發(fā)布時(shí)間：2023-03-21 17:10:09
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的民工醫(yī)保論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；養(yǎng)老保險(xiǎn)；異地轉(zhuǎn)移
近年來(lái)，農(nóng)民工“退保”問(wèn)題引起社會(huì)高度關(guān)注。農(nóng)民工返鄉(xiāng)或異地就業(yè)轉(zhuǎn)移時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系和養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移，只能選擇退保?？梢?jiàn)，農(nóng)民工不愿參保和中途退保的最根本原因是養(yǎng)老保險(xiǎn)不能異地轉(zhuǎn)移接續(xù)。
一、農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)難的成因
(一)農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度非正規(guī)化。關(guān)于農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題，雖然中央政府和地方政府相繼出臺(tái)了一些規(guī)定，但中央和地方的規(guī)定不統(tǒng)一。而且中央政府與地方政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任不明，在管理上的責(zé)任不清，對(duì)各級(jí)政府給予農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)財(cái)政支持的方式、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和原則等沒(méi)有明確規(guī)定。目前，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)主要是縣市級(jí)統(tǒng)籌，鎮(zhèn)一級(jí)的社保機(jī)構(gòu)尚未健全，各統(tǒng)籌單位之間政策不協(xié)調(diào)導(dǎo)致養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)。此外，不少地方硬性規(guī)定退休前五年必須到該地參保。有的地區(qū)甚至規(guī)定，非本地戶(hù)籍的員工在其他地方繳費(fèi)，其工作時(shí)間不計(jì)入繳費(fèi)年限等。這些規(guī)定在目前不適應(yīng)農(nóng)民工流動(dòng)就業(yè)的客觀(guān)事實(shí)。
(二)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，各地養(yǎng)老保險(xiǎn)差異較大。由于我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、高工資水平地區(qū)的參保者，變換工作單位后，不愿意將自己的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)落后、低工資水平的地區(qū)。地區(qū)收入差距是農(nóng)民工遷移就業(yè)的重要原因，農(nóng)民工退保后將社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)的基金留在發(fā)達(dá)地區(qū)。農(nóng)民工返回不發(fā)達(dá)地區(qū)，該地區(qū)又不得不在缺乏資源的情況下承擔(dān)對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老責(zé)任。一些地方政府在執(zhí)行中，在地方利益驅(qū)動(dòng)、城市社保資金壓力和城市居民利益高于農(nóng)民工利益的歧視觀(guān)念引導(dǎo)下，鼓勵(lì)農(nóng)民工退保，甚至直接規(guī)定“解除勞動(dòng)合同必須退保”，這直接損害了農(nóng)民工的切實(shí)利益。
(三)農(nóng)民工群體數(shù)量大、流動(dòng)性強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)農(nóng)民工總數(shù)約為2億人。在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工大多沒(méi)有穩(wěn)定工作。農(nóng)民工在一個(gè)單位工作3年以上的只占20％～30％。我國(guó)現(xiàn)行的社保條例規(guī)定，個(gè)人繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)15年的職工，退休后按月發(fā)給基本養(yǎng)老金，農(nóng)民工由于就業(yè)流動(dòng)性大，很難在一個(gè)地區(qū)跨越累計(jì)15年的社保門(mén)檻。高流動(dòng)性導(dǎo)致用人單位、農(nóng)民工缺乏參保積極性，同時(shí)也給社保部門(mén)在繳費(fèi)核算時(shí)帶來(lái)難題。在全國(guó)主要城市沒(méi)有施行統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)和統(tǒng)一管理的情況下，農(nóng)民工根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移。
(四)農(nóng)民工對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足。目前，農(nóng)民工文化程度不高，對(duì)各種知識(shí)掌握的程度很有限，缺乏權(quán)利意識(shí)和利益表達(dá)行動(dòng)，維權(quán)意識(shí)差。而個(gè)人繳納每月工資8％的養(yǎng)老保險(xiǎn)金對(duì)收入本來(lái)就不高的農(nóng)民工又是一筆不小的支出。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工寧愿在自身權(quán)益受到侵害時(shí)自己拿錢(qián)，也不愿把錢(qián)存在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。一些農(nóng)民工認(rèn)為工作變動(dòng)性很大，養(yǎng)老保險(xiǎn)能不能延續(xù)交下來(lái)也是未知數(shù)。
二、建立我國(guó)農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)接續(xù)機(jī)制的基本思路
(一)實(shí)施地區(qū)間期限累加結(jié)算機(jī)制，以適應(yīng)農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的就業(yè)特點(diǎn)。在歐盟，勞動(dòng)者先后在不同的國(guó)家就業(yè)，不論在哪個(gè)國(guó)家工作并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，都可以在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行權(quán)益記錄。將來(lái)在任何一個(gè)國(guó)家退休，也都可通過(guò)相關(guān)憑證就地享受養(yǎng)老保障。參照歐盟成員國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)期限累加原則，我國(guó)可結(jié)合國(guó)情進(jìn)行借鑒，當(dāng)農(nóng)民工達(dá)到退休年齡時(shí)，養(yǎng)老金按其在各地的全部投保時(shí)間來(lái)計(jì)算，各地支付額按其在該地的實(shí)際投保時(shí)間計(jì)算。如果參保期限不足一年，則最后的從業(yè)地將負(fù)責(zé)把該參保人在其他地區(qū)的繳費(fèi)期限計(jì)算在內(nèi)，并分別從相應(yīng)地區(qū)獲得補(bǔ)償。只要農(nóng)民工在養(yǎng)老金項(xiàng)目累計(jì)的繳費(fèi)年限達(dá)到15年，農(nóng)民工均應(yīng)得到養(yǎng)老金支付。
(二)加強(qiáng)相關(guān)立法，努力實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，適度降低費(fèi)率。針對(duì)農(nóng)民工數(shù)量大、就業(yè)流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，必須將農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)納入現(xiàn)有基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度框架中。明確企業(yè)繳納農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律和社會(huì)責(zé)任，通過(guò)立法來(lái)強(qiáng)制推行此項(xiàng)工作，做到有法可依、有章可循，禁止退保，停止對(duì)個(gè)人賬戶(hù)一次性退保，這有利于從根本上保護(hù)農(nóng)民工的利益。當(dāng)前應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，適度降低費(fèi)率，實(shí)現(xiàn)低水平、廣覆蓋。對(duì)有農(nóng)民工的民營(yíng)企業(yè)的繳納費(fèi)率可適當(dāng)降低，降低費(fèi)率有利于提高企業(yè)參保率，從而擴(kuò)大費(fèi)基，變“要我參?！睘椤拔乙獏⒈！?，這有利于養(yǎng)老保險(xiǎn)制度長(zhǎng)效機(jī)制的建設(shè)。農(nóng)民21251資收入低于城鎮(zhèn)職工，參保能力有限，要堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入的原則，實(shí)行低費(fèi)率、低保障待遇。建議將農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)率由8％降為6％，農(nóng)民工個(gè)人盡量少繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)低水平、廣覆蓋。
(三)建立統(tǒng)一監(jiān)管的農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在各級(jí)政府部門(mén)建立配套的養(yǎng)老保險(xiǎn)主管機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，建立一套結(jié)構(gòu)完善、運(yùn)行合理、協(xié)調(diào)有序的農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)管理體制。在資金流轉(zhuǎn)制度方面，以省級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，建立中央和省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)金支付的清算中心，通過(guò)清算中心進(jìn)行省際問(wèn)清算。按農(nóng)民工的身份證號(hào)進(jìn)行管理注冊(cè)登記，為農(nóng)民工建立養(yǎng)老保險(xiǎn)賬號(hào)，全國(guó)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)各省市間的資金流轉(zhuǎn)。各地應(yīng)盡早消除地區(qū)壁壘，統(tǒng)一非公有制企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員的參保政策，以省、市、縣養(yǎng)老保險(xiǎn)核算為中心，確保養(yǎng)老基金在全國(guó)范圍內(nèi)的順暢運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以土地?fù)Q社保分類(lèi)分層管理和諧社會(huì)
一、我國(guó)農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
（一）農(nóng)民工與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
在中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)學(xué)辭典上，“農(nóng)民工”是指擁有農(nóng)業(yè)戶(hù)口、被人雇傭從事非農(nóng)活動(dòng)的農(nóng)村人口。其特征是持農(nóng)村戶(hù)口但在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，同時(shí)還沒(méi)有放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，但以務(wù)工所得為主要謀生手段。據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部調(diào)查分析，每3個(gè)產(chǎn)業(yè)工人中就有2個(gè)來(lái)自農(nóng)村，大量進(jìn)城農(nóng)民工是推動(dòng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新興力量。同時(shí)進(jìn)城農(nóng)民工的勞動(dòng)保障問(wèn)題成為建設(shè)和諧社會(huì)的不和諧之音。
有些農(nóng)民工比較集中的地區(qū)率先對(duì)此進(jìn)行了桕關(guān)探索，形成了上海和廣東兩個(gè)模式。上海模式最大特點(diǎn)是設(shè)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)管理，農(nóng)民工不實(shí)行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，只做養(yǎng)老補(bǔ)貼。農(nóng)民工連續(xù)繳主費(fèi)滿(mǎn)1年可獲得1份老年補(bǔ)貼憑證。廣東模式是將農(nóng)民工直接納入現(xiàn)行城市職工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。這兩種模式因地制宜，有力地保證了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工的社會(huì)保障權(quán)益。但這兩種模式也都各自存在著一定的缺陷，上海模式的養(yǎng)老補(bǔ)貼待遇偏低，其額度現(xiàn)為本人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的74%，難以有效防范老年風(fēng)險(xiǎn)，廣東模式的農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的費(fèi)率高、轉(zhuǎn)移困難等制度設(shè)計(jì)也不盡合理。研究相應(yīng)對(duì)策，探索適應(yīng)農(nóng)民工特點(diǎn)的農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)新模式勢(shì)在必行。
（二）農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)存在“一低一高”現(xiàn)象
從全國(guó)來(lái)看，這一制度在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)展緩慢，主要體現(xiàn)為“一低—高”現(xiàn)象且農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率低、退保率高。從參保到退保，億萬(wàn)農(nóng)民工在社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)面前表現(xiàn)出的無(wú)奈與矛盾，為中國(guó)年輕而龐大的社會(huì)保障體制出了—道難題。
（三）農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)“一低一高”問(wèn)題的負(fù)面影響
社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的目的是保障老年人的基本生活需求，為其提供穩(wěn)定可靠的生活來(lái)源。參保率低、退保率高現(xiàn)象使農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)程嚴(yán)重滯后，使占城市勞動(dòng)力三分之二的農(nóng)民工不能被社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系所覆蓋，造成很多負(fù)面影響。首先，農(nóng)民工絕大部分從事的是城市人不肯干或不屑干的工作，沒(méi)有相應(yīng)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，只能靠自己的力量為未來(lái)養(yǎng)老生活積蓄，這樣容易使農(nóng)民工的生活陷入困境。其次，由于農(nóng)民工“又窮又臟”和缺少文化得不到社會(huì)保障的市民待遇，他們普遍受城里人歧視，這就使一些農(nóng)民工產(chǎn)生一種反城市、的心理，從而積蘊(yùn)社會(huì)不安定因素。不利于我國(guó)和諧社會(huì)的構(gòu)建。再次，由于城市沒(méi)有為農(nóng)民工提供社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，所以當(dāng)他們年老失去勞動(dòng)能力時(shí)，他們只能選擇回鄉(xiāng)靠土地養(yǎng)老，城市化由此緩慢。第四，城市社會(huì)保障的安全網(wǎng)不能惠及農(nóng)民工，而農(nóng)村的土地又具有一定的社會(huì)保障功能，因此，農(nóng)民工不愿將土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓?zhuān)焕趯?shí)現(xiàn)土地的集約化經(jīng)營(yíng)，從而不利于農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)方式的改善和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高。
二、農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)“一低一高”的原因
農(nóng)民工在城鎮(zhèn)用人單位參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)從制度上講是沒(méi)有障礙的。但“一低一高”現(xiàn)象在各地都比較嚴(yán)重，大量農(nóng)民工還沒(méi)有被納入到社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中。分析原因，主要包括以下幾個(gè)方面：
（一）農(nóng)民工自身的原因
1、農(nóng)民工就業(yè)不穩(wěn)定、流動(dòng)性大。調(diào)查表明每4位農(nóng)民工中每年大約會(huì)有l(wèi)位轉(zhuǎn)換打工地區(qū)，由于國(guó)家尚未實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的全國(guó)統(tǒng)籌，農(nóng)民工調(diào)換工作崗位后沒(méi)有辦法轉(zhuǎn)移、保持社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，這就意味著農(nóng)民工即使在輾轉(zhuǎn)各地務(wù)工期間按規(guī)定繳費(fèi)，晚年卻還是與養(yǎng)老保險(xiǎn)無(wú)緣。因此，少數(shù)參保的農(nóng)民工在離開(kāi)打工城市時(shí)也紛紛選擇退保。
2、農(nóng)民工工資較低、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)。工資低、收入少，使得農(nóng)民工“望保興嘆”。大量農(nóng)民工只能從事勞動(dòng)密集型的簡(jiǎn)單勞動(dòng)，從而工資收入大大低于流入地區(qū)的社會(huì)平均工資水平。維持城市生活己捉襟見(jiàn)肘，繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)更是難以承受的負(fù)擔(dān)。90%以上農(nóng)民工根本就沒(méi)能力購(gòu)買(mǎi)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。
3、農(nóng)民工文化素質(zhì)不高，對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。據(jù)廣州地區(qū)的調(diào)查顯示，農(nóng)民工對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)有所了解的不到20%，即使是這部分人也普遍感到社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)離他們很遙遠(yuǎn)，可望而不可及。因此，當(dāng)調(diào)查中要求農(nóng)民工在“企業(yè)為自己每月增發(fā)100元工資”和“企業(yè)為自己每月多繳納200元社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)”中進(jìn)行選擇時(shí)，7396的農(nóng)民工選擇了增發(fā)100元工資。可見(jiàn)農(nóng)民工普遍懷有“天邊的鳳凰不如到手的麻雀”以及入袋為安的短視心理，從而在主觀(guān)上忽視社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。
（二）一些企業(yè)拒絕為農(nóng)民工辦理參保
企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認(rèn)為，為農(nóng)民工參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)會(huì)加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，往往違反規(guī)定不予參保。近年來(lái)，農(nóng)民工退保率不斷升高，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者普遍認(rèn)為，如果農(nóng)民工“退?！保梢缘玫絺€(gè)人帳戶(hù)中的11%作為一次性給付，而剩下的15%并不退還給企業(yè)，而是變成社會(huì)統(tǒng)籌基金。因此，企業(yè)干脆拒絕為農(nóng)民工辦理社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，這也是農(nóng)民工參保率低的一個(gè)原因。
（三）戶(hù)籍制度
戶(hù)籍制度是“一低一高”現(xiàn)象的一個(gè)制度層面的原因?，F(xiàn)有的戶(hù)籍制度一直是阻礙農(nóng)民工真正融入所在城市的根本所在，使得農(nóng)民工無(wú)法享受到和城市居民平等的社會(huì)養(yǎng)老保障，農(nóng)民工的回流反映出他們?cè)诔鞘刑幱谄礌顟B(tài)，其身在城市而戶(hù)口在農(nóng)村，他們隨時(shí)可以回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，伴隨著回鄉(xiāng)的是拒絕參?；蛲吮＃苯訉?dǎo)致了農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)出現(xiàn)“一低一高”現(xiàn)象。
（四）土地具有社會(huì)保障功能
土地的社會(huì)保障功能是“一低一高”現(xiàn)象的另一個(gè)制度層面的原因。土地具有兩種基本功能：一是其生產(chǎn)功能；二是土地作為不動(dòng)產(chǎn)的財(cái)富功能。在我國(guó)現(xiàn)階段，土地除了上述兩種功能外，還承擔(dān)著農(nóng)村的社會(huì)保障功能。為此，當(dāng)農(nóng)民工所在企業(yè)不為他們辦理社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)時(shí)，他們不愿冒失去工作的風(fēng)險(xiǎn)而提出合理的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)要求。當(dāng)農(nóng)民工失去城市工作的時(shí)候，承包的土地可以作為農(nóng)民從事非農(nóng)就業(yè)的退路，參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的吸引力因此而減弱。
（五）現(xiàn)行農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不合理
社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)之所以不能激起農(nóng)民工的興趣，關(guān)鍵是現(xiàn)行制度與農(nóng)民工特點(diǎn)不相適應(yīng)。這種不適應(yīng)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、現(xiàn)行的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌政策與農(nóng)民工跨省區(qū)流動(dòng)存在著尖銳的矛盾。農(nóng)民工即使參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)也很難享受老有所養(yǎng)的待遇。勢(shì)必使農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金陷入困難。
2、對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率偏高的有關(guān)規(guī)定也給農(nóng)民工參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)帶來(lái)較大的困難。所以相對(duì)于農(nóng)民工的低收入來(lái)說(shuō)，較高的費(fèi)率也造成了農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保率低下。
3、累計(jì)繳費(fèi)15年的門(mén)檻難以逾越。累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)15年的，可按規(guī)定領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。由于農(nóng)民工普遍從事的工作一般屬于勞動(dòng)密集型，常常是以體力勞動(dòng)為主。當(dāng)他們到了一定的年齡，他們?cè)诔鞘欣镌僬夜ぷ骶头浅＠щy，所以他們的實(shí)際繳費(fèi)年限很難達(dá)到15年，所謂享受社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇只能是望梅止渴、畫(huà)餅充饑。
三、完善農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的安排
（一）出臺(tái)有關(guān)強(qiáng)制農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律法規(guī)
把農(nóng)民工真正納入社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，必須通過(guò)立法來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行。同時(shí)，還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)限制或取消農(nóng)民工退保的政策。當(dāng)農(nóng)民工離開(kāi)參保地返鄉(xiāng)時(shí)，本人社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移的，暫時(shí)封存其個(gè)人帳戶(hù)，保留其保險(xiǎn)關(guān)系，待其達(dá)到最低領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡時(shí)，其戶(hù)籍所在地實(shí)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，帳戶(hù)余額及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)性養(yǎng)老金權(quán)益和基金轉(zhuǎn)移至本人戶(hù)籍所在地。到時(shí)仍未建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的，將個(gè)人帳戶(hù)余額一次性退還本人。
（二）改革戶(hù)籍管理制度
要加快戶(hù)籍制度改革，使農(nóng)民工能夠突破戶(hù)籍制度障礙，實(shí)現(xiàn)由“農(nóng)民”身份向“市民”身份的轉(zhuǎn)變，理所當(dāng)然的將他們納入城市社會(huì)保障體系，享受社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
（三）以土地?fù)Q社保
對(duì)轉(zhuǎn)讓農(nóng)村土地使用權(quán)的農(nóng)民工，可直接參加農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，并根據(jù)農(nóng)村土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的不同形式和收益，折算為一定年限的個(gè)人帳戶(hù)積累額，促進(jìn)農(nóng)民工從傳統(tǒng)土地保障到社會(huì)養(yǎng)老保障的平穩(wěn)過(guò)渡。對(duì)土地使用權(quán)置換出的保障資金，直接進(jìn)入農(nóng)民工的個(gè)人帳戶(hù)，增加農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的積累。促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城市非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，加快城市化進(jìn)程。
（四）合理設(shè)計(jì)農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度
1、對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行分類(lèi)分層管理。將農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)區(qū)分開(kāi)，尋找出一條有別于二者的適合農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體制。（1）將在正規(guī)部門(mén)就業(yè)、建立勞動(dòng)關(guān)系，或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系5年以上的穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城市養(yǎng)老保險(xiǎn)，同時(shí)改革和完善現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，使穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工能夠享受其待遇。（2）對(duì)簽訂短期合同的農(nóng)民工，則可以設(shè)計(jì)一種過(guò)渡性的方案。①社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)先建個(gè)人賬戶(hù)、不建社會(huì)統(tǒng)籌，帳戶(hù)權(quán)益可累積計(jì)算，便于跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動(dòng)需要不斷轉(zhuǎn)移和接續(xù)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的情況。②兼顧農(nóng)民工對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的需求，采取與城市職工有別的，與他們的低繳費(fèi)年限桕應(yīng)的“低年限低保障”的低保政策。③合理調(diào)整費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)，但也注意不能太低，因?yàn)闀?huì)因收益少而降低農(nóng)民工參保的熱情。
2、未來(lái)建立全國(guó)統(tǒng)籌社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的設(shè)想。全國(guó)按統(tǒng)一的政策搞社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，建立方便合理的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)跨省區(qū)轉(zhuǎn)移機(jī)制，辦理隨身流動(dòng)養(yǎng)老保險(xiǎn)卡，卡號(hào)可以為其身份證號(hào)碼。對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，只需隨身攜帶一張如銀行卡般的保險(xiǎn)卡，農(nóng)民工不論轉(zhuǎn)移到什么地方，其個(gè)人賬戶(hù)都跟隨他一起流動(dòng)。
（五）加大社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)宣傳力度
要在農(nóng)民工中開(kāi)展普法宣傳教育，喚醒農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)他們?cè)鰪?qiáng)法制觀(guān)念，學(xué)會(huì)利用法律、通過(guò)合法渠道維護(hù)自身權(quán)益。也要教育雇主明確對(duì)農(nóng)民工的保險(xiǎn)責(zé)任。只有農(nóng)民工自己覺(jué)醒了，雇主的責(zé)任明確了，加上國(guó)家的積極扶持與引導(dǎo)，農(nóng)民工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)事業(yè)才有可能真正健康地發(fā)展。
[論文摘要] 農(nóng)民工是當(dāng)代中國(guó)正在崛起的一個(gè)龐大的新型階層，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又是一個(gè)政治問(wèn)題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
目前我國(guó)流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億，占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國(guó)已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長(zhǎng)期在同一個(gè)城市居住的人來(lái)對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來(lái)看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來(lái)勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來(lái)勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬(wàn)，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶(hù)籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬(wàn)人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來(lái)看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國(guó)初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對(duì)象包括具有當(dāng)?shù)貞?hù)籍的外出打工農(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶(hù)為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶(hù)不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶(hù)在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒(méi)將家中在外打工的成員姓名寫(xiě)入“合作醫(yī)療證”。也就是說(shuō)，出外打工者實(shí)際上根本沒(méi)有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國(guó)目前出臺(tái)了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來(lái)說(shuō)，實(shí)際效果并不樂(lè)觀(guān)。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國(guó)后，我國(guó)以戶(hù)籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國(guó)分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國(guó)家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國(guó)家——單位負(fù)責(zé)制。由于國(guó)家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開(kāi)放后，尤其是近些年來(lái)，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國(guó)很多地方進(jìn)行了戶(hù)籍制度改革，但并沒(méi)有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問(wèn)題。
2.醫(yī)療環(huán)境問(wèn)題嚴(yán)重 我國(guó)的三醫(yī)問(wèn)題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問(wèn)題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問(wèn)題、醫(yī)藥問(wèn)題和醫(yī)療保障問(wèn)題。醫(yī)療問(wèn)題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問(wèn)題。其一，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問(wèn)題。根據(jù)《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。由此可見(jiàn)，“三醫(yī)”問(wèn)題對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會(huì)產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于
3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國(guó)居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國(guó)衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國(guó)醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于作為弱勢(shì)群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無(wú)法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀(guān)念相對(duì)滯后 在我國(guó)，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會(huì)觀(guān)念，從某種意義上說(shuō)只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長(zhǎng)，有的對(duì)城市沒(méi)有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對(duì)政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒(méi)有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀(guān)念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問(wèn)題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又是一個(gè)政治問(wèn)題。因此，我國(guó)政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對(duì)不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對(duì)農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴(kuò)大基金來(lái)源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒(méi)有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無(wú)法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來(lái)源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國(guó)家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對(duì)城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會(huì)保障統(tǒng)籌賬戶(hù)的全國(guó)統(tǒng)籌，以利于社會(huì)保障關(guān)系的全國(guó)性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購(gòu)買(mǎi)政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀(guān)上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國(guó)統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)不是一些臨時(shí)性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，并針對(duì)目前農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn)，制定規(guī)范、合理的社會(huì)保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對(duì)待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門(mén)協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開(kāi)展。 轉(zhuǎn)貼于
關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);問(wèn)題分析;對(duì)策討論
1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年又啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒(méi)有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒(méi)有保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等等。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)試點(diǎn)) ，并下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[ 1 ]作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)，積累了較多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。只有認(rèn)真分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，才能更好地推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
一、實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)所面臨的困境
(一)法制建設(shè)滯后，環(huán)境壓力大
中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展已進(jìn)入深化階段，但是由于整個(gè)社會(huì)保障體系的建立、健全還有很長(zhǎng)的路要走，尤其是社會(huì)保障法制建設(shè)特別滯后，這無(wú)疑給正在醞釀的中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展帶來(lái)很大的壓力。沒(méi)有法制保障，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度化發(fā)展將會(huì)困難重重。實(shí)施過(guò)程可能會(huì)缺乏強(qiáng)制性，帶有隨意性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)藥市場(chǎng)混亂
國(guó)人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序混亂是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)?？床‰y，看病貴問(wèn)題突出。而醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說(shuō)受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至是其改革和發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心其實(shí)就是對(duì)醫(yī)藥供給方的費(fèi)用支付問(wèn)題。當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的上漲是個(gè)世界性難題，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)成為世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在這種大的背景中無(wú)疑會(huì)出現(xiàn)很多的困難。中國(guó)在2003 年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1. 2萬(wàn)億，占GDP的10. 3%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給國(guó)家?guī)?lái)沉重負(fù)擔(dān)，給制度的運(yùn)營(yíng)添設(shè)更多障礙[ 2 ] 。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過(guò)度利用醫(yī)療資源的動(dòng)機(jī)，但是醫(yī)藥供給方卻對(duì)此發(fā)揮了更大的作用。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過(guò)度市場(chǎng)化，將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)制度制造更多的困境。
實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，將會(huì)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)有更大的需求，如社區(qū)醫(yī)療、門(mén)診服務(wù)、預(yù)防保健等等。但是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學(xué)不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設(shè)備盲目配置，而基層醫(yī)療資源卻不容樂(lè)觀(guān)。這種形勢(shì)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展極為不利，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關(guān)，也決定了這項(xiàng)制度實(shí)施的異常困難性。
(三)制度對(duì)象的特殊復(fù)雜性
處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面對(duì)的群體及實(shí)施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。
1. 情況復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多
社會(huì)經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素給實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加不可控性和實(shí)施難度。
(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療
保險(xiǎn)主要是針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民85萬(wàn)人，其中:未滿(mǎn)18歲的少年兒童約51萬(wàn)人、大學(xué)生約24萬(wàn)人、老年居民4. 5萬(wàn)人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5. 2萬(wàn)人，調(diào)查測(cè)算工作量很大[ 3 ] 。
(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的復(fù)雜性。經(jīng)濟(jì)狀況差異
較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無(wú)”特征明顯，無(wú)經(jīng)濟(jì)收入、無(wú)生產(chǎn)資料、無(wú)勞動(dòng)能力。對(duì)不同類(lèi)別的城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力、財(cái)政補(bǔ)償?shù)惹闆r的認(rèn)定復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)管理直接面對(duì)每個(gè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)體性強(qiáng)，工作量大。這些對(duì)當(dāng)前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集比例的劃定要求嚴(yán)格，對(duì)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和技術(shù)手段的實(shí)用性都提出較大的挑戰(zhàn)。
2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的尷尬。由于主要針對(duì)非從業(yè)人員和學(xué)生等群體，這部分人群的經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)較弱，繳費(fèi)不能太高，但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻不等同降低。這就要求國(guó)家財(cái)政的補(bǔ)貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太廣，加之政府財(cái)力有限，財(cái)政不可能面面俱到，也不會(huì)補(bǔ)貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任，得出合理的籌集模式是一個(gè)突出的問(wèn)題。
3. 管理的問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務(wù)管理給保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作帶來(lái)困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動(dòng)性強(qiáng)。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。
而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的嚴(yán)峻考驗(yàn)。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體制管理是屬地管理，大部分地區(qū)是上級(jí)對(duì)下級(jí)的業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，缺乏統(tǒng)一性，造成一種模式多種方案局面的產(chǎn)生，不利于保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨人員和經(jīng)費(fèi)的困難。大多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員短缺，相應(yīng)的技術(shù)人員匱乏，不能很好地保證該項(xiàng)工作的開(kāi)展。
4. 相關(guān)制度層面的問(wèn)題。實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨相關(guān)制度的銜接問(wèn)題。政策銜接復(fù)雜是一個(gè)客觀(guān)事實(shí)，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動(dòng)以及就業(yè)形式的多樣化，部分過(guò)去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實(shí)現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認(rèn)真研究。
二、對(duì)策討論
《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
目前已試點(diǎn)地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平差別較大、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一等問(wèn)題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)更加科學(xué)合理，需要財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)等部門(mén)聯(lián)合，進(jìn)一步做好調(diào)研測(cè)算和論證工作。重點(diǎn)把握以下幾個(gè)方面:
(一)合理確定參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)撥款仍按1996年招生計(jì)劃數(shù)確定，以后擴(kuò)招的學(xué)生自行解決。民辦院校財(cái)政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財(cái)政補(bǔ)助，納入學(xué)校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合，在患病時(shí)還能報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用;如果沒(méi)有參加新農(nóng)合，這部分人群的醫(yī)療保障問(wèn)題就沒(méi)有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于缺乏資金來(lái)源，目前還有相當(dāng)數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人群還需政府財(cái)政幫助解決。是否可以考慮暫時(shí)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保問(wèn)題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)施前，各地都出臺(tái)了關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)，目前僅有少部分人已經(jīng)按照政策參保，但未建個(gè)人帳戶(hù)，只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，尚未參保的靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平
根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。這是針對(duì)群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定適當(dāng)?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍原則上應(yīng)同城鎮(zhèn)職工一致，以有利于減少制度成本，并適當(dāng)增加兒童用藥和有關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目。
(三)建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)民心工程，落實(shí)政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。同時(shí)要特別重視對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問(wèn)題，政府要適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn);對(duì)低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費(fèi)，原則上全部由政府承擔(dān)。
(四)要使政策銜接合理、通暢
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設(shè)過(guò)程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類(lèi)型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類(lèi)別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉(zhuǎn)。
(五)多渠道籌資，增強(qiáng)制度實(shí)施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當(dāng)?shù)牟糠质侨鮿?shì)群體，對(duì)一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。因此，在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度建設(shè)過(guò)程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實(shí)解決因病致困，因病返貧的問(wèn)題。一是用人單位可對(duì)職工家屬的繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)居民患病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的要給予補(bǔ)助。因?yàn)槟壳凹覍傧硎馨胭M(fèi)醫(yī)療的政策沒(méi)有取消，并且許多單位仍在實(shí)行這一政策。二是從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬(wàn)元，專(zhuān)項(xiàng)用于補(bǔ)償定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等支出。
(六)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)
經(jīng)辦管理服務(wù)工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理對(duì)象由過(guò)去對(duì)單位的管理服務(wù)轉(zhuǎn)為對(duì)每個(gè)家庭和個(gè)人的管理服務(wù)，不僅管理人數(shù)翻番，參保登記、基金征繳及醫(yī)療費(fèi)用審核支付等業(yè)務(wù)量更是成倍增加。啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，現(xiàn)有經(jīng)辦能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)工作需要。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的經(jīng)辦方式和經(jīng)辦機(jī)制。
一是加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。在人員配備上，要按照經(jīng)辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制，充實(shí)經(jīng)辦力量。在人員素質(zhì)上，要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃，搭建有效平臺(tái)，為居民醫(yī)保工作順利展開(kāi)夯實(shí)基礎(chǔ)。三是加強(qiáng)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。要針對(duì)城鎮(zhèn)居民居住分散、流動(dòng)性大、行動(dòng)不便的特點(diǎn)，對(duì)基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行合理布局，在場(chǎng)所、經(jīng)費(fèi)等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務(wù)，并通過(guò)設(shè)立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實(shí)經(jīng)辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(七)同步推進(jìn)相關(guān)改革配套措施
要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度離不開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關(guān)部門(mén)繼續(xù)推進(jìn)兩項(xiàng)體制的深化改革，合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的作用促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療制度和信用等級(jí)制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。
社會(huì)建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)。隨著黨和國(guó)家對(duì)民生問(wèn)題的越來(lái)越重視，特別是十七大對(duì)社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題的關(guān)注，將會(huì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展開(kāi)辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。
參考文獻(xiàn)
[ 1 ]國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[R ]. 勞動(dòng)與社會(huì)保障部網(wǎng)站， 2007: 7.
【關(guān)鍵詞】新生代農(nóng)民工；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；參保率
一、新生代農(nóng)民工參保社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
農(nóng)民工是指戶(hù)籍仍在農(nóng)村，在本地從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)或外出從業(yè)6個(gè)月及以上的勞動(dòng)者。新生代農(nóng)民工是出生于20世紀(jì)80年代以后，年齡在16歲以上，在異地以非農(nóng)就業(yè)為主的農(nóng)業(yè)戶(hù)籍人口，也就是我們通常所說(shuō)的“80后”、“90后”（35歲以下）農(nóng)民工。本地農(nóng)民工是指在戶(hù)籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域以?xún)?nèi)從業(yè)的農(nóng)民工。外出農(nóng)民工是指在戶(hù)籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域外從業(yè)的農(nóng)民工。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2015年4月29日的《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2014年全國(guó)農(nóng)民工總量為2.7395億人，比上年增加501萬(wàn)人，增長(zhǎng)1.9%。農(nóng)民工以青壯年為主，16～20歲占3.5%，21～30歲占30.2%，31～40歲占22.8%，41～50歲占26.4%，50歲以上的農(nóng)民工占17.1%。按照本文給出的新生代農(nóng)民工概念，2014年新生代農(nóng)民工在農(nóng)民工總數(shù)中大概達(dá)到了45%，總量達(dá)到了1.2378億人。而這些人群主要從事的行業(yè)包括制造業(yè)、建筑業(yè)、批發(fā)零售業(yè)、居民服務(wù)等，其中從事制造業(yè)的比例達(dá)到31.3%，從事建筑業(yè)的比例達(dá)到22.3%，從事批發(fā)零售行業(yè)的比例達(dá)到11.4%，從事居民服務(wù)業(yè)的比例達(dá)到10.2%。[1]這些工作具有的共同特點(diǎn)是工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大、工作環(huán)境差，容易患各種職業(yè)病，因而農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題引發(fā)了社會(huì)的關(guān)注。目前農(nóng)民工可以選擇參加的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式有：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2014年農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例僅為17.6%，比2013年提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，在各個(gè)行業(yè)中，即使參保率最高的制造業(yè)，其參保率也只有22.1%，而建筑業(yè)的參保率僅有5.4%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與程度仍然不高。
二、農(nóng)民工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低下的原因
（一）農(nóng)民工參保意識(shí)薄弱
《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，初中及以下農(nóng)民工占72.2%，高中及以上農(nóng)民工占23.8%。其中，外出農(nóng)民工中高中及以上的占26%，本地農(nóng)民工高中及以上的占21.4%。因農(nóng)民工文化程度相對(duì)較低，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、賠付條件等認(rèn)識(shí)不清，不了解醫(yī)療保險(xiǎn)在其生活中可以發(fā)揮的作用，很多時(shí)候只考慮到當(dāng)前利益，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，故而沒(méi)有動(dòng)力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）農(nóng)民工收入較低，負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力大
新生代農(nóng)民工與老一代農(nóng)民工相比，他們已經(jīng)習(xí)慣了在城市工作、學(xué)習(xí)，對(duì)農(nóng)村或土地的依賴(lài)程度降低，目前正在追求一種全新的生活方式，更加豐富化和多樣化。相對(duì)于老一代農(nóng)民工而言，新生代農(nóng)民工的消費(fèi)觀(guān)念發(fā)生了重大變化，他們不再把賺得的錢(qián)全部存起來(lái)或者交給家人，而是提高生活質(zhì)量，比如購(gòu)買(mǎi)較為昂貴的消費(fèi)品，較為頻繁地更換手機(jī)，購(gòu)買(mǎi)手提電腦；經(jīng)常會(huì)參與K歌、泡溫泉、打牌等，進(jìn)行各種娛樂(lè)活動(dòng)，豐富業(yè)余文化生活；閑暇時(shí)間也會(huì)與朋友同事聚會(huì)，提高人際交往能力；也會(huì)去逛書(shū)店、看電影、參觀(guān)博物館、展覽會(huì)等，追求精神層面的滿(mǎn)足；隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，新生代農(nóng)民工也會(huì)在網(wǎng)上獲取信息資料、購(gòu)物、刷微博、玩微信，豐富業(yè)余生活。而農(nóng)民工人均月收入只有2864元，扣除平均生活消費(fèi)支出944元，平均居住支出445元，再除去各項(xiàng)其他支出就所剩無(wú)幾，所以新生代農(nóng)民工基本上都是“月光族”，讓他們?cè)僦С鲑M(fèi)用購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，即使每個(gè)月需要交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不高，但也可能會(huì)心有余而力不足。
（三）企業(yè)配合度低
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)應(yīng)該由企業(yè)和農(nóng)民工共同交納，農(nóng)民工所應(yīng)繳納的部分由企業(yè)代繳，這在一定程度上解決了農(nóng)民工參保意愿低的問(wèn)題，但這種方式又導(dǎo)致了企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，從而造成企業(yè)“陽(yáng)奉陰違”，不給農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，這在民營(yíng)企業(yè)中最為常見(jiàn)。新生代農(nóng)民工是弱勢(shì)群體，如果他們強(qiáng)迫企業(yè)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，就很容易丟掉工作，結(jié)果還無(wú)法改變企業(yè)不交醫(yī)療保險(xiǎn)的事實(shí)。即使有些企業(yè)愿意為新生代農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，出于節(jié)省開(kāi)支、降低企業(yè)成本的考慮，也只是選擇保費(fèi)少、保額低的險(xiǎn)種，從形式上踐行企業(yè)的責(zé)任和義務(wù)，但事實(shí)上對(duì)農(nóng)民工的保障意義不大。
（四）轉(zhuǎn)移接續(xù)困難
2014年與雇主或單位簽訂了勞動(dòng)合同的農(nóng)民工比重僅為38%，這意味著農(nóng)民工即使在外工作，但由于沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，所以隨時(shí)有可能失去工作，因此新生代農(nóng)民工的流動(dòng)性大、工作不穩(wěn)定。另外，新生代農(nóng)民工身具“農(nóng)民”和“工人”、“農(nóng)村”和“城市居住者”的雙重身份，那么他們?cè)谶M(jìn)行身份轉(zhuǎn)換時(shí)，已經(jīng)交納的醫(yī)療保險(xiǎn)如果不能實(shí)現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式之間的有效轉(zhuǎn)接，就會(huì)損失農(nóng)民工的利益，“我走的時(shí)候醫(yī)療保險(xiǎn)不能帶走，那我現(xiàn)在交這保費(fèi)干嗎？”這就是農(nóng)民工的真實(shí)想法?；谶@種考慮，農(nóng)民工選擇不投保醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置問(wèn)題。
（五）社會(huì)基本醫(yī)療保障制度不夠健全
2014年7月，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶(hù)籍制度改革的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》明確建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶(hù)口登記制度，這標(biāo)志著戶(hù)籍制度改革已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入全面實(shí)施階段，也將逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有公共服務(wù)和社會(huì)福利的待遇。2016年1月，國(guó)務(wù)院的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平但是具體如何加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，目前還沒(méi)有具體的政策規(guī)定。同時(shí)，新生代農(nóng)民工不能充分運(yùn)用法律手段維護(hù)自身權(quán)益，我國(guó)也缺乏全國(guó)性的農(nóng)民工社會(huì)保障立法，只是不系統(tǒng)的地方性法規(guī)及規(guī)范性文件，沒(méi)有形成有機(jī)體系，影響新生代農(nóng)民工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)。
三、提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的對(duì)策建議
新生代農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，關(guān)系到從社會(huì)到個(gè)人的方方面面，需要國(guó)家、社會(huì)、政府、企業(yè)的共同努力。
（一）加強(qiáng)參保意識(shí)
新生代農(nóng)民工要加強(qiáng)憂(yōu)患意識(shí)，積極主動(dòng)爭(zhēng)取參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于企業(yè)不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)等違規(guī)情況，農(nóng)民工要學(xué)會(huì)正確使用行政、法律手段，通過(guò)正常渠道和平臺(tái)維護(hù)自己的合法權(quán)益；同時(shí)，農(nóng)民工要通過(guò)各種媒介，如報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、電視等的宣傳，了解國(guó)家保險(xiǎn)的相關(guān)政策方針，普及保險(xiǎn)知識(shí)。國(guó)家、地方政府可以在電視、網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)講臺(tái)”或“醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)題”，通過(guò)案例有針對(duì)性地向農(nóng)民工普及醫(yī)療保險(xiǎn)制度并對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行解答，讓農(nóng)民工了解醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引發(fā)他們的需求，增加農(nóng)民工的參保意識(shí)。
（二）強(qiáng)化職業(yè)技能
2014年，接受過(guò)技能培訓(xùn)的農(nóng)民工占34.8%，比上年提高2.1個(gè)百分點(diǎn)。其中，接受非農(nóng)業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)的占32%，比上年提高1.1個(gè)百分點(diǎn)；接受過(guò)農(nóng)業(yè)技能培訓(xùn)的占9.5%，比上年提高0.2個(gè)百分點(diǎn)；農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)都參加過(guò)的占6.8%，比上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。雖然總體上農(nóng)民工獲得了技能培訓(xùn)的比例有所提高，但還是不夠，只有繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的職業(yè)技能進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠很好地勝任各項(xiàng)工作，才能提高農(nóng)民工的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，充分贏得企業(yè)的認(rèn)可，不會(huì)失去工作，甚至可能加薪升職，從根本上改變城鄉(xiāng)收入水平拉大的現(xiàn)象，并有足夠的能力購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）規(guī)范企業(yè)行為
在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)方面，企業(yè)發(fā)揮著不可替代的作用。政府要設(shè)法督促企業(yè)積極為農(nóng)民工繳納保險(xiǎn)，一方面對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行宣傳教育，向其傳輸企業(yè)與職工的雙贏策略：只有農(nóng)民工員工的利益得到了保障，他們?cè)诠ぷ鲿r(shí)才會(huì)更有積極性和創(chuàng)造力，從而為企業(yè)帶來(lái)更多的財(cái)富；而企業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，必然可以向農(nóng)民工員工提供更多的福利。另一方面由勞動(dòng)監(jiān)察、社會(huì)保障、民政等相關(guān)部門(mén)加大查處力度，對(duì)拖欠、不繳、漏繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)給予處罰，而對(duì)按時(shí)、足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)予以稅收優(yōu)惠等獎(jiǎng)勵(lì)，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)法，確保企業(yè)為農(nóng)民工辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而更好地規(guī)范企業(yè)行為，最終維護(hù)農(nóng)民工的合法利益。
（四）健全社會(huì)基本醫(yī)療保障制度
如果能夠做到任何行動(dòng)都有相應(yīng)的法律制度或政策相匹配，那么就會(huì)少一些漏洞，多一些秩序。在《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步出臺(tái)有關(guān)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策措施，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。同時(shí)明確農(nóng)民工在“農(nóng)民”和“工人”的身份轉(zhuǎn)換時(shí)如何實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接。另外，與時(shí)俱進(jìn)制定與新生代農(nóng)民工相關(guān)的法律條文，及時(shí)頒布相關(guān)法律實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)法律可操作性；加強(qiáng)法律監(jiān)督，使新生代農(nóng)民工的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步納入法制化軌道；加強(qiáng)法制教育，暢通維權(quán)渠道，提高法律援助力度，建立新生代農(nóng)民工維權(quán)機(jī)制等諸多方面，更好地推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保障工作的深入開(kāi)展。
四、小結(jié)
新生代農(nóng)民工的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，既是一個(gè)社會(huì)難題，又是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，離不開(kāi)社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人的共同努力。中央政府和各地方政府都為建立全民醫(yī)保體系作出了巨大的努力。雖然現(xiàn)階段還存在著很多問(wèn)題，但筆者相信，在政府的支持引導(dǎo)下，隨著各地改革和實(shí)踐的不斷推進(jìn)，一定能研究和探索出適合中國(guó)新生代農(nóng)民工的醫(yī)保政策。
參考文獻(xiàn)
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論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 多元統(tǒng)籌 法律責(zé)任
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（后稱(chēng)《意見(jiàn)》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
（一）自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補(bǔ)償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等國(guó)務(wù)院相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)制定。該制度的運(yùn)行主要依靠地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。首先，由省市級(jí)人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)該制度運(yùn)行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)等部門(mén)組成。其次，縣級(jí)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)落實(shí)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的相應(yīng)方案，以及運(yùn)行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會(huì)可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督基金運(yùn)行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的實(shí)施。這些管理委員會(huì)及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)組建，也可公開(kāi)進(jìn)行社會(huì)招聘，工資由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見(jiàn)》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，中央政府只負(fù)責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財(cái)政補(bǔ)助。制度運(yùn)行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補(bǔ)助10元，截止2014年，中央政府對(duì)中西部每人每年補(bǔ)助提高到120元;地方政府最初實(shí)行每人每年不少于10元，隨著制度在全國(guó)范圍內(nèi)運(yùn)行，2012年地方政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
由于我國(guó)的基本國(guó)情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)等，都必須按照地方政府的實(shí)際情況，制定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但各級(jí)政府應(yīng)該按照國(guó)家政策執(zhí)行，不能差異過(guò)大。對(duì)于農(nóng)民繳費(fèi)原則，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。
（四）自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見(jiàn)，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過(guò)程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)資金使用和管理進(jìn)行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問(wèn)題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開(kāi)支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶(hù)收取農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用，通常情況下這項(xiàng)工作從開(kāi)始到結(jié)束需耗時(shí)一兩個(gè)月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費(fèi)用等，一定程度上增加了政府的財(cái)政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)保險(xiǎn)法則來(lái)看，參保人數(shù)越多，保險(xiǎn)所承受的風(fēng)險(xiǎn)越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)戶(hù)不方便或沒(méi)有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴(kuò)大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，落實(shí)合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對(duì)資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來(lái)，主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財(cái)政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點(diǎn)初期，地方政府每人每年補(bǔ)助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助320元;而中央政府從試點(diǎn)初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來(lái)看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀(guān)望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟(jì)制度的實(shí)現(xiàn)。
2. 各級(jí)財(cái)政資助不能及時(shí)足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行中，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級(jí)財(cái)政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補(bǔ)助出現(xiàn)很大問(wèn)題。特別是貧困地區(qū)，政府沒(méi)有充足的資金來(lái)保障合作醫(yī)療基金，而弱勢(shì)群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶(hù)口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，這無(wú)疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來(lái)了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)開(kāi)放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)，與公立醫(yī)院一起參與良性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療體制改革的同時(shí)，也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題。其中，最嚴(yán)重的現(xiàn)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在利益驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論患者病情嚴(yán)重與否，均要求其住院接受治療，并開(kāi)出昂貴的進(jìn)口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負(fù)擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民生病會(huì)選擇小型診所進(jìn)行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機(jī)制不完善
1.管理部門(mén)監(jiān)督機(jī)制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門(mén)比較多元，政府既負(fù)責(zé)行政管理，又負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題由衛(wèi)生行政部門(mén)決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來(lái)，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機(jī)制基本喪失。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實(shí)則變成了衛(wèi)生行政部門(mén)隨意調(diào)配。管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，無(wú)法對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無(wú)法履行監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機(jī)制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。但在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，監(jiān)督委員會(huì)成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會(huì)為避免繁瑣的選舉程序，并沒(méi)有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會(huì)內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實(shí)的愿望不能有效表達(dá)，由新農(nóng)合的參加者變成聽(tīng)命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問(wèn)題的致因
（一）農(nóng)民維權(quán)意識(shí)差
在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識(shí)仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認(rèn)為，身體是自己的事，與他人無(wú)關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對(duì)于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用這一概念來(lái)說(shuō)是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會(huì)考慮參加合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用能否取得正比的效果。他們?cè)诶硇运枷氲闹湎拢绕涫乔鄩涯暧X(jué)得身體素質(zhì)良好，如果他們認(rèn)為成本大于收益，就會(huì)放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行主要依靠國(guó)家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會(huì)財(cái)富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時(shí)等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責(zé)任機(jī)制
《意見(jiàn)》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并沒(méi)有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成員大多來(lái)自社會(huì)招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識(shí)，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專(zhuān)業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
為了更好地解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中出現(xiàn)的問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)該出臺(tái)一部專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村醫(yī)療保障法來(lái)統(tǒng)一規(guī)范，各級(jí)政府可依照統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障法，來(lái)制定適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況的地方政府法規(guī)。同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療保障法必須與我國(guó)現(xiàn)行的法律制度相適應(yīng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，可依照《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決。此外，如果國(guó)家能夠依法將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入特定款項(xiàng)，可以避免資金挪用等問(wèn)題，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制良好運(yùn)行。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)化
一、引言
農(nóng)民工是從農(nóng)民中率先分化出來(lái)，與土地保持著一定經(jīng)濟(jì)聯(lián)系、從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)、以工資收入為基本生活來(lái)源，并具有非城鎮(zhèn)居民身份的非農(nóng)化從業(yè)人員，是我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中形成的特殊社會(huì)群體。從人員構(gòu)成來(lái)看，目前我國(guó)的農(nóng)民工主要包括進(jìn)城農(nóng)民工和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工。其中，進(jìn)城農(nóng)民工約8600萬(wàn)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工約12800萬(wàn)人。
二、建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的必要性
（一）建立和諧社會(huì)的重要舉措
建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，是提高城鎮(zhèn)化水平，轉(zhuǎn)移農(nóng)村人口，優(yōu)化城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要制度保證，是推進(jìn)城鄉(xiāng)先進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展的重大舉措。以現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度代替?zhèn)鹘y(tǒng)的土地保障，解決農(nóng)民工的后顧之憂(yōu)，有助于城鄉(xiāng)精神文明建設(shè)和城鄉(xiāng)社會(huì)穩(wěn)定，是先進(jìn)文化發(fā)展的必然方向。根據(jù)農(nóng)民工亦工亦農(nóng)、工作流動(dòng)性大、收入不穩(wěn)定且偏低等特點(diǎn)，創(chuàng)造性的建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，將農(nóng)民工納入社會(huì)保障體系，是最大限度的維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益，滿(mǎn)足農(nóng)民工利益要求的具體體現(xiàn)。與此同時(shí)，建立農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)制度，也是建立公平市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的內(nèi)在要求。
（二）推進(jìn)城鎮(zhèn)化的需要
在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，農(nóng)民工開(kāi)始放棄農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的意識(shí)和技能。
據(jù)王奮宇等人對(duì)北京、珠海、無(wú)錫三個(gè)城市農(nóng)村流動(dòng)人口即農(nóng)民工的典型調(diào)查顯示：已經(jīng)有19％的農(nóng)民工沒(méi)有土地，完全放棄了對(duì)土地的依存；有46.8％的農(nóng)民工即使沒(méi)有失去土地承包權(quán)也會(huì)繼續(xù)在外務(wù)工，也準(zhǔn)備放棄對(duì)土地的依存；16.5％的農(nóng)民工處于不確定狀態(tài)，只有17.7％的農(nóng)民工會(huì)選擇回家務(wù)農(nóng)。這就說(shuō)明，有近70％的農(nóng)民工已經(jīng)做出了城鎮(zhèn)化選擇，若為其提供社會(huì)保障或提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，做出城鎮(zhèn)化選擇的比例還會(huì)大幅度提高。
正由于農(nóng)民工沒(méi)有納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，在面臨失業(yè)、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問(wèn)題時(shí)，沒(méi)有任何社會(huì)保障的農(nóng)民工往往只能自找出路或被迫重新從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，加重農(nóng)村失業(yè)和其他社會(huì)問(wèn)題，并延緩城鎮(zhèn)化進(jìn)程。因此，將土地保障作為農(nóng)民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰(zhàn)，而建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，則是推進(jìn)城鎮(zhèn)化最重要的制度保證，也是順應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢(shì)的戰(zhàn)略舉措。
（三）從根本上解決“三農(nóng)問(wèn)題”的需要
從土地的承載能力及農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展角度而言，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村土地難以為包括現(xiàn)有農(nóng)民工在內(nèi)的所有農(nóng)村人口提供良好的保障，甚至無(wú)法保障全體農(nóng)村人口的溫飽問(wèn)題。實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，減少農(nóng)民，使大批農(nóng)村勞動(dòng)力主動(dòng)放棄土地這一根本依托而走進(jìn)城鎮(zhèn)、走進(jìn)工廠(chǎng)，通過(guò)建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，促進(jìn)農(nóng)民工率先完成從傳統(tǒng)土地保障到現(xiàn)代社會(huì)保障的過(guò)度，解決農(nóng)民工的后顧之憂(yōu)，有利于加快城鎮(zhèn)化和農(nóng)村現(xiàn)代化進(jìn)程，為有效解決“三農(nóng)問(wèn)題”創(chuàng)造寬松的環(huán)境。
（四）經(jīng)濟(jì)條件基本成熟
農(nóng)民工一般有相對(duì)穩(wěn)定和高于農(nóng)業(yè)人口的工薪收入，具備了建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)可能性。而且，進(jìn)城農(nóng)民工與其建立勞動(dòng)關(guān)系的企事業(yè)單位一般都已經(jīng)納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)有較高的認(rèn)識(shí)。
從鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)看，經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)是“三分天下有其一”，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)在具備了一定實(shí)力后，也已著手考慮職工福利與保障問(wèn)題，根據(jù)本地、本企業(yè)的實(shí)際制定了一些具體的保障措施，如對(duì)本企業(yè)職工建房、看病、子女上學(xué)等給予了一定數(shù)額的補(bǔ)助；對(duì)于在本企業(yè)工作達(dá)到一定年限，進(jìn)入退休年齡的職工一次性或分月發(fā)放一定數(shù)額的退休金，或由企業(yè)出資為職工購(gòu)買(mǎi)一定標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，等等。這些措施對(duì)于保障本企業(yè)職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業(yè)的范圍內(nèi)，因而只能稱(chēng)為企業(yè)福利，而非社會(huì)保險(xiǎn)。但這些現(xiàn)象說(shuō)明，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)具備建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本條件和愿望。缺少的是社會(huì)保險(xiǎn)的制度安排，而將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，將給鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度提供一個(gè)歷史性的機(jī)遇，也可以為其實(shí)施產(chǎn)權(quán)制度等改革創(chuàng)造寬松的環(huán)境。
（五）政府的基本職責(zé)
目前，我國(guó)政府的工作重點(diǎn)已經(jīng)開(kāi)始由經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)向以社會(huì)保障制度為核心的制度建設(shè)。制度建設(shè)，特別是我國(guó)的社會(huì)保障制度建設(shè)，受到黨和國(guó)家的高度重視，引起社會(huì)各個(gè)層面的密切關(guān)注，僅財(cái)政投入每年就達(dá)到數(shù)百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒(méi)有及時(shí)承擔(dān)起社會(huì)保障制度建設(shè)責(zé)任而不得不承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的必然結(jié)果。農(nóng)民工處于城鎮(zhèn)化的最前沿，為農(nóng)民工建立社會(huì)保險(xiǎn)制度成本越早越低，若等到農(nóng)民工成為我國(guó)城鎮(zhèn)人口主體再建立社會(huì)保險(xiǎn)（2012年農(nóng)民工可能達(dá)到1.6億人），其社會(huì)保險(xiǎn)制度成本將更高。
三、完善農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的安排
（一）出臺(tái)有關(guān)強(qiáng)制農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律法規(guī)
把農(nóng)民工真正納入社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，必須通過(guò)立法來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行。同時(shí)，還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)限制或取消農(nóng)民工退保的政策。當(dāng)農(nóng)民工離開(kāi)參保地返鄉(xiāng)時(shí)，本人社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移的，暫時(shí)封存其個(gè)人賬戶(hù)，保留其保險(xiǎn)關(guān)系，待其達(dá)到最低領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡時(shí)，其戶(hù)籍所在地實(shí)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，賬戶(hù)余額及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)性養(yǎng)老金權(quán)益和基金轉(zhuǎn)移至本人戶(hù)籍所在地。到時(shí)仍未建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的，將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性退還本人。/
（三）改革戶(hù)籍制度，放松對(duì)戶(hù)口的管制
長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，按照戶(hù)籍來(lái)劃分人與人之間界限，造成了進(jìn)城務(wù)工人員在城市里務(wù)工而不能享有同城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。這不利于保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。另一方面，長(zhǎng)期的戶(hù)籍制度不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)，不能實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)由“農(nóng)民”身份向“市民”身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城市的門(mén)檻應(yīng)該降低，只要進(jìn)城務(wù)工人員在所在城市具備一定的物業(yè)等資產(chǎn)，就可以申請(qǐng)加入所在城區(qū)。
（三）實(shí)施土地?fù)Q保障，適當(dāng)扶持農(nóng)民工就業(yè)和參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
轉(zhuǎn)讓農(nóng)村土地使用權(quán)的農(nóng)民工，可直接參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，并根據(jù)農(nóng)村土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個(gè)人賬戶(hù)積累額，促進(jìn)農(nóng)民工從傳統(tǒng)土地保障到養(yǎng)老保險(xiǎn)的平穩(wěn)過(guò)渡。對(duì)土地使用權(quán)置換出的土地?fù)Q保障資金，直接進(jìn)入農(nóng)民工的個(gè)人賬戶(hù)，既可增加農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的積累，又可促進(jìn)農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大、加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程。
（四）優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)
城市農(nóng)民工目前最害怕的是生病和受傷?？床≠F、住院貴、工傷沒(méi)有醫(yī)療保障是困擾城市農(nóng)民工的大問(wèn)題。因此，目前城市農(nóng)民工最需要的是醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。
建立和完善城市農(nóng)民工社會(huì)保障制度，應(yīng)立足現(xiàn)實(shí)需要，分清輕重緩急，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。要結(jié)合城市農(nóng)民工特點(diǎn)，綜合考慮需要和可能，適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)行保障制度，要避免不切實(shí)際的大而全，要減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，適當(dāng)降低醫(yī)保起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。論文之日前通過(guò)的《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》就受到了城市農(nóng)民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規(guī)定，勞務(wù)工只要每月繳納4元錢(qián)，就可既保門(mén)診費(fèi)用，又保住院費(fèi)用。這種“低交費(fèi)，廣覆蓋，?；尽钡摹吧钲谀Ｊ健睙o(wú)疑值得各地借鑒。
（五）逐步推進(jìn)，將社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)改為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)稅
開(kāi)征養(yǎng)老保險(xiǎn)稅替代現(xiàn)行的繳費(fèi)制度，把養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以法定稅賦形式固定下來(lái)。征稅的籌集方式是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度走向法制化的表現(xiàn)，現(xiàn)行的征繳社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的辦法是行政化工作方式的體現(xiàn)，不是依法治理。
采取征稅的方式籌資，更具有強(qiáng)制性和規(guī)范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌打下基礎(chǔ)；另一方面社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以國(guó)稅形式征收，便于全國(guó)統(tǒng)一管理，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌；同時(shí)能夠保證企業(yè)主組織廣大農(nóng)民工參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按企業(yè)規(guī)模和招收農(nóng)民工數(shù)量征收養(yǎng)老保險(xiǎn)稅，能促使企業(yè)主無(wú)條件為農(nóng)民工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，并且做到企業(yè)公平負(fù)擔(dān)，有利于公平競(jìng)爭(zhēng)，有利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。
四、結(jié)論
養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障中的核心內(nèi)容和生命工程，21世紀(jì)我國(guó)社會(huì)保障的重點(diǎn)就是要解決養(yǎng)老問(wèn)題。轉(zhuǎn)型期分析構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)模式的途徑是完善社會(huì)保障體系、維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保持社會(huì)穩(wěn)定的重要措施。農(nóng)民工是一個(gè)權(quán)益容易受到侵害的弱勢(shì)群體。只有給農(nóng)民工以穩(wěn)定的、可預(yù)期的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度才能有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。如何具體又徹底解決廣大農(nóng)民的養(yǎng)老問(wèn)題，對(duì)我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)來(lái)說(shuō)還是一個(gè)未解的重大課題，還需要繼續(xù)進(jìn)行研究、探索和指導(dǎo)。還需依靠全社會(huì)的力量共同努力，為建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)而發(fā)揮應(yīng)有的作用，建成具有中國(guó)特色的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。
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2000年，中國(guó)科學(xué)院心理研究所承接中國(guó)科學(xué)院知識(shí)創(chuàng)新工程項(xiàng)目的子課題“社會(huì)轉(zhuǎn)型期不同職業(yè)群體主要社會(huì)應(yīng)激源與心理健康研究”，其主要目的是發(fā)現(xiàn)處在社會(huì)轉(zhuǎn)型期的中國(guó)人的壓力狀況。2000年8月份，課題組趕赴某國(guó)營(yíng)大型礦業(yè)集團(tuán)公司，對(duì)井下工人、社區(qū)人員、下崗員工、一般職員、教師、醫(yī)生、高層領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)等十余種不同職業(yè)人群進(jìn)行了46場(chǎng)座談會(huì)和大量個(gè)別訪(fǎng)談后，獲得參與者反饋調(diào)查問(wèn)卷1408份，累計(jì)8545種壓力。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，結(jié)合訪(fǎng)談和測(cè)評(píng)的內(nèi)容，課題組最終將這8000余項(xiàng)壓力總結(jié)歸納為具有一定普遍意義的10個(gè)方面89種引起壓力的事件，涉及社會(huì)環(huán)境、工作壓力、個(gè)人成就、經(jīng)濟(jì)收入、人際關(guān)系、社會(huì)支持、家庭、住房、子女和個(gè)人生活。2001年開(kāi)始，這10種因素89項(xiàng)壓力源在全國(guó)不同省市繼續(xù)進(jìn)行檢驗(yàn)。4年時(shí)間，調(diào)查人群已經(jīng)涉及企業(yè)員工、醫(yī)療衛(wèi)生人員、教育工作者、農(nóng)民、公務(wù)員等十幾個(gè)職業(yè)群體共7999人。
藍(lán)領(lǐng)和白領(lǐng)：經(jīng)濟(jì)壓力并不總是第一位的
在各類(lèi)工人九類(lèi)壓力源排序中，礦工把職業(yè)發(fā)展排在首位，然后是住房問(wèn)題、工作特征。國(guó)企職工的排列是工作特征、社會(huì)環(huán)境和職業(yè)發(fā)展，而住房問(wèn)題排在三甲之后?；疖?chē)司機(jī)則將社會(huì)環(huán)境排列第一，然后是工作特征和職業(yè)發(fā)展。
如果將工人、農(nóng)民、農(nóng)民工簡(jiǎn)單歸類(lèi)為藍(lán)領(lǐng)，將教師、醫(yī)生、機(jī)關(guān)工作者等歸為白領(lǐng)，則可以看到白領(lǐng)和藍(lán)領(lǐng)人群對(duì)壓力源的排序是不同的。教師跟工人的排序正好顛倒過(guò)來(lái)，他們認(rèn)為教學(xué)條件是最為主要的壓力源。現(xiàn)在的老師多少都有倦怠感，覺(jué)得從事這個(gè)職業(yè)非常辛苦，沒(méi)有什么前景，整天重復(fù)同樣的工作，沒(méi)有創(chuàng)造性。學(xué)生也越來(lái)越不好帶，小學(xué)四、五年級(jí)的學(xué)生已經(jīng)開(kāi)始談戀愛(ài)了，中學(xué)生則更不得了，老師打又打不得、罵又罵不得，正面教育也無(wú)法溝通。老師的倦怠感非常嚴(yán)重。許多老師本身又是孩子家長(zhǎng)，他們帶著情緒回到家里面對(duì)自己孩子時(shí)，情緒表達(dá)有時(shí)會(huì)非常負(fù)面，所以對(duì)自己孩子的教育也產(chǎn)生一些負(fù)面影響。
藍(lán)領(lǐng)工人則把經(jīng)濟(jì)收入放在壓力源的首位，第二、第三位的壓力源則是社會(huì)環(huán)境安全感缺乏和住房條件較差等。一個(gè)國(guó)營(yíng)企業(yè)就像是一個(gè)相對(duì)完整的小社會(huì)，在崗職工無(wú)論從事何種職業(yè)，對(duì)壓力源的排序基本相同，仔細(xì)分析后還可以看到，下崗待業(yè)人員和勞動(dòng)教養(yǎng)人員的壓力源排序表現(xiàn)出明顯的差異，他們大多將經(jīng)濟(jì)壓力放在第一位。這也就是說(shuō)，有工作崗位和沒(méi)有工作崗位的人，在感受生活、認(rèn)識(shí)生活時(shí)是不一樣的。
有位國(guó)營(yíng)企業(yè)工人，收入倒算穩(wěn)定，但妻子下崗以后，家庭就變得困難，孩子正在上大學(xué)，每年學(xué)費(fèi)和每月花費(fèi)，都讓這位硬漢子一籌莫展，妻子因?yàn)榻?jīng)常生病下崗，家庭的壓力就更大，雖然妻子看病有醫(yī)保，但自己的支出日積月累也是不小數(shù)字，近兩年身體狀況還在每況愈下。眼看兒子將要畢業(yè)，同班同學(xué)都有了著落，而自己的孩子還在吊著，一般的工作孩子不愿去，好工作自己又沒(méi)門(mén)路。在一次心理健康講座的討論中，這位硬漢子流下一腔熱淚。自己既沒(méi)有學(xué)歷，也沒(méi)有職稱(chēng)，能有個(gè)穩(wěn)定工作也就罷了，但自己年齡越來(lái)越大，孩子又頂不上，實(shí)在讓人心焦。他說(shuō)，目前最大壓力就是經(jīng)濟(jì)壓力。
農(nóng)民和農(nóng)民工：更需要平等和基本安全感
對(duì)照城市居民和農(nóng)民、農(nóng)民工對(duì)壓力源的排序，可以看到兩種排序完全不存在一致性。雖然城市社區(qū)居民中包括有下崗職工、殘疾人員、退休職工等所謂城市弱勢(shì)群體，但城市里的弱勢(shì)群體跟出生在農(nóng)村、生活在農(nóng)村，或者到城里打工的農(nóng)民相比較，所面對(duì)的生活壓力還是不同的。對(duì)社區(qū)的居民來(lái)講，他們更多地關(guān)注自己能不能找到更好的工作，可能還有一點(diǎn)精神上的追求，需要有多一點(diǎn)點(diǎn)的個(gè)人發(fā)展空間。而對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們來(lái)到一個(gè)陌生的城市，遠(yuǎn)離了自己所熟悉的環(huán)境，整天感受到他人的白眼和歧視，內(nèi)心的人際壓力和內(nèi)部沖突非常強(qiáng)烈。他們更需要人與人的平等和基本的安全感。
農(nóng)民則更多地把與當(dāng)?shù)卮甯刹康年P(guān)系和沖突排在壓力源的首位。雖然土地承包了，但是各種各樣的收費(fèi)、集資攤派等等，都由鄉(xiāng)村干部直接向農(nóng)民收取，如果鄉(xiāng)村干部自己假公濟(jì)私、只唯上不唯下、不與農(nóng)民謀福利，那么農(nóng)民與他們之間的沖突就會(huì)相當(dāng)強(qiáng)烈。
有位來(lái)自西部農(nóng)村的女士，因?yàn)椴粷M(mǎn)足于當(dāng)?shù)氐母F苦生活，初中畢業(yè)后來(lái)到北京打工，認(rèn)識(shí)了一位餐館老板，盡管年齡大她20歲，但是老板的熱情和真誠(chéng)，卻讓這位農(nóng)民女工備感親切，感受到了家庭般溫暖，不顧家人反對(duì)，就與這位離異的老板結(jié)了婚。生活十年之后，女工依然像以前一樣勤勞，承擔(dān)了許多家務(wù)和餐館業(yè)務(wù)，由于老板的管理方式老套，逐漸不得不把餐館讓位于老板娘來(lái)打理。老板退居二線(xiàn)后，老板娘大展宏圖。但不久以后，因?yàn)楣緲I(yè)務(wù)拓展，老板娘與老板的共同語(yǔ)言越來(lái)越少，情分越來(lái)越薄。有很多男性向老板娘拋出橄欖枝，但她卻始終不敢越雷池一步。老板這邊也逐漸擔(dān)心起來(lái)，變得多心。老板娘白天應(yīng)酬業(yè)務(wù)，晚上還得細(xì)心應(yīng)付丈夫。老板娘雖然心中感恩，卻也滋味復(fù)雜，長(zhǎng)期以往，情緒壓抑，漸感郁悶。農(nóng)民要融入這個(gè)城市需要付出很多代價(jià)，城鄉(xiāng)差異和年齡差異讓這位女士傷透了腦筋。
學(xué)生群體：學(xué)業(yè)壓力始終是第一位
中學(xué)生的應(yīng)激事件壓力源分為三類(lèi)，第一類(lèi)壓力源的排序?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力、異往、老師對(duì)學(xué)生的態(tài)度。其中學(xué)習(xí)壓力位于首位，第二位是異往的壓力，特別是在中學(xué)里，異往是中學(xué)生出現(xiàn)心理問(wèn)題的一個(gè)重要的壓力源。另外值得關(guān)注的是，社會(huì)上一些具有普遍性的生活事件，如貧富差距、官員腐敗事件等 也都被中學(xué)生認(rèn)為是影響他們行為的一個(gè)非常重要的壓力源。在北京一所很好的中學(xué)，有很多學(xué)生的家庭經(jīng)濟(jì)條件非常好，他們的錢(qián)包里平常就帶有上千元，買(mǎi)東西和吃東西都很隨便。這當(dāng)然對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)狀況并不富裕的老百姓家的孩子會(huì)產(chǎn)生很大影響。
從年級(jí)角度看，中學(xué)所有六個(gè)年級(jí)的學(xué)生，始終都將學(xué)習(xí)壓力源放于第一位，而異往壓力到初三時(shí)開(kāi)始變得明顯起來(lái)，成為第三四位的壓力源，到了高中年級(jí)時(shí)，已經(jīng)處于第二三位的重要壓力源了。
有一位初二女生，因?yàn)樗哒系K和注意力不集中來(lái)尋求幫助。她說(shuō)上初中以后，突出印象就是作業(yè)特別多。用她的話(huà)說(shuō)，同學(xué)之間根本沒(méi)有時(shí)間聊天，自己住校，和父母平常交流少，周末回到家，怕惹父母不高興，凈挑好人好事向父母匯報(bào)，長(zhǎng)此以往，父母實(shí)際上對(duì)孩子根本不知情。五一長(zhǎng)假時(shí)，父母心疼孩子，想帶孩子出去散散心，只能硬著頭皮幫孩子做一天作業(yè)，才給孩子換個(gè)喘息的機(jī)會(huì)。在校期間，孩子覺(jué)得實(shí)在苦悶，想對(duì)宿舍好友談?wù)勑氖?，但由于她成?jī)很好，好像她把老師同學(xué)熱情的目光都吸引過(guò)去
了，室友都對(duì)她敬而遠(yuǎn)之。沒(méi)辦法只能和男孩交朋友，慢慢對(duì)班長(zhǎng)男生有了好感，本來(lái)就招人嫉妒，這又惹了風(fēng)波，老師也對(duì)她改了看法，因此常常神情緊張。其根本因素還在于學(xué)習(xí)壓力太大，因?yàn)槔蠋熂议L(zhǎng)無(wú)形的加壓，形成一種緊張氛圍，在這種氛圍下，孩子們自然要尋找情感釋放，男女由好感發(fā)展至戀情也就成了必然。但由于年齡、時(shí)機(jī)都不成熟，不免會(huì)有顧慮擔(dān)心，后來(lái)就形成了復(fù)雜沖突的心靈困境，讓孩子們無(wú)所適從。當(dāng)然這還只是“優(yōu)等生”的困惑，對(duì)于那些成績(jī)不好的學(xué)生，壓力估計(jì)只會(huì)更強(qiáng)。
科研人員群體；工作和生活沖突非常嚴(yán)重
我國(guó)科研人員的壓力源大致歸為五類(lèi)，即“工作與生活相沖突的壓力源”、“工作直接相關(guān)壓力源”、“個(gè)人經(jīng)濟(jì)收支壓力源”、“子女教養(yǎng)及家庭生活周期壓力源”、“人際關(guān)系矛盾壓力源”等。工作與生活沖突對(duì)科研人員來(lái)說(shuō)非常嚴(yán)重，他們經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間工作，工作對(duì)于一些人來(lái)說(shuō)已變得非常單調(diào)，似乎只有工作，沒(méi)有了個(gè)人生活。他們內(nèi)心還是渴望有更多的娛樂(lè)休閑和家庭生活。因?yàn)樗麄児ぷ鲏毫μ螅y以找到更多的娛樂(lè)休閑時(shí)間，所以這種沖突給許多科研人員造成了心理困惑。為完成任務(wù)超時(shí)工作，承擔(dān)責(zé)任重大的科研項(xiàng)目，承擔(dān)過(guò)多科研任務(wù)，缺少休閑娛樂(lè)、缺乏體育鍛煉，作息時(shí)間不規(guī)律，工作中與科研無(wú)關(guān)的應(yīng)酬過(guò)多，科研工作與家庭生活相沖突，過(guò)度吸煙、酗酒。而且，大多40歲以上的科研人員，他們的子女也都到了要考慮小升初、初升高(中考)或者高考的年齡階段，子女教育的壓力開(kāi)始突出起來(lái)，也對(duì)科研人員造成了很多困擾。
