發(fā)布時間：2023-03-25 10:48:44
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的保險利益論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
最近，最高人民法院就新的《人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》是否適用于2004年5月1日以前簽發(fā)的機動車第三者責(zé)任保險合同作出了明確的答復(fù)：最高人民法院認(rèn)為，投保人和保險公司在機動車輛保險合同中有關(guān)“保險人按照《道路交通事故處理辦法》規(guī)定的人身損害賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)，在責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任”的約定只是保險公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的計算方法，而不是強制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無效。保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為該《答復(fù)》有利于減少保險合同雙方當(dāng)事人之間的理解分歧和法律糾紛，有利于法律環(huán)境變更后新舊銜接與平穩(wěn)過渡，對保護保險合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益起到了積極作用。筆者以為該《答復(fù)》有值得商榷之處，理由如下：
一、違反了責(zé)任保險的基本原理。責(zé)任保險的保險標(biāo)的是對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。機動車輛第三者責(zé)任險屬于責(zé)任保險的范圍，《保險法》第50條第2款規(guī)定，責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險。可見責(zé)任保險的保險標(biāo)的是對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。據(jù)此《答復(fù)》，被保險人對第三者賠償適用《人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》；保險人對被保險人賠償適用《道路交通事故處理辦法》，從而產(chǎn)生了在責(zé)任保險賠償中采用“二元制”法律標(biāo)準(zhǔn)來處理對第三者賠償責(zé)任的“奇特現(xiàn)象”，違反了責(zé)任保險的基本原理，也損害了被保險人的合法權(quán)益。
二、違反了廢法不再適用的原則。廢法不再適用，這是任何一個法制國家應(yīng)當(dāng)遵循的。我國有關(guān)法律明確規(guī)定，《道路交通事故處理辦法》自2004年5月1日起廢止，而最高人民法院“創(chuàng)造性”地指出：投保人和保險公司在機動車輛保險合同中有關(guān)“保險人按照《道路交通事故處理辦法》規(guī)定的人身損害賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)，在責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任”的約定只是保險公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的計算方法，而不是強制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無效。該《答復(fù)》有兩點不足：一是最高人民法院居然為格式合同設(shè)置廢法仍然適用原則，其實質(zhì)是在維護保險人的“合法利益”，其后果是嚴(yán)重地?fù)p害了被保險人的合法利益。保險人就可以據(jù)此“尚方寶劍”來糊弄被保險人。二是最高人民法院既然認(rèn)為《道路交通事故處理辦法》不是強制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，而是保險人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的計算方法。國家審判機關(guān)以答復(fù)的形式為保險人開創(chuàng)了責(zé)任保險可以不依據(jù)法律來作為其承擔(dān)賠償責(zé)任的“先河”，實屬“創(chuàng)舉”，為責(zé)任保險設(shè)置了新的保險標(biāo)的，即責(zé)任保險的保險標(biāo)的是以保險人在保險合同中規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)來履行對被保險人的賠償責(zé)任，不再是第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。從而全面否認(rèn)了受害之第三人對保險人的直接賠償請求權(quán)。
通過以上分析，既然該《答復(fù)》不合法理，保險人就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律來處理保險理賠事項。但依據(jù)大數(shù)法則，由于法律的變化，使得保險人承擔(dān)了過多的風(fēng)險，有可能影響到其穩(wěn)健經(jīng)營，對此保險人可以向所有投保的被保險人告知這一情況，要求被保險人補繳保險費，在被保險人不愿補繳保險費時，保險人可以行使合同解除權(quán)來防范風(fēng)險，而切不可采用《答復(fù)》來承擔(dān)應(yīng)盡的賠償責(zé)任。而對于今年5月1日后，保險人履行告知義務(wù)前發(fā)生的事故，保險人仍應(yīng)按新的《人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》來承擔(dān)賠償責(zé)任。
關(guān)鍵詞：保險利益保險利益原則保險利益時效
一、當(dāng)前理論界對保險利益原則的爭論
（一）保險利益的翻譯及定義
保險利益的英文原文為InsurableInterest，我國將其譯為“保險利益”，但很多學(xué)者認(rèn)為如此翻譯不妥。部分學(xué)者主張譯為“可保利益”或“可投保利益”，也有學(xué)者主張應(yīng)譯為“可投保的利害關(guān)系”，即投保人或被保險人對標(biāo)的所具有的利害關(guān)系。我國香港學(xué)者將其譯為“可保權(quán)益”。從原版英文詞典的解釋來看，InsurableInterest是指“Interestcapableofbeinginsured”，因此從其本意來看，香港學(xué)者將Interest譯為“權(quán)益”，比“利益”更為準(zhǔn)確，含義更廣。
香港學(xué)者薛華業(yè)對“可保權(quán)益”定義如下：權(quán)益指的是（某人）在某事務(wù)上所擁有的經(jīng)濟利益，包括現(xiàn)有的或預(yù)期可以得到的經(jīng)濟權(quán)利和利益。如果該事物完好無損，經(jīng)濟利益擁有人就可以從中得益；反之，他就受到損害。而可以交付保險人保險的權(quán)益就叫可保權(quán)益。所謂保險，正是為了保障被保險人在保險標(biāo)的物上的權(quán)益。每份保險合同都要有一項可保權(quán)益作為有效的支柱，否則合同就是無效的。
我國《保險法》將保險利益定義為“投保人對保險標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益”，筆者認(rèn)為此定義過于狹窄。比如，一個沒有參加保險，既不是投保人也不是被保險人的人，是否會因自己的財產(chǎn)和人身安全而受益，自己的財產(chǎn)損毀和人身傷亡而遭受損失？答案顯然是肯定的。因而，筆者認(rèn)為我國保險理論中的保險利益，指交付保險人保障的那部分可保權(quán)益，即保險利益小于或等于可保權(quán)益。因此，對保險利益與可保權(quán)益應(yīng)加以嚴(yán)格區(qū)分。但為了論述方便，在本文中暫不區(qū)別使用可保權(quán)益和保險利益這兩個術(shù)語。
（二）保險利益的主體
投保人為保險利益主體，投保人對保險標(biāo)的必須具有保險利益。比如我國《保險法》第十二條規(guī)定：投保人對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，保險合同無效。
被保險人為保險利益主體。部分學(xué)者主張，設(shè)立保險利益原則主要是為了防止人們利用保險進行賭博并降低道德風(fēng)險，而被保險人才是受保險保障、享有保險金請求權(quán)的人。當(dāng)投保人與被保險人為同一人時，要求投保人對保險標(biāo)的具有保險利益才有實際意義，如果投保人與被保險人不是同一人，投保人沒有產(chǎn)生道德風(fēng)險和不當(dāng)?shù)美目赡苄?，不必要求投保人具有保險利益，而應(yīng)該要求被保險人對保險標(biāo)的具有保險利益。本文贊同此種觀點。保險是人們轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的工具，保險合同保障的是被保險人的保險利益，被保險人享有保險保障，因此，應(yīng)該要求被保險人對保險標(biāo)的具有保險利益。
部分學(xué)者認(rèn)為，之所以要求投保人應(yīng)當(dāng)對被保險人有保險利益，是因為若不如此，則投保人便可以投保任何財產(chǎn)和生命。但這其實是對保險利益原則的誤解。其實，誰投保并不重要，重要的是誰獲得了保險保障。被保險人享有保險保障，只有被保險人才有利用保險進行賭博和故意導(dǎo)致保險事故發(fā)生的可能，所以，應(yīng)該運用保險利益原則對被保險人進行資格限制，而不是對訂立保險合同的投保人進行資格限制。要求投保人對保險標(biāo)的必須具有保險利益，不但難以達到設(shè)立保險利益的目的，還容易提供保險公司侵害被保險人利益、解除保險合同的借口，從而有可能擾亂正常的保險活動。
（三）保險利益原則的適用范圍
理論界也有兩種觀點：保險利益原則適用于一切保險；保險利益原則僅適用于財產(chǎn)保險，并不適用于人身保險。
我國大部分保險學(xué)者贊同第一種觀點。但也有少數(shù)學(xué)者指出，設(shè)立保險利益原則的目的是為了防止不當(dāng)?shù)美偷赖嘛L(fēng)險，由于任何人對自己的生命和身體都具有保險利益，被保險人享有保險保障，要求被保險人對自身必須具有保險利益沒有任何意義，因此，在人身保險中不必要求保險利益。根據(jù)我國的特殊情況，筆者比較贊同后一種觀點。
而我國的保險理論認(rèn)為，死亡和傷殘只是生命人自己的損失，他人沒有遭受損失。因此，在我國，人身保險合同承保的是誰的身體或生命，誰就是被保險人，被保險人享有保險保障。由于被保險人享有保險保障，任何人對自己的生命一定具有保險利益，所以，在我國的人身保險中，不必畫蛇添足的要求被保險人必須具有保險利益，也即保險利益原則并不適用于我國的人身保險。
（四）保險利益的時效
理論界主要存在兩種觀點：一種是從保險合同成立并生效至保險合同的整個期間，保險利益必須一直存在，另一種是應(yīng)區(qū)分財產(chǎn)保險和人身保險。對于財產(chǎn)保險，保險事故發(fā)生時具有保險利益即可；對于人身保險，只要在合同成立的時候保險利益存在就行了。
就財產(chǎn)保險而言，人們購買財產(chǎn)保險是為了在保險事故發(fā)生時獲得保險利益范圍內(nèi)的補償，因此，筆者贊同在保險事故發(fā)生時被保險人具有保險利益即可的觀點。有些保險比如貨物運輸保險，被保險人在合同成立并生效時并不具有保險利益，一味要求保險利益反而不利于保險活動的正常開展。而對于人身保險，由上文分析可知，保險利益原則不適用于我國的人身保險，因而也就不存在何時必須具有保險利益的問題。
二、完善現(xiàn)階段我國保險利益原則的建議
首先，對被保險人的概念進行重新界定。我國將被保險人定義為“其財產(chǎn)或人身受保險合同保障、享有保險金請求權(quán)的人”。如此定義財產(chǎn)保險的被保險人還比較科學(xué)，因為當(dāng)財產(chǎn)作為保險標(biāo)的時，具有保險利益的人都可以作為被保險人而獲得保險保障。但如此定義人身保險的被保險人卻不妥。因為依據(jù)被保險人的定義，人身保險的被保險人是“其生命或身體受保險保障的人”，生命和身體具有專有性，所以，在我國，人身保險的被保險人是唯一的，合同承保的是誰的生命或身體，誰就是被保險人。然而由保險原理可知，保險合同保障的是保險利益，而不是保險標(biāo)的本身。所以，保險保障的是誰的保險利益，要比保險合同承保的是誰的生命或身體來得更重要。這也是在保險業(yè)發(fā)達的國家和地區(qū)，人們可以投保他人生命和身體，通過轉(zhuǎn)嫁因他人死亡或傷殘給自己帶來的風(fēng)險，以保障自己的保險利益的原因。
為此，筆者建議重新界定我國被保險人概念如下：被保險人是指其利益受保險合同保障的人，保險合同轉(zhuǎn)嫁的是誰的風(fēng)險，誰就是被保險人。這樣，人身保險的被保險人將不再局限于保險合同承保的生命人，更加有利于人們利用保險轉(zhuǎn)嫁自己面臨的各種風(fēng)險。
其次，明確保險利益應(yīng)存在于何人。我國《保險法》要求投保人必須對保險標(biāo)的具有保險利益。由上文的分析可知，只有當(dāng)投保人與被保險人為同一人時，要求投保人對保險標(biāo)的具有保險利益才有意義。但在現(xiàn)實生活中，投保人與被保險人不是同一人的情況并不少見，由于保險合同轉(zhuǎn)嫁的是被保險人的風(fēng)險，只有被保險人才有產(chǎn)生道德風(fēng)險和不當(dāng)?shù)美目赡苄裕?，沒有必要要求投保人對保險標(biāo)的具有保險利益。在被保險人概念沒有能重新界定以前，筆者主張，保險利益原則僅適用于財產(chǎn)保險。在被保險人概念能如前文所述進行界定后，由于人們可以作為被保險人投保他人的生命和身體，因此筆者主張無論是財產(chǎn)保險還是人身保險，都應(yīng)該要求被保險人享有保險利益，即被保險人是保險利益的主體。
再次，明確保險利益原則的適用范圍。筆者認(rèn)為，保險利益原則并非使用一切類型的保險。若我國被保險人概念能重新界定，其已與英國的被保險人概念相同，因此，保險利益原則的適用范圍也應(yīng)該與英國相近。英國劍橋大學(xué)法學(xué)教授克拉克認(rèn)為，保險利益原則雖然幾乎適用于一切類型的保險，但在部分貨物運輸保險和海上保險中并不適用?？紤]到貨物運輸和海上保險的特點，筆者極為贊同該觀點。
參考文獻：
1.1醫(yī)療保險工作以病歷檔案為基礎(chǔ)
國家構(gòu)建的以職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險為輔助的社會醫(yī)療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.4億，已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現(xiàn)象。作為接診醫(yī)?；颊叩尼t(yī)院和醫(yī)生，則承擔(dān)了職工、居民和農(nóng)民看病報銷費用和保險理賠的重要任務(wù)[2]。醫(yī)務(wù)人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續(xù)地診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫(yī)療服務(wù)保障權(quán)利和醫(yī)療保險受益的直接而重要的憑證和依據(jù)。
1.2病歷檔案促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化
自治區(qū)民族醫(yī)院作為首批基本醫(yī)療保險A級定點醫(yī)療機構(gòu)，一年就診的醫(yī)?；颊哂衼碜阅蠈幨嗅t(yī)保、區(qū)直醫(yī)保、崇左市醫(yī)保、異地醫(yī)保、新農(nóng)合等近20萬人次。近5年來，醫(yī)院的醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上，醫(yī)保患者已成為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要對象來源。醫(yī)保患者到醫(yī)院就診，其在門診、住院所發(fā)生的檢查、治療、用藥都納入到醫(yī)保管理系統(tǒng)，并嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，這既保障了參保人員享受的醫(yī)療保障權(quán)利，也規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平[3]。醫(yī)院針對醫(yī)保工作引入信息化概念，優(yōu)化管理模式，強化管理手段。通過建立完整通暢的醫(yī)?；颊唛T診、住院、診查、治療、信息傳輸?shù)裙芾硐到y(tǒng)，把醫(yī)保政策中的許多管理要求直接設(shè)計在網(wǎng)絡(luò)管理中，建立多方位查詢、統(tǒng)計功能，通過HIS信息系統(tǒng)將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫(yī)用材料名稱、類別、病歷檔案在醫(yī)療保險中的現(xiàn)狀和作用價格編入計算機局域網(wǎng)，既增強了醫(yī)保工作的準(zhǔn)確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫(yī)院的醫(yī)保工作接受社保局和醫(yī)保管理中心的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，對病歷檔案中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，如紙張化驗單未標(biāo)記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結(jié)果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫(yī)保限適應(yīng)證的藥品在病歷中沒有相關(guān)記錄等違規(guī)行為，將對醫(yī)院進行超定額藥品數(shù)倍的扣款和拒絕撥付醫(yī)保款項等的處罰，以期促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化[4]。
1.3病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險理賠的重要證據(jù)
人們保險意識的提高，社會商業(yè)保險的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險成為社會醫(yī)療保障體系重要的補充部分。在保險人發(fā)生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫(yī)過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據(jù)。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫(yī)院看病時經(jīng)醫(yī)生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據(jù)該保險條款規(guī)定：因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷給付醫(yī)療費用超過100元的部分醫(yī)療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規(guī)定則不給予賠付。保險公司依據(jù)病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫(yī)療費用，使保險人的權(quán)益得到保障，減輕了負(fù)擔(dān)。
二、加強病歷檔案管理，服務(wù)醫(yī)療保險制度
病歷檔案代表和反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是執(zhí)行醫(yī)療保險制度的前提[5]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，通過建立健全醫(yī)院-質(zhì)量控制科-各科室的三級病歷質(zhì)量控制體系，對病歷檔案的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量實行控制、監(jiān)管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準(zhǔn)確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1要按規(guī)定時限及時完成病歷書寫
醫(yī)生每天面對要診治的許多患者，應(yīng)遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑[6]。《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完成；24小時內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24h內(nèi)完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫(yī)生擬等待患者病情穩(wěn)定后擇期進行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為是支架置入術(shù)不及時導(dǎo)致患者死亡而要求封存病歷。在事實認(rèn)定入院期間醫(yī)院方不存在治療不及時的情況下，醫(yī)院通過書面復(fù)函與患者家屬溝通和解釋，患方最后表示理解，但當(dāng)時主管醫(yī)師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補救”措施差點使醫(yī)院陷于被動。
2.2要真實、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發(fā)病時間、治療過程、醫(yī)療費用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發(fā)生意外，保險公司將根據(jù)病歷檔案了解參保人發(fā)病的過程、時間及病況而給予一定的賠償，但由于個別醫(yī)護人員法制意識淡薄，礙于情面或責(zé)任心不強等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險機構(gòu)的合法利益?！兑?guī)范》中對病歷書寫的細節(jié)做了硬性規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規(guī)定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。
2.3要體現(xiàn)尊重患者知情同意權(quán)
患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)務(wù)人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告之的義務(wù)，并及時答疑解惑；患者可通過醫(yī)生知悉了解自己的有關(guān)醫(yī)療信息并進行自主選擇的知情同意權(quán)，最后以減少疼痛恢復(fù)健康而結(jié)束雙方醫(yī)療合作關(guān)系[10]。醫(yī)療保險的患者發(fā)生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目，醫(yī)生要先征求患者同意并簽字；醫(yī)院因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。曾某一患者因右側(cè)頸肩痛月余來院復(fù)診要求繼續(xù)給予封閉治療。醫(yī)生經(jīng)檢查有兩處壓痛遂進行壓痛點局部封閉治療，在進行第一處壓痛點治療時無不適癥狀，后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現(xiàn)麻木無力，呼吸困難而立即給予搶救?；颊呒覍賹釉\醫(yī)師封閉操作過程提出異議，醫(yī)院方經(jīng)過查閱患者病歷，追問病史，此患者患癌癥已1年有余，來醫(yī)院就診時仍在腫瘤醫(yī)院住院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)已存在轉(zhuǎn)移但無法確定是否存在病變。醫(yī)院方在診療過程中沒有過失行為，病歷書寫記錄也詳細，但是醫(yī)生在進行封閉操作前，沒有給患者簽署知情同意書，因而給醫(yī)院工作帶來不必要的麻煩。
關(guān)鍵詞：財產(chǎn)保險；保險利益
一、保險利益的起源
保險利益最早由18世紀(jì)英國海上保險提出，早期廣泛應(yīng)用于海上船舶險、貨運險，在英國1906年頒布的《海上保險法》第4～15條中對“InsurableInterest保險利益”有非常詳細的規(guī)定，包括“Avoidanceofwageringorgamingcontracts賭博合同無效”、“Insurableinterestdefined保險利益的定義”等內(nèi)容，并隨后發(fā)展為世界保險四大原則之一，有了“無利益無保險”一說。一方面，保險合同是國內(nèi)除購買彩票以外唯一合法的射幸合同，具有“小換大”的杠桿作用，要求被保險人具有保險利益在很大程度上就避免了賭博行為；另一方面，保險想要發(fā)揮風(fēng)險分散、損失補充的功能，也必須要求最終獲得保險賠償金的法人或自然人必須具有保險利益。
二、保險利益在法律中的規(guī)定
針對財產(chǎn)保險中的保險利益問題，我國《保險法》第十二條規(guī)定“財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益?！薄柏敭a(chǎn)保險是以財產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險標(biāo)的保險?！薄氨ｋU利益是指投保人或者被保險人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益?！钡谒氖藯l規(guī)定“保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金?！?/p>
財產(chǎn)保險不同于人身保險，人身保險要求是投保人在保險合同訂立時具有保險利益。而財產(chǎn)保險要求是被保險人在保險事故發(fā)生時具有保險利益，否則被保險人不得向保險人請求賠償保險金，保險人也有權(quán)依據(jù)該法條作出拒絕賠償。
法律上承認(rèn)的財產(chǎn)相關(guān)利益包括物權(quán)、債權(quán)、責(zé)任，以及合法占有等權(quán)利，《廣東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》第12條第一款也有相應(yīng)規(guī)定：
財產(chǎn)保險合同的被保險人存在下列情形的應(yīng)認(rèn)定其具有保險利益：
（1）對保險標(biāo)的享有物權(quán)；
（2）對保險標(biāo)的享有債權(quán)；
（3）保險標(biāo)的系其依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；
（4）對保險標(biāo)的享有其他合法權(quán)益。
三、財產(chǎn)保險中保險利益的認(rèn)定要件
通常財產(chǎn)保險中保險利益的認(rèn)定需要符合以下三個要件：
1.保險利益必須是客觀上確定的利益
保險利益必須是客觀上可以估算和確定的，已經(jīng)確定或者可以確定的利益，包括現(xiàn)有利益和期待利益。像土地、礦藏、水資源等自然資源通常是不可估算的利益，而像主觀上的情緒或不可確定的利益通常是客觀上不能確定的利益。已經(jīng)確定的利益或者利害關(guān)系為現(xiàn)有利益，如被保險人對已經(jīng)擁有財產(chǎn)的所有權(quán)、用益物權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)等而享有的利益即為現(xiàn)有利益。尚未確定但可以確定的利益或者利害關(guān)系為期待利益，這種利益必須建立在客觀物質(zhì)基礎(chǔ)上，而不是主觀臆斷、憑空想象的利益，例如預(yù)期的營業(yè)利潤、預(yù)期的租金、預(yù)期的侵權(quán)責(zé)任、違約責(zé)任等屬于合理的期待利益，可以作為保險利益。
2.保險利益必須是經(jīng)濟利益
保險利益必須是經(jīng)濟上已經(jīng)去頂?shù)睦婊蛘吣軌虼_定的利益，即保險利益的經(jīng)濟價值必須能夠以貨幣來計量。保險的本質(zhì)在于補償，如果保險利益不能在經(jīng)濟上計量，賠償金額的確定也就失去了依據(jù)，無法起到補償?shù)淖饔谩Ｏ袼囆g(shù)品、古玩、字畫雖為無價之寶，但可以通過特別約定的金額來確定其經(jīng)濟價值。人的生命或身體是無價的，難以用貨幣來衡量，但可按負(fù)擔(dān)保險費的能力約定一個金額來確定其補償?shù)慕?jīng)濟價值，財產(chǎn)保險中的責(zé)任保險涉及到人員傷亡的，通常采用最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》的規(guī)定執(zhí)行賠償標(biāo)準(zhǔn)。
3.保險利益必須是合法的利益
保險是一種法律制度，利益必須是被法律認(rèn)可并受到法律保護的利益，它必須符合法律規(guī)定，與社會公共利益相一致，不能違背社會公共利益和公序良俗。保險利益產(chǎn)生于國家制定的相關(guān)法律、法規(guī)以及法律所承認(rèn)的有效形式。具體而言，被保險人對保險標(biāo)的所有權(quán)、有益物權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、民事責(zé)任等必須是依法或依有法律效力的合同或行為而合法取得、合法享有、合法承擔(dān)的，凡是違法或損害社會公共利益而產(chǎn)生的利益都是非法利益，不能作為保險利益，例如盜竊得來的車輛、違章建筑、非法占有的財產(chǎn)等。
四、財產(chǎn)保險中不同保險事故下的保險利益爭議問題
除了常見法律規(guī)定的各種合法權(quán)益外，在訂立保險合同的實務(wù)中，也常常出現(xiàn)在發(fā)生不同保險事故下，存在保險利益爭議的情況，如以下兩種情況：
1.在企業(yè)財產(chǎn)保險中，倉儲所有人就承租人所有的倉儲物進行投保的
此情況下，由于倉儲所有人擔(dān)心自己出租的房屋電路等設(shè)施不合格引發(fā)火災(zāi)導(dǎo)致倉儲物受損，或提供的安保不到位導(dǎo)致倉儲物被盜等情況下，倉儲所有人需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任。但如果發(fā)生暴雨導(dǎo)致倉儲物受損的情況下，通常倉儲所有人不承擔(dān)責(zé)任，此時就出現(xiàn)了在發(fā)生不同的保險事故時被保險人可能具有也可能不具有保險利益的兩種可能。當(dāng)然，如果保險公司能夠開發(fā)一種倉儲責(zé)任險產(chǎn)品，就可以避免以上情況。
2.基于以上分析，如果相反的情況下，承租人就出租人所有的出租房屋投保企業(yè)財產(chǎn)保險時，同樣會出現(xiàn)保險利益或有的兩種可能
例如：由于倉儲物自燃導(dǎo)致房屋受損，或由于合同保管義務(wù)未能做好房屋的維修導(dǎo)致倒塌等情況下，承租人須承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)或違約責(zé)任。但如果出現(xiàn)暴雨、暴雪等不可抗力導(dǎo)致房屋倒塌時，承租人無須承擔(dān)民事責(zé)任，當(dāng)然也就不存在保險利益之說。
類似情況在國內(nèi)公路貨運的所有人、承運人投保貨運險時也常有發(fā)生；在物業(yè)管理中物業(yè)公司對共有財產(chǎn)、業(yè)主自有財產(chǎn)投保物業(yè)責(zé)任險也時有存在，在此不過多贅述。
五、結(jié)束語
[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經(jīng)濟及社會效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康?；設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識；借鑒在交通運輸行業(yè)實行旅客意外傷害保險的成功經(jīng)驗；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應(yīng)用中的經(jīng)濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴(yán)重。對此問題，風(fēng)險分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險分擔(dān)模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負(fù)擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康?。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險基本理論認(rèn)為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風(fēng)險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進醫(yī)學(xué)科學(xué)進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學(xué)的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識上的偏差，使人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識，形成“治病存在風(fēng)險”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實的基礎(chǔ)。
醫(yī)療責(zé)任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險。在歐美一些發(fā)達國家，投保醫(yī)療責(zé)任保險幾乎高達100％，而且費用相當(dāng)昂貴，保險費通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國的醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險屬于行業(yè)強制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運轉(zhuǎn)，維護醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險，在我國由于受到經(jīng)濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀(jì)80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關(guān)物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報信。”第三，司法方面也幫了醫(yī)療機構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當(dāng)時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認(rèn)識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細羅列了11項內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風(fēng)險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險保障少，保險交費高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險范圍還是收費標(biāo)準(zhǔn)，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機構(gòu)對于自身風(fēng)險的認(rèn)識有所提高，化解風(fēng)險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當(dāng)?shù)男薷模庐a(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動獲得保障。
保險責(zé)任：被保險的醫(yī)務(wù)人員在診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財務(wù)負(fù)擔(dān)
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險性科室工作的醫(yī)護人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用?！眹鴦?wù)院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會的安定團結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關(guān)人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽，因為作為專業(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献鳎@種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。
1.堅持質(zhì)真全三原則開展管理工作
所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先,質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應(yīng)的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面提出相應(yīng)的要求、標(biāo)準(zhǔn),一定要運用科學(xué)管理方法,將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制,從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實性控制是指我們在進行管理過程中一定要注重真實性的控制,尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度,從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應(yīng)將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一設(shè)計,統(tǒng)一資源的配置,并成立相應(yīng)的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標(biāo)。
2.找準(zhǔn)切入口逐一優(yōu)化檔案的管理
2.1以對檔案管理內(nèi)容的明確為切入口
在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出:社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù),按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔,確保歸檔材料的完整、安全,不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類,其中定期保管類當(dāng)中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進行執(zhí)行。因此,一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員,要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平,就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認(rèn)清與掌握自己的工作范疇,工作內(nèi)容,才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。
2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手
從醫(yī)療檔案管理的角度來看,檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié),做好前期的文書處理是重中之重,也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄,是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧⒏櫼簧?、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo),也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量,也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此,我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題,以提高檔案實體質(zhì)量,為檔案工作實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意,其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化,這樣做的好處便于裝訂。另外,文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的,主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否,還有落款是否與公文一致,簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進。實踐證明,案卷在材料的收集過程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性,都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著,互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來,各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此,未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前,越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端,例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反,實施信息化的檔案管理之后,我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身,而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。
3.高速高效推進我國醫(yī)療體制改革
醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的,改革結(jié)果將促進檔案管理的規(guī)范化、科學(xué)化。為此,國家相關(guān)主管部門應(yīng)該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認(rèn)為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計,統(tǒng)一協(xié)調(diào);立足國情,多元并存”的原則。具體之就是說,在醫(yī)療機構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一協(xié)調(diào),而不是任意發(fā)展,造成一定地域內(nèi)的惡性競爭,最終導(dǎo)致參保人員的利益受損。立足國情,多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情,要立足于國家內(nèi)容的實際情況,要允許不同體制下的醫(yī)療機構(gòu)存在,允許進行良性的競爭。
社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式
在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險
1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。
（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。
四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。
六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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