發(fā)布時間：2023-03-08 15:29:51
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的心力衰竭論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】老年心力衰竭；誤診原因
心衰是一種惡性綜合征，是臨床常見的病癥，其患病率及病死率均較高。關(guān)于它的診斷及鑒別診斷均有詳細的論述，但在實際工作中誤診、誤治的情況仍較普遍，尤其是一些臨床癥狀表現(xiàn)不典型的老年人心衰，誤診、誤治尤為顯著?，F(xiàn)將我科2006年1月～2007年10月誤診、誤治資料完整的14例進行分析、探討，旨在提高診斷率。
1臨床資料
1.1一般資料14例均為2006年1月～2007年10月期間我科觀察及住院病人。其中男10例，女4例;年齡65～83歲，平均74.4歲。誤診時間長者4年，短者1天。
1.2原發(fā)病分類14例中最后確診治為冠心病者10例（其中陳舊性心肌梗死6例，伴有高血壓、糖尿病各2例），高血壓性心臟病2例，風(fēng)濕性瓣膜病1例，擴張性心肌病1例。
1.3誤診疾病分類6例誤診為急性支氣管炎，4例誤診為支氣管哮喘，1例誤診為高血壓病，腦動脈硬化癥，2例因病史較長誤診為喘息性支氣管炎，1例誤診為急性胃黏膜病。
2誤診分析
2.1誤診的一般原因老年人的心血管系統(tǒng)在其形態(tài)及功能上均有一系列的改變，使心肌的順應(yīng)性和收縮性下降，代償能力差，生理儲備衰減。有些老年人同時又患有多種累及心臟的疾病，故老年人易發(fā)生心力衰竭，其發(fā)病率較高。有報道65～74歲的心衰發(fā)病率比45～64歲多4倍，而75歲以上者多達10倍。對此有些臨床醫(yī)生缺乏足夠的認識。
腦動脈硬化癥是老年人的常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛等。此種病人感覺遲鈍，輕度心衰可無癥狀。而老年人心衰可引起腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、乏力等。故老年患者就診時主訴頭暈等不適時易被忽視，而草率地做出高血壓病或腦動脈硬化的診斷。
急性呼吸道感染是老年人的常見病和多發(fā)病，呼吸道感染又是心衰的最常見誘因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，而心衰可使支氣管黏膜充血、水腫、氣道狹窄，從而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、肺部啰音，故常將左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當作慢性阻塞性肺氣腫。X線胸部檢查亦往往將肺淤血為主的肺紋理增強理解為慢性支氣管炎而作出報告。
老年人代謝水平低，體力活動明顯減少，故心衰時呼吸困難一般不如成年顯著。由于竇房結(jié)及整個傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性改變，以及在應(yīng)激情況下兒茶酚胺釋放不佳或心肌對兒茶酚胺增強收縮力的反應(yīng)性差，有的老年人心衰時心率可以保持在正常范圍內(nèi)，總之老年人心衰臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視。
在很多情況下老年人的心臟病可以無雜音，而已產(chǎn)生雜音的心臟在心衰加重時由于心肌收縮無力，血液變緩，雜音可以顯著減弱，以致聽不到；肺內(nèi)哮鳴音及水泡音明顯時又往往掩蓋雜音。這些因素都不利于心臟病心衰的診斷。
2.2誤診病例具體分析
2.2.1誤診為支氣管哮喘本文中4例誤診為支氣管哮喘病人均以哮喘、呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺部可聞及哮鳴音，程度可輕可重，其狀態(tài)與常見的支氣管哮喘極相似，易被誤診。但心源性哮喘多有明確的心臟史和心臟病特點：如心界擴大、心律失常、心前雜音、心電圖及X線方面的改變；哮喘多在體勞、情緒激動、夜間發(fā)作或加重，只要注意這些資料還是能夠正確診斷，避免誤診的。臨床實踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現(xiàn)的哮喘絕大多數(shù)是心源性的，支氣管哮喘的發(fā)病年齡要年輕的多，罕有60歲以后發(fā)病者。牢記這一概念對鑒別診斷頗有幫助。
2.2.2誤診為喘息型慢性支氣管炎本文中2例誤診為喘息型慢性支氣管炎病人均以反復(fù)喘息、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。有些老年心臟病患者心功能長時期徘徊于衰竭邊緣，心衰癥狀反復(fù)出現(xiàn)，尤其是季節(jié)變換時容易發(fā)生呼吸道感染而誘發(fā)心衰，此時出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰，經(jīng)充分休息及抗炎治療后，呼吸道炎癥消退，心臟負荷減輕，心功能改善，上述癥狀又逐漸消失。如此反復(fù)發(fā)作，加上高齡者常見老年性肺氣腫易被當作阻塞性肺氣腫，極易誤診為喘息型慢性支氣管炎。而事實上這一過程的本質(zhì)是心功能反復(fù)惡化與好轉(zhuǎn)。如果對上述誤診病人詳細詢問病史、查體，結(jié)合心電圖及X線等檢查則會發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診。這類患者的共同特點：心臟損害在前，呼吸道癥狀在后，兩者之間有相當長的時間間隔。
2.2.3誤診為腦動脈硬化癥本文中1例誤診為腦動脈硬化癥病人，主要表現(xiàn)頭暈、體乏、注意力不集中。老年人心衰時可造成腦供血不足，表現(xiàn)腦缺血、缺氧癥狀，如頭暈、體乏、夜間不寧、精神異常等[1]故易與腦動脈硬化癥相混淆，因此老年人頭暈、乏力、夜間不寧、精神異常癥狀的鑒別診斷中應(yīng)想到早期心衰的可能[1]，避免誤診。
2.2.4誤診為胃腸道疾病本文中誤診為胃腸道疾病1例，主要表現(xiàn)為上腹飽脹、納差、食欲減退，給予嗎丁啉治療無效。發(fā)現(xiàn)誤診后經(jīng)充分休息、強心、利尿治療后上述癥狀不久消失。心衰時胃腸道黏膜充血、水腫，引起腹脹，不思飲食，極易與胃腸道疾病相混淆[1]。遇到此類病人只要詳細詢問病史及查體，結(jié)合心電圖、心臟超聲、X線等輔助檢查，可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診、誤治。
2.2.5誤診為支氣管炎本文中6例誤診為支氣管炎病人，主要表現(xiàn)是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治療效果不佳?；加行呐K病的老年患者，因心功能差，當夜間時迷走神經(jīng)興奮性增高，支氣管痙攣；回心血進增加，肺淤血加重，增加了心臟前后負荷，故出現(xiàn)咳嗽或咳痰、喘息。此時如果臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，對咳嗽等癥狀的認識及分析不深入，加上詢問病史及查體不詳細，易被誤診為呼吸道炎癥[2]。由此可見詳細詢問病史及查體是何等重要，在實施這一過程中不僅可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病而且還會發(fā)現(xiàn)這類患者有以下特點：(1)咳嗽、咳痰、喘息多在夜間、平臥或體勞時發(fā)作或加重，坐位，休息或白天輕。(2)咳嗽多為刺激性干咳。(3)肺內(nèi)水泡音多隨改變其位置，左側(cè)臥位啰音在左側(cè)，右側(cè)臥位啰音在右側(cè)。(4)消炎治療無效。而上述四點增提示左心功能不全。掌握重視上述資料后可與炎癥相鑒別，避免誤診。
【參考文獻】
1.1一般資料：隨機選取2012年4月至2014年5月于本院就診的90例擴張型心肌病并心力衰竭中患者作為研究對象，并按照硬幣法將其隨機分為對照組以及觀察組，每組45例；所有患者均符合擴張型心肌病并心力衰竭的診斷標準；其中觀察組：男性患者23例，女性患者22例；患者年齡：22~75歲，平均年齡（27.2±1.3）歲；患病時間：3~67個月，平均患病時間（21.4±2.7）個月；對照組：男性患者24例，女性患者21例；患者年齡：20~73歲，平均年齡（27.9±1.7）歲；患病時間：2~69個月，平均患病時間（23.4±2.9）個月；兩組患者在一般資料的對比上并未表現(xiàn)出明顯差異，故本次研究具有可行性。所有患者及其家屬均知曉本次研究目的，其均為自愿參與本次研究，并在參與研究之前簽署知情同意書。
1.2方法：①對照組：進行常規(guī)護理（叮囑患者進行合理休息，依據(jù)不同患者的不同病況設(shè)定不同的活動計劃；叮囑患者降低鹽的攝取量，并叮囑患者多食用含鈉高的食物，除此之外也要對患者進行吸氧、排便以及控制感染等）。②觀察組：在對照組的護理基礎(chǔ)上進行心理護理以及健康教育（心理護理：心理因素會對治療效果產(chǎn)生一定影響，故對患者進行一定的心理疏導(dǎo)，告知患者監(jiān)護以及治療的相關(guān)情況，消除患者焦慮、抑郁等不良情緒，促使患者積極配合相關(guān)治療。健康教育：定期向患者進行與疾病相關(guān)的健康基礎(chǔ)知識，告知患者日常生活中的注意事項，并教導(dǎo)患者及其家屬如何進行家庭護理，指導(dǎo)患者進行適度的運動，并進行定期巡診、建立巡診檔案）。
1.3觀察指標：①觀察并比較兩組患者的護理效果（主要對比兩組患者的焦慮評分結(jié)果以及住院時間）。②觀察并比較兩組患者的護理滿意度（本次研究采取病房內(nèi)問卷調(diào)查的形式，以非常滿意+滿意計算總滿意度）。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組患者的焦慮評分以及住院時間均明顯低于對照組，兩組數(shù)據(jù)的對比結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組數(shù)據(jù)的對比結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
臨床上治療擴張型心肌病并心力衰竭難度較大，曾有相關(guān)報道稱，該病癥的病死率已達30%以上，而該病癥的猝死率也已達到28%[2]。而對其進行一定的積極有效的護理干預(yù)則可在一定程度上提高該病癥的治療效果以及患者的預(yù)后效果。近年來大量研究結(jié)果顯示對擴張型心肌病并心力衰竭患者進行一定程度上的心理護理以及健康教育可提高患者的康復(fù)速度以及預(yù)后效果[3]。在本次研究中觀察組患者在對照組的常規(guī)護理上進行了心理護理以及健康教育，從本次研究結(jié)果可以較為明顯看出：觀察組患者的住院時間以及焦慮評分結(jié)果均明顯低于對照組。該項研究結(jié)果表明：對擴張型心肌病并心力衰竭患者進行心理護理以及健康教育可改善患者的心理狀態(tài)并提高患者的康復(fù)速度。
【關(guān)鍵詞】非洛地平；慢性充血性心力衰竭；臨床療效；安全性。
【中圖分類號】R54 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-107-02
慢性充血性心力衰竭是老年患者的常見性疾病。伴隨近些年來，我國老年人口數(shù)量的逐漸增加，同時慢性充血性心力衰竭患者明顯上升，因此針對慢性心力衰竭的治療逐漸獲得人們的重視和關(guān)注。本文中對我院收治的慢性心力衰竭患者162例，進行分組分別采用常規(guī)治療和聯(lián)合口服非洛地平緩釋片進行治療，對比兩組組患者的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1資料與方法
1.1一般臨床資料： 選取2010年12月―2013年5月我院收治的慢性充血性心理衰竭患者162例，依據(jù)患者的臨床癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果均明確診斷，在患者的知情同意下選擇治療方法。隨機分為兩組患者，常規(guī)組患者80例，其中男性患者49例，女性患者31例，年齡60―81歲，平均年齡（64.50±3.50）歲；非洛地平組患者，其中男性患者49例，女性患者31例，年齡60―81歲，平均年齡（64.50±3.50）歲；對比兩組患者的性別比例、平均年齡等無顯著性差異，（P>0.05）。兩組患者均排除患者有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙及嚴重藥物過敏等情況。
1.2治療方法
1.2.1常規(guī)治療： 常規(guī)組患者80例，采用常規(guī)性治療；依據(jù)患者的臨床癥狀、體征分別進行抗生素、止咳、化痰、氧療治療，在患者病情加重或是必要時可短時間應(yīng)用激素類藥物進行治療，在發(fā)生左心衰竭時可適當應(yīng)用洋地黃治療，但應(yīng)謹慎應(yīng)用利尿劑藥物，在用藥過程中，注意保持水電解酸堿平衡。
1.2.2聯(lián)合治療： 非洛地平組患者采用常規(guī)治療聯(lián)合口服非洛地平緩釋片進行治療，常規(guī)治療措施和用藥方法與常規(guī)組相同，同時進行口服非洛地平緩釋片一次一片，一天一次。
1.3療效評價的標準： 在進行1周的治療后，依據(jù)心功能的改善情況，心功能改善II級為顯效；I級為好轉(zhuǎn)；沒有心功能改善的患者是為無效治療[1]。
1.4統(tǒng)計方法： 統(tǒng)計學(xué)分析選用 SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用 X2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P
2結(jié)果
2.1對比臨床療效： 非洛地平組患者顯效72例、好轉(zhuǎn)6例、無效4例，臨床有效率78（95.12%）明顯優(yōu)越于常規(guī)治療組患者顯效54例、好轉(zhuǎn)8例、無效18例，臨床有效率62（77.50%），差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2對比臨床癥狀和體征緩解： 非洛地平組患者治療前存在心悸、氣短82例；哮喘、哮鳴音患者78例；肺部羅音及下肢水腫患者75例，治療一周后緩解率為77（93.70%）、78（100.00%）、74（90.24%）均明顯優(yōu)越于常規(guī)治療組患者心悸、氣短75例；哮喘、哮鳴音患者72例；肺部羅音及下肢水腫患者79例，治療一周后緩解率為58（72.50%）、45（56.25%）、50（62.25%），差異性顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
目前已公認洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）是慢性充血性心力衰竭（CHF）的標準治療。鈣離子拮抗劑（CCB）由于其負性肌力作用，一般避免應(yīng)用于收縮功能障礙的CHF，然而是否所有的CCB 對心衰患者都有不利的影是微生物或酶直接轉(zhuǎn)化，或利用氧化還原酶、合成酶、裂解酶、水解酶、羥化酶、環(huán)氧化酶等直接從前體化合物不對稱合成各 種復(fù)雜的手性化合物[3]。
血管擴張劑的應(yīng)用曾為心力衰竭的治療開辟了新紀元。近20年來 的實驗室和臨床研究證 明血管擴張劑不僅改善心功能，而且增加心肌活動能力，延長病人存活時間[4]。作為血管擴張劑之一的CCB 類藥其藥物學(xué)發(fā)展迅速，新一代更高效、長效、副作用小的制劑不斷涌現(xiàn)。非洛地平作為第二代二氫毗吮類CCB對小動脈平滑肌力和心臟傳導(dǎo)無直接作有高度選擇性，治療劑量對心肌收縮用，是用于 CHF 治療的較為理想的CCB[5]。
本文中對我院收治的慢性心力衰竭患者162例，進行分組分別采用常規(guī)治療和聯(lián)合口服非洛地平緩釋片進行治療，治療結(jié)果顯示針對慢性充血性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服治療可顯著提高患者的臨床治療效果、明顯改善患者治療后的臨床癥狀、體征，無不良嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高，適宜臨床上依據(jù)患者的情況進行治療和應(yīng)用。
參考文獻
[1] 熊英.非洛地平治療慢性充血性心力衰竭的臨床藥學(xué)分析[期刊論文]-北方藥學(xué)，2011，8（1）：43-44.
[2] 曾韜.對非洛地平治療慢性充血性心力衰竭的臨床藥學(xué)效果探討[期刊論文]-求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（3）：135-137.
[3] .徐利.郭俊 強化利尿在慢性心力衰竭急性失代償期的療效研究[期刊論文]-實用心腦肺血管病雜志 2013（1）.
論文摘要：目的：探討充血性心力衰竭聯(lián)合用藥(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、洋地黃)的劑量和安全性。方法；38例充血性心力衰竭患者除一般治療外，以利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)為基礎(chǔ)加用美托洛爾，必要時使用洋地黃進行治療。ACEI和β－受體阻滯劑從小劑量開始使用，逐漸增加劑量達到最大耐受量(靶劑量)維持。結(jié)果：38例患者心功能均得到明顯改善。結(jié)論：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和美托洛爾從小劑量開始，逐漸達靶劑量維持用藥，而雙氫克尿塞和地高辛癥狀緩解后以小劑量維持，對治療充血性心力衰竭是安全有效的。
眾所周知，充血性心力衰竭的常規(guī)治療已由20世紀90年代初傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)楫斀竦睦騽?、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β－受體阻滯劑與地高辛的聯(lián)合用藥。本院2006年5月以來收治充血性心力衰竭患者38例，筆者對其四聯(lián)藥物治療的劑量使用情況分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本科住院的充血性心力衰竭患者38例，其中男25例，女13例；年齡55～83歲，平均68歲。住院時間8～48d，平均15d。入院時心功能NYHA分級：I級6例，Ⅲ級26例，Ⅳ級6例?；A(chǔ)疾病為冠心病缺血性心肌病28例、急性心肌梗死5例、擴張型心肌病4例、高血壓性心臟病1例。
1.2方法
除一般治療外，以利尿劑和ACEI為基礎(chǔ)用藥。利尿劑根據(jù)腎功能情況選用，重者用速尿20mg，輕者用雙氫氯噻嗪25mg，1次／d，水鈉潴留嚴重者可聯(lián)合使用或靜脈用藥?？ㄍ衅绽孕┝?2.5mg開始，3次／d，合并高血壓者以25mg開始，達有效劑量后7d逐漸增加，靶劑量為25mg，3次／d(個別病例達50mg，3次／d)。在上述兩藥治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾6.25mg開始，2次／d，在嚴密監(jiān)測血壓、心率的基礎(chǔ)上，每2周逐漸遞增1倍劑量，達到靶劑量維持(平均25mg，2次／d，個別病例為37.5mg，2次／d)。為防止血壓下降過快，卡托普利與美托洛爾間歇使用(即先用卡托普利2h后再用美托洛爾)，切勿同時服用。心功能Ⅳ級者先用洋地黃等藥物治療改善至Ⅱ、Ⅲ級后再加用美托洛爾。地高辛采用維持量0.125mg，1次／d，心功能Ⅳ級者酌情靜脈使用西地蘭。
2結(jié)果
本組患者經(jīng)上述治療后臨床癥狀及體征均得到明顯改善，其心功能也得到顯著改善，其中6例心功能Ⅳ級患者治療后1例為心功能I級，5例為Ⅱ級；26例心功能Ⅲ級患者改善為心功能I級20例，I級6例；6例心功能I級患者均改善為心功能I級。
3討論
關(guān)鍵詞 NT-proBNP 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭（c hr o n i c h e a r t f a i l u r e ， C H F）又稱充血性心力衰竭，多見于右心衰和全心衰。是由于原發(fā)心肌病變和心室容量或壓力w負荷過重，從而引發(fā)心肌收縮能力降低，心臟排血量減少，導(dǎo)致組織，器官血液灌注不足，從而出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)，是大多數(shù)心血管疾病死亡的主要原因。血清NT-proBNP是ESC《心力衰竭診斷和治療指南》推薦的診斷心力衰竭具有特異性的肽類激素。
1 NT-proBNP的生物學(xué)特性
B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide， BNP），由日本學(xué)者Tetsuji Sudoh在1988年，首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強力的利鈉、利尿、擴血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽或稱鈉尿肽。是由心肌細胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。人類BNP基因片段位于1號染色體短臂的遠端，其信使核糖核酸（mRNA）由900一1000個核苷酸組成，BNP分子內(nèi)部形成具有生物學(xué)活性的環(huán)，不同種屬間稍有差異。目前，BNP的臨床作用主要作用有：（1）拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制血管收縮，降低血壓，增加冠狀動脈血流和腎血流量（2）降低心臟前后負荷及心室舒張術(shù)期壓力，提高心輸出量和改善舒張功能。（3）抑制腎素及醛固酮的分泌，提高腎小球濾過率和促進排尿，增加鈉排泄。（4）抑制纖維母細胞、血管平滑肌細胞、系膜細胞的增生、肥大，改善左室重構(gòu)的作用。
氨基端腦鈉肽前體（amino-terminal-pro-brainnatriuretiepeptide，NT-proBNP）是腦尿鈉肽生成過程中產(chǎn)生的無活性肽段殘片，由76個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量為8500，體內(nèi)半衰期是1～2h，而BNP在體內(nèi)的半衰期僅為20 min，并且，血漿中BNP的濃度比NT-proBNP低，前者僅為后者四分之一。離體后NT-proBNP穩(wěn)定性明顯增加，常溫可保存達72h，它所具有的體內(nèi)半衰期長、體外穩(wěn)定性高、變異小的特點使其更有利于實驗室檢測，臨床試驗發(fā)現(xiàn)常規(guī)抗心衰藥物，例如硝酸酯類，地高辛等對其影響很小，因此，NT-proBNP比BNP更能反映心臟功能受損的情況，具有很強的臨床應(yīng)用價值。
2 NT-proBNP與慢性心力衰竭
當發(fā)生慢性心衰時，心容量負荷和心壓力負荷會升高，心室心肌發(fā)生重構(gòu)，壓力越大，心肌受到牽引越大，釋放的NT-PROBNP越多，隨著心肌細胞損傷的加重，心衰程度也相應(yīng)加重， 提示NT-PROBNP水平的多少與心衰分級呈正相關(guān)，有實驗證實，在CHF患者中，NT-PROBNP的對心衰分級和預(yù)后判斷價值中遠高于其他神經(jīng)內(nèi)分泌指標（如去甲腎上腺素，醛固酮及內(nèi)皮素等）。外學(xué)者研究認為血清NT-proBNP是心左室收縮功能不全的特異性標志物，可作為心血管疾病的診斷、危險分級及預(yù)后判斷的精標準。國外學(xué)者Evans在慢性心衰患者實驗中發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是急性心衰很強的獨立預(yù)測因子.心衰治療有良好反應(yīng)的患者，其血漿NT-proBNP水平下降；因此，在治療的同時，監(jiān)測NT-proBNP不僅簡便操作，更減少了不良預(yù)后，更能監(jiān)測和指導(dǎo)臨床治療效果。歐洲弗明漢心臟病研究所2004年做了NT-proBNP在心衰患者治療過程中對比研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測NT-proBNP在心衰組的住院時間比普通臨床組不監(jiān)測NT-proBNP的住院時間下降了23%，治療總費用下降了26%。由于NT-proBNP不能主動自我清除，只有在腎臟、肝臟、肌肉內(nèi)等才能被清除掉，當NT-proBNP相應(yīng)的清除器官發(fā)生病變，導(dǎo)致NT-proBNP清除率下降時，血漿中NT-proBNP水平會上升，因此，臨床在治療時應(yīng)考慮NT-proBNP代謝因素。NT-proBNP之所以能很好地應(yīng)用于臨床心衰診斷，主要由于NT-proBNP對心力衰竭的排除價值大于診斷價值。目前，臨床上通用的心衰排除診斷標準為：門診患者NT-proBNP
NT-proBNP除了應(yīng)用在慢性心力衰竭的診斷外，也常用于急性呼吸困難的鑒別診斷，早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人，心衰患者的危險度分級，心源性猝死的預(yù)測，急性冠脈綜合癥的評估，心外科手術(shù)治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測，心衰患者的治療療效監(jiān)測及預(yù)后評估，并且在心血管疾病中逐漸被認識和普及，被ESC等在內(nèi)的眾多指南均推薦作為心力衰竭的診斷標準。
3小結(jié)
心力衰竭是以進行發(fā)生的炎性應(yīng)答反應(yīng)為特點，NT-proBNP診斷心力衰竭具有較強的特異性和陰性預(yù)測值，已經(jīng)被普遍使用在指導(dǎo)心衰的治療中，大劑量的藥物治療心衰后，血清或血漿的NT-proBNP水平會下降，因此，臨床監(jiān)測NT-proBNP水平來指導(dǎo)藥物治療，不僅提高了心衰的診斷率，降低了心衰的死亡率，而且有效地延遲了首次發(fā)生心血管事件的時間。由于CHF也是一個炎癥過程，如果能對心衰患者血清中炎癥因子加以監(jiān)測，以及降低炎癥因子的水平，對CHF的防治能起到很好的預(yù)防作用，炎癥因子IL-6在診斷慢性心力衰竭的特異性雖不如NT-proBNP，但它們較TNF-#叮CRP等能更早地反應(yīng)CHF的發(fā)生。這兩者的檢測方法均具有較低的成本、精確度高及靈敏度高的特點，適合臨床應(yīng)用。聯(lián)合進行檢測可提高心力衰竭診斷的特異性和靈敏度，對臨床醫(yī)師予以心衰早期恰當干預(yù)和評估，阻止CHF的進一步惡化有極其重要的臨床意義。
參考文獻
[1] 李冬利，劉音.氨基端腦鈉肽前體在心肌梗死中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)師進修雜志.2009，32（19）：75-77.
[2] 楊靖，胡瓊，氨基末端鈉尿肽NT-proBNP的最新進展和臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床.2011，22（1）：76-78.
[3] LY HQ，KintaneAJ，Murphy SA ，Buros J Cannon ChP Braunwald E，etal，Association of platelet counts on presentation and clinicl outcomes in ST-elevated myocanrdial infarction [J].Am JCardial 2006，98（6）：761.
[4] Jankowska EA，Ponikowski P，Piepoli MF，etal. Autonomic imbalance and immune activation in chronic heart failure-pathophysiological links[J] .Cardiovasc Res，2006，70（3）434-445
短篇
(f0002)體外反搏治療冠脈支架術(shù)后不穩(wěn)定性心絞痛1例 陳志君 丘軍 王清紅 蘆少蓉
基礎(chǔ)研究
(705)催產(chǎn)素誘導(dǎo)去分化脂肪細胞向心肌細胞方向分化（英文） 楊華 陳連鳳 沈珠軍
(711)激活notch信號的骨髓間充質(zhì)干細胞心肌移植促血管新生的研究 謝雄偉 馬樹人
(715)誘導(dǎo)型環(huán)氧合酶高表達增加兔主動脈粥樣硬化斑塊易損性 李嵐 樊民 倪燦榮 梁春 任雨笙 吳宗貴
(719)紅景天苷對內(nèi)毒素誘導(dǎo)的raw264.7細胞損傷拮抗作用的研究 李鶯 張靜 趙澎濤
(723)一種慢性主動脈瓣關(guān)閉不全動物模型建立的實驗研究 宗剛軍 吳剛勇 夏陽 陳景開 陳滿清 王璐璐 石屹城
(727)gik對缺血/再灌注犬心肌超微結(jié)構(gòu)的影響 何蓉 姚德厚 董玲 高峰 王春梅 李源
臨床研究
(731)β_2-微球蛋白與冠心病患者冠脈病變程度的相關(guān)性分析 張斌 柴仁杰 魏薇 陳小琳 李晨曦 王峰
(734)急性心肌梗死行直接pci患者的預(yù)后與超敏crp水平的關(guān)系 彭毅 蔣桔泉 陳志楠 李志剛 龔志剛 盧青 丁世芳
(737)河南地區(qū)冠心病患者apob/apoa-i與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系 王憲沛 李煒 高傳玉 李牧蔚 顧愛麗 肖文濤 晏娟娟
(741)左心室大小和術(shù)后收縮壓變化與心臟再同步化治療療效的關(guān)系 惠玲玲 張衛(wèi)澤 陳永清 馬凌 韓娟萍 張玉秀
(744)n末端腦鈉尿肽原預(yù)測老年人腹部手術(shù)后心臟事件的價值 龔衛(wèi)琴 高德偉 王蓉 李文兵 盧文寧 劉朝陽 蔡毅
(748)心力衰竭患者6949例在院30d病死率危險因素分析 尹巧香 趙玉生 侯曉平
(752)不同類型心肌病伴慢性收縮性心力衰竭患者冠脈灌注壓的臨床分析 陳超峰 王珂
(755)充血性心力衰竭與肺源性心臟病患者血漿bnp水平的比較 韋彩雯 李宏松 章敬玉 姚能才 竇存芳 石來新 盧英民
(758)腦鈉尿肽作為起搏器植入心力衰竭患者篩選指標的臨床意義 周纓 陳宗建
(761)急性心肌梗死后二尖瓣返流與心房纖顫的關(guān)系 張治平 劉入源 劉成偉 陳國洪 蘇??
(763)運動平板試驗duke評分預(yù)測冠狀動脈病變程度的價值 王愛萍 馬明 侯瑞 張煥軼 吳云 李惠娟 宋瑋
(767)延長使用低分子肝素治療高原非st段抬高型急性冠脈綜合征的臨床觀察 吳久健 姜大春 尹剛 虞慎也 吳鵬 石國芹
(770)右心室流出道
間隔部起搏對心房顫動患者血流動力學(xué)和心功能的影響 鮮玉瓊 鄭昌柱 金環(huán) 陳靜 王玉華 徐迎輝 居海寧
(775)急性左心衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣對血漿高敏肌鈣蛋白t水平的影響 劉東 李定武 張智喜
(779)胺碘酮與胺碘酮聯(lián)合用藥治療心房纖顫療效的比較 陳士良 辛衛(wèi)鵬 高誼
(782)急性冠脈綜合征患者介入治療早期增加阿司匹林和氯吡格雷劑量對主要不良心血管事件的影響 史文冰 付道存 鄭效坤 王穎
(786)不同支架植入方式對小血管支架內(nèi)再狹窄的影響 郭素峽 羊鎮(zhèn)宇 王如興 肖踐明
(790)64層cta結(jié)合血清mmp-9、scd40l評價冠脈臨界病變斑塊成分及穩(wěn)定性 任麗 王階 馮玲 趙晶 康德強 劉貴建 馮雪
(794)糖尿病對應(yīng)用視網(wǎng)膜血管直徑評價冠心病嚴重程度的影響 董昕 蘭琳 謝芳元 田剛
(798)肺開放通氣對體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷嬰幼兒呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)的影響 趙? 趙榮 馬超 李繼科 賀清 張鑫浩 鄭云
(801)成人功能性單心室的一期fontan手術(shù)治療 周慶 潘俊 李慶國 武忠 王東進
綜述
(804)他汀類藥物的多效性及其在心血管疾病中的應(yīng)用 畢學(xué)苑 賀熙 臧偉進
(807)平滑肌細胞鈣離子相關(guān)通道與血管重構(gòu)性疾病 李慧穎 張毅 楊紹松 董玲
(811)壓力測量的歷史、血流儲備分數(shù)概念的誕生及導(dǎo)絲的發(fā)展 李強 張鉦
(813)u50488h對缺血/再灌注心臟的保護作用 王倩梅 樊榮 郭海濤 裴建明
(817)心臟再同步治療心力衰竭的研究進展 亓維東（綜述） 宿燕崗（審校）
短篇
(820)tnf-α刺激下rna結(jié)合蛋白hur在大鼠心臟成纖維細胞中的表達變化 柏丹娜 高群 高延 張雋 衛(wèi)國 劉媛媛 王海昌
(822)小劑量螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓病的療效和安全性 楊省利 潘軍強 張殿新 郭文怡 李妍 陳英 艾美梅
(824)不同穿刺方法經(jīng)腋靜脈安置永久心臟起搏電極的比較 黃顯華 李金源
(825)芪丹通脈片治療高脂血癥效果的臨床觀察 劉雅 肖茜 馬靜 李軍昌
(827)主動脈左冠狀動脈竇內(nèi)單導(dǎo)管射頻消融治療左心室流出道室性心動過速 馬可忠 嚴曉娟 劉娟 湯永謙 劉文衛(wèi)
(829)圣腦康丸預(yù)防快速進入高原急性高原反應(yīng)效果觀察 宋紅儒 李紅梅 葉季鮮 張小瑞 費晉秀
(830)基于web of science的心臟性猝死研究論文文獻計量分析 張松濤 李毅 劉迎雪 王棟
無
【論文摘要】目前，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的治療與研究在縣級以上醫(yī)院取得了很大成就，但在大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院AMI的治療尚處于監(jiān)護治療階段。本文旨在評價尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療AMI的療效和安全性，探討該方法在基層醫(yī)院的應(yīng)用前景。
1 對象和方法
1.1 對象 溶栓治療組：2007年6月至2008年6月入院進行深栓治療的AMI患者49（男30，女19）例，年齡39～75歲，≥70歲14例（29％）；均符合文獻［1］中的病例選擇條件。對照組：2003年5月至2006年5月入院的發(fā)病12h內(nèi)未進行溶栓治療的AMI患者48（男29，女19）例），年齡46～76歲，≥70歲14例（29％）。兩組的年齡、性別、梗死部位及發(fā)病時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 方法 溶栓治療組：首次口服水溶性阿司匹林0.3g，以后每天0.15g，5d后改0.1g，長期服用；尿激酶（廣東天普制藥有限公司生產(chǎn)）16.7～25mkat(1mkat=60U)溶于生理鹽水100ml，30min內(nèi)靜脈滴入，溶栓治療12h后給予低分肝素鈣（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)）68～103μkat腹壁皮下注射，每12b1次，連用5d；其他治療同對照組。對照組：吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛及應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、阿司匹林等。
1.3 觀察指標 溶栓治療組：①胸痛變化，心律失常的發(fā)生及肺、腦、腎、消化道、皮膚黏膜等出血情況；②溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3h內(nèi)每30min復(fù)查1次心電圖，以后每日記錄心電圖1次；連續(xù)7d，而后每周1次，出院前復(fù)查心電圖1次；③溶栓前及發(fā)病后6、8、10、12、14、16、20h查肌酸激酶，以后每隔1～2d復(fù)查1次，直至恢復(fù)正常；④4周內(nèi)的心臟事件、病死率、心功能狀態(tài)；⑤每周監(jiān)測1次血小板計數(shù)。對照組：臨床癥狀及體征，4周內(nèi)的心臟事件，病死率，心功能狀態(tài)贊等。
1.4 冠狀動脈再通評價指標 參照文獻［1］中的間接指征。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用x±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，率的比較用x2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 梗死相關(guān)冠狀動脈再通率 溶栓治療組為69％，其中發(fā)病6h內(nèi)溶栓的再逼率為74％，發(fā)病6～12h溶栓的再通率為51％；年齡
2.2 發(fā)病4周內(nèi)心臟事件和死亡情況 溶栓治療組發(fā)生心臟事件11例（22％），其中心力衰竭4例，室壁瘤4例，II～III度房室傳導(dǎo)阻滯2例，快速型房顫1例，死亡4例（8％），死因：心臟驟停3例，心力衰竭1例。對照組發(fā)生心臟事件25例（52％），其中心力衰竭8例，心源性休克3例，快速型房顫3例，反復(fù)心絞痛3例，室壁瘤6例，III度房室傳導(dǎo)阻滯2例；死亡11例（23%），死因：心臟驟停5例，心力衰竭2例，快速型房顫1例，III度房室傳導(dǎo)阻滯1例，心源性休克2例。兩組心臟事件發(fā)生率和病死率比較均有顯著性差異（均P
2.3 不良反應(yīng) 溶栓治療組：牙齦出血1例，上消化道出血1例，輕度咯血1例，血尿1例，再灌注心律失常2例，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，未發(fā)生致命性出血及其它不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生為12%。
3 討論
靜脈溶栓治療對發(fā)病12h內(nèi)的AMI患者具有明顯益處。本文總結(jié)發(fā)病≤12h的AMI患者尿激酶溶栓血管再通率為69％，其中發(fā)病≤6h溶栓的再通率為74％，發(fā)病6-12h溶栓的再通率為51％，療效與柴小齊等［2］報道相近。入選病例中
低分子肝素可降低心肌梗死的早期病死率［3］。本研究中尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療組顯著降低了AMI患者的病死率和心臟事件發(fā)生率，且未發(fā)生致命性出血副作用。表明該方法療效好，安全性高，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
參考文獻:
［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會，急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.
事件一： 中藥治心衰獲循證證據(jù)
芪藶強心膠囊是我國自主創(chuàng)新研發(fā)的治療慢性心衰的現(xiàn)代中藥，該藥具有兩大方面特點。第一，該藥同時具有強心、利尿、擴血管的作用，可以同時發(fā)揮利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和強心藥等四大類藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果，既可以解決患者成為“藥罐子”的痛苦，還能減少醫(yī)療費用；第二，對心衰可以標本兼治，能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和心室重構(gòu)，控制心衰關(guān)鍵點，阻斷心衰進程，提高患者的生存質(zhì)量。
為了進一步評價芪藶強心膠囊的療效和安全性，由高潤霖院士、張伯禮院士、黃峻教授牽頭，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院為組長單位，聯(lián)合國內(nèi)23家綜合三甲醫(yī)院歷時15個月，選取512名患者，完成了“隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價芪藶強心膠囊治療慢性心衰患者有效性與安全性的多中心臨床試驗”的循證醫(yī)學(xué)研究。
此次循證醫(yī)學(xué)研究的主要研究指標是心衰患者血清中N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平，這是歐洲心臟病學(xué)會制定的心衰診斷首選指標，也是評價心衰藥物療效的主要指標，患者血清中NT-proBNP的水平越高，就說明心衰的程度越重。心臟病學(xué)界認為，常規(guī)治療慢性心衰即使是世界醫(yī)學(xué)界研發(fā)的新藥如果能把NT-proBNP的水平降低30%以上，說明療效已經(jīng)非常突出。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，中藥芪藶強心膠囊治療組中有47.95%的患者NT-proBNP水平降低達30%以上，對照組僅有31.98%的患者NT-proBNP水平降低30%以上，芪藶強心膠囊治療組遠遠超過對照組。
同時，該循證研究還證明了芪藶強心膠囊能顯著改善慢性心衰患者的心功能，提高左室射血分數(shù)較對照組高2.03%，改善患者6分鐘步行距離較對照組多22米，明顯改善患者心慌氣短、下肢浮腫 、乏力疲勞等癥狀，改善提高生活質(zhì)量，顯著降低復(fù)合終點事件（包括患者死亡、心衰加重再住院等）發(fā)生率。這表明，芪藶強心膠囊在逆轉(zhuǎn)心衰進程、治療心室重構(gòu)、改善患者預(yù)后方面均有良好治療作用，可以從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療慢性心衰。
[事件點評]
中國科學(xué)院院士、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會會長陳凱先院士：芪藶強心膠囊的試驗按照當前公認的科學(xué)發(fā)展規(guī)律開展研究，使中醫(yī)藥研究水平顯著提升。過去中醫(yī)藥僅依據(jù)患者主觀感受，缺乏科學(xué)的客觀指標，也缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)的嚴格統(tǒng)計和對比分析，導(dǎo)致療效難以判斷，無法揭示中醫(yī)藥的科學(xué)本質(zhì)。芪藶強心膠囊的研究對國內(nèi)中醫(yī)藥研究起到了很好的示范作用，使中醫(yī)藥現(xiàn)代化的同時走向國際化，讓西方重新認識了東方的中醫(yī)藥學(xué)。
中國工程院院士、阜外心血管病醫(yī)院高潤霖院士：芪藶強心膠囊是我國第一個具有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)、療效確切治療慢性心衰的中成藥，為傳統(tǒng)中成藥走向國際化邁出了可喜的一步。本研究是迄今為止完全遵循國際循證研究規(guī)范進行的首個國內(nèi)多中心中藥治療心衰的研究，為今后開展大規(guī)模改善預(yù)后終點事件研究開創(chuàng)了先河。該研究不僅為芪藶強心膠囊治療慢性心衰提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更大意義在于嚴格踐行以循證醫(yī)學(xué)方法評價中藥療效，必將成為中藥國際化之路的典范。
中國工程院院士、中國中醫(yī)科學(xué)院張伯禮院士：該研究采用的方法和結(jié)果，具有示范意義。傳統(tǒng)中醫(yī)藥存在的前提是療效，而療效評價的關(guān)鍵是研究方法的科學(xué)性。我認為，傳統(tǒng)中醫(yī)藥應(yīng)敢于接受現(xiàn)代科學(xué)方法評價，得出信服證據(jù)才能在更大范圍推廣應(yīng)用。所以要善于傳承中醫(yī)精華，并采用現(xiàn)代科技發(fā)揚光大，這個過程至關(guān)重要，顯然芪藶強心膠囊做到了。
事件二： 循證研究結(jié)果得到世界認可
今年6月，芪藶強心膠囊循證醫(yī)學(xué)研究的論文在線發(fā)表在國際心血管領(lǐng)域權(quán)威雜志——《美國心臟病學(xué)會雜志》上，該雜志在世界醫(yī)學(xué)界影響巨大，是西方研究心血管疾病及其治療藥物最權(quán)威的雜志，影響因子高達14.156。該雜志專門為芪藶強心膠囊的開創(chuàng)性研究撰寫了題為《讓衰竭的心臟更加強勁：中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)給我們的啟示》的評論文章，評論稱，這項富有前景的研究表明中醫(yī)藥讓衰竭的心臟更加強勁，該研究開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門。
該以后，引起國際醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注，美國《今日醫(yī)學(xué)要聞》刊登評論稱：“復(fù)方中藥有助于心力衰竭治療，在過去的幾十年，藥物治療心力衰竭取得的突破性進展并不多，我們高興看到了用嚴格的臨床試驗客觀地科學(xué)地評價中醫(yī)藥所取得的重大進展?！薄队呐K病雜志》則評價稱，這一振奮人心的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為臨床醫(yī)生治療慢性心衰提供了新的選擇，芪藶強心膠囊成為中國首個具有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)、療效確切的治療慢性心衰的中成藥。芪藶強心膠囊治療慢性心衰循證醫(yī)學(xué)研究所產(chǎn)生的重大國際影響，為中醫(yī)藥走向國際化奠定了基礎(chǔ)。
[事件點評]
中國工程院院士、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院陳灝珠院士：《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表了芪藶強心膠囊治療心衰的循證研究，可喜可賀。一直以來中藥組方包括多種藥材，所以如果按照西醫(yī)的理論來揭示中藥的成分似乎有些困難，隨著中藥研究的深入，中藥展現(xiàn)出改善相關(guān)指標的臨床療效，逐漸獲得國際醫(yī)學(xué)界的認可?！睹绹呐K病學(xué)會雜志》發(fā)表的評論也很客觀，表明了中西醫(yī)協(xié)作治療心衰打開了國際認可的希望之門，這是一條很好的中藥國際化踐行之路。
