發(fā)布時(shí)間：2022-04-13 15:04:18
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的食管癌術(shù)后護(hù)理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【摘要】目的 探討食管癌術(shù)后吻合瘺的護(hù)理。方法 密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)吻合瘺的癥狀,明確診斷,及時(shí)治療及各種有效的護(hù)理措施。結(jié)果 26例術(shù)后吻合瘺的患者,治愈16例,死亡10例,治愈率61.5%,死亡率38.5%。結(jié)論 吻合瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,只要術(shù)后重視護(hù)理、加強(qiáng)監(jiān)測,做好各管道的護(hù)理、心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡、合理應(yīng)用抗生素等,可以降低患者的病死率。
【關(guān)鍵詞】食管癌;手術(shù)后;吻合瘺;護(hù)理
吻合瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是食管癌術(shù)后死亡率最高的并發(fā)癥,有關(guān)專家曾系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)過國內(nèi)外文獻(xiàn)資料后指出,國外瘺的發(fā)生率為1.8%～22%,病死率為11.6%～53.9%;國內(nèi)報(bào)道吻合瘺的發(fā)生率為2.6%～6.4%,病死率為38.4%～53.6%[1]。魯西南可謂食管癌的高發(fā)區(qū),我院于2003年1月至2007年12月共收治食管癌患者1300例,其術(shù)后發(fā)生吻合瘺26例,發(fā)生率為2%,治愈16例,治愈率為61.5%?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組1300例食管癌手術(shù)患者,男980例,女320例,年齡42～80歲,平均年齡61歲,食管上段癌98例,中段癌902例,下段癌300例;手術(shù)方式:采取頸部吻合術(shù)400例,胸內(nèi)吻合術(shù)900例(主動(dòng)脈弓上吻合680例,主動(dòng)脈弓下吻合220例)共發(fā)生術(shù)后吻合瘺26例,其中頸部瘺11例,發(fā)生率2.75%,胸內(nèi)瘺15例,發(fā)生率1.66%,大多發(fā)生于術(shù)后3～7d,有2例胸內(nèi)瘺患者,分別發(fā)生于術(shù)后21d、28d。本組治愈16例,死亡10例,死亡率38.5%。
2 護(hù) 理
2.1 嚴(yán)密觀察病情變化
及早發(fā)現(xiàn)吻合瘺的先兆,重點(diǎn)觀察體溫變化,病人情緒的變化,頸部傷口及其引流管的情況。11例頸部瘺者,8例術(shù)后3～5d, 體溫38℃左右,并出現(xiàn)煩躁不安、多汗、失眠等。頸部傷口局部紅腫、壓痛、皮下氣腫,提示發(fā)生了頸部瘺,應(yīng)通知醫(yī)生盡快采取措施,傷口切開引流,15例胸內(nèi)瘺者,13例術(shù)后有不同程度的發(fā)熱,體溫38～39℃伴有咳嗽,脈搏快,呼吸急促,不能平臥,胸背部疼痛,吸氧后不能緩解,立即報(bào)告了醫(yī)生,口服美藍(lán)或造影后發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)瘺,均得到了及時(shí)處理。
2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理
術(shù)前術(shù)后都要加強(qiáng)口腔護(hù)理,特別在食管癌術(shù)后因禁食,唾液分泌減少,及鼻胃管的影響,經(jīng)口呼吸增加,口腔的自潔作用減少,又因大量抗生素的應(yīng)用,易引起口腔菌群失調(diào),發(fā)生口腔感染、口臭等并發(fā)癥[2]。在患者留置胃管期間用0.9%NS口腔護(hù)理,1次/8h,并用漱口液漱口,指導(dǎo)病人不宜將漱口水咽下,以防污染頸部傷口,觀察口腔粘膜變化及時(shí)治療口腔潰瘍。拔除胃管后,應(yīng)協(xié)助病人漱口、刷牙,2次/d。
2.3 胃腸減壓的護(hù)理
吸出胃內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物,減輕腹脹,防止殘胃擴(kuò)張,減輕吻合口的壓力,避免胃液進(jìn)入胸腔,有利于瘺口的愈合。文獻(xiàn)報(bào)道[3,4],胃食管吻合口的愈合過程是在高酸環(huán)境下完成的,胃食管吻合術(shù)后患者的反流次數(shù)高達(dá)243.53次/24h,而pH
2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理
術(shù)中放置上(排氣)、下(排液)兩根胸腔閉式引流管,排氣引流管位于患側(cè)鎖骨中線第二肋間,發(fā)生胸內(nèi)瘺時(shí),用0.5%滅滴靈液500ml,無菌生理鹽水500 ml+慶大霉素32萬U,交替滴入持續(xù)沖洗胸腔2次/d,1周后改為1次/d;排液引流管位于患側(cè)腋中線第7、8肋間,接閉式引流袋,保持其通暢,妥善固定,防止滑脫、移位,造成沖洗液引流液外漏;在沖洗胸腔時(shí),病情允可時(shí)應(yīng)取半臥位,并經(jīng)常協(xié)助患者變換,使患側(cè)胸腔充分得到?jīng)_洗和引流。嚴(yán)密觀察引流袋內(nèi)引流量,性質(zhì)、顏色的變化并記錄。如引流量逐漸減少,并且顏色逐漸轉(zhuǎn)清,無纖維素樣物時(shí),可試行停止沖洗,改雙管閉式引流,直至瘺口愈合。
2.5 空腸造瘺的護(hù)理
瘺一旦發(fā)生,病人嚴(yán)格禁食、禁水,空腸造瘺管在術(shù)后2～3 d,腸功能恢復(fù)后開始注入營養(yǎng)液,注入飲食前,先給予20ml生理鹽水或5%GNS,如無不適,再給營養(yǎng)液,由50ml逐漸增加到200～300 ml,1次/2h,總量為2500～3000 ml/ d。并給予雞湯、魚湯、米湯、菜汁、奶類等,注入時(shí)應(yīng)緩慢,溫度38～40℃,以免刺激腸道引起病人不適或腹瀉,并注意衛(wèi)生,采用頭高斜坡位,注入飲食結(jié)束后,再注入20ml溫開水,以保持造瘺管通暢,瘺管口反折用無菌紗布包裹,膠布固定。腹部皮膚造瘺管處可涂氧化鋅飲膏,防止皮膚破損。本組病例20～52d拔管,平均36d。有5例發(fā)生不同程度的腹脹、腹瀉,經(jīng)過對(duì)癥治療后緩解。
2.6 心理護(hù)理
吻合瘺發(fā)生初期時(shí),病人及其家屬心理上都不能接受這個(gè)現(xiàn)實(shí),情緒很不穩(wěn)定,有的甚至對(duì)醫(yī)務(wù)人員很敵視,以為這是手術(shù)中發(fā)生了醫(yī)療事故所致,經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致的分析所發(fā)生吻合瘺的各種原因,并說明這是一種術(shù)后并發(fā)癥,是可以治愈的,并舉例說明,給患者以希望,情緒變的會(huì)穩(wěn)定性,逐漸接受這一事實(shí);要向家屬解釋,使其了解病情及預(yù)后。但當(dāng)看到同室的相同疾病的病友陸續(xù)治愈出院,加上軀體上的痛苦,經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的增加,不可預(yù)見的治療效果,使患者對(duì)疾病康復(fù)缺乏信心,多表現(xiàn)為消沉、焦慮、恐懼,甚至個(gè)別患者有輕生的念頭,應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人的具體情況,進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。應(yīng)熱情耐心地解答病人提出的問題,多與病人交流,同情并理解病人的痛苦,鼓勵(lì)病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,盡量滿足病人提出的合理要求,介紹同種病例治療康復(fù)情況,利用健康教育的形式,給患者及其家屬提供信息,講解吻合瘺治療的新進(jìn)展,滿足患者的心理需求,降低對(duì)其疾病的不確定感,使病人處于接受治療所需的最佳心理狀態(tài),積極配合治療。
2.7 預(yù)防并發(fā)癥
2.7.1 預(yù)防肺部感染
術(shù)后給氧氣吸入,低流量,確保氧飽合度在90%以上,以保證組織代謝的正常需要,麻醉清醒后,鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽,以促進(jìn)肺復(fù)張,保證良好的通氣效果,1～2 h協(xié)助病人翻身、拍背、排痰;并告之咳嗽排痰的重要性,痰液粘稠時(shí)給予霧化吸入。
2.7.2 預(yù)防雙重感染
2.7.2.1 抗感染:依據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),合理使用抗菌素,最好兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。
2.7.2.2 靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持:術(shù)后每日輸入氨基酸、脂肪乳、糖類、維生素、微量元素,并根據(jù)病人的病情恢復(fù)情況及時(shí)合理地調(diào)整用量,少量多次輸入新鮮血、血漿等。
2.7.2.3 防褥護(hù)理:保持床鋪平整清潔干燥,定時(shí)協(xié)助病人變換,每日更換床單,按摩受壓部位。
3 討 論
提高食管癌術(shù)后吻合瘺治愈率的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)吻合瘺的癥狀、體征,及時(shí)的診斷和正確的治療,有效的護(hù)理實(shí)施。雖然術(shù)后發(fā)生吻合瘺的原因有多種多樣,但大部分病人多因術(shù)前營養(yǎng)狀況差和術(shù)后吻合口感染所致。因此術(shù)前調(diào)整病人的營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,術(shù)后積極抗感染等也是預(yù)防和減少吻合瘺發(fā)生的重要措施。
【參考文獻(xiàn)】
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術(shù)前準(zhǔn)備
心理準(zhǔn)備：針對(duì)每個(gè)人的不同心態(tài)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，與患者進(jìn)行充分交流。向患者介紹之前成功的病例及良好的預(yù)后病例，樹立患者的信心，緩解患者的緊張、焦慮等不良心理情緒，并告知患者緊張的心理對(duì)身體的不良影響［1］，幫助患者建立良好的心態(tài)，努力通過與患者的溝通等方式，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者的不良情緒，減輕患者的精神壓力，以便讓患者能夠更好的接受治療，積極配合手術(shù)。
改善肺功能：為了改善患者的肺部功能，要積極改善患者的肺部環(huán)境，對(duì)于吸煙的患者，除了要向患者介紹吸煙對(duì)自身疾病的危害外，在術(shù)前2周必須強(qiáng)制戒煙2周。同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如每天上下樓梯2次，速度由慢漸快，每天晨間和旁晚到室外散步或慢跑10～15分鐘等。這些運(yùn)動(dòng)將很好的改善患者的肺部環(huán)境。此外，術(shù)前1周還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽的訓(xùn)練。
術(shù)后護(hù)理
改善低氧狀態(tài)：對(duì)于進(jìn)行了食管癌切除術(shù)的患者來說，術(shù)后肺活量會(huì)明顯降低，氣體交換會(huì)相應(yīng)地減少，排出二氧化碳的能力會(huì)隨之減弱［2］，再加上術(shù)后切口的疼痛，會(huì)產(chǎn)生限制性的呼吸困難，影響肺的通氣和換氣功能，容易導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥［3］。因此，在患者返回病房后，要嚴(yán)密觀察患者病情的變化，確?；颊吆粑赖耐〞?。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，讓患者進(jìn)行腹式呼吸的訓(xùn)練。
有效止痛：由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈。導(dǎo)致患者由于害怕疼痛而不愿進(jìn)行深呼吸，不愿進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練等，從而很容易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，進(jìn)而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后采用佳士比如9300pca微量泵止痛，止痛效果較好。方法：生理鹽水88ml，氟利多100mg，曲馬多500mg加入指定藥盒，靜脈給藥連續(xù)止痛，這種止痛方法很好的避免了因嗎啡、杜冷丁應(yīng)用過量而導(dǎo)致的藥物依賴。
臥位與早期活動(dòng)：半臥位是胸部手術(shù)后的常規(guī)，這種臥位的好處在于，它對(duì)改善呼吸功能能起到積極的作用，能夠減輕局部切口的張力，便于肺部的通氣。半臥位加上早期活動(dòng)，可明顯提高肺活量，促進(jìn)肺臟早日復(fù)張，還便于咳嗽與排痰。因此要經(jīng)常幫助患者坐起、翻身。
濕化呼吸道，及時(shí)咳嗽，排痰：術(shù)后因患者呼吸道水腫，分泌物會(huì)增多，痰液黏稠而不易咳出。采用超聲霧化來濕化呼吸道，取得良好的效果。具體方法為生理鹽水20ml加入慶大8U，地塞米松5ml，糜蛋白酶4000U，加入霧化器內(nèi)，2次/日，霧化吸入。
定時(shí)協(xié)助排痰：術(shù)后3天內(nèi)，護(hù)士應(yīng)定時(shí)按扶患者胸部助痰。具體方法：護(hù)士站在患者非手術(shù)側(cè)，伸開雙掌，各指靠攏，雙手伸過中線，從前后壁扶夾住病側(cè)胸廓，壓緊切口又不限制胸部膨脹。當(dāng)患者吸氣時(shí)，輕扶傷口，避免牽拉；咳嗽時(shí)壓住肋骨有利排痰。叩背可間接地使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。叩背時(shí)用力適當(dāng)，老年患者切忌用力過猛，以免造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外發(fā)生，并觀察患者面色及呼吸。
抽吸：因年老、體弱、身體極度衰竭的患者無力做有效咳嗽，可用抽吸方法，必要時(shí)，還可行氣管切開，在無菌操作下抽吸，但動(dòng)作要輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。
保持胸腔引流的通暢：這有利于肺復(fù)張，改善肺通氣，降低肺不張及肺部感染的發(fā)生率，保持通氣/血流的穩(wěn)定。
討 論
對(duì)于食管癌根治術(shù)后呼吸道的護(hù)理，需要醫(yī)護(hù)人員和患者共同配合參與，實(shí)施整體護(hù)理模式，制定具體的護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行施護(hù)，確保呼吸道的暢通，同時(shí)要積極預(yù)防肺部感染的發(fā)生。因此，對(duì)老年食管癌根治術(shù)后的呼吸道護(hù)理有著重要的臨床意義。
參考文獻(xiàn)
1 劉振華.腫瘤預(yù)后學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1995:248.
【關(guān)鍵詞】 安全護(hù)理；食管癌；影響
食管癌是人類常見惡性腫瘤， 對(duì)人們的生命和健康危害極大。手術(shù)切除是根治食管癌的主要方法， 但因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大， 對(duì)患者的心、肺功能影響較大， 術(shù)后患者病情復(fù)雜， 管道多， 易造成各種并發(fā)癥及護(hù)理不良事件， 護(hù)理安全作為醫(yī)療安全的一部分， 直接影響醫(yī)療質(zhì)量， 與患者的生命息息相關(guān)[1]， 因此， 食管癌術(shù)后患者的安全很重要， 對(duì)術(shù)后患者制定一系列護(hù)理安全措施， 有利于患者的康復(fù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2012年10月～2013年10月本院收治的食管癌術(shù)后患者56例， 隨機(jī)分為兩組， 每組28例， 安全護(hù)理組平均年齡52歲， 對(duì)照組平均年齡51歲， 兩組患者術(shù)前均有胃鏡檢查， 確診后行“食管-食管吻合術(shù)”或“食管-殘胃吻合術(shù)”。兩組患者在病情、嚴(yán)重程度、采用的術(shù)式間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組患者術(shù)后均按食管癌術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理， 安全護(hù)理組則在常規(guī)的基礎(chǔ)上制定一系列安全護(hù)理措施。
1. 2. 1 護(hù)理人員意識(shí)方面的安全措施 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)， 重視護(hù)理專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)和技術(shù)水平考試， 用剛性的要求推進(jìn)護(hù)士操作技能訓(xùn)練， 不斷提高護(hù)士資質(zhì)要求， 為護(hù)理安全提供人力資源的保障[2]；提高護(hù)理人員急救意識(shí)與技能， 術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)應(yīng)有人守護(hù)， 固定好安全帶及患者身上的各種管道， 保證各種管道在位通暢， 安置患者的房間， 提前備好急救器材與藥品， 使患者術(shù)畢回病房后能得到及時(shí)的安置與監(jiān)護(hù)， 發(fā)現(xiàn)異常情況能夠及時(shí)處理。
1. 2. 2 管道方面的安全措施 食管癌術(shù)后患者身上插有多種管道， 主要有胸腔引流管、胃管、營養(yǎng)管等， 制定的安全措施有：①做好宣傳教育， 讓患者及其家屬知道各種管道脫落的危害性， 提高家屬的看護(hù)意識(shí)， 防止患者煩躁時(shí)自行拔掉管道；②對(duì)各種管道妥善固定， 固定時(shí)留有一定長度， 防止患者翻身時(shí)牽拉， 同時(shí)對(duì)管道長度做好標(biāo)記， 如有脫出能準(zhǔn)確比較；③胸腔引流管能定時(shí)擠壓， 保持通暢。擠壓時(shí)兩手前后相接， 用力捏住引流管， 使引流管閉塞， 兩手的食指、中指、無名指、小指指腹用力快速交替擠壓引流管近患者端[3]。
1. 2. 3 心理狀態(tài)的安全措施 ①建立良好的護(hù)患關(guān)系， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的心理問題， 及時(shí)給予心理疏導(dǎo)， 防止患者的消極情緒不利于術(shù)后恢復(fù)；②作好家屬工作， 共同配合給予心理支持；③經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)， 增強(qiáng)患者的康復(fù)信心及安全感， 舉一些術(shù)后積極配合治療、恢復(fù)良好患者的病例， 幫助他們建立有利于治療與康復(fù)的最佳心理狀態(tài)， 使其積極配合治療和護(hù)理。
1. 2. 4 營養(yǎng)方法的安全措施 ①營養(yǎng)液配制時(shí)嚴(yán)格無菌操作， 防止細(xì)菌污染；②由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的喂養(yǎng)， 防止家屬操作不當(dāng)帶來不良后果；③注意營養(yǎng)液的溫度和滴注的時(shí)間間隔；④防止?fàn)I養(yǎng)管道粘連阻塞， 營養(yǎng)液滴入不暢時(shí)及時(shí)檢查解決；⑤能自行進(jìn)食后做好進(jìn)食方面的安全措施。
1. 2. 5 做好病情及吻合口的安全護(hù)理 術(shù)后注意觀察患者面色及生命體征的變化， 如出現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告， 同時(shí)防止吻合口瘺的發(fā)生， 術(shù)前用等滲鹽水沖洗食管， 有利于減輕組織水腫， 降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率， 胃腸減壓管應(yīng)保留3～5 d， 以減少吻合口張力， 利于愈合。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P
2 結(jié)果
安全護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P
3 討論
食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后留置的引流管多[4]，管道的意外脫落常造成術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生， 患者術(shù)后麻醉未清醒時(shí)、夜間患者睡眠時(shí)、心情煩躁悲觀時(shí)， 易發(fā)生損傷、墜床及管道的意外脫落， 通過采取的安全措施， 將管道妥善固定， 并加強(qiáng)看護(hù)， 減少了因管道脫落而引發(fā)的并發(fā)癥， 注重患者的心理安全， 也是防止患者悲觀煩躁時(shí)自己拔掉氧氣或其他管道， 讓患者有積極的心態(tài)去配合治療和護(hù)理， 克服術(shù)后各種不適。
營養(yǎng)管的護(hù)理是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一， 是術(shù)后早期為患者補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的主要通路， 若營養(yǎng)液不衛(wèi)生， 營養(yǎng)液的溫度過熱過冷， 或營養(yǎng)液粗糙， 都可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生， 在觀察病情和防止吻合口瘺上制定的安全措施， 是觀察術(shù)后出血和吻合口瘺發(fā)生的重要措施， 對(duì)術(shù)后出血的早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處理， 能防止休克的發(fā)生， 術(shù)前用生理鹽水沖洗食管， 術(shù)后減少吻合口的張力， 從一定程度上減少了此類并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述， 采用以上綜合的安全措施， 對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥， 提高患者滿意度， 縮短平均住院天數(shù)起到了一定作用。
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【關(guān)鍵詞】食管癌術(shù)后吻合口瘺；護(hù)理；營養(yǎng)支持
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）11―0085―02
食管胃（腸）吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率達(dá)到50%左右。因此，預(yù)防和處理吻合口瘺對(duì)降低食管切除術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率具有重要意義。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料：2004年1月-2012年12月我科共施行205例食管癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺者9例，其中下段食管癌6例，中段食管癌3例。7例治愈出院，1例死亡，1例家屬放棄治療。
1.2方法：采取早期禁食，有效胃腸加壓，補(bǔ)液抗感染，糾正水、電解質(zhì)失衡，有計(jì)劃地進(jìn)行腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)，充分引流等措施，對(duì)癥護(hù)理。
2 治療結(jié)果
本組9例病例患者都是行經(jīng)右胸行食管癌根治術(shù)，其中頸部吻合口瘺3例，胸腔吻合口瘺6例。7例經(jīng)保守治療經(jīng)42-103天瘺口愈合，平均住院天數(shù)76天，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，1例死亡。治愈率77.78% 。
3 吻合口瘺發(fā)生的原因
與食管的解剖位置和吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)[1，2]。
4 護(hù)理
4.1 心理護(hù)理 術(shù)后患者機(jī)體功能還沒完全恢復(fù)，如果再發(fā)生吻合口瘺，患者通常感覺到恐懼和絕望，對(duì)治療喪失信心。護(hù)士應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通與交流，將良好的信息和疾病相關(guān)知識(shí)告知患者，消除其負(fù)面情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。多與家屬溝通交流，爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的支持和配合，解除病人的后顧之憂。
4.2 病情觀察 食管癌術(shù)后吻合口瘺可分為頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺。應(yīng)密切觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓等。早期吻合口瘺可發(fā)生在術(shù)后2天，一般多發(fā)生在術(shù)后5～10天。頸部吻合口瘺表現(xiàn)為頸部引流切口紅、腫，唾液樣分泌物等從切口溢出，頸部皮下氣腫，發(fā)熱，脈搏加快等。胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀等。如高熱、寒戰(zhàn)、休克等。胸部X線檢查可見有胸內(nèi)積液或膿氣胸。晚期吻合口瘺可單純表現(xiàn)為體溫持續(xù)增高、胸背疼痛、全身衰竭癥狀。胸部X線見吻合口周圍有塊陰影或縱膈增寬的改變。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。吻合口瘺的處理要根據(jù)瘺口的大小、部位及患者的具體情況決定。晚期較小的瘺可采用胸腔閉式引流并確保引流通暢，及早建立腸內(nèi)營養(yǎng)。早期瘺一旦確診，如患者一般情況允許，應(yīng)盡早再次剖胸探查。如無法修補(bǔ)可手術(shù)重建吻合口，也可采用結(jié)腸移植代食管。如情況嚴(yán)重，不能耐受再次剖胸手術(shù)吻合，可采用上段食管頸部外置及胃造瘺術(shù)，待患者情況好轉(zhuǎn)后再做食管重建術(shù)[3]。
4.3 禁食 立即告知禁飲食，直到吻合口愈合。跟患者及家屬講述禁食的目的和必要性；持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密觀察引流液量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄；經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽。
4.4 做好胸腔閉式引流護(hù)理 妥善固定引流管于床旁，其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶內(nèi)液體反流進(jìn)入胸腔；密切觀察和記錄引流液的量、色和性狀。觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)及有無氣體自水封瓶液面逸出，正常為4～6cm；定時(shí)捏擠引流管，由胸腔端向引流瓶的方向擠壓；給予0.5%甲硝唑或0.9%生理鹽水行胸腔內(nèi)沖洗。沖洗液溫度一般30～35℃。鼓勵(lì)病人定時(shí)深呼吸、咳嗽，變換，促進(jìn)肺擴(kuò)張。但應(yīng)避免持續(xù)劇烈的咳嗽。
4.5 食管癌患者術(shù)前就有不同程度進(jìn)食障礙，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食等導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，因此，建立良好的營養(yǎng)通道提供充分營養(yǎng)物質(zhì)甚為重要。本組患者均采用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法。
4.5.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理：每次鼻飼前應(yīng)注意觀察鼻胃管在位情況。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量。控制營養(yǎng)液的輸注量、速度、濃度和溫度：營養(yǎng)液宜從少量低濃度開始，溫度為以36℃左右為宜。避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。
4.5.2 腸外營養(yǎng)的護(hù)理：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑。其選擇需視病情、營養(yǎng)時(shí)間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。需要長期、全量補(bǔ)充時(shí)應(yīng)選擇中心靜脈途徑為宜。妥善固定，控制好輸液速度。我們選擇的輸注方式為TNA。
4.6 合理使用抗菌藥物：消化道吻合口瘺多為混合感染，以厭氧菌感染為主。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素，長期使用應(yīng)注意二重感染。
4.7 生長抑素和生長激素的應(yīng)用：早期可以生長抑素，抑制消化液的分泌。后期用生長激素增強(qiáng)機(jī)體的蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)瘺口愈合。
4.8 頸部吻合口瘺的護(hù)理 ：立即開放切口，充分引流。根據(jù)瘺口大小確定每日換藥的次數(shù)，必要時(shí)可在頸部傷口處放置一根負(fù)壓引流管來引流膿液，防止膿液進(jìn)入胸腔與縱隔內(nèi)。
4.9 做好基礎(chǔ)護(hù)理：吻合口瘺患者需長期臥床，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、叩背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰，指導(dǎo)行腹式呼吸，做好壓瘡預(yù)防與護(hù)理。
吻合口瘺是食管癌術(shù)后及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程長，病情重，病死率高，在護(hù)理過程中應(yīng)針對(duì)食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，早治療。因此預(yù)防和正確處理吻合口瘺是減少食管癌切除術(shù)并發(fā)癥和降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵之一。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張立新，李迪，杭麗梅.高位食管癌三切口頸部吻合口瘺護(hù)理.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（8）：1055-1056.
關(guān)鍵詞：食管癌；術(shù)后；護(hù)理
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是根治食管癌的主要方法，做好對(duì)食管癌術(shù)后患者的護(hù)理，細(xì)致觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，采取有效的護(hù)理措施，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康，獲得手術(shù)成功。
1臨床資料
我院胸外科2012年7月～2013年8月行食管癌根治術(shù)289例，男198例，女91例，年齡37～83歲，平均年齡在歲，術(shù)前均有胃鏡檢查及X線鋇餐透視確診后行食管-食管吻合或食管一殘胃吻合術(shù)。
2護(hù)理體會(huì)
2.1做好全身麻醉術(shù)后患者的護(hù)理 備好術(shù)后監(jiān)護(hù)室及各搶救物品、藥品及器材， 如備好麻醉床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架、急救車等，使患者回房后能得到及時(shí)的安置與監(jiān)護(hù)。
2.2 患者回掄救室后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息，若有舌后墜應(yīng)置口咽通氣道，待患者清醒后取出，躁動(dòng)不安者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時(shí)給予安定10 mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩(wěn)定后，給予半臥位，抬高床頭30°～45°以利呼吸及胸腔引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)的積液、積氣，促使肺復(fù)張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發(fā)生，同時(shí)患者也因改變了而增加了舒適感。
2.3 生命體征監(jiān)測 食管癌術(shù)后早期食管床處滲液多，胸腔胃或腸管對(duì)心肺功能影響大，應(yīng)密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化及胸腔引流量的變化，并及時(shí)了解患者術(shù)中情況，做到護(hù)理患者心中有數(shù)。術(shù)后測記1次/30 min，穩(wěn)定后改1次/2～4 h，老年人術(shù)后常伴有血壓偏高，可酌情減慢輸液速度，并根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油靜滴，效果良好，若偏低或有波動(dòng)，應(yīng)密切觀察引流量，加快輸液速度，必要時(shí)輸血[1]。發(fā)現(xiàn)心率增快、早搏、異位心率、房顫時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予處理。術(shù)后測記體溫1次/4 h，至體溫恢復(fù)正常后3 d改為2次/d，若術(shù)后體溫持續(xù)在38.5℃左右或高，則有食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥吻合口瘺的早期癥狀，應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護(hù)切口，避免局部受壓過久，定時(shí)換藥，觀察切口敷料有無滲出。
2.4呼吸道護(hù)理 由于麻醉及手術(shù)的刺激使肺泡分泌增加，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，分泌物排出受阻，術(shù)后傷口疼痛抑制患者的呼吸和咬嗽，同時(shí)由于手術(shù)及留置胸管可使肋間肌及膈肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸功能進(jìn)一步受到影響，使肺組織彈性回縮減弱，肺泡及支氣管內(nèi)積聚分泌物，并逐漸粘稠而難以咳出，因而術(shù)后易致低氧血癥及肺內(nèi)感染，故術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理尤為重要。本資料中9例出現(xiàn)低血氧癥，5例肺部感染，也經(jīng)釆取呼吸道綜合護(hù)理措施后恢復(fù)良好。
2.4.1吸氧 給予鼻導(dǎo)管或面覃持續(xù)吸氧，2～4 L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，以保證體內(nèi)氧的供給，改善組織缺氧狀況
2.4.2呼吸鍛煉 指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，做有效咳嗽訓(xùn)練。深呼吸方法：囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣。有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量。有效的咳嗽訓(xùn)練方法是取半臥位或坐位，深吸氣末停滯片刻后用力咳嗽，氣體快速?zèng)_出，其運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物向上運(yùn)動(dòng)或被咳出。
2.4.3叩背協(xié)助咳痰 術(shù)后第1 d早上，協(xié)助患者端坐，囑其深呼吸，護(hù)理人員站在患者術(shù)側(cè)，一手放在患者肩上，另一手五指并攏呈空心拳，由下而上，自周邊向中心，叩擊患者背部，同時(shí)囑其咳嗽，通過其振動(dòng)以便將末梢支氣管內(nèi)的痰液咳出，叩背的同時(shí)要嚴(yán)密觀察病情的變化，防止各種引流管的扭曲和脫 落[2]，痰液粘稠時(shí)可采用霧化吸入法，以利稀釋痰液，幫助祛痰，防止肺部感染。術(shù)后患者清醒后開始霧化吸入常規(guī)術(shù)后霧化吸入3～5 d，4～6次/d，15～20 min/次，霧化時(shí)囑患者張嘴深呼吸，把藥液吸入、支氣管起到祛痰、抗感染、解痙作用。霧化吸入后，痰液粘彈性下降，結(jié)合翻身、叩背等，使附著小支氣管壁的痰液松動(dòng)，囑患者深吸氣，用力將痰液咳出。本組有5例患者因切口疼痛、緊張而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，致痰液堵塞支氣管引起肺不張，出現(xiàn)術(shù)側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸悶、呼吸困難、心慌、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰1～2次后，術(shù)側(cè)肺復(fù)張，呼吸音正常。
2.5管道護(hù)理
2.5.1胃管 妥善固定持續(xù)有效的胃腸減壓是食管癌術(shù)后一項(xiàng)重要護(hù)理措施，關(guān)系著手術(shù)的成敗和疾病的愈合。告知患者及家屬翻身或咳嗽時(shí)要保護(hù)好胃管，防止滑脫，向其講解此管道對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性，使其理解配合。一旦胃管脫出，不可盲目插入。胃腸減壓可及時(shí)抽出胃內(nèi)液體和氣體，使胃處于空虛狀態(tài)，以減少胃與食管吻合口的張力，促進(jìn)吻合口愈合，防止吻合口漏。保持持續(xù)有效的胃腸減壓，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀并正確記錄。術(shù)后6～12 h內(nèi)負(fù)壓引流器可吸出少量血性或咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淡，若短時(shí)間內(nèi)吸出大量鮮血或者血性液，應(yīng)考慮吻合口或胃出血，應(yīng)降低吸引力并通知醫(yī)師配合處理，并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。
2.5.2十二指腸營養(yǎng)管 術(shù)后十二指腸營養(yǎng)管至關(guān)重要，術(shù)后飲食恢復(fù)晚，腸內(nèi)營養(yǎng)是術(shù)后營養(yǎng)支持的首選。術(shù)后早期經(jīng)營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)液或管飼流質(zhì)飲食，為患者補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，有效促進(jìn)吻合口和切口的愈合，提高手術(shù)成功率。
2.5.3胸腔閉式引流管 開胸術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管，其目的是排除胸腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張同時(shí)也可預(yù)防胸腔內(nèi)感染，是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。若引流不暢，可致胸內(nèi)積氣積液，壓迫肺組織引起肺不張導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，必須嚴(yán)密觀察整個(gè)引流裝置是否密封，引流管是否有效固定在位，引流管是否繼續(xù)排出液體，以及長玻璃管中水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)。正常水柱上下波動(dòng)4～6 cm，必要時(shí)讓患者做深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。定時(shí)檢查與擠壓，防止脫落、扭曲與堵塞，水封瓶液面應(yīng)低于胸腔60 cm左右，做好班班床旁交接。術(shù)后每30～60 min擠捏引流管，以免管口被血凝塊堵塞。 嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量。正常情況下胸腔閉式引流管的引流量應(yīng)80 mL/h，持續(xù)觀察4～6 h未見減少，引流液血紅蛋白>60 g/L，床旁胸部X線示凝困性血胸顯影，有呼吸循環(huán)障礙，則診斷為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，需再次開胸止血[3]。引流液呈暗紅色且滲血緩慢，可能為靜脈系統(tǒng)滲血；引流液為鮮紅色，不斷從引流管涌出，引流管發(fā)熱，并隨血壓增高而出血加重，很可能為小動(dòng)脈出血，應(yīng)盡早開胸止血。若引流液為微黃或暗紅色粘糊狀、渾濁的稀薄膿液、唾液或乳糜液，說明有吻合口瘺的可能，出現(xiàn)上述情況均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。本資料3例食管癌術(shù)后患者，始終保持引流管通暢，5 h內(nèi)引流量為400 mL，患者面色蒼白，出冷汗血壓下降至70/50 mmHg，經(jīng)立即輸血補(bǔ)充血容量，使用止血藥及抗休克處理，血壓回升，引流量逐漸減少，避免了再次開胸止血的痛苦。
2.6飲食護(hù)理 食管癌術(shù)后患者，一般要禁食4～6 d以上，開始進(jìn)食時(shí)先吃流質(zhì)飲食，包括水、桔子汁、米湯、奶粉等，一般1次/2 h，60～100 mL/次。如無不適，進(jìn)食量逐日增加。一般術(shù)后第8～10 d起可進(jìn)半流食，2～3 w后患者無不適可進(jìn)普食。但仍要遵守少食多餐的原則，防止進(jìn)食過多，速度過快。
2.7心理護(hù)理 患者因患癌癥，害怕手術(shù)、疼痛而焦慮、恐懼、悲觀、失望，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)、治療及護(hù)理，安全渡過手術(shù)期。
2.8早期活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)，可促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能的恢復(fù)，有利于胸腔引流，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。
2.9功能鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，即逐步由手臂至肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上舉、外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和呼吸功能鍛煉，注意功能鍛煉循序漸進(jìn)。
3結(jié)論
通過對(duì)食管癌患者的術(shù)后護(hù)理，使我深刻體會(huì)到，科學(xué)的護(hù)理對(duì)降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率有極其重要的作用，在護(hù)理工作中要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理異常情況，采取科學(xué)有效的護(hù)理措施，提高患者手術(shù)的成功率，及生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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[摘要] 目的 探討合并糖尿病的食管癌患者的術(shù)后飲食護(hù)理措施。方法 根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)方式將2015年在該院進(jìn)行食管癌手術(shù)的37例合并糖尿病的患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組16例，腸外營養(yǎng)組21例，分別檢測兩組患者的術(shù)后第1～7天的血糖水平，記錄患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間，并將研究所得到的兩組患者的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 腸內(nèi)營養(yǎng)組的血糖水平、術(shù)后第一次排氣時(shí)間、術(shù)后第一次排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)方式有利于穩(wěn)定合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后的血糖水平，對(duì)合并糖尿病的食管癌患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方式為患者做術(shù)后護(hù)理，在補(bǔ)充患者的營養(yǎng)的同時(shí)，可以促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù)，保護(hù)患者的心功能，提高患者預(yù)后速度，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。
[關(guān)鍵詞] 糖尿病；食管癌；術(shù)后；飲食護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）07（a）-0155-02
近年來，人們的生活方式以及生活水平在不斷地發(fā)生改變，人們生存的環(huán)境也隨之改變，人類的疾病譜也發(fā)生了巨大的變化，癌癥的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，而目前的醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)癌癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，對(duì)于癌癥的治療結(jié)果也不盡如人意[1]。目前對(duì)癌癥的治療方式主要是在癌癥的早期或是中期給予手術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療，已切除癌癥的病灶、干擾癌細(xì)胞的增殖與生長為主要目的，進(jìn)而達(dá)到阻遏或是延緩疾病的的發(fā)展、延長患者的生命的目的。癌癥的治療效果除與手術(shù)的治療時(shí)間、癌癥的部位、手術(shù)的時(shí)機(jī)等因素有關(guān)以外，還與患者的身體素質(zhì)具有重要的關(guān)系，癌癥本身就是一種惡性消耗性疾病，食管癌的患者由于癌癥的發(fā)病部位的關(guān)系，導(dǎo)致患者對(duì)營養(yǎng)的攝入出現(xiàn)一定的功能障礙，所以有相當(dāng)一部分食管癌癥患者處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)。同時(shí)，近年來，糖尿病的發(fā)病率也在不斷的增加，糖尿病的餓治療方式主要是通過藥物以及飲食控制來控制患者的血糖水平，這就導(dǎo)致糖尿病患者的飲食需要低脂、低糖。合并糖尿病的食管癌患者手術(shù)過后的進(jìn)食方式一般為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，患者術(shù)后一方面需要補(bǔ)充營養(yǎng)來為術(shù)后組織的修復(fù)提供能量[2]；另一方面，需要控制脂類與糖類的攝入來控制患者的血糖水平，因此，合理設(shè)置糖尿病的食管癌患者術(shù)后飲食對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要意義，該研究通過采用不同的術(shù)后營養(yǎng)方式對(duì)合并食管癌的糖尿病患者的術(shù)后飲食護(hù)理進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該組研究病例共有37例，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組16例，男9例，女7例，最大年齡74歲，最小年齡31歲，平均年齡（53.29±12.36），食管上段癌6例，食管中段癌7例，食管下段癌5例，其中行左頸左胸兩切口食管胃頸吻合7例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口主動(dòng)脈弓上吻合4例、弓下吻合3例，經(jīng)右頸胸腹三切口頸部食管胃吻合2例，入院前已經(jīng)確診為糖尿病的患者11例，入院后確診為糖尿病的患者5例；其中腸外營養(yǎng)組21例，男12例，女9例，最大年齡76歲，最小年齡30歲，平均年齡（54.18±13.04），食管上段癌例，食管中段癌8例，食管下段癌5例，其中行左頸左胸兩切口食管胃頸吻合9例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口主動(dòng)脈弓上吻合5例、弓下吻合3例，經(jīng)右頸胸腹三切口頸部食管胃吻合4例，入院前已經(jīng)確診為糖尿病的患者14例，入院后確診為糖尿病的患者7例。
1.2 病例入選方法
該研究所入選的病例均術(shù)前經(jīng)過CT檢查診斷為食管癌且手術(shù)后病理檢查確診為食管癌的患者，該研究所入選的患者均經(jīng)過病理檢查確診為鱗癌的患者，且腫瘤分期在II-III期，全組患者均在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)。該研究排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及鄰近組織浸潤的患者，排除具有心、腎等器官功能障礙的患者，排除具有精神障礙性疾病不能配合治療的患者[3]。
1.3 研究方法
腸外營養(yǎng)組患者在術(shù)后通過中心靜脈置管給予包括葡萄糖、氯化鈉、氨基酸、氯化鉀、中長鏈脂肪乳、胰島素等的靜脈營養(yǎng)液，營養(yǎng)液由該院配送中心統(tǒng)一配送，用量為2500～2750 mL/d，在營養(yǎng)液的使用過程中對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，并將患者的血糖水饋給該院的營養(yǎng)液配送中心，營養(yǎng)液配送中心根據(jù)患者的血糖水平對(duì)患者的胰島素的使用量進(jìn)行調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)組在患者術(shù)6 h將生理鹽水250 mL與氯化鉀20 mL注入輸入泵之中，以30 mL/h的速度經(jīng)比十二指腸營養(yǎng)管或是空腸造瘺營養(yǎng)管持續(xù)輸注，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，隨后在術(shù)后第1天以同樣的方式給予瑞能200 mL、生理鹽水250 mL以及10%氯化鉀20 mL；第2天給予瑞能400 mL，并將輸注的速度提升至40 mL/h；逐漸增加每日給患者的營養(yǎng)液的量，術(shù)后第五天營養(yǎng)液的量增加至1000 mL；輸注速度也提高到60～80 mL/h，根據(jù)患者對(duì)營養(yǎng)液的適應(yīng)程度調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度，以患者能耐受的為準(zhǔn)。在為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注營養(yǎng)液的時(shí)候，使?fàn)I養(yǎng)液的溫度保持在38～40 ℃之間。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
兩組患者在年齡、性別、身高、體重、病程、學(xué)歷、職業(yè)等方面的差異采用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析軟件SPSS18.0進(jìn)行分析，并采用差方評(píng)價(jià)的方式對(duì)分析結(jié)果急性評(píng)價(jià)，研究所得到的數(shù)據(jù)采用同樣的方式進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果以P
2 結(jié)果
腸內(nèi)營養(yǎng)組的血糖水平、術(shù)后第一次排氣時(shí)間、術(shù)后第一次排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后的血糖水平變化詳見表1，兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況詳見表2。
3 討論
該研究結(jié)果顯示，通過不同的營養(yǎng)方式對(duì)合并糖尿病的食管癌患者急性護(hù)理之后，腸內(nèi)營養(yǎng)組的患者的術(shù)后的恢復(fù)速度較快，患者的血糖水平的控制效果較好。糖尿病史食管癌手術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者需要對(duì)飲食進(jìn)行嚴(yán)格的控制才能控制患者的血糖，同時(shí)，糖尿病由于患者的血糖過高，為細(xì)菌等病原微生物的繁殖與發(fā)展提供必要營養(yǎng)與能量，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的幾率有所增加。此外，手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致患者的血糖水平增加。食管癌的患者手術(shù)不能經(jīng)口由食道常規(guī)進(jìn)食，但是，患者術(shù)后需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)以修復(fù)手術(shù)的切口，且合并糖尿病的食管癌患者如果術(shù)后的護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。因此，合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后飲食護(hù)理至關(guān)重要。目前，對(duì)此類患者術(shù)后飲食護(hù)理的方式主要有兩種，即腸內(nèi)營養(yǎng)方式與腸外營養(yǎng)方式，腸內(nèi)營方式是通過導(dǎo)管將營養(yǎng)液注入到患者的消化道中，從而使患者通過自身的消化道對(duì)營養(yǎng)進(jìn)行吸收，這屬于是正常的生理功能的一部分，對(duì)促進(jìn)患者的胃腸功能的恢復(fù)有較小的效果。而腸外營養(yǎng)方式是講配置好的營養(yǎng)液通過靜脈以靜脈注射的方式注入到患者的體內(nèi)，使患者在免去吸收營養(yǎng)的環(huán)節(jié)而直接對(duì)營養(yǎng)加以利用，這種營養(yǎng)方式會(huì)導(dǎo)致患者的消化道粘膜萎縮、腸道通透性降低、患者的胰島素分泌功能減退，同時(shí)，通過靜脈為患者輸入大量的額營養(yǎng)液會(huì)使患者的心臟負(fù)擔(dān)加重[5]。
綜上所述，對(duì)合并糖尿病的食管癌患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方式為患者做術(shù)后護(hù)理，在補(bǔ)充患者的營養(yǎng)的同時(shí)，可以促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù)，保護(hù)患者的心功能，提高患者預(yù)后速度，因此，提倡在患者的身體條件允許的情況下，應(yīng)盡量為患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方式進(jìn)行術(shù)后飲食護(hù)理。
[參考文獻(xiàn)]
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食管癌是鱗狀上皮的惡性腫瘤，治療方法有：手術(shù)、放射治療、綜合治療等。食管支架置入術(shù)對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)或手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者吻合口狹窄而采取的擴(kuò)張食管的姑息治療方法。以緩解吞咽困難，改善進(jìn)食能力，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。我科于2009年1月—2011年12月，對(duì)44例病人開展了在內(nèi)鏡下行食道內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，支架置入成功后，對(duì)病人的飲食護(hù)理重要?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料：44例病人，男41例，女3例，年齡53-84歲，平均68歲，患者典型表現(xiàn)吞咽不利，進(jìn)行性吞咽困難，全部病例均經(jīng)胃鏡和病理檢查明確診斷，均為首次行支架置入術(shù)。行食道擴(kuò)張術(shù)的28例，未行食道擴(kuò)張術(shù)的16例。行支架置入術(shù)后上述癥狀均改善，解除狹窄率100%，全部住院觀察，無并發(fā)癥出院。
1.2 支架置入術(shù)后的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道［1］：有疼痛、出血、反流性食道炎、支架移位、再狹窄等。
2 心理護(hù)理
患者大多數(shù)為老年人，病程長，加之社會(huì)上把癌癥例為“ 絕癥”，讓患者心理上承受了很大的壓力，且食管支架置入術(shù)后，普遍存在食管異物感及胸骨后鈍痛等?；颊呒凹覍賹?duì)其缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，應(yīng)該向病人和家屬講解清楚，上述癥狀有一個(gè)過程，經(jīng)過一段時(shí)間后可以緩解。讓家人多陪伴，如散步、聽音樂或看電視，分散其注意力。
3 飲食護(hù)理
3.1 支架置入術(shù)后，禁食十二小時(shí)，術(shù)后從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。如無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可飲用溫?zé)岬呐Ｄ?、豆?jié){等，全流質(zhì)飲食三天［2］，過渡到半流質(zhì)飲食或者軟食。
3.2 少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，少食高脂肪食物，避免餐后平臥或睡前2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)食。睡眠時(shí)可以采用頭高腳低位，以減少食道返流。
3.3 禁食過冷、過熱、過硬的食物，少食長纖維素類的食物，如韭菜、芹菜等。不宜吃可腐蝕支架變形的食物，如食醋。黏性較強(qiáng)的食物也不宜食用，以免造成支架的阻塞或者移位。
3.4 注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食、嘔吐等引起支架的移位。進(jìn)食時(shí)取坐位，細(xì)嚼慢咽，每餐餐后宜飲用溫開水，以清潔殘留于支架上的食物，防止食物阻塞食道［3］。
4 討論
食道支架置入術(shù)是近年來開展的內(nèi)鏡下診療新技術(shù)，只是姑息治療。病情允許需進(jìn)行化療、放療，支架置入后可緩解病人進(jìn)食困難，增加進(jìn)食量，改善營養(yǎng)狀況。飲食對(duì)病人極為重要，保證病人從食物中攝取足夠的營養(yǎng)，但不能暴飲暴食。告誡患者及家屬，應(yīng)合理飲食，避免食物嵌頓，支架移位。從而使病人及家屬意識(shí)到合理飲食的重要性，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)
［1］ 陳君輝、胡大武、王光建等，國產(chǎn)被覆膜支架治療食道狹窄療效觀察［J］，實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（2）,377
【摘要】 目的:分析食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理體會(huì)。方法:對(duì)86例食管癌、賁門癌術(shù)后早期實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者實(shí)行了有效地護(hù)理措施。結(jié)果:本組所有患者均較好地耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)管的留置，早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥5例（5.8%），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論: 對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者實(shí)行正確護(hù)理方法，使用有效護(hù)理措施，能減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)的作用，減少患者住院時(shí)間，提高患者的治愈率。
【關(guān)鍵詞】食管癌；賁門癌；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理；
食管癌、賁門癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是解決術(shù)后營養(yǎng)支持的首選有效治療方法，在較多醫(yī)院已經(jīng)開展，我院2008年7月~2011年6月共行食管癌、賁門癌手術(shù)86例，術(shù)后均采取了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，我們實(shí)行正確護(hù)理方法，使用有效護(hù)理措施，減少了早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，本組僅5例患者發(fā)生早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，改善護(hù)理措施后并發(fā)癥均消失。所有患者治療后均痊愈出院，充分發(fā)揮了腸內(nèi)營養(yǎng)的作用，減少患者住院時(shí)間，提高患者的治愈率?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1. 資料與方法
1．1 一般資料：本組患者86例，男52例，女34例，年齡45~82歲，平均65.5歲，其中食管癌57例，賁門癌29例?；颊呔惺彻馨①S門癌根治手術(shù)，食管胃頸部吻合術(shù)3例，食管胃左胸內(nèi)吻合術(shù)32例，食管胃右胸內(nèi)吻合術(shù)51例。手術(shù)時(shí)置入空腸營養(yǎng)管，術(shù)后均實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。出現(xiàn)腹脹腹瀉3例，返流2例等早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，改善護(hù)理措施后并發(fā)癥均消失。
1．2 營養(yǎng)管置入法：術(shù)前半小時(shí)將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)患者臥位對(duì)側(cè)鼻腔插入胃腔，術(shù)中于吻合口處將營養(yǎng)管自胃管內(nèi)取出，并向下插入胸胃內(nèi)，再以手引導(dǎo)營養(yǎng)管經(jīng)過幽門進(jìn)入十二指腸30~40cm。檢查營養(yǎng)管無盤曲折疊后，以手在腸壁外將營養(yǎng)管輕輕捏住，再由巡回護(hù)士將營養(yǎng)管導(dǎo)絲抽出，并相應(yīng)調(diào)整胃管，7號(hào)線在患者鼻翼處縫一針結(jié)扎固定胃管和營養(yǎng)管。
1．3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法：有報(bào)道術(shù)后6小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)［1］，我們常規(guī)是術(shù)后12——24小時(shí)內(nèi)經(jīng)營養(yǎng)管滴入生理鹽水250毫升持續(xù)2~4小時(shí)，如無明顯不適繼續(xù)滴入瑞素500毫升（8~10小時(shí)滴完），條件許可時(shí)用泵持續(xù)泵入（50~60ml／h），泵入更能減少患者不適；第2天持續(xù)滴入或用泵持續(xù)泵入瑞素1000m1和維沃500ml；第3天可逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的量和次數(shù)，使每天總量增加到2000ml左右，滴速從50ml／h逐漸加快到100ml／h，同時(shí)逐漸減少每日的靜脈輸液量，此時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)不局限于瑞素、維沃等配置好的營養(yǎng)液，也給予食品廠家生產(chǎn)的奶粉、米粉、葡萄糖粉等加適量食鹽、10%氯化鉀水劑配成的富含高蛋白、高維生素、高熱量、營養(yǎng)豐富混合液；第4天可以添加食物加工的米湯、魚湯、蛋湯、肉湯、水果汁、蔬菜汁等營養(yǎng)湯。
1．4 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：①心理護(hù)理：術(shù)前向患者宣傳留胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管的必要性，解釋腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)咽部異物感、干澀感、疼痛感，自覺呼吸不暢等不適。告知患者配合要點(diǎn)，如不適嚴(yán)重時(shí)可以進(jìn)行1~2次深呼吸。②口腔護(hù)理：營養(yǎng)管留置期應(yīng)加強(qiáng)口腔、鼻腔護(hù)理，保持口腔、鼻腔清潔衛(wèi)生，避免引起鼻腔黏膜受損、干燥結(jié)痂、出血等并發(fā)癥。③營養(yǎng)管護(hù)理：妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫，保持營養(yǎng)管通暢，營養(yǎng)液定時(shí)、定量、定速滴入，或持續(xù)泵入，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)接近患者的體溫為36~38℃，以手背試溫?zé)釣橐耍荒苓^熱和過冷，以免患者不適，發(fā)生腹脹、腹瀉。營養(yǎng)液泵完后用溫開水沖洗營養(yǎng)管，以防止?fàn)I養(yǎng)液在管道內(nèi)變質(zhì)，堵塞管道，發(fā)生感染。滴注時(shí)床頭抬高30~45度?；蛉“肱P位，以免嗆咳、嘔吐、食物逆流發(fā)生誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎等。④多巡視患者，仔細(xì)觀察病情，避免并發(fā)癥發(fā)生，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。
2 結(jié)果 本組86例患者術(shù)后均能較好地耐受空腸營養(yǎng)管的留置，無嚴(yán)重的腹疼、腹瀉、低鈉血癥等并發(fā)癥而終止早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)平均時(shí)間10天。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥5例，發(fā)生率5．8％，其中3例輕微腹脹腹瀉消化道癥狀，2例消化液輕微返流，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正。所有患者均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)，痊愈出院。
3 結(jié)論 食管癌、賁門癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)在較多醫(yī)院開展，近些年文獻(xiàn)多有報(bào)道，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效，既能改善營養(yǎng)狀態(tài)，滿足患者術(shù)后營養(yǎng)需要，又能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜的屏障功能［2］；并且能提高機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少靜脈輸液的量和時(shí)間，明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。我院在開展應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，若觀察、護(hù)理不到位，易造成脫管、堵管、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐，電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用，繼而影響患者手術(shù)后恢復(fù)效果。
護(hù)理中的注意事項(xiàng)：（1）加強(qiáng)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的心理護(hù)理，提前告知患者營養(yǎng)膳食種類，給予營養(yǎng)的方式，灌注過程中可能出現(xiàn)的不適，介紹腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后康復(fù)中的重要意義，增強(qiáng)患者信心，減少緊張情緒［3］。（2）注意對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)患者的觀察及護(hù)理，護(hù)士應(yīng)每天檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定狀況，及時(shí)清除面部的分泌物，對(duì)煩躁不安患者應(yīng)給予適當(dāng)約束，以防自行拔管，本組患者護(hù)理得當(dāng)，實(shí)行營養(yǎng)管交接班，無一例脫管現(xiàn)象發(fā)生。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度高、粘稠度大、易粘附管腔、堵塞管道，我們常規(guī)在輸注營養(yǎng)液前后應(yīng)用溫開水20ml沖管1次，需要經(jīng)營養(yǎng)管喂藥時(shí)予以碾碎并充分溶解。（4）營養(yǎng)液的濃度應(yīng)由低到高,逐漸加大，及時(shí)監(jiān)測血糖及電解質(zhì),根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液,防止水電解質(zhì)失衡及代謝紊亂等并發(fā)癥。有胃腸減壓的病人,應(yīng)保持有效的胃腸減壓,嚴(yán)密觀察胃管內(nèi)吸出胃液的顏色及量,判斷有無反流。指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人早期適量活動(dòng),促進(jìn)腸道功能恢復(fù),也可給予胃動(dòng)力藥,如多潘立酮、莫利,有便秘者給予開塞露減輕腹脹，有腹瀉者給予蒙脫石散［4］。（5）每日用漱口液口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔、濕潤，也可用霧化吸入，每8小時(shí)1次，既保持口腔濕潤，減輕管道對(duì)咽喉部刺激引起的咽喉疼痛不適，又可促進(jìn)痰液排除，預(yù)防肺部并發(fā)癥。每日用棉簽蘸溫水清洗雙側(cè)鼻腔，清除局部分泌物，保持鼻腔的通暢。（6）輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)取頭高臥位30~45度，以減少誤吸發(fā)生，防止吸入性肺炎。吸人性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥［5］。(7)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。管飼期間注意觀察腹部情況，如：腸鳴音，記錄排氣時(shí)間、大便次數(shù)、性狀及量。觀察病人有無口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化，監(jiān)測病人電解質(zhì)、血糖、白蛋白等生化指標(biāo)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)并協(xié)助醫(yī)師妥善處理。
參考文獻(xiàn)
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