈狹窄一個新紀(jì)元。他當(dāng)年在自家廚房里研制出來的器械，如今已經(jīng)挽救了無數(shù)冠心病患者的寶貴生命。
然而，大約半數(shù)病人在手術(shù)后半年會發(fā)生“撐開”地方的再狹窄，并且，如果球囊過大或者血管太脆會發(fā)生血管的破裂和急性閉塞。因此，在球囊擴(kuò)張術(shù)誕生10年后由另外幾個醫(yī)生提出把一個不銹鋼做成的管狀支撐植入球囊擴(kuò)張的部位，這就是所謂的心臟支架術(shù)?！靶呐K支架”是“冠心病介入治療”的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克。這枚小小的支架，就像一把小雨傘，通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導(dǎo)管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，以使狹窄部分得到擴(kuò)張，從而保證了血流的順利通過。
以前，冠心病人解除病痛的一個希望就是冠狀動脈搭橋術(shù)。這種手術(shù)可以說是外科手術(shù)中最復(fù)雜、最昂貴的手術(shù)之一?？墒?，自從有了動脈支架，大部分病人無需打開胸腔，僅僅通過從外周動脈插入的一根導(dǎo)管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，就可以解決問題。接受這種心臟導(dǎo)管檢查、治療的病人甚至無需住院，當(dāng)天就可以回家休息。
“植入支架對于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后很有效，而且安全，可多次重復(fù)治療?！备鹁ㄔ菏咳缡钦f。
放完支架不等于一勞永逸
“有不少患者做完支架手術(shù)后就認(rèn)為沒事了，其實(shí)這是個很大的誤區(qū)?！备鹁ㄔ菏空f，放人支架只能表明這條血管的堵塞和狹窄的問題解決了，但是別的血管也可能發(fā)生堵塞和狹窄。另外即使放入了支架，也可能再次發(fā)生狹窄。普通支架植入術(shù)后再狹窄率在6個月時為30%左右，這是指對一個病變血管參考直徑在3毫米，并且用一個支架可以覆蓋的病變。如果病變血管較長，血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發(fā)生再狹窄的幾率還會增加。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，僅有10%以下，但畢竟還是有一定風(fēng)險的。所以手術(shù)后必須注意支架維護(hù)，要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術(shù)后6～9個月需要到醫(yī)院復(fù)查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。
當(dāng)然在生活上也要注意。葛均波院士提醒說，要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時還要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，進(jìn)行適量運(yùn)動。
安全和經(jīng)濟(jì)都很重要
支架越貴越好，是很多需要進(jìn)行支架手術(shù)的患者或者其家人的普遍看法。然而貴的支架就一定好嗎？葛均波院士指出，中國人在治病就醫(yī)方面，大多推崇“價高質(zhì)優(yōu)”論，其實(shí)這是一種誤解。看病講究的是個體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但它不適合所有的冠心病患者。比如對于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應(yīng)該用價格相對較低的裸支架。因?yàn)榛颊咴谥踩胨幬锵疵撝Ъ芎蟊仨毥K身服用抗血小板藥物，有可能導(dǎo)致患者腦出血或者腦中風(fēng)。而裸支架不僅便宜安全，手術(shù)后也只需服用4個星期的抗血小板藥物就可以恢復(fù)正常了。
國人往往有這樣的心理，心臟支架一定要放進(jìn)口的才“踏實(shí)”。葛均波院士說，2004年以前我國醫(yī)院使用的是進(jìn)口支架，價格近4萬元，非常貴。之后，我國自行研制了國產(chǎn)支架，質(zhì)量差不多，價格才1萬多元，使得國外公司不得不降價。高潤霖院士組織了國產(chǎn)支架的臨床觀察研究，根據(jù)目前的臨床隨訪情況來看，國產(chǎn)支架與進(jìn)口支架有效性和安全性相仿，因?yàn)閲a(chǎn)支架的臨床試驗(yàn)對象是中國人，這就避免了因體質(zhì)差異帶來的各種誤差。
有時需要選擇搭橋手術(shù)
近年來，支架手術(shù)發(fā)展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術(shù)都有它自己的優(yōu)勢與缺陷，病人又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴(yán)重，最好選擇“搭橋手術(shù)”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達(dá)到流通的目的。
“嚴(yán)格來講開展心臟支架手術(shù)并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項(xiàng)手術(shù)。”葛均波院士說，心臟支架植入手術(shù)具有一定的風(fēng)險性，而且這種風(fēng)險與年齡的增長成正比。對于一些高齡患者而言，為了避免手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后長期服藥所帶來的副作用，保守治療也是一個不錯的選擇。
另外也需要考慮手術(shù)的費(fèi)用問題，畢竟支架和抗血小板藥物的價格比較高。所以醫(yī)生在給患者手術(shù)前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。
葛均波院士表示，支架在減少創(chuàng)傷方面毫無疑問要勝于搭橋，手術(shù)風(fēng)險上也小于搭橋。而與支架相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。
改變生活方式是根本
無論是介入支架手術(shù)還是外科搭橋手術(shù)，這些治療方法只是“治標(biāo)不治本”，并非一勞永逸！它們?nèi)缤粋€“管道修理工”，通過“清淤”或者“架橋”，暫時疏通了血管，恢復(fù)了血液供應(yīng)，改善了病人的癥狀。若手術(shù)后仍不注意改變不良生活習(xí)慣這一“炸彈制造廠”，新的炸彈還會不斷產(chǎn)生，管道還會淤積，我們的心臟又將出現(xiàn)新的問題。
