發(fā)布時間：2023-02-27 11:12:27
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的西醫(yī)論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)學；西醫(yī)學；中西醫(yī)結(jié)合
中醫(yī)學在發(fā)展中，就一直不斷融合其他的醫(yī)學實踐，至今仍是如此，中醫(yī)臨床直接面對大量的西方醫(yī)學的數(shù)理檢查及疾病診斷，在工作中已不能回避，甚至已緊密聯(lián)系。為此，對傳統(tǒng)中醫(yī)學的一些工作準則及工作的程序，應結(jié)合西方醫(yī)學的認識，重新加以思考，現(xiàn)舉例之，以拋磚引玉。
1中醫(yī)藥治療西醫(yī)疾病時的靶點如何認識
重癥急性胰腺炎表現(xiàn)為中醫(yī)的陽明腑實證，痞滿燥實，此時患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、腹中切痛甚至拒按。中醫(yī)藥采用通腑導滯的方法進行治療，代表方如大承氣湯、大陷胸湯，張仲景在《傷寒論》中指出對這種情況中病即止、得快利即止［1］，即在臨床癥狀緩解后，停止通腑導滯，以免傷正氣。這種指導思想如是針對單純性腸梗阻，還是合適，但對于重癥急性胰腺炎就未必恰當。重癥急性胰腺炎臨床分三期，即急性炎癥反應期、繼發(fā)全身感染期、殘余感染期，提示患者在急性炎癥反應期痞滿燥實的癥狀緩解后，有可能進入感染期，使病情反復，重入兇險。出現(xiàn)這種變化，與重癥急性胰腺炎時腸黏膜屏障受損、腸道細菌移位、造成對靶器官的“二次打擊”是密切相關(guān)的。已有的研究已提示通腑導滯法能保護受損的腸黏膜、促進腸蠕動、拮抗腸道細菌移位［2］，因此，對重癥急性胰腺炎在急性炎癥反應期的痞滿燥實癥狀緩解后，不僅不能停止通腑導滯，反而要繼續(xù)給予通腑導滯，那么這種通腑導滯的靶點在哪呢，應該結(jié)合胰腺CT、血CRP、血Ca2+、血氣分析等，進行綜合評估，比如胰腺CT的分級應該恢復在C級以上等，通過這種靶點設(shè)立，進行相應的治療評估，來決定通腑導滯中病即止的時刻，是符合重癥急性胰腺炎的病理生理過程的，才能降低感染期的出現(xiàn)，降低死亡率，對此已有多項報道，開展中醫(yī)通腑導滯治療重癥胰腺炎能明顯降低死亡率［3］。因此，對重癥急性胰腺炎的治療靶點的設(shè)立不能僅局限于急性炎癥反應期，而是要放眼于防止可能出現(xiàn)的感染期，不能局限痞滿燥實的臨床外在癥狀的改善，還應關(guān)注內(nèi)在的實驗數(shù)據(jù)的改變，只有這樣，才能較完善地處理好重癥急性胰腺炎。
2對一些西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療，應結(jié)合西醫(yī)的研究認識
如膽石癥，其屬中醫(yī)脅痛、腹痛、黃疸范疇，中醫(yī)采用疏肝利膽的方法，其具有溶石、排石，促使膽汁分泌，促使膽囊收縮，松弛奧迪氏括約肌的作用［3］，但是，在具體的臨床工作中，具體問題要具體分析，從臨床的實際情況看，并非所有的膽結(jié)石都要采納中醫(yī)藥治療。如對膽總管的結(jié)石，術(shù)前中藥排石處理未必是適宜的，因為有可能會使結(jié)石移行嵌頓在膽總管下端或排石中損傷肌，導致膽胰管壓力增高，發(fā)生阻塞性黃疸、胰腺炎等，加重病情，誘導并發(fā)癥，從而使病情復雜化。對這種情況，應在EST后，考慮中藥應用，以促進殘余結(jié)石的排放，即中藥的應用應放在術(shù)后考慮；對膽囊結(jié)石，如為靜止結(jié)石，特別是大的結(jié)石，溶石周期長，成功概率低，遠期療效不確切，開展中藥溶石并非是必要的選擇，除非患者知情，且溶石意愿堅定，經(jīng)濟條件可，可考慮中藥溶石；對發(fā)作性膽囊結(jié)石應首先考慮手術(shù)，除非患者年齡，身體基礎(chǔ)條件不佳，可有選擇地開展中藥治療；而膽泥患者，臨床上也可引起膽道系統(tǒng)炎癥、胰腺炎等，且這類患者膽囊收縮功能常不佳，又未有膽石的形成，則應首先開展中藥治療。
3利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢來處理相關(guān)的問題
如針對胃癌前病變合并HP感染，應用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀的方法來處理癌前病變，用三聯(lián)一周療法根治HP；如肝硬化患者，疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)的方法有助于控制肝硬化的發(fā)展、改善生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥，如出現(xiàn)SBP，則用西藥抗感染；對腹瀉型IBS合并GERD的患者，可以用健脾溫腎、疏肝升清等方法治療IBS，用西藥PPI制劑處理GERD的癥狀。
對不同的西醫(yī)疾病，根據(jù)中醫(yī)藥處理的優(yōu)勢所在，疾病的不同時期對中醫(yī)處理的要求會有所不同，有些疾病要求全程的中醫(yī)藥治療，如前述的重癥急性胰腺炎通腑導滯的中醫(yī)藥治療應涵蓋病期全程，不僅緩解急性炎癥反應期，還要防治繼發(fā)的感染期；有些可能僅需處理某個時期，如不全性腸梗阻，先期給予通腑導滯的中醫(yī)藥緩解腸梗阻，然后根據(jù)不同的病因，采用不同的病因治療，如為腸腫瘤，則行手術(shù)治療。
對一些西醫(yī)疾病，根據(jù)其病理生理特點整個病程中分不同的時期，中醫(yī)藥的治療原則也應產(chǎn)生相應的變應，如潰瘍性結(jié)腸炎在疾病活動期，清熱利濕為主法，以控制癥狀，而進入緩解期，則健脾補腎為主法，以防止復發(fā)［4］；有些西醫(yī)疾病，不同的時期，病理特點不同，如對急性胰腺炎，中藥在治療原則相同的情況下，在不同時期，給藥的途徑就不同，初起時，惡心嘔吐、腹部疼痛、大便秘結(jié)，腸蠕動減慢甚至腸麻痹，此時給予中藥口服以通腑導滯，往往因胃氣上逆，口服不下，格藥于外，影響療效。因此，此階段中藥的給藥途徑以灌腸給予為宜，使中藥從直腸內(nèi)吸收，發(fā)揮通腑導滯的作用。腑氣通暢，陽明腑實證緩解，此時再給予口服，胃氣順降，藥達病所，發(fā)揮療效。
綜上，中醫(yī)藥對西醫(yī)疾病的處理，涉及到治療靶點的確立；疾病不同時期對中醫(yī)藥處理的不同要求，這種要求，可以是同一治則下的疾病全過程治療，也可是某一階段或時期的治療；或者根據(jù)疾病不同時期的病理生理特點，不同時期中醫(yī)藥的治則也作相應改變；在同一病人身上，用中醫(yī)藥、西醫(yī)藥的方法處理疾病不同的面等等。而這些認識，應是中西醫(yī)結(jié)合臨床的內(nèi)涵所在，根據(jù)這種內(nèi)涵的存在，針對西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療，應在傳統(tǒng)理論認識的基礎(chǔ)上制定出新的標準與指南，中醫(yī)界應就一些西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療達成一些共識意見，促進中醫(yī)藥的發(fā)展，更好地指導中醫(yī)藥臨床。超級秘書網(wǎng)：
【參考文獻】
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［2］胡仕祥.下法在重癥急性胰腺炎治療中的應用體會［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，29（8）：472.
1．1研究對象
選擇2012年3月至2012年6月在我院住院的200例產(chǎn)后抑郁患者，將患者隨機分為單純西醫(yī)護理組和中西醫(yī)結(jié)合護理組，每組100例。產(chǎn)婦年齡(29．32±4．25)歲，孕周(38．28±3．03)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。
1．2納入對象
本組所有患者符合美國精神病學會1994年制定的產(chǎn)后抑郁癥診斷標準:產(chǎn)后兩周內(nèi)出現(xiàn)5條或者5條以上癥狀，其中(1)和(2)必須具備:
(1)情緒抑郁;
(2)對多數(shù)活動缺乏明顯的興趣或者愉悅感;
(3)失眠或睡眠過度;
(4)精神運動型興奮或阻滯;
(5)疲勞或乏力;
(6)體重顯著下降;
(7)思維能力減退;
(8)反復出現(xiàn)死亡想法。排除精神病史和嚴重并發(fā)癥患者;所有患者為自愿參加，并簽署知情同意書，可通過電話等方式隨訪。
1．3方法
1．3．1西醫(yī)護理方案提供妊娠分娩知識的心理咨詢，減輕產(chǎn)婦對分娩的恐懼。提供安全、舒適分娩環(huán)境，陪伴分娩，減輕分娩時的緊張、焦慮心情。指導正確的喂養(yǎng)技巧，宣傳新生兒護理知識。住院期間，同時對住院產(chǎn)婦家屬進行相關(guān)健康知識教育，充分利用家庭支持加強對產(chǎn)婦的護理干預。哺乳期用藥較為謹慎，抑郁癥患者可適當服用安定藥物。用藥時間需嚴格限制，密切觀察不良反應，定期檢查血象和肝功。
1．3．2中西醫(yī)結(jié)合護理方案在單純西醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，進行中醫(yī)情志護理，積極調(diào)動患者的內(nèi)在積極因素，發(fā)揮自我控制能力。與此同時，進行中醫(yī)膳食指導，必要時進行針灸、按摩護理。具體護理措施如下:
(1)情志護理:由于產(chǎn)后是產(chǎn)婦精神狀態(tài)最不穩(wěn)定的時期，各種精神刺激都很易激惹。因此對產(chǎn)后產(chǎn)婦開展護理時，應加強與產(chǎn)婦的溝通交流，注意傾聽產(chǎn)婦的想法以及感受，積極鼓勵他們保持愉快的心情，同時教會他們護理孩子的知識和技能，消除其自認為無能的態(tài)度。
(2)合理膳食指導:叮囑產(chǎn)婦食用清淡而有營養(yǎng)的產(chǎn)后食物，同時還應叮囑產(chǎn)婦禁止吸煙、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提婦一些粗細葷素搭配恰當?shù)氖澄?，食量適宜，既要保證營養(yǎng)豐富，同時又不可過肥膩厚味，不能出現(xiàn)暴飲暴食的現(xiàn)象，同時還要注意起居有常，既不可過于操勞而耗氣傷血，同時也不可久臥床而導致敗血痰濁的殘留。
(3)穴位按摩:產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦應注意按摩百會、肝俞、脾俞、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等穴位，同時應保證每一個穴位按摩時間為2～5min，各個穴位按摩間隔時間大約在5～10s。同時在穴位按摩的過程中，按摩手法采用揉法，按法，并輔以心理暗示，引導呼吸。另外，還應該教會家屬選穴以及按摩方法，在產(chǎn)婦出院后由家屬進行穴位按摩。
1．4干預效果評價標準
使用EPDS分別在孕晚期(面對面訪談)、產(chǎn)后6周(隨訪)進行問卷調(diào)查。具體內(nèi)容包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目分4個等級，癥狀從無到重，分別賦值0～3分。以上述10個條目的代數(shù)和為總分，作為評價產(chǎn)后抑郁的評分。本研究根據(jù)文獻推薦使用9．5分為篩查產(chǎn)后抑郁患者臨界值。抑郁率=抑郁例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1．5統(tǒng)計學處理
運用SPSS18．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用x±s表示，組內(nèi)前后比較使用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1兩組產(chǎn)婦護理干預前后EPDS評分比較
研究結(jié)束時，失訪12例，失訪率6%。其中單純西醫(yī)組失訪5例，中西結(jié)合組失訪7例。兩組產(chǎn)婦經(jīng)護理干預后，EPDS評分均比入院時下降，前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，中西醫(yī)結(jié)合組下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。
2．2兩組產(chǎn)婦護理干預前后抑郁發(fā)生率比較
單純西醫(yī)組干預后抑郁發(fā)生率為10．53%(10/95)，高于中西醫(yī)結(jié)合組7．53%(7/93)，兩組產(chǎn)婦護理干預后抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．514，P=0．473)。
3討論
卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)是指月經(jīng)初潮后到40歲之前發(fā)生的低雌激素和高促性腺激素狀態(tài)，為婦科常見的內(nèi)分泌疾病。近年發(fā)病率有逐年上升之趨勢，流行病學調(diào)查顯示其發(fā)生率為1%［1］。目前研究認為POF的發(fā)生主要與遺傳、免疫、代謝和環(huán)境等因素有關(guān)。
1遺傳性因素
有關(guān)家譜調(diào)查發(fā)現(xiàn)POF發(fā)病率在女性親屬中，有家族史的達100%，而散發(fā)性的僅為1%；由特定基因序列單元大量重復構(gòu)成，長度在人類高度遺傳的端粒的缺失同衰老密切相關(guān)，且多出現(xiàn)POF，說明POF具有較高的家族遺傳傾向。
兩條結(jié)構(gòu)正常的X染色體對維持卵泡正常的儲備至關(guān)重要，X染色體上的任何缺失都會引起卵巢功能衰竭［2］。目前研究發(fā)現(xiàn)，POF是一種由常染色體傳遞或X連鎖顯性限制性遺傳病，常伴有染色體重組、移位或單體性改變，X染色體和常染色體間的移位［3］，以及X染色體和常染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常等。由于X染色體上各區(qū)段載有不同的基因，因此缺失或重組的部位不同決定著產(chǎn)生不同的癥狀，如X染色體Xp11和Xq13末端缺失常表現(xiàn)為完全性卵巢功能衰竭；Xp21和Xq24末端缺失?？蓪е聡乐氐穆殉补δ芪蓙y，病人多表現(xiàn)為POF［4］。
Marozzi等［5］提出導致POF的特定基因區(qū)段可能位于Xq的末端，即限定Xq26～q28之間，它們對卵巢發(fā)育和卵泡生成具有重要意義。Schlessinger等［6］研究發(fā)現(xiàn)，POF患者X常染色體第3位點上一轉(zhuǎn)錄因子FOXL2的缺失，可導致單倍體缺失而引起卵泡數(shù)量的減少。
線粒體DNA的缺失可加速卵泡細胞凋亡，引起卵巢功能衰退。女性隨年齡增加，線粒體DNA缺失率逐漸上升，絕經(jīng)婦女則高達86.4%。缺失部位多在8649～13447位和8482～13460位［3］，直接影響線粒體呼吸鏈上主要酶的轉(zhuǎn)錄、合成，使胞內(nèi)能量產(chǎn)生障礙，影響卵泡細胞的增殖和凋亡，終致卵巢功能衰竭。
在一些POF病例中，發(fā)現(xiàn)一種X連鎖基因FMR1與特發(fā)性POF有關(guān)，但其分子機能還不清楚［7］。此外，維持卵巢始基卵泡數(shù)量所必需的Atm/ckit基因變異及其基因產(chǎn)物可引起始基卵泡的凋亡和數(shù)量減少；調(diào)節(jié)女性生育力和性細胞發(fā)育的候選基因DAZ-LI突變，以及由基因所致的突變抑制素(INH)結(jié)構(gòu)和功能異常均可導致POF的發(fā)生。
2免疫性因素
據(jù)有關(guān)免疫學研究報道，部分POF患者存在有多種自身免疫性抗體或伴有自身免疫性疾病。Falsetti等［8］發(fā)現(xiàn)生育后期發(fā)生POF的婦女體內(nèi)存在一種以上自身免疫抗體者占45%。Ishizuka等［9］認為抗核抗體與POF有著明顯的關(guān)聯(lián)。Falorni等［10］發(fā)現(xiàn)兼有Addison病的POF患者血清中類固醇細胞自身免疫標記物、17a-羥化酶自身抗體或細胞色素P450側(cè)鏈斷裂酶自身抗體大多陽性。
研究發(fā)現(xiàn)在POF早期，產(chǎn)生自身抗體的B細胞(CD+5CD+19)增加，細胞毒性淋巴細胞(CD+8CD+57)減少，且細胞毒性淋巴細胞中ACAB的IgM產(chǎn)生活躍，據(jù)此提出卵巢的自身免疫缺陷是導致部分POF發(fā)生的病因［11］。王文軍等［12］在對外周血T淋巴細胞亞群檢測時發(fā)現(xiàn)，POF及自然絕經(jīng)者體內(nèi)細胞免疫、補體水平相似：CD+8、CD+16T淋巴細胞數(shù)明顯升高，CD+4/CD+8比值明顯降低；補體C4顯著高于健康育齡婦女。表明POF患者的免疫調(diào)節(jié)、免疫應答均處于衰老狀態(tài)。而體內(nèi)存有自身免疫抗體的婦女，也有與此相似的現(xiàn)象，并且組織學觀察發(fā)現(xiàn)其卵巢明顯縮小，卵泡數(shù)量亦減少。
有研究發(fā)現(xiàn)POF患者的原始卵泡、初級卵泡和生長卵泡的周圍有淋巴細胞和白細胞浸潤；在成熟卵泡中有漿細胞、T細胞、B細胞和NK細胞浸潤。這些免疫細胞可釋放細胞因子，損害卵泡，加速卵泡的閉鎖。此外，卵巢間質(zhì)中的淋巴細胞可產(chǎn)生白細胞移動抑制因子，利于循環(huán)中的淋巴細胞和白細胞更多地聚集在卵巢，加重對卵巢的損害［3］。王一峰等［13］研究發(fā)現(xiàn)，POF患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2水平降低，干擾素γ、抗卵巢抗體水平明顯升高，反映細胞因子在自身免疫性POF的發(fā)生中起重要作用。
臨床研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性卵巢衰竭的患者，常同時患有多種自身免疫性疾病，最常見的為橋本氏甲狀腺炎，其他如Addison病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性的紅斑狼瘡、重癥肌無力、突發(fā)性血小板減少紫癜、自身免疫性溶血性貧血、抗胰島素性糖尿病等，此外，先天性胸腺萎縮亦可有POF之表現(xiàn)。
可見，患者卵巢的T細胞亞群改變和淋巴細胞漿細胞浸潤、以及針對卵巢抗原的循環(huán)自身抗體出現(xiàn)，均提示POF與免疫有關(guān)。
3酶學缺陷
半乳糖磷酸鹽尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏，使血清半乳糖升高，直接損害卵母細胞，其代謝產(chǎn)物對卵巢實質(zhì)的損害及含有半乳糖的促性腺激素分子活性的改變也可致卵母細胞過早衰竭。卵巢17α-羥化酶缺陷而不能合成雌激素，使FSH反饋性升高，可引起POF的發(fā)生。其它卵巢酶，如17，20碳鏈裂解酶、類固醇激素脫氫酶以及還原酶的缺陷，也可引起性腺功能低下而發(fā)生POF。
4促性腺激素及其受體
促性腺激素FSH，LH及其受體的傳導缺陷，人促性腺激素受體FSHR的純合子突變或雜合子突變，均可引起POF的發(fā)生。家族性POF和FraX攜帶者中呈現(xiàn)較低的雌激素受體基因（TA）n復制率，影響雌激素受體多型性表達，可引起卵巢功能衰竭［14］。
5卵泡性因素
卵泡儲備少或閉鎖速度快，均可使卵巢功能提前衰竭。
6影響卵巢的危險性因素
6.1感染、疾病與環(huán)境因素感染引起的POF主要見于雙側(cè)性輸卵管卵巢膿腫引起的卵巢組織破壞。在兒童期或青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎可致卵巢功能部分或全部喪失，造成POF的發(fā)生。風疹、麻疹病毒感染以及嚴重的結(jié)核性、淋菌性或其它化膿性盆腔炎等亦可破壞卵巢組織，造成卵巢功能的減退。
有資料報道，吸煙女性發(fā)生POF危險性較不吸煙女性為增加；海洛因依賴對青春期吸毒女性生殖系統(tǒng)有明顯損害，其卵巢功能可能出現(xiàn)早衰；大量使用殺蟲劑可損傷生殖細胞。許多環(huán)境毒素也危害著人類的生殖功能，如來源于橡膠制品、難燃物、殺蟲劑、塑料制品、抗氧化劑代謝后的4-乙烯環(huán)己烯可引起卵巢功能的衰竭［15］；塑料燃燒氧化后產(chǎn)生的多環(huán)芳香族烴，能夠激活芳香族烴受體而驅(qū)動的Bax轉(zhuǎn)錄，是導致卵巢功能衰竭的一個重要途徑［16］。
6.2醫(yī)源性因素主要包括手術(shù)、放化療、免疫抑制治療、子宮動脈栓塞治療等。研究發(fā)現(xiàn)40歲之前切除一側(cè)或部分卵巢組織后，卵巢分泌的激素下降，使FSH升高、骨質(zhì)疏松及更年期癥狀出現(xiàn)的機會增加。也有報道輸卵管結(jié)扎術(shù)使卵巢血供受損，導致類似卵巢去勢現(xiàn)象而發(fā)生POF［17］。傳統(tǒng)的全子宮或次全子宮切除術(shù),由于手術(shù)扎斷子宮動脈和主韌帶及子宮骶骨韌帶,影響了卵巢正常的血液循環(huán)，可導致卵巢萎縮及功能衰退的發(fā)生［18］。子宮動脈栓塞治療時，發(fā)生的非目標性的卵巢動脈栓塞，也可導致POF的發(fā)生。
人流術(shù)或藥流不全行清宮術(shù)，使子宮內(nèi)膜受到損傷，對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應；加之術(shù)時患者恐懼、緊張情緒，影響及下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，抑制了卵巢的卵泡生長和排卵功能，并使子宮內(nèi)膜不能正常的生長或內(nèi)膜各個部位顯示分泌反應不均的狀況出現(xiàn)，致使一些婦女發(fā)生卵巢功能紊亂，最終可出現(xiàn)POF的征象［19］。
化療藥物可使卵巢發(fā)生包膜增厚、間質(zhì)纖維化、原始卵泡停止發(fā)育的組織學變化，其對卵巢功能的影響，與患者的年齡、藥物的種類及用藥劑量、方法和時間等有關(guān)?；熕幬镏协h(huán)磷酰胺、左旋苯丙氨酸氮芥、百消安、氮芥等烷化劑損害生殖細胞，導致POF的危險性最高，且隨著劑量增加危險性也增大。此外，阿霉素、長春新堿等以及長時間服用抗類風濕藥物如雷公藤，對卵巢也存在一定程度的損害。
長時間或大劑量的放射線可使卵巢發(fā)生卵泡喪失，間質(zhì)纖維化和玻璃樣變，血管硬化和門細胞潴留等病理變化，導致POF的發(fā)生。其對卵巢功能的影響，與患者的年齡及接受的劑量、放療也有關(guān)。有關(guān)資料顯示，腹部及盆腔照射大于800rads可引起POF；2000～3000rads大多發(fā)生永久性卵巢功能衰竭；而小于150rads則無明顯影響。
6.3心理因素絕經(jīng)前生活中發(fā)生重大事件可導致提早絕經(jīng)。由于強烈的情緒刺激而導致POF的患者，推測可能與潛在卵巢功能較差有關(guān)［20］。
POF在中醫(yī)古籍中并無記載，根據(jù)其在臨床多有閉經(jīng)、不孕的表現(xiàn)，祖國醫(yī)學認為本病屬于“血隔”“血枯”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇，對其病因病機認識如下：①先天稟賦不足，腎氣未盛，沖任氣血不充而漸至衰竭。②七情內(nèi)傷，肝郁氣滯血瘀，沖任阻滯，氣血暗耗；或思慮過度，損傷心脾，沖任衰少而致閉經(jīng)。③大病久病耗傷陰液，或房勞、多產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn)等耗竭精血，沖任早衰。④經(jīng)期、產(chǎn)后外感六邪氣，與血相搏，瘀阻沖任，而致經(jīng)閉。⑤物理、化學因素等導致本病發(fā)生［21］。
《素問·上古天真論篇》中明確指出腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、沖任二脈的盛衰以及月經(jīng)的行與止。《醫(yī)學正傳》亦云：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸?！币虼酥嗅t(yī)學認為腎虛是本病發(fā)生的病理機制所在，由于腎虛，沖任虛衰，血?？仗?，無血以下，即可導致本病的發(fā)生。此外，脾虛、肝郁、氣血失調(diào)等也是導致本病發(fā)生的重要機理。
由于該病的病機錯綜復雜，且相互轉(zhuǎn)化，因而醫(yī)家對POF的病因病機認識多有不同。如：溫鴻雁等［22］認為POF除與腎有密切關(guān)系外，還與心肝等臟腑關(guān)系密切，其病機主要為腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯等。戴德英等［23］認為本病的發(fā)生以腎虛為根本，兼有肝郁或瘀證，病機有四：脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交，均可導致沖任早衰。朱玲等［24］認為其病機特點是以腎虛為主導，血虛為基礎(chǔ)的腎虛血虧血瘀，虛實夾雜。且本虛為多，標實為少。而六時毒，浸胞脈，擾亂沖任；或情志郁結(jié)，氣血暗耗，沖任失調(diào)，亦可促進本病的發(fā)生。王錫貞等［25］提出POF的主要病機是腎虛、沖任衰少。常兼有脾氣虛弱、脾濕蘊遏、肝陰虛、肝郁、郁火、肝陽上亢、肝脾失調(diào)、氣滯血瘀、心火上炎、水火不濟等兼證。同時，藥理研究顯示補腎類的中藥能提高垂體對下丘腦的反應,改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能；改善低雌激素環(huán)境，促卵泡發(fā)育成熟；改善機體的免疫功能，具有類似雌激素的作用，對于防治POF引起的閉經(jīng)，以及伴隨出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)有較好的治療作用，印證了POF發(fā)生與腎虛密切相關(guān)。
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強直性脊柱（AS）炎是一種原因不明的以脊柱為主要病變的慢性疾病,多發(fā)于青狀年男性,發(fā)病年齡在10～35歲,20歲左右是發(fā)病的高峰.首次發(fā)病多在30歲以前,30歲以后很少發(fā)病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱,并不同程度累及周圍各大關(guān)節(jié)(如髖膝踝肩等)的慢性炎癥,破壞性疾病.受累關(guān)節(jié)有骨性強直的傾向,一般先侵犯骶骼關(guān)節(jié)逐漸累積及腰胸頸椎,出現(xiàn)小關(guān)節(jié)模糊融合消失及椎體骨質(zhì)疏松破壞,韌帶骨化終致脊柱強直或駝背固定甚至喪失勞動能力,致殘率高危害性大,我院從2001～2007年采用中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎病人53例,取得較滿意療效。
1臨床資料
1.1一般資料所有病例均符合1984年強直性脊柱炎（AS）修正紐約診斷標準.其中男48例、女5例、男女比例9.5：1、年齡12～40歲，平均24.8歲，病程最短者3個月，最長者10年平均3.4年。
1.2臨床癥狀全部病例均有腰背僵硬，疼痛。髖關(guān)節(jié)痛19例、膝踝關(guān)節(jié)痛17例、頸肩疼痛26例，轉(zhuǎn)頸困難9例，彎腰前屈受限者15例，下蹲不能者20例，背伸不能者13例，側(cè)彎受限者11例。初治28例復治25例，復治者均用過非甾體抗炎藥物。其中12例合用腎上腺皮質(zhì)激素。全部病例均有不同程度低熱，體溫高達37.8℃、50%以上病例有口干。
1.3實驗室檢查53例病例中41例HLA-B27陽性、血沉快者39例。30°/h以下者8例,50°/h以下者17例,50°/h小時以上者14例,類風濕因子陽性者5例,C反應蛋白陽性者38例,血清補體IgA，和血清C3、C4水平顯著增高者40例，X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級有爭議者行CT掃描。骶髂關(guān)節(jié)炎CT掃描示：II級30例、III級15例、IV級8例各占總數(shù)之63%、25.8%和11.2%所有病例治療前均為活動性AS。
2治療方法
2.1全部病例均服西藥柳氮磺胺吡啶片（SASP）第一周，0.25日二次，第二周0.25日三次，第三周0.5日二次，第四周0.5日三次，第五周1.0日三次維持，在疾病初期或疾性期，病情較重，疼病明顯時，暫服非甾體類藥物，緩解癥狀。用藥后10～15天查血像一次，尿常規(guī)一次，三個月查肝功能，尿素氮一次，觀察肝腎功能。
2.2配服中藥如下熟地15～20g、鹿角膠10g(洋化)、川斷10g、獨活各10g、桂桂10g赤白芍各15g、知母12g、黃柏12～15g、金狗脊20g、防風10g、牛膝12g、黃柏12g、生地15g、地骨皮12g、白僵蠶9g、元胡15g，證狀緩解后改用以頸肩強痛為主加葛根20g，下蹲不能者加白芍用量至30-50g脾胃虛弱者減熟地用量，加砂仁6g或三仙各10g，每半年、一年、一年半總結(jié)一次。
2.3功能鍛煉①胸運動：直立位雙肩平舉展開及雙手交叉上舉，頭后仰，做挺胸收腹行深呼吸,各練習五六次，每次4～5分鐘,多做腹部呼吸。②頸椎活動：緩慢做左右側(cè)屈，側(cè)曲時持續(xù)用力，待肌肉疲勞加大側(cè)曲角度；前屈，后伸運動，頭部盡力前曲后仰持續(xù)4～5分鐘③腰椎活動：站立彎腰兩手用力摸地；雙手后背交叉支撐腰部挺胸過伸腰椎；左右旋轉(zhuǎn)；五點支持法和飛燕式鍛煉。以保持脊柱生理彎曲、可采用背著墻站立,保持良好的姿勢。④下蹲活動:屈髖屈膝下蹲,自然下蹲或扶物下蹲，待肌肉疲勞加大下蹲角度，總之功能鍛煉應根據(jù)受累關(guān)節(jié)選擇訓練重點，關(guān)節(jié)完全強直，有骨橋通過的關(guān)節(jié)禁止功能鍛煉，避免造成損傷。
2.4藥物熏蒸皮膚是人體最大的器官，具有保護，感覺調(diào)節(jié)體溫吸收分泌新陳代謝等生理功能，我院采用美國進口蒸氣設(shè)備,將舒筋活血通絡(luò)中藥散劑溶入在現(xiàn)代高技術(shù)治療中，通過恒溫持續(xù)加熱，,對全身進行藥物熏蒸，擴張全身皮膚毛細血管，使含有大量中藥成分的蒸汽通過皮膚吸收進入全身，以溫通陽氣,散寒化瘀,疏通筋絡(luò)，進而達到舒筋活血止痛，改善關(guān)節(jié)功能,藥物熏蒸,每次30分鐘,每周三次,對高血壓心臟病,重度貧血及呼吸道傳染,傷口或感染患者及年老體弱,處于發(fā)熱月經(jīng)期,妊娠等患者,不宜進行中藥熏蒸［3］。
3療效觀察
3.1觀察方法治療前記錄晨僵、夜間痛等癥狀，功能檢查包括腰椎前屈，后伸和側(cè)彎等3個方向的活動度（用脊柱測量器側(cè)量），胸廓擴張和指一地距等。實驗室指標包括血常規(guī)、血沉、C反應蛋白（CRP）和LgG、LgA、LgM等。半年內(nèi)每月隨防一次，以后視情況1～3個月隨防一次記錄癥狀功能，檢查和實驗室檢查。
3.2療效評價①顯效：晨僵、夜間疼痛消失，功能改善：ESR＜20mm/h（男）或＜30mm/h（女），CRP正常范圍，CT掃描或X線示改善或無明顯加重者，②有效：夜間不痛、晨僵時間＜15分鐘、功能改善：ESR、CRP下降50％以上［（治前值一治后值）/（治前值-正常值）］％；X線或CT掃描無明顯變化者。③無效：癥狀功能實驗室指標改善不明顯，CT或X線表現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)炎進展不足I級者。④加重：臨床或?qū)嶒炇抑笜诉M展或CT/X線骶髂關(guān)節(jié)炎加重I級以上者。
3.3療效53例AS臨床療效情況其總的臨床療效分別為：顯效46例（89.6％）、有效6例（9.5％），無效1例（1.2％）加重0，總有效率97.8％。
4討論
4.1強直性脊柱炎（AS）的發(fā)病機制與遺傳、感染、免疫、理化因素有關(guān)，為一種全身性自身免疫性疾病。目前缺乏，有效治療，柳氮磺胺吡啶（SASP）是目前治療強直性脊柱炎（AS）及其它血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的常用藥。柳氮橫胺吡啶（SASP）為5-氨基水楊酸（ASA）與磺胺吡啶（SP）的偶氮復合物，5-氨基水楊酸可以能通過抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶的環(huán)節(jié)來抑制結(jié)締組織部位炎性介質(zhì)前列腺素的合成，能起抗菌消炎和免疫抑制作用，能抑制免疫佐劑誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)細胞免疫功能［1］，是一種副作用小療效確切的免疫制劑，雖然不如硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等作用性強，但該藥無骨髓抑制，白細胞減少等副作用，是一種相對安全，療效可靠，宜于較長時間服用。AS的發(fā)病機制可能與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)［2］在強直性脊柱炎患者的腸道中，肺炎克雷伯什菌檢出率高于正常人?；颊哐逯锌死撞畻U菌的滴度也比正常人高且與強直性脊柱炎病情活動有關(guān)，SASP具有抑制細菌繁殖代謝作用。
4.2本病祖國醫(yī)學屬痹證范圍為風寒濕三氣雜至合而為痹，但又有腎虛、寒、邪深侵和久痹不已復感三邪內(nèi)合肝腎的特點，治療時以補肝腎強腰膝，祛風除濕、溫陽散寒為大法，兼以清理痰火，該組病例均有不同程度熱象故配以清血熱利濕熱藥：生地、地骨皮，知母黃柏，其中熟地補腎填精配麻黃，補而不滯又可通血脈、溫腠理，該病患者，頸腰背強痛為督脈循行部位，再者督為諸陽之會，故用補腎強督的金狗脊，四肢曲伸不利為肝血不足，筋肉失榮所致，故下蹲不能者用白芍，養(yǎng)肝柔筋運用中西藥物合用治療AS，6個月、12個月，18個月的總有效率與國內(nèi)學者單純使用SASP一年有效率66％，二年有效率74％，三年有效率90％的結(jié)論相比之下，提高了療效，循短了病程，確為治療AS的一種好方法。
4.3中醫(yī)本著整體觀念辯證論治的原則針對不同致病環(huán)節(jié)，采用多種方法，多種途徑，達到祛病痛，調(diào)節(jié)免疫力的作用，且可對抗西藥的毒副作用，因此中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎，相互協(xié)同，取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，即可祛除強直性脊柱炎的致病因素，又能改善全身狀態(tài)，以達到最佳治療效果。康復功能鍛練在強直性脊柱炎治療全過程中，起到至關(guān)重要的作用。強直性脊柱炎的任何一種治療方法，都是恢復患者免疫功能，消除關(guān)節(jié)末端筋腱炎癥，停止筋腱繼續(xù)骨化。藥蒸及功能鍛煉盡可能恢復各個關(guān)節(jié)功能，保持強直性脊柱炎關(guān)節(jié)功能，大大降低強直性脊柱炎致殘率，達到了提高患者生活質(zhì)量的效果。
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關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合;腎疾病;研究思路;方法
1慢性腎臟病的危害
美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）的統(tǒng)計表明，慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）占美國醫(yī)療人群的7%，卻占醫(yī)療預算費用總額的24%；終末期腎臟?。╡ndstagerenaldisease,ESRD）每人每年需要透析的費用為65000美元，預計2010年美國用于ESRD的費用將高達290億美元［1］。目前我國尚無準確的CKD流行病學數(shù)據(jù)。據(jù)2005年北京市石景山地區(qū)40歲以上常住居民CKD的流行病學調(diào)查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據(jù)此推算，我國CKD病人將超過1億，ESRD病人超過300萬。由于經(jīng)濟條件的限制，300萬ESRD病人中僅有6萬人接受腎臟替代治療。據(jù)國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險司統(tǒng)計，替代治療每人每年費用10萬～13萬元人民幣，僅這6萬接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫(yī)療費用就高達60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫(yī)療費用將高達3000億～3900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serumcreatinine,SCr）超過150μmol/L時，死于心血管并發(fā)癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥是普通人群的35倍。ESRD給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無法治愈，但CKD還未進展到ESRD時，運用中西醫(yī)結(jié)合的方法去積極干預，具有十分重要的意義。
2中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢與不足
中西醫(yī)結(jié)合是中國特有的傳統(tǒng)醫(yī)學與西方醫(yī)學自然滲透的產(chǎn)物，存在于我國中醫(yī)院及相當一部分西醫(yī)院的醫(yī)療實踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫(yī)結(jié)合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開發(fā)研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國家“十五”科技攻關(guān)項目“免疫球蛋白A（immunoglobulinA,IgA）型腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，為IgA型腎病的中醫(yī)證治規(guī)律提供科學證據(jù)。他們是腎臟病領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的典范。中西醫(yī)結(jié)合在腎臟病領(lǐng)域有明顯的優(yōu)勢并取得一定成績，但也存在一些問題和困惑。
2.1中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢
2.1.1提高臨床療效，減少副反應著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)?！边@才是中西醫(yī)結(jié)合的目標，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細胞毒劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensionⅡreceptorblocker,ARB）等治療的同時，再結(jié)合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫(yī)結(jié)合療法，其療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫(yī)源性柯興氏綜合征副反應，減輕環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）引起的消化道反應及骨髓和性腺功能的抑制［3］。
2.1.2中西醫(yī)結(jié)合一體化治療中醫(yī)、西醫(yī)對疾病不同階段的治療，各有優(yōu)勢和劣勢，中西醫(yī)結(jié)合能取長補短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現(xiàn)為單純性血尿時，西醫(yī)無特異性療法，中醫(yī)湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現(xiàn)為中等蛋白尿和血尿時，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現(xiàn)細胞性新月體時，則以大劑量激素沖擊治療；出現(xiàn)慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）1、2期時，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時配合減輕腎臟“高灌注、高濾過、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營養(yǎng)等中西醫(yī)結(jié)合治療為輔。中西醫(yī)結(jié)合在疾病各個不同階段切入，各施所長才能得到最佳的一體化治療。
2.1.3辨病與辨證相結(jié)合，判斷疾病預后，提高治療敏感性例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現(xiàn)脾腎陽虛證型，而微小病變的脾腎陽虛證對治療反應好，預后好，局灶節(jié)段硬化的脾腎陽虛證對治療反應差，預后差。西醫(yī)診斷下的中醫(yī)辨證，提高了中醫(yī)對腎病預后的認識。
2.2存在的問題和困惑
2.2.1中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的方法還缺乏循證醫(yī)學證據(jù)盡管中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病報道很多，但絕大部分都停留在專家個人的經(jīng)驗和各自單位的臨床觀察，沒有進行多中心大樣本隨機雙盲對照臨床試驗，其療效的客觀性很難確定。
2.2.2療效機制不明中藥的成分復雜，經(jīng)過炮制、配伍、煎煮和體內(nèi)代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標去考察其療效，作用機制不明。在中藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥治療，其療效機制更是不清楚。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的療效機制只能用“黑箱理論”去解釋。
2.2.3行業(yè)內(nèi)尚無《中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病指南》中西醫(yī)結(jié)合治療CKD無規(guī)可循，中西醫(yī)結(jié)合腎科醫(yī)生臨床診療缺乏權(quán)威的參考和指引，醫(yī)患安全性差。
2.2.4基礎(chǔ)理論研究較迷惘中醫(yī)學的特點是辨證論治，其“證”的研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，是中醫(yī)現(xiàn)代化的瓶頸。但目前對腎虛證等“證”的研究還沒有找到特異性的客觀指標，離揭示“證”的本質(zhì)還有很大距離。
2.2.5還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學理論目前中醫(yī)臨床是以“整體觀念”為主導思想，以辨證論治為特色的系統(tǒng)論思想指導實踐；西醫(yī)是以“還原論”為主導思想，以邏輯思維為特征，以實驗手段為主要研究方法，借助物理學、化學和生物學等手段來指導實踐［4］。中醫(yī)、西醫(yī)都是在各自的理論指導下進行臨床實踐，還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學理論，新理論的形成還有待漫長的時日。
3中西醫(yī)結(jié)合防治CKD的思路與方法
3.1加強中西醫(yī)結(jié)合治療CKD單病種優(yōu)化方案的研究中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的報道很多，療效也比較好，但現(xiàn)在還沒有中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)化方案出臺。國家“十一五”科技支撐計劃已經(jīng)開始資助中醫(yī)腎病臨床優(yōu)化方案的研究，如杭州市中醫(yī)院王永鈞教授牽頭的11家醫(yī)院腎科參與的“CKD3期中醫(yī)證治優(yōu)化方案的示范研究”和上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院陳以平教授牽頭的“中醫(yī)綜合治療膜性腎病多中心前瞻性臨床研究”［5］。他們的研究方法和結(jié)果將為中西醫(yī)結(jié)合治療CKD優(yōu)化方案的研究提供借鑒。另外，建議政府衛(wèi)生行政部門、科技部門以及企業(yè)以各種形式支持中西醫(yī)結(jié)合腎病優(yōu)化方案的研究，為編寫中西醫(yī)結(jié)合防治腎病指南提供證據(jù)，為政府和衛(wèi)生行政部門的決策提供依據(jù)，為行業(yè)診治CKD提供最有效的方法，提高腎病的診療水平。研究優(yōu)化方案時，需注意以下問題：（1）為使臨床試驗信息透明化，提高研究的社會公信度，請在臨床試驗開始前，在世界衛(wèi)生組織的國際臨床試驗注冊平臺（WHOInternationalClinicalTrialRegistrationPlatform,WHOICTRP）認證的臨床試驗注冊中心注冊。（2）為優(yōu)化出最佳的方案，請在做優(yōu)化方案時，先將專家的經(jīng)驗在協(xié)作組內(nèi)討論，并在協(xié)作組外征求中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學專家、藥理學專家、統(tǒng)計學專家、醫(yī)學經(jīng)濟學專家、倫理委員會以及護理學專家的意見。優(yōu)化方案制定后，進行多中心、大樣本、隨機盲法對照臨床試驗，客觀評價其方案的療效和安全性。第一次臨床試驗結(jié)果出來后，針對臨床試驗存在的問題，將方案再優(yōu)化再試驗直至優(yōu)化出滿意的方案。（3）CRF應按原發(fā)病進行單病種優(yōu)化研究。CRF是多種病因引起的臨床綜合征，病因不同，其進展的機制和速度不一樣，臨床療效和預后也存在差異。因此，CRF應按其原發(fā)病分類進行優(yōu)化研究。另外，原發(fā)性腎病綜合征和慢性腎小球腎炎也要按病理類型進行單病種優(yōu)化方案的研究。
3.2加強確有療效的新藥開發(fā)研究目前已開發(fā)上市用于治療腎病的中成藥有雷公藤多苷片、腎炎康復片、尿毒清、腎炎四味片、黃葵膠囊等，但還不能滿足臨床的需要。為了豐富臨床醫(yī)生治療腎病的手段，滿足臨床患者的需要，擴大中西醫(yī)結(jié)合方法在國際腎病界的影響，則需加強確有療效、安全的中藥新藥開發(fā)研究［6］。中藥新藥開發(fā)應注意以下問題：（1）臨床療效是新藥的生命，只有療效好且安全的藥物才會在醫(yī)療市場生存周期長，經(jīng)久不衰；（2）組方藥味不要太多，最好在8味以下，4～6味最好。因為藥味太多，工藝復雜，服藥量大，不便于控制成本，使患者長期服用；（3）掌握新藥的最新分類，因新藥分類的不同，藥學和毒理研究的要求不一樣，請及時到國家食品藥品監(jiān)督管理局的網(wǎng)站上去查詢；（4）組方的藥物如果是沒有質(zhì)量標準的地方藥材，要先制定該藥的質(zhì)量標準；（5）中藥新藥臨床適應證必須為先確定西醫(yī)病名下的中醫(yī)證型，不能只有西醫(yī)的病名，沒有中醫(yī)的證型；（6）藥效學研究如果沒有公認的動物模型，自創(chuàng)的動物模型要有相關(guān)專家論證；（7）臨床試驗方案要參照《中藥新藥臨床試驗的指導原則》，若是該原則沒有的病種，臨床試驗方案要請相關(guān)專家論證；（8）對照藥的選擇，最好是同類最有效的中藥，沒有同類的中藥要選擇公認有效的西藥，對照藥是不同的劑型時要做雙模擬。
3.3利用系統(tǒng)生物學的方法，探索中醫(yī)腎本質(zhì)的研究中醫(yī)理論的核心是辨證論治，“證”本質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的突破口。自20世紀80年代以來，對腎陰虛證、腎陽虛證進行了環(huán)磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate,cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cyclicguanosinemonophosphate,cGMP）、內(nèi)分泌、免疫和基因等深入的研究，取得了很大成績，但還沒有找到中醫(yī)腎虛證的特異指標。系統(tǒng)生物學是由基因組學、蛋白質(zhì)組學、代謝組學、相互作用組學、表型組學及生物信息學等組成，通過生物信息學把基因、蛋白質(zhì)、代謝產(chǎn)物及表型等橫向的研究結(jié)果整合起來，采用系統(tǒng)綜合的思路和手段從整體水平上動態(tài)地對一個集合體的存在特征、活動規(guī)律和相互聯(lián)系加以描述。中醫(yī)傳統(tǒng)理論最具特色的就是“整體觀”和“辨證觀”，與現(xiàn)代的系統(tǒng)生物學思路不謀而合［7］。以功能基因組學和蛋白質(zhì)組學為核心的系統(tǒng)生物學方法，將為中醫(yī)腎虛證本質(zhì)的研究提供科學的手段。
3.4加強中醫(yī)藥治療CKD作用機制的研究中醫(yī)藥治療腎臟病的作用機制研究是目前的熱點，許多腎病工作者研究了治腎病中藥復方或單味藥對腎臟病理和功能的改善作用，以及對細胞因子和基因的調(diào)節(jié)作用，為臨床尋找有效的藥物，做了大量有意義的工作。鑒于中藥多成分、多靶點、多途徑和多效應的特點，很難判斷有效或無效成分，也很難用單一指標考察其療效，對它的代謝途徑不清楚，半衰期不明，其療效機制還是用“黑箱理論”去解釋。所有的湯劑都是每天服用2次，所有的中成藥都是每天吃3次。鑒于目前的技術(shù)和方法所限，這種研究要延續(xù)很長一段時間。前面所述的系統(tǒng)生物學方法與中藥多成分、多途徑、多靶點和多效應的特征相吻合，但技術(shù)條件要求比較高，建議有條件的單位用系統(tǒng)生物學的方法去探討中醫(yī)藥治療腎病的療效機制，為腎臟病領(lǐng)域的研究提供借鑒。
3.5加強馬兜鈴酸等有毒中藥腎損害的機制研究1964年，吳松寒等［8］報道了2例服用含關(guān)木通的藥物引起急性腎衰竭，隨后也有報道，但例數(shù)少，未引起重視。1993年，Vanherweghem等［9］發(fā)現(xiàn)9名婦女食用含中藥成分的減肥食品后出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化，其中2例初診時已為ESRD，經(jīng)對其藥物分析發(fā)現(xiàn)，減肥藥物含馬兜鈴酸，引起醫(yī)學界的重視。國內(nèi)諶貽璞教授等［10］也做過較為深入的研究。含馬兜鈴酸的中藥有馬兜鈴、天仙藤、青木香、關(guān)木通、廣防己等。其他引起腎損害的中藥還有苦參、補骨脂、土牛膝、川楝子、蒼耳子、枳實、白頭翁、夏枯草、昆明山海棠、厚樸、牽牛子、草烏、巴豆、使君子、土貝母等。腎損害表現(xiàn)為急、慢性腎衰竭及腎小管間質(zhì)纖維化［11］。中藥腎損害已引起世界范圍內(nèi)對中草藥安全性的懷疑，甚至有的不敢用中藥。其實這些藥源性腎損害除藥物本身藥理效應外，與劑量過大、使用時間過長以及不是在中醫(yī)理論指導下用藥有關(guān)。因此，必須研究可能引起腎損害的中草藥的產(chǎn)地、服藥時間、劑量和配伍關(guān)系，禁止確有腎損害的藥物如關(guān)木通、馬兜鈴等中藥及其制劑在市場上流通，進一步研究可能引起腎損害的機制，尋找有效的防治方法，為臨床提供治療腎病安全有效的中藥。
3.6組織編寫《慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治指南》西醫(yī)有美國組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》。2005年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)開始組織中國中醫(yī)藥學界專家撰寫《中醫(yī)臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標準，又能體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī)藥特色，成為標準化、國際化的中醫(yī)臨床實踐指導性文件，該工作目前還在進行中?，F(xiàn)在最大的問題是臨床證據(jù)不足［12］。建議國家衛(wèi)生行政部門及中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學會牽頭，中華腎臟病學會、中華中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會等專業(yè)委員會的中西醫(yī)結(jié)合腎病專家、中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學專家、醫(yī)學經(jīng)濟學專家、統(tǒng)計學專家、流行病學專家、護理學專家以及衛(wèi)生決策部門專家參與，對中西醫(yī)結(jié)合治療CKD比較成熟的病種，以病證結(jié)合的方式、公認的診斷標準和療效評價標準對證據(jù)進行分級，為臨床醫(yī)生提供具有權(quán)威性、實用性和可操作性的中西醫(yī)結(jié)合防治CKD指南。
3.7加大宣傳，重視普查，早期預防CKD患病率和病死率高，合并心血管事件的危險性增加，醫(yī)療費用昂貴，但知曉率卻不足10%。有的人一生都沒有做過尿液檢查，腎臟有沒有問題一無所知。因此，2006年國際腎臟病學會（InternationalSocietyofNephrology,ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（InternationalFederationofKidneyFoundation,IFKF）聯(lián)合倡議，將每年3月份的第2個星期四定為“世界腎臟日”，目的就是喚起全球各界人士對CKD的高度關(guān)注。中華醫(yī)學會腎臟病分會已經(jīng)在媒體開展宣傳，舉行講座，組織普查，但還有待其他相關(guān)學會及政府部門積極行動起來，加大宣傳，引起社會的廣泛重視，并組織專業(yè)人士參與大規(guī)模尿常規(guī)普查。建議及早建立我國在臨床廣泛應用檢測腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）的方法，對可能引起CKD的住院病人和體檢者進行GFR評價；對高血壓病、糖尿病、痛風等引起繼發(fā)性腎臟病的因素及早進行預防；對已有腎臟病要積極干預治療，防止腎損害的進展；對3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并發(fā)癥。
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1 試驗中使用的藥物
在羊傳染性胸膜炎的研究與治療過程中，研究人員使用的主要藥物包括：鏈霉素100萬U/瓶，批號為20070510；地塞米松磷酸鈉5mg/支，批號061028；青霉素鈉80萬/瓶，批號為20060820；奧奇咳喘素10ml/支，批號為061210；硫酸卡那霉素注射液10ml/支，批號為2007050，土霉素注射液2g/支，批號為20070310；磺胺嘧啶鈉注射液10ml/支，批號為20070130；500ml 0.9%鹽水，批號為070301；試驗治療中所用的中草藥從某醫(yī)藥公司批發(fā)部買進。
2 試驗情況
2.1 西藥治療
將10只試驗病羊分為5個組，對每組病羊采用不同的藥物進行治療，從而得出有效處方。首先對每一只病羊測量體溫、聽診心跳、呼吸，然后分別采用不同的處方對病羊進行治療，連用2d，觀察療效。
試驗效果表明，為了避免產(chǎn)生耐藥性，可以采用有效處方進行交替治療。對于病情輕微的羊只采用青霉素240萬U，磺胺嘧啶鈉注射液10ml，混合肌肉注射，并與土霉素進行交替治療，能達到很好的療效。但在羊體內(nèi)土注射霉素后，由于其吸收較慢，有可能引起注射部位的肌肉僵硬，因此，土霉素要與和卡那霉素交替使用[1]。
2.2 中藥治療
對于病情較重，且采用西藥治療已基本痊愈的病羊，可以采用中藥治療的方法。中藥處方為：麥冬10g，百合30g，生地15g，沙參10g，山藥15g，玄參10g，桑皮10g，黃芩10g，郁金香10g，魚腥草10g，石葦15g，黃芪10g。每只羊1d服用1劑，水煎3次候涼，1d灌服3次。
2.3 自家血療法
自家血療法是在病羊采用西藥治療效果不明顯、病情遷延不愈的情況下首選的治療的方法，具體的方法為：取10ml頸靜脈血，在病羊頸部皮下注射，每天1次，連續(xù)治療2d。
2.4 試驗結(jié)果對比
從試驗治療的療效看，中藥治療的療效最好，自家血療法與最優(yōu)的西藥治療方案的療效差異不大。不同的西藥治療方法的療效會存在較大差異，其中以青霉素240萬U，磺胺嘧啶鈉注射液10ml，混合肌肉注射的治療方法，收到的治療效果最佳。
3 總結(jié)與討論
羊傳染性胸膜炎是由支原體引起的一種傳染性極高的疾病，目前仍缺少預防本疾病的疫苗，因而對其的研究有著重要意義。經(jīng)過對本次試驗治療進行分析得到如下結(jié)論：
（1）羊傳染性胸膜炎治療的最佳時期為發(fā)病的早期，病情進一步惡化后治愈率就會極大降低，因此，養(yǎng)殖人員要隨時觀察羊的狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能減輕病情發(fā)生給養(yǎng)殖戶帶來的損失。羊在感染了羊傳染性胸膜炎后的臨床表現(xiàn)為：呼吸密集，達到4O～7O次/min，肺部肺泡呼吸音增強，無啰音，心跳在90～110次/min，并且被毛無光澤，疾病發(fā)展到后期，病羊氣管呼吸聲明顯，不用聽診器都能直接聽到，并且喜臥地，心跳也明顯加快。剖檢肺部主要病變表現(xiàn)為：肺部出現(xiàn)大面積化膿，胸膜與肺臟表面出現(xiàn)黏連[2]。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取我院心血管內(nèi)科于2015年5月～2016年5月收治的患者200例作為研究對象，按照入院順序編號分組，實驗組與對照組各100例。對照組中男58例，女42例；年齡32～79歲，平均（59.868.24）歲；疾病類型：冠心病22例，高血壓14例，風濕性心臟病23例，心肌梗死17例，心律失常13例，心絞痛11例；合并癥：糖尿病17例，COPD 9例。實驗組中男59例，女41例；年齡31～80歲，平均（61.248.36）歲；疾病類型：冠心病24例，高血壓18例，風濕性心臟病21例，心肌梗死14例，心律失常14例，心絞痛9例；合并癥：糖尿病12例，COPD 6例。兩組患者在性別、年齡、患病類型等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。
1.2壓瘡風險評估
患者入院后，由臨床醫(yī)師對患者的壓瘡發(fā)生風險進行評估，責任護士要觀察患者局部皮膚的變化情況，尤其針對長期受壓迫的部位要給予重點觀察，評估內(nèi)容有皮膚顏色，溫潤，皮膚潮濕度、周圍皮膚是否受污染等[4]。另外還要對患者進行全身評估，包括臥具、心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病等，了解患者局部發(fā)生壓瘡的可能性。利用評分制進行評估，評分分值越低，說明患者出現(xiàn)壓瘡的可能性越大[5]。
1.3護理措施
對照組患者則進行常規(guī)護理：①促使患者活動或移動，對于長期臥床的患者，經(jīng)常變換臥位，2 h定時協(xié)助翻身，必要時半小時1次。翻身時注意技巧，勿拖拉以免損傷皮膚，應觀察受壓部位皮膚情況，給予按摩。建立翻身登記卡，對于能夠在床上活動的患者在家屬的幫助下進行肢體鍛煉，促進血液循環(huán)[6]。②對于消瘦、長期臥床的患者，應根據(jù)情況給予氣墊床、軟枕，保護骨隆突處給予泡沫墊、氣圈可減少或舒緩局部壓力[7]。③保持床鋪平，干燥，清潔，無渣屑，被服，病號服干燥，如有污染應及時更換，加強基礎(chǔ)護理。④加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。水腫患者應限制水和鹽的攝入。脫水患者應及時補充水和電解質(zhì)。對于不能迸食者給予鼻飼或靜脈外營養(yǎng)。實驗組在對照組基礎(chǔ)上采用預防性中醫(yī)護理對策。①觀察病情：祖國醫(yī)學通過望、聞、問、切四診來觀察和收集患者的病情資料，所以應用四診，及時、仔細的觀察長期臥床或久病體衰的患者的病情，以便積極評估患者情況和及時了解壓瘡發(fā)生的危險因素是否存在，對有壓瘡危險的患者提供因人制宜、辨證施護的個性化護理。②防壓工具：中醫(yī)取用天然食藥作為材料制作各種防壓工具以減少局部組織的壓力，有些甚至還能起到活血化瘀的作用。采用北方盛產(chǎn)的糜子制成糜袋子；將蕎麥皮裝入棉布袋內(nèi)制成直徑為20 cm，中心直徑為10 cm的空心圓枕；采用自制黍子（未脫殼的黃米）褥墊預防壓瘡，取得滿意效果[8]。用將谷粒制成谷粒袋，中醫(yī)認為谷粒性情溫和，加之其圓潤光滑靈活，對皮膚也有輕微的按摩作用，故可促進局部的血液循環(huán)還可以使患者的受壓部位不會固定在一個點。③中醫(yī)調(diào)理：壓瘡是由于各種疾病導致患者活動不便、長期臥床，抵抗力、免疫力低下所造成，故平時應加強調(diào)理，重視飲食，增強體質(zhì)，情志舒暢，防止發(fā)病。a.起居調(diào)理：病室應整潔、安靜、室溫適宜、通風良好；床單應平整干燥、被褥柔軟、床面不得有碎屑或渣子，以免磨損皮膚；由于患者體質(zhì)較差，要經(jīng)常作按摩、抹身、翻身，所以還得要注意保暖，以免受涼；保持皮膚清潔干燥，必須消除其原發(fā)病因。b.飲食調(diào)理：患者由于長期臥床，氣血虛衰，濕邪困脾，故飲食上宜清淡，忌肥甘厚味、生冷、辛辣之品。加強豐富的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝人，以增強抵抗力和免疫力來預防壓瘡的發(fā)生。c.勞逸結(jié)合：壓瘡是年老體弱、營養(yǎng)不良、大手術(shù)后或惡病質(zhì)患者，尤其是昏迷、癱瘓患者高發(fā)的并發(fā)癥，所以這些高危人群需要足夠的休息，以減少體力的消耗。中醫(yī)認為，適當?shù)倪\動有助于氣血運行，對壓瘡的預防有很好的作用。在原發(fā)病允許和不影響疾病治療情況下，應鼓勵患者積極活動，如患者自己經(jīng)常更換臥位、做些簡單的減壓運動、早期下床活動，參與一些力所能及的日?；顒樱捎脛谝萁Y(jié)合的休息方式。這樣既可預防壓瘡的發(fā)生，又能防止因長期臥床而導致的其它各種并發(fā)癥和促進疾病的早日康復[9]。d.中藥制劑：選用具有舒筋活絡(luò)，祛風散瘀功效的活絡(luò)油；將中藥紅花30 g加入50%乙醇800 ml 浸泡，浸泡液變?yōu)榻埸S色即可使用；采用自制紅花酒精局部按摩，防治丁字鞋壓瘡；采用自制中藥洗劑濕敷受壓處皮膚，取得了預防壓瘡的顯著效果。另選用山茶油、龍血竭粉混合，調(diào)和成糊狀，用無菌紗布包扎，效果顯著[10-12]。
1.4觀察指標
觀察并記錄患者出現(xiàn)壓瘡的情況，分析壓瘡發(fā)生率。采用本院自制的護理滿意度調(diào)查表開展護理滿意度調(diào)查，采用分級評價標準，8～10分為滿意、5～7分為一般、4分以下為不滿意。滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)100%。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護理，但因患者自身條件，如嚴重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁翻身等，難免要發(fā)生的壓瘡。
1.5統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者護理效果的比較
實驗組的護理效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）（表1）。
2.2兩組患者護理總滿意度的比較
實驗組患者的護理總滿意度（95.0%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）（表2）。
3討論
壓瘡是臨床住院患者比較常見的一種并發(fā)癥，壓瘡的發(fā)生可作為對醫(yī)院護理質(zhì)量進行評估的一項重要指標，有利于充分展現(xiàn)醫(yī)院的護理質(zhì)量與水平。祖國醫(yī)學在總結(jié)古代勞動人民與壓瘡作斗爭的經(jīng)驗中，中醫(yī)對壓瘡的治療原則重在未病先防，既病防變，已經(jīng)認識到了預防壓瘡的重要性。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有了治未病的思想，強調(diào)防患于未然，所以，國內(nèi)觀點認為：壓瘡是完全可以預防的，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率應為0。目前，有研究表明，患者的壓瘡通過護理干預，能夠得到有效預防，針對院外帶入壓瘡的病患，也可促使其創(chuàng)面得以愈合[13]。壓瘡的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括摩擦力、剪切力、壓力等因素，除此之外，患者的運動受限、營養(yǎng)狀況、皮膚、感知、精神狀態(tài)、年齡等因素也與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)。
對于心血管內(nèi)科患者而言。壓瘡的發(fā)生主要受到局限性因素、全身性因素的影響。①局限性因素如下。a.局部潮濕：如果受壓迫的部位出現(xiàn)引流液、分泌物、出汗等現(xiàn)象，則會導致局部潮濕，從而促使患者皮膚抵抗力下降，極易出現(xiàn)皮膚污染、皮膚浸潤的情況。研究表明，如果患者的皮膚溫度每上升1℃，便會增加10%的組織代謝氧需量，在受到持續(xù)壓力的影響下，容易發(fā)生組織缺血，皮膚溫度上升，便會增加壓瘡發(fā)生風險[14]。b.摩擦力、剪切力、壓力的影響：在心血管內(nèi)科壓瘡的發(fā)生中，大部分患者都是由垂直壓力所致，其次是剪切力，一旦人的身體同一部位受到不同方向作用力的影響，便會導致剪切力產(chǎn)生。摩擦力會對患者的上皮組織產(chǎn)生影響，將外層保護角化皮膚去除，促使壓瘡發(fā)生的可能性增加。另外，在搬運患者身體時，也會有摩擦力產(chǎn)生，因此，護理人員要注重操作時動作輕柔，不可弄傷患者。②全身性因素如下。a.患者自身的心理因素：心血管內(nèi)科患者的臥床時間較長，因長期受病痛折磨的影響，導致患者身心疲憊，極易出現(xiàn)悲觀情緒，例如精神萎靡、態(tài)度消極等，對疾病治療失去信心。致使患者不配合臨床醫(yī)師的治療操作，從而增加壓瘡風險。b.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良會減少患者的機體皮下脂肪，降低免疫功能，從而導致患者抗壓能力、皮膚抵抗能力下降，極易引起壓瘡[15]。c.感覺功能喪失：針對已經(jīng)喪失感覺功能的患者而言，因患者無法感受到壓迫刺激，從而未能及時更換，導致壓瘡風險加大，因此，護理人員在對心血管內(nèi)科患者給予護理干預時，要注重壓瘡預防護理，評估其壓瘡發(fā)生的風險。在對于心血管內(nèi)科患者進行預防壓瘡的護理時，首先要對患者的壓瘡風險情況進行評估，對于高危人群，要制定嚴格的預防護理計劃，并將各項護理措施落實到位。在對于患者進行基礎(chǔ)護理時，護理人員要做到六勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換和勤交換。對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，可采用紅外線燈進行照射，以促進局部的血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合。護士在評估患者病情時，需為其建立壓瘡翻身卡，并將翻身卡置于床頭，對患者的皮膚受壓狀況進行記錄，每日交接班時，護理人員都需向交接人員講解患者病情的變化情況，并給予針對性的干預。因患者長期臥床，的更換至關(guān)重要，每隔2 h需指導患者更換1次，并觀察皮膚部位有無紅斑形成，如果出現(xiàn)紅斑，則要將更換時間縮短。針對骨隆突部位，護理人員在該處放置支撐物，促使局部受壓減少。在條件許可的情況下，可使用輔助器具，例如氣墊床，氣墊床的應用能夠保證病患身體受壓均勻，預防壓瘡。針對高危人群，護理人員要給予重點觀察和護理。
就事例論據(jù)而言，對論據(jù)進行分析的具體方法很多，最簡單的方法是畫龍點睛式。例如：
奧斯特洛夫斯基用他一點一點的寫作，帶給我們《鋼鐵是怎樣煉成的》；蘇武用他一點一點的堅持，展現(xiàn)給我們北海朔風中高尚的形象；開普勒用他一點一點的計算，揭示了行星運行亙古的真諦。
“他們都知道這個道理，成功永遠不可能一蹴而就，他們在人生中豎立的高高的塔，基石實際是小小的石塊。但是他們不懈地積累石塊，于是一塊塊的小石子，也能筑就他們的豐碑。”（2010年四川卷高考優(yōu)秀作文《那一“點”，那無數(shù)“點”》）
這段文字，先敘述了三個名人事例，然后對這些事例作了歸納分析，這分析就是畫龍點睛式。
其次是敘析交融式。例如：
“唐朝著名詩人劉禹錫，因參加永貞革新失敗被貶至‘巴山楚水凄涼地’長達二十三年。這是多么巨大的痛苦！可他沒有消極沉淪，而是豪放地唱出了處于社會之秋的自勉之章：‘自古逢秋悲寂寥，我言秋日勝春朝?！沁@種對人生的珍視使他明白，在困境要耐得住寂寞。于是他開始像屈原寫《楚辭》一樣，用一種新的文學形式改寫當?shù)孛窀??！保?007年四川卷高考優(yōu)秀作文《一步與一生》）
這段文字一邊敘述一邊進行分析，屬于敘析交融式。
此外，還有假設(shè)反推式。例如：
“盡其才而添之香?！T葛孔明，神人也?！痪滟潎@與三顧茅廬的堅持，劉備請出了未出茅廬而知天下三分的諸葛孔明。在一場場戰(zhàn)斗中，他用智慧與計謀為劉備開拓出了能夠三分天下的勢力。而后，他六出祁山、七擒孟獲的種種佳話隨時間而流轉(zhuǎn)于世人之口，每有聽到他的佳話時亦感慨是盡其才而添之芳香四溢。如果他沒有出世還在草廬的話，最終也只是好為《梁父吟》的隱者，何談那些流傳于世的佳話?！保?010年安徽卷高考優(yōu)秀作文《盡其才而添之香》）
這段文字先概敘事例，然后，用假設(shè)從反面推理的方法談看法，進行分析，這是假設(shè)反推式。
這種方法，在我們所學課文中也有運用。如蘇洵的《六國論》，在分析了六國破滅的原因后，接著，用假設(shè)從反面進行推理分析：“向使三國各愛其地，齊人勿附于秦，刺客不行，良將猶在，則勝負之數(shù)，存亡之理，當與秦相較，或未易量?！?/p>
以上這幾種方法，同學們沒有必要死記硬背。倘若能在平時的閱讀、學習中，做一個有心人，多品味、多練習，未嘗不能熟練運用。
議論文中的分析，不光是指對事例論據(jù)的分析，也包括對道理論據(jù)的分析，例如：
巴爾扎克有一句名言：“不幸，是天才的進身之階，信徒的洗禮之水，能人的無價之寶，弱者的無底之淵?！比说囊簧?，難免會遇到形形的打擊。在不幸的重壓下，天才、信徒和能人的心中，有著一股強大的毅力，促使他們頑強地與不幸進行斗爭，從而最終取得勝利，獲得幸福。而弱者，由于缺乏這種毅力，才會被壓下萬丈深淵而無法脫身，因此，當你遇到困難，不要退縮，用你的毅力去頂住它！當它向你認輸，你的毅力也就更加堅強了。
這段文字，第一句是巴爾扎克的名言，接下來的是對這句名言的分析議論。
又如：
羅丹的名言“生活中并不缺少美，只是缺少發(fā)現(xiàn)美的眼睛”人皆知之，其實，古語中也有“千里馬常有，而伯樂不常有”的警世之句。試想，倘若千里馬未能遇上伯樂，恐怕只能駢死于槽櫪之間、辱沒于奴隸人之手，默默無聞，郁郁而終了。（2010年福建卷高考優(yōu)秀作文《千里之行，始于伯樂》）
