發(fā)布時(shí)間：2023-03-08 15:29:12
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的死亡病例討論樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí) 創(chuàng)新實(shí)踐
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中圖分類(lèi)號(hào)：R-09文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門(mén)新興的學(xué)科，國(guó)內(nèi)ICU雖然起步晚，但因人民生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，ICU顯得尤為重要，ICU更能體現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。而ICU人才短缺，國(guó)內(nèi)尚無(wú)醫(yī)科院校設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)這一專(zhuān)業(yè)，由于ICU有著與其他臨床科室許多相別之處，故而在學(xué)生臨床教學(xué)方面都有特別的地方。
1、第一周護(hù)理老師帶教
本周的實(shí)習(xí)內(nèi)容為先讓學(xué)生熟悉環(huán)境，如各功能單元、物品存放及日常流程，讓學(xué)生懂得有關(guān)消毒、隔離、洗手等常識(shí)，理解院內(nèi)感然的防控，同時(shí)由于ICU病情重，病人監(jiān)測(cè)指標(biāo)多，線(xiàn)路復(fù)雜，讓學(xué)生懂得該如何觀(guān)察病情，特別是如何觀(guān)察、解讀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，讓學(xué)生將癥狀和體征與客觀(guān)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)系起來(lái)，為以后的分析判斷病情打下基礎(chǔ)，有助于學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的理解
2、 PBL教學(xué)法
PBL（problem-based learning）教學(xué)法（以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法）融入疑難病例及死亡病例討論中。日常的查房工作屬于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，更多的是教師灌輸，但學(xué)生剛涉及重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑難病例及死亡病例多，非常適合PBL教學(xué)法。每周安排一次疑難病例或死亡病例討論，提前告知要討論的病例，讓學(xué)生先查找相關(guān)文獻(xiàn)，在討論中，以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)。
3、 床旁互動(dòng)式教學(xué)：
ICU學(xué)科特點(diǎn)方面有：突然性，學(xué)科交叉性，學(xué)生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需緊急處理等特點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)要求高，恰恰重癥醫(yī)學(xué)雖然是一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，但常涉及內(nèi)外科的各亞專(zhuān)科，學(xué)科交叉性決定了其對(duì)知識(shí)面的要求大于任一學(xué)科。床旁互動(dòng)式教學(xué)顯得非常重要，讓每一位同學(xué)都參與病史詢(xún)問(wèn)、查體、分析、歸納、提出診療計(jì)劃，充分發(fā)表各自意見(jiàn)，然后教師總結(jié)，反過(guò)來(lái)學(xué)生再提問(wèn)，教師再解答。通過(guò)學(xué)生-教師-學(xué)生-教師這種互動(dòng)式教學(xué)，也是便于學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)具有非常重要的作用。
4、臨床操作培養(yǎng)：
先讓學(xué)生觀(guān)看標(biāo)準(zhǔn)的操作視頻，如心肺復(fù)蘇中的胸外心臟按壓，通過(guò)觀(guān)看視頻，讓學(xué)生有初步的認(rèn)識(shí)。然后安排學(xué)生在模擬人上練習(xí)，整個(gè)練習(xí)過(guò)程均有教師做演示、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，講解動(dòng)作要領(lǐng)。通過(guò)上述培養(yǎng)后，再讓學(xué)生在病人身體上操作，在學(xué)生操作時(shí)用攝像機(jī)將過(guò)程攝下來(lái)，當(dāng)天或第二天安排時(shí)間組織學(xué)生觀(guān)看自行攝制的視頻，先讓學(xué)生討論、點(diǎn)評(píng)，再由教師點(diǎn)評(píng)。
5、應(yīng)用日常醫(yī)患溝通融入學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)：
ICU常常因?yàn)榉忾]式管理，需要醫(yī)生同患者家屬溝通。通過(guò)在教學(xué)中傳輸“以人為本”的醫(yī)療觀(guān)，真正樹(shù)立為病人服務(wù)的思想，為人民行醫(yī)的理念，而不滿(mǎn)足于把疾病處理好。溝通過(guò)程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他們的生命權(quán)、知權(quán)情。要理解病人的疾苦，切實(shí)為他們解除疾苦。教育學(xué)生對(duì)待病人要一視同仁。樹(shù)立醫(yī)療為人民服務(wù)的思想。醫(yī)療活動(dòng)是與人打交道的，以合適方式與病人、家屬進(jìn)行有效交流是學(xué)生將來(lái)走上工作崗位后所必須學(xué)會(huì)的技能。
ICU是重癥病人集中的地方，病情危重，涉及專(zhuān)業(yè)多，各種監(jiān)測(cè)設(shè)備多，實(shí)習(xí)學(xué)生剛進(jìn)入ICU感到無(wú)所適從，一片茫然，心理畏懼，這就需要恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式方法，讓學(xué)生學(xué)有所獲，達(dá)到人才培養(yǎng)的目的。目前國(guó)內(nèi)ICU尚在起步階段，雖然衛(wèi)生部已有ICU醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)細(xì)則出臺(tái)，但在本科生臨床實(shí)習(xí)方面尚無(wú)更多的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)可借鑒。本研究通過(guò)探討ICU本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，探索重癥醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)新方式，將有利于重癥醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的建設(shè)。
參考文獻(xiàn)：
[1]任學(xué)軍 張益成 王京等.重視臨床教學(xué)查房 提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(6):95-96.
【關(guān)鍵詞】急性重癥膽管炎;手術(shù)治療
急性重癥膽管炎(ACST)是常見(jiàn)的外科急腹癥,也是膽道良性疾病死亡的重要原因。病死率高達(dá)26%～30%。筆者自2000~2008年間共收治急性重癥膽管炎患者21例,取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組21例中,男16例,女5例,年齡24~71歲,全組病例既往均有膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)史, 所有病例均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛,鞏膜黃染15例,體溫,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收縮壓≤12 kPa10例,出現(xiàn)精神癥狀3例。其中合并結(jié)石15例,蛔蟲(chóng)1例,2例既往有膽道手術(shù)史。肝功能受損148例。病程14 h~6 d。所有病例均經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊腫大。所有病例的診斷均符合1983年肝膽結(jié)石專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
2 結(jié)果
行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)12例,行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)7例,,單純行膽囊造瘺術(shù)2例;治愈19例,死亡2例,原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低鉀及血癥循環(huán)驟停。患者平均住院時(shí)間21 d。
3 討論
3.1 要正確認(rèn)識(shí)ACST的臨床特點(diǎn),綜合分析,準(zhǔn)確判斷。近年來(lái),對(duì)ACST采取更積極的手術(shù)治療,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高達(dá)20%~30%,ACST是目前良性膽道疾病死亡的首要原因[2]。急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn):病人出現(xiàn)休克或有以下2項(xiàng)以上癥狀者,①精神癥狀,②脈博>120次/分,③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L,④體溫>39℃或
3.2 合理的圍手術(shù)期處理是手術(shù)救治成功的先決條件。ACST是一種全身多臟器損害綜合征,對(duì)生理擾亂很大。本病就診時(shí)病情都較危重,多呈中毒性休克狀態(tài),肝腎功能也有不同程度的損害。因此,有效的抗休克措施、合理地應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)肝腎功能的保護(hù)是手術(shù)成功的先決條件[3]。病人入院后應(yīng)迅速開(kāi)放兩條靜脈快速輸液,輸入平衡液為主,以糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂,在補(bǔ)充血容量的同時(shí),給予大量抗生素控制感染。
3.3 適時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)與正確選擇手術(shù)方式是搶救成功的關(guān)鍵。ACST病程中患者多伴有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、感染性休克、肝腎功能不全等并發(fā)癥。早期應(yīng)采取積極、快速、有效的抗休克治療,力求休克能在短時(shí)間內(nèi)得以糾正,這對(duì)提高ACST的治療效果,降低死亡率具有重要意義,但不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)需完全糾正休克。經(jīng)積極抗休克等治療后,若病情有所好轉(zhuǎn)即應(yīng)把握手術(shù)有利時(shí)機(jī),及時(shí)行手術(shù)治療[4]。ACST是由于膽系梗阻及膽道感染致肝功能進(jìn)行性損害,非手術(shù)治療對(duì)于一般急性膽管炎是有效的,對(duì)ACST也能在一定程度上緩解病情,但對(duì)持續(xù)的機(jī)械性梗阻的患者往往難以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理變化[5]。無(wú)限制的保守,必將出現(xiàn)中毒性休克、肝腎綜合征、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。 故ACST一經(jīng)確診,經(jīng)6~12 h的術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者,應(yīng)立即手術(shù),積極地解除膽管梗阻,引流膿性膽汁,打破惡性循環(huán)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 中華外科雜志編輯部.肝膽管結(jié)石專(zhuān)題討論紀(jì)要.中華外科雜志, 1983, 21:273-276.
[2] 曾嵐,賀成光.急性重癥膽管炎18例診治體會(huì).農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2003,25(5):363.
[3] 李廷堅(jiān),候光,郭予濤.急性重癥膽管炎130例診治探討.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2004,11(3):388.
2000年1月～2006年12月6年間，來(lái)我院急診科就診死亡患者共180例（其中包括來(lái)診即死亡和出診到現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡病例），男128例，女52例；年齡4～82歲，平均43歲。成人死亡者集中在21～65歲。從病因看，外傷和心臟猝死最多，其次為腦血管意外、中毒、電擊、溺水、癌癥、肺心癥等，兒童死亡多屬意外。詳見(jiàn)表1、2。
結(jié)果
年齡分布見(jiàn)表1，病因及性別見(jiàn)表2。
討論
死亡原因：本組結(jié)果表明，急診病例死亡率最高的是外傷，其中70%是交通意外，其次為墜落傷和斗毆。交通意外主要原因：①公路發(fā)展落后于車(chē)輛發(fā)展。②部分駕駛?cè)藛T技能差，有酒后駕駛和疲勞駕駛因素，30%～50%農(nóng)村摩托車(chē)駕駛?cè)藛T安全意識(shí)淡薄，不帶頭盔。③部分人法律意識(shí)不強(qiáng)，打架斗毆現(xiàn)象在農(nóng)村時(shí)有發(fā)生。外傷死亡者以青壯年為主，搶救成功與否意義較大。因此城管部門(mén)要加強(qiáng)法制教育，做好交安全宣傳，治安部門(mén)要做好治安管理，在市民中普及急救知識(shí)，從而將創(chuàng)傷死亡率和致殘率降到最低限度。心臟性猝死占急診死亡病例第2位，本組報(bào)道除2例為風(fēng)心病心衰，肺心病呼吸衰竭死亡之外，余均可能為冠心病。約50%的病人平時(shí)無(wú)任何癥狀，年齡以中青年為主，有年輕化趨勢(shì)，應(yīng)引起關(guān)注?？赡芘c現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、緊張、生活規(guī)律差、飲酒、吸煙、肥胖、高血脂、高血壓、社會(huì)壓力及心理壓力大、植物神經(jīng)功能失調(diào)等高危因素增加有關(guān)。
死亡與年齡的關(guān)系：180例死亡病例中，青壯年死亡數(shù)最高，占死亡總數(shù)的1/3以上，青壯年死亡以外傷、中毒和猝死為多。20～60歲的人群是生產(chǎn)力中最主要因素，他們勞動(dòng)工作在生產(chǎn)第一線(xiàn)，為各種意外的高發(fā)人群。老年病例死亡的比例也相對(duì)較高，除猝死外，因年齡大、臟器功能衰竭、免疫力低下，加之患有多種慢性疾病，自然死亡率會(huì)逐年增高。癌癥近年有高發(fā)趨勢(shì)，應(yīng)做到早期診斷，早期治療。因此除加強(qiáng)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的早期防治處，還應(yīng)該注重老年醫(yī)學(xué)。
【關(guān)鍵詞】 孕產(chǎn)婦；死亡率；死因因素
孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality rate，MMR）作為衡量一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化、國(guó)民健康的主要指標(biāo)之一，同時(shí)其也是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的醫(yī)療產(chǎn)科技術(shù)高低以及孕產(chǎn)婦保健工作水平的重要指標(biāo)。[1]為了掌握磐石市本地戶(hù)籍孕產(chǎn)婦的臨床死亡率以及死亡原因，為制定降低孕產(chǎn)婦死亡率的應(yīng)對(duì)措施提供科學(xué)依據(jù)，筆者將選取2003——2012年間磐石市本地戶(hù)籍孕產(chǎn)婦臨床死亡資料進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 對(duì)象資料 本文調(diào)查對(duì)象均選自于2003——2012年間磐石市本地戶(hù)籍產(chǎn)婦臨床死亡病例，死亡孕產(chǎn)婦年齡在22-39歲，平均為（28.5±5.2）歲；本文選取對(duì)象中主要包括：妊娠期、妊娠終止后42d內(nèi)、分娩后任何時(shí)間和部位與妊娠處理有關(guān)而引起的死亡病例，但是排除了因意外情況而引起死亡病例。
1.2 監(jiān)測(cè)方法 根據(jù)國(guó)家相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方案，磐石市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院若出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例均需要向市婦幼保健院填報(bào)死亡報(bào)告卡，通過(guò)收集全市孕產(chǎn)婦保健年報(bào)表、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告并深入孕產(chǎn)婦死亡所在醫(yī)院進(jìn)行深入調(diào)查分析死亡原因。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 臨床研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)百分率比較，采用t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P﹤0.05表示。
2 結(jié)果
2.1 磐石市孕產(chǎn)婦死亡率情況 收集磐石市2003——2012年間活產(chǎn)數(shù)有效資料人數(shù)為38437人，其中孕產(chǎn)婦死亡病例為9人，合計(jì)死亡率為23.4%%。本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，最近幾年我市孕產(chǎn)婦臨床死亡率表現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)，臨床死亡率從2003年的77.7%%下降至2012年的21.1%%，詳見(jiàn)表1。
2.2 磐石市孕產(chǎn)婦死亡原因情況 通過(guò)對(duì)本組資料中9例孕產(chǎn)婦死亡病例的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，其中產(chǎn)科出血的死亡率最高（33.3%），其次為妊娠期高血壓、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞、合并心臟病等，詳見(jiàn)表2。
2.3 磐石市孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)情況 通過(guò)對(duì)磐石市9例孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)進(jìn)行分析顯示，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦死亡率是最高的（44.4%），主要原因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)即衛(wèi)生院醫(yī)療條件及醫(yī)療水平有限，無(wú)法及時(shí)有效處理突況，從而導(dǎo)致較高的臨床死亡率，其余死亡地點(diǎn)所占比例，詳見(jiàn)表3。
3 討論
通過(guò)對(duì)磐石市2003——2012年間孕產(chǎn)婦臨床死亡病例情況進(jìn)行綜合分析，最近幾年磐石市的孕產(chǎn)婦死亡病例出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，但是形勢(shì)仍然嚴(yán)峻；在引起孕產(chǎn)婦臨床死亡原因方面，產(chǎn)科出血的死亡率最高（33.3%），其次為妊娠期高血壓、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞、合并心臟病等，這與我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡主要原因報(bào)道相一致；筆者結(jié)合孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)分析，引起磐石市孕產(chǎn)婦死亡的因素有以下幾點(diǎn)：①大部分死亡的孕產(chǎn)婦自我保健意識(shí)均較差；②部分患者缺乏必要的婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)常識(shí)，隱瞞疾病史，從而耽誤了早期診斷與治療；③基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)及應(yīng)急能力欠佳，尤其是缺乏對(duì)產(chǎn)科出血等危急病癥的搶救能力[2]。
綜上所述，從本文的研究結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，雖然孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)出現(xiàn)明顯了減少趨勢(shì)，但是未完全避免，而引起孕產(chǎn)婦死亡的原因中除了孕產(chǎn)婦自身因素以外，基層?jì)D幼保健隊(duì)伍建設(shè)不足是最主要的原因，因此筆者建議：應(yīng)該切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理及產(chǎn)科能力的建設(shè)力度，提高縣、鄉(xiāng)兩級(jí)產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平，以此來(lái)提高基層產(chǎn)科醫(yī)生的綜合救治能力；[3]積極呼吁關(guān)注孕產(chǎn)婦群體，讓其能夠獲得更為廣泛的醫(yī)療幫助，同時(shí)積極開(kāi)展各種形式的婦幼保健常識(shí)宣講，從而讓孕產(chǎn)婦的死亡率降至最低點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)
[1] 金朝.自貢市2001——2005年孕產(chǎn)婦死亡分析與干預(yù)措施[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（7）：922.
［關(guān)鍵詞］急診醫(yī)學(xué);病例討論;八年制教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)八年制專(zhuān)業(yè)是一種精英教育模式，實(shí)行“八年一貫，本碩博融通”的原則。本校自2004年開(kāi)始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)員，教學(xué)中既強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)、基本理論、基本技能的基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立解決臨床問(wèn)題能力的培養(yǎng)。臨床病例討論教學(xué)是一種特殊的PBL教學(xué)法，可以激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性，明顯提高教學(xué)效率;有助于培養(yǎng)學(xué)員自主分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的習(xí)慣。本校從2012年開(kāi)始，在急救醫(yī)學(xué)中試行臨床醫(yī)學(xué)八年制病例討論教學(xué)法，取得了較滿(mǎn)意的教學(xué)效果。
1對(duì)象與方法
1．1對(duì)象
本院2008級(jí)八年制學(xué)員29名，大學(xué)第五年，已完成基礎(chǔ)課程和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等大部分臨床課程學(xué)習(xí)。
1．2方法
①病例選擇:由教員負(fù)責(zé)選取病例，選擇病情危重、診斷難度大、有明確病理結(jié)果的病例進(jìn)行討論，主要來(lái)源于曾在本院做過(guò)尸體解剖的疑難案例。
②資料準(zhǔn)備:選定病例后，教員整理出完整的病史資料，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、患者整個(gè)治療經(jīng)過(guò)和病情演變以及最后的患者搶救經(jīng)過(guò)。
③實(shí)施方法:29名學(xué)員每4～5人一個(gè)小組，提前一周開(kāi)始準(zhǔn)備材料，查閱文獻(xiàn)，并做成PPT。匯報(bào)時(shí)每組指定一名學(xué)員上臺(tái)匯報(bào)，每組限時(shí)8分鐘，匯報(bào)的內(nèi)容包括歸納病史特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷，治療中存在問(wèn)題和改進(jìn)措施。最后，教員總結(jié)，公布病理檢查結(jié)果，點(diǎn)評(píng)學(xué)員分析過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足。
2結(jié)果
病例討論充分調(diào)動(dòng)全體學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，所有小組利用課余時(shí)間查閱資料，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，并相互交流討論，完成了PPT的制作，積極上臺(tái)發(fā)言。
2．1病史特點(diǎn)的歸納總結(jié)
每個(gè)小組都完成了病史特點(diǎn)的總結(jié)，小組間的差別不大。
2．2診斷和鑒別診斷
各小組在診斷上的分歧較大，僅有一組學(xué)員列出的診斷完全符合病理檢查結(jié)果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。
2．3教員點(diǎn)評(píng)
各組學(xué)員都認(rèn)真準(zhǔn)備，積極參與，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)較高，臨床思維的能力得到了鍛煉和提高，但是個(gè)別同學(xué)對(duì)臨床過(guò)程中的細(xì)節(jié)重視不夠，沒(méi)能得出正確的診斷。
2．4反饋結(jié)果
期末問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)員均認(rèn)為有必要在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中開(kāi)設(shè)病例討論，有27名(93%)學(xué)員認(rèn)為病例討論課比傳統(tǒng)大班課的收獲大。
3討論
臨床病例討論教學(xué)是一種激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)法，可以讓學(xué)員在了解臨床診斷與治療過(guò)程的同時(shí)，主動(dòng)查閱課本和文獻(xiàn)資料，并逐層分析、深入理解，學(xué)習(xí)常規(guī)技術(shù)、新技術(shù)、新進(jìn)展，明顯提升學(xué)習(xí)效率。具體來(lái)說(shuō)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
3．1激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性
醫(yī)學(xué)課程大部分都是講座式的教育，即由教員講解專(zhuān)科理論知識(shí)，學(xué)員被動(dòng)的聽(tīng)講。由于教員講授的內(nèi)容大都是課本知識(shí)，部分學(xué)員認(rèn)為可以通過(guò)課后自己看書(shū)來(lái)記憶，所以上課時(shí)積極性明顯不高。而在病例討論過(guò)程中，選取的病例是臨床中的實(shí)際案例，大都是疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結(jié)果明確診斷結(jié)果。由于疑難所以學(xué)員的好奇心和積極性被激發(fā)出來(lái)，主動(dòng)去查閱文獻(xiàn)，并且相互分析討論，這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程既可以深刻掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，也可以擴(kuò)展前沿知識(shí)，了解該病例相關(guān)的一些國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展。有學(xué)者在醫(yī)學(xué)生中做過(guò)有關(guān)病例討論的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全部學(xué)生贊成病例討論的教學(xué)方法，并且有98%以上的學(xué)員認(rèn)為有較大收獲，主要體現(xiàn)在有助于對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，并且對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)了［1］。也有學(xué)者做過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)臨床病例討論教學(xué)法可以明顯提高學(xué)員的考試成績(jī)［2］。
3．2提高學(xué)員的臨床判斷思維能力
臨床判斷思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)橹挥袑?duì)病情做出準(zhǔn)確的診斷，才能夠?qū)ΠY下藥，使患者得到合理的治療，而一個(gè)診斷的正確與否，取決于是否有正確的臨床判斷思維能力。八年制學(xué)員由于其培養(yǎng)時(shí)間相對(duì)緊湊，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，在獨(dú)立接診患者時(shí)，面對(duì)大量的臨床信息，容易出現(xiàn)主次不分、忽視重要細(xì)節(jié)等情況，造成診斷困難。再加上平時(shí)依賴(lài)帶教教員，很少獨(dú)立思考疾病的病因分析和診斷。實(shí)施臨床病例討論，完全脫離對(duì)上級(jí)醫(yī)師的依賴(lài)性，完全靠自己去分析總結(jié)病史特點(diǎn)，各小組內(nèi)相互討論分析，促進(jìn)學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)，最后老師再結(jié)合病例的最終結(jié)果剖析學(xué)員診斷思路的優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)啟發(fā)良好臨床思維習(xí)慣的養(yǎng)成，學(xué)員間也可以相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于臨床思維能力的提高。
3．3鍛煉學(xué)員一定的語(yǔ)言表達(dá)能力
臨床醫(yī)學(xué)八年制的是一種精英教育模式，學(xué)員畢業(yè)后兩年就可以晉升主治醫(yī)師，而醫(yī)院對(duì)于主治醫(yī)師的要求是不僅要完成繁重的醫(yī)療工作，還必須承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，尤其是在大醫(yī)院。并且主治醫(yī)師還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療工作。這就要求主治醫(yī)師不僅要有嫻熟的診療技術(shù)，還要善于表達(dá)，會(huì)把自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)傳授給下級(jí)醫(yī)師。但是，在八年制學(xué)員的授課計(jì)劃中，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)設(shè)置培養(yǎng)訓(xùn)練授課方法技巧的課程。在臨床病例討論過(guò)程中，學(xué)員的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)聽(tīng)講轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)準(zhǔn)備PPT，并上臺(tái)演講表達(dá)自己的觀(guān)點(diǎn)，從一定程度上培養(yǎng)主動(dòng)講授的習(xí)慣，鍛煉語(yǔ)言表達(dá)能力。病例討論教學(xué)法為學(xué)員以后走上講臺(tái)提供很好的鍛煉機(jī)會(huì)。
【參考文獻(xiàn)】
［1］王小莉．病例討論法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．南方醫(yī)學(xué)教育，2014(4):34－35．
隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，老年人患者日益增多，且死亡率逐步上升，越來(lái)越引起臨床重視。我院于2010年11月收治1例老年患者高熱伴昏迷，經(jīng)救治無(wú)效（10余小時(shí)），患者死亡。導(dǎo)致死亡的主要原因主要考慮為吸入性肺炎，現(xiàn)報(bào)告如下：
1. 病例介紹
患者，男，69歲，于入院30分鐘前被人發(fā)現(xiàn)昏迷，由120送入我院急診科。既往史不詳。入院時(shí)患者口中有酒味，并有許多嘔吐物，血壓120/70mmhg，體溫39.9℃，昏迷，雙瞳等大同圓，直徑約3mm，對(duì)光反射消失，雙肺底少許濕羅音，雙側(cè)未引出病理反射。輔助檢查：入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞15.63×109/L、NEUT62.24%、血小板260×109/L，胸片雙肺紋理增強(qiáng)，腹部CT小腸腸管擴(kuò)張、不除外腸梗阻、左肺下葉炎癥，頭部CT左側(cè)小腦腦軟化灶、右側(cè)顳葉陳舊腦梗死。入院后給予退熱、吸出嘔吐物及對(duì)癥治療，1小時(shí)后開(kāi)始血壓下降，給予擴(kuò)容、升壓、對(duì)癥治療，緊接著1小時(shí)后始出現(xiàn)鼻出血，請(qǐng)耳鼻喉科給予填塞，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)血小板25×109/L，BT、CT測(cè)不清。再過(guò)1小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，血氧飽和度下降至50%，立即給予氣管插管、呼吸興奮劑、抑酸、止血、升壓等治療，并結(jié)合呼吸機(jī)輔助呼吸。治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)心率下降，給予阿托品及腎上腺素，最終10小時(shí)后患者心率減慢至40次/分，給予心肺復(fù)蘇、電除顫、藥物等搶救，結(jié)果心跳未恢復(fù)、雙瞳散大固定、各種生理反射消失，而宣告臨床死亡。
2. 討論
吸入性肺炎（AP）是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其它液體或固體物質(zhì)引起的肺的化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥，是好發(fā)于老年人的一種常見(jiàn)疾病?；瘜W(xué)性肺炎常發(fā)生于空腹或大量吸入酸性胃內(nèi)容物還可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，治療困難，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者中顯性吸入占吸入的10%，絕大多數(shù)為隱性吸入[1]。
全科對(duì)該病例進(jìn)行了死亡討論，結(jié)果考慮患者飲酒伴有嘔吐后，胃酸、酒精進(jìn)入呼吸道，對(duì)肺泡直接造成化學(xué)性損害，導(dǎo)致發(fā)熱、肺水腫、低氧血癥，加上有可能?chē)I吐后引起窒息進(jìn)一步導(dǎo)致腦缺氧、昏迷，最終出現(xiàn)感染性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)。此類(lèi)病人因是老年人吞咽反射及咳嗽反射減弱，當(dāng)異物進(jìn)入呼吸道后不能即時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)反射，以清除氣道異物，加上免疫力低下侵入下呼吸道的病原微生物易引起炎癥。該病例起病隱匿、癥狀不典型，胸片結(jié)果與體征不符合，病情進(jìn)展迅猛，發(fā)病后難以做出明確的診斷。故死亡后回顧性分析及排除其他各種病因，最后考慮吸入性肺炎以及窒息導(dǎo)致高熱、昏迷、休克及DIC。最后死亡診斷為呼吸衰竭、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血。
綜上所述，老年人吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，起病隱匿、病情常較兇險(xiǎn)、病死率高，甚至可引起呼吸衰竭。故臨床醫(yī)生在臨床實(shí)際工作中需加以重視，以免延誤病情。
參考文獻(xiàn)
2006年遼寧省鞍山市孕產(chǎn)婦死亡數(shù)為6例，孕產(chǎn)婦死亡率為21．98/10萬(wàn)?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
2006年，鞍山市活產(chǎn)數(shù)27 294人，孕產(chǎn)婦死亡數(shù)6例，孕產(chǎn)婦死亡率為21．98/10萬(wàn)。孕產(chǎn)婦死亡中妊娠合并先心病致死2例，子宮收縮乏力致死1例，妊娠合并駝背綜合征致死1例，腎功能衰竭致死1例，妊娠合并乙肝、肝硬化致死1例。6例死亡的孕產(chǎn)婦中，不可避免死亡2例，占33．3%；創(chuàng)造條件可避免死亡3例，占50%；可避免死亡1例，占16．6%。
2 討論
2．1 死亡原因分析
2．1．1 疾病原因 2006年孕產(chǎn)婦死亡病例中，先心病致死居首位，改變了以往孕產(chǎn)婦死亡原因順位。6例孕產(chǎn)婦死亡病例中，5例死于內(nèi)科合并癥，占總數(shù)的83%，是孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)10年中前所未有的。如果這些不適合妊娠的孕產(chǎn)婦，認(rèn)真及時(shí)參加孕前咨詢(xún)和產(chǎn)前保健，都能做到不妊娠或能夠及時(shí)會(huì)診，及時(shí)終止妊娠，我市孕產(chǎn)婦死亡率將大幅度下降。
2．1．2 妊娠原因 計(jì)劃外妊娠3例，占孕產(chǎn)婦死亡率的50%。計(jì)劃外妊娠的婦女，為了躲避計(jì)劃生育管理，孕期不做保健服務(wù)，脫離保健醫(yī)生視野，保健醫(yī)生未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中1例乙肝肝硬化腹水患者，整個(gè)孕期只做B超，未做產(chǎn)前檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并終止妊娠，孕末期生命垂危，無(wú)回天之力。另2例患者患嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，本人無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)，不了解自己病情，本不適合妊娠，由于不掌握基本的醫(yī)療常識(shí)，未及時(shí)終止妊娠，待轉(zhuǎn)至醫(yī)療單位病情已不可逆轉(zhuǎn)，失去救治機(jī)會(huì)，造成死亡。
2．1．3 治療原因 可避免死亡1例是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院產(chǎn)前使用催產(chǎn)素不當(dāng)，產(chǎn)后大出血治療不及時(shí)，造成孕產(chǎn)婦死亡。
2．2 建議
2．2．1 重視計(jì)劃外和流動(dòng)人口中孕產(chǎn)婦保健問(wèn)題。從近幾年鞍山市孕產(chǎn)婦死亡情況看，計(jì)劃外妊娠和流動(dòng)人口占很大比例，孕期未建冊(cè)沒(méi)有做系統(tǒng)保健，孕期出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥未及時(shí)終止妊娠和及時(shí)治療，而造成死亡的情況幾乎年年出現(xiàn)。因此，計(jì)劃外和流動(dòng)人口中孕產(chǎn)婦問(wèn)題已經(jīng)擺在十分重要的位置，值得我們重視，管理好這部分人群已經(jīng)刻不容緩。
2．2．2 提高市級(jí)單位的醫(yī)療水平。市級(jí)單位的產(chǎn)科質(zhì)量不容忽視。在產(chǎn)科醫(yī)療中，不是某個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平高，就能減少孕婦死亡，醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)決定產(chǎn)科質(zhì)量。因此，對(duì)廣大醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，使每個(gè)人都能掌握搶救知識(shí)，具有應(yīng)急搶救能力，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)健。
2．2．3 農(nóng)村縣、鄉(xiāng)級(jí)助產(chǎn)單位應(yīng)防止超能力服務(wù)。不具備剖宮產(chǎn)條件單位應(yīng)嚴(yán)禁開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)治療。中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)規(guī)定范圍，嚴(yán)格執(zhí)行催產(chǎn)素使用管理辦法，杜絕不合理干預(yù)產(chǎn)程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)前禁止使用催產(chǎn)素，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村助產(chǎn)人員逐級(jí)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平及搶救能力，同時(shí)定期做好助產(chǎn)單位產(chǎn)科質(zhì)量檢查。
2．2．4 降低孕產(chǎn)婦死亡率，抓好高危孕產(chǎn)婦管理。繼續(xù)加強(qiáng)高危妊娠管理工作，認(rèn)真執(zhí)行《鞍山市高危妊娠管理規(guī)定》，病情較重的孕婦要及時(shí)上轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)療單位治療。農(nóng)村各縣（市）保健單位要利用例會(huì)時(shí)間，定期進(jìn)行高危病例討論，定期通報(bào)高危孕婦發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸及產(chǎn)后隨訪(fǎng)情況，分析高危妊娠中存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。
2．2．5 加強(qiáng)宣傳力度。各級(jí)保健部門(mén)還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宣傳力度，提高人民群眾的保健意識(shí)，自覺(jué)接受婦女保健服務(wù)。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的孕婦，在檢查和分娩中可考慮費(fèi)用減免。
關(guān)鍵詞：吉安市；手足口??；流行病學(xué)
手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），主要以EV71和CoxAl6型為主 。隱性感染者、患者為手足口病的主要傳染源 。為了提高手足口病防控工作質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)2009～2014年青原區(qū)手足口病疫情資料做統(tǒng)計(jì)分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 分析病例來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)年報(bào)資料，2009～2014年發(fā)病數(shù)1615例；人口資料來(lái)源于統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)資料。
1.2方法 統(tǒng)計(jì)分析采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析，對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中導(dǎo)出的發(fā)病日期在2009年1月1日～2014年12月31日，現(xiàn)住址在青原區(qū)的手足口病個(gè)案卡片及相關(guān)數(shù)據(jù)，利用Microsoft Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。
2 結(jié)果
2.1疫情概況 疫情概況按照發(fā)病日期統(tǒng)計(jì)，2009～2014年青原區(qū)報(bào)告手足口病病例分別為244例、131例、244例、87例、76例、833例，發(fā)病率分別為122/10萬(wàn)、65.5/10萬(wàn)、122/10萬(wàn)、43.5/10萬(wàn)、38/10萬(wàn)、416.5/10萬(wàn)，6年共報(bào)告1615例，年均發(fā)病率為134.58/10萬(wàn)。2009年度報(bào)告1例死亡病例；2010年報(bào)告死亡病例1例，重癥病例2例；2011年報(bào)告死亡病例1例，重癥病例4例；2012年無(wú)重癥病例和死亡病例報(bào)告；2013年報(bào)告重癥病例1例；2014年報(bào)告重癥病例1例，死亡病例1例。
2.2 三間分布
2.2.1時(shí)間分布 全年各月均有病例報(bào)告。發(fā)病數(shù)每年1、2月份較少，3月開(kāi)始上升，4～5月達(dá)到高峰，呈現(xiàn)明顯的夏秋季高發(fā)特點(diǎn)，12月病例有回升現(xiàn)象，呈現(xiàn)小高峰，見(jiàn)表1。
2.2.2人群分布 男性1046例，女性569例，男、女之比為1.84∶1。病例主要集中在
2.2.3地區(qū)分布 全區(qū)均有發(fā)病，發(fā)病前5位的為河?xùn)|536例，值夏鎮(zhèn)241例，富灘鎮(zhèn)211例，東固鄉(xiāng)162例，新圩鎮(zhèn)132例，天玉鎮(zhèn)129例，見(jiàn)表2。
2.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2014年青原區(qū)共采集25份患者標(biāo)本送吉安市疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，其中腸道病毒陽(yáng)性11份，陽(yáng)性率為44%。經(jīng)分型檢測(cè)，病原譜構(gòu)成中其他腸道病毒6份，占陽(yáng)性標(biāo)本的24%；柯薩奇A16（CoxAl6型）5份，占陽(yáng)性標(biāo)本的20%；腸道病毒7l型（EV71型）未發(fā)現(xiàn)。
3 討論
2008 年以前，轄區(qū)只報(bào)告1例手足口病例。2009～2014年，手足口病疫情呈擴(kuò)散趨勢(shì)，疫情具有以下特點(diǎn)：①手足口病的流行高峰季節(jié)一般在3～7月，12月份又呈現(xiàn)一個(gè)小高峰，這可能與本地區(qū)春夏季溫暖、濕潤(rùn)的氣候有關(guān)，該氣候條件有利于腸道病毒生存，而冬季通風(fēng)不良有利于傳染。②疫情分布廣泛，總體呈上升趨勢(shì)。2014年發(fā)病數(shù)833例，是2009年的2.41倍，是2013年的9.96倍，而且2014年全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例報(bào)告均比前幾年大幅度提升。③發(fā)病主要集中在5歲以下兒童，且男性明顯多于女性。④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明2014年手足口病病毒分型以其他腸道病毒和柯薩奇A16（CoxAl6型）為主，未見(jiàn)EV71型。
手足口病傳染性強(qiáng)，隱性感染比例大，傳播途徑復(fù)雜，手足口病成人、兒童均可感染，流行期間隱性感染者和患者是主要的傳染源。手足口病極易形成局部暴發(fā)，部分重癥手足口病進(jìn)展較快，如治療不及時(shí)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。針對(duì)此特點(diǎn)，首先需要提高傳染病監(jiān)測(cè)質(zhì)量，重視預(yù)警信息提示，及時(shí)采取措施，有效預(yù)防疫情擴(kuò)散蔓延；其次要加強(qiáng)手足口病防治宣傳，做到早期發(fā)現(xiàn)和治療，避免出現(xiàn)重癥病例及死亡病例。
參考文獻(xiàn)：
