序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的淺析中藥臨床藥師在門診開展藥學(xué)服務(wù)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

隨著我國居民生活水平的提高，人們迫切需求高質(zhì)量的醫(yī)藥健康服務(wù)。但由于醫(yī)師和患者所能獲取的臨床藥學(xué)指導(dǎo)往往較少，使得因不合理用藥所造成的安全問題日益突出。WHO估測，超過50%的藥物被處方開出、使用、處置和銷售是不合理的，約50%的患者不能正確服用醫(yī)生所開藥物［1］。近年來，有關(guān)中醫(yī)藥不合理用藥導(dǎo)致的藥源性肝損傷和中藥腎毒性的報道持續(xù)增加［2，3］。門診患者由于其數(shù)量眾多，患者疾病情況多樣，加之臨床醫(yī)師門診接診量逐漸增加，亟需中藥臨床藥師為治療團隊和患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，進而提高當前臨床治療水平，為患者的健康保駕護航。由于我國中藥臨床藥學(xué)剛剛起步，中藥臨床藥師所開展的的藥學(xué)服務(wù)沒有固定的模式可以參考，筆者作為一名中藥臨床藥師，結(jié)合自己的臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗，針對臨床常見用藥問題，現(xiàn)就開展的門診基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)做如下探索和總結(jié)。

1中藥飲片炮制品的選擇指導(dǎo)

炮制是中藥的特色，通過不同的炮制方法使同一種中藥飲片達到不同的功效，或增效，或減毒，或引經(jīng)等［3］。當前的臨床環(huán)境表明，經(jīng)驗較少的臨床醫(yī)生對中藥炮制品的認識較為模糊，不能合理的選擇應(yīng)開具的炮制品種。如臨床經(jīng)常出現(xiàn)欲補肝腎將制何首烏誤開成潤腸解毒的生何首烏，欲降壓將生杜仲誤開成了鹽杜仲，欲引血下行將川牛膝誤開成了懷牛膝等情況。炮制品是中藥發(fā)揮療效的重要條件，中藥臨床藥師門診跟診時要予以重視。中藥化學(xué)成分的種類和含量均可受到炮制的影響［4］，炮制品選擇不當，輕則可能使療效降低，導(dǎo)致中藥資源的浪費，重則可能引發(fā)藥物不良反應(yīng)/事件，給患者帶來額外的機體損害。中藥臨床藥師需及時與臨床醫(yī)師交流，避免炮制品誤用情況的發(fā)生。

2中藥飲片劑量的合理使用

自古以來就有“中藥不傳之秘在于量”之說，從中醫(yī)理論角度出發(fā)，藥味用量的是中醫(yī)臨床療效之所在［5］。如解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯倍用桂枝，加飴糖，轉(zhuǎn)為溫中補虛，和里緩急的小建中湯。《中華人民共和國藥典》對其收載的常用藥做了安全用量的指定，可為臨床用藥劑量提供法定參考依據(jù)。當前，我院中藥臨床藥師在開展中藥飲片劑量規(guī)范化使用時，重點對毒性藥物的用法用量進行嚴格審核，其他類則依據(jù)法定標準、地方標準等進行評價，以避免因超劑量用藥引起的中藥不良反應(yīng)和藥源性疾病［6］。值得一提的是，我院臨床用藥“大處方”現(xiàn)象較為明顯。然而，《中華人民共和國藥典》僅對單味藥的用藥劑量進行了規(guī)定，并未對處方配伍的總藥量進行指導(dǎo)，這也就導(dǎo)致中藥臨床藥師面對臨床用藥“大處方”現(xiàn)象，缺乏判斷其合理性的可參考依據(jù)。目前我中藥臨床藥師主要依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)分會的《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對中藥飲片劑量合理使用進行臨床指導(dǎo)，但如何有效的控制“大處方”現(xiàn)象，合理、有效使用中藥資源仍然有許多道路要走［7］。此外，針對中藥劑量的合理與否，除了參照相關(guān)標準之外，中藥臨床藥師也應(yīng)深刻了解中藥量效關(guān)系的靈活性，積累臨床經(jīng)驗。如補陽還五湯重黃芪，臨床醫(yī)生可用至120g，以大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，并使祛瘀不傷正氣，在此方中黃芪不應(yīng)視為超量。因此，針對劑量的合理用藥不僅需要參照各種標準，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)師日常用藥習慣，以提高臨床療效、降低不良反應(yīng)為目的，選擇合適的中藥飲片劑量。

3中藥配伍禁忌的規(guī)范管理

中藥飲片配伍以君臣佐使作為基礎(chǔ)指導(dǎo)理論，使得各個藥物之間相互協(xié)同或制約共同達到對疾病的最大治療效果?！笆朔础薄笆盼贰?、七情和合的“相反、相惡”和妊娠禁忌等理論的指導(dǎo)，在一定程度上保證了中醫(yī)在用藥上的安全性。雖然隨著當前中醫(yī)藥的發(fā)展和研究的深入，有學(xué)者認為“十八反”和“十九畏”也不是絕對的配伍禁忌［8］。但對大多數(shù)方劑來說，臨床醫(yī)師仍需嚴格遵守，避免出現(xiàn)“十八反”和“十九畏”的配伍現(xiàn)象。然而，目前“醫(yī)不知藥”導(dǎo)致個別醫(yī)師對中藥基本知識理解不到位，例如知道烏頭反瓜蔞，不知天花粉為瓜蔞的根，烏頭和天花粉亦屬配伍禁忌［9］，中藥臨床藥師應(yīng)及時提供中藥基礎(chǔ)知識信息，提高醫(yī)療團隊業(yè)務(wù)水平，更好為患者服務(wù)。

4中成藥合理用藥指導(dǎo)

中醫(yī)藥的治療特色在于辨證論治，疾病的辨證和組方的功效需要契合才能達到藥到病除的治療目的。然而，目前已上市的中成藥其說明書功能主治項下，存在對中成藥適應(yīng)癥表述混亂的現(xiàn)象，如有些說明書以西醫(yī)病名為適應(yīng)癥，有的說明書以中醫(yī)病名為適應(yīng)癥，有些說明書存在中醫(yī)病名和西醫(yī)病名相互穿插的情況［10］。加之中成藥種類繁多，臨床醫(yī)生常對中成藥主治功效辨識不清，出現(xiàn)方證不符的現(xiàn)象。最為常見的情況是臨床醫(yī)師辯證正確，選藥錯誤。如針對一位舌紅、苔黃厚膩的咳嗽患者，臨床醫(yī)師診斷為痰熱壅肺證，開出了蘇黃止咳膠囊，該中成藥適用于舌苔薄白的寒性疾病患者，明顯與病機不符。中藥臨床藥師需及時與醫(yī)師溝通所選中成藥的功效和適應(yīng)癥，上述患者可建議醫(yī)師用葦莖湯加減治療。除了上述方證不符的不合理用藥現(xiàn)象，門診患者中成藥的劑量、療程和劑型等的選擇也是亟需重視的問題，中藥臨床藥師應(yīng)輔助臨床醫(yī)生，根據(jù)患者疾病的性質(zhì)和患者的體質(zhì)綜合考量，選擇合適的中成藥品種，并進行科學(xué)、規(guī)范的用藥指導(dǎo)。

5聯(lián)合用藥指導(dǎo)

門診面臨的患者病情多種多樣，部分患者所患疾病往往不是單一病種，尤其是老年人，其所服用的藥物常常存在中西藥物聯(lián)合應(yīng)用情況［11］。因此，如何指導(dǎo)臨床合理聯(lián)合用藥，使藥物發(fā)揮協(xié)同增效作用是中藥臨床藥師的重要職責。然而，由于中藥所含成分的復(fù)雜性以及相關(guān)技術(shù)手段的限制，有關(guān)中西藥聯(lián)合應(yīng)用的研究工作處于起步階段，我國目前并未有關(guān)中西藥聯(lián)合用藥的綜合性指導(dǎo)文件，這就給中藥臨床藥師如何指導(dǎo)中西藥聯(lián)合用藥提出了艱巨的工作要求，但這也是中藥臨床藥師開展中西藥聯(lián)合用藥研究的良好契機。中藥臨床藥師需不斷的吸收當前的研究成果來指導(dǎo)臨床聯(lián)合用藥，并在實際的臨床工作中觀察中西藥聯(lián)合用藥并開展相關(guān)研究。如有研究表明，黃連與苯唑西林鈉聯(lián)用對金葡菌展現(xiàn)出協(xié)同增效作用［12］;亦有研究表明，含有機酸的中藥及制劑如山楂丸、保和丸、五味子丸等與東莨菪堿聯(lián)用，減少腎小管對東莨菪堿的吸收，使療效降低［13］，中西藥聯(lián)合用藥呈現(xiàn)拮抗減效作用。在吸收此以上研究結(jié)果時，中藥臨床藥師需判斷研究結(jié)果的可靠性與適用范圍，在建議臨床聯(lián)合用藥時不僅需要告知臨床其研究結(jié)果，還應(yīng)與臨床人員聯(lián)合探究其協(xié)同增效或拮抗減效的量效關(guān)系，還可進一步在分子層面探究作用機制，以提高臨床療效、保障用藥安全，并推進中藥現(xiàn)代化研究進程。

6門診中藥用藥咨詢

門診用藥咨詢是中藥臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的重要渠道，同時也對中藥臨床藥師的學(xué)術(shù)水平的提高具有促進作用［14］。2016年《中國藥學(xué)服務(wù)標準與收費專家共識》的拉開了藥師從事藥物咨詢的帷幕［15］。目前已有部分醫(yī)院開展了中藥臨床藥師門診用藥咨詢服務(wù)試點，主要為患者解決的問題包括:煎藥方法、特殊人群用藥指導(dǎo)、與疾病性質(zhì)相關(guān)的服藥方法指導(dǎo)、毒性飲片和貴重藥材使用注意事項等。開展用藥咨詢服務(wù)的目的是促進合理用藥、降低藥源性疾病的發(fā)生、普及藥品知識、減少醫(yī)療糾紛、樹立醫(yī)院形象等［16］。《傷寒論》中描述了很多關(guān)于服藥方法的指導(dǎo)性建議，如逐水劑需清晨服藥，如“十棗湯”;治療下焦病癥和驅(qū)蛔劑宜空腹服藥，如大承氣湯、烏梅丸;咽部用藥應(yīng)不定時含服等。而現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，科學(xué)的服藥方法是提高療效的一種可操作途徑。如一項研究表明給予滋腎降火安神方配方顆粒，根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑時間節(jié)律辨時服藥療效提高，可為臨床治療提供借鑒［17］。因此，在開展門診藥物咨詢時，中藥臨床藥師要積極傳承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，在實踐工作中不斷積累經(jīng)驗，提高門診咨詢藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)患者合理使用中藥。

7門診中成藥不良反應(yīng)/事件呈報

隨著我國醫(yī)藥水平的提高，患者的用藥安全意識也在大幅度提高。傳統(tǒng)中醫(yī)藥由于幾千年來的治療效果顯著往往被過度賦予“神藥”美譽，然而，中藥起始之初便是“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”，中藥的安全性用藥具有其特殊性，如七情合和、方證相應(yīng)、中病即止等中醫(yī)藥特色的用藥準則在決定中藥“有毒無毒”時起著關(guān)鍵作用，臨床需“斟酌其宜”，才能降低有關(guān)中藥的不良反應(yīng)或事件的發(fā)生。因此，在門診中，中藥臨床藥師需及時與醫(yī)師和患者溝通，不僅關(guān)注其臨床療效，還應(yīng)重視中藥的安全性，追蹤與中藥相關(guān)的不良反應(yīng)或事件，總結(jié)其發(fā)生的原因、類型和嚴重程度等信息，及時與醫(yī)師溝通并可開展相關(guān)研究工作。由于中藥臨床藥師臨床治療經(jīng)驗較為有限，進入臨床開展中藥安全性監(jiān)測時往往不知所措，找不到合適的臨床出發(fā)點。筆者建議，針對中藥安全性問題，如中藥注射劑，由于其臨床使用量較大，且由于劑型改變所帶來的安全性問題較為空白，中藥臨床藥師可開展相關(guān)不良反應(yīng)或事件監(jiān)測與上報工作，然而，門診中藥注射劑用量較少，此項工作主要是在住院病房開展。但門診使用口服類中成藥和中藥湯劑的情況較為復(fù)雜和混亂，所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)或事件范圍和類型較為廣泛，中藥臨床藥師和醫(yī)師需引起重視［18］。患者就診時需詳細詢問患者服藥期間是否出現(xiàn)異常情況，并進行記錄、跟蹤和上報。值得一提的是，有關(guān)中成藥的安全性事件可以通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進行上報，但有關(guān)中藥湯劑的安全性事件暫時并無途徑可以上報，臨床藥師在處理此類問題時，筆者建議，首先，應(yīng)與臨床醫(yī)師和患者溝通，詳細記錄情況，并盡可能找出原因，避免不良反應(yīng)或事件的再次發(fā)生;其次，可結(jié)合自身條件，總結(jié)歸納當前治療環(huán)境下中藥湯劑與現(xiàn)代人群發(fā)生不良反應(yīng)的特征、原因和類型等，豐富自身臨床用藥經(jīng)驗;最后，可將此類資料進行院內(nèi)宣講和學(xué)術(shù)研究等。此外，歷代醫(yī)藥古籍和現(xiàn)代研究成果可為中藥臨床藥師開展相關(guān)工作提供出發(fā)點，如針對古代醫(yī)學(xué)思想“中滿不宜食甘”和“脾喜甘”辨證治療的安全性用藥把握，以及如針對甘草長期或大劑量服用甘草易引起低血鉀等問題的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的安全性用藥結(jié)果［19］，中藥臨床藥師需在理論和實踐中總結(jié)規(guī)律，以減少與中藥相關(guān)的不良反應(yīng)或事件。

8門診中藥飲片處方點評

處方點評屬于事后處置，開展門診中藥處方點評的目的是提高門診中藥合理用藥水平，保障門診中藥安全用藥。我院處方點評主要針對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方三項進行規(guī)定點評，將點評結(jié)果及時公布，并和臨床醫(yī)師溝通。通過中藥臨床藥師對門診的處方點評，能夠在一定程度上提高臨床醫(yī)師合理使用中藥的意識和水平。但由于處方點評屬于事后點評，其對合理用藥所產(chǎn)生的積極作用相對滯后。因此，中藥臨床藥師在門診跟診時應(yīng)事先把握好合理用藥的門檻，爭取做到事前管理，有效的減少事后處方點評，才能真正的提高臨床合理用藥水平［20］。自古醫(yī)藥不分家，但近些年我國出現(xiàn)了“醫(yī)不知藥，藥不知醫(yī)”的局面，當前中醫(yī)藥發(fā)展需完成中藥臨床療效科學(xué)性的闡明和用藥安全性的深入研究任務(wù)。中藥臨床藥師是架起醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的橋梁，需在具體的臨床實踐中形成科學(xué)的臨床藥學(xué)思維，綜合藥學(xué)角度和醫(yī)學(xué)思維，用中醫(yī)思維提供藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)利用現(xiàn)代技術(shù)開展相關(guān)研究以全面合理的指導(dǎo)臨床用藥［21］。在開展門診藥學(xué)服務(wù)時，中藥臨床藥師應(yīng)借助自身角色的有利條件，以敏銳的觀察能力發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題，并以解決臨床常見用藥問題為第一要務(wù)，針對如何規(guī)范門診中藥“大處方”、如何開展門診中藥飲片不良反應(yīng)上報和如何在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下開展中藥合理用藥研究等問題，在實踐中不斷的去開辟新道路，更好的為門診醫(yī)師和患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。但中藥臨床藥師是一支年輕的隊伍，臨床經(jīng)驗和知識儲備欠缺，面對門診臨床用藥的復(fù)雜環(huán)境，其在促進臨床合理用藥的道路上還有很長的路要走。

參考文獻：

［1］ALLEGAEＲTKAＲEL．ＲationalUseofMedicinesinNeonates:CurrentObservations，AreasforＲesearchandPerspectives［J］．Healthcare(Basel)，2018，6(3):115．

［2］趙紅，謝雯．藥物性肝損傷的治療現(xiàn)狀［J］．中華肝臟病雜志，2016，24(11):804-806．

［3］馮雪，方賽男，高雨鑫，等．中藥腎毒性國內(nèi)外研究現(xiàn)狀［J］．中國中藥雜志，2018，43(3):417-424．

［4］鄧飛．炮制對中藥化學(xué)成分及藥性的影響［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2017，33(3):312-315．

［5］朱琳，沈濤．淺談藥物劑量對于功效的影響［J］．光明中醫(yī)，2015，30(2):260-261．

［6］梁愛群．中藥重劑與臨床安全用藥思考［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36(23):148-150．

［7］曲寶慧，任繼東，季學(xué)君，等．從中藥大處方談中醫(yī)藥標準化［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2015，23(12):11-13．

［8］荀培軍，黃嬿．對“十八反”“十九畏”破禁運用的研究和探討［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18(48):158-159．

［9］鄭瑞，馬妮．中藥飲片調(diào)劑審方中的若干問題及解決方案［J］．臨床合理用藥雜志，2017，10(22):175-176．

［10］孟菲，李學(xué)林．中成藥說明書中功能主治項表述方法的探討［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27(1):111-112．

［11］閆文理，蒙廣闊，楊勝權(quán)．關(guān)于老年人中西藥聯(lián)合應(yīng)用的思考［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2016，36(5):115-118．

［12］李奕錚，潘玲，廖蘊華．黃連水煎劑對金黃色葡萄球菌生物膜的作用及與苯唑西林鈉聯(lián)合作用的研究［J］．廣州醫(yī)藥，2018，49(1):13-17．

［13］唐志芳，梅全喜．神經(jīng)系統(tǒng)類西藥與中藥的配伍禁忌［J］．中國藥房，2016，27(17):2446-2448．

［14］鐘波，王艷寧．我院門診藥學(xué)服務(wù)切入點及實例分析［J］．中國藥房，2015，26(17):2429-2432．

［15］韓容，趙志剛．中國藥學(xué)服務(wù)標準與收費專家共識［J］．藥品評價，2016，13(14):8-24．

［16］呂敏兒．開展藥物咨詢對提高門診藥房藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的探討［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8(8):260-261.

［17］李恬．中藥不同服藥時間對治療陰虛火旺型不寐療效影響的臨床研究［D］．濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2015．

［18］羅艷，劉皈陽，馬建麗，等．口服中成藥用藥情況調(diào)查與分析［J］．感染、炎癥、修復(fù)，2013，14(3):169-172．

［19］褚香明．臨床藥學(xué)及臨床中藥師的作用探究［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17(48):165-166．

［20］岳峰，朱宏亮，裔照國，等．事前處方審核與事后處方點評改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量對比研究［J］．中國藥業(yè)，2016，25(12):77-78．

［21］莊偉，王劍，高利，等．我院臨床中藥師藥學(xué)服務(wù)模式探索［J］．北京中醫(yī)藥，2017，36(2):169-172．

作者:李世杰 李春曉 趙婭 單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部