發(fā)布時間：2023-12-27 10:46:25
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的韌帶術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
摘 要 本研究對一名北京體育大學(xué)籃球愛好者前交叉韌帶部分?jǐn)嗔巡扇”Ｊ刂委煹街胤蒂悎鲞M(jìn)行了為期六個月的康復(fù)訓(xùn)練跟蹤研究，總結(jié)并分析本次康復(fù)訓(xùn)練過程中的經(jīng)驗(yàn)和不足之處，旨在分析出如何使運(yùn)動員盡快實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)。
關(guān)鍵詞 前交叉韌帶保守治療 康復(fù)體能訓(xùn)練 籃球愛好者
一、前言
膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是常見而嚴(yán)重的運(yùn)動創(chuàng)傷之一。ACL斷裂引起的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)稱ACL缺損膝，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響運(yùn)動能力或喪失運(yùn)動能力。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶在運(yùn)動損傷中較為常見，籃球運(yùn)動愛好者是前交叉韌帶損傷的多發(fā)人群，男子籃球運(yùn)動員膝關(guān)節(jié)前十字韌帶保守治療后立即進(jìn)入康復(fù)治療的研究數(shù)量較少。因此本實(shí)驗(yàn)預(yù)通過從術(shù)后到恢復(fù)競技能力全程的康復(fù)治療來評價康復(fù)治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施情況，為以后的ACL重建術(shù)后運(yùn)動員的損傷康復(fù)提供參考。
本文采用個案分析法，研究普通籃球愛好者ACL斷裂臨床表現(xiàn)和保守康復(fù)治療措施，探討其發(fā)生機(jī)制及傷病發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，以提高我國籃球運(yùn)動的醫(yī)務(wù)監(jiān)督水平，減少運(yùn)動損傷的發(fā)生嘗試對運(yùn)動員受傷的情況及傷后恢復(fù)手段進(jìn)行探討，使運(yùn)動員了解更多正確、科學(xué)、有效的傷后恢復(fù)手段，讓運(yùn)動員盡快擺脫傷病的困擾，快速恢復(fù)到以前的競技狀態(tài)，為運(yùn)動員和教練員傷后恢復(fù)訓(xùn)練提供一些幫助和參考，并且尋找訓(xùn)練和比賽中導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
二、研究對象和研究方法
（一）研究對象
本文以北京體育大學(xué)籃球?qū)ｍ?xiàng)本科生李×為研究對象，其基本資料如表1所示：
（二）研究方法
1.文獻(xiàn)資料法。以本次研究的目的和意義作為出發(fā)點(diǎn)，通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館搜集閱讀一些國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)資料，尋找本次研究的理論依據(jù)，為更好地撰寫論文打下基礎(chǔ)。
2.實(shí)驗(yàn)法。通過實(shí)驗(yàn)法，對受試者進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，探討專項(xiàng)性康復(fù)訓(xùn)練對籃球運(yùn)動員ACL保守治療后膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉功能的影響
3.數(shù)理統(tǒng)計(jì)法。測試結(jié)果各指標(biāo)以軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，使用SPSS。同一指標(biāo)，康復(fù)鍛煉前后使用配對樣本，健側(cè)患側(cè)的比較使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，使用相關(guān)分析觀察康復(fù)鍛煉前后部分指標(biāo)間的相關(guān)性。
三、研究結(jié)果與分析
（一）下肢圍度測試結(jié)果：實(shí)驗(yàn)對象在康復(fù)初期下肢大小腿緯度都有不同程度的萎縮，但通過12周的康復(fù)訓(xùn)練兩側(cè)小腿圍度逐漸增長，較康復(fù)前患側(cè)增長1.7cm健側(cè)增長1.4cm。兩側(cè)大腿圍度也各有不同程度的升高，髕上5cm處患側(cè)增長1.8cm健側(cè)增長0.7cm，髕上10cm處患側(cè)增長1.6cm健側(cè)增長1.2cm，髕上15cm處患側(cè)增長2.0cm健側(cè)增長了1.5cm。
（二）膝關(guān)節(jié)活動度測試結(jié)果：實(shí)驗(yàn)對象在康復(fù)初期兩側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈被動屈均存在輕微程度受限；康復(fù)訓(xùn)練后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈提高14度，患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動屈提高17度。
（三）等速肌力測試結(jié)果：康復(fù)訓(xùn)練后，患側(cè)腿股四頭肌向心和離心肌肉量不僅和健側(cè)腿沒有差距還略高于健側(cè)腿?；紓?cè)腿股后肌群向心力量恢復(fù)到健側(cè)腿的81%，離心力量恢復(fù)到90%，基本完成康復(fù)目標(biāo)。健側(cè)腿和患側(cè)腿的股四頭肌的離心力量/向心力量（E/C）都達(dá)到了140%以上。
（四）疼痛測試結(jié)果：實(shí)驗(yàn)對象疼痛值隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)逐漸減小。靜息痛在康復(fù)訓(xùn)練第8周徹底消失，膝關(guān)節(jié)區(qū)域按壓痛在康復(fù)訓(xùn)練第8周消失，術(shù)后第10周起走路時無疼痛出現(xiàn)，術(shù)后第12周起進(jìn)行跑跳訓(xùn)練時，無疼痛感?？祻?fù)訓(xùn)練第12周實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行專項(xiàng)踢擊時，會感覺到輕微的震痛，14周痛感消失。
四、結(jié)論與建議
（一）結(jié)論
1.經(jīng)過為期24周的康復(fù)治療及訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)對象膝關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)肌肉力量加。
2.實(shí)驗(yàn)對象可進(jìn)行跑步、跳躍、變向等運(yùn)動員所需要的基本功能性活動，且可以進(jìn)行籃球?qū)ｍ?xiàng)運(yùn)動的基本技術(shù)?；颊咭呀?jīng)開始進(jìn)行了高強(qiáng)度的訓(xùn)練并且無不良反應(yīng)。說明在本次后交叉韌帶保守治療康復(fù)訓(xùn)練工作中取得了一定的突破。
（二）建議
1.康復(fù)訓(xùn)練要盡早進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)對象由于在受傷后4周才開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致健患側(cè)肌力都有明顯下降，關(guān)節(jié)活動度也比正常值偏低。
2.在康復(fù)訓(xùn)練初期訓(xùn)練方法單一，枯燥，應(yīng)該充分考慮到運(yùn)動員興趣，制定一些有趣味性的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，希望在今后的訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)上要做到系統(tǒng)化、多樣化，嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)動員每個康復(fù)動作，使康復(fù)訓(xùn)練練好。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞膝關(guān)節(jié)鏡LARS人工韌帶圍手術(shù)期整體護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.200
資料與方法
2008年7月～2009年8月收治LARS人工韌帶重建術(shù)患者18例,男13例,女5例,年齡21～63歲,平均44.3歲。其中單純后交叉韌帶損傷3例,前交叉韌帶損傷合并盤狀半月板7例,前交叉韌帶損傷合并半月板損傷5例,前后交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷以及內(nèi)外側(cè)半月板損傷3例。
方法:采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉或后交叉LARS人工韌帶重建手術(shù),術(shù)前充分準(zhǔn)備,術(shù)中規(guī)范操作和護(hù)理,術(shù)后與醫(yī)生共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。住院2周期間有步驟、分階段地指導(dǎo)患者做術(shù)肢膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,同時予以及時的心理疏導(dǎo)。出院前采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[1],對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。
結(jié)果
術(shù)后2周時患者的膝關(guān)節(jié)功能評分,最低84分,最高92.4分,平均87.12分。出院后患者按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,每日進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～12個月回訪,均獲得滿意的手術(shù)和關(guān)節(jié)康復(fù)效果。
護(hù)理對策
術(shù)前護(hù)理:對患者進(jìn)行充分術(shù)前評估,如患有其他疾病,了解概況后請示醫(yī)生并行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。采取有針對性的心理護(hù)理。術(shù)前備齊各項(xiàng)常規(guī)檢查報(bào)告,指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便;術(shù)前禁食10小時,禁水4小時;教會患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)的方法,提高股四頭肌的力量,為術(shù)后順利完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃打好基礎(chǔ)。
術(shù)后護(hù)理:術(shù)后患者去枕平臥6小時,持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,2次/小時,共6小時,再隨病情變化及時調(diào)整醫(yī)囑。測體溫1次/4小時,連續(xù)3天,體溫正常后改為1次/日。注意傷口周圍有無紅、腫、熱、痛等跡象。嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)、足背動脈搏動及感覺運(yùn)動情況,如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生。觀察傷口敷料有無滲血及量、色的變化(本組病例傷口無明顯滲血)。積極預(yù)防便秘、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。視病情進(jìn)食高蛋白高維生素粗纖維豐富的食物,每日飲水2500～3000ml。發(fā)現(xiàn)術(shù)肢有腫脹明顯、甚至加重,膝關(guān)節(jié)或足背皮膚張力增高等跡象,應(yīng)及時匯報(bào)醫(yī)生,予相應(yīng)處理。患者術(shù)后48小時內(nèi)予以持續(xù)鎮(zhèn)痛,48小時后鎮(zhèn)痛泵撤除后膝關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生,心理上對活動產(chǎn)生抗拒感,長久不動,易致局部皮膚發(fā)紅、壓瘡等,應(yīng)定時翻身,視局部皮膚情況給予按摩。保持患者全身情況良好,積極控制基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、慢性支氣管炎等,充分做好護(hù)理工作。
術(shù)肢護(hù)理:術(shù)后采用棉墊加壓彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié),外加支具固定,可有效預(yù)防關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液,但是松緊需適宜,過緊會影響患肢血運(yùn),引起肢體腫脹。膝下墊軟枕抬高患肢30°為宜,避免屈膝過度。這種可使前交叉韌帶處于張力最小狀態(tài),有利于韌帶與骨結(jié)合口的愈合。要求患者在解除加壓包扎前,除功能鍛煉,不負(fù)重活動外,應(yīng)用支具將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位。因感染是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,定期切口換藥保持切口清潔干燥,同時觀察膝關(guān)節(jié)的腫脹程度。
康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后1周內(nèi),根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者在床上練習(xí)股四頭肌等長收縮?；颊咂脚P,患肢鎖定于完全伸直位,在支具保護(hù)下運(yùn)動。足尖朝上,盡量伸膝、背伸踝關(guān)節(jié),收縮股四頭肌,持續(xù)5～10秒后再放松為1下,每日練習(xí)200下,分4～5次完成。髕骨被動左右推動訓(xùn)練,每日3～4次,每次15分。術(shù)后第3天即可行CPM機(jī)被動伸屈膝關(guān)節(jié),鍛煉范圍為0°～110°,一般從30°開始,逐日增加5°～10°,每次30分鐘,每日2次。第4天可下床拄拐練習(xí)短距離行走,行走時患肢支具固定不負(fù)重。術(shù)后第2周,除繼續(xù)進(jìn)行床上股四頭肌收縮練習(xí)及髕骨主動訓(xùn)練外,鼓勵患者行直腿抬高運(yùn)動(后交叉韌帶損傷患者需保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°)。協(xié)助患者抬高患肢10°,然后緩慢放下,從被動到主動,逐漸抬高至35°左右,停留3～5秒,再緩慢放下,每日3～4組,每組5～10次。術(shù)后第3周,在以上鍛煉的基礎(chǔ)上增加終末伸屈膝鍛煉和坐位股四頭肌鍛煉。在患膝下墊1個軟枕,保持屈膝30°,然后足跟抬離床面,直至屈膝伸直,如此循環(huán)進(jìn)行,每日3組,每組5次。從屈膝60°過渡到屈膝90°,每日3組,每組5次。坐位股四頭肌鍛煉方法,坐位,雙小腿自然下垂離地,作伸膝抬腿運(yùn)動,每日3～4組,每組5～10次。單純前后交叉韌帶損傷不伴有半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷患者對完全負(fù)重并無要求,術(shù)后第3周起,只要患者能夠耐受疼痛進(jìn)行負(fù)重行走,就可鼓勵其早期下床行走,以盡快恢復(fù)運(yùn)動功能。其他韌帶損傷患者一般從3～4周開始用雙拐行走,依據(jù)耐受情況,患肢從負(fù)重20%～70%,逐漸至完全負(fù)重。
出院指導(dǎo):一般住院2～3周出院,出院前由責(zé)任護(hù)士幫助患者制定具體的康復(fù)計(jì)劃,囑患者按計(jì)劃有目的的進(jìn)行鍛煉,循序漸進(jìn)的進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。一般8周可扶拐部分負(fù)重活動,增加主動伸屈膝關(guān)節(jié)的活動,從屈膝60°～90°,如下蹲運(yùn)動。方法為協(xié)助患者將患肢足尖抵住床尾的床腿,控制此足不向前滑動,保持穩(wěn)定,然后將雙足分開與雙肩同寬,上身挺直,兩手抓住床欄往下蹲。12周可棄拐完全負(fù)重活動,并行上下樓梯及下蹲訓(xùn)練。依據(jù)患者肌力情況,下蹲角度可達(dá)到120°。6個月進(jìn)行完全下蹲運(yùn)動、慢跑、騎自行車、游泳等體育鍛煉[2],避免“急轉(zhuǎn)”“急?！眲幼?。運(yùn)動量及運(yùn)動強(qiáng)度逐漸增加,1年后恢復(fù)正常運(yùn)動。注意安全,避免外傷,防止關(guān)節(jié)再損傷。并告知患者將康復(fù)過程中存在的問題及時反饋給我們,然后與醫(yī)師溝通,重新調(diào)整鍛煉計(jì)劃,促進(jìn)早日康復(fù)。
小結(jié)
目前我科實(shí)行圍手術(shù)期“三位一體”的整體護(hù)理觀念,即從患者入院開始進(jìn)行整體護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,尤其在LARS韌帶手術(shù)圍手術(shù)期,患者的期望值較普通關(guān)節(jié)手術(shù)高,希望較早時間內(nèi)恢復(fù)患肢的功能,且能夠承受較高的肢體活動量,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與韌帶損傷前同一水平,同時LARS人工韌帶經(jīng)濟(jì)費(fèi)用相對普通關(guān)節(jié)手術(shù)高、患者的種種期望對LARS人工韌帶重建術(shù)的護(hù)理提出了較高的要求。因此,建立于“三位一體”的整體護(hù)理觀念,準(zhǔn)確把握患者的疾病特點(diǎn)和心理狀況,制定系統(tǒng)的切實(shí)可行的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,并及時作出個體化的調(diào)整,可以獲得良好的患者滿意度和治療效果。
參考文獻(xiàn)
[中圖分類號] R686[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-07-346-01
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是骨科微創(chuàng)技術(shù)、組織工程技術(shù)的發(fā)展，為交叉韌帶損傷的修復(fù)重建帶來了革命性的變化。但是隨著交叉韌帶重建技術(shù)的不斷普及，由此帶來一個全新的課題：前交叉韌帶損傷重建術(shù)后康復(fù)的問題。
1 ACL重建術(shù)后康復(fù)的觀點(diǎn) 康復(fù)方法繁多，報(bào)道不一，尚無大家公認(rèn)的最具權(quán)威性的康復(fù)訓(xùn)練方法。目前有保守與激進(jìn)兩種觀點(diǎn)。保守的觀點(diǎn)大部分來自骨科醫(yī)生；激進(jìn)的觀點(diǎn)大部分來自康復(fù)醫(yī)生。而爭論的焦點(diǎn)是：康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)與訓(xùn)練方法。
兩種觀點(diǎn)的碰撞[1] [2]
1.1 保守方：交叉韌帶損傷重建術(shù)后，石膏托外固定≥6-8周，患者可以即刻開始股四頭肌的等長收縮，和踝泵運(yùn)動，術(shù)后3-4天后可以非負(fù)重情況下下床，但關(guān)節(jié)的主被動運(yùn)動嚴(yán)格限制，直到重建組織和骨隧道建立有效連接后方可酌情進(jìn)行主被動活動，這個時間最短也要到6-8周，完全負(fù)重要到4-6個月后。
1.2 激進(jìn)方：術(shù)后只用支架保護(hù)，即刻開始等長收縮和踝泵運(yùn)動，術(shù)后第一天下床，開始負(fù)重，術(shù)后第四天關(guān)節(jié)主被動活動達(dá)到0-60°，1-2周被動活動達(dá)到90°，4周達(dá)到120°，5周-3個月為強(qiáng)化訓(xùn)練期，4-6個月全面恢復(fù)日常運(yùn)動，7月-1年恢復(fù)劇烈運(yùn)動。
由此可以看出它們共同的出發(fā)點(diǎn)都是為了：如何解決前交叉韌帶重建后“移植的韌帶和肌體良好的長入與盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動能力”這個矛盾。
2 ACL重建術(shù)后的康復(fù)評估 對康復(fù)醫(yī)師和治療師來說容易忽視的幾個問題是：交叉韌帶的解剖關(guān)系及生物力學(xué)性能；了解ACL重建手術(shù)術(shù)式的選擇；ACL重建后移植物對康復(fù)治療效果的影響。
2.1 結(jié)構(gòu)決定功能。ACL超微結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，其基本構(gòu)成單位是膠原纖維，膠原纖維成束狀排列，走行方向一致，但相鄰纖維走行不同，呈相互交錯排列。相比其它自體替代材料，盡管都為膠原纖維，但其單股纖維抗張力強(qiáng)度要大得多。其結(jié)構(gòu)的特殊性決定了前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性的重要保護(hù)作用。
2.2 ACL生物力學(xué)分析[3]
圖1脛股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡
屈曲時，股骨在脛骨上移動的關(guān)系，顯示通過滾動與滑動的結(jié)合所形成的接觸點(diǎn)，代表脛股關(guān)系真正的生理性活動。
圖2交叉韌帶和側(cè)副韌帶在旋轉(zhuǎn)時的對抗和協(xié)調(diào)功能
外旋時，內(nèi)側(cè)副韌帶緊張；中立位時，韌帶放松；內(nèi)旋時，交叉韌帶卷緊。
圖3、4膝關(guān)節(jié)屈伸時，前交叉韌帶(ACL)張力變化
屈膝時前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束最緊張，伸直時后束拉緊，屈曲時前束拉緊。后側(cè)束松弛，伸膝時均緊張。
圖5過度應(yīng)力情況下ACL的變化
強(qiáng)力過伸前交叉韌帶擠壓斷裂，膝關(guān)節(jié)反屈
2.3 ACL手術(shù)術(shù)式和移植材料的選擇 常用的方法有：自體骨-髕韌帶-骨（BTB）移植物重建ACL（往往作為ACL重建的金標(biāo)準(zhǔn)）；自體繩肌腱(HT)移植術(shù)；自體半腱肌、股薄肌、髂脛束移植術(shù)；異體組織移植術(shù)以及基因組織工程技術(shù)。這些手術(shù)選擇的材料不管自體組織、異體組織以及人工韌帶，就強(qiáng)度和剛度來講都已達(dá)到或超過ACL水平[4] [5]。
3 兩種觀點(diǎn)對ACL重建術(shù)后康復(fù)的影響
3.1長期制動對關(guān)節(jié)韌帶的影響是明顯的[6]，可以引起關(guān)節(jié)韌帶粘連，膠原纖維排列紊亂，韌帶骨止點(diǎn)出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，纖維骨附著處破壞小直徑膠原原纖維的比例減少，大原纖維的比例增加，成纖維細(xì)胞形狀改變。
3.2 過度的應(yīng)力對ACL的影響不容忽視。研究顯示[7]：ACL重建后移植物在股骨和脛骨隧道內(nèi)口存在張力的變化，而整個伸屈范圍內(nèi)過度的變化, 反過來將會導(dǎo)致移植物功能不全或者斷裂。另外，在骨隧道內(nèi)的肌腱轉(zhuǎn)歸與在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的肌腱不同，骨栓與骨隧道的愈合至少需要6-8周左右的時間，末端形成時,細(xì)胞由骨髓腔向肌腱內(nèi)長入，肌腱逐漸由軟骨化轉(zhuǎn)為骨化，最后在肌腱剛?cè)牍堑牟课恍纬赡┒耍诉^程需要 12 周以上才能完善，認(rèn)為過早的激進(jìn)的方法影響終端形成[8]。同時術(shù)后過早、過量進(jìn)行活動度訓(xùn)練會刺激關(guān)節(jié)滑膜，引起滑液滲出，加重關(guān)節(jié)腫脹，引起大量的關(guān)節(jié)積液，需要很長時間才能吸收，導(dǎo)致術(shù)后感染率升高，積液中高濃度的膠原酶會造成韌帶松弛，進(jìn)而導(dǎo)致一定程度的關(guān)節(jié)松弛，此外關(guān)節(jié)積液增加導(dǎo)致關(guān)節(jié)液向骨遂道過量滲入，影響腱骨終端愈合，而且過量積液甚至最終影響關(guān)節(jié)活動度的正?；謴?fù)[9]。
3.3 關(guān)于負(fù)重練習(xí)，激進(jìn)方法主張術(shù)后即刻負(fù)重練習(xí)，雖早期功能恢復(fù)快，但尚無大量的遠(yuǎn)期隨訪支持，遠(yuǎn)期是否會引起松動的增加尚有待觀察。而有研究表明，肌腱移植后需要經(jīng)過局部缺血壞死、血管再生及愈合的過程，在重建替代過程中其強(qiáng)度顯著降低，抗旋轉(zhuǎn)力很弱，過早地恢復(fù)運(yùn)動對重建韌帶的塑形改建不利[10]。
由此可以看出在對待ACL重建術(shù)后康復(fù)的問題上保守和激進(jìn)兩種觀點(diǎn)是從不同的角度看問題。一個是移植物與組織結(jié)構(gòu)的良好的相容性；一個是關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動能力的重建。
綜合上述分析的結(jié)果，由于重建時使用的材料及方法不同，故術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的措施也不相同，而無論何種方法，其功能練習(xí)的核心是試圖找到康復(fù)鍛煉中盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能與保證腱骨良好愈合的結(jié)合點(diǎn)。主張?jiān)诒ＷC關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的前提下，適當(dāng)晚進(jìn)行負(fù)重及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動的練習(xí)，以確保腱骨愈合。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下理想的方法，保守還是激進(jìn)？我們的觀點(diǎn)是選擇謹(jǐn)慎。
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[關(guān)健詞] 關(guān)節(jié)鏡；重建術(shù)；繩??；后交叉韌帶；康復(fù)；護(hù)理
[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）04（c）-0139-02
后交叉韌帶（PCL）是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在保證膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面起重要作用[1]。在屈膝30°和90°時，PCL承受85%～100%的后向應(yīng)力。PCL損傷后使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，行走時關(guān)節(jié)面受到?jīng)_擊，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)蛻變和功能喪失[2-3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，利用自體繩肌肌腱單束四股在關(guān)節(jié)鏡下重建PCL已經(jīng)成為目前的主要治療手段之一。本院2007年11月～2012年2月共收治PCL 斷裂患者80例，取得滿意的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者80例，其中，男47例，女33例；年齡18～55歲，平均36 歲。病程15 d～2年，平均3.5個月；左膝23例，右膝57 例；受傷類型：運(yùn)動損傷67例，交通傷13例。23例伴有半月板損傷，5例伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。
1.2 影像學(xué)檢查
所有患者均行患膝MRI檢查，均提示后交叉韌帶損傷和部分膝后內(nèi)或膝后外復(fù)合體的損傷。
1.3 手術(shù)方法
常規(guī)膝前外側(cè)及膝前內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，切除破碎的半月板和其他殘片，明確診斷，再行關(guān)節(jié)鏡下取自體繩肌PCL重建術(shù)。
1.4 護(hù)理方法
1.4.1 手術(shù)前 制定康復(fù)計(jì)劃，讓患者在身心兩方面為術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備，教會患者一些術(shù)后的訓(xùn)練動作。定做術(shù)后支具，教會患者如何穿卸。陳舊性損傷的患者術(shù)前進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練使關(guān)節(jié)活動度盡量達(dá)到正常；肌力訓(xùn)練達(dá)到最大肌力；步態(tài)訓(xùn)練以恢復(fù)正常步態(tài)。術(shù)前關(guān)節(jié)功能及肌力的恢復(fù)有利于手術(shù)后的康復(fù)。手術(shù)前還應(yīng)避免以熱療為主的物理治療以免增加術(shù)中出血[4]。
1.4.2 手術(shù)后 第一階段（0～2周），康復(fù)目標(biāo)：減輕疼痛，控制術(shù)后腫脹與滲出，重獲膝關(guān)節(jié)的伸直能力以及肌肉的力量，膝關(guān)節(jié)的活動度達(dá)到0°～90°，漸進(jìn)性負(fù)重。方法：術(shù)后患者彈力繃帶包扎，卡盤式膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定，抬高患肢，給予膝部冷敷，以控制術(shù)后腫脹與出血，減輕疼痛。術(shù)后第1天起立即進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，收縮5 s，放松10 s，在不增加疼痛的前提下每日練于500次；踝泵練習(xí)，囑患者最大限度地有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)，消退腫脹，防止深靜脈血栓的形成；直腿抬高練習(xí)，伸膝后直腿抬高至足跟離床30°，保持至力竭，10次/組，2～3次/d；推髕骨訓(xùn)練，內(nèi)外推髕骨，防止膝關(guān)節(jié)粘連；側(cè)抬腿練習(xí)；平衡訓(xùn)練：后交叉韌帶重建后本體感受器受損，平衡功能下降，應(yīng)早期進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，患者可以50%負(fù)重時，就可以用不同質(zhì)地的平衡訓(xùn)練墊進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。術(shù)后1周支具保護(hù)部分負(fù)重，同時開始被動活動器（CPM）功能鍛煉，一般從30°開始，每日增加5°～10°，每日2次，每次40 min[5]。
第二階段（術(shù)后3～6周），康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后第3周開始膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，要求術(shù)后4周內(nèi)屈膝活動度達(dá)到90°，術(shù)后6周內(nèi)達(dá)到或者超過120°，髕骨活動良好，恢復(fù)正常步態(tài)，在無痛的情況下進(jìn)行上階梯練習(xí)。方法：隨著股四頭肌控制能力的提高，將支具活動范圍調(diào)到0°～50°，可滿足平地步行的需要，在可耐受的范圍內(nèi)逐步增加負(fù)重，間斷扶拐步行以恢復(fù)正常步態(tài)，當(dāng)行走無痛時，可以去掉拐杖。隨著關(guān)節(jié)活動度和肌力的增加，可進(jìn)行0°～45°半蹲練習(xí)；向前后，側(cè)方跨步訓(xùn)練；繼續(xù)加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，多種不同平面的平衡及平衡干擾訓(xùn)練；當(dāng)ROM達(dá)到110°～150°時，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)功率自行車訓(xùn)練[6]。
第三階段（術(shù)后7～14周），康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后3個月內(nèi)在支具伸膝位保護(hù)下可以行部分直至完全負(fù)重。提高下肢靈活性；提高日常生活（ADL）能力，無痛且很好的控制下階梯訓(xùn)練[7]。方法：繼續(xù)加強(qiáng)ROM訓(xùn)練，直至恢復(fù)正常；增加下肢的肌力和靈活性，在傾斜的跑臺上反向行走并逐漸增加傾斜角度，可以增加股四頭肌的肌力；漸進(jìn)性增加靜蹲時間；下階梯訓(xùn)練應(yīng)由低向高，在無痛下進(jìn)行[5]。
第四階段（術(shù)后15～22周）：康復(fù)目標(biāo)：能無痛跑步，能滿足日?；顒拥淖畲罅α亢挽`活性的需要；跳躍功能患膝達(dá)到健膝的75%以上；為患者重返運(yùn)動做準(zhǔn)備。方法：進(jìn)行向前跑訓(xùn)練，短距離加速跑和長距離慢速跑；在可耐受的范圍內(nèi)漸進(jìn)性進(jìn)行抗阻訓(xùn)練和靈活性訓(xùn)練；如果患者能在5 s之內(nèi)用體重的60%靜蹲5次就可進(jìn)行功能性往返訓(xùn)練，由簡單到復(fù)雜（如雙腿跳）[2]。
第五階段（術(shù)后22周后）：康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后第4個月開始各種靈活性訓(xùn)練。全面恢復(fù)日?；顒?，運(yùn)動員滿足專項(xiàng)運(yùn)動要求；跳躍功能患膝達(dá)到健膝的85%以上；患膝肌力達(dá)到健膝的85%以上。方法：繼續(xù)強(qiáng)化下肢力量，靈活性，抗阻訓(xùn)練，至肌肉疲勞為至。游泳（開始時禁止蛙泳），慢跑，跳繩等。在次期間重建的韌帶處于塑形期，不夠堅(jiān)固，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)，專項(xiàng)運(yùn)動應(yīng)戴護(hù)膝保護(hù)，半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及“急停急轉(zhuǎn)”運(yùn)作[8]。
2 結(jié)果
術(shù)后隨訪10～24個月，平均隨訪14個月。所有患者切口均I/甲愈合，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。所有患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感均消失，無伸膝活動受限，屈膝活動度115°～140°，平均125°。術(shù)前后抽屜試驗(yàn)均為陽性，術(shù)后3例Ⅱ度松弛，1例Ⅲ度松弛，其余均為Ⅰ度松弛。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)66例，良14例，平均積分（89.3±1.9）分。根據(jù)IKDC評分標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常A級65例，接近正常B級15例。
3 討論
術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可盡快恢復(fù)正常生活及體育活動。后交叉韌帶重建術(shù)后系統(tǒng)的髕韌帶動力康復(fù)訓(xùn)練和臨床護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)對患者功能的早日恢復(fù)十分重要。
后交叉韌帶重建術(shù)的目的是恢復(fù)一個穩(wěn)定、無痛、保護(hù)良好運(yùn)動的膝關(guān)節(jié)，術(shù)后康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程。醫(yī)護(hù)人員不僅要為患者制定系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃，還要從主觀上鼓勵患者，使他們發(fā)揮主觀能動性，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。隨著關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶技術(shù)的不斷改進(jìn)，康復(fù)治療的不斷完善，將有助于后交叉韌帶損傷患者最大程度地恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能。
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【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)
關(guān)鍵詞: 膝關(guān)節(jié);骨腫瘤
0 引言
膝關(guān)節(jié)周圍是骨原發(fā)惡性腫瘤的好發(fā)部位.病變組織廣泛侵襲，切除腫瘤造成骨與軟組織缺損，各種重建方法都需最大限度地保留膝關(guān)節(jié)功能.如何采取早期系統(tǒng)的康復(fù)治療，是臨床骨腫瘤保肢手術(shù)的重要內(nèi)容.
1 對象和方法
1992-05/1999-03，膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者64例接受保肢手術(shù)治療.男38例，女26例;骨肉瘤52例，惡性骨巨細(xì)胞瘤5例，尤文瘤3例，母細(xì)胞瘤2例，原發(fā)神經(jīng)外胚層腫瘤2例.手術(shù)方式:異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)37例;異體骨段移植術(shù)16例;復(fù)合異體骨段的人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)3例，動力旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)3例，國產(chǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)5例.早期均以長腿石膏托或支具固定6wk，期間行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動.手術(shù)6wk后盡可能使膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍達(dá)到0°～90°.術(shù)后3wk即在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉.異體骨段移植術(shù)，手術(shù)后1wk內(nèi)患肢仍相對制動，行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動.1wk后在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，鍛煉循序漸進(jìn)，3wk后患者可完全負(fù)重.復(fù)合異體骨段的人工全膝關(guān)節(jié)置換及鉸鏈?zhǔn)饺斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)后，1wk內(nèi)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動.1wk后在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和負(fù)重練習(xí)，3wk在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，手法牽拉和松動攣縮的軟組織、屈伸膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°，患肢完全負(fù)重.
2 結(jié)果
術(shù)后3mo內(nèi)，傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生與處理影響肢體康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)程和效果.本組術(shù)后早期感染3例，皮膚壞死4例，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，異體半關(guān)節(jié)移植3例.傷口內(nèi)血腫形成2例.術(shù)后3～6mo之后的異體骨骨折、骨不連、內(nèi)固定斷裂及關(guān)節(jié)退變和不穩(wěn)是最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不良的晚期術(shù)后并發(fā)癥.骨不連3例，內(nèi)固定斷裂2例.依據(jù)Enneking肢體惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評價標(biāo)準(zhǔn)，不同手術(shù)方式術(shù)后患者肢體功能的優(yōu)良率分別為:異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)48.6%，保留自體髁部關(guān)節(jié)面的異體骨段移植術(shù)81.3%（13/16），人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)90.9%（10/11）.19例發(fā)生上述并發(fā)癥的患者術(shù)后肢體功能的優(yōu)良率為36.8%.
【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；圍手術(shù)期；護(hù)理
【文章編號】1004-7484（2014）07-4353-02
膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，在膝關(guān)節(jié)損傷中，前交叉韌帶斷裂所占比例較高。其損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、骨性關(guān)節(jié)炎[1]等并發(fā)癥。近年來，關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用自體肌腱移植重建前交叉韌帶已廣泛開展。該類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不切開關(guān)節(jié)囊，組織損傷少，術(shù)后可以早期積極功能鍛煉，減少并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)效果好[2，3]。我科自2008年7月至2011年8月共收治前交叉韌帶斷裂患者48例，均在關(guān)節(jié)鏡下采用自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶，術(shù)前及術(shù)后實(shí)施規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理，收到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 病例資料
本組48例，男28例，女20例，年齡19～ 52歲，平均27.5歲；左膝22例，右膝26例。致傷原因：運(yùn)動傷28例，車輛傷10例，高處墜落傷4例，摔傷6例。傷后至手術(shù)時間4天～ 1年，術(shù)前平均病程3.5個月。術(shù)前體查膝關(guān)節(jié)腫脹40例，浮髕試驗(yàn)陽性38例，前抽屜試驗(yàn)陽性44例，Lachman試驗(yàn)陽性46例，軸移試驗(yàn)陽性40例。術(shù)前均行X 線攝片及MR I檢查，MRI報(bào)告損傷或斷裂診斷42例，顯示不清6例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，外側(cè)半月板損傷12例，內(nèi)、外側(cè)半月板均損傷6例。術(shù)中行半月板縫合18例，其余行半月板部分切除或全切術(shù)。
1.2手術(shù)方法
硬腰聯(lián)合麻醉，仰臥截石位，患肢大腿根部上電動止血帶置于專門的腿架上，常規(guī)首先關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)，對于合并的半月板根據(jù)相應(yīng)情況行半月板成形或縫合術(shù)。明確有ACL損傷需重建的患者，先退出關(guān)節(jié)鏡，于健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm作約4 cm長小切口，顯露半腱肌、股薄肌腱性部分，取腱器取腱，折成四股約11 cm長，中間用2 - 0抗菌薇喬線縫合，兩端以5號Ethibond縫線縫合，兩端保留縫線，測量縫合后繩肌腱的周徑，預(yù)張備用。再次置入關(guān)節(jié)鏡，用電動刨削器清除髕下皺襞和ACL殘余組織，常規(guī)行髁間窩成形以防其對植入物的撞擊。定位重建ACL股骨的附著點(diǎn)在髁間窩弧頂10點(diǎn)半（右膝）或1點(diǎn)半（左膝），髁間窩外壁距后緣骨皮質(zhì)約5mm。脛骨端隧道的制備：將脛骨導(dǎo)向器固定在55位置上，瞄準(zhǔn)點(diǎn)定在原韌帶脛骨端止點(diǎn)的后緣。鉆入導(dǎo)針，根據(jù)重建肌腱的直徑選用適當(dāng)大小環(huán)鉆制作隧道，刨削器清理隧道口后緣。股骨隧道的建立：屈膝90°，從脛骨隧道鉆入導(dǎo)針至ACL股骨的附著點(diǎn)，選用相同大小空心環(huán)鉆沿定位針在股骨端鉆深約3. 5 cm 隧道，用針尾帶槽導(dǎo)針從脛骨隧道進(jìn)入貫穿股骨隧道，經(jīng)股骨髁外上穿出皮膚。移植物置入并固定：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，導(dǎo)針牽引移植肌腱通過脛骨和股骨隧道，使移植肌腱中點(diǎn)位于關(guān)節(jié)腔中點(diǎn)，股骨端擰入1枚可吸收擠壓螺釘固定肌腱。拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次調(diào)整植入物張力并關(guān)節(jié)鏡下檢查是否等長重建，有無撞擊現(xiàn)象。屈膝30 °，脛骨端擰入擠壓螺釘。檢建ACL后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。常規(guī)關(guān)閉切口，放置引流，加壓包扎。
2 結(jié)果
本組患者術(shù)后切口均I期愈合，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無膝關(guān)節(jié)僵硬及無重建韌帶斷裂發(fā)生，48例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均20個月。術(shù)后應(yīng)用改良Lysholm Scale療效評定標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)39例，良5例，可4例，優(yōu)良率達(dá)91.6%。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理 在接受重建手術(shù)前，責(zé)任護(hù)士需通過交談了解患者的心理狀態(tài)，一方面進(jìn)行個性化的心理指導(dǎo)，鼓勵支持患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，另一方面向患者介紹手術(shù)過程以及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、疤痕小及術(shù)后功能恢復(fù)快優(yōu)勢，并給其觀看同類患者術(shù)后康復(fù)資料，消除患者及其家屬的顧慮，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)積極主動配合治療，尤其是幫助患者克服怕痛的心理，主動進(jìn)行康復(fù)鍛煉。
3.1.2 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 股四頭肌是伸膝裝置中的動力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴(kuò)張有著重要的穩(wěn)定和平衡作用[4]。從患者入院第1 天開始，先以健側(cè)作示范，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮、踝關(guān)節(jié)的屈伸和直腿抬高鍛煉，并告知其鍛煉的目的，以便術(shù)后指導(dǎo)患肢的功能訓(xùn)練。
3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、測定血型及交叉配血試驗(yàn)，洗澡、更衣，手術(shù)野及健側(cè)取腱處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前嚴(yán)格采用骨科備皮法，檢查備皮范圍內(nèi)皮膚是否完整，有無破損或潰爛，如有應(yīng)通知醫(yī)生暫停手術(shù)，術(shù)前2～3 d訓(xùn)練患者床上大小便，以防止術(shù)后因疼痛恐懼而導(dǎo)致尿潴留及便秘。術(shù)前6 h 禁食、禁飲，矚患者術(shù)前排空大小便，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 一般護(hù)理??術(shù)后6 h 內(nèi)取平臥位。密切監(jiān)測生命體征的變化，防止患者麻醉反應(yīng)所致嘔吐及窒息。注意傷口滲血、關(guān)節(jié)有無腫脹及包扎物松緊程度。韌帶移植重建前交叉韌帶術(shù)后當(dāng)日，常規(guī)予以伸直位石膏長腿后托固定，保持伸直位，第2天更換為角度鎖定支具。觀察肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，如足背動脈的搏動、皮膚的顏色、溫度、局部感覺、活動及腫脹情況等。將膝關(guān)節(jié)用支具固定于完全伸直位， 并予軟枕抬高患肢約15 cm，促進(jìn)血液回流， 減輕腫脹。膝關(guān)節(jié)支具使用12 周。為了防止重建韌帶的松動或斷裂，睡覺時必須帶上支具以保持膝關(guān)節(jié)伸直[ 4] 。影響住院患者睡眠的主要因素包括疾病本身引起的不適、環(huán)境因素及心理因素[5]。故護(hù)理上要排除影響睡眠的因素，保證患者良好的休息。并早期進(jìn)行功能鍛煉。防止深靜脈血栓和嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。
3.2.2 疼痛護(hù)理 麻醉清醒后，如患者訴疼痛，可視情況給予口服去痛片止痛或安定片鎮(zhèn)靜，以利肌肉松弛，減輕疼痛。在功能鍛煉的過程中應(yīng)幫助患者克服怕痛心理，樹立堅(jiān)持鍛煉的信心。
3.3 康復(fù)鍛煉
3.3.1 功能訓(xùn)練 術(shù)后24h后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉， 并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸屈運(yùn)動， 足趾的屈伸運(yùn)動， 鼓勵患者主動練習(xí)， 每日鍛煉以不感到疲勞和疼痛為宜。術(shù)后使用功能支具12周。術(shù)后第1～ 2 周，支具制動，在休息時必須鎖定于完全伸直位，進(jìn)行輕度功能鍛煉。術(shù)后1周可根據(jù)醫(yī)囑使用CPM 機(jī)被動活動膝關(guān)節(jié)，鍛煉屈曲度從15°～30°開始，逐漸增加，增加到120°即停止CPM 機(jī)的輔助活動。傷口愈合拆線后，加強(qiáng)髕骨的活動， 主要是上下及左右滑動練習(xí)。術(shù)后第3～ 5周，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍并逐漸負(fù)重。6周固定自行車練習(xí)，12周行20°～130的等張肌力鍛煉，6個月后可進(jìn)行游泳、慢跑、爬樓梯等力量恢復(fù)鍛煉，9個月后根據(jù)情況可恢復(fù)劇烈運(yùn)動，練習(xí)過程中避免再次受傷。
3.3.2 出院指導(dǎo) 出院時根據(jù)患者的具體情況，做好書面出院指導(dǎo)，為患者制定具體的康復(fù)劃并使之遵循。要嚴(yán)格按照醫(yī)師制定的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，本著循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。須注意勞逸結(jié)合，防止過度負(fù)重，循序漸進(jìn)增加膝關(guān)節(jié)活動量及活動范圍，防止膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。術(shù)后1個月必須到醫(yī)院復(fù)診，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有目的康復(fù)訓(xùn)練，半年內(nèi)避免劇烈體育運(yùn)動。
4 結(jié)論
術(shù)前和術(shù)后精細(xì)的護(hù)理、系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起十分重要作用。重建前交叉韌帶后康復(fù)訓(xùn)練有助于損傷膝關(guān)節(jié)靜力性和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及本體感覺的恢復(fù)[6]。關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的康復(fù)護(hù)理是一個復(fù)雜而艱辛的過程，術(shù)前對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行綜合評估后，做好心理護(hù)理，制定系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并督促鼓勵患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行，可以大大減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，使患者能夠早期進(jìn)行下肢肌力強(qiáng)度和活動度的訓(xùn)練，最終使患者恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及活動范圍、正常生活和工作。筆者在該組病例的圍手術(shù)期護(hù)理中，運(yùn)用科學(xué)的方法，對患者給予了個性化的和不同階段的針對性的護(hù)理指導(dǎo)，取得了滿意的療效。
參考文獻(xiàn)
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小李平時很喜愛體育運(yùn)動。有一次打網(wǎng)球的時候,他不慎扭傷了右膝關(guān)節(jié),還有明顯腫痛的感覺。他隨即在腫痛處用冷水沖了幾分鐘,并趕到醫(yī)務(wù)室,X線片檢查后沒有發(fā)現(xiàn)骨折。當(dāng)晚,小李又用熱毛巾敷了傷處,以為只要沒有骨折、能走路,休息幾天自然會好轉(zhuǎn)。
一般時間后,小李右膝關(guān)節(jié)腫脹的確消退了?？墒?他一旦參加劇烈活動,就覺得關(guān)節(jié)隱隱作痛,并感到關(guān)節(jié)有響聲,影響了日常工作和生活。這種情況持續(xù)半年之久,他才到康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診,經(jīng)磁共振檢查,發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂,同時內(nèi)側(cè)半月板也存在不同程度的撕裂,導(dǎo)致右膝周圍的肌力明顯下降,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
幾天后,小李在關(guān)節(jié)鏡下接受了韌帶重建和軟骨修復(fù)手術(shù),之后繼續(xù)加強(qiáng)右下肢的理療和肌肉訓(xùn)練。半年后,他又恢復(fù)了往日的活力。
沒有骨折,就能高枕無憂嗎
膝關(guān)節(jié)是人體最精致、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。在日常生活及體育運(yùn)動中,膝關(guān)節(jié)比較容易受到傷害。很多人這樣認(rèn)為:只要“骨頭沒壞”,就可以照?；顒?。其實(shí),這是一種誤解。
小李的例子比較典型,雖然他沒有骨折,但損傷累及膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨,并導(dǎo)致關(guān)節(jié)松動不穩(wěn)。如果不及時治療,將加劇膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的磨損,最終引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者的日?；顒?。因此,運(yùn)動時也要避免膝關(guān)節(jié)損傷。
膝關(guān)節(jié)損傷,如何“早處理”
在體育運(yùn)動中,前、后交叉韌帶,內(nèi)、外側(cè)副韌帶,內(nèi)、外側(cè)半月板等結(jié)構(gòu),都是常見的膝關(guān)節(jié)損傷部位。很多損傷在早期表現(xiàn)為腫痛,無論采取什么應(yīng)急的、簡易的處理措施后,都應(yīng)該在有條件時及早去醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治,以免耽誤病情。
1.傷后數(shù)小時內(nèi)
由于關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、腫痛明顯,應(yīng)該即刻采用制動、冷敷,以及加壓包扎、抬高患肢等一系列措施,嚴(yán)禁按摩和熱療。
2.損傷24小時后
急性炎癥消退,組織進(jìn)入修復(fù)過程,可持續(xù)1～2周。這時可以采用熱療、按摩、藥物等多種方法進(jìn)行交替治療,以改善局部血液循環(huán),促進(jìn)組織新陳代謝。與此同時,可以安排小運(yùn)動量的功能康復(fù)練習(xí)。
3.損傷中后期
腫脹、壓痛等局部癥狀已經(jīng)基本消失。此階段以功能鍛煉為主,增強(qiáng)肌肉力量,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度,松解粘連。
手術(shù)后,多久開始康復(fù)訓(xùn)練
膝關(guān)節(jié)損傷接受手術(shù)治療的患者,如果術(shù)后長時間石膏固定,被動等待病情恢復(fù),表面上看似乎很穩(wěn)妥,卻給日后埋下一顆“定時炸彈”。
隨著時間推移,損傷雖然愈合了,但損傷部位周圍的軟組織會產(chǎn)生頑固性粘連,嚴(yán)重的會阻礙關(guān)節(jié)活動。由此,患者不得不面對雖然手術(shù)成功但關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)的尷尬局面。
如果膝關(guān)節(jié)要回復(fù)到正常的、有功能的活動,就必須及時開展康復(fù)訓(xùn)練。一般地說,只要手術(shù)固定足夠結(jié)實(shí),在術(shù)后當(dāng)天就可以進(jìn)行有計(jì)劃的練習(xí)。這樣不僅可以改善膝關(guān)節(jié)活動,對下肢肌力和本體感覺的恢復(fù)也不無禪益。
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；四股半腱肌肌腱；縫線鋼板；前十字韌帶
066文章編號：1004-7484（2014）-06-3059-02
在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動中，前十字韌帶（ACL）起著穩(wěn)定作用，若出現(xiàn)斷裂，易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，改變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性，致使日常生活受到影響，臨床上主要采用四股半腱肌肌腱與植入物兩端固定對前十字韌帶進(jìn)行重建，手術(shù)切口小，膝前疼痛發(fā)生率低。本文主要對我院2011年12月至2013年12月收治的50例陳舊性前十字韌帶斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組選擇我院于2011年12月至2013年12月收治的陳舊性前十字韌帶斷裂患者50例為研究對象，均排除內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)撕脫患者，其中男性占有27例，女性有23例，年齡（13-58）歲，平均年齡在（25.82±3.78）歲之間，病程2-26個月；46例膝關(guān)節(jié)疼痛，43例打軟腿，17例經(jīng)常性關(guān)節(jié)絞鎖；45例Lachman試驗(yàn)陽性伴軟性終止點(diǎn)者，5例Lachman試驗(yàn)陽性伴硬性終止點(diǎn)者；5例合并有Ⅰ度膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，2例合并有Ⅱ度膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)。3例軸移試驗(yàn)Ⅲ度陽性者，43例Ⅱ度陽性者，4例Ⅰ度陽性者。
1.2一般方法采用前十字韌帶重建器械（德國貝朗公司產(chǎn)品）、聚乙烯帶、G4E2H6A0不吸收縫線、縫線鋼板、鈦質(zhì)鈕扣。經(jīng)確診為前十字韌帶斷裂后，取半腱肌肌腱予以關(guān)節(jié)內(nèi)處理，治療半月板以及軟骨損傷，構(gòu)建骨隧道。與此同時，處理植入物，將植入物置入骨隧道中進(jìn)行固定。針對術(shù)前前十字韌帶損傷診斷不明確患者而言，先予以關(guān)節(jié)鏡檢查，進(jìn)而選取切取并施以關(guān)節(jié)內(nèi)處理，構(gòu)建骨隧道，骨隧道中拉入植入物。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者行半月板修補(bǔ)、半月板修整性切除、撕裂部位單純清創(chuàng)打磨。術(shù)后隨訪2年，檢查患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況。
1.3觀察指標(biāo)執(zhí)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分，評分越高，代表患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越好。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
術(shù)后3個月，所有患者患膝屈膝活動度均恢復(fù)正常；術(shù)后6個月，患肢股四頭肌與N繩肌峰力矩比值約為正常側(cè)的81%；術(shù)后2年，患側(cè)股四頭肌與N繩肌峰力矩比增大，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性較好，跑步能力恢復(fù)良好，僅1例患者存在跛行，所有患者患肢與對側(cè)大腿周徑差距平均值呈下降趨勢，術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3結(jié)論
臨床前十字韌帶重建主要運(yùn)用自體骨-髕腱-骨進(jìn)行，結(jié)合界面螺釘，將韌帶兩端固定，手術(shù)切口相對較大，且患者膝前疼痛發(fā)生概率較高。此外，韌帶固定具有不可靠因素，翻修術(shù)難度大。在現(xiàn)階段，半腱肌肌腱重建前十字韌帶應(yīng)用較廣，早期通常采用股薄肌肌腱聯(lián)合雙股半腱肌肌腱進(jìn)行重建，韌帶兩端不夠牢靠，無法進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，不利于患者膝關(guān)節(jié)總體功能的恢復(fù)。而四股半腱肌肌腱彈性模量優(yōu)于前十字韌帶，有助于保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少遠(yuǎn)期松動發(fā)生率。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用四股半腱肌肌腱聯(lián)合縫線鋼板重建前十字韌帶，切口小、傷口愈合快，患者易接受，有助于血供的重建，但韌帶準(zhǔn)備時間較長，計(jì)算復(fù)雜，易影響小腿內(nèi)旋與協(xié)同肌功能。本文研究表明，術(shù)后3個月，所有患者患膝屈膝活動度均恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性較好，跑步能力恢復(fù)良好，可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這主要是由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，且韌帶強(qiáng)度大，一定程度上提高了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這與相關(guān)研究報(bào)告具有一致性。尤其是針對合并膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷而言，采用此方法會進(jìn)一步增大傷膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。一般來講，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性與四股半腱肌肌腱強(qiáng)度以及蠕變性有關(guān)，予以患者前十字韌帶重建后，患肢股四頭肌與N繩肌峰力矩比值約為正常側(cè)的81%，這與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。術(shù)后患者肌肉易萎縮，基于患者早期康復(fù)指導(dǎo)下，可幫助患者恢復(fù)肌肉功能。
綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下利用四股半腱肌肌腱與縫線鋼板進(jìn)行前十字韌帶的重建，可靠性高、安全指數(shù)高，術(shù)后肌肉功能與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度快，值得臨床廣泛推廣與應(yīng)用。
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