發(fā)布時間：2023-05-16 10:35:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的壓瘡治療與護理措施樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
摘 要 目的：探討壓瘡督查小組的成立對帶入性壓瘡治療效果。方法：2010年2月~2013年2月我院收治帶入性壓瘡病人100例，并成立壓瘡督查小組，將其隨機等分為觀察組與對照組，觀察組由壓瘡督查小組對病人進行督查護理，對照組給予常規(guī)護理。結(jié)果：觀察組的壓瘡愈合情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組病人滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：壓瘡督查小組的成立能顯著改善病人壓瘡治療效果，提高病人護理滿意度，值得推廣。
關(guān)鍵詞 壓瘡督查小組；帶入性壓瘡；護理；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.086
Study on the effect of pressure sores inspector team used in pressure sores patients
ZENG Yun-xia,DUAN Hong-xia,PAN Xue
(Xili People′s Hospital of Nanshan distric Shenzhen city,Shenzhen 518055)
Abstract Objective:To discuss the effect of pressure sores inspector team on therapy outside the hospital into pressure sores.
Methods:100 pressure sores patients were randomly divided into control group and observation group,the control group received normal nursing,while the observation group establishment pressure sores inspector team.
Results:The therapy effect and patient′s satisfaction of observation group were higher than that of control group.
Conclusion:The establishment of the supervision team pressure ulcers can significantly improve the old patients with hip replacement patients into sexual pressure sores effect extremely patient nursing satisfaction,have the great realistic significance.
Key words Pressure sores inspector team;Pressure sores;Nursing;Effect
壓瘡也被稱為壓力性潰瘍，是長期臥床病人的常見并發(fā)癥之一［1］，是由于病人局部組織長時間受壓，機體血液循環(huán)受阻，組織營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚組織受損，甚至壞死而失去正常功能［2］。長期臥病的病人，若在家中護理不到位，極易引發(fā)壓瘡，給病人帶來極大痛苦，嚴(yán)重者還能引發(fā)感染，甚至危及生命［3］。為此，我院成立壓瘡督查小組，對帶入性壓瘡病人進行全程檢查護理，效果滿意。現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
選取2010年2月~2013年2月我院收治的100例帶入性壓瘡病人為研究對象，男67例，女33例。年齡55~70歲。Ⅰ期壓瘡64例，Ⅱ期壓瘡24例，Ⅲ期壓瘡12例。將病人隨機等分為觀察組與對照組，兩組在性別、年齡、壓瘡情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
2 方 法
2.1 護理方法
2.1.1 對照組 給予壓瘡分期護理。（1）Ⅰ期壓瘡。防止壓瘡部位繼續(xù)受到壓迫，增加病人的翻身次數(shù)，對易受壓部位的皮膚定期做好局部按摩，使用皮膚透明貼或減壓貼保護［4］。（2）Ⅱ期壓瘡。要著重保護皮膚，避免感染，未破水泡不要摩擦，以防破裂感染，要讓其自行吸收，直徑＞2 cm的水泡，要用無菌注射器吸出內(nèi)部液體。（3）Ⅲ期壓瘡。要清潔創(chuàng)面，把壞死組織去除，以保持引流通暢。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫液沖洗，以抑制厭氧菌。（4）感染創(chuàng)面的處理。定期采集分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗，每周1次，按檢查結(jié)果指導(dǎo)用藥。
2.1.2 觀察組 在對照組護理措施基礎(chǔ)上，（1）成立由內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科護士長組成的壓瘡督查小組，制定詳細(xì)的工作計劃。（2）組織護理人員學(xué)習(xí)壓瘡護理流程，指導(dǎo)其采取有效的護理措施，以促進壓瘡痊愈。（3）制定案例調(diào)查表，了解并記錄病人壓瘡情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正壓瘡護理過程中所產(chǎn)生的問題。對疑難問題，小組成員共同會診，探討治療方案，以保障治療的有效性。（4）小組定期開展壓瘡新知識學(xué)習(xí)，請壓瘡防治及護理產(chǎn)品公司上門講解新產(chǎn)品的使用方法。（5）采用循證護理措施，查找出切實有效的護理措施，小組成員共同論證，以不斷提高壓瘡護理質(zhì)量，防止壓瘡惡化、感染。（6）對壓瘡痊愈出院病人進行跟蹤調(diào)查，給病人及其家屬反復(fù)講解壓瘡防范重要性，防止壓瘡復(fù)發(fā)，并作記錄備案。
2.2 評價指標(biāo) 觀察比較兩組病人壓瘡愈合情況和護理滿意度。壓瘡愈合情況包括痊愈、好轉(zhuǎn)、惡化等。
2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
3 結(jié) 果
3.1 兩組病人壓瘡愈合情況比較（表1）
4 討 論
壓瘡已成為長期臥床病人的頭號“殺手”，對病人的身心健康造成極大痛苦，同時加重病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于病人病情復(fù)雜，加之，護理人員壓瘡護理知識陳舊，操作不一致，不能正確地評估病人壓瘡危險及嚴(yán)重程度，缺乏主動、有針對性地個性化護理措施，造成帶入性壓瘡治愈率低［4］。
成立壓瘡督查小組后，病人皮膚管理情況都在督查小組監(jiān)控中，通過班班督查，嚴(yán)格管理，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡護理中的問題與不足，并及時進行解決與改進，有效地避免了壓瘡的惡化，管理上的重視也同時帶動了護士責(zé)任心的增強，工作更加認(rèn)真負(fù)責(zé)，增加了對壓瘡新護理知識學(xué)習(xí)積極性，觀察組患者壓瘡愈合情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），滿意度也明顯高于對照組（P＜0.05）。
總之，壓瘡愈合過程是一個實踐的過程，壓瘡督查小組的建立，改變了護士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為，小組采用循證護理措施，以最新、最有效地理念和方法指導(dǎo)壓瘡病人護理，同時，加強宣教，讓家屬、照護者了解發(fā)生壓瘡的后果和易發(fā)因素［5，6］，掌握壓瘡護理知識、技術(shù)方法，提高自護能力，減少壓瘡再發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻
［1］ 侯春林主編.褥瘡治療和預(yù)防［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?2010:130-139.
［2］ 祁俊娟.壓瘡的護理進展［J］.中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(10):105-107.
［3］ 張秋麗,張 瑩.壓瘡的護理及治療［J］.現(xiàn)代護理,2010,7(8):93-95.
［4］ 李麗敏,高長枝.100例褲瘡的護理體會［J］.黑龍江醫(yī)學(xué),2009,29（4）:300.
［5］ 黃小萍.老年人壓瘡的預(yù)防及護理［J］.家庭護士，2011,6(2A)：3.
［6］ 陳 軍,劉文清.淺談壓瘡的發(fā)生與防護［J］.西南軍醫(yī),2011,4（6）:77.
【關(guān)鍵詞】 壓瘡；護理；骨科
臨床上發(fā)生壓瘡的患者多數(shù)為高危人群和無自主行為能力的人群， 是不能改變的， 隨著患者自我保護意識的增強， 壓瘡的發(fā)生也就被認(rèn)為未能提供符合標(biāo)準(zhǔn)護理和行為的證據(jù)， 也就是說是可能引發(fā)護患糾紛的導(dǎo)火索， 因而預(yù)防壓瘡的發(fā)生， 也就成了護理工作的重點。由于骨科患者大多數(shù)臥床時間較長， 因外傷導(dǎo)致感覺神經(jīng)與運動功能障礙， 部分或全部自理能力喪失， 還有因治療需要及疾病引起， 是壓瘡多發(fā)的高危人群。由于壓瘡的發(fā)生不僅給患者和家屬帶來極大的身體痛苦和心理壓力、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 在很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量， 因此壓瘡的臨床預(yù)防及護理成為骨科基礎(chǔ)護理中的重點和難點。在2011年3月～2012年8月間， 醫(yī)院改進了對臥床骨折患者壓瘡的預(yù)防和護理方法， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 自從2011年7月～2012年6月期間， 在本院收治的共180例患有壓瘡高?；颊?， 其中男患者87例， 女患者93例， 患者年齡為36～96歲之間， 平均為66.8歲。這180例患者包括：脊柱骨折的66例， 骨盆骨折32例， 頸椎骨折伴高位截癱3例等高?；颊?， 還有入院帶入壓瘡的患者5例。醫(yī)院通過落實護理制度， 科學(xué)的使用預(yù)防壓瘡的用具、嚴(yán)格飲食護理， 以健康教育和心理輔導(dǎo)以及局部用藥等綜合治療措施， 僅有5例發(fā)生難免壓瘡， 帶入壓瘡未治愈只有1例。
1. 2 護理干預(yù)
1. 2. 1 臨床護理學(xué)隨著社會的發(fā)展， 也不斷進步， 經(jīng)過正確評估容易患病的人群， 臨床上普遍認(rèn)為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步是積極評估患者的情況。出現(xiàn)骨科高?；颊叩姆秶饕且阅昀?、長期臥床或大小便失禁及使用外固定的患者。
1. 2. 2 危險因素的評估 本院對如何進行壓瘡危險性因素進行探查， 并且目前護理界通常會采取與之相對應(yīng)的治療措施， 現(xiàn)在本院采用壓瘡的評分表是根據(jù)患者的意識、排泄、循環(huán)以及體溫和用藥等來進行的評分， 其評分范圍8～32分， 其中分值
1. 2. 3 落實護理制度 ①醫(yī)護人員要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度， 有時需要在患者床頭進行交接， 還要不定時檢查患者局部皮膚情況， 患處是否干燥清潔， 有無受壓和水泡出現(xiàn)， 床鋪是否清爽整潔， 有無皮屑異物等， 并認(rèn)真評估上一班護理效果。②對患者要建立床頭翻身的記錄卡， 并詳細(xì)記錄受壓部位皮膚顏色及， 為患者翻身時間提供依據(jù)， 并簽全名， 這樣即增加了護理人員對工作的責(zé)任感， 同時也是為評審護理計劃提供重要依據(jù)。③醫(yī)護人員還要根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險評估表， 及時對患者進行全面評估并制定護理計劃。國外學(xué)者認(rèn)為， 及時的評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。為此要認(rèn)真做好患者的入院評估， 還要仔細(xì)檢查患者骨突出的部位， 再根據(jù)患者的皮膚情況進行及時評估， 仔細(xì)做好正確詳盡的記錄。
1. 2. 4 科學(xué)使用預(yù)防壓瘡的用具 ①對于電動式氣墊床的使用是在接到入院通知時候， 認(rèn)真細(xì)致的詢問患者的病情及年齡， 對于多發(fā)性骨折、身體受傷嚴(yán)重完全不能活動的患者， 在為其鋪床時應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床， 這樣不僅降低了護理人員的工作強度， 也大大減輕了患者要多次搬運的痛苦， 使患者由2 h翻一次身， 改為3～4 h翻一次身。②三角形翻身墊， 是放在患者身后的， 將三角枕貼在患者的肩背到骸尾部位， 讓患者身體傾斜30°， 并在下肢骨突部位墊上軟枕， 這樣一來患者的臥位非常舒服。這種方法以不壓迫外傷及骨折部位為標(biāo)準(zhǔn)， 由于其角度小， 與傳統(tǒng)的翻身法比較， 不僅增加了患者的舒適度， 也減少其壓瘡發(fā)生率。③夏季家用納涼水墊的使用， 適合放在患者長期受壓的骨突部位， 還要及時更換， 這樣既讓患者減少局部壓力， 也縮短受壓時間， 還減少了肌肉組織的耗氧量。
2 結(jié)果
經(jīng)過臨床綜合性處理措施進一步的實行， 發(fā)生難免壓瘡的患者僅有5例， 其中包括4例帶入壓瘡者， 只有1例患者經(jīng)過治療后沒有得到愈合， 而其他的患者都沒有發(fā)生壓瘡的現(xiàn)象。
3 討論
通過對這些壓瘡高危的患者進行護理觀察， 能夠讓醫(yī)護人員深刻體會到在臨床上壓瘡是可以預(yù)防的， 而且其預(yù)防重要性遠遠的大于治療效果。醫(yī)護人員對患者要進行正確基礎(chǔ)評估， 采取積極的防治措施， 要讓患者感到舒適， 減輕痛苦。從而避免了壓瘡的發(fā)生， 也大大減少了護患糾紛的發(fā)生。
壓瘡是局部組織長時間受壓，引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。不僅發(fā)生于臥床病人，許多也發(fā)生于坐位。也稱壓迫性潰瘍。壓瘡問題廣泛發(fā)生各級醫(yī)療系統(tǒng)中，一直是護理工作中較為棘手的問題。而神經(jīng)外科病人常有嚴(yán)重的肢體活動障礙，意識障礙，病情危重，長期臥床不起，不能自行翻身，因此壓瘡的發(fā)生率高，發(fā)生壓瘡會增加護士的工作量，有效預(yù)防和治療壓瘡，既能減輕病人的痛苦又能避免醫(yī)療資源的浪費，護理人員應(yīng)在積極配合醫(yī)生采取治療措施及護理常規(guī)的同時針對患者的心理反應(yīng)及時采取相應(yīng)的護理對策。
1引起壓瘡的危險因素
1.1局部因素：
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為壓瘡發(fā)生的局部原因主要有患者長期臥床，許久不變換，皮膚經(jīng)常受潮濕，摩擦刺激造成。新的觀念認(rèn)為：造成壓瘡的三個主要物理是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2—3種力聯(lián)合作用所致。1.2 全身因素：引起壓瘡的全身因素包括昏迷、癱瘓、全身營養(yǎng)不良、年老、體弱、長期發(fā)熱、惡病質(zhì)、水腫等。
2壓瘡的防治及護理
2.1正確評估：目前常用的評估方法有Norton評分法，當(dāng)患者積分≤14分時，提示易患壓瘡；Braden評分法，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。經(jīng)評估對高危病人實行重點預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min會自動退色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。
2.2間歇性解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡的首要措施。30°側(cè)臥更換法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。半臥位或坐位時間每次縮短至30min內(nèi)；皮膚因摩擦力造成的損傷可通過使用保護薄膜（透明敷料如3MTegaderm）、保護敷料來減少。
2.3做好皮膚護理：主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔，干燥，且厚薄適度，對大小便失禁，嘔吐及出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈，不可使用破損的便盆，使用時不可硬拉硬塞。對干燥皮膚發(fā)生壓瘡要進行滋潤，用賽膚潤一天2次噴局部皮膚。
2.4改善患者的全身營養(yǎng)狀況：對長期臥床、惡病質(zhì)、病重者，應(yīng)注意加強營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼，必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)，以增強抵抗力及組織修復(fù)能力。
2.5用于預(yù)防壓瘡的工具：減壓設(shè)施包括動態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。
2.6治療：壓瘡的治療以采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施。目前認(rèn)為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進創(chuàng)面肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，保持壓瘡創(chuàng)面濕潤，有利于肉芽生長和上皮移行而加速愈合。有研究證明，用濕性愈合療法治療壓瘡效果滿意，可減少換藥次數(shù)，縮短治療時間。根據(jù)壓瘡傷口的不同分期選擇合適的新型敷料，康惠爾（comyeel）傷口護理系列中的透明貼，透明骶尾貼，增強型減壓貼其成分水膠體，通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血，供氧，其表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位剪切力，同時能吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常PH值及適宜溫度。能預(yù)防和護理Ⅰ期壓瘡。對于深達骨質(zhì)、保守治療不佳的壓瘡可用外科手術(shù)處理加速愈合。
2.7心理護理：壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾病的治療失去信心，護理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰積極疏導(dǎo)，促進身體早日康復(fù)。
2.8開展健康教育，預(yù)防壓瘡的發(fā)生：通過對家屬講解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護理知識，使他們也學(xué)會和掌握預(yù)防壓瘡的技能，積極參與壓瘡的預(yù)防和護理。同時，加強管理提高全體醫(yī)護人員對壓瘡的充分認(rèn)識和重視，著重提高護士的判斷力、觀察力、理解力及工作技能，熟悉壓瘡的好發(fā)部位，評估高危人群，工作中做到有的放矢。
參考文獻
[1]張瑩瑩；許勤；；外科高?？剖覊函忣A(yù)防新進展的調(diào)查分析[J]護理實踐與研究；2010年17期
[2]朱慧敏；；淺談康惠爾潰瘍貼在臨床壓瘡治療中的應(yīng)用[J]；護理實踐與研究；2011年08期
[3] 李春柳；丁俊琴；竇勃；盧彥輝；王力；張淑環(huán)；；頸髓損傷壓瘡發(fā)生原因分析及預(yù)防[J]；護理實踐與研究；2010年24期
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.165 文章編號：1004-7484（2012）-06-1352-02
長期臥床患者皮膚出現(xiàn)的最嚴(yán)重問題是發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死［1］。壓瘡發(fā)生與否是衡量一個醫(yī)院基礎(chǔ)護理質(zhì)量的重要指標(biāo)［2］。隨著診療水平的提高，住院患者危重程度增加，壓瘡的防治成為臨床科室護理工作的重點與難點。為加強壓瘡管理，有效降低壓瘡發(fā)生率，我院于2010年8月成立壓瘡專項管理組，開展以壓瘡現(xiàn)場查看、壓瘡知識培訓(xùn)、壓瘡學(xué)術(shù)交流等形式，對全院護理人員規(guī)范培訓(xùn)、壓瘡患者及高?；颊哌M行規(guī)范管理，提高了護理人員對壓瘡的風(fēng)險評估能力，既有效預(yù)防了壓瘡發(fā)生，又總結(jié)了促進壓瘡愈合的治療方法。具體工作方法總結(jié)如下：1 方 法
1.1 研究并制定專項管理工作實施方案
1.1.1 確定管理組成員，由神經(jīng)內(nèi)科、骨科、老年醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科護士長組成，內(nèi)科系護士長任組長。
1.1.2 進行工作進度安排。
1.2 制定壓瘡專項管理組工作計劃
1.2.1 制訂壓瘡管理流程，并組織學(xué)習(xí)。
1.2.2 及時查看科室上報的高危壓瘡，進行難免壓瘡的認(rèn)定。
1.2.3 指導(dǎo)病區(qū)對高危壓瘡患者采取積極的預(yù)防措施，避免壓瘡發(fā)生。
1.2.4 對科室上報的家?guī)函?，及時查看，指導(dǎo)采取有效的護理措施，促進壓瘡愈合。
1.2.5 選擇高危壓瘡人群較多的科室，開展新業(yè)務(wù)，選用新方法，進行壓瘡護理的探索。
1.2.6 每季度召開壓瘡管理小組工作會議，進行經(jīng)驗交流并進行階段性總結(jié)。
1.2.7 年底總結(jié)壓瘡管理經(jīng)驗，撰寫論文。
1.3 制定壓瘡管理小組職責(zé)
1.3.1 在護理部領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
1.3.2 負(fù)責(zé)全院各病區(qū)申報難免壓瘡的認(rèn)定。
1.3.3 組織全院各病區(qū)疑難病例護理會診。
1.3.4 了解有關(guān)壓瘡治療護理新信息。
1.3.5 督促護理人員對病人進行壓瘡危險評估，及時上報高危壓瘡。
1.3.6 負(fù)責(zé)高危壓瘡及壓瘡轉(zhuǎn)歸跟蹤。
1.4 確定壓瘡管理流程
1.4.1 壓瘡風(fēng)險評估 更改原來的首次護理記錄單，制定入院患者護理評估單，增加了壓瘡危險因素評估內(nèi)容，壓瘡危險因素采用量表(Braden評分法)進行評估，18分為預(yù)測有發(fā)生壓瘡的診斷界值；15-18分提示有輕度危險；13-14分提示有中度危險；10-12分提示有高度危險；9分以下提示有極度危險。患者在住院期間，若有病情變化，壓瘡評估表中評估項目至少二項出現(xiàn)問題時，應(yīng)及時給予壓瘡評分，直至病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。
1.4.2 高危壓瘡和壓瘡上報 評分≤18分上報病區(qū)護士長，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，評分1次/周，直至評分>18分。評分≤12分及時填高危壓瘡預(yù)報表（高危壓瘡預(yù)報及難免壓瘡認(rèn)定），24小時內(nèi)上報壓瘡管理小組，并在病區(qū)醒目位置公示，讓病區(qū)所有護理人員重視，并將該患者作為床頭交接的對象。已具備難免壓瘡條件，但科室未及時上報，未采取有效預(yù)防措施而發(fā)生壓瘡者，不認(rèn)定難免壓瘡。無論是入院前發(fā)生或是住院后發(fā)生的壓瘡均填寫壓瘡報告表，并上報壓瘡專項管理組?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科后病區(qū)及時完善報表，上交壓瘡專項管理組。
1.4.3 壓瘡預(yù)防措施
1.4.3.1 加強患者的基礎(chǔ)護理 隨時保持床單位平整、干燥，患者皮膚清潔。評分≤18分者，應(yīng)定時協(xié)助或督促翻身，懸掛翻身卡，每次更換時，避免拖拽動作，將身下的床單拉平，皮膚情況作為交接班內(nèi)容，如潮紅或發(fā)紫需增加翻身次數(shù)，絕對避免局部按摩，翻身后檢查有無管道、導(dǎo)連線等壓在身下，患者服是否平整等，對評分≤15分者給予氣墊床預(yù)防壓瘡。
1.4.3.2 加強特殊患者的管理 正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器。使用時應(yīng)隨時觀察局部狀況及指趾甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽取患者反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度，必要時給予減壓；平臥位床頭不要高于30°，強制半坐臥位的患者，可搖高床尾，屈髖30°，腘窩下墊軟枕，以減少軀體下滑，并每1-2h在局部涂以0.5%稀碘酒（75%酒精∶2%碘酊=6.5∶3.5），保持局部清潔促進血液循環(huán)，使皮膚收干角質(zhì)化、形成干結(jié)痂，形成一層保護膜［3］。大小便失禁者注意會保持清潔干燥，炎熱季節(jié)，肥胖者注意每天定時將兩腿、兩臂處于外展位置，減少過度摩擦，保持腹股溝、會、腋窩等處無汗液刺激，每天清潔后撲爽身粉（切記皮膚有破潰者禁用）。
1.4.3.3 積極治療原發(fā)疾病 如糖尿病、貧血等，注意改善全身情況，加強營養(yǎng)，必要時鼻飼，糾正低蛋白血癥、休克等。
1.4.4 壓瘡治療及護理
1.4.4.1 疑難病例會診 壓瘡專項管理組及時將疑難病例上報護理部，護理部組織壓瘡專項管理組及護理質(zhì)量與安全管理委員會成員，并邀請部分相關(guān)科室的護士長或護理骨干到現(xiàn)場查看、評估，給出意見和指導(dǎo)方案。必要時請醫(yī)生會診。
1.4.4.2 壓瘡治療方法 根據(jù)壓瘡分期，采取瘡面換藥、局部吹氧、貼蛋膜、用胰島素、微波治療儀、壓瘡膜等。2 結(jié) 果
2010年8月至2011年12月共查看科室上報高危壓瘡156例，壓瘡危險因素評分12分56例，11分34例，10分17例，9分20例，8分23例，7分6例，其中具備難免壓瘡條件者48例，實際發(fā)生II期壓瘡13例，病情改善后壓瘡痊愈。未上報高危壓瘡而發(fā)生壓瘡者3例。2010年8月至2011年12月期間共發(fā)生壓瘡16例，該時間段共收住住院患者15414例，壓瘡發(fā)生率為0.11%。查看家?guī)函?8例，Ⅳ期壓瘡患者8例因病情惡化死亡，Ⅳ期壓瘡患者3例瘡面減小，III期壓瘡患者2例瘡面減小，III期壓瘡患者1例完全愈合，II期壓瘡患者4例均痊愈出院。3 討 論
醫(yī)院成立壓瘡專項管理組使壓瘡的預(yù)防及護理更專業(yè)化。壓瘡管理制度和流程的實施，進一步確立了壓瘡專項管理組的職能以及角色定位。壓瘡管理組成員在壓瘡會診、疑難病例討論等臨床護理工作中不斷積累經(jīng)驗，較好地實現(xiàn)了壓瘡的三級質(zhì)控（病區(qū)、壓瘡專項管理組、護理部），有利于壓瘡的規(guī)范管理，提高了護士對壓瘡的預(yù)防意識，使護士能夠預(yù)見性地實施預(yù)防措施，有效預(yù)防住院患者壓瘡的發(fā)生，縮短壓瘡的愈合時間。
參考文獻
［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：81.
2008年以來，我們采用按摩受壓部位，百多邦（莫匹羅星）軟膏、磺胺嘧啶銀霜劑等藥物局部換藥，全身營養(yǎng)支持等綜合治療護理措施，治愈18例深度褥瘡患者?，F(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料：本組男11例，女7例；年齡42～76歲。其中各種原因引起的截癱8例，重型顱腦損傷或腦血管意外10例。褥瘡分期[1]:Ⅲ期5例，Ⅳ期13例。所有患者褥瘡在2處或以上：尾骶部合并髖部、足跟部、外踝等?；既殳彆r間最短12d,最長82d,褥瘡面積最大達18×12cm。
1.2 治療與護理措施
1.2.1 一般治療與護理：（1）翻身與局部按摩。每2h翻身一次，對骶尾部及髖部同時發(fā)生褥瘡者使用氣圈或氣墊床，對足跟、踝部褥瘡者予墊高小腿使之懸空；翻身后即對受壓部位進行按摩，所有措施均為達到避免瘡面與床面接觸，防止局部軟組織再損傷及創(chuàng)面組織受壓而缺血、缺氧加重影響瘡面愈合。（2）積極治療、精心護理原發(fā)疾病，盡快恢復(fù)患者的神志及自主活動功能。（3）加強營養(yǎng)與支持療法，給予足夠的熱量，高蛋白、低脂肪飲食，根據(jù)需要給予靜脈補充白蛋白、新鮮血漿等，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體的抵抗力。
1.2.2 瘡面處理：所有瘡面均首先給予清創(chuàng)。用3%過氧化氫溶液（雙氧水）和0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗瘡面，碘伏溶液消毒后，瘡面敷以磺胺嘧啶銀霜劑或百多邦軟膏，敷料包扎，每日一次。至瘡面有新鮮肉芽組織生長，瘡面滲液減少后改為每2日換藥一次。肉芽組織水腫則行3～5%氯化鈉溶液濕敷消腫。
2 結(jié)果
本組17例患者均獲得愈合，愈合時間16～45d。1例患者因瘡面較大，經(jīng)換藥至瘡面較清潔，有新鮮肉芽組織生長后請外科行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后愈合。
3 討論
3.1 褥瘡的原因及好發(fā)人群：褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧，營養(yǎng)障礙而發(fā)生的變性壞死。病理生理稱之為“壓迫性潰瘍”或“壓瘡”[2]。褥瘡好發(fā)于：手術(shù)后需制動的病人、老年患者、長期臥床病人、營養(yǎng)不良、昏迷、癱瘓、大小便失禁等病人。
3.2 褥瘡的預(yù)防及護理
3.2.1 間歇性解除壓迫是有效預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵措施。護理人員應(yīng)指導(dǎo)、協(xié)助患者翻身，變換。Guttmann[3]提出與側(cè)臥位相比，將患者側(cè)傾30°并用枕頭支撐的這種，使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散壓力，可有效避免褥瘡的發(fā)生。近幾年出現(xiàn)的電動防褥瘡氣墊床，通過規(guī)律的交替充氣的方式，不斷改變或者受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)，并可以減輕壓力所致的局部疼痛，可以使長期臥床患者避免發(fā)生褥瘡，也可使褥瘡加速愈合。
3.2.2 合理使用壓瘡保護貼 該貼能改變皮膚氧分壓，改善局部供血，供氧，其表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位剪切力，同時能吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常PH值及適宜溫度。能預(yù)防和護理Ⅰ期褥瘡。使用方法簡單：將壓瘡保護貼應(yīng)用皮膚發(fā)紅部位及受壓部位，留置時間為4小時左右[4]。
3.2.3 健康教育 對患者及家屬進行褥瘡相關(guān)知識宣教，介紹褥瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關(guān)褥瘡的預(yù)防護理措施，如勤換、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護治療，盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來，以防止褥瘡的發(fā)生和加快褥瘡的愈合。
3.3 褥瘡的治療
3.3.1 褥瘡應(yīng)采取局部治療與全身治療相結(jié)合的綜合治療護理措施，根據(jù)褥瘡瘡面的大小、深度以及患者的基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況等實際情況酌情使用。
3.3.2 全身支持療法。褥瘡病人由于長期臥床，缺少運動，一般都伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，這些都直接影響褥瘡的愈合。營養(yǎng)與支持療法，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體的抵抗力，可加快褥瘡的愈合。
3.3.3 清創(chuàng)與藥物外敷治療?；前粪奏ゃy霜劑或百多邦軟膏都具有清潔褥瘡瘡面、促使壞死組織液化、促進新鮮肉芽組織生長、有利于創(chuàng)面愈合的作用，可縮短褥瘡治療時間。
綜上所述，褥瘡形成的因素諸多，護理人員應(yīng)牢牢掌握患者發(fā)生褥瘡的危險因素，采用積極的、綜合性的、個體化的治療護理措施，預(yù)防為主，防治結(jié)合，全身支持與局部治療相結(jié)合，必將減少褥瘡的發(fā)生，加快褥瘡的愈合，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。
參考文獻
[1] 馬遇蓀. 實用護理學(xué)［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2006：426-427
[2] 申羅英，葉芳.褥瘡的防治及護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（13）：1782
【關(guān)鍵詞】 壓瘡管理； 持續(xù)質(zhì)量改進； PDCA
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038
壓瘡（pressure ulcer）的預(yù)防和護理是臨床基礎(chǔ)護理工作的重要組成部分，其發(fā)生率、現(xiàn)患率成為評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。而護理質(zhì)量作為護理工作的基礎(chǔ)和核心，是體現(xiàn)護理人員護理理論知識、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護理效果的總和[1]。提高護理質(zhì)量是護理管理永恒的目標(biāo)，隨著科學(xué)的管理理念逐漸向護理管理滲透，質(zhì)量持續(xù)改進（continuous quality improvement，CQI）已被護理管理者廣泛接受并應(yīng)用于臨床護理管理實踐。CQI強調(diào)重視過程的持續(xù)改進，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標(biāo)的持續(xù)活動，不斷地尋求改進的機會。目前狹義的CQI是指1999年由美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定義的“實現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[2]。現(xiàn)對本院2004-2013年壓瘡管理中的持續(xù)質(zhì)量改進作如下介紹。
1 質(zhì)量持續(xù)改進在壓瘡管理中的實施
1.1 背景和趨勢 壓瘡是一個全球性的健康問題，其發(fā)生是多種因素作用下，皮膚內(nèi)外環(huán)境和自身內(nèi)條件改變所引起的皮膚損傷。而20世紀(jì)后半葉國內(nèi)護理界認(rèn)為：院內(nèi)壓瘡的發(fā)生歸咎于護理不當(dāng)，是護士的恥辱；同時護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也認(rèn)定，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為“0”[3]，導(dǎo)致醫(yī)院壓瘡普遍上報率為“0”的這樣一種不正常的狀態(tài)。以本院壓瘡管理為例，2004年前資料顯示壓瘡發(fā)生率均為“0”，無高危上報率。 隨著中國社會老齡化進程，疾病譜的改變及醫(yī)療救治能力的不斷提升，高齡、合并癥、危急重癥患者醫(yī)院收治率不斷增加，使得壓瘡的發(fā)生率“欲蓋難掩”，而患方維權(quán)意識的不斷增強，也督促護理人員必須用科學(xué)的方法來管理和評價這項基礎(chǔ)護理質(zhì)量。21世紀(jì)初全面質(zhì)量管理（TQM）和持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中并卓有成效[4]，同時也日益受到國內(nèi)護理管理者們的關(guān)注和重視。2004年起本院護理部應(yīng)用CQI全面建立護理質(zhì)量管理體系，壓瘡管理系統(tǒng)實行“專管模式”。
1.2 工具選擇 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）理論框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關(guān)注個體的失誤[1]。質(zhì)量持續(xù)改進的工具有：PDCA/PDSA循環(huán)模式、護理風(fēng)險管理、ISO9000族質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，本院選擇了CQI的基本模式PDCA循環(huán)理論作為護理質(zhì)量控制運行模式。在壓瘡管理專業(yè)系統(tǒng)建立中，筆者選擇了國際上效度、信度較高的Norton、Braden評分表為評估依據(jù)，制定上報子系統(tǒng)；選擇NPUAP和EPUAP以循證為基礎(chǔ)的壓瘡分期和壓瘡預(yù)防治療建議（指南），結(jié)合本院實際情況，制定預(yù)防、治療、護理措施及評價標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 實施方法
1.3.1 計劃（P） 制定并逐步修訂完善各級人員壓瘡管理職責(zé)、制度，評估、上報制度及流程，壓瘡預(yù)防護理治療規(guī)范，評估表、上報表、跟蹤表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度科室上報表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度統(tǒng)計表等。
1.3.2 執(zhí)行（D） 有研究顯示：護理人員對壓瘡危險因素的認(rèn)識和預(yù)防觀念的建立將直接影響著壓瘡發(fā)生率[5]。故培訓(xùn)是對各種制度、措施執(zhí)行與落實的基礎(chǔ)，護理部自2005年1月成立了壓瘡管理專員，隸屬于本院護理質(zhì)量控制委員會，成員多次參加全國壓瘡及造瘺口護理培訓(xùn)，掌握一定的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗；并且定期分批分層次外派學(xué)習(xí)、專題培訓(xùn)、壓瘡會診等多形式對全院護理人員進行壓瘡護理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識，掌握壓瘡危險因素的評估及預(yù)防和護理的新理論、新技術(shù)，為執(zhí)行打下良好基礎(chǔ)。
1.3.3 檢查（C） 多形式參與如夜班護士長查房、全院季度質(zhì)控、科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護士長完成科內(nèi)壓瘡評估和措施落實、護理部壓瘡專管員對每一例高危上報患者住院期間進行全程督導(dǎo)（自科室高危上報之日起，于24 h內(nèi)完成床邊評估，確認(rèn)壓瘡高危因素，并對高危及壓瘡患者整體病情、局部皮膚、護理措施的跟蹤記錄）。
1.3.4 處理（A） 有兩部分構(gòu)成：首先是評估表、上報表、跟蹤表等表格的設(shè)計，體現(xiàn)出對單個病例的討論、分析、追蹤和改進；另外護理部和各臨床科室均建立《壓瘡質(zhì)量控制管理資料冊》，科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護士長完成科室培訓(xùn)及高危和I度壓瘡患者評估和措施落實，并對相應(yīng)資料定期進行討論、分析和改進上傳護理部；護理部壓瘡監(jiān)管員對全院跟蹤資料、上報資料定期討論、分析和改進，將新問題及改進措施進入下一階段PDCA循環(huán)。
1.4 階段性目標(biāo)和成效
1.4.1 2004年底 護理部通過外派培訓(xùn)及國內(nèi)外大量文獻資料的檢索和信息整合，認(rèn)為從全面建立健全護理質(zhì)量管理體系的角度，建立本院壓瘡管理評估和預(yù)防系統(tǒng)事在必行，設(shè)計自制《壓瘡評分量表》、《壓瘡預(yù)防護理跟蹤表》，建立壓瘡上報制度，激勵與處罰并舉機制，鼓勵科室上報，并在護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)立壓瘡專管人員，對全院上報壓瘡及高危進行住院期間全程跟蹤管理。
1.4.2 2005-2007年底 壓瘡管理初期護理部統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷分批、分層次進行壓瘡管理新理論、新技術(shù)的全員培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上重點抓各項制度、評估上報系統(tǒng)的落實，提高高?；颊呒皦函徤蠄舐?，促使壓瘡浮出水面接受管理。為杜絕瞞報、漏報現(xiàn)象，通過激勵機制，鼓勵科室上報；對瞞報、漏報給予重罰。完善監(jiān)督機制，在危重患者上報制度的基礎(chǔ)之上，要求每日護士長夜查房對全院危重患者逐一訪查，解決兩方面的問題，以杜絕漏報，督察預(yù)防護理措施的實施情況。其內(nèi)容包括全身皮膚情況、壓瘡預(yù)防和護理措施是否到位，這一舉措促進了危重患者全天候的基礎(chǔ)護理質(zhì)量。
壓瘡管理中后期在進一步完善壓瘡高危預(yù)警制度、上報制度及流程的基礎(chǔ)上，制定本院院內(nèi)獲得性壓瘡的評定標(biāo)準(zhǔn)（入院時評估皮膚完整、無淤傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅；院外帶入的壓瘡，住院期間分期、面積加重者）；重點規(guī)范護理措施（減壓裝置、翻身單的使用、統(tǒng)一臥床患者標(biāo)準(zhǔn)翻身法、傷口濕性愈合理念及處理方法等）。護理部壓瘡專管員全面督導(dǎo)壓瘡規(guī)范化護理落實，通過以上的工作使本院壓瘡的預(yù)防護理形成制度化、程序化、規(guī)范化的管理，以下資料充分顯示本院壓瘡管理中上報、措施落實等的成效（圖1）。
1.4.3 2008-2010年底 從2005年起本院的壓瘡管理逐漸克服瞞報、漏報情況，并逐步收集整理得到入院后產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡發(fā)生基數(shù)及臨床現(xiàn)存的護理問題，但同時筆者也發(fā)現(xiàn)臨床實際工作中，難以完全避免壓瘡的發(fā)生，這一觀念正逐漸被我國護理界接受，國內(nèi)的文獻中出現(xiàn)了“難免壓瘡”這一概念[6]?；谝陨嫌^點，衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）申報了難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：以強迫（重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）為基本條件，伴有5項危險因素中的一項或幾項：（1）高齡>70歲；（2）白蛋白
護理質(zhì)量評價是護理管理工作的一項重要內(nèi)容，科學(xué)合理的護理質(zhì)量評價指標(biāo)不僅可以有效評價護理質(zhì)量、還可以鑒別護理工作中存在的問題，從而指導(dǎo)護理工作者針對問題對護理質(zhì)量進行控制和改進，進而實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。在此基礎(chǔ)上2008年申請科研立項，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期間壓瘡資料，通過對壓瘡高危因素及壓瘡護理措施進行單因素分析，研究制定出《難免壓瘡高危因素及護理質(zhì)量評分表》[8]，提出在壓瘡護理質(zhì)量管理體系中不僅要重視患者全身和局部的病情評估，皮膚管理也應(yīng)是壓瘡護理質(zhì)量監(jiān)控的一部分。通過此表能更公平、客觀的評價護理人員的工作，對如何認(rèn)定“難免壓瘡”、如何評價“護理措施”、如何控制“護理質(zhì)量”起到推動作用。
依照壓瘡預(yù)防指南全面動態(tài)地對住院患者進行預(yù)測，并預(yù)見性實施預(yù)防措施，對壓瘡發(fā)生高?；颊呓o予更多的重視和規(guī)范科學(xué)的預(yù)防護理是防范壓瘡發(fā)生和降低壓瘡費用的關(guān)鍵[9-10]。依據(jù)NPUAP-EUAP提供的《壓瘡治療指南》及《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》[11]，從管理、潮濕管理、營養(yǎng)管理、傷口管理等角度結(jié)合我院實際能力修訂《壓瘡預(yù)防護理指南》、《壓瘡護理治療規(guī)范》等。
1.4.4 2011-2013年 以“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》提出的加強?？谱o理隊伍建設(shè)為發(fā)展目標(biāo)，本院護理部積極發(fā)展、組建院內(nèi)虛擬護理專科組，“傷口護理組”也就應(yīng)運而生，壓瘡并入傷口管理。
隨著傷口護理組成員曾加，建立了“分層次網(wǎng)絡(luò)式”管理模式，首先將“護理風(fēng)險管理”意識納入傷口管理中，整合《入院評估表》，對患者入院期間實行皮膚（壓瘡、傷口）100%的評估及再評估；同時重點對2008-2010年底的資料，進行總結(jié)、分析、評價、處理，再度重新修訂評估表及跟蹤表及相關(guān)制度：提升高危跟蹤分值，體現(xiàn)對評估表的質(zhì)量控制，完善上報表中Ⅱ度及以上壓瘡討論內(nèi)涵，對院內(nèi)發(fā)生Ⅱ度及以上壓瘡案例必須進行護理查房及時完成分析討論制定整改措施，逐漸規(guī)范壓瘡統(tǒng)計學(xué)評價檢測指標(biāo)，對壓瘡個例有分析及改進措施；同時有季度、年度及3～5年的階段性分析、整改。
2 質(zhì)量持續(xù)改進在壓瘡管理中的應(yīng)用體會
2.1 護理質(zhì)量的持續(xù)改進 如何進行護理質(zhì)量的持續(xù)改進一直是護理管理者探索與實踐的課題，從應(yīng)用范圍來看，護理質(zhì)量持續(xù)改進多用于對臨床護理實踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，進而采取相應(yīng)措施，以期達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的[12]。借助PDCA循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開展壓瘡質(zhì)量管理活動在我院已逐漸顯現(xiàn)成效，較好地提高了壓瘡護理質(zhì)量。
2.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)是CQI的基本模式，包括4個階段8個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執(zhí)行制定的措施計劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標(biāo)準(zhǔn)化；（8）遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[12]。結(jié)合目前等級醫(yī)院評審的ABCD評價標(biāo)準(zhǔn)簡單介紹如下：計劃（P）：設(shè)計制定C層面中要求的職責(zé)、制度、流程、常規(guī)、規(guī)范等；執(zhí)行（D）：對C層面中各項制度、流程、措施等的落實；檢查（C）：設(shè)計評價方式，完成B層面中要求的職能部門（護理部或各級）對C層面中的落實內(nèi)容進行督促、檢查 、總結(jié)、反饋；處理（A）：A層面要求護理質(zhì)量持續(xù)改進有成效，一方面通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示護理質(zhì)量成效，另一方面對現(xiàn)存問題找原因、找方法，重新修定計劃（P），進入持續(xù)改進循環(huán)圈。
通過以上的方法，對現(xiàn)存的護理措施、護理效果不斷進行評價，并及時提出新方案，使壓瘡護理質(zhì)量及壓瘡管理水平循環(huán)上升。
參考文獻
[1]陳長英，田麗等.護理質(zhì)量持續(xù)改進的國內(nèi)外實踐與研究進展[J].中國護理管理雜志，2012，12（1）：14-16.
[2] Grant A B，Veta H.Nursing Leadership， Management Research[M].Pennsylvania： Spring house corporation，1999：80-81.
[3]林菊英.醫(yī)院護理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：122.
[4] Huq Z，Martion TN.Workforce cultural factors in TQM/CQI implementationin hospitals[J].Health Care Management Review，2000，25（3）：80-93.
[5]謝小燕，劉雪琴.對護士壓瘡防治相關(guān)知識現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華護理雜志，2005，40（1）：75-78.
[6]楊潔，胡安瑜.建立難免褥瘡申報制度降低褥瘡發(fā)生率[J].護理學(xué)雜志，2001，16（1）：47-48.
[7]衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評價指南（試行）[J].中國護理管理，2005，5（2）：5-12.
[8]佟金諭，壓瘡發(fā)生高度危險者相關(guān)危險因素的單因素分析[J].護理研究，2011，25（5）：1289-1291.
[9]蔣琪霞.壓瘡預(yù)防護理中存在的問題分析及對策研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（7）：855-857.
[10]蔣琪霞.全球壓瘡預(yù)防指南的作用評價及其執(zhí)行現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（8）：869-872.
[11]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009：1-3.
[關(guān)鍵詞] 昏迷臥床；壓瘡；危險因素；護理
[中圖分類號]R473 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）02（b）-121-02
壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，引起的組織破損和壞死[1]，又稱壓力性潰瘍，是護理常見并發(fā)癥。臨床護理工作中壓瘡發(fā)生率為衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。重型顱腦損傷病人由于昏迷程度深、活動受限、臥床時間長，營養(yǎng)攝入障礙等多種因素易致壓瘡的發(fā)生。有效預(yù)防重型顱腦損傷昏迷臥床病人壓瘡的發(fā)生，是神經(jīng)外科護理工作的重點內(nèi)容之一。我科136例重型顱腦損傷病人，采用壓瘡危險因素評估表（Waterlow's評分表）對其壓瘡因素進行評估，針對性地采取個體化、綜合性護理措施，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
2004年8月~2007年9月共填寫評分表136例，其中，男性104例，女性32例，年齡14~85歲，平均44歲。格拉斯哥≤8分，排除醉酒及住院期間病重死亡者。住院時間4~425 d，平均48 d。
1.2方法
1.2.1 Waterlow's壓瘡危險評估表根據(jù)評估累計分值，10分為危險、15分為高度危險、20分為非常危險，分值越高，發(fā)生壓瘡的危險性越高。病人入院后24 h內(nèi)責(zé)任護士及時逐項評估壓瘡危險因素，并針對評分結(jié)果實施護理措施，見表1。
1.2.2減壓護理入院后即安置在氣墊床或高密度的泡沫床墊上；每2小時協(xié)助翻身一次；保持肢體的功能位，合理使用翻身枕，定時查看受壓部位的皮膚，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。安置正確臥位，平臥位時床頭抬高不超過30度；側(cè)臥位時，屈髖屈膝，兩腿前后分開，翻身時避免拖、拉、拽、扯，尤其是臀部要抬高。對病情嚴(yán)重病人采取間隙性解除壓力，使用小腰枕，以使骨突處懸空。
1.2.3做好對家屬的健康教育告知病人家屬翻身的目的及注意事項，壓瘡形成的原因、好發(fā)部位、預(yù)防措施等并示范，使其了解預(yù)防壓瘡的知識，積極主動配合，共同參與護理計劃的實施。加強督促指導(dǎo)，使家屬在病人住院期間掌握翻身、叩背、按摩的要領(lǐng)。
1.2.4改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力病人由于昏迷，不能自主進食，傷后3~5 d根據(jù)病情、經(jīng)濟狀況選擇腸內(nèi)或腸外、靜脈營養(yǎng)等互補結(jié)合的方法補充營養(yǎng)，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。
1.2.5 有效的大小便護理根據(jù)病情采用留置尿管或保鮮袋接尿，保持會陰、及肛周皮膚清潔、干燥。腹瀉或大便失禁者便后軟紙擦拭，及時清潔并在肛周涂紫草油或氧化鋅軟膏保護。保持床單元的平整、清潔、干燥。
1.2.6 肢體功能鍛煉病人生命體征平穩(wěn)后24 h即可進行肢體的被動運動，3次/d，15~30 min/次，同時由遠端至近端輕柔、緩慢、有節(jié)奏地進行四肢肌肉的拍、揉、按摩，被動活動各關(guān)節(jié)時，順序為先小關(guān)節(jié)后大關(guān)節(jié)，幅度由小到大，循序漸進。
1.2.7 促醒護理病情穩(wěn)定后采用聽覺刺激[2]，可戴耳機聽廣播、音樂和親人的呼喚聲，錄制病人最喜歡的歌曲和音樂，音量輕柔，3~4次/d，10~20 min/次。撫摩刺激和語言刺激同時進行，由病人父母或愛人對其頭部、體表進行撫摩、握手，交流平時熟悉的話題。光照刺激，在光線較暗的環(huán)境中，用紅或綠或藍色紙包蓋手電筒，對病人頭面、側(cè)面和正面進行照射，6次/d，10下/次。疼痛刺激，用棉簽桿刺激足底、十趾，強度以不損傷表皮為度，6次/d，每次8~10 s。溫?zé)崴猎?~4次/d，泡足以刺激皮膚促進血液循環(huán)。忌用熱水袋，防止?fàn)C傷。
2 結(jié)果
入院時病人Waterlow's壓瘡危險評分均>20分者136例（100%），出院時>20分者38例（27.94 %）。住院期間均未發(fā)生壓瘡。病人入院時、出院時壓瘡危險評分比較見表2.
3 討論
壓瘡的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。常見的局部因素有持續(xù)壓力、摩擦力、潮濕。潮濕可由皮膚出汗、大小便污染、引流液污染引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。全身因素有感覺喪失、營養(yǎng)不良、年齡、組織灌注不足、體重、體溫、制動等。重型顱腦損傷病人在急性期和康復(fù)期都存在不同程度的運動認(rèn)知綜合功能障礙，被動時間長，從表2顯示，入院時病人運動/感覺缺陷評分為5．32分是本組病人發(fā)生壓瘡的第1危險因素，由于不能自行變換或手術(shù)時間>2 h，垂直持續(xù)壓力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生最重要原因；運動功能障礙是發(fā)生壓瘡的第2危險因素，被動變換時的剪切力、摩擦力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的另一個重要原因；性別和年齡以及禁食期間營養(yǎng)素攝入不足和排便功能異常是發(fā)生壓瘡的第3危險因素，其中女性和老年病人在皮膚受壓、潮濕部位易發(fā)生壓瘡；隨著治療的實施或病情的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來。因此，對昏迷臥床病人應(yīng)定期或隨時進行評估，及時跟上預(yù)防措施和治療方案，修改護理計劃，有針對性地實施護理。
在以往預(yù)防壓瘡的護理措施中，翻身后對骨突受壓部位常使用紅花酒精按摩，而現(xiàn)代觀念認(rèn)為，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30~40 min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；按摩易使骨突組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，局部皮膚損傷，故發(fā)紅部位禁用按摩[3]，而酒精可造成皮膚干燥，降低局部皮膚的抗病能力。
壓瘡的預(yù)防重于治療，預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測。以往對可能發(fā)生壓瘡的預(yù)測是憑護理人員主觀臨床經(jīng)驗考慮，沒有一個具體衡量的標(biāo)準(zhǔn)來系統(tǒng)評估壓瘡發(fā)生的各項因素。應(yīng)用Waterlow's評分量表可對有壓瘡危險的病人提供個性化的護理，此表簡單易懂，便于操作，有利于提高護理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識。我們對重型顱腦損傷昏迷臥床病人采用Waterlow's評分表及時評估病人多項綜合因素，評分在10~14分之間，有發(fā)生壓瘡的可能性，可給予個別健康指導(dǎo)；評分在15~19分，有發(fā)生壓瘡的危險，在健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上必須盡早采取預(yù)防措施；評分在20分以上者，分析病人的相關(guān)資料，采取針對性的護理措施，減少受壓，定時翻身，在翻身的同時給病人安置正確，避免剪切力和摩擦力，加強支持療法，加強對病人家屬健康教育，嚴(yán)格交接班，護士長負(fù)責(zé)檢查督促護理措施的落實，對潛在問題提出注意事項，層層把關(guān)，使干預(yù)措施更具針對性，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，最大限度減輕病人痛苦，真正提高病人的生活質(zhì)量，促進了疾病康復(fù)。本組病例研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷病人雖然存在引發(fā)壓瘡的多種危險因素，但只要及時準(zhǔn)確評估，采取有針對性的護理措施，嚴(yán)格管理就能有效預(yù)防壓瘡。同時，評估量表的過程和護理措施的實施，有利于培養(yǎng)護理人員標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化實施護理，提升護理質(zhì)量。
[參考文獻]
[1]殷磊．護理學(xué)基礎(chǔ)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.216．
[2]史月田，王碧艷．呼喚治療護理模式對重型顱腦損傷病人的促醒作用[J]．護理學(xué)雜志，2005，20（6）：3-5．
[3]得永惠子．壓瘡病人禁用按摩療法[J]．國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，1992，11（1）：39-40．
【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；ⅠⅡⅢ期壓瘡；營養(yǎng)支持
壓瘡是由于壓力或壓力與剪切力、摩擦力綜合作用導(dǎo)致的、皮膚或皮下組織缺血缺氧營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛 和壞死。不僅發(fā)生于臥床患者，也可發(fā)生于坐位或使用整形外科裝置的患者【1】。隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的高速發(fā)展和社會的老齡化，工傷病人、交通事故病人、老年病人等逐日增多，壓瘡的發(fā)生率也增多[2]。目前雖然關(guān)于壓瘡治療護理文獻報道很多，主要措施有西藥（如磺胺嘧啶銀粉、氧氟沙星、碘伏）等[3] ；中藥（如百多邦軟膏、生肌散、龍血竭、濕潤燒傷膏）等[4] ；物理療法（如紅外線照射、氧療等）；手術(shù)（如局部皮瓣移植）等，但效果仍達不到期望值。近年來，Bergstom等研究發(fā)現(xiàn)，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可以免除某些壓力的損害，因此確保病人攝入足夠的熱量以儲備蛋白質(zhì)也是有益的預(yù)防和治療措施【5】?，F(xiàn)采用營養(yǎng)支持治療方法治療壓瘡，報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料 我院ICU 2010年7月---2012年7月共收治重型顱腦損傷住院 患者80例其中男46例，女34例，年齡35---72歲，平均53.5歲，GCS評分5―8分50例，0--5分30例，Ⅰ期壓瘡20例，Ⅱ期壓瘡55例，Ⅲ期壓瘡5例，隨機分為兩組，觀察組40例，對照組40例。兩組年齡，性別，GCS評分，壓瘡程度等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1觀察組：加強基礎(chǔ)護理保持床單位清潔、干燥和皮膚清潔。為病人制定
詳細(xì)的翻身計劃，檢查皮膚情況，骨突處墊軟枕，勤擦洗皮膚，更換衣褲
褥等，保證病人足夠的能量供應(yīng)，按照鼻飼護理常規(guī)給以病人注入高蛋白
能量的食物，同時遵醫(yī)囑給病人靜脈輸注高蛋白藥物。
1.2.2對照組：加強基礎(chǔ)護理保持床單位清潔、干燥和皮膚清潔。為病人制定
詳細(xì)的翻身計劃，檢查皮膚情況，骨突處墊軟枕，勤擦洗皮膚，更換衣褲被褥等，保證病人足夠的能量供應(yīng)，按照鼻飼護理常規(guī)給以病人注入普通食物。
1.3觀察指標(biāo) 營養(yǎng)支持治療中觀察兩組壓瘡面愈合時間，血清蛋白含量（平均值），及創(chuàng)面愈合質(zhì)量。血清蛋白含量與壓瘡創(chuàng)面愈合時間和質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系；壓瘡創(chuàng)面愈合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判斷如下：
高質(zhì)量：Ⅰ期壓瘡紅斑完全或明顯消失，Ⅱ期Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面縮小大于等于2/3，分泌物明顯減少； 中質(zhì)量：ⅠⅡⅢ期壓瘡面縮小1/3―2/3之間，有新生肉芽組織； 低質(zhì)量：創(chuàng)面縮小小于1/3，且無肉芽組織，或者前后基本無變化。
2 結(jié)果
觀察組創(chuàng)面愈合時間少于對照組，創(chuàng)面愈合質(zhì)量高于對照組，血清蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p
3 討論
壓瘡是很多長期臥床患者的常見并發(fā)癥，是護理人員的研究課題之一。營養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素。美國對150例壓瘡患者進行危險因素探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最大的相關(guān)因素為血清白蛋白，體內(nèi)蛋白質(zhì)過低會造成滲透壓下降、組織間隙水腫、皮膚彈性降低，進而影響皮膚對壓力的耐受程度，凡血清白蛋白低于30g/L組幾乎均有壓瘡，認(rèn)為低蛋白血癥也是一個重要預(yù)測指標(biāo)，因此，改善患者營養(yǎng)狀況是壓瘡預(yù)防和治療十分重要的措施【6】。同時，全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護，引起血液循環(huán)障礙，即可出現(xiàn)壓瘡【7】。我們在治療壓瘡過程中主要的一點就是要解除創(chuàng)面受壓，這一點很關(guān)鍵，Bergstom等研究發(fā)現(xiàn)，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可以免除某些壓力的損害，在本次研究中，我們通過給患者提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食來治療壓瘡，血清蛋白在增加的同時，創(chuàng)面恢復(fù)的很好，同時，未發(fā)生壓瘡的皮膚，觀察組的彈性明顯優(yōu)于對照組，一般皮膚彈性好，抗壓能力會比較強，這樣通過提高人體血清蛋白質(zhì)的含量來增強皮膚抗壓能力，某種程度上講是從根本上解決了發(fā)生壓瘡的一個重要因素，所以加強營養(yǎng)，提高患者身體素質(zhì)是治療壓瘡的關(guān)鍵措施之一，值得推廣和實施。
參考文獻：
[1] EDL ICH R F， WINTERS K L，WOODARD C R， et al. Pressure ulcer prevention[J].J Long Term Eff Med Implants，2004 ，14（4）：285-304.
[2] 黃峰.褥瘡護理近況.國外醫(yī)學(xué).護理學(xué)分冊，1995，14（5）：196-197.
[3] 馮靈，楊蓉.壓瘡護理的研究現(xiàn)狀分析[J].中國實用護理雜志，2007，23（7）：8-9.
[4] 劉兆艷，來玉民，于麗華.龍血竭粉治療Ⅱ期壓瘡患者的療效觀察[J].中國實用護理雜 志，2007，23（7）：13.
[5] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南.第1卷[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：119.