發(fā)布時間：2022-09-25 01:44:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的詢證醫(yī)學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中實施EBM的必要性
1.1藥學(xué)專業(yè)臨床病理診斷中需要實施
EBM在臨床實踐中，病理學(xué)扮演著十分重要的角色，被認為是疾病診斷的“金標準”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導(dǎo)臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經(jīng)歷起時間的檢驗及是否具有可重復(fù)性。這就需要從事臨床病理工作醫(yī)生正確的診斷。在WHO(世界衛(wèi)生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統(tǒng)一的標準，存在多種界定值共存的局面，導(dǎo)致在實際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強，重復(fù)性差。經(jīng)過對大量實際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標準進行明確規(guī)定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學(xué)診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統(tǒng)一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌等?，F(xiàn)有研究也證實，伴大汗腺分化的癌的化療、預(yù)后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經(jīng)過對大量臨床病理資料進行分析研究，尋找新的“證據(jù)”，病理診斷標準不斷改進。所以說，在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用EBM，尋找新的可靠方法、指標，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)檢驗，能夠為疾病的正確治療及預(yù)后提供病理學(xué)知識支持。
1.2藥學(xué)專業(yè)病理診斷發(fā)展中需要實施
EBM隨著病理學(xué)的發(fā)展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現(xiàn)在已運用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細胞儀等，從形態(tài)學(xué)發(fā)展到形態(tài)學(xué)與功能相結(jié)合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預(yù)后提供詳細的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現(xiàn)在進行分子病理學(xué)檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續(xù)化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內(nèi)分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預(yù)后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達譜進行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應(yīng)用于臨床實踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達乳腺癌患者。對于肺的非小細胞肺癌EGFR過表達病例，可以運用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進行治療。對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤，可以運用單克隆抗體美羅華(rituximab)進行治療。但目前在臨床病理實踐中，由于各實驗室檢測基因靶點時，缺乏統(tǒng)一的實驗室條件、操作方法以及判斷標準，可能導(dǎo)致判斷結(jié)果在不同的實驗室間重復(fù)性不一致。這就需要我們在實踐中應(yīng)用EBM總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)新的方法、技術(shù)，應(yīng)用到臨床病理實踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細、準確的病理信息(包括分子病理相關(guān)分析材料)，指導(dǎo)臨床正確的治療，判斷疾病的預(yù)后。
2EBM結(jié)合臨床病例在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
為了適應(yīng)EBM理念下的結(jié)合臨床病例教學(xué)法，教師必須從病理學(xué)的教學(xué)實踐出發(fā)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。EBM結(jié)合臨床病例理念下的病理學(xué)教學(xué)模式中，實施一般包括4個步驟:
①根據(jù)臨床實踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;
②通過工具書或一些網(wǎng)站檢索相關(guān)臨床資料文獻;
③分析評價相關(guān)證據(jù)的合理性和實用性;
1.1研究對象
新疆醫(yī)科大學(xué)2010級五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教時間均為1個月，兩組實習(xí)醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)習(xí)層次上具有可比性。
1.2教學(xué)方法
試驗組采用PBL-EBM教學(xué)方法，以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館資源查找證據(jù)，分析證據(jù)，論證證據(jù)的真實性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。帶教老師需向?qū)嵙?xí)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。通過實例分析具體教學(xué)的實施步驟：
①依據(jù)臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。
②依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗。
③評判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應(yīng)用價值：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級標準可將臨床研究證據(jù)分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據(jù)。
④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結(jié)果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內(nèi)動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內(nèi)病死率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與我科既往隨訪資料庫統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符合。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，根據(jù)帶教老師所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗指導(dǎo)實習(xí)生進行疾病的診斷和治療。
1.3結(jié)局指標
實習(xí)結(jié)束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調(diào)查表填寫，包括：調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；培養(yǎng)了較系統(tǒng)的臨床思維，總分100分。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
所有實習(xí)醫(yī)學(xué)生均順利完成實綱要求的相關(guān)內(nèi)容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意
3討論
傳統(tǒng)的教學(xué)方法是帶教老師按照教學(xué)大綱要求系統(tǒng)介紹相關(guān)知識，具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點，但知識大半是單向傳輸，學(xué)生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學(xué)習(xí)能動性和積極性，缺乏自主學(xué)習(xí)、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，圍繞病例進行的討論式教學(xué)模式。通過學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)以最佳的臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍處于主導(dǎo)地位，通常采用“先基礎(chǔ)、后臨床，再實習(xí)”的三部曲方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以臨床經(jīng)驗和教材作為醫(yī)學(xué)生知識體系的主要來源，與高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相比，存在一定的主觀性和過時現(xiàn)象，由于心臟外科的新知識、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學(xué)大綱的編寫和周期較長，教學(xué)內(nèi)容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié)，難以及時反映學(xué)科的最新進展和前沿水平。培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，以科學(xué)的方法有效獲取知識，使學(xué)生不斷完善和更新知識結(jié)構(gòu)，才能從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育者，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。PBL教學(xué)方法正是循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)與實踐的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，利用網(wǎng)絡(luò)資源等查找文獻，收集證據(jù)，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學(xué)合理地評價利用文獻，則需要循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合教學(xué)新模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新思維，適合終生學(xué)習(xí)的需要，有效地彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。本研究結(jié)果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習(xí)教學(xué)過程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點：
①有利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。通過提出問題一解決問題的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)的積極性和科學(xué)解決問題的能力
②有利于培養(yǎng)正確的外科臨床思維方法，增強發(fā)現(xiàn)、分析、處理實際問題的能力：我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過EBM培訓(xùn)的學(xué)生發(fā)現(xiàn)和提出的臨床問題更加準確合理，針對每個病人實際情況而提出的解決辦法也更加具體。
1．一般資料
2013年1到2014年5月之間在我院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的82名學(xué)生，其中男生32位，女生50位，學(xué)生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學(xué)生見習(xí)前平均成績在60-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見習(xí)學(xué)生隨機分為兩組，實驗組和對照組，兩組學(xué)生在年齡、性別、見習(xí)前成績狀況等資料上無顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對照組41位實習(xí)生實施傳統(tǒng)一般帶教方法，實驗組具體方法為由帶教老師講解關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科的書本知識，并在課上傳授臨床經(jīng)驗以及臨床示教操作為主。對照組41位實習(xí)生實施循證護理帶教，實驗組教學(xué)過程具體過程如下:
(1)成立循證指導(dǎo)小組，由經(jīng)驗豐富或者經(jīng)過培訓(xùn)的護士長或者責(zé)任護師組成。首先，對41位實驗組學(xué)生進行神內(nèi)科常見疾病的課程指導(dǎo)教育，對神內(nèi)科流行病理論知識指導(dǎo)，為學(xué)生耐心講解常用的臨床知識。讓學(xué)生對神經(jīng)患者的病史、臨床特征、檢查結(jié)果進行仔細分析，指出患者存在的問題并提出可靠的解決方案。
(2)指導(dǎo)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基本知識，對循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫進行介紹、學(xué)習(xí)文獻的評價方法以及指導(dǎo)學(xué)生分析循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等。包括EBM研究效果如何，對患者的影響，結(jié)果正確與否，力求為EBM問題的提出提供科學(xué)依據(jù)，力求為每個患者的治療方案進行及時必要的改革。(3)針對患者情況結(jié)合臨床知識對患者的治療方案進行最終決策。并且在方案的實施過程中指導(dǎo)學(xué)生加強與患者以及患者家屬的溝通，對患者出現(xiàn)的情形進行全面分析，鍛煉學(xué)生分析患者主要問題和次要問題的能力以及搜集信息的能力。全面培養(yǎng)見習(xí)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題以及解決問題的能力。
3．統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS17．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析實驗產(chǎn)生數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，在檢驗水準α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學(xué)生的成績，如果P＜0．05，則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標
對兩組學(xué)生的理論知識成績、臨床疾病診斷能力進行評定。理論成績采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評分由循證指導(dǎo)小組進行，滿分為100分。
二、結(jié)果
對兩組學(xué)生的成績進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)采用EBM帶教的實驗組41位見習(xí)生，理論知識平均成績?yōu)?95．42±8．14)，相比之下，采用傳統(tǒng)帶教的對照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實驗組的平均成績?yōu)?94．48±7．97)，對照組僅為(78．45±11．54)。不難發(fā)現(xiàn)，實驗組成績明顯優(yōu)于對照組，兩組在理論知識和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。
三、討論
一、對象與方法
1．研究對象遼寧醫(yī)學(xué)院2009級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實習(xí)學(xué)生為研究對象，按班級分為實驗組(38例)和對照組(36例)，2組學(xué)生在臨床實習(xí)中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。
2．研究方法對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生查看病人前首先進行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學(xué)生到病床邊進行病史詢問、專科檢查，回到教室后進行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。實驗組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式:(1)實習(xí)學(xué)生進入血液科后首先進行循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進行醫(yī)學(xué)文獻檢索，掌握最新醫(yī)學(xué)研究進展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實驗組帶教老師將提前準備典型病例及依據(jù)PBL教學(xué)模式設(shè)計相應(yīng)的問題，在學(xué)生正式下臨床前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，查閱文獻資料和最新進展。每組學(xué)生均進行病史詢問，?？撇轶w，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學(xué)生發(fā)言匯報，帶教老師聽完匯報對每一組進行點評，對本病例的知識進行歸納總結(jié)。(3)實習(xí)結(jié)束后立即對2組學(xué)生的血液科基本理論知識、臨床實踐技能和病歷書寫等進行考試，然后發(fā)放調(diào)查問卷。
3．統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17．0軟件分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．考試成績2組學(xué)生在血液科基本理論知識、臨床實踐技能等考試成績上的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0．05)。
2．調(diào)查問卷結(jié)果實驗組中的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。
三、討論
PBL教學(xué)模式是相對于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式而言的，PBL與LBL在教學(xué)設(shè)計理念、實施方式以及教學(xué)績效評估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，這是一種學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，教師在學(xué)生每次臨床實習(xí)課前提前給出問題，鼓勵學(xué)生查找資料、自主探究，并通過相互討論發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)模式主要是以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標。特點是以問題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體、教師為向?qū)?，重能力培養(yǎng)代替知識傳授，有利于發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵是發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題和開發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學(xué)模式被歐美等國家的醫(yī)學(xué)院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。
循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是其主要研究內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)作為一種先進的醫(yī)學(xué)模式在西方發(fā)達國家已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，為了使這種先進的醫(yī)學(xué)模式在我國廣泛開展，最首要的任務(wù)就是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入臨床教學(xué)中。但是在實際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點:EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會被證明是不準確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結(jié)合臨床實踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。
總之，EBM模式就是一種終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，這就要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后仍保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，以獲取最新醫(yī)學(xué)知識，解決臨床中的問題。本研究結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的實驗組學(xué)生血液科理論知識、實踐技能考試成績均優(yōu)于對照組學(xué)生(P＜0．05)，尤其是實驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優(yōu)于對照組。
從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢:
1．人才培養(yǎng)目標的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)師的個體經(jīng)驗，而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)目標是知識經(jīng)驗型人才，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強調(diào)創(chuàng)新開拓型人才的培養(yǎng)。
2．重點強調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式”教學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強調(diào)自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)，發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據(jù)，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹骄恐R。