發(fā)布時間：2023-03-01 16:26:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務人員來說，是可以擴展醫(yī)學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹剑舜螁柧碚{(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多?？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
在醫(yī)療保險中，公費醫(yī)療處于最好地位，城鎮(zhèn)職工居于次好地位，商業(yè)醫(yī)療保險則次于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療則處于相對最差地位。首先，享有公費醫(yī)療的人群醫(yī)療費用支出最高但個人自付醫(yī)療負擔最低；其次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個體的治療行為顯著提高，同時個人自付醫(yī)療負擔降低；再次，商業(yè)醫(yī)療保險個體的治療行為也相應提高，同時個人自付醫(yī)療支出降低；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋人群則處于相對較差地位，治療行為概率較低且醫(yī)療需求總支出也較低，而個人自付醫(yī)療負擔較重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人醫(yī)療需求總支出和自負醫(yī)療總支出都明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但個人醫(yī)療負擔比例相對較高。由此可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險存在較大差異，需采取有效措施，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案進行有效信息化管理，實現(xiàn)全國人民享有平等、公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，最終提高全國人民的健康水平。
二、醫(yī)療保險檔案信息化建設的重要性
所謂醫(yī)療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，全面應用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機構(gòu)各項工作的基礎性工作，體現(xiàn)著醫(yī)療保險基金的管理水平、醫(yī)療保險部門的服務質(zhì)量，同時也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創(chuàng)新的結(jié)果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù)，提高工作效率，實現(xiàn)既定的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)保檔案信息化建設不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認識信息化建設在醫(yī)保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫(yī)保檔案的管理水平和服務質(zhì)量，以更好地促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。
三、如何進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案信息化管理
目前我國的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群，解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務存在較大差距。而不同醫(yī)療保險制度在醫(yī)保保障范圍、繳費標準、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業(yè)務水平不佳、軟件應用相對薄弱、工作基礎較差、缺乏統(tǒng)一標準和規(guī)范等導致醫(yī)保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫(yī)保檔案的信息化建設，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作順利進行。
1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規(guī)范檔案制度建設，依照《檔案法》及上級有關(guān)文件規(guī)定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機關(guān)檔案工作崗位責任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統(tǒng)計制度》、《檔案設備維護使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責，將檔案工作制度建設作為檔案工作首要任務，嚴格遵守制度，定期進行檢查。
由于我國醫(yī)療保險的信息處理依據(jù)不足，相關(guān)的法律法規(guī)相對滯后，這就使醫(yī)療保險信息化手段缺乏法律的保護，而且很大程度上限制了醫(yī)療保險信息化的發(fā)展，影響了醫(yī)療保險信息管理科學化的進程。因此，我們要加強醫(yī)療保險信息管理建設的法制化，使醫(yī)療保險信息處理可以做到有法可依。
二、加強醫(yī)療保險信息化的規(guī)劃，使醫(yī)療保險的制度和政策實施與醫(yī)療保險信息化管理同步
當前，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步建立。但是大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療不在同一個平臺上，而是由不同的經(jīng)辦機構(gòu)進行辦理，這說明醫(yī)療保險體系的全面建立還不夠完善，我們應該進一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，即把目前的城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療放到一個平臺上進行信息化的同步設計，這對醫(yī)療保險信息化的要求將會進一步提高。同步設計的好處是減少業(yè)務經(jīng)辦的成本，在信息設計過程中加入原本各自為政的信息經(jīng)辦人員。在信息化建設的細節(jié)中全面把握醫(yī)療保險的發(fā)展方向，制定政策符合醫(yī)療保險現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保障的可靠性和公平性，為醫(yī)療保險的信息化建設打下堅實基礎。
三、形成醫(yī)療衛(wèi)生的“信息高速公路”
所謂的醫(yī)療衛(wèi)生信息的“高速公路”是指，各個地區(qū)的醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)之間、各個定點醫(yī)療機構(gòu)之間以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的專用信息通道，有效地利用這個“信息高速公路”進行網(wǎng)上報銷、社區(qū)醫(yī)療服務、衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療會診、遠程醫(yī)療監(jiān)控等工作，不僅可以提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療保險金的風險，大大提高醫(yī)療保險的服務質(zhì)量和水平，而且將徹底改變醫(yī)院以及醫(yī)療保險的管理模式，醫(yī)療保險的相關(guān)工作將不再局限某個地區(qū)，而是很容易擴大到全省乃至全國。為下一步全國的醫(yī)療保險“一卡通”工作打下良好的基礎。
四、加快醫(yī)療保的各項指標的標準化
堅實腳步醫(yī)療保險的標準化建設包括醫(yī)療保險各項指標體系和信息系統(tǒng)技術(shù)。醫(yī)療保險各項指標體系標準化符合現(xiàn)在信息技術(shù)應用的基本要求。統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一字段有利于醫(yī)療保險指標體系的信息化建設。首先是嚴格執(zhí)行國家的統(tǒng)一標準，對尚未制定國家標準和行業(yè)標準的和醫(yī)療保險業(yè)務相關(guān)的部分，由相關(guān)部門制定全國性的統(tǒng)一標準。其次是要充分利用國際上現(xiàn)有的、流通的標準和方法，例如疾病的分類編碼和病種編碼等，做到醫(yī)療保險信息的標準化，也為實現(xiàn)醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)用材料目錄的統(tǒng)一編碼奠定基礎。信息系統(tǒng)技術(shù)標準化是指醫(yī)療保險管理應用系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)、銀行、稅務等部門的管理信息系統(tǒng)的技術(shù)指標、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的接口要統(tǒng)一標準。整個信息系統(tǒng)的開放性、各個不同層次管理的獨立性、信息訪問的安全性、信息傳遞的保密性是信息系統(tǒng)技術(shù)標準化的最基本要求。目前我國各個地區(qū)的醫(yī)療保險信息化建設都是根據(jù)自身的特點和需要開展的，信息系統(tǒng)產(chǎn)品標準完全不統(tǒng)一，缺乏醫(yī)療保險信息化的統(tǒng)一規(guī)劃，因此，必須加快系統(tǒng)技術(shù)標準化建設的腳步。才能為醫(yī)療保險的公平的、可持續(xù)性發(fā)展打下堅實的基礎。
五、加快社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務中心和服務站信息化水平
醫(yī)療保險參保人員社會化的趨勢越來越明顯，社區(qū)服務中心和社會服務站的就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)服務中心和服務站已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿。參保人員通過社區(qū)服務中心和服務站不僅可以享受就近的、便捷的普通醫(yī)療服務，同時還可以享受相關(guān)的就醫(yī)指導、相關(guān)疾病預防、自身健康咨詢、購藥后送藥上門、康復治療，為行動不方便的患病職工提供家庭病床等服務，讓每個參保職工分享醫(yī)療改革的成果。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點經(jīng)驗證明，社區(qū)服務中心和服務站的服務平臺建設，應當提升和信息系統(tǒng)相關(guān)的各種硬件配置，擴大信息網(wǎng)絡的覆蓋范圍，加快社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)速度，增強社區(qū)服務中心和服務站工作人員的工作能力。社區(qū)服務中心和服務站信息化水平的提升，不僅能擴大參保人員的就醫(yī)范圍，而且將大大提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率和服務質(zhì)量。
六、打造信息化管理優(yōu)質(zhì)團隊，建立完善管理機制
醫(yī)療保險的工作性質(zhì)決定了醫(yī)療保險信息化業(yè)務量將會成倍增長，同時決定了醫(yī)療保險的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)信息化管理的隊伍建設，首先要通過培訓的形式提高信息管理人員業(yè)務水平。其次還要加強信息管理人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等基礎的素質(zhì)教育。再次，要定期地對相關(guān)的人員進行培訓，爭取做到小問題自己解決，大問題可以協(xié)助專家解決，慢慢地使信息管理的人員都成為這個領域的專家。最后，要適當提高信息管理人員的待遇水平，因為醫(yī)療保險信息工作的業(yè)務量要遠遠超過其他工作的業(yè)務量，提升醫(yī)療保險信息管理人員的待遇水平，不僅可以提高相關(guān)工作人員的工作積極性，提高工作效率，而且可以有效預防醫(yī)療保險信息相關(guān)犯罪的產(chǎn)生。
七、及時采用醫(yī)療保險信息化手段需要的先進技術(shù)
及時引進信息化手段需要的、能滿足長期需要的信息技術(shù)是提高醫(yī)療保險信息化手段的必要環(huán)節(jié)。這些技術(shù)中既包括硬件的應用模式、硬件優(yōu)化的相關(guān)技術(shù)，也包括和醫(yī)療保險各個業(yè)務相關(guān)的業(yè)務軟件的相關(guān)技術(shù)。采用先進的硬件技術(shù)可以保證當服務器請求的并發(fā)量增大時，聯(lián)網(wǎng)多臺應用服務器之間可以動態(tài)地分配任務，實現(xiàn)負載或超負載的均衡，保證了整個醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的系統(tǒng)性能不會因為并發(fā)用戶的大量訪問而產(chǎn)生急劇下降的情況。另外，硬件和網(wǎng)絡系統(tǒng)也同時具備了很好的可擴展性和可伸縮性，即在并發(fā)量增大或減少時，根據(jù)實際情況增加或減少相關(guān)應用服務器數(shù)量，以便保證信息系統(tǒng)順暢運行的前提下，合理利用已有的硬件資源。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU公司介入醫(yī)療保險領域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫(yī)療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務的過度利用。事后道德風險在醫(yī)療保險領域表現(xiàn)得尤為突出，服務付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險
來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅(qū)動分析，醫(yī)療機構(gòu)和保險人的目標是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務收費制度下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標是不一致的。來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關(guān)，也就是醫(yī)療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務都是免費的；從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的過度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范
（一）投保人道德風險的防范
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫(yī)療費用后,相應也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務。而且，參保者對醫(yī)療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構(gòu)道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風險的程度。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險防范
目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構(gòu)的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務機構(gòu)提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務機構(gòu)道德風險的產(chǎn)生。
在醫(yī)療機構(gòu)道德風險防范體系的構(gòu)建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經(jīng)大學碩士學位論文。
我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點表明：
(一)我國醫(yī)療保險制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標還未實現(xiàn)。
(二)資金來源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟能力的繳納保費人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險費用的收支不平衡使得我國醫(yī)療保險資金更為緊張。
(三)我國醫(yī)療保險范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國醫(yī)療服務差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國內(nèi)外的醫(yī)療保險的研究分析出，醫(yī)療保險存在著一些問題，例如，逆向選擇問題，道德風險問題。同時，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險制度，消費者的醫(yī)療服務需求相應增加，也表明保險會減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險覆蓋率的增長引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過對老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進行分析和評估老年人在醫(yī)療保險的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評價(排序模型，P客觀的健康測量方法)，全面分析了醫(yī)療保險對我國老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時評估了醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響，通過排序模型，分析表明:醫(yī)療保險在促進老年人的醫(yī)療服務利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險制度的實施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險的作用和影響進行評估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的作用下促進效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務利用卻有顯著的提升，健康與營養(yǎng)2009調(diào)查數(shù)據(jù)驗證了中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的公平目標的偏離程度，這項調(diào)查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務，醫(yī)療保險雖然以保證人民醫(yī)療服務利用的平等為原則，但是在實施過程中由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴大了老年人醫(yī)療服務利用的不均衡特點。今年，一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險確實有逆向選擇的存在，我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會背景下和現(xiàn)實狀況難以避免的情況下真實存在的。它的存在說明另外醫(yī)療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長久的分析以及實施解決辦法，這也成為了我國醫(yī)療保險制度的一個需要面對的問題。
三、結(jié)語
醫(yī)療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發(fā)生概率。該文中Arrow認為如果醫(yī)療費用全部或部分地由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔，被保險人傾向于比自付醫(yī)療費時，消費更多的醫(yī)療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫(yī)療保險種類不會出現(xiàn)在商業(yè)保險領域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險機構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫(yī)療保險之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關(guān)的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發(fā)生在人知道委托人真實狀態(tài)之前的屬于事前道德風險，發(fā)生在人知道委托人真實狀態(tài)之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險中被保險人過度利用醫(yī)療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫(yī)療機構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務的價格，另一方面刺激醫(yī)療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監(jiān)管機構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫(yī)療保險誘使被保險人產(chǎn)生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫(yī)療總費用增長了47.5%，同時醫(yī)療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險理論及經(jīng)驗文獻的基礎上，運用經(jīng)濟學方法對醫(yī)療保險中道德風險主要表現(xiàn)形式：被保險人過度消費和醫(yī)療機構(gòu)誘導需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫(yī)療機構(gòu)為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內(nèi)和西方保險制度、保險范圍及醫(yī)療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據(jù)國內(nèi)的保險制度來研究道德風險問題。
2醫(yī)療保險中道德風險問題
醫(yī)療保險中的道德風險問題，與醫(yī)療保險市場的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構(gòu)或商業(yè)保險公司）、被保險人（患者）、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫(yī)療保險保費，獲得醫(yī)療保險承諾；當其患病時由醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務；患病期間發(fā)生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫(yī)療機構(gòu)獲得補償。保險人最終支付的醫(yī)療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險中，被保險人參保醫(yī)療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發(fā)道德風險，進而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國內(nèi)外的研究尚沒有證據(jù)顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫(yī)療費用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預防所產(chǎn)生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫(yī)療費用的上升增加了醫(yī)療機構(gòu)和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監(jiān)督，這時就容易誘發(fā)道德風險?，F(xiàn)實表明，由于醫(yī)療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫(yī)療機構(gòu)，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現(xiàn)為被保險人的過度醫(yī)療消費和醫(yī)療機構(gòu)的誘導醫(yī)療消費。
2.1被保險人過度醫(yī)療消費問題
醫(yī)療保險中道德風險表現(xiàn)之一就是被保險人的過度醫(yī)療消費，因為醫(yī)療保險降低了被保險支付醫(yī)療服務的費用，即相當于醫(yī)療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫(yī)療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫(yī)療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫(yī)療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫(yī)療服務量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫(yī)療服務機構(gòu)之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫(yī)療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫(yī)療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫(yī)療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫(yī)療保險之后，雖然醫(yī)療保險降低了被保險人支付的醫(yī)療服務價格（P1），即使醫(yī)療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫(yī)療服務需求量仍是Q0。這時，醫(yī)療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫(yī)療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫(yī)療保險是降低醫(yī)療服務價格的最主要原因。當醫(yī)療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫(yī)療費用，此時，醫(yī)療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫(yī)療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫(yī)療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫(yī)療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險機構(gòu)的損失。更為極端的情況，當醫(yī)療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫(yī)療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫(yī)療服務價格彈性的關(guān)系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫(yī)療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫(yī)療服務需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問題高估了道德風險損失量?？偟牡赖嘛L險損失量，即過度消費的醫(yī)療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫(yī)療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務賬單，并不能觀測到醫(yī)療服務的整個過程，因而對醫(yī)療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫(yī)療服務中被保險人端道德風險的出現(xiàn)，即過度消費。
2.2醫(yī)療機構(gòu)誘導需求問題
醫(yī)療保險中道德風險的另一個表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求。因為被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫(yī)療消費不同，在醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫(yī)療服務消費大多是被醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求激發(fā)出來的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務消費。給出了醫(yī)療服務需求量和價格增長，醫(yī)療費用的變化。醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫(yī)療機構(gòu)誘導被保險人醫(yī)療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現(xiàn)，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫(yī)療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫(yī)療服務價格來實現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務手段，使得醫(yī)療服務量不變的情況下，醫(yī)療服務價格由P0上升到P1。醫(yī)療機構(gòu)無論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險人承擔了過多的醫(yī)療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務費用。由于在醫(yī)療機構(gòu)誘導需求中，影響醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫(yī)療服務價格變化比例和醫(yī)療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫(yī)療服務價格的變化相對具有客觀性，醫(yī)療服務價格收費標準較為固定，短期內(nèi)不會發(fā)生變化。醫(yī)療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務價格與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和物價水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務價格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務價格也不相同。而醫(yī)療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫(yī)療服務項目。醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動力進行誘導消費，這是因為現(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機構(gòu)有動力促使醫(yī)療費用上漲。同時，醫(yī)療機構(gòu)具有誘導消費的能力。這是因為醫(yī)療服務是一種專業(yè)性較高的服務，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務提供方即醫(yī)療機構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢誘導需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫(yī)學知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)療機構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫(yī)療消費的控制能力和醫(yī)療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)擴大醫(yī)療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫(yī)療機構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務建議者和醫(yī)療服務提供者雙重身份的醫(yī)療機構(gòu)就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務費用的不合理增長，成為了醫(yī)療保險成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫(yī)療機構(gòu)道德風險控制兩個方面探討醫(yī)療保險中道德風險的控制方法。
3醫(yī)療保險中道德風險控制
3.1被保險人道德風險的控制
被保險人道德風險的主要表現(xiàn)是過度醫(yī)療消費。對于過度醫(yī)療消費，一個有效的方法是建立醫(yī)療費用分擔機制。常見的醫(yī)療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫(yī)療服務消費由保險人承擔。從醫(yī)療服務費用分布來看，小額醫(yī)療服務消費占醫(yī)療消費頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫(yī)療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫(yī)療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫(yī)療服務需求，從而降低醫(yī)療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫(yī)療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫(yī)療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫(yī)療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫(yī)療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫(yī)療服務消費設置封頂線。由于醫(yī)療保險限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區(qū)別對待，保單限額一般都會有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫(yī)療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務消費非但無效，甚至還有推動醫(yī)療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫(yī)療保險成本，但這種分擔機制對醫(yī)療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫(yī)療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫(yī)療保險的需求量。二是受到醫(yī)療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫(yī)療服務市場上處于信息劣勢地位，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫(yī)療機構(gòu)的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關(guān)鍵在于對醫(yī)療機構(gòu)道德風險的控制。
3.2醫(yī)療機構(gòu)的道德風險控制
醫(yī)療機構(gòu)的道德風險主要表現(xiàn)是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫(yī)療機構(gòu)相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優(yōu)勢，這種信息優(yōu)勢不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)的信息不透明上，保險人對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統(tǒng)至少應該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標和分析結(jié)果。各級醫(yī)療機構(gòu)，應按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫，并實行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對稱程度和醫(yī)療保險成本。利用該系統(tǒng)，保險人可以對醫(yī)療服務費用進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫(yī)療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復檢查問題。利用系統(tǒng)對醫(yī)療服務項目和藥品的合規(guī)性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機構(gòu)之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統(tǒng)，完善被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的征信建設。除了信息不對稱容易誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的道德風險之外，作者認為，醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的競爭也是誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)道德風險的一個原因。由于目前我國的醫(yī)療服務市場公立醫(yī)療機構(gòu)占比較大，競爭程度低，醫(yī)療機構(gòu)的管理者競爭意識薄弱，各醫(yī)療機構(gòu)之間的收費差距沒有拉開，使得醫(yī)療機構(gòu)自我約束動力不足，造成醫(yī)療服務費用過快上漲。在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，將目前保險人醫(yī)療服務費用的被動控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫(yī)療機構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對醫(yī)療服務市場的干預，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，發(fā)展自身的優(yōu)勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務市場，存在定點醫(yī)院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機構(gòu)的服務人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點醫(yī)院的資格對醫(yī)療機構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機構(gòu)淘汰機制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
醫(yī)療保險基金關(guān)系到參保人員切身利益，也是醫(yī)療保險制度正常實行的必要條件，而做好醫(yī)療保險基金管理，必要的兩件事就是做好外部基金監(jiān)管和加強內(nèi)部基金控制。以保護參保者的利益為原則，制訂合理的對策，加強管理，從而保證基金正常運行[1]。由此看來，基金監(jiān)管尤為重要，如何合理的進行基金監(jiān)督，對于加強醫(yī)療保險基金管理有著很重要的意義。
二、科學合理運用基金
醫(yī)?；鸬臄?shù)額是有限的，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時用于治病的費用，一定要合理慎用，保證所有費用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的繳納籌集，則是各級財政補助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫(yī)方面和住院治療方面。
三、加強基金管理力度
目前，濫用醫(yī)?；鹎闆r嚴重，必須要加強基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫(yī)保基金銷售日用品等現(xiàn)象，醫(yī)療保險相關(guān)部門要加強管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的重要環(huán)節(jié)，隨著現(xiàn)在越來越多的人們參保，確保基金正確科學的運用，將會成為實行全面醫(yī)保的重要部分。完善的醫(yī)療保險基金管理制度、素質(zhì)良好的專業(yè)性人才、遵規(guī)守法的基金管理團隊，是醫(yī)療保險繼續(xù)順利運行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運用基金，這些難度一點都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監(jiān)督管理當成是各項管理的重中之重，才能保證醫(yī)療保險順利合理的穩(wěn)步發(fā)展。
四、加強社會監(jiān)督管理力度
合理的管理醫(yī)?；?，其目的是參保者能夠有醫(yī)療保障，因此，醫(yī)療保險基金應當納入財政專戶管理，堅持專款專用，絕不濫用，收入與支出記錄清晰，醫(yī)療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當?shù)挠脕砜茖W周轉(zhuǎn)或定期存款，堅決不允許搞投資，更不準買股票；其次，統(tǒng)籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內(nèi)的基金；再者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的中介費不可以劃在基金內(nèi)，應由各地財政預算支出。醫(yī)保部門要不定期向社會公布基金收支明細，加強社會監(jiān)督管理力度。
五、結(jié)束語
1．1在市場經(jīng)濟沖擊下，醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)濟效益越加重視起來，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標準也來越低，導致小病大養(yǎng)和無病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個人造成了負擔，也使醫(yī)療費用持上漲趨勢，浪費了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險管理難度越來越大。
I．2受到職工醫(yī)療制度效應，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導致產(chǎn)生如今錯誤觀念，人們普遍認為如果醫(yī)藥費超過了起付錢，就可以入院進行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學知識以及醫(yī)保知識，通常會無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費用，造成浪費。為了獲取不正當?shù)睦妫瑦阂庀M、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經(jīng)濟給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗不足。定點的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險往往是內(nèi)部運行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，也不能滿足醫(yī)療消費的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強醫(yī)療保險管理的措施
2．1醫(yī)療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險一樣，可以通過經(jīng)辦機構(gòu)就能給參保人一定的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對參保人實施補償。這種方式受到利益驅(qū)動，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務度才能保證經(jīng)濟收入，但是經(jīng)辦機構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫(yī)療保險監(jiān)督管理。為此，可以提高服務協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進行細化，對管理重點加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫(yī)保政策的宣傳度，對參保人員權(quán)利以及義務加以明確，讓參保人員可以對就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強醫(yī)療保險管理信息化建設，提高醫(yī)療保險信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機構(gòu)跟定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫(yī)療消費以及個人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險信息化合理化流程，護士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對其進行嚴格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設科學信息化管理概念，規(guī)范標準化建設，加強醫(yī)療保險法制化建設，完善信息化管理機構(gòu)，加強信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時期特點，完善信息化管理學習內(nèi)容，擬定教育大綱，加強法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫(yī)保的不良認識，加大醫(yī)保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫(yī)保意識，讓群眾可以主動參與進來。剔除任何破壞到醫(yī)保基金行為和惡意騙取醫(yī)?；鹦袨?，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
結(jié)語
