發(fā)布時(shí)間：2023-10-11 16:23:21
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓治療方法樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】
高血壓并發(fā)癥；預(yù)防；治療
作者單位：21000373852部隊(duì)
高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的心血管疾病，是居民健康的無(wú)形殺手，極大的影響了中老年的健康。隨著人民生活方式的改變，高血壓不僅患病率越來(lái)越高，而且趨向年輕化。同時(shí)，除高血壓疾病本身對(duì)人健康的危害之外，高血壓并發(fā)癥引起身體健康的損壞更是嚴(yán)重的，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究表明，高血壓的并發(fā)癥主要有冠心病、視網(wǎng)膜相關(guān)疾病、腦卒中和腎病等［1］。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年度某醫(yī)院健康體檢的人群中選取有高血壓的128人進(jìn)行研究。收集性別、年齡、文化程度等基本的人口學(xué)資料和高血壓相關(guān)疾病。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
高血壓診斷依據(jù)是 2005年11月 《中國(guó)高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg；冠心病診斷依據(jù)是以往體檢有過(guò)心肌梗死史，或有典型的心絞痛伴心電圖缺血人員；腦卒中的診斷依據(jù)是參照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng) CT或 MRI證實(shí)；高血壓視網(wǎng)膜病變的診斷依據(jù)是眼底改變Ⅲ期以上者；腎病診斷依據(jù)是血肌酐≥132 μmol/L，血尿素氮≥7.1 mmol/L，尿蛋白定量> 300 mg/24 h。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
收集的資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用率來(lái)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 一般情況分析
本次調(diào)查共調(diào)查128名高血壓疾病患者的資料，得到有效資料122份，有效率為95.31%。調(diào)查人群中男50人，占40.92%，女72人，占59.02%。
2.2 高血壓并發(fā)癥的分布情況
在不同的年齡階段，高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率不同。在高血壓合并冠心病(χ2=12.42，P0.05)上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；從發(fā)病情況分析，高血壓并發(fā)癥的前兩位為冠心病和視網(wǎng)膜疾病，其次為腦卒中和腎病。
3 討論
高血壓具有高發(fā)病率、高致殘率等基本的特征，而且持續(xù)的時(shí)間越久，可能受到影響的組織器官越多，因此要對(duì)高血壓及其并發(fā)癥加強(qiáng)預(yù)防和治療，達(dá)到最終控制高血壓帶來(lái)的危害的目的。
3.1 高血壓并發(fā)癥的預(yù)防
推行三級(jí)預(yù)防的策略，加強(qiáng)護(hù)理工作。對(duì)存在高危險(xiǎn)性的人群要加強(qiáng)干預(yù)，排除其可能存在的危險(xiǎn)因素，改變其可能存在不良的行為和生活習(xí)慣。參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，比如太極、散步、體操等；保持足夠的睡眠時(shí)間，使人的大腦皮層得到有效的休息；控制性格，不能過(guò)于急躁，否則會(huì)導(dǎo)致血壓升高；戒煙限酒，控制飲食，減少過(guò)多的脂肪的攝入，保持合理的體質(zhì)量［2,3］。只有在控制好高血壓的基礎(chǔ)上才能更好的控制與其相關(guān)的并發(fā)癥。針對(duì)其不同的并發(fā)癥采取不同的預(yù)防和護(hù)理措施。 高血壓腦出血具有發(fā)病急、病情危重的特點(diǎn)。 瞳孔的改變是顱內(nèi)血腫清除術(shù)后重要的神經(jīng)系統(tǒng)特征，一般可以通過(guò)觀察瞳孔大小、形狀看是否對(duì)稱及光反應(yīng)情況來(lái)判斷病情，這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高具有重要意義，尤其是在術(shù)后24 h 內(nèi)要密切觀察病情。同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，避免血壓降得過(guò)低，從而加重腦水腫而使顱內(nèi)壓更趨增高。
3.2 高血壓并發(fā)癥的治療
從研究資料可以看出，高血壓并發(fā)癥主要有四大類，即有冠心病、視網(wǎng)膜相關(guān)疾病、腦卒中和腎病。針對(duì)不用的疾病需要采用不同治療措施。
高血壓合并冠心病是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)于它的處理需要注意以下幾點(diǎn)：第一，要鑒別患者類型和癥狀，若為穩(wěn)定性的冠心病需要及時(shí)給予門(mén)診給氧、口服硝酸脂類藥物來(lái)改變冠狀動(dòng)脈。為了更好的預(yù)防血栓的形成，需要服用阿司匹林等。若為不穩(wěn)定通過(guò)以上措施處理后不能緩解，按心梗處理后轉(zhuǎn)送患者到醫(yī)院和?？漆t(yī)院進(jìn)一步處理［4］。
高血壓合并視網(wǎng)膜病變與糖尿病的發(fā)生有很大的關(guān)系［5］，要加強(qiáng)血糖控制，同時(shí)進(jìn)行止血?jiǎng)?、血管擴(kuò)張劑的服用。
高血壓合并腦卒中的治療是高血壓并發(fā)癥治療的一個(gè)重要組成部分［6］。可以用口服阿司匹林，防止腦卒中的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦卒中的患者，為了防止腦血管疾病的再次發(fā)生，需要保存血壓的穩(wěn)定和平衡，防止過(guò)大的變化，可以口服阿司匹林或者丹參片等。
高血壓合并腎病的患者治療也是值得關(guān)注的，患者在早期可以用較大劑量噻嗪類利尿劑，晚期用袢利尿劑。也可用鈣拮抗劑、α1阻滯劑、β阻滯劑不禁忌，避免保鉀利尿劑和ACEI。如果在臨床上，有些患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑后，達(dá)不到理想的降壓效果，可根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況加用其他降壓藥物。如與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑等。
總之，要加強(qiáng)對(duì)高血壓并發(fā)癥的預(yù)防和控制，采取不同的措施降低其帶來(lái)的危害，才能促進(jìn)家庭的和諧，促進(jìn)全民的健康。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 徐月麗.中青年和老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8 (36) :8859-8860.
［2］ 周紅梅.門(mén)診高血壓病患者藥物治療的健康指導(dǎo).中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008，8(26) :6373.
［3］ 邱麗芹.健康教育對(duì)高血壓治療的影響. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(5) :1214.
［4］ 那開(kāi)憲.冠心病合并高血壓病用藥.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2005,33(7) :121.
關(guān)鍵詞：高血壓;治療;危險(xiǎn)因素;策略
1 高血壓概述
高血壓病是當(dāng)前我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也稱為原發(fā)性高血壓病，是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。其以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是引起心腦血管疾病如腦卒、冠心病等危險(xiǎn)因素。我國(guó)人口眾多，高血壓患者絕對(duì)人數(shù)龐大。我國(guó)每年因高血壓引起的心血管疾病死亡率居于各類疾病之首。2009年世界衛(wèi)生組織的《高血壓影響報(bào)告》一文稱，患高血壓疾病人在世界范圍內(nèi)不斷增長(zhǎng)，現(xiàn)在人數(shù)已經(jīng)超過(guò)10億，特別是中俄印巴等經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的國(guó)家，由于其生活方式不斷西方化，原發(fā)性高血壓發(fā)病率上升明顯，在未來(lái)二十年內(nèi)，高血壓患者將呈現(xiàn)告訴增長(zhǎng)的趨勢(shì)。我國(guó)2004年的居民健康調(diào)查顯示，成年人中高血壓患者比例近20%，且呈現(xiàn)高增長(zhǎng)趨勢(shì)和年輕化趨勢(shì)。截止2012年，我國(guó)高血壓患者已超過(guò)2億，成為我國(guó)重大安全衛(wèi)生問(wèn)題，成為得到國(guó)家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。
2 高血壓的發(fā)生因素
高血壓的危險(xiǎn)因素通常包括遺傳因素和環(huán)境因素。而遺傳因素主要指的是種族、家族史、性別等因素;環(huán)境因素則主要指的是地理環(huán)境、生活環(huán)境、健康狀況和社會(huì)心理因素等方面。高血壓病的遺傳模式為顯性遺傳和隱性遺傳兩種，高血壓患者的血壓變異與遺傳因素密切相關(guān)，且呈現(xiàn)出家族聚集性，高血壓患者的三代以內(nèi)血親之間的高血壓出現(xiàn)的概率高于其他同齡的三代以外血親。環(huán)境因素中的地理環(huán)境因素對(duì)高血壓的發(fā)生也有重要影響。這是由于各地的生活習(xí)慣、飲食文化、環(huán)境和氣候條件都存在較大的不同，城市高血壓發(fā)病率常高于農(nóng)村地區(qū)，我國(guó)北方地區(qū)高血壓患病率比我國(guó)南方地區(qū)要高。我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部地區(qū)人們生活方式與中西部存在較大差異，東部地區(qū)高血壓患病率高于西部地區(qū)。通常來(lái)說(shuō)，高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，高血壓患者同時(shí)伴有高膽固醇，這是引起心血管病的危險(xiǎn)因素。另外隨著年齡變化，人體的血壓也會(huì)存在差異，一般來(lái)說(shuō)血壓的變化與年齡的變化呈正相關(guān)，即高血壓患病率隨年紀(jì)上升而呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。習(xí)慣于高鹽生活的人群患高血壓的危險(xiǎn)系數(shù)是正常人群的11倍，且高鈉、油脂類食物也對(duì)高血壓發(fā)生有促進(jìn)作用，因此改善飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于防范和治療高血壓病有重要作用。少量飲酒對(duì)高血壓危害較少，基本可忽略，但是若過(guò)量飲酒則會(huì)造成人體心率和血壓升高，是誘發(fā)高血壓的重要危險(xiǎn)因素。煙中的尼古丁會(huì)釋放的兒茶酌胺等血管收縮物，長(zhǎng)期大量吸煙可能會(huì)引起血壓升高，從而導(dǎo)致心腦血管疾病。人體健康狀況，主要指的是體重因素、血脂水平、糖尿病對(duì)于高血壓發(fā)生具有重要影響，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，肥胖人群高血壓患病率高于正常體重人群，要控制體重;血脂水平血脂異常是高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病的重要危險(xiǎn)因素需要特別引起注意;糖尿病中血糖升高可引起血管舒縮功能變化而誘發(fā)高血壓。
3 治療高血壓的策略
3.1重視生活方式的改善
從上文引起高血壓的危險(xiǎn)因素分析可以清晰得知，改善生活方式對(duì)于防范和治療高血壓具有非常重要的作用。在治療過(guò)程中必須全程貫徹，充分尊重和踐行科學(xué)的膳食指導(dǎo)和適當(dāng)性地進(jìn)行體力勞動(dòng)。所有高血壓患者，包括接受藥物治療的患者都應(yīng)從改善生活方式入手。醫(yī)護(hù)人員、家庭成員等都要調(diào)動(dòng)患者的積極性，引導(dǎo)和幫助患者改善生活方式、改變和消除種種不利于高血壓治療和身體健康恢復(fù)的行為習(xí)慣，減少高血壓發(fā)生幾率，降低由于高血壓引起的其他心血管疾病的危險(xiǎn)。
3.2關(guān)注血壓情況，實(shí)現(xiàn)早期降壓
高血壓患者要以降低血壓為第一要?jiǎng)?wù)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療的好處就是降低患者學(xué)院。降壓是否達(dá)標(biāo)與患者獲益的多少呈正相關(guān)關(guān)系。對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，其血壓輕度下降會(huì)引起與正常人不同事件下降比例。我國(guó)傳統(tǒng)的血壓檢測(cè)是以肚動(dòng)脈壓為標(biāo)準(zhǔn)的，但是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，肚動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓存在差異，中心動(dòng)脈壓靠近心臟，與心臟左心室負(fù)荷存在緊密聯(lián)系，由此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為降低中心動(dòng)脈壓才是降低高血壓。注重早期血壓控制是預(yù)防高血壓發(fā)生的重要因素，聯(lián)合治療干預(yù)對(duì)于高血壓患者有著積極作用。降壓治療的關(guān)鍵其實(shí)是降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
3.3有效選擇降壓藥物
高血壓患者在治療過(guò)程中，要有效選擇降壓藥物，既不能諱疾忌醫(yī)，也不能亂用藥。但一般來(lái)說(shuō)，單一的降壓藥對(duì)治療高血壓作用有限，為了實(shí)現(xiàn)降壓的良好效果，一般需要聯(lián)合用藥?；颊吣繕?biāo)血壓越低，就更需要聯(lián)合用藥。根據(jù)當(dāng)今高血壓藥物治療理念，同時(shí)使用兩到三種降壓藥治療高血壓是最為有效的。當(dāng)前治療高血壓的藥物治療方案主要是尋找聯(lián)合治療方案，既要降低血壓，又要防范其副作用，當(dāng)前研制含有二至三種降壓藥物的單一藥片對(duì)于簡(jiǎn)化高血壓治療方案吸引力巨大，對(duì)于提高患者的依從性效果明顯，有利于高血壓的治療。
3.4控制引起高血壓的身體健康危險(xiǎn)因素
高血壓治療過(guò)程中還要注重身體健康，對(duì)于習(xí)慣于高鹽生活的高血壓患者必須減少其食鹽攝入量，降低含有高鈉、油脂類食物。高血壓患者要杜絕飲酒，減少酒精對(duì)血管的損害，降低高血壓的發(fā)生率。由于吸煙的攝入尼古丁會(huì)釋放的兒茶酌胺物質(zhì)，造成血管收縮，導(dǎo)致血壓升高。高血壓患者也要注重控制體重，減少體內(nèi)脂肪，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高身體機(jī)能，維持血脂水平，防范和治療高血壓。
4 結(jié)語(yǔ)
高血壓是當(dāng)前我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，患者人數(shù)龐大，是我國(guó)居民死亡的疾病之首。我國(guó)高血壓人數(shù)呈現(xiàn)高增長(zhǎng)趨勢(shì)和年輕化趨勢(shì)，成為我國(guó)重大安全衛(wèi)生問(wèn)題，成為得到國(guó)家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。掌握引起高血壓的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性地提出治療策略，對(duì)于防范和治療高血壓有重要作用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 阮蕾，秦方，閻亞非.高血壓病現(xiàn)狀及問(wèn)題成都7288例人群分析[J].高血壓雜志，2012，（10）.
關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)
高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或者毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，該病起病急聚、病情兇險(xiǎn)、死亡率較高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，嚴(yán)重威脅人類的健康。手術(shù)治療被認(rèn)為是改善高血壓腦出血患者預(yù)后、減少神經(jīng)功能損害的有效的治療手段，近年來(lái)在不斷的發(fā)展[1]。而外科手術(shù)治療高血壓腦出血的方法較多，為探尋效果更好的方法，遼寧省丹東市中心醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者臨床療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取2007年3月～2010年3月來(lái)我院入院治療的146例高血壓腦出血患者，其中男78例，女68例；年齡45～68歲，平均59.4歲；高血壓病史1～28年；146例患者均起病急，入院時(shí)均有疼痛、嘔吐、意識(shí)障礙等臨床癥狀，且格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）均＞5分。將146例患者隨機(jī)分為兩組即傳統(tǒng)開(kāi)顱組和微創(chuàng)組，每組73例，兩組患者性別、年齡、病史、臨床癥狀等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；同時(shí)GCS評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者GCS比較[例（%）]
組別
例數(shù)
5～8分
9～12分
13～15分
傳統(tǒng)開(kāi)顱組
73
25（34.25）
42（57.53）
6（8.22）
微創(chuàng)組
73
26（35.62）
39（53.42）
8（10.96）
合計(jì)
146
51（34.93）
81（55.48）
14（9.59）
注：與傳統(tǒng)開(kāi)顱組比較，P＜0.05
1.2 治療方法
1.2.1 傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)：全身麻醉下行馬蹄形或者弧形切口，去骨瓣放射狀切口硬膜，皮層進(jìn)入行血腫清除，術(shù)后放置引流管，同時(shí)對(duì)腦壓較高者行去骨瓣減壓術(shù)。
1.2.2 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)[2-3]：采用YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，首先確定穿刺點(diǎn)，電鉆驅(qū)動(dòng)下進(jìn)入血腫腔內(nèi)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入血腫中心后：首先緩慢抽吸血腫液態(tài)部分；其次抽出血腫液態(tài)部分后用0.9%氯化鈉注射液經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，沖洗時(shí)應(yīng)等量置換；最后用2萬(wàn)U尿激酶加1.25萬(wàn)U肝素3 ml，經(jīng)針形粉碎器噴注到血腫部位，4 h后開(kāi)放引流。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后3個(gè)月按照日常生活能力（ADL）分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估[4]：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活能力；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)正常生活能力或者可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要他人幫助，扶拐杖可行走；Ⅳ級(jí)：需臥床，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。優(yōu)良率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
傳統(tǒng)開(kāi)顱組患者的優(yōu)良率為71.23%，微創(chuàng)組患者的優(yōu)良率為86.30%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.995，P=0.026）。見(jiàn)表2。
表2 兩種手術(shù)方式臨床療效比較（例）
組別
例數(shù)
Ⅰ級(jí)
Ⅱ級(jí)
Ⅲ級(jí)
Ⅳ級(jí)
Ⅴ級(jí)
優(yōu)良率（%）
傳統(tǒng)開(kāi)顱組
73
18
23
11
15
6
71.23
微創(chuàng)組
73
29
20
14
7
3
86.30*
注：與傳統(tǒng)開(kāi)顱組比較，P＜0.05
3 討論
高血壓腦出血在腦血管疾病中約占1/3，但是其死亡率居于腦血管疾病的首位，同時(shí)其具有極高的致殘率，遺留殘疾者約3/4患者將永久喪失勞動(dòng)力，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后生活質(zhì)量[5]。因此，對(duì)高血壓腦出血采用有效的外科手術(shù)治療是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。
高血壓腦出血造成組織的撕裂破壞，產(chǎn)生占位效應(yīng)造成血腫周圍缺血，形成原發(fā)性損傷，另外血腫在凝結(jié)及液化分解過(guò)程中釋放的毒性物質(zhì)，對(duì)血腫周圍造成繼發(fā)性損害。高血壓腦出血的外科治療不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，而且可預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)所導(dǎo)致的腦水腫造成的間接損害，其能夠挽救患者的生命和提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后[6]。傳統(tǒng)的高血壓腦出血手術(shù)方法為開(kāi)顱血腫清除術(shù)，其主要的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下清除深部血腫及腦室內(nèi)的積血，但是在執(zhí)行傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)時(shí)，血腫周圍均有不同程度的水腫，即使全部清除血腫后，水腫仍然會(huì)持續(xù)一段時(shí)間才可消退，同時(shí)該手術(shù)需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，影響患者的預(yù)后[7]。從文章的結(jié)果中可以看出，采用傳統(tǒng)開(kāi)顱清除術(shù)的高血壓腦出血患者其優(yōu)良率僅為71.23%，影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量。
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的術(shù)式更趨向于微創(chuàng)，文章采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，其融穿刺、抽吸、粉碎、液化、引流于一體，采用局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，時(shí)間短，易于掌握，不僅能及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織壓迫性的損害，同時(shí)在短期內(nèi)能阻止各種有毒物質(zhì)的釋放，減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生[8]。文章研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的優(yōu)良率為86.30%，其更適合與老年高血壓腦出血患者的應(yīng)用。
總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療高血壓腦出血的一種安全有效的治療方法，但在臨床的實(shí)際工作中，不能過(guò)分的強(qiáng)調(diào)某種手術(shù)的優(yōu)越性，要根據(jù)患者的自身情況及各種術(shù)式的適應(yīng)證采用相應(yīng)的外科手術(shù)方法，以便手術(shù)的順利進(jìn)行，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】五苓散；柴胡加龍骨牡蠣湯；大承氣湯；麻黃附子細(xì)辛湯；吳茱萸湯；原發(fā)性高血壓
發(fā)性高原血壓是指目前尚未闡明其原因的高血壓病。是常見(jiàn)的心血管疾病。中醫(yī)學(xué)無(wú)高血壓病病名，而早在《素問(wèn)·至真要大論篇》中有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”的記載。“眩暈”、“頭痛”等病癥的描述與高血壓病的一般臨床癥狀相近。對(duì)高血壓病患者發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥進(jìn)行中醫(yī)診斷時(shí)，則可分別歸于“心悸”、“胸痹”、“中風(fēng)”、“水腫”等病證中進(jìn)行辨病辨證治療。筆者在臨床中根據(jù)辨證論治的原則，掌握傷寒方所治病證的病機(jī)，運(yùn)用傷寒方結(jié)合西藥治療高血壓病，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。
1五苓散
五苓散首見(jiàn)于《傷寒論·太陽(yáng)病篇》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝及白術(shù)組成。五苓散作為“太陽(yáng)膀胱蓄水證”的主方具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功能。
水飲、濕邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，本可就近從小便而去，但膀胱氣化不行，水無(wú)去路，反逆而上行，則吐涎沫而頭眩，腹脹滿或水腫身重，小便不利，水動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)沖逆。飲在下焦，當(dāng)從小便去之，治用五苓散化氣行水，使水氣下行。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓通調(diào)水道，下輸膀胱，增強(qiáng)利水蠲飲之功；加白術(shù)健脾氣而運(yùn)化水濕，桂枝宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水，助膀胱氣化。澤瀉、白術(shù)有降壓作用，澤瀉、茯苓有降脂作用，整方有利尿、降壓等作用。筆者臨床用本方加減治療具有頭眩、心悸、小便不利及舌質(zhì)淡胖有齒痕等特點(diǎn)的高血壓。
2柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯見(jiàn)于《傷寒論·少陽(yáng)病篇》，本方由小柴胡湯加減變化而成，本方有寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，和解攝納，育陰潛陽(yáng)，柔以制剛，因勢(shì)利導(dǎo)之功。
柴胡加龍骨牡蠣湯原為太陽(yáng)病誤下，邪氣彌漫三陽(yáng)，形成表里俱病，虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱夾雜所致復(fù)雜證候而設(shè)。胸滿而煩是少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁之象，膽火上炎、更兼胃熱上蒸，心神不寧，則有譫語(yǔ)驚惕之變。邪入少陽(yáng)經(jīng)、郁于三焦，決瀆功能失調(diào)，故小便不利。外邪挾痰濕留于肌表，故一身俱重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。因病在少陽(yáng)，故治以小柴胡湯，以和解樞機(jī)，扶正祛邪為主，加桂枝通陽(yáng)和表；大黃瀉熱清里；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)理怯而安神明；茯苓寧心安神。使錯(cuò)雜之邪氣得以從內(nèi)外而解?，F(xiàn)代醫(yī)家多用代赭石、生鐵落等重墜藥物代替鉛丹，即可減少毒副作用，又可起到重鎮(zhèn)安神之功。
根據(jù)本方所治病證膽熱痰擾，肝氣怫郁的病機(jī)，抓住胸滿煩驚、一身困重的病證特點(diǎn)，將本方應(yīng)用于高血壓病，隨證加減治之。近年研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯治療高血壓患者兼有神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀療效顯著。
3大承氣湯
大承氣湯始見(jiàn)于《傷寒論·陽(yáng)明病篇》，由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味藥組成。為治療陽(yáng)明腑實(shí)證的主方，具有峻下熱結(jié)，通腑逐邪、承順胃氣、推陳致新之功。
高血壓腦出血中醫(yī)學(xué)中稱為“中風(fēng)”，其急性期常由臟腑功能失調(diào)，中焦氣機(jī)紊亂，痰熱互結(jié)，消灼津液，而出現(xiàn)便干便秘；腑氣不通，濁邪上犯，蒙蔽清竅則可見(jiàn)神志昏迷。此即為“痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾”之證，癥見(jiàn)便干便秘，舌苔黃膩，脈弦滑，臨床上常用通腑法治療，選方多以諸承氣湯加減。
前人以“燥、實(shí)、痞、滿”四癥兼見(jiàn)，舌苔黃燥，脈象洪實(shí)者為應(yīng)用指征，筆者體會(huì)，只要腑氣不通，大便秘結(jié)，且確有熱結(jié)、痰濁、瘀血等閉阻于內(nèi)者，都可以攻下，不必一定要四癥兼全。大承氣湯治療出血性中風(fēng)急性期，泄其熱，下其燥結(jié)，祛其腸胃積滯，使邪熱無(wú)所依，氣血條達(dá)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，起到釜底抽薪，急下存陰的效用，使中風(fēng)諸癥緩解。應(yīng)用大承氣湯方要中病即止
4麻黃附子細(xì)辛湯
麻黃附子細(xì)辛湯見(jiàn)于《傷寒論·少陰病篇》，由麻黃、附子、細(xì)辛三味藥組成。為少陰病兼表證而設(shè)，治“太少兩感”證，功效卓著，功能助陽(yáng)解表。
麻黃附子細(xì)辛湯，藥雖三味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)。用麻黃開(kāi)肺氣、發(fā)汗解表；附子補(bǔ)命門(mén)火、溫陽(yáng)散寒；細(xì)辛溫里散寒，助麻黃解表散寒，又助附子溫陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，共奏溫陽(yáng)散寒功效。
麻黃附子細(xì)辛湯是為治少陰病兼太陽(yáng)病而設(shè)，故辨證要以少陰病提綱為辨證要點(diǎn)?！秱摗?81條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！泵}微而細(xì)，即心腎陽(yáng)虛，失于推動(dòng)溫煦之力，不足以鼓動(dòng)血行，充盈經(jīng)脈。但欲寐，是由于陰盛陽(yáng)虛，以致精神衰憊，似睡非睡，似醒非醒。因此少陰病以心腎里寒虛證為主癥，故畏寒肢冷、但欲寐、脈沉微為麻黃附子細(xì)辛湯的辨證使用要點(diǎn)。里寒是使用本方的關(guān)鍵，表寒是次要的。使用時(shí)，不論患者是否有發(fā)熱，但見(jiàn)畏寒、肢冷、脈沉就可大膽使用。麻黃在此方中可發(fā)散表邪，亦可疏通血脈。《日華子本草》云：“麻黃可通九竅，調(diào)血脈?！币虼瞬荒苷J(rèn)為麻黃只有寒證才使用。筆者臨床使用多年，體會(huì)本方不僅可治外感病，亦可治內(nèi)傷病。
高血壓病癥見(jiàn)頭痛或眩暈、惡寒、欲寐、脈微細(xì)、舌體胖大或淡暗、苔白滑者不少。均為陰寒內(nèi)盛，水不化氣，血脈不和，影響了人體氣機(jī)正常的升降功能所致。本方溫陽(yáng)散寒，促進(jìn)氣化，起到了“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，以致和平”的作用?？杉哟ㄜ骸⒏鸶?，諸藥相配有散寒解表，溫通血脈，緩急止痛之效。
5吳茱萸湯
吳茱萸湯源于《傷寒論·厥陰病篇》，方由吳茱萸、黨參、生姜、大棗所組成。具暖肝溫胃、散寒益氣降逆之功效。吳茱萸湯證，在《傷寒論》中凡三見(jiàn)，一見(jiàn)于陽(yáng)明篇之“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也”；一見(jiàn)于少陰篇之“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；一見(jiàn)于厥陰篇之“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”上述三條經(jīng)文雖涉及陽(yáng)明、少陰、厥陰三篇，分見(jiàn)于三處，雖每一條都有各自的特點(diǎn)，其病機(jī)是一致的，以六經(jīng)來(lái)分，都屬于厥陰病，而不是陽(yáng)明和少陰病。吳茱萸湯實(shí)際上為厥陰肝經(jīng)主方，主要針對(duì)厥陰肝經(jīng)虛寒病變而設(shè)，肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖巔頂則頭痛。由于肝木與脾胃的關(guān)系密切，其為病常相互影響，肝寒內(nèi)盛，最易侵脾犯胃，侵脾則利，犯胃則嘔，肝寒為本，胃（脾）寒為標(biāo)，治療上肝胃（脾）同治，在溫肝的同時(shí)，兼顧脾胃，治肝為主，治胃為輔，故均施以吳茱萸湯。吳茱萸苦辛而熱，氣燥入肝，故其祛肝寒，泄胃濁之功效最速，再加生姜、旋復(fù)花、代赭石以增平肝鎮(zhèn)逆之效，用大棗、黨參補(bǔ)中虛，安胃氣，并能緩吳茱萸之辛熱。藥味雖簡(jiǎn)，但標(biāo)本兼治，功專效宏，故取效迅捷。筆者根據(jù)仲景制方宗旨，緊扣“虛”“寒”“逆”的病機(jī)特點(diǎn)用于治療高血壓病收到滿意療效。
6小結(jié)
[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)術(shù)治療；術(shù)后；并發(fā)癥；防治
高血壓腦出血是一種較為常見(jiàn)的臨床急癥，微創(chuàng)清除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，因而近年來(lái)在高血壓腦出血的治療中得到了廣泛的運(yùn)用。但是微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥較多，應(yīng)給予充分的重視和積極的防治，以此提高微創(chuàng)手術(shù)成功率?，F(xiàn)將我科近期實(shí)行的微創(chuàng)血腫清除術(shù)60例，術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)如下，并就此展開(kāi)討論。
1資料與方法
1.1一般資料
本組病例60例，男45例，女15例，年齡均在40到80歲之間；格拉斯哥昏迷評(píng)分7分以下35例，9到12分21例，13到15分4例；出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血30例，腦室內(nèi)出血4例，出血病破人腦室6例，鬧皮層下出血10例，小腦出血4例，丘腦出血6例。出血量70ml以上者24例，15ml到30ml16例，35ml到60ml20例。
1.2方法
以血腫中心與投影點(diǎn)間距離測(cè)出血腫穿刺深度并計(jì)算出血量，以出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面，標(biāo)記出頭皮鉆顱點(diǎn)，避開(kāi)大的血管、靜脈竇等重要解剖部位，測(cè)出血腫中心到鉆顱點(diǎn)的距離，采用YL―1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，注意選用長(zhǎng)度合適的穿刺針。麻醉后，用顱骨鉆進(jìn)行鉆孔，把導(dǎo)向器送至靶點(diǎn)，試抽，見(jiàn)黑色血液后緩慢抽血，抽血量應(yīng)占血腫量的60%到70%，若為血塊，需采用LXS-1I碎吸導(dǎo)向管，將血塊碎吸排除并拔出碎吸管，后置硅管低壓沖洗并注入凝血止血酶，無(wú)菌包扎。術(shù)后復(fù)查，想?yún)⑴c血腫腔注入尿激酶溶解血腫，引流治療。
2統(tǒng)計(jì)結(jié)果
本組60力患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：肺炎9例，褥瘡6例，泌尿系統(tǒng)感染9例，再出血9例，急性腎損傷9例，水電解質(zhì)平衡紊亂8例，消化道出血8例。治愈54例，死亡4例，死亡率為6.67%。死亡原因如下：1例低血壓休克導(dǎo)致死亡；2例顱內(nèi)感染；1例再出血。
3討論
3.1再出血
微創(chuàng)血腫清除術(shù)中再出血是導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡的主要原因之一，再出血發(fā)生的主要原因是對(duì)血壓控制不良，過(guò)高的血壓引起腦血灌注量顯著增加。因此，要防止再出血的發(fā)生就要嚴(yán)密觀察患者血壓，有效控制患者血壓，具體做法有：抬高患者病床床頭，這么做的目的是使靜脈回流更加順暢，以促進(jìn)顱內(nèi)壓的降低，防止血壓過(guò)高引起的再出血；有效控制病人咳嗽，避免劇烈咳嗽造成的血壓升高；采取有效措施保持病人大小便通暢，避免排便或排尿用力過(guò)猛導(dǎo)致的血壓突增。
3.2消化道出血
患者腦出血刺激以及顱內(nèi)壓的升高導(dǎo)致的交感神經(jīng)過(guò)度興奮，會(huì)使其胃分泌過(guò)多，然而患者往往同時(shí)存在缺血缺氧造成的胃粘膜糜爛，這些因素共同作用下，容易發(fā)生消化道出血。主要防治措施是：嚴(yán)密觀察病人血壓、體溫、尿量等等，胃管內(nèi)應(yīng)使用止血藥物，若血容量不足時(shí)需要進(jìn)步性擴(kuò)容，可輸血增加血量。
3.3肺部感染
肺部感染是微創(chuàng)血腫清除術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，造成肺部感染的原因有很多，如患者處于昏迷狀態(tài)，不容易排除呼吸道中的分泌物；氣管插管、張口呼吸等造成的氣管防御能力損害，這使細(xì)菌更容易侵入患者肺部等等。主要防止措施是：合理使用抗生素，控制其用量，防止長(zhǎng)期、過(guò)量使用抗生素；及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行吸痰、翻身、拍背等處理，幫助其排出呼吸道內(nèi)的異物，并注意防止交叉感染。
3.4急性腎衰竭
水電解質(zhì)平衡紊亂也是微創(chuàng)術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，這主要是由于脫水劑的使用；靜脈補(bǔ)水不合理，缺乏水、電解質(zhì)的平衡，腦出血對(duì)中樞神經(jīng)的間接影響導(dǎo)致其缺乏對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)控等等。雖然嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂可能造成急性腎衰竭甚至造成患者死亡，但是通過(guò)采取強(qiáng)化監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)等措施，完全可以大大降低水電解質(zhì)平衡紊亂的發(fā)生，和避免急性腎衰竭造成的患者死亡。
3.5泌尿系統(tǒng)感染
泌尿系統(tǒng)感染在微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)病率較高，這是由于高血壓腦出血患者多術(shù)后昏迷，而留置在患者體內(nèi)的導(dǎo)尿管很容易引起泌尿系統(tǒng)的感染，鑒于此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，當(dāng)期清醒時(shí)要及時(shí)撥除導(dǎo)尿管。
總而言之，目前來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)手術(shù)仍是較為有效和安全的高血壓腦出血質(zhì)量方式，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的防治，我們應(yīng)從根據(jù)病理具體情況制定治療方案、準(zhǔn)確定位穿刺位置和強(qiáng)化并發(fā)癥的預(yù)防和治療這三方面共同努力。只有密切觀察病人情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取合理有效的處理方法，才能有效提高微創(chuàng)手術(shù)成功率。
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難治性高血壓患者往往血壓較高、病程較長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓人群嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的最危險(xiǎn)因素。因此，正確評(píng)估和治療難治性高血壓，有助于提高高血壓的控制率，降低心腦血管疾病的致殘率和病死率。以下步驟可能對(duì)難治性高血壓的診療提供有益的幫助。
步驟一
初步判斷是否可能為難治性高血壓
難治性高血壓的定義首先根據(jù)難治性高血壓的定義初步判斷患者是否為難治性高血壓，以下為不同學(xué)術(shù)組織對(duì)難治性高血壓的定義，大同小異，可供參考。
2003年1NC 7的定義難治性高血壓一般指高血壓患者應(yīng)用調(diào)整生活方式和服用≥3種包括利尿藥在內(nèi)、不同作用機(jī)制的全劑量降壓藥物，診所偶測(cè)血壓仍不能控制至目標(biāo)血壓水平者（收縮壓
2008年高血壓研究委員會(huì)專業(yè)教育委員會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的首個(gè)難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中對(duì)難治性高血壓的定義患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中1種應(yīng)是利尿劑，而且3種藥物已達(dá)到最佳劑量，血壓仍在目標(biāo)值以上。如血壓達(dá)標(biāo)，但已服用≥4種降壓藥仍定義為難治性高血壓。
2011年中國(guó)高血壓防治指南中難治性高血壓定義 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。
專家提示 在以上諸多定義中有幾個(gè)基層醫(yī)生常困惑的問(wèn)題：對(duì)于“最佳劑量”降壓藥物，多大劑量為最佳劑量？應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)可以初步判斷為難治性高血壓？概念比較模糊。筆者認(rèn)為最佳劑量應(yīng)為藥典或藥物說(shuō)明書(shū)中的最大劑量或接近最大劑量（如出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)且不可達(dá)此劑量應(yīng)停用），應(yīng)用時(shí)間應(yīng)該>2周。如患者不宜用利尿劑（如痛風(fēng)患者），而是應(yīng)用了除利尿劑外的3種降壓藥仍不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該初步判斷為難治性高血壓。如果符合以上條件，應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)診斷流程。
步驟二
排除假性難治性高血壓
明確診斷難治性高血壓前，必須先排除假性難治性高血壓。導(dǎo)致假性難治性高血壓的因素主要包括血壓測(cè)量操作技術(shù)上的問(wèn)題導(dǎo)致血壓測(cè)量不準(zhǔn)確，患者配合不佳，白大衣高血壓等。
血壓測(cè)量是否不準(zhǔn)確血壓測(cè)量應(yīng)遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。正確的血壓測(cè)量：測(cè)壓前應(yīng)避免吸煙和喝咖啡，并安靜休息5分鐘后，使其手臂與心臟在同一水平位置，選擇尺寸合適的袖帶（注：袖帶的問(wèn)題雖然簡(jiǎn)單但解決不易，目前國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)院配備不同型號(hào)的血壓計(jì)袖帶）。
患者依從性是否不佳患者依從性差也是常見(jiàn)的導(dǎo)致假性難治性高血壓的原因，間斷停藥、減藥等不能遵醫(yī)囑至血壓不達(dá)標(biāo)等，通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)不難鑒別。
是否為白大衣高血壓
白大衣高血壓也是最常見(jiàn)的假性難治性高血壓的原因，與一般高血壓相比，白大衣高血壓在難治性高血壓中的比例更大，達(dá)20%～30%，所以，每一位偶測(cè)血壓符合難治性高血壓的患者必須監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以避免對(duì)白大衣高血壓的過(guò)度治療。
如果排除了假性高血壓，可進(jìn)入下一步驟。
步驟三
發(fā)現(xiàn)和改善不利于血壓控制的因素
調(diào)整原有的不良生活方式很早就有學(xué)者認(rèn)為，即使患者堅(jiān)持合理且規(guī)律的抗高血壓藥物治療，也有許多因素影響降壓治療效果而表現(xiàn)為療效不佳。
肥胖肥胖癥患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，被稱為“中心性”或“向心性”肥胖。這種肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一。肥胖常見(jiàn)于重度高血壓患者，肥胖導(dǎo)致降壓藥物所需劑量和數(shù)量增大，且血壓難以達(dá)標(biāo)。所以，肥胖是難治性高血壓患者的常見(jiàn)特征，適當(dāng)控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)有助于降低體重。
嗜酒 過(guò)度飲酒也是難治性高血壓的原因，減少飲酒量后血壓會(huì)逐步降至正常。
高鈉飲食 有學(xué)者曾經(jīng)對(duì)一些難治性高血壓進(jìn)行低鈉治療臨床觀察，嚴(yán)格限制鹽的攝入量
其他吸煙亦可降低降壓藥的療效，長(zhǎng)期焦慮或緊張狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血壓難以控制。
減少或終止影響降血壓的藥物詢問(wèn)病史，查找是否應(yīng)用引起血壓升高的藥物。具體如下：①非甾體抗炎藥物可損傷鈉離子的利尿作用，同時(shí)也抑制了前列腺素的作用，并有對(duì)抗速尿和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），尤其是卡托普利的作用。②口服避孕藥、雌激素和黃體酮也可升高血壓。③腎上腺皮質(zhì)激素可促使水鈉潴留，從而降低利尿劑和其他降壓藥的作用。④精神病藥物包括抗抑郁三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，可通過(guò)抵消降壓藥的抗交感作用而引起難治性高血壓。⑤終末期腎衰竭患者用紅細(xì)胞生成素及環(huán)孢素可引起血壓升高，呈難治性高血壓。⑥濫用可卡因、安非他明及分解代謝類固醇藥可使血壓上升且難治。⑦臨床應(yīng)用甘草的現(xiàn)象較普遍，如治療咳嗽的復(fù)方甘草片可導(dǎo)致血壓升高。⑧其他藥物，有的能直接升高血壓（如麻黃素、腎上腺素），有的是干擾降壓效果（如消膽胺）。
如果經(jīng)過(guò)生活方式改善、減少或停用了影響降壓效果的藥物，而并未使得血壓容易控制，則應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)步驟。
步驟四
尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)
既往認(rèn)為繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)展，越來(lái)越多的繼發(fā)性高血壓被診斷出來(lái)。常見(jiàn)的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的疾病：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎實(shí)質(zhì)性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、抑郁、焦慮、驚恐等。不常見(jiàn)的有嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈狹窄等。
提示在此步驟中，基層醫(yī)院多無(wú)條件找出“確切證據(jù)”，但可進(jìn)行初步判斷，如：①高血壓患者如果應(yīng)用常規(guī)降壓藥物效果不佳且同時(shí)伴有多飲，夜尿多；特別是伴有自發(fā)性低血鉀及周期性麻痹等臨床表現(xiàn)時(shí)；或使用排鉀利尿劑易誘發(fā)低血鉀者，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥。②睡眠呼吸暫停綜合征多有打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡。③嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為血壓陣發(fā)性升高，有心悸、多汗、頭痛。④庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、水牛背。⑤主動(dòng)脈狹窄時(shí)可通過(guò)上下肢的血壓差異及收縮期雜音來(lái)判斷。⑥焦慮、抑郁及驚恐導(dǎo)致的難治性高血壓診斷并不容易，尤其驚恐發(fā)作引起的發(fā)作性血壓升高極易診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。
有些外源性的事件可能不被注意，人們常常不把時(shí)間跨度幾十年的事件進(jìn)行因果聯(lián)系，導(dǎo)致長(zhǎng)期誤診。因此，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史。在這方面基層醫(yī)師具有優(yōu)勢(shì)。
多數(shù)情況下，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診。如經(jīng)過(guò)認(rèn)真細(xì)致的檢查，能排除繼發(fā)性高血壓，則可確診為難治性高血壓，繼而進(jìn)入下一個(gè)步驟。
步驟五
優(yōu)化降壓治療方案，科學(xué)給藥
利尿劑是治療的基石因?yàn)槿萘砍?fù)荷是難治性高血壓的普遍現(xiàn)象，因此，利尿劑是治療的基石。研究提示，調(diào)整利尿劑f增加1種利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據(jù)腎功能水平更換利尿劑種類可使60%以上的難治性高血壓降壓達(dá)標(biāo)。對(duì)于腎功能正常的患者，噻嗪類利尿劑的有效起始劑量為12.5 mg/日，對(duì)于某些患者，增至50 mg，日能獲得更大的降壓效果。如患者存在慢性腎功能不全，需選用襻利尿劑。
科學(xué)聯(lián)合用藥大部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和合適劑量的利尿劑，每種藥物都要給予足夠劑量（尤其是對(duì)于肥胖患者）和適當(dāng)?shù)挠盟幋螖?shù)。在以上聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，也可再加上不同種類的CCB，比如在硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效地爾硫革，可以進(jìn)一步降壓。不主張ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@兩種藥物聯(lián)合協(xié)同降壓不明顯，與單藥治療相比，并不能進(jìn)一步降低心血管事件和腎臟事件，而且不良反應(yīng)增加。研究還表明，腎素抑制劑和ARB聯(lián)合的協(xié)同降壓效果也不明顯。因此，在治療難治性高血壓患者時(shí)，不推薦RAS系統(tǒng)的雙重阻斷。
【關(guān)鍵詞】 高血壓 血管緊張素Ⅱ受體 纈沙坦 心房顫動(dòng) 左房擴(kuò)大
高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的重要原因之一。研究表明［1］，原發(fā)性高血壓可同時(shí)有左心房擴(kuò)大和心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫，Af)。高血壓不但是房顫發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是房顫患者發(fā)生腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。為了觀察纈沙坦對(duì)高血壓合并房顫的臨床作用、探討高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦降壓治療是否可以降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率，尋找房顫的防治措施及改善高血壓患者的預(yù)后，對(duì)高血壓患者的服藥情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2004年10月1日—2006年10月1日在我院心內(nèi)科門(mén)診、特診科、心內(nèi)科病房，深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診以及深圳市北大中心醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診的高血壓患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。所選的高血壓患者收縮壓＞140 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)和(或)舒張壓＞90 mm Hg。以北京諾華制藥公司生產(chǎn)的纈沙坦80～160 mg/d或上海輝瑞制藥公司生產(chǎn)的氨氯地平5～10 mg/d作為基礎(chǔ)用藥的患者方可入選，入選患者允許加用氫氯噻嗪、美托洛爾，年齡和性別不限，未達(dá)到心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外繼發(fā)性高血壓以及伴有冠心病、瓣膜性心臟病、肺部疾病、甲狀腺功能紊亂、預(yù)激綜合征和存在其他原因可引起房顫的患者，也除外之前已有房顫或房撲的患者。
1.2 研究方法
設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查的指標(biāo)包括性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平、服用的抗高血壓藥物(選用其他降壓藥控制血壓的患者均不參與調(diào)查)、超聲心動(dòng)圖左房?jī)?nèi)徑(采用美國(guó)惠普公司SONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。以標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)左心房前后徑，＞35 mm為左心房擴(kuò)大)。
根據(jù)患者服用纈沙坦或氨氯地平治療后心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖是否有房顫出現(xiàn)的客觀證據(jù)，將患者分為房顫組(Af組)和非房顫組(非Af組)每組80 例，對(duì)性別、年齡、高血壓病程等變量進(jìn)行匹配，配對(duì)比例為1∶1。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
以SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料組間比較用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)
果
Af組和非Af組性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平比較見(jiàn)表1，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組左心房?jī)?nèi)徑變化情況見(jiàn)表2。兩組用藥情況見(jiàn)表3。表1 Af組與非Af組性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平比較表2 Af組與非Af組左心房?jī)?nèi)徑及擴(kuò)大情況比較擴(kuò)大(例)Af組8036.7～47.55228非Af組8032.7～44.53644注：兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3 Af組與非Af組服用纈沙坦、氨氯地平情況比較 例注：兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討
論
本組結(jié)果提示高血壓患者左心房擴(kuò)大與房顫發(fā)生有關(guān)，其原因是高血壓導(dǎo)致心肌解剖及電生理的改變［2］，高血壓患者心房肌小動(dòng)脈狹窄或閉塞，部分心肌發(fā)生缺血變性及纖維化，形成許多無(wú)應(yīng)激功能的心肌小島，為陣發(fā)性房顫提供了心房電活動(dòng)不一致的病理基礎(chǔ)。在解剖改變前，心房電活動(dòng)改變就已經(jīng)產(chǎn)生，表現(xiàn)為心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、不同部位有效不應(yīng)期的不均一縮短，心房肌重構(gòu)在房顫的發(fā)生及持續(xù)中起重要作用。ARB在人群中降低Af的發(fā)生及復(fù)發(fā)主要與ARB改善心房電活動(dòng)及心房肌結(jié)構(gòu)重塑機(jī)制有關(guān)［3］。ARB還可以抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和增生，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)心血管有長(zhǎng)期保護(hù)作用［4，5］。
回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者左心房擴(kuò)大與房顫發(fā)生有關(guān)，防止和延緩左心房擴(kuò)大對(duì)房顫的防治具有積極意義。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用纈沙坦可以延緩左心房擴(kuò)大，進(jìn)而降低房顫的發(fā)生率，減少心腦血管事件的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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［3］戚文航.血管緊張素受體拮抗劑與心房顫動(dòng)［J］.中華心血管病雜志，2004，32(11)：1 0421 043.
【關(guān)鍵詞】軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 小骨窗血腫清除術(shù) 高血壓腦出血
中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）3-103-02
高血壓腦出血( hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是在高血壓的情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，病死率、致殘率極高，是中老年人的常見(jiàn)病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)HICH年發(fā)病率為50.6～80.7/10萬(wàn)人口[1]，已成為危害我國(guó)民眾健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前，高血壓腦出血手術(shù)治療的方法主要有：開(kāi)顱血腫清除手術(shù)、微侵襲手術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)、立體定向清除術(shù)、立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)[2]。2007年1月～2010年6月我院神經(jīng)外Ⅰ科對(duì)80例高血壓腦出血患者分別采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)治療，現(xiàn)將兩種手術(shù)方法治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血情況及臨床療效對(duì)比分析情況報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院2007年1月～2010年6月高血壓性腦出血患者80例，按照就診順序先后，隨機(jī)分為兩組，軟通道組和小骨窗組各40例。所有患者術(shù)前均行CT檢查，均行軸位CT掃描，層厚為10mm，血腫體積均按多田公式，血腫量(單位為ml)=長(zhǎng)×寬×層數(shù)×π/6計(jì)算。長(zhǎng)、寬均為血腫最大層面的長(zhǎng)度，高為血腫層面數(shù)[3]。其中軟通道組，男28例，女12例，年齡45～76歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)腦出血25例，破入腦室9例，腦葉出血6例，出血量35～70ml，平均(53.19±10.21)ml；小骨窗組，男26例，女14例，年齡42～70歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)腦出血23例，破入腦室12例，腦葉出血5例，出血量30～80ml，平均(55.43±12.67)ml。兩組患者在性別、年齡、出血部位、出血量等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法 軟通道組采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前備皮，根據(jù)CT片定位，擺好，頭皮碘伏消毒, 鋪洞巾，局麻，根據(jù)定好的位置錐顱，刺破硬腦膜，采用一次性顱腦外引流器，將帶導(dǎo)針的引流管緩慢旋轉(zhuǎn)插入血腫腔，進(jìn)入血腫腔，拔出導(dǎo)芯，見(jiàn)有陳舊性血液流出后，待流出差不多時(shí)用5ml注射器緩慢抽吸，外接引流固定，生理鹽水反復(fù)沖洗，量出為入。如遇在出血, 用冰生理鹽水3ml加立止血1ku或凝血酶關(guān)閉數(shù)分鐘后開(kāi)放引流。如無(wú)出血，一般抽出1/3或1/2以上的血腫，暫時(shí)封閉引流管。術(shù)后應(yīng)用尿激酶2～4萬(wàn)單位混合0.9％生理鹽水5ml注入血腫腔，留置2h放出，每天應(yīng)用2次，術(shù)后3～5d復(fù)查CT，決定是否繼續(xù)液化引流，證實(shí)血腫基本清除后拔出引流管。
小骨窗組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療。根據(jù)CT 定位，以血腫距離腦表面最短距離并避開(kāi)重要功能區(qū)及側(cè)裂等血管區(qū)為切口入路，采用顳部直切口。全身麻醉。消毒鋪巾，切開(kāi)頭皮及顳肌，用牽開(kāi)器牽開(kāi)，剝離骨膜，顱骨鉆孔，咬骨鉗咬出2.5cm×3cm 大小的骨窗?！笆弊中吻虚_(kāi)硬腦膜，避開(kāi)腦功能區(qū)及血管行血腫穿刺，沿穿刺方向在小型腦壓板協(xié)助下，進(jìn)入血腫腔后用細(xì)吸引器小心吸出血腫，清除血腫后若發(fā)現(xiàn)有小血管活動(dòng)性出血，雙極電凝處理出血部位，用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔至清亮后置引流管，不縫合硬膜。引流管于術(shù)后48～72h拔除。
兩組均術(shù)后常規(guī)控制血壓, 保持呼吸道通暢, 積極防治術(shù)后再出血，治療原有疾病及合并癥。
1.3 療效評(píng)定[4] 術(shù)后30d行神經(jīng)功能缺損評(píng)分：1級(jí)為治愈:功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘度0級(jí)；2 級(jí)為顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘度1～3級(jí)；3級(jí)為進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%～45%；4級(jí)為無(wú)進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；5級(jí)為死亡?？傆行?[(治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)／總例數(shù)]×100%，以百分率表示。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中血情況方面比較 軟通道組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于小骨窗組，其術(shù)中出血量也明顯少于小骨窗組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.51，t=11.92，t=25.07，P均
表2-1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中血情況方面比較（x±s）
2.2 兩種手術(shù)方法治療30d后患者的臨床療效比較 經(jīng)30d治療后，軟通道組總有效率92.0%，小骨窗組為67.5%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.588，P
表2-2 兩種手術(shù)方法治療30d后患者的臨床療效比較
3 討論
目前，臨床上高血壓腦出血的外科手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)到微侵襲手術(shù)的發(fā)展過(guò)程。高血壓腦出血微創(chuàng)治療由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小, 可明顯提高生存率，降低致殘程度，是目前臨床上腦出血治療的一個(gè)發(fā)展方向[5]。
筆者所在科室近5年來(lái)采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血有以下幾點(diǎn)體會(huì)。（1）兩種手術(shù)方法的適應(yīng)證。目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，一般按以下原則進(jìn)行[6]:①出血量: 通常皮質(zhì)下、殼核出血大于30ml，丘腦出血大于10ml, 小腦出血大于10ml；②出血范圍:殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊后支、累及丘腦或丘腦下部, 破入或不破入腦室；③臨床癥狀:病人處于昏睡、淺昏迷但無(wú)腦疝或腦疝早期、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)。以上高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證主要是根據(jù)CT/MRI提供的出血部位，即據(jù)形態(tài)來(lái)定的。（2）兩種手術(shù)方法手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)大部分在6～24 h之間，部分血腫穩(wěn)定的在24 h之后。而小骨窗血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病后3～24h內(nèi)，且盡量在7小時(shí)以內(nèi)。這也與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[7，8]報(bào)到的微創(chuàng)穿刺引流選擇早期(8h～24h)手術(shù)是較為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，小骨窗血腫清除術(shù)治療盡量在超早期（發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）和早期（發(fā)病6～24h內(nèi)手術(shù)）基本相吻合。（3）兩種手術(shù)方法與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比所具備的優(yōu)點(diǎn)。小骨窗血腫清除術(shù)：①減少了手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，如王向宇等[9]認(rèn)為，直徑為2.5～3.0cm的小骨窗開(kāi)顱手術(shù)是微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)的一種，既可以清除顱內(nèi)病變，保護(hù)腦組織，又盡可能地減少手術(shù)通路的損傷；②在清除血腫術(shù)中或術(shù)后如顱內(nèi)壓較高，可沿直切口弧形或馬蹄形延長(zhǎng)，擴(kuò)大骨窗或行去骨瓣減壓。而軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：①局麻、費(fèi)用低，從非功能區(qū)入顱，對(duì)腦組織的損傷最小，患者及家屬易接受；②在CT動(dòng)態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行，且CT掃描時(shí)無(wú)偽影，可以根據(jù)CT所示的形態(tài)及剩余血腫量及時(shí)調(diào)整引流管, 引流時(shí)能夠監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、相對(duì)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓高低；③引流管末端接三通管，抽吸血腫，注射尿激酶方便，最終準(zhǔn)確、最大限度地清除血腫。
本文研究結(jié)果顯示，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于小骨窗血腫清除術(shù)，其術(shù)中出血量也明顯少于小骨窗血腫清除術(shù)，且經(jīng)30d治療后行神經(jīng)功能缺損評(píng)分也優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)。故我們?cè)谂R床實(shí)際工作中，對(duì)于高血壓腦出血患者的外科手術(shù)治療，我們首先考慮軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，但應(yīng)該結(jié)合患者的實(shí)際情況靈活選擇不同的手術(shù)方法, 以確定適宜患者的最佳手術(shù)方案。
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