發(fā)布時間：2023-03-15 15:04:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療事故處理條例樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
在昨天召開的“中美醫(yī)療責任保險學(xué)術(shù)研討會”上，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院管理處張宗久表示，新《條例》實施后，將使醫(yī)患雙方的權(quán)益得到更好的保護。但目前迫切的問題是，如何建立起一套好的責任保險體系，一方面使醫(yī)療風(fēng)險得到有效的分擔，另一方面也保證對患者的賠付落到實處。張宗久稱，現(xiàn)在有關(guān)部門正在與中國人保、太平洋、平安等國內(nèi)實力較強的保險公司積極接洽，就保險產(chǎn)品的費率等問題進行探討，以滿足醫(yī)療機構(gòu)及患者的需求。
事實上，國內(nèi)人保等財產(chǎn)險公司早在幾年前就開發(fā)了醫(yī)療責任險，但是這一險種在市場上的推廣情況卻并不理想。根據(jù)中國人保北京分公司提供的數(shù)據(jù)，該公司自2000年6月開始在北京地區(qū)推出醫(yī)療責任險以來，共有10家醫(yī)療機構(gòu)投保，保費收入300萬元；共計處理賠案25件，已支付的賠款為80萬元，平均每起賠案的賠款為3.2萬元。造成醫(yī)療機構(gòu)投保率低的原因在于，過去對于醫(yī)療事故的補償較低，例如一級死亡事故的補償額僅為3000元。而醫(yī)療責任險屬于高費率險種，所以，在出現(xiàn)醫(yī)療爭議的情況下，醫(yī)院更愿意自掏腰包解決。
不過，新《條例》實施后醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的保險需求將大大增加。首先，醫(yī)療事故從過去的三級增加到了四級，增加了“造成患者明顯人身損害的其他后果”一條，醫(yī)療事故的范圍明顯加大。同時，在《條例》中，明確規(guī)定了各級事故的11項賠償標準。另外，醫(yī)療事故的鑒定制度也發(fā)生了根本的變化。長期以來醫(yī)療技術(shù)事故鑒定一直由衛(wèi)生行政部門進行，而今后將由醫(yī)學(xué)會進行，必然會減少有爭議的鑒定結(jié)果的數(shù)量。隨之而來的是，醫(yī)療機構(gòu)支付的賠償費用可能會大幅提高。
美國霍頓集團職業(yè)責任保險部副總裁梅狄向記者介紹，在美國，醫(yī)療事故引發(fā)的賠償訴訟金額非常驚人。在霍頓集團過去處理的賠案中，有一起案例是孕婦在醫(yī)院生產(chǎn)時，孩子的胳膊受傷并留下殘疾，醫(yī)院必須為此支付300萬美元的賠償金。盡管國內(nèi)對一般性賠償進行了封頂，但醫(yī)療機構(gòu)仍有可能無法承擔高昂的賠償費用，運用商業(yè)保險手段規(guī)避風(fēng)險成為了必然選擇。
【關(guān)鍵詞】條例；醫(yī)療費用；法律；經(jīng)濟學(xué)
一、問題提出
為了更好的保護患者權(quán)益，解決“看病難，就醫(yī)難”的民生問題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）取代了在醫(yī)療事故糾紛中使用了15年的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），開始正式實施。與原有的《辦法》相比，《條例》的相關(guān)規(guī)定及其司法解釋從更客觀的證據(jù)鑒定方式、更具體的賠償標準，以及“舉證倒置”的舉證原則幾個方面給醫(yī)療事故當事人提供了訴訟上的便利，取消了過去醫(yī)療糾紛行政處理的方式，在一定程度上刺激了醫(yī)療訴訟案件，激化了醫(yī)患之間的關(guān)系（肖柳珍，2008）。
由于存在醫(yī)療事故訴訟的威脅，懲罰醫(yī)療不當?shù)闹贫葧钺t(yī)生實施額外的檢查項目，并最終成為推動醫(yī)療費用爆炸性增長的部分原因（Reynolds， Rizzo， and Gonzalez 1987； OTA 1993， 1994）。事實上，醫(yī)療服務(wù)提供者的過度醫(yī)療行為在事后往往難以鑒定，這給了他們更大的動機對患者進行過度地治療（Cooter and Ulen 1986； Craswell and Calfee 1986）。實施防御性醫(yī)療可能會對病人的健康造成損害，因為醫(yī)療事故的處罰責任可能會導(dǎo)致醫(yī)生采取有害的治療或者放棄高危的病人，轉(zhuǎn)而醫(yī)治風(fēng)險較低的病人。因此防御性醫(yī)療是制定相關(guān)政策與制度所必須謹慎考慮的（Sloan， Mergenhagen， and Bovbjerg 1989）。《條例》對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束可能導(dǎo)致醫(yī)生或醫(yī)院潛在訴訟成本和風(fēng)險的提高，進而改變醫(yī)生行為，醫(yī)生進行防御性醫(yī)療，將有可能增加的醫(yī)療糾紛成本通過“大處方”，“過度檢查”的方式轉(zhuǎn)嫁到患者身上，提高患者的醫(yī)療費用。
二、相關(guān)文獻綜述
1.醫(yī)生行為與醫(yī)療費用
劉學(xué)，史錄文（2005）通過對6家大型國有綜合醫(yī)院的案例研究，從決策權(quán)分配、業(yè)績評估和績效激勵政策三個角度探索醫(yī)療費用上漲與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下降的原因。王箐，魏建（2012）構(gòu)建博弈模型分析患者呼吁在約束醫(yī)生行為方面的作用，并分析了患者退出對醫(yī)生行為的影響。研究發(fā)現(xiàn)：只要患者的“退出”、“呼吁”成本低于某一水平，患者的“退出”和“呼吁”能夠約束醫(yī)生欺騙患者的行為。作者認為新醫(yī)改方案尚缺乏對醫(yī)生行為良性激勵的安排。醫(yī)生缺乏足夠的激勵參與以“公益性”為核心的公立醫(yī)院改革，這成為公立醫(yī)院改革的一大絆腳石。杜治政（2005）最優(yōu)化的醫(yī)療首先應(yīng)當是適度的醫(yī)療。最優(yōu)化的醫(yī)療比適度醫(yī)療有更高的要求。在滿足人民的基本醫(yī)療、實行基本醫(yī)療保險過程中， 我們更應(yīng)當提倡適度醫(yī)療。王諾，王靜（2005）認為醫(yī)療服務(wù)價格的上升導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升。服務(wù)價格上升的兩個方面為成本推動和誘導(dǎo)需求；在成本中又分為勞動力支出與以醫(yī)療設(shè)備為主的醫(yī)療費用支出，并且購買醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用品等非勞動支出的影響是主要原因。劉西國，劉毅，王健（2012）通過對國外最新研究成果的回顧，并結(jié)合我國1998年～2010年共13的面板數(shù)據(jù)，應(yīng)用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：城市化導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，而規(guī)制能降低醫(yī)療費用；但和傳統(tǒng)理論不同的是，我國人均收入水平的提高和人口老齡化對醫(yī)療費用的上升影響很小，醫(yī)療保險甚至抑制了醫(yī)療費用的上漲。
2.法律對醫(yī)療費用的影響
曾智慧（2012）認為過度醫(yī)療存在違約責任和侵權(quán)責任的競合，是一種侵權(quán)。肖柳珍（2011）研究發(fā)現(xiàn)美國醫(yī)療過失訴訟增加了美國健康保險的成本、減少了醫(yī)療服務(wù)的可及性，并對美國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全產(chǎn)生了負面影響。肖柳珍（2012）認為高發(fā)的訴訟頻率、高額的賠償金額、高昂的制度成本、有限的制度效果以及對醫(yī)療責任保險、健康保險和醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生的負面影響是美國政府改革醫(yī)療過失訴訟制度的主要成因；防御性醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)提供者基于“經(jīng)濟人”理論與預(yù)期效用理論的理性選擇。風(fēng)險厭惡與預(yù)期效用最大化是防御性醫(yī)療的經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)。純粹的禁止性立法不足以制止防御性醫(yī)療，并建議我國應(yīng)重視醫(yī)療過失訴訟制度對健康保險的負面影響，改革開放式的醫(yī)療過失訴訟制度，推進醫(yī)療損害賠償特別立法并適度限制賠償金的額度，對醫(yī)療過失訴訟制度的運用及醫(yī)療損害賠償?shù)念~度進行合理限制。劉琮，楊秀群，胡正路（2006）分析了防御性醫(yī)療行為在我國現(xiàn)行社會環(huán)境下存在的客觀必然性，探討了防御性醫(yī)療行為的研究方法，并通過德爾菲法初步給出了防御性醫(yī)療行為的調(diào)查思路。
綜上可見國內(nèi)關(guān)于防御性醫(yī)療的研究都停留在感知意識層面，而其中關(guān)注法律政策如何改變醫(yī)生行為，并進一步激化防御性醫(yī)療的研究寥寥無幾。除了少出具備法學(xué)背景的學(xué)者從《條例》的司法界定的角度，或者結(jié)合一定經(jīng)濟學(xué)理論進行描述的方法進行研究，還缺乏從經(jīng)濟學(xué)專業(yè)的角度，構(gòu)造防御性醫(yī)療的經(jīng)濟學(xué)微觀基礎(chǔ)，并用實證的方法捕捉到《條例》的出臺是否影響了我國醫(yī)療費用支出，促成了醫(yī)療費用更快速的增長，并且量化這種影響的大小。
參考文獻：
[1]肖柳珍.《條例》與《辦法》時期的醫(yī)療糾紛訴訟機制的比較研究[J].中國醫(yī)藥指南，2008年6月第6卷第6期.
[2]劉學(xué)，史錄文.醫(yī)療費用上漲與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下降：組織架構(gòu)變革角度的解釋[J].管理世界，2005年第10期.
【中圖分類號】d919、4,r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0001—0l
《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱為《條例》)是處理
醫(yī)療事故的行政法規(guī)。最高人民法院《關(guān)于參照(醫(yī)療
事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(法
『20__]20號)規(guī)定：“條例實施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定
辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾
紛，適用民法通則的規(guī)定?！币虼恕稐l例》在醫(yī)療事故引
起的醫(yī)療賠償糾紛中必將起到應(yīng)有作用。但《條例》中
的有關(guān)鑒定費承擔的規(guī)定在適用上尚需探討
《條例》第34條規(guī)定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收
取鑒定費用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)
療機構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由提出醫(yī)療
事故處理申請的一方支付?！睋?jù)此，有可能出現(xiàn)醫(yī)療機
構(gòu)申請鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)反而要
承擔鑒定費的情形。作者認為，這種情形不符合《條例》
的本義和有關(guān)法律原則。首先，《條例》規(guī)定：“不屬于醫(yī)
療事故的．鑒定費用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方
支付”．提出醫(yī)療事故處理申請的一方與提出醫(yī)療事故
鑒定申請的一方。含義是不同的。提出醫(yī)療事故處理申
請的一方．應(yīng)當是指提出醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，要求有
關(guān)機關(guān)按程序法和實體法解決醫(yī)療事故糾紛的一方．
一般情況多為患方；而提出醫(yī)療事故鑒定申請的一方，
應(yīng)當是指對醫(yī)療事故糾紛事件是否構(gòu)成醫(yī)療事故．按
程序法提出進行醫(yī)療事故鑒定的一方，既可以是醫(yī)方．
也可以是患方。這樣解釋．醫(yī)療事故糾紛事件，經(jīng)鑒定
不屬于醫(yī)療事故的，不論誰提出醫(yī)療事故鑒定申請．鑒
定費用都應(yīng)當由提出醫(yī)療事故處理的一方承擔．多由
患方承擔。這應(yīng)該是條例的本意，也是符合法律原則
的。法律在對醫(yī)療民事糾紛的處理．采取的是過錯責任
原則。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為中存在過錯而承擔民
事責任，若不存在過錯就不應(yīng)該承擔民事責任。如果患
方對一個不存在醫(yī)療過錯的醫(yī)療行為．提出醫(yī)療事故
爭議．經(jīng)法定鑒定部門鑒定該醫(yī)療行為不存在過錯，那
么患方的行為就存在過錯．由此過錯引起的醫(yī)療事故
的鑒定費用，應(yīng)該由患方支付，這符合民法過錯責任原
則的要求。否則，經(jīng)法定鑒定部門鑒定該醫(yī)療行為不存
在過錯，鑒定費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔．對醫(yī)療機構(gòu)是不公
平、不公正的；同時，也鼓勵了濫訴．將醫(yī)療訴訟風(fēng)險完
全強加給醫(yī)療機構(gòu)，從而破壞了醫(yī)療秩序，損害醫(yī)療機
構(gòu)的合法權(quán)益。這與《條例》第1條“為正確處理醫(yī)療事
故，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護
醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全．促進醫(yī)學(xué)發(fā)展”的立法目的
相違背。
患方提出醫(yī)療事故處理申請后，醫(yī)療機構(gòu)要按法定
程序進行認真處理，提供相應(yīng)證據(jù)，聘請律師參加訴訟．
由此必然付出大量的人力、財力 若經(jīng)法定鑒定部門鑒
定該醫(yī)療行為不存在過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故，實質(zhì)是依
法保護了自己的合法醫(yī)療行為，其已經(jīng)無辜地付m了很
大的代價。這一點在法律上，并沒有保護醫(yī)療機構(gòu)的合
法權(quán)益。醫(yī)院無辜的支出沒有得到補償。根據(jù)公平、公正
的原則．有過錯方應(yīng)當承擔由此而支付的所有款項．這
樣也才符合訴訟風(fēng)險承擔原則和訴訟經(jīng)濟原則。
醫(yī)療事故鑒定費用，是解決醫(yī)療事故爭議進行醫(yī)
療事故鑒定必須支付的費用。如果從照顧患方m發(fā)，先
由醫(yī)療機構(gòu)墊付．待做出鑒定結(jié)論后，如果認為醫(yī)療機
構(gòu)不存在過錯、不構(gòu)成醫(yī)療事故，冉由法院判決由患方
支付，醫(yī)療機構(gòu)拿到一紙生效判決。這種情況下往往患
方不履行判決，也不配合法院強制執(zhí)行，醫(yī)療機構(gòu)拿不
到墊付的鑒定費用，兇而醫(yī)療機構(gòu)成為最終的受害方。
如果先由患方墊付．待鑒定結(jié)論認為醫(yī)療機構(gòu)存在過
錯、構(gòu)成醫(yī)療事故，法院將按有關(guān)法律判決，由醫(yī)療機
構(gòu)承擔包括醫(yī)療事故鑒定費用在內(nèi)的賠償費用．醫(yī)療
機構(gòu)多能夠主動履行義務(wù)，即使醫(yī)療機構(gòu)不能夠主動
履行義務(wù)．患方申請法院執(zhí)行也能得到賠償。有鑒于
此，按訴訟風(fēng)險承擔原則和公平原則，醫(yī)療事故鑒定是
醫(yī)患雙方的事，醫(yī)患雙方都應(yīng)當預(yù)交醫(yī)療事故鑒定費
用．最后待鑒定結(jié)論出來，由有過錯一方承擔，將另一
方的鑒定費退還，是應(yīng)當提倡的。
關(guān)于《醫(yī)療事故處理條例》中醫(yī)療事故鑒定費用的
承擔及實現(xiàn)，在現(xiàn)實中，對醫(yī)療機構(gòu)來講存在困惑．希
第二條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立健全醫(yī)療事故報告制度。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。
第三條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱；
（二）當事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；
（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；
（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；
（五）采取的醫(yī)療救治措施；
（六）患方的要求；
（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第四條重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當立即逐級報告至衛(wèi)生部；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生上述情形的，還應(yīng)當同時逐級報告至國家中醫(yī)藥管理局。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱；
（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；
（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。
第五條醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）雙方當事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；
（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療機構(gòu)對當事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；
（五）對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第六條醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；
（二）雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；
（三）雙方當事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；
（四）醫(yī)療機構(gòu)對當事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（五）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；
（六）對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第七條醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：
（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；
（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療機構(gòu)對當事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；
（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；
（五）對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第八條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將上一年度本轄區(qū)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)情況匯總，于3月31日前上報至衛(wèi)生部（見附表）；其中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故，也按附表要求匯總后報國家中醫(yī)藥管理局。上報的內(nèi)容包括：
（一）按醫(yī)療事故等級統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（二）按醫(yī)療事故等級和解決途徑（雙方當事人協(xié)商、行政調(diào)解和民事訴訟）統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（三）按醫(yī)療事故等級和醫(yī)療過失行為責任程度統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（四）按醫(yī)療事故等級和首次鑒定、再次鑒定、中華醫(yī)學(xué)會組織鑒定統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（五）按醫(yī)療事故等級和醫(yī)療機構(gòu)類別統(tǒng)計的醫(yī)療事故數(shù)量；
（六）按醫(yī)療事故等級統(tǒng)計的醫(yī)療事故賠償總金額，個案最高賠償金額、最低賠償金額；
（七）按醫(yī)療事故等級和行政處理方式統(tǒng)計的對醫(yī)療機構(gòu)的行政處理情況；
（八）按醫(yī)療事故等級和行政處理方式統(tǒng)計的對醫(yī)務(wù)人員的行政處理情況；
（九）衛(wèi)生部規(guī)定的其他內(nèi)容。
第九條衛(wèi)生行政部門違反《醫(yī)療事故處理條例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十四條的規(guī)定處理，并予以通報。
第十條醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條的規(guī)定處理，并予以通報。
第十一條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)定確定本轄區(qū)醫(yī)療事故的報告內(nèi)容、程序和時間。
律師同志:
一男性患者由于長了甲狀腺瘤,在醫(yī)院靜脈全麻下做了甲狀腺瘤摘除手術(shù)。手術(shù)后他被送進重癥監(jiān)護病房。當天下午,患者從麻醉狀態(tài)中蘇醒過來,他的手腳能夠正常動作而語言也沒什么異常。傍晚時分,患者感到嗓子發(fā)緊,其妻馬上找來值班護士,護士認為病人小題大做,說了句風(fēng)涼話就離開了。又過了半小時,患者呼吸困難,一位來探視的朋友見狀不妙馬上找到了當晚值班的醫(yī)生,說明了患者的緊急情況。醫(yī)生卻動也沒動地說:“別急,再觀察觀察?！辈灰粫?患者的呼吸已經(jīng)相當困難,可病房里既沒有醫(yī)生也沒有護士,值班室內(nèi)護士正與人玩撲克,家屬百般懇求,護士才來到病房。此時,患者面部青紫,呼吸微弱,突然,患者坐了起來,牙關(guān)緊咬,雙目圓瞪,四肢抽搐。護士這才意識到問題的嚴重,趕緊去找醫(yī)生。待醫(yī)生趕到的時候,患者已經(jīng)停止了呼吸。在萬分緊急的情況下,趕來急救的重癥監(jiān)護病房主任來不及戴上無菌手套,就果斷撕開刀口,從里面掏出一塊拳頭大的血腫,才使患者恢復(fù)了呼吸。但由于窒息時間過長,造成患者腦細胞大量死亡,成了植物人。
事故發(fā)生后,醫(yī)療事故鑒定組織的專家教授,做出了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。該結(jié)論認為,由于醫(yī)護人員未盡職盡責,喪失了搶救時機,造成血腫壓迫氣管窒息,致使患者缺氧性腦病(植物人)的發(fā)生,屬于醫(yī)療事故。根據(jù)該結(jié)論確認的醫(yī)療事故等級,給予負有責任的值班醫(yī)生和護士行政處分,并對患者進行賠償。
律師解答:
國務(wù)院于2002年4月4日了《醫(yī)療事故處理條例》,該條例于當年9月1日開始實施。《醫(yī)療事故處理條例》根據(jù)醫(yī)療行為對患者人身造成的損害程度,把醫(yī)療事故劃分為四級:一級醫(yī)療事故,即造成患者死亡、重度殘疾的;二級醫(yī)療事故,即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的;三級醫(yī)療事故,即造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級醫(yī)療事故,即造成患者明顯人身損害的其他后果的?！夺t(yī)療事故分級標準(試行)》的規(guī)定,一、二、三級醫(yī)療事故又可以分為幾等。
劃分醫(yī)療事故的等級具有以下幾方面的意義:
(1)醫(yī)療事故等級的劃分影響著對患者的經(jīng)濟賠償數(shù)額?！夺t(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定,醫(yī)療事故賠償,應(yīng)當考慮下列因素,確定具體賠償數(shù)額:(一)醫(yī)療事故等級;(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度;(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任?？梢?在確定某一具體醫(yī)療事故的賠償數(shù)額時,首先要考慮醫(yī)療事故等級這一因素。
(2)醫(yī)療事故的等級還可以決定對醫(yī)療事故進行行政處理的機關(guān)?！夺t(yī)療事故處理條例》第38條第2款規(guī)定,有下列情形之一的,縣級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當自接到醫(yī)療機構(gòu)的報告或者當事人提出醫(yī)療事故爭議處理申請之日起7日內(nèi)移送上一級人民政府衛(wèi)生行政部門處理:(一)患者死亡;(二)可能為二級以上的醫(yī)療事故;(三)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。由此可見,對患者死亡和可能為二級以上的醫(yī)療事故的行政處理,應(yīng)當由縣級衛(wèi)生行政部門的上一級衛(wèi)生行政部門處理。
(3)醫(yī)療事故的等級是衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行行政處罰的依據(jù)?！夺t(yī)療事故處理條例》第55條規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的,由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級和情節(jié),給予警告;情節(jié)嚴重的,責令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證,對負有責任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故的規(guī)定,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,依法給予行政處分或者紀律處分。對發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員,除依照前款處罰外,衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的,吊銷其執(zhí)業(yè)證書。從以上法條的內(nèi)容可以看出,醫(yī)療事故的等級,是決定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員責任的重要因素。
本案中,有關(guān)機構(gòu)確認了醫(yī)療事故等級,依據(jù)該醫(yī)療事故的等級,有關(guān)的直接責任人受到了行政處分,患者也可以依據(jù)該結(jié)論獲得相應(yīng)的賠償。
在什么情況下,可以免除醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)?
律師同志:
某患者得了無法治愈的肝病,因病情加重住進某醫(yī)院治療。在醫(yī)院采取了一切可能的措施后,病情仍未減輕,后來患者的病情出現(xiàn)惡化。此時醫(yī)院剛剛研制出一種新的治療肝病的藥物,但這種新藥還沒有獲得批準,給患者使用可能喜憂參半。最后醫(yī)院決定對患者使用新研制的藥品進行治療,一方面可以救治患者,另一方面可以驗證新藥的療效。但是這個決定醫(yī)院既沒有告知患者,也沒有告知家屬。用藥半個月后患者的病情被控制住了,但卻出現(xiàn)了嚴重的腎損傷,經(jīng)檢查確認,這是新藥產(chǎn)生的副作用。患者得知這個情況后,要求醫(yī)院對此承擔責任。但醫(yī)院認為,使用新藥是為了救治患者,沒有必要告知患者及其家屬。
律師解答:
在本案中,醫(yī)院認為其為了救治患者可以不告知使用新藥的情況是不正確的。一般而言,可以免除醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的情況包括:
(1)如果告知可能給患者本人導(dǎo)致不良影響,可不必向患者說明,《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。
(2)由于情況緊急無法取得患者同意的?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須取得患者同意,并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,主治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。
(3)法律、法規(guī)的特別規(guī)定。如法律規(guī)定的對結(jié)核病采取的強制治療措施。
(4)即使不告知患者,患者也能知悉的傳統(tǒng)醫(yī)療、常規(guī)性醫(yī)療的固有危險。
(5)由于患者的體質(zhì)特殊,無法預(yù)測的病情變化或不能控制的意外情形所導(dǎo)致的危害后果,不必告知。因為在這種情況下各種危害后果是難以預(yù)料的,所以不必告知。
(6)醫(yī)療行為的危險性極其輕微,發(fā)生的可能性極小,沒有必要告知。
(7)患者明確表示無須醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知。也就是患者明確向醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員表示無須告知,此時無須向患者說明具體的醫(yī)療行為。
從以上內(nèi)容可以得知,在本案中,醫(yī)院是有義務(wù)告知患者使用新藥進行治療的情況的。另外,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也規(guī)定,醫(yī)師進行實驗性臨床治療,應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。因此醫(yī)院的理由是不成立的。
一患者炒菜時，不慎將菜油濺到面部，立即在其丈夫的陪伴下趕赴社區(qū)醫(yī)院就診。恰逢周末，患者的丈夫找不到值班醫(yī)師，只找到了1位護士。護士說問題不大，下午再來吧。患者無奈回家，下午被燙傷的面部出現(xiàn)刺癢感，在紅斑上出現(xiàn)水皰?；颊哂众s到社區(qū)醫(yī)院，值班醫(yī)師隨手從抽屜里取出一個注射器，用針頭將水皰挑破，并開了很多口服抗生素，并未作其他外科處置。次日，患者面部發(fā)熱，挑破的部位流出黃色惡臭分泌物?；颊哌B續(xù)服用抗生素但始終不見效果。第三天，患者高燒，被丈夫送到某市中心醫(yī)院，醫(yī)師對其面部進行碘伏消毒后，外敷了綠藥膏，同時靜脈點滴氧氟沙星注射液，經(jīng)過?周的治療后痊愈，但面部有輕度色素沉著。患者認為社區(qū)醫(yī)院延誤了治療時機，其治療手段不規(guī)范，導(dǎo)致傷口化膿感染，遂向當?shù)貐^(qū)衛(wèi)生局提出申訴。
B評析 原規(guī)定屬“醫(yī)療差錯”
根據(jù)原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，“雖有診療護理錯誤，但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的”屬于“醫(yī)療差錯”。按照原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療差錯是不屬于醫(yī)療事故的。依原《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，“醫(yī)療差錯”和醫(yī)療事故的主要區(qū)別是造成的后果不同，“醫(yī)療差錯”所造成的后果屬一般性的，未達到導(dǎo)致病員死亡、殘疾、功能障礙的程度?？梢哉f原《醫(yī)療事故處理辦法》把一些醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度造成患者一般人身損害的醫(yī)療過失行為排除在醫(yī)療事故之外，導(dǎo)致在實踐中造成患者一般人身損害的所謂“醫(yī)療差錯”，經(jīng)過原鑒定體制下的醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故，而當受害人以侵權(quán)為由向法院時，經(jīng)法院審判受害人往往能夠得到民事賠償，甚至是高額的或者巨額的賠償。
錯責任的專業(yè)判斷提出具體的建議。
【關(guān)鍵詞】審理；醫(yī)療糾紛；建議
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻標識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱
《民事證據(jù)規(guī)定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫(yī)療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發(fā)了《最
高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫(yī)療糾紛案件提出了指導(dǎo)性意見。以上司法解釋、行政法規(guī)、
通知和指導(dǎo)性意見為我們正確審理醫(yī)療糾紛案件提供了依據(jù)。
一
、關(guān)于舉證責任問題
舉證責任是指訴訟當事人對自己提出的訴訟請求提供證據(jù)
加以證明的責任。舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責任和結(jié)果意義上的舉證責任。行為意義上的舉證責任即就事
實主張加以證明的責任，結(jié)果意義上的舉證責任即就事實主張
如不能提供證據(jù)加以證明的則要承擔不利后果，這個不利后果
就是敗訴?！?]舉證責任的分配就是由哪一方當事人承擔舉證責
任。古羅馬時期，法學(xué)家們就提出了舉證責任分擔的兩條規(guī)則：
原告負有舉證責任而不盡舉證責任的，應(yīng)做出被告勝訴的判決；
肯定者應(yīng)負有舉證責任，否定者不負舉證責任。以后學(xué)者又在
這兩條規(guī)則的基礎(chǔ)上建立了多種學(xué)說，如消極事實說、基礎(chǔ)事實
說、法律分類要件學(xué)、推定事實說等等。舉證責任分配就是法律
對由何方當事人承擔舉證責任進行強制性分配，各種案件中舉
證責任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔舉證責任，即我們所稱的“舉證責任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔舉證責任，如果其不能完成舉證
責任，就要承擔敗訴的后果，這種舉證責任分配形式即所謂的
“舉證責任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規(guī)定的幾種特殊
侵權(quán)案件。舉證責任倒置是對舉證責任分配的特例，是把通常
由主張事實方負擔的舉證責任分配給對方?！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》較
為明確地規(guī)定了各種特殊侵權(quán)糾紛案件中雙方當事人各自應(yīng)承
擔的舉證責任，在適用舉證倒置規(guī)則時，還應(yīng)當特別注意并不是
所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件
有關(guān)的基礎(chǔ)事實負舉證責任。法官應(yīng)當按照舉證責任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發(fā)揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責任~t2 3
1．舉證責任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫(yī)療關(guān)
系和醫(yī)療損害結(jié)果舉證，被告(醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)療行為與損害結(jié)
果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。因醫(yī)療行為引
起的侵犯訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯推定?！? 醫(yī)療侵權(quán)行為
的構(gòu)成包括醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施了醫(yī)療行為、具有人身
損害后果、醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據(jù)規(guī)定》對醫(yī)療機構(gòu)的舉
證責任的規(guī)定是：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)
療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔
舉證責任?！币虼?，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件和上述規(guī)定，在
醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)負責對醫(yī)療關(guān)系與損害結(jié)果存在
舉證，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)負責對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果
關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫(yī)
療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，應(yīng)依法駁回；如果醫(yī)療機構(gòu)認
為自己的醫(yī)療行為與損害事實之間沒有因果關(guān)系，或沒有過錯，
應(yīng)該舉證，從而因果關(guān)系推定或過錯推定，否則因果關(guān)系或
過錯推定成立。實際上，醫(yī)療機構(gòu)只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責任。1．4 j
2．醫(yī)療機構(gòu)可以用提供病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻等履行舉證義
務(wù)，以證明醫(yī)療行為和損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在
醫(yī)療過錯，不應(yīng)強求醫(yī)療機構(gòu)用鑒定結(jié)論證明?！睹袷伦C據(jù)規(guī)
定》規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯
推定，但并沒規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)必須用鑒定結(jié)論證明自己沒有過錯。
《民事證據(jù)規(guī)定》通過舉證責任的倒置規(guī)定了因果關(guān)系推定和過
錯推定原則，沒有對醫(yī)療機構(gòu)證明因果關(guān)系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標準作出規(guī)定。病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻與鑒定
結(jié)論同為證據(jù)，只要這些證據(jù)有足夠的證明力，能夠證明醫(yī)療機
構(gòu)的醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系和不存在過錯，即
應(yīng)視為醫(yī)療機構(gòu)履行了全部舉證義務(wù)。鑒定不是確認因果關(guān)系
和過錯的必經(jīng)手段，不少醫(yī)療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規(guī)范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務(wù)等
等。
3．醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻不足以證明自己的
醫(yī)療行為和損害后果沒有因果關(guān)系及不存在過錯時，醫(yī)療機構(gòu)
負申請鑒定的責任。有無過錯或有無因果關(guān)系是解決醫(yī)療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關(guān)系的認定屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專
門性問題，多數(shù)情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據(jù)規(guī)定》第25條規(guī)定：“對需要鑒定事項有舉證責任的
當事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當理由不提出鑒定申請
或不預(yù)交鑒定費用或拒不提供相關(guān)材料，致使案件爭議的事實
無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應(yīng)當對該事實承擔舉證不能的
法律后果”。第16條規(guī)定：“除本規(guī)定第十五條規(guī)定的情形外，
人民法院調(diào)取收集證據(jù)，應(yīng)當依據(jù)當事人的申請進行”。從以上
規(guī)定中可以看出，申請鑒定是舉證責任的內(nèi)容，因此，根據(jù)舉證
倒置原則，當醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻等不足以 證明
無因果關(guān)系和無過錯時，由醫(yī)療機構(gòu)承擔申請鑒定的責任。如
果醫(yī)療機構(gòu)不提出鑒定的申請，即可能導(dǎo)致法官無法認定案件
事實，法官即有理由基于因果關(guān)系和過錯推定原則，判決醫(yī)療機
構(gòu)承擔舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區(qū)人民法院
就一起醫(yī)療侵權(quán)糾紛，因醫(yī)院不申請鑒定，判決醫(yī)院敗訴)。需
要強調(diào)的是當出現(xiàn)需要通過鑒定證明而醫(yī)療機構(gòu)不申請的情形
時，法官應(yīng)當充分釋明，促使醫(yī)療機構(gòu)提出鑒定申請。
4．當醫(yī)療機構(gòu)通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責任后，患方仍有異議，此時應(yīng)當發(fā)生舉證責任轉(zhuǎn)移，由患
方就有無因果關(guān)系和有無過錯舉證。從醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的
四個構(gòu)成要件和關(guān)于舉證倒置的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療機構(gòu)只
對其執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療行為舉證，當醫(yī)療機構(gòu)窮盡了法律規(guī)定的
舉證責任后，患方仍有爭議的，應(yīng)根據(jù)公平、合理的原則，發(fā)生舉
證責任轉(zhuǎn)移，由患方就醫(yī)療行為和損害后果存在因果關(guān)系和存
在醫(yī)療過錯舉證。在醫(yī)療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實是醫(yī)療機構(gòu)不可能控制和把握的，要
求醫(yī)療機構(gòu)“繼續(xù)舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現(xiàn)的損
害后果是醫(yī)療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫(yī)療機
構(gòu)通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫(yī)療行為無關(guān)時，即應(yīng)發(fā)
生舉證責任轉(zhuǎn)移，由患方舉證否定醫(yī)療機構(gòu)的證據(jù)，而不應(yīng)苛求
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
醫(yī)療機構(gòu)再次或繼續(xù)證明是院外損傷；再如，醫(yī)療機構(gòu)申請鑒定
后，鑒定結(jié)論證明醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯，而患方仍主張醫(yī)療機構(gòu)
存在過錯，此時，舉證責任(如申請重新鑒定的責任)應(yīng)由患方承
擔。
5．醫(yī)療機構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導(dǎo)致認定醫(yī)
療損害的因果關(guān)系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的，應(yīng)
由醫(yī)療機構(gòu)承擔不利后果?！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事
人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請示
所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)/！/加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足
以證明當事人有責任提供證據(jù)加以證明的，由負有舉證責任的
當事人承擔不利后果?！辈v資料是證明醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為及病
人病情的主要證據(jù)材料，且是進行技術(shù)鑒定的主要依據(jù)，如果醫(yī)
療機構(gòu)損壞或丟失了該證據(jù)材料，導(dǎo)致案件事實無法認定或不
能鑒定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對此承擔不利的后果。
6．醫(yī)療機構(gòu)申請鑒定后，由于患方不配合導(dǎo)致鑒定不能進
行的，由患方承擔舉證責任或不利后果?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫
行辦法》第38條規(guī)定：“因當事人拒絕配合，無法進行醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的，應(yīng)當終止本次鑒定?！薄度嗣穹ㄔ核痉ㄨb定暫行規(guī)
定》第23條規(guī)定：“具有下列情形之一的可終結(jié)鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經(jīng)做工作仍不配合的”醫(yī)療糾紛
案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結(jié)論證明自己不
存在過錯是醫(yī)療機構(gòu)的責任。但是當醫(yī)療機構(gòu)申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫(yī)療機構(gòu)不能通過獲取鑒定結(jié)
論證明自己無過錯時，仍由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應(yīng)責令妨礙舉證行為的當事人(患者)承擔舉
證責任或不利后果。
二、關(guān)于醫(yī)療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，雖然構(gòu)成醫(yī)療
事故的醫(yī)患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規(guī)定更趨合理，
但仍有一些醫(yī)患糾紛事件不構(gòu)成醫(yī)療事故，按《條例》規(guī)定醫(yī)療
機構(gòu)有不承擔賠償責任，但依據(jù)民法過錯責任歸責原則，醫(yī)療機
構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。這里的區(qū)別在于，在法律上決定醫(yī)療機
構(gòu)是否承擔責任的標準是過錯和因果關(guān)系標準，而《條例》中的
標準則是過失和違法標準。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果
關(guān)系的情況。_6 j上述兩種情形應(yīng)適用不同的法律規(guī)定，確定賠償
標準：
1．經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，應(yīng)當根據(jù)《醫(yī)療事故處理條
例》確定賠償標準。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案
如何適用法律的復(fù)函》明確答復(fù)醫(yī)療事故案件參照《民法通則》
和《醫(yī)療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據(jù)《民法通
則》第119條確定賠償標準。去年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》
第50條對醫(yī)療事故賠償標準有21項規(guī)定，這個規(guī)定使醫(yī)療事故
賠償標準有了具體的依據(jù)，改變了過去《醫(yī)療事故處理辦法》中
的一次性象征性補償?shù)淖龇?，提供了賠償標準。但是《醫(yī)療事故
處理條例》規(guī)定的賠償標準仍然與以往實踐中依據(jù)《民法通則》
掌握的標準相差很多。今年元月，最高人民法院下發(fā)的《最高人
民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的
通知》對此問題進行了明確：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
的醫(yī)療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。”因
此，今后構(gòu)成醫(yī)療事故訴至法院的案件，應(yīng)當參照《醫(yī)療事故處
理條例》第50條的規(guī)定確定賠償標準。
2．經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療機構(gòu)確有過錯，并造成相
應(yīng)損害的，按過錯責任歸責原則，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔相應(yīng)的責
任，并根據(jù)《民法通則》第119條確定賠償標準?！夺t(yī)療事故處理
條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償
責任”這一規(guī)定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據(jù)兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關(guān)于不構(gòu)成醫(yī)療事故不承擔賠償責任規(guī)定無效。對于這種情
況，應(yīng)當根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其
他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機構(gòu)認為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠
認定醫(yī)療機構(gòu)確實存在民事過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)
當根據(jù)《民法通則》等法律關(guān)于過錯責任的規(guī)定，確定醫(yī)療機構(gòu)
應(yīng)當承擔的民事責任”的精神辦理。
三、醫(yī)療侵權(quán)糾紛中過錯責任的專業(yè)判斷問題
對于鑒定機構(gòu)認為不構(gòu)成醫(yī)療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫(yī)療過錯問題；患者提交的醫(yī)學(xué)論斷或申請專業(yè)知識的
人員出庭說明?！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》第61規(guī)定：“當事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進行說明?！币宰C明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業(yè)
方面的判斷意見：
1．根據(jù)《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第15條的規(guī)定，
交由人民法院司法 鑒定機構(gòu)進行文證審查，提出采信方面的建
議或?qū)I(yè)意見。
2．咨詢專家。
3．根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規(guī)定》組織專家，就醫(yī)療過錯問題進行鑒定。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害賠償；法律實務(wù)；分析研究
近年來，由于我國醫(yī)療制度的改革推進和公民法律意識的增強，各類醫(yī)患糾紛日益增加，所涉及的醫(yī)療損害賠償訴訟的相關(guān)民事案件也呈上升趨勢。然而，在相關(guān)醫(yī)療損害賠償法律制度中的內(nèi)容和規(guī)定不統(tǒng)一、社會媒體輿論觀點不一致、司法實踐操作也是“五花八門”，加大了我國醫(yī)療損害賠償案件的處理難度。醫(yī)療損害賠償通過對醫(yī)療損害的概念進行界定，通過確定醫(yī)療損害賠償民事責任予以受害者賠償，對于醫(yī)方和患方的利益關(guān)系能夠進行有效調(diào)整，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。因此，要不斷修正和完善我國醫(yī)療損害賠償法律制度，推進我國醫(yī)療損害賠償法律機制的公正與合理。
1 我國醫(yī)療損害賠償?shù)母拍?/p>
關(guān)于我國醫(yī)療損害賠償，一般認為是指醫(yī)療單位在治療和護理的過程中，由于醫(yī)務(wù)人員在治療和護理過程中的過失，直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織器官損傷、身體部位殘廢或有功能、甚至于出現(xiàn)死亡，患者和患者家屬有權(quán)向醫(yī)療單位請求相應(yīng)賠償[1]。
對于醫(yī)療損害賠償?shù)陌l(fā)生，必須要滿足以下條件：一是存有醫(yī)療損害發(fā)生行為，也就是說，引起患者出現(xiàn)身體上或者是精神上的問題確實是醫(yī)務(wù)人員的原因引起的；二是患者或患者家屬確實提出了相應(yīng)損害賠償?shù)囊螅颊哂捎卺t(yī)療行為的責任導(dǎo)致發(fā)生損害而提出具體的賠償請求。
2 我國醫(yī)療損害賠償法律適用的現(xiàn)狀和存在的問題分析
1.鑒定模式的雙向化
醫(yī)療損害賠償對于專業(yè)性的要求較高，特別是法律知識、醫(yī)療知識等方面，如果是不具備專業(yè)知識的當事人那就很難用法律去解釋整個醫(yī)療案件的發(fā)生。盡管我國相關(guān)法律部門有依據(jù)醫(yī)療損害賠償制度設(shè)置了相關(guān)法律機構(gòu)，并由該法律機構(gòu)進行相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償舉證工作，對我國醫(yī)療損害賠償制度確實起到了科學(xué)性和專業(yè)性的作用。然而，當前我國法律機構(gòu)在設(shè)置過程中出現(xiàn)雙向化的現(xiàn)象，司法鑒定機構(gòu)、醫(yī)學(xué)部門等鑒定數(shù)據(jù)會出現(xiàn)有混亂現(xiàn)象，使得法院對鑒定的數(shù)據(jù)和信息無法做出準確的判斷。
2.法律案由的不規(guī)范
當前我國相關(guān)部門對于醫(yī)療損害賠償?shù)膯栴}會依據(jù)醫(yī)療事故分成兩大類，一類是符合醫(yī)療損害賠償?shù)那樾危瑒t相應(yīng)要依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》對發(fā)生醫(yī)療損害賠償情形作出相應(yīng)的處理和解決方案；另一類不符合醫(yī)療損害賠償?shù)那樾危敲纯梢砸罁?jù)民事訴訟法等內(nèi)容作相應(yīng)處理。然而，這種醫(yī)療損害賠償法律案由的不規(guī)范性，最終結(jié)果會導(dǎo)致法律使用的兩極化，特別是依據(jù)民事訴訟法的處理結(jié)果對于賠償數(shù)量要求會更高，導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償產(chǎn)生較大的負面影響[2]。
3.適用法律的不科學(xué)
醫(yī)療事故處理的相關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定了患者在處理醫(yī)療損害賠償?shù)倪^程中，有權(quán)對處理的過程進行監(jiān)督和進行詳細的了解。由于患者在醫(yī)療過程中都會有身體、精神上的功能，醫(yī)務(wù)人員對于患者進行治療是處于一種具有一定風(fēng)險性的狀態(tài)下工作的，難免會有很多不確定因素或者是意外狀況的發(fā)生。在患者病情在當前科學(xué)技術(shù)水平條件下無法醫(yī)治而出現(xiàn)身體或精神損害的這種情況下，和由于醫(yī)療單位在我國都屬于公益性質(zhì)，醫(yī)院對于患者不存在選擇權(quán)利，對于醫(yī)療損害賠償?shù)年P(guān)系界定并沒有明確的規(guī)定，特別是一些高危病重患者醫(yī)治時間的不及時，很容易造成醫(yī)療事故的發(fā)生，而且實踐界定的難度也非常大[2]。
3 醫(yī)療損害賠償法律實務(wù)適用的具體體現(xiàn)
當前我國在醫(yī)療損害賠償?shù)姆煞ㄒ?guī)主要有《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《消費者權(quán)益保護法》，以下將對醫(yī)療損害賠償法律實務(wù)的適用性進行相應(yīng)探討。
1.《醫(yī)療事故處理條例》
我國為了更有效地解決醫(yī)療事故的發(fā)生，處理醫(yī)療損害賠償，緩解醫(yī)患矛盾，維持和諧社會關(guān)系，相繼出臺《醫(yī)療事故處理辦法》以及《醫(yī)療事故處理條例》，以及其他的像《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)。通過《醫(yī)療事故處理條例》對于醫(yī)療事故的概念、醫(yī)療損害的責任、醫(yī)療賠償?shù)姆秶M行了明確的界定，對醫(yī)療損害的相關(guān)事項進行了重新詮釋，擴大了患者的權(quán)利，更加體現(xiàn)了患者的權(quán)益維護[3]。而且《醫(yī)療事故處理條例》相較于《民法通則》，排除了故意造成醫(yī)療損害的賠償責任，明確規(guī)定了只有醫(yī)務(wù)人員的過失所造成患者的人身損害事故才屬于醫(yī)療損害賠償范圍，不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療單位不承擔相應(yīng)的賠償責任。
2.《民法通則》
在《民法通則》中有關(guān)于違反合同和不履行義務(wù)的應(yīng)當承擔民事責任、侵害公民造成傷害的應(yīng)當賠償醫(yī)療和其他費用。在具體的處理過程中，由于《民法通則》和《醫(yī)療事故處理條例》之間存在著內(nèi)容上的沖突，二者之間的適用問題依然存在[4]。比如說，在實務(wù)操作中有由于醫(yī)療事故之外的原因所引起的其他醫(yī)療損害糾紛存在著理解上不統(tǒng)一的問題，有的認為構(gòu)成醫(yī)療事故的則按照規(guī)定進行賠償，沒有構(gòu)成醫(yī)療事故的適用《民法通則》確定賠償標準；有的認為要依據(jù)《民法通則》的過錯責任原則對是否有構(gòu)成民事侵權(quán)責任進行確定，而在賠償標準選擇上則依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》進行界定；有的認為如果《醫(yī)療事故處理條例》賠償過低的話，那么就適應(yīng)《民法通則》。
3.《消費者權(quán)益保護法》
在我國《消費者權(quán)益保護法》中有規(guī)定，消費者所購買的產(chǎn)品和服務(wù)在使用過程受到法律的保護，經(jīng)營者在提品和服務(wù)的過程中造成消費者出現(xiàn)身體傷害、精神傷害的需要承擔醫(yī)療費用、誤工費用、精神損失費用等，如果情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的還需要承擔相應(yīng)的刑事責任[5]。從目前醫(yī)療損害賠償?shù)难芯楷F(xiàn)狀來看，對于醫(yī)療損害賠償是否適用于《消費者權(quán)益保護法》還具有一定的爭議性。有專家認為醫(yī)療損害賠償適用于《消費者權(quán)益保護法》，因為患者在醫(yī)療過程中也是購買了醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)，如果出現(xiàn)損害的話有權(quán)對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療單位尋求賠償，通過《消費者權(quán)益保護法》患者才能獲取更高的賠償，更好地維護患者的權(quán)益；有的專家則認為醫(yī)療損害賠償不適用與《消費者權(quán)益保護法》，畢竟在《消費者權(quán)益保護法》中有些“假一賠十”的賠償力度過于嚴重，不利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。從法律上來說，患者不是真正意義上的生活消費，而且從性質(zhì)上來看，醫(yī)療單位是屬于公益性質(zhì)的機構(gòu)，其目的不是為了盈利，這與以盈利為目的的企業(yè)是有著本質(zhì)區(qū)別的[6]。當然，在未來，當醫(yī)學(xué)技術(shù)進入美容、保健等生活領(lǐng)域中，一些美容整形醫(yī)院、保健養(yǎng)生院性質(zhì)的界定值得更深入探討，《消費者權(quán)益保護法》的適用有更廣闊的研究空間。
4 結(jié)語
總而言之，醫(yī)療行為的對象是廣大患者，醫(yī)療損害賠償關(guān)系到每個人的切身利益。所以說，要加強對醫(yī)療損害賠償行為的分析和研究，通過法律機制的完善為保障廣大患者權(quán)益、和諧醫(yī)患關(guān)系提供依據(jù)。
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