發(fā)布時(shí)間：2022-07-15 10:39:07
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的大病保險(xiǎn)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。
一、我國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況
（一）保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況
從經(jīng)營(yíng)狀況分析，大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國(guó)人壽保險(xiǎn)為例，2013年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。而且，中國(guó)人壽是眾多開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中，唯一一個(gè)公布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企。
（二）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次
我國(guó)大病保險(xiǎn)得資金來(lái)源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；若果結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。因此我國(guó)大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初是由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測(cè)，平均每人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出40元就可是保障大病，但是我國(guó)大病保險(xiǎn)好多省份卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險(xiǎn)是省內(nèi)各市的大病保險(xiǎn)基金可以自由的流動(dòng)，河北省等其他的省份大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。
（三）大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)條款
我開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險(xiǎn)可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國(guó)人壽承保40中重大疾病，中國(guó)平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險(xiǎn)人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同險(xiǎn)種的不同保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的解釋各不相同，沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險(xiǎn)人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險(xiǎn)公司對(duì)死亡原因的界定會(huì)直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。
二、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問(wèn)題
（一）運(yùn)營(yíng)大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司少且多數(shù)虧損
保監(jiān)會(huì)規(guī)定具有經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有在我國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)滿5年以上的保險(xiǎn)公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍。但是現(xiàn)在我國(guó)的保險(xiǎn)公司大多只有保險(xiǎn)專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)公司被限制開展大病保險(xiǎn)。我國(guó)大病保險(xiǎn)雖然有很多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司相對(duì)較少。大病保險(xiǎn)雖然2015年在我國(guó)全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司基本是虧損的。
（二）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低
大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個(gè)別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌而在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險(xiǎn)基金的利用效能，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險(xiǎn)大數(shù)法則來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力削弱了。
（三）保險(xiǎn)責(zé)任不清晰
我國(guó)開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購(gòu)買，但是又無(wú)法進(jìn)行選擇。重大疾病保險(xiǎn)涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而我國(guó)各家重大疾病保險(xiǎn)條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險(xiǎn)中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢(shì)必會(huì)造成保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任的增加，同時(shí)也會(huì)造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和一些專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，投保重大疾病保險(xiǎn)的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險(xiǎn)合同中可保風(fēng)險(xiǎn)的種類，很容易造成投保人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的困惑。
三、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行對(duì)策分析
（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實(shí)力的市場(chǎng)主體參與
我國(guó)對(duì)大病保險(xiǎn)的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗疲瑢?duì)一些實(shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍的情況下開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個(gè)時(shí)間讓保險(xiǎn)公司配備好具有醫(yī)療知識(shí)的專職隊(duì)伍。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識(shí)專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)。
（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌的，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的跨省的全國(guó)統(tǒng)籌，這是造成大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的一個(gè)關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國(guó)統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金省外全國(guó)實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效利用。
（三）進(jìn)一步明晰大病保險(xiǎn)合同條款
保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國(guó)經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)合同中列明。同時(shí)規(guī)定投保人可以在保險(xiǎn)公司列明的保險(xiǎn)疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險(xiǎn)人的利益同時(shí)又可以滿足不同層次收入的人群對(duì)大病保險(xiǎn)的各種需求。
針對(duì)大病保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)療知識(shí)，重大疾病保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險(xiǎn)人困惑。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說(shuō)明，進(jìn)一步減少保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對(duì)重大疾病保險(xiǎn)有一個(gè)正確的理解。
參考文獻(xiàn)
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企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。
其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想
（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來(lái)，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來(lái)源，可通過(guò)個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過(guò)廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂茫绰毠すg長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來(lái)源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時(shí)，為了盡量使原來(lái)醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此，如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個(gè)問(wèn)題。
【參考文獻(xiàn)】
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【論文關(guān)鍵詞】農(nóng)村；社會(huì)保障；養(yǎng)老保障；醫(yī)療保障
一、背景：構(gòu)建農(nóng)村社會(huì)保障體系的必要性
健全完善的社會(huì)保障體系是建設(shè)和諧社會(huì)的重要保障，是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求，也是全面建設(shè)小康社會(huì)戰(zhàn)略目標(biāo)的一個(gè)重要內(nèi)容。在我國(guó)，農(nóng)村社會(huì)保障體系是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要組成部分。沒(méi)有農(nóng)村社會(huì)保障制度的建立和加人，中國(guó)就難以形成真正意義上的社會(huì)保障體系。據(jù)統(tǒng)計(jì)．占我國(guó)人口大多數(shù)的農(nóng)民的社會(huì)保障支出僅占全國(guó)社會(huì)保障費(fèi)的11％，而城鎮(zhèn)人口卻占社會(huì)保障的89％，在20世紀(jì)90年代初，城市人均享受的社會(huì)保障費(fèi)用是農(nóng)村人口的30倍之多。
首先．我國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)行社會(huì)保障是一個(gè)以家庭為主體、以土地為核心、以其他基本制度為補(bǔ)充的格局。廣大農(nóng)村長(zhǎng)期以來(lái)主要依靠土地、家庭保障，以及集體經(jīng)濟(jì)、集體組織等保障方式來(lái)實(shí)現(xiàn)自我救濟(jì)。但是隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市經(jīng)濟(jì)的擴(kuò)張，農(nóng)村土地在數(shù)量上不斷減少并且收益日益下降，單靠土地收益已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保證農(nóng)民的基本生存。
其次。經(jīng)過(guò)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式的社會(huì)主義改造后，集體經(jīng)濟(jì)開始取代家庭經(jīng)濟(jì)原有的地位而成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的主體。農(nóng)民保障方式亦隨之發(fā)生相應(yīng)的變化，原先依靠家庭獲得基本的生存保障，轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽考彝ズ图w共同獲得基本的生存保障。但隨著農(nóng)村生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)體制的進(jìn)一步改革，集體保障也因的實(shí)行而迅速走向衰落。隨著集體經(jīng)濟(jì)的萎縮，依附于集體經(jīng)濟(jì)的合作醫(yī)療也逐漸解體，農(nóng)民生病乃至因病陷入貧困，已無(wú)從得到幫助。據(jù)零點(diǎn)調(diào)查公司公布的“中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障享有情況調(diào)查”結(jié)果表明：全國(guó)有65．7％的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，而農(nóng)村高達(dá)79．4％的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。在大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面，約40％的城市居民和13％的小城鎮(zhèn)居民享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民中享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)者僅占4％。享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城市和小城鎮(zhèn)居民分別為36．5％和23．5％，農(nóng)村居民中僅有9-4％。
此外，依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上人口比重超過(guò)10％或65歲以上人口比重超過(guò)7％，就可將其劃入老齡化國(guó)家或地區(qū)的行列。依照這一標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)已于1999年正式跨人老齡化國(guó)家行列，并且2000年我國(guó)農(nóng)村65歲以上人口占農(nóng)村總?cè)丝?包括農(nóng)民工在內(nèi)為8．33億)的比重已經(jīng)達(dá)到7．36％。據(jù)預(yù)測(cè)2030年這一比重將達(dá)到17．39％。同時(shí)由于計(jì)劃生育政策的作用，農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)的小型化和核心化以及城鎮(zhèn)化步伐的加快和農(nóng)村流動(dòng)人口的增加都沖擊著農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老保障體系。
二、現(xiàn)狀：滬郊四村社會(huì)保障的調(diào)研情況
(一)樣本特征、
這次調(diào)研的四個(gè)村多屬中遠(yuǎn)郊地區(qū)，但各有其代表性。新場(chǎng)蔣橋村村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好；楓涇韓塢村傳統(tǒng)農(nóng)村特征比較明顯；練塘蒸夏村位于練塘鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)邊上，己成為投資熱土；安亭塔廟村地處上海大眾汽車城，是郊區(qū)有名的富裕村。
(二)調(diào)研結(jié)果
由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度不同，四村農(nóng)民期望要求也有所不同，但其中農(nóng)村社會(huì)保障還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民的要求，則是這次調(diào)研中農(nóng)民反映最為集中和突出的問(wèn)題。在農(nóng)村社會(huì)保障制度中，需要建設(shè)的具體制度很多，就目前而言，廣大農(nóng)村居民的基本要求和愿望是實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”，因而農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度建設(shè)是農(nóng)村社會(huì)保障體系構(gòu)建的重點(diǎn)。如圖1和圖2所示，“提高醫(yī)療保障”和“老有所養(yǎng)”是農(nóng)民對(duì)政府實(shí)惠政策的兩大共同需求，其中大約七成的農(nóng)民對(duì)“提高醫(yī)療保障”表現(xiàn)出明顯的關(guān)注，約五成的農(nóng)民對(duì)“老有所養(yǎng)”問(wèn)題表現(xiàn)出關(guān)注。
1．“醫(yī)療費(fèi)用”的普遍擔(dān)憂。自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)緩慢，城鄉(xiāng)收入差別不斷拉大。而經(jīng)濟(jì)因素是決定醫(yī)療需求的主要因素。收入水平較低的農(nóng)民首先更多關(guān)心的是如何增加收入，保證眼前的生存需要，而不是滿足醫(yī)療保障需求；即便是有醫(yī)療需求，也無(wú)力使其轉(zhuǎn)化為醫(yī)療消費(fèi)。特別是醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度快于農(nóng)民收入增長(zhǎng)，這就更加影響了農(nóng)民求醫(yī)治病的信心，從而進(jìn)一部減少了農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)。農(nóng)民“不怕窮，就怕病”，“小病拖，中病熬，大病來(lái)了沒(méi)著落”。眼下，農(nóng)民“看不起病”，“吃不起藥”的現(xiàn)象已經(jīng)越來(lái)越普遍。對(duì)大多數(shù)農(nóng)民而言，對(duì)付大病、重病和疑難病的醫(yī)療開支就更顯得無(wú)能為力了，因病致貧、因病返貧的家庭不在少數(shù)。
調(diào)研顯示，近年來(lái)在市、區(qū)(縣)財(cái)政的支持下，郊區(qū)農(nóng)民“看病難”相對(duì)有所緩和，但“看病貴”的問(wèn)題甚為突出。在蔣橋村農(nóng)民每人每年交費(fèi)80元，只能在限定的幾所醫(yī)院看病，在村衛(wèi)生室報(bào)銷，但每張發(fā)票作了限額，實(shí)際不管開支多少，只能報(bào)銷7元，另在鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院，每張發(fā)票只能報(bào)銷15元。八成農(nóng)民反映，由于“報(bào)銷率太低”，“醫(yī)藥費(fèi)太貴”，農(nóng)民最擔(dān)心生病，尤其是“生大病”，一些農(nóng)民“有病也不敢治，小病拖成大病，大病拖垮家庭”。調(diào)查問(wèn)卷同時(shí)顯示，有近一半的農(nóng)民近三年來(lái)沒(méi)有參加過(guò)體檢，農(nóng)村社會(huì)保障情況堪憂，因病致窮、因病返貧仍是當(dāng)前造成郊區(qū)農(nóng)村困難家庭的主要原因。如圖3所示，村民“因病致貧”的約為五成。
2．“子女養(yǎng)老”壓力的增大。中國(guó)農(nóng)村的老人贍養(yǎng)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行以家庭為基本單位的子女負(fù)擔(dān)方式，家庭保障機(jī)制以代際之間的互惠為倫理基礎(chǔ)，通過(guò)家庭成員之問(wèn)長(zhǎng)期共同生活形成的情感來(lái)完成，具有鮮明的自覺性。在農(nóng)村中，生兒育女實(shí)際上是在進(jìn)行道德投資，“寄兒防老”是農(nóng)民樸素的價(jià)值觀，通過(guò)養(yǎng)育下一代，使自己年老時(shí)能得到贍養(yǎng)。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前“子女養(yǎng)老”仍是主要的養(yǎng)老方式，如圖4所示，八成的村民都是沿襲這種方式養(yǎng)老。但是，但隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化和新的生活方式的深入，農(nóng)村家庭保障方式因家庭規(guī)模、結(jié)構(gòu)的變遷與人口流動(dòng)的頻繁而迅速弱化，家庭養(yǎng)老方式面臨著嚴(yán)峻的危機(jī)。一方面，隨著農(nóng)民非農(nóng)業(yè)化收入的增加，農(nóng)村中擁有較高文化程度的青壯年在家庭中的經(jīng)濟(jì)地位超過(guò)了老一代，老年人在家庭中的權(quán)威下降，家庭凝聚力開始削弱，家庭道德規(guī)范逐漸失去了對(duì)子女養(yǎng)老責(zé)任的控制力。另一方面，城市化進(jìn)程將大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力推向了城市，其中主要是農(nóng)村青壯年，而大量的老弱病殘仍留在農(nóng)村中，這在客觀上造成了子女和父母的空間距離拉大，父母與子女之間的感情交流減少，使道德規(guī)范能力無(wú)怯起作用，也為那些不愿承擔(dān)家庭責(zé)任，不向老年人提供生話支持的成年子女提供了有利的條件。同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)正逐漸朝著4—2一l或4—2—2方向發(fā)展，家庭的小型化使撫養(yǎng)比迅速增大，從而使農(nóng)村老年人“養(yǎng)兒防老”的壓力也隨之增大。
3．“土地保障”功能的弱化。以土地為核心的農(nóng)民自我保障是我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障中除家庭保障以外的另一種非正式的社會(huì)保障。這種保障有兩種形式：一是直接的傳統(tǒng)意義上的保障，即將土地分割為許多小塊，分別由各家各戶農(nóng)民耕種，用生產(chǎn)的產(chǎn)品滿足農(nóng)民的基本生活之需要。二是間接的與土地使用權(quán)流轉(zhuǎn)相聯(lián)系的保障，即農(nóng)民依據(jù)自己的土地承包權(quán)得到用以保障基本生活的相應(yīng)收益。滬郊農(nóng)民人均耕地面積較小，糧食總產(chǎn)量和人均糧食占有量較低，土地保障功能有限。在存在工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”的情況下，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的比較效益偏低。特別是加入WTO以后，農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格逐步與國(guó)際接軌，國(guó)內(nèi)農(nóng)產(chǎn)品由于成本高，和國(guó)際同類農(nóng)產(chǎn)品相比無(wú)優(yōu)勢(shì)而言。唯有通過(guò)土地的集中，走規(guī)模經(jīng)營(yíng)、集約經(jīng)營(yíng)的道路，才能降低農(nóng)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)成本，使農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)者獲得較高的經(jīng)濟(jì)收益。由于每一農(nóng)戶所擁有的十分有限的承包土地，且按照土地的肥瘠、位置的遠(yuǎn)近被分割成星星點(diǎn)點(diǎn)的若干小塊。這種現(xiàn)象意味著要將土地集中起來(lái)經(jīng)營(yíng)以期提高土地收益并以此來(lái)強(qiáng)化土地的保障功能是不現(xiàn)實(shí)的。在這種預(yù)期下，村民承包地?fù)Q“鎮(zhèn)?！暗囊庠篙^強(qiáng)。此外，隨著農(nóng)村剩余勞動(dòng)力非農(nóng)化就業(yè)的深化，土地收益在其總收益中所占比重下降到很低的時(shí)候，將使部分進(jìn)城農(nóng)民自愿放棄承包地。
如圖5所示，蔣橋、韓塢村等農(nóng)村地區(qū)，90％以上的農(nóng)民提出，“如果有機(jī)會(huì)在二、三產(chǎn)業(yè)打工，都愿意將承包地轉(zhuǎn)讓出去”。用承包地來(lái)?yè)Q取“鎮(zhèn)保”，是遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民最大的愿望。此外，農(nóng)民對(duì)于土地使用權(quán)流轉(zhuǎn)的意愿也較為強(qiáng)烈，如圖6所示，約七成的農(nóng)民愿意將“承包地”轉(zhuǎn)包出去
三、展望：農(nóng)村社會(huì)保障的制度選擇
(一)構(gòu)建城鄉(xiāng)社會(huì)保障的銜接通道，提高農(nóng)村社會(huì)保障水平
以農(nóng)村的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化建設(shè)為契機(jī)，建立多層次農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障制度。在城市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和升級(jí)的過(guò)程中，引導(dǎo)傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)向小城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步推動(dòng)小城鎮(zhèn)的發(fā)展，以農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化為紐帶，注重城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。目前，按我國(guó)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采取土地保障和社會(huì)保障相結(jié)合的方式，分層次、分階段提供不同的制度安排，扶持農(nóng)民就業(yè)和參保。積極使農(nóng)村與城市接軌，以村為單位整體納入當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。
同時(shí)，利用土地使用權(quán)流轉(zhuǎn)的收益，折算成個(gè)人賬戶積累，提高農(nóng)村社會(huì)保障水平。要發(fā)揮農(nóng)村承包土地經(jīng)營(yíng)流轉(zhuǎn)對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的作用，就必須根據(jù)我國(guó)農(nóng)村的實(shí)際，結(jié)合不同的社會(huì)保障目的，建立和完善不同的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)，使之良性運(yùn)行。任何社會(huì)保障制度的建立，都有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)設(shè)置，不同的社會(huì)保障項(xiàng)目對(duì)執(zhí)行機(jī)構(gòu)有不同的要求。有適合商業(yè)性的，如農(nóng)村的商業(yè)保險(xiǎn)；有的需要有政府出面出資來(lái)辦，如屬于公共產(chǎn)品的農(nóng)村社會(huì)福利；有的可以通過(guò)合作，或農(nóng)民間的合作，或政府、集體、農(nóng)民個(gè)人共同合作等。
(二)提高合作醫(yī)療水平。健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度
首先要建立以大病統(tǒng)籌為核心的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。加大公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的支持力度，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設(shè)；集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力較為雄厚的地區(qū)，可考慮提取部分集體資產(chǎn)充實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金，或?yàn)檗r(nóng)民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，減少農(nóng)民看病就醫(yī)支出，提高農(nóng)民合作醫(yī)療保障水平。針對(duì)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民“看不起病”的實(shí)際情況，建議政府補(bǔ)貼部分資金每年為60歲以上的農(nóng)民體檢一次，并將此列人政府“實(shí)事工程”。
其次要加大宣傳力度。為防止農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民的宣傳動(dòng)員工作，實(shí)行分類指導(dǎo)方針，增加農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面。要克服“變相攤派”和“等待農(nóng)村居民自愿”的思想，做好農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳、組織動(dòng)員工作，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾意愿采取多種形式的合作醫(yī)療，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，逐步形成以村合作醫(yī)療組織為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療組織為重點(diǎn)，一定范圍的多級(jí)合作醫(yī)療組織體系，在更大范同內(nèi)發(fā)揮合作醫(yī)療的互助互濟(jì)功能，滿足農(nóng)村居民醫(yī)療的需要：要加強(qiáng)合作醫(yī)療各個(gè)方面的管理。當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)要重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設(shè)，使農(nóng)村居民享受得到低成本的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健生服務(wù)，農(nóng)村居民才會(huì)自愿加入合作醫(yī)療。
〔論文摘要〕我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系主要包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障與生活保障三部分。養(yǎng)老保障應(yīng)采取家庭保障與社會(huì)保障相結(jié)合的模式;醫(yī)療保障宜建立大病費(fèi)用統(tǒng)籌的新型醫(yī)療制度;生活保障可仿照城市建立農(nóng)村最低生活保障制度。
我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系主要應(yīng)包括:農(nóng)村養(yǎng)老保障、農(nóng)村醫(yī)療保障與農(nóng)村生活保障三部分。
一、養(yǎng)老保障應(yīng)采取家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的模式
在我國(guó)農(nóng)村，還不可能實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)完全一致的模式，而應(yīng)實(shí)行家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的形式。因?yàn)椋彝ヰB(yǎng)老是我國(guó)延續(xù)了幾千年的傳統(tǒng)做法，目前，這種養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)并沒(méi)有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國(guó)家建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老顧此失彼的教訓(xùn)，我國(guó)農(nóng)村的家庭養(yǎng)老短期內(nèi)不可能取消，它仍是農(nóng)村養(yǎng)老的一部分。
但是，農(nóng)村實(shí)行社會(huì)養(yǎng)老是必然趨勢(shì)。建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度是農(nóng)村社會(huì)化生產(chǎn)方式發(fā)展的需要，是深化農(nóng)村改革的需要，是對(duì)付“白潮”的需要，是落實(shí)計(jì)劃生育政策的需要，是引導(dǎo)農(nóng)民消費(fèi)、積累建設(shè)資金的需要。此外，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)于完善社會(huì)保障體系，縮小城鄉(xiāng)差別、工農(nóng)差別都有著積極的意義。目前我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀是家庭保障有余而社會(huì)養(yǎng)老不足。因此，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)農(nóng)村甚至整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大戰(zhàn)略問(wèn)題。當(dāng)前應(yīng)立足于中國(guó)國(guó)情和農(nóng)村實(shí)際，形成有中國(guó)特色的農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。根據(jù)《基本方案》及我國(guó)一些試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則:
第一，低標(biāo)準(zhǔn)起步，以保障老年人基本生活為目的。社會(huì)保障水平的設(shè)定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的交納和養(yǎng)老金的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定在一個(gè)能基本滿足農(nóng)村實(shí)際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農(nóng)民，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力，選擇適合的交費(fèi)檔位和靈活的交費(fèi)時(shí)間參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。由于大多數(shù)60歲以上的健康農(nóng)民仍可以從事一些力所能及的生產(chǎn)勞動(dòng)，因而領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡可以適當(dāng)延長(zhǎng)至65歲，標(biāo)準(zhǔn)為100元/人月左右，這個(gè)水平基本能滿足老年農(nóng)民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財(cái)政投人的強(qiáng)制性農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。政府負(fù)有公共管理的職責(zé)，因而是舉辦公共事業(yè)的最穩(wěn)妥的主體。政府的組織和管理表現(xiàn)為設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)和工作人員進(jìn)行具體事務(wù)的管理;設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，完善監(jiān)督機(jī)制，提高管理效率。強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)的籌資渠道應(yīng)多元化，既有農(nóng)民個(gè)人繳納，也有集體補(bǔ)助，還應(yīng)有財(cái)政的投人。實(shí)踐表明，強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，沒(méi)有政府的投人是很難奏效的。當(dāng)然，投人的力度應(yīng)通過(guò)科學(xué)測(cè)算而定。
第三，建立嚴(yán)格、高效的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制。資金短缺間題是制約農(nóng)村社會(huì)保障工作的瓶頸。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金是農(nóng)民的“保命錢”，因而，把有限的農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)金管好、用好就顯得更加重要。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作有利于實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。即由符合規(guī)定的市場(chǎng)法友，按有關(guān)法規(guī)經(jīng)辦農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)行自主經(jīng)營(yíng)管理。國(guó)家應(yīng)對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格、有效的監(jiān)管，盡量降低和避免風(fēng)險(xiǎn)。
第四，采取“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”的模式。根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)外各種保障模式的分析可看出，“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”模式運(yùn)行得最為正常，它強(qiáng)調(diào)個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，強(qiáng)化政府的組織和管理責(zé)任，逐步淡化政府的交費(fèi)責(zé)任，突出個(gè)人的自保意識(shí)，這也是國(guó)內(nèi)外社會(huì)保障制度改革的取向。因而，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)仍將主要靠自己。建立個(gè)人賬戶，個(gè)人交費(fèi)和有關(guān)補(bǔ)貼全部記人個(gè)人賬戶，并可以轉(zhuǎn)移和繼承。
第五，制定和完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。農(nóng)村社會(huì)保障是整個(gè)社會(huì)保障中最薄弱的環(huán)節(jié)，而立法滯后是這些年農(nóng)村社會(huì)保障工作進(jìn)展緩慢的重要原因。據(jù)調(diào)查，多數(shù)農(nóng)民有參保的意愿，但總擔(dān)心政策會(huì)變，故而不愿積極主動(dòng)去參保。因此，必須改變當(dāng)前僅靠政策指導(dǎo)農(nóng)村社會(huì)保障工作的現(xiàn)狀，盡快制定并完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。
二、建立大病費(fèi)用統(tǒng)籌的新型合作醫(yī)療制度
20世紀(jì)50年代以后，通過(guò)運(yùn)動(dòng)搞起來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已經(jīng)名存實(shí)亡，農(nóng)民重新面臨看病難的問(wèn)題。有專家通過(guò)調(diào)查指出，解決農(nóng)民看病難的出路在于實(shí)行新型合作醫(yī)療制度。建立新型合作醫(yī)療制度應(yīng)注意的問(wèn)題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長(zhǎng)期“以農(nóng)養(yǎng)工”、“二元保障”，農(nóng)村社會(huì)保障的建立與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障的改革是逆向的。因此，在城市應(yīng)改變政府大包大攬的做法，而在農(nóng)村，政府則應(yīng)承擔(dān)起自己的責(zé)任，對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障給予支持。建立國(guó)家與農(nóng)戶共同投人，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，使國(guó)家投人的有限資金發(fā)揮引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的作用。同時(shí)，要建立多元籌資機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)體、慈善機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、個(gè)人捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金，國(guó)家投人的資金可以從國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中轉(zhuǎn)移一大部分，也可以通過(guò)稅收轉(zhuǎn)移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費(fèi)形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費(fèi)用。根據(jù)測(cè)算，按每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，基本可以滿足這一需要。統(tǒng)籌賬戶由國(guó)家和當(dāng)?shù)卣鲑Y形成，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來(lái)，用于支付患大病、慢性病的患者的醫(yī)療費(fèi)用。大病的確定及統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個(gè)賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問(wèn)題基本可以解決。除此以外，對(duì)于特別困難的成員，應(yīng)建立社會(huì)救助制度。
第三，強(qiáng)化基金的運(yùn)營(yíng)和管理。新型合作醫(yī)療制度提高了各級(jí)政府及農(nóng)民的繳費(fèi)額，因而結(jié)合起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金將很可觀，而且這跟農(nóng)民的切身利益密切相關(guān)，因而保證基金高效運(yùn)營(yíng)，保值增值，監(jiān)管得力至關(guān)重要。管得好，將是一件利國(guó)利民的好事;管不好，合作醫(yī)療制度將永遠(yuǎn)失去存在的群眾基礎(chǔ)。根據(jù)智利的成功經(jīng)驗(yàn)，基金交由專門的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)依市場(chǎng)化原則進(jìn)行管理，加強(qiáng)投資各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立和完善相關(guān)的法律體系和具體的管理規(guī)章，并嚴(yán)格執(zhí)行，這是合作醫(yī)療得以開展和健康發(fā)展的保證。
第四，堅(jiān)持社會(huì)化的原則。社會(huì)性是社會(huì)保障的基本特點(diǎn)，它符合大數(shù)法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統(tǒng)籌層次是衡量社會(huì)化程度的重要指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)統(tǒng)籌層次越高，互濟(jì)功能越強(qiáng)，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)以縣(區(qū)、鎮(zhèn))而不是以村或鄉(xiāng)為基礎(chǔ)，通過(guò)國(guó)家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農(nóng)戶參加進(jìn)來(lái)，擴(kuò)大參?；鶖?shù)，擴(kuò)大醫(yī)療保障基金的規(guī)模和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)應(yīng)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際情況，因地制宜地探索適合區(qū)情、符合民意的多形式、多層次的醫(yī)療保障體系。
此外，要特別注意激發(fā)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿，切實(shí)為農(nóng)民辦實(shí)事。改革開放這么多年，農(nóng)民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫(yī)療的好處，但響應(yīng)者并不多。這說(shuō)明農(nóng)民社會(huì)保障的意識(shí)還是不夠強(qiáng)，更深層的原因是農(nóng)民曾狂熱地信奉和追隨過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說(shuō)，有的地方合作醫(yī)療的組織者和管理者作風(fēng)惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農(nóng)民感覺不到合作醫(yī)療的好處，對(duì)組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費(fèi)。甚至有農(nóng)民認(rèn)為，合作醫(yī)療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農(nóng)民喪失了對(duì)制度公平的信心。因而，新型合作醫(yī)療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農(nóng)民真正從中得到實(shí)惠，才能激發(fā)人們參加合作醫(yī)療的熱情和意愿。
三、建立農(nóng)村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國(guó)家給予社會(huì)成員以滿足其最低生活需要的物質(zhì)幫助，是國(guó)家實(shí)施的最后一道保障的安全網(wǎng)，也是保障制度最低層次的目標(biāo)。目前，我國(guó)城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應(yīng)保盡?！保瑸槌鞘胸毨丝跇?gòu)筑了最后一道保障線，取得了較好的社會(huì)效益。但在農(nóng)村，這項(xiàng)社會(huì)保障的“兜底工程”開展得遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于城市。目前，僅在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市如廣東、上海、浙江等地的少數(shù)地區(qū)開展。事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農(nóng)村人口是最需要幫助和關(guān)心的弱勢(shì)群體。因而，建立農(nóng)村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
在如何更合理地構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村最低生活保障制度問(wèn)題上，有人認(rèn)為，完善最低生活保障制度是事關(guān)社會(huì)保障制度整體設(shè)計(jì)的一項(xiàng)重要工作，因此首先需要理清設(shè)計(jì)思路。一種思路是根據(jù)同類人群在不同方面的需要，設(shè)立一個(gè)不同類型救助金的結(jié)構(gòu)，以滿足不同方面的需要。另一種思路是根據(jù)救助對(duì)象的家庭特征或者本人特征，設(shè)計(jì)可以有差別的救助金標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。也有人認(rèn)為，農(nóng)村集體補(bǔ)助特困戶資金是“救命錢”，不能可有可無(wú)，可多可少，它具有明顯的剛性特征，因此，應(yīng)通過(guò)征稅的方式籌集資金，這樣既可以體現(xiàn)稅收在保護(hù)貧困人群方面的強(qiáng)制性，也是農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)的發(fā)展方向。因此，應(yīng)將農(nóng)村集體補(bǔ)助特困戶資金與五保戶供養(yǎng)資金一起列人新的農(nóng)業(yè)稅附加統(tǒng)一收取。
關(guān)鍵詞：社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，農(nóng)村合作醫(yī)療，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
在我國(guó)工業(yè)化、城市化和現(xiàn)代化的過(guò)程中，對(duì)于如何解決占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障，如何建立適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療保健制度問(wèn)題，已越來(lái)越多地引起社會(huì)各界的普遍關(guān)注，各種對(duì)策和方案紛紜迭出。其中，最引人注目和讓人稱道的當(dāng)屬合作醫(yī)療保障了。作為我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作基本制度之一的合作醫(yī)療保障制度，是在各級(jí)政府支持下，按照參加者自愿和互助共濟(jì)的原則組織起來(lái)、為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一種醫(yī)療保健制度。[1]
合作醫(yī)療，是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過(guò)集體和個(gè)人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是中國(guó)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容[2]。它是以農(nóng)村居民為保障對(duì)象以群眾自愿為原則以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)以全方位服務(wù)為內(nèi)容。
新型農(nóng)村醫(yī)療保種制度是在2003年進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)的，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是具有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推廣實(shí)施使農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到了有效緩解，對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重大意義。[3]該村根據(jù)本村的具體情況作出相應(yīng)的對(duì)策，解決了村民們看病難的局面。下面就是該村的相關(guān)情況。
一、戴匯鎮(zhèn)童村的基本狀況
（一）人口眾多
該村人口眾多，再加上受拆鄉(xiāng)并鎮(zhèn)政策的影響，該村與另一個(gè)村合并，如此一來(lái)，村民的數(shù)量明顯增多，而衛(wèi)生院的數(shù)量卻沒(méi)有增加，幾千戶人家共用兩個(gè)衛(wèi)生院，從而使村衛(wèi)生院的工作任務(wù)更加繁重。
（二）醫(yī)療費(fèi)用較高
這兩個(gè)衛(wèi)生院都分別屬于私人所有，雖然政府會(huì)定期檢查其衛(wèi)生狀況，但是政府管不了其醫(yī)藥的價(jià)格。畢竟是私人所有，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)藥價(jià)格業(yè)就顯得不那么便宜了。
（三）就醫(yī)難
該村僅有的兩個(gè)衛(wèi)生院卻分別主治外科和內(nèi)科，所以村民們得根據(jù)自己不同的情況去不同的衛(wèi)生院。如果有人不知道自己換了何種病，那么有可能他得跑完兩個(gè)地方才能找到能夠住址自己的醫(yī)生。這樣一來(lái)就造成了人們就醫(yī)很困難的局面。免費(fèi)論文。
（四）經(jīng)濟(jì)水平不高
就該村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而言，大多數(shù)人以在外地打工掙錢來(lái)養(yǎng)家為主，留在家里的農(nóng)民大多以種田為生，而且村里面的副產(chǎn)業(yè)幾乎沒(méi)有，就最近一兩年有人辦起了養(yǎng)雞場(chǎng)吸引了一些人回村就業(yè)。但是，村里大多數(shù)還是以外出務(wù)工為主，經(jīng)濟(jì)水平平均來(lái)說(shuō)只能維持基本的生活水平。
而且，外出務(wù)工所帶來(lái)的消極影響是留在村里的老人和孩子居多，而這兩類人就醫(yī)的頻率也較高。但是這兩類人更不舍得把錢花在就醫(yī)這方面。
（五）需要照顧的孤寡老人較多
他們無(wú)兒無(wú)女，生活的十分艱苦。他們大多以政府的補(bǔ)貼為生，而這種補(bǔ)貼也僅僅只能維持其溫飽問(wèn)題，他們根本就不能花更多的錢在就醫(yī)方面，即使是感冒，發(fā)燒等病情他們也都會(huì)強(qiáng)忍著，認(rèn)為挺一挺就過(guò)去了。免費(fèi)論文。這種情況也是造成農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題的重要原因之一。
二、戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐的境況及存在的問(wèn)題
(一) 戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐的境況
針對(duì)以上情況，村委會(huì)采取了相關(guān)措施來(lái)解決村民們這種就醫(yī)難的局面。村委會(huì)決定申請(qǐng)將原本兩個(gè)私人所有的衛(wèi)生院收歸政府所有，而且將兩所衛(wèi)生院規(guī)劃在一起，由政府統(tǒng)一管理。給予該兩個(gè)戶主相應(yīng)的補(bǔ)償措施，并且聘用他們?yōu)樾箩t(yī)院的主治醫(yī)師，給予他們一定的工資待遇。這樣一來(lái)，方便了村民們就醫(yī)的程序也減輕了高額的醫(yī)療費(fèi)用。（私人所有診所的治療費(fèi)用相對(duì)較高）
針對(duì)那些村民沒(méi)錢治病或者擔(dān)心費(fèi)用太高的情況，村委會(huì)決定全面貫徹實(shí)施合作醫(yī)療保障制度，也就是采取“按服務(wù)付費(fèi)”的后付制，村民先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷。免費(fèi)論文。
具體而言就是，村民可以拿著在衛(wèi)生院就醫(yī)的發(fā)票單定期向政府申請(qǐng)“報(bào)銷”百分之幾十的醫(yī)療費(fèi)用，不同的生活水平人家可以“報(bào)銷”不同百分比的醫(yī)療費(fèi)用。通常情況有以下幾種“報(bào)銷”百分比：65%、75%、85% 。如此一來(lái)，就大大減輕了村民們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及生活負(fù)擔(dān)，對(duì)提高村民的身體健康狀況也起了不小的積極作用。
（二）戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐中存在的問(wèn)題
1.農(nóng)民的繳費(fèi)能力有限與支付意愿不強(qiáng)。
因?yàn)檎图w對(duì)合作醫(yī)療投入少，缺乏吸引力，難以對(duì)農(nóng)民起到引導(dǎo)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)性和交通的便利使農(nóng)民的醫(yī)療選擇有較多的自由，也是他們意愿不強(qiáng)的原因之一。再就是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展減速，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致農(nóng)民剩余較少和繳費(fèi)能力低下。[4]
由于受知識(shí)水平、傳統(tǒng)觀念的影響以及考慮到風(fēng)險(xiǎn)的原因，村民們大多不愿意接受這種先支出后獲益的政策。在這一問(wèn)題上我個(gè)人認(rèn)為村委會(huì)，甚至是政府應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，努力解除村民們心中的疑惑。
此外，村民們?nèi)匀恍枰约合忍湾X就醫(yī)然后才能獲得政府補(bǔ)貼，對(duì)于那些沒(méi)錢治病的人來(lái)說(shuō)還是存在很大問(wèn)題的。因此還需更進(jìn)一步的努力全面提高村民的就醫(yī)情況，使其更好的為人民服務(wù)。
2.滿意度較低且存在的不公平現(xiàn)象。
人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的多少是有農(nóng)民自己決定的，由于農(nóng)合制度的原因，有不同比例的報(bào)銷政策。村民們交給政府關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的錢越多那么他們所獲得的報(bào)銷比例也就越大。這樣一來(lái)，那些貧窮的人所獲得的政府補(bǔ)貼就越少，而那些稍微富裕一點(diǎn)的人就會(huì)獲得的越多，這樣顯得似乎很不公平，也不能從根本上解決村民們就醫(yī)難的局面。
此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，而常見病和多發(fā)病通常涉及更多的社會(huì)成員，一些大病涉及的人員數(shù)量較少，致使受益面窄，部分農(nóng)民患的雖然是常見病、慢性病等可仍舊花費(fèi)很大，卻可能因?yàn)椴粚儆诖蟛》秶瑹o(wú)法得到高額報(bào)銷，所以雖然得到了新農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，但由于花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)，家庭仍舊十分貧困。這對(duì)不同的參保個(gè)體來(lái)說(shuō)是不公平的。[5]
三、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)中完善合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用
在全面落實(shí)和貫徹農(nóng)村醫(yī)療合作制度的同時(shí)，我們要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用。對(duì)于該村而言，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮村委會(huì)的作用，利用村民自治的優(yōu)勢(shì)以及村民們對(duì)其的依賴，努力起帶頭作用，鼓勵(lì)和支持村民們不斷參加到農(nóng)合制度中去，努力幫助其解決疑問(wèn)。
（二）加大宣傳力度做好統(tǒng)一規(guī)劃
在該村中，村民的只是水平和意識(shí)水平并不是很高，他們對(duì)農(nóng)合制度也不甚了解，因此，村委會(huì)應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，極力做好宣傳力度，是村民們更進(jìn)一步的了解，解開心中的疑問(wèn)，使其毫無(wú)顧忌的、積極地加入到貫徹這一制度的偉大實(shí)踐中去，使其不斷地為村民們謀福利。
（三）加大投入緩解貧富差距
以上已經(jīng)說(shuō)明了該村中存在的不公平以及貧富差距現(xiàn)象，所以加大政府投入顯得十分迫切。比如說(shuō)提高那些無(wú)保戶的福利待遇，給予他們更多的福利支持；還能適當(dāng)調(diào)整農(nóng)合制度的報(bào)銷比例，給予那些貧困的人優(yōu)厚 一點(diǎn)的待遇；除此之外，還可以努力提供一些工作崗位，讓那些需要工作的人或者是貧困的人獲得經(jīng)濟(jì)來(lái)源，擁有生活保障。
另一方面，應(yīng)當(dāng)加大衛(wèi)生事業(yè)的投入，盡力減少村民們的醫(yī)療投入，比如說(shuō)合理的調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格。與此同時(shí)我們也要加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改善，讓其獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。
（四）加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高村民素質(zhì)
要想從根本上解決該村存在的問(wèn)題，我們還是脫離不了發(fā)展經(jīng)濟(jì)。所以，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)村民的技能培訓(xùn)，提高其素質(zhì)，使其更有資本去獲得更高的經(jīng)濟(jì)收入。
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（天津工業(yè)大學(xué) 管理學(xué)院，天津300000）
摘要：長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)基本上采取居家養(yǎng)老模式，實(shí)踐證明其弊端甚多，對(duì)傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的更新，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提升的必然要求。本文分析了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式和現(xiàn)階段我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)的基本現(xiàn)狀，認(rèn)為向社會(huì)化養(yǎng)老過(guò)渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)我國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
關(guān)鍵詞 ： 老齡化； 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
中圖分類號(hào)：C913文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，我國(guó)已于20世紀(jì)末進(jìn)入人口老齡化國(guó)家行列，而且老化速度快，1990年代以來(lái)年均遞增3.4%。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)基本上采取的是居家養(yǎng)老的模式，實(shí)踐證明其弊端甚多?，F(xiàn)今家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，加上老齡化社會(huì)未富先老矛盾重重，一些老年病的常發(fā)易發(fā)和突發(fā)性，患病、失能、半失能老年人的治療和看護(hù)問(wèn)題困擾著千家萬(wàn)戶，越來(lái)越多的老年人則傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方式。而現(xiàn)狀卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，醫(yī)療和養(yǎng)老分離?？v觀發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系改革歷程，對(duì)傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的更新，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提升的必然要求，服務(wù)整合和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型也已是必然趨勢(shì)。向社會(huì)化養(yǎng)老過(guò)渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)我國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
一、何謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式
.所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的充實(shí)以及服務(wù)質(zhì)量的提升，重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，更加關(guān)注老年人健康醫(yī)療服務(wù)，以區(qū)別于傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式突破了傳統(tǒng)醫(yī)療和養(yǎng)老分離狀態(tài)，是集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料程度、無(wú)障礙活動(dòng)范圍為一體的新型養(yǎng)老模式，既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是還覆蓋了醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病治療和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等醫(yī)療健康保健服務(wù)項(xiàng)目。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式服務(wù)的對(duì)象主要是慢性疾病、易復(fù)發(fā)、大病恢復(fù)期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容是為需要醫(yī)療護(hù)理的老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，但醫(yī)療水平因人而異，因?yàn)橐话銓?duì)醫(yī)療技術(shù)含量要求不會(huì)很高，因而應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此，相比于普通的傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中，服務(wù)內(nèi)容除了傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂(lè)服務(wù)外，疾病診治、住院護(hù)理、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等一定水平的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式最重要的服務(wù)內(nèi)容。老齡問(wèn)題是整個(gè)社會(huì)需要共同面對(duì)的問(wèn)題，因此，服務(wù)的提供主體需要政府部門發(fā)揮宏觀調(diào)控主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)各方面的積極元素，將政府、營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來(lái)，整合多方服務(wù)主題資源，使其各自承擔(dān)不同的職責(zé)與任務(wù)。一方面，政府引導(dǎo)社會(huì)資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)；另一方面，引導(dǎo)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)提供中來(lái)，使不同身體狀況的老年人能夠在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中得到適宜的、持續(xù)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。
二、現(xiàn)階段我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)的基本現(xiàn)狀
. 我國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)出基數(shù)大、增長(zhǎng)快、高齡化等特點(diǎn)，根據(jù) 2010 年第六次人口普查的數(shù)據(jù)，我國(guó) 60 歲及以上人口為 1.8 億人，占目前總?cè)丝诘?13.3%，其中 65 歲及以上老年人口超過(guò)了一個(gè)億，占目前總?cè)丝诘?8.9%。與 2000 年全國(guó)第五次人口普查結(jié)果相比，中國(guó) 60 歲與 65 歲及以上人口的比率分別上升了 2.9%和 1.9%。據(jù)推測(cè)，2025年老年人口占總?cè)丝诒嚷蕦⑦_(dá)到25.6%?？v觀發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化發(fā)展歷程，都是屬于先富后老或者富老同步，在基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的條件下步入老齡化社會(huì)，我國(guó)卻是未富先老，在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)、仍未實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的情況下提前進(jìn)入了老齡社會(huì)。老年人特定的生理決定了其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較其他年齡段的人群顯得尤為突出，龐大老年群體的醫(yī)療養(yǎng)老、社會(huì)服務(wù)等方面的需求壓力越來(lái)越大，人口老齡化問(wèn)題面臨著嚴(yán)峻的形勢(shì)。目前，老年病專科醫(yī)院和?？崎T診規(guī)模小、數(shù)量少，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)老年患者提供門診和病重時(shí)的短期住院。近年來(lái)由于政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，規(guī)劃指導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展，給予支持和資金上的支持，許多城市的社區(qū)養(yǎng)老衛(wèi)生服務(wù)得到了迅速發(fā)展，但仍然存在服務(wù)水平發(fā)展不平衡、業(yè)務(wù)能力有限、輻射面窄等問(wèn)題，僅能滿足其周邊生活自理能力尚可的老年人的一般醫(yī)療服務(wù)需求。究其根源，主要由于社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理時(shí)間較短、資金不足、基礎(chǔ)設(shè)施不夠健全、專業(yè)水平過(guò)低、人力資源缺乏等多方面因素影響。中科院院士鐘南山教授就曾經(jīng)對(duì)媒體表示：社區(qū)養(yǎng)老除了缺少全科醫(yī)生外，醫(yī)務(wù)人員普遍素質(zhì)都不太高。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同樣也存在數(shù)量少、資金匱乏、組織管理不到位等問(wèn)題，大多醫(yī)療設(shè)施配備簡(jiǎn)單，沒(méi)有規(guī)范的醫(yī)療管理，只能提供基本的生活照料，同樣不能滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，與實(shí)際需求相比尚存巨大差距。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間照料服務(wù)分割、各級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間服務(wù)供給分散，互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照料處于分割狀態(tài)，服務(wù)碎片化，最終導(dǎo)致資源利用率和服務(wù)質(zhì)量低。
據(jù)調(diào)查顯示，大部分老年人都希望在晚年時(shí)期依然可以在熟悉的環(huán)境中得到生活照顧和醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)宋寶安等對(duì)2 196位老年人的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的醫(yī)療護(hù)理需求是其最主要、最基本的需求項(xiàng)目，在問(wèn)卷提出的問(wèn)題中，醫(yī)療護(hù)理高居首位，比重達(dá)83.3%。而“看病難”的問(wèn)題則是老年人尤為擔(dān)憂的問(wèn)題，占受訪者的56.7%。問(wèn)及原因，大多數(shù)老年人表示，全科醫(yī)生缺少，老年病?？漆t(yī)院及老年病?？崎T診少，醫(yī)務(wù)人員普遍素質(zhì)都不太高，一些老年人的常見病得不到及時(shí)有效的治療?？梢?，醫(yī)療保障體系的不健全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的影響，時(shí)常出現(xiàn)小病大檢查等不負(fù)責(zé)任的問(wèn)題，給失能或半失能、收入相對(duì)偏低的老年人造成了“看病難”的困境，既耽誤老年人的治療，也給家庭增加了負(fù)擔(dān)。據(jù)此，近年來(lái)國(guó)際社會(huì)從“以人為本”的原則出發(fā)，提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念，使老年人在健康狀況和生活自理能力逐步下降的過(guò)程中不需要不斷變更養(yǎng)老場(chǎng)所，盡可能使需要不同程度照顧的老年人能長(zhǎng)期在熟悉的環(huán)境中居住并得到良好的照顧和醫(yī)療服務(wù)，使老年人晚年最終能夠老有所樂(lè)，老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。
三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的必要性和必然性
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式主要的創(chuàng)新思路和做法是針對(duì)有長(zhǎng)期就醫(yī)需求的老年人群體，從政策層面促成或者機(jī)構(gòu)之間資源達(dá)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作，整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，從而有效解決老有所樂(lè)、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的問(wèn)題。根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部調(diào)查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2—3種，慢性病發(fā)病率53.9%，是調(diào)查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長(zhǎng)期的、持續(xù)的、綜合的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理，因而整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的養(yǎng)老模式勢(shì)在必行。
目前我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老事業(yè)引入了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”的理念，步入了由居家養(yǎng)老模式逐步向社會(huì)化養(yǎng)老過(guò)渡的階段，許多經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)紛紛促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的發(fā)展。北京市胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院，北京市化工醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年護(hù)理醫(yī)院，開設(shè)了長(zhǎng)期接受有病老年人住院的病區(qū)。上海市于1997年就已經(jīng)設(shè)立的“88547”（撥撥我社區(qū)）的社區(qū)服務(wù)，為老年人提供全方位的社區(qū)服務(wù)。溫州市萬(wàn)福養(yǎng)老護(hù)理中心，由原溫州萬(wàn)福醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來(lái)，并且已完成登記成為溫州市首家獲批的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為入住老年人和社會(huì)老年群體提供臨床醫(yī)療、急診救助、康復(fù)、預(yù)防保健、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院興建了由國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)的全國(guó)第一家由大型公立醫(yī)院主辦的青杠老年養(yǎng)護(hù)中心，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式進(jìn)行了有益的探索。廣州市友好醫(yī)院、青島圣德老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)也開展了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式的服務(wù)。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”探索過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的多方式結(jié)合，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源得到有效共享，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、社會(huì)資源利用最大化。“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，為自理、不自理和失能失智老年人提供生活照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)配餐、保健醫(yī)療、康復(fù)調(diào)理、修身養(yǎng)心等高品質(zhì)照護(hù)服務(wù)，減輕家庭子女的負(fù)擔(dān)，有助于解決現(xiàn)階段由于人口老齡化所帶來(lái)的前述問(wèn)題。綜合以上分析，醫(yī)療行業(yè)屬高投入、知識(shí)密集型行業(yè)，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高，因此，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦養(yǎng)老或者依托醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤為適宜。由其開辦養(yǎng)老業(yè)務(wù)可以依托自身醫(yī)療衛(wèi)生資源，直接設(shè)置實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式的老年人專門科室，完善相關(guān)配套設(shè)施，強(qiáng)化服務(wù)與管理，而且能夠在較短時(shí)間內(nèi)建立一批具有較高醫(yī)療水平的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)從而減少資金投入，縮短建設(shè)周期。為了提高資源利用率和服務(wù)質(zhì)量、克服碎片化服務(wù)、增強(qiáng)服務(wù)的連續(xù)性，政府需發(fā)揮主導(dǎo)作用，一方面，拓寬資金來(lái)源渠道，在政府資金投入以及機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布，引導(dǎo)社會(huì)資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)；另一方面，對(duì)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方式經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予政策扶持，在管理制度的建立和規(guī)范等方面給予幫助，引導(dǎo)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)提供中來(lái)，并鼓勵(lì)其用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念去經(jīng)營(yíng)，使不同身體狀況的老年人能夠在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中得到適宜的、持續(xù)的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療甚至臨終關(guān)懷等醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，明細(xì)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公開透明的收費(fèi)細(xì)則，國(guó)家養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的保障支持，也是十分重要的。因此，如能結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)監(jiān)管，使養(yǎng)老基金和醫(yī)?；鹉苡袡C(jī)結(jié)合、合理使用，將有利于老年人在負(fù)擔(dān)得起的前提下享受到基本的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，減輕社會(huì)、單位和家庭的負(fù)擔(dān)。
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全科醫(yī)學(xué)是一門很全面的醫(yī)學(xué)學(xué)科
General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實(shí)踐”，因?yàn)獒t(yī)學(xué)是給人治病的學(xué)問(wèn)，是要付諸實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，所以它也作醫(yī)生的業(yè)務(wù)解。所以Generalpractice一詞便是：對(duì)于各種疾病實(shí)施治療的業(yè)務(wù)，我國(guó)將其譯為“全科醫(yī)學(xué)”，突出一個(gè)“全”字是很適合的。
全科醫(yī)學(xué)不是內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)，而是包括了內(nèi)、外、婦、兒各科臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐即全科醫(yī)療，以預(yù)防為先導(dǎo)，包括了公共衛(wèi)生學(xué)；全科醫(yī)療對(duì)病人實(shí)施持續(xù)性醫(yī)療照顧，還包括了康復(fù)醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)以家庭為單位、以社會(huì)為范疇，除了服務(wù)于病人外，還需服務(wù)于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學(xué)不僅是生物學(xué)的醫(yī)學(xué)，還是集合了生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)學(xué)的一門綜合性學(xué)科，也就是說(shuō)全科醫(yī)學(xué)除了關(guān)注生物學(xué)的人之外，還包括關(guān)注人的行為學(xué)以及社會(huì)給予人的影響。醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物－心理－社會(huì)模式，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。這些都足以證明全科醫(yī)學(xué)確實(shí)是一個(gè)很“全面”的醫(yī)學(xué)學(xué)科。
全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能
一個(gè)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)科學(xué)校里內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經(jīng)各科都學(xué)了。當(dāng)他畢業(yè)之時(shí)他是不是一個(gè)全科醫(yī)生了呢？答案是否定的，他們只是一個(gè)通科的醫(yī)生。猶如細(xì)胞學(xué)里的干細(xì)胞，依需要和可能分化為各種功能細(xì)胞。醫(yī)科學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)生要經(jīng)過(guò)各科的專業(yè)培訓(xùn)，才能成為一位心臟內(nèi)科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生，同樣也需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，才能成為一個(gè)全科醫(yī)生?？梢娙漆t(yī)生并不是“什么病都會(huì)看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于：全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能。我以為這個(gè)“特定的專業(yè)技能”應(yīng)包括兩大類：
一是應(yīng)以盡可能簡(jiǎn)單的方法，盡可能地解決疾病的診療問(wèn)題。醫(yī)生可以進(jìn)入病人家庭中實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。所以在許多國(guó)家和地區(qū)是將全科醫(yī)學(xué)稱之為“家庭醫(yī)學(xué)”。家庭醫(yī)學(xué)的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學(xué)中心工作，但更多的是到病人家庭中服務(wù)。病人家中有CT機(jī)嗎？病人家中有手術(shù)室嗎？自然沒(méi)有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力，化繁為簡(jiǎn)，用最簡(jiǎn)單的方法來(lái)解決問(wèn)題。當(dāng)然也有簡(jiǎn)易的方法不能解決的問(wèn)題。那么家庭醫(yī)生會(huì)主動(dòng)轉(zhuǎn)診給適合的?？漆t(yī)生。
另一個(gè)特定的專業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡(jiǎn)易的方法自然比復(fù)雜的可親，但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務(wù)的對(duì)象是人，一個(gè)生了病的或是并未生病的人，而且是一個(gè)有血有肉、有感情的人，是一個(gè)生活在一定社會(huì)環(huán)境中、有其特定社會(huì)背景的人。而絕不只是一個(gè)患病的器官或是一臺(tái)待修理的機(jī)器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。
由于家庭醫(yī)學(xué)有這樣鮮明的特點(diǎn)，所以家庭醫(yī)學(xué)確實(shí)是一個(gè)特定的醫(yī)學(xué)“?？啤?。
政府和民眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的不同理解
全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，但全科醫(yī)學(xué)的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
我國(guó)幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，非發(fā)展全科醫(yī)學(xué)莫屬。
我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決看病難、看病貴的難題，關(guān)鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)生都進(jìn)入病人的家庭了，何來(lái)看病難？全科醫(yī)生盡可能應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)易的方法解決問(wèn)題，看病自然不貴。
世界各國(guó)欲建立惠及全民的醫(yī)療保險(xiǎn)的，無(wú)不需要控制醫(yī)療費(fèi)用的盲目、無(wú)限地增長(zhǎng)，醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司固可做出硬性的規(guī)定，但生命是寶貴的、疾病是復(fù)雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫(yī)生作“守門人”不可。我國(guó)政府對(duì)此十分理解，故十余年來(lái)大力提倡，使全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。
不過(guò)由于歷史的原因，我國(guó)民眾對(duì)于全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生，往往即刻聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱之為“萬(wàn)金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認(rèn)為這些醫(yī)生看不了大病。其實(shí)，人一生中真正生大病的機(jī)會(huì)并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國(guó)現(xiàn)在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員缺少培訓(xùn)有關(guān)。
我國(guó)過(guò)去的醫(yī)學(xué)教育，基本上是生物醫(yī)學(xué)教育。我們教學(xué)生細(xì)胞、病毒、炎癥機(jī)制、藥物濃度但很少甚至沒(méi)教學(xué)生人的心理活動(dòng)、社會(huì)影響。既使學(xué)生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學(xué)，因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學(xué)。晉升需要分子生物學(xué)的醫(yī)學(xué)論文、獲獎(jiǎng)要看他研究的課題、報(bào)上介紹的是切除了一個(gè)多大多大的腫瘤。所以事實(shí)上他們也很茫然，不知道應(yīng)該怎樣去做。
全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學(xué)的專科培訓(xùn)
當(dāng)然現(xiàn)在情況有了變化。各項(xiàng)國(guó)家的衛(wèi)生工作指導(dǎo)文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說(shuō)百年樹人，培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個(gè)任何一科的專科醫(yī)生。不過(guò)相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國(guó)必定會(huì)有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂(lè)于接受。
我國(guó)各地的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展很不平衡。其中固有經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫(yī)師的培訓(xùn)仍需大力推進(jìn)，此外還需注意培訓(xùn)的方向。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷較低，通過(guò)培訓(xùn)提高學(xué)歷固然重要，但如果內(nèi)、外、婦、兒復(fù)訓(xùn)一遍，不過(guò)使他們成了高一級(jí)學(xué)歷的通科醫(yī)生而已。
論文摘 要：全國(guó)新農(nóng)合制度經(jīng)過(guò)四年的發(fā)展，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)農(nóng)民保健意識(shí)及促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生市場(chǎng)良性運(yùn)轉(zhuǎn)方面取得了一定成效，但也存在著籌資成本高、管理不夠規(guī)范等問(wèn)題。該文認(rèn)為，新農(nóng)合制度的建立，只有探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本、規(guī)范基金管理，強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，將好的政策上升到法律層面，才能有效地保證新農(nóng)合的健康運(yùn)行。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而且，這一補(bǔ)償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費(fèi)用，而大部分醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。2003、2004和2005年三個(gè)年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
1.2農(nóng)民的健康意識(shí)和自我保健意識(shí)開始增強(qiáng)，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來(lái)。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費(fèi)用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識(shí)和自我保健意識(shí)明顯增強(qiáng)。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長(zhǎng)了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長(zhǎng)了74.4%。在賓川縣，實(shí)行的是門診費(fèi)用的20%減免報(bào)銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動(dòng)作用，首先，表現(xiàn)在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長(zhǎng)，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒(méi)做過(guò)手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過(guò)國(guó)債資金加上地方補(bǔ)助及自籌資金，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬(wàn)元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長(zhǎng)。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級(jí)醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問(wèn)題
新農(nóng)合的啟動(dòng)和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級(jí)政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問(wèn)題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費(fèi)得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測(cè)算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長(zhǎng)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長(zhǎng)達(dá)1~2個(gè)月的動(dòng)員才能達(dá)到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運(yùn)行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費(fèi)也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財(cái)政困難，辦公經(jīng)費(fèi)難以足額落實(shí)，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。高昂的籌資成本和運(yùn)行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動(dòng)頻繁。
大理州在試點(diǎn)四年多的時(shí)間里，住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對(duì)基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動(dòng)大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬(wàn)元，沉淀比率高達(dá)73.1%；住院基金沉淀額為296萬(wàn)元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補(bǔ)償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對(duì)衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快?；鸸芾砩洗嬖诼┒?，影響了參合農(nóng)民和村級(jí)衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價(jià)藥、自費(fèi)藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報(bào)銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請(qǐng)住院報(bào)銷時(shí)本可以按40%報(bào)銷，但因?yàn)闆](méi)有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報(bào)銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)賬點(diǎn)，由于管理人員較少往往會(huì)導(dǎo)致門診減免資金不能及時(shí)下?lián)?，造成衛(wèi)生所因流動(dòng)資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒(méi)有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對(duì)策
3.1探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問(wèn)題，可嘗試采用報(bào)銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過(guò)四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時(shí)可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對(duì)于當(dāng)年發(fā)生疾病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報(bào)銷所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金。對(duì)于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動(dòng)和代收參保資金，合管辦向代辦點(diǎn)支付一定比例的手續(xù)費(fèi)。因?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動(dòng)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進(jìn)而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動(dòng)機(jī)制。
3.2加強(qiáng)醫(yī)療基金的運(yùn)行管理，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實(shí)惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運(yùn)行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費(fèi)問(wèn)題：通過(guò)法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，各地財(cái)政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費(fèi)，辦公經(jīng)費(fèi)不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對(duì)主要責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)懲。對(duì)于財(cái)政確實(shí)困難的貧困縣，由財(cái)政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ?xiàng)新農(nóng)合管理經(jīng)費(fèi)，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，保護(hù)新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期到各地審查定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價(jià)格執(zhí)行情況等，對(duì)違規(guī)醫(yī)療單位和個(gè)人實(shí)行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門診、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運(yùn)行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動(dòng)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過(guò)科學(xué)測(cè)算來(lái)確定。當(dāng)前，一些試點(diǎn)縣在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時(shí)在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過(guò)多沉淀。對(duì)于連年沉淀的資金，一定要加強(qiáng)監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計(jì)提為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)虧空，同時(shí)要適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，保證在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻(xiàn)：
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