發(fā)布時間：2022-06-04 14:38:14
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的門診中藥房實習樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關鍵詞 抗高血壓藥物 用藥金額 用藥頻度 日均費用
中圖分類號：R972.4； R713.52 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）23-0039-05
高血壓是全球發(fā)病率最高的慢性病之一，是導致腦卒中、冠心病的主要危險因素?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》指出，我國每年新增高血壓1 000萬人，高血壓“三率”水平低（知曉率、治療率、控制率）。我國每年心血管病死亡300萬人，其中一半與高血壓有關。所以合理使用抗高血壓藥非常重要。目前常用降壓藥主要有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體拮抗劑和利尿劑等[1]。本文通過對上海市長寧區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心2010-2012年口服抗高血壓藥物的應用情況進行了統(tǒng)計和分析，以期為臨床合理用藥，藥品管理和基本藥物政策的實施提供參考。
1 資料和方法
1.1 資料來源
從本中心門診藥房的藥品管理系統(tǒng)中抽調出2010-2012年所有抗高血壓藥物進貨記錄，對藥品名稱、規(guī)格、零售價、消耗量和用藥金額進行統(tǒng)計。
1.2 統(tǒng)計方法
運用Excel 2003，進行數(shù)據分類、計算、統(tǒng)計和排序。①限定日劑量（defined daily dose，DDD）定義為“用于主要治療目的的成年人的藥物平均日劑量”，參照《新編藥物學》第17版[2]，結合藥品說明書和臨床常用量設定；②用藥頻度（DDDs）=某藥年消耗量/該藥DDD值，數(shù)值越大表明用藥頻率越高；③日均費用（DDC）=某藥年用藥金額/DDDs，DDC的分析克服了藥品日劑量不同的缺點，使藥品價格有了可比性，數(shù)值越大表明治療費用越高；④對藥物年用藥金額、DDDs排序并編號，計算兩者序號比，該比值反映了用藥金額與DDDs是否同步[3]。序號比接近1時，同步性好；序號比>1時，表明藥品使用率高且價格較低；序號比
2 結果
2.1 用藥金額分析
2010-2012年口服抗高血壓藥用藥總金額見表1；2010-2012年各類口服抗高血壓藥用藥金額見表2。
由表1可見，2011年抗高血壓藥與全部藥物由于實施基本藥物的招標而導致的停、換藥關系及實施零差價政策使得兩者金額都直線同比下降，2011年與2010年藥物構成比基本持平。2012年基本藥物進入運行穩(wěn)定期，抗高血壓藥物金額雖較2011年稍有上升，但在藥品用藥總金額增長的情況下構成比回落（3年中最低），提示了高血壓用藥金額的穩(wěn)定性，表明了基本藥物政策實施后患者得到了切實持久的實惠。由表2可見，各類抗高血壓藥物用藥金額中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、鈣通道阻滯劑（CCB）類3年內占比保持約83%，說明這兩類藥物臨床應用較廣?？傮w上各類藥物使用金額都保持平穩(wěn)，其中ARB類用藥金額雖3年內保持第一，但在2012年首次出現(xiàn)了下滑，構成比下滑了約6%。復方制劑3年間保持了穩(wěn)步增長的勢頭，特別是2012年構成比增加了約6%。從中可以推斷出2012年社區(qū)衛(wèi)生服務中心固定復方制劑的聯(lián)合治療高血壓的新趨勢開始形成，該類藥物日益得到患者和醫(yī)生的認可。利尿劑由于其不良反應較多、降壓效果和依從性的不足、更多添加于復方制劑中使用，利尿劑用藥金額逐年下降。
2.2 用藥品種分析
2010-2012年用藥金額居前10位的口服抗高血壓藥見表3。
由表3可見，3年中排名在前10位的抗高血壓藥物99%是由血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物組成。其中，2011年復方制劑類藥物首次進入前10位，排名第10位，到2012年該類藥物排名大幅增長，排名第3位。這與表2結論相符，說明該類藥物臨床應用逐漸得到認可。2012年前10位排名中首次出現(xiàn)了外企生產品種：拜新同（硝苯地平控釋片）和絡活喜（苯磺酸氨氯地平片）。排名分別為第8和第9。說明了社區(qū)醫(yī)院用藥進口品種的引進和使用逐漸與患者意愿相符，并顯示出上?；舅幬锊少彿秶膶拸V和人性化。
2010-2012年DDDs排序居前10位的口服抗高血壓藥的年用藥金額、DDDs值排序（序號），計算兩者序號比的結果見表4、表5、表6。
由表4、表5、表6分析可知，序號比值均介于0.4～4，用藥金額與用藥頻度基本同步，反映用藥基本合理。3年中DDDs排序第1和第2的都是替米沙坦片（毓樂寧）和苯磺酸氨氯地平片（安內真），說明這兩類藥物的使用頻率在本中心最高。而且這兩類藥物的DDC在3年中持續(xù)下降，替米沙坦片（毓樂寧）的DDC從2010-2012年分別為2.97元、1.79元和0.71元。苯磺酸氨氯地平片（安內真）分別為2.1元、1.62元和1.14元。從使用頻率最高兩類藥物的降價趨勢明顯的現(xiàn)象上可見2011年實施基本藥物制度后藥品價格大幅下降的可喜成果。
由表4、表5、表6的匯總情況來看，ARB的用藥頻度在前10位中占6個，其次是CCB類藥物占3個，β受體拮抗劑和復方制劑占1個。這說明CCB和ARB已成為本中心抗高血壓治療的首選藥物。2010-2012年本中心的抗高血壓藥用藥金額前10位中序號比值≥1的藥物占50%左右，說明本中心抗高血壓藥物的總體價格較為合理。這幾類藥物同步性高，使用率高且價格較低。序號比值
2.3 2012年用藥分析
由表6可見，3年中DDDs居前10位的藥物，2012年DDC明顯下降（2012年新引進的兩個進口品種除外）。前2年DDDs保持穩(wěn)定的替米沙坦片和苯磺酸氨氯地平片的地位正逐漸在2012年被纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦鉀這些ARB藥品中的“后起之秀”和復方制劑所取代，這說明了基本藥物政策實施后，藥品價格的降低、居民健康意識的增強、醫(yī)生合理用藥水平的提高使患者和醫(yī)生對新型藥物的承受力和合理使用性逐漸提高。
3 討論
本中心2010年與2011年藥物構成比基本持平，2012年在藥物用藥總金額增長的情況下構成比回落（3年中最低），提示了高血壓用藥金額的穩(wěn)定性，表明了基本藥物政策實施后患者得到了切實持久的實惠。
ARB類和CCB類藥物是本中心最常用的一線抗高血壓藥，3年內使用金額占比保持在約83%。ARB類藥物因其作用機制獨特，以高親和力和特異性與血管緊張素Ⅱ受體結合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應和功能反應，但不影響血管緊張素轉換酶，不會導致緩激肽的蓄積，對靶器官有保護作用，該類藥物療效穩(wěn)定，具有較好的耐受性和依從性，無ACEI類藥物的干咳和CCB類的踝部水腫等不良反應，適用于絕大多數(shù)各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者。CCB類藥物在用藥金額上逐年遞增且DDDs也穩(wěn)定保持在前3位，DDC逐年下降，該藥物通過阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，亦能逆轉高血壓所致左心室肥厚，其降壓療效突出，對血脂代謝影響小，較少引起直立性低血壓，具有不良反應少等特點，尤其是第三代CCB藥物半衰期長，作用持久，療效可靠，患者依從性高，是WHO推薦治療老年人高血壓的一線藥物[5]。
值得重視的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片在本中心的用藥金額和DDDs的增長非常明顯，原因是該藥服用方便，療效明顯，不良反應小。《中國高血壓防治指南（2010）》指出，ARB與小劑量噻嗪類藥物合用時，降壓效果可以達到甚至超過ARB劑量翻倍的效果。噻嗪類利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成不利于降壓的負面作用，而與ARB合用可抵消此不利因素。此外，ARB可使血鉀水平略有上升，從而防止長期應用噻嗪類藥物所致的低血鉀等不良反應[6]。
《中國高血壓防治指南（2010）》指出，治療高血壓應盡量使用長效制劑，從2010年起本中心基本使用藥物全部是長效制劑，使用方法為每天1次，提高了患者的用藥依從性，并能防止靶器官受損。同時，也說明了該類藥物應用前景的廣闊和市場需求的普遍，政府應大力扶植國內企業(yè)加大該類藥物優(yōu)質品種的研發(fā)、生產和推廣。
參考文獻
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目前，就大多數(shù)中醫(yī)院校課程設置安排的情況來看，《臨床中藥學》理論課多設在大一第二學期或大二第一學期，這個階段的學生中醫(yī)基礎及中醫(yī)診斷知識薄弱，尚無臨床實踐，而臨床實習往往安排在最后一年，兩者之間間距長達三四年，臨床實踐機會不夠，導致學生學習中藥多死記硬背，對中藥的性能理解不夠深入，缺乏對藥物功用的理解和應用意識。因此，中醫(yī)類或中藥類學生在畢業(yè)后也普遍存在著中藥學相關理論知識和實踐相脫節(jié)的現(xiàn)象。中醫(yī)專業(yè)類學生因缺乏實踐機會，導致了動手操作能力、中醫(yī)辯證思維能力、對疾病綜合處理能力、理法方藥運用能力等臨床能力不強，并且對于中藥的采集、炮制、中藥飲片辨識等實踐相關內容及方法知識欠缺；中藥專業(yè)類學生因缺乏實踐機會，導致了對中藥理論開拓研發(fā)能力不足，科研課題的動手操作能力不強等問題。目前，實踐教學模式的研究正在成為中藥學教學改革研究的熱點領域之一。全國各中醫(yī)藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究，主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環(huán)節(jié)教學活動。這些都從不同側面體現(xiàn)了對學生的臨床實踐能力的培養(yǎng)，但對中藥學相關科研、職業(yè)技能訓練的環(huán)節(jié)和方法，尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現(xiàn)狀和存在的問題，在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規(guī)定，要“大力加強實驗、實踐教學改革，重點建設500個左右實驗教學示范中心，推進高校實驗教學內容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創(chuàng)新?！?/p>
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣，內容龐大，根據專業(yè)理論以“必需、夠用”為原則，淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授，集中課時用于《臨床中藥學》實踐環(huán)節(jié)的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)，側重于實踐技能訓練。因此，我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業(yè)兩大技能的實踐培訓，并根據醫(yī)藥類專業(yè)的不同，靈活選用各種合適的實踐教學模式，各有側重，從而強化學生各種科研創(chuàng)新和職業(yè)實訓實踐能力。
1.科研技能。《臨床中藥學》作為中醫(yī)專業(yè)基礎課，其教學內容主要體現(xiàn)以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征，要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效，以發(fā)揚中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢?？紤]到中醫(yī)藥專業(yè)類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程，為避免重復性實驗，因此在科研技能實踐環(huán)節(jié)中我們主要強調中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能，是中醫(yī)藥理論對中藥作用（主要是功效）性質和特征的高度概括，也是在中醫(yī)藥理論指導下認識和使用中藥，并用以闡明其藥效機理的理論依據。中藥藥性實驗研究，是對臨床中藥學總論部分的補充，是整個實踐教學的基礎，對中醫(yī)學類專業(yè)學生在臨床實踐中有較高的指導性，有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥，提高行醫(yī)的能力，同時對中藥學類專業(yè)學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中，我們采用啟發(fā)式、引導式等實踐教學方法，因材施教，增設緊貼學生相關專業(yè)要求的操作簡便、效果顯著的經典中藥藥性實驗，制定中藥性能理論實驗講義，同時也增加部分探索性實驗，在教師指導下，由學生自行選擇規(guī)模較小，周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題，由學生獨立完成，增強學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創(chuàng)新訓練計劃項目等系列大學生科技創(chuàng)新活動為載體，作為主要指導老師，我們已經指導數(shù)名本科生獲得省級和國家級大學生創(chuàng)新科研項目，主要圍繞藥性理論的五方面展開：①四性，如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發(fā)熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味，如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發(fā)油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環(huán)等）的區(qū)別。③歸經，如選用示蹤劑，經尾靜脈注入動物體內，不同時間取動物器官組織，測定各器官組織的放射性強度，將其換算成示蹤劑含量，即可反映藥物在體內的定位分布及特點，間接提示其作用于機體內敏感的靶器官，驗證其歸經部位。④升降浮沉，如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性，如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物，觀察其毒副作用。
2.職業(yè)技能。今年6月國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》，提出以促進就業(yè)為導向，引導普通本科學校轉型發(fā)展為應用技術型高等學校，加快培養(yǎng)技術技能人才?，F(xiàn)代職業(yè)教育改革的核心在于注重培養(yǎng)實踐能力的同時，兼顧知識、能力和素質的協(xié)調發(fā)展，培養(yǎng)全面發(fā)展的復合型人才，提高學生的就業(yè)競爭力和發(fā)展?jié)摿Αｍ憫獓姨栒?，我們按社會對中醫(yī)藥類技術崗位的要求，采用虛擬和現(xiàn)實相結合的方法，成功建立以培養(yǎng)職業(yè)技能為目的的實踐教學模式。首先，考慮到真實工作環(huán)境的局限性，我們采用現(xiàn)代創(chuàng)新教育技術的方法和手段，結合《臨床中藥學》課程的特點，建立生動形象的多元化模擬實踐教學環(huán)境———互動式模擬中藥房，并配合計算機軟件應用，讓學生身臨其境，就像在真實的工作環(huán)境下參與相關工作，真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用，可以大大激發(fā)學生的專業(yè)興趣，并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構空間布置，將中醫(yī)師用藥處方和中藥師調配等一系列過程融為一體，既節(jié)省教學時間，又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性，首先在CNK“I中國典型病例大全數(shù)據庫”搜集典型病例，把一些真實的典型問題展現(xiàn)在學生面前，“患者”提出所患疾病的不適，“中醫(yī)師”推薦正確的中藥，“中藥師”鑒別、炮制等調配和制備中藥。對中醫(yī)學類專業(yè)學生來說，互動式模擬中藥房是培養(yǎng)臨床應用能力和自主學習能力的好辦法，能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥，使學生提前進入中醫(yī)師角色，加深理解選擇用藥的技能，體會到中藥運用的規(guī)律性和靈活性。對中藥學類專業(yè)學生來說，利用互動式模擬中藥房交互特性，熟悉如何審方，如何規(guī)范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等，對中藥的動植物形態(tài)、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解，讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。
為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環(huán)境，真實環(huán)境下的社會實踐和畢業(yè)實習兩個階段對鍛煉學生的職業(yè)技能必不可少。社會實踐階段，主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥，熟悉中藥的形狀和功效，或利用寒暑假時間，組織學生到野外開展中藥資源分布調查，辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫(yī)中藥的社會服務實踐平臺，向社會大眾介紹中藥相關的知識，弘揚中藥文化，將知識運用于實踐，并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業(yè)實習階段主要指加強與醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)系，開展產學研合作教育，建立校外大學生教育實踐基地，有目的有計劃地安排學生深入到實習基地，使學生在真實的環(huán)境下，獲得第一手感性知識，真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用，以進一步提高學生實際工作的能力。最終，通過資源調查研究論文、研究調查報告或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生職業(yè)技能培訓的實踐教學效果。
【關鍵詞】中藥調劑；差錯；解決對策
中藥飲片調配工作是藥物用于臨床的重要環(huán)節(jié)，在處方調配過程中，任何差錯的發(fā)生都將直接影響病人的身體健康和生命安全。中藥房配方工作忙碌又繁瑣，認真仔細，努力負責才能詮釋對患者最大的盡責。通過對這些差錯的分析，提高飲片調劑質量，保障患者用藥安全。因此必須把好中藥調劑關，確保質量與用藥安全，有效地為防病治病服務，通常它有審方、計價、調配、復核、包裝、發(fā)藥等六個程序，在這里筆者就在我院中藥調劑過程中常見的差錯加以分析并提出相應的解決對策。
1中藥調劑工作中發(fā)生的主要差錯
1.1醫(yī)生書寫處方不規(guī)范 ?醫(yī)生處方不規(guī)范，書寫潦草，調劑人員有時辨認不清，導致錯誤調配。醫(yī)生的這種態(tài)度給藥房的調配人員帶來很大的麻煩，不僅影響了調配中醫(yī)處方書寫筆誤醫(yī)師處方因誤寫一字或書寫潦草不清而誤使中藥調劑人員錯配而影響療效，乃至不良反應和不應有的后果。(1)兩種藥物名稱僅一字之差或字形相似，但功效相反，如處方中將天麻寫成升麻，天麻功能平降肝陽，升麻功能升陽舉氣。(2)藥物名稱筆劃相似，但性味功效不同，如一張?zhí)幏?，方中黃精字體潦草，寫得像黃柏，而黃精為補陰藥，黃柏為清熱燥濕藥。
1.2藥品名稱相似中藥的種類有很多，且命名也多種多樣，有的中藥名稱僅一字之差的就有很多，如不仔細辨認在調劑過程中很容易調差。也有一些藥物一藥多名、一名多藥的現(xiàn)象存在，這些名稱相似的飲片調劑人員很容易混淆。也有一些藥物具有相似或相同的別名，如不是很了解它們的來源和功效，在調劑過程中也很容易混淆，如補骨脂別名“破故紙”，為補陽藥，而木蝴蝶別名“云故紙”、“千層紙”，為化痰止咳平喘藥，調配時一定要仔細辨認，切勿將“破故紙”錯發(fā)為木蝴蝶。
1.3藥品外觀、體積形態(tài)相似由于調劑人員的專業(yè)技能不強，有些外觀、形態(tài)相似的藥物很容易在裝斗時錯裝，進而導致調配時錯誤。
1.4調劑人員因素 有些調劑人員由于個人情緒或未休息好，上班時無精打采，注意力不集中，或患者較多調配處方時過于急躁，造成落藥，調錯藥現(xiàn)象。另外還可能在發(fā)藥時患者同名，沒有辨別患者其他信息直接將藥發(fā)出去，而使患者用藥效果不佳或無效[1]。
1.5飲片調劑量不準飲片調配是依據醫(yī)生處方要求，將加工合格的中藥飲片，調制成便于患者內服或外用的藥劑的過程，調配的工具是戥子。關于操作方面,調劑操作規(guī)程明確規(guī)定：每劑藥誤差正負不得超過5%，一方多劑時應嚴格按遞減分戥法逐劑進行復戥，禁止憑視覺主觀估計。
1.6處方應付不準確調劑人員對處方應付掌握不熟，如書寫“白術”按實用中藥調劑手冊[2]應付“炒白術”，書寫“龍骨”應付“煅龍骨”。也有些醫(yī)生對處方應付不太了解，不知所開藥物藥房應付何品種，從而出現(xiàn)醫(yī)生用藥意圖與藥房實際配付品種不一致，存在著“脫節(jié)”的窒螅使患者得不到有效地治療。
1.7調配人員責任心不強處方調配時不認真，聊天說笑；分劑時馬馬虎虎,不均勻；光顧快而忽視了調劑質量，調配后不自我復核或復核徒于形式；遇到處方有疑問不明之處，怕麻煩，不與原處方醫(yī)生聯(lián)系，而是盲目猜測，估讀估認；同一張?zhí)幏絻扇松踔炼嗳送瑫r調配，由于相互之間協(xié)調不好，重復稱取或遺漏藥味；對特殊處理藥物不按調劑常規(guī)或腳注要求調配等等。
2 解決對策
2.1建立完善的中藥調劑制度中藥飲片調配工作是整個中藥調配工作的中心環(huán)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)，因此非藥劑人員或未經培訓的人員不得直接從事中藥調配工作，新分配的或實習進修人員必須加強帶教工作，對一些貴細藥和毒麻藥要有專人專柜管理，藥房應有嚴格的值班制度和管理制度，中藥調配人員上班時間必須集中精力配方，安靜整潔的工作環(huán)境有利于配方。因此，應強調藥房重地非本室人員不得入內的管理規(guī)定，提高中藥房調配人員的業(yè)務水平和加強醫(yī)德醫(yī)風與責任感教育。
2.2提高中藥調劑人員的業(yè)務水平中藥調劑是一項涉及知識面很廣的專業(yè)技術工作，中藥調劑人員只有全面提高專業(yè)素質，掌握各專業(yè)的理論知識，才能保證中藥調劑的工作質量，充分配合臨床工作的需要。認真把好審方、調配、復核等關鍵環(huán)節(jié)，做到制度化和規(guī)范化，在調劑過程中發(fā)現(xiàn)處方不規(guī)范，應與處方醫(yī)師溝通，并及時糾止或重簽名。確保調劑質量和患者用藥安全、有效、合理。
2.3加強調劑人員的職業(yè)道德修養(yǎng)中藥調劑人員要有高度的責任感和良好的職業(yè)道德，要充分認識到中藥調劑工作的重要性，一絲不茍對待調劑工作的每一個環(huán)節(jié)。
2.4建立獎懲制度中藥調劑責任重大，直接關乎患者的身心健康，為了充分保證中藥調劑的工作質量，避免差錯的出現(xiàn)，可以建立獎懲制度，對連續(xù)工作無差錯的調劑人員給予獎勵。對出現(xiàn)差錯人員要及時提醒，給予經濟上的懲罰，?對連續(xù)出現(xiàn)差錯人員必要時可停崗學習，對易犯差錯??藥房要在醒目地方立警示牌，提醒調劑人員注意，通過獎懲制度，充分調動調解人員的工作積極性，增強責任心和分險意識。
總之，有效的減少調劑過程中的差錯，為患者提供安全有效的藥學服務是每個藥劑人員的責任。我們只有加強業(yè)務學習，提高自身修養(yǎng)素質，才能最大限度的降低用藥差錯，推動藥學服務的提高和完善。
參考文獻
[1]崔敬,楊毅恒.門診中藥房處方調劑差錯原因分析.中國藥物應用與監(jiān)測，2007,4（5）:60-61.
關鍵詞：醫(yī)院；臨床中藥學；開展
臨床藥學在國內各個三級綜合醫(yī)院逐漸得到重視的同時，由于在以西醫(yī)為主的醫(yī)院環(huán)境下中藥沒有得到足夠的重視和受到傳統(tǒng)中藥理念的束縛，以及中藥房的條件有限、工作開展困難，臨床中藥學方面沒有得到應有的發(fā)展，基本還是一片空白。①在中藥當下不斷地被研究，不斷改革和發(fā)展，在劑型和純度方面不斷優(yōu)化，療效顯著，中西醫(yī)結合治療疾病成為發(fā)展之必然的情況下，中藥在醫(yī)院得到了廣泛應用。②隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，學科的分工愈加細化，這使得醫(yī)藥逐漸分了家，醫(yī)生只致力于診斷疾病和開具處方，中藥師也僅僅在中藥房負責調配中藥，處方的用藥是否正確、劑量是否合理，藥物之間是否存在配伍禁忌，是否會出現(xiàn)不良反應等問題已被中藥師拋諸腦后，因此藥物聯(lián)用之后出現(xiàn)的不良反應已數(shù)見不鮮。一旦出現(xiàn)此種現(xiàn)象，患者一味將責任歸咎于醫(yī)生，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈上升趨勢，醫(yī)患關系越來越緊張。殊不知醫(yī)療體系不健全，缺乏臨床中藥師指導用藥才是問題的根本。當然，目前已知的中藥種類繁多，單由臨床醫(yī)師掌握如此巨量的知識和信息，實屬不可能。再加上中醫(yī)臨床用藥復雜、醫(yī)藥分家嚴重，出現(xiàn)了醫(yī)者不知藥之所制，藥者不知藥之何用的現(xiàn)象[1]。本人將我院結合實際，探討如何開展臨床中藥學。
1 中藥在醫(yī)院的臨床用藥情況
臨床上經常使用的中藥有中成藥和中藥飲片，由于中成藥具有種類繁多、數(shù)量龐大、占藥品比例大、攜帶方便、便于服用、療效確切等優(yōu)點，其銷售金額是中草藥湯劑的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。當然，新劑型的出現(xiàn)并不能完全的取代湯劑而占領中藥的市場，湯劑也有新劑型無法替代的優(yōu)勢，如利于隨證加減處方、吸收快、奏效迅速、價廉易得、制備方法簡單等等。
1.1中成藥的應用情況
1.1.1中成藥在醫(yī)院用量較大 醫(yī)院每月會進行一次用藥前10名統(tǒng)計排名，在2013年1月1日～2014年3月31日，入圍前十的分別有以下10個中成藥注射劑：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、注射用血栓通、醒腦靜注射液、參芪扶正注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用丹參多酚酸鹽、參芎葡萄糖注射液，在這15次統(tǒng)計中這些藥品比例分別為20%～50%，可見中成藥在疾病治療過程中的需求量不可小覷。
1.1.2 中西藥結合得到廣泛的推廣 從醫(yī)學的發(fā)展角度來看，中藥與西藥的結合是歷史的必然。任何藥學的發(fā)展都必須吸收其他的優(yōu)秀的科學成果，中西的結合就是一個相互取長補短的過程。自然而然，中西藥結合后的效果優(yōu)于單一的中藥或者西藥，較好的療效也是中西藥結合得到廣泛應用的根本原因。與此同時，中西藥結合之后的問題也接踵而來。由于中藥成分復雜，可能與聯(lián)用的西藥發(fā)生反應導致藥效降低或者產生毒性，加重患者病情甚至危害其生命。從醫(yī)院2013年下半年的門診處方統(tǒng)計分析，其中40%的患者的處方同時開具了西藥和中成藥或西藥和中藥飲片，但在處方中并沒有特別的注明任何相關的注意事項。如鹿茸、甘草有糖皮質激素樣作用，當與阿司匹林等水楊酸衍生物同用會引起消化道潰瘍；藥酒與三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林、氯丙嗪、多慮平等同服時，前者可加快后者的代謝，從而增強三環(huán)類抗抑郁藥毒性，嚴重者甚至導致死亡。
1.1.3中成藥放置在西藥房，由西藥師調配 中藥師和西藥師在學校中接受的教育并不相同，藥學和中藥學兩個學科的側重點不一樣。藥學主要學習對象是西藥，所謂的中藥學的相關學習只是走馬觀花，了解一下。而中藥學則是專門學習中藥的相關知識。中藥與西藥最大的區(qū)別就是中藥需要在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論指導下根據中藥的四氣五味、升降沉浮、歸經等性質用藥，這些方面的知識都是中藥學學生必須掌握的，對于西藥學的學生就不盡然了。由于不是特別清楚中成藥的藥性以及中醫(yī)理論指導下使用中成藥的方法，西藥師很難指導患者正確用藥。
1.1.4西醫(yī)師開具中藥處方屢見不鮮 將中成藥當做西藥管理，由西醫(yī)師開具中成藥處方也成了理所當然。目前從一些醫(yī)院抽樣調查的結果看：綜合醫(yī)院中95% 的中藥注射劑是由西醫(yī)醫(yī)師使用，中醫(yī)院也有80% 的中藥注射劑由西醫(yī)醫(yī)師使用[2]。中醫(yī)注重對"證"的診斷，同一個病因表現(xiàn)不同的證而采取不同的治療；不同的病因出現(xiàn)相同的證而采取相同的治療，所以常常出現(xiàn)"同病異治"和"異病同治"的現(xiàn)象。西醫(yī)在開具處方時往往按照西醫(yī)的理論指導開具處方，更多的依賴藥物成分的藥理作用，在一定程度上不僅影響了藥物的療效，還會造成藥物不良反應[3]。但是很多西醫(yī)師都沒有認識到這個問題，他們對中藥的理解存在一定的偏差，認為中藥既治不了病、也吃不死人。他們根據藥品的說明書斷章取義，片面的看待藥物的療效，一個清熱解毒藥最后可以當做萬金油適用于多種疾病。例如：在本人實習期間，曾留意一個醫(yī)師的處方，他開具的治感冒的處方必有茵梔黃顆粒。此外，中成藥的說明書在不良反應那一欄基本是"不良反應尚不明確"，這也讓許多醫(yī)師放松了警惕，認為不明確就等于沒有，這使得他們用藥時更加肆無忌憚。
1.2中藥飲片的應用情況
1.2.1中藥飲片在醫(yī)院大多數(shù)由具備專業(yè)中醫(yī)知識的醫(yī)師開具 醫(yī)院多數(shù)中藥處方還是由中醫(yī)師開具，但是即使是中醫(yī)開具的處方也存在一些問題。現(xiàn)在臨床上的中醫(yī)師，特別是年輕的中醫(yī)師對不同產地中藥的優(yōu)劣、不同炮制的功效作用、中藥的藥理作用及識別等中藥理論和知識了解不多，不能滿足臨床要求[4]。例如十八畏十九反的情況時有發(fā)生，處方書寫不規(guī)范（醫(yī)師喜歡用縮寫簡寫或者音近字代替），醫(yī)師在開具有多種炮制品的中藥時用藥混亂等等。
1.2.2中藥房的調配人員依然以西藥師為主 由于學校培養(yǎng)的中藥方面的人才有限，在一定程度上導致了中藥房人手緊缺；加之待遇福利方面的問題導致很多中藥房工作人員轉行，中藥房工作人員極度匱乏。另一方面，西藥學的人員相對較多，西藥房人員充足甚至有富余，所以西藥師被"支援"到了中藥房。西藥師在中藥房機械的調配中藥，缺乏專業(yè)的中藥素養(yǎng)，在很多時候難以勝任中藥調配方面的工作。例如，在調配蜈蚣這個中藥材的時候頭足是否去掉的問題，往往容易被他們忽視。
1.2.3中草藥超量頻繁發(fā)生 有人曾做過調查，在調查的200種常用藥物中超量藥物168種，占抽樣總數(shù)的84%。其中超量百分比在1%～50%有144種。占抽樣總數(shù)的72%；超量百分比在51%～100%有105種。占抽樣總數(shù)的52.5%，居前十位的分別為木香、砂仁、豆蔻、小茴香、浙貝母、蟬蛻、川芎、萊菔子、柴胡、當歸；超量百分比在100%以上的有64種，占抽樣總數(shù)的32%，排名前十的分別為瓜蔞、豆蔻、丹參、酸棗仁、白鮮皮、蟬蛻、五味子、地黃、木香、萊菔子[5]。從以上數(shù)據可以看出，中草藥臨床用量普遍存在超量情況。
1.2.4中藥房中藥炮制品問題頗多 中藥通過炮制除增加療效外，更重要的一點是降低藥物毒性，達到去偽存真的目 的[6]。中藥炮制品質量的好壞直接影響了用藥之后的臨床效果，炮制不當會影響患者的健康，甚至危及生命。例如，常見問題有，蟬蛻上有泥土，藥材中混雜了煙頭塑料袋；白芍切片有炸心，白花蛇舌草切段過長；荊芥過分碳化，全蝎鹽沒有漂干凈；五靈脂、烏梢蛇有腥臭味等等。中藥炮制對中醫(yī)臨床起了重要的作用，因而必須重視中藥炮制，防止粗制濫造，以確保療效和用藥安全[7]。
2004年世界衛(wèi)生組織召開的“全球合理用藥大會”上，有報告指出，全球有50%藥物被不合理使用，從而使患者產生耐藥性和出現(xiàn)不良反應甚至因不良反應導致死亡[8]。隨著中藥在醫(yī)院得到越來越廣泛的應用，如何合理應用中藥顯得格外重要。例如，"馬兜鈴酸腎病"的產生除了藥物本身有一定的不良反應之外，從目前的資料匯總分析很大程度是由于使用的劑量、療程不合理；未能遵從傳統(tǒng)中藥使用原則；對藥物腎損害的危險因素缺乏了解和個體差異等[9]。所以，開展臨床中藥學，實現(xiàn)中醫(yī)與中藥的有機結合是提高中藥質量與療效、解決當前中藥臨床一系列問題的關鍵。
2 開展臨床中藥學的必要性
我國《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出：臨床藥學是開展醫(yī)療機構藥事工作的基礎，突出了臨床藥學在臨床藥物治療工作中的重要性[10]。臨床中藥學是在中醫(yī)理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中醫(yī)辨證用藥基本理論及應用規(guī)律的一門學科。它著眼于科學的闡述中藥的基本理論，探索中藥防病治病、康復保健的作用機理，為臨床安全、有效、合理地用藥提供科學依據[11]。和臨床藥學相比，他們都是為了保證用藥的安全有效合理，但不同在于臨床中藥學更注重于科學的闡述中醫(yī)辨證用藥的基本理論及其規(guī)律。恰當?shù)倪x擇中藥的劑型、劑量、規(guī)格以及給藥途徑和方法，客觀的評價藥物療效探討作用機理，為臨床解決疑難雜癥提供依據。
很多人認為，中藥師的職責僅僅是負責在中藥房調配中藥，審查中醫(yī)師開具的處方是否對癥、用量是否準確，確保藥房的中藥材質量，其余的事情與他們無關。然而，近幾年中藥的不良反應事件頻頻發(fā)生。例如，馬兜鈴酸性腎病和魚腥草注射液事件。這些都在向我們暗示：開展臨床中藥學的必要性。
3 臨床中藥學的實施方法
3.1醫(yī)院方面 盡力為培養(yǎng)現(xiàn)代化臨床中藥師提供條件是醫(yī)院不可推卸的責任。雖然當前有的學校開設了臨床中藥學這門課程，且很多中藥學學生都能充分的掌握中藥學的專業(yè)知識和技能，但是實際的臨床工作和書本上的知識的掌握還是存在很大差距的?，F(xiàn)在的高校普遍存在“高分低能”的現(xiàn)象，這使得學以致用成為了空談。另一方面，只有將學到的知
識充分的運用到工作中，才能充發(fā)揮臨床中藥師的作用。所以醫(yī)院可以從以下幾方面入手。
3.1.1具備對臨床中藥學充分的認識和準備 要想搞好臨床中藥學，醫(yī)院領導的重視是必不可少的。而領導的重視是建立在對中藥的充分認識之上的。在現(xiàn)在的綜合性醫(yī)院中，中藥的用量較大，隨之出現(xiàn)的問題也較多，為了體現(xiàn)以患者為中心的理念，醫(yī)院領導和有關部門也要注重開展臨床中藥學工作，把它們作為醫(yī)院臨床藥學的一個重要組成部分來管 理[12]。例如，可以選擇一批專業(yè)基礎知識過硬的中藥學人員進行相關的知識培訓，一定比例的公費派他們去臨床中藥學發(fā)展的比較好的醫(yī)院進修學習，為臨床中藥學的開展做準備。
3.1.2加強臨床中藥師與臨床醫(yī)師的聯(lián)系 臨床中藥師與中藥師的區(qū)別就是前者著重于臨床的實地應用，臨床醫(yī)師掌握著患者的第一手資料，加強藥師與醫(yī)師的聯(lián)系，可以使藥師充分了解藥物臨床作用的效果，在實踐中通過不斷的總結發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，也可以向醫(yī)師提供用藥建議；醫(yī)師可以通過藥師的建議逐漸加強對藥學知識的了解，做出對患者最合理的治療方案，最終達到醫(yī)師藥師互相學習互相進步的目的。
3.1.3成立中藥情報工作室 中藥情報工作室是臨床中藥學的重要組成部分，情報工作室工作質量的好壞直接影響到了臨床中藥學工作效果的優(yōu)劣。中藥情報是關于中藥臨床中藥學知識的集合，它提出包括中藥品種、給藥途徑、劑量控制方法、合理用、中藥相互作用等有關臨床中藥學集體工作的科學依據[13]。我們可以結合已收集的資料和藥物相關的理化性質、藥理性質與醫(yī)師一起進行分析探討，最后向醫(yī)師提供安全有效的建議。同時還可以使藥師在原有知識的基礎上創(chuàng)造新的知識，不斷優(yōu)化藥師的知識結構。也可不斷的搜集和更新中醫(yī)和中藥的相關信息，藥訊，為院內的醫(yī)務人員提供及時準確的配伍禁忌、中藥中
毒搶救措施、用法用量等方面的相關信息。
3.2臨床中藥師方面
3.2.1努力學習中醫(yī)藥基礎理論知識，不斷查漏補缺 作為中藥學的工作人員，學好中醫(yī)藥基礎理論知識是本身的責任和義務。當然，單單學好書上的理論對于實際中的工作來說是遠遠不夠的，所有的理論都要付諸于實踐，接受臨床的檢驗。我們應當在不斷的實踐中檢視自己的缺點和不足，不斷加以完善和改進，跟隨發(fā)展的腳步和患者的需求不斷的豐富自己的知識，拓寬視野，在已有知識的基礎上不斷創(chuàng)新，最終勝任自己的崗位。
3.2.2保證中藥材的質量 中藥材存在來源的多樣性，例如，大黃的來源就有唐古特大黃、掌葉大黃、藥用大黃三種，如何正確區(qū)分藥材質量的優(yōu)劣真?zhèn)尉统闪怂帋煹闹匾熑?。此外，一種藥物有多種炮制方法，對應治療的疾病也發(fā)生了變化。如大黃就有酒大黃、熟大黃、大黃炭、生大黃四種炮制品，炮制品的質量好壞，選擇炮制品的種類是否正確，成了臨床中藥師值得關注的問題。中藥是中醫(yī)治病的手段，中藥質量的優(yōu)劣直接關系了中醫(yī)治病療效的好壞，以及不良反應的發(fā)生與否，所以保證藥材的質量是臨床中藥師不可推卸的責任。
3.2.3處方審核監(jiān)督和促進醫(yī)師規(guī)范合理的給藥方案 中藥的處方通常是根據疾病所表現(xiàn)出來的證來對癥下藥，再選擇相應的藥通過君臣佐使的配伍來達到治病的效果，病情轉變的同時藥物的君臣佐使關系也會發(fā)生變化，各味藥的劑量也可能根據病情的轉復而發(fā)生變化。例如，風寒感冒常用荊防敗毒散來治療，風熱感冒常用銀翹散來治療。在綜合性的醫(yī)院中，由于中西結合治療疾病得到廣泛的推崇，而在較多時候中西結合的效果確實很不錯。但是由于中藥的成分復雜，目前尚沒有分析透徹，單單根據中藥的說明書來使用藥物是欠考慮的。有時會出現(xiàn)相互拮抗的情況，或者在中成藥和西藥注射劑的連用時西藥的加入使得整環(huán)境的PH值發(fā)生變化，從而使中成藥注射劑原本澄明的體系出現(xiàn)沉淀物而影響療效，或者一個要得加入使得另一個藥物的血藥濃度升高，甚至危及生命。如地高辛和銀杏葉片合用時，銀杏葉片會使地高辛片的血藥濃度升高而增加中毒的危險[14]。
因此，臨床中藥師應該嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，不斷完善自身的相關專業(yè)知識和相關法律法規(guī)的知識。在拿到醫(yī)師的處方時，首先查看是否存在十八畏和十九反的情況；其次查看藥物的使用是否合理；再次看藥物劑量是否超量，特別是有毒藥物；再次查看處方中使用的炮制品種類是否合理。如若發(fā)現(xiàn)問題，應及時告知醫(yī)師，建議修改。
3.2.4參與醫(yī)師的查房活動 在審查處方的時候臨床中藥師只能看到一個診斷出來的疾病的名稱，就拿感冒來說，處方上下的診斷是感冒，但是感冒有很多種，對于不同的感冒所用的藥也是截然不同的。處方上面我們只能看到片面的靜止的疾病，而中醫(yī)治療疾病是根據病情的發(fā)展而逐步改善處方，是動態(tài)的，不斷變化的。①和醫(yī)師一起查房首先有利于臨床中藥師及時的更新患者病情資料，可以更準確的審查處方的合理性。②可以收集用藥后的不良反應，并將其分析、整理成冊，在以后的用藥過程中起到前車之鑒的作用。③可以和醫(yī)師進行交流討論，不斷使處方趨近合理化。④臨床中藥師也可以和患者面對面的交流，向患者講解用藥的相關事宜。
3.2.5開展中藥的不良反應監(jiān)測 許多人都錯誤的認為中藥是純天然的沒有不良反應，但是不然，為什么中藥的不良反應沒被大家注意，原因有兩點。①優(yōu)秀的臨床組方中的藥物毒性得到了其他藥物的克制，起到了減毒增效的作用；②是被臨床的疾病癥狀所掩蓋了[15]。由于大家的誤解加上中藥治療疾病的復雜性，導致了中藥臨床使用不規(guī)范，不良反應時有發(fā)生，特別是中藥注射劑。臨床中藥師應對中藥的不良反應進行追蹤調查，做好記錄，及時上報并做好詳細的分析；與醫(yī)師交流探討，防止類似不良反應的再次發(fā)生。
3.2.6開展用藥咨詢服務 鑒于中藥在院內的使用情況，許多醫(yī)師、護士對中藥知之甚少，有的患者幾乎是一無所知。所以有必要在醫(yī)院開設用藥咨詢窗口，由資深的主管中藥師主持，對象是廣大的醫(yī)務人員和患者。指導患者正確的用藥方法、用藥頻次，交代給患者中藥可能出現(xiàn)的不良反應、中藥的配伍禁忌及相關注意事項等等。給有疑惑的醫(yī)務人員解疑答惑，并向他們宣傳有毒中藥的使用規(guī)范。例如，規(guī)范有毒中藥的加工炮制；嚴格執(zhí)行正確的煎煮方法；嚴格限制有毒中藥的劑量；進行合理的中藥配伍；選擇適當?shù)闹兴巹┬?；合理得當?shù)膽?，力圖“以毒攻毒”。
3.2.7積極參與到中藥的科研項目中 中醫(yī)藥在我國的科研工作相對于西藥比較落后，這與中醫(yī)藥的傳統(tǒng)特點、醫(yī)院領導對中藥的重視和中藥人員自身的素質等有關[16]。伴隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥的科研需要有專業(yè)的人員進行專研，積極的開展中藥的科研項目。此時，臨床中藥學的人員應起好帶頭作用，積極投身于中醫(yī)藥的科研事業(yè)當中，開展臨床藥物的療效評價和藥物的相互作用研究，搜集不良反應案例、分析并上報，發(fā)揮好中藥方面的優(yōu)勢，挖掘自己的創(chuàng)造力為中藥的深度開發(fā)而努力。
3.2.8自覺的進行繼續(xù)教育，重視自身素質教育 由于臨床中藥學是一門實踐性很強的醫(yī)藥交叉學科，要求中藥師不僅要有扎實的醫(yī)學和藥學基礎理論知識，還要具備一定的心理學知識、良好的社會交往能力，才能取得醫(yī)護人員和患者的信任和認可[17]。必須具備的醫(yī)學知識有病理生理學、解剖學、中醫(yī)學基礎等等，藥學方面的知識有中藥學、中藥化學、中藥藥理學、方劑學等等，而且，這些學科仍處于不斷的豐富和完善當中。臨床中藥師的繼續(xù)教育是一個動態(tài)的延續(xù)的過程，需要跟著中醫(yī)藥發(fā)展的步伐而不斷進步更新，還要不斷的滿足患者需求的變化，唯有這樣才可以勝任臨床中藥師的工作。堅實的基礎理論知識是我們工作所必須的，但是以后我們的工作將要直接面對患者，對象不同，交流方式也會不同。鑒于當前的臨床中藥學剛起步，臨床中藥師的基礎知識比較薄弱，并且缺乏臨床經驗。所以，良好的溝通技巧在與患者交流中有極大的作用，在臨床上與醫(yī)師交流獲得臨床的相關知識有積極作用，在和相關醫(yī)護人員溝通并將自己的意見貫穿到患者身上更有不可忽視的重要作用。
愛因斯坦指出：“用專業(yè)知識教育人是不夠的。通過專業(yè)教育，他可能成為一種有用的機器，但是不能成為一個全面發(fā)展的人。要使學生對價值有所理解并產生熱烈的激情，那是最基本的。他必須獲得對美和道德上和善和鮮明的辨別力。否則，他--連同他的專業(yè)知識--就更像一只受過很好訓練的狗，而不像一個和諧發(fā)展的人[18]?！蔽覀兩硖幰粋€比較特殊的行業(yè)，這個行業(yè)時刻充滿著生的喜悅以及死的哀痛，時時刻刻都得對每一個生命負責?，F(xiàn)在的醫(yī)患關系越來越緊張，除了與患者家屬自身的素質有關系外，還與醫(yī)護人員的醫(yī)療技術的精湛程度和自身的道德素質的高低有很大關系。技藝是道德的體現(xiàn)，沒有了道德，技藝便失去了意義[19]。中藥師必須正確定位自己的工作價值，找準工作的突破口，最大化的體現(xiàn)自身技藝的意義。
3.2.9改變中藥師“以藥為中心”的服務模式 現(xiàn)在的臨床中藥師基本都是呆在藥房，負責藥物的調配，藥就理所當然的成為了他們的服務中心。但是R床中藥學主要針對的是患者，是為患者服務：指導患者正確用藥，督促醫(yī)師合理用藥，監(jiān)督醫(yī)護人員正確將藥師的建議傳達到患者身上。最終的目的都是讓患者的疾病得到較優(yōu)的治療，所以臨床中藥師應該走出藥房，面向廣大的患者，將“以藥為中心”的模式改變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，將注意力轉移到患者身上，及時注意患者病情和處方的變化，關注患者表現(xiàn)出的臨床反應，時刻將患者的健康記掛在心上，充分發(fā)揮臨床中藥師在臨床用藥過程中的作用。
4 討論
醫(yī)院中中藥的應用問題還沒有引起醫(yī)院領導的注意或者沒有得到相應的解決，現(xiàn)在的中藥師依然畫地為牢，沒有踏出中藥房面向廣大患者。然而，中醫(yī)藥快速發(fā)展的今天，這無疑是跟不上中醫(yī)藥發(fā)展的腳步，也無法滿足廣大患者需求。此時，臨床中藥學的開展無疑是一條讓藥師走出藥房、讓中藥不斷得到發(fā)揚、讓中藥學不斷進步的光明大道。
臨床中藥學的發(fā)展并非一朝一夕的事情，它需要相關的工作者有堅忍不拔的毅力和不達目的誓不罷休的決心，開展臨床中藥學工作是適應醫(yī)藥發(fā)展和社會進步的需要的，只要得到國家相關部門的重視，醫(yī)院的支持，通過醫(yī)院的各相關工作人員和中藥藥劑人員的共同努力，一定能使臨床中藥學的研究和工作走上良性發(fā)展的軌道上來的[20]。
總而言之，臨床中藥學的開展必將引領中醫(yī)學和中藥學開拓更廣闊的空間，走向更輝煌的未來。
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一、加強理論學習，提高職工的政治思想覺悟。全科人員充分認識“解放思想，開拓創(chuàng)新”重要意義，加強理論與實踐的聯(lián)系，學習和領會醫(yī)院工作精神和各階段的工作重點，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結合科室的實際情況開展學習和討論，激勵職工積極參與推進醫(yī)院各項改革措施的落實和實施。通過系統(tǒng)的學習教育，提高了科室人員的思想政治覺悟，增強了法制意識，發(fā)揚求真務實精神，做到自覺遵紀守法，自覺抵制行業(yè)不正之風，全心全意為人民服務，做好一線窗口藥學服務工作。
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。門診藥房是藥劑科直接面對病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點。通過完善工作流程，合理設置窗口、機動配備人員等，充分調動全體人員的積極性，齊心協(xié)力，克服困難，提高工作效率，有效改變了取藥排隊、取藥難等現(xiàn)象，為病人提供方便。
三、堅決執(zhí)行山東省藥品網上采購工作，保證臨床用藥供應。嚴格執(zhí)行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯(lián)系臨床，及時了解各科藥品需求動態(tài)及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。為了加強藥品在購進驗收、在庫養(yǎng)護等環(huán)節(jié)的質量管理，我科成立了藥品質量監(jiān)控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執(zhí)行各項管理制度，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫(yī)院因藥品過期造成的損失。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法 》，開展處方點評工作，對不合格處方進行張貼公示。
五、積極開展藥品不良反應的監(jiān)測。將藥品不良反應的監(jiān)測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反潰發(fā)現(xiàn)藥品發(fā)生不良反應時，協(xié)助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監(jiān)測“可疑必報”的原則，我科及時做好藥品不良反應/事件的網絡直報報工作。
在過去的半年工作中，仍存在很多不足之處，如主動服務意識欠缺、臨床用藥指導的開展不夠全面及深入、由于實行了國家基本藥物制度暫時導致藥品不能及時供應、藥品管理的指導工作不到位等，都是我科有待改進的問題。
XX年藥劑科在院領導的正確領導和支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的工作重點和要求，科室成員以團結協(xié)作、求真務實、認真負責的精神狀態(tài)開展工作，全年藥品收入360萬元，其中中藥飲片收入121萬元，占全年藥品收入的33.9%，中成藥收入100.1萬元，占全年藥品收入的28.04%，中藥使用率為61.94%，化學藥品和生物制品收入135.9萬，元占全年藥品收入的38.06%。西大分院藥房業(yè)務收入150萬元，比上年增長25%。處方調配差錯率控制在萬分之一以下，順利完成了全年的各項工作任務和目標。現(xiàn)將工作情況總結如下：
一、積極動員搞好雙創(chuàng)，深入開展醫(yī)院質量管理年工作今年是我院創(chuàng)等級醫(yī)院驗收及深入醫(yī)院質量管理一年，全科人員按照醫(yī)院總體要求，多次召開科室會議，對科室成員廣泛宣傳和思想動員，使大家能清醒認識到創(chuàng)等的重要性，提高了參與創(chuàng)等的積極性。組織成員認真學習相關法律、法規(guī)和文件，開展職業(yè)道德教育，明確崗位職責，加強業(yè)務知識培訓考核，搞好制度建設，同時完善相關資料，為順利通過雙創(chuàng)驗收工作打下了堅實的基礎。
二、規(guī)范科室管理我科以雙創(chuàng)達標和醫(yī)院質量管理為契機，認真搞好科室的管理工作。一是對科室的制度、規(guī)范、程序進行了一次梳理，查漏補缺，該完善的完善，制定了一套完整的科室管理文件，使大家有章可循，用制度管人。二是配合醫(yī)院搞好績效工資發(fā)放，此項工作是醫(yī)院順應事業(yè)單位改革以及醫(yī)院科學發(fā)展總體要求而進行的一次打破大鍋飯、按勞分配、重質量和效益的改革，我科積極響應，廣泛宣傳，使每一個成員認識此次改革的重要性，對本科室的績效工資發(fā)放采取公平合理、質量效益優(yōu)先、逐步改革到位，充分調動大家積極性。三是主動查找問題，排查矛盾隱患。對科室的成員多做思想工作，先后對成員談心、思想交流。積極創(chuàng)造一個輕松快樂的工作氛圍，減少差錯事故的發(fā)生。四是加強思想政治學習，認真學習黨的各項方針政策，組織科室成員學習黨的科學發(fā)展觀，寫好心得體會。五是組織成員學習醫(yī)院下發(fā)的文件，傳達院務會議精神，認真貫徹執(zhí)行。六是搞好與其他科室聯(lián)系，相互協(xié)作，服務好臨床科室。七是做好處方點評工作，按照《處方管理辦法》嚴格審核處方，對大處方、有安全隱患的處方打回修改，并建立了登記本。每月按時對處方進行點評，從而提高了我院的處方質量，強化了醫(yī)療安全。九是做好廉潔行醫(yī)、反商業(yè)賄賂工作。宣傳教育我科人員樹立“全心全意”為人民服務思想，不計付出，不計報酬，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風形象，嚴于律己，杜絕歪風邪氣，凈化醫(yī)療領域空氣。
三、藥品質量管理工作藥品質量不僅關系到患者的生命安全，也關系到醫(yī)院的醫(yī)療安全與信譽。我科嚴把藥品購進質量關，一是對供貨商的管理，建立供貨商信息檔案，索要三證，簽訂供貨質量保證協(xié)議書；
二是藥品購進管理，制定了一套從計劃、審核、采購到驗收的完整相關程序，對購進藥品名稱、批準文號、生產日期、失效期等基本信息認真審核、記錄，有質量問題的一律不予入庫，從而保證了購進藥品的質量。對藥品效期實行動態(tài)管理，以先進先出為原則，近效期藥品及時報告并通知臨床科室，從而保證臨床用藥安全，減少醫(yī)院損失；
三是積極搜集藥品相關信息，時刻關注藥品不良反應，做好藥品不良反應記錄、本年度上報藥品不良反應六份。
四、做好藥品招標采購工作藥品掛網采購率達95%以上，達到了省藥招標采購要求。積極做好藥品采購工作，探索適合我院的藥品儲量，科學儲存，合理減少庫存，少積壓，滿足臨床需求。
五、加強業(yè)務培訓加強業(yè)務培訓，提高從藥人員業(yè)務素質不僅是提升醫(yī)療質量減少差錯事故的需要，也是個人發(fā)展的一項措施。我科積極搞好“三基”培訓測試工作，狠抓從藥人員業(yè)務素質，督催從藥人員參加各種院內外培訓，鼓勵參加職稱、執(zhí)業(yè)資格考試，今年我科有三人已通過工人等級考試。四人通過培訓取得藥品從業(yè)合格證。
六、規(guī)范一次性耗材管理我科按照衛(wèi)生部要求加強醫(yī)療一次性耗材管理，嚴格審核供貨商資質，索要“三證”，建立檔案，按規(guī)定辦理入庫驗收、出庫等記錄，按要求上報醫(yī)療器械不良反應事件，使我院一次性耗材方面逐步達到規(guī)范管理。
七、搞好甲流防治工作為了搞好我院甲流防治工作，按照醫(yī)院要求儲備好相關物資、藥品，組織科室成員學習醫(yī)院的防治預案，積極做好防治工作。
今年我科工作雖然取得了一些成績，但還存在以下幾點不足：
1.是雖然建立了一套完整的工作制度，但是還存在一些不足，需要進一步完善。
2.是從藥人員業(yè)務素質有待進一步加強。
3.是培養(yǎng)臨床藥師有一定的困難，需要醫(yī)院領導給予重視與支持。
4.是庫房面積嚴重不足，儲存條件有待進一步提高。
以上幾點不足有待我們在新的一年里繼續(xù)加強管理，完善制度，使我們的工作健康有序的發(fā)展。關于XX年工作，我們提出以下設想:
一、是繼續(xù)加強從藥人員業(yè)務素質，采取自學與爭取醫(yī)院領導安排到上級醫(yī)院短訓，全面提升從藥人員業(yè)務素質，注重人才培養(yǎng)。
二、是做好中藥房建設的后續(xù)工作
三、是對績效工資實行合理分配，注重質量與效益，獎罰分明，充分調動大家積極性，以此搞好科室管理。
四、是抓好“三統(tǒng)一”工作。
總之，我們還需要加強管理，提升自身素質，期待來年工作有進一步提升，力爭使各項工作做到盡善盡美，為醫(yī)院發(fā)展貢獻自己的力量。
在過去的一年中，藥劑科各項工作堅持以“科學發(fā)展觀和構建和諧社會”為己任，認真貫徹執(zhí)行藥政管理的有關法律法規(guī)，在院黨政領導的關心和分管院長的直接領導下，在有關職能部門和科室的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的工作重點和要求，全科職工以團結協(xié)作、求真務實的精神狀態(tài)，順利完成了各項工作任務和目標?，F(xiàn)將藥劑工作情況總結
一、加強理論學習，提高職工的政治思想覺悟。全科人員認真學習貫徹黨的xx大精神，充分認識“解放思想，開拓創(chuàng)新”重要意義，加強理論與實踐的聯(lián)系，學習和領會醫(yī)院職代會精神和各階段的工作重點，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結合科室的實際情況開展學習和討論，激勵職工積極參與推進醫(yī)院各項改革措施的落實和實施。通過系統(tǒng)的學習教育，提高了科室人員的思想政治覺悟，增強了法制意識，發(fā)揚求真務實精神，做到自覺遵紀守法，自覺抵制行業(yè)不正之風，以提高窗口服務為己任，全心全意為病人服務，做好一線窗口藥學服務工作。
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。門診藥房是藥劑科直接面對病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點。隨著2月份急診綠色通道的開通，我科通過將中心藥房與急診藥房合并、崗位人員整合等一系列措施，保證了住院病人及急診病人24小時的藥品供應，保障了急診流程的正常運作。醫(yī)學教育`網5月份，醫(yī)院為站所的醫(yī)保病人開通綠色通道，安排站所病人在住院部掛號看病交費后再前往門診藥房取藥，為避免病人在住院部及門診部間來回奔波，我科主動將站所病人取藥的工作任務改由急診藥房承擔，讓站所病人真正享受到“一條龍”服務，樹立了醫(yī)院的良好形象。通過完善工作流程，合理設置窗口、機動配備人員等，充分調動全體人員的積極性，齊心協(xié)力，克服困難，提高工作效率，有效改變了取藥排隊、取藥難等現(xiàn)象，為病人提供方便。
三、堅決執(zhí)行藥品網上陽光采購，保證臨床用藥供應。嚴格執(zhí)行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯(lián)系臨床，及時了解各科藥品需求動態(tài)及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。為了加強藥品在購進驗收、在庫養(yǎng)護等環(huán)節(jié)的質量管理，我科成立了藥品質量監(jiān)控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執(zhí)行各項管理制度，每月28日全科召開質控會議，由質控員將檢查結果匯總并制定相應整改措施，質控小組成員督促整改。醫(yī)學教育`網為了進一步加強藥品質量管理，根據廣州市藥監(jiān)局發(fā)關于《廣州市醫(yī)療機構藥品使用質量管理暫行規(guī)定》的要求，制定出我院《藥品驗收質量管理制度》、《藥品儲存養(yǎng)護質量管理制度》《近效期藥品標識管理》等一系列管理措施并相繼實施，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫(yī)院因藥品過期造成的損失。
五、做好每月藥品盤點，協(xié)助財務部做好藥品經濟核算工作。每月末組織全科人員進行藥品盤點，為保證盤點數(shù)據的準確性，盤點工作盡量安排在臨近下班時間及班后。為保證信息系統(tǒng)藥品運行數(shù)據的準確性，三番四次地與信息中心、財務部、軟件公司等溝通，力求完善信息系統(tǒng)，協(xié)助財務部做好藥品經濟核算工作。
六、開展臨床藥學服務，指導臨床合理用藥，保障患者用藥安全。20xx年3月，我科在實行門診處方評價制度的基礎上，新開展了臨床藥學服務，每周定期委派臨床藥師參與查房、病例討論等，進一步加強了全院抗生素合理應用的有效監(jiān)測，并指導臨床合理用藥，保障了患者用藥安全。
七、積極開展藥品不良反應的監(jiān)測。將藥品不良反應的監(jiān)測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋。發(fā)現(xiàn)藥品發(fā)生不良反應時，協(xié)助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監(jiān)測“可疑必報”的原則，督促臨床主動填報不良反應報告，我科及時做好藥品不良反應/事件的網報工作。
我實習的第一科就是服務臺，原本以為可以進科室的，結果有那么一點失望，沒想到在服務臺的這一個月中，對接下來的實習有很大幫助，讓我很快熟悉了醫(yī)院環(huán)境，以及看到了很多各種各樣的人與事，其實服務臺的工作很輕松，每天就是回答問題，沒有什么實質性的工作，第二科是心臟內科，終于要走進病房，走進科室，對此充滿了好奇與期待。剛進入病房，總有一種茫然的感覺，對于護理工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念，剛去的時候護士長給我們分別安排了帶教老師，帶教老師先帶領我們熟悉了這里的環(huán)境，介紹病房結構，介紹各班工作，接著為我們講解工作性質。好在有帶教老師什么事情都為我們講解，有些事情也讓我們去動手，帶教老師的豐富經驗，慢慢的我們也熟悉了這科的工作流程。 隨著時間的推移和對環(huán)境的熟悉，實習生活也逐漸進入正軌，這應該算的上是實習階段的很重要的收獲，學會適應，學會在新的環(huán)境中成長和生存。
最后一科就是重癥監(jiān)護室了，雖然時間很短，但卻是我感觸最大的一個科室，猶豫病情嚴重，要給病人口護，翻身，導尿等等;我很認真的學習各個方面的知識，了解各種護理技術，練習各種操作，以及無菌操作。監(jiān)護室的工作很繁瑣，方方面面都要把病人照顧到，雖然累但是真的學到很多東西，有的儀器是別的科室看不到的，這一個月，我對護理知識以及護理技術都有了新的認識，也有了進一步的提高。
滿足病人的基本生活需要，是從生理學角度如呼吸,循環(huán)、體溫、飲食、排泄、清潔、環(huán)境、活動、休息、姿勢與等方面出發(fā)，由護士運用護理技術來實施的。當病、人由于疾患等原因而不能自行漱口、刷牙時，護士應對其進行口輕護理，這不經可是病人保持口輕清潔，濕潤、去除口臭感到舒適，還可預防口腔感染，防止發(fā)生并發(fā)癥。排尿時人的正常勝利活動，也是人的基本需要。對于排尿發(fā)生障礙的尿潴留病人，在查明非尿路阻塞所指的情況下，可采取一系列措施，如改變病人的臥位，熱敷和按摩病人的下腹部，利用條件反射來誘導排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會陰等。如上述措施無效，還可在無菌操作下施行導尿術，把尿液從膀胱內引出，以減輕病人的痛苦，滿足其排尿的基本需要，滿足病人的治療需要，采取的護理活動有觀察生命體征、給藥、肌內注射、靜脈輸液、輸血等。對腹部手術后病人，協(xié)助其取半坐臥位，可促使感染局限化，減少毒素吸收，減輕傷口縫合處張力，以緩解疼痛，促進愈合。對高血脂病人，常采用低脂飲食，限制病人動物性脂肪的攝入，以配合藥物治療等。在病室實習期間掌握了各種鋪床法，臥床病人更換床單法。病人入院及出院護理，口腔護理，褥瘡的預防、治療及護理，晨晚間護理，血、尿、便、常規(guī)標本采集的意義以及方法。知道了醫(yī)囑處理，病室報告、重癥記錄、護理病例，體液出去量記錄單的書寫方法。熟悉了口服、霧化吸入、注射給藥法。藥物過敏試驗及溶液配制法，皮試結果的判斷，靜脈采血、輸液、輸血的方法體溫、脈搏、呼吸，血壓的測量與記錄方法，體溫單繪制法，氧氣吸入法、吸痰法、鼻飼法、洗胃法、灌腸法，男、女病人導尿術。監(jiān)護儀、呼吸機的使用方法及保養(yǎng)。心電圖的波形特征，各種飲流管道的原理及護理要點。在急診室習期間熟悉了分診的方法，常用急救藥的作用，劑量、適應癥及用法、常見中毒病人的搶救方法。例如；洗胃機的使用及各種中毒癥狀的搶救注意事項。掌握里心肺復蘇術。在外科實習期間掌握里無菌技術操作，穿脫隔離衣的方法。知道了換藥原則及胃腸減壓的方法。外抗常見病的臨床表現(xiàn)及手術前、后的準備及護理。
努力做到護理工作規(guī)范化,技能服務優(yōu)質化,基礎護理靈活化,愛心活動經?；?將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間,始終以”愛心,細心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質服務,樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風.對待病人和藹可親,態(tài)度良好,努力將所學理論知識和基本技能用于實踐,在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗,盡力提高獨立思考,獨立解決問題,獨立工作的能力,凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業(yè)道德；通過這幾個月的實習,本人理論水平和實踐水平都有所提高；
我們發(fā)現(xiàn)，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不能沒有護士，醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用。因為有了臨床的實習，我們才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲：正確認識護理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。同時意識到法律制度日益完善，人們的法制觀念不斷增強，懂得依法維護自身合法權益，現(xiàn)代護理質量觀念是全方位，全過程讓病人滿意。這事人們對醫(yī)療護理服務提出的更高，更新的要求。因此豐富了法律知識，增強了自我保護意識，可以使護理人員懂法，用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。護士這個職業(yè)很平凡卻又很偉大，一個好的護士要具備良好的道德素質和職業(yè)素質，要耐心，細心，膽大。護士會得到病人尊重的同時，也會時常受氣，受累，但是也必須用笑臉去面對病人。護士長常教導我說，我們護士也算是服務行業(yè)，就算你再累，再氣，也要臉上充滿笑容。剛開始，我對這句話很不在意，甚至有些反感，覺得當護士怎么就這么委屈呢？但是經過幾個科室的學習，感覺就是不一樣了，忙了，充實了，也學了不少東西，也明白了怎樣處理護患關系。
[關鍵詞] 基層中醫(yī)藥；服務能力；邊疆少數(shù)民族地區(qū)
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04
[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.
[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions
《“十二五”期g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預防控制和醫(yī)療服務中的作用。2012年，為貫徹落實國家醫(yī)改相關政策要求，切實提高基層中醫(yī)藥服務能力，國家中醫(yī)藥管理局、原衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》。全國基層中醫(yī)藥服務能力提升工程正式實施[1]。
筆者就云南省基層中醫(yī)藥服務能力提升情況，先后赴曲靖市、麒麟區(qū)、沿江鄉(xiāng)、保山市、隆陽區(qū)、騰沖市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南華縣等地衛(wèi)生行政主管部門，市、縣中醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生和村衛(wèi)生室，對各級衛(wèi)生管理機構者、醫(yī)療服務機構負責人和專家、一線醫(yī)護人員、社區(qū)居民患者進行了訪談、座談調研。經過實地調研，對云南省基層中醫(yī)藥服務發(fā)展有了初步的認識，形成了該調研報告。
1 基層中醫(yī)藥服務能力發(fā)展現(xiàn)狀
1.1 總體情況
1.1.1 服務網絡體系初步建立 在基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的實施中，全省不斷健全完善省、市（州）、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療衛(wèi)生中醫(yī)藥服務體系，初步建成了向下輻射、逐級幫扶指導的中醫(yī)藥服務體系[2]。2012年以來，國家投入專項資金8713萬元，省級投入專項資金5460萬元，啟動實施了911個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設項目、3530個村衛(wèi)生室中醫(yī)藥條件改善項目和1.2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓項目[3]。據統(tǒng)計，到2015年12月底，全省97.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和93.9%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供中醫(yī)藥服務，其中73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了中醫(yī)藥綜合服務區(qū)；83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]。經過3年的建設，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的中醫(yī)服務能力有了明顯提升，見表1（來源于云南省衛(wèi)生計生委統(tǒng)計數(shù)據[3]）。
1.1.2 服務水平穩(wěn)步提高 根據2015年底統(tǒng)計數(shù)據，全省73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用、中醫(yī)藥文化氛圍濃郁并相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)[3]，普遍設立了中醫(yī)科室，配備了中藥房和中醫(yī)診療設備，能夠開展中醫(yī)藥適宜技術4～8種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于200種和80種[3]。83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室能夠開展中醫(yī)藥適宜技術3～6種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于100種和50種，能夠運用中藥飲片或中醫(yī)非藥物療法，開展常見病、多發(fā)病基本醫(yī)療和預防保健服務，形成了以騰沖縣、賓川縣為代表的基層中醫(yī)藥工作示范縣。中醫(yī)藥事業(yè)能夠取得快速發(fā)展，主要原因是：①國家有關中醫(yī)藥、健康產業(yè)發(fā)展的政策對中醫(yī)藥發(fā)展產生了積極作用，《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》等系列政策的頒布，同時當?shù)卣谕七M中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中也起到關鍵作用[4]。②國家和地方各級政府對中醫(yī)藥事業(yè)的投入力度加大[3，5]。③中醫(yī)“治未病”的理念與思想逐步深入人們的現(xiàn)代健康理念，民眾對于中醫(yī)藥的認識不斷加深，需求顯現(xiàn)[7]。
1.2 基層中醫(yī)藥服務能力提升過程中值得借鑒和推廣的經驗
1.2.1 借力相關政策，探索醫(yī)保措施 《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》要求，所有參合縣提高新農合中醫(yī)藥報銷比例；并將針灸和治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術納入新農合報銷范圍，引導應用中醫(yī)藥適宜技術；全面開展付費總額控制，適應分級醫(yī)療體系的建立，完善差別支付政策，將支付比例進一步向基層傾斜，鼓勵城鄉(xiāng)居民在基層使用中醫(yī)藥服務[8]。在醫(yī)保政策方面，全省多地市縣醫(yī)保中心和新型農村合作醫(yī)療管理辦公室將市、縣中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構，鼓勵農民群眾選用中醫(yī)藥治療，并從醫(yī)保政策角度進行了有效探索。其主要做法，一是將常用的中藥飲片、中成藥、中醫(yī)診療技術納入報銷范圍，提高純中藥飲片處方值限價標準，參合農民在各級醫(yī)療機構選擇中醫(yī)藥服務的報銷比例提高，各地區(qū)采取各種方式將支付比例向中醫(yī)藥傾斜。例如，騰沖將中醫(yī)醫(yī)院住院費用的報銷比例在縣級新農合定點醫(yī)療機構住院費用報銷比例的基礎上提高5%，達到80%。二是對中醫(yī)藥處方值、中醫(yī)參與治療住院次均費用、住院費用起付線等政策作了調整。例如，楚雄南華縣將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診次均處方限價由40元提高到70元，村衛(wèi)生室中醫(yī)門診次均處方限價由30元提高到70元，從政策層面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟區(qū)針對參合人員在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就診的中醫(yī)非藥物治療處方，下調中醫(yī)住院補償?shù)钠鸶毒€，鄉(xiāng)級中醫(yī)科住院補償起付線由200元下調至150元，區(qū)級中醫(yī)科住院補償起付線由400元下調至350元，有力支持了鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，減輕了人民群眾選擇中醫(yī)藥服務的費用負擔。
1.2.2 注重基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng) 國家近年來的中醫(yī)藥鼓勵政策和群眾醫(yī)療需要使得基層中醫(yī)藥人才需求旺盛，除了招收中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生以外，基層中醫(yī)藥業(yè)務培訓成為提高現(xiàn)有醫(yī)療隊伍服務能力的有力措施[9]。部分地方政府新招錄衛(wèi)生專業(yè)技術人員中醫(yī)藥專業(yè)比例達20%以上納入縣級政府責任目標管理。建立州市、縣級中醫(yī)醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導幫扶機制?？h級中醫(yī)醫(yī)院和城市大中型中醫(yī)醫(yī)院設置基層指導科，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥業(yè)務指導。以基映＜病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣項目及基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目為契機，各縣（市、區(qū)）建立了基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣基地，為縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室免費提供中醫(yī)臨床帶教進修、實習、培訓，結合縣級醫(yī)療機構對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目的開展，采取接受進修、巡回醫(yī)療、輪流下派、技術培訓等開展業(yè)務指導和技術幫扶工作。
1.2.3 中醫(yī)文化傳播方式多樣化 弘揚中醫(yī)文化是中華民族文化復興的必經之路。在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中，部分優(yōu)秀的基層單位充分發(fā)揮挖掘中醫(yī)理念、養(yǎng)生文化的內涵，集思廣益，摸索出了一系列親民、生動和注重體驗感知的中醫(yī)文化傳播途徑。一是通過廣播、電視、報刊以及網絡、微信等新媒體開展中醫(yī)藥文化科普宣傳活動，增加轉播互動性。各市、縣衛(wèi)生計生部門編寫了中醫(yī)藥知識宣傳材料，重點依托市縣級中醫(yī)藥專家資源，節(jié)假日舉辦講座和咨詢等宣傳活動，引導“云南中醫(yī)”等知名中醫(yī)藥微信公眾號，感受中醫(yī)文化，參與中醫(yī)養(yǎng)生。二是大力推進醫(yī)療機構中醫(yī)藥文化建設。保山、楚雄等地市都形成了獨具特色的中醫(yī)館標準建設。保山市中醫(yī)醫(yī)院、騰沖市中醫(yī)醫(yī)院建設了中醫(yī)文化長廊，以騰沖固東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為代表的一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成了富有文化氣息的中醫(yī)館和中草藥植物園，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所充分利用壁畫、墻報和在室內外張貼宣傳畫圖等普及中醫(yī)藥知識。騰沖市騰藥制藥股份有限公司藥王宮已被批準為云南省中醫(yī)藥文化宣傳基地，現(xiàn)藥王宮已打造成集中醫(yī)專家坐診、中醫(yī)藥學術交流研究、藥膳餐飲、中藥批發(fā)零售、中醫(yī)藥文化推介、中醫(yī)藥歷史文物展覽等為一體的特色旅游點。中醫(yī)藥文化是中醫(yī)藥服務的靈魂，調研中，凡是中醫(yī)藥服務能力發(fā)展水平較高的地區(qū)，中醫(yī)藥文化氛圍都較為濃厚，宣傳形式靈活多樣，是中醫(yī)藥文化植根于群眾的具體表現(xiàn)[2]。
2 基層中醫(yī)藥服務存在的問題
自2012年國家開始實施基層中醫(yī)藥的能力提升工程以來，全國中醫(yī)藥事業(yè)工作取得了前所未有的成就，但也存在一些問題。經過調研，筆者主要梳理出以下問題：
2.1 中醫(yī)藥服務專業(yè)人才匱乏的問題
根據2014年底統(tǒng)計數(shù)據，全國每萬人中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為3.08/萬人；云南僅為2.00/萬人，低于全國平均水平的同時，亦低于廣西2.25/萬人、貴州2.15/萬人、四川5.11/萬人、重慶4.06/萬人，是西部12省市中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師每萬人覆蓋率最低的省份[10]。
[3] 我省圓滿完成基層中醫(yī)藥服務能力提升工程[EB/OL]. http：///wjwWebsite/web/doc/UU2016214 0530005944，2016-02-14/2016-06-29.
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