發(fā)布時間：2023-04-13 17:13:51
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的外科論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
女，56歲，農(nóng)民。自2003年起，右上腹持續(xù)隱痛，進(jìn)食脂肪餐后加劇，2006-12-03收入我科。入院后腹部B超示：①膽囊多發(fā)性結(jié)石。②膽囊炎。查肝功能、肝炎標(biāo)志物均正常。于12月10日行LC治療，術(shù)后1周患者腹痛再發(fā)，癥見：右上腹，右脅部刺痛、隱痛，伴口干咽燥，腹脹，舌紅少苔，舌邊有淤斑，脈弦細(xì)而數(shù)，ERCP未發(fā)現(xiàn)異常，辨證為“脅痛”，肝陰不足、淤血阻絡(luò)型，方用一貫煎加味：生地20g，枸杞25g，北沙參25g，杭白芍20g，川楝子10g，當(dāng)歸10g，麥冬20g，丹參15g，赤芍15g,服藥3d后，自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，守方加減再服15d腹痛消失而出院。
2討論
膽囊切除后部分病人于術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛、不適感，重者表現(xiàn)為劇烈絞痛，疼痛可向背部放射。也可伴偏頭痛、失眠、多夢、噯氣、呃逆、腹瀉等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，B超、ERCP等影像檢查無器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)。以往曾籠統(tǒng)地歸納為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS，PostCholecystectomySymdrome)，目前稱為膽囊切除術(shù)后膽道動力障礙，臨床發(fā)生率約5%～10%［7］。PCBD屬中醫(yī)“脅痛”“胃脘痛”范疇，病變涉及肝膽脾胃等臟腑?！鹅`樞·五邪》篇指出：“邪在肝，則兩脅中痛?！备螢槲迮K之一，膽屬六腑之首。膽與肝相連，互相絡(luò)屬［8］。因此肝膽在病理生理上密切相關(guān)，肝病常及膽，膽病也常波及肝，終致肝膽同病。膽囊切除后，使肝失去了與膽之間的陰陽互根互用的協(xié)調(diào)關(guān)系,而易出現(xiàn)陽損及陰，最終導(dǎo)致肝陰不足,肝失疏泄而出現(xiàn)臨床癥狀。一貫煎方中以生地為君藥，滋陰補(bǔ)腎，兼養(yǎng)肝血。沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清燥；枸杞子滋肝腎之陰；當(dāng)歸補(bǔ)肝經(jīng)之血，諸藥輔君之用以為臣。再用少量川楝子，苦寒清熱，疏肝理氣以為佐使。全方重在滋陰養(yǎng)血，以柔肝之法而達(dá)疏肝之目的，現(xiàn)代藥理研究證明［9］一貫煎具有滋陰保肝、抑制肝纖維化、抗?jié)儭⒖谷毖?、抗疲勞、?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、提高機(jī)體免疫功能、升高機(jī)體組織中SOD活性，減少LFO的含量，有益于組織和細(xì)胞抗損傷、廷緩衰老的功能。一貫煎煎劑中含有較多的人體必需游離氨基酸和微量元素，多糖含量高以及含皂苷等多種化學(xué)成分，因此，一貫煎用于治療PCBD甚為合拍。值得一提的是，運(yùn)用一貫煎治療PCBD時并不是一成不變的，而要靈活變通，隨證加減，方可收效。
【參考文獻(xiàn)】
［1］清·魏玉璜.續(xù)名醫(yī)類案［M］．北京：北京古籍出版社，1976：48.
［2］浩江.一貫煎加減治療肝炎后綜合癥49例［J］.四川中醫(yī)，1988,1：20.
［3］楊紅衛(wèi).一貫煎加味治療萎縮性胃炎40例［J］.江西中醫(yī)藥，1995,26（l）:26.
［4］陳林興，官潔.一貫煎加減治療更年期綜合征的臨床觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志,2003,4:205.
［5］蔡屏江.一貫煎加味治療老年性便秘56例［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23（3）：12.
［6］韓風(fēng)云.一貫煎治療經(jīng)行頭痛148例［J］.黑龍江中醫(yī)藥,1999，6：38.
［7］WagLW·GastrointestinalDisease［M］.Vol.2ed.bywicklandE．hyladelphia，1989，1729.
［8］印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?1983：52.
隨著年齡的增長，人的心理承受能力也會隨之降低，現(xiàn)在我們的老年患者就有這樣的情況，情緒波動會比較大，低落的情緒時有出現(xiàn)，所以說，當(dāng)老年患者要進(jìn)行手術(shù)的時候，大多都會出現(xiàn)強(qiáng)烈的懼怕心理，情緒波動比較大。還有，現(xiàn)在普遍存在的一種現(xiàn)象，就是老年人一般都是獨(dú)居，兒女很少相伴左右，這直接造成了老年人孤獨(dú)感的加重，這些因素都直接加重了護(hù)理難度。所以說，對于護(hù)理人員來說，要對患者進(jìn)行詳細(xì)的了解，多多的關(guān)心他們，設(shè)身處地的站在患者的角度上去考慮問題，多多給予他們鼓勵，恢復(fù)他們的自信心。
2手術(shù)之前的護(hù)理
2.1注意手術(shù)之前的硬件環(huán)境
對于老年患者來說，保護(hù)措施必不可少，其居住的病房周圍必須要配備可以在發(fā)生突發(fā)事件的時候能夠應(yīng)急處理的相關(guān)設(shè)備，這樣才能在患者發(fā)生緊急狀況時，第一時間的進(jìn)行急救處理。另外，老年患者居住的環(huán)境也尤為重要，要讓患者有舒適感，基礎(chǔ)設(shè)施配備要齊全。要多對病房進(jìn)行通風(fēng)消毒等處理，給患者一個舒適的居住環(huán)境。
2.2注意手術(shù)之前的心理狀況
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后恢復(fù)的好壞，與患者精神狀態(tài)有著密不可分的關(guān)系。所以，我們務(wù)必要對老齡患者進(jìn)行術(shù)后的心理干預(yù)。一個陌生的環(huán)境會對患者的心理造成影響，導(dǎo)致患者焦慮狀態(tài)出現(xiàn)，并且，患者馬上要進(jìn)行手術(shù)，懼怕心理站到了主導(dǎo)的位置，這種情況下，我們的護(hù)理人員和家屬的配合，有效的緩解患者的心理壓力就顯得非常重要。
3手術(shù)之后的護(hù)理
3.1注意手術(shù)之后的硬件環(huán)境
對于可控制的外在的環(huán)境要非常注意，首先將病房的溫度控制在22℃～24℃，濕度大約控制在55%～60%，營造最舒適的休養(yǎng)環(huán)境；并保證病房足夠安靜，實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理時，千萬要注意動作輕柔、穩(wěn)重以及準(zhǔn)確到位，以免噪聲污染對患者休養(yǎng)環(huán)境的破壞。
3.2注意手術(shù)之后的心理護(hù)理
患者心態(tài)的好壞，直接影響到患者的恢復(fù)。一般當(dāng)手術(shù)完成以后，患者大都會出現(xiàn)一些不舒服的感覺，大多會出現(xiàn)懼怕，恐慌的心理。在患者出現(xiàn)此種情況的時候，作為護(hù)理人員來說，要盡量的想辦法舒緩患者的恐懼心里，讓他們盡量保持放松的心理狀態(tài)，以一個好的心態(tài)迎接術(shù)后恢復(fù)。對于那些孤獨(dú)感比較強(qiáng)烈的患者來說，心理安慰是必不可少的，要多和他們聊天，聆聽患者的感受，給患者溫暖的關(guān)懷，讓其感到溫暖。對于術(shù)后的護(hù)理方法，要及時細(xì)致的對患者進(jìn)行說明，只有讓患者對我們醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，才能得到更多的理解，患者才能更大程度的配合醫(yī)護(hù)人員，使術(shù)后護(hù)理起到事半功倍的效果。
3.3注意手術(shù)之后的生理護(hù)理
隨著年齡的增長，身體機(jī)能的不斷退化，老年患者的恢復(fù)尤為緩慢，并且，有些患者還存在著不能自理的情況，這樣的患者，就需要我們的護(hù)理人員和患者的家屬及時的進(jìn)行溝通和對患者的有效輔助。這樣的輔助不單單只是說基礎(chǔ)護(hù)理，還要對患者的其他方面進(jìn)行有效的護(hù)理。從飲食方面來說，對于老年患者也要進(jìn)行嚴(yán)格的約束。截止到患者病情明顯好轉(zhuǎn)，并且穩(wěn)定之前，要定期的對患者進(jìn)行身體檢查。要提醒患者多鍛煉身體，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予必要的輔助，這樣可以大大的提升患者的抵抗力，對于預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥有很大的作用。
4討論
1構(gòu)建護(hù)理綜合評價模型
本文的研究目的是通過研究胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理評分系統(tǒng)（TISS28）與綜合護(hù)理時間的相關(guān)性，建立綜合評價回歸模型，從而預(yù)測胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的需求，動態(tài)合理調(diào)配護(hù)理人力。在經(jīng)過隨機(jī)抽取樣本63例，并按照TISS評估規(guī)則記錄了評分分值，最后應(yīng)用MATLAB軟件對本次模型構(gòu)建研究中收集和整理到的數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬數(shù)據(jù)曲線擬合，建立數(shù)學(xué)模型。這樣就將臨床護(hù)理綜合評價通過回歸擬合數(shù)學(xué)模型。筆者在研究臨床護(hù)理綜合評價數(shù)學(xué)模型構(gòu)建時了解了回歸分析建模的方法和步驟，因此得以順利解決了離散數(shù)據(jù)建模的難點(diǎn)問題。本次構(gòu)建胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價數(shù)學(xué)模型順利完成。
2胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價模型構(gòu)建研究
在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理人力資源的配置成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)時，筆者根據(jù)目前醫(yī)學(xué)院中胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的管理和護(hù)理情況進(jìn)行了研究，率先進(jìn)行臨床護(hù)理綜合評價評分調(diào)研分析，研究和整理出數(shù)學(xué)模型的構(gòu)建方法和結(jié)論。針對如何在激烈的市場競爭中科學(xué)合理地配置護(hù)理人力資源，將胸外科重癥監(jiān)護(hù)室打造完善，既不浪費(fèi)人力，又能保證重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)室中受到的護(hù)理質(zhì)量，這也是本文研究臨床護(hù)理綜合評價數(shù)學(xué)模型的根本目的之一。2．1制定數(shù)學(xué)模型具有的統(tǒng)計學(xué)意義本文在研究胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理問題以及數(shù)據(jù)整合構(gòu)建模型研究中，評價模型的構(gòu)建設(shè)計合理，并且圓滿的完成了管理體系、規(guī)范管理等問題的研究意義。在研究中發(fā)現(xiàn)，不同臨床護(hù)理綜合評價模型與胸外科重癥監(jiān)護(hù)室患者直接護(hù)理時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。管理計劃的制定與數(shù)學(xué)模型的構(gòu)建有相輔相成的作用，在制定數(shù)學(xué)模型時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)科室的規(guī)章要求，保持手術(shù)室的潔凈，有效地預(yù)防胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房中的交叉感染問題，這樣才能夠合理而有秩序的完成抽樣調(diào)查和數(shù)據(jù)整理任務(wù)。在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價管理計劃的制定方面，只有詳細(xì)的遵守臨床護(hù)理的每一項(xiàng)任務(wù)，才能夠在模型構(gòu)建中突出的展現(xiàn)出來。由此可見，制定數(shù)學(xué)模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，能夠幫助胸外科重癥監(jiān)護(hù)室科室的管理計劃的執(zhí)行。2．2評價模型的正相關(guān)問題通過對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理情況了解，知道了必須嚴(yán)格對人員的管理的需求，這種認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度才能夠幫助提升胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的質(zhì)量。本次研究臨床護(hù)理綜合評價的相關(guān)情況和數(shù)據(jù)時，了解醫(yī)護(hù)人員必須穿戴完整的防護(hù)裝備從專門的通道進(jìn)入，嚴(yán)禁外部人員無故進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室，減少含菌量。在構(gòu)建評分模型時，更是要嚴(yán)格按照胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的規(guī)則要求進(jìn)行處理。在本次模型構(gòu)建研究中發(fā)現(xiàn)，患者直接護(hù)理時間與臨床護(hù)理綜合評價模型有較強(qiáng)的正相關(guān)。由此可見，在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價中必須設(shè)立裝備的管理人員，這樣才能夠正常而有秩序的為進(jìn)入胸外科重癥監(jiān)護(hù)室之后的患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。在之前的抽樣調(diào)查中，由專門人員依照胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的通知要求發(fā)放必需品，并且在調(diào)查研究結(jié)束后原樣回收，確保收發(fā)一致。這樣保證了本次調(diào)查研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確定。而筆者患者在收集和整理模型構(gòu)建研究數(shù)據(jù)時，也做到了精細(xì)求解，防止數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤和遺漏的問題發(fā)生。2．3嚴(yán)格檢查建立的關(guān)系模型統(tǒng)計工作在研究胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價模型構(gòu)建時，筆者發(fā)現(xiàn)前人的論述文獻(xiàn)中總是注重護(hù)士長的全崗位檢查工作，由此說明，護(hù)士長的全崗位檢查工作對于臨床護(hù)理的質(zhì)量和效果有著嚴(yán)重的影響關(guān)系。只有將定期檢查和不定期檢查結(jié)合起來，才能夠及時地發(fā)現(xiàn)胸外科等科室的重癥監(jiān)護(hù)室的問題并進(jìn)行公布和處理。對于臨床護(hù)理綜合評價的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和整理研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)多所大中型醫(yī)院外科科室的臨床護(hù)理服務(wù)都能夠及時地處理解決患者的問題，重點(diǎn)做好無菌操作情況的監(jiān)管。這不得不說是規(guī)范護(hù)士的巡查工作所起到的作用。本文通過建立TISS28評分與護(hù)理人員配置的關(guān)系模型對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室的臨床護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行了研究和排查。通過研究發(fā)現(xiàn)，只有嚴(yán)格的建立臨床護(hù)理綜合評價管理制度，并且定期檢查關(guān)系模型的統(tǒng)計工作，才能正常有序的完成護(hù)士護(hù)理的工作質(zhì)量和指標(biāo)。2．4重視問題的處理筆者在做本次的模型構(gòu)建研究過程中發(fā)現(xiàn)，任何科室的日常管理制度都不會是百分百完善的，要善于對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時的處理和改正，以減小問題引發(fā)更大問題的概率。在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理中，無論性質(zhì)和大小都要給予高度的重視，因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室中的患者是需要受到細(xì)心護(hù)理的。本文研究的重心就是從客觀的角度分析問題發(fā)生的原因，尋找切實(shí)可行的解決方案。通過對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價的模型構(gòu)建，了解了對于比較棘手的不能一次性解決的問題的制定解決方式，對于這些棘手的醫(yī)療護(hù)理工作，一定要率先擺正態(tài)度，然后詳細(xì)有次序的制定整改方案，這樣才能夠?qū)栴}逐步解決。對于醫(yī)療工作中涌現(xiàn)的問題，就是應(yīng)當(dāng)重視處理和方式，根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合。胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的綜合評價已經(jīng)在前文的抽樣調(diào)查和數(shù)據(jù)建模中做出了詳細(xì)的記錄和檔案保存，可以作為以后定期整理和整改的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以便提高監(jiān)護(hù)室中的監(jiān)護(hù)管理制度。綜上所述，本文針對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理綜合評價所建立的綜合評價模型與護(hù)理人員配置的關(guān)系模型在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理人力資源配置預(yù)算上具有有效性和優(yōu)越性。在今后的臨床護(hù)理工作中要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)和完善護(hù)士護(hù)理工作，提高醫(yī)院各科室的重癥監(jiān)護(hù)室中的監(jiān)護(hù)管理制度。重癥監(jiān)護(hù)室是外科診療工作結(jié)束前后對病人進(jìn)行護(hù)理治療的關(guān)鍵場所，同時它也是醫(yī)院感染控制的核心區(qū)域，對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的綜合評分模型的建立，對于護(hù)理病人、降低感染率有著重要的影響。本文系統(tǒng)的闡述了胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理與綜合護(hù)理時間的相關(guān)性，建立綜合評價回歸模型，從而預(yù)測胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的需求，能夠提高對胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理的管理效率，有效地降低感染率，發(fā)展其在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理人力資源配置預(yù)算上的有效性和優(yōu)越性。
作者：李禎 王愛萍 薛軍 單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
1．1對象
選取我校2011級四年制中職護(hù)理專業(yè)在校生為研究對象，按隨機(jī)化分組法將研究對象所在班級按順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象按所在班級分為對照組（102人）和觀察組（104人）。兩組學(xué)生在性別、年齡、基礎(chǔ)技能水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），在研究結(jié)果測評時排除厭學(xué)或因其他原因中途可能退學(xué)的學(xué)生。
1．2教學(xué)方法
在實(shí)踐教學(xué)安排上，兩組學(xué)生均為同組教師授課，在教學(xué)時數(shù)、授課內(nèi)容、基本技能步驟分解及成績考核標(biāo)準(zhǔn)均一致。
1．2．1對照組教學(xué)方法
對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，即：一聽（教師講，學(xué)生聽）、二看（教師示教，學(xué)生觀摩）、三練習(xí)（學(xué)生自主練習(xí)，教師指導(dǎo)）。
1．2．2觀察組教學(xué)方法
觀察組采用微格教學(xué)模式。首先，教師向觀察組學(xué)生說明微格教學(xué)法的目的、具體程序、評價方法與標(biāo)準(zhǔn)、階段性任務(wù)等，在課前設(shè)計實(shí)施方案及教學(xué)路徑并分發(fā)給學(xué)生，使其能積極參與每個教學(xué)設(shè)計環(huán)節(jié)。將教學(xué)實(shí)施地點(diǎn)放在實(shí)訓(xùn)中心的微格教室中，教室內(nèi)配備微格教學(xué)的相關(guān)設(shè)備及教學(xué)系統(tǒng)，可控制相關(guān)攝像系統(tǒng)、錄制教學(xué)過程中的聲音和圖像，以便對講課情況進(jìn)行分析和評估；信息記錄用硬盤存儲或刻錄成光盤，師生可隨時隨地通過網(wǎng)絡(luò)或光盤對教學(xué)過程進(jìn)行點(diǎn)播、測評與觀摩。微格教學(xué)的具體做法為：將完整的操作項(xiàng)目分解成多個可獨(dú)立操作、易重復(fù)、可測量的具體步驟，對每一步動作提出具體訓(xùn)練目標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)。這樣，將復(fù)雜的教學(xué)過程分成獨(dú)立的操作子項(xiàng)目，每個子項(xiàng)目時間控制在5min～10min；并將每個子項(xiàng)目規(guī)格化、規(guī)范化，使學(xué)生分步驟、有重點(diǎn)地訓(xùn)練各項(xiàng)環(huán)節(jié)技能；同時，攝錄系統(tǒng)將教學(xué)過程全部記錄下來，師生針對整個教學(xué)過程及子項(xiàng)目的技能練習(xí)環(huán)節(jié)共同研討分析，并反饋于技能訓(xùn)練中。
1．3效果評價
①學(xué)生實(shí)踐技能評價。課程結(jié)束后，評價學(xué)生實(shí)踐技能。為排除主觀因素干擾，考核時實(shí)施教考分離制，安排授課教師除外的教師考核，依照統(tǒng)一的學(xué)科實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐成績?yōu)橐罁?jù)大綱要求完成的技能綜合總成績。②學(xué)生對教學(xué)效果的評價。采用自行設(shè)計的學(xué)生測評表評價教學(xué)效果，含10項(xiàng)內(nèi)容：自主學(xué)習(xí)能力的提高、創(chuàng)新思維能力、提高自我意識、分析及解決問題的能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、自身形象、自我成就感、評判性思維的養(yǎng)成及對實(shí)踐教學(xué)的整體感受，采用Likert5級計分法，分為非常好、比較好、好、一般、差5個等級，得分越高表示教學(xué)效果越好，總計100分。③學(xué)生對教師教學(xué)技能的評價。采用教學(xué)能力評價表調(diào)查兩組學(xué)生對教師教學(xué)技能的評價，該表結(jié)合師范院校的教師教學(xué)技能評價表自行設(shè)計，將教學(xué)技能分為10項(xiàng)，每項(xiàng)技能得分為10分，均有不同的評價條目，總計100分。調(diào)查問卷均在所有實(shí)踐課程結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放給護(hù)生填寫，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語、不記名、當(dāng)場收回的方式。觀察組和對照組學(xué)生均按時參加技能考核，成績有效，調(diào)查問卷均發(fā)放206份，回收206份，有效率100％。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
所測數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行邏輯核查，采用SPSS16．0進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2．1兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核得分比較
對照組實(shí)踐技能考核得分83．29分±6．10分，觀察組得分90．22分±5．09分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8．86，P＜0．01）。
2．2兩組學(xué)生對教學(xué)效果評價比較
觀察組與對照組對教學(xué)效果總體及各分項(xiàng)目的評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。
2．3兩組學(xué)生對教師教學(xué)技能評價比較
在對授課教師的教學(xué)技能評價上，觀察組與對照組在板書、演示兩項(xiàng)技能上的評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），其余8項(xiàng)技能的評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。
3討論
3．1微格教學(xué)可有效激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，提高教學(xué)效果
本研究結(jié)果表明，實(shí)施微格教學(xué)組學(xué)生的外科護(hù)理實(shí)踐成績得分明顯高于對照組，微格教學(xué)模式對激發(fā)學(xué)生的積極主動性、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生能力上均有效。微格教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)的“教師示教—學(xué)生練習(xí)—教師評價”的了三段式教學(xué)方法，采用現(xiàn)代化教具和實(shí)踐模型加強(qiáng)學(xué)生的感官印象；同時，利用多媒體攝錄系統(tǒng)拍攝教學(xué)的全過程，使學(xué)生對教師示教及自我練習(xí)的過程有一個整體、系統(tǒng)的認(rèn)識，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生動手操作的積極性和主動性。微格教學(xué)法將拍攝的教學(xué)過程用于教學(xué)反饋、評價和教學(xué)效果的完善，學(xué)生通過合作研討、分析、評價自作練習(xí)中的不足，并尋求進(jìn)一步完善，可激發(fā)其探究意識，提高其創(chuàng)新意識、分析及解決問題的能力。微格教學(xué)法要求學(xué)生在訓(xùn)練中不斷完善自作，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自我意識，調(diào)動其自我訓(xùn)練、自我評價的積極性，凸顯學(xué)生的主體地位；同時，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中通過評價分析不斷提高、完善，調(diào)整自我學(xué)習(xí)能力及行為，有助于提高其學(xué)習(xí)的自我監(jiān)控能力，使學(xué)生在提高實(shí)踐能力的同時又完善了自我。張洪等指出，采用微格教學(xué)法，學(xué)生通過小組協(xié)作學(xué)習(xí)，不僅是學(xué)習(xí)的主體也是被他人觀察、評價的對象，這種相互交流反饋，為培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生良好的心理素質(zhì)、提高自我意識和表現(xiàn)能力提供了良好的平臺，與本研究結(jié)果一致。此外，學(xué)生通過交流、評價、反饋、改善，自我學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)效果得到了提升，可增加學(xué)生的自我成就感，激發(fā)自身形象的塑造；教學(xué)評價及反饋貫穿教學(xué)的全過程，有利于學(xué)生評判性思維能力及創(chuàng)新思維能力的養(yǎng)成。
3．2微格教學(xué)有助于培養(yǎng)教師技能，促進(jìn)師資隊(duì)伍發(fā)展
實(shí)施微格教學(xué)組的學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，在對教師在導(dǎo)入、提問、講解、教學(xué)語言、變化、組織、強(qiáng)化、結(jié)束8項(xiàng)教學(xué)技能的評價上有顯著差異，可見微格教學(xué)可促進(jìn)教師能力提升，凸顯其教學(xué)主導(dǎo)地位，這與劉燕南等的研究結(jié)果一致。岳定權(quán)指出微格教學(xué)將教學(xué)過程分為教學(xué)設(shè)計、教學(xué)展示、教學(xué)反饋、教學(xué)修正，教師分別擔(dān)任指導(dǎo)者、觀賞者、評價者、幫助者，學(xué)生擔(dān)任設(shè)計者、主持者、評價者及修正者，微格教學(xué)過程中的師生關(guān)系是動態(tài)交融的。因此，微格教學(xué)法在提高學(xué)生能力的同時也促進(jìn)教師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。微格教學(xué)法優(yōu)化了教學(xué)手段，同時將授課過程微格化，激發(fā)教師對課程的關(guān)注度和對技能改革的熱情。在進(jìn)行微格教學(xué)前，教師需對教學(xué)過程進(jìn)行精心設(shè)計才能保證教學(xué)過程的有序性及完整性；同時，微格教學(xué)中攝錄系統(tǒng)將對教學(xué)過程進(jìn)行攝錄，因此，要求教師需在課前做充分準(zhǔn)備，將操作程序標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，這要求教師具備扎實(shí)的理論、嫻熟的技能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為前提；其次，微格教學(xué)要求教師在課堂上有良好的調(diào)控能力；這些都可有效促進(jìn)教師技能的培養(yǎng)，有利于師資隊(duì)伍的發(fā)展。
3．3微格教學(xué)可優(yōu)化教學(xué)調(diào)控，有效展現(xiàn)教學(xué)效果
微格訓(xùn)練的特殊性在于將復(fù)雜的教學(xué)過程分解為若干教學(xué)單元，利用錄像反饋使教學(xué)行為具有可觀察性、可操作性和可描述性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)技能訓(xùn)練的有效調(diào)控。傳統(tǒng)的外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的三段式教學(xué)模式缺乏完善的反饋、調(diào)節(jié)機(jī)制，而評價恰是微格教學(xué)的主要反饋方式，體現(xiàn)在兩個方面：首先，微格教學(xué)評價是以教學(xué)行為的改進(jìn)為目標(biāo)所進(jìn)行的一種價值判斷活動，教學(xué)評價階段以學(xué)生自由表達(dá)為主，這種學(xué)生自主性的表達(dá)將評價主動權(quán)歸于學(xué)生，更能反映評價的真實(shí)性、具體性，師生相互評價有利于彌補(bǔ)不足，從多個視角完善教學(xué)效果，彌補(bǔ)了教師評價的單一性和主觀性；其次，微格教學(xué)模式在特定的微格教室中進(jìn)行，有可控制的攝錄設(shè)備、訓(xùn)練環(huán)境、完整有效的反饋系統(tǒng)，師生可及時了解訓(xùn)練效果，將教學(xué)的反饋信息有效地應(yīng)用于教學(xué)過程，優(yōu)化了教學(xué)調(diào)控，提高了教學(xué)效果。
4小結(jié)
1.1護(hù)理方法：兩組患者均處于硬膜外麻醉狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，均針對于手術(shù)特點(diǎn)實(shí)施圍術(shù)期的護(hù)理措施，其具體內(nèi)容如下：①術(shù)前護(hù)理干預(yù)。在患者接受手術(shù)治療以前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分探討患者的病癥情況，從而制定更為適合該患者的手術(shù)治療方式、突況處理方式以及護(hù)理方式。與此同時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)充分保證手術(shù)相關(guān)使用物資的準(zhǔn)備情況，以保證手術(shù)得以順利進(jìn)行。除此之外，還應(yīng)當(dāng)安排相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)前的病房探訪工作，這個非常重要。只有通過手術(shù)前的病房探訪，護(hù)理人員才能夠直接將術(shù)中以及術(shù)后需要注意的各項(xiàng)事項(xiàng)告知患者。并且對于精神狀態(tài)不良或者心理壓力大的患者，應(yīng)當(dāng)及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而促使患者能夠以非常良好的狀態(tài)積極配合手術(shù)治療。②術(shù)中護(hù)理干預(yù)。在手術(shù)的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)隨時監(jiān)控病患的各項(xiàng)生命體征變化。在手術(shù)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的止血設(shè)備，以防止出現(xiàn)意外。手術(shù)全程應(yīng)當(dāng)是無菌操作，從而降低患者在手術(shù)治療期間的感染率。護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)將手術(shù)室內(nèi)的濕度與溫度調(diào)節(jié)到適宜程度，以減少患者的不適感。③術(shù)后護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時通知有關(guān)科室做好患者術(shù)后的相關(guān)準(zhǔn)備工作。如若護(hù)理人員需要搬動患者，那么動作一定要輕緩。與此同時，還應(yīng)當(dāng)做好病患的回訪工作，充分了解病患的飲食情況、康復(fù)鍛煉情況。
1.2觀察指標(biāo)：對兩組患者的平均手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后離床活動時間等內(nèi)容進(jìn)行觀察對比。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS19.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
試驗(yàn)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等臨床資料均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
泌尿外科同其他科室有所不同，該科室所收治的患者都較為特殊，手術(shù)操作要求也比較高。在以往的治療手段中，大多使用傳統(tǒng)開放式手術(shù)對患者進(jìn)行臨床治療，雖然最終能夠取得一定的成效，然而在術(shù)后患者的預(yù)后恢復(fù)緩慢，并且機(jī)體需要承受比較大的創(chuàng)傷，使得許多患者對于該種手術(shù)方式具有恐懼心理。當(dāng)前，伴隨著我國微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，后腹腔鏡技術(shù)已然越發(fā)完善，當(dāng)前已在泌尿外科逐漸發(fā)揮出了越來越重要的作用。為了提高對于泌尿外科患者的臨床治療效果，在臨床工作中采用了后腹腔鏡手術(shù)對其進(jìn)行治療，治療效果顯著。
（1）普通外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，名詞繁多，信息量大，雖然學(xué)生對臨床課程興趣較濃，但傳統(tǒng)的教學(xué)方式中學(xué)生處于被動接受的狀態(tài)，參與意愿不高，對教師指導(dǎo)依賴程度大；
（2）臨床病例涉及內(nèi)容廣，如頸部、乳腺、腹部等部位，不同部分獨(dú)立性較強(qiáng)，但在水電酸堿平衡失調(diào)、器官功能不全、術(shù)前術(shù)后處理等方面有共性；
（3）教學(xué)和臨床脫軌,教材各章節(jié)編排缺乏有機(jī)聯(lián)系，學(xué)生最初接觸時會感到難度較大，從而對普通外科?？浦R的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，無法為下一步臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2、PBL在普通外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施
帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容選取具有代表性的病例，在授課前一周發(fā)給學(xué)生，要求從病因、機(jī)制、臨床診斷、治療與預(yù)防等方面去思考。以學(xué)習(xí)小組為單位，利用學(xué)校圖書館書籍資料、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，查詢相關(guān)資料，在充分討論的基礎(chǔ)上解答問題。最后由授課教師對內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評，有針對性地講解存在的共性問題，總結(jié)出需掌握的知識點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化本次課程的基本內(nèi)容及學(xué)習(xí)要點(diǎn)。課程結(jié)束后進(jìn)行測試，包括基礎(chǔ)知識、病例分析等。具體選擇病例時，要掌握以下原則：
（1）選取普通外科的常見和多發(fā)病例；
（2）病例設(shè)計不能太過復(fù)雜，學(xué)生運(yùn)用已學(xué)知識能夠基本診斷；
（3）每一個病例盡量向?qū)W生指明可供參考的書目，避免學(xué)生查閱資料太困難而逐漸失去興趣和信心。例如急性胰腺炎和腸梗阻是普外科教學(xué)的重點(diǎn)，是較為合適PBL教學(xué)的病案。
3、PBL應(yīng)用于普通外科學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢
（1）學(xué)生通過獨(dú)立收集資料，分析問題，發(fā)揮了自己的主觀能動性，提高了學(xué)生獲取、甄選、評價信息的能力，鍛煉了學(xué)生的組織和協(xié)調(diào)能力；
（2）教師為了完成教學(xué)任務(wù)，必須提前準(zhǔn)備病例資料，閱讀大量文獻(xiàn)，熟悉相關(guān)學(xué)科知識。促進(jìn)了教師對本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的復(fù)習(xí)和再提高；
（3）同時通過與學(xué)生間的教學(xué)互動鍛煉了交際能力、應(yīng)變能力、邏輯思維能力及概括總結(jié)能力。
4、PBL應(yīng)用于普通外科學(xué)教學(xué)中的問題
（1）受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響,學(xué)生養(yǎng)成了被動接受知識的習(xí)慣，對PBL教學(xué)法不適應(yīng)，過分依賴教師最后的學(xué)結(jié)而不主動參與學(xué)習(xí)；
（2）PBL教學(xué)法中教師的工作量較傳統(tǒng)教學(xué)法大，花費(fèi)時間多；
（3）欠缺能夠勝任PBL教學(xué)的老師。
5、討論
1.1一般資料
本文以本院普外科2012年6月~2014年6月收治的擇期行胃、腸或肝膽手術(shù)(腹外疝和闌尾炎)的98例患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組49例。其中對照組男28例,女21例,年齡11~82歲,平均年齡(46.2±11.9)歲；觀察組男26例,女23例,年齡9~80歲,平均年齡(45.7±11.2)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組給予普外科常規(guī)護(hù)理,觀察組在分析影響普外科護(hù)理安全因素的基礎(chǔ)上實(shí)施針對性的護(hù)理安全管理,具體方法如下：①增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識,提高其業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素養(yǎng)。建立并完善護(hù)理質(zhì)量檢查及考核制度,積極查找和分析普外科護(hù)理安全方面存在或潛在的問題,制定針對性的預(yù)防及控制措施。規(guī)范護(hù)理流程,通過組織學(xué)習(xí)或培訓(xùn)等方式增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識和法制觀念,使其逐步掌握護(hù)理操作技能,積累豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。②合理配置和利用護(hù)理人力資源。護(hù)理管理人員應(yīng)根據(jù)普外科護(hù)理工作量的變化情況,動態(tài)安排護(hù)理人力資源,避免護(hù)士超負(fù)荷工作,提高其護(hù)理質(zhì)量,使其保持良好的精神及心理狀態(tài)。③提供人性化服務(wù)。制定人性化的護(hù)理服務(wù)措施是建立和諧護(hù)患關(guān)系、提高患者護(hù)理滿意度的重要途徑,護(hù)理人員應(yīng)本著“以患者為中心”的服務(wù)宗旨,做到尊重和理解患者,努力維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時,在護(hù)理工作中要積極與患者進(jìn)行交流,增進(jìn)相互之間的理解和信任,消除誤會,減少沖突,避免發(fā)生護(hù)理糾紛。④建立并完善交接班制度。重點(diǎn)做好治療和護(hù)理等環(huán)節(jié)的交接,規(guī)范護(hù)理交接班,努力做到“三清”,明確下一班需重點(diǎn)觀察和護(hù)理的內(nèi)容。
1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)
采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者經(jīng)護(hù)理后的心理狀況進(jìn)行評估,評分>14分表示存在焦慮,評分7~14分表示可能存在焦慮,評分<6分表示無焦慮。在患者出院時采用本院自制的滿意度調(diào)查表對普外科護(hù)理安全管理、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行調(diào)查,分為滿意與不滿意2項(xiàng),問卷有效回收率100%。統(tǒng)計兩組患者在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的護(hù)理安全事故。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者的護(hù)理滿意度、護(hù)理事故發(fā)生率比較
經(jīng)護(hù)理后,兩組患者的護(hù)理滿意度和護(hù)理事故發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.2兩組患者經(jīng)護(hù)理后的心理健康狀況
觀察組HAMA評分>14分的人數(shù)明顯少于對照組,評分<6分的患者人數(shù)明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
1.1一般資料
于2013年5月~2014年6月,共收集72例心臟大血管外科患者,隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,各36例,年齡26~74歲,平均年齡(57.31±12.32)歲。兩組排除年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等其他干擾因素的干擾。1.2方法對照組采取常規(guī)護(hù)理。而實(shí)驗(yàn)組則在對照組常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采取針對性的心臟大血管外科護(hù)理模式。根據(jù)不同級別的護(hù)士,負(fù)責(zé)和管理不同的患者或事情,具體如下。
1.2.1專家級護(hù)士
除了負(fù)責(zé)普通的護(hù)理工作,還要指導(dǎo)和解決工作中出現(xiàn)的疑難問題,同時還要監(jiān)督各級護(hù)士的工作情況。另外還要定期檢查儀器和急救藥品,使急救患者時所需的物品得到保證。另外,還要參與臨床醫(yī)師的查房工作,還要及時匯報患者的病情,并定期召開討論會,討論護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題或者所需要注意的地方。
1.2.2高級護(hù)士
需要負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病情較重的患者,同時還要負(fù)責(zé)安排、指導(dǎo)和監(jiān)督下級護(hù)士的具體工作,以及做好交班工作的匯報。對緊急情況及時向上級匯報。
1.2.3中級護(hù)士
觀察患者情況,并做好護(hù)理記錄,同時負(fù)責(zé)夜班工作的安排和開展。保證病房和值班室的環(huán)境安靜和干凈,及時準(zhǔn)備醫(yī)療藥品和設(shè)備,并做好交班工作。
1.2.4初級護(hù)士
做好患者的基本護(hù)理工作的同時,還要配合上級護(hù)士的工作,出現(xiàn)問題時要及時匯報。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1生活質(zhì)量
即對患者生理和心理領(lǐng)域進(jìn)行評估,生理領(lǐng)域主要包括疼痛、胸悶等身體感覺、行動工作能力等,而心理領(lǐng)域積極心態(tài)、思想的活躍程度等。
1.3.2積極性
對患者在合理膳食、堅(jiān)持用藥、適當(dāng)運(yùn)動以及認(rèn)識危險因素等的積極性進(jìn)行評估。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組生活質(zhì)量比較
采取針對性的心臟大血管外科護(hù)理措施前,兩組的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；采取針對性的心臟大血管外科護(hù)理措后,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.3、9.7,P<0.05)。見表1。
2.2兩組積極性比較
兩組在措施前,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；措施后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
3小結(jié)
