發(fā)布時(shí)間：2023-05-16 10:36:16
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的肝硬化護(hù)理問(wèn)題及措施樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-12-133-01
肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性，進(jìn)行性，彌漫性，廣泛肝細(xì)胞變性壞死。肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生及纖維化性肝病，臨床以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，近10多年來(lái)肝硬化的發(fā)病率明顯增高，病人明顯增多，除部份病人是因經(jīng)常飲酒而引起酒精性肝硬化外，絕大多數(shù)病人是由慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化所致。2009年一月到2010年12月我科共收治60例肝硬化患者，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理措施如下：
1 臨床資料 本組患者60例:男45例，女15例，男女比例為3:1;年齡32-70歲，平均51歲，高發(fā)年齡在34-48歲，其中病毒性肝炎所致肝硬化41例，占68%，飲酒所致14例，其它5例。肝硬化伴腹水10例，并發(fā)上消化道血1例。
2 常用護(hù)理措施及依據(jù)
2.1 飲食護(hù)理 既保證飲食營(yíng)養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能延緩病情進(jìn)展的基本措施，應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)下降的有關(guān)因素，飲食治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計(jì)劃。飲食治療原則，高熱量，高維生素，易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。同時(shí)肝硬化病人要戒煙忌酒，長(zhǎng)期，飲酒，尤其是烈性酒，可導(dǎo)致酒精性肝硬化，因此飲酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起血，長(zhǎng)期吸煙不利于肝病的穩(wěn)定和恢復(fù)，可加快肝硬化的進(jìn)程，有促發(fā)肝癌的危險(xiǎn)。
2.2 休息與活動(dòng) 保證足夠的休息和睡眠，生活起居有規(guī)律，注意勞逸適度，代償期時(shí)宜適當(dāng)減少活動(dòng)，參與較輕體力活動(dòng)，失代償期病人病情重應(yīng)臥床休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)量以不感到疲勞，不加重癥狀為度。
2.3 腹水病人的護(hù)理 應(yīng)限制水鈉攝入量，病人每天鈉鹽攝入量＜2g，水的攝入量1000ml-1500ml，在使用利尿劑時(shí)，要注意抽血查電解質(zhì)。大量腹水導(dǎo)致呼吸困難，可以采取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減少肺郁血，增加舒適感，有水腫的臥床病人，避免長(zhǎng)時(shí)間局部受壓，為防止皮損，可勤翻身，按摩骨突出部。使用熱水袋時(shí)，注意防止?fàn)C傷。每日測(cè)量腹圍，定時(shí)測(cè)量體重，觀察腹水消長(zhǎng)情況，詳細(xì)記錄24h出入量。放腹水可改善腹壓增高的不適，但放腹水不可過(guò)快過(guò)多，應(yīng)于放腹水同時(shí)束緊腹帶，防止減壓后腹腔臟器充血，同時(shí)要預(yù)防和控制感染，肝硬化患者抵抗力低，極易發(fā)生腹膜和其它感染，而且肝硬化患者本來(lái)就有腹水感染或其它感染的存在，放腹水后應(yīng)密切觀察病情變化，如體溫，意識(shí)，血，肝腎功能等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。
2.4 血的護(hù)理 1)上消化道血是常見(jiàn)并發(fā)癥，多突然發(fā)生嘔血或黑便，常引起血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率高。主要由食管―胃底靜脈曲張破裂所致。有食管―胃底靜脈曲張者應(yīng)禁食堅(jiān)硬，粗糙，帶刺及辛辣油炸食物，藥物應(yīng)磨成粉末，食物應(yīng)以軟食，菜泥，肉末，湯類(lèi)為主，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，吞下食團(tuán)宜小且外表光滑，以防損傷曲張的食管―胃底靜脈導(dǎo)致血。2)肝臟損害致凝血酶原，纖維蛋白，各種凝血因子生成抑制，加之脾功能亢進(jìn)，易發(fā)生血，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察有無(wú)鼻出血，牙齦血及便血，注意保持大便通暢，避免排便用力，引起肛周血管破裂血。
2.5 心里護(hù)理 病人應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，肝硬化病人常意志消沉，情緒低落，悲觀失望，甚至出現(xiàn)輕生的念頭，因?yàn)樵摬【哂蟹磸?fù)發(fā)作，遷延，難以治愈的特點(diǎn)。所以對(duì)肝硬化病人的心里護(hù)理十分重要，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心理解病人，掌握病人的心里動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予心里疏導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任，耐心傾聽(tīng)病人的傾訴并解答病人提出的問(wèn)題，經(jīng)常給予鼓勵(lì)和支持，做好保護(hù)性醫(yī)療工作，詳盡地向家屬介紹病情，治療情況，取得家屬的配合，要求病人家屬以良好的情緒，積極的態(tài)度鼓勵(lì)和支持病人。使病人重新樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3 結(jié)論 通過(guò)采取上述護(hù)理措施，對(duì)住院患者實(shí)施有效的護(hù)理，病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，增強(qiáng)了患者的自我保護(hù)能力，降低了治療費(fèi)用。通過(guò)我們的身心一體化護(hù)理，能使很多病人保持樂(lè)觀向上的心態(tài)，積極配合治療，對(duì)疾病的好轉(zhuǎn)，延緩肝硬化的進(jìn)程及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有較好的效果，提高了患者的治愈率及生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 肝硬化；腹腔積液；電解質(zhì)紊亂；護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）02（a）-093－01
肝硬化失代償患者，各種代謝功能都下降，由于門(mén)脈高壓，肝功能?chē)?yán)重減退，導(dǎo)致水鈉潴留及腹腔積液形成，長(zhǎng)期食欲不振，加之利尿劑的應(yīng)用，極易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，加重肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生，影響腹腔積液的治療效果和預(yù)后。因此，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視處理相關(guān)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別肝硬化患者電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型及正確處理是肝硬化治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1，2]。我科2006年1月～2008年6月共收住肝硬化腹腔積液患者467例，其中并發(fā)電解質(zhì)紊亂69例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1資料與方法
1.1一般資料
69例患者中男37例，女32例，年齡11～79（49.2）歲。肝硬化病史9個(gè)月～12年，平均(3.5±0.5)年。其中，并發(fā)肝性腦病21例，肝腎綜合征18例，上消化道出血33例，自發(fā)性腹膜炎19例，原發(fā)性肝癌5例。其中，并發(fā)低鈉血癥者32例，伴低氯血癥者28例，低鉀血癥者24例。
1.2治療方法
69例患者均予護(hù)肝、補(bǔ)充蛋白等治療。診斷為電解質(zhì)紊亂后，停用或減量利尿劑，飲食中不限鈉，并靜脈補(bǔ)10%氯化鈉、氯化鉀+門(mén)冬氨酸鉀鎂，第1天補(bǔ)充總量的1/2，以后根據(jù)電解質(zhì)水平及患者臨床表現(xiàn)的變化來(lái)調(diào)整，同時(shí)根據(jù)尿量情況，必要時(shí)可給予利尿劑，靜滴速度要慢，不宜過(guò)快，以免引起心腦損傷，療程3～5 d。
1.3結(jié)果
本組69例肝硬化腹腔積液并發(fā)電解質(zhì)紊亂患者經(jīng)治療，癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)61例(88.4%)，無(wú)效或死亡8例(11.6%)，死亡原因是上消化道出血、肝性腦病。
2護(hù)理
2.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的臨床特征并盡早處理
密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細(xì)記錄24 h出入量。定時(shí)巡視病房，多與患者交流，了解患者飲食及利尿劑的應(yīng)用情況。一旦出現(xiàn)表情淡漠、疲乏、頭昏，尿量增多，腹脹加重，食欲突然下降，伴有惡心、嘔吐，四肢軟弱無(wú)力，心率加快，肌肉抽動(dòng)手足搐搦等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，抽血送檢。出現(xiàn)低鈉、低鉀、低鈣時(shí)，采取口服和靜脈補(bǔ)充鈉鹽、鉀鹽、鈣劑等措施，糾正了電解質(zhì)紊亂。同時(shí)每天檢查電解質(zhì)一次，防止電解質(zhì)補(bǔ)充過(guò)量，引起不良后果。
2.2做好生活護(hù)理
①臥床休息對(duì)肝硬化腹腔積液患者心、肝、腎功能的恢復(fù)都極為重要，因此肝硬化腹腔積液患者臥床休息是合理的輔助治療。要讓患者明白休息、特別是半臥位休息有利于腎血流量增加、尿量增多、腹腔積液減少，重度腹腔積液的患者要絕對(duì)臥床休息。②要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。腹腔積液、腹脹影響患者進(jìn)食，我們應(yīng)了解每位患者飲食習(xí)慣，根據(jù)不同病情指導(dǎo)家屬合理調(diào)配飲食。鈉的攝入是治療腹腔積液的重要措施，對(duì)于有大量腹腔積液而少尿的患者，每日攝鹽量以1.2～2.5 g為宜，病情好轉(zhuǎn)，腹腔積液減少，尿量增多，腹脹緩解后，不刻意限制鹽的攝入，每日可攝入2.5～4.5 g鈉鹽。每天水的總進(jìn)量包括輸液，以不超過(guò)1 500 ml為宜?？蛇m當(dāng)進(jìn)一些柑桔類(lèi)水果、香蕉、海產(chǎn)品，可補(bǔ)充鉀。適量吃一些去脂肪的骨頭湯、牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)，防止低鈣的發(fā)生。
2.3用藥指導(dǎo)
對(duì)使用利尿劑的患者要告知利尿劑的作用及副作用，指導(dǎo)患者不可隨意調(diào)整藥量，了解利尿不宜過(guò)度的重要性，發(fā)現(xiàn)患者擅自增減利尿藥要及時(shí)糾正。對(duì)每天1次的利尿藥，應(yīng)早晨服藥；對(duì)每天2次的利尿藥，可放在早上、中午服用，以免夜間排尿次數(shù)增多，影響患者睡眠，如遇特殊情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，做好調(diào)整[3]。
2.4心理護(hù)理
肝硬化失代償患者并發(fā)癥較多，病情反復(fù)，預(yù)后差，患者常常有焦慮、憂(yōu)郁、煩躁、易怒、失望等心理反應(yīng)，這些負(fù)性心理使患者產(chǎn)生精神不振，失眠多夢(mèng)，食欲下降，甚至拒絕進(jìn)食及治療，加重電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。因此應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，提高患者的治療依從性，既讓患者看到希望，又要讓患者有充足的心理準(zhǔn)備，使其正確對(duì)待病情，配合治療及護(hù)理。
肝病時(shí)電解質(zhì)紊亂得不到糾正，?？烧T發(fā)腎功能衰竭、肝性腦病等，甚至危及生命，故動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)的平衡對(duì)肝病治療、療效觀察、預(yù)后判斷及防止病情惡化有重要意義。嚴(yán)密注意電解質(zhì)變化，及時(shí)有效的治療及護(hù)理是降低肝硬化患者病死率的有力措施之一[4]。
[參考文獻(xiàn)]
[1]林永煥.關(guān)于肝硬化腹腔積液限鈉治療的問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20:381-382.
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[3]鄭蕙芳.肝硬化腹腔積液患者利尿劑的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[J].護(hù)理研究,2006,20(10):2594.
【關(guān)鍵詞】 肝硬化；上消化道出血；循證護(hù)理
肝硬化是一種常見(jiàn)的不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，病理上為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)生產(chǎn)、結(jié)締組織增生，臨床上表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期可出現(xiàn)上消化道食管胃底靜脈破裂引起上消化道出血，此并發(fā)癥是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要死亡原因之一［1］。肝硬化出現(xiàn)的上消化道出血時(shí)，發(fā)病突然、出血量較大、不易止血。臨床上以大量嘔血和黑便為主要臨床表現(xiàn)。患者常因失血過(guò)多導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重時(shí)易誘發(fā)肝性腦病，甚至造成死亡。
循證護(hù)理是指工作者采用最佳的可獲得的證據(jù)，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的愿望和需求做出臨床護(hù)理決策過(guò)程［2］。對(duì)肝硬化上消化道出血患者的護(hù)理應(yīng)用循證護(hù)理方法，可以有效的減少出血量，控制出血，為生命贏得寶貴的時(shí)間，不僅提高治療效果，而且對(duì)于挽救生命和降低患者的死亡率起到非常重要的作用。我科將2008年6月-2009年11月期間共收治的肝硬化上消化道出血患者60例，對(duì)于應(yīng)用循證護(hù)理方法，現(xiàn)將具體護(hù)理措施總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 我科在2008年6月至2009年11月共收治肝硬化上消化道出血的患者共有60例。其中男性患者42例，女性患者18例，年齡在30歲至72歲，平均年齡在52.2歲。其中肝炎后肝硬化的患者32例；慢性酒精性肝硬化的患者18例，膽汁性肝硬化的患者4例，循環(huán)障礙性肝硬化的患者6例。根據(jù)出血量多少分為：其中大量出血的患者18例，中量出血的患者22例，少量出血的患者20例。按出血的原因分，由于勞累后出血的10例，進(jìn)餐不當(dāng)引起的出血的患者18例，服用刺激性藥物導(dǎo)致出血的患者12例，不明原因?qū)е鲁鲅幕颊?0例。
1.2 治療方法 當(dāng)肝硬化的患者出現(xiàn)上消化道出血癥狀時(shí)，護(hù)理人員立即備搶救物品與藥品，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜滴垂體后葉素等止血的藥物，同時(shí)給予抑酸、補(bǔ)液、保肝等化學(xué)藥物治療；可以給予口服云南白藥或者冰鹽水進(jìn)行消化道止血；大量出血的患者可以進(jìn)行配合醫(yī)生做三腔兩囊管壓迫止血術(shù)；對(duì)于失血過(guò)多或者出現(xiàn)失血性休克的患者立即給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克的治療措施；繼發(fā)出現(xiàn)肝性腦病患者給予精氨酸治療。
1.3 循證護(hù)理
1.3.1 循證證據(jù) 肝硬化上消化道出血的患者的排泄物以及嘔吐物以及生命體征和臨床表現(xiàn)來(lái)估計(jì)出血量。出血量的判斷：當(dāng)出現(xiàn)糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示出24h出血量大于5ml，當(dāng)患者出現(xiàn)柏油樣糞便時(shí)提示24h內(nèi)出血量為60ml左右；當(dāng)患者出現(xiàn)咖啡樣糞便時(shí)提示出血量為100ml左右；當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐出咖啡樣為內(nèi)容物時(shí)提示胃內(nèi)出血量在250ml-300ml。根據(jù)患者的出血速度和臨床表現(xiàn)來(lái)判斷患者的出血量。輕度出血量占總失血量的10%-15%大約為500ml，患者表現(xiàn)稍有頭暈，血壓心率正常；中度失血占總血量的20%大約為1000ml，患者表現(xiàn)為眩暈，口渴，煩躁不安，少尿，收縮壓下將至12kPa，脈搏增加100次/分；重度失血占總失血量的30%-50%約為1500ml-2000ml。收縮壓降至小于10.7kPa脈搏大于120次/分，患者表現(xiàn)為面色蒼白，甚至恍惚甚至昏迷，四肢濕冷，頸靜脈無(wú)充盈，少尿或者無(wú)尿，出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。
1.3.2 循證問(wèn)題 為肝硬化上消化道出血的患者控制出血、病情觀察、用藥特殊治療、飲食護(hù)理、心理護(hù)理和出院指導(dǎo)。
1.3.3 循證的觀察和應(yīng)用 針對(duì)循證的問(wèn)題做出相應(yīng)的護(hù)理措施，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察，給予特殊治療并遵醫(yī)囑正確給藥，特別注意患者的生活護(hù)理，并對(duì)出院的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。
2 護(hù)理措施
2.1 一般護(hù)理 出現(xiàn)上消化道出血的患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，禁食水，對(duì)于清醒的患者告知頭偏向一側(cè)，對(duì)于昏迷的患者給予側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸窒息。肝硬化晚期的患者大多數(shù)伴有腹水，其患者體質(zhì)較差，患者體抗力低下容易發(fā)生感染，應(yīng)保持病室的清潔，每日進(jìn)行空氣消毒，減少可能發(fā)生感染的各種因素。對(duì)于上消化道出血的患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)給予留置尿管不僅可以觀察病情變化而且可以保持會(huì)清潔。每日做兩次，做好尿道口護(hù)理，保持尿袋的密閉性防止發(fā)生泌尿系感染。保持床鋪的整潔干燥，定時(shí)翻身更換，避免出現(xiàn)肺部感染以及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2 病情觀察 護(hù)理人員對(duì)于上消化道出血的患者，密切觀察患者血壓變化、脈搏、呼吸、面色、皮膚顏色的變化。如患者出現(xiàn)血壓急速下降，脈搏細(xì)弱，面色蒼白，四肢濕冷，周身冷汗，則是失血性休克的先兆表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)迅速補(bǔ)液，補(bǔ)血，使患者改為中凹臥位，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)給予穿休克褲或者肢體輪扎法。根據(jù)病情迅速輸液，輸血，老年病人應(yīng)該注意輸液速度，以免引起肺水腫等并發(fā)癥［3］。觀察患者的尿量，尿量直接反映患者的腎功能情況，也提示休克患者的好轉(zhuǎn)情況，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)充鉀離子。觀察患者嘔血和黑便等情況，進(jìn)行綜合分析判斷，估計(jì)出血量上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)，出血的部位，出血的量與速度［4］。
2.3 心理護(hù)理 患者在知道自己上消化道出血后，情緒波動(dòng)較大，尤其對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作的病人，病人的情緒更為惡劣，都有不同程度的心理平衡失調(diào)，易產(chǎn)生恐懼、焦慮，抑郁，悲觀失望等不良心理反映?！r(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和必要的解釋?zhuān)瑴p輕其緊張，抑郁，恐懼的心理反應(yīng)。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該通過(guò)各種方法來(lái)幫助患者消除心理障礙。應(yīng)多于患者交流，溝通，教會(huì)患者自己緩解的方法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并加強(qiáng)家屬的工作，共同幫助病人。
3 出院指導(dǎo)
使患者及家屬了解相關(guān)疾病的知識(shí)，教會(huì)預(yù)防發(fā)病的因素，保持良好心情，保證足夠的睡眠避免勞累，注意飲食少食多餐，忌暴飲暴食，忌煙酒生冷之品。食清淡易消化無(wú)刺激忌食過(guò)硬的食物。肝硬化或伴有腹水者限制蛋白質(zhì)和含鈉的食物。告知患者定時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查，如有上腹不適黑便或嘔血及時(shí)就診。
參考文獻(xiàn)
［1］ 張建平.循證護(hù)理學(xué)的方法與實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（8）：462.
［2］ 李巖.循證護(hù)理在疼痛患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，21（8）：537.
上消化道出血是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥及主要的死亡原因之一。為了提高肝硬化合并上消化道出血患者的存活率，查明出血的原因并對(duì)患者采取一系列預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，我科對(duì)101例肝硬化合并上消化道出血患者從護(hù)理環(huán)節(jié)提出積極措施，預(yù)防再次出血，取得了滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
2008年3月-2009年8月入住我科符合我國(guó)第10次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議肝炎肝硬化(失代償)診斷標(biāo)準(zhǔn)的101例門(mén)脈高壓合并上消化道出血的患者，其中男性72例，女性29例，平均年齡48.2歲。
2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施
2.1重視飲食指導(dǎo)
飲食不當(dāng)可引起或加重出血。合理的飲食可促進(jìn)止血，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。肝硬化失代償期病人的食道胃底靜脈曲張，胃腸道淤血，曲張靜脈壁薄而表淺，此時(shí)應(yīng)給予“三高一適量”的飲食。三高即：高蛋白、高維生紊、高碳水化合物，以及適量脂肪的飲食。高蛋白的食物有充足的蛋白質(zhì)，能保護(hù)肝細(xì)胞，并使已損壞的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生每日蛋白質(zhì)供給量為每千克體重1.5g-2.0g，選擇蛋白質(zhì)較高的食物，如：牛奶、魚(yú)肉等。并注意多種蛋白質(zhì)混合食用，由于蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用，可提高其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。高維生素食物，因肝臟直接參與維生素代謝過(guò)程，維生素C可以促進(jìn)糖原形成，保護(hù)肝細(xì)胞抵抗力及捉進(jìn)細(xì)胞再生，維生素K1參與凝血酶原的合成，對(duì)凝血時(shí)間延長(zhǎng)及出血病人要及時(shí)給予補(bǔ)充。高碳水化合物防止毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害，每日供給350g-450g，各種主食糖量均較多。適量的脂肪，即每日供給40g-50g。因脂肪過(guò)多，超過(guò)肝臟代謝能力，則沉積于肝內(nèi)，影響肝糖原合成，使肝功能進(jìn)一步受損。脂肪也不宜太少，過(guò)少影響脂溶性維生素吸收，同時(shí)也會(huì)影響食物烹調(diào)口味，使病人食欲下降。脂肪以植物油、豆油、花生油為主，因含不飽合脂肪酸多，易被機(jī)體利用，飲食原則是：少量多餐，應(yīng)以細(xì)軟或半流質(zhì)食為主。產(chǎn)氣食物如豆類(lèi)、蘿卜、辛辣食物等，因能引起腹脹，所以應(yīng)少食，出血急性期應(yīng)絕對(duì)禁食，出血停止后進(jìn)食的時(shí)機(jī)及食物的種類(lèi)也應(yīng)嚴(yán)格地按醫(yī)囑執(zhí)行。禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因饑餓性胃腸蠕動(dòng)也可引起再次出血，一般禁食24-45小時(shí)。
2.2合理安排休息
合理安排生活是避免出血的又一重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致血壓升高1.4kpa-2.7kpa，指導(dǎo)患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，保證有充足的臥床休息時(shí)間，這樣不但可以節(jié)省體力消耗，而且有利于改善肝臟循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，避免再出血。
2.3提供心理支持，減輕患者焦慮
首先，我們利用各種治療，護(hù)理工作的機(jī)會(huì)主動(dòng)多接觸患者，與患者交談，鼓勵(lì)患者講出自己的顧慮。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者焦慮的原因及程度。同時(shí)，以熱情的態(tài)度，優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)和舒適的環(huán)境取得患者的信賴(lài)，以減少緊張和恐懼。另外，耐心為患者解釋病情，并給予系統(tǒng)的保肝治療，使患者對(duì)提高自己的健康水平充滿(mǎn)信心，對(duì)普遍存在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題，護(hù)士盡量為他們排憂(yōu)解難建議醫(yī)生在整個(gè)治療中要考慮患難與共者費(fèi)用問(wèn)題，盡可能節(jié)約，與家屬交談，爭(zhēng)取得到家人的情感支持和經(jīng)濟(jì)幫助。
2.4及時(shí)外理升高門(mén)靜脈壓的因素
在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，應(yīng)及時(shí)尋找原因，使用鎮(zhèn)咳及消炎藥；嘔吐頻繁者使用止吐劑，心理療法；囑患者多食蔬菜水果，保持大便通暢。同時(shí)要遵醫(yī)囑，指導(dǎo)患者及時(shí)服用心得安以降低門(mén)靜脈的壓力。
2.5做好出血的病情監(jiān)測(cè)及搶救
胃底食管曲張靜脈破裂出血一般來(lái)勢(shì)迅猛，病死率高。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，不僅要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的常見(jiàn)出血表現(xiàn)，還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的出血表現(xiàn)，對(duì)疑有出血病人的嘔吐物和糞便，護(hù)士應(yīng)親自過(guò)目，并了解病人的飲食內(nèi)容，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、大便潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果以明確是否存在出血，各班護(hù)士須加強(qiáng)防范和搶救準(zhǔn)備，降低出血死亡率，提高搶救成功率。 3 討論
3.1加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性意識(shí)，把護(hù)理工作放在癥狀出現(xiàn)之前
肝硬化合并上消化道出血，發(fā)病突然，出血量大，常會(huì)發(fā)生出血性休克，誘發(fā)肝性昏迷，威脅病人生命。護(hù)理必須具有超前護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做在癥狀出現(xiàn)之前；才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生和保證治療措施的及時(shí)進(jìn)行。
3.2注意預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生
護(hù)理該患者過(guò)程中，應(yīng)超前進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如給病人輸血時(shí)，應(yīng)盡量輸入新鮮血。以免因庫(kù)血含氨量較多而誘發(fā)肝性昏迷或因庫(kù)血血小板、第V、第Ⅶ因子減少而影響凝血功能及止血效果。長(zhǎng)期臥床患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)可能出現(xiàn)的肝性昏迷患者，可輸入復(fù)方氨基酸或／及祛氨藥物，保持大便通暢及腸道酸化等，避免發(fā)生肝性昏迷。
3.3調(diào)動(dòng)潛力，使患者配合醫(yī)療護(hù)理工作
在保肝治療階段，護(hù)士既要認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行好各項(xiàng)醫(yī)囑，觀察用藥效果，同時(shí)還要主動(dòng)向患者講解保肝治療的重要性，樹(shù)立患者的自信心，調(diào)動(dòng)他們的自身潛力，配合醫(yī)療護(hù)理工作，使肝功能盡快得以恢復(fù)。
3.4密切觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆
肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底靜脈曲張破裂最多見(jiàn)。其發(fā)病突然，多無(wú)明顯誘因，出血癥狀不多，給早期識(shí)別帶來(lái)了一定困難。故對(duì)肝硬化患者應(yīng)監(jiān)督禁煙、禁酒。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬或辛辣刺激食物，給予無(wú)渣或少渣半流飲食。一旦患者出現(xiàn)輕度上腹不適，惡心等癥狀，應(yīng)考慮到有出血的可能，進(jìn)一步觀察病人有無(wú)頭暈，面色蒼白、出冷汗、心悸、口渴、尿量減少、脈細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。即使無(wú)血壓下降，也應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
3.5向患者講解有關(guān)誘因的預(yù)防知識(shí)，根據(jù)患者對(duì)預(yù)防出血相關(guān)知識(shí)的需求、健康行為和問(wèn)題，及時(shí)采取健康教育和出院指導(dǎo)，以提高和發(fā)揮患者的自我防護(hù)能力。
4 結(jié)論
綜上所述，為了提高肝硬化合并上消化道出血患者的生存率，避免再出血的發(fā)生率，從護(hù)理環(huán)節(jié)提出頊．見(jiàn)性護(hù)理，可以預(yù)防出血，延長(zhǎng)肝硬化患者的生存期。
參 考 文 獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 肝硬化；肝性腦?。谎C護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）02（a）-094－01
循證護(hù)理是指護(hù)理工作者采用最佳的可獲得的證據(jù)，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的愿望和需求做出臨床護(hù)理決策的過(guò)程[1]。2005年7月～2008年6月，對(duì)收治的78例肝硬化肝性腦病(HE)患者在預(yù)防肝昏迷方面實(shí)施循證護(hù)理，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
78例肝性腦病患者中男52例，女26例，年齡22～78（54.3）歲。按肝性腦病分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ期(前驅(qū)期)19例，Ⅱ期(昏迷前期)25例，Ⅲ期(昏睡期)24例，Ⅳ期(昏迷期)10例。
1.2循證護(hù)理實(shí)踐
1.2.1循證問(wèn)題對(duì)病情變化，包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、嘔血與黑便、尿量、心電監(jiān)測(cè)、各種檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。
1.2.2循證支持
1.2.2.1在嚴(yán)重肝病有腹腔積液形成時(shí)，大劑量應(yīng)用利尿劑、大量多次放腹腔積液、長(zhǎng)期低鹽飲食、嘔吐、腹瀉、上消化道出血等均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。低血鉀可引起堿中毒，利于氨的吸收和通過(guò)血-腦脊液屏障。低血鈉可能影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓而導(dǎo)致腦水腫，誘發(fā)HE[3]。
1.2.2.2肝功能不全時(shí)，攝入過(guò)多的蛋白質(zhì)可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血氨增高，促使肝臟趨于衰竭而出現(xiàn)肝性腦病。
1.2.2.3嚴(yán)重肝病時(shí)患者機(jī)體免疫功能下降，極易并發(fā)各種感染。感染又加重肝臟損害，增加組織分解代謝，產(chǎn)氨增加，發(fā)熱及缺氧增加大腦對(duì)氨毒性的敏感性而誘發(fā)HE[4]。
1.2.2.4消化道出血所致的腸道積血在分解時(shí)產(chǎn)生大量的氨，通過(guò)腸道吸收，促使HE發(fā)生。另外，出血致有效循環(huán)血量減少，使大腦供血供氧不足，進(jìn)一步促使HE的發(fā)生和發(fā)展。
1.2.3護(hù)理干預(yù)
1.2.3.1糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。對(duì)水腫和腹腔積液患者，避免快速利尿和大量放腹腔積液。當(dāng)有大量腹腔積液嚴(yán)重影響患者的呼吸和循環(huán)功能，致心悸、氣促、腹脹等癥狀加重而使用利尿劑效果不佳時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生排放腹腔積液，以改善心肺及腎功能。在放腹腔積液的過(guò)程中要注意心率、血壓及意識(shí)的變化，如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩躁不安、幻覺(jué)、撲翼樣震顫等，應(yīng)疑為肝昏迷前兆，立即停止排放腹腔積液，給以相應(yīng)的處理。放腹腔積液時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。利尿時(shí)應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，以防發(fā)生低血鉀。同時(shí)防止大量輸液，過(guò)多液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。嚴(yán)格控制液體輸入速度。定期測(cè)血電解質(zhì)，并及時(shí)給予補(bǔ)充。
1.2.3.2飲食控制。當(dāng)患者有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食，每日蛋白攝入量＜30 g，以植物性蛋白為主，不用動(dòng)物性蛋白。以碳水化合物為主要食物，脂肪盡量少用。食物中要含有豐富的維生素，如維生素C、維生素B族、維生素K等，但不宜用維生素B6，因其可使多巴轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。已發(fā)生肝性腦病的患者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。給予清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)無(wú)渣飲食，如藕粉、面條、稀飯、酸性果汁和水果，保持腸道酸性環(huán)境。此外，應(yīng)忌酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬或辛辣的刺激食物，以防因曲張的食道、胃底靜脈破裂而引起大出血。
1.2.3.3預(yù)防和控制各種感染。對(duì)于肝硬化患者出現(xiàn)的各種感染必須早期診斷、早期治療，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的抗生素。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)口腔、皮膚、泌尿道的護(hù)理。
1.2.3.4預(yù)防和及時(shí)處理上消化道出血。對(duì)于肝硬化患者，尤其伴有食管胃底靜脈曲張的患者，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、刺激性強(qiáng)的食物，同時(shí)應(yīng)口服普萘洛爾、硝苯地平等藥物，降低門(mén)脈壓。對(duì)門(mén)脈高壓患者給予及時(shí)治療，一旦出血立即采取有效止血措施，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液;出血停止后采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。止血后及時(shí)清除腸道積血。
2結(jié)果
對(duì)78例肝性腦病患者采用循證護(hù)理的方法，取得了滿(mǎn)意效果，71例完全清醒，7例昏迷未醒。
3護(hù)理體會(huì)
肝硬化合并肝性腦病發(fā)生多有誘因可循，且肝功能越差，肝性腦病程度越深，病死率越高。若治療和護(hù)理措施不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致肝昏迷的發(fā)生危及生命。循證護(hù)理的開(kāi)展，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變主動(dòng)，通過(guò)深入細(xì)致地開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，減少HE的發(fā)生，促使昏迷患者蘇醒，降低病死率。使護(hù)理人員在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也提高了綜合素質(zhì)[5]。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：舒適護(hù)理服務(wù)，肝硬化患者
舒適護(hù)理指護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行舒適診斷，通過(guò)提供舒適護(hù)理服務(wù)，令患者在身心和社會(huì)適應(yīng)性上達(dá)到最佳的狀態(tài)，降低患者的不愉快的程度，以助于患者疾病的康復(fù)，是一種個(gè)性化、人性化、整體化的護(hù)理模式。[1]筆者對(duì)2011年8月～2013年1月我院收治的肝硬化患者給予舒適護(hù)理服務(wù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以2011年8月～2013年1月我院收治的肝硬化患者120例為研究對(duì)象，男82例，女28例，年齡42～79歲，平均年齡65歲，根據(jù)致病因素，酒精性肝硬化22例，病毒性肝硬化70例，兩者兼有的患者16例，其他2例。
1.2 治療方法 靜脈輸入高滲葡萄糖液補(bǔ)充患者能量；給患者口服降低門(mén)脈壓力的藥物，如心得安、消心痛等；對(duì)患者給予保肝、退黃、降酶等治療，應(yīng)用肝泰樂(lè)、維生素C等，必要時(shí)給予靜脈輸液治療。
1.3 護(hù)理方法 分2組，對(duì)照組是常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在腹腔膽囊完全切除術(shù)康復(fù)過(guò)程中給予舒適護(hù)理。
1.3.1 生理舒適護(hù)理 將患者安置單間病室，控制病室適宜的溫度（18～22℃）、濕度（50%）以及采光使患者有家的和諧與溫馨感覺(jué)，室內(nèi)配備寫(xiě)字臺(tái)、儲(chǔ)物柜、有線(xiàn)電視等設(shè)施，活動(dòng)區(qū)域的墻壁設(shè)手扶欄、地板采用防滑橡膠地板；室內(nèi)放置幾株綠色植物，室內(nèi)物品以整潔、方便為原則進(jìn)行擺放；讓患者絕對(duì)臥床休息，大量腹水的患者腹水過(guò)多，會(huì)使膈肌上升，而導(dǎo)致心悸和呼吸困難，可采取半臥位進(jìn)行緩解，抬高患者肢體，促進(jìn)靜脈回流以改善水腫情況；因肝硬化患者的皮膚表面有膽鹽沉積，容易引起瘙癢，因此護(hù)理人員應(yīng)給予患者純棉內(nèi)衣褲，并用碳酸氫鈉溶液或溫水擦拭患者皮膚，切忌用刺激性皂類(lèi)或用手搔抓；根據(jù)患者病情及病程需要，結(jié)合患者飲食喜好，為患者提供色香味俱佳的飲食，讓患者多食新鮮果蔬及易消化的食物；若患者發(fā)生便秘，可給予緩瀉劑，切忌以肥皂水灌腸，以防止肝性腦病的發(fā)生。[2]
1.3.2 心理護(hù)理 反復(fù)發(fā)作的病情往往會(huì)使患者出現(xiàn)各種心理問(wèn)題，如焦慮、自卑、緊張、恐懼等，因此，應(yīng)加強(qiáng)心理舒適的護(hù)理，幫助患者克服負(fù)面心理。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況分析患者的心理問(wèn)題和心理需求，制定針對(duì)性護(hù)理措施，加強(qiáng)護(hù)患溝通，以創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系，消除患者負(fù)面情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。[3]
1.3.3 提供無(wú)痛苦護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，避免發(fā)生大的聲響，盡量做到無(wú)痛性操作，所有操作盡量集中進(jìn)行，防止打擾患者的休息；輸液過(guò)程中可通過(guò)放舒緩、輕松的音樂(lè)使患者處于溫馨、放松、舒適的環(huán)境；定時(shí)協(xié)助患者更換臥位，避免患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一，當(dāng)患者側(cè)臥時(shí)，可以在患者肘下和膝下加墊軟墊以增加舒適度；每天給患者淋浴1次，保持床鋪整潔，對(duì)于皮膚瘙癢的患者給予止癢處理。[4]
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)舒適護(hù)理的相關(guān)指標(biāo)，護(hù)理人員自制調(diào)查問(wèn)卷表讓患者填寫(xiě)，調(diào)查內(nèi)容包括患者舒適度、焦慮程度以及睡眠質(zhì)量等方面，依據(jù)程度從低到高記為0～10分，不好為0分，非常好為10分。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入到SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理，其中中計(jì)量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較見(jiàn)表1，兩組患者在住院期間舒適度、焦慮程度以及睡眠質(zhì)量等方面比較差異明顯，P
表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較（ ）
組別 例數(shù) 患者舒適度 患者焦慮程度 患者睡眠質(zhì)量
對(duì)照組 60 4.0±2.1 7.1±1.5 3.5±2.9
觀察組 60 8.2±1.0 1.6±1.1 9.0±0.6
注：兩組對(duì)比差異具有顯著差異性，p
3 討論
舒適護(hù)理指護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行舒適診斷，通過(guò)提供舒適護(hù)理服務(wù)，令患者在身心和社會(huì)適應(yīng)性上達(dá)到最佳的狀態(tài)，降低患者的不愉快的程度，以助于患者疾病的康復(fù)，是一種個(gè)性化、人性化、整體化的護(hù)理模式。對(duì)肝硬化患者給予舒適護(hù)理服務(wù)，能夠提高患者舒適度，大大降低患者焦慮程度，減輕患者痛苦，很大程度上提高患者的睡眠質(zhì)量，值得應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
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上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一，臨床表現(xiàn)嘔血或黑便，其特點(diǎn)是出血量大、病情兇險(xiǎn)，病死率50%左右。2009～2010年收治肝硬化并發(fā)上消化道出血患者38例，經(jīng)精心治療及護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
資料與方法
本組患者38例，男25例，女13例，年齡18～68歲，均以嘔血、黑便或休克為首發(fā)癥狀，并經(jīng)臨床超聲或CT確診有肝硬化存在、內(nèi)鏡確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血。其中肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化11例；自身免疫性肝炎2例。誘發(fā)原因：因飲食不當(dāng)誘發(fā)16例，因過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)誘發(fā)12例，因便秘、劇烈咳嗽2例、服用非甾體抗炎藥誘發(fā)5例，3例無(wú)明顯誘因。
治療：迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液；常規(guī)藥物(生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、保肝藥物等)應(yīng)用，輸血等對(duì)癥治療。3例三腔二囊管壓迫止血，2例急診斷流手術(shù)。
結(jié) 果
經(jīng)上述治療38例患者，治愈33例，死亡3例，手術(shù)2例，經(jīng)隨訪(fǎng)1年內(nèi)復(fù)發(fā)12例。
護(hù) 理
基礎(chǔ)護(hù)理：①：消化道出血患者，因血容量低，容易產(chǎn)生性低血壓因此要求患者絕對(duì)臥床休息，防止出現(xiàn)性暈厥，嘔吐時(shí)應(yīng)側(cè)臥位，防止窒息；②活動(dòng)期應(yīng)禁食水；③密切觀察生命體征變化，記24小時(shí)出入量。
心理護(hù)理：消化道出血患者，一般神志清醒。但因大量出血，而產(chǎn)生恐懼和精神緊張，應(yīng)主動(dòng)、耐心與患者交流，正確運(yùn)用解釋、鼓勵(lì)、安慰、暗示等支持治療方法解決患者存在的問(wèn)題。搶救過(guò)程中護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜，切忌因忙亂而加重緊張氣氛。做好家屬的工作，鼓勵(lì)家屬多陪同患者，不在患者面前表現(xiàn)出厭煩、恐懼、顧慮等。做好患者心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：①有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并上消化道出血與季節(jié)、時(shí)間、溫度有關(guān)，冬季最高，春季次之；氣溫越低越容易出血。因此，警惕高危人群，在高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)間、高發(fā)氣溫時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視和生命體征的監(jiān)測(cè)。②出血先兆：肝硬化患者如果突然出現(xiàn)惡心、頭暈、心悸、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈搏增快、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀，護(hù)士應(yīng)警惕出血先兆，立即報(bào)告醫(yī)生。③再出血征象觀察：a.反復(fù)嘔血與黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)；b.周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；c.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高［1］。如有上述情況提示有繼續(xù)出血征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極搶救。
飲食護(hù)理：肝硬化并上呼吸道出血患者在藥物治療的同時(shí)給予合理飲食，可增強(qiáng)機(jī)體及肝臟的抵抗力，有利于肝功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高治愈率，改善預(yù)后［2］。對(duì)于肝硬化患者，注意飲食至關(guān)重要。一般來(lái)說(shuō)大量嘔血的患者，必須嚴(yán)格禁食禁水，出血穩(wěn)定48小時(shí)后冷流質(zhì)飲食，逐漸給半流質(zhì)飲食。對(duì)僅有黑便的患者，可以清淡無(wú)刺激性的流食，但不能過(guò)飽。上述原則應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，讓患者自覺(jué)執(zhí)行，家屬監(jiān)督。
口腔護(hù)理：保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，消除口腔異味，避免口腔細(xì)菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或異味再次引起惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫鹽水漱口，護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。禁食水的患者應(yīng)每天口腔護(hù)理2～3次。
藥物護(hù)理：生長(zhǎng)抑素是目前臨床上最常用、安全、有效的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的藥物。通過(guò)降低門(mén)脈壓力起到止血作用，其止血率達(dá)到85%，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥速度和濃度。因此，因此臨床多采用注射微量泵均勻泵入，要注意觀察注射速度及輸液管道的通暢，因此穿刺靜脈應(yīng)選擇粗直、彈性好的大血管。垂體后葉素是臨床常用藥物，能迅速收縮血管，減少進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液而達(dá)到止血作用，有作用強(qiáng)，價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)，臨床廣為應(yīng)用，但垂體后葉素一旦外滲易引起穿刺部位組織缺血、壞死或靜脈炎。因此，治療時(shí)應(yīng)充分稀釋?zhuān)瑖?yán)密觀察穿刺部位，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛，如有外滲、疼痛、靜脈炎，立即更換血管，用50%硫酸鎂濕敷，有胸悶不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，防止出現(xiàn)心絞痛及心肌梗死的發(fā)生。
三腔二囊管的護(hù)理：目前臨床上三腔二囊管極少應(yīng)用，只作為藥物治療和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血時(shí)的止血措施，止血率達(dá)75%～85%。本組患者3例應(yīng)用，其中1例無(wú)效。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意下述問(wèn)題：①使用前仔細(xì)檢查氣囊有無(wú)破裂、漏氣，氣囊充盈是否均勻；②使用時(shí)先充胃氣囊，觀察出血是否停止，如未止血，再充食管氣囊；③三腔管與患者軀體間的牽引角度30°，牽引物重量0.5kg，距地面5～10cm；④初次壓迫可維持6～12小時(shí)，以后4～6小時(shí)放氣30分鐘后再注氣，以免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死；⑤仔細(xì)檢查胃管中的吸出物，血性胃液是否不斷，咖啡色還是鮮紅色，以判斷三腔二囊的止血效果；⑥出血停止24小時(shí)后，氣囊放氣觀察24小時(shí)，如未再出血，可撥管；⑦拔管前口服液狀石蠟20～30ml，抽盡兩氣囊內(nèi)空氣再緩慢撥出，拔管動(dòng)作要輕柔，以免損傷引起再出血。同時(shí)觀察囊壁上的血跡，以了解出血的大概部位［3］。
健康教育：肝硬化合并上消化道出血多因食管胃底曲張靜脈破裂出血所致，其1年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%左右，因此預(yù)防尤為必要，要從以下幾方面教育患者：①飲食以軟食為主，忌油炸、粗糙食物，忌暴飲暴食；②注意休息，勿過(guò)度用力，勿劇烈咳湊，保持大便通暢；③氣候變換季節(jié)注意防寒。
參考文獻(xiàn)
1 王吉耀,主編.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:566.
我科近期成功護(hù)理了1例肝硬化并發(fā)粒細(xì)胞缺乏患者，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 病例介紹
病人，女性，65歲，農(nóng)民。因反復(fù)乏力，腹脹，尿少在我院查肝功能異常，乙肝“兩對(duì)半小三陽(yáng)”，B超示肝硬化，慢性肝病面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。以“肝炎肝硬化(活動(dòng)期) ”入院治療。入院后予“保肝、降黃、利尿、支持”等治療。1個(gè)月后癥狀緩解，肝功能基本正常，突然高熱，體溫39.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，大汗淋漓，無(wú)胸痛，大小便正常。查血常規(guī)：WBC 0.8×109/L，RBC 3.0×1012/L，血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0，淋巴細(xì)胞 0.69×109/L。血培養(yǎng)3次陰性。骨髓常規(guī)示：紅細(xì)胞增生活躍，粒細(xì)胞增生極為低下，粒細(xì)胞缺乏。診斷：粒細(xì)胞缺乏。給予抗感染，粒細(xì)胞刺激因子支持治療，嚴(yán)格的消毒隔離措施，合理的飲食及心理護(hù)理，1周后病人熱退，停用粒細(xì)胞刺激因子。復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.98×10 9/L，RBC 2.83×1012/L，Hb 93.3 g/L，PLT 116×109/L，N 3.25×109/L，L 1.13×109/L，停用抗生素1周，病人食欲好，每日能食300 g左右，每夜能睡6～7小時(shí)，肝功能基本正常，無(wú)黃疸，遵醫(yī)囑出院。
2 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施
2.1 做好消毒隔離工作：自病人出現(xiàn)突然高熱時(shí)，就已安置病人住單獨(dú)房間，室內(nèi)每天定時(shí)開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)1～2小時(shí)，上、下午室內(nèi)各用紫外線(xiàn)照射30分鐘，每日用2%泡騰片消毒液拖地3次(早中晚各1次)。紫外線(xiàn)照射期間可用輪椅推病人在外走廊曬太陽(yáng)，如病人體力不支，仍要臥床休息，則讓病人臥于被子中，用治療巾遮蓋頭臉部，再行紫外線(xiàn)照射。
2.2 每日早晚為病人做1次口腔護(hù)理[1]：因?yàn)椴∪嗽谟么髣┝靠股?，故每次做口腔護(hù)理前必需用pH試紙測(cè)試口腔pH值，根據(jù)pH值選擇漱口液，并鼓勵(lì)病人每次進(jìn)食后均用漱口液漱口。
2.3 外陰及周?chē)淖o(hù)理：每日給病人外陰、肛周消毒1次。用0.05%碘伏棉球，按以下消毒順序消毒：、外側(cè)大、小、尿道口、陰道口、。
2.4 皮膚的護(hù)理：因病人持續(xù)高燒，大汗淋漓，出汗后及時(shí)用溫水給病人擦浴，更換病人衣，枕套，如床單被套潮濕也一并更換。肝硬化病人一般皮膚較為干燥，抹浴時(shí)忌用肥皂等堿性物質(zhì)刺激皮膚，抹浴后可適當(dāng)涂抹上一些護(hù)膚液[2]。
2.5 飲食護(hù)理：病人持續(xù)高熱，消耗大，但食欲差，加之肝硬化病人食管胃底靜脈曲張此時(shí)飲食護(hù)理很重要。在醫(yī)囑低脂低鹽軟食的前提下，根據(jù)病人平日飲食習(xí)慣與病人及其家屬共同制定1周食譜，送膳食科。高熱期間，可讓病人家屬為其準(zhǔn)備一些水果，如西瓜、桔子、西紅柿等，也可用荸薺、藕、蘿卜等生津止渴，滋陰潤(rùn)肺的食物煎水代茶飲，每日少量多餐，可分6～7餐/日。
2.6 心理護(hù)理：病人因病情反復(fù)，高熱，用藥花費(fèi)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，高熱期間每天都需要抽血查血常規(guī)，所以開(kāi)始時(shí)病人有恐懼、緊張、煩躁心理。因此護(hù)理人員在做各項(xiàng)操作時(shí)多和病人溝通，平時(shí)也盡量多和病人溝通，態(tài)度熱情，安慰鼓勵(lì)病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并做好病人家屬工作，一起關(guān)心病情發(fā)展,把病人帶入良好的情緒之中。同時(shí)要處處心系病人。比如：每天做血常規(guī)抽血都和靜脈輸液安排在一起，用頭皮針抽血后，再接一次性輸液器，以免病人多受一次針刺痛苦。
3 討論
肝硬化并發(fā)粒細(xì)胞缺乏的原因?yàn)椋海?）乙型肝炎病毒抑制骨髓造血功能，乙型肝炎是一種累及全身多系統(tǒng)的疾病，盡管乙型肝炎病毒主要表現(xiàn)為肝臟損害，但也侵犯全身其他臟器。骨髓造血功能的抑制是最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。（2）不排除藥物毒性對(duì)骨髓造血干細(xì)胞的抑制。（3）肝炎肝硬化致免疫功能低下引起感染，抑制骨髓造血功能，引起粒細(xì)胞缺乏。 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)云：三分治療，七分護(hù)理。這就需要我們?cè)诠ぷ髦?不斷充實(shí)自己的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技能,堅(jiān)定自己的職業(yè)和道德觀。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李素霞.白細(xì)胞患者口腔病發(fā)癥的護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，10（2）：221.