發(fā)布時(shí)間：2023-10-02 08:56:37
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的診斷影像學(xué)急診樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] 胎盤;腫瘤;超聲診斷;鑒別診斷
胎盤腫瘤分為原發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤及繼發(fā)性胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等[1],臨床診斷胎盤腫瘤主要依靠超聲等影像學(xué)手段[2],本研究就胎盤繼發(fā)性腫瘤的影像學(xué)診斷、鑒別診斷及臨床處理做綜合概述。
1 胎盤繼發(fā)性腫瘤的二維及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的超聲診斷
1.1 胎盤絨毛膜血管瘤 胎盤絨毛膜血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤,發(fā)生率為0.5%～1%[3]。它可以生長(zhǎng)在胎盤及臍帶的任何部位。主要由血管及結(jié)締組織構(gòu)成,超聲圖像可見:①胎盤發(fā)生體積和形態(tài)上的變化;②腫塊可以發(fā)生在胎盤內(nèi)靠近胎兒面或母體面,也可位于胎盤邊緣部位;③腫塊為類圓形或橢圓形,有包膜,邊界清楚,大多從胎兒面凸出,個(gè)別可懸浮;④腫塊內(nèi)部依其所含血管和結(jié)締組織的比例不同,回聲也有所不同:血管成分多者為低回聲,結(jié)締組織成份多者則回聲增強(qiáng);⑤常伴有羊水過多,尤其是腫塊靠近臍根部,直徑在5 cm 以上者;⑥一般不伴胎兒畸形。彩色多普勒血流顯像為:腫塊內(nèi)血管豐富,比胎盤組織血流明顯增多,有多條紅藍(lán)兩色并行的血流信號(hào),脈沖多普勒分別顯示持續(xù)低速的小靜脈血流頻譜與搏動(dòng)性小動(dòng)脈血流頻譜,其頻率與臍動(dòng)脈一致。追蹤血流源頭為臍帶動(dòng)、靜脈血管[4]。
胎盤絨毛膜血管瘤應(yīng)注意與下列情況鑒別:①副胎盤:為一胎盤的副葉,附著于胎盤與主胎盤之間有胎盤間隔,并有血管相通,形態(tài)扁小圓形,內(nèi)部回聲及血流顯像與主胎盤一致;②子宮肌瘤:大的黏膜下肌瘤合并妊娠極為少見,肌瘤應(yīng)位于羊膜囊之外,與胎盤無(wú)必然聯(lián)系,亦不會(huì)有血管相通;③胎盤早剝、血腫形成:起自剝離胎盤下緣母體面的暗隙,包膜內(nèi)血液暗區(qū)并有弱點(diǎn)狀回聲或雜亂分布的機(jī)化膜,彩色多普勒血流顯像其內(nèi)無(wú)血流信號(hào);④胎盤靜脈湖:一般體積較小,定期復(fù)查體積變化不明顯。子宮肌壁的局限性收縮動(dòng)態(tài)觀察可隨著時(shí)間的變化而消失[5]。另外陳春貴[6]等報(bào)道胎盤血管瘤誤診為骶尾腫瘤一例;寇海燕[7]等報(bào)道胎盤梗死誤診胎盤血管瘤1例。
胎盤絨毛膜血管瘤常為單發(fā)且體積較小,一般無(wú)臨床自覺癥狀;血管瘤較大者往往能引起各種并發(fā)癥,如:羊水過多/過少、貧血、胎兒水腫、心衰等,對(duì)血管瘤的治療主要針對(duì)并發(fā)癥。如:針對(duì)羊水過多行羊水穿刺引流,以及臍血采樣、宮內(nèi)輸血糾正胎兒貧血、改善胎兒水腫等。然而對(duì)該病本身的治療目前還處于探索階段。也有對(duì)血管瘤激光消融或注射無(wú)水乙醇的報(bào)道[8],但目前國(guó)內(nèi)開展較少(尤其是后者),我國(guó)普遍處理為:加強(qiáng)產(chǎn)前超聲檢查,若發(fā)現(xiàn)直徑>5 cm的血管瘤需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及選擇時(shí)機(jī),終止妊娠;若瘤體直徑
分娩方式的選擇:腫瘤大或有并發(fā)癥者選擇剖宮產(chǎn);腫瘤小或無(wú)合并癥者選擇陰式分娩。[9]
1.2 胎盤囊腫 臨床上約有10%～20%的胎盤有小囊腫形成, 囊腫直徑常在0.15～2 cm之間, 偶爾可大到8～10 cm ,非常少見[10],病理改變?yōu)樘ケP隔內(nèi)或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區(qū)域, 聲像圖特點(diǎn)為:囊腫多發(fā)生在胎盤的胎兒面, 向羊膜腔突出, 亦可發(fā)生在胎盤的母面及實(shí)質(zhì)中, 有包膜, 內(nèi)呈均勻無(wú)回聲區(qū), 透聲好, 無(wú)超聲多普勒信號(hào)。
超聲診斷胎盤囊腫應(yīng)注意與下列腫物做鑒別:①胎盤靜脈血池:胎盤靜脈血池是胎盤絨毛葉中心部分無(wú)絨毛處,在胎盤實(shí)質(zhì)中呈現(xiàn)為一較大的近圓形液性暗區(qū),偶而實(shí)時(shí)超聲觀察其中可見致密細(xì)小回聲突然由側(cè)壁流入暗區(qū),猶如飛雪狀,系血液湍流所致,超聲多普勒可發(fā)現(xiàn)血流差頻[11];②胎盤絨毛膜血管瘤:聲像圖表現(xiàn)腫塊內(nèi)部回聲不均質(zhì),以實(shí)性組織為主。胎盤囊腫對(duì)妊娠及分娩無(wú)臨床重要性。而絨毛膜血管瘤直徑5 cm以上或生長(zhǎng)部位靠近臍帶附近,可壓迫臍靜脈伴發(fā)羊水過多。其他如產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓綜合征和低體重兒等偶可發(fā)生;③另外,此囊腫應(yīng)與胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫相鑒別, 三者的臨床診治是不同的。鑒別的關(guān)鍵是找出囊腫的出處。此外胎兒骶尾部脊膜膨出無(wú)血流顯示, 并多伴有羊水過多; 臍帶囊腫則有臍血流附著。超聲檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察囊腫大小、內(nèi)回聲、囊腫周圍血流情況以及最為關(guān)鍵的囊腫出處。
胎盤囊腫對(duì)胎兒及母體無(wú)嚴(yán)重危害, 因大多囊腫較小又多突向羊膜腔, 故對(duì)胎盤無(wú)明顯壓迫, 胎盤功能不受影響;不需做特殊處理。但應(yīng)注意若有囊腫破裂因可引起局部出血, 嚴(yán)重時(shí)引起胎盤早剝, 危及母嬰安全,故需嚴(yán)密觀察,選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠[12]。
1.3 胎盤畸胎瘤
胎盤畸胎瘤臨床較多見,其聲像圖特點(diǎn)為:①胎盤明顯增大,尤其是胎盤厚度>3.8 cm;②腫瘤多位于胎盤的胎兒面羊膜盒絨毛膜之間,有時(shí)在胎盤邊緣的胎膜上;③腫瘤多呈圓形或橢圓形,表面光滑。其內(nèi)部回聲為多種多樣的
囊實(shí)性。內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán),后方有聲影[13], 本病的產(chǎn)前診斷主要靠B超,產(chǎn)前檢出胎盤腫瘤有利于分娩方式的選擇。
2 胎盤繼發(fā)性腫瘤的其他影像學(xué)診斷
近年來(lái),三維超聲也已逐漸運(yùn)用至產(chǎn)前檢查,尤其對(duì)胎盤絨毛膜血管瘤,三維超聲的應(yīng)用能更清晰顯示腫瘤內(nèi)的血管構(gòu)成[14]。除超聲外,核磁共振成像(MRI)也開始用于產(chǎn)前檢查,劉彩霞[15]等報(bào)道運(yùn)用MRI成功鑒別出2例胎盤血管瘤及一例胎盤囊腫。
胎盤是胎兒獲取營(yíng)養(yǎng)的重要器官,它的病變對(duì)于胎兒的成長(zhǎng)有極大的影響,目前產(chǎn)前檢查運(yùn)用二維及CDFI已能大大提高胎盤繼發(fā)性腫瘤的檢出率,與此同時(shí)更多影像學(xué)診斷技術(shù)如三維彩超、MRI的加入,為臨床提供更多更確切的診斷依據(jù),有利于臨床決策,提高優(yōu)生優(yōu)育率。
參考文獻(xiàn)
[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 1999:432.
[2] 吳忠瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).天津科技翻譯出版公司,1995:91,146.
[3] Ghourab S. Ultrasound in the management of Chorioangioma .Saudi Med J, 2001, 22(7): 585 589.
[4] 鄭玉鳳.21例胎盤血管瘤的超聲診斷分析,福建醫(yī)藥雜志,1999,21(5):1314.
[5] 何曉紅.胎盤血管瘤的臨床特點(diǎn)及病理分析..中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(4):227229.
[6] 陳春貴,閻敏,李玉蘭.胎盤血管瘤誤診骶尾腫瘤一例.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,1993,13(4):19.
[7] 寇海燕,張宏.胎盤梗死超聲誤診血管瘤1 例.武警醫(yī)學(xué),2004,15(07):541.
[8] Quarello E, Bernard JP, Leroy B, et al. Prenatal laser treatment of a placental chorioangioma. Ultrasound Obstect Gynecol, 2005,25:299301.
[9] 楊慧琳,姜紅偉,張雅琦.胎盤血管瘤臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療,2008,19(6):371.
[10] 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1995:254.
[11] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:11741176.
[12] 劉志娟,黑冬梅,牛振英.胎盤囊腫的超聲診斷.中國(guó)超聲診斷雜志,2002,3(9):701702.
[13] 阮紅，周連春，董燕,等.胎盤畸胎瘤的B型超聲診斷.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（12）：67.
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2002年12月到2012年12月因外傷來(lái)98醫(yī)院急診和門診的1027例脾破裂患者，男752例，女275例，年齡7～82歲，平均32.7歲，中青年多于老年幼童。其中交通事故傷占81.27%，高處墜落傷占13.51%，碰跌刀棒擊傷占5.22%。急診來(lái)院時(shí)間為受傷0.5～8 h。
1.2儀器和方法
二維超聲：先后采用便攜式GE Logic Book、Sonosite Micromax、GE Vivid 7以及Siemens AS2000等超聲儀檢查，探頭頻率為2.5 ～5.0 MHz。患者取平臥位，必要時(shí)右側(cè)臥位或坐位，沿肋間及肋緣下多切面掃查。密切觀察和記錄脾臟大小形態(tài)，包膜完整性，包膜線中斷部位（臟面、膈面），包膜下有無(wú)積液，脾實(shí)質(zhì)回聲均勻性及有無(wú)異?；芈暎p弱、增強(qiáng)、混合），異常區(qū)域CDFI情況（無(wú)、微弱），腹腔積液情況（脾周、肝腎隱窩、腸間或全腹）。超聲聲學(xué)造影：采用Siemens AS2000超聲診斷儀，聲學(xué)造影劑為SonoVue（聲諾維）?；颊呷⊙雠P位，先行脾臟二維超聲檢查，然后將造影劑凍干粉融入5 mL生理鹽水，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL，再注射5 mL生理鹽水沖管。必要時(shí)可重復(fù)以上操作，以觀察其他可疑損傷臟器，兩次注射時(shí)間間隔10～15 min。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器及錄像記錄，實(shí)時(shí)觀察記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界等顯影情況，約3 min。造影后的圖像資料由2～3名醫(yī)生共同分析，最后作出臟器損傷情況的診斷報(bào)告。
2結(jié)果
1027例中935例超聲診斷明確，符合率91.04%（其中二維895例，造影40例）。漏診60例，占5.84%，其中49例為肝脾聯(lián)合傷伴腹腔大量積液，11例為遲發(fā)性脾破裂；誤診32例，占3.12%， 其中19例為腸系膜血管傷伴腹腔大量積液，7例腸管破裂傷伴腹腔積液，4例為腹腔積液、脾形態(tài)異常，1例為脾惡性淋巴瘤伴腹腔積液，1例為胃刀刺傷伴腹腔積液。935例脾損傷的超聲表現(xiàn)和分類見表1。治療決策選定：749例行手術(shù)治療，與術(shù)后病理標(biāo)本及手術(shù)記錄對(duì)比；186例行保守治療，并多次復(fù)查B超監(jiān)測(cè)，前后超聲圖像對(duì)比，或與CT、超聲造影對(duì)比。脾破裂多見于脾下極實(shí)質(zhì)，常并發(fā)左下胸肋骨骨折、血?dú)庑亍?/p>
3討論
本組資料分析其超聲對(duì)脾外傷的總體診斷符合率為91.04%，似略高于已有文獻(xiàn)報(bào)道的88.4%[2]，但二維超聲的診斷符合率則與報(bào)道非常相近（895/1027，87.15%）。其診斷符合率的提高主要與近期采用了超聲聲學(xué)造影技術(shù)有一定相關(guān)。在本文漏診、誤診的92例中，其絕大多數(shù)來(lái)自在未應(yīng)用超聲造影之前。
脾破裂分為中央型、包膜下和真性破裂3種：（1）中央型脾破裂 本組85例。破損在脾實(shí)質(zhì)深部，聲像圖表現(xiàn)為脾臟增大，包膜未見連續(xù)性回聲中斷，脾實(shí)質(zhì)深部局部回聲雜亂，可表現(xiàn)為減低、增強(qiáng)或混合性回聲，CDFI大部分未見血流信號(hào)，少部分可見微弱血流信號(hào)；脾周及腹腔其他部位未見積液（圖1）。（2）包膜下脾破裂 本組176例。破損在脾實(shí)質(zhì)外周部，聲像圖表現(xiàn)為脾臟增大，包膜線未見回聲中斷，脾包膜下可見液性暗區(qū)，脾實(shí)質(zhì)外周部局部回聲改變，可表現(xiàn)為減低、增強(qiáng)或混合性回聲，亦可只見包膜下線狀或條帶狀液性暗區(qū)，CDFI包膜下未見血流信號(hào)；脾周及腹腔其他部位可有少量積液（圖2）。（3）真性脾破裂 本組674例，占大多數(shù)。破損累及被膜，聲像圖表現(xiàn)為脾體積增大為主，亦可正常，脾包膜線連續(xù)性回聲中斷或不規(guī)則性缺失，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)異?；芈暢试鰪?qiáng)、減弱或混合雜亂，CDFI未見異?；芈晠^(qū)血流信號(hào)，脾周及腹腔其他部位見游離液性暗區(qū)（圖3）。
圖1中央型脾破裂
圖2包膜下脾破裂
圖3真性脾破裂 （1）了解受傷時(shí)間，選擇合理監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)，對(duì)分析圖像，避免假陰性有較大幫助。傷后盡早超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)傷情固然重要，但過早的超聲檢查卻易造成“假陰性”的出現(xiàn)。傷后早期，部分近脾包膜實(shí)質(zhì)的挫裂傷，破口小，包膜斷裂不明顯，超聲分辨率有限，易造成漏診，形成“假陰性”。對(duì)于此類“假陰性”患者，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的超聲監(jiān)測(cè)，本組935例樣本中有142例為短小淺裂口，經(jīng)入院后8～26 h復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)原先的短小淺裂口發(fā)展為脾內(nèi)血腫增大或明顯的脾破裂。對(duì)于此類患者，超聲監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的合理選擇十分必要。（2）對(duì)左側(cè)胸肋骨骨折、“脾區(qū)”疼痛而急診超聲檢查無(wú)明顯陽(yáng)性所見的可疑患者不能輕言放棄。在檢查中發(fā)現(xiàn)，大部分的真性脾破裂易于診斷，但短小裂口的真性脾破裂、與脾實(shí)質(zhì)回聲相近的中央型脾破裂以及位置“隱匿”的包膜下脾破裂有時(shí)較難于發(fā)現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)結(jié)合外傷病史的受傷部位和受傷類型，多切面仔細(xì)掃查，對(duì)于脾上極及膈面易受肺氣體遮蓋的區(qū)域囑患者深吸氣后反復(fù)掃查，并及時(shí)追蹤隨訪，警惕遲發(fā)性脾破裂（DRS）的發(fā)生，必要時(shí)建議行超聲聲學(xué)造影。千萬(wàn)不能一次“陰性”就放松警惕，思想麻痹。據(jù)報(bào)道，遲發(fā)性脾破裂的誤診率、病死率要明顯高于一般的脾破裂[3]。（3）留意脾分葉畸形，避免誤診為脾損傷。本科有4例脾分葉畸形伴腹腔積液的患者誤診為脾破裂，和文獻(xiàn)[4]報(bào)道相似，故對(duì)脾分葉畸形應(yīng)格外留意鑒別。兩者的鑒別方法是，脾分葉畸形其脾實(shí)質(zhì)內(nèi)裂隙狀低回聲帶十分整齊，境界清晰如“刀切狀” ；而脾破裂的回聲多不規(guī)則，邊界不清，斷端回聲雜亂不光整。（4）超聲、CT互補(bǔ)應(yīng)用。多數(shù)患者為胸腹聯(lián)合傷，左側(cè)血?dú)庑爻Ｖ缕は職饽[，左下胸壁的皮下氣腫強(qiáng)反射回聲干擾容易造成脾圖像不清晰，而患者傷后特殊的限制性也會(huì)造成檢查不便，許多患者因疼痛不能積極配合轉(zhuǎn)換。此時(shí)，應(yīng)建議及時(shí)腹部CT檢查，以免誤了最佳搶救時(shí)機(jī)；若傷情許可，等皮下氣腫消散后再行超聲檢查。
常規(guī)二維超聲雖然是臨床醫(yī)師首選的常用方法，但是脾損傷回聲變化多樣，不典型的新鮮挫傷灶回聲可與脾臟接近，或略高或略低于脾臟正常組織回聲，在普通二維上與正常脾組織聲阻抗差甚小，容易造成漏診[5]；而陳舊脾內(nèi)血腫回聲卻可呈極低回聲，甚至為有假包膜包裹的無(wú)回聲[6]，易誤診為脾占位性病變或脾囊腫。聲學(xué)造影能很好地彌補(bǔ)這兩方面的不足，可通過正常組織和病變組織造影增強(qiáng)結(jié)果的對(duì)比，判斷該組織器官中有無(wú)局部灌注異常和異常范圍等來(lái)作出診斷。超聲造影脾損傷聲像圖主要表現(xiàn)為充盈缺損或者片狀散在充盈。超聲造影與二維超聲相比，除比普通二維更清晰、直觀，以及和普通二維一樣可用于監(jiān)測(cè)血腫的變化外，還發(fā)現(xiàn)造影時(shí)其損傷病灶普遍較二維超聲測(cè)值大（本組有25例測(cè)值范圍增大，平均增大11.3 mm×5.1 mm），且能發(fā)現(xiàn)二維超聲未顯示的某些損傷病灶（本組8例），提高不典型脾損傷的檢出率，為臨床選擇治療方案提供可靠依據(jù)（本組3例隨訪觀察至血腫吸收消失，余脾臟血腫先后行手術(shù)治療）。（圖4A、圖4B）然而，超聲造影和普通二維超聲一樣受氣體反射以及骨組織對(duì)聲吸收衰減等因素的影響，若病變位置較深，受肺氣和腸氣強(qiáng)反射干擾時(shí)仍需注意防止漏診。
圖4A二維超聲示脾破裂圖4B聲學(xué)造影示脾呈多處破裂據(jù)研究，脾臟在免疫系統(tǒng)中有獨(dú)特的重要性[7]，還可減少傷后暴發(fā)性感染、敗血癥的發(fā)生，在防止血栓形成上也有著舉足輕重的作用。保全功能并減少手術(shù)治療的附加損傷是損傷控制的重要理念[8]，脾損傷時(shí)盡量采用簡(jiǎn)單易行、保全脾臟功能的非手術(shù)治療方法已成為趨勢(shì)[9-10]，傳統(tǒng)的脾切除術(shù)將越來(lái)越少采用。超聲檢查有著經(jīng)濟(jì)、直觀、無(wú)放射性的特點(diǎn)，比CT更靈活機(jī)動(dòng)，更適用于跟蹤隨訪，更符合該臨床趨勢(shì)的變化，它可反復(fù)觀察脾實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷病灶的回聲變化，范圍有無(wú)擴(kuò)大，腹腔積液量有無(wú)增多，把及時(shí)可靠、動(dòng)態(tài)變化著的超聲診斷提供給臨床，直接影響臨床治療決策的制定。筆者建議，脾臟質(zhì)脆和血運(yùn)非常豐富，發(fā)生真性破裂時(shí)往往出現(xiàn)危及生命的出血性休克，此時(shí)必須行脾切除術(shù)以挽救患者生命；對(duì)于中央型及包膜下的小破裂、小血腫則選擇合理復(fù)診時(shí)間，在超聲反復(fù)監(jiān)測(cè)下掌控傷情變化，盡量多保脾、少切除脾臟或做脾修補(bǔ)手術(shù)，青少年患者更應(yīng)如此[11]。筆者體會(huì)：檢診時(shí)間、損傷類型、損傷范圍大小和血腫變化是直接影響脾破裂治療決策的主要因素。
參考文獻(xiàn)
[1]李洪霞. 超聲檢查在腹腔臟器破裂診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（7）：555.
[2] 張宇靖，孫立群. 超聲與CT在急性肝脾破裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（16）：1983-1984.
[3] Parithivel VS ， Sajja SB， Basu A， et al. Delayed presentation of spleen injury： still a common syndrome[J]. Int surg， 2002，87（2）：120-124.
[4] 劉宏科，田建秦，翟乃會(huì). 脾分葉畸形誤診脾破裂1例[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2000，19（3）：179.
[5] 呂發(fā)勤，唐杰. 超聲造影在腹部實(shí)質(zhì)臟器外傷診斷及治療中的價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（5）：797-799.
[6] 周永昌，郭萬(wàn)學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M].4版 .北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：902-902.
[7] 劉祥俊. 外傷性脾破裂28例非手術(shù)治療體會(huì)[J]. 廣西醫(yī)藥，2008，30（2）：285.
[8] 黃志強(qiáng)，損傷控制：外科學(xué)新進(jìn)展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（1）：60-62.
[9] 陳強(qiáng)譜，王慶華. 脾損傷的非手術(shù)治療[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（3）：258-259.
[10]嚴(yán)強(qiáng)，張國(guó)雷，茹利新，等. 聯(lián)合選擇性脾動(dòng)脈造影和栓塞治療閉合性脾損傷[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（12）：1318-1319.
（收稿日期：2013-04-22）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.031
作者單位：313000浙江省湖州，第98醫(yī)院特診科
【關(guān)鍵詞】 骨腫瘤; 軟骨母細(xì)胞瘤; X線攝影; 體層攝影術(shù); X線計(jì)算機(jī); 核磁共振成像
[Abstract] objective To discuss the imaging features of radiography，CT and MRI of chondroblastomas， and to explore its diagnosis value. Methods The X-ray， CT and MRI findings of 17 cases with chondroblastomas proved by pathology were analyzed. Results The lesion was located in humerus(n=5)，femur(n=9)，tibia(n=3). The chondroblastomas were presented with lobular-and-oval bony destruction in bone with peripheral sclerosis and sclerotic border，interrupted cortex and soft-mass. Periosteal reaction was seen in a few cases.The chondroblastomas were hypointensity on T1WI， heterogenous intensity on T2WI. The lesions had asymmetric or relative homogeneous enhancement，and there were enhancement in areas of edema within bone marrow and adjacent soft tissue and periosteal reaction. Conclusion Chondroblastoma has characateristic imaging features.The correct diagnosis can be made with MRI in combination with X-ray and CT.
[Key words] bone neoplam;chondroblastoma; radiography;tomography; X-ray computed;magnetic resonance imaging
軟骨母細(xì)胞瘤是一種少見的原發(fā)性腫瘤，既往其X線、CT表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外有不少報(bào)道，但多側(cè)重于X線及CT檢查[1，2]，對(duì)其MRI表現(xiàn)特征研究較少。筆者對(duì)經(jīng)手術(shù)病理及穿刺活檢證實(shí)的17例軟骨母細(xì)胞瘤的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，著重探討其MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的診斷的準(zhǔn)確率。
材料與方法
1.臨床資料 本組17例中，男11例，女6例，年齡11～47歲，平均19.7歲。病程2周～1.5年不等。臨床表現(xiàn)為受累部位及相鄰關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，出現(xiàn)病理骨折時(shí)癥狀加重。
2.檢查方法 全部病例均行X線平片檢查，15例行CT掃描，9例行MRI檢查，其中3例增強(qiáng)掃描，CT使用Picker PQ 2000型CT機(jī)，螺距1.5，層厚4mm，間隔3mm，個(gè)別病例加掃2mm薄層掃描。MR使用Marconi 1.5T超導(dǎo)型掃描儀，表面線圈，層厚5mm，間隔1mm，采用FSE T1WI（TR/TE 500/15ms）、T2WI（TR/TE 3500/96ms），脂肪抑制（FAT-SAT）序列T2WI（TR/TE 2000ms/90ms）分別行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），肘靜脈緩注（0.2ml/kg體重）。
結(jié)
果
1.病變部位及形態(tài) 肱骨5例，其中肱骨頭4例，肱骨大結(jié)節(jié)1例；股骨9例，其中股骨下端5例，股骨頭2例，股骨頸1例，股骨大轉(zhuǎn)子1例；脛骨上端3例；16例病變發(fā)生于骨骺，7例同時(shí)跨越骺板累及干骺端，1例單純位于股骨頸未累及骺板或骨骺；病灶呈類圓形分葉狀骨質(zhì)破壞，偏心性11例，中心性6例。
2.X線平片表現(xiàn) 病灶位于長(zhǎng)骨骨骺，其中11例呈偏心性生長(zhǎng)，7例同時(shí)跨越骺板累及干骺端，呈淺分葉或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣可見硬化緣（圖1），10例呈膨脹性改變；3例鄰近皮質(zhì)斷裂或局部局限性缺損；6例有鈣化，呈斑點(diǎn)狀、條狀、團(tuán)狀、片絮狀；2例見骨膜反應(yīng)，呈線狀、條狀；2例見軟組織腫脹。
3.CT表現(xiàn) 病變形態(tài)與平片所見雖大致相同，但CT檢查可以充分顯示病灶內(nèi)的結(jié)構(gòu)、有無(wú)鈣化及其形態(tài)和密度、邊緣硬化的情況，還可以明確解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位病灶的范圍，更清楚地顯示骨皮質(zhì)以及軟組織和關(guān)節(jié)情況。病灶伴有鈣化的9例（圖2、3），有3例X線平片未能發(fā)現(xiàn)；邊緣硬化帶13例，其中1例X線平片不明顯，9例硬化帶較完整，4例不完整或中斷；10例邊緣類圓形、淺分葉狀；2例可見軟組織腫塊，密度與鄰近肌肉相似；骨膜反應(yīng)3例，均位于干骺端，呈薄層狀、線狀高密度影；鄰近關(guān)節(jié)積液3例，顯示關(guān)節(jié)囊飽滿，關(guān)節(jié)腔及周圍水樣密度影；軟組織腫脹7例，表現(xiàn)為軟組織內(nèi)邊界模糊的片狀較低密度影。
4.MRI表現(xiàn) 病灶呈不同程度的類圓形分葉狀骨質(zhì)破壞，邊緣為連續(xù)或不連續(xù)的長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)（圖4～7）。病灶在T1WI上以等、低信號(hào)為主（圖4、6、9），T2WI呈混雜信號(hào)。其中病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀、條狀、團(tuán)狀或不規(guī)則片絮狀更低信號(hào)鈣化或骨嵴4例（圖4、5），3例內(nèi)見液-液平面（圖7），平面上部為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，下部信號(hào)強(qiáng)度在T1WI較上部高，T2WI上低。在脂肪抑制T2WI上，病灶周圍均見骨髓水腫，周圍骨質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)范圍多超過X線和CT所示骨質(zhì)硬化區(qū);鄰近軟組織腫脹，病灶內(nèi)可有出血、壞死及囊性變（圖8、10）。骨膜反應(yīng)4例，表現(xiàn)為干骺端邊緣皮質(zhì)外并行的規(guī)則薄層、線條狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)（圖6、7）；軟組織腫塊3例，表現(xiàn)為突出于皮質(zhì)輪廓外的稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)（圖8～10）；關(guān)節(jié)腔積液7例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊或其周圍囊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖8、9）。增強(qiáng)掃描：3例中1例病灶強(qiáng)化較均勻，2例病灶強(qiáng)化不均勻，其內(nèi)可見點(diǎn)狀更高信號(hào)區(qū)，周圍腫脹軟組織及滑膜亦可見強(qiáng)化（圖10）。
討
論
軟骨母細(xì)胞瘤也稱成軟骨細(xì)胞瘤，起源于成軟骨細(xì)胞或成軟骨結(jié)締組織，占原發(fā)性骨腫瘤的2.7%，好發(fā)于股骨、肱骨上端和脛骨近端。本病具有一定侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)，并可發(fā)生惡變和其他臟器轉(zhuǎn)移[3，4]，根據(jù)1993年WHO骨腫瘤的組織病理分類[5]，把本病分為軟骨母細(xì)胞瘤和惡性軟骨母細(xì)胞瘤。根據(jù)本組病例，在此僅對(duì)（良性）軟骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)特點(diǎn)、征象及病理基礎(chǔ)進(jìn)行以下討論。
軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)年齡較輕，大多數(shù)發(fā)生于20歲以下，最多見于10-20歲，本組10-20歲占13例，男性多見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。臨床上病程進(jìn)展緩慢，癥狀輕，可有疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
X線平片和CT上，典型的軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)生于骨骺，可跨越骺板累及干骺端，表現(xiàn)為分葉狀或類圓形溶骨性骨破壞，內(nèi)見斑點(diǎn)狀、條狀、團(tuán)狀和片絮狀鈣化，為軟骨鈣化和軟骨化骨[6]，本組9例可見鈣化，其中3例非常明顯，幾乎將軟組織密度部分掩蓋(圖3)。病灶邊緣清楚，硬化，相鄰骨皮質(zhì)可有膨脹、變薄，甚至消失，有時(shí)可見軟組織腫塊突出皮質(zhì)輪廓之外。少數(shù)有骨膜反應(yīng)，多為層狀、條形。
軟骨母細(xì)胞瘤在MR T1WI上以等、低信號(hào)為主，T2WI信號(hào)混雜。Weatheral等[7]研究發(fā)現(xiàn)，軟骨母細(xì)胞瘤內(nèi)鈣化、軟骨基質(zhì)以及液體和/或出血形成信號(hào)不均勻的“鵝卵石”征具有較高特征性（圖8、10）。軟骨母細(xì)胞瘤伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫成分時(shí)可見液-液平面，平面上部為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，下部信號(hào)強(qiáng)度在T1WI較上部高，T2WI上低。病灶邊緣呈連續(xù)或不連續(xù)的長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，周圍可見大片狀骨髓水腫，邊緣模糊，多跨越骺板。骨膜反應(yīng)表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)平行的線狀、條狀低信號(hào)，部分呈層狀，低信號(hào)與皮質(zhì)之間及低信號(hào)之間為線樣較高信號(hào)，常不與病灶相鄰。病變穿破皮質(zhì)則有軟組織腫塊，侵犯關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)囊腫脹，積液。本組有3例可見軟組織腫塊，其中2例發(fā)生于肱骨近端，可見軟組織腫塊突出皮質(zhì)輪廓，引起周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔積液（圖8～10）。
增強(qiáng)掃描時(shí)大部分病灶呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見點(diǎn)狀、小片狀更低信號(hào)影，若病灶內(nèi)囊性成分較多，則整個(gè)病灶強(qiáng)化可以呈分隔狀。有學(xué)者認(rèn)為分隔樣強(qiáng)化可能與合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫有關(guān)[8]，骨髓水腫、軟組織腫脹及骨膜反應(yīng)均可見強(qiáng)化。
綜上所述，軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較小，多位于長(zhǎng)骨骨骺，可以跨越骺板并侵犯干骺端，呈類圓形分葉狀骨質(zhì)破壞，偏心性生長(zhǎng)，內(nèi)可見鈣化、骨嵴，邊緣有硬化帶，部分伴有骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊等征象，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻或較均勻強(qiáng)化，骨髓水腫、軟組織腫脹和骨膜反應(yīng)均可見強(qiáng)化。因此軟骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)較有特征性，結(jié)合MRI和CT、X線表現(xiàn)較容易作出正確診斷，但要注意和骨巨細(xì)胞瘤、骨骺干骺結(jié)核、內(nèi)生軟骨瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液樣纖維瘤和軟骨肉瘤等疾病相鑒別。
參考文獻(xiàn)
1． 孫英彩，崔建玲，李石玲，等．軟骨母細(xì)胞瘤臨床及CT表現(xiàn)[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（7）：608-610.
2． 高德培，丁瑩瑩，譚靜，等.16層螺旋CT后處理技術(shù)在骨腫瘤診斷中的價(jià)值.中國(guó)CT和MRI雜志，2006，4（2）：39-45.
3． 徐愛德，徐文堅(jiān)，劉吉華．骨關(guān)節(jié)CT和MRI診斷學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科技出版社，2002，157-160.
4．Ramappa AT，Lee FY，Tang P，et al．Chondroblastoma of bone[J]．J bone Jonit Surg，2000，82（A）：1140-114.
5．楊世勛.軟骨母細(xì)胞瘤臨床影像學(xué)表現(xiàn)與病理分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2006，7（3）164-166.
6．劉子君，主編．骨關(guān)節(jié)病理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，180.
中圖分類號(hào)：G642.42;R44
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1008-2409(2007)03-0544-02
診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)學(xué)科與臨床、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的重要橋梁，其教學(xué)效果是影響整個(gè)臨床教學(xué)的關(guān)鍵所在。如何讓醫(yī)學(xué)生更好地掌握問診、體格檢查、培養(yǎng)良好正確的臨床思維習(xí)慣是近十幾年來(lái)醫(yī)學(xué)教育界不斷探索而又始終未得到理想方案的一個(gè)特殊難題。從上個(gè)世紀(jì)70，80年代開始國(guó)外就已經(jīng)開始大范圍應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(computer assisted in-struction，CAD教學(xué)，我國(guó)也于90年代開始應(yīng)用，目前大多數(shù)院校已經(jīng)使用CAI教學(xué)。筆者就CAI在診斷學(xué)教學(xué)方面的作用進(jìn)行了研究，目的是了解CAI對(duì)臨床本科診斷學(xué)成績(jī)的影響。
1 資料與方法
1．1研究對(duì)象
2002醫(yī)學(xué)本科學(xué)生共607人，隨機(jī)抽取120人，再隨機(jī)分兩組，其中兩組的大課講授是一樣的，不同的是實(shí)習(xí)課。分為未使用CAI教學(xué)的傳統(tǒng)授課組和CAI教學(xué)組。每組60人，分4小組，每小組15人，授課老師相同。
1．2授課方法
傳統(tǒng)教學(xué)組：教師使用傳統(tǒng)模式的教學(xué)方法，先給學(xué)生上小課，對(duì)理論知識(shí)初步回顧，再以一個(gè)學(xué)生為模型，演示診斷學(xué)具體的檢查方法，到病房選擇患者進(jìn)行特殊表現(xiàn)的檢查，使學(xué)生對(duì)正常表現(xiàn)及常見病理表現(xiàn)都能很好地掌握。
CAI教學(xué)組：教師同樣給學(xué)生先上小課，對(duì)理論知識(shí)初步回顧，再給學(xué)生放錄像，演示體檢過程，同時(shí)老師在場(chǎng)，對(duì)學(xué)生不是很明白的地方加以講解，并反復(fù)看錄像。使用模擬人進(jìn)行各方面的檢查、特別是心肺的聽診，正常及病理性的都進(jìn)行練習(xí)。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室的培訓(xùn)后再到病房看患者，特殊病例在患者身上操作。平時(shí)學(xué)生可在宿舍或圖書館登陸學(xué)校網(wǎng)站看錄像，實(shí)驗(yàn)室定時(shí)開放，學(xué)生可在模擬人身上反復(fù)練習(xí)。
1．3評(píng)分指標(biāo)
課程結(jié)束后，由學(xué)校教務(wù)科根據(jù)教考分離的原則，從學(xué)校題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題形成試卷，在同一時(shí)間由學(xué)校組織學(xué)生進(jìn)行考試，以學(xué)生的操作技能和期評(píng)成績(jī)進(jìn)行比較。
期評(píng)成績(jī)包括：平時(shí)成績(jī)(占10％)，期中成績(jī)(占20％)，期末成績(jī)(占50％)，操作技能(占20％)。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
操作技能和期評(píng)成績(jī)用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差(z+s)表示，做兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，使用SPSSl2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組學(xué)生的成績(jī)是否有差異性，從而了解哪種教學(xué)方式更利于學(xué)生。
2 結(jié) 果
兩組學(xué)生的成績(jī)情況見表1、表2，使用CAI教學(xué)方法的學(xué)生期評(píng)成績(jī)和操作技能成績(jī)均較傳統(tǒng)教學(xué)方法組的學(xué)生要好，且兩組成績(jī)比較均P
3 討 論
從本次研究結(jié)果來(lái)看，不管是期評(píng)成績(jī)還是操作技能成績(jī)，CAI教學(xué)組的學(xué)生成績(jī)均比使用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生要好，且有顯著性差異。說(shuō)明采用CAI教學(xué)在診斷學(xué)的教學(xué)中比傳統(tǒng)教學(xué)效果要好，學(xué)生的理論，操作水平較好。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)學(xué)習(xí)向臨床學(xué)習(xí)的過渡課程，本課程的學(xué)習(xí)效果直接影響到學(xué)生今后的臨床學(xué)習(xí)。因此，提高該課程的教學(xué)水平，尋找更好的教學(xué)方法顯得尤為重要。如何讓醫(yī)學(xué)生更好地掌握問診、體格檢查、培養(yǎng)良好正確的臨床思維習(xí)慣，增加學(xué)生臨床接觸機(jī)會(huì)，解決學(xué)生多、教學(xué)資源相對(duì)缺乏矛盾的有效途徑是尋求更好教學(xué)方法的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 骨原發(fā)性 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 X線攝影 計(jì)算機(jī)體層攝影 磁共振成像 診斷
[Abstract]
Objective To study the imaging findings and diagnostic value of primary malignant fibrous histiocytoma of bone(PBMFH). Methods The X-ray and CT data and MR imaging findings and clinical data of 9 cases with primary malignant fibrous histiocytoma of bone confirmed by operation and pathology were reviewed retrospectively. Results Most of the PBMFH arose in the metaphysic or the ends of long bone. The distal femur or prosimal humerus are the most frequently involved. All the imaging findings of malignant bone tumors were revealed. The imaging appeared as osteolytic bone destruction change and soft tissue mass. It is rare for periosteal reaction. The lesions involved single bone in 8 cases and multiple bones in 1 case. The distal femur was seen in 3 cases， prosimal humerus in 3 cases， rib in 1 case， mandible in 1 case and multiple bone was showed in 1 case. Conclusion The CT of PBMFH usually did not show characteristic findings. The diagnosis of PBMFH should be take into consideration if the osteolytic bone destruction arise in long bone with large soft tissue mass and no for periosteal reavtion. The confirmed diagnosis of PBMFH must be depended on the operation and pathology.
[Key words] primary malignant fibrous histiocytoma of bone(PBMFH); computed tomography;Magnetic resonance imaging.
骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤是一種少見的惡性腫瘤。因其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易與骨肉瘤、纖維肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤相混淆，術(shù)前診斷困難?，F(xiàn)收集我院自2000年9月至2007年5月共收治9例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的病例，報(bào)告如下：
材料與方法
本組病例男性5例，女性4例，年齡6歲～67歲，平均為38.4歲，其中40歲以下為6例。臨床癥狀均出現(xiàn)不程度疼痛伴有局部軟組織腫塊，部分病例為持續(xù)性疼痛加重伴有體重下降。病程為2個(gè)月至1年不等，平均為5個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：5例患者血ESR增快，3例患者堿性磷酸酶增高，2例為血白細(xì)胞總數(shù)升高、單核細(xì)胞百分比上升。
9例均行X線攝片檢查、其中5例行CT檢查、2例行MR檢查。9例患者行肝、膽、胰、脾B超檢查未見明顯異常。
結(jié)
果
發(fā)病部位 3例位于股骨下端，3例位于脛骨上端，1例位于右側(cè)第四肋骨，1例位于下頜骨，1例位于右側(cè)股骨頸區(qū)及右側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨、恥骨等部位。
影像學(xué)表現(xiàn)：X線表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不完整，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)骨密度不均勻，可見斑點(diǎn)狀骨密度增高影，周圍未見明顯骨膜反應(yīng)，均伴有軟組織腫塊出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨髓腔內(nèi)見稍高密度影，周圍可見巨大軟組織腫塊影，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影，未見骨膜反應(yīng)。MR表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨髓腔內(nèi)亦見異常信號(hào)區(qū)，周圍軟組織腫塊及骨髓腔內(nèi)病灶信號(hào)不均勻，未見骨膜反應(yīng)征象。
討
論
骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤（PBMFH）又稱為骨纖維組織細(xì)胞肉瘤，臨床上較少見，約占原發(fā)性骨腫瘤的1%，占惡性骨腫瘤的4%[1]，是一種具有明顯高度轉(zhuǎn)移性和侵襲性的腫瘤[2]，其發(fā)生率是骨肉瘤的10%。本瘤首先由Obrren報(bào)道，F(xiàn)eldman于1972年報(bào)道并提出將此瘤作為一種獨(dú)立的骨腫瘤類型[1，3]。本病按發(fā)病來(lái)源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性PBMFH指直接發(fā)生于骨骼；繼發(fā)性指發(fā)生于其它病變基礎(chǔ)上，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、Pagets病[4，5，6]、骨梗塞、慢性骨髓炎、放射治療后。發(fā)病年齡為6～80歲，多見于40歲以上人群，男性多于女性，男女比約為1.5:1。有人認(rèn)為其發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，一為20～30歲，第二個(gè)高峰為50～70歲[7]。骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤的起源一直存有爭(zhēng)議，其起源現(xiàn)有三種說(shuō)法：（1）組織細(xì)胞源性.（2）纖維母細(xì)胞源性.（3）原始間葉細(xì)胞源性，多數(shù)人認(rèn)為PBMFH是原始間葉細(xì)胞向組織樣細(xì)胞和成纖維細(xì)胞兩個(gè)方向分化的結(jié)果[8，9，10]；一般認(rèn)為該瘤有六種細(xì)胞：腫瘤性組織細(xì)胞、腫瘤性成纖維細(xì)胞、未分化細(xì)胞（原始間葉細(xì)胞）、中間型細(xì)胞（成纖維細(xì)胞和組織樣細(xì)胞前身）、多核瘤巨細(xì)胞和黃色瘤細(xì)胞；尤以組織細(xì)胞的存在，是診斷骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤的關(guān)鍵[1]，因而行腫瘤活檢或手術(shù)病理檢查必不可少。PBMFH組織學(xué)表現(xiàn)多樣性，瘤細(xì)胞不具有特殊分化的表現(xiàn)。腫瘤組織內(nèi)無(wú)腫瘤性成骨表現(xiàn)[9]。目前學(xué)者一致認(rèn)為只有腫瘤性成骨細(xì)胞才能形成腫瘤骨，所以不應(yīng)該診斷存在腫瘤骨，若瘤組織中見骨樣組織，則PBMFH診斷不成立，國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀察到致密影，應(yīng)考慮鈣化灶[1，11]。瘤組織外緣常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤內(nèi)常有出血、壞死，少數(shù)可有假性骨樣組織存在[11]，腫瘤常無(wú)包膜[9，10]，F(xiàn)eldman及Dunham認(rèn)為PBMFH骨膜反應(yīng)少見[12]。PBMFH臨床常表現(xiàn)為局部疼痛，出現(xiàn)軟組織腫脹或巨大軟組織腫塊，伴功能障礙及骨折等。軟組織腫塊是PBMFH的常見影像改變之一，F(xiàn)eldman認(rèn)為此瘤特征為骨破壞附近巨大軟組織腫塊，但無(wú)瘤骨及環(huán)狀鈣化出現(xiàn)。X線是影像檢查必不可少的方法之一，可觀察腫瘤大小、部位、范圍，若發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞伴有巨大軟組織腫塊，且無(wú)明顯瘤骨及環(huán)狀鈣化X線征象時(shí)，不除外PBMFH的可能。本文X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞程度較輕，而CT、MR檢查卻顯示骨質(zhì)破壞范圍更為廣泛及軟組織腫塊更為明顯。
原發(fā)性PBNFH可發(fā)生于全身骨骼，但好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端或骨端，以股骨下端及脛骨上端多見[4，13，14，15，16，17]，膝關(guān)節(jié)是最好發(fā)部位[5]；亦可見于肱骨上端、頜骨、腓骨等。瘤灶多為單發(fā)，但亦可同時(shí)多骨侵犯。就本組9例病例，現(xiàn)歸納其特點(diǎn)如下：（1）本組男性5例，女性4例。（2）發(fā)病年齡較輕，40歲以下6例，最小為6歲，平均38.4歲。（3）病程短，為2個(gè)月至一年不等，平均5個(gè)月。（4）發(fā)病部位3例位于股骨下端、3例位于脛骨上端，為膝關(guān)節(jié)周圍好發(fā)，占66.6%，1例位于4右側(cè)第四肋骨，1例位于下頜骨，1例為多骨多發(fā)。（5）X線檢查均有溶骨性骨質(zhì)破壞征象，CT檢查除骨質(zhì)破壞外，均可見軟組織腫塊，部分腫塊內(nèi)見多發(fā)高密度影，無(wú)骨膜反應(yīng)；MR除骨質(zhì)破壞外，信號(hào)改變更為顯著，范圍更為明確，軟組織腫塊界限更為明顯，內(nèi)可見短T1長(zhǎng)T2信號(hào)。（6）本組5例患者血ESR增快，3例血堿性磷酸酶，2例血白細(xì)胞總數(shù)增高，伴單核細(xì)胞百分比升高。（7）本組9例病理均證實(shí)為骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤，免疫組化標(biāo)記結(jié)果為Vim（＋）、CD68組織細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞、散在多核巨細(xì)胞（＋）。本組9例影像學(xué)表現(xiàn)如下：X線為斑點(diǎn)狀、斑片狀蟲噬狀骨質(zhì)破壞呈骨密度減低區(qū)，內(nèi)密度不均勻，鄰近骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見明顯軟組織腫脹，均未見骨膜反應(yīng)出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞改變，密度不均勻，骨皮質(zhì)不完整，骨髓腔內(nèi)可見稍高密度影，周圍可見巨大軟組織腫塊，其內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影；CT增強(qiáng)掃描示骨內(nèi)病灶輕度強(qiáng)化，周圍軟組織腫塊呈不均勻輕至中度強(qiáng)化，邊界欠清。MR檢查為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連，骨內(nèi)信號(hào)明顯不均勻，范圍更為明確；周圍軟組織腫塊呈稍長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)信號(hào)不均勻，亦可見略短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，并見長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，未見明確骨膜反應(yīng)；增強(qiáng)掃描：骨內(nèi)病灶呈不均勻較明顯強(qiáng)化，軟組織腫塊呈較明顯強(qiáng)化，內(nèi)信號(hào)不均勻，邊界較清楚。因而PBMFH其X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，骨破壞為其共同特征，呈蟲蝕狀、斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞為主，伴有巨大軟組織腫塊及病理性骨折，無(wú)骨膜反應(yīng)出現(xiàn)；同時(shí)CT、MR可觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及骨骼累及范圍、密度、信號(hào)變化，并可觀察軟組織腫塊內(nèi)鈣化灶及是否伴出血改變。
就其上述影像學(xué)表現(xiàn)PBMFH應(yīng)與如下病變相鑒別：（1）溶骨性骨肉瘤：好發(fā)于青年人，病變進(jìn)展迅速，以長(zhǎng)管狀骨干骺端多見，且以下肢骨更多見，臨床有貧血、輕度發(fā)熱，如有堿性磷酸酶增高，可幫助診斷。骨肉瘤早期出現(xiàn)軟組織腫塊及腫瘤骨，有明顯骨膜反應(yīng)及Codman氏三角，骨破壞顯著易合并病理性骨折。（2）纖維肉瘤：多見于25～45歲成年人，女性略多于男性，以股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端為好發(fā)部位，鏡下主要成分為梭形細(xì)胞，次要成分為圓形或星形細(xì)胞。（3）骨巨細(xì)胞瘤：以20～40歲青壯年多見，好發(fā)于脛骨上端、股骨上下端和肱骨上端，較PBMFH多見，常為腫瘤部位的疼痛及腫脹，發(fā)生于管狀骨端早期見圓形、橢圓形或偏心性囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，以橫向骨皮質(zhì)膨脹變薄為主，可延及關(guān)節(jié)面，但不累及關(guān)節(jié)軟骨，骨破壞區(qū)有骨性間隔，典型者呈皂泡狀，單房者少見。（4）Ewing瘤常見于5～15歲小兒，90%患者在25歲以下，男性較多見，少年、兒童好發(fā)于長(zhǎng)骨（脛骨、股骨、肱骨）骨干和干骺端移行部，20歲以上好發(fā)于扁骨，主要為間歇性疼痛，以夜間為重，臨床可有發(fā)熱、發(fā)紅、體溫升高，血白細(xì)胞上升，血沉加快，可出現(xiàn)貧血，體重減輕及惡液質(zhì)。X線為溶骨性蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，可有蔥皮狀骨膜增生，且骨干呈梭形膨脹，垂直針狀骨或放射狀排列為腫瘤的間質(zhì)成骨，可早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。（5）骨髓瘤：發(fā)生于骨髓，常累及成人含紅骨髓的骨骼，以顱骨、脊柱、肋骨、股骨為好發(fā)部位［18］，X線主要為溶骨性破壞，廣泛骨質(zhì)疏松，呈多發(fā)性圓形穿鑿狀缺損，邊界清楚，周圍無(wú)硬化現(xiàn)象，可多骨受累，有時(shí)呈不規(guī)則鼠咬狀。（6）骨淋巴瘤：多見于30～50歲患者，男女發(fā)病之比為2:1，好發(fā)于脊柱，尤其是胸腰段椎體，其他如股骨、肩胛骨、骨盆等，以具有豐富松質(zhì)骨且有紅骨髓和淋巴系統(tǒng)相貼近之處好發(fā)［19］。X線表現(xiàn)為椎體溶骨性破壞，伴膨脹現(xiàn)象，椎間隙存在，可伴椎旁軟組織腫塊。（7）轉(zhuǎn)移瘤：以中、老年人多見，如有原發(fā)部位惡性腫瘤史，可幫助明確診斷，常多骨發(fā)病。
總之，PBMFH好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端或骨端，膝關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，但較骨肉瘤少[11]；常為單骨受累，亦可多骨多發(fā)。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，常呈溶骨性骨質(zhì)破壞，伴有巨大軟組織腫塊，內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影及出血征象，亦可伴有病理性骨折，骨膜反應(yīng)少見。影像學(xué)檢查應(yīng)以X線為首選，結(jié)合CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)加以綜合分析。病理檢查若見組織樣細(xì)胞，是診斷骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤的關(guān)鍵。綜合分析骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，才能提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和作出較為正確的診斷及鑒別診斷。最后確診仍須手術(shù)及病理檢查、免疫組化標(biāo)記結(jié)果。
參考文獻(xiàn)
1. 謝大釗.骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)（附12例報(bào)告）[J].中華放射學(xué)雜志，1986；20：142-145.
2. 榮獨(dú)山，王快雄，等. X線診斷學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2000，6（2）：264-265.
3. Feldman F. Norman D. Intra-and extraomeieous malignant histiocytoma (malignant Fibrous xanthoma). Radiology. 1972.104:497.
4. Link TM， Haeussler MD， PoppeK/S， et al. Malignant fibrous histiocytoma of bone: conventional X-ray and MR imaging features. Skeletal Radiol， 1998，27(10):552-558.
5. 曹來(lái)賓，曹慶選，楊定焯，等.骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤.臨床放射學(xué)雜志，1985，4（3）：138-141.
6. Zlowodzki M， Allen B， Schreibman KL， et al.Malignant fibrous histiocytomas of bone arising in chronic osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res， 2005，439:269-273.
7. Lopej-Barea F. Malignant fibrous histiocytomas of the patecca. Case report 693. Skeletal radiol，1991，20:125.
8. Fletcher CDM， Gustafson P. Rydholm A， et al. Clinicopathologic re-evaluation of 100 malignant fibrous histiocytomas: Pronostic relevance of subclassification.J Clin Oncol，2001，19(12):3045-3050.
9. 唐衛(wèi)華，江筱娟，喬柏生，等.骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤（組織學(xué)、電鏡及免疫組織化學(xué)研究）.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，32（4）：274-279.
10. Link TM， Haeussler MD， PoppeK/S， et al. Malignant fibrous histiocytoma of bone: conventional X-ray and MR imaging features. Skeletal Radiol， 1998，27(10):552-558.
11. 劉桂榮，王林森，孫鼎元，等.有關(guān)骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤X線診斷問題的探討[附10例報(bào)告].中華放射學(xué)雜志，1992，26（11）：737-740.
12. 何天騏. 骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤（附3例報(bào)告及文獻(xiàn)綜述），中山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980.1:121.
13. 萬(wàn)洪存，董杰，畢泗長(zhǎng).骨原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤臨床影像學(xué)分析（附11例報(bào)告），放射學(xué)實(shí)踐，2005，20（5）:413-415.
14. 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.右脛骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤皮膚轉(zhuǎn)移一例.中華腫瘤雜志，2004，26（10）：629-630.
15. Nakayama K， Nemoto Y， Inone Y， et al.Malignant fibrous histiocytoma of the temporal bone with endocranial extension Am J Neuroradiol， 1997，18（2）：331-334.
CT檢查評(píng)價(jià)
螺旋CT的產(chǎn)生是CT史上的一次革命，64排螺旋CT提高了掃描速度、掃描范圍、空間分辨率和時(shí)間分辨率，并做到各向同性重建。隨著雙源CT臨床的應(yīng)用及即將應(yīng)用于臨床的256排CT和正在研究的平板CT，有可能提供更精確的形態(tài)學(xué)信息，同時(shí)還可提供血液動(dòng)力學(xué)信息，最終將代替有創(chuàng)性的心血管造影。
優(yōu)點(diǎn)：①掃描速度快，小間隔重建，克服了部分容積效應(yīng)的影響，提高了腎上腺、腎、甲狀腺和甲狀旁腺小病灶的檢出率；②一次注射造影劑可完成動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，動(dòng)態(tài)觀察病灶的強(qiáng)化特征。③CT血管造影三維采集、多種重建方法增加了對(duì)腎動(dòng)脈等血管病變的研究手段。④顯示鈣化優(yōu)于MRA。缺點(diǎn)：患者需接受x線輻射；碘過敏患者受到增強(qiáng)掃描的限制。
MRI檢查評(píng)價(jià)
與螺旋CT相比MRI的優(yōu)勢(shì)：①具有高軟組織分辨率，可全面反映病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征；無(wú)骨偽影干擾；②多參數(shù)、多序列成像，病灶有多次檢出機(jī)會(huì)；③多方位成像；④流動(dòng)效應(yīng)；不用對(duì)比劑使血管成像；⑤質(zhì)子馳豫增強(qiáng)效應(yīng)：使順磁性物質(zhì)(如正鐵血紅蛋白)顯影敏感，MRI造影劑用量少，團(tuán)注效果好，準(zhǔn)確反映病灶血供特點(diǎn)和強(qiáng)化特征。
MRI缺點(diǎn)：①顯示鈣化灶不敏感，受MRI機(jī)偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、金屬偽影干擾。②有心臟起搏器等順磁性金屬、神經(jīng)刺激器者及幽閉恐怖癥者不能行此項(xiàng)檢查。
超聲顯像檢查評(píng)價(jià)
包括常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、增強(qiáng)造影超聲和術(shù)中超聲。超聲顯像是目前常用的檢查技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，檢查費(fèi)用低，可重復(fù)使用，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)放射性損害。能在床邊檢查、術(shù)中應(yīng)用等。
超聲顯像缺點(diǎn)：超聲圖像與CT、MRI比較，空間分辨率和對(duì)比分辨率仍有限度。超聲圖像的顯示和判斷有較大的主觀性因素(操作者依賴性)。
【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷CT診斷 復(fù)方(中藥)／治療應(yīng)用
1 臨床資料
本組共18例，男11例，女7例；年齡最小4歲，最大65例。檢查：頭皮擦傷及裂傷16例。惡心、嘔吐10例，昏迷3例，肢體活動(dòng)障礙者5例。14例在傷后1天內(nèi)，2例在傷后2天內(nèi)，2例在傷后3天內(nèi)入院。
2 影像檢查與診斷
經(jīng)攝顱骨正側(cè)位片及頭部CT檢查：發(fā)現(xiàn)顱骨線樣骨折6例，凹陷性骨折3例，粉碎性骨折1例，顱縫分離1例。頭顱CT平掃硬膜外血腫4例，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方局限性梭形或半月形離密度區(qū)，其內(nèi)緣不規(guī)則，CT值為40～100H。硬膜下血腫4例，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方半月形或新月形高密度區(qū)。腦內(nèi)血腫2例，表現(xiàn)為腦內(nèi)邊緣清楚，密度均勻的高密度區(qū)，CT值為60～80H。外傷性腦水腫與腦腫脹8例，表現(xiàn)為局限性或彌漫性低密度區(qū)，CT值為8～30H，單側(cè)者則中線向?qū)?cè)移位，腦室受壓變小腦池消失。本組18例腦血腫經(jīng)CT測(cè)量血腫均20ml以下小型血腫。
3 治療方法
系統(tǒng)脫水20％甘露醇1～2g／kg，常規(guī)8小時(shí)或6小時(shí)靜脈推注一次。視病情給予鎮(zhèn)靜劑，電解質(zhì)，熱量補(bǔ)充，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑維生素等。
在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)治療，其基本方為紅花、當(dāng)歸、桃仁、生地、赤芍、云苓、牛膝、乳香、沒藥各10g，麝香0．1g，損傷后期去桃仁、紅花；生地易熟地，赤芍易白芍，加黨參、炙黃芪20g，白術(shù)15g、炙甘草6g，水煎服，每天一劑，20天為一療程。
4 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果
治愈：臨床癥狀消失，經(jīng)CT檢查血腫消失，恢復(fù)日常生活及工作，無(wú)后遺癥者，共10例。有效臨床癥狀及體征大部分消失。經(jīng)CT復(fù)查血腫明顯吸收者共6例。無(wú)效：經(jīng)治療前后無(wú)變化者共2例。
5 病案舉例
林某，男，38歲，司機(jī)，車禍后頭部多處受傷，昏迷1h入院，查體：昏迷，瞳孔左側(cè)大，右側(cè)小，R30次／分， BP 10／6kPa，舌苔薄黃，脈弦，X線檢查；顱骨線狀骨折，右尺橈骨中段骨折。CT檢查：急性硬膜下血腫，出血量約20ml。入院后給予吸氧常規(guī)西醫(yī)治療病情穩(wěn)定后，應(yīng)用中藥以上基本方隨病情辯證加減治療2個(gè)療程后，CT復(fù)查血腫消失。病人出院后，半年后隨訪無(wú)后遺癥。
6 討論
影像診斷中CT和磁共振(MR)應(yīng)用臨床以來(lái)在臨床癥狀不典型顱內(nèi)血腫也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而且對(duì)確定其存在，大小、形狀、范圍及多發(fā)性價(jià)值很大，為臨床及時(shí)治療提供了可靠依據(jù)。
顱內(nèi)血腫中醫(yī)病因病機(jī)的外傷后經(jīng)脈受損，氣血瘀滯，氣血俱損而出現(xiàn)昏迷及其他臨床癥狀。由于病人昏迷，身體免疫力差，應(yīng)結(jié)合臨床在西醫(yī)脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，熱量補(bǔ)充，電解質(zhì)補(bǔ)充的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥活血化瘀，利水。醒腦開竅，化痰通瘀，調(diào)氣止痛法。方中桃仁、紅花、麝香、云苓，活血化瘀，醒腦開竅，祛痰利水，消除腦水腫，改善腦組織微循環(huán)。黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)氣養(yǎng)血安神，調(diào)血止痛。中西醫(yī)結(jié)合治療顱內(nèi)血腫療程短，療效高。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]俞孝庭.腫瘤病理學(xué)基礎(chǔ)［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社.
[2]盧光明，陳君坤.CT診斷與鑒別診斷.北京:東南大學(xué)出版社，1999.
[關(guān)鍵詞] 可逆性腦后部腦病綜合征；磁共振成像；彌散加權(quán)成像；診斷
[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）02（a）-0163-03
可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）一種影像學(xué)上表現(xiàn)為短暫性改變的后部腦病綜合征，有著獨(dú)特的CT及MR表現(xiàn)。1996年Hiinchey等[1]首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱之為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展人們發(fā)現(xiàn)灰質(zhì)及白質(zhì)均有改變，所以現(xiàn)在被稱為PRES。其臨床特點(diǎn)為頭痛、意識(shí)障礙、視力改變、癲癇等[2-4]。單純依靠臨床特點(diǎn)很難做出正確的診斷。相反，影像學(xué)檢查則能夠?yàn)樵\斷提供重要依據(jù)，隨著磁共振應(yīng)用的普及，此種綜合征越來(lái)越多地得到診斷，成人、兒童及嬰幼兒均有報(bào)道。由于PRES臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)生很少想到此病的診斷，大多數(shù)是影像科醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)并考慮診斷此種疾病的。了解這種綜合征的病因、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床改變，對(duì)PRES患者給予正確的診斷及合理的治療有重要意義。本文主要對(duì)此綜合征的影像學(xué)以及臨床特點(diǎn)加以綜述。
1 病因及發(fā)病機(jī)制
多種病因可以引起PRES，病例報(bào)告有慢性高血壓、急性腎小球腎炎、子癇、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、異體骨髓抑制、器官移植、使用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素、他克莫司、順鉑等。由于引起PRES的病因眾多，其病理生理學(xué)改變可能是多因素的[4-6]。其中高血壓是最受關(guān)注的，快速進(jìn)展的、波動(dòng)性的或間歇性的高血壓尤其危險(xiǎn)，易發(fā)生PRES。血壓增高的速度，相對(duì)于原先基線血壓增高的值可能相對(duì)于發(fā)病時(shí)所測(cè)得血壓值更為重要。當(dāng)血壓改變時(shí)，人體自我調(diào)節(jié)機(jī)制通過小動(dòng)脈的舒張和收縮來(lái)調(diào)節(jié)血壓在一個(gè)正常的范圍內(nèi)。當(dāng)超過可以調(diào)節(jié)的上限時(shí)，小動(dòng)脈被動(dòng)擴(kuò)張。使毛細(xì)血管靜水壓增加，血腦屏障破壞，血漿內(nèi)液體外滲入組織間隙，導(dǎo)致血管源性腦水腫[7]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，可以看到血管擴(kuò)張區(qū)和收縮區(qū)交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。出現(xiàn)總體上出現(xiàn)腦的過度灌注，而同時(shí)在局部可能存在血流量減少的區(qū)域[1]。在一些病例中，異常的血流可能會(huì)導(dǎo)致低灌注和梗死。尤其是在后循環(huán)交界區(qū)。而嚴(yán)重的血管源性腦水腫會(huì)導(dǎo)致局部的微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致腦缺血[8]。PRES發(fā)病機(jī)制也牽涉到內(nèi)皮細(xì)胞受損，尤其是在沒有高血壓的患者中，如子癇或者細(xì)胞毒性藥物治療時(shí)。以往認(rèn)為子癇與高血壓腦病發(fā)病機(jī)制相似，但是，子癇患者癥狀與血壓之間并無(wú)明顯關(guān)系[9]。最近一些研究認(rèn)為胎盤釋放到母體循環(huán)內(nèi)的一些因子是重要的發(fā)病原因之一[10]。另外，細(xì)胞毒性藥物如環(huán)孢霉素等可以直接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致腦毛細(xì)血管損傷、血腦屏障破壞引起血管源性腦水腫。其他如血管痙攣、腎病患者低蛋白血癥、嚴(yán)重的代謝異?；蛘吒腥疽部赡艹霈F(xiàn)PRES[1-8]。
PRES患者后循環(huán)容易受累原因尚不完全清楚，可能與交感神經(jīng)的不均一分布有關(guān)。血管神經(jīng)支配來(lái)源于頸上交感神經(jīng)節(jié)。而前循環(huán)較后循環(huán)具有更豐富的交感神經(jīng)纖維。血壓增高時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的血管收縮保護(hù)了前循環(huán)避免受到過多灌注[4]。所以在PRES患者中高灌注狀態(tài)及腦水腫就會(huì)從后循環(huán)開始出現(xiàn)，較重者就會(huì)累積前循環(huán)。病變累及的程度就與交感神經(jīng)支配的豐富程度相反。
2 PRES影像學(xué)特征
不管PRES潛在病因如何，其所引起的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征基本相似。PRES最具特征性的影像學(xué)改變就是累及后循環(huán)白質(zhì)水腫的出現(xiàn)，尤其是在頂枕區(qū)，雙側(cè)對(duì)稱。盡管病變主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)，皮質(zhì)和基底節(jié)也可受累，后循環(huán)的其他部位如小腦、腦干也比較常見[11-12]。也可出現(xiàn)局部不可逆的損傷、出血及單側(cè)損傷等。孤立的或者以后顱凹病變?yōu)橹鞯腜RES病例很少有報(bào)道[13-14]。盡管PRES主要累及后循環(huán)，額顳葉也可累及。但這不妨礙PRES的診斷。累及前循環(huán)的患者只有在重癥PRES中見到，且伴有后循環(huán)區(qū)域的水腫。在一些嚴(yán)重病例或未經(jīng)治療的患者可以出現(xiàn)不可逆的改變[15]。
2.1 CT
CT檢查快速方便，對(duì)于疾病的初步診斷及排除靜脈竇血栓形成、腦出血及其他疾病有重要意義。CT主要表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉對(duì)稱性低密度，當(dāng)CT檢查出現(xiàn)累及后循環(huán)的低密度時(shí)，應(yīng)初步考慮PRES，盡管CT診斷被廣泛應(yīng)用，但在PRES患者中，CT改變的只有50%。僅依靠CT可能漏診一些微小的或不典型的病例。當(dāng)根據(jù)癥狀考慮診斷后循環(huán)疾病或者僅依靠CT不能與其他疾病鑒別時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步行磁共振檢查。如血管源性腦水腫和細(xì)胞性腦水腫在CT上表現(xiàn)相同，而DWI則可以區(qū)分開來(lái)。另外CT灌注成像在測(cè)定腦血流動(dòng)力學(xué)方面比較敏感，能夠顯示局部血流量的改變，PRES患者水腫區(qū)灌流恒定或增加，這些改變也支持了調(diào)節(jié)功能失調(diào)的高灌注學(xué)說(shuō)。
2.2 磁共振
磁共振較CT能更好地顯示及描述病灶。尤其是彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）能敏感地反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。PRES患者DWI可以是等信號(hào)、低信號(hào)或高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖分析能夠區(qū)分血管源性及細(xì)胞性腦水腫[16]。高ADC值提示血管源性腦水腫。急性腦梗死引起的細(xì)胞源性腦水腫磁共振ADC值降低，DWI是高信號(hào)。這是由于鈉鉀泵活性降低使細(xì)胞內(nèi)液增加而細(xì)胞外液減少所致。DWI以及ADC值對(duì)區(qū)別PRES的血管源性腦水腫還是極性梗死的細(xì)胞源性腦水腫是有必要的[2]。DWI信號(hào)由于受到T2穿透效應(yīng)的影響，這些高ADC值區(qū)域在DWI上可以顯示高、低或等信號(hào)[17]。DWI高信號(hào)是T2穿透效應(yīng)的影響強(qiáng)于ADC值增高的結(jié)果，而等信號(hào)則是兩者持平的結(jié)果。因?yàn)榇蠖鄶?shù)PRES的DWI顯示低信號(hào)或等信號(hào)，所以僅有DWI，沒有定量的彌散信息會(huì)低估病變的范圍。ADC值也能提供重要的預(yù)后信息，高ADC值能較快地恢復(fù)，低ADC值則容易發(fā)展為真正的梗死。
[5] Gupta R，Gupta S. Medical image：reversible posterior leucoencephalopathy syndrome [J]. Intern Med J，2006，36（1）：62-63.
[6] Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome，part 1：fundamental imaging and clinical features [J]. Am J Neuroradiol，2008，29（6）：1036-1042.
[7] Schwarz RB，Jones KM，Kalina P，et al. Hypertensive encephalopathy： findings on CT， MR imaging and SPECT imaging in 14 cases [J]. Am J Roentgenol，1992，159：379-383.
[8] Ay H，Buonanno F，Schaefer P，et al. Posterior leukoencephalopathy without severe hypertension. Utility of diffusion-weighted MRI [J]. Neurology，1998，51：1369-1376.
[9] Schwartz RB，F(xiàn)eske SK，Polak JF，et al. Preeclampsia-eclampsia：clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy [J]. Radiology，2000，217：371-376.
[10] Savvidou MD，Hingorani AD，Tsikas D，et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimethylarginine in pregnant women who subsequent develop preeclampsia [J]. Lancet，2003，361：1511-1517.
[11] 全紅娟，易繼平，廖遠(yuǎn)高，等.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的臨床和影像學(xué)特征[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志，2010，18（3）：177-178.
[12] 吳綺思，李晉芳，肖占琴，等.腦后部可逆性腦病綜合征臨床特征分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，40（14）：1382-1385.
[13] Roth C，F(xiàn)erbert A. Posterior reversible encephalopathy syndrome：long-term follow-up[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81：773-777.
[14] Ni J，Zhou LX，Hao HL，et al. The Clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome：a retrospective series of 24 patients [J]. Journal of Neuroimaging，2010，20：20-28.
[15] Kheir JN，Lawlor MW，Ahn ES，et al. Neuropathology of a fatal case of posterior reversible encephalopathy syndrome [J]. Pediatr Dev Pathol，2010，13（5）：397-403.
[16] Casey SO，Sampaio RC，Michel E，Truwit CL. Posterior reversible encephalopathy syndrome：utility of fluid-attenuated inversion recoveryMR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions [J]. Am J Neuroradiol，2000，21：1199-1206.
[17] Covarrubias DJ，Luetmer PH，Campeau NG. Posterior reversible encephalopathy syndrome： prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images [J]. Am J Neuroradiol，2002，23：1038-1048.
[18] Eichler FS，Wang P，Wityk RJ，et al. Diffuse metabolic abnormalities in reversible posterior leukoencephalopathy syndrome [J]. Am J Neuroradiol，2002，23：833-837.
[19] Bartynski WS，Boardman JF. Catheter angiography，MR angiography and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome [J]. AJNR，2008，29：447-455.
[20] Hefzy HM，Bartynski WS，Boardman JF， et al . Hemorrhage in posterior reversible encephalopathy syndrome：imaging and clinical features [J]. AJNR，2009，30：1371-1379.
[21] Hodnett P，Coyle J，O′Regan K，et al. PRES （posterior reversible encephalopathy syndrome），a rare complication of tacrolimus therapy [J].Emerg Radiol，2009，16（6）：493-496.
[22] 李福軍.MSCT和DSA診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的對(duì)比分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（10）：60.
[23] 鄭漢.高動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的X線、CT影像診斷[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（35）：67.
