發(fā)布時(shí)間：2023-09-10 14:49:34
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)基礎(chǔ)病因樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】瀝青混凝土路面；病害成因；處治措施
一、裂縫
1.現(xiàn)象
瀝青混凝土路面裂縫是路面早期破損最常見(jiàn)的病害之一，它的危害在于從裂縫中不斷進(jìn)入水分使基層甚至路基軟化，導(dǎo)致路面承載力下降，加速路面破壞。主要包括縱向裂縫和橫向裂縫兩種。
2.成因分析
縱向裂縫的產(chǎn)生主要是由于地基和填土在橫向不可避免的不均勻性所造成的；橫向裂縫的產(chǎn)生往往是由于溫度應(yīng)力的作用而產(chǎn)生的疲勞裂縫。
3.預(yù)防措施
橫向裂縫：合理組織施工，攤鋪?zhàn)鳂I(yè)連續(xù)進(jìn)行，減少冷接縫；充分壓實(shí)橫向裂縫；根據(jù)《瀝青路面施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50092）要求，按本地區(qū)氣候條件和道路等級(jí)選取適用的瀝青類(lèi)型，以減少或消除瀝青面層溫度收縮裂縫。采用優(yōu)質(zhì)瀝青更有效。
縱向裂縫：采用全路幅一次攤鋪，如分幅攤鋪時(shí)，前后幅應(yīng)緊跟，避免前攤鋪幅混合料冷卻后才攤鋪后半幅，確保熱接縫；如無(wú)條件全路幅攤鋪時(shí)，上、下層的施工縱縫應(yīng)錯(cuò)開(kāi)15cm以上，前后幅相接處為冷接縫時(shí)，應(yīng)先將已施工壓實(shí)完的邊緣斜部分切除，切線須順直，側(cè)壁要垂直，清除碎料后，宜用熱混合料敷貼接縫處，使之預(yù)熱軟化，然后鏟除敷貼料，并對(duì)側(cè)壁涂刷0.30.6kg/m2粘層瀝青，再攤鋪相鄰路幅；溝槽回填土應(yīng)分層填筑、壓實(shí)，壓實(shí)度必須達(dá)到要求；拓寬路段的基層厚度和材料須與老路面一致或稍厚。土路基應(yīng)密實(shí)、穩(wěn)定。鋪筑瀝青面層前，新老路面接縫宜用熱烙鐵燙密。
4.治理方法
縫寬在5mm以?xún)?nèi)，清除縫中雜物及塵土，將稠度較低的熱瀝青（縫內(nèi)潮濕時(shí)應(yīng)采用乳化瀝青）灌入縫內(nèi)，灌入深度約為縫深的2/3，填入干凈石屑或粗砂，并搗實(shí)，將溢出縫外的瀝青及石屑、砂清除；縫寬在5mm以上，除去已松動(dòng)的裂縫邊緣，用熱拌瀝青混合料填入縫中，搗實(shí)?？p內(nèi)潮濕時(shí)應(yīng)采用乳化瀝青混合料。
二、擁包
1.現(xiàn)象
在行車(chē)水平力作用下，沿行車(chē)方向或橫向出現(xiàn)局部隆起，擁包較易發(fā)生在車(chē)輛經(jīng)常起動(dòng)、制動(dòng)的地方，如停車(chē)站、交叉口等。
2.成因分析
瀝青混合料的瀝青用量偏高或細(xì)料偏多，熱穩(wěn)定性不好，在夏季氣溫較高時(shí)，不足以抵抗行車(chē)引起的水平力；面層攤鋪時(shí)，底層未清掃或未噴灑（涂刷）粘層瀝青，致使路面上下層黏接不好，瀝青混合料攤鋪不勻，局部細(xì)料集中；基層或下面層未經(jīng)充分壓實(shí)，強(qiáng)度不足，發(fā)生變形位移。
3.預(yù)防措施
在進(jìn)行混合料配合比設(shè)計(jì)時(shí)，要控制細(xì)集料的用量，細(xì)集料不可偏多。選用針入度較低的瀝青，并嚴(yán)格控制瀝青的用量；在攤鋪瀝青混合料面層前，下層表面應(yīng)清掃干凈，均勻?yàn)⒉颊硨訛r青，確保上下層粘結(jié)；在人工攤鋪時(shí)，由于料車(chē)卸料容易離析，應(yīng)做到粗細(xì)料均勻分布，避免細(xì)料集中。
4.治理方法
凡由于瀝青混合料本身級(jí)配偏細(xì)，瀝青用量偏高，或者上下層粘結(jié)不好而形成的擁包，應(yīng)將其完全銑刨掉，并低于原路表，然后待開(kāi)挖表面干燥后噴灑0.3-0.6kg/m2粘層瀝青，再鋪筑熱穩(wěn)定性符合要求的瀝青混合料至與路面平齊，當(dāng)擁包周邊伴有路面下陷時(shí)，應(yīng)將其一并處理。如基層已被推擠應(yīng)將損壞部分挖除，重新鋪筑。
三、坑槽
1.現(xiàn)象
瀝青混凝土路面坑槽表現(xiàn)為路面表面出現(xiàn)局部松散，形成深度2cm以上的凹槽，在水的侵蝕和行車(chē)的作用下，凹槽進(jìn)一步擴(kuò)大，或相互連接，形成較大較深坑槽，嚴(yán)重影響行車(chē)的安全性和舒適性。
2.成因分析
瀝青混凝土面層厚度不夠，瀝青混合料粘結(jié)力不佳，瀝青加熱溫度不高，碾壓不密實(shí)，在雨水和行車(chē)作用下，面層材料性能日益惡化松散、開(kāi)裂，逐步形成坑槽；進(jìn)行攤鋪時(shí)，下層表面泥灰、垃圾未徹底清除，使上下層不能有效粘結(jié)。
3.預(yù)防措施
瀝青面層應(yīng)具有足夠的設(shè)計(jì)厚度，特別是上面層，不應(yīng)小于施工壓實(shí)層的最小厚度，以保證在行車(chē)荷載作用下有足夠的抗力，瀝青混合料配合比設(shè)計(jì)宜選用具有較高粘結(jié)力的較密實(shí)的級(jí)配。瀝青混合料拌制過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握拌和時(shí)間、瀝青用量及拌和溫度，保證混合料的均勻性，嚴(yán)防溫度過(guò)高瀝青焦枯現(xiàn)象發(fā)生。
4.治理方法
確定所需修補(bǔ)的坑槽范圍，一般可根據(jù)路面的情況略大于坑槽的面積，修補(bǔ)范圍應(yīng)方正并于行車(chē)方向平行或垂直；若小面積的坑槽較多或較密時(shí)，應(yīng)將多個(gè)小坑槽合并確定修補(bǔ)范圍；采用人工或機(jī)械的方法將修補(bǔ)范圍內(nèi)的面層削去，槽壁與槽底應(yīng)垂直，槽底面應(yīng)堅(jiān)實(shí)無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，并使用周?chē)玫穆访娌皇苡绊懟蛩蓜?dòng)損壞。
四、松散
1.現(xiàn)象
松散大多數(shù)發(fā)生在瀝青混凝土路面使用的初期。面層集料之間的粘結(jié)力喪失或基本喪失，路表面可觀察到成片懸浮的集料或小塊混合料，面層的部分區(qū)域明顯不成整體。干燥季節(jié)，在行車(chē)作用下可見(jiàn)輪后粉塵飛揚(yáng)。
2.成因分析
瀝青混凝土中的瀝青針入度偏小，粘結(jié)性能不良；混合料的瀝青用量偏少；礦料潮濕或不干凈，與瀝青粘結(jié)不牢固；拌和時(shí)間溫度偏高，瀝青焦枯；攤鋪施工時(shí)，未充分壓實(shí)，或攤鋪時(shí)，瀝青混凝土溫度偏低；雨天攤鋪，水膜降低了集料間的粘結(jié)力。
3.預(yù)防措施
選用合格的原材料，特別嚴(yán)格控制細(xì)集料含泥量及礦粉摻量以增強(qiáng)瀝青混合料的粘結(jié)力；嚴(yán)格控制施工溫度及壓實(shí)效果。瀝青混合料施工溫度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致瀝青老化，降低與礦料的粘附性；溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致混合料壓實(shí)困難，造成混合料內(nèi)部空隙率過(guò)大。一般改性瀝青在175～185攝氏度。
4.治理方法
因低溫施工造成的麻面松散，可以將松散料收集好，待氣溫上升到20℃以上，將松散部位清掃干凈，重做噴油封層；由于溫度過(guò)高，粘結(jié)料氣化而造成的松散病害，應(yīng)清除重鋪；由于基層或土基強(qiáng)度不足、松軟變形而引起的松散，要首先處理基層或土基病害，補(bǔ)強(qiáng)滿(mǎn)足要求后再重做路面面層。
總之，瀝青混凝土路面早期病害的產(chǎn)生有多方面的因素，通過(guò)對(duì)以上常見(jiàn)高等級(jí)瀝青路面病害類(lèi)型及處治措施的論述探討，在近幾年瀝青路面養(yǎng)護(hù)維修實(shí)踐中采取了以上相應(yīng)的處治措施，取得了良好的效果。做好處治措施，加強(qiáng)施工管理、提高現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量，規(guī)范施工，在提高瀝青路面使用性能的同時(shí)，也延長(zhǎng)了瀝青混凝土道路的使用壽命，更提高了投資效益。
參考文獻(xiàn)：
溫病的病因是溫邪，是指外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類(lèi)病邪，主要包括“六”外邪中的風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及“伏寒化溫”的溫?zé)岵⌒?、溫毒病邪、癘氣等[1]。中醫(yī)對(duì)溫病病因的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-理論研究-臨床應(yīng)用-實(shí)驗(yàn)研究-復(fù)歸臨床應(yīng)用的歷程?，F(xiàn)就溫病病因?qū)W研究綜述如下。
1 理論研究
1.1 病因?qū)W說(shuō)概述
溫病病因?qū)W理論研究從不同的層次展開(kāi)。劉氏[2]將溫邪歸納為除具有從外感受、性質(zhì)屬熱的特點(diǎn)外，還具有表象性、整體性、定位性、辨證性和物質(zhì)性等特點(diǎn)。楊氏[1]總結(jié)了歷代醫(yī)家對(duì)溫病病因的認(rèn)識(shí)，并將溫病病因?qū)W說(shuō)總結(jié)為“六氣”過(guò)則為災(zāi)說(shuō)、感受寒邪說(shuō)、“伏陽(yáng)”致溫說(shuō)、非時(shí)之氣說(shuō)、外感六與六化熱說(shuō)、時(shí)邪說(shuō)、戾氣說(shuō)、溫?zé)岵《菊f(shuō)、邪毒說(shuō)等9種。在此基礎(chǔ)上，又不斷有新的病因說(shuō)提出，如荀氏[3]提出“潛血雜氣說(shuō)”，其“是指具有嗜血習(xí)性并常潛伏血脈且藉血染易的一類(lèi)特殊致病因子，包括有現(xiàn)代傳染病學(xué)里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人類(lèi)免疫缺陷病毒、瘧原蟲(chóng)等以經(jīng)血傳播為主的諸類(lèi)病原體?！敝委煏r(shí)“時(shí)刻注意血分藥物通絡(luò)達(dá)邪的應(yīng)用，以期徹底清除伏潛于血之邪，”以便“見(jiàn)病知原，循因論治”。姜氏等[4]通過(guò)臨床觀察實(shí)踐提出“環(huán)境毒”致病說(shuō)，將在環(huán)境中對(duì)人體健康有一定危害，甚至能引發(fā)多種熱病的各種異常因素的總和統(tǒng)稱(chēng)為“環(huán)境毒”；指出毒邪從口、鼻、耳、皮膚等進(jìn)入人體后，侵襲不同的臟腑，造成管道不通，機(jī)體排毒不暢，最終引起各類(lèi)不同的熱病。
1.2 病因體系探頤
溫病病因的物質(zhì)性雖更接近病因本質(zhì)，但因其：①未能揭示溫病病理變化的特性，②難以和中藥性味功效相結(jié)合[5]，所以對(duì)審證求因的辨證論治幫助不大，因而不能融入中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論體系，沒(méi)能獲得長(zhǎng)足的發(fā)展。溫病病因體系的現(xiàn)代研究中，癘氣病因的重要性已逐步達(dá)成共識(shí)，如李氏[6]對(duì)溫邪主導(dǎo)溫病傳染流行的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，認(rèn)為不屬于溫邪的癘氣是溫病傳染流行的根源所在，建議組構(gòu)溫病的溫邪和癘氣二元病因體系；并認(rèn)為外感病因是六和癘氣，六是氣象變化形成的物理性致病因素，意義在于辨證求因、審因論治[7]；癘氣是生物性致病因素，從本質(zhì)上說(shuō)明傳染和流行的發(fā)生，兩者必須結(jié)合。病機(jī)不僅討論發(fā)病和病理傳變，還應(yīng)剖析怎樣在人群中播散及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)等，務(wù)求掌握其動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。黎氏[8]則認(rèn)為，外感病因與機(jī)體狀態(tài)相互作用決定外感病的證候表現(xiàn)，將外感病因分為直接病因(病原及物理因素)、防御應(yīng)對(duì)機(jī)制(免疫調(diào)控等)、中醫(yī)傳統(tǒng)病因(相當(dāng)于西醫(yī)的綜合反映病因)和證候病因(即病因的辨證歸納)等4個(gè)層次。在病因與辨證相關(guān)性方面：李氏[9]認(rèn)為，中醫(yī)對(duì)外感病因的認(rèn)識(shí)依托于臨床證候，是在辨因之后形成的理性模型，對(duì)外感病因的確定源于對(duì)病機(jī)的分析，中醫(yī)病因與發(fā)病有相關(guān)性，而非決定性。
1.3 六病因氣象醫(yī)學(xué)研究
“六”是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種病邪的合稱(chēng)，是自然界氣候反常(六氣太過(guò)不及或非其時(shí)而有其氣)或氣候正常，并影響到人體的調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)能及病原體的孽生傳播而成為致病的邪氣[10]。如從氣象醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)“六”，風(fēng)邪可能是傳染性微生物的氣溶膠；寒邪、暑邪、火邪與溫度有關(guān)，同時(shí)也同致病性微生物的作用有關(guān)[11]。中醫(yī)學(xué)是將氣象因素、生物性致病因子及機(jī)體反應(yīng)特征結(jié)合起來(lái)論證疾病的?！傲弊鳛橹虏∥镔|(zhì)或致病條件，是物質(zhì)性、條件性、人體反應(yīng)性的綜合概念，是指直接或間接受“六氣”(自然氣候)影響，既包括受氣候影響的生物性、化學(xué)性、物理性致病原，亦包括受氣候影響的機(jī)體免疫狀態(tài)、病理生理狀態(tài)[12]。郭氏[13]則認(rèn)為，“六”既是外感疾病的主要致病因素，也是疾病發(fā)生發(fā)展的條件。從現(xiàn)代病原學(xué)角度來(lái)看，它雖然包括生物(細(xì)菌、病毒等)致病因子在內(nèi)，但不同的氣候變化對(duì)病原體的孳生繁殖、疾病的傳播以及機(jī)體的抗病能力和適應(yīng)能力均有不同程度的影響。有研究探討“六”致病的科學(xué)性及定量標(biāo)準(zhǔn)，如朱氏[14]等對(duì)10年來(lái)黃疸性肝炎發(fā)病與氣象因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，臨床濕熱癥狀的出現(xiàn)與8天前的濕度、雨量和陰天呈正相關(guān)，與晴天負(fù)相關(guān)。提示中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸因感受濕熱外邪所致，這一理論具有科學(xué)意義。
由此可見(jiàn)，六包括三層含義：一是季節(jié)性的環(huán)境致病因素，二是病原性生物的致病因素，三是審證求因后的病因概括[15]。
1.4 癘氣說(shuō)與微生物病因
溫病病因?qū)W說(shuō)與現(xiàn)代病原微生物學(xué)有很大的差異，其優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)在于除戾氣病因之外，還看到了人體與氣候因素，不象西醫(yī)學(xué)的病因體系中只有病原體[16]。但就癘氣病因說(shuō)而言，吳氏所言雜氣類(lèi)似于導(dǎo)致感染性疾病的致病微生物，時(shí)疫之邪類(lèi)似于致病微生物中導(dǎo)致各種急性傳染病的病原體；以口鼻為門(mén)戶(hù)侵入人體，潛伏于膜原，吳氏所言伏于膜原的“邪”，“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”，而是客觀的致病物質(zhì)，故其“邪伏膜原”之說(shuō)與傳染病學(xué)中所說(shuō)的潛伏期近似，所謂“膜原”類(lèi)似于病原體潛伏部位的假說(shuō)[17]。如果用微生物學(xué)的知識(shí)取代比較含糊的戾氣與時(shí)行之氣，那就是比較完滿(mǎn)的傳染病的病因?qū)W了[16]。
2 實(shí)驗(yàn)研究
溫病病因?qū)W實(shí)驗(yàn)研究是通過(guò)模擬溫邪的形式及致病機(jī)制，以探討溫邪是由哪些因素構(gòu)成，是單一因素致病，還是復(fù)合因素致病。張氏[18]通過(guò)外濕環(huán)境使大鼠自然發(fā)病，通過(guò)對(duì)免疫、內(nèi)分泌、腸道細(xì)菌、能量代謝、病理形態(tài)等指標(biāo)分析，認(rèn)為外濕的科學(xué)內(nèi)涵是季節(jié)氣候環(huán)境、生物致病因子及機(jī)體反應(yīng)性相結(jié)合的綜合概念?？梢?jiàn)，外感濕邪與病毒、細(xì)菌等病原體的感染有直接的關(guān)系[19]。目前研究較為成熟的是濕熱證模型[20]，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模，對(duì)模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側(cè)面探討。普遍認(rèn)為采用多因素復(fù)合造模法效果好，提高空氣溫度與濕度的同時(shí)感染鼠傷寒沙門(mén)氏桿菌以模擬外感濕熱[21-23]。如佟氏[21]探討高溫環(huán)境，同時(shí)予高脂、高糖飼料，并感染不同的病原微生物學(xué)因素對(duì)大鼠紅細(xì)胞免疫功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在高溫環(huán)境下，機(jī)體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)[24]。濕熱環(huán)境能使兔在內(nèi)毒素刺激下殺菌/通透性增加蛋白mRNA表達(dá)減少，并認(rèn)為這可能是濕熱致病和濕熱纏綿難愈的病理機(jī)制之一[25]。
溫病的病因及機(jī)制有一定的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。人的生命活動(dòng)很復(fù)雜，包括發(fā)育、分化、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對(duì)刺激的反應(yīng)、衰老等，但其本質(zhì)都是不同基因隨時(shí)間空間而有選擇地表達(dá)的結(jié)果。同一種細(xì)胞在正常和疾病狀態(tài)時(shí)，基因表達(dá)亦有差異。病理變化是由基因表達(dá)的改變所致，中醫(yī)的病因及致病機(jī)制是這種病理變化的體現(xiàn)。因此可以認(rèn)為，溫病的病因及致病機(jī)制的“內(nèi)涵”是基因表達(dá)的改變[26]。在實(shí)驗(yàn)研究方面，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)。
3 臨床研究
3.1 濕邪與病毒感染
唐氏等[27]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)成人呼吸道病毒感染患者臨床癥狀多見(jiàn)有濕證的表現(xiàn)，證明呼吸道病毒感染與濕有一定的相關(guān)性，初步證實(shí)病毒感染可降低患者的免疫功能，并能導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生和清除失衡，而化濕方藥具有直接殺滅病原微生物的作用，還能雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，對(duì)抗自由基損傷。陳氏等[28]通過(guò)329例病毒性肝炎的臨床觀察研究，表明谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高者辨證為濕熱證占92.4%，其中急性肝炎100%屬濕熱證，濕熱的進(jìn)退與ALT升降呈正相關(guān)。徐氏[29]發(fā)現(xiàn)，流行性出血熱(EHF)患者可出現(xiàn)各種心律失常，但以心動(dòng)過(guò)緩最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為遲脈。EHF屬于中醫(yī)溫病的范疇，因其出血及流行性又稱(chēng)為“疫斑”，疫斑中出現(xiàn)遲脈與濕密切相關(guān)，濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素，在疫斑患者出現(xiàn)遲脈時(shí)，其辨證治療應(yīng)圍繞“濕”而采取利濕、化濕、燥濕等法。
3.2 濕熱與脾胃病
溫病濕熱證，由于臨床較為多見(jiàn)，諸多學(xué)者亦對(duì)其實(shí)質(zhì)進(jìn)行了多角度、多層次的探討。依據(jù)清代溫病學(xué)家薛生白關(guān)于“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，濕熱病證以脾胃為中心，其證包括發(fā)熱、胸悶、納呆、頭重、腹脹、惡心、便溏、小便黃赤、汗出不暢、舌苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)等。一般認(rèn)為濕熱既是病因，又是證候類(lèi)型。目前的臨床研究集中于對(duì)濕熱證患者相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，力圖從免疫功能、微量元素水平、自由基水平等層面揭示濕熱證的本質(zhì)。有研究認(rèn)為脾胃濕熱與HP感染[30]、炎癥的活動(dòng)性密切相關(guān)：其P50表達(dá)缺失，使結(jié)腸黏膜增殖周期發(fā)生紊亂；TGF-α表達(dá)增高，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，使病變纏綿難愈[31]。
3.3 火邪與腦病
丁氏[32]認(rèn)為，火熱是腦病的重要致病因素，是熱性腦病過(guò)程中的病理改變，因此清熱瀉火是其治法；并分析了中風(fēng)病與溫病在發(fā)病基礎(chǔ)、病理因素、證候、病位、傳變，治法方面的相似性[33]。
3.4 溫毒、熱毒與心系疾病
病毒性心肌炎的病因主要是外感時(shí)邪溫毒、濕熱溫毒[34]。其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)特點(diǎn)顯示，該病具備溫病的一般特征。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，盡管該病表現(xiàn)復(fù)雜(可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、頭暈、乏力、胸悶，甚至胸痛、水腫、氣喘、氣急、黃疸等諸多見(jiàn)癥)，但發(fā)熱一癥的出現(xiàn)是恒定的，幾乎必具。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看為感染性疾病，而且符合溫病的三個(gè)特征：①?gòu)耐飧惺?；②由表入里，由衛(wèi)及氣及營(yíng)、血；③必有發(fā)熱見(jiàn)證[35]。
王氏等[36]提出急性冠脈綜合征(ACS)熱毒致病的理論，其病機(jī)為熱毒傷及血絡(luò)，屬實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)，其現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)涵與炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。丁氏等[37]指出，目前氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等較以前有所不同，易導(dǎo)致火熱之邪，同時(shí)體內(nèi)脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊(yùn)結(jié)，變生熱毒，邪氣亢盛，敗壞形體，損傷心及心絡(luò)，導(dǎo)致冠心病、高血壓、病毒性心肌炎等多種心系疾病。臨床及實(shí)驗(yàn)研究資料證明：以清熱燥濕、解毒通絡(luò)法治療動(dòng)脈粥樣硬化，清熱解毒通絡(luò)、滋陰和營(yíng)法治療冠心病、不穩(wěn)定心絞痛，清熱解毒法治療高血壓，清火化痰解毒法治療過(guò)早搏動(dòng)，益氣補(bǔ)心、養(yǎng)陰解毒法治療病毒性心肌炎均取得良好效果。并認(rèn)為熱毒學(xué)說(shuō)深化、發(fā)展了對(duì)心系疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床與系列實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證，已成為指導(dǎo)心系疾病防治的一個(gè)重要學(xué)說(shuō)。它的核心是重視熱毒對(duì)人體健康的危害，積極應(yīng)用清熱解毒的方法阻止疾病的發(fā)生及發(fā)展，以減輕臟腑氣血的損害。
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3.5 伏邪與其它
楊氏等[38]對(duì)以伏邪學(xué)說(shuō)指導(dǎo)治療的部分急、重、疑難病癥如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等進(jìn)行了重點(diǎn)介紹，并認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展以及對(duì)疾病防治的深入研究，伏邪學(xué)說(shuō)有重新認(rèn)識(shí)和研究的必要，其對(duì)臨床的指導(dǎo)意義應(yīng)得到重視。
3.6“環(huán)境毒”與急性放射損傷
馮氏[39]認(rèn)為，急性放射損傷屬于中醫(yī)溫病范疇，有起病急、傳變快、熱象偏重、易動(dòng)血等特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析，有發(fā)熱、口渴，甚至肌膚灼熱等熱象。并認(rèn)為射線屬外感熱邪，與中醫(yī)溫病病因特征類(lèi)似，具有直中臟腑，易損傷氣血、耗損腎精之重要特點(diǎn)，而腎精耗損為病變的中心，也是導(dǎo)致輻射遠(yuǎn)后期癌變等效應(yīng)的重要因素。當(dāng)前，急性放射損傷的治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等為主。
4 展望
綜上可知，近年來(lái)學(xué)者從不同角度分析溫病病因，不僅豐富和充實(shí)了溫病的病因?qū)W說(shuō)，也在一定程度上揭示了溫病病因本質(zhì)，為臨床辨證提供了客觀依據(jù)。實(shí)驗(yàn)研究中運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模，對(duì)模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側(cè)面探討多因素共同作用的本質(zhì)及其內(nèi)在的相互關(guān)系。臨床應(yīng)用上溫病與內(nèi)科疾病雖然是兩類(lèi)性質(zhì)完全不同的疾病，致病因素的差異是其關(guān)鍵所在，但在其發(fā)展過(guò)程中，卻可出現(xiàn)諸多相同的病機(jī)與證候。溫病學(xué)以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，具有獨(dú)特的理論體系和較為完善的論治方法，故可借鑒于內(nèi)科疾病的治療，以加深對(duì)相關(guān)內(nèi)科疾病的理論探討與臨床研究，從而提高對(duì)相關(guān)疾病的防治水平。但也應(yīng)該看到，對(duì)溫病病因的研究還存在諸多不足之處。尤其表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究方面：①實(shí)驗(yàn)條件。氣候因素在動(dòng)物造模中的設(shè)定值得商榷。中醫(yī)學(xué)中對(duì)氣候環(huán)境與疾病的作用大多是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，大多動(dòng)物都處于應(yīng)激狀態(tài)。②實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇。大、小鼠的散熱機(jī)制很不發(fā)達(dá)，尤其汗腺少，不適應(yīng)高溫高濕環(huán)境，在濕熱類(lèi)模型中，環(huán)境氣溫高于32 ℃，基本上可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)是失敗的。盡管實(shí)驗(yàn)研究中的檢測(cè)指標(biāo)林林總總，但仍應(yīng)牢記中醫(yī)學(xué)的病因概念是包含了機(jī)體的反應(yīng)性在內(nèi)，不能單純憑幾個(gè)指標(biāo)確定。目前的分析性研究為數(shù)不少，但缺乏整合性研究，應(yīng)該將已有的成果進(jìn)行綜合，并建立起相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，以明確各指標(biāo)與病因致病的相關(guān)性，更好地指導(dǎo)臨床治療。
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邪是一切不正常、不正當(dāng)?shù)囊蛩?，邪氣是邪的一部分，主要指六氣異常以及疫癘之氣等外感因素。兩者可以獨(dú)立于人體而存在，也可以進(jìn)入人體，成為可能導(dǎo)致疾病的因素，即致病因素，邪（邪氣）進(jìn)入人體是致病因素，未進(jìn)入人體不是致病因素。未導(dǎo)致疾病的致病因素不是病因，已經(jīng)引起疾病的致病因素是病因。
【關(guān)鍵詞】 病因;邪氣;邪;中醫(yī)基礎(chǔ)理論
Abstract: Pathogeny indicates all irregular and abnormal factors， the perverse trend is one part of pathogeny， mainly pointing to the six abnormal kinds of natural factors and such exopathy as pestilence. Both can exist separately of the human body， also can enter the human body， becoming pathogenic factors. The perverse trend is the pathogenic factor too if it goes into the human body， otherwise not. Those not causing disease are not pathogenic factors， but they are causa morbi if causing disease.
Key words： causa morbi; perverse trend; irregularity; TCM basic theory
筆者曾以“淺論中醫(yī)病因、邪氣、邪的概念及相互關(guān)系”為題，對(duì)中醫(yī)病因、致病因素、邪氣、邪的概念及相互關(guān)系進(jìn)行過(guò)討論，認(rèn)為致病因素是可能導(dǎo)致疾病的因素，病因是導(dǎo)致疾病的原因；邪氣是六以及疫癘之氣等外感病邪，不能泛指一切致病因素，邪泛指各種致病因素［1］。另外，筆者在掘文“關(guān)于中醫(yī)病因致病相對(duì)性的商榷”［2］中提及邪氣、病因、致病因素三者的概念與關(guān)系，認(rèn)為“比較一下邪氣、病因、致病因素的概念，我們不難發(fā)現(xiàn)，三者所描述的都是致病因素，仿佛這三者是同一的。而事實(shí)上，這三者是有差距的，根據(jù)筆者的理解，致病因素包含的內(nèi)容較廣泛，包含了所有的邪氣與病因，也就是說(shuō)邪氣與病因是致病因素的一部分。而病因是已經(jīng)引起疾病的，也是已經(jīng)進(jìn)入人體被人體感受的致病因素。邪氣可以是已經(jīng)引起疾病的致病因素，也可以是未引起疾病的致病因素，可以是已經(jīng)被人感受的致病因素，也可以是未被人感受的致病因素。而且，中醫(yī)論述邪氣時(shí)主要是指那些不易被人察覺(jué)，看不見(jiàn)摸不著，或者是害人無(wú)聲息的致病因素，如六、七情、飲食、勞逸等等，很少包括外傷、寄生蟲(chóng)之類(lèi)?？梢?jiàn)，邪氣與病因都包含在致病因素之中，兩者有交叉，有相同和有不相同的地方。根據(jù)這個(gè)理解，在論述邪氣與病因的概念時(shí)，不能籠統(tǒng)地稱(chēng)之為‘又稱(chēng)致病因素’、泛指各種致病因素，”只是說(shuō)：“是致病因素的一部分?！苯袢諒?fù)習(xí)之，覺(jué)得似仍有不當(dāng)之處，尤其是“邪泛指各種致病因素”與“邪氣與病因是致病因素的一部分”之命題，有欠妥當(dāng)，故再論之。
1 病因、致病因素、邪氣、邪的概念
1.1 邪與邪氣的概念
“邪，不正當(dāng)，不正派。如邪說(shuō)；改邪歸正?！稌?shū)·大禹謨》：‘去邪勿疑’。邪，中醫(yī)學(xué)上指一切致病因素為邪。《急就篇》卷四：“灸刺和藥逐去邪。”。“邪氣，中醫(yī)學(xué)名詞。指六以及疫癘之氣等外邪。邪氣和邪的含義，有所不同，邪氣一般指外感病邪，而邪則既包括外邪，又統(tǒng)指一切致病因素”。［3］這里《辭?！穼?duì)“邪”與“邪氣”的概念作了定義，并對(duì)“邪”與“邪氣”的概念作區(qū)別，這種區(qū)別，筆者完全認(rèn)同，但論及概念時(shí)，似有些疑問(wèn)，筆者認(rèn)為，邪屬不正當(dāng)、不正派，從中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)的角度來(lái)看，邪則應(yīng)以認(rèn)為不正當(dāng)、不正常的的因素，也就一切不正常的因素稱(chēng)為“邪”。而邪氣則是“邪”中也即一切不正常的因素當(dāng)中那些不易被人察覺(jué)，看不見(jiàn)摸不著，或者是害人無(wú)聲息的因素，而且一般指外受之因素，如六氣異常、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸過(guò)度等等，很少包括外傷、寄生蟲(chóng)之類(lèi)，故邪氣不能泛指各種致病因素。
1.2 致病因素與病因的概念
致病因素，顧名思義，即是導(dǎo)致疾病的因素。病因，六版規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為，“所謂病因，就是指引起疾病的原因?！蓖瑫r(shí)又指出：“病因又稱(chēng)為致病因素”。七版規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為，“凡能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，即是病因，又稱(chēng)致病因素。致病因素多種多樣，諸如六氣異常、癘氣傳染、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、持重努傷、跌仆金刃、外傷及蟲(chóng)獸所傷等，均可成為病因而導(dǎo)致發(fā)病?！倍P者認(rèn)為，病因，顧名思義，就是指引起疾病的原因?！夺t(yī)學(xué)源流論·病同因別論》：“凡人之所苦，謂之病；所以致此病者，謂之因?！笔置鞔_地闡明病因是引起疾病的原因，即人有病，導(dǎo)致這個(gè)病的原因稱(chēng)為病因。
兩者的概念嚴(yán)格來(lái)講，以中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)或中醫(yī)發(fā)病學(xué)的角度看，病因與致病因素兩者都已經(jīng)涵蓋了正氣的因素。一個(gè)疾病的發(fā)生與發(fā)展，關(guān)系到人體的“正”與致病的“邪”兩個(gè)方面，是由于“邪”作用于人體，引起邪正相爭(zhēng)，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑組織損傷和生理功能失常的結(jié)果。而且在邪正斗爭(zhēng)中，通?！罢逼饹Q定作用，“邪”至多只是導(dǎo)致疾病的因素，并非導(dǎo)致疾病的原因，也正是這一點(diǎn)，使得致病因素、病因與“邪氣”、“邪”有了明顯的不同。
2 病因、致病因素、邪氣、邪的關(guān)系
病因、致病因素、邪氣、邪是中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)乃至發(fā)病學(xué)中十分重要的概念，也必須予以界定，其關(guān)系也具有十分重要的意義，但歷代中醫(yī)名家鮮有論述者。
筆者以為邪屬不正當(dāng)、不正常的因素，這些因素存在于人體以外，也可以進(jìn)入人體成為可能導(dǎo)致疾病的因素；可以獨(dú)立存在，也可以在一定條件下引起人體疾病，而成為致病因素乃至病因。邪氣存在對(duì)于人體尚有一定的相對(duì)性，六氣變六（六氣異常），必須是變化異常，超過(guò)了一定限度，即太過(guò)與不及，非其時(shí)而有其氣，以及變化過(guò)于急驟，而且又碰上了人體正氣虛弱，進(jìn)入人體，打破陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致人體疾病發(fā)生，變成了六，而對(duì)人體正氣旺盛，體質(zhì)強(qiáng)之人，邪可能進(jìn)不了人體，它仍是六氣，甚或進(jìn)了人體，未能打破陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，未能導(dǎo)致疾病發(fā)生，也只能作為一種致病因素存在于體內(nèi)。
邪氣一般指外感之邪，是邪的一部分，這部分邪主要是指那些不易被人察覺(jué)、看不見(jiàn)摸不著，或者是害人無(wú)聲息的邪，如六氣異常、七情內(nèi)傷、飲食失宜，勞逸失度等等。邪氣既是邪的一部分，也與邪一樣，可以存在于人體之外，也可以進(jìn)入人體成為可能導(dǎo)致疾病的因素；可以獨(dú)立存在，也可以在一定條件下引起人體疾病，而成為致病因素乃致病因。邪氣與邪一樣，其存在對(duì)于人體也有一定的相對(duì)性。
邪與邪氣都可以獨(dú)立存在于人體之外，也可以進(jìn)入人體成為導(dǎo)致疾病的因素即致病因素，如果最終引起疾病，則又成為病因。
致病因素，顧名思義，即是導(dǎo)致疾病的因素，它是邪（包括邪氣）在一定條件下進(jìn)入體內(nèi)，潛伏在體內(nèi)的因素，它在一定條件下，打破陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致疾病發(fā)生時(shí)，就成為病因，一種致病因素在不同的個(gè)體內(nèi)在不同的情況下，可能導(dǎo)致的疾病不是唯一的，可能是幾種病機(jī)不同的病證，譬如體質(zhì)不同，從化不同，病證不同，幾種致病因素可能同時(shí)存在，導(dǎo)致疾病時(shí)可能是一種致病因素的作用，也可能是幾種致病因素的作用，最后導(dǎo)致某一疾病的發(fā)生，這時(shí)這一種致病因素或幾種致病因素加上體質(zhì)因素，就成了病因。
而病因，根據(jù)《醫(yī)學(xué)源流論》“人之所苦謂之病，致此病者謂之因”［4］、“凡能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，即是病因”［3］的論述，病因是已經(jīng)引起疾病的，也是已經(jīng)進(jìn)入人體被人體感受的因素，與邪（邪氣）可以是已經(jīng)引起疾病的因素，也可以是未引起疾病的因素，可以是已經(jīng)被人感受的因素，也可以是未被人感受的因素明顯不同，致病因素是已經(jīng)被人感受的因素，沒(méi)有體質(zhì)變化的因素，也可能不會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，有了體質(zhì)變化的因素，才可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而且，對(duì)疾病來(lái)說(shuō)致病因素是多元的，而病因相對(duì)是比較單一的。邪包含了邪氣、致病因素與病因，進(jìn)入人體的邪氣有可能成為致病因素，只有致病因素才可能成為病因。邪氣與致病因素有交叉重疊之處，邪氣與病因也如此。
3 結(jié)語(yǔ)
如上所述，邪是一切不正常、不正當(dāng)?shù)囊蛩兀皻馐切暗囊徊糠?，主要指六氣異常以及疫癘之氣等外感因素。兩者可以獨(dú)立于人體而存在，也可以進(jìn)入人體，成為可能導(dǎo)致疾病的因素，即致病因素，邪（邪氣）進(jìn)入人體是致病因素，未進(jìn)入人體不是致病因素。未導(dǎo)致疾病的致病因素不是病因，已經(jīng)引起疾病的致病因素是病因。
中醫(yī)學(xué)由于產(chǎn)生的時(shí)代久遠(yuǎn)，使用語(yǔ)言的差異，引用的是古代哲學(xué)，概念表述與今人不同等等原因，中醫(yī)學(xué)中有許多概念表述是不確切的?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒?！敝?，嚴(yán)格意義上講，或許解釋成致病因素更為貼切些。
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【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)證型；影像學(xué)；病理學(xué)；基因蛋白組學(xué)；綜述
膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱(chēng)退行性膝關(guān)節(jié)炎，是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的膝關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、彈響及畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成為主要的臨床表現(xiàn)，在病理上可有軟骨的退變、磨損以及喪失，進(jìn)而軟骨下骨硬化、囊性變，關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)唇樣增生及滑膜不同程度的炎癥病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，KOA多見(jiàn)于中老年人，男、女患病率分別為24.70%和54.60%，并且該病致殘率較高[1-2]。近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇和體重普遍增加現(xiàn)象的出現(xiàn)，KOA的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，并在臨床上越來(lái)越受到重視[3]。
1 中醫(yī)對(duì)KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇。中醫(yī)學(xué)無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎這一病名，但記載了對(duì)該病類(lèi)似癥狀的描述、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及診療經(jīng)驗(yàn)。《素問(wèn)》曰：“骨痹，病在腎，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《靈樞》曰：“骨痹，關(guān)節(jié)疼痛不用，關(guān)節(jié)拘攣，步履艱難，骨節(jié)沉重，活動(dòng)不利。”閱讀古代文獻(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)KOA病因病機(jī)已有非常精辟的記載，并且通過(guò)歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐總結(jié)中不斷得到提高。石印玉教授總結(jié)KOA病因病機(jī)時(shí)，指出本病是“本痿標(biāo)痹、痹痿并存”，此觀點(diǎn)正體現(xiàn)了此病“本虛標(biāo)實(shí)”這一本質(zhì)的病機(jī)特點(diǎn)[4]。近年來(lái)，在古代醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)研究的基礎(chǔ)上，一批學(xué)者在繼承祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想以及借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上對(duì)KOA的病因病機(jī)有了更加深入的認(rèn)識(shí)，提出了“瘀血說(shuō)”“腎虛說(shuō)”“風(fēng)寒濕痹說(shuō)”等多種的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)[5-10]。
2 KOA的中醫(yī)辨證分型概況
中醫(yī)藥管理局發(fā)行的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將該病證型分為腎虛髓虧、瘀血阻滯、陽(yáng)虛寒凝3類(lèi)。這種分類(lèi)方法相對(duì)比較簡(jiǎn)單，臨床上被廣泛采用，但是在辨證分型中將瘀血阻滯作為獨(dú)立證型，不能體現(xiàn)該病“本虛標(biāo)實(shí)”這一特點(diǎn)。2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織發(fā)行的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將KOA分為3大證型：肝腎不足、筋脈瘀滯型，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型，肝腎虧虛、痰瘀交阻型。關(guān)于本病的中醫(yī)證候分型還沒(méi)有一致的見(jiàn)解，主要是根據(jù)該病“本虛標(biāo)實(shí)”這一特點(diǎn)進(jìn)行辨證分型。
2.1 KOA的病性辨證分型 病性是指該病病理改變的性質(zhì)，也是該病病理變化的本質(zhì)。因?yàn)椴⌒允且鸺膊〉哪撤N證候的本質(zhì)性原因，所以也有人稱(chēng)病性為“病因”，含有審癥求因之意。它決定著疾病性質(zhì)及其各階段的證型特點(diǎn)，是中醫(yī)辨證中重要的內(nèi)容，是對(duì)某種疾病一定階段的整體反應(yīng)的概括，也是對(duì)疾病過(guò)程中邪正盛衰關(guān)系的綜合認(rèn)識(shí)[11]。
因此，以劉向前[12]為代表按不同病因?qū)⒃摬∽C型分為寒濕阻絡(luò)、腎虛髓虧、氣滯血瘀、濕熱痹阻4種。通過(guò)對(duì)該病期刊文獻(xiàn)研究，提出瘀、外濕、風(fēng)、寒、腎虛是常見(jiàn)病因；而氣滯血瘀證、腎虛髓虧證以及肝腎虧虛證是常見(jiàn)證型[13]。何峰等[14]通過(guò)對(duì)200例KOA患者的辨證治療，認(rèn)為該病大致分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證以及肝腎虧虛證3種證型。婁玉鈐[15]則主張?jiān)摬?yīng)按傷筋癥、節(jié)粘癥、傷節(jié)癥辨證分型。楊錦華等[16]報(bào)道了624 例病例原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腎虛、血瘀是該病的基本辨證要素，并提出了主要的中醫(yī)證型，有肝脾腎虛、血瘀證，肝陰腎陽(yáng)虛、血瘀證，肝腎陰虛、血瘀證，腎陽(yáng)虛、血瘀寒濕證4種證型。姚共和等[17]從另一個(gè)側(cè)面指出寒濕阻絡(luò)證、瘀阻脈絡(luò)證、肝腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證為其常見(jiàn)的證型。劉志豪等[18]根據(jù)KOA中醫(yī)病名、病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)，提出肝腎虧虛、筋骨不強(qiáng)是KOA發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而“寒”“濕”“熱”“虛”“瘀”所致筋骨瘀滯為基本病因，從癥狀得出寒濕、血瘀、濕熱、腎陽(yáng)虛、腎陰虛、肝陰虛、痰濁、脾虛、風(fēng)等9種辨證要素，提出肝腎陰虛、氣滯血瘀、陽(yáng)虛寒凝、濕熱郁結(jié)等主要中醫(yī)證型。
2.2 KOA的分期辨證分型 近年來(lái)，部分學(xué)者根據(jù)該病的病程等發(fā)病規(guī)律，按照中醫(yī)“同病異治”這一治療原則進(jìn)行分期辨證。如朱金華等[19]根據(jù)該病的臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)等將其分為早期、中期、晚期3期辨證，認(rèn)為早期病機(jī)主要是因腎氣漸虛，精氣血不足，髓海失充填，筋骨失于濡養(yǎng)，故膝關(guān)節(jié)隱隱作痛；中期乃因肝腎、氣血進(jìn)一步虧虛，并受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，導(dǎo)致筋絡(luò)關(guān)節(jié)痹阻不通，故膝關(guān)節(jié)疼痛重著、屈伸障礙、且遇寒痛增、得熱稍減，該期多屬于肝腎虧虛、寒濕痹阻型；后期主要因肝腎虧損日久，氣血不和，痰瘀凝滯經(jīng)絡(luò)， 正虛邪戀進(jìn)而傷筋骨，致使筋傷骨損，表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)性刺痛、痛點(diǎn)固定、并伴關(guān)節(jié)畸形、屈伸活動(dòng)不利。陳成亮等[20]也主張?jiān)摬》制诒孀C治療。談瑩瑩等[21]指出，早期多屬寒濕痹阻型，中期多是痰瘀痹阻型，后期則兩者兼顧，補(bǔ)肝腎、壯筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)為大法。
2.3 KOA的八綱辨證分型 八綱是從各種具體的證候的個(gè)體中總結(jié)、抽象出來(lái)的帶有普遍規(guī)律的共性，它反映了祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證思維的特點(diǎn)。八綱辨證即從表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八綱來(lái)對(duì)疾病的病位、病勢(shì)、虛實(shí)等進(jìn)行分析辨別的辨證方法，是中醫(yī)各種辨證的總綱。戴七一等[22]研究了KOA患者有關(guān)癥狀與臨床辨證分型的關(guān)系，把該病分為虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜。實(shí)證主要有濕熱阻絡(luò)型、寒濕阻絡(luò)型、瘀血阻絡(luò)型，虛證主要是肝腎兩虛型以及虛實(shí)夾雜的混合型。李康[23]認(rèn)為KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，致病之本為肝腎虧虛，精血不足，致使筋骨失養(yǎng)；其標(biāo)為風(fēng)寒濕痹阻，致使脈絡(luò)不通。進(jìn)而將該病分為2證5型，即實(shí)證：寒濕痹阻型、濕熱阻絡(luò)型、血瘀阻絡(luò)型。虛證：精血虧虛型、肝腎虧虛型。鄧運(yùn)明[24]將本病分為風(fēng)寒濕痹型、氣滯血瘀型的實(shí)證以及肝腎虧虛型的虛證，并提出分別以蠲痹通絡(luò)湯、活血舒筋湯、養(yǎng)筋壯骨湯加減治療，在臨床上取得了滿(mǎn)意的療效。
2.4 其 他 中醫(yī)的辨證方法還有六經(jīng)筋辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等多種辨證方法，但都以八綱辨證為基礎(chǔ)。尤其是六經(jīng)辨證法，它將外感疾病的演變情況根據(jù)疾病的證候?qū)傩?，以陰?yáng)為總綱分為2大類(lèi)證。近年來(lái)，以黃旭東、李峰等[25-26]為代表將本病按六筋經(jīng)辨證分為足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足陽(yáng)明經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型和足少陽(yáng)經(jīng)筋型。
3 KOA中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)相關(guān)性的研究現(xiàn)狀
近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)有了更加清楚的認(rèn)識(shí)，一部分醫(yī)家對(duì)KOA的中醫(yī)證候分布規(guī)律及其分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查指標(biāo)（如影像檢查、病理、血清物等）之間的某些聯(lián)系進(jìn)行了一些研究。
3.1 中醫(yī)證型與影像學(xué)的相關(guān)性 隨著影像學(xué)的迅速發(fā)展，其在疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用，尤其在KOA的診斷中更是不可缺少。并且該病的中醫(yī)證型分布與影像學(xué)有一定的相關(guān)性。金立昆等[27]
通過(guò)對(duì)骨科門(mén)診78 例（108 膝）KOA患者的分析認(rèn)為，該病中醫(yī)辨證分型為肝腎不足、筋脈瘀滯型，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型，肝腎虧虛、痰瘀交阻型
3種證型。并探索了KOA中醫(yī)證型與X線表現(xiàn)之間的關(guān)系，認(rèn)為該病的中醫(yī)證型分布規(guī)律與放射學(xué)表現(xiàn)有一定相關(guān)性，提出在脛骨髁間骨贅、外側(cè)髕骨骨贅?lè)矫?，表現(xiàn)為脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證最為嚴(yán)重，肝腎不足、筋脈瘀滯證其次，肝腎虧虛、痰瘀交阻證最輕，并進(jìn)一步指出骨贅形成可以明顯作為脾腎兩虛型與濕注骨節(jié)型的辨證依據(jù)之一。戴七一等[28]研究KOA的中醫(yī)證型與X線特征的關(guān)系，結(jié)果顯示，混合型膝關(guān)節(jié)間隙變窄最多，肝腎兩虛型、瘀血阻絡(luò)型次之，濕熱阻絡(luò)型、寒濕阻絡(luò)型則最為少見(jiàn)，此型多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)區(qū)間隙變窄。孫鋼[29]通過(guò)對(duì)該病中醫(yī)分型與X線的研究，提出KOA分為風(fēng)濕型、寒濕型與肝腎虧虛型3型，并提出“骨痹”辨證分型與影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處。謝國(guó)平[30]提出該病中醫(yī)證型分布中肝腎不足、筋脈瘀滯型較為多見(jiàn)，體重指數(shù)、身體肥胖情況、職業(yè)特點(diǎn)、關(guān)節(jié)液的顏色與KOA中醫(yī)證型無(wú)明顯相關(guān)性，并指出在X線分級(jí)方面，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型和肝腎不足、筋脈瘀滯型多見(jiàn)于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，肝腎虧虛型、痰瘀交阻型則多見(jiàn)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，肝腎不足、筋脈瘀滯型及脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型X線分級(jí)較肝腎虧虛、痰瘀交阻型癥狀較輕。
3.2 中醫(yī)證型與病理分型的相關(guān)性 目前一部分學(xué)者認(rèn)為KOA中醫(yī)證型與病理之間有一定相關(guān)性。鄭素明等[31]通過(guò)對(duì)該病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療，并通過(guò)觀察其關(guān)節(jié)鏡下的病理表現(xiàn)，提出瘀血阻滯型的骨贅、關(guān)節(jié)積液情況比較嚴(yán)重，而腎虛髓虧型則以軟骨退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，此結(jié)果與該病“本虛標(biāo)實(shí)”的發(fā)病機(jī)制相符合。陳文通[32]提出該病瘀血阻滯型患者可見(jiàn)游離體形成，并有較少的骨贅形成，而關(guān)節(jié)軟骨的退變絕大多數(shù)為Ⅳ度，滑膜增生以
I度為主。
3.3 中醫(yī)證型與基因蛋白組學(xué)相關(guān)性的研究 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)部分學(xué)者探討基因蛋白等現(xiàn)代檢查指標(biāo)與該病證型的相關(guān)性，試圖為其辨證提供依據(jù)。謝國(guó)平[30]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液中MMP-1/TIMP-1、
MMP-3/TIMP-l與膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型有一定相關(guān)性，可作為KOA肝腎虧虛、痰瘀交阻型的參考指標(biāo)，為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。劉淵等[33]
提出在證型研究中，風(fēng)寒濕痹型患者體內(nèi)的CTX-Ⅱ低于氣滯血瘀型和肝腎虧虛型的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；然而COMP的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），從而顯示CTX-Ⅱ和COMP有可能為中醫(yī)微觀辨證提供客觀依據(jù)。
4 討 論
由于KOA患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且早期表現(xiàn)不典型，給中醫(yī)辨證分型帶來(lái)了不小的困難，造成了目前 KOA 的中醫(yī)辨證不規(guī)范，以至于缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前關(guān)于KOA的中醫(yī)證型分類(lèi)只是流于一般的釋病、立法及用藥說(shuō)理等，且頻頻涉及臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等，并沒(méi)有體現(xiàn)病理實(shí)質(zhì)。同時(shí)存在著不同的觀點(diǎn)，分析其原因可能與醫(yī)者根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了自己的中醫(yī)證型分類(lèi)法導(dǎo)致中醫(yī)辨證分型比較混亂有關(guān)。其次，中醫(yī)辨證分型受觀察者主觀因素的影響，可導(dǎo)致究結(jié)果的不一致。因此，使用規(guī)范、統(tǒng)一、充分反映疾病本質(zhì)的中醫(yī)證型分類(lèi)法是研究中醫(yī)“證”的關(guān)鍵點(diǎn)，所得的結(jié)果才有可比性。最后，探討KOA的中醫(yī)證型分布規(guī)律以及與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查相關(guān)性方面研究的文章不多，目前還沒(méi)有詳細(xì)的論述。在探索兩者結(jié)合的道路上，我們的目標(biāo)是尋求一些定性、定量的客觀性指標(biāo)，把合理的中醫(yī)辨證體系更加豐富化，進(jìn)而制訂統(tǒng)一的辨證分型。而不是把其轉(zhuǎn)化為別的體系，甚至納入到西醫(yī)體系。
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心律失常即為中醫(yī)學(xué)中的“驚悸”“怔忡”等病癥。中醫(yī)主要發(fā)病機(jī)理為感受風(fēng)邪，風(fēng)邪循心經(jīng)入里，與心經(jīng)之氣血相搏，心之氣血失和，發(fā)為心悸，此為中醫(yī)之“風(fēng)驚悸”，亦為心驚悸。病毒性心肌炎所致心律失常，因病毒感染可引起心肌細(xì)胞損傷或心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)可致人死亡。心律失常分飲邪犯上、心神不寧、陰虛火旺、心陽(yáng)不足、瘀血阻滯、心神不寧等等。亦可分心血虛、心氣虛、心陽(yáng)虛、血瘀氣滯、痰阻瘀滯、陰虛火旺、水飲凌心。心律失常病機(jī)以“虛”“瘀”“熱”為主要特點(diǎn)，心律失?；颊叩牟C(jī)不外乎氣機(jī)瘀阻血運(yùn)不暢；瘀血內(nèi)停心脈阻痹；氣虛血虧心失所養(yǎng)；陰寒阻滯陽(yáng)氣不通；陽(yáng)氣衰弱水凌心肺；痰濁澭阻心陽(yáng)失調(diào)[3-7]。
2心律失常的中醫(yī)藥治療
中藥辨證治療：病毒性心肌炎所致心律失常的病變部位主要在心臟，其中醫(yī)癥狀主要為虛實(shí)相間，虛實(shí)互為轉(zhuǎn)化，因此應(yīng)認(rèn)準(zhǔn)病因病機(jī)，主要從病因病機(jī)著手，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行辨證分型治療。不少中醫(yī)大家將心律失常分為不同類(lèi)型進(jìn)行區(qū)分治療，以期達(dá)到治愈的效果。中醫(yī)基礎(chǔ)方加減治療：中醫(yī)治療是根據(jù)對(duì)心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)而研究出的基礎(chǔ)方劑的治療，基礎(chǔ)方基本是治療單一類(lèi)型的癥狀，然后再根據(jù)癥狀對(duì)藥方中藥物的用量和種類(lèi)進(jìn)行加減，最終達(dá)到實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的治療目的，基礎(chǔ)方劑加減療法也是目前最為常用的中醫(yī)療法。中醫(yī)古方治療：中醫(yī)古方是中醫(yī)的一個(gè)重要組成部分，其作用不言而喻，其中有許多治療心律失常的古方劑。如古籍《校注婦人良方》中有參附湯，其對(duì)以陽(yáng)氣爆脫癥、體虛、血瘀為主要表現(xiàn)的心律失常有很好的療效。漢代名醫(yī)張仲景《傷寒論》中有復(fù)脈湯，又名炙甘草湯，此方主要功用有養(yǎng)血定悸、益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈。歸脾湯出自嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中，主要功用有健脾養(yǎng)心，補(bǔ)血益氣，主治勞心傷脾，怔忡健忘。諸多古方實(shí)例，舉不勝舉。單味藥治療：?jiǎn)挝端幹委煵《拘孕募⊙姿滦穆墒С５睦碚摶A(chǔ)是利用單味藥物的抗病毒、改善心肌功能、調(diào)節(jié)免疫及增加心肌供血量等方面作用。中醫(yī)藥中單味藥具有此功能的藥物不在少數(shù)，如苦參味苦性寒，具有抗病毒、安定等作用，對(duì)于治療病毒性心肌炎引起的心律失常有較好的療效。近期有專(zhuān)家學(xué)者利用女貞子治療各種病因所致的心律失常，療效顯著，結(jié)果顯示此藥對(duì)機(jī)體并無(wú)明顯的不良反應(yīng)。黃芩苷對(duì)于大鼠的L型鈣電流具有明顯的抑制作用，并且黃芩苷的使用濃度越高，對(duì)L型鈣電流的抑制作用越強(qiáng)。中成藥治療：中成藥是一種以中藥為基礎(chǔ)而制作出的成品藥物，如顆粒、膠囊、蜜丸、水丸等形式。如黃芪丹參注射液是黃芪和丹參合用，可以改善心肌缺血和修復(fù)心肌損傷的作用。穩(wěn)心顆粒具有改善微循環(huán)，增加心肌血液流量，使心肌供氧量提高等效應(yīng)?；惫麎A注射液治療病毒性心肌炎心律失常，證明槐果堿是一種有效治療病毒性心肌炎心律失常的藥物，其藥理既能抗病毒，也能對(duì)心律失常起到良好的治療效果。黃連素加黃芪注射液對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)和改善心肌供血的作用，且兩藥合用無(wú)明顯的不良反應(yīng)，值得大力推廣使用[8-14]。中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療疾病是目前醫(yī)學(xué)治療上的一種比較新型和效果顯著的治療方法，在不少疾病的治療上都有應(yīng)用，在病毒性心肌炎所致心律失常的治療上也有很廣泛的應(yīng)用。左卡尼汀聯(lián)合黃芪注射液的治療。左卡尼汀是心肌細(xì)胞的能量來(lái)源，還可以改善心肌細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力。使用抗生素、病毒唑、能量合劑(維生素C、維生素B、肌苷、ATP)及黃芪注射液聯(lián)合應(yīng)用治療病毒性心肌炎，其效果顯著，不僅可以提高患者的機(jī)體免疫能力，還具有抗感染作用[15-16]。
3針灸治療
【關(guān)鍵詞】心律失常 中醫(yī)藥
心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的異常，是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，屬于祖國(guó)學(xué)中的“心悸”、“怔仲”，“胸痹”、“眩暈”、“厥證”等范疇，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣急、驚恐不安、脈律不齊，甚至出現(xiàn)胸痛、眩暈、暈厥等癥狀。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，且治療有其獨(dú)到之處，副作用小，療效顯著，因此深入研究中醫(yī)藥治療心律失常的規(guī)律，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。
病因病機(jī)
心律失常按心率可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩種類(lèi)型?？焖傩孕穆墒С５牟∫虿C(jī)普遍認(rèn)為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。如周燕青等［1］強(qiáng)調(diào)，快速性心律失?；颊咝呐K虧虛、血脈瘀滯是發(fā)病的基本因素，心脈瘀阻、瘀而化熱是其必要環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)家各有體會(huì)，王振濤［2］認(rèn)為快速性心律失常發(fā)病機(jī)制無(wú)外乎“虛”、“瘀”、“熱”，即氣陰虧虛， 熱毒瘀血，心神失養(yǎng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心神不寧為本病之共性。趙永華［3］從內(nèi)風(fēng)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)快速性心律失常，并從肝陽(yáng)化風(fēng)，煽動(dòng)心火；血虛生風(fēng)，心脈失養(yǎng)；陰虛風(fēng)動(dòng)，擾動(dòng)心宮；熱極生風(fēng)，痰火擾心；肝逆動(dòng)風(fēng)，忤犯心宮等六方面具體闡釋。
緩慢性心律失常的病因病機(jī)目前多認(rèn)為是心脾腎陽(yáng)氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢。如嚴(yán)永琴［4］總結(jié)李松林經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為緩慢性心律失常的基本病機(jī)是心、腎、脾的陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，在陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上兼有血瘀、痰濁致使脈道不暢，鼓動(dòng)無(wú)力，脈來(lái)遲緩或結(jié)代。張東興［5］認(rèn)為，其病機(jī)屬心腎不足，陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)侵，氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)停。鄭源龐［6］認(rèn)為，本病的發(fā)生多由于自身陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛或氣虛血寒或兼痰瘀阻滯等，以虛為本，氣虛、陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。從臟腑辨證角度看，主要責(zé)之于心脾腎，但以心腎陽(yáng)氣虛弱為關(guān)鍵。
中醫(yī)藥治療心律失常的特色及優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面
1 依據(jù)整體觀念探討病因病機(jī)
整體現(xiàn)念是中國(guó)古代唯物論和辯證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，它貫串于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面，是中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論的一個(gè)最基本原理，是系統(tǒng)整體大于各孤立部分總和的原理［7］。中醫(yī)的整體觀念是對(duì)于機(jī)體和疾病過(guò)程中“整體大于部分之和”的這種系統(tǒng)質(zhì)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。機(jī)體的功能不是由其各個(gè)組成部分功能的簡(jiǎn)單堆砌或直接說(shuō)明的，而是由其整體屬性、功能來(lái)表達(dá)的。同理，疾病發(fā)展過(guò)程中也不能由病理細(xì)節(jié)直接說(shuō)明全身性病理過(guò)程。 中醫(yī)診治心律失常所體現(xiàn)的正是這樣的觀點(diǎn)，從整體上考察病因病理，而不側(cè)重于系統(tǒng)中的各個(gè)要素。對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)是在整體觀念的指導(dǎo)下，將其作為一種系統(tǒng)質(zhì)的變化來(lái)把握，理論基礎(chǔ)則是依據(jù)臟腑功能的整體性、經(jīng)絡(luò)氣血的整體性以及“證”的整體性。
1共性和個(gè)性一般關(guān)系的體現(xiàn)
有人將共性與個(gè)性比喻成一組彩色鉛筆，共性是用于書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)的鉛筆，個(gè)性是顏色不同。還可把共性與個(gè)性比喻成一棵樹(shù)，共性是整棵樹(shù)，個(gè)性好比樹(shù)葉、樹(shù)枝，每片樹(shù)葉、每根樹(shù)枝都反映整體信息。
共性指矛盾的普遍性，是絕對(duì)的、無(wú)條件的；個(gè)性指矛盾的特殊性，是相對(duì)的、有條件的。兩者的辯證關(guān)系是，共性寓于個(gè)性之中，個(gè)性又受共性的制約，共性和個(gè)性在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。
2共性和個(gè)性在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)
中醫(yī)學(xué)的重要特征是辨證論治，體現(xiàn)了由個(gè)別到一般，又由一般到個(gè)別的認(rèn)識(shí)過(guò)程，它是個(gè)性與共性矛盾的展開(kāi)。
2.1辯證論治是共性與個(gè)性的統(tǒng)一體
中醫(yī)辨證論治所得的具體證候，是共性與個(gè)性特征的統(tǒng)一體。這種治療觀念和思路，在治人與治病的關(guān)系上，更重視人；在整體與局部、機(jī)能與形質(zhì)關(guān)系的處理上，更重視整體和機(jī)能；在對(duì)病變共性和個(gè)性的關(guān)注上，更重視共性。由于個(gè)性特征的產(chǎn)生往往與個(gè)體對(duì)社會(huì)、心理、環(huán)境因素的個(gè)性化反應(yīng)及體質(zhì)因素密切相關(guān)，故辨證診斷的重點(diǎn)是對(duì)個(gè)體的個(gè)性化特征、個(gè)性產(chǎn)生原因和機(jī)制進(jìn)行辨析，最終使個(gè)體的多樣性個(gè)性特征在證候的整體診斷中得到更高層次的統(tǒng)一。要想全面掌握個(gè)性特征，在收集表象信息時(shí)，必須認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行臨床觀察，收集些能夠反映個(gè)性特征的表現(xiàn)；同時(shí)，在治療時(shí)除要針對(duì)共性特征外，還應(yīng)特別注意對(duì)個(gè)性特征的調(diào)整。中醫(yī)臨床常常在經(jīng)方或驗(yàn)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療，其中作為處方基礎(chǔ)的經(jīng)方或驗(yàn)方的藥物、藥量等主要針對(duì)共性特征，而加減的藥物、藥量等主要針對(duì)個(gè)性特征。對(duì)個(gè)體特征的掌握往往是辨證論治水平的最好體現(xiàn)。
在中醫(yī)辨證中有衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證及六經(jīng)八綱辨證，由于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證符合溫病病情變化規(guī)律，故用作溫病的辨證綱領(lǐng)確實(shí)有利于溫病的治療。然而，這僅是辨證個(gè)性方面的發(fā)展，個(gè)性并不能代替共性，所以只要衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證，不要六經(jīng)辨證；或主張只要六經(jīng)辨證，不要衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證，都是片面的，不可取的。而臟賄辨證與六經(jīng)辨證的關(guān)系十分緊密，既不是對(duì)立的，也不是完全等同的。
2.2中醫(yī)宏現(xiàn)辯證與微觀辯證體現(xiàn)了共性與個(gè)性的統(tǒng)一
中醫(yī)臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，這8種辨證方法形成于不同歷史時(shí)期，并不斷發(fā)展和完善，具有各自的適用范圍和特點(diǎn)，是歷代醫(yī)家總結(jié)自身臨床經(jīng)驗(yàn)并不斷發(fā)展和完善的結(jié)果，統(tǒng)稱(chēng)為宏觀辨證。1986年，沈自尹教授首次明確提出“微觀辨證”概念。危北海指出微觀辨證主要是運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)方法，對(duì)各類(lèi)中醫(yī)證型病人進(jìn)行內(nèi)在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)。郭振球認(rèn)為微觀辨證是以中醫(yī)經(jīng)典辨證為向?qū)?，結(jié)合現(xiàn)代新科技，深入到細(xì)胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調(diào)節(jié)，以闡明病癥傳變規(guī)律的一種辨證方法?！拔⒂^辨證”吸收了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測(cè)手段，是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展，對(duì)“證”的診斷起輔助作用。微觀辨證不能獨(dú)立于宏觀辨證存在，而應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征。
2.3中醫(yī)的診斷與治療體現(xiàn)共性與個(gè)性的統(tǒng)一
中醫(yī)的診斷和治療雖然突出個(gè)性，但離不開(kāi)共性。這種個(gè)性表現(xiàn)為個(gè)人化、個(gè)性化、個(gè)病化。個(gè)人化指這個(gè)人所處的環(huán)境、綜合素質(zhì)、各臟腑機(jī)能等；個(gè)性化指?jìng)€(gè)人的世界觀、心理狀態(tài)、性格、飲食習(xí)慣、嗜好等；個(gè)病化指?jìng)€(gè)人的病有什么特點(diǎn)，和他的個(gè)性、個(gè)人狀況有什么聯(lián)系，如因果關(guān)系等。雖然這些因素和聯(lián)系是模糊的，但它對(duì)我們運(yùn)用模糊思維進(jìn)行臨床診斷和治療有決定性作用。如冠心病病因多種多樣，每個(gè)病人都有自己的病因組合，有共性，也有個(gè)性。這些病因組合可以變化，各病因在某個(gè)病人身上的主次位置也不固定，只有把握病人個(gè)性，才能為針對(duì)性治療提供依據(jù)。
2.4西醫(yī)學(xué)習(xí)也要掌握共性與個(gè)性
目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院后，很難把理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密結(jié)合起來(lái)，不知道如何去分析問(wèn)題，解決臨床出現(xiàn)的問(wèn)題，尤其不知道如何去思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床中所遇到的難點(diǎn)，從而導(dǎo)致臨床思維能力欠缺，通過(guò)這幾年的觀察，分析起來(lái)可有如下幾個(gè)方面原因。
1課堂理論教學(xué)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法
教師講、學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生不動(dòng)腦筋，對(duì)教師所講內(nèi)容不能消化吸收，靈活運(yùn)用，甚至死記硬背，應(yīng)付考試，學(xué)生的綜合分析，邏輯推理能力很少在教學(xué)中得到開(kāi)發(fā)和提高。
2實(shí)踐機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力差
由于某些原因，實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段不能很好的將所學(xué)的理論知識(shí)用于實(shí)踐，導(dǎo)致臨床動(dòng)手能力差。為提高學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)的臨床動(dòng)手能力，我校在畢業(yè)實(shí)習(xí)前，每個(gè)學(xué)生都必須進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，對(duì)盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)起到了一定的作用。
3臨床帶教老師的責(zé)任心不強(qiáng)
臨床帶教老師缺乏教學(xué)責(zé)任心，對(duì)學(xué)生不能啟發(fā)引導(dǎo)，不嚴(yán)格要求，教學(xué)意識(shí)淡薄，教學(xué)查房簡(jiǎn)單，對(duì)教學(xué)缺乏熱情，用于教學(xué)的時(shí)間少，學(xué)生不能從中學(xué)到知識(shí)，更缺乏應(yīng)有的臨床思維能力的培養(yǎng)。
4診斷疾病的辨證思維缺乏
實(shí)習(xí)生常常產(chǎn)生臨床思維上的缺陷，如表面思維、片面思維、印象思維和慣性思維等。此外，一些學(xué)生片面的認(rèn)為疾病的診斷只要有先進(jìn)的設(shè)備就可以了，忽視了對(duì)一些基本診斷方法的重視，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用科學(xué)，中醫(yī)臨床思維理論包括理、法、方、藥，它們是指導(dǎo)中醫(yī)實(shí)踐的依據(jù)，清代名醫(yī)葉天士指出，醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用藥。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納，點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即收集癥狀，辨識(shí)證候，建立法則，選方用藥，中醫(yī)的發(fā)展和臨床療效證明：只有培養(yǎng)了正確的中醫(yī)臨床思維，才能真正掌握中醫(yī)的精髓，也才能取得良好的臨床療效。
中醫(yī)臨床思維步驟中又以中醫(yī)辨證思維最為關(guān)鍵，辨證論治是中醫(yī)思維的一大特色，又是靈魂和關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,創(chuàng)立出了八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證以及辨病因(六、疫癘等)、病性(氣、血、津液)等多種辨證歸類(lèi)的方法。八綱辨證是辨證的基本綱領(lǐng)，表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)可以從總體上反映證候的部位和性質(zhì)。臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別疾病現(xiàn)階段的病位(包括層次)為綱,而以辨病因病性為具體內(nèi)容。其中臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的重點(diǎn)是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò),主要適用于內(nèi)傷雜??；六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證則主要是從“時(shí)間”上區(qū)分病情的不同階段、層次,主要適用于外感時(shí)病。
辨病因病性則是八綱中寒熱虛實(shí)辨證的具體深化,即以辨別病變現(xiàn)階段的具體病因病性為主要目的,自然也不能脫離臟腑、經(jīng)絡(luò)等病位。其中辨病因主要是討論六、蟲(chóng)、食等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證的關(guān)系較為密切；辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現(xiàn)的變化,與臟腑辨證的關(guān)系尤為密切。總之,八綱是辨證的綱領(lǐng)；辨病因病性是辨證的基礎(chǔ)與關(guān)鍵；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等,是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時(shí)病中的具體運(yùn)用。中醫(yī)辨證體系中除上述病因辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、及三焦辨證等而外，現(xiàn)代研究認(rèn)為還有“體質(zhì)辨證模式”、“系統(tǒng)辨證模式”、“主次癥辨證模式”、“癥狀貢獻(xiàn)度辨證模式”、“指標(biāo)辨證模式”等等[1]。
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，辨病治療越來(lái)越受到重視，臨床實(shí)踐中辨證與辨病治療相結(jié)合已漸普遍，面對(duì)如此復(fù)雜龐大的中醫(yī)臨床思維體系，在臨床帶教中更應(yīng)強(qiáng)化對(duì)實(shí)習(xí)生在這些方面的培養(yǎng)與訓(xùn)練。
第一、加強(qiáng)基本理論的再學(xué)習(xí)
雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使大部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘，所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，包括《內(nèi)經(jīng)》《溫病學(xué)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，要重視對(duì)理論知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的無(wú)序的混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系，二是通過(guò)讓學(xué)生明白理、法、方、藥而全面了解中醫(yī)的臨床思維過(guò)程，為中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論———實(shí)踐———再理論———再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，學(xué)生的基本功才能扎實(shí)，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。[2]
第二、重視臨床實(shí)踐
中醫(yī)有句常話叫：“熟讀王叔和，不如臨證多?！边@從一個(gè)側(cè)面反映了中醫(yī)實(shí)踐的重要性。必須從以下三個(gè)方面加強(qiáng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)：（1）提高查房質(zhì)量。床邊教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑。查房時(shí)，帶教老師有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，幫助他們分析病情，更好的把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來(lái)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）開(kāi)展小組講課，學(xué)生學(xué)習(xí)臨床理論課時(shí)大多按教材章節(jié)，系統(tǒng)進(jìn)行縱向聯(lián)接；而臨床診斷疾病時(shí)，需要學(xué)生具有橫向聯(lián)接的臨床知識(shí)和思維方法。所以要定期組織小組講課，講課時(shí)應(yīng)以橫向聯(lián)接內(nèi)容為主。當(dāng)然，也可介紹一些本專(zhuān)業(yè)的前沿知識(shí)和發(fā)展動(dòng)態(tài)等，這樣有利于啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造思維。（3）經(jīng)常進(jìn)行臨床病案分析討論?？梢蕴崆巴ㄖ獙W(xué)生，認(rèn)真準(zhǔn)備，踴躍發(fā)言，使學(xué)生加深對(duì)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療愈后的認(rèn)識(shí)，從更深層次上了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力、綜合分析能力和實(shí)際工作能力。
