發(fā)布時間：2023-09-27 16:15:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的補充醫(yī)療保險服務(wù)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
關(guān)鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理
中圖分類號：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進(jìn)行分析。
一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設(shè)
根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細(xì)則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地政策等因素不同，其實施細(xì)則各有不同。
二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題
（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進(jìn)入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進(jìn)而影響保障水平。
（二）補充醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。
（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細(xì)則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。
（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風(fēng)險。
各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達(dá)幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進(jìn)入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團(tuán)而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達(dá)幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進(jìn)一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險。
（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當(dāng)大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考
（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。
在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。
（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。
加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進(jìn)和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風(fēng)險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。
（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。
引進(jìn)專業(yè)機構(gòu)，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。
（作者單位：四川省電力公司技術(shù)技能培訓(xùn)中心，四川電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院）
日照港參保后的醫(yī)療保障體系主要有四個層次，即基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助金、補充醫(yī)療保險、港口醫(yī)院。四個層次在員工醫(yī)療保障方面分別起著不同的作用。
1．基本醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險是員工醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，企業(yè)和員工個人均按政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。按照日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險費由企業(yè)和員工個人共同繳納。企業(yè)以在職員工上年度工資總額為繳費基數(shù)，按7％的比例繳納。員工個人以上年度工資收入為基數(shù)，按2％的比例繳納。繳費工資基數(shù)不低于上年度全市職工平均工資的70％，不高于300％。員工自退休次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。個人賬戶歸個人所有，用于支付本人門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負(fù)部分。企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃入個人賬戶部分后，全部并入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。參保人員住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元的部分，個人負(fù)擔(dān)20％；5000元以上至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人負(fù)擔(dān)10％。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分的個人負(fù)擔(dān)比例均為在職員工的一半，最高支付限額與在職員工相同。
2．大額醫(yī)療救助金。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至12萬元的部分，由大額醫(yī)療救助金支付90％，個人負(fù)擔(dān)10％。
3．企業(yè)補充醫(yī)療保險。日照港企業(yè)補充醫(yī)療保險主要用于建立員工補充醫(yī)療保險個人賬戶和企業(yè)補充醫(yī)療費報銷制度。①企業(yè)補充醫(yī)療保險個人賬戶。為不因參加基本醫(yī)療保險增加個人費用負(fù)擔(dān)，企業(yè)按“扣多少、補多少”的原則，即按照與個人基本醫(yī)療保險實際繳費相同的標(biāo)準(zhǔn)，給員工建立補充醫(yī)療保險個人賬戶。
②企業(yè)補充醫(yī)療費報銷制度。對定點在自辦港口醫(yī)院的患病員工，在港口醫(yī)院發(fā)生的普通門診和在港口醫(yī)院或經(jīng)港口醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在按照基本醫(yī)療保險目錄范圍和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金報銷后，應(yīng)由員工個人自負(fù)部分的醫(yī)療費，再由企業(yè)補充醫(yī)療保險按一定比例給予報銷。同時對住院醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元以上30萬元以內(nèi)的部分，也由補充醫(yī)療保險基金按80％的比例給予報銷。
補充醫(yī)療保險充分考慮了離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人和港口領(lǐng)導(dǎo)等為國家和港口作出突出貢獻(xiàn)的人員的醫(yī)療費用問題。企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立，提高了員工的醫(yī)療保障水平，降低了員工就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了企業(yè)對員工的關(guān)心和愛護(hù)，解除了員工的后顧之憂。
4．港口醫(yī)院。為適應(yīng)參加醫(yī)療保險的新形勢，吸引廣大員工到港口醫(yī)院就醫(yī)，日照港自辦港口醫(yī)院以“立足港口、服務(wù)員工”為主題，開展創(chuàng)建員工滿意醫(yī)院活動，拿出專項資金用于員工醫(yī)療費補貼（即在由基本醫(yī)療報銷和企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷后的個人自負(fù)部分再次進(jìn)行補貼，最大限度的減輕員工負(fù)擔(dān)），并將以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服務(wù)，讓定點在港口醫(yī)院就醫(yī)的員工真正感受到溫馨、省心、親情和滿意，充分承擔(dān)起員工醫(yī)院為員工服務(wù)的任務(wù)。
有關(guān)人員及特殊情況下的醫(yī)療待遇
1．離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人，屬特保人員。按照日照市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，特保人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用由集團(tuán)公司按規(guī)定統(tǒng)一繳納，個人不繳費。
2．因工負(fù)傷、患職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行（日照港已經(jīng)參加工傷保險）。
3．員工供養(yǎng)直系親屬醫(yī)療費暫按原勞保醫(yī)療的規(guī)定執(zhí)行，待日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后（已于2009年1月1日實施），改按有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
參加醫(yī)療保險后對員工的影響
1．減輕了員工負(fù)擔(dān)。從參保后幾個月的報銷情況看，只要員工發(fā)生的住院費用和特殊疾病門診費用符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療費用在經(jīng)過基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和港口醫(yī)院優(yōu)惠政策三次報銷后，其個人負(fù)擔(dān)比例小于原勞保醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例。
2．實現(xiàn)了對絕大多數(shù)員工的公平公正。原勞保醫(yī)療辦法僅對患病員工提供了比較高的醫(yī)療保障，但對絕大多數(shù)員工卻沒有按現(xiàn)行的政策規(guī)定建立相應(yīng)的積累。
3．規(guī)范了員工就醫(yī)行為。參加基本醫(yī)療保險在規(guī)范員工就醫(yī)行為，提高員工節(jié)約用藥的意識等方面也發(fā)揮了較好的引導(dǎo)作用。
4．醫(yī)療保險政策也充分考慮了對社會做出過較大貢獻(xiàn)的離休人員、老工人、二等乙級傷殘軍人等人員的醫(yī)療待遇，以上人員的醫(yī)療待遇較以前有較大的提高。
據(jù)統(tǒng)計，法國年人均光顧醫(yī)療機構(gòu)14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫(yī)療支出12000法郎，年人均向社會保險機構(gòu)報銷醫(yī)藥費20次。法國用于醫(yī)療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。
醫(yī)療保險制度構(gòu)成和承載方式
法國醫(yī)療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬人，相當(dāng)于法國總?cè)丝诘?9%。基本保障制度主要對抗五類風(fēng)險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統(tǒng)工作效率的同時，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。
第二種是農(nóng)村特保制度，由法國農(nóng)業(yè)社會互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動者。
第三種是個體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。
此外，還存在針對特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫(yī)療保險制度。如此一來，法國醫(yī)療保險制度基本覆蓋了全民。
法國醫(yī)療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應(yīng)對疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟(jì)及財務(wù)風(fēng)險之上，還同時承擔(dān)著社會財富包括政府支出的分配任務(wù)。
醫(yī)療保險可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫(yī)療保險涉及經(jīng)濟(jì)支援保險。社會個體由于面臨風(fēng)險而得到保險，比如事故或者疾?。灰约皞€體需要照料關(guān)懷而得到保險，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護(hù)理、健康體檢等。這兩項將根據(jù)法國醫(yī)療保險費率表進(jìn)行補償。
其二，醫(yī)療保險組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險協(xié)會聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過訂購一系列的醫(yī)療服務(wù)，對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會員進(jìn)行健康關(guān)懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。
公共醫(yī)療保險體系制度可以由國家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。
保險的基本原則和內(nèi)容
法國醫(yī)療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補償，即非現(xiàn)金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進(jìn)行的現(xiàn)金補償。值得一提的是，法國疾病醫(yī)療保險還包括殘疾撫恤金。
法國政府20世紀(jì)七八十年代制定了醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會與代表醫(yī)師的勞動工會間簽約確定；由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)委員會與藥廠和行業(yè)協(xié)會協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。
法國的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般?？漆t(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報酬來源于對患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項目的收費。
因為醫(yī)療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機會。
在法國，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過88.7%的參保患者在生病后還是會首選第一類醫(yī)生。
不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫(yī)療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫(yī)療保險地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。
一般醫(yī)療補償金將在患者使用健康保險卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對住院治療的患者或者與醫(yī)療保險支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫(yī)療支出進(jìn)行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。
除了醫(yī)療補助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補貼。經(jīng)濟(jì)困難人員還可以適當(dāng)提高補貼比例。
三大管理體系
法國醫(yī)療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險決策由中央政府提交議會批準(zhǔn)，法令通過后頒布實施。中央和地方醫(yī)療保險機構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)。
法國的醫(yī)療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險管理體系和醫(yī)療保險支付體系。
法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”。基金由國家社會保險基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會保險金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分?jǐn)?。個人基于工資收入水平分?jǐn)傄话闵鐣ｋU金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財產(chǎn)強制抵費。
醫(yī)療保險管理體系是由國家醫(yī)療保險管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險地方管理處組成。它是法國醫(yī)療保險管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險中起著重要作用。
顧問醫(yī)生是法國醫(yī)療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構(gòu)，在地方社會保險機構(gòu)中獨立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對失業(yè)、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進(jìn)行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過加強與醫(yī)療機構(gòu)的交流來控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。
顧問醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發(fā)放殘疾補助金的患者進(jìn)行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。
醫(yī)療保險支付體系由國家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險費用。
法國個人醫(yī)療費用的77%由基本醫(yī)療保險支付，其余的12.5%由補充醫(yī)療保險支付，1.5%由國家救濟(jì)補助，9%由家庭及個人承擔(dān)。
振興計劃抵御危機
社會醫(yī)療保險經(jīng)費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當(dāng)然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據(jù)社會保險資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進(jìn)行投票，進(jìn)而確定每年醫(yī)療保險支付的主要目標(biāo)。
近年來，法國社會保險的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社保基金繳納總量的下降，對整個預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達(dá)成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出，并于2015年實現(xiàn)醫(yī)療保險賬戶的收支平衡。
醫(yī)療保險戒備委員會是由議會負(fù)責(zé)的致力于醫(yī)療保險事業(yè)支出改革的機構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問題。
法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍(lán)圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計劃與改革的目標(biāo)都存在局限性，無非一是針對醫(yī)療衛(wèi)生的費用支出，二是增加有關(guān)此類項目的資金籌措力度。
針對增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴(kuò)大社會繳費基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設(shè)社會基礎(chǔ)交費項目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會保險賬戶，以便用于將來的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會保險資金籌措管理辦法。
對于醫(yī)療保險組織而言，如何做好風(fēng)險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫(yī)療保險在2004年經(jīng)過一次變革，并將其抵御危機的規(guī)劃與行動進(jìn)行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺，尤其是加強醫(yī)療保險受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。
公共補充性醫(yī)療保障
基礎(chǔ)疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫(yī)療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風(fēng)險。如果缺失補充性社會保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護(hù)的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負(fù)擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國通過的普遍醫(yī)療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫(yī)療救濟(jì)。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。
普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費自理部分、醫(yī)院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據(jù)憲法對最低收入人群保健的保護(hù)原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費豁免。
普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險組織、互助機構(gòu)、互濟(jì)機構(gòu)和保險公司。
截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構(gòu)或者保險公司。
普遍醫(yī)療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業(yè)收入的分?jǐn)偨?、國家疾病保險基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分?jǐn)偨鸬恼{(diào)撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫(yī)療保險保障基金的預(yù)算為17億歐元。
醫(yī)療保障制度是工業(yè)革命和社會進(jìn)步的產(chǎn)物，也是現(xiàn)代化國家重要的社會制度之一。世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系都呈現(xiàn)多層次，這是社會保障制度本身的多層次性和保障對象的多階層性所決定的。為此，在建立醫(yī)保制度的過程中，設(shè)計了多維度的基本架構(gòu)與多樣化的保障模式，形成多層次的醫(yī)療保障體系，以適應(yīng)各類人群多層次的需求，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要，是尤為必要的。
現(xiàn)階段我國已經(jīng)初步建立了符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的社會醫(yī)療保障體系。但是，目前仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次底、制度不完善等諸多問題。需要建立和完善以基本醫(yī)療保險為主體，補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為支撐，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的多層次醫(yī)療保障體系。
商業(yè)醫(yī)療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權(quán)利和義務(wù)對等的原則建立經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業(yè)保險公司而言，是按照市場原則自主經(jīng)營，以獲得利潤為經(jīng)營目標(biāo)，但同時對基本醫(yī)療保險起到了補充作用。
一、商業(yè)醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系是我國政府對符合現(xiàn)有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區(qū)各行業(yè)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合實力不強，城鄉(xiāng)居民之間收入差距比較大，這就必然導(dǎo)致各階層人群醫(yī)療需求存在差異。政府建立的社會醫(yī)療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫(yī)療保障，更高層次的醫(yī)療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業(yè)醫(yī)療保險就成為基本醫(yī)療保障的重要補充途徑。
二、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢
從世界各國的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間存在密切關(guān)系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發(fā)展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩(wěn)定的社會保障制度，也有高度市場化的醫(yī)療保障制度，然而，美國的商業(yè)健康保險發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負(fù)擔(dān)“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會其他成員的醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保障均有商業(yè)健康保險承擔(dān)。又如：荷蘭2004年通過的醫(yī)療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險 （社會醫(yī)療保險）交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫(yī)療保險。
三、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險合作是體系建設(shè)的內(nèi)在需要
盡管社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學(xué)合理醫(yī)療費的給付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式、如何有效地控制醫(yī)療費用支出、如何與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算、如何加強對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標(biāo)。除此之外，在其他領(lǐng)域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫(yī)改的要求，在社會醫(yī)療保險制度建設(shè)中，要引人市場機制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，放大制度效能，是完全符合我國醫(yī)療保障體系建設(shè)需要的。堅持政府作用與市場機制相結(jié)合，一定程度上分擔(dān)了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會醫(yī)療保險制度，為每個社會成員得到基本醫(yī)療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務(wù)，實現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標(biāo)，促進(jìn)社會醫(yī)療保險服務(wù)管理運行效率的提升，從而達(dá)到社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫(yī)療服務(wù)是創(chuàng)新社會管理的重要要舉措
在公共服務(wù)領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務(wù)的部分環(huán)節(jié)和領(lǐng)域策略性退出，進(jìn)而將職能主要集中在政策制定、服務(wù)購買和獨立監(jiān)督上，變公共服務(wù)的預(yù)算投人為戰(zhàn)略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉(zhuǎn)變社會管理觀念，通過制度建設(shè)和政策引導(dǎo)，借助市場機制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務(wù)的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域，政府通過商業(yè)醫(yī)療保險來經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，直接參與構(gòu)建社會醫(yī)療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務(wù)中解脫出來，彌補管理服務(wù)經(jīng)費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動社會力量參與公共服務(wù)和社會管理的積極性；促進(jìn)醫(yī)?；鸶行н\行和經(jīng)辦服務(wù)的提升。
總之，商業(yè)健康保險參與我國醫(yī)療保障體系建設(shè)并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構(gòu)建一套合理有效的醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障體系對整個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的價值出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。要堅持政府機制同市場效應(yīng)相結(jié)合，充分發(fā)揮政府財政資源的作用及市場經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)越性，不斷推動商業(yè)健康保險和基本 醫(yī)療保險之間的互動與配合，努力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
參考文獻(xiàn)：
[1]張曉，商業(yè)健康保險[M]，北京：中國勞動社會保障出版社，2004；
【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險；城鄉(xiāng)大病補充醫(yī)療保險；委托管理模式；保險合同模式
隨著社會保障體系的日益完善，我國構(gòu)建的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障體系已初具規(guī)模，全民醫(yī)保體系已初步建立。由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象突出。為了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，國務(wù)院于2012年8月下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。這為商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險提供了重要的政策支持。
一、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的主要模式及其代表
（一）委托管理模式——新鄉(xiāng)模式
2003年，新鄉(xiāng)作為全國新農(nóng)合首批試點，便采用政府組織引導(dǎo)、財政部門管理資金，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)具體醫(yī)療補助金支付的管理模式進(jìn)行新農(nóng)合試點工作，但這種“政府自己辦、自己管”的模式存在很多隱患。隨后，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局便和中國人壽新鄉(xiāng)分公司展開合作，確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制。由此，誕生了“管辦分離”的“新鄉(xiāng)模式”。
截止到2012年上半年，中國人壽新鄉(xiāng)分公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)8年多來，累計為2620.31萬人次的參合農(nóng)民提供了醫(yī)療報銷支付服務(wù)，累計支付新農(nóng)合基金達(dá)25.6億元。其中2011年，新鄉(xiāng)市在13個縣（區(qū)）開展了新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)，覆蓋人群438.6萬人，累計新增基金6.4億元，補助支付704.7萬人次，補助金額達(dá)617億元。其中大額補助5.05億元，補助35.4萬人次，小額補助127億元，補助669.3萬人次。
（二）保險合同模式——湛江模式
2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化。此外，湛江市政府還決定從個人繳費中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險，將城鄉(xiāng)居民個人最高報銷限額（包含基本醫(yī)療和大額補充醫(yī)療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當(dāng)時參保人數(shù)約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為637萬人，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到98.7%。經(jīng)調(diào)整，城鄉(xiāng)居民個人最高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元）
人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。
二、委托管理模式和保險合同模式的比較分析
委托管理模式是一種第三方管理模式，是政府服務(wù)外包的一種方式。保險公司只提供經(jīng)辦管理服務(wù)，但并不承擔(dān)任何風(fēng)險。將商業(yè)保險引入城鄉(xiāng)大病補充醫(yī)療保險，一方面能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。同時借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。另一方面，可以降低道德風(fēng)險，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療環(huán)境。保險公司經(jīng)過多年理論研究和實踐摸索已經(jīng)形成了比較成熟的減少道德風(fēng)險損失發(fā)生的技術(shù)，因此，保險公司在處理醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險問題上具有較大優(yōu)勢。保險公司可以通過動態(tài)預(yù)警、實時監(jiān)控、秘密巡查、診療干預(yù)等專業(yè)技術(shù)手段，降低道德風(fēng)險，規(guī)范過度的醫(yī)療行為。
保險合同模式是保險公司基本按照商業(yè)保險模式運作，商業(yè)保險公司承受全部的經(jīng)營風(fēng)險，面臨著醫(yī)療保險市場逆向選擇和道德風(fēng)險的困擾。以保險合同模式交給保險公司經(jīng)辦后，虧損由其墊付，能夠大大減輕由此造成的財政壓力，可以確保保險政策的持續(xù)性。在這種方式下，保險公司在支付合同約定的醫(yī)保待遇后，結(jié)余部分將成為保險公司的利潤收入。但是對于基本醫(yī)療保險而言，釆用保險合同模式經(jīng)辦不符合國家社會保險基金管理的規(guī)定，因為社會保險基金必須要遵循專款專用原則，基金只能用于給付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本醫(yī)療保險釆用保險合同模式委托給保險公司后，可能會造成基金流失。同時，自負(fù)盈虧的保險合同模式也會給保險公司帶來一定的風(fēng)險，因為保險公司的根本目的就是盈利，如果長期無利可圖甚至虧損，勢必影響保險公司的積極性，因此，應(yīng)該在稅收政策等方面給予商業(yè)保險公司適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠以作激勵。
綜上所述，從本質(zhì)上講，委托管理模式只要求保險公司提供專業(yè)技術(shù)，而不承擔(dān)任何風(fēng)險；而保險合同模式則是由保險公司經(jīng)營政府保障計劃型保險產(chǎn)品，自負(fù)盈虧。因此，筆者認(rèn)為，大病醫(yī)療保險需因地制宜，委托管理和保險合同兩種模式各有千秋，選擇哪種模式經(jīng)辦醫(yī)療保險關(guān)鍵要看險種、資金運營情況以及各地放政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素。
三、結(jié)語
商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)大病補充醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險制度改革的必然趨勢，也是我國惠及民生的重要內(nèi)容。商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)大病補充醫(yī)療保險不僅有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)，還可以更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用，從而提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取的政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，這是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合我國當(dāng)前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；基本醫(yī)療保險；補充定位
近年來，我國不斷在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革上猛下功夫，時至今日已經(jīng)基本形成具有中國特色的社會化基本醫(yī)療保障制度，“全民醫(yī)?！敝贫润w系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)在社會中，成為影響老百姓生活消費的重要因素。那么，為何在基本醫(yī)療保險如此高參保率的背景下還會出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”問題，以及商業(yè)健康保險如何做好基本醫(yī)療的補充定位問題，成為本文的關(guān)注重點。
一、基本醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題
基本醫(yī)療保險是以政府職能部門為經(jīng)營主體的社會保障體系，以“低水平、廣覆蓋、?；尽睘樵O(shè)計原則，與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、生育保險和工傷保險共同構(gòu)成社會保險中的“五險”，用以承擔(dān)參保人員部分醫(yī)療支出，其在社會保障體系中的作用于此可見一斑?；踞t(yī)療保險制度具有強制性和福利性，意在強調(diào)社會公平，參保人員生病后，有錢也好，沒錢也罷，都會由醫(yī)保承辦機構(gòu)按規(guī)定支付給參?；颊咭欢ū壤尼t(yī)療費用作為補償，以彌補或部分彌補他們因病造成的經(jīng)濟(jì)損失，在一定程度上緩解“看病貴”問題。既然基本醫(yī)療保險帶有福利性質(zhì)，那就必然使得基本醫(yī)療保險著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫(yī)療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國基本醫(yī)療保險在診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥等方面有明確的支付項目和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并且還明確規(guī)定“起付線”和“封頂線”。因此，無論是保障功能還是保障范圍，基本醫(yī)療保險都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力問題。在基本醫(yī)療保險報銷范圍之外，都需要參保患者自行支付。我國目前普遍是“4+2+1”式家庭結(jié)構(gòu)模式，隨著“二孩”政策的全面放開，“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)可能會成為未來社會主流模式，這就意味著一對青壯年夫妻要照顧四個老人和至少一個孩子，生活壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而健康風(fēng)險作為家庭無法避免的風(fēng)險之一，一旦家庭成員遭受突發(fā)性或長期性疾病等健康風(fēng)險，將對整個家庭的經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重打擊。健康風(fēng)險來源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據(jù)中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認(rèn)的家庭事務(wù)中的主要決策者或者是家庭經(jīng)濟(jì)的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風(fēng)險越大，家庭經(jīng)濟(jì)壓力也就越大，反之亦然。當(dāng)健康風(fēng)險存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個長期患病的非戶主家庭成員，這可能會使整個家庭的生活得不到保障。而基本醫(yī)療保險只能為參?；颊咛峁┳罨镜谋Ｕ希荒軓浹a一部分甚至一小部分由于看病所花費的經(jīng)濟(jì)損失，對于整個家庭來說，在高昂的醫(yī)療費用面前，基本醫(yī)療保險只是杯水車薪。家庭經(jīng)濟(jì)損失的最直觀反映就是家庭消費的減少。隨著家庭醫(yī)療支出的不斷增長，用于家庭日常生活的消費支出不斷“縮水”，一個原本處于“富?！彼降募彝タ赡芤蛑Ц夺t(yī)療費用一夜退到“小康”水平；一個本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時可能一場疾病就足以拖垮一個家庭。因此，在基本醫(yī)療保險下，政府給參保人員提供的醫(yī)療補助并不能完全補貼家庭在醫(yī)療方面的支出，所以才會有“因病致貧”、“因病返貧”的出現(xiàn)。
二、商業(yè)健康保險的補充定位作用
伴隨著人民日益增長的美好生活需要，只能“保基本”的基本醫(yī)療保險已經(jīng)無法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫(yī)療保障需求，人們開始選擇靈活性更強、選擇性更高的商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是以商業(yè)保險公司為經(jīng)營主體，由投保人和保險人雙方在平等自愿基礎(chǔ)上訂立健康保險合同，如出現(xiàn)合同中所示的保險事故，保險人給付保險金的一種商業(yè)行為。相對于基本醫(yī)療保險的強制保障，商業(yè)健康保險在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費投入等方面，投保人主觀選擇性更強。我國基本醫(yī)療保險雖然已經(jīng)基本實現(xiàn)全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參?；颊咴诿鎸】碉L(fēng)險時對治療費用的需要，比如基本醫(yī)療保險只能承擔(dān)醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品和治療費用，醫(yī)保名錄之外的部分由個人承擔(dān)，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業(yè)健康保險則根據(jù)投保人的不同保險需求，在一定程度上進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫(yī)療費用提供補充解決方案。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次補充醫(yī)療保險用以滿足社會分擔(dān)醫(yī)療費用、分散大病風(fēng)險和提供個性化選擇需求是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢之一。商業(yè)健康保險作為補充醫(yī)療保險體系中不可或缺的一環(huán)，它除了在保障范圍和保障程度方面對基本醫(yī)療保險進(jìn)行補充定位，還在以下幾個方面對基本醫(yī)療保險做出有效補充：
（一）商業(yè)健康保險在賠付功能上對基本醫(yī)療保險形成有效補充?；踞t(yī)療保險和商業(yè)健康保險從根本上說都是通過分散由健康風(fēng)險帶來的經(jīng)濟(jì)損失而提供的醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保險重在保障，商業(yè)健康保險重在賠付，它們共同緩解家庭或個人因生病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力?；踞t(yī)療保險通過基本保障，降低了就醫(yī)門檻，對基本醫(yī)療項目的費用支出進(jìn)行保障。在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康風(fēng)險通過多樣化的醫(yī)療保障服務(wù)，比如可以對合同上列明一些自費項目或自費藥品進(jìn)行賠付，緩解了人們因病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
（二）商業(yè)健康保險在滿足多樣化需求上對基本醫(yī)療保險形成有效補充?；踞t(yī)療保險強制性、福利性特點保證了基本醫(yī)療保險只能提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)。而隨著保險行業(yè)利好政策的不斷推出，越來越多的企業(yè)開始涉足保險業(yè)務(wù)，于是商業(yè)保險公司出于競爭的需要，紛紛推出多類型、多品種的產(chǎn)品和服務(wù)，用以滿足多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。
（三）商業(yè)健康保險在保障方向上對基本醫(yī)療保險形成有效補充。目前，基本醫(yī)療保險主要是以“你生病，我保障”為切入點，為參保人員已支付的醫(yī)療費用進(jìn)行保障補貼。而商業(yè)健康保險更多的是從管控健康風(fēng)險出發(fā)，把疾病預(yù)防、培養(yǎng)參保人員健康習(xí)慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險公司還會為被保險人提供定期體檢服務(wù)，提供“防、治、保”三位一體的健康保障服務(wù)，著力提高被保險人的健康水平、減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療費用的支出。
三、商業(yè)健康保險如何繼續(xù)發(fā)揮補充定位作用
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險
在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業(yè)（或單位）和個人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”?？梢姡烧鞴艿幕旧鐣ｋU制度為商業(yè)保險留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險確實可成為社會保險的有力補充。
一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險存在的問題
社會醫(yī)療險是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險”，商業(yè)醫(yī)療險是重要組成部分，提供補充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢互補，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展仍然存在許多問題。
1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣
商業(yè)醫(yī)療保險還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險?，F(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險待遇的時間間隔有嚴(yán)格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險市場的需求來說，還非常不夠。
2、社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足
現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險。而當(dāng)前，社會對商業(yè)醫(yī)療保險急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。
3、財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠
財稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險僅僅作為一種商業(yè)活動來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財政部為鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的消費。
4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使醫(yī)療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。
5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識缺乏
經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風(fēng)險是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計、費率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展。
二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險的定位
1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會醫(yī)療險為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險為補充
十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險，是世界各國實施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標(biāo)，而商業(yè)醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標(biāo)。由于我國仍處于社會主義發(fā)展的初級階段，總體社會生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫(yī)療保險資金的投入很低，因此，社會醫(yī)療保險在很長時間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及對自我保障意識的加強，商業(yè)醫(yī)療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。
2、商業(yè)醫(yī)療險在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用
商業(yè)醫(yī)療保險得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，并把商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會”。從目前我國的現(xiàn)實需要來看，由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險才能減少潛在的風(fēng)險。商業(yè)醫(yī)療險對社會醫(yī)療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進(jìn)行補充，后者是從深度上進(jìn)行補充。社會醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險可以針對社會醫(yī)療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)。總之，商業(yè)醫(yī)療保險可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求。可見，商業(yè)醫(yī)療險在某些方面是可以彌補社會醫(yī)療險的不足，進(jìn)而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。
三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險建議
1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個性化的險種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃
我國由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險市場發(fā)展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險種。同時，保險公司也應(yīng)該在保險產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險公司應(yīng)實現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達(dá)到一定數(shù)量的被保險人進(jìn)行免費體檢，并對那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費用一般來說小于發(fā)病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時，更應(yīng)該注意充分挖掘保險產(chǎn)品的深度，加強配套服務(wù)措施的建設(shè)。
2、加強商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險防范工作
我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫(yī)療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進(jìn)行風(fēng)險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應(yīng)該主動調(diào)整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險公司派人員對定點醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強對醫(yī)療保險索賠單證的審核和對被保險人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準(zhǔn)確、合理地做好理賠工作。
3、健全法律，增強財稅政策的支持
完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達(dá)、健康的商業(yè)醫(yī)療險作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的財稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險，迅速推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險更廣泛有效地減輕社會醫(yī)療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。
4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要
一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊伍是商業(yè)醫(yī)療保險制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的團(tuán)隊?wèi)?yīng)具備比其他保險業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識或臨床經(jīng)驗，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險種，才能加強對保險合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟(jì)、保險知識的復(fù)合型人才，有計劃、有目的地引進(jìn)、充實和配備一批醫(yī)療保險專業(yè)人員。
5、增強群眾對商業(yè)醫(yī)療險的參保意識，加強宣傳
保險公司要抓好宣傳工作，擴(kuò)大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險的特點及其對社會醫(yī)療保險的補充作用，增強人們參與商業(yè)醫(yī)療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個人，購買商業(yè)醫(yī)療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險，可以控制醫(yī)療費用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟(jì)和管理上的負(fù)擔(dān)和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔(dān)責(zé)任為主的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。
總之，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險，這就為商業(yè)醫(yī)療保險公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。
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