發(fā)布時間：2022-11-23 04:36:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的買斷合同樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】左腎靜脈壓迫綜合征；左腎靜脈；內徑；峰速度
左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)也稱胡桃夾綜合征，是左腎靜脈注入下腔靜脈的行程中，因走行于腹主動脈和腸系膜上的動脈之間形成的夾角內受到擠壓，而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以無癥狀性、直立性蛋白尿及發(fā)作性呈持續(xù)性肉眼(鏡下)血尿，腹痛和精索靜脈曲張為主要表現(xiàn)。多見于兒童和青少年，多為體型偏瘦長者，由于發(fā)病隱匿，不常被識別。血尿通常在劇烈運動后或者傍晚出現(xiàn)，有時左側腹痛和腰痛，但也存在血尿期間無明顯癥狀者。盡管目前的診療措施在不斷改進，腎血管造影和核磁共振造影成像可較明確顯示腎靜脈受壓，但前者為有創(chuàng)性檢查，后者費用昂貴，而超聲既無創(chuàng)又簡便，成為臨床首選的檢查方法。但關于此病的診斷仍有諸多臨床問題需要解決。本課題通過彩色多普勒超聲診斷儀對左腎靜脈經過主動脈與腸系膜上動脈夾角造成的受壓狹窄處內徑及血流峰速度值和受壓近端擴張內徑及峰速度值的測量，經過受壓組及對照組的對比，探討其在診斷中的價值。
1 資料和方法
1．1 研究對象 本組患者26例，均為2001年1月 至2006年1月間在本院門診就診或者住院的患者，追蹤至少5個月。腎功能檢查正常、血壓正常,年齡6~15歲，尿中的紅細胞形態(tài)屬非腎小球源性。正常對照組選擇無證據表明曾患腎臟疾病或其他慢性疾病者。
直立性蛋白尿的標準：晨起尿蛋白(-)。 定量試驗白天尿蛋白++或≥1 g/24 h。
血尿的標準：鏡下RBC>3個，尿中的紅細胞形態(tài)屬非腎小球源性。
1．2 儀器 PHILIPS HD11超聲診斷儀探頭C5-1頻率3．5 KHz。
1．3 方法 患者空腹8~12 h。行超聲檢查前15~20 min喝清水150~300 ml。充分暴露上腹部。平臥位及直立位10 min，經上腹橫切面，配合縱斷面掃查，觀察左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角的受壓情況。局部放大圖像，測量左腎靜脈受壓狹窄部位內徑及受壓前擴張為近段內徑，及受壓處血流峰值速度，及近端血流速度。
2 結果
2．1 左腎靜脈內徑 本組26例患者，左腎靜脈受壓處內徑平均1．64 mm。擴張部位近端內徑平均7．62 mm。狹窄前擴張部位近端內徑與狹窄部位內徑平均比4．50。對照組，左腎靜脈在夾角處內徑為2．85 mm，擴張部位內徑5．81 mm。其平均比2．27。直立位差異更加明顯。兩者之間具有良好的相關性(P
2．2 左腎靜脈峰值流速 本組26例患者，左腎靜脈狹窄處平均血流峰速102．05 cm/s;狹窄前擴張近端流速19．79 cm/s，平均比率5．54。 正常對照組，左腎靜脈最狹窄處平均峰值流速45．62 cm/s，對應擴張部位流速17．98 cm/s;平均比率2．60。具有相關性(P
兩組間，在狹窄處的血流峰值速度與平均比率有明顯差異(P
3 討論
左腎靜脈壓迫綜合征臨床上以無癥狀性、直立性蛋白尿及發(fā)作性成持續(xù)性肉眼(鏡下)血尿(單側性、左側)，伴或不伴腰腹疼痛為主要癥狀。血尿通常在劇烈運動后或者傍晚出現(xiàn)。此外還有：生殖靜脈綜合征即左腎靜脈引流的靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅腹痛，并于立位或行走時加重；男性精索靜脈曲張；不規(guī)則月經出血；高血壓；偶發(fā)十二指腸梗阻。雖經尿常規(guī)、腎盂分泌造影、膀胱鏡及腎圖檢查，但均不能明確診斷。
3．1 產生血尿的基本原因 是左腎靜脈受壓，腎回流受阻引起腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張。左腎靜脈引流的輸尿管周圍靜脈，左精索(卵巢)靜脈等均呈淤血狀態(tài)，Nishimura認為左腎靜脈受壓后出血與腎靜脈高壓有關，左腎靜脈與下腔靜脈壓力梯度>5~6 cm H2O時，出現(xiàn)血尿[1]。同時左腎靜脈受壓造成腎及周圍靜脈系統(tǒng)淤血，又在腎靜脈竇與腎盞之間形成異常交通從而引起非腎小球性血尿[2]。此外，是否出血還與局部組織的解剖，病理狀態(tài)有關，如腎盞穹廬部靜脈竇變薄破裂，穹廬部粘膜有無炎癥、水腫，側支循環(huán)是否形成等。
3．2 蛋白尿的形成原因 直立蛋白尿于青少年中不少見，發(fā)病機制目前仍沒有完全清楚。病因可能是直立時，內臟下垂，下腔靜脈為肝壓迫，使腹主動脈與腸系膜上動脈間夾角變小，導致左腎靜脈受壓引起腎充血出現(xiàn)尿蛋白。
Shintakn 等，認為左腎靜脈的部分閉塞是其成因[3]。而且潛在的免疫損傷和血流動力學變化也是其成因，這一點可能同時解釋左腎靜脈壓迫綜合征存在的不同臨床差異[4]。實驗證實，夾持大鼠腎靜脈，確能使尿蛋白的排出量增大十倍。有研究表明，直立性蛋白尿在青少年中發(fā)病率為10-20%，無癥狀血尿、蛋白尿必須明確排除潛在腎臟疾病而且必須密切跟蹤后才能確診。對于大多數患者來說，無需特殊治療。一般隨著患兒年齡增長，腸系膜上動脈與主動脈夾角處脂肪及結締組織的增加及側支循環(huán)的建立。淤血狀態(tài)得以改善而癥狀緩解。
3．3 目前，影像診斷方法中，腎靜脈造影可直接觀察左腎靜脈受壓和擴張，并可測量下腔靜脈與左腎靜脈壓差，提示左腎靜脈高壓。但陰性結果不能除外診斷；動脈數字減影血管造影(DSA),可證實受壓左腎靜脈遠端擴張并可顯示側枝循環(huán)；CT圖像可見左腎靜脈被擠壓，極端淤血擴張及側支循環(huán)；腎靜脈清除時間也有助于本病診斷。但上述的檢查均為有創(chuàng)傷性的診斷方法。然而，超聲檢查方法簡單、無創(chuàng)、安全、可重復性強，并可做動態(tài)觀察。主動脈、腸系膜上動脈與左腎靜脈解剖顯示清晰，在不同斷面均可找到左腎靜脈擴張近端的最大內徑，測量準確。并可除外畸形、外傷、腫瘤、結石等造成的血尿。彩色多普勒血流速度能提供更準確地血流動態(tài)變化，有助于診斷。
3．3．1 左腎靜脈擴張段頻譜 立位時腹主動脈與腸系膜上動脈夾角變小，心臟收縮時對左腎靜脈狹窄段壓迫加重，左腎靜脈狹窄遠心段血管明顯擴張，血流速度明顯減慢。血流頻譜呈收縮期流速降低，舒張期流速加快的平臺狀的搏動型血流頻譜。
3．3．2 左腎靜脈狹窄段血流頻譜 同左腎靜脈狹窄遠心端頻譜相似，亦隨心臟收縮和舒張期，腹主動脈和腸系膜上動脈血管腔的變化而變化。心臟收縮時，左腎靜脈受壓段血流速度加快。心臟舒張時，該段左腎靜脈血流速度減慢。左腎靜脈受壓段血流頻譜呈博動性，頻帶明顯增寬的湍流頻譜，與動脈頻譜相似。
彩色多普勒超聲在診斷中還有很多不確定因素，比如腸氣干擾引起圖像顯示困難，取樣線與血流方向成角造成誤差等。但在本研究中，雖然患者樣本量較小，但所有病例都取得了滿意的超聲數據。本實驗的數據中，左腎靜脈受壓處靜脈內徑及狹窄處的峰值流速均有明顯差異。
此外，左腎靜脈受壓綜合征在正常兒童及腎小球腎炎患者中均可存在，尤其要重視左腎靜脈受壓可并存于腎小球疾患和高鈣尿患兒中?，F(xiàn)在仍然有一些問題無法得到合理解釋，比如說：為什么血尿和蛋白尿不是經常聯(lián)合出現(xiàn)的，而是經常被單獨觀察到；而且目前對于超聲診斷左腎靜脈壓迫綜合征國際上還沒有一個明確的統(tǒng)一標準，在本次實驗當中內徑和峰速度的比值均超過4的標準達到了較好效果。彩色多普勒是一個最為非創(chuàng)傷性的診斷左腎靜脈壓迫綜合征的一個有利工具。
參考文獻
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[關鍵詞] 胱抑素-C；非ST段抬高的急性冠脈綜合征；超敏C反應蛋白
[中圖分類號] R541.61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（b）-0060-03
Analysis of cystatin-C and high sensitivity C-reactive protein among patients with different risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndrome
ZHOU Zuyong LIANG Jinhua ZHOU Honghui ZHOU Qingchun
Heshan People's Hospital， Guangdong Province， Heshan 529700， China
[Abstract] Objective To explore the relationship between cystatin-C and high sensitivity C-reactive protein with different risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndrome's patients by testing concentrations of Cys-C and hs-CRP in different risk stratification of NSTEACS. Methods 90 patients hospitalized in Heshan People's Hospital were chosen， and 30 cases of patients without coronary heart disease hospitalized at the same time were chosen as normal control group， of which， there were 30 cases of low-risk NSTEACS patients， 30 cases of moderate-risk NSTEACS patients， 30 cases of high-risk NSTEACS patients. The clinical characteristics of 90 patients with different risk stratification of NSTEACS and 30 normal patients were analyzed comprehensively. All patients were tested the hs-CRP and Cys-C concentrations in the immediate admission and one week respectively. Results The concentration of hs-CRP was increased following with NSTEACS risk stratification levels increasing in the immediate admission and one week respectively. There was a significant difference in the high-risk group with low-risk， moderate-risk and normal control group （P < 0.05）. The concentration of Cys-C in the immediate admission was the lowest in high-risk group， there was a significant difference in the high-risk group compared with the normal control group （P < 0.05）. The concentration of Cys-C was increased after one week， there was also a significant difference in the high-risk group compared with the normal control group （P < 0.05）. There was a negative correlation between the concentrations of hs-CRP and Cys-C in the immediate admission with the improving risk stratification in patients with NSTEACS （r = -0.439， P < 0.05）. After one week， there was a positive correlation between the concentrations of hs-CRP and Cys-C with the improving risk stratification in patients with NSTEACS （r = 0.349， P < 0.05）. Conclusion Joint detection of Cys-C and hs-CRP levels can determine different risk stratification NSTEACS severity， which is an important reference value for diagnosis， treatment and prognostic evaluation in the NSTEACS patients.
[Key words] Cystatin-C； Non-ST-elevation acute coronary syndrome； High sensitivity C-reactive protein
冠狀動脈粥樣硬化性臟病到目前為止，病因仍未能完全明確，它是多種危險因素共同作用的結果，除了傳統(tǒng)危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡、吸煙等外，一些新的危險因素如胱抑素-C（Cys-C）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、高同型半胱氨酸等相繼提出并被逐漸重視，且有關這些新的危險因素與冠心病關系研究已多有相關報道[1-4]。但對不同危險因素分層NSTEACS的患者Cys-C和hs-CRP的水平關系尚未見報道，本文就觀察不同危險分層的NSTEACS患者血Cys-C和hs-CRP的水平，探討二者聯(lián)合監(jiān)測對NSTEACS病情診治及預后的評估價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年3月～2012年6月廣東省鶴山市人民醫(yī)院心內科住院患者90例，診斷標準符合文獻標準[5]，依據NSTEACS危險性分層原則分為低危、中危、高危組。各組平均年齡分別為（65.48±9.16）、（66.76±13.94）、（67.88±9.05）歲。選取同期住院排除冠心病的患者30例作為正常對照組，平均年齡為（62.04±11.11）歲。所有觀察對象排除標準：心、腎、肝功能不全；肺栓塞、肺源性心臟病、肝硬化、自身免疫性疾病、各種類型腎病。各組入選病例在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 觀察指標及檢測方法
對90例臨床NSTEACS不同危險分層患者和30例正常者依次進行全面的臨床特征分析，所有病例于入院即刻、1周測Cys-C、hs-CRP。采用膠乳免疫增強比濁法測定hs-CRP，采用液相透射比濁法檢測血清Cys-C，用Olympus Au640全自動生化分析儀檢測，均按說明書進行測定。所有入選病例採血檢驗均有專人負責。
1.3 統(tǒng)計學方法
全部數據及統(tǒng)計處理用SPSS 11.5軟件完成，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，三組間均數比較采用單因素方差分析（ANOVA），其兩兩比較用LSD-t檢驗；二者相關采用Pearson相關分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 四組入院即刻、1周后Cys-C檢測情況比較
入院即刻高危組與其他三組相比，高危組明顯低于正常對照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中危組、低危組明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中、低危組之間相比差異無統(tǒng)計學意義。1周后高、中、低危三組與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。高危組Cys-C水平較入院即刻明顯升高，高、中、低危三組之間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 四組入院即刻、1周后hs-CRP檢測情況比較
入院即刻高危組與其他三組相比，高危組明顯高于正常對照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中危組高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中、低危組之間和低危、正常對照組相比，數值有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。1周后高、中、低危三組與正常對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中危組也高于低危、正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.3 相關性分析
不同危險分層的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者隨著危險分層提高，其入院即刻hs-CRP、Cys-C水平經Pearson檢驗有明顯負相關（r = -0.439，P < 0.05）。1周后二者的水平有明顯正相關性（r = 0.349，P < 0.05）。
3 討論
有研究表明[6]，hs-CRP水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關，是評估斑塊穩(wěn)定性的重要炎性標志物，被認為與冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展和預后有著密切的關系。本研究結果表明：NSTEACS患者血hs-CRP水平在入院即刻、1周后水平均隨著NSTEACS危險分層級別的增高，其值隨之增高。高危組明顯高于中、低危組及正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結果證實hs-CRP水平與冠狀動脈疾病密切有關，其hs-CRP水平與心肌缺血損傷的范圍、程度有關。這也與Hoffmeister等[7]研究報道一致。
目前很多研究明確證實炎癥參與了動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展，發(fā)病機制主要涉及細胞外基質降解和血管壁重構以及炎癥介質刺激血管平滑肌細胞使其分泌組織蛋白酶S及K和半胱氨酸蛋白酶等。分泌的這些酶促使血管壁彈性組織離解，導致動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。而Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在體內能較強抑制半胱氨酸蛋白酶和組織蛋白酶。此外，Cys-C及其降解產物也可能通過干預粒細胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥反應過程，最終誘發(fā)動脈粥樣硬化[8]。因此，血清Cys-C水平在一定程度上反映了冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴重程度，并且可能與冠心病的進展有關。本實驗觀察結果提示：入院即刻Cys-C水平，隨著危險程度分級增高，其水平在高危組明顯下降，且明顯低于正常對照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計學意義。這可能與Cys-C水平在急性NSTEACS高危組中由于存在嚴重炎癥反應，導致動脈血管壁斑塊蛋白溶解的普遍性，從而使抗蛋白溶解因子的消耗增多，因此Cys-C水平值在高危組中明顯下降，這與Noto等[9]研究報道相仿。1周后Cys-C水平在高、中、低危三組與正常對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義。高危組Cys-C水平較入院即刻明顯升高，高、中、低危三組之間相比，差異雖無顯著性，但也有水平增高的趨勢。本研究結果與Jemberg等[10]研究相一致。
另外，本研究結果表明：在不同危險分層的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中hs-CRP和Cys-C水平有明顯的相關性，隨著危險分層提高，其入院即刻hs-CRP、Cys-C水平經Pearson檢驗有明顯負相關（r = -0.439，P < 0.05）。1周后二者的水平有明顯正相關性（r = 0.349，P < 0.05）。
綜上所述，聯(lián)合檢測NT-proBNP和肌鈣蛋白T的水平可以判斷不同危險分層NSTEACS的嚴重程度，對NSTEACS的診治及其預后評價均有重要的參考價值。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 經皮冠狀動脈血管成形術
【摘要】 目的 比較不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者應用經皮冠狀動脈介入治療和藥物治療的療效。方法 選擇我院心內科病房住院的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者共536例，分為藥物保守治療組和經皮冠狀動脈介入治療組。介入治療組在藥物治療基礎上于入院1～10 d行冠狀動脈造影，據結果施行介入治療術。隨訪患者1～24個月的心絞痛復發(fā)率、再次入院率和再次介入治療率或血管搭橋術（次要終點），以及心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率（主要終點）。結果 260例病人施行介入治療，276例病人接受藥物治療。在1-24（1，6，12，24）個月隨訪中，介入治療組的心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率明顯低于藥物治療組（分別為1.2%比4.7%，1.2%比5.8%，1.9%比5.4%，1.5%比6.9%，P均
【關鍵詞】 經皮冠狀動脈血管成形術；心絞痛；非ST段；心肌梗死
【Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI) with that of drug therapy in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction.Methods 536 patients with unstable angina or non-ST-Segment elevation myocardial infarction were pided into two groups (conservative vs PCI)according to management strategy.In PCI group， coronary angiography and PCI were performed 1-10 days after admission.Patients were followed up for 1～24 months. Cardiac death and acute myocardial infarction were the primary endpoint. Recurrence angina，readmisson and revascularization were the secondary endpoint.Results There were 260 patients in PCI group and 276 patients in conservative group.During follow-up(1，6，12，24 months)，there was a decrease in the primary endpoint in the PCI group compared with that in conservative group (12%vs 47%，12%vs 58%，19%vs 54%，15%vs 69%，P
【Key words】 percutaneous coronary intervention;angina; norSTsegment;myocardial infarction
大量證據顯示，經皮冠狀動脈介入治療對ST段抬高的心肌梗死患者明顯優(yōu)于藥物治療。而長期以來，介入治療在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中的價值尚有爭論［1-4］。某些早期的臨床研究［1-3］顯示介入治療并不降低這些患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率 。在VANQWISH研究［2］中，非ST段抬高心肌梗死患者介入治療后死亡率較藥物保守治療更高。近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，尤其是冠狀動脈內支架置入術和有效的抗凝和抗血小板策略的應用，對介入治療的價值有必要重新評價。最近，F(xiàn)RISCⅡ研究［4，5］首次報道介入治療較藥物保守治療更顯著降低冠狀動脈綜合征患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率。本研究旨在前瞻性比較介入治療和藥物保守治療在國人不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的療效。
1 臨床資料
1.1 研究對象 選擇2001年1月―2004年10月我院心血管內科病房住院的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的“不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議”［6］：①臨床表現(xiàn)為新近（〈2個月〉）發(fā)生的初發(fā)型、惡化勞力型或靜息型心絞痛，急性心肌梗死后24 h~1個月內發(fā)生的心絞痛；②心電圖有心肌缺血表現(xiàn)：ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV，或T波倒置≥0.1 mV。記錄患者的一般情況、冠心病危險因素，嚴密監(jiān)測心電圖變化，定期檢測生化指標（CK/CK-MB，cTnT）。如患者的CK/CKMB≥正常值×2倍則定義為非ST 抬高心肌梗死。除外：①心電圖顯示ST段抬高；②發(fā)病前6個月內有介入治療史；③存在肝腎功能不全，腦血管病，血液系統(tǒng)疾病，消化道出血等。共入選536例病人，276例病人選擇藥物治療，260例病人接受了經皮冠狀動脈介入治療，兩組病人基本特征相似（表1）。表1 兩組患者的基本特征（略）
1.2 治療方法 藥物治療組：中高危險度患者皮下注射低分子肝素7~10 d，長期口服阿司匹林75-100 mg/d，如無禁忌癥常規(guī)口服β受體阻滯劑，靜脈滴注硝酸酯類藥物5~7d后改為口服，心功能不全者加用血管緊張素轉換酶抑制劑，視病情需要加用鈣離子拮抗劑。高脂血癥患者加用調脂藥物。在住院期間，如患者表現(xiàn)為頑固性心絞痛或癥狀加重、發(fā)生心肌梗死，則征得病人家屬同意行冠狀動脈造影檢查，決定是否介入治療。介入治療組：在積極藥物治療的基礎上，入院后1~10 d行冠狀動脈造影檢查和介入治療。①術前準備；口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得025g 2次/天或波立維75 mg/d至少3 d，急癥介入治療者阿司匹林300 mg和波立維300 mg嚼服;②冠狀動脈造影和血運重建術：按Judkins 法行冠狀動脈造影，冠狀動脈管腔直徑狹窄≥70%認為有意義，由介入醫(yī)生決定血運重建術的方案。如選擇介入治療則以術后冠狀動脈管腔殘余狹窄≤20%為手術成功的判斷標準，冠狀動脈旁路術則安排在冠狀動脈造影術后1周左右進行;③介入術后處理：低分子肝素5000 IU皮下注射，2次/日共7 d，抵克力得05 g/d或波立維75 mg/d，共6個月，阿司匹林100 mg/d，長期口服。其他常規(guī)藥物繼續(xù)服用。
1.3 隨訪 以?？崎T診和電話進行長期隨訪。以死亡和發(fā)生急性心肌梗死為主要臨床終點；以心絞痛復發(fā)、再入院和再次血運重建術為次要臨床終點。介入治療組患者以冠狀動脈直徑減少≥50%且狹窄直徑≥70%為再狹窄的判斷標準。
1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數±標準差表示，兩組比較應用t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較應用χ2檢驗；統(tǒng)計分析以P＜005為差異有顯著性。
2 結果
2.1 治療情況 在2001年1月至2004年10月住院符合入選條件的共559例病人。同意做介入治療的病人有284例，其中不穩(wěn)定型心絞痛226例，非ST段抬高心肌梗死58例。經冠狀動脈造影證實，有6例病人冠狀動脈未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄及阻塞性病變，9例病人冠狀動脈直徑狹窄
22 隨訪情況 所有患者隨訪第1，6，12，24個月的生存及疾病變化情況（見表2）。表2 兩組患者隨訪期不良事件發(fā)生率(略)
2.2.1 主要終點：介入治療組共13例死亡，其中10例為心源性死亡，包括：①3例于住院期間發(fā)生亞急性血栓致急性心肌梗死室顫死亡，②2例分別于第4、11個月發(fā)生廣泛前壁心肌梗死死亡，③2例分別于第20、23個月死于心力衰竭，④3例分別于第5、10、17個月院外猝死。非心源性死亡3例：2例死于腦卒中，1例死于腎功能衰竭。5例分別于第5、8、13、15、21個月發(fā)生急性心肌梗死。藥物治療組死亡23例。其中21例為心源性死亡：①6例分別于住院期間第2（2例）、9、13、16、20個月發(fā)生急性心肌梗死致室顫或心源性休克死亡，②11例分別于第1（2例）、5、6、10（2例）、15（3例）、21、23（2例）個月死于心力衰竭；③4例分別于第3、5、6、20個月于院外猝死。非心源性死亡2例：1例肺癌，1例腦卒中。25例發(fā)生急性心肌梗死。介入治療組心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率較藥物治療組顯著降低（1個月1.2%比2.2%，6個月1.2%比4.0%，12個月1.2%比3.6%，24個月2.3%比6.9%，P均
2.2.2 次要終點 介入治療組有46例（177%）心絞痛復發(fā)，于1、6、12、24個月分別為5例（19%）、9例（34%）、14例（54%）、18例（69%）。再入院37例（142%），分別為5例（19%）、6例（23%）、14例（54%）、12例（46%）。有9例（35%）再行介入治療（5例為支架內再狹窄，4例為新發(fā)病變），分別為1例（04%）、2例（08%）、3例（12%）、3例（12%）。1例做冠狀動脈搭橋術。藥物組有148例（536%）心絞痛復發(fā)，于1、6、12、24個月分別為：22例（79%）、31例（112%）、43例（156%）、52例（188%）；再入院119例（431%），分別為20例(73%)、24例（87%），37例（134%），38例（137%）；接受介入治療29例（105%），分別為6例（21%）、7例（25%）、9例(33%)、7例(25%)，有2例行冠狀動脈搭橋術。介入治療組在心絞痛復發(fā)率、再住院率方面同藥物保守組比較均顯著降低，P均
3 討論
急性冠狀動脈綜合征是導致冠心病患者死亡和致殘的主要原因。目前根據心電圖變化一般將其分為ST段抬高型和非ST段抬高型。前者主要為Q波心肌梗死，近年來的研究已顯示以急診介入治療或靜脈溶栓治療為代表的早期梗死相關動脈血流重建術可顯著降低死亡率，成為臨床治療的最基本策略［7］。不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的診治仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。以往大型臨床研究顯示靜脈溶栓治療并不能使患者獲益［8］；強化藥物治療雖然能部分改善預后，但仍潛伏著較高的再缺血、再梗死和死亡率；而早期介入治療的價值一直存在著爭議。
考慮到不穩(wěn)定型心絞痛由ST段抬高心肌梗死患者冠狀動脈存在著高度的殘余狹窄所致，1987年的ACC/AHA治療指南曾建議采用早期冠狀動脈造影檢查，旨在及時發(fā)現(xiàn)左主干病變和嚴重冠狀動脈狹窄病變，指導血運重建治療的選擇，但由于以后的臨床研究并未顯示其可使患者獲益［1～3］，在1989-1995年國外進行的兩項試驗TIMI ⅢB（476例NSTEMI）和VANQWISH（920例NSTEMI）中提示早期介入治療沒有明顯益處。兩個試驗均顯示，在1年和23個月的隨訪中，經皮冠狀動脈球囊擴張，未能降低病死率和心臟事件的發(fā)生率。VANQWISH試驗甚至顯示，在住院期間至1年內，介入治療組的死亡和非致死性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率還高于藥物保守治療組。新的治療指南已不再強調對所有患者進行早期介入性診治。但仔細分析早期的大型臨床研究不難發(fā)現(xiàn)其存在著一定的局限性：首先，上述研究均在冠狀動脈內支架和有效抗凝抗血小板策略廣泛應用前進行。其次，在VANQWISH［2］研究中介入治療組的介入治療率僅44%，且與藥物治療組的33%相似。而較高的死亡率則主要來自冠狀動脈旁路術的11.6%（藥物組僅為3.4%），這些都將對研究結果產生影響。最后，在TIMI ⅢB研究［1］和OASIS研究［4］中，雖然介入治療對患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率無顯著影響，但頑固性心絞痛的復發(fā)率和再入院率卻較藥物治療組顯著降低。
近年來，以冠狀動脈內支架置入術和有效抗凝抗血小板策略為標志，介入治療技術取得了迅速的發(fā)展?，F(xiàn)實臨床實踐中，早期介入治療的應用也越來越廣泛，為此有必要重新評價介入治療的價值。新近完成的FRISCⅡ研究［4，5］（包括2457例病人），介入治療組與保守治療組聯(lián)合終點事件（死亡或心肌梗死）發(fā)生率在6個月時分別為94%和121%(P=0031)，1年時104%和141%(P=0005)，1年內再住院率為37%和57%。TACTICS TIMI 18試驗的2220例病人中，6個月時介入治療組的死亡或心肌梗死的發(fā)生率為159%，明顯低于保守治療組的194%(P=0025)。這兩個試驗說明，在使用強有力的抗血小板藥物和支架置入的前提下，介入治療對不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死病人的治療有益的。
本研究在積極藥物治療的基礎上，在充分抗血小板和抗凝條件下，于入院后1～10天對不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者實施介入治療，手術安全且成功率高，更重要的是在平均1～24個月的長期隨訪期內介入治療組心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率較藥物治療組明顯降低；心絞痛復發(fā)率、再入院率和再次血管重建率也顯著降低。本研究的結果支持在積極藥物治療下對大部分急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者采取積極介入治療的策略。當然，本研究為非隨機化分組，其結論有待于大規(guī)模隨機化臨床研究進一步驗證。當前，隨著新一代抗血小板藥物Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑在臨床上的應用，將使介入治療可以更安全、更早期地應用于上述患者，使其獲得更大的益處。經皮冠狀動脈介入治療將成為急性冠狀動脈綜合征病人首選的治療方法。
參 考 文 獻
1. The TIMI ⅢB investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction;results of the TIMI ⅢB trial［J］.Circulation，1994，89;1545
2. Boden WE，O’Rourke RA，Crawford MH，et al.For the Veterans Affairs NonQwave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH)，Outcome in patients with acute non Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy［J］.N Engl J Med，1998， 338:1785
3. Yusuf S，F(xiàn)lather M，Pogue J，et al.Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes)Registry Investigators［J］. Lancet，1998，352:507
4. Wallentin L. Invasive compared with noninvasive treatment in unstable coronaryartery disease;FRISC Ⅱ prospective randomised multicentre study.Fragmin and Fast Revascularisation during In stability in Coronary artery disease(FRISC Ⅱ)Investigators［J］，Lancet，1999，354，708
5. Wallentin L，Lagerqvist B，Husted S，et al.Outcome at l year after an invasive compared with a noninvasive strategy in unstable coronaryartery disease;the FRISC Ⅱ invasive randomised trial.FRISC Ⅱ Investigators.Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease［J］.Lancet， 2000，356:9
6. 中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會，不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28:409
前幾天，某國有大型石化企業(yè)的孫先生憤憤地告訴記者，該企業(yè)因機構精簡、準備上市等原因正與一大批員工辦理實質上是“解除合同”的“買斷工齡”手續(xù)。
一位已經“買斷工齡”的許先生離開公司后才發(fā)現(xiàn)，留下來的員工待遇更好了，想回來卻發(fā)現(xiàn)手中捏著自己已經簽字的協(xié)議，上面并沒有“買斷工齡”的字樣，欲告無門，后悔莫及！
然而，勞動者須明確的是“買斷工齡”是違法的。
《中華人民共和國勞動法》規(guī)定：“建立勞動關系應當訂立勞動合同”（16條）：“用人單位和勞動者必須依法參加社會制度，繳納社會保險費”（72條）?？梢?，企業(yè)必須與員工簽訂勞動合同，并依法參加社會保險，繳納保險費。如果企業(yè)與員工解除勞動關系，員工即使不能迅速重新就業(yè)，也能依法享受失業(yè)保險、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等社會保障待遇，而不存在員工離開單位就沒人管的問題，因此也就無須“買斷工齡”。但現(xiàn)在仍有一些國有企業(yè)無視國家政策法規(guī)的明文禁止，在安置富余人員時還采用“買斷工齡”的做法。針對這一現(xiàn)象，為了保障員工的合法權益，維護國家法制的統(tǒng)一，國家有關部門在制定勞動和社會保障政策時，嚴格禁止企業(yè)采取“買斷工齡”形式將員工推向社會。
1999年勞動和社會保障部頒布的《關于貫徹兩個條例擴大社會保險覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》規(guī)定：“任何單位都不能以‘買斷工齡’等形式終止職工的社會保險關系?！?999年國家經貿委、財政部、中國人民銀行《關于出售國有小型企業(yè)中若干問題意見的通知》也強調：“確保企業(yè)職工合法權益不受侵犯，出售方應在申請出售前征求職工對出售方案和職工安置方案的意見，任何部門和單位不得在企業(yè)出售中終止職工社會保險關系，不得借出售之機，違反國家有關規(guī)定對職工‘買斷工齡’或為職工辦理提前退休把職工推向社會?！?/p>
在《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《失業(yè)保險條例》等一系列勞動和社會保障法律、法規(guī)已經頒布和實施，我國已基本建立起一套較完善的社會保障制度之后，“買斷工齡”一詞就應該退出歷史舞臺，在現(xiàn)實生活中也不應該發(fā)生“買斷工齡”這類事情了。
時至今日，“買斷工齡”是國家政策法規(guī)明令禁止的，如果仍有企業(yè)在通過“買斷工齡”的形式與員工解除勞動關系，說明這個企業(yè)沒有依法為其員工繳納醫(yī)療保險、失業(yè)保險、養(yǎng)老保險，員工可以依法向勞動爭議仲裁委員會提起勞動仲裁，行政主管部門也應當依法對企業(yè)進行制止和制裁。
相關鏈接
“買斷工齡”是改革開放初期我國一些國有企業(yè)在改革過程中安置富余人員的一種辦法，即參照員工在企業(yè)的工作年限、工資水平、工作崗位等條件，結合企業(yè)的實際情況，經企業(yè)與員工雙方協(xié)商，報有關部門批準，由企業(yè)一次性支付給員工一定數額的貨幣，從而解除企業(yè)和富余員工之間的勞動關系，把員工推向社會的一種形式。
四川涼山彝族自治州益門煤礦醫(yī)生何玉林因停薪留職和買斷工齡與單位發(fā)生勞動爭議，為了維護自己的權益，他歷時兩年，經一裁二審，涼山州中級人民法院終審最后判決單位恢復他的勞動關系，但時至今日，單位仍未給他安排崗位。何玉林說，兩年來，他一分錢收入也沒有。他說，自己是1994年經省人事廳安排到三州支邊的本科大學生，也是益門煤礦作為人才引進的，他認為自己不應該受到如此傷害。
據了解，涼山州益門煤礦職工醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師何玉林，是1994年經省人事廳安排到三州支邊的本科大學生。1999年1月26日，他響應單位號召請了自謀職業(yè)假，經自己申請和單位同意停薪留職3年。2002年1月24日，期滿后回單位上班，醫(yī)院以工作人員已滿，沒有工作崗位為由未安排其上班。他多次找到單位，但答復是：“現(xiàn)無崗位，你只有寫申請買斷工齡。”由于下崗兩個月，無生活費，迫于無奈，他寫了買斷工齡的申請。2002年3月，等他到衛(wèi)生局去辦理個體執(zhí)照時，才知道根據有關政策，他可以不買斷工齡，他向單位多次交涉要求退回買斷工齡的申請，單位領導卻叫他打個報告退回申請，而實際上，單位已將他作為買斷工齡處理，并登報聲明解除了他的勞動合同。何玉林為了恢復自己的勞動關系，2003年6月28日，向涼山州勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，維護自己的合法權益。
益門煤礦：解除勞動關系是正確的
益門煤礦有關人員在仲裁庭審時辯稱，2002年1月何玉林自謀職業(yè)期滿后，由于醫(yī)院人員配備已滿，無法為其安排工作崗位，屬于礦上富余人員。由于礦上生產經營困難，人員負擔沉重，按照涼山州政府的指示制定的《益門煤礦2002年剝離輔助分流人員實施方案》，何玉林于2002年2月28日向礦上遞交了自愿分流的申請，因此，解除何玉林勞動關系是正確的。
何玉林：我不屬于分流人員
何玉林說，他是作為省人事廳分配到益門煤礦的支邊人員，并不是單位一般的工人，屬于國家干部。而且是在單位做動員工作后才遞交了買斷工齡的申請，后來得知就職煤礦的學校和醫(yī)院工作人員不屬于分流范圍后，本人又書面要求退回2002年2月28日寫的自愿買斷工齡申請書。2003年3月10日益門煤礦公告了分流人員辦理相關清算手續(xù)的通知，何不服處理決定而未辦理相關手續(xù)。因此，單位應當恢復其勞動關系。當何玉林向涼山州勞動仲裁委申請仲裁后，2003年8月22日，州仲裁委作出對其請求不予支持的裁決。
包的夜場未必都值線
高檔灑水專場買斷銷售，受到許多廠家的鐘愛。但終端被慣壞了，要價也越來越高，專場費日見飛漲，但產出卻沒有同比增加。
什么樣的夜場終端值得花費資源打造專場?很多銷售代表(包括商)對此并不明了。入場前，想快速提升銷量，不去詳細調查和評估終端狀況，就目目簽訂買斷協(xié)議。專場費給了，貨進場了，卻銷不動。你糊弄市場，市場就糊弄你。
進專場，必須先考察專場的質量，寧缺勿濫。對目標夜場需要考察以下幾個方面(以重要性排序)：
股東的情況。了解股東結構，探明該夜場是否真有實力，了解管理層是否存在分歧，如果大老板和二老板不和，管理思路不同，兩人經常較勁，包下這樣的專場，有你受的，
軟硬件設施。考察夜場的現(xiàn)場沒備、裝修、場地，配備的DJ、樂隊等等。最豪華的設施意味著更高的包場價格，但未必最合適，要找到符合品牌形象、產品又適銷對路的夜場。洋酒品牌價格高，在量販KTV里肯定找不到多少消費人群，但那里可能是啤酒的包場對象，
地理位置。衡量夜場的地理位置好壞，并不是單純判斷其是否在最豪華的地段，而要看該夜場所在地是不足該城市或區(qū)域消費的中心，對消費者是不是有很強的向心力。如一條街道上有很多飯店，但只有為數不多的幾家夜場，那么這些夜場就有較大的消費潛力，是理想的專場對象；
夜場營銷水平。主要考察夜場服務員、服務主管的素質和服務水平。在專場里要很好地實現(xiàn)銷量，更多的還是要倚賴他們，畢竟你不可能長期在夜場派駐促銷員。要調查這一點很容易，自己扮成顧客感受一下夜場的服務質員是否達標。
綜合以上幾點，基本能確定哪些是有價值的夜場。
包專場時，包場費不要一次付清，一般是進場時付30％左右，節(jié)慶再付一部分，完成合同銷量后，再付余下部分。不然，夜場中途毀約或暗地里促銷同類商品，你連鉗制的招數都沒有了。簽訂協(xié)議時，也要將專場費與實際銷量任務掛起鉤來，利益捆在一起，夜場的積極性要高得多。
不過，有價值的夜場對手也死死盯著呢!這時一定要智取，不能硬搶，或走高層路線，或搞好中低層關系，對手擺出血拼架勢，誓奪此城，沒必要硬碰硬。讓他包去，與夜場有了良好關系，再給予一定好處，夜場也會偷偷替你銷售一部分。
買了夜場不落地不等于賣了貨
包下專場，并不意味你的產品就會有銷量，夜場消費氛圍沒有烘托起來，產品照樣銷不動。
首先要做好夜場陳列。重點是把陳列與夜場的主題、裝修風格、現(xiàn)場燈光等因素結合起來。不同的夜場有不同的主題，在一個前衛(wèi)酒吧，你偏偏放一個古典紅木酒柜，能與夜場氣氛融合在一起嗎?格格不入的陳列不但影響銷量，還會影響與夜場的合作關系――夜場就全靠酒水掙錢呢!
其次，營造良好的氛圍。在場所內應有良好的陳列、品牌宣傳物，形成視覺刺激銷售。銷售良好的場所，可考慮安排長期促銷員，在節(jié)假日、旺季或大型促銷活動時，可考慮安排短期促銷員。
同時，利用協(xié)議約束終端，要求其協(xié)助。買斷協(xié)議中應包含以下內容：
專場應在所有吧臺及陳列酒柜的最顯著位置集中陳列x x產品系列，并承諾不陳列其他品牌產品。專場應提供場所內，外最佳廣告位以供宣傳。提供給專場的宣傳品(包括海報、吊旗、桌卡和燈箱等)，專場應積極陳列和維護。
在合同期間，可派駐促銷員駐場推廣產品，專場應積極支持促銷員的工作，給予相應協(xié)助。
進行促銷活動時，專場應予以配合宣傳、推廣。
賣的未必就是你的
“專場不?！笔菑S家最頭疼的事情，誰愿意別家的羊跑進自家院子來吃草啊?有的廠家對夜場依賴甚重，專場銷量甚至占總銷量的90％以上，專場不專更是要命的事兒。
專場前腳收了一家的專場勢，后腳又收別家的錢，不僅允許其做推廣活動，如有獎銷售等，還對其收買服務員不聞不問，競品沒有上促銷員，但市場推廣一點也沒耽誤，照樣賣得好，而自己掏了巨額專場贊，只能干瞪眼，沒轍。
要防止專場不專，要做好兩方面工作。
一、更周到的客情維護
專場買斷并不是單純地給錢，其中還包括許多復雜的客情維護。在專場老板的眼中，有些品牌可能就是盈利性合作，也就是收取專場買斷費用，但有的品牌卻是必需的合作，不收或少收費用，視品牌、客情關系的強勢程度而定。
這就是現(xiàn)實。我們不能完全寄望于專場的責任與忠誠，要努力做好客情維護，整合終端資源。一方面走上層路線，與老板發(fā)展良好的私交關系，夜場的管理人員也要一一打點到位(他們不能決定你是否進場，卻能左右你產品在場內的生死)，另一方面，要培訓專場人員，既可增強品牌的親和力，也有利于產品銷售。你要賣產品，總得讓服務員明白產品賣點，對顧客推薦時有話可說吧?
二、加強控制
1．專場買斷協(xié)議中，尤其要清晰明確排他性條款。如合同期內，其他品牌不得以任何形式的宣傳展示和推廣促銷活動(包括但不限于兌換瓶蓋，買贈、抽獎、積分等形式)，禁止其他品牌私下給員工返利和其他禮品(暗促)來促進銷售，不允許其他任何品牌洋酒的促銷員駐場推廣。
2?！皩霾粚！贝笾驴煞謨深愐皇菍龅闹懈邔庸芾砣藛T被競品買通。專場買斷費是付給專場老板的，而老板很少過問具體的管理細節(jié)，對手往往抓住這點，高額賄賂中高層管理人員；二是服務員被競晶高額的開瓶費所誘惑，導致“專場不?！薄?/p>
要保證專場效果，關鍵是“三方得利”――專場老板、中高層管理人員，服務員。至于費用投入的分配比例，根據這個利益鏈上不同人的重要程度而具體處理。
若夜場中高管理者被對手買通，可采用“上壓”策略，利用專場老板的承諾，給中高管理者一定的壓力。
若服務員被對手收買進行“暗促”，則可回收競品的全部包裝，割斷“暗促”的接頭環(huán)節(jié)，同時要求本公司駐店促銷員觀察監(jiān)督服務員的行為，力爭將“暗促”消滅在萌芽狀態(tài)。
“專場不?！笔怯忻珙^的，如銷量不穩(wěn)定、客情關系發(fā)生變化等等?？稍谝箞龇諉T中安插“內線”，防微杜漸，不然銷量莫名突降，就為時已晚了。
3．有時，被買斷的夜場為了謀取更高的利潤，或主動從其他地方竄貨甚至銷售假貨，或為了獲得更多返利支持，低價傾銷商品，嚴重擾亂了市場價格體系。
在專場買斷協(xié)議中明晰相關內容：專場必須從商或商指定處進貨，確保產品系列品種齊全及庫存充足，禁止從別的商處進貨或售賣假貨，保留追究違約責任的權利。
專場必須定期回收空瓶交由商處理，回收率不得低于銷量的80％。
商銷售給專場的系列產品，僅限于專場銷售，不得將產品倒賣到其他地區(qū)或場所，一經發(fā)現(xiàn)違約，商有權索賠。
追查竄貨、假貨的米源，從源頭上控制其沖擊。
對專場老板曉之以理、動之以情，從長遠的發(fā)展來看待市場，說服其放棄這種短期牟利行為，并從專場合同費用上進行一定約束。
定期回收空瓶，盡量減少假酒制作物的流通。
關鍵詞買斷式回購做空金融
2004年4月18日財政部、中國人民銀行及中國證監(jiān)會聯(lián)合發(fā)出《關于開展國債買斷式回購交易業(yè)務的通知》（以下簡稱《通知》），中國人民銀行一號令《全國銀行債券市場債券買斷式回購業(yè)務管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）也同時頒布。中國人民銀行一號令自2004年5月20日起施行，而三部委《通知》實施時間則要視全國銀行間債券市場和證券交易所債券市場在年內的準備工作情況確定。
所謂國債買斷式回購交易，是指國債持有人將國債賣給購買方的同時，交易雙方約定在未來某一日期，賣方再以約定價格從買方買回相等數量同種國債的交易行為；全國銀行間債券市場、證券交易所債券市場為國債買斷式回購交易的指定交易場所。
1買斷式回購的特點
《規(guī)定》要求，市場參與者進行買斷式回購應簽訂買斷式回購主協(xié)議，該主協(xié)議須具有履約保證條款，以保證買斷式回購合同的切實履行；市場參與者進行每筆買斷式回購均應訂立書面形式的合同；買斷式回購期間，交易雙方不得換券、現(xiàn)金交割和提前贖回；進行買斷式回購，交割時應有足額的債券和資金；買斷式回購以凈價交易，全價結算；買斷式回購的首期交易凈價、到期交易凈價和回購債券數量由交易雙方確定，但到期交易凈價加債券在回購期間的新增應計利息應大于首期交易凈價；買斷式回購的期限由交易雙方確定，但最長不得超過91天；交易雙方不得以任何方式延長回購期限；買斷式回購首期結算金額與回購債券面額的比例應符合人民銀行的有關規(guī)定；進行買斷式回購，交易雙方可以按照交易對手的信用狀況協(xié)商設定保證金或保證券。設定保證券時，回購期間保證券應在交易雙方中的提供方托管賬戶凍結；進行買斷式回購，任何一家市場參與者單只券種的待返售債券余額應小于該只債券流通量的20％，任何一家市場參與者待返售債券總余額應小于其在中央國債登記結算有限責任公司托管的自營債券總量的200％。
雖然買斷式回購的交易品種包涵了全部可交易現(xiàn)券，但是其期限相對于質押式回購的最長期限365天而言卻大大地被縮短，究其原因可能是管理層出于降低風險的目的，事實上，質押式回購的絕大部分也都集中在短期內，因此從單純融資的角度來看，買斷式與質押式在品種和期限方面基本類同。
另外,由于質押式回購與買斷式回購標的資產以及自身特點的相似性，二者具有一定程度的比價效應，到期結算全價一般將難超過首期現(xiàn)券全價加市場利率決定的回購利息，否則就會存在無風險套利機會。投資者可以通過買斷式逆回購融券來取得較高回購利息收入，然后將融入的現(xiàn)券進行質押式正回購來抵補初始資金，并支付較低利率成本，從中取得無風險收益，實現(xiàn)無風險套利。
綜上所述，到期結算全價的日常波動范圍理論上將基本穩(wěn)定在標的債券首期全價與該全價加上參照市場利率的回購利息所得總額之間，并且同時受條文規(guī)定的價格下限和受市場自發(fā)均衡制約的價格上限的約束，因此就不具有大幅異常波動的市場風險。值得注意的是，盡管規(guī)定本身未對標的債券的利息歸屬單獨列述，但對到期凈價加新增應計利息低于首期凈價作出明文禁止，而對到期凈價可能低于首期凈價卻未予禁止，以上行文本身表明在買斷式回購當中允許回購方實質享有標的債券在回購期間的新增應計利息，從而取得和封閉式回購同等的融資待遇。
2買斷式回購對風險的防范
為了控制買斷式回購的違約風險，《規(guī)定》要求對違約事件采取事先防范和事后救濟與追究相結合的處理方式。
從事先防范的角度，主要在個案層面采用保證金或保證券，具體金額由“交易雙方按照交易對手的信用狀況協(xié)商設定”，該保證金或保證券的設置客觀上也將會加大交易方融資或融券的實際成本；在市場層面則從單家市場參與者入手，在單個交易品種上規(guī)定其買斷式回購融券余額不得超過該券流通總量的20％，在所有品種上規(guī)定其買斷式回購融券余額不得超過其在中央登記公司托管自營券總額的200％。從事后救濟與追究的角度，主要采用舉報確認、仲裁或訴訟、行政處罰等相應處理方式。
考慮到買斷式回購當中的放大效應，做空者在到期前，可以不斷放大所持有債券，而如果將持有單只債券的比例控制在20％以內，即使在回購者判斷失誤的情況下，風險也不致于太大。而關于200％的規(guī)定，則是給回購操作者一個總量的事先防制，也使得監(jiān)管部門在交易成員出現(xiàn)了超過200％的限制時能夠及時的采取凍結其在登記公司的債券總托管量而有效地防止風險蔓延。
另外,《規(guī)定》還出臺了對違約事件的應急措施，若買斷式回購發(fā)生違約，對違約事實或違約責任存在爭議的，交易雙方可以協(xié)議申請仲裁或者向人民法院提訟，并將最終仲裁或訴訟結果報告同業(yè)中心和中央結算公司。同業(yè)中心負責買斷式回購交易的日常監(jiān)測工作，中央結算公司負責買斷式回購結算的日常監(jiān)測工作；發(fā)現(xiàn)異常交易、結算情況應及時向人民銀行報告。
除了以上對風險的防范措施外，金融機構在實際操作中還應該注意對信用風險的回避?；刭弲f(xié)議是一種高質量的信用工具，但交易雙方仍都面臨信用風險。對回購方來講，如果交易后市場利率下降，債券價格上升，對方客戶不允許回購方按協(xié)議購回，那么回購方就會蒙受損失。而對返售方來說，承擔著回購方到期無力購回債券的風險。為了減少回購交易的風險，使回購交易市場健康發(fā)展，一般都采取以下兩項措施：
(1)要求回購債券的市值大于融資額，這會使回購協(xié)議的風險大大降低。這種債券市值與融資額之間的差額稱作墊頭，一般墊頭為1%～3％，當回購方信用較低或債券的流動性較差時，墊頭可達10％以上。
(2)當債券的市值增加或減少某一百分比時，就相應的調整回購協(xié)議。如當債券市值減少時，可以要求回購方補充相應數額的債券，或歸還相應數額的資金。
當然由于《規(guī)定》中買斷式回購的市場參與者均為銀行與證券公司等大型金融機構，信用等級較高，因此發(fā)生信用的風險的可能性也就比較低，但是在操作中也不能忽視這種風險。而未來交易所出臺的買斷式回購交易中，交易所的參與者承擔風險的意愿和能力更強，應該更加重視風險的防范。
3買斷式回購的做空機制
由于買斷式回購自身的特點，我們可以將買斷式回購看作是一筆國債空頭與一個標的資產與國債空頭品種、數量均相同的期貨多頭組合。不難看出，通過這個國債空頭，投資者可以在協(xié)議期間獲得一筆資金，并在協(xié)議結束后重新獲得國債，因此滿足了投資者對資金的短期需求，并且為投資獲得買賣價差提供了空間。
但是這種做空機制也增加了市場的風險，管理層在設計的時候也考慮到了這方面的問題。如對于買斷式回購最長期限不得超過91天的規(guī)定。由于期限較短很明顯有以下幾個好處：一是空頭放大的次數和倍數在縮小；二是對市場未來的判斷偏差更小,從而帶來的波動更??；三是利于清算及監(jiān)管。并且由于期限短，做空以及做空成功的概率就較小，不至于對目前的封閉式回購形成矯枉過正的效應。之所以與交易所的期限不同，主要是人民銀行考慮到銀行間市場成員大多是由商業(yè)銀行、保險公司等風險防范要求很高的金融機構構成，一旦市場波動過大，這些金融機構的流動資產價值就可能大幅度貶值，從而更大地影響整個金融市場。
總體而言，此次人民銀行對買斷式回購的幾條具體規(guī)定旨在引入做空機制從而引導市場朝更公開、公正方向發(fā)展的同時，力求最大限度地防范可能出現(xiàn)的風險。而未來交易所出臺的買斷式回購可能在品種、期限以及倉位的規(guī)定方面會較銀行間的有一定區(qū)別，究其原因在于交易所的參與者承擔風險的意愿和能力更強。
顯而易見，買斷式債券回購是一次重大的金融創(chuàng)新，有利于形成債券市場做空機制，改善債券市場的流動性。
4買斷式回購的影響及其意義
在買斷式交易模式下，國債回購表現(xiàn)為一前一后兩筆事先約定的反向交易，逆回購方在期初買入國債后享有再行回購或另行賣出債券的完整權利，由此國債進行買斷式回購后仍可在二級市場自由流通。在更深層的意義上，對于逆回購方而言，由于在期初融出資金并取得國債后可以立即賣出，到期末再償還所賣國債并取回本金和利息，因此在買斷式回購過程中進行上述債券和資金的并行操作時，其交易行為實際上恰好可以拆解為：一項融入國債后即行賣出但須按期償返原券的國債賣空交易，以及一項融出資金后到期收回本息的資金拆借交易。因此，買斷式回購交易實質上是融券賣空賬戶和資金拆借賬戶的并行組合。一個相應的重要結論是,逆回購方在買斷式回購中能以全額資金保證的方式，實施定期償返原券的國債賣空交易。
買斷式回購的逆回購方可以將債券在回購期限內自由支配。因此，逆回購方可以有三種選擇:拋出抵押債券，在回購期末購回完成交割;用抵押的債券再進行正回購融資，期末反向操作完成交割;繼續(xù)持有債券?？梢娫谫I斷式回購下投資者可構建的盈利模式較封閉式回購時豐富得多，不僅可以繼續(xù)進行多頭效益放大模式、回購利率跨市套利模式等大家熟悉的操作，而且可以派生出,空頭效益放大模式、套期保值模式、債券組合套利模式、回購利率組合套利模式等眾多新的盈利模式。
從市場效應來看，買斷式回購將在我國利率體系中正式引入遠期價格揭示機制。買斷式回購采取凈價報價交易方式，其到期交易價格除反映融資融券活動的成本以外，還反映對標的債券遠期凈價的預期，進而反映市場對利率變化的相應預期，該市場預期因素將為發(fā)行人與投資人的利率決策提供重要依據。與此同時，融券賣空、對沖保值、抵補套利、基差套做等多重交易方式可以大大提高債市定價效率，并構筑更為平滑合理的市場收益率曲線
5買斷式回購的定價
上文中曾經提及，根據買斷式回購的特點可以將買斷式回購看作是一個國債空頭與一個標的資產與國債空頭品種、數量均相同的期貨多頭組合。因此就可以通過對組合中兩種資產的定價來解決買斷式回購合約的定價。
假設:
S：國債目前的市場價格
X：國債回購的協(xié)議價格
R：無風險收益率
?駐t：國債回購期限
I：國債利息的現(xiàn)值
若國債的正回購方以當時的市場價格S出售給逆回購方，到期以協(xié)議價格X購回，則我們可以直接利用遠期或期貨的定價公式來對買斷式回購進行定價。
可以得出買斷式回購的價值為：
S－l－Ke－R?駐t。
我們發(fā)現(xiàn)買斷式回購與期貨或遠期合約的定價公式相同，原因在于在遠期和期貨合約的定價公式中將遠期價格視為現(xiàn)價的期望，因此將遠期價格按照無風險利率貼現(xiàn)就等于現(xiàn)價。而在買斷式回購的定價中并沒有此假定，因此在實質上二者并不盡相同。
(S－l）eT?駐t。因此交易中的遠期價格將在一定意義上成為市場的重要指標，對完善合理市場收益率曲線，形成無套利的有效市場，債券合理定價都有十分重要的意義。
由于筆者知識水平有限，對于買斷式回購的定價還存在著很大的不足和缺陷，謹希望能對讀者對買斷式回購的定價有所幫助。
6買斷式回購的套利策略
套利操作是買斷式回購的主要盈利方式，買斷式回購套利可以分為單券套利和投資組合套利。
(1)單券套利主要有單向放大套利、券種間利差套利、掉期套利、回購利差套利。
(2)買斷式回購投資組合交易策略。凸易策略是常用的投資組合交易策略，指的是構建一個凸性為正的投資組合，只要整體收益率曲線發(fā)生平移，無論上移還是下降，投資組合都能獲利。通?？梢岳脴嫿ǖ吞桌顿Y組合來實現(xiàn)構建凸性投資組合的目標。蝶型投資組合配置策略可以在控制整體利率風險的基礎上，利用部分年期利率相對變化帶來的市場機會來擴大收益。在未來市場推出買斷式回購交易后，基本上不需要占用投資人自有資金，就可以做到無成本套利，對于投資人來講，屬于額外的風險收益。因此也可以通過蝶型投資組合進行放大套利，有效提高整體資產的回報水平。另外蝶型套利在控制操作風面方面的優(yōu)勢也非常突出。蝶型組合套利策略由于有多、空兩部分倉位的平衡，可以有效地規(guī)避市場系統(tǒng)性利率風險，相對于多層回購套利等其它套利策略，這種操作策略的整體風險要小得多。
參考文獻
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為了發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同做好出口創(chuàng)匯工作，本著“誠實、信用”的原則，甲、乙雙方經過友好協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、合作形式
1.乙方以其擁有的出口客戶和渠道與甲方進行出口業(yè)務合作，乙方承諾其擁有的出口客戶和渠道沒有侵犯第三者的權益，進行的出口業(yè)務內容合法，無欺詐等行為，否則乙方承擔最終的全部法律責任;
2.合作期間，乙方作為甲方的業(yè)務辦事處或業(yè)務部對外從事出口業(yè)務并承擔規(guī)定的義務;
3.合作期間，乙方以甲方名義從事出口業(yè)務必須遵循本協(xié)議的有關規(guī)定;
4.合作期間，甲方應對乙方的客戶資料進行必要的保密，不得利用乙方的客戶資源開展與乙方業(yè)務相關的業(yè)務;
5.甲方負責報關、報驗、制單結匯等工作;
二、出口指標和相關考核
1.期限：_______年_______月至_______年_______月。
2.乙方承諾完成年出口任務_______萬美元。甲方按出口金額每美元收取費_______元人民幣;或按等值的費進行買斷，買斷比例為1美元：______人民幣，采取買斷式，乙方必須提供足額的增值稅發(fā)票和專用繳款書。
三、基本規(guī)定
(一)甲方的權利和義務
1.按照甲方的標準合同格式負責對外出口合同的簽訂;
2.按照甲方標準合同格式與有關的供貨單位簽訂出口合同;
3.負責報關、報驗、投保、結匯以及有關文件的申領(應由乙方提供的文件除外)等工作,要求及時、準確;
4.按照出口合同約定的付款時間及時與供貨單位結算貨款;
5.按照本協(xié)議的有關規(guī)定及時向乙方分配其應得的利潤。
(二)乙方的權利和義務
1.按照本協(xié)議業(yè)務操作的有關規(guī)定負責對外的磋商;
2.按照出口合同的有關規(guī)定負責出口貨物的質量監(jiān)督和把關工作，督促有關供貨單位按時、按質交貨并對有關供貨方的質量承擔擔保連帶責任;
3.及時向甲方提供與出口業(yè)務有關的文件或單據;
4.負責出口貨物的安全收匯并對延遲收匯和不能收匯以及不能按時收匯核銷承擔全部的責任;
5.乙方應負責出口收匯核銷單和出口退稅文件的按時收回和交接工作。
6.乙方應負責逾期賬款的催收工作并承擔國外客戶的理賠工作。
7.按照本協(xié)議的有關規(guī)定及時從甲方得到應分配的利潤。
(三)業(yè)務操作的具體規(guī)定
1.由乙方具體負責出口業(yè)務的磋商和成交工作，對外簽訂出口合同須以甲方名義并使用甲方的標準出口合同格式。
2.出口合同的賣方和/或信用證的受益人是：________________________股份有限公司
注:在T/T匯款的情況下,應要求客戶在匯款單上注明出口合同號碼。
3.及時與有關的供貨單位簽訂有關合同,合同中應對質量條款和具體的技術指標做重點規(guī)定特別是必須明確應在收到國外的貨款后才能支付供貨方貨款或類似的條款;上述合同簽訂后，甲方應給乙方一份留存;
4.合作期間，甲方先行預付部分資金或墊付費用及預先墊付的退稅等應按實收取財務利息, 預先墊付的退稅利息按照財務利息(5.75‰)/月息× _______個月收取;
5.甲方應認真制作有關的出運、報關、報驗和結匯單據，做到“準確、完整、無誤”;同時，應積極協(xié)作乙方及時申領和寄送有關文件;
6.貨物須擔保出運或單據須擔保結匯，乙方須及時和客戶聯(lián)系并向甲方提供客戶同意貨物擔保出運或接受單據不符并擔保付款的書面文件;
7.合作期間，在貨物按期、按質出運的情況下甲方應按照合同約定的付款時間及時與有關供貨單位進行結算;
貨款的結算時間如下：收到國外貨款日后_____個工作日內(節(jié)假日例外);貨款結算必須符合下列條件：
A.貨物必須已經出運;
B.貨款結算的基本文件必須齊全，貨款結算的基本文件包括：出口發(fā)票/增值稅發(fā)票/專用繳款書/提單副本;
C.有關票據內容必須真實、有效(包括票據表面完整);
D.結算的的數量、金額必須與出運的貨物完全一致;
E.在出口或T/T付款條件下，貨款必須已經收匯;
貨款的支付：增值稅發(fā)票、專用繳款書須符合開票資料的要求，有關開票資料將另行通知;如因業(yè)務需要，應開具發(fā)票企業(yè)的要求，須將貨款付給其他企業(yè)的，必須有開具發(fā)票的企業(yè)填寫代付委托書，并加蓋企業(yè)公章;貨款支付時，如受款單位與甲方存在欠款的，應按實扣回;
8.每筆出口貿易如有客戶傭金部分，應在收到全部貨款后及時支付給客戶。
9.乙方應承擔有關業(yè)務項下產生的費用如：結匯費用、國外運費、保險費、內陸費用、核銷費、郵電費用、集港費用、銀行利息等。
(四)利益結算與分配：乙方的利潤和甲方費每筆結清并在該筆業(yè)務完全操作完成后(如安全結匯/費用清楚/單證票據齊全/退稅核銷文件按期退回等)_____天進行分配;利潤分配時如乙方以前的業(yè)務中存在逾期帳款、庫存或存在其他損失，應按實計入費用并在利潤分配時從其利潤中扣減;利潤分配時乙方應提供必要的合法有效的票據。
甲方：____________________