發(fā)布時間：2023-03-30 11:29:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療管理論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1醫(yī)療儀器使用壽命較短醫(yī)療儀器作為價值較高的技術(shù)性設(shè)備，對于其的正確使用直接關(guān)系到該醫(yī)療儀器的使用壽命。然而，當(dāng)前我國醫(yī)療設(shè)備在使用過程中存在各種操作不當(dāng)?shù)膯栴}，如溫度、濕度、潔凈度、電阻等方面的設(shè)置不當(dāng)，致使醫(yī)療儀器出現(xiàn)電子元件性能降低或損壞、絕緣性能下降、黏度增大等問題，這些造成的問題都會對醫(yī)療儀器的使用壽命造成影響。當(dāng)然，更重要的是，醫(yī)療儀器的使用人，因?yàn)閷I(yè)技術(shù)的不過關(guān)，或者是使用醫(yī)療儀器過程中的疏忽大意，沒有按照醫(yī)療儀器應(yīng)有的工作順序操作，或者是違規(guī)操作，使原本能夠操作運(yùn)行30年的醫(yī)療儀器只能減少到5年，或者10年，這在無形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者使用個人造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。
1.2醫(yī)療儀器維修費(fèi)用較高隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療儀器也向著高精密、高尖端的方向發(fā)展，醫(yī)院在購進(jìn)醫(yī)療儀器過程中要朝著高技術(shù)的醫(yī)療儀器著手。擁有高科技含量的醫(yī)療儀器固然能夠給醫(yī)院帶來很多的益處，也給醫(yī)院在醫(yī)療預(yù)防、診斷、治療方面提供了更大的幫助，給患者的生命安全提供了更多一層保障。雖然有這么多的益處，但是醫(yī)院在對這些高科技醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)過程中，卻承擔(dān)了很大一筆維修費(fèi)用。這些醫(yī)院不能夠合理地使用這些醫(yī)療設(shè)備，造成醫(yī)療設(shè)備經(jīng)常性的維修，與不能合理地維修及正確地維護(hù)保養(yǎng)及使用有著很大的關(guān)系，進(jìn)而造成醫(yī)療設(shè)備故障頻頻不斷，完好率很低，維修費(fèi)用居高不下。究其原因，主要是因?yàn)楫?dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器數(shù)量不斷增加、維修維護(hù)保養(yǎng)工程的技術(shù)人員專業(yè)性不強(qiáng)、維修保養(yǎng)技術(shù)人員的維護(hù)保養(yǎng)意識薄弱、很大一部分醫(yī)療儀器來自國外進(jìn)口，需求零部件需進(jìn)口費(fèi)用過高等造成的。
1.3醫(yī)療儀器利用率較低現(xiàn)代很多大型醫(yī)院都將醫(yī)院是否有高精密、高尖端的醫(yī)療儀器作為這個醫(yī)院是否具備更高的科學(xué)技術(shù)、更高的醫(yī)療水平的評價標(biāo)準(zhǔn)之一，因此，現(xiàn)在國內(nèi)很多醫(yī)院在購買醫(yī)療儀器過程中更多地傾向于那些大型、高尖端、高精密的醫(yī)療儀器，尤其是進(jìn)口醫(yī)療儀器，在這方面投入了大量的資金，但是，事實(shí)上，各大醫(yī)院在這些醫(yī)療儀器的應(yīng)用上，卻少之又少，造成了資源的大量閑置。而造成這些醫(yī)療儀器利用率低下的原因，一是醫(yī)院盲目地購買高科技醫(yī)療儀器，不能夠根據(jù)自身的情況進(jìn)行選擇性購買;二是醫(yī)療儀器使用、維修養(yǎng)護(hù)等方面的技術(shù)人才素質(zhì)較低;三是在醫(yī)療儀器使用病源并沒有那么多，等等。綜合以上原因，造成了醫(yī)院醫(yī)療儀器利用率的低下。
2解決我國醫(yī)療儀器管理存在問題的對策
2.1加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高使用人員素質(zhì)我國醫(yī)療儀器的使用壽命較短、維修費(fèi)用過高、使用率低這些問題，都或多或少的與當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器相關(guān)的技術(shù)人員及使用人員素質(zhì)較低有關(guān)，可見加強(qiáng)醫(yī)療儀器技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高使用人員的素質(zhì)是我國當(dāng)前醫(yī)療儀器市場面臨的重中之重。技術(shù)人員及醫(yī)護(hù)人員在做好自身的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的同時，還要加強(qiáng)這些高科技醫(yī)療儀器的使用、維修保養(yǎng)方面的培訓(xùn)，如定期進(jìn)行醫(yī)療儀器使用知識講座，維修保養(yǎng)技術(shù)人員定期到外面進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，掌握這些醫(yī)療儀器的維修保養(yǎng)技術(shù)。同時，醫(yī)院也要制定相關(guān)醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療儀器使用人員及維修保養(yǎng)技術(shù)人員的行為，加強(qiáng)這些人的責(zé)任心。
2.2提高醫(yī)療儀器產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量眾所周知，醫(yī)療儀器是醫(yī)院進(jìn)行診斷、治療最為重要的工具，直接影響到人們的生命安全，尤其是一些高風(fēng)險的醫(yī)療儀器產(chǎn)品，更是如此。因此，加強(qiáng)醫(yī)療儀器生產(chǎn)全過程管理和控制，確保醫(yī)療儀器產(chǎn)品性能及質(zhì)量勢在必行。首先，是生產(chǎn)企業(yè)一定要認(rèn)識到醫(yī)療儀器產(chǎn)品的特殊性，該產(chǎn)品質(zhì)量的好壞，對人們生命安全造成的影響;同時必須要有作為生產(chǎn)企業(yè)的職業(yè)操守或者說職業(yè)道德，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。其次，是監(jiān)管部門，一定要對生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，檢查生產(chǎn)企業(yè)是否建立質(zhì)量管理體系并保持有效運(yùn)行，生產(chǎn)產(chǎn)品是否取得醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證，是否按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，并檢查合格;原材料是否到位，是否有進(jìn)廠檢查記錄并能滿足規(guī)定的性能要求等。經(jīng)營企業(yè)是否按照批準(zhǔn)范圍經(jīng)營，是否在符合經(jīng)營企業(yè)檢查驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的條件下經(jīng)營，是否建立了完善的購銷記錄，保證滿足產(chǎn)品追蹤和追溯要求等。最后，有關(guān)部門也要不斷制定或完善《醫(yī)療儀器質(zhì)量管理條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，確保醫(yī)療儀器產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營的規(guī)范性。
醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)是以“質(zhì)量、服務(wù)、管理、安全”為主題，充分借鑒和吸收近年來國內(nèi)外醫(yī)院管理實(shí)踐中的新經(jīng)驗(yàn)和新成果，摒棄以往偏重設(shè)備、規(guī)模等硬件設(shè)施的考核方法，在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，著重加強(qiáng)為部隊服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院安全管理、診療規(guī)范和單病種費(fèi)用控制等長效機(jī)制的建設(shè)和改進(jìn)。對照標(biāo)準(zhǔn)［1］，我院分級制度、腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診、臨床路徑等10多項制度還未完全推開，病歷書寫質(zhì)量離標(biāo)準(zhǔn)要求還有一定差距，抗菌藥物使用、手術(shù)期管理、診療技術(shù)規(guī)范等方面還有欠缺等問題，通過完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、配齊設(shè)施、督促檢查等辦法，可以促進(jìn)我院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)跨上新臺階。
2等級評審后我院內(nèi)涵建設(shè)取得的成效
2.1醫(yī)院管理明顯規(guī)范
建立健全了九類管理委員會和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責(zé)明確，醫(yī)院全面管理工作步入規(guī)范化軌道。制定完善了戰(zhàn)備年度教育計劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)進(jìn)預(yù)案，以及嚴(yán)格的戰(zhàn)備值班制度，使衛(wèi)勤戰(zhàn)備工作重點(diǎn)更加突出，隊伍建設(shè)目標(biāo)更加明確。成立了臨床教學(xué)委員會，制作了一系列教學(xué)培訓(xùn)課件，“三生”培養(yǎng)與管理體系更加完善。開展感染監(jiān)控、醫(yī)學(xué)影像傳輸、合理用藥、手術(shù)麻醉、預(yù)約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補(bǔ)充辦理大型設(shè)備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設(shè)備上崗證，醫(yī)技管理進(jìn)一步規(guī)范。實(shí)施醫(yī)技檢查零預(yù)約、器械集中消毒、設(shè)備應(yīng)急調(diào)配等制度，服務(wù)保障措施更加有力［2］。
2.2質(zhì)量內(nèi)涵顯著增強(qiáng)
建立健全了科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，層級清晰，職責(zé)明確，定期分析，有力促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全措施的落實(shí)。開展門診病歷展覽等醫(yī)療文書評比活動，集中了院內(nèi)外一批優(yōu)秀病歷，供全院科室參觀學(xué)習(xí)，提升了全院病歷書寫質(zhì)量。完善了手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、傷病員術(shù)前病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查等制度，有效提升了手術(shù)期的診療質(zhì)量與安全系數(shù)。實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、手術(shù)分級分類管理、新技術(shù)報批、高風(fēng)險診療操作授權(quán)，以及醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險評價和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)管理與全軍全面接軌。制定出臺醫(yī)療缺陷評議制度，以及醫(yī)療糾紛防范、預(yù)警與處理規(guī)定，為有效防范和妥善處理醫(yī)療糾紛提供了可靠依據(jù)，確保醫(yī)療秩序安全。組織實(shí)施臨床用血管理、用血監(jiān)督制度，嚴(yán)格術(shù)前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進(jìn)了臨床用血安全有效。推行當(dāng)日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標(biāo)兌現(xiàn)，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴(yán)格了臨床合理用藥監(jiān)管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫(yī)院平均住院日由原來的10．5d縮短到了9．5d，費(fèi)比下降9%，手術(shù)I類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例下降了32%。
2.3服務(wù)水平有力提升
推行門診“一卡通”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診，服務(wù)質(zhì)量有了明顯提升。制定的護(hù)理患者安全風(fēng)險評估流程，暢通了護(hù)理不良事件上報渠道，并開展了相關(guān)缺陷改進(jìn)，護(hù)理工作滿意度達(dá)100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗(yàn)科、病理科等醫(yī)技科室，在縮短報告時間、提升檢測質(zhì)量、方便服務(wù)患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監(jiān)控管理系統(tǒng)，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質(zhì)量安全，并印制了責(zé)任藥師聯(lián)系卡，加強(qiáng)了與臨床科室的交流與溝通。
2.4文化和安全機(jī)制持續(xù)鞏固
按照《軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定》，建立健全的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，以及相應(yīng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度，特別是嚴(yán)格組織實(shí)施的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“十不準(zhǔn)”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫(yī)公約，有效規(guī)范了全院醫(yī)務(wù)人員行為，風(fēng)氣建設(shè)進(jìn)一步增強(qiáng)。開展了經(jīng)常性法紀(jì)法規(guī)教育，有力助推了醫(yī)院的全面建設(shè)與發(fā)展。建立健全了重大經(jīng)濟(jì)集體決策、物資統(tǒng)一采購、基建項目管理等制度，院務(wù)制度更加健全，管理措施更加規(guī)范。大力加強(qiáng)餐飲服務(wù)和水電氣保障，服務(wù)臨床的意識進(jìn)一步加強(qiáng)。定期組織開展消防技能培訓(xùn)和演練，建成了院區(qū)數(shù)字化視頻監(jiān)控系統(tǒng)，確保了醫(yī)院行政安全。加強(qiáng)醫(yī)院控?zé)煛h(huán)境整治、醫(yī)療廢物和廢水管理的監(jiān)督與檢查，有力提升了醫(yī)院營院環(huán)境質(zhì)量。
3評審后對重點(diǎn)醫(yī)療工作的思考
3.1突出抓好研究型學(xué)科和人才建設(shè)
針對我院部分學(xué)科專業(yè)分得過細(xì)、規(guī)模效應(yīng)不明顯，學(xué)科創(chuàng)新能力明顯不足等問題，加強(qiáng)開展研究型科室和研究型人才院內(nèi)遴選工作，推開第二次醫(yī)院學(xué)科評估，將遴選出醫(yī)院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養(yǎng)計劃執(zhí)行對象，有效充實(shí)學(xué)科后備力量。在研究型學(xué)科評估后，按照專業(yè)對現(xiàn)有學(xué)科進(jìn)行融合，使學(xué)科形成一種規(guī)模效應(yīng)，力求申報1～2個全國和全軍重點(diǎn)學(xué)科。在年內(nèi)開展的國家重點(diǎn)課題申報評審中，推舉最具有臨床應(yīng)用價值的課題參選，提高醫(yī)院課題中標(biāo)率和科研成果轉(zhuǎn)化率。
3.2大力推進(jìn)績效考評工作
2005年以來我院推行績效考評工作，對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展起到了一定積極作用。但隨著醫(yī)院新的形勢和任務(wù)不斷發(fā)展變化，存在醫(yī)療績效指標(biāo)不全面、部分配套方案缺乏實(shí)際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫(yī)療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務(wù)補(bǔ)貼掛鉤。在醫(yī)療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)一步完善指標(biāo)設(shè)置及考評細(xì)則，包括工作效率、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療安全、醫(yī)技質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量、院感防控、收費(fèi)管理、為部隊服務(wù)、科研訓(xùn)練等方面績效，力爭發(fā)揮績效考評的指揮棒作用［3］。
3.3持續(xù)抓好內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)
落實(shí)好醫(yī)師分級、手術(shù)分級、抗生素分級制度，進(jìn)一步促進(jìn)臨床診療規(guī)范化。繼續(xù)完善和加強(qiáng)住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛(wèi)勤保障等活動，達(dá)到培養(yǎng)骨干、提高質(zhì)量與安全的目的。制定新技術(shù)及新業(yè)務(wù)和二、三類技術(shù)管理及評議制度，促進(jìn)臨床醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。對手術(shù)死亡、非計劃二次手術(shù)、術(shù)后重大并發(fā)癥、抗生素使用、術(shù)后感染等圍術(shù)期管理方面，逐項落實(shí)，并按照季度進(jìn)行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管，并制定相應(yīng)的獎懲制度，進(jìn)一步提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。特別是針對我院輸血病歷質(zhì)量問題，在手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監(jiān)管力度，切實(shí)提高輸血病歷質(zhì)量。充分利用好門診手術(shù)室，推行日間病房、日間手術(shù)，進(jìn)一步提高手術(shù)效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床合理用藥的質(zhì)量管理和安全監(jiān)測，與醫(yī)生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。
3.4突出診療行為規(guī)范化
1．1固定資產(chǎn)折舊費(fèi)
醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要固定資產(chǎn)，其成本管理和核算首先應(yīng)考慮其固定資產(chǎn)折舊費(fèi)。計算折舊費(fèi)用的方法有很多種，其中最為簡單的設(shè)備折舊費(fèi)計算公式為：設(shè)備年折舊費(fèi)=設(shè)備總購置費(fèi)／折舊年限(折舊年限的具體規(guī)定見《醫(yī)院財務(wù)制度》)。但該計算方法較為粗糙，若財務(wù)管理水平較高，要求較為嚴(yán)格時，對于醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)的計算，也可采用工程財務(wù)中慣用的“年數(shù)總和法”或“雙倍余額遞減法”來進(jìn)行計算。當(dāng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況不佳，購買某醫(yī)療設(shè)備相對投入較大，此時可為了盡快回收設(shè)備成本而采用加速折舊法。即在普通年折舊費(fèi)的基礎(chǔ)上乘以一個大于l的系數(shù)。另外，計算大型醫(yī)療設(shè)備的折舊費(fèi)時，還應(yīng)將該項醫(yī)療服務(wù)項目所必需的輔助設(shè)備設(shè)施的折舊涵蓋在內(nèi)，比如CT掃描儀必須配套的膠片打印機(jī)、空調(diào)散熱、穩(wěn)壓設(shè)備等?？蓪⑵溆嬋朐O(shè)備總購置費(fèi)內(nèi)。
1．2其他費(fèi)用
醫(yī)療設(shè)備在使用過程中，不可避免地會發(fā)生方方面面的費(fèi)用，要做好醫(yī)療設(shè)備的成本管理，就必須將這些設(shè)備相關(guān)的支出進(jìn)行統(tǒng)一入賬管理。如設(shè)備所必需的機(jī)房和辦公用房的總費(fèi)用，即場地費(fèi)；設(shè)備維修保養(yǎng)費(fèi)，應(yīng)包括維修材料費(fèi)和維修人員工時費(fèi)；醫(yī)療耗材費(fèi)，比如該臺設(shè)備所使用的消耗品，x光膠片、試劑、耦合劑、衛(wèi)生材料、紙張筆墨等；水電暖氣費(fèi)；負(fù)責(zé)提供該醫(yī)療服務(wù)項目中的所有醫(yī)療工作人員的薪資、獎金等；以及間接成本費(fèi)，是指該醫(yī)院行政、后勤、職能科室支出的各項分?jǐn)傎M(fèi)用。醫(yī)療設(shè)備的成本管理除了應(yīng)在設(shè)備投人使用后持續(xù)推進(jìn)，還應(yīng)在設(shè)備購置安裝階段就應(yīng)樹立控制成本的意識，在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下盡量減小設(shè)備的各項投資規(guī)模。只有提高設(shè)備34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低單位服務(wù)成本。同時還要注重降低平均運(yùn)行成本，各種耗材的領(lǐng)用和消耗要有一定的計劃性，減少不必要的支出和浪費(fèi)。日常工作中，更要加強(qiáng)設(shè)備儀器的維修保養(yǎng)，從而降低設(shè)備故障率，延長醫(yī)療設(shè)備的使用壽命。
2大型醫(yī)療設(shè)備效益分析
醫(yī)院對于大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行成本效益的分析是為了提高醫(yī)院的競爭力，提高醫(yī)院的診療水平，爭取取得更大的社會效益和一定的經(jīng)濟(jì)效益的一種管理方式。加強(qiáng)對大型醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)化管理，也屬于工程財務(wù)學(xué)中設(shè)備管理的一個類型。如何降低醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行成本，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對大型醫(yī)療設(shè)備的使用效率進(jìn)行成本管理和效益分析是十分必要的。通過對醫(yī)療設(shè)備的成本——效益兩方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地歸納出大型醫(yī)療設(shè)備的成本運(yùn)行規(guī)律，為設(shè)備更好地使用和運(yùn)行以及其他醫(yī)療設(shè)備的投資管理提供指導(dǎo)，最終為醫(yī)院的宏觀經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略提供合理的依據(jù)。大型醫(yī)療設(shè)備的總成本主要包括設(shè)備的總投資成本和運(yùn)行成本(包括勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)、維修費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)及利息費(fèi)等)。另外還可按成本是否可變分為固定成本(包括機(jī)房改造費(fèi)用、配套設(shè)施費(fèi)等)和可變成本(主要指設(shè)備運(yùn)行過程中消耗的主要耗材費(fèi))。一般固定成本中主要由勞務(wù)費(fèi)構(gòu)成，若要降低固定成本，就要充分調(diào)動現(xiàn)有工作人員的積極性，提高其工作能力和效率，還可以與其他科室進(jìn)行資源共享，以增加工作量，這樣就可以降低固定成本對設(shè)備總成本的不利影響。對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行投資效益分析，可運(yùn)用靜態(tài)投資分析法，也可運(yùn)用動態(tài)投資分析法。還可運(yùn)用工程財務(wù)學(xué)中常用的經(jīng)濟(jì)評價指標(biāo)來對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評價。其中靜態(tài)分析指標(biāo)有如設(shè)備的投資回收率、設(shè)備的靜態(tài)投資回收期等。動態(tài)分析法與靜態(tài)分析法的區(qū)別在于其在分析時須考慮資金的時間價值，投資的時間價值是影響設(shè)備投資分析的重要因素。因而較成熟的經(jīng)濟(jì)分析多采用動態(tài)分析法，動態(tài)分析法也是比較理想的分析法。動態(tài)分析法常采用計算財務(wù)凈現(xiàn)值(FIRR)分析方法：財務(wù)凈現(xiàn)值是指按規(guī)定折現(xiàn)率(又叫貼現(xiàn)率)計算該設(shè)備投資的現(xiàn)金流入量的現(xiàn)值總和與現(xiàn)金流出量的現(xiàn)值總和之間的差額。折現(xiàn)率一般為同時期基準(zhǔn)收益率。若財務(wù)凈現(xiàn)值大于零即FIRRi>0，表示醫(yī)療設(shè)備投資的收益率大于預(yù)定的折現(xiàn)率，說明該設(shè)備投資方案可行；反之，則該設(shè)備的投資方案不可行。在對大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行評價分析時，如果將動態(tài)投資分析法和靜態(tài)投資分析法這兩種方法結(jié)合起來運(yùn)用，可以使評價的結(jié)果更客觀、更科學(xué)，也更具說服力。
3醫(yī)療設(shè)備的報廢管理
1.責(zé)任問題。目前，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購首要的問題是責(zé)任不明確，從而就會導(dǎo)致醫(yī)療器械采購的過程中出現(xiàn)以下幾個方面的問題，第一，醫(yī)療器械采購的價格、質(zhì)量和售后服務(wù)沒有負(fù)責(zé)人。第二，醫(yī)療器械采購的合同不能直接簽署。第三，醫(yī)療器械采購過程中的分工不明確，影響醫(yī)療器械的進(jìn)度。因此，醫(yī)院的院長等管理人員應(yīng)該負(fù)責(zé)監(jiān)督責(zé)任，臨床科室的主治醫(yī)生等負(fù)責(zé)醫(yī)療器械采購質(zhì)量和需求責(zé)任，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購部門負(fù)責(zé)采購的程序、組織和效果等責(zé)任。一旦不能將醫(yī)院醫(yī)療器械采購的責(zé)任落實(shí)到位，就會直接影響醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。因此，在實(shí)際的醫(yī)療器械采購的過程中，各個部門和管理人員都應(yīng)該注意自己的相關(guān)責(zé)任，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的水平，以減少醫(yī)療器械采購的成本。
2.醫(yī)療器械采購的質(zhì)量安全問題。根據(jù)調(diào)查研究表明，我國很多醫(yī)院醫(yī)療器械采購存在很大的質(zhì)量問題，從而給醫(yī)院的臨床治療埋下了很多安全隱患。造成這種狀況的主要原因是很多具有質(zhì)量問題的醫(yī)療器械被出售，但是不少醫(yī)院并沒有認(rèn)識到醫(yī)療器械質(zhì)量問題的嚴(yán)重性，尤其是一些大型的醫(yī)療器械，其質(zhì)量問題會直接影響臨床醫(yī)療的進(jìn)行。醫(yī)療器械質(zhì)量問題給臨床醫(yī)療造成事故一般主要包括植入鋼板體內(nèi)斷裂、一次性無菌產(chǎn)品引發(fā)細(xì)菌感染和呼吸機(jī)使患者致死等。因此，現(xiàn)階段解決醫(yī)院醫(yī)療器械采購質(zhì)量問題是我們面臨的重大考驗(yàn)。
3.醫(yī)療器械采購的價格問題。由于我國醫(yī)療器械這種產(chǎn)品價格一般是不公開的，并且其價格沒有政府的統(tǒng)一規(guī)定，從而導(dǎo)致同一品種、同一品牌的醫(yī)療器械出現(xiàn)很大的價格差別。同時，現(xiàn)在很多新型的醫(yī)療器械設(shè)備層出不窮，但是這些新設(shè)備的價格并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，受到利益的驅(qū)使，很多商家不斷抬高醫(yī)療器械的價格，進(jìn)而使得醫(yī)院的醫(yī)療器械采購成本增加。
4.醫(yī)療器械采購置最終達(dá)到的效果問題。為了保障醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量和售后服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療器械的采購要求具有專業(yè)的技術(shù)和較強(qiáng)的責(zé)任心，從而努力降低醫(yī)院醫(yī)療器械采購的成本。同時，要使醫(yī)院的醫(yī)療器械采購能夠公平、公正、公開的進(jìn)行，還需要醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院的采購部門進(jìn)行有效的合作。
二、規(guī)范醫(yī)療器械的采購管理行為的措施
1.采用院內(nèi)議標(biāo)招標(biāo)采購。一般情況下，醫(yī)院在采購大型醫(yī)療器械或者比較貴重的醫(yī)療器械時，都需要進(jìn)行一次院內(nèi)公開議標(biāo)招標(biāo)會議，對于一些辦公用品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑等一般是在較長的一段時間內(nèi)進(jìn)行一次院內(nèi)招標(biāo)采購。同時，醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門應(yīng)該及時在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)站上面公布采購信息，并且醫(yī)院的管理人員需要對所公布的信息進(jìn)行核查和監(jiān)管，所公布的招標(biāo)信息一般包括醫(yī)療器械的性質(zhì)、規(guī)格、數(shù)量等。一旦選定好將要采購的合格目標(biāo)后，應(yīng)該由醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門進(jìn)行科學(xué)合理的綜合評價，從而制定最優(yōu)的采購方案。
2.加強(qiáng)評標(biāo)專家管理。為了提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該按照相關(guān)的法律規(guī)定加強(qiáng)評標(biāo)專家管理。嚴(yán)格控制醫(yī)療器械采購管理，同時重視專家的管理方式，當(dāng)然，評標(biāo)專家的選定應(yīng)該嚴(yán)格按照科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。尤其當(dāng)評標(biāo)專家的采購意見與醫(yī)院的采購項目不一致時，醫(yī)院的管理人員應(yīng)該給予足夠的重視，同時還要加強(qiáng)對評標(biāo)專家的審核。
3.控制采購成本。由于醫(yī)院每年的醫(yī)療器械采購資金是有限的，同時很多醫(yī)療器械非常昂貴，因此，醫(yī)院應(yīng)該充分利用現(xiàn)有的采購平臺，提高醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，增大程度地降低采購成本。當(dāng)然，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購主要是為了滿足醫(yī)院的發(fā)展和臨床需要，因而制定科學(xué)合理的采購年度計劃顯得很有必要。為了進(jìn)一步控制醫(yī)療器械采購的成本，所有的醫(yī)療器械采購方案都應(yīng)該進(jìn)行公開招標(biāo)，防止暗箱操作。
4.對醫(yī)療器械采購實(shí)行全過程監(jiān)督管理。醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)療器械采購部門應(yīng)該建立主動協(xié)調(diào)合作的管理機(jī)制，對醫(yī)院醫(yī)療器械的采購實(shí)行全過程的監(jiān)督管理。同時，醫(yī)院應(yīng)該主動接受社會的反饋信息，及時檢查醫(yī)院醫(yī)療器械采購中的違法行為，以得到社會的廣泛認(rèn)可，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，滿足醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。
三、醫(yī)療器械采購管理的對策
1.提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)。醫(yī)療器械的采購人們應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行采購工作，這不僅要求醫(yī)療器械采購人員具有豐富的采購經(jīng)驗(yàn)，還要求醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械具有一定的認(rèn)識。同時，醫(yī)療器械采購人員還應(yīng)該明確自身的責(zé)任。因此，提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)顯得至關(guān)重要。首先，不斷加強(qiáng)醫(yī)療器械采購人員對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使其嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求進(jìn)行醫(yī)療器械的采購工作。其次，加強(qiáng)醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械的原理、組成結(jié)構(gòu)、性能、市場占有率和運(yùn)行成本等相關(guān)的學(xué)習(xí)，從而使得醫(yī)療器械采購人員做到心中有數(shù)。但是，對于一些價格昂貴的醫(yī)療器械，在進(jìn)行采購前，還應(yīng)該通過醫(yī)院管理人員、臨床科室、醫(yī)療器械采購部門的商議，以制定更加合理的采購方案。只有不斷提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)，使其明確自身的責(zé)任，才能更好地控制醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。
2.依法采購。根據(jù)醫(yī)療器械采購相關(guān)的法律規(guī)定，在采購醫(yī)療器械的前期，醫(yī)院應(yīng)該對供貨商提供的所有產(chǎn)品資料進(jìn)行嚴(yán)格的審核，并且對醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)行有效的評標(biāo)。在進(jìn)行評標(biāo)的過程中，醫(yī)院還應(yīng)該重視合同的簽署問題，因而需要制定醫(yī)療器械供應(yīng)商與醫(yī)院之間較好的誠信度，同時實(shí)行對醫(yī)療器械產(chǎn)品的動態(tài)考核，從而控制醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量和降低采購成本。當(dāng)然，醫(yī)院應(yīng)該選擇醫(yī)療器械產(chǎn)品具有較強(qiáng)的完整性、真實(shí)性和有效性，以保證醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。最后，醫(yī)院的相關(guān)部門還應(yīng)該做好對多采購醫(yī)療器械的質(zhì)量檢查工作，尤其是在投入臨床使用之前，應(yīng)該對其質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的檢測和控制，防止不合格的產(chǎn)品投入使用。
3.實(shí)行集中采購。為了使得醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程更加規(guī)范化和合法化，很多醫(yī)院都會采用集中采購的方式，這種采購方式能夠保證醫(yī)療器械采購過程更加有序地進(jìn)行。同時，醫(yī)院還應(yīng)該建立一種公平、公開、公正的醫(yī)療器械采購機(jī)制，從而在一定程度上降低醫(yī)療器械采購的價格。但是，在實(shí)際的醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程中，一些違法亂紀(jì)的現(xiàn)象還是經(jīng)常發(fā)生，從而影響到醫(yī)院醫(yī)療器械采購的有效進(jìn)行。當(dāng)然，在進(jìn)行醫(yī)療器械集中采購前，由于集中采購的量比較大，一定要通過各種技術(shù)手段的審核，以保證集中采購醫(yī)療器械的質(zhì)量。在完成集中采購后，還應(yīng)該再次進(jìn)行市場核查以審核采購醫(yī)療器械的真實(shí)價格，最大程度地維護(hù)醫(yī)院的整體利益。同時，醫(yī)院每年都應(yīng)該對醫(yī)療器械進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時采取措施解決，從而保證醫(yī)療器械的使用安全性。
4.實(shí)行分類采購。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療器械采購管理時，還可以采用分類采購的方式。當(dāng)然，分類采購的醫(yī)療器械價格應(yīng)該以當(dāng)?shù)氐奈飪r為依據(jù)，同時加強(qiáng)對醫(yī)療器械的質(zhì)量審核，以保障醫(yī)療器械的質(zhì)量，滿足臨床的實(shí)際需求。為了進(jìn)一步控制醫(yī)療器械的成本，在保證醫(yī)療器械質(zhì)量的前提下，應(yīng)該選擇最低價格的醫(yī)療器械。尤其是實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療器械的分類采購后，為了滿足不同患者的需要，醫(yī)院應(yīng)該考慮到醫(yī)療器械產(chǎn)品的品牌和質(zhì)量差異，進(jìn)而以合理的價格進(jìn)行采購。現(xiàn)階段，醫(yī)院對醫(yī)療器械實(shí)行分類采購的標(biāo)準(zhǔn)如下，嚴(yán)格按照重點(diǎn)采購管理的思想，然后按照醫(yī)院的采購計劃和實(shí)際的醫(yī)療器械需要，進(jìn)而對醫(yī)療器械進(jìn)行分類，分別采取不同的采購管理模式進(jìn)行醫(yī)療器械的采購。但是，對于市場醫(yī)療器械供應(yīng)量比較充分的情況下，為了保證采購醫(yī)療器械的質(zhì)量合格且價格合理，醫(yī)院還應(yīng)該實(shí)行采取詢價和跟標(biāo)等方式。
四、結(jié)語
[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險分配模式存在不足之處，無法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康模辉O(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識；借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險的成功經(jīng)驗(yàn)；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟(jì)效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴(yán)重。對此問題，風(fēng)險分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險分擔(dān)模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負(fù)擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康?。“無損失，無保險”，一般保險的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險基本理論認(rèn)為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風(fēng)險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學(xué)的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識上的偏差，使人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識，形成“治病存在風(fēng)險”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強(qiáng)的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強(qiáng)化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》（即50多個城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點(diǎn)方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點(diǎn)時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。
3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施。
三
1.管理手段上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。針對醫(yī)療單位財會管理工作單位首先應(yīng)明確的創(chuàng)新管理手段，傳統(tǒng)的管理手段完全不能激發(fā)員工的工作熱情。醫(yī)療單位應(yīng)加大上下級的溝通，促使更多員工意識到財會管理工作的重要性，以促使其資源遵從財會管理制度。
2.法制規(guī)范上的創(chuàng)新。醫(yī)療單位對財會部門的管理要深入到每個細(xì)小的環(huán)節(jié)，因而國家相關(guān)部門應(yīng)明確的樹立一套可以適用于不同地區(qū)不同環(huán)境下的法制規(guī)范，創(chuàng)新具體情況的處理辦法，使財會各項工作真正做到有法可依。例如，財會部門的法制創(chuàng)新可以深入到單位成本會計的應(yīng)用于管理、具體的核算方式及相關(guān)比例等。
3.人員配備上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。醫(yī)療管理部門人員配備上的創(chuàng)新應(yīng)具體從兩個方面著手，以確保精準(zhǔn)性。
（1）實(shí)現(xiàn)財會專業(yè)人員與各部門人員的互補(bǔ)式配備。因財會部門的工作人員對醫(yī)療體系的各個環(huán)節(jié)不甚了解，在具體的記錄上容易造成一定的誤差。改革財會管理時應(yīng)實(shí)行對單位內(nèi)部的整體情況清楚了解且經(jīng)驗(yàn)豐富的各部門人員對財會人員的帶動制，強(qiáng)化雙方或多方的溝通，保證財會管理的準(zhǔn)確度。如主要負(fù)責(zé)設(shè)備采購的人員精確的講述每件設(shè)備或用品的具體價格、醫(yī)療人員講述每種病癥的具體的治療及設(shè)備費(fèi)用等以強(qiáng)化財會人員的具體記錄，提高準(zhǔn)確性。
（2）財會部門應(yīng)配備高素質(zhì)的工作人員并進(jìn)行定期的培訓(xùn)。財務(wù)會計的計算與管理方式方法不是一成不變的，其會隨著經(jīng)濟(jì)與技術(shù)的不斷發(fā)展而完善。因而醫(yī)療單位在招聘會計人員時應(yīng)強(qiáng)化其專業(yè)素質(zhì)及其職業(yè)道德等綜合素質(zhì)，保障單位發(fā)展的整體風(fēng)氣。另外，在日常的工作中應(yīng)對財會人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，使員工可以在最短的時間內(nèi)接受到最先進(jìn)且科學(xué)的計算及管理方式，保障整體工作的快速性與精準(zhǔn)度。
4.醫(yī)療體系機(jī)制上創(chuàng)新。每一個醫(yī)療單位都應(yīng)建立健全自身的財會管理機(jī)制，以確保財會工作可以順利并科學(xué)的完成，促進(jìn)單位的整體發(fā)展。在整體醫(yī)療體系的創(chuàng)新應(yīng)從兩個方面入手：強(qiáng)化各部門相互監(jiān)督機(jī)制和建立創(chuàng)新激勵機(jī)制。
（1）強(qiáng)化各部門相互監(jiān)督機(jī)制。這種機(jī)制可以一定程度的改善醫(yī)療單位內(nèi)部發(fā)展過程中人員工作松懈或道德上扭曲等情況，尤其是掌控醫(yī)療單位發(fā)展經(jīng)濟(jì)命脈的財會部門。強(qiáng)化部門間的相互監(jiān)督使員工更加遵守職業(yè)道德，避免不必要的醫(yī)療問題的發(fā)生。
（2）建立創(chuàng)新激勵機(jī)制。財會部門的發(fā)展不僅關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，也關(guān)系到員工的薪資及前途問題，醫(yī)療單位應(yīng)建立創(chuàng)新鼓勵機(jī)制以提升財會人員的積極性。財會人員可以針對財會計算及管理工程中的具體環(huán)節(jié)或情況進(jìn)行嚴(yán)苛探究，并提出自己的觀點(diǎn)，以促使部門可以更科學(xué)的發(fā)展下去。醫(yī)療單位及時的予以這些思想與行為積極的員工一定的物質(zhì)獎勵，激勵更多的員工投身到部門的發(fā)展與建設(shè)過程中去，從而促進(jìn)單位整體發(fā)展。
5.信息技術(shù)上的創(chuàng)新。實(shí)現(xiàn)信息背景下的創(chuàng)新是新時期我國各企事業(yè)單位發(fā)展的重要籌碼，醫(yī)療單位財會管理工作強(qiáng)化信息技術(shù)的運(yùn)用與創(chuàng)新更有利于其全方位綜合發(fā)展。
（1）建立并完善財會管理的網(wǎng)絡(luò)平臺。建立財會管理的網(wǎng)絡(luò)平臺，將醫(yī)療單位的各項設(shè)備、技術(shù)的具體費(fèi)用的變更情況及時的更新到網(wǎng)絡(luò)平臺上去，有利于強(qiáng)化各部門的及時監(jiān)督與及時糾正，降低因數(shù)據(jù)不清而造成的誤差。另外，網(wǎng)絡(luò)平臺可以有規(guī)律的將醫(yī)療單位發(fā)展的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，便于單位領(lǐng)導(dǎo)的分析與總結(jié)，為其做出更深遠(yuǎn)的決策提供科學(xué)的依據(jù)。
（2）完善財務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施。醫(yī)療單位應(yīng)強(qiáng)化對財會管理部門的相關(guān)軟硬件基礎(chǔ)設(shè)備的購置，使各項信息化的技術(shù)與管理手段通過互聯(lián)網(wǎng)可以第一時間傳播到單位內(nèi)，促使財會管理的全方位發(fā)展。
二、結(jié)語
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保障制度弊端體制建設(shè)
農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國特有的群體，是在我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問題是現(xiàn)階段我國社會的重大問題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問題時使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來定義這一特殊階層。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端
1．農(nóng)民工基本上處于無保障狀態(tài)
據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測，未來一段時期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬人的速度持續(xù)增長。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點(diǎn)階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實(shí)際看病支出的1/12。[2]由此可見，農(nóng)民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。
2．現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端
第一、因?yàn)閼艏贫鹊南拗疲r(nóng)民工生存在農(nóng)村與城市的夾縫中，醫(yī)療保障權(quán)利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，作為中國短缺經(jīng)濟(jì)與計劃經(jīng)濟(jì)體制相結(jié)合的產(chǎn)物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運(yùn)用，并最終演變成“一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療以及其他公共服務(wù)的城市居民身份的權(quán)利的制度”，“成為我國長期實(shí)行城鄉(xiāng)隔離政策的載體和核心。”[3]農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫(yī)療保障，而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。農(nóng)民工生活在城市邊緣，已經(jīng)成為一個新的弱勢群體。
第二，法律對農(nóng)民工的權(quán)利的保護(hù)不到位，其醫(yī)療保障權(quán)利得不到法律保障。首先，長久以來我國許多的法律法規(guī)都對農(nóng)民工存在立法歧視。如1999年國務(wù)院頒布的《失業(yè)保險條理》規(guī)定，失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的，只由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一次性生活補(bǔ)助，不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉(xiāng)分化，人為地將農(nóng)民工列入城市的低層階級。立法漏洞使侵犯農(nóng)民工權(quán)利的行為難以被追究。同時，勞動合同立法缺乏程序性規(guī)定和救濟(jì)手段，缺乏對雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規(guī)定，社會保險立法沒有明確農(nóng)民工的權(quán)利。其次，我國缺乏農(nóng)民工享受社會福利的實(shí)體法，現(xiàn)有的社會福利立法基本上停留在民政福利，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動法除了在第76條作了宣言性規(guī)定外，尚無法律法規(guī)對農(nóng)民工的社會福利予以規(guī)定或者將農(nóng)民工勞動福利納入調(diào)整城鎮(zhèn)原有職工福利體系，農(nóng)民工享有的社會福利少之又少。另外，現(xiàn)階段的司法威嚴(yán)受到了極大的挑戰(zhàn)，法律的正常執(zhí)行受到諸多不應(yīng)有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國道擴(kuò)建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬元數(shù)年，到1998年6月，寫給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內(nèi)償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬元。但是，許昌縣政府“就是不還錢”，手持法院判決書的農(nóng)民工仍拿不到自己的血汗錢。[4]福建省福州市晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府因續(xù)建該鄉(xiāng)柯坪水庫工程自1997年起拖欠農(nóng)民工工錢及工程款34萬元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農(nóng)民討要工錢時，該鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)甚至說“該工程是上兩屆鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)辦的”，與他們無關(guān)。[5]行政力量過多的干預(yù)了司法力量，造成了農(nóng)民工的權(quán)利即使有立法保障，也得不到正確的實(shí)施。對農(nóng)民工來說，當(dāng)政府失去了其應(yīng)有的誠信，當(dāng)法律失去了其應(yīng)有的威嚴(yán)，他們在社會上生存的空間就會進(jìn)一步被擠壓。當(dāng)這種社會矛盾積壓到一定程度，很有可能產(chǎn)生巨大的社會動蕩。
第三，各個城市為農(nóng)民工提供的各種社會保障得不到有效的統(tǒng)一。雖然國家還沒有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會保障，但各個地方政府已經(jīng)意識到并開始認(rèn)真對待這一問題。在過去數(shù)年里,不少地方開始嘗試將農(nóng)民工就地納入城市社保體系,且越來越多的地方開始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的意見》規(guī)定，全省城鎮(zhèn)用人單位都要按當(dāng)?shù)匾?guī)定為雇用的農(nóng)民工辦理醫(yī)保，參保登記保險費(fèi)由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺實(shí)施細(xì)則并付諸實(shí)施。但是這種地區(qū)性的政策無法滿足農(nóng)民工流動性的需求。我國現(xiàn)行社保制度不能在城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)有效對接，社會保險基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動存在尖銳矛盾。而且，社保繳費(fèi)基數(shù)和比例超出農(nóng)民工承受能力。于是出現(xiàn)了一輪農(nóng)民工退保的熱潮。另外，各個城市為農(nóng)民工提供的醫(yī)療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來保障農(nóng)民工權(quán)利的制度難以實(shí)施。
二、建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體制的重大意義
1．它保護(hù)了法律賦予農(nóng)民工的權(quán)利，體現(xiàn)了社會主義平等和諧的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個國家的一切公民，或一個社會的一切成員，都應(yīng)當(dāng)有平等的政治地位和社會地位。要從這種相對平等的原始觀念中得出國家和社會中的平等權(quán)利的結(jié)論，要使這個結(jié)論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西?！盵6]憲法賦予了每個人法律上平等的權(quán)利，農(nóng)民工卻因?yàn)楝F(xiàn)行政策享受不到其應(yīng)有的權(quán)利?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權(quán)享受社會保障。”《社會、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國際公約》第9條：“本締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險?！眹H勞工組織《社會保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》（第102號）規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當(dāng)為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。這些都是建立農(nóng)民工醫(yī)療保障的國際法律保障，體現(xiàn)了國際社會對勞動者一視同仁的認(rèn)可。在我國，農(nóng)民工已成為產(chǎn)業(yè)工人的主要力量，他們中的許多人已經(jīng)與城市無法分割，應(yīng)當(dāng)享有市民的權(quán)利，享有市民所有的社會保障。
2．對我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展有重大意義，為我國的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型提供了一定的幫助
有“專家估計，我國20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長率中，勞動力流動的貢獻(xiàn)占到1.5個百分點(diǎn)”。[7]農(nóng)民工促進(jìn)了城鎮(zhèn)化發(fā)展，以廣東省為例，農(nóng)民工對廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)率高達(dá)25%。[8]農(nóng)民工對城市發(fā)展所做的貢獻(xiàn)，可以說是“低成本，高效率”的。如果沒有廣大的農(nóng)民工參與城市建設(shè)，我國的城鎮(zhèn)化和城市發(fā)展就不可能達(dá)到今天的規(guī)模。農(nóng)民工為城市建設(shè)和發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，卻長期生活在幾乎沒有任何保障的環(huán)境下，自身價值得不到認(rèn)同，基本利益得不保護(hù)。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責(zé)任。農(nóng)民工是社會成員的一分子，不是二等公民，他們理應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展為每個公民帶來的各種保障和福利。
中國正經(jīng)歷著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，但是相關(guān)的社會保障制度卻適應(yīng)不了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。中國政府一味的追求高的經(jīng)濟(jì)增長速度，卻忽視了社會制度的健全。中國每年高達(dá)9%的經(jīng)濟(jì)增長是由出口支撐起來的。為了增加出口量，就必須降低產(chǎn)品成本，提高企業(yè)的競爭力。而廣大的農(nóng)民工就是這一制度下的犧牲者。日本學(xué)者木下俊彥也建議中國政府須著手解決社會問題。“中國不應(yīng)該只注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，應(yīng)解決棘手的社會矛盾?！盵9]許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家都承認(rèn)，中國不能也不可能一直靠出口拉動本國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長，中國政府應(yīng)尋找一種持續(xù)健康的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，即以內(nèi)需帶動的經(jīng)濟(jì)增長模式。而拉動內(nèi)需的首要目標(biāo)是要提高人們特別是農(nóng)民的收入。市場經(jīng)濟(jì)不可能自動調(diào)整收入分配，在市場失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國政府在收入分配調(diào)整問題上的失位，使得廣大的農(nóng)民工的收入水平并不能隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)的增長。而收入分配的兩極分化成為我國拉動內(nèi)需的最大障礙。解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，有利于增加農(nóng)民工可支配收入，同時有利于增加內(nèi)需，從而有利于中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康穩(wěn)定地發(fā)展。
3．有利于緩解社會矛盾，建立和諧統(tǒng)一的社會
當(dāng)今我國經(jīng)濟(jì)雖然取得飛速的發(fā)展，但社會制度建設(shè)的滯后，帶來了很多社會問題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔(dān)憂。其中流動人口犯罪占有相當(dāng)大的比例。社會保障將農(nóng)民工排斥在外，導(dǎo)致了城市居民對農(nóng)民工的歧視，在一定程度引發(fā)了農(nóng)民工的仇視心理。另一方面，農(nóng)民工在發(fā)生工傷事故后不但得不到相應(yīng)的賠償，雇主不管農(nóng)民工的死活，“將其解雇了事”，使農(nóng)民工產(chǎn)生了對雇主和社會的報復(fù)心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉(xiāng)分化帶來的社會問題，有利于緩解社會矛盾。
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