發(fā)布時間：2023-09-20 18:10:24
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的心臟外科常見手術(shù)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：心臟外科術(shù)；下呼吸道感染；危險因素；呼吸道管理
下呼吸道感染是心臟外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。下呼吸道感染可導(dǎo)致心肺負(fù)荷較重，加重病情，影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者恢復(fù)時間延長，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重及病死率增高。因此，心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的預(yù)防尤為重要。本文通過對我院2013年1月～12月429例心臟外科術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的預(yù)防護理措施，以提高護理水平，促進(jìn)患者康復(fù)?，F(xiàn)將我們對心臟外科術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的原因分析與護理干預(yù)介紹如下。
1臨床資料
我院2013年1月～2013年12月共實施體外循環(huán)下各類心臟手術(shù)429例，其中男203例，女226例，年齡3月～80歲。風(fēng)濕性瓣膜病128例，先天性心臟病234例，冠脈搭橋26例，左房黏液瘤5例，主動脈瘤及主動脈夾層8例，其他28例。術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染57例，下呼吸道感染發(fā)病率13.29。
2術(shù)后下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其中下呼吸道感染為符合下述兩條之一即可診斷： 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)或嗜中性粒細(xì)胞比例增高；③X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。
3原因分析
3.1手術(shù)創(chuàng)傷因素 患者均在全麻體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)。全麻插管過程中往往把口咽部的細(xì)菌帶入下呼吸道，引起下呼吸道感染[1]。體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)與一般外科手術(shù)有明顯的差別，體外循環(huán)裝置對血液的破壞，對患者免疫力的影響，使淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯下降，損害細(xì)胞免疫及體液免疫，引發(fā)炎癥反應(yīng)，引起肺部異常改變，是造成術(shù)后下呼吸道感染的重要危險因素[2～4]。此外，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、加上氣管插管的刺激、物的影響，易致呼吸道分泌物增多、咳嗽反射減弱、痰液潴留、不能及時排出，容易導(dǎo)致下呼吸道感染。
3.2心源性因素 心臟外科術(shù)后心功能不全患者會發(fā)生不同程度的肺淤血、支氣管黏膜充血水腫，肺泡中蛋白液漏出，有利于細(xì)菌生長繁殖，降低了對入侵病原菌的防御力和抵抗力[5]，術(shù)后更易合并下呼吸道感染。
3.3機械通氣因素 機械通氣是心臟外科術(shù)后常用的治療措施之一，但呼吸機使用不當(dāng)或使用時間過長，易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。其原因包括：
3.3.1機械通氣破壞了口咽與氣管之間的屏障，細(xì)菌易在受損部位定植和繁殖[6]。長時間機械通氣刺激，使呼吸道黏膜損傷、黏液分泌增多，給下呼吸道感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。
3.3.2機械通氣患者不能自行排痰，頻繁的吸痰操作加重了氣道黏膜的損傷，人工吸痰提供了自有菌區(qū)域至無菌區(qū)域的途徑，吸痰時無菌操作不嚴(yán)，增加污染的概率，大大增加了下呼吸道感染的可能性。
3.3.3經(jīng)口氣管插管患者，口腔處于持續(xù)的半開放狀態(tài)，口腔的自潔作用減弱，口咽部細(xì)菌滋生，并隨各種侵入性操作侵入下呼吸道，引起下呼吸道感染。
3.3.4氣管插管導(dǎo)管氣囊下及周圍滯留和淤積的分泌物易于進(jìn)入下呼吸道引起感染[6]。
3.3.5無菌操作不嚴(yán)，如更換呼吸機管道不規(guī)范，集水杯、濕化瓶被污染，亂倒冷凝水，手衛(wèi)生不規(guī)范等。
3.4術(shù)后淺呼吸及無效咳嗽 患者術(shù)后因傷口疼痛，不愿意做深呼吸運動，而以淺呼吸為主，長時間淺呼吸可因為長期潮氣量小導(dǎo)致肺不張，使痰液聚集在肺部，容易誘發(fā)下呼吸道感染。同時患者術(shù)后因害怕傷口疼痛，咳嗽無力，甚至不敢咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能有效排出，也是發(fā)生術(shù)后下呼吸道感染的原因。
3.5 環(huán)境因素 我院心胸外科ICU總體布局欠合理，床間距達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)ICU設(shè)置的要求，功能流程和區(qū)域分布不完全符合衛(wèi)生學(xué)要求，物流人流有交叉逆行，手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，沒有做到每張床旁放置手消毒劑，不具備良好的通風(fēng)條件。ICU內(nèi)若空氣流通不良，消毒不嚴(yán)格、不徹底，室內(nèi)空氣中懸浮病菌數(shù)量增加，氣體進(jìn)入患者呼吸道易致下呼吸道感染。以上各種環(huán)境因素的綜合作用，也極易誘發(fā)術(shù)后下呼吸道感染。
4 護理對策
4.1術(shù)前健康指導(dǎo) 有吸煙史者術(shù)前戒煙>1w。術(shù)前有效咳嗽及呼吸功能鍛煉對術(shù)后防止肺膨脹不全、分泌物潴留起著重要作用。術(shù)前指導(dǎo)患者每日進(jìn)行有效咳嗽及呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)深呼吸、縮唇呼吸、憋氣、有效咳嗽。對于年齡較小患者指導(dǎo)吹氣球。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥。
4.2呼吸道管理
4.2.1人工氣道加溫濕化。吸入加溫濕化的氣體可減輕對呼吸道黏膜的刺激，防止呼吸道分泌物粘稠形成痰痂。調(diào)節(jié)呼吸機濕化器溫度不超過37℃，吸入氣體溫度控制在32～35℃之間。
[關(guān)鍵詞] 心臟外科手術(shù)；精神障礙；相關(guān)因素；護理干預(yù)
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0146-03
目前，治療心臟外科疾病的各種方法中，手術(shù)仍是重要的手段。雖然手術(shù)在治療疾病方面的效果明顯，但其造成的創(chuàng)傷卻可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌異常， 從而引起不同程度的人體生理功能紊亂。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國人口結(jié)構(gòu)老年化越來越明顯，老年患者實施心臟手術(shù)的數(shù)量不斷增加。由于廣泛的開展復(fù)雜的心臟手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來越多，其中最常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥就是精神障礙[1]。心臟外科手術(shù)后，術(shù)前精神正常的患者出現(xiàn)的大腦精神功能活動的障礙是生理、心理及社會等多種因素綜合作用的結(jié)果[2]。其臨床上表現(xiàn)為不同程度的行為障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙和意志障礙。目前，臨床醫(yī)生對此已經(jīng)產(chǎn)生高度關(guān)注。手術(shù)后發(fā)生的精神障礙一方面會使治療更加困難；另一方面也會不同程度的使患者的住院時間延長、住院醫(yī)療費用增加，嚴(yán)重影響患者愈后及生存質(zhì)量[3]。該研究旨在探討分析術(shù)后患者精神障礙發(fā)生的可能病因和誘因，以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取針對性預(yù)防和護理，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取70例自2012年3月―2015年3月在該院接受心臟外科體外循環(huán)手術(shù)的患者作為研究對象，其中男性患者46例，女性患者24例，年齡范圍為56～72歲，平均年齡為（61.3±3.4）歲，在手術(shù)前，所有的研究對象均被排除沒有精神類疾病史和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)障礙性疾病。所有患者開展的手術(shù)類型有：二尖瓣膜置換術(shù)、心臟黏液瘤摘除術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)。采用隨機數(shù)字表的方法將研究對象分為對照組（35例）和干預(yù)組（35例）。對照組男性患者24例，女性患者11例，年齡范圍為57～72歲，平均年齡為（60.8±2.9）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)10例、心臟黏液瘤摘除術(shù)8例、冠狀動脈搭橋術(shù)9例、室間隔缺損修補術(shù)8例。觀察組男性患者22例，女性患者13例，年齡范圍為56～71歲，平均年齡為（61.7±3.6）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)9例、心臟黏液瘤摘除術(shù)9例、冠狀動脈搭橋術(shù)10例、室間隔缺損修補術(shù)7例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
對照組的研究對象在心臟圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)的心理、基礎(chǔ)護理和并發(fā)癥護理，向患者講述該病的治療方法和治療成功案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的各項生命體征進(jìn)行監(jiān)測，保持安靜舒適整潔的病房環(huán)境，注意患者的飲食護理，做好急性腎功能衰竭、呼吸功能不全、精神障礙、心率失常、感染等術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理。干預(yù)組的研究對象則在對照組采取的護理措施的基礎(chǔ)上針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別采取相對應(yīng)的護理干預(yù)措施。具體護理干預(yù)措施如下。
1.2.1 術(shù)前護理
①術(shù)前患者狀況評估。手術(shù)開始前，護理人員應(yīng)對患者的疾病狀況、家庭情況、文化程度、生活習(xí)性、個性特征等進(jìn)行充分的了解，從而獲取足夠的信息去安撫患者。并評估患者的心理，按照患者擁有的精神狀態(tài)運用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表簡易評估患者的認(rèn)知功能，以對患者手術(shù)開始前的心理應(yīng)激情況進(jìn)行評價[4]。根據(jù)測評結(jié)果，對心功能較差的患者，應(yīng)做好手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備；對心功能不全的患者應(yīng)給予強心、利尿等預(yù)防性措施。患者手術(shù)前的飲食應(yīng)該是易于消化的，例如高蛋白、高熱量、低脂、低鹽的食物。
②術(shù)前心理護理。手術(shù)開始前，護理人員應(yīng)運用鼓勵和安慰性的語言與患者進(jìn)行溝通交流，減少或避免給患者造成心理壓力，并對患者用積極的話語進(jìn)行鼓勵，使患者能夠獲得愉快、溫暖的心情。在對患者進(jìn)行鼓勵的同時，也應(yīng)采取一定的措施對家屬進(jìn)行安撫，穩(wěn)定家屬的情緒，彼此之間建立起護患信任的良好關(guān)系。運用安慰性的言語對患者講解手術(shù)及麻醉的具體操作方法、手術(shù)室及監(jiān)護室的環(huán)境、手術(shù)結(jié)束后在監(jiān)護的過程中可能會發(fā)生的某些問題，以及手術(shù)結(jié)束后可能會有那些并發(fā)癥發(fā)生，對于情緒障礙或過度緊張的患者，為消除其恐懼、緊張的心理應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理咨詢訪談。對于抑郁、焦慮的患者可給予適當(dāng)?shù)目菇箲]類藥物進(jìn)行輔助治療[5]。平時主要進(jìn)行腦力勞動的患者，雖然他們的外觀看起來很平靜但是他們的內(nèi)心是非常困擾復(fù)雜的，有著強烈的反差，對此類患者，我們在護理的過程中應(yīng)對其進(jìn)行詳細(xì)的講解手術(shù)采用何種方式麻醉、手術(shù)的安全性、手術(shù)能夠達(dá)到的效果及預(yù)后，并以成功的病例為范本向患者詳細(xì)的介紹該種疾病，增強患者的自信心，從而能夠有效的避免發(fā)生精神障礙。
1.2.2 術(shù)中護理 在手術(shù)進(jìn)行的過程中應(yīng)注意對患者的腦功能加強保護，要保證有足夠的血流灌注量[6]。盡量采取措施縮短體外循環(huán)的時間，保證患者的灌注壓維持在適宜、平穩(wěn)的水平。為有效防止微氣泡和微顆粒栓塞的形成，手術(shù)過程中應(yīng)采用微栓過濾器進(jìn)行過濾并進(jìn)行徹底的排氣，從而避免過度稀釋血液及導(dǎo)致中心靜脈壓的過度升高。手術(shù)過程中也應(yīng)該采取各種措施維持患者體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的平衡[7]。
1.2.3 術(shù)后護理 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對患者進(jìn)行連續(xù)性的心電監(jiān)護，對其生命體征發(fā)生的變化及精神和意識狀態(tài)進(jìn)行密切的觀察，并采取各種預(yù)防性措施來保證各種管道的暢通。及時判斷意識清醒的患者有無異常的情況，并告知手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，目前正在接受監(jiān)護治療。倘若患者此時無法準(zhǔn)確的用言語進(jìn)行表達(dá)，則通過手術(shù)前和患者溝通好的手語與其進(jìn)行溝通交流。溝通交流應(yīng)該是必要的、有效的，并給予患者適時的鼓勵。對精神障礙患者的需求應(yīng)采取各種措施盡量的滿足，以避免不良情緒的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者的情緒不穩(wěn)定，情況嚴(yán)重時應(yīng)給予約束帶進(jìn)行約束。盡量采取措施為患者提供恒溫、安靜的良好環(huán)境，護理人員在走路、講話、開關(guān)門時都要做到“輕”[8]。監(jiān)護儀器的音量調(diào)到最低。合理安排病室的光線、濕度和溫度，保證患者的健康能夠在舒適的環(huán)境中恢復(fù)[9]。
1.3 評價指標(biāo)
手術(shù)結(jié)束后的12 h～7 d內(nèi)，對兩組研究對象要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并比較分析術(shù)后的精神狀態(tài)。應(yīng)用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價對照組和干預(yù)組研究對象的行抑郁及焦慮狀態(tài)。
1.4 統(tǒng)計方法
該研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2 結(jié)果
對照組和干預(yù)組研究對象手術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄、神經(jīng)衰弱、精神分裂等精神障礙為10例和3例，精神障礙的發(fā)生率分別為28.57%、8.57%，經(jīng)統(tǒng)計分析比較兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
從該研究結(jié)果可看出心臟外科手術(shù)術(shù)后經(jīng)過常規(guī)護理出現(xiàn)精神障礙的患者占28.57%，主要有焦慮、抑郁、譫妄、精神衰弱和精神分裂等，該研究的對照組35例中出現(xiàn)抑郁和譫妄的患者分別出現(xiàn)了3例，所占比例較高。引起這些精神障礙的原因有很多。
第一是經(jīng)濟、家庭和患者的心理因素。對于經(jīng)濟條件不好的家庭，各方面不能給予患者足夠的支持，脾氣暴躁的患者就容易拒絕治療，嚴(yán)重者離院出走。大多數(shù)患者在精神上缺少家庭的關(guān)懷，使得他們心里產(chǎn)生巨大的孤獨感。到醫(yī)院后，不適應(yīng)環(huán)境和患者性格孤僻很容易使患者產(chǎn)生心理障礙。手術(shù)開始前，病情危重的患者往往有極度絕望的心理，懷疑手術(shù)治療不能有效，手術(shù)結(jié)束后又進(jìn)入ICU這種特殊病室環(huán)境進(jìn)一步治療，使得患者極易產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、焦慮、抑郁、譫妄等心理，最終導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。
第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年齡階段及生理特點，老年患者的各臟器功能尤其以腎上腺皮質(zhì)功能下降明顯，因而不能很好的應(yīng)對各種手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。同時因為患者本身的糖尿病、高血壓、動脈硬化等各種原發(fā)病的存在，使得手術(shù)的危險性大大增加，導(dǎo)致患者精神障礙的發(fā)生率也隨之升高。
第三是手術(shù)和藥物因素。心臟外科的手術(shù)一般情況下均是大型的手術(shù)，手術(shù)時間通常很長，手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者在手術(shù)后都會處于高度應(yīng)激的狀態(tài)，這些都會導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的相關(guān)癥狀。另外，在進(jìn)行心臟手術(shù)時，都要應(yīng)用體外循環(huán)，此時血壓及灌注壓都很低、血液被稀釋，這些均會導(dǎo)致大腦缺氧缺血而引起精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[10]，手術(shù)進(jìn)行的時間越長，手術(shù)造成的創(chuàng)傷越大，術(shù)后發(fā)生精神障礙的機率就會越高。手術(shù)開始前針及的應(yīng)用會造成術(shù)后精神障礙的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[11]，極低的物殘余即可對神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生重要的影響，多種物使用，均可使患者在手術(shù)后發(fā)生不同程度的精神癥狀。另外，在手術(shù)開始前，大部分心臟手術(shù)的患者都會長時間服用對心臟功能有良好改善的藥物，如硝普鈉等。藥物的不良反應(yīng)通常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的精神障礙。
第四是環(huán)境因素。進(jìn)行心臟手術(shù)的患者，手術(shù)后的復(fù)蘇通常是在ICU中進(jìn)行的，病房中都配備先進(jìn)和復(fù)雜的監(jiān)護儀及各種急救器械，患者被包圍在各種監(jiān)護儀及醫(yī)療器械之中。發(fā)生術(shù)后精神障礙的重要誘因之一就是ICU中的環(huán)境。研究表明[12]，ICU病房術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是普通病房的2～6倍。進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者，都要在手術(shù)臺上經(jīng)過很長的時間，因此手術(shù)結(jié)束后，患者需要得到安靜的休息，然而監(jiān)護室中的各種聲音，包括儀器聲、報警聲、醫(yī)護人員的繁忙工作聲、周圍患者的聲、甚至談話聲等，這些因素都是誘發(fā)患者心理障礙的重要原因，導(dǎo)致患者在這種環(huán)境中會產(chǎn)生緊張心理，壓力和焦慮感升高，從而引起術(shù)后精神障礙的發(fā)生。
對于要實施心臟外科手術(shù)的患者以上容易出現(xiàn)的問題，該研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用了護理干預(yù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行有針對性的護理干預(yù)措施，使患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率僅為8.57%，與已報道[13-14]的術(shù)后常規(guī)護理出現(xiàn)精神障礙12.69%，18.54%和該研究28.57%的發(fā)生率相比較，精神障礙的出現(xiàn)大大降低，這說明護理干預(yù)能夠顯著降低患者手術(shù)后發(fā)生精神障礙的機率，值得在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣。
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黃方炯
現(xiàn)為北京安貞醫(yī)院心臟外科副主任、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。他擅長診治心血管外科疾病，尤其對治療冠心病、大血管疾病、瓣膜病等有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周二上午
出診地址：北京安貞醫(yī)院心臟外科（朝陽區(qū)安定門外）
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腎內(nèi)科
侯凡凡
現(xiàn)為廣州南方醫(yī)院腎內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、全軍腎臟病研究所所長、中華腎臟病學(xué)會常務(wù)理事。她擅長診治急慢性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等腎臟病，對治療繼發(fā)性腎臟疾病以及急慢性腎功能衰竭也有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周三上午
出診地址：廣州南方醫(yī)院腎內(nèi)科
（廣州市廣州大道北1838號）
咨詢電話：020－6164188861641114
骨科
于慶巍
現(xiàn)為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。他擅長治療四肢、關(guān)節(jié)疾病，尤其在運用關(guān)節(jié)鏡實施微創(chuàng)手術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方面有較深的造詣。
出診時間：可電話咨詢
出診地址：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科
（長春市仙臺大街126號）
咨詢電話：0432－84995324
泌尿外科
梁朝朝
現(xiàn)為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、教授。他擅長治療各種泌尿外科疾病，尤其在治療男性生殖器腫瘤和使用腹腔鏡進(jìn)行泌尿外科手術(shù)等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周四上午
出診地點：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科專家門診（合肥市績溪路218號）
咨詢電話：0551-2922114
中醫(yī)科
于鐵
現(xiàn)為大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科主任、主任醫(yī)師、教授。他擅長診斷和治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科疾病，尤其在診治高黏滯血癥、高脂血癥及心身疾病、亞健康、肥胖性脂肪肝、痛風(fēng)病等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周一、二、三上午
出診地點：大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科
（中山區(qū)解放街6號）
咨詢電話：0411-62893051
兒科
周亞熙
現(xiàn)為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。她擅長診斷和治療各種兒科常見病，尤其在診治小兒腎病綜合征、小兒紫癜性腎炎等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周一上午
出診地點：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院績溪路專家門診
咨詢電話：0551-2922114
眼科
郭?？?/p>
現(xiàn)為廣東省人民醫(yī)院眼科主任、主任醫(yī)師、教授。他擅長治療白內(nèi)障、青光眼等多種眼科疾病，尤其在實施青光眼超聲乳化手術(shù)、角膜移植手術(shù)、屈光矯正手術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。
出診時間：周二上午
出診地點：廣東省人民醫(yī)院眼科門診
[關(guān)鍵詞]胺碘酮；預(yù)防；肺切除術(shù)術(shù)后；房顫
[中圖分類號] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03
[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P
[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation
心房顫動（房顫）是肺切除術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在全肺切除術(shù)中為24%～67%，而在肺葉切除術(shù)后為12%～30%[1]。肺切除術(shù)后房顫可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定、中風(fēng)等并發(fā)癥，從而延長總住院時間和增加住院費用[2]。大量的前瞻性試驗已證明胺碘酮是一種治療術(shù)后房顫的有效藥物[3]，尤其對于預(yù)防心臟外科手術(shù)后房顫有良好的效果[4]。美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)院、歐洲心臟病學(xué)會和美國大學(xué)胸科醫(yī)師學(xué)會推薦將胺碘酮作為預(yù)防冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的藥物[5]。但目前尚未報道針對預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的前瞻性隨機對照研究，本研究旨在評價胺碘酮用于預(yù)防肺切除后房顫的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年4月～2015年6月江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科住院接受肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)的130例患者，按照隨機原則分為胺碘酮組（接受預(yù)防性使用胺碘酮，n=65）和對照組（n=65）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有房顫或心房撲動病史，發(fā)生在外科手術(shù)期間需要治療的心房顫動或心房撲動，對胺碘酮有嚴(yán)重不良反應(yīng)或禁忌證（即肺纖維化、甲狀腺功能障礙、肝毒性等）者，肝功能異常者；對入選患者的術(shù)前資料進(jìn)行詳細(xì)采集，內(nèi)容主要包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓、高血脂等）及手術(shù)方式，兩組患者術(shù)前在年齡、性別、既往病史及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。
1.2治療方法
胺碘酮組術(shù)前口服胺碘酮（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003843），總劑量為600 mg/d（200 mg，tid），連續(xù)7 d，之后改為200 mg/d至術(shù)前，術(shù)后當(dāng)天開始靜脈滴注胺碘酮，負(fù)荷量為5 mg/kg，之后給予維持量0.5 mg/（kg?h），能進(jìn)食后改為200 mg/d口服；對照組不給予胺碘酮治療而僅用常規(guī)藥物。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。
1.3觀察指標(biāo)
術(shù)中術(shù)后采用心電監(jiān)護和心電圖觀察房顫發(fā)生情況（起始時間、持續(xù)時間、最快心室率、QT間期變化、轉(zhuǎn)復(fù)率）及其他心律失常發(fā)生情況（竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常），同時術(shù)前、術(shù)后第2天測定血胺碘酮濃度，試驗組患者于手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后第2天分別抽取靜脈血測定其濃度，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況（心功能不全、甲狀腺功能障礙、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、感染等）。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
2.1兩組需要治療的房顫發(fā)病率和房顫>30 s發(fā)病率的比較
共有30例（23.1%）患者出現(xiàn)了需要治療的房顫，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的32.3%（21/65）（P30 s，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的33.8%（22/65）（P
2.2兩組總住院時間、ICU停留時間和住院費用的比較
胺碘酮組總住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較
呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和胃腸道不良反應(yīng)方面兩組比較無明顯差異，但心動過緩在胺碘酮組明顯增高（胺碘酮組4例，而對照組1例），另外3例由于藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致胺碘酮治療中斷（其中竇性心動過緩2例和QT間期延長1例）；死亡3例（其中胺碘酮組2例，對照組1例），死亡原因為多系統(tǒng)器官衰竭，胺碘酮組中1例死于術(shù)后第9天出現(xiàn)的失血性休克，兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。
3討論
心房顫動是肺切除術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，肺切除術(shù)后心房顫動的發(fā)生機制目前尚不明確，有相關(guān)證據(jù)表明，冠狀動脈旁路移植術(shù)后房顫可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張系統(tǒng)活動增強或術(shù)后炎癥刺激等因素引起[4，6]。當(dāng)前對于肺切除術(shù)后炎癥導(dǎo)致的房顫機制仍存在爭議，然而不論肺切除術(shù)后患者是否發(fā)生房顫，其炎癥標(biāo)志物（如白細(xì)胞介素-6、hs-CRP）水平在術(shù)前和術(shù)后并無明顯差異。既往研究已證實增加三尖瓣反流噴射速度已是非心源性胸部手術(shù)后房顫的一個獨立危險因素，表明增加右心壓力可能對房顫的發(fā)展有重要作用[7]。有研究報道具有抗炎特性的他汀類藥物被證明能夠降低肺切除術(shù)的房顫發(fā)病率[8]。
熊亮等[9]從循證醫(yī)學(xué)的角度評價他汀類藥物術(shù)前干預(yù)對心臟外科術(shù)后房顫發(fā)生的影響，研究結(jié)果顯示術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物可明顯降低心臟外科術(shù)后房顫發(fā)病率，縮短患者在重癥監(jiān)護中心和總住院時間。何庚戌等[10]進(jìn)行了一項隨機雙盲對照研究，341例接受肺切除術(shù)的患者隨機分為地爾硫組和安慰劑組，術(shù)后地爾硫組房顫或房撲的發(fā)病率較安慰劑組顯著降低，且房顫發(fā)生的患者中地爾硫組的平均心率較安慰劑組也顯著降低，但兩組術(shù)后主要并發(fā)癥及住院時間均無明顯差異，研究結(jié)果表明預(yù)防性口服地爾硫可顯著降低胸外科術(shù)后患者房性心律失常的發(fā)病率。茅騰等[11]將499例肺切除術(shù)患者按有無肺切除術(shù)后房顫的高危因素及是否口服普羅帕酮預(yù)防分為三組并比較房顫的發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危研究組房顫發(fā)病率明顯低于高危對照組，而與低危研究組的房顫發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明預(yù)防性口服普羅帕酮可降低肺切除術(shù)后房顫的發(fā)病率。
胺碘酮是臨床常用抗心律失常藥物之一，具有抑制鈉、鉀、鈣電導(dǎo)和非競爭性α、β-受體激動的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要歸因于抑制鈉離子和鉀離子通道，延長心房復(fù)極化和動作電位持續(xù)時間，雖然對胺碘酮在預(yù)防心臟外科術(shù)后房顫進(jìn)行了廣泛研究[13]，但用于預(yù)防非心臟術(shù)后房顫的相關(guān)研究較少。許多研究表明，胺碘酮對心肌收縮力的影響較小，適用于心功能較差的患者，亦有研究發(fā)現(xiàn)長期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，這些都顯示其具有較廣的適用范圍[14-15]。因此，本研究選用胺碘酮作為預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的藥物。本研究結(jié)果顯示，接受預(yù)防性使用胺碘酮的肺切除術(shù)患者房顫發(fā)病率明顯降低，且患者在重癥監(jiān)護室停留時間顯著縮短。另外研究結(jié)果還顯示，胺碘酮組和對照組之間在低血壓、胃腸道不良反應(yīng)、QT間期延長及住院死亡率等比較無明顯差異，表明肺切除術(shù)患者接受低劑量的靜脈胺碘酮是安全可靠的，并且能夠有效預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的發(fā)生。
綜上所述，筆者認(rèn)為預(yù)防性低劑量使用胺碘酮有助于降低肺切除術(shù)后房顫發(fā)病率，并且可顯著縮短重癥監(jiān)護室停留時間，有利于患者早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。
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心臟黏液瘤占了原發(fā)性心臟腫瘤的半數(shù)以上，發(fā)病年齡多分布在30～60歲，女性略多。其可發(fā)生于各心房或心室，以左心房最多見，次為右心房等。發(fā)生時，常常從心房間隔處長出一根蒂，最后在另一端長成黏液瘤。它好像葫蘆一樣掛在心臟腔里，隨著血流漂移活動。心臟黏液瘤外觀極似“果凍”，如熟透剝了皮的“獼猴桃”，很容易碎。什么樣的人心臟容易生長黏液瘤呢？全世界科學(xué)家至今都告知原因不是十分明了。
黏液瘤長得快，發(fā)病兇險
心臟黏液瘤病程一般進(jìn)展較快，一般來說，病情的輕重取決于腫瘤的大小和腫瘤的毒性反應(yīng)。
早期：左心黏液瘤若體積尚小，單純細(xì)小它可使患者無全身反應(yīng)，對血流可不起阻礙作用；若腫瘤發(fā)展至可移向二尖瓣口，并經(jīng)瓣口出入左房、室時，常有不同程度的肺淤血和一些最常見的自覺癥狀（如心慌97%、氣短96%）。
中期：腫瘤體若一部分守在二尖瓣環(huán)或瓣葉處，阻塞二尖瓣活動，即出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，則血液倒流，引起左心房、左心室增大，這樣可有類似二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全的雙期心臟雜音和癥狀，出現(xiàn)心悸，氣促，暈厥等，且癥狀多與有關(guān)。此時，腫瘤可引起的全身癥狀，如反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、體重減輕、乏力、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快、血清球蛋白增高等。
晚期：隨著瘤體的增大，其阻塞血流動力學(xué)作用將逐漸明顯。若瘤體過大，充滿心腔，則血液只能在腫瘤組織的間隙中流過，對血流嚴(yán)重阻礙。此時可出現(xiàn)機械性心臟血流堵塞。若收縮期黏液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出現(xiàn)昏厥，甚至猝死。晚期患者全身反應(yīng)嚴(yán)重、病情發(fā)展快且有兇險征象。
栓到重要器官是大事
我國黏液瘤的動脈栓塞發(fā)生率約為15%，低于國外報道的30%～40%。心臟黏液瘤的組織疏松且較脆，易有碎片脫落。黏液瘤是否有碎片脫落，與病程長短或瘤體大小無關(guān)，而與黏液瘤的形狀結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。息肉狀或葡萄狀者，其表面部分的大小不等的小塊，易成碎片脫落構(gòu)成瘤栓。瘤組織脫落造成的栓塞，可導(dǎo)致腦、動脈及其他組織器官的栓塞。
就醫(yī)去看心臟科
當(dāng)你有早期不適時要及時到醫(yī)院看心臟科。目前醫(yī)學(xué)科技技術(shù)發(fā)展很快，那里有非常好的診治方法和服務(wù)。黏液瘤因有阻塞心臟大門“二尖瓣”、易成碎片脫落構(gòu)成瘤栓的可能，任何醫(yī)院都將其列入“急診”范圍診治。有上面提及的癥狀的任何階段的患者，經(jīng)過臨床醫(yī)生仔細(xì)問診，以及聽心臟雜音，拍攝胸片，查血常規(guī)、血沉，做一個二維心臟超聲等檢查后，完全可以確診。
心臟黏液瘤做二維超聲心動圖是診斷的首選方法。它如同人照鏡子一樣，一目了然。它可以明確告訴醫(yī)生，腫瘤輪廓、瘤體大小、腫瘤的蒂生長的部位及寬度、長度；腫瘤的邊緣回聲是否清楚，有否包膜；還能鑒別是心腔內(nèi)、心肌、心壁及心外那個部位的腫瘤；有無浸潤及范圍多大；腫瘤運動過程中的形態(tài)變異程度怎么樣；瘤體數(shù)目多少；瘤體回聲程度及分布特征；有哪些繼發(fā)性改變，如心臟擴大變形、瓣膜功能影響程度，心臟功能狀況，心包積液情況等。
別遲疑，快手術(shù)
【關(guān)鍵詞】 右腋下小切口；心臟不停跳；先天性心臟病
The clinic using of intracardiac operation by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating
【Abstract】 Objective To report a group of the clinic using of intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating.Methods From 1997 to 2004,forty congenital heart disease had been performed endocardiac teratogenic orthopedic operation with hypothermic heart beating.The average incision length is (10±1.27)cm.The average time of extracorporeal circulation is (40±15)minutes.Results The patients all have a satisfactory prognosis after operations except those patient with remainder shunt.The average visiting time is thirteen monthes.Conclusion The intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating is a economical and secure methods to the simple congenital heart disease.
【Key words】 right subaxillary small incision;heart beating;congenital heart disease
為了減少手術(shù)對病人的創(chuàng)傷、恢復(fù)的順利、術(shù)后的美觀。我們自1997年5月～2004年12月為31例先心病患者在右腋下小切口淺低溫不停跳心內(nèi)畸形矯正術(shù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組31例，男26例，女5例；年齡3～29歲，平均6.5歲，房間隔缺損(ASD)17例(并1例部分型右側(cè)肺靜脈引流)；室間隔缺損(VSD)12例(并存左上腔1例)；先天性二尖瓣關(guān)閉不全1例；右冠狀動脈——右室瘺1例；以上病例均經(jīng)超聲心動圖、心電圖、X線檢查及相關(guān)的臨床表現(xiàn)明確診斷。
1.2 方法 外科技術(shù)：取左側(cè)臥位、頭部適當(dāng)降低，胸部墊高，右上肢屈曲抬高，固定于麻醉頭架上。自腋窩下沿腋后至腋前線第六肋間，做一略呈弧形切口，長約10cm，緊靠第五肋骨上緣進(jìn)胸，開胸器撐開肋骨時注意保護胸長神經(jīng)。顯露出心包及右側(cè)隔神經(jīng)。沿隔神經(jīng)前1.5cm縱向切開心包，上端止于升主動脈心包反折處；下端止于膈肌前，沿膈肌向呈前“L”型切開。濕鹽水紗布保護右肺，并以懸吊心包的絲線將肺隔向胸腔后方；充分懸吊(可使心臟抬高10cm左右)用一把長扁桃鉗將升主動脈向下牽拉；另一把長扁桃鉗固定主動脈插管尖端，更便于完成主動脈插管；上、下腔靜脈用直角插管，阻斷時不用阻斷管直接用線繩結(jié)扎。常規(guī)探查心內(nèi)畸形，如為單純繼發(fā)空中央型房缺，即可在體外循環(huán)并行下直接縫合；如其他則需在主動脈根部插入排氣針頭，連接左心吸引管持續(xù)低流量吸引。并行體外循環(huán)灌注，只阻上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，心臟空搏不使用停跳液，溫度降至32℃～34℃使心跳變慢；既有利于手術(shù)操作又使心肌代謝下降。跳動下切開右房，如為單純ASD視情況可直接用4-5/0滑線連續(xù)縫合或用自體心包補片；對合并部分型肺靜脈畸形引流者，擴大房缺后，用自體心包將引流到右心房的肺靜脈血隔到左心房。如為室間隔缺損以FOLEY帶氣囊導(dǎo)尿管，放入缺損充水后牽向右房(室)堵塞缺損口。減輕左向右分流。其中一例病人為永存左上腔，同樣以FOLEY導(dǎo)尿管堵塞后并接同心內(nèi)吸引后。直接縫合。二尖瓣成型者，因術(shù)中不停跳可直接觀察成型效果。心內(nèi)操作完畢后逐級排氣余無特殊。
2 結(jié)果
11例(ASD)直接縫合缺損；5例(ASD)用自體心包、補片。9例(VSD)滌綸編織布、補片；6例(VSD)直接縫合，其中1例直接縫合者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余漏。皮切口長度(10±1.27)cm，平均體外循環(huán)時間(40±15)min。氣管插管時間3～6h，拔除氣管后，所有患者神志清楚；無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無高熱。術(shù)后胸引液230～850ml;手術(shù)用血0～1000ml。有10例年齡超過12歲的患者未輸庫血，術(shù)后隨診25例時間為10～26個月，平均隨訪時間13個月，所有患者心功能良好、胸片示肺血減少、超聲心動圖檢查無心包積液、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
3 討論
房、室間隔缺損是心臟外科最常見的先天性心臟病，常規(guī)手術(shù)方法是經(jīng)胸骨正中切口、阻斷升主動脈下完成缺損修補［1］。該方法存在術(shù)后瘢痕位于胸部正中，嚴(yán)重影響美觀，并于胸骨處留有鋼絲；以及心肌阻斷后的再灌注損傷［1］。該類手術(shù)如不合并其他畸形，手術(shù)操作相對簡單、入路固定，為改進(jìn)手術(shù)方法提供了基礎(chǔ)。
國內(nèi)外微創(chuàng)先心病手術(shù)方法主要有［2］：(1)經(jīng)胸骨下段行切口修補缺損(易損傷一側(cè)乳內(nèi)動脈)；(2)右前外側(cè)切口(對女患者可能會損傷該側(cè)乳腺組織，造成雙側(cè)乳腺發(fā)育不對稱)；(3)在電視胸腔鏡下操作［3］(需經(jīng)股動脈插管建立體外循環(huán))。與上述方法相比采用右腋下小切口可不破壞胸的廓完整性，避免了術(shù)后胸部畸形；不需要特殊的阻斷升主動脈和心肌保護器械及復(fù)雜內(nèi)鏡操作技術(shù)，降低了昂貴的手術(shù)費用；不損傷乳內(nèi)動脈及乳腺組織，切口隱藏有良好的美學(xué)效果，提高了患者的生活質(zhì)量和就業(yè)、升學(xué)機會。
術(shù)中采用充分懸吊心包可提高心臟在胸腔內(nèi)的位置，使手術(shù)野變淺。不用升主動脈阻斷鉗，上、下腔靜脈阻斷，不用阻斷管而直接線繩結(jié)扎，減少了器械的使用，有效的利用了操作空間。特別是采用了頭低腳高位、主動脈根部持續(xù)吸引以來，可有效的預(yù)防氣體進(jìn)入體循環(huán)。本組病人均成功的在心臟跳動下完成了心內(nèi)畸形的矯正，無一例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。并明顯改善了心肌保護［4］，避免了心肌再灌注損傷的發(fā)生、縮短了體外循環(huán)時間。術(shù)后，由于患者心功能尚好，血管活性藥可少用或不用，故呼吸機的使用時間相應(yīng)縮短、ICU的住院時間減少。從而降低了手術(shù)并發(fā)癥、減輕了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本組1例高位(VSD)直接縫合患者術(shù)后出現(xiàn)殘余漏，雖然不是不停跳手術(shù)所特發(fā)，但可能與術(shù)野不清晰，操作相對困難，修補不夠確切有關(guān)。此手術(shù)技巧要求較高，對于一般初學(xué)者，估計合并其他畸形或缺損較大及手術(shù)時間較長者，仍以正中切口或停跳下手術(shù)為好。
【參考文獻(xiàn)】
1 林輝，何巍，彭青云，等.心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的臨床研究(附1106例報告).中華胸心血管外科雜志，2001，(6)：130.
2 汪曾偉，劉維永.手術(shù)學(xué)全集、心血管外科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，346-402.
【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)心臟手術(shù)；先天性心臟?。慌R床療效
隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及心外科技術(shù)的逐漸完善，先天性心臟病的臨床治療方法也逐漸成熟。微創(chuàng)心臟手術(shù)是一種不同于傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的臨床治療方法，該方法能夠顯著降低患者的醫(yī)療成本，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)速度較快。本次臨床研究對微創(chuàng)心臟手術(shù)治療先天性心臟病的臨床療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床實驗的結(jié)果進(jìn)行如下報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本次臨床研究選取2010年1月至2011年1月之間到我院接受治療的50例先天性心臟病患者為觀察對象，男性30例，女性20例，患者年齡范圍在3歲至47歲之間，平均年齡為（24.8±13.2）歲。其中，10例房室間隔缺損（ASD），18例動脈導(dǎo)管未閉（PDA），1例主動脈竇瘤破裂，21例室間隔缺損（VSD）?；颊咝g(shù)前心功能分級在Ⅰ至Ⅱ級之間，且全身狀況良好。全部患者術(shù)前均接受了心臟彩超檢查，且未見任何合并畸形。
1.2 方法 ASD患者行氣管插管全身麻醉，右胸第4肋間行2cm外側(cè)小切口將心包切開，全身肝素化并雙荷包縫合右房中部，將右房在荷包內(nèi)切開并將導(dǎo)管置入，在心超配合下經(jīng)導(dǎo)管將封堵器釋放。術(shù)后連續(xù)半年抗凝。
VSD患者行氣管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺靜脈、股動脈置管，實施右心和左心導(dǎo)管檢查，使用適當(dāng)?shù)姆舛缕骱洼斔颓使?。利用?dǎo)絲建立由右心室、左心房至靜脈的通道，并由室間隔缺損處進(jìn)入股動脈、降主動脈、主動脈、左心室軌道。將輸送鞘管沿導(dǎo)絲軌道置入左心室，并將導(dǎo)絲退出。連接適當(dāng)大些的輸送桿和封堵器，在超聲引導(dǎo)和透視下將輸送鞘管置入左心室，左心室盤片先放出，拉回到室間隔后在將右心室盤片放出。再行主動脈、左心室造影檢查，檢查主動脈瓣關(guān)閉不全和分流殘余癥狀。超聲檢查不對二尖瓣和三尖瓣開放造成影響后，將輸送桿逆時針旋轉(zhuǎn)，將封堵器放出。
PDA患者行氣管插管全身麻醉，在導(dǎo)管引導(dǎo)下封堵，手術(shù)操作方法與VSD相似但更加簡單。不需要建立手術(shù)軌道，行左心導(dǎo)管主動脈造影檢查后，經(jīng)PDA將輸送導(dǎo)絲置入降主動脈，并釋放封堵器。術(shù)后不需要抗凝治療。
主動脈竇瘤破裂患者在局部麻醉情況下，接受導(dǎo)管室透視下封堵術(shù)治療，具體操作方法同VSD患者。
2 結(jié) 果
所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，術(shù)后對患者進(jìn)行2至6個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生明顯的術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后12至24h內(nèi)臥床休息，且無需輸血。小切口手術(shù)患者，術(shù)后留置ICU觀察的平均時間為（35.6±6.4）h；介入封堵治療的患者術(shù)后直接送回病房，并行連續(xù)的心電圖監(jiān)測，平均住院時間為（5±4.6）d。PDA和VSD患者術(shù)后立即實施造影檢查，可見微量分流，15min后再次進(jìn)行造影檢查，顯示分流消失。
3 討 論
受到治療器械、手術(shù)方法和操作技術(shù)的限制，現(xiàn)階段，僅有部分先天性心臟病患者能夠接受介入治療，包括室間隔缺損、部分房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉等，其中以室間隔缺損最為常見。介入治療的臨床適應(yīng)證為：第一，年齡在3歲以上，體重在5kg以上；第二，合并中度或輕度肺動脈高壓，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主動脈瓣與缺損邊緣之間距離超過3mm的患者；第四，肌部或膜部發(fā)生室間隔全身，且未發(fā)生其他合并性心臟畸形而無需其他外科治療的患者。本次臨床實驗結(jié)果顯示，熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，根據(jù)患者病情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法，術(shù)前實施準(zhǔn)確的超聲檢查，能夠為提高介入治療的成功率提供保證[1]。
綜上所述，術(shù)前對患者實施準(zhǔn)確的心超檢查，選擇恰當(dāng)?shù)呐R床治療方法，手術(shù)過程中熟練運用各種操作技術(shù)，能夠為先天性心臟病有效的封堵術(shù)治療提供保證。受到器械和技術(shù)的現(xiàn)實，先天性心臟病現(xiàn)階段的臨床治療仍然處于較為初級的階段，僅限于PS、VSD、ASD、PDA等簡單的先天性心臟病類型，以及術(shù)后殘余漏的補救治療中，因此，該技術(shù)的臨床應(yīng)用空間較大，能夠進(jìn)一步替代傳統(tǒng)的臨床治療方法[2]。由于心外科手術(shù)操作者對于解剖結(jié)構(gòu)的操作技術(shù)掌握更加熟練和精確，與內(nèi)科醫(yī)生相比，實施介入治療的優(yōu)勢更加明顯，而且，對于封堵術(shù)療效不理想的患者，可以立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開放手術(shù)治療。因此，導(dǎo)管室或心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)與心外科醫(yī)生相互協(xié)作，從而更加全面、更加快速地熟練掌握和運用這一治療方法，從而為患者提供更好的服務(wù)[3]。
參考文獻(xiàn)
[1] 蘇肇伉.微創(chuàng)外科在小兒先天性心臟病治療中的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，4（5）：360-361.
【關(guān)鍵詞】 心臟黏液瘤； 外科治療
Surgical treatment of atrial myxomas AN Zhuo-yi，GAO Wen-gen，SUN Ying-min，ZHANG Qun-qun. The First Affiliated Hospital of Henan Technology University,Luoyang 471003,China
【Abstract】 Objective Summing-up the experience of surgical treatment for 36 cases of atrial myxomas.Methods Between January 1998 and January 2011，36 patients underwent evaluation and trearment for atrial myxomas.Results There were no operation or hospital mortality or severe morbidities. 36 patients were follow-up for a mean duration of 37 months.There were no late deaths and the patients quality of life was improved significantly.Conclusion Complete surgical resection，when possible，is only choice for the treatment of primary cardiac myxomas.Prognosis after surgical excision is usually excellent.
【Key words】 Surgical treatment； Cardiac myxomas
心臟腫瘤較為罕見，黏液瘤是其中最為常見的原發(fā)性心臟腫瘤，約占心外科患者的0.3%［1］。1998年1月~2011年1月，本院共收治黏液瘤患者36例，均施行外科手術(shù)治療，臨床效果良好，現(xiàn)將外科治療的體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 36例患者中男16例，女20例；年齡16～59歲，病程4個月~8年。臨床表現(xiàn)：全部患者均有胸悶、心悸、氣短。9例可聞及腫瘤撲落音，7例發(fā)生過1次或以上暈厥，2例有動脈栓塞史，5例長期低熱、貧血。心電圖顯示心房纖顫2例，右心室肥厚7例，右束支傳導(dǎo)阻滯5例。X線胸片示兩肺淤血7例，心胸比率0.5～0.7。實驗室檢查示貧血5例，血沉增快7例。超聲心動圖檢查均探及心臟內(nèi)團塊隨心臟收縮舒張而移動于心房心室之間。
1.2 手術(shù)方法 全部患者均在淺低溫體外循環(huán)下手術(shù)，均采用冷血間斷灌注。常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)右房、房間隔切口，切除瘤蒂周圍0.5～1.0 cm的房間隔或心房壁組織，12例做了補片修補。11例右房黏液瘤均采用上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側(cè)壁置下腔靜脈管建立體外循環(huán)。3例瘤體大，瘤蒂超聲定位不確切，采用右房、左房雙切口。瘤體切除后徹底沖洗各心腔以防止遺漏多發(fā)瘤或瘤栓。全部瘤體呈團塊狀，有分葉，半透明，膠凍樣，質(zhì)脆，瘤重20～70 g。
2 結(jié)果
本組術(shù)后無死亡病例，無心臟傳導(dǎo)束損傷，無體肺循環(huán)栓塞。瘤體為圓形、橢圓形或分葉狀,膠凍樣,顏色多樣。經(jīng)病理證實均為黏液瘤。全組平均住院時間12 d，癥狀基本消失，經(jīng)治療均痊愈出院。隨訪1～3年,隨訪期間心臟彩超復(fù)查顯示心室容積、心肌收縮力均逐漸好轉(zhuǎn)，無腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討論
心臟黏液瘤是起源于心內(nèi)膜下間葉組織的原發(fā)性心臟良性腫瘤。80％以上發(fā)生于左心房，其余依次為右心房、右心室、左心室。瘤蒂大多位于卵圓窩處房間隔。
心臟黏液瘤患者臨床主要表現(xiàn)為以下三方面。首先是腫瘤退化性改變所引起的全身癥狀，如反復(fù)發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、關(guān)節(jié)疼痛、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快等。本組有16例有上述一項或多項癥狀。其次是腫瘤阻礙房室孔道血流導(dǎo)致血流動力學(xué)改變引起的癥狀，如心悸、暈厥、急性左心衰竭表現(xiàn)，多由于腫瘤部分或完全阻塞二尖瓣而引起的。本組中有8例有上述癥狀。右心房黏液瘤可影響腔靜脈血液回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等體征。黏液瘤還可以因為瘤栓脫落導(dǎo)致各個部位栓塞。栓塞的發(fā)生與病程無明確關(guān)系，其中以腦動脈栓塞最為多見，約占栓塞的50％［2］。
由于黏液瘤對心功能影響迅速而嚴(yán)重，瘤體嵌頓于房室瓣口可引起猝死，因此，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)是唯一有效的治療方法。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：（1）手術(shù)時機。心臟黏液瘤病情兇險，手術(shù)時機不能延誤，對有心衰者術(shù)前必須充分準(zhǔn)備，改善心功能及全身狀況，以提高手術(shù)治愈率。（2）手術(shù)途徑。最理想的是切開右房前壁及房間隔［3］，既能完整切除腫瘤，同時也探查了其他心腔，避免了腫瘤的遺漏。（3）嚴(yán)防瘤體破裂，瘤屑脫落。手術(shù)操作要輕柔，避免不必要的探查。瘤體應(yīng)完整取出，以免碎屑脫落。瘤體取出后應(yīng)徹底沖洗心腔，清除碎塊。（4）瘤蒂處理。對于單發(fā)瘤切除瘤蒂及0.5 cm房間隔組織后直接縫合，隨訪未見復(fù)發(fā)，對于多次再發(fā)瘤要做廣泛的房間隔或房壁切除，補片修補，以防復(fù)發(fā)。心臟黏液瘤復(fù)發(fā)率為1％～3％，復(fù)發(fā)的可能原因為腫瘤切除不徹底，遺留細(xì)胞種植，黏液瘤有多中心傾向，患者有家族性或染色體異常等［4］。故術(shù)后應(yīng)定期隨診，并作超聲心動圖及免疫學(xué)檢查。
參 考 文 獻(xiàn)
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