發(fā)布時(shí)間：2023-01-30 17:55:33
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的多發(fā)性骨髓瘤診斷樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）是一種復(fù)雜、特殊的惡性腫瘤類型， 發(fā)病原因?yàn)楣撬鑳?nèi)漿細(xì)胞異常增生， 及時(shí)準(zhǔn)確的臨床診斷是保障患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。本文為提高多發(fā)性骨髓瘤檢出率， 特選取90例此類患者作為研究對象， 探討核醫(yī)學(xué)影像診斷多發(fā)性骨髓瘤臨床應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 90例患者均經(jīng)病理檢查確診發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤（均于2015年1～12月前來本院就診）， 其中男42例、女48例， 年齡43～81歲、平均年齡（63.21±5.93）歲， 臨床分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期31例、Ⅲ期43例。
1. 2 方法 90例患者均接受核醫(yī)學(xué)影像檢查， 指定高年資專業(yè)臨床影像學(xué)檢查醫(yī)師完成相關(guān)操作， 以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， 觀察核醫(yī)學(xué)影像檢查的診斷符合率。核醫(yī)學(xué)影像檢查方法如下：檢查前3～4 h給予20～30 mCi（740～1110 MBq）
99Tc-亞甲基二磷酸鹽靜脈注射， 之后叮囑患者多飲水排尿， 儀器選用德國西門子公司（SIEMENS）提供Biograph 16 HR PET/CT（16層）掃描儀， 原子高科股份有限公司提供99Tc-亞甲基二磷酸鹽放射性配體（低能高分辨準(zhǔn)直器）， 參數(shù)設(shè)置為能窗（窗寬）20%、1.0放大倍數(shù)、256×1024矩陣、能峰140 KeV、
20 cm/min床速， 確定位置后給予SPECT發(fā)射斷層圖像采集， 連續(xù)采集360°（雙探頭各自轉(zhuǎn)180°）圖像（前、后位）（參數(shù)：速度10 s/幀、矩陣128×128）共32幀， 之后通過X線定位片掃描后實(shí)施CT掃描（層厚5 mm、矩陣256×256）。多發(fā)性骨髓瘤核醫(yī)學(xué)影像確診標(biāo)準(zhǔn)：SPECT/CT檢查局部出現(xiàn)較鄰近或?qū)?cè)骨組織明顯異常（高或低）的放射性濃聚區(qū)或稀疏缺損區(qū)， CT檢查該區(qū)域存在軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)， 該區(qū)域需排除存在創(chuàng)傷、手術(shù)、骨島、骨折等情況。
2 結(jié)果
90例多發(fā)性骨髓瘤患者均順利完成核醫(yī)學(xué)影像檢查， 以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)， 核醫(yī)學(xué)影像診斷符合率為91.11% （82/90）。
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤是臨床發(fā)病率較高的惡性血液系統(tǒng)疾病， 其臨床特征為骨骼破壞， 患者大多因疼痛（全身）、骨痛、骨折（病理性）前來就診。研究表明， 目前臨床尚未明確多發(fā)性骨髓瘤骨損害機(jī)制， 該病后期將對機(jī)體骨皮質(zhì)造成顯著破壞， 軟組織（鄰近）因遭受入侵從而有腫塊形成， 其中以四肢近側(cè)長骨、中軸骨較為多見， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并威脅其生命安全[2]。研究顯示， 發(fā)病早期多發(fā)性骨髓瘤患者大多具有正常的骨外形， 對診斷及治療工作造成一定困難， 較高的誤診率、漏診率不利于患者獲得及時(shí)救治， 待出現(xiàn)明顯癥狀前來就診已到達(dá)疾病中晚期， 應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員注意[3]。
【關(guān)鍵詞】血清蛋白電泳；免疫球蛋白；多發(fā)性骨髓瘤
多發(fā)性骨髓瘤屬于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病的一種，這種病癥的發(fā)病率高，在血液系統(tǒng)腫瘤中占有10%左右。并且多發(fā)性骨髓瘤多在中老年的年齡段出現(xiàn)，但是從目前病癥演變情況來看，多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率漸漸增高，并且發(fā)病的年齡出現(xiàn)了提前的走向。我院在2011年8月份到2012年8月份期間，對32例多發(fā)性骨髓瘤患者采用了電泳儀技術(shù)來診斷患者血清之中多發(fā)性骨髓瘤帶蛋白以及IgG、IgA以及IgM含量大小。報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選選擇我院2011年8月份到2012年8月份期間的32例多發(fā)性骨髓瘤患者，將其作為研究組。其中男性患者有20例，女性患者有12例。年齡在28歲到84歲之間，平均年齡在58歲。在對多發(fā)性骨髓瘤診斷的時(shí)候采用血液病檢測法和療效標(biāo)準(zhǔn)。另外選取我院健康人員32例作為對照組。在對照試驗(yàn)中選取本院32例身體健康人員，其中男性有18例，女性有14例。年齡在25歲到69歲之間，平均年齡在50歲。
1.2 方法 運(yùn)用瓊脂糖凝膠電泳技術(shù)檢查多發(fā)性骨髓瘤患者的血清蛋白電泳，查找患者M(jìn)帶的位置。當(dāng)對患者血清進(jìn)行檢測，確認(rèn)了患者M(jìn)蛋白條帶之后，然后再對患者做免疫球蛋白IgG、IgA以及IgM定量檢測。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 血清蛋白對照結(jié)果
如表1，將32例多發(fā)性骨髓瘤患者與32例健康人員進(jìn)行對比。其中血清中出現(xiàn)M帶的多發(fā)性骨髓瘤患者有28例，其中23例在γ區(qū)域，而5例在β以及γ區(qū)域之間，4例患者的M帶在β區(qū)域 [2]。
3 討論
隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，多發(fā)性骨髓瘤疾病在近些年的發(fā)病率逐步的增長，并且年齡的層次也越來越年輕。多發(fā)性骨髓瘤屬于惡性腫瘤的一種，對于人體腎功能傷害較大，病情還會使得患者患有貧血以及高鈣血癥。由于病癥癥狀表現(xiàn)非常復(fù)雜，因此及時(shí)的檢測出多發(fā)性骨髓瘤是非常重要的。采用運(yùn)用瓊脂糖凝膠電泳技術(shù)檢查多發(fā)性骨髓瘤患者的血清蛋白電泳，查找患者M(jìn)帶的位置。在電泳之后，可以明顯的看到五條區(qū)帶，白蛋白，α1、α2、β、γ球蛋白。利用電泳儀進(jìn)行檢測，醫(yī)療人員可以清楚的觀察到各個(gè)區(qū)域蛋白質(zhì)的情況，這樣就可以得出患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的含量。這種臨床的診斷方法，在目前檢測多發(fā)性骨髓瘤病臨床實(shí)驗(yàn)中得到了廣泛的運(yùn)用[3] 。
在以往對多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行診斷的時(shí)候，由于多發(fā)性骨髓瘤癥狀不明顯，所以醫(yī)療人員常常會利用X光檢查這些技術(shù)判斷患者多發(fā)性骨髓瘤陽性率高低，但是這種檢查準(zhǔn)確度并不高。因?yàn)榛颊咴诨加性缙诙喟l(fā)性骨髓瘤的時(shí)候，其骨質(zhì)并未有發(fā)生任何的改變，因此對其進(jìn)行X光檢查無法找出患者病變的地方。利用血清蛋白聯(lián)合免疫球蛋白檢測方法還可以了解患者不同階段病情相關(guān)信息，確診之后就可以盡早的對患者進(jìn)行治療。因此這種方式是一種行之有效的診斷方法[4]。
參考文獻(xiàn)
[1]田虹.龔非力多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)染色體和基因研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分冊， 2003，26（3）： 182-184.
認(rèn)識多發(fā)性骨髓瘤
多發(fā)性骨髓瘤是由于具有合成和分泌免疫球蛋白的漿細(xì)胞發(fā)生惡變，大量單克隆的惡性漿細(xì)胞增殖導(dǎo)致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。過去，多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后很差。近10年來，隨著蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗體藥物，以及組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑等新藥的上市，配合激素、化療藥等傳統(tǒng)藥物治療，已經(jīng)使患者的生存質(zhì)量和預(yù)后得到了顯著改善，患者的平均生存期已延長至5～6年。值得注意的是，由于臨床表現(xiàn)不典型，多發(fā)性骨髓瘤很容易被誤診或漏診，以至于相當(dāng)一部分患者未能得到及時(shí)診斷和正確治療。
腰痛、蛋白尿，病根竟在骨髓
65歲的張大爺近半年來總感覺渾身乏力、腰酸背痛。起初，他以為是自己年紀(jì)大了，腰椎退化了，并未引起重視。直到有一天，他不小心摔了一跤，因腰椎骨折住進(jìn)了醫(yī)院，才在進(jìn)一步的檢查中被發(fā)現(xiàn)，問題其實(shí)并沒有那么簡單。很快，骨科醫(yī)生請來血液科醫(yī)生會診，并將張大爺轉(zhuǎn)到了血液科。張大爺很納悶，明明是腰椎骨折，為啥要住進(jìn)血液科？后來，他才從家屬的口中了解到，原來他之所以會發(fā)生腰椎骨折，是因?yàn)榛剂搜翰 ?/p>
無獨(dú)有偶，70歲的王阿婆也有著和張大爺相似的經(jīng)歷。一年前，王阿婆在體檢中被發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白，醫(yī)生懷疑她患了慢性腎炎，建議她去腎臟科就診。然而，按照慢性腎炎治療了三個(gè)月后，王阿婆的蛋白尿并沒有好轉(zhuǎn)，腎功能也越來越差。王阿婆的“異樣”引起了一位腎臟科專家的重視，經(jīng)進(jìn)一步檢查，醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)，王阿婆的蛋白尿是由于多發(fā)性骨髓瘤引起的，并非單純的慢性腎炎。
誤診常見，中老年人要“多長一個(gè)心眼”
在被確診的多發(fā)性骨髓瘤患者中，首發(fā)癥狀多種多樣：有些患者以腰腿疼痛起病，進(jìn)行性加重，直至臥床不起，甚至發(fā)生病理性骨折；有些患者是在體檢中被發(fā)現(xiàn)有貧血和蛋白尿，反復(fù)就診于腎臟科，卻不知“元兇”其實(shí)是多發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤是“偽裝高手”，臨床上常被誤診為慢性腎炎、營養(yǎng)性貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝病、轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腰肌勞損、頸椎病等。中老年人若出現(xiàn)不明原因貧血、乏力、反復(fù)感染、雙下肢水腫、蛋白尿、全身骨痛等癥狀時(shí)，應(yīng)“多長一個(gè)心眼”，去醫(yī)院檢查，排除多發(fā)性骨髓瘤。需要提醒的是，中老年人若出F不明原因腰背疼痛，千萬不要盲目按摩，以免加重病情。
[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性骨髓瘤；臨床特征；診治措施
[中圖分類號] R733.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）01（c）-023－02
多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞或稱骨髓瘤細(xì)胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，使正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害[1]。MM起病隱匿，浸潤廣泛，臨床易誤診，現(xiàn)就本病的臨床特征和診治措施總結(jié)報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
我科2003年1月～2008年4月收治的24例多發(fā)性骨髓瘤患者。年齡51～74歲，平均67歲；病程2～24個(gè)月，平均11個(gè)月；初治患者20例，復(fù)治患者4例。24例均符合國內(nèi)MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.2臨床癥狀
腰骶部、胸廓、肋骨、四肢等處骨痛15例，占62.5%；腰椎壓縮性骨折4例，占16.7%；雙下肢運(yùn)動障礙3例，占12.5%；面癱2例，占8.3%；蛋白尿、血尿6例，占25.0%；鼻出血或牙齦出血3例，占12.5％；皮膚、黏膜出血點(diǎn)或瘀斑9例，占37.5%；伴有不同程度貧血17例，占70.8%；反復(fù)呼吸道感染癥狀及發(fā)熱5例，占20.8%。
1.3輔助檢查
血紅蛋白為65～101 g/L 17例，占70.8%；血小板為（70～95)×109/L 6例，占25.0%；白細(xì)胞為（2.0～3.3）×109/L 10例，占41.7%；ESR：增快者19例(79.2%)，正常者5例(20.8%)；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者12例(50.0%)，正常者12例(50.0%)；球蛋白：增高者18例（75.0%），正常2例（8.3%），下降4例（16.7%)；腎功能：尿素氮和肌酐增高8例（33.3%），正常者16例（66.7%）。
1.4骨髓象
24例MM患者骨髓有核細(xì)胞增生活躍至明顯活躍21例(87.5％)，增生減低有3例(12.5％)，骨髓中骨髓瘤細(xì)胞比例在6.8％～94.6％。骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)分類：漿細(xì)胞型骨髓瘤細(xì)胞13例（54.1%）、巨大骨髓瘤細(xì)胞1例（4.2%）、火焰狀骨髓瘤細(xì)胞2例（8.3%）、網(wǎng)狀樣骨髓瘤細(xì)胞4例（16.7%）、淋巴樣骨髓瘤細(xì)胞1例（4.2%）、不規(guī)則形瘤細(xì)胞1例（4.2%）、混合型骨髓瘤細(xì)胞2例（8.3%）。
1.5影像學(xué)檢查
多處骨質(zhì)破壞者19例(79.2%)，骨質(zhì)疏松者15例(62.5％)，溶骨病變者11例(45.8％)，多處骨質(zhì)破壞伴病理性骨折4例（16.7%）。
1.6臨床分型
IgG型12例（50.0%），IgA型7例（29.2%），輕鏈型4例(16.7%)，未分泌型1例（4.2%）；3例為ⅡB期（12.5%），7例為ⅢA期（29.2%），14例為ⅢB期（58.3%）。
1.7誤診疾病
誤診疾病包括：肋軟骨炎，腰椎壓縮性骨折，慢性腎炎，腎病，腎功不全，腎性貧血，截癱，面神經(jīng)麻痹，雙相貧血，過敏性紫癜，肺內(nèi)感染，腰椎間盤脫出。
1.8治療方法
VAD聯(lián)合沙利度胺方案，具體用藥：長春新堿（VCR）0.5 mg/d加入5%葡萄糖液250 ml，避光持續(xù)靜滴4 h，第1～4天；阿霉素（ADM）10 mg/d加入5%葡萄糖液250 ml持續(xù)靜滴4 h，第1～4天；地塞米松（Dex）40 mg/d口服，第1～4、9～12、17～20天。每28天為1個(gè)周期，3個(gè)周期為1個(gè)療程。沙利度胺起始劑量為100 mg，以后每周增加50 mg，直到患者不能耐受為止。
2結(jié)果
最快療效在1個(gè)療程之后，大多數(shù)病例在1～3個(gè)療程；24例患者中完全緩解6例（25.0%），部分緩解15例（62.5%），無效3例（12.5%），總有效率為87.5%。
3討論
多發(fā)性骨髓瘤是由單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白、惡性漿細(xì)胞無節(jié)制地增生和廣泛浸潤、大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)與沉積、正常單克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制而引起的，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性，據(jù)張景順等[1]報(bào)道，其臨床誤診率較高。對于50歲以上的中老年人不明原因的骨折、骨痛、腰痛和自發(fā)性骨折，反復(fù)發(fā)生感染，不明原因蛋白尿、血尿及腎功不全、貧血、出血，不明原因乏力、麻木及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步詢問是否有發(fā)熱、食欲不振、體重下降或病變部位偶有疼痛，并應(yīng)考慮做相關(guān)輔助檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、尿凝溶蛋白定性或尿輕鏈蛋白定量，還應(yīng)進(jìn)行全身骨骼X線攝片，特別是顱骨、胸骨、髂骨等處，以及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或活檢等以明確診斷。
本組病例采用的治療方案為VAD聯(lián)合沙利度胺。沙利度胺既是一種血管生成抑制劑，也是一種免疫調(diào)節(jié)劑，其作用機(jī)制不同于化療藥物且無骨髓毒性，單用沙利度胺治療復(fù)發(fā)的和難治的MM有效率為32%～58.8%[2-3]。VAD方案見效快、療效佳，國外報(bào)道初治患者有效率為55%～67%，是目前較好的方案。我們應(yīng)用沙利度胺聯(lián)合VAD方案治療MM，其完全緩解率為25%，總有效率為87.6%，且副作用少，患者耐受好。
[參考文獻(xiàn)]
[1]俞曉紅,宋蓓,錢磊,等.48例多發(fā)性骨髓瘤的臨床診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):5-6.
[2]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007.373-398.
[3]張景順,陸妙賢.多發(fā)性骨髓瘤的診斷探討［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),1999,3(5):221．
[4]王偉,汪洪毅.沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤15例效果觀察[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(1):62.
【關(guān)鍵詞】 VTD方案；多發(fā)性骨髓瘤；凝血功能
多發(fā)性骨髓瘤是臨床上常見的一種疾病， 是由于漿細(xì)胞出現(xiàn)克隆性的增殖而產(chǎn)生的一種惡性血液病， 至今沒有治愈的有效方法[1]。近年來， 隨著蛋白酶體類抑制劑以及免疫調(diào)節(jié)類藥物的廣泛使用， 多發(fā)性骨髓瘤患者的生存率以及凝血功能的改善率明顯提高。本院采用VTD方案進(jìn)行多發(fā)性骨髓瘤凝血功能的改善， 效果較為顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組資料選取2000年5月～2014年5月本院收治的62例多發(fā)性骨髓瘤患者作為主要研究對象， 經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)等臨床檢查， 所有患者都符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且本研究均經(jīng)所有患者知情同意并簽訂了知情同意書。以治療方法的不同為依據(jù)， 將62例患者分為對照組及研究組， 各31例。對照組患者中男17例， 女14例， 年齡45～80歲， 平均年齡（62.5±12.5）歲。研究組患者中男16例， 女15例， 年齡47～82歲， 平均年齡（64.5±13.5）歲。兩組患者進(jìn)行性別以及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 存在可比性。
1. 2 方法 對照組患者單獨(dú)給予沙利度胺進(jìn)行常規(guī)多發(fā)性骨髓瘤藥物治療， 口服0.2 mg/d， 3周為1個(gè)療程。研究組患者使用VTD方案（地塞米松、硼替佐米以及沙利度胺）進(jìn)行治療， 在治療的第1、4、8天以及第11天用藥， 并服用沙利度胺進(jìn)行常規(guī)治療， 用藥方法與對照組一致；使用3.5 mg/支的硼替佐米進(jìn)行靜脈注射；在第1～4天、第8～11天靜脈注射地塞米松（20 mg）[3]。在用藥過程中對患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密的檢測， 以便患者出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)采取應(yīng)對措施， 從而保證用藥的效果。
1. 3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 本次研究從顯效、有效以及無效等三方面進(jìn)行臨床療效的評定。顯效：患者的癥狀表現(xiàn)及生命體征明顯改善；有效：患者的癥狀表現(xiàn)及生命體征有所改善；無效：患者的癥狀表現(xiàn)及生命體征較治療之前無任何改善。同時(shí)對患者的凝血功能給予嚴(yán)密的觀察及詳細(xì)的記錄， 以評定患者凝血功能的改善情況?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究的全部數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及其處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 治療后兩組患者的臨床效果比較 經(jīng)治療， 研究組顯效17例（54.84%）， 有效12例（38.71%）， 無效2例（6.45%）， 總有效率為93.55%；對照組顯效10例（32.26%）， 有效15例（48.39%）， 無效6例（19.35%）， 總有效率為80.65%， 研究組的總有效率顯著高于對照組， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 治療后兩組患者凝血功能改善情況對照 經(jīng)治療， 研究組顯著改善16例（51.61%）， 一般改善14例（45.16%）， 未改善1例（3.23%）， 凝血功能改善率為96.77%；對照組顯著改善11例（35.48%）， 一般改善15例（48.39%）， 未改善5例（16.13%）， 凝血功能改善率為83.87%， 研究組凝血功能改善率明顯高于對照組， 組間比較存在比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤是一種多發(fā)性的疾病， 在臨床上較為常見， 對患者的生命健康產(chǎn)生著嚴(yán)重的威脅， 因此采取有效方法加強(qiáng)對其的治療就顯得尤為重要。VTD方案是多發(fā)性骨髓瘤的有效治療方案， 由于患者凝血功能出現(xiàn)異常、發(fā)病年齡、活動受限等因素的會造成血栓情況的產(chǎn)生， VTD方案能夠通過纖溶活性、抗凝的有效調(diào)節(jié)來較好的改善凝血功能， 從而降低患者出現(xiàn)血栓的幾率， 這是傳統(tǒng)治療措施所不具備的優(yōu)越性， 并且VTD方案還具有起效較快、治療時(shí)間較短的特點(diǎn)， 使得VTD方案在多發(fā)性骨髓瘤患者凝血功能改善中的作用比較顯著[4]。在本次研究中， 研究組的總有效率93.55%明顯高于常規(guī)組的80.65%， 凝血功能的改善率96.77%也也顯著優(yōu)于常規(guī)組的83.87%， 這表明VTD方案對多發(fā)性骨髓瘤患者凝血功能的改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)藥物治療的效果。因此， 要改善多發(fā)性骨髓瘤患者的相關(guān)凝血功能， 就要對VTD方案進(jìn)行充分、合理的使用， 以減輕多發(fā)性骨髓瘤對患者的危害， 提高多發(fā)性骨髓瘤患者的日常生活質(zhì)量， 實(shí)現(xiàn)VTD方案的價(jià)值。
綜上所述， VTD方案對多發(fā)性骨髓瘤患者凝血功能產(chǎn)生著極大的影響， 對其給予科學(xué)、合理的使用能夠有效改善患者的凝血功能， 提高治療效果， 值得在臨床中推廣及應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 沙利度胺；VCMP；VAD；老年多發(fā)性骨髓瘤
[中圖分類號] R733.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-27-04
[Abstract] Objective To observe and evaluate thetherapeutic efficacy and side effects of low dose thalidomide combined with modified VCMP （vincristine，cyclophosphamide，Ma Falan，prednisone） and VAD （vincristine，doxorubicin and dexamethasone） in treatment of multiple myeloma （MM） in the elderly. Methods 45 cases of newly diagnosed multiple myeloma patients cured in our hospital from January 2012 to February 2016 were selected and randomly divided into TD+mVCMP group （treated with low dose thalidomide combined with modified VCMP protocol of 23 cases） and TD+VAD group （ treated with low dose thalidomide combined with VAD regimen of 22 cases）.Thalidomide was 100mg/d in the two groups.Each patient was treated with more than 4 courses of treatment.The curative effect was evaluated. Results Among 23 patients in TD+mVCMP group，there were 4 cases of complete remission，15 cases of partial remission，and the effective rate was 82.6%.Among the 22 patients in TD+VAD group，there were 2 cases of complete remission，10 cases of partial remission， and the effective rate was 55.5%.The difference of effective rate between the two groups was statistically significant（P
[Key words] Thalidomide； VCMP； VAD； Senile multiple myeloma
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種起源于B細(xì)胞系的惡性腫瘤，其特征為產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白的異常漿細(xì)胞增多，并在骨髓內(nèi)惡性增殖，引起骨折和骨髓功能衰竭，產(chǎn)生臨床癥狀[1]。目前，多發(fā)性骨髓瘤的治療上有了很大的進(jìn)步，但多發(fā)性骨髓瘤仍然不能治愈[2-3]。本研究選取45例初診的老年多發(fā)性骨髓瘤患者評價(jià)小劑量沙利度胺聯(lián)合改良VCMP（長春新堿、環(huán)磷酰胺、馬法蘭、潑尼松）與VAD（長春新堿、阿霉素、地塞米松）方案治療老年多發(fā)性骨髓瘤（MM）的療效及毒副反應(yīng)，為臨床推廣提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究于2012年1月～2016年2月招募醫(yī)院住院部45例初診的老年多發(fā)性骨髓瘤患者納入研究，其中男21例，女24例，均為出診，無研究用藥史。年齡40～75歲，平均（58.2±13.0）歲，所有患者的診斷均依照張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版的國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判[4]，并按Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。
1.2 研究方法
45例初\的老年多發(fā)性骨髓瘤患者納入研究，其中應(yīng)用小劑量沙利度胺聯(lián)合改良VCMP[長春新堿（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，H44023474）、環(huán)磷酰胺（通化茂祥制藥有限公司，H22022673）、馬法蘭（英國葛蘭素史克公司）、潑尼松（華中藥業(yè)股份有限公司，H42021394）]方案治療的患者23例（TD+mVCMP組），應(yīng)用小劑量沙利度胺聯(lián)合VAD[（長春新堿（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，H44023474）、阿霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，浙衛(wèi)藥準(zhǔn)字（1996）第135501號）、地塞米松（廣東南國藥業(yè)有限公司，H44024618）]方案治療的患者22例（TD+VAD組），兩組服用沙利度胺均為100mg/d，每例患者均接受4個(gè)以上療程治療后評價(jià)。見表1～2。
受試志愿者接4～6個(gè)療程治療后，療效判定參照國際骨髓瘤工作組IMWG（international myeloma working group）制定的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]對45例研究對象的療效進(jìn)行評估。主要分為完全緩解（CR）：外周血血紅蛋白達(dá)100g/L、血小板達(dá)8×109/L，骨髓中原粒+早幼細(xì)胞
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 一般資料分析
單克隆免疫球蛋白（M-蛋白）分型測定及Durie-Salmon（Ds）分期發(fā)現(xiàn)TD+mVCMP組有23名患者（男/女為11/12），IgG型、IgA型和IgD型分別為10、8和5例患者，Ds三期分別為1、2、20例。TD+VAD組有22例患者（男/女為12/10），IgG型、IgA型和IgD型分別為9、9和4例患者，Ds三期分別為1、3、18例。兩組男女比例、分型及Ds分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表3。
2.2 兩組有效率（RR）分析
TD+mVCMP組23例患者中完全緩解4例，部分緩解15例，有效率為82.6%；TD+VAD組22例患者中完全緩解2例，部分緩解10例，有效率為55.5%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組治療前后血紅蛋白及血紅蛋白的變化比較
TD+mVCMP組和TD+VAD兩組治療前后血紅蛋白及血紅蛋白顯著得到改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組不良反應(yīng)比較
在治療過程中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，TD+mVCMP組出現(xiàn)血液學(xué)變化、消化道癥狀及周圍神經(jīng)病變不良反應(yīng)的病例分布為4、3和2例，則不良反應(yīng)率為39.1%。TD+VAD組出現(xiàn)血液學(xué)變化、消化道癥狀及周圍神經(jīng)病變不良反應(yīng)的病例分布為7、5和4例，則不良反應(yīng)率為72.8%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
目前臨床上將年齡大于65歲的患病人群定義為老年患者，隨著人口預(yù)期壽命的延長，人口老齡化的趨勢不可避免，老年多發(fā)性骨髓瘤患者的發(fā)病人數(shù)將隨之增加[8]?！读馨土?白血病》統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)432例MM患者中，MM發(fā)病年齡20～87歲，中位發(fā)病年齡為57歲，55～65歲年齡段發(fā)病患者最多見，40歲以下患者占10.8%[9]。迄今為止，MM仍然無法治愈（除異基因造血干細(xì)胞移植以外），對于不適合移植的患者，仍主要依靠化學(xué)藥物的聯(lián)合治療。近年來，隨著沙利度胺、硼替佐米等藥物的廣泛應(yīng)用，老年MM患者的治療進(jìn)展獲得了很大的突破，治療模式的改進(jìn)延長了患者的總生存期，提高了患者的生活質(zhì)量[10-11]。
1999年首次報(bào)道沙利度胺具有抗骨髓瘤作用，且其作用機(jī)制較為明確，主要通過抑制腫瘤壞死因子-α、調(diào)節(jié)白介素和干擾素等[12]。沙利度胺能克服傳統(tǒng)化療的耐藥，對復(fù)發(fā)、難治性骨髓瘤仍然有效，在臨床上得到廣泛推廣。多項(xiàng)研究表明沙利度胺聯(lián)合其他藥物優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案的結(jié)論，但針對聯(lián)合化療方案究竟哪一種更適合老年患者目前并無明確對比[7，12]。
本研究選取45例初診的老年多發(fā)性骨髓瘤患者納入研究，分成兩組分別應(yīng)用小劑量沙利度胺聯(lián)合改良VCMP（長春新堿、環(huán)磷酰胺、馬法蘭、潑尼松）與VAD（長春新堿、阿霉素、地塞米松）方案，兩組服用沙利度胺均為100mg/d。每例患者均接受4個(gè)以上療程治療后評價(jià)。兩組男女比例、分型及Ds分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。TD+mVCMP組23例患者中完全緩解4例，部分緩解15例，有效率為82.6%；TD+VAD組22例患者中完全緩解2例，部分緩解10例，有效率為55.5%?？梢奣D+mVCMP組CR和PR例數(shù)都高于TD+VAD組，治療有效率顯著高于TD+VAD組。國外有研究表明VADT有效率為81.2%，另一文章報(bào)道VAD治療新診斷MM患者、有效率為61.4%[13-14]。由此可見，小劑量沙利度胺聯(lián)合改良VCMP具有較高的有效率，治療效果優(yōu)于其他方案。多發(fā)性骨髓瘤造成貧血的原因主要為大量骨髓瘤細(xì)胞惡性增殖、浸潤，抑制了造血組織的正常工作，影響造血功能[15-17]。此外，腎功能不全、反復(fù)感染及營養(yǎng)不良等因素也會造成或加重貧血。TD+mVCMPM和TD+VAD兩組治療前后血紅蛋白及血紅蛋白顯著得到改善，此外，與TD+VAD組相比，TD+mVCMP組治療后的血紅蛋白和白蛋白都顯著升高。本研究過程中，兩種治療方案在治療過程中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，TD+mVCMP組出現(xiàn)血液學(xué)變化、消化道癥狀及周圍神經(jīng)病變不良反應(yīng)的病例分布為4、3和2例，則不良反應(yīng)率為39.1%。TD+VAD組出現(xiàn)血液學(xué)變化、消化道癥狀及周圍神經(jīng)病變不良反應(yīng)的病例分布為7、5和4例，則不良反應(yīng)率為72.8%。TD+mVCMP組TD+VAD組較于副作用較傳統(tǒng)方案低，適合作為一線治療在臨床治療上應(yīng)用。
綜上，本研究提示，小劑量沙利度胺聯(lián)合改良VCMP（長春新堿、環(huán)磷酰胺、馬法蘭、潑尼松）為治療MM可行且有效的方案，不良反應(yīng)常見且例數(shù)較少。造血功能得到改善，貧血緩解。
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【關(guān)鍵詞】
骨髓瘤；多發(fā)性；腎功能不全
多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞發(fā)生病變，由于漿細(xì)胞是分化成熟的細(xì)胞，因此，該病一般為慢性過程，臨床表現(xiàn)慢性進(jìn)展、復(fù)雜、多樣。而腎臟病變是其常見表現(xiàn)，易誤診。為減少誤診率，本文就我院從2007年至今因多發(fā)性骨髓瘤引起腎功能不全早期誤診的10例患者的臨床資料進(jìn)行分析，找出誤診的原因。供臨床醫(yī)生借鑒。
1 臨床資料
11 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性骨髓瘤及腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社朱文玲主編的《內(nèi)科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》。行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常的漿細(xì)胞＞15%，血漿蛋白電泳發(fā)現(xiàn)m蛋白，痛疼部位的骨骼平片發(fā)現(xiàn)溶骨性改變。血尿素氮、肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率＜70 ml/min，不同程度的貧血，尿常規(guī)；尿蛋白、血尿。可有水電解質(zhì)失衡。
12 性別和年齡分布 10例中男7例，女3例，男女之比25∶1。年齡50～75歲，平均65歲。
13 入院診斷 10例患者均在不同的醫(yī)院就診于腎內(nèi)科，均診斷為慢性腎功能不全。追查初診病歷，6例考慮為慢性腎小球腎炎進(jìn)展為腎功能不全，4例原發(fā)病診斷不清。
14 病史與臨床表現(xiàn) 原始病歷提示就診時(shí)全部患者無明顯骨痛、無慢性腎炎、糖尿病、高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎、原發(fā)性痛風(fēng)、多囊腎等病史。均有不同程度的浮腫、少尿、貧血、血壓均高于正常，在160～180/90～120 mm hg之間。查體：均有輕度中度貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，心肺聽診正常，雙腎區(qū)叩痛陽性。
15 實(shí)驗(yàn)室檢查 原始病歷提示：①血常規(guī)改變：紅細(xì)胞均減少在10～24×109/l。血紅蛋白在50～80 g/l，白細(xì)胞、血小板正常。②尿常規(guī)改變：尿蛋白定性10例全部陽性。尿蛋白+++++，潛血+++，鏡檢 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明或顆粒管型為4例、2例、4例，無有型成份的0例。③肝功能正常、血離子正常、腎功能：bun12～32 mmol/l csr234～1560 μmol/l。內(nèi)生肌酐清除率均<70 ml/min。
16 疾病演變的過程 10例患者早期在就診醫(yī)院均按照腎功能不全進(jìn)行治療，在1～3個(gè)月時(shí)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性骨痛，于疾病的不同時(shí)間來我院就診。入院后檢查發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)：10例患
者紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白定量均較初診時(shí)明顯減少。有8例患者出白細(xì)胞及血小板的減少。骨髓細(xì)胞檢查：10例患者全部找到骨髓瘤細(xì)胞，占骨髓有核細(xì)胞的20%～35%。x線檢查10例患者均有溶骨性損害，蛋白電泳均找到m蛋白，10例患者均為輕鏈型。
17 轉(zhuǎn)歸 10例患者中有7例采用m2方案治療，3例采用mpv方案治療?；熀?，腎臟功能都有不同程度的好轉(zhuǎn)，2012年4月30日止，5例患者仍處于完全緩解狀態(tài)，3例部份緩解狀態(tài)，2例死亡。
2 討論
多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性變引起的疾病，多數(shù)患者以骨痛起病，因漿細(xì)胞是分泌免疫球蛋白的細(xì)胞，所以絕大部分的多發(fā)性骨髓瘤患者，血液和尿液可以檢測到大量異常免疫球蛋白，也就是所謂的m蛋白。免疫球蛋白由重鏈和輕鏈組成，骨髓瘤分泌的重鏈和輕鏈不成比例，常常分泌較多的輕鏈，這些輕鏈由腎臟代謝，當(dāng)分泌的輕鏈超過腎臟的代謝能力，就會引腎功能不全。但大多數(shù)腎功能不全的患者都同時(shí)存在骨痛，我們這組患者最大的特點(diǎn)是早期無明顯的骨痛，考慮可能有以下幾種因素：①這組患者年齡均>50歲，平時(shí)可能就存在骨質(zhì)疏松。②老年人對痛疼的敏感性低。③確診時(shí)骨髓瘤細(xì)胞數(shù)最多的也不超過35%，起病時(shí)都無血鈣升高。誤診的重要原因就是患者的癥狀不典型，醫(yī)生考慮腎功能不全的原困主要?？紤]常見病、多發(fā)病。大多數(shù)的醫(yī)生對多發(fā)性骨髓瘤復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，全面分析不夠；以腎功能不全為首發(fā)癥狀起病容易掩蓋或遺漏原發(fā)病。為避免類似的情況發(fā)生，我們認(rèn)為在對沒有任何原發(fā)性腎病，首發(fā)即為腎功能不全的患者，應(yīng)全面檢查，詳細(xì)追問病史，如果血沉快、貧血就應(yīng)早期行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，避免誤診。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤； 沙利度胺； 唑來磷酸
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.016
多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是最常見的一種惡性漿細(xì)胞疾病，多發(fā)于老年患者。本研究的對象為對細(xì)胞毒藥物和類固醇治療無效的活動性骨髓瘤耐藥病例。選用唑來磷酸加沙利度胺對其繼續(xù)治療符合非細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物的要求。筆者所在醫(yī)院2006-2011年應(yīng)用唑來磷酸、沙利度胺聯(lián)合治療難治型多發(fā)性骨髓瘤并取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2006年9月-2011年9月住院及門診的初發(fā)MM患者26例，既往曾接受常規(guī)化療但證實(shí)無效。X線檢查證實(shí)均存在進(jìn)行性骨損害。其中男16例，女10例，年齡35~87歲，平均61.5歲。M蛋白IgGk 6例，IgGl 4例，IgAk 4例，IgAl 6例，BJI 6例；分期IIIA 18例；IIIB 8例(根據(jù) Durie-Salmon標(biāo)準(zhǔn))；M蛋白定量IgG:(45.2±18.7)g/L；IgA:(38.9±9.8)g/L；血紅蛋白水平(96.0±9.0)g/L，血小板計(jì)數(shù)(142.0±68.5)×109/L，骨髓漿細(xì)胞數(shù)(37.4±18.2)%，血鈣(9.9±1.7)mg/dL，β2-微球蛋白(7.2±2.3)mg/L。
1.2 治療方法 唑來磷酸劑量為每28天4 mg(靜脈滴注)。沙利度胺起始劑量為50 mg/d，睡前服用一周，以后逐漸增加至200 mg/d。對一些副反應(yīng)明顯不能耐受的患者，藥物劑量減低至50~150 mg/d。治療時(shí)間為3~36周，平均12.4周。
1.3 診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[1]。療效分為部分緩解、進(jìn)步、無效，以部分緩解和進(jìn)步合計(jì)總有效率。部分緩解：血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上。進(jìn)步：血清或尿中M蛋白減少20%~50%。無效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)。
1.4 毒副反應(yīng)評價(jià) 參照抗癌藥物不良反應(yīng)WHO分度標(biāo)準(zhǔn)[2]。
2 結(jié)果
26例患者中14例對唑來磷酸聯(lián)合沙利度胺的治療有良好反應(yīng)，其中部分緩解8例，進(jìn)步6例。獲得療效的時(shí)間多在第4~8周，14例反應(yīng)良好者中12例均在此時(shí)間內(nèi)取得療效。M蛋白的下降、骨髓中漿細(xì)胞水平的減少同時(shí)伴有外周血血紅蛋白升高，見圖1、圖2、圖3。治療至第4~12周時(shí)，在未增加其他治療的情況下，患者出現(xiàn)粒細(xì)胞及血小板水平的輕度下降。同期的骨髓檢查顯示，除漿細(xì)胞計(jì)數(shù)下降外，亦存在骨髓細(xì)胞增殖程度的降低。整個(gè)治療過程未觀察到β2-微球蛋白水平的下降。11例對治療無反應(yīng)(兩月內(nèi)死于病情惡化)，1例女性患者于18周后死亡。18例患者出現(xiàn)副反應(yīng)，且均與沙利度胺有關(guān)，見表1。
3 討論
沙利度胺為治療難治型多發(fā)性骨髓瘤帶來了突破，有效率可達(dá)30%~50%[3]。有報(bào)道認(rèn)為，在聯(lián)合化療時(shí)，小劑量沙利度胺的療效與推薦劑量相比效果相同而副作用明顯減少。唑來膦酸在目前臨床常用的雙膦酸鹽類藥物中藥理活性最強(qiáng)，其作用效力遠(yuǎn)強(qiáng)于帕米膦酸二鈉、氯屈膦酸二鈉和依班膦酸。體外實(shí)驗(yàn)表明，其抗骨吸收作用是帕米膦酸鹽的200倍，氯屈膦酸鹽的2000倍。杜遵民等[4]報(bào)道唑來膦酸單藥治療多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的骨痛，止痛效果切實(shí)有效，且有降血鈣作用，耐受性好。因此，聯(lián)合運(yùn)用小劑量沙利度胺和唑來磷酸有望使二者的抗腫瘤作用得到協(xié)同，得到比單用沙利度胺更好的療效。本研究所觀察的病例較少，尚不具備廣泛意義，但結(jié)果令人鼓舞。所得到的54%的有效率略高于文獻(xiàn)報(bào)道。值得注意的是，是否采用此方案應(yīng)考慮沙利度胺的起效時(shí)間(最短4周)。在本研究中，80%的有效反應(yīng)出現(xiàn)在治療3個(gè)月左右，而11名患者在治療開始后兩月內(nèi)即因疾病進(jìn)展而死亡。因此，該方案適用于預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月的病例。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，唑來磷酸有肌痛、過敏反應(yīng)、低血鈣和發(fā)熱等副作用，但不影響患者的一般狀況，也無需藥物治療[5]，但本研究中并未觀察到上述現(xiàn)象。
綜上所述，唑來磷酸和沙利度胺聯(lián)合用藥對于治療無效和復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤是一種值得探索的治療方案。適應(yīng)證為復(fù)發(fā)性合并進(jìn)行性骨破壞，但預(yù)計(jì)生存期長于沙利度胺起效時(shí)間(3個(gè)月左右)的耐藥型病例。
參考文獻(xiàn)
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[2] 孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:102-104.
[3] Gareth J M，Krishnan B J， Matthew J， et al. Advances in oral therapy for multiple myeloma[J].lancet oncol， 2006，7(10):316-325.
[4] 杜遵民，賈海鵬.唑來膦酸聯(lián)合VAD方案治療多發(fā)性骨髓瘤骨痛[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(4)：60-61
