發(fā)布時間：2023-06-28 17:05:26
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的診斷學理論與實踐樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學生 影像診斷學 理論學習 讀片能力 探究
1 醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力現(xiàn)狀
1.1醫(yī)學生影像診斷學理論學習現(xiàn)狀
科技的進步使影像設(shè)備的發(fā)展得到了質(zhì)的飛越。但是，光有先進的儀器設(shè)備對于疾病的診斷是遠遠不夠的，經(jīng)驗豐富、基本知識扎實的影像醫(yī)生才是診治疾病的關(guān)鍵。對于病人的負責和生命的尊重，要求我們對疾病的診斷不能有絲毫的差錯。理論知識是將來診斷疾病的基礎(chǔ)。因此，我們對醫(yī)學生影像診斷學理論知識的掌握情況以及學習方式進行了調(diào)查。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，僅約6.9%的學生對影像診斷學知識掌握在80%以上，而有約57.1%的學生對于基礎(chǔ)知識的掌握在50%以下。同樣，大約37.5%的學生上課時僅僅是簡單的畫書，約9%的學生上課時隨便聽聽，而僅有53.5%的學生上課時認真聽講，同時注重理解和記憶。約17.5%的學生課后花1～3小時的時間學習影像診斷學，而約79.9 %的學生課后學習時間少于1小時或者根本不學習。通過這些數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生影像診斷學理論知識的學習情況是不容樂觀的。理論學習是基礎(chǔ)，是將來診斷疾病的關(guān)鍵。a
1.2醫(yī)學生影像診斷學讀片能力現(xiàn)狀
學習知識的最終目的是應(yīng)用。一個影像科醫(yī)生或者影像專業(yè)的學生其能力的最終評判標準都是以臨床讀片能力為基礎(chǔ)。理論知識的積累是為將來走上臨床、診斷疾病做準備。而在問卷調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)僅約有13.2%的學生讀片能力是能夠詳細地描述影像圖片，大約49.7%的學生只能簡單地描述，而約有37.1%的學生根本不知道該如何描述。當前，醫(yī)學生影像診斷的實際讀片能力還是十分欠缺的。影像診斷是臨床診治疾病最初步的，同時也是最直接的依據(jù)，及時的診斷對于早期發(fā)現(xiàn)和治愈疾病發(fā)展都起著不可替代的作用。
2 醫(yī)學生影像診斷理論學習和讀片能力現(xiàn)狀分析
2.1學習態(tài)度不夠端正
態(tài)度決定高度。作為醫(yī)學生首先要端正自己的態(tài)度，要知道學醫(yī)是為了解除病人的痛苦，是為了救死扶傷。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)約6.4 %的人根本不喜歡醫(yī)學。很多人學醫(yī)可能是由于父母所迫，也有人可能是為了謀求一份體面的工作，但是沒有學習的興趣，也就缺乏了該有的專注。端正學習態(tài)度，培養(yǎng)學習興趣，是學習影像診斷學以及任何一門醫(yī)學課程所必需的。正確的態(tài)度在日常的學習生活中以及將來的臨床工作中都起著極為重要的作用。
2.2缺乏自我思考的能力
不斷的思考是取得進步的關(guān)鍵。當前，影像診斷課程學習主要以老師講授和PPT展示的方式進行。在授課的過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多學生就是一味地接受，沒有反思，更沒有對老師所講內(nèi)容的質(zhì)疑。這樣一種被動的，不交流的學習方式很大程度使得我們的學習變得低效。通過思考，我們才會知道某種疾病為何會出現(xiàn)這樣的征象，才能在理論學習的過程中達到事半功倍的效果。一味的被動接受，通過死記硬背的方式去應(yīng)付考試，則讓我們的思維變得僵化、刻板，缺乏創(chuàng)新。
2.3缺乏足夠的讀片練習
醫(yī)學是一門綜合了理論學習和臨床實踐的科學，但其終究還是要應(yīng)用于臨床，為臨床服務(wù)。臨床讀片能力的提高依賴于大量的讀片練習。但是，我們在學習影像診斷學過程中缺乏讀片的練習。課堂的時間是有限的，通過課堂上老師講解的數(shù)量有限的影像圖片根本無法滿足學生掌握這門課程的需要。同樣，在影像診斷課程中也鮮有臨床見習的機會，這在無形中進一步束縛了學生的學習和探究。與此同時，學校也缺乏相應(yīng)的適合學生使用的影像讀片庫。課堂時間有限，而課后練習不足，使得我們的讀片能力無法得到實質(zhì)的提高。臨床讀片能力的培養(yǎng)沒有捷徑可走，需要的是不斷的重復(fù)和不斷的練習。
2.4課本典型表現(xiàn)與臨床無法銜接
當前在我們的課堂上或書本中所講授的影像圖片都是關(guān)于某些疾病最基本的、最典型的影像表現(xiàn)。然而，在臨床工作中，我們面對的是不同的病人，每種疾病的影像表現(xiàn)未必都像書本上描述的那樣典型和直觀。面對這些不典型的影像圖片時，很多人往往表現(xiàn)得無所適從。典型的表現(xiàn)是為了更直接地去了解這種疾病，是初學者入門的橋梁和導(dǎo)師。說到底，非典型的影像特征也是從典型發(fā)展而來的。這就要求我們抓住根本特征和主要矛盾，順藤摸瓜，從而正確地診斷疾病。
3 提高醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力的策略
3.1扎實基本知識 建立學科聯(lián)系
影像診斷是通過影像圖片對患者所患疾病進行初步診斷的重要手段。通過一張張影像圖片就要對部分疾病進行診斷是一件極其困度的事情，因此要求我們首先要具備扎實的解剖學基礎(chǔ)知識。比如，當你拿到一張影像片，你首先要知道這是人體的哪個部位，是頭部，胸部還是四肢。其次，要對臨床常見疾病，常見的征相高度熟悉。每一個疾病的發(fā)展都有其特征性的變化。熟悉疾病的常見表現(xiàn)可以讓我們在診斷的過程中形成初步的概念和印象。再者任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有一定的病理過程，不同的階段、不同的時間所獲得的影像圖片，其所表現(xiàn)出的特征是不一樣的。這就要求我們加強各學科間的學習和聯(lián)系。解剖、病理、內(nèi)科和外科，這些都是和影像診斷學密切相關(guān)的學科。在學習的過程中，不斷問幾個為什么，為什么會出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)？是什么原因?qū)е碌?？接下來會出現(xiàn)怎樣的變化？疾病最終的轉(zhuǎn)歸是怎樣的？通過一連串的問題，不斷的思考，進而提高自己的影像診斷學理論水平。
3.2畫圖和觀察病理標本
人體的每一個組織結(jié)構(gòu)都有其特征，每一種疾病在影像圖片上都有其特殊的表現(xiàn)。面對錯綜復(fù)雜的影像表現(xiàn)，我們的認知能力和記憶力是有限的。在學習的過程中，尤其是基礎(chǔ)解剖學，我們可以通過自己畫圖，將人體各個局部的影像特點了然于心。畫圖是一種手腦并用的形式。通過我們的繪畫，包括肢體的協(xié)動，使得我們對疾病有更深層次的認識，加強了我們的記憶，同時也便于理解。而病理標本可以讓我們從組織層面，觀察病變器官的形態(tài)，對于其最終影像表現(xiàn)的形成有更加深刻的了解和認知。通過這些感性的方法，進而提高我們的影像診斷能力。
3.3建立適合學生的影像圖片庫
影像讀片能力的提高歸根到底需要我們不斷的練習。當前，全國各大醫(yī)學院校很少有適合學生使用、對學生開放的影像圖片庫。影像圖片庫可以讓學生更加自由、不受約束地學習自己感興趣的疾病，很大程度上激發(fā)學習的熱情，對于提高其讀片能力大有裨益。當前，建立影像圖片庫，加強讀片練習可以說是提高醫(yī)學生讀片能力最直接、最有效的方法。
3.4建立合理的考核方式
合理的考核方式對于學生建立正確的學習方式和端正學習態(tài)度具有重要作用。當前絕大多數(shù)高校的考核方式都是通過試卷的形式對基礎(chǔ)理論知識進行檢查。然而，這樣的考核模式在很大程度上壓抑了學生的學習興趣。試卷的形式、基本理論知識，無疑讓很多的學生覺得只要通過考前突擊就可以通過考試。同樣，理論知識并不能代表一個學生最真實的讀片能力。我認為，當前我們的考核應(yīng)以讀片能力為重點。通過提供影像圖片、病史，以及其他相關(guān)的檢查報告，給學生自我診斷的機會。影像圖片和病史報告是反映疾病狀況最重要的依據(jù)。這樣的模式可以激發(fā)熱情，同時對學生來說也是一種挑戰(zhàn)。通過這樣一種合理有效的考核方式，可以端正學生的學習態(tài)度，同時提高學習效率，提高讀片能力。
4 提高醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力總結(jié)
醫(yī)學生影像診斷學理論學習和讀片能力的提高并非一朝一夕。扎實的理論知識是基礎(chǔ)，大量的讀片練習是關(guān)鍵，但最根本的是樹立正確的態(tài)度和觀念。對于這門課程的學習，以及如何提高效率，提升能力仍需我們進一步的探索和努力。
【參考文獻】
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[關(guān)鍵詞]實驗診斷學；教學改革；PBL教學；教學實踐
[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（b）-0170-04
[Abstract]Laboratory diagnosis medicine lessons for eight-year-porgram medicine majors should be different from five-year-program medicine majors because of the solid basement，active thinking，a series of teaching reforms should be carried out.Teaching reform has been conducted with organ-system based mode，cases centered on teaching method，PBL and bilingual teaching，assisting of clinical visiting，network course，subject web and lectures.After the teaching reform，the students can autonomously learn correlated knowledge with higher performance records，the abilities of clinical thinking as well as aggregate analysis and prognosis for disease have been promoted.Significant results have been gained after teaching reformation for eight-year-program medicine majors，providing practice experience for next reformation of laboratory diagnosis medicine.
[Key words]Laboratory diagnosis；Teaching reform；PBL teaching；Teaching practice
實驗診斷學是從實驗室檢查的角度對疾病做出的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的一門學科，是診斷和解釋疾病規(guī)律最基本的理論和方法，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁課程，也是醫(yī)學生必須掌握的基礎(chǔ)課程之一。隨著檢驗醫(yī)學的飛速發(fā)展，實驗診斷學教學也將賦予新的內(nèi)容，其教學內(nèi)容和教學模式也將隨之改變，尤其是當前臨床醫(yī)學教學改革向以器官系統(tǒng)為主線的教學模式發(fā)展。目前的實驗診斷學教學仍以臨床檢驗內(nèi)容為模塊，教學內(nèi)容以三大常規(guī)為基礎(chǔ)，介紹臨床生物化學、免疫學、微生物學及分子生物學診斷學等檢測內(nèi)容，授課內(nèi)容相對滯后，教學與臨床脫節(jié)，教學模式和教學手段也亟需進行改革。醫(yī)學八年制學生因基礎(chǔ)好、思維活躍、接受能力強，傳統(tǒng)的以檢驗項目介紹為主的授課內(nèi)容和方法已不適宜該層次學生的接受能力，需要采用新的教學方法和手段，使該層次學生更好地掌握實驗診斷學這門課程，提高學生通過實驗結(jié)果來分析和判斷疾病的實際應(yīng)用能力。筆者針對臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學八年制醫(yī)學生，進行了實驗診斷學教學內(nèi)容、教學模式和教學實踐的改革，其關(guān)鍵是教學模式改革，實現(xiàn)理論授課、實驗技能、雙語教學、網(wǎng)絡(luò)教學、網(wǎng)站交流等的有機結(jié)合，達到使學生能夠多途徑、多方式自主地進行相關(guān)知識和技能學習，以取得滿意的教學效果。
1以器官系統(tǒng)為中心的實驗診斷學理論課教學改革與實踐
實驗診斷學是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁。隨著免疫學、分子生物學等先進技術(shù)在臨床檢驗中的廣泛應(yīng)用，臨床對實驗室檢測結(jié)果的依賴性也逐漸增強，實驗診斷學在臨床課程體系中的地位也越來越重要。實驗診斷學教學目標是使醫(yī)學生掌握疾病的診斷與治療原則，以檢驗項目的臨床意義和應(yīng)用為教學重點，使醫(yī)學生能對基礎(chǔ)醫(yī)學各學科的知識點加以綜合利用，培養(yǎng)學生解決實際醫(yī)學問題的能力。實驗診斷學以往的教學模式是以學科為中心的教學模式，即以臨床檢驗為主線，包括血液學檢驗、體液檢驗、肝功能檢查、腎功能檢查、臨床免疫檢驗和分子生物學檢測等內(nèi)容。教學以臨床檢驗科分組為模塊，逐一介紹臨床檢驗內(nèi)容，這種教學模式易造成教學內(nèi)容單一重復(fù)，與臨床學科之間缺乏聯(lián)系[1]；課程授課以灌輸為主，學生死記硬背，不易理解接受；這種教學模式易造成學生對課程學習不感興趣、教學效果不理想的結(jié)果。目前臨床醫(yī)學教學逐步實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為中心的教學模式[2-3]，強調(diào)基于問題學習（problem based learning，PBL）教學。實驗診斷學教學內(nèi)容和教學模式也需要逐步適應(yīng)臨床醫(yī)學教學思路，逐步轉(zhuǎn)化為器官系統(tǒng)疾病為中心的教學方法，從而改變目前的實驗診斷學教學內(nèi)容滯后，教學與臨床相脫節(jié)等現(xiàn)狀[4]。筆者將實驗診斷學教學內(nèi)容分別納入血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、心臟疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、風濕與免疫性疾病、腫瘤和遺傳性疾病等部分。將原有的檢驗分組介紹的教學內(nèi)容改為以器官疾病為主線的內(nèi)容介紹，如將《白細胞檢測》《骨髓細胞學檢測》《貧血檢測》等章節(jié)歸入《血液系統(tǒng)疾病實驗室檢查》，將《腎功能和排泄物檢測》歸入《泌尿生殖系統(tǒng)疾病實驗室檢查》和《消化系統(tǒng)疾病實驗室檢查》?！睹庖邔W檢測》內(nèi)容分別歸入《風濕病與免疫性疾病的實驗室檢查》和《腫瘤疾病的實驗室檢查》，《分子生物學檢測》歸入《遺傳性疾病和移植的實驗室檢查》。通過教學內(nèi)容的改變，使學生思維從抽象獨立的檢驗?zāi)K轉(zhuǎn)變到以器官系統(tǒng)和疾病的臨床教學思維上，便于學生更容易理解和掌握實驗室檢查方法，以提高學生學習興趣。
八年制學生基礎(chǔ)扎實，基礎(chǔ)課階段學習成績突出，學生領(lǐng)悟能力強，具有較好的臨床思維基礎(chǔ)。在臨床課教學采用器官系統(tǒng)為主線的教學改革形勢下，筆者在八年制教學內(nèi)容上實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為中心的教學模式改革，取得了一定的效果。學生通過臨床參觀和自主預(yù)習，了解了基本檢驗內(nèi)容，再結(jié)合臨床疾病去學習實驗室診斷方法，更容易激發(fā)學生的學習興趣，使學生更有學習主動性，既培養(yǎng)了學習興趣，又培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。通過臨床醫(yī)學八年制和口腔醫(yī)學八年制教學內(nèi)容的改革，學生考核成績較改革前有明顯提高，平均分>85分。
2實驗診斷學實驗課教學改革和實踐
傳統(tǒng)實驗教學通過白細胞手工分類計數(shù)、血紅蛋白定量、轉(zhuǎn)氨酶測定等方法，使學生掌握基本的實驗操作，了解臨床檢查手段和方法。但這些方法均為20世紀90年代應(yīng)用的方法，一直沿用至今，只能鍛煉學生的動手操作能力，易引起學生對檢驗醫(yī)學現(xiàn)狀認識的誤導(dǎo)，因此迫切需要進行改革[5]。進行的實驗課教學改革，不是完全摒棄過去所有的實驗方法，保留了部分內(nèi)容（如白細胞計數(shù)在無儀器情況下仍十分有效），以鍛煉學生的動手能力，并對理論知識進行驗證。同時，增加自動化儀器操作內(nèi)容。一方面，通過教學錄像，演示臨床儀器操作和檢測過程；另一方面，加大實驗教學投入，增加自動化儀器（如三分類血細胞分析儀、血凝儀、半自動生化分析儀等），教員的演示和學生的操作使學生對課堂所學的理論知識和臨床檢驗的實際操作相聯(lián)系，加深其對知識的理解和領(lǐng)悟。組織學生到臨床檢驗科各個組室參觀，介紹相關(guān)檢測方法和檢測項目，使學生對所學理論知識增加感性認識。另外，利用網(wǎng)絡(luò)教學，介紹新知識、新技術(shù)、新方法，多方式進行教學內(nèi)容的講解。過去實驗課成績僅為考察內(nèi)容，不計入總成績，學生不易重視，而在改革實踐中，將實驗操作成績計入總成績的20%，使學生充分認識到技能操作的重要性。通過實踐教學的改革，學生普遍反映對實驗診斷學內(nèi)容印象深刻，并且掌握較好。
3以病例為中心的PBL教學方法的實驗診斷學教學改革實踐
傳統(tǒng)教學模式為“理論+實驗”，老師為講授主體，學生在學習中缺乏主動性。PBL教學模式由美國Barrows教授于1969年首次提出與推行[6-7]。與傳統(tǒng)的教學方法（lecture based learning，LBL）相比，PBL教學模式有很大不同。它摒棄了傳統(tǒng)的以老師為中心的灌輸式教學模式，轉(zhuǎn)向以學生為主體的教學模式，側(cè)重于以學生為中心，讓學生對問題去主動探索，在探索過程中自主地互動交流，教師只起到設(shè)計、誘導(dǎo)、啟發(fā)、指導(dǎo)作用。其目的是激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生自主學習的能力，提高學習效率[8-10]。PBL教學更適宜于小班課教學，八年制醫(yī)學生每屆僅有10～30人，有利于PBL教學的開展。筆者在教學前進行臨床各組室參觀和學科網(wǎng)站介紹，使學生對臨床檢驗醫(yī)學有一個初步的認識。進入理論課后，將學生分為幾個組，每組5～6名同學。采用以病例為中心的教學，突出以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以教師為引導(dǎo)、以學生為中心的啟發(fā)式教學[11]。教師在備課時選擇實驗診斷學與醫(yī)學基礎(chǔ)知識串聯(lián)點，在授課中采用問題引導(dǎo)式學習并結(jié)合師生互動式教學[12]，使學生可掌握隱含在問題背后的專業(yè)知識和內(nèi)在聯(lián)系，提高解決問題和自主學習的能力。通過兩年的教學改革實踐，八年制醫(yī)學生對不同病例的分析和診斷能力有明顯提高，理論考核中病例分析題正確率率達100%。
4八年制醫(yī)學生實驗診斷學雙語教學改革和實踐
雙語教學是指用英語等外語講授非語言類課程的教學活動，一般是指在用母語進行部分學科教學的同時，用非母語（一般為英語）進行部分或全部教學的教學模式。其目的是使學生能夠具有同時運用兩種語言的思維能力。雙語教學是當今教學改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一[13-14]。筆者在八年制醫(yī)學生中已開展雙語教學，但考慮到學生的接收能力和授課效果，多采用英文幻燈、部分英文講授（定義、概念和關(guān)鍵詞等）來授課。對于八年制醫(yī)學生其英語水平較好，除專業(yè)術(shù)語外，較易接受英文授課。安排有國外留學經(jīng)歷的教員，采用英文幻燈、英文講授，結(jié)合PBL教學，提出問題和選擇病例，組織同學進行分組討論，鼓勵學生踴躍發(fā)言。這種用英語講述病例和進行小組討論的方式，既活躍了課堂氣氛，又激發(fā)了學生對專業(yè)知識和專業(yè)英文的學習興趣。達到了較滿意的教學效果。課后問卷調(diào)查分析，學生學習的滿意率>98.3%。
5八年制實驗診斷學教學改革的具體實施
本教研室充分利用學科優(yōu)勢，將教學和臨床相結(jié)合。在八年制臨床醫(yī)學和口腔學生中實施以器官系統(tǒng)和疾病為中心的實驗診斷學教學改革。教材選用方面，采用王建中主編的全國高等醫(yī)學院校教材《實驗診斷學》和王鴻利主編的八年制及七年制臨床醫(yī)學專業(yè)用《實驗診斷學》教材。在教學開始前2～3個月，教員應(yīng)根據(jù)授課內(nèi)容，精心準備教學幻燈和教案，并進行集體備課。教學改革步驟及實施：①開課前，利用師生見面會、臨床檢驗科參觀活動和師生座談會等形式，使學生對臨床檢驗、檢驗科室分組及檢驗項目有初步的認識和了解，給學生以感性認識；②理論授課前，結(jié)合檢驗醫(yī)學的現(xiàn)狀及新進展，通過課外專題講座和網(wǎng)絡(luò)課程等手段[15]，拓展教材知識，提高學生的學習積極性；③理論課授課階段，采用以器官系統(tǒng)中心的新的CAI課件（聲音、動畫、視頻等相結(jié)合），增加PBL教學內(nèi)容，采用雙語教學，引入病例分析和報告單分析，培養(yǎng)學生自主學習和綜合分析能力；④實驗課教學過程中，增加自動化儀器，通過教員演示和學生操作，加深對知識的理解和領(lǐng)悟，并介紹新知識、新技術(shù)、新方法，提倡學生學習興趣；⑤貫穿于整個課程之中，通過網(wǎng)絡(luò)課程、布置課外作業(yè)、增加病例討論和報告單分析等內(nèi)容，鞏固理論課學習知識；⑥課程結(jié)束后，進行理論和實驗操作考核。對感興趣的學生，采用課外課題的方式，指定專門的指導(dǎo)老師對其進行本科生課題選擇和實施，鼓勵學生發(fā)表相關(guān)論文，使學生初步學習和掌握一定的科學研究方法。
6八年制醫(yī)學生實驗診斷學教學改革經(jīng)驗及建議
八年制醫(yī)學生在實驗診斷學教學方面，應(yīng)以臨床應(yīng)用為目的，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，使學生通過對實驗結(jié)果的綜合分析來診斷疾病、評估療效及預(yù)后，重在提高實際應(yīng)用能力[16]。我們以八年制臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學生為對象，進行一系列的實驗診斷學教學改革，通過教學改革與實踐，無論是學習成績分析還是學生滿意度調(diào)查結(jié)果，均取得了理想的結(jié)果。學生不僅熟悉和掌握了該學科的基本理論、基本知識和基本技能，也了解了實驗診斷學的發(fā)展現(xiàn)狀，并能夠應(yīng)用該學科知識，結(jié)合其他輔助手段，對疾病進行診斷、鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后評估。幾點建議：①教材使用方面，不應(yīng)以《診斷學》教材為主要教材，局限于臨床檢驗?zāi)K的介紹，使學生對醫(yī)學檢驗的發(fā)展缺乏全面了解。應(yīng)選用適合于八年制學生的《實驗診斷學》統(tǒng)編教材；②課堂授課，應(yīng)不拘泥于傳統(tǒng)的大班授課方式，尤其是以病例討論為主題的PBL教學，應(yīng)分組進行；③實驗診斷學理論授課也應(yīng)根據(jù)學科特點，不一定完全按照臨床病例分析為主的授課方式，應(yīng)將傳統(tǒng)授課和PBL教學相結(jié)合；④加強師資隊伍建設(shè)，加強對青年醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是要有經(jīng)過規(guī)范化醫(yī)師培訓和有豐富臨床經(jīng)驗的教師承擔教學任務(wù)。
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臨床診斷學是臨床各學科的基礎(chǔ)，是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁，作為從理論知識步入臨床實踐的第一步，直接關(guān)系到醫(yī)學生今后的臨床綜合思維能力和診斷水平［1］。外科學是一門實踐性很強的學科，臨床見習階段是醫(yī)學理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學生獲得臨床感性認識、鞏固課堂知識的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)其獨立思考、綜合分析等實際工作能力的一種重要教學形式。近年來，我科將診斷學教學與外科理論課、臨床見習帶教相結(jié)合，進行了一些改革，取得了較大成效，現(xiàn)以腹部檢查為例，總結(jié)如下。
1 腹部診斷學課程設(shè)置
物理診斷的體格檢查部分是醫(yī)學生學習的重點、難點內(nèi)容，為了提高學生體格檢查操作水平，采用大小班相結(jié)合的教學方式。大班課以講解理論為主，課堂上老師適當?shù)刈鍪痉叮⒔Y(jié)合臨床疾病，舉例講解相關(guān)的陽性病史、體征及相應(yīng)的臨床意義，同時播放相應(yīng)的教學錄象，以明確正確的操作手法。在一次理論課完成后緊跟一次小班教學，小班課以手法訓練為主，帶教老師先示教，然后學生分組練習。在學生互練過程中，帶教老師要及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題，同時針對學生的提問進行講解，既鞏固了大班課的理論知識，又強化了手法訓練，為臨床見習打下了堅實的基礎(chǔ)［2］。
2 大班課教學
課堂教學是大學教育中最基本、也是最重要的教學方式，關(guān)鍵在于教師要充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時調(diào)動學生的積極性、主動性。上課時先復(fù)習一些相關(guān)的基礎(chǔ)知識，如解剖、病理生理學等，采用承上啟下的方式，引出新課。在講解具體疾病的臨床表現(xiàn)時可結(jié)合診斷學所學內(nèi)容，同時密切聯(lián)系臨床典型病例，抓住要點、講清難點。由淺入深、由易到難，使學生把診斷學和臨床課所學知識有機結(jié)合。
3 見習課教學
3.1 教員備課
臨床見習是一種交互式的教學方式，與上大班課有很大程度的不同，其備課也有自身特點。備課應(yīng)重點針對不同患者的具體病情展開，側(cè)重于診斷、治療、預(yù)后等問題。注意和診斷學相聯(lián)系，針對患者的癥狀、體征在鑒別診斷上多下工夫。另外，備課時應(yīng)多準備患者相關(guān)疾病的實驗室檢查、X 片、CT片等，加深學生的感性認識。
3.2 準備病員
由于外科疾病的多樣性和特殊性，可將病員依病情分為三類：①術(shù)前平診病人，此類病員有明確的病史及相應(yīng)的陽性體征；②術(shù)前急診病人，只要是不危及生命的疾病，學生可在帶教老師的指導(dǎo)下對病員進行簡要的病史詢問及查體；③術(shù)后病人，此類病員處于術(shù)后恢復(fù)期，往往需要休息，不利于見習帶教，但此類病員診斷清楚，術(shù)前各類檢查完備，適于進行病例討論。
3.3 開展互動式教學
為了提高臨床見習效果，采用互動式教學方法。帶教老師通過啟發(fā)、設(shè)疑等方法引導(dǎo)學生，培養(yǎng)獨立思維和綜合分析能力。讓學生將診斷學所學的詢問病史及查體的方法正確應(yīng)用于臨床病員，盡量讓其自己發(fā)現(xiàn)陽性體征，并主動思考、總結(jié)、解釋癥狀體征發(fā)生的機理及其臨床意義。
3.4 開展臨床病例討論
在見習中進行臨床病例討論，可教會學生分析病情、歸納病例特點、總結(jié)診斷依據(jù)、辯析鑒別診斷及制定診療計劃等，使其掌握正確的臨床思維方法，訓練其臨床思維能力。
以往的診斷學及臨床課教學模式是先講診斷學，再進行臨床課教學，同學們在臨床見習、實習中因為時間間隔太久往往出現(xiàn)問診、體格檢查不熟練，甚至手法錯誤等情況，影響臨床見習、實習效果。而在診斷學教學與外科理論課、臨床見習帶教相結(jié)合的教學模式中，學生可集中、系統(tǒng)地掌握某一部位（如腹部）的問診、體格檢查方法，相關(guān)疾病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷［3］。這種教學模式受到了學生們的廣泛歡迎和肯定，同時也大大提高了學生主動學習的熱情。
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實訓教學是面對非真實患者的情況下，在中醫(yī)診斷實訓室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個完整過程。
1 實訓教學模式的內(nèi)容設(shè)計
1.1 實訓教學模式的目的
實訓教學模式能使學生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學方式，達到非教學目的，二是利用學生的濃厚學習興趣達到或超過預(yù)期的教學目的。非教學目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學目的是通過運用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2 實訓教學模式的步驟
實訓教學操作有系統(tǒng)的運行過程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實施任務(wù)的步驟，并全程進行參與。學生要在明確的教學任務(wù)指引下，主動探究摸索，尋求問題，發(fā)現(xiàn)問題，完成任務(wù)。教師及時總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內(nèi)容和問診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學生問診時內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學生問診時突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3 實訓教學模式的角色分配
在實訓課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓教學監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學生則擔任醫(yī)生。過程要分組進行，可以根據(jù)學生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20 min時間詢問病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。
轉(zhuǎn)貼于
2 實訓教學模式的啟示
2.1 變被動學習為主動學習
傳統(tǒng)的教學方法會使學生在學習過程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構(gòu)建和實踐的運用了。中醫(yī)診斷學實訓教學模式具有被動學習與主動學習相結(jié)合的特點：學生在復(fù)雜的臨床實訓環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學過程中，學生的協(xié)作、討論也更有利于學生對原有的知識結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2 變理論傳授為臨床實踐
中醫(yī)診斷學實訓教學進一步提高了學生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學更貼近臨床。并且這種教學模式也突破了臨床見習中一味的讓學生看。如在脈診模擬訓練中，不僅要求學生掌握脈診方面的知識，還要求學生綜合運用問診、全身望診等所學知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學實訓教學能夠彌補單純理論教學和見習的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3 規(guī)范學生技能操作
能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學和不斷的實訓強化，保證學生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。
【參考文獻】
【關(guān)鍵詞】整合醫(yī)學;呼吸系統(tǒng);疾病;診斷學;教學
2020年初，病毒肺炎(簡稱肺炎)疫情爆發(fā)，全國各級各類高校倡導(dǎo)高校教師采取信息化手段整合相關(guān)教育資源進行線上教學。疫情期間初露端倪的新趨勢預(yù)示了建立教學新常態(tài)的曙光，在后疫情時期合理構(gòu)建更符合學情的新教學模式可謂正逢其時。筆者闡述整合醫(yī)學理念在呼吸系統(tǒng)疾病診治過程中的重要作用，同時探討在后疫情時期，將整合醫(yī)學融入呼吸系統(tǒng)疾病教學的關(guān)鍵意義。
一、整合醫(yī)學的概念
整體整合醫(yī)學(holisticintegrativemedicine，HIM)簡稱整合醫(yī)學，是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正、調(diào)整，使之成為更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學知識體系［1］。整合醫(yī)學的核心是遏制當前醫(yī)學分科過細帶來的諸多問題，建立醫(yī)生診療過程的“整體觀”，由以往僅關(guān)注病人的生理、病理過程，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩鐣?、心理、生理需要的整體。我國整合醫(yī)學的倡導(dǎo)者樊代明院士強調(diào)，醫(yī)學的發(fā)展最終要回歸人文本質(zhì)［2］。目前整合醫(yī)學在全球醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域被廣泛認可，諸多改革遵循這個主旨，正如美國政府曾提出的“全民整體健康計劃”，也是整合醫(yī)學理論的踐行［3］。在整合醫(yī)學理念下，我國現(xiàn)代醫(yī)學將西醫(yī)臨床、傳統(tǒng)中醫(yī)藥學以及基礎(chǔ)、預(yù)防、康復(fù)、心理等諸多學科交叉融合，踐行患者診治的“整體觀”。
二、呼吸系統(tǒng)疾病診治的“整合”意義
呼吸系統(tǒng)疾病成為全球衛(wèi)生事業(yè)極為矚目的熱點問題［4］。目前慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我國死亡率較高的疾病之一，該類疾病病程長，早期無癥狀或者極輕，治療效果好，但醫(yī)患沒有診治的積極性，而到中晚期癥狀嚴重時，醫(yī)患診治的積極性極高，但療效及預(yù)后差［5］。因此，慢性呼吸系統(tǒng)疾病要早防早診早治，要從過去以治病救命為基本醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)變至要覆蓋防病、治病、康復(fù)、保健等各個方面［6］。慢性病患者往往心理起伏大，因此慢性疾病的控制需要從生物醫(yī)學的單純醫(yī)學模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩鐣⑿睦?、生理學的“整體”模式。在此次肺炎疫情中，重癥患者更易出現(xiàn)悲觀消極情緒［7］，對其進行心理干預(yù)治療尤其重要［8］。在本次肺炎治療中倡導(dǎo)實施的“一人一策”治療方案，患者接受來自臨床診療、營養(yǎng)補充、精神撫慰、心理疏導(dǎo)等綜合醫(yī)療服務(wù)，是整合醫(yī)學的最好體現(xiàn)［9］。
三、整合醫(yī)學融入呼吸系統(tǒng)疾病診斷學教學
1．教學內(nèi)容的“整合”:以呼吸系統(tǒng)疾病診斷學的基礎(chǔ)理論和知識為核心，融合既往所學的組織胚胎學、生理學、病理生理學，還需要結(jié)合血氣分析、肺功能檢測、影像學及氣管鏡等輔助檢查結(jié)果綜合判斷與分析。對于初步接觸診斷學的醫(yī)學生而言，無法將抽象的基礎(chǔ)學科理論與臨床癥狀學、實驗室檢查結(jié)果相聯(lián)系，無法領(lǐng)會并消化課堂內(nèi)容，從而降低學習的積極性。因此在診斷學教學中需注重形態(tài)與功能相結(jié)合、正常與疾病相鑒別、查體與實驗室檢測相補充，加強臨床實踐技能培養(yǎng)，為臨床見習提供基礎(chǔ)。近年來傳染性疾病的頻發(fā)對醫(yī)學教育提出新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學教學往往更注重精細化、專業(yè)化，而預(yù)防醫(yī)學領(lǐng)域，尤其是傳染病防治方面較薄弱。將預(yù)防醫(yī)學知識內(nèi)化到臨床醫(yī)學教學中，將三級預(yù)防貫穿于教學的全程，實現(xiàn)預(yù)防、治療和康復(fù)的整體統(tǒng)一［10］。將人文素養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)和思政教育融入實踐教學全過程，培養(yǎng)有德行、有責任、有擔當?shù)娜苄歪t(yī)學生，為我國衛(wèi)生保健事業(yè)提供人才基礎(chǔ)。
2．教學模式的“整合”:傳統(tǒng)教學模式往往“以教學為中心”，教學者主導(dǎo)整個教學過程，制定并設(shè)計教學計劃、實踐教學過程。后疫情時期讓教學者深刻思考課堂教學模式，力求讓學習成為課堂的中心，讓學生成為學習的主人，建立“以學習為中心”的教學理念，運用案例教學法和以問題為基礎(chǔ)的教學法等，鼓勵學生充分利用既往所學的生理、病理生理等相關(guān)基礎(chǔ)知識，并引導(dǎo)學生將癥狀、體征、實驗室檢查與基礎(chǔ)知識有機聯(lián)系，逐步培養(yǎng)“整體觀”，從而提高學習效率與教學質(zhì)量［11－12］。此外，還應(yīng)“整合”教學評價體系，在傳統(tǒng)關(guān)注“教”質(zhì)量評價體系中，加入“學”得多少知識、掌握的知識量等作為評價教學的關(guān)鍵指標。
關(guān)鍵詞：診斷學；期末考試成績；學風建設(shè)
中圖分類號：G647 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）46-0020-02
本學期期末考試成績顯示：2011年級臨床醫(yī)學專業(yè)?？茖W生的診斷學期末考試成績較差，而且顯著地差于往屆。原因可能是多方面的，但主要原因是學風問題。在此就以診斷學期末考試成績?yōu)榍腥朦c談?wù)剬W風建設(shè)問題。
2011級臨床醫(yī)學專業(yè)?？茖W生共有114名，分為兩個行政班。本期末兩個班的診斷學考試成績?yōu)椋?班參加考試人數(shù)為55名，優(yōu)秀（90～100分）2人，所占比例3.64%；良好（80～89分）10人，所占比例18.18%；中等（70～79分）19人，所占比例34.55%；及格（70～79分）19人，所占比例34.55%；不及格（59分以下）5人，所占比例9.09%。第1行政班總平均分數(shù)為69.64。2班參加考試人數(shù)為59名，優(yōu)秀（90～100分）0人，所占比例0%；良好（80～89分）6人，所占比例10.17%；中等（70～79分）14人，所占比例23.73%；及格（70～79分）24人，所占比例40.68%；不及格（59分以下）15人，所占比例25.42%。第2行政班總平均分數(shù)為61.37。兩個班的考試成績均較差，2班尤其差。本屆學生所用教材與以往一樣，本學期試卷亦是按照教學大綱命題，試題的量及難易程度均適宜，并且與往屆是相一致的。然而本屆學生的診斷學期末考試成績卻是歷屆本專業(yè)學生診斷學考試成績最差的一屆。針對考試結(jié)果，我們“診斷學教學組”進行了認真地討論和分析，探討與成績差有關(guān)的可能因素，以便找出對策。
一是教師方面。負責2011年級臨床醫(yī)學專業(yè)?？圃\斷學理論課和實驗課教學的“診斷學教學組”的4名成員中，有2名正教授，1名副教授，1名講師。3位高級職稱的教師從事臨床實踐和診斷學教學均有數(shù)十年的歷史，有很豐富的臨床經(jīng)驗和教學經(jīng)驗，而其中1位講師為碩士研究生畢業(yè)，有豐富的診斷學理論知識和一定的診斷學實踐教學經(jīng)驗。這樣的診斷學教學隊伍可謂之精兵強將。從師德方面看，4位教師均有很高的師德修養(yǎng)，熱愛教育事業(yè)，愛學生。為了讓學生聽懂、學會、獲得更多的三基知識，在正規(guī)課時之外還花費時間給學生認真、耐心地答疑、輔導(dǎo)，學生是有口皆碑的。二是教學的環(huán)境和條件方面。學校的醫(yī)學院有一棟理論課教學大樓和一棟實驗大樓，能分別承擔數(shù)千名學生的教學活動，樓內(nèi)有多媒體、電教室，計算機房，各種標本室，音像實驗室，電子模擬人實驗室等，一般高等院校所具有的現(xiàn)代化的教學設(shè)施和教學工具這里也應(yīng)有盡有，給學生提供了具有現(xiàn)代先進水平的學習環(huán)境和學習條件。三是學生方面。（1）?？茖W生的基礎(chǔ)較差，入學錄取時分數(shù)較低，這無疑會影響入學后的學習成績。這也可能是兩個行政班成績有差別的原因（1班學生入學時的分數(shù)高于2班），但這只是一個方面。從實際調(diào)查顯示：一班學生學習習慣好、到課率高、勤奮學習者多，而二班學生的學習積極性就差多了，這可能是兩個班成績差別的關(guān)鍵因素。原有的基礎(chǔ)差是會影響對新知識的接受能力，但是，學習醫(yī)學知識勤奮更重要。（2）學風問題。相當數(shù)量的專科生不能積極主動地進行學習，不能認真地對待每一個學習環(huán)節(jié)，到課率低，認真聽課率低，課前預(yù)習和課后復(fù)習率低，實驗課上不能認真操練。期末考試時突擊復(fù)習，臨陣抱佛腳，不求獲得知識，只求考試過關(guān)。對于本課程的三基知識未學懂、未掌握，焉能考出好成績來。當然，也有部分學生學習努力，考試成績較好?！霸\斷學教學組”的老師們一致認為，學風問題才是影響成績的核心問題、關(guān)鍵問題，是導(dǎo)致成績差的根本原因。
學風指學習風氣，是學生的學習目標、學習態(tài)度、學習行為的綜合反映。從廣義上講是學校全體人員（師生員工）在治學理念、態(tài)度和方法等方面的綜合體現(xiàn)[1]。好的學風可以成為學校的一種優(yōu)良傳統(tǒng)和風格，一代一代地傳下去，潛移默化地影響著一批又一批的學生。從學校來講，學風問題直接影響教育質(zhì)量和人才培養(yǎng)的水平，并對學校的發(fā)展和建設(shè)產(chǎn)生深遠的影響；對學生本身來講，學風會影響其學習成績，甚至一生的成長和前途[1]。目前，全國高校中，在學風方面普遍出現(xiàn)的一系列問題，已經(jīng)波及到我校來，尤其是民辦高校，更容易受到這不良風氣的沖擊。特別是臨床醫(yī)學專業(yè)?？频拇蟛糠謱W生認為，本專業(yè)?？频木蜆I(yè)前景不好，學習成績好也并不一定能找到好工作，認為除了少數(shù)人能夠?qū)Ｉ纠^續(xù)學習、少數(shù)人憑關(guān)系能找到較好的工作外，絕大部分人是找不到較滿意的工作的，學習成績的優(yōu)與劣結(jié)果都一樣。因此，學習的動力不足，不主動、不刻苦，甚至不愿意學習，很散漫、到課率低等。這樣必然導(dǎo)致學習成績差，補考率上升，還有少數(shù)者中途退學[2]。
上述的學風狀況，必需極力扭轉(zhuǎn)或糾正。我們應(yīng)該采取什么措施來改變當前不良學風的局面呢？首先，必須認識到學風建設(shè)是全面貫徹黨的教育方針，是高等學校實現(xiàn)培養(yǎng)目標的重要條件。要把學風建設(shè)提高到黨和國家接班人的培養(yǎng)問題、關(guān)系社會主義建設(shè)的未來等層面來認識。其次，要認識到學風建設(shè)與學生、教師、學校和社會等諸因素均有密切的關(guān)系。就高校來講，學風建設(shè)需要教、學、管三方面齊抓共管，并且要花大氣力、長期堅持不懈、持之以恒，方能奏效[2]。
學校對于學風建設(shè)不但要制定總的方略還要有詳細的規(guī)章制度，并且要著重于實施。學風是學校辦學宗旨、培養(yǎng)目標、方方面面作風的集中體現(xiàn)。所以，學校辦學宗旨和理念應(yīng)該在學生中生根，指導(dǎo)著學生的學習方向；教師不僅傳授知識、答疑解惑，并且對學生的學習具有榜樣和示范作用。教師要想辦法將學生吸引到課堂上去，并應(yīng)以嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度，嚴格的治學要求去教育和影響學生，讓他們樹立正確的學習理念、良好的學習習慣和學習方法；教學管理，這是一個很重要的方面，因為規(guī)范的管理是良好學風和教學質(zhì)量的保障。首先必須要樹立正確的管理理念，制定嚴格的管理措施。工作一定要落到實處，并且要十分嚴謹和深入，管理隊伍本身的素質(zhì)也要提高。同時要規(guī)范學生的學習行為，建立適宜而明確的獎懲機制；在學生學的方面，目前問題較多，如前述的部分，學生學習目標不明確，沒有壓力和緊迫感等。從實質(zhì)上講，這是人生觀、價值觀的問題，需要認真地進行教育。我們需要培養(yǎng)具有社會責任感、創(chuàng)新精神和實踐能力的德智體美全面發(fā)展的社會主義建設(shè)者和合格的接班人。我們不但要讓學生學到科學文化知識、掌握技術(shù)本領(lǐng)，更重要的是要讓他們“精神成人”，培養(yǎng)他們成為有道德、有才能、身心健康的人[3]。
學風建設(shè)應(yīng)該是學校多方面的、全方位的體現(xiàn)。優(yōu)良學風一旦形成，就會產(chǎn)生一種無形的力量，使學生們在學習上奮發(fā)向上、你追我趕，自然會產(chǎn)生良好的學習效果[1]。
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1病證結(jié)合是中醫(yī)診斷學的精髓
中醫(yī)對疾病本質(zhì)的認識最早即是確定病種，并賦予病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所記述的病名逾200種，張仲景著《傷寒雜病論》，無論是《傷寒論》論外感病，還是《金匱要略》論內(nèi)傷雜病，都是以病為綱，病脈證治并重。此后歷代醫(yī)著如《諸病源候論》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》、《證治準繩》等，以及近代臨床各科的中醫(yī)教材，基本上都是以病(癥)為綱，進行辨證論治。因此，繼承中醫(yī)學的病名及診斷十分必要。
病證結(jié)合是中醫(yī)認識疾病本質(zhì)的基本方法，診斷疾病可以有效地把握疾病全過程的根本矛盾，而辨析證候又能準確地把握疾病某一階段的病位與病性等主要矛盾。對病和證的分層認識，具有較強的互補性，二者的關(guān)系猶如經(jīng)緯縱橫交錯，使中醫(yī)對疾病本質(zhì)的認識在病位的表里上下與臟腑經(jīng)絡(luò)，病性的陰陽寒熱虛實，以及病勢的進退深淺3方面達到3維統(tǒng)一。中醫(yī)病名融于中醫(yī)理論體系，能正確引導(dǎo)臨床辨證與施治。與證名診斷一樣，病名診斷是中醫(yī)臨床診療不可或缺的內(nèi)容，取消中醫(yī)病名不僅僅是病名被取消了，中醫(yī)認識疾病本質(zhì)的病證結(jié)合診斷特色也沒有了，更談不上中醫(yī)的優(yōu)勢、生命力和發(fā)展。
2中醫(yī)臨床必須使用中醫(yī)病名
就臨床診療的目標來說，中醫(yī)與西醫(yī)所針對的都是疾病，在這一點上中醫(yī)病名與西醫(yī)病名之間是相互關(guān)聯(lián)的。但由于認識論和方法學的不同，所導(dǎo)出的病名體系必然不同。中、西醫(yī)的病名，一般都是由病因、病性(病理)、病位和病狀相互組合而構(gòu)成。在病因病性方面，中、西醫(yī)的概念基本不同，中醫(yī)的風寒濕熱、痰飲瘀血、陰陽虛實、勞癉痹厥、脹脫痿痛、癌瘤瘕、癰疽翳障等，西醫(yī)稱之為細菌、炎癥、變態(tài)反應(yīng)、免疫紊亂、功能亢進、減退、衰竭等等，而氣、血、水、膿、毒、火(炎)等概念，中、西醫(yī)則都將其視作基本的病理改變。在病位方面，雖然中、西醫(yī)的解剖名稱基本相同，但中醫(yī)學的認識相對籠統(tǒng)而西醫(yī)學的概念以精細為特征，由于中、西醫(yī)對各組織器官的生理、病理及相互關(guān)系的認識上有所不同，因而對疾病的命名診斷，西醫(yī)有病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、功能診斷、臨床綜合征診斷等不同形式，并注意幾個方面的結(jié)合而作出完整診斷，因而其病名限定清楚，但較冗長而復(fù)雜。與之不同，中醫(yī)學病名極為精當簡煉，每個病名實際用詞一般只有2～4個字，不一定將每個病的病因、病性、病位等本質(zhì)屬性概括無遺，而可通過辨證診斷使之得到補充。正是由于病名診斷與辨證診斷之間的這種互補性，使中醫(yī)學的病證診斷完整地融入中醫(yī)學理論體系并具有中醫(yī)之特色。可見中醫(yī)病名與西醫(yī)病名既有關(guān)聯(lián)而又不等同，中、西醫(yī)病名的對應(yīng)關(guān)系是模糊的，即“是也不是，不是也是”。
中醫(yī)臨床必須以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，使用準確而規(guī)范的中醫(yī)病名。中、西醫(yī)病名只能并存和相互對照，而不能并用，更不能以西醫(yī)病名取代中醫(yī)病名。某些中醫(yī)病名目前尚不為廣大群眾所熟悉，主要是由于受西醫(yī)病名的沖擊，加之近代中醫(yī)一味地強調(diào)辨證而不重視病名診斷所致，而不是中醫(yī)病名脫離了實際，導(dǎo)致廣大群眾不能接受。只有規(guī)范中醫(yī)病名，堅持并強化中醫(yī)病名診斷，方可使中醫(yī)病名逐漸為人們所熟悉和接受，才有益于中醫(yī)學的發(fā)展，也有利于發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢。
3中醫(yī)病名診斷的必要性
中醫(yī)的許多病名，如破傷風、托盤疔、胬肉攀睛、鵝口瘡、舌菌、痄腮、陰吹等，精煉簡捷，見名知義，易于掌握。中醫(yī)有不少好的病名，如歷節(jié)風、破傷風、感冒、紅絲疔、纏腰火丹、蛇頭疔、乳巖、天行赤眼、蟹睛、骨槽風、鼻淵等，其命名科學確切，名實相符，正如宋·張杲《醫(yī)說·疾癥》所謂“古之論疾，多取象比類，使人易曉”。因此，這些中醫(yī)病名一直沿用至今，為人共曉，顯示了強大的生命力。有些病名如痢疾、霍亂、傷寒、破傷風、風濕熱、感冒、麻疹、癲癇、子癇、白喉、痔、癰、痛風、風疹、云翳、腳氣病、牛皮癬、梅毒等，在西醫(yī)傳入中國時，便為西醫(yī)所引用。
中醫(yī)強調(diào)辨證，并多以癥為病。但辨證畢竟只是反映疾病某一階段的情況，癥則只是疾病本質(zhì)的外在表現(xiàn)，而通過診斷所確定的病名，代表著對疾病最本質(zhì)的認識。病名診斷在中醫(yī)醫(yī)療實踐中具有極重要的意義，它有利于把握疾病的全局和全過程的一般規(guī)律，有利于臨床施治，這是中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的一個重要內(nèi)容。徐靈胎《醫(yī)學源流論》指出：“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一病必有主藥?！闭f明不同疾病可以有自己的專方、專藥、專法治療，如肺癆若不治癆殺蟲，則辨證治療效果欠佳。雖然異病同證時應(yīng)當同治，但治療也應(yīng)根據(jù)病而有所區(qū)別，如胃瘍、久泄均可見脾虛證候，在補脾益氣同時，胃瘍者常結(jié)合理氣止痛，久泄者則常兼利濕止瀉。同時病名診斷亦可指導(dǎo)辨證，因為每個病演變過程的一般規(guī)律往往可體現(xiàn)為不同的“證”，各證出現(xiàn)的頻度也不一致，如風眩最常見的證型為肝陽上亢，而陰陽兩虛則較少見，有時病人可能僅有血壓增高，而其他癥狀不明顯，以致無癥而出現(xiàn)無證可辨，此時則可根據(jù)風眩而首先考慮為肝陽上亢，采用平肝潛陽的治法。
4取消中醫(yī)病名必將導(dǎo)致中醫(yī)學的滅亡
有學者提出，中醫(yī)病名改革應(yīng)大部分采用西醫(yī)病名，或中、西醫(yī)病名并用，這樣方有利于中醫(yī)現(xiàn)代化，并能成為中醫(yī)走向世界的橋梁[2]。也有人認為“取消中醫(yī)病名中醫(yī)滅亡不了”。這些觀點顯然都是不對的。中醫(yī)臨床是在中醫(yī)學理論指導(dǎo)下的實踐活動，中醫(yī)學需要與國際接軌，但絕不能用西醫(yī)病名取代中醫(yī)病名。因為中、西醫(yī)學是不同的理論體系，中醫(yī)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因病機等基本概念不同于西醫(yī)學的解剖、生理、病理等理論，把西醫(yī)的病名搬過來，套在中醫(yī)學的頭上，則名實不相符，無異于穿西裝戴瓜皮禮帽，這無疑會給中醫(yī)的診斷和治療帶來思維方面的負面效應(yīng)。
中、西醫(yī)這兩種不同的醫(yī)學理論體系，認識疾病的角度不同，那種“西病中證”式的診斷無異于“人頭馬、美人魚”之類，似是優(yōu)勢互補、強強相合，但實際上只會使中醫(yī)學走向滅亡。因為用西醫(yī)學理論來衡量中醫(yī)學，不僅只是病名不科學，中醫(yī)學的陰陽五行、風、寒、暑、濕、燥、火、喜、怒、憂、思之類病因，肝之開竅于目，脾主運化與統(tǒng)血，經(jīng)絡(luò)的解剖結(jié)構(gòu)，以及四氣五味、升降浮沉等中藥理論等等，統(tǒng)統(tǒng)都無科學可言，都應(yīng)在廢棄之列。堅持中醫(yī)病名是保持和發(fā)揚中醫(yī)學體系的要害所在，是中醫(yī)學生死攸關(guān)的大事。設(shè)若中醫(yī)學取消了病名，則說明中醫(yī)學對“病”沒有認識，中醫(yī)只知辨證施治，不會診病治病，那么中醫(yī)學還有何“術(shù)”可言呢?取消病名，就會使中醫(yī)學術(shù)一潰百潰，一發(fā)不可收拾。
中醫(yī)是中華傳統(tǒng)文化最優(yōu)秀的部分，由于西學東漸，中國人已逐漸遠離自己的民族文化主體，出現(xiàn)了文化自卑，不少人對中醫(yī)的知識財富不相信，甚至抵觸，這并不足為奇。癀瘕、卑傈、旭痹、癉等字都不認識，這是由于近現(xiàn)代文化舉措對中醫(yī)學帶來的負面影響。落葉知秋，病名的取消就是中醫(yī)學術(shù)消亡的前兆，面對日漸遠離傳統(tǒng)文化的中醫(yī)，如何恢復(fù)昔日中醫(yī)與傳統(tǒng)文化二者之間的密切關(guān)系，如何使中醫(yī)能夠按照其自身發(fā)展規(guī)律良性發(fā)展，這或許是今天有志于振興中醫(yī)藥事業(yè)的人們所應(yīng)當迫切思考和解決的問題”[3，4]。
歷史事實告訴我們，否認中醫(yī)理論體系，妄以西醫(yī)病名取代中醫(yī)病名必然失敗。1933年下發(fā)的《中央國醫(yī)館學術(shù)整理委員會統(tǒng)一病名建議書》、《中央國醫(yī)館審定病名凡例》及《中央國醫(yī)館審定病名錄》，之所以遭到反對而沒有實施，其主要原因就是武斷的認為中醫(yī)病名不科學，要統(tǒng)一則必以西醫(yī)病名為標準，這是其夭折的致命之處?，F(xiàn)在雖然時過境遷，中醫(yī)界的認識有了很大的變化，但可以斷言，取消中醫(yī)病名只會是重蹈復(fù)輒的命運。惲鐵憔在《論醫(yī)集·對于統(tǒng)一病名建議之商榷》說：“今若以西名為主名，不廢中醫(yī)學說，則名實不相符。若廢中醫(yī)學說，則中醫(yī)即破產(chǎn)，不為此，則為彼，更無回旋余地。例如《傷寒》一書，包括支氣管炎、肋膜炎、胸水乃至流行性腦脊髓膜炎、日射病、虎列拉等等，假如使用此諸名色，初步，《傷寒論》本文，將漸次無人研讀；進一步，必《傷寒》方無人能用；及后一步，必講究注射滅菌。如此，則中醫(yī)消滅、中藥消滅。是故用中醫(yī)病名為統(tǒng)一病名，在此必爭，是非得已，不止名從主人而已。”先賢之見在當代中醫(yī)界已被印證，這不正是廢棄中醫(yī)病名之惡果嗎？
我們應(yīng)從病證結(jié)合的角度，站在發(fā)展中醫(yī)理論與保持中醫(yī)特色的高度，堅持中醫(yī)病名診斷，并撥亂反正，正本清源，摒棄“重證輕病”、“西病中證”等錯誤觀點，在中醫(yī)學理論指導(dǎo)下，深入開展對“病”的研究，以提高臨床診療水平。
5規(guī)范中醫(yī)病名體系
任何學科都是在繼承前人學術(shù)思想的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，中醫(yī)病名學術(shù)也不例外。中醫(yī)病名規(guī)范化的研究，首要而根本的原則，必然也只能是繼承性原則，要從蘊藏前人豐富經(jīng)驗和理論的歷代醫(yī)籍中整理、挖掘中醫(yī)病名，切合臨床實際者用之，不符合臨床實際者改造之。在此基礎(chǔ)上本著特色性、實用性、創(chuàng)新性、準確性等原則，全面系統(tǒng)地開展病名體系研究，形成完整而規(guī)范的中醫(yī)病名學術(shù)體系。近年頒布的中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[5]疾病部分即是本著繼承和發(fā)展中醫(yī)學理論的宗旨，采用繼承、挖掘、引申、創(chuàng)新、引進等方法對病名進行分化定義，從而使中醫(yī)病名學術(shù)在相對完整的意義上形成體系。
現(xiàn)代醫(yī)學制定有國際疾病分類(1CD)等國際標準和國內(nèi)的《疾病分類與代碼》。但中醫(yī)學是具有獨特理論和豐富經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)學，中醫(yī)學是我國的寶貴文化遺產(chǎn)，它與西醫(yī)學有很大的不同，因而不可能用ICD等外來名詞規(guī)范中醫(yī)疾病名稱?，F(xiàn)在臨床上中醫(yī)的病名被棄用，沒有中醫(yī)的病名體系，這將使中醫(yī)學術(shù)處于滅亡的境地，因而必須加緊中醫(yī)病名的標準化、規(guī)范化研究，國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織中醫(yī)學者開展中醫(yī)標準病名的研究，建立中醫(yī)標準病名體系，一方面充分吸取、反映以往研究的合理內(nèi)容，另一方面彌補前段標準化研究的不足。中醫(yī)標準病名研究應(yīng)按照中醫(yī)理論體系，嚴格區(qū)分病、證、癥概念，在繼承原有病名的基礎(chǔ)上，參考西醫(yī)病名，按中醫(yī)學的理論創(chuàng)新、分化、擴展中醫(yī)的病名。該研究可為中醫(yī)學術(shù)提供全面標準的“原件”，不斷完善中醫(yī)疾病體系，并能對臨床診斷及鑒別診斷起到指導(dǎo)作用，也有利于保護中醫(yī)學的知識產(chǎn)權(quán)。
目前的教學中均以檢驗項目的參考值、結(jié)果分析及臨床意義為重點，但許多疾病的某一檢測項目會有相同或相似的變化，而同一疾病的不同階段某一檢測項目也可能呈現(xiàn)不同的變化。所以，應(yīng)加強檢驗項目與疾病關(guān)系的綜合分析。比如肝功能檢測一章，課本上往往對肝功能檢測3大方面（蛋白質(zhì)功能檢測、膽紅素代謝功能檢測、血清酶類檢測）進行重點講解。在蛋白質(zhì)功能檢測一節(jié)，又分為白蛋白及總蛋白水平升高和降低以及球蛋白和總蛋白水平升高和降低等。那么，是否可以嘗試一種新的方法，按照內(nèi)科學中肝臟常見疾病依次講解，如急性重癥肝炎、慢性重癥肝炎、肝硬化、肝癌等疾病過程中，應(yīng)選擇哪些監(jiān)測指標；在肝性昏迷的患者中需要監(jiān)測哪些指標。根據(jù)疾病的需要詳細地進行講解，使臨床醫(yī)學生更能明白針對這些患者應(yīng)該開什么樣的化驗單，如何使用這些檢測項目排除某些疾病等，從而加強臨床醫(yī)學生疾病綜合分析的能力。
2教學內(nèi)容脫離臨床
在臨床醫(yī)學生實驗診斷學教學中應(yīng)以“臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，兼顧檢驗醫(yī)學”。
2．1應(yīng)向?qū)W生介紹實驗方法學，了解每種檢測方法的靈敏度和特異度，根據(jù)不同需要合理選擇檢測方法。比如梅毒的血清學檢測，在臨床應(yīng)用中主要有3種方法：梅毒螺旋體特異性抗體檢測、非特異性快速梅毒過篩實驗、梅毒螺旋體明膠凝集試驗。那么，哪種試驗適合作為初篩，哪種試驗適合作為確診，哪種試驗適合判斷療程等，應(yīng)結(jié)合實際病例進行講解。目前臨床實驗室已采用化學發(fā)光法進行梅毒特異性抗體檢測，靈敏度和特異度均較以前的檢測方法高，且方便快捷，可更好地服務(wù)臨床，尤其是急診患者，但臨床醫(yī)生對此還不太了解。另外，梗阻性黃疸時，理論上尿膽紅素檢測為強陽性，尿膽原檢測為陰性。但因為尿膽原檢測過程中，當尿膽紅素水平較高時，會干擾尿膽原的檢測，所以會導(dǎo)致梗阻性黃疸患者尿膽原假性輕度增高的現(xiàn)象。
2．2應(yīng)重視新技術(shù)、新項目的介紹。實驗診斷學教學嚴重滯后于檢驗醫(yī)學的發(fā)展。雖然新版教材已更新了教學內(nèi)容，涵蓋了許多臨床的新技術(shù)和新項目，但是目前實踐性教學內(nèi)容和教學安排仍偏重“四大常規(guī)”和血液骨髓學檢驗等手工操作項目，遠不能概括如流式細胞技術(shù)、基因芯片、自身免疫性疾病的實驗診斷、藥物濃度監(jiān)測等許多已在臨床應(yīng)用的新技術(shù)和新項目。教學中甚至還包括已經(jīng)淘汰的檢測項目，如出血時間的測定、血塊收縮試驗、毛細血管脆性試驗等；而一些臨床上常用的新檢測方法卻未提及。另外，實驗診斷學的設(shè)施還停留在手工操作的水平，而臨床上檢驗項目基本上由自動化的儀器完成，兩者形成了巨大的反差。所以，應(yīng)加強新項目、新技術(shù)的介紹，這不僅為新項目的開展和普及打好思想基礎(chǔ)，也有助于臨床醫(yī)學生開闊視野，拓展思路，培養(yǎng)創(chuàng)新的意識和動力。比如卵巢癌診斷過程中新的檢測項目人附睪蛋白4檢測，是最新發(fā)現(xiàn)的卵巢癌診斷標志物，特異性和靈敏度均高，與現(xiàn)有腫瘤標記物糖類抗原125結(jié)合更具有臨床價值。
