發(fā)布時間：2023-06-14 16:20:40
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓優(yōu)化治療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
近5年在我院就診的門診和住院病人24例，男19例，女5例，平均年齡65．5 歲（60~73歲），均符合《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。高血壓病史5~31年，平均18．5年。
急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓明顯升高，繼而出現(xiàn)端坐呼吸、氣急、胸悶、咳嗽，兩肺明顯濕性音。根據(jù)既往病史及多次心電圖檢查，排除冠心病心絞痛。發(fā)病誘因：勞累9例，情緒激動8例，寒冷刺激7例。
治療方法: 急性發(fā)病距治療時間平均為0．8小時(5分鐘~1．5小時)，發(fā)病30分鐘以內(nèi)接受治療者14例(58．3％)。用藥方法：硝酸甘油片（0．5mg／片)舌下含化，1mg／次，5分鐘1次，每次含化前測血壓。最多連續(xù)含化5次。如血壓下降>30mmHg，肺部音明顯減少，呼吸困難改善均具備者為有效；否則作為無效而應(yīng)用其他療方法(靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、速尿、西地蘭等)。另外，我們把癥狀發(fā)作后30分鐘以內(nèi)接受治療者與30分鐘以后接受治療者進(jìn)行了療效對比。
結(jié) 果
24例患者中有效18例，無效6例，有效率為75．0％。發(fā)病后30分鐘以內(nèi)接受舌下含化硝酸甘油治療者14例，有效13例(92．9％)；發(fā)病后30分鐘以上接受治療者10例，有效5例(50．0％)。有效的患者中有2例血壓下降較明顯(其中1例血壓由180／126mmHg下降至96／70mmHg)，且出現(xiàn)頭暈癥狀，經(jīng)小劑量靜脈給予多巴胺4μg/kg后恢復(fù)至130／80mmHg。輕度頭痛3例。
討 論
高血壓合并急性左心衰屬舒張功能障礙型心力衰竭，舒張功能障礙的病因包括左室肥厚及左室心肌相對缺血［2］。老年人隨著代謝生理的改變，心臟本身就存在著生理減退。如果有長期高血壓病史且控制不滿意，使心臟長期后負(fù)荷加重，就會使心臟生理減退轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頊p退。因此，在某種原因引起血壓突然增高的情況下，心臟阻力負(fù)荷加重，短時間內(nèi)大血管和左室血液瘀滯，從而使左心室容量負(fù)荷急劇增加，極易出現(xiàn)心臟失代償引起左心衰竭，致肺瘀血、肺水腫［3］。
靜滴硝酸甘油治療高血壓急性左心衰竭的療效已得到肯定［4］，但舌下含化硝酸甘油片治療老年人高血壓急性左心衰竭的報道少見。本組治療結(jié)果表明，舌下含化硝酸甘油治療老年高血壓急性左心衰竭是有效的(總有效率為75．0％)，尤其對急性左心衰竭發(fā)作30分鐘以內(nèi)接受該治療的患者療效更好(92．9％)。
我們認(rèn)為其治療機(jī)制為：小量含化硝酸甘油(用量≤1．5mg)，主要擴(kuò)張冠狀動脈和容量血管，并具有增加心肌供血，降低左室前負(fù)荷作用；大量含化(用量≥3mg)時，除上述作用外，還擴(kuò)張動脈，具有降低心臟后負(fù)荷作用。二者都有降低血壓、恢復(fù)心臟功能作用。本組結(jié)果還明顯提示，應(yīng)用舌下含化硝酸甘油治療老年高血壓急性左心衰竭，越早越好。發(fā)作30分鐘以后再進(jìn)行治療則效果明顯降低。該方法極為簡單、方便，不會因各種因素(如輸液和靜滴藥物的準(zhǔn)備，輸液條件等)而延誤治療時間。
值得提出的是，本組治療過程中，有2例患者出現(xiàn)低血壓且伴有頭暈癥狀，因此，治療中應(yīng)注意監(jiān)測血壓。
參考文獻(xiàn)
1 2004年中國高血壓防治指南(實用本)．中華心血管病雜志，2004，32(12)：1057.
2 黃振文，崔天祥，閆文泰，主編．心血管病急癥．第1版．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：66．
[關(guān)鍵詞]高血壓；縣級醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院；心血管危險因素
中圖分類號：R544.1
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1009-816X（2017）02-0138-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19
高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合設(shè)立分院，采取“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式進(jìn)一步規(guī)范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標(biāo)改善，因高血壓相關(guān)疾病住院的患者人數(shù)減少，醫(yī)療費(fèi)用降低，為社區(qū)高血壓的治療和管理探討新模式?，F(xiàn)報道如下：
1.資料與方法
1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫(yī)院王宅分院（由武義縣中醫(yī)院與王宅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合成立）所在轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者為研究對象。本研究從802例社區(qū)高血壓患者健康檔案中根據(jù)隨機(jī)抽樣方法抽取200例，數(shù)字法隨機(jī)分成兩組，每組100例。對照組由社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)社區(qū)慢病常規(guī)管理治療；觀察組由我院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生及衛(wèi)生服務(wù)人員聯(lián)合組成的高血壓管理團(tuán)隊管理治療，兩組患者均由社區(qū)醫(yī)生上門復(fù)核血壓并給患者配帶動態(tài)血壓儀，24小時后取回交由本院特檢科醫(yī)生解讀，由心血管內(nèi)科醫(yī)生診斷評估高血壓狀況。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取高血壓分級為1～3級的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。
1.2方法：對照組患者實施常規(guī)診療，每年定期社區(qū)體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級醫(yī)院―社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)高血壓患者的血壓分級及健康檔案記載的靶器官損傷、危險因素等進(jìn)行危險分層。所有入選對象的隨訪時間為2年。觀察干預(yù)2年并在社區(qū)統(tǒng)一體檢時評估患者指標(biāo)及情況。其中無法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.3資料收集：（1）一般資料調(diào)查問卷：所有研究對象均采用統(tǒng)一設(shè)計的問卷調(diào)查表，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，且測試合格。問卷內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、學(xué)歷）、生活方式（飲食習(xí)慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規(guī)律運(yùn)動情況）、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關(guān)知識（高血壓標(biāo)準(zhǔn)、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關(guān)知識）。（2恥區(qū)居民健康檔案：以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》為依據(jù)建立的社區(qū)居民健康檔案主要評價指標(biāo)。（3）采用Welch Alyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀評估血壓。
1.4主要評價指標(biāo)：（1）高血壓患者規(guī)范管理評價參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。②高血壓規(guī)范治療率：規(guī)范用藥治療高血壓患者人數(shù)/管理高血壓患者人數(shù)×100%。遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時按量規(guī)律服藥為規(guī)范服藥；服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不規(guī)范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。（2）患者健康狀況評價參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險因素標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準(zhǔn)院治療率=2年內(nèi)因高血壓相關(guān)疾病住院人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。
1.5建立聯(lián)合管理模式：縣級醫(yī)院由縣政府牽頭與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，利用新型社區(qū)醫(yī)院人力資源和設(shè)施在社區(qū)醫(yī)院整合設(shè)立縣級醫(yī)院分院，建立本院心血管?？浦笇?dǎo)下以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的高血壓防治體系和普查、管理、預(yù)防、治療、研究等防治網(wǎng)絡(luò)，并據(jù)此建立醫(yī)院一社區(qū)信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案。首先由縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生參與診斷評估，調(diào)整不合理用藥；對血壓控制未達(dá)標(biāo)者按高血壓指南個體化用藥。由社區(qū)醫(yī)院對高血壓患者進(jìn)行連續(xù)性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團(tuán)隊評估血壓控制情況，對控制不良者及時調(diào)整用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性血壓異常或急性并發(fā)癥等情況時，直接聯(lián)系并通過該網(wǎng)絡(luò)反饋到縣級醫(yī)院，可以通過有效的在線咨詢，由縣級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對患者進(jìn)行診治，如社區(qū)醫(yī)院無法處理，可將患者轉(zhuǎn)送至縣級醫(yī)院接受?？漆t(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約掛號、醫(yī)技檢查共享等服務(wù)。同時采用雙向轉(zhuǎn)診模式，縣級醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，實現(xiàn)對于高血壓患者的個體連續(xù)化和精細(xì)化管理，有效保證醫(yī)療質(zhì)量。由縣級醫(yī)院心血管?？平M織對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開展以高血壓為主題的培訓(xùn)活動，對于高血壓防治的新進(jìn)展、最新研究成果等進(jìn)行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進(jìn)行隨訪，進(jìn)行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測情況記錄在隨訪卡上，重點監(jiān)控用藥情況，觀察病情l展?fàn)顩r。當(dāng)患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴(yán)重時，及時讓患者到本院心血管?？七M(jìn)行診治。建立由本院心血管?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務(wù)團(tuán)隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導(dǎo)患者合理飲食及運(yùn)動方式，引導(dǎo)高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對高血壓患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥，特別對服藥依從性差患者加強(qiáng)用藥督促。發(fā)放高血壓防治知識宣傳手冊。開設(shè)高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進(jìn)行綜合性、持續(xù)性的服務(wù)工作。
1.6統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Y2檢驗，以P
2.結(jié)果
2.1兩組患者規(guī)范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而高血壓規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2兩組患者行為及健康指標(biāo)改變情況比較：見表2。實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組在遵醫(yī)用藥方面高于對照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P
2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對照組為16.84%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.討論
社區(qū)高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點和難點，有資料顯示目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內(nèi)較低水平，因此必須建立一個完整的管理體系，實行規(guī)范化的管理，優(yōu)化管理模式，以控制社區(qū)高血壓。以全科醫(yī)生團(tuán)隊為實施主體的健康管理更能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)模式等方面的優(yōu)勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護(hù)健康的方法。但現(xiàn)階段由于社區(qū)醫(yī)院特別是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)相對薄弱，患者對社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院信任度不足，導(dǎo)致全科醫(yī)生服務(wù)總體簽約率不高，社區(qū)高血壓患者容易選擇到二甲以上醫(yī)院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫(yī)院分院的形式全方位介入社區(qū)高血壓患者的健康管理過程，縣級醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)生的參與，保證了診療方案的權(quán)威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高?；颊?，高血壓規(guī)范化管理，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結(jié)合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫(yī)療管理團(tuán)隊整合服務(wù)流程、開展“縣級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院”一體化高血壓管理、優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)；篩選治療依從性差的患者，并發(fā)揮個體化的督促作用，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務(wù)，提高了社區(qū)高血壓管理水平，社區(qū)高血壓的規(guī)范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區(qū)全科醫(yī)生制度的實行，但由于缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，和患者對治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長期達(dá)標(biāo)，造成對照組高血壓規(guī)范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組?？h級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治高血壓的聯(lián)合管理模式整合了縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)、人力和設(shè)備資源，能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓醫(yī)療水平。
關(guān)鍵詞：腎病伴高血壓；血液透析；社區(qū)用藥指導(dǎo)
高血壓長期持續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致腎小管、腎小球等腎臟器管的損傷，使患者出現(xiàn)血尿、重度水腫、血膽固醇和甘油三酯明顯升高、蛋白尿等癥狀[1]。容易導(dǎo)致冠心病、腦卒中、慢性腎衰、高血壓危象、高血壓心臟病等并發(fā)癥，所以控制高血壓對腎病的治療有輔助作用，可以改善患者的腎病癥狀。降壓藥的種類多，藥性、藥效、不良反應(yīng)、禁忌癥各不相同，高血壓需要長期的藥物治療，長期用藥的不良反應(yīng)較多。合理用藥是高血壓的治療的安全性和有效性的保證[2]，對腎病透析后患者進(jìn)行社區(qū)用藥指導(dǎo)不僅可以提高治療的有效性，還可以提升護(hù)理水平，減少用藥缺陷，對腎病患者的預(yù)后起著重要作用。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2013年12月～2014年12月120例進(jìn)行血液透析治療的腎病伴高血壓患者進(jìn)行實驗觀察，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各60例。其中觀察組男33例，女27例，年齡30～78歲，平均年齡（55.45±3.75）歲，病程2～24年，平均病程（15.3±3.2）年，患者透析2～3次/w；對照組男36例，女24例，年齡35～75歲，平均年齡（56.37±3.85）歲，病程3～21年，平均病程（16.6±2.4）年，患者透析2～3次/w。兩組患者的一般資料無明顯差異（P>0.05），有可比性。
1.2方法 對照組給予常規(guī)用藥指導(dǎo)，護(hù)理人員告知患者用量和用法，定期對患者進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)測，檢測記錄患者臨床癥狀的變化。
觀察組采用社區(qū)用藥指導(dǎo)，具體方法為以下方面。
1.2.1建立病歷檔案 根據(jù)患者信息為患者建立完善的病歷檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、文化、病程、臨床癥狀、社區(qū)用藥情況、透析次數(shù)、治療過程的主要信息等。3個月后，對患者的社區(qū)用藥情況和效果進(jìn)行分析總結(jié)。
1.2.2用藥調(diào)整 降壓藥的種類較多，輕度高血壓患者一般選擇單獨(dú)使用一種降壓藥，在治療效果不明顯時，可以跟換藥物種類或者加大用量，如果治療效果任然不佳時選用聯(lián)合用藥。對中、重度高血壓患者主要采取聯(lián)合用藥治療，要注意藥物的相互作用，同時注意選擇對腎臟損傷小的藥物，避免加重不良反應(yīng)。腎病高血壓患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、ARB血管緊張素受體拮抗劑，既有降血壓的作用，又可以降低患者的蛋白尿水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。
1.2.3規(guī)范用藥流程 在使用降血壓藥物治療時，護(hù)理人員要核對患者姓名，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，避免出現(xiàn)錯誤用藥或者遺漏藥物等用藥問題。觀察記錄患者的臨床癥狀和不良反應(yīng)，并對癥采取護(hù)理措施。叮囑患者不能隨意更改或者停止服用降壓藥物，避免引起耐藥性，降低治療效果。護(hù)理人員交接班時，護(hù)理人員要將患者的病歷本、治療用藥交給接班人，特殊情況進(jìn)行口頭交接或者在交接本上注明。確保沒有護(hù)理過程中的遺漏，避免因護(hù)理失誤引起用藥缺陷。定時監(jiān)測患者的血壓、血糖水平。
1.3統(tǒng)計學(xué)方式 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.00統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，以P
2 結(jié)果
3個月隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血壓水平都有所控制，但是觀察組患者的血壓水平、血膽固醇、甘油三酯水平明顯比對照組低，P
3 討論
腎病高血壓患者的主要治療方法為透析治療和降壓藥物治療，血液透析后患者的降壓藥物的合理使用關(guān)系著患者的預(yù)后，而且降壓藥物的使用根據(jù)患者病情的改善也需要適時調(diào)整，所以對腎病高血壓患者采取社區(qū)用藥指導(dǎo)很有必要。社區(qū)用藥指導(dǎo)通過對患者采取建立病歷檔案、用藥調(diào)整和規(guī)范用藥流程，保證了降壓藥的合理使用，可以更好的掌握患者的病情變化，并且對癥采取護(hù)理措施，有效平穩(wěn)的達(dá)到降壓目的[3]。建立病歷檔案詳細(xì)的記錄患者發(fā)病和治療過程中的重要步驟，有利于從病歷中直觀、快速的了解患者的治療情況，并根據(jù)用藥情況和血壓水平的改變情況對患者進(jìn)行適時的調(diào)整，優(yōu)化治療結(jié)果。用藥調(diào)整隨著患者病情的改變情況而改變，治經(jīng)過一段時間治療效果不明顯時，需要更換降壓藥物，避免延誤和加重腎病高血壓的治療。聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)比單獨(dú)降壓藥物治療的不良反應(yīng)多，所以在聯(lián)合用藥時要注意患者的不良反應(yīng)，盡量選擇對腎臟損傷小的藥物，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)[4]。同時為患者選擇合適的降壓藥物，達(dá)到降壓和改善腎功能的雙重作用，優(yōu)化治療結(jié)果。規(guī)范用藥流程加大了對患者按時按量的用藥監(jiān)督，保證在藥物治療過程中沒有遺漏和差錯。督促患者按時服用降壓藥物，不隨意用藥，有利于持續(xù)性、安全性用藥。定時對患者進(jìn)行血壓、血糖等指標(biāo)進(jìn)行檢測，便于觀察治療效果，為進(jìn)一步治療提供治療依據(jù)。對腎病高血壓患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，特別是對老年腎病高血壓患者的作用更為明顯，提高患者的治療依從性，減少不良反應(yīng)[5]。對腎病伴高血壓透析后的患者采取社區(qū)用藥指導(dǎo)，可以提高用藥的合理性、有效性，提高治療效果，減少對腎臟的損傷。
本文通過對120例進(jìn)行血液透析治療的腎病伴高血壓患者進(jìn)行實驗觀察結(jié)果顯示，觀察組患者的血壓水平、血膽固醇、甘油三酯水平明顯比對照組低，觀察組患者的血壓水平和血脂水平更趨于正常水平。說明對腎病高血壓患者采取社區(qū)用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)了治療效果，明顯降低了患者的血壓水平，擴(kuò)張血管，有利于保護(hù)心血管和腎功能。
綜上所述，對腎病伴高血壓患者采取社區(qū)用藥指導(dǎo)可以提高降血壓的治療效果，對腎病伴高血壓患者的治療尤為重要，值得推廣使用。
參考文獻(xiàn)：
[1]夏平鳳.社區(qū)高血壓患者的用藥指導(dǎo)和管理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（2）：154-155.
[2]彭欣.腎病伴高血壓患者透析后社區(qū)用藥指導(dǎo)[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（3）：521-522.
[3]曾澤英.舒適護(hù)理模式在腎病血液透析患者中的應(yīng)用價值分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（5）：88-89.
關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生高血壓規(guī)范管理平臺
隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長，生活水平的不斷提高，擁有高熱量飲食、長期精神緊張，吸煙、過量飲酒、體力活動不足等不良生活方式的人群迅速擴(kuò)大。經(jīng)濟(jì)繁榮的同時也伴隨著一個高血壓的副產(chǎn)品逐年遞增，據(jù)調(diào)查2002年中國高血壓人數(shù)約1.6億，而且這個數(shù)字還在繼續(xù)擴(kuò)大，為了有效控制高血壓的發(fā)生，發(fā)展降低高血壓的發(fā)病率、致殘率、致死率、我們在社區(qū)高血壓綜合防治的基礎(chǔ)上延伸了高血壓的規(guī)范管理平臺，加強(qiáng)完善對高危人群進(jìn)行的全程管理，為高血壓患者提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)健康教育一條龍的科學(xué)指導(dǎo)，取得了良好的效果。現(xiàn)介紹如下。
高血壓的規(guī)范管理方案平臺的特點及功能
方案平臺特點：采用《中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊》[1]中，將高血壓患者分為七種類型，這七種類型涵蓋了絕大部分高血壓，高血壓合并癥和并發(fā)癥，通過對7病并例逐一解讀，評估每一位患者未來10年內(nèi)發(fā)生危機(jī)生命的心腦血管疾病由此導(dǎo)致死亡的概率，并依據(jù)他們不同的病情，提供不同的服務(wù)，生活方式調(diào)整，用藥治療，和健康教育指導(dǎo)。
方案平臺功能：該平臺由高血壓檔案資料，預(yù)防保健，合理治療，用藥指導(dǎo)，查詢五大部分組成，記錄了高血壓患者初診—治療—隨訪—轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)療服務(wù)。
系統(tǒng)的工作模式
社區(qū)醫(yī)生對前來就診的高血壓患者，首先詳細(xì)詢問病史后，征得患者的同意后，建立高血壓檔案資料，根據(jù)病情危險程度將患者分出低危、中危、高危、極高危四個階段，制定針對性治療方案，運(yùn)用生活方式調(diào)整治療，藥物治療和健康教育，行為干預(yù)，醫(yī)生24小時開機(jī)為患者免費(fèi)提供咨詢服務(wù)，幫助患者遠(yuǎn)離危險地帶。
平臺服務(wù)流程
患者首診在社區(qū)測量血壓或就醫(yī)時，征得患者同意后，免費(fèi)建立高血壓檔案數(shù)據(jù)庫，將其姓名、編號、年齡、住址等基本信息和現(xiàn)病史，既往史，家族史，體重，腰圍，血壓、危險因素、實驗室檢查結(jié)果、錄入計算機(jī)系統(tǒng)，同時對輕度高血壓患者實施健康教育、血壓監(jiān)測，全面防治，對高危人群發(fā)出住院通知，制定個體化治療方案，定時隨訪，全程監(jiān)控，重點管理、重點治療。
分析應(yīng)用結(jié)果
巴南區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中從2011年3月～2011年12月率先對150例高血壓患者，首次進(jìn)行試點高血壓規(guī)范管理方案平臺應(yīng)用，進(jìn)行統(tǒng)計分析，參與管理的高血壓患者，一級高血壓患者90例，（含管理前經(jīng)治療血壓達(dá)正常值，收縮壓
通過管理發(fā)現(xiàn)，巴南區(qū)魚洞街道的居民吸煙，體力活動不足，過量飲酒不良的生活方式都是導(dǎo)致患高血壓的危險因素，對150例高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理，定期隨訪預(yù)報的結(jié)果顯示，血壓有效的控制率達(dá)87%以上，高血壓有效率達(dá)89%以上，血壓控制率達(dá)87%，服藥率達(dá)86%，高血壓防治知曉率達(dá)93%，患者滿意率為95.5%。
討論
用科學(xué)先進(jìn)的優(yōu)化管理方案平臺，已是社區(qū)高血壓防治的發(fā)展必然方向，社區(qū)醫(yī)生給高血壓患者因人制定個體化治療處方，定期隨訪，全程監(jiān)控，重點管理，使高血壓患者得到了及時有效的治療，防治并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了高血壓的規(guī)范治療，該平臺為患者建立了系統(tǒng)的基礎(chǔ)治療檔案，完整的醫(yī)療服務(wù)，全方位，多層次，連續(xù)的免費(fèi)服務(wù)，贏得了積極的社會贊揚(yáng)，確實有效的控制了血壓，減少了高血壓的并發(fā)癥，降低了致殘率、致死率。
參考文獻(xiàn)
1孫寧玲，趙連友.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].中國輕工業(yè)出版社，2008.
參考文獻(xiàn)
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3吳鈞芳，吳小寧.抗高血壓藥物對患者的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（21）：1978—1979.
高血壓是心血管病死亡的首要危險因素，獨(dú)立于其他危險因素，62%的腦卒中和49%的心肌梗死與高血壓相關(guān)，而目前血壓達(dá)標(biāo)率低仍是包括我國在內(nèi)的世界各國所普遍面臨的嚴(yán)峻問題。近年來，具有“強(qiáng)化、簡化、優(yōu)化”特點的單片復(fù)方制劑憑借優(yōu)異的患者依從性和血壓達(dá)標(biāo)率脫穎而出，先后獲歐美相關(guān)指南推薦?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》也指出，單片固定復(fù)方制劑與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢，對2級或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹倪x擇藥物之一。
目前，全球高血壓治療的新趨勢是應(yīng)用具有強(qiáng)化、簡化、優(yōu)化等特點的單片復(fù)方制劑，滿足患者對藥物療效、耐受性和安全性的多種需求。在臨床實踐中，促進(jìn)治療的依從性可最終使患者產(chǎn)生更好的臨床轉(zhuǎn)歸。單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢在于使得藥品的降壓療效增強(qiáng)，改善患者的依從性和用藥的安全性，降低醫(yī)療成本，減輕社會負(fù)擔(dān)。
增效、減副、提依從，血壓達(dá)標(biāo)時代之選
增強(qiáng)降壓療效
《中國高血壓防治指南2010》指出，①以二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險；②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用。同時，國際上聯(lián)合降壓治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）試驗結(jié)果明確表示，貝那普利+氨氯地平固定復(fù)方治療方案具有出色的降壓療效，與貝那普利+氫氯噻嗪固定復(fù)方相比，貝那普利+氨氯地平組的心腦血管并發(fā)癥和腎臟事件風(fēng)險進(jìn)一步降低了19.6%和48%，可明顯降低患者復(fù)合終點事件。作為第一個比較兩種單片復(fù)方制劑作為高血壓起始治療的研究，ACCOMPLISH試驗的結(jié)果說明了CCB聯(lián)合ACEI在復(fù)合終點事件上的明顯獲益并非來自于降壓的差異，而很可能是這兩類藥物對靶器官，特別是對血管內(nèi)皮功能的協(xié)同保護(hù)作用所致。
二氫吡啶類CCB氨氯地平可直接擴(kuò)張動脈，具有平穩(wěn)降血壓的作用，同時可控制心肌缺血，改善心絞痛的發(fā)生，是心力衰竭合并高血壓和心絞痛患者的首選藥物；ACEI貝那普利既擴(kuò)張動脈又?jǐn)U張靜脈，同時對高血壓腎臟損害及慢性腎小球腎炎還具有良好的腎血液動力學(xué)作用，尤其適用于腎功能不全的老年高血壓患者。這兩種單藥不同的降壓機(jī)制相聯(lián)合，具有協(xié)同降壓的作用，可使降壓效果顯著提高。
臨床結(jié)果顯示，相對于單藥加倍，地奧@氨氯地平貝那普利片的血壓達(dá)標(biāo)率（65.49%，Ⅱ期臨床）和谷峰比（SBP/DBP=75.98%/83.12%，Ⅱ期臨床）更高，可確保24小時平穩(wěn)、有效降壓。
減少不良反應(yīng) 二氫吡啶類CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI的作用抵消；同時，ACEI也可部分阻斷CCB導(dǎo)致的反射感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。因此，地奧@氨氯地平貝那普利片在提高降壓療效的同時，其不良反應(yīng)的發(fā)生率相對于單藥也有所降低。臨床數(shù)據(jù)顯示，地奧@氨氯地平貝那普利片組與單藥治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.8%和35.5%（P
提高依從性 調(diào)查表明，血壓控制不佳患者的依從性較差，這是患者血壓達(dá)標(biāo)率低的重要原因之一?；颊咧委熞缽男耘c降壓藥物的降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物服用的方便性、藥物的價格等多方面因素相關(guān)。要提高藥物治療的依從性，簡化治療方案就顯得十分必要。尤其是許多老年患者，由于并存疾病多，服藥種數(shù)多，遵守醫(yī)囑的難度較大。來自美國南卡羅萊納的一項研究表明，老年患者服用貝那普利/氨氯地平固定單片復(fù)方或接受CCB與ACEI自由聯(lián)合的12個月的堅持用藥比率（MPR），分別為63.4%和49.0%（P
方法：選擇30例于2012年3月至2013年8月間在我院進(jìn)行糖尿病高血壓治療的患者資料進(jìn)行研究和分析，對該病的防治措施進(jìn)行總結(jié)和實施，并對防治效果進(jìn)行研究和分析。
結(jié)果：通過采取有效的防治措施后，患者病情得到明顯改善，對全部患者進(jìn)行為期2至5個月時間的隨訪，結(jié)果顯示26例患者病情得到明顯控制，占86.67%，患者糖尿病癥狀得到改善，血壓指標(biāo)得到降低，取得了理想的治療效果。
結(jié)論：對糖尿病高血壓患者采取健康宣教、服用降糖藥物等防治方法能夠使患者病情得到明顯改善，使患者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量得到優(yōu)化。
關(guān)鍵詞：糖尿病高血壓防治方法防治效果
【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0289-01
糖尿病屬于臨床上非常普遍的病癥，主要臨床表現(xiàn)包括消瘦、多食、煩渴、多尿、酮癥酸中毒等，高血壓容易引發(fā)心肌梗死、腦卒中以及心力衰竭等心腦血管事件，糖尿病合并高血壓能夠?qū)颊叩纳眢w健康和生命安全產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不良影響，本次研究特就糖尿病高血壓的防治方法和效果進(jìn)行觀察和分析。
1資料與方法
1.1臨床資料。選擇30例于2012年3月至2013年8月間在我院進(jìn)行糖尿病高血壓治療的患者，其中，女性患者占11例，男性患者占19例，患者年齡范圍居于41至83周歲，年齡平均值為（61.5±4.7）歲。全部患者均臨床確診，病程持續(xù)時間為1.4至12年，存在意識模糊、罹患嚴(yán)重精神性疾病、腎病、肝病、心臟病、腦病、繼發(fā)性糖尿病以及各種惡性腫瘤疾病的患者不納入本次選擇范圍。
1.2方法。
1.2.1預(yù)防方法。
1.2.2.1健康宣教。通過個人講解、分發(fā)小冊子、舉辦講座等形式向患者講解病情以及治療方面的相關(guān)知識，使患者對高血壓以及高血糖對人體的危害進(jìn)行全面的掌握和認(rèn)識，明確高血壓、糖尿病等癥狀對人體器官造成的重要損害，從而意識到做好相關(guān)預(yù)防措施以及積極接受治療的重要性和必要性。告知患者治療過程中的各種注意事項，使患者做好各種配合工作，從而推動治療過程的順利進(jìn)行。
1.2.2.2養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒酒戒煙，根據(jù)患者病情變化和體質(zhì)情況為患者制定科學(xué)合理的飲食方案，保證膳食的合理性。多食黑木耳、大蒜、芹菜、南瓜、山藥等不含糖分或者含糖量較低的蔬菜和水果；限制蛋白質(zhì)的攝入量，盡量食用豆制品以及魚類等食物；多食燕麥、玉米等粗糧。
1.2.2.3適量運(yùn)動。在患者體力以及病情允許的情況下適量運(yùn)動，通過快走或者慢跑等運(yùn)動形式增強(qiáng)抵抗力和免疫力，使血壓和血糖維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)。運(yùn)動量不得超出患者的耐受度，應(yīng)該循序漸進(jìn)，不可急于求成，一旦出現(xiàn)疲勞、頭暈等不良反應(yīng)需立即停止運(yùn)動。
1.2.2治療方法。
1.2.2.1服用降糖藥。盡量選擇有效的降糖藥物以降低心血管事件的發(fā)生率，相關(guān)試驗結(jié)果表明，患者血壓處于正常水平時，能夠使由于心血管病而引發(fā)的死亡率得到有效降低。除了需對高血糖進(jìn)行治療外還需要對高血壓進(jìn)行治療，以使該病引發(fā)的各種并發(fā)癥得到有效控制。在堅持口服降糖藥或者進(jìn)行胰島素注射治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用厄貝沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平、非洛地平等藥物能夠取得理想的治療效果[1]。
1.2.2.2保護(hù)腎臟。糖尿病高血壓患者的腎臟功能通常容易受到損害，因此必須對患者腎臟采取有效的保護(hù)措施，避免患者出現(xiàn)血糖過高現(xiàn)象而引發(fā)腎功能衰竭，及時進(jìn)行尿路感染治療、對血壓進(jìn)行嚴(yán)格控制、控制蛋白質(zhì)的攝入量。
1.2.2.3適量運(yùn)動。適度運(yùn)動能夠使胰島素的敏感性得到有效提高，同時還能夠使患者的血糖控制水平得到改善。糖尿病高血壓患者應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下適量運(yùn)動以使其新陳代謝獲得良好的維持。
1.2.2.4合理飲食。糖尿病以及高血壓的重要引發(fā)原因為新陳代謝紊亂，人體內(nèi)部所需能量來自于血糖，血糖必須通過胰島素才能轉(zhuǎn)化為人體所需能量，飯后人體內(nèi)部血糖水平升高，空腹時血糖水平降低，為了使糖尿病患者的病情得到有效控制必須堅持飲食療法[2]。
2結(jié)果
通過采取有效的防治措施后，患者病情得到明顯改善，對全部患者進(jìn)行為期2至5個月時間的隨訪，結(jié)果顯示26例患者病情得到明顯控制，占86.67%，患者糖尿病癥狀得到改善，血壓指標(biāo)得到降低，取得了理想的治療效果。
3討論
糖尿病病程較長，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，糖尿病高血壓即為臨床上非常普遍的綜合性病癥，患者一旦罹患此病必須立即采取行之有效的對癥干預(yù)和治療措施。由于患者病程較長，在進(jìn)行用藥治療時必須保證藥物治療的安全性和有效性，部分藥物需要長期應(yīng)用，必須保證用藥的規(guī)律性，不得隨便停藥或者增減藥物用量。在應(yīng)用降壓藥、胰島素以及降糖藥時必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，不但要對患者進(jìn)行降糖治療，同時還需要進(jìn)行降壓治療。適量運(yùn)動能夠使胰島素的敏感性和血糖控制水平得到進(jìn)一步提高。糖尿病以及高血壓的重要引發(fā)原因即為新陳代謝紊亂，在對糖尿病患者進(jìn)行藥物治療時必須配合飲食治療。醫(yī)護(hù)人員必須根據(jù)患者病情為患者制定科學(xué)合理的飲食方案，既能夠保證人體所需營養(yǎng)成分的充足攝入，同時還能夠使患者的血糖和血壓水平得到有效控制。除此之外，還應(yīng)該積極與患者進(jìn)行溝通和交流，增強(qiáng)患者的治療勇氣，提高患者的治療積極性，推動治療過程的順利進(jìn)行[3]。
本次研究中，通過采取有效的防治措施后，患者病情得到明顯改善，隨訪，結(jié)果顯示26例患者病情得到明顯控制，患者糖尿病癥狀得到改善，血壓指標(biāo)得到降低。以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，對糖尿病高血壓患者進(jìn)行有效防治能夠有效優(yōu)化和改善患者的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】頑固性；高血壓；治療
【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0741-02
頑固性高血壓（Resistant Hypertension），又稱難治性高血壓，是一種特殊的臨床類型高血壓，臨床并非少見。2003美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-7）對頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)作出明確規(guī)定：當(dāng)使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療，且所有的3種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制到18.7/12kPa（140/90mmHg）以下目標(biāo)血壓者應(yīng)為頑固性高血壓。此外，對于老年單純性收縮期高血壓患者，如果經(jīng)過足夠劑量3種抗高血壓藥物質(zhì)量后，其收縮壓仍未降到21.3kPa（160mmHg）以下者，也成為頑固性高血壓。2004年中國高血壓防治指南提出，高血壓患者應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平（18.7/12kPa（140/90mmHg））時，稱為難治性高血壓。2008年AHA將頑固性高血壓定義為同時服用3種不同作用機(jī)制的降壓藥物、血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。頑固性高血壓需要正確的病因?qū)W因素的分析以及考慮合理的藥物選擇，在許多患者，適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量，包括利尿劑的有效應(yīng)用，可以使血壓恢復(fù)正常。將從以下三個方面進(jìn)行闡述：
1 頑固性高血壓的處理程序：
1.1 分析病情、確定病因。要找出頑固性高血壓“血壓難治”的具體原因。當(dāng)排除了繼發(fā)性高血壓，也排除了情緒及精神因素所致“白大衣效應(yīng)”和治療順應(yīng)性差等因素后，方考慮單純性頑固性高血壓。
1.2 高血壓時間治療學(xué)，分析血壓變化特點，確定服藥時間窗。每個人的服藥時間根據(jù)其動態(tài)血壓結(jié)果和家庭辦公室自測血壓波動特點，來決定服藥時間個體化方案，血壓高峰時用藥，血壓低值來臨之前使藥物作用下降或消失，達(dá)到平穩(wěn)降壓和減少血壓波動性的目的。
1.3 分析療效，確定最佳藥物和最佳聯(lián)合方案：頑固性高血壓治療效果欠佳，往往藥物選用的不合理是重要的原因之一。因此，在治療頑固性高血壓時必須分析治療結(jié)果，有針對性地選擇治療效高、不良反應(yīng)小和聯(lián)合使用多種降壓機(jī)制的藥物，同時減少藥物的不良反應(yīng)并增加治療的依從性。
1.4 重視常規(guī)評估項目：一般來說，繼發(fā)性高血壓發(fā)生有其特殊原因，如果除去致高血壓的特殊因素，可使血壓恢復(fù)到正常水平，達(dá)到疾病治愈的目的。常規(guī)評估指標(biāo)包括代謝分析、尿液檢查，清晨血漿腎素或血漿腎素活性的醛固酮水平測定。腹部CT檢查對于評估腎上腺腺瘤的特異性較差，不推薦作為常規(guī)檢查項目。腎動脈狹窄的可能性增加時，應(yīng)行非侵入性影像學(xué)檢查。
2 頑固性高血壓的非藥物治療
首先，要明確難治性高血壓的診斷，排除假性抵抗；其次，提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，以減少高血壓和其他心血管病的發(fā)病危險，包括：減輕體重、戒煙、限鹽、減少酒精攝入、增加體育鍛煉、高纖維低脂飲食、減輕精神壓力并保持心理平衡等，這些方法在臨床上十分重要[1]。
3 頑固性高血壓的藥物治療
3.1 合理選擇用藥：例如，心輸出量增高的患者可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；周圍血管阻力升高的患者可選用二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB；血漿容量增多的患者可選用利尿劑或β受體阻滯劑，并嚴(yán)格控制鈉鹽等。
3.2 利尿藥物的應(yīng)用：容量過多常常是頑固性高血壓的基礎(chǔ)，可由病理性的腎功能減退和糖尿病所致，也可由生理性的肥胖和高鈉攝入引起。因此通常需要使用利尿劑以使血壓降到目標(biāo)水平（Calhoun DA.2007）。很多頑固性高血壓患者降壓療效不理想的原因就是沒有應(yīng)用利尿劑。一般來說，腎功能正常的患者首選噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪12.5―25mg/d。劑量增加至25―50mg/d時降壓效果可增強(qiáng)。腎功能異常（即腎小球濾過率132.6mmol/L（1.5mg/dl）的患者應(yīng)使用襻利尿劑。短效襻利尿劑如呋塞米或布美他尼必須每日2―3次給藥，如果每天僅一次給藥，其間歇性的組尿鈉排泄作用會通過激活腎素血管緊張素系統(tǒng)而導(dǎo)致鈉潴留，以致血壓不能很好控制。長效襻利尿劑如托拉塞米（2.5―10mg/d）或許可以每天一次給藥。
為了減少降壓藥的不良反應(yīng)，許多醫(yī)師偏愛使用較小的劑量，聯(lián)合用藥時也往往選擇小劑量組合，這種做法有一定道理，但不能充分發(fā)揮每一種藥物的降壓作用。因此，在治療頑固性高血壓時可能需要改變思路，逐步上調(diào)每一種降壓藥的劑量，直到血壓控制、出現(xiàn)不良反應(yīng)、或用至最大推薦劑量，頑固性高血壓患者通常已經(jīng)接受降壓藥物的聯(lián)合治療。在這種情況下，除上調(diào)藥物劑量外，還可能需要增加給藥的次數(shù)，某些并非真正長效的藥物應(yīng)該從每天一次改為每天兩次服用。 除了增加利尿劑外，還需考慮其他降壓藥物的優(yōu)化組合[2]
3.3 聯(lián)合用藥：在頑固性高血壓的治療中，推薦包括適當(dāng)劑量的利尿劑的聯(lián)合治療（Alper AB Jr，Calhoun DA.1999）。在降壓療效不理想時，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物，可增強(qiáng)降壓效果或避免一種藥物引起的代償性血壓增高。應(yīng)首先考慮加用其他類型的降壓藥，合理地聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥是治療頑固性高血壓的主要方案。例如，β-受體阻滯劑或ACE抑制劑可拮抗單獨(dú)使用利尿劑時對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。比較合理的組合包括利尿劑加上ACE抑制劑、β-受體阻滯劑或血管緊張素受體拮抗劑，或ACE抑制劑加鈣拮抗劑。有冠心病、心力衰竭等并發(fā)癥的患者，還須優(yōu)先選擇有所謂強(qiáng)制性的是適應(yīng)證的降壓藥物。ACE抑制劑加鈣拮抗劑是目前廣泛使用的降壓藥物組合，有許多優(yōu)點。但是在頑固性高血壓的情況下，必須考慮加用利尿劑和β-受體阻滯劑，以便更完全地阻斷血壓升高的病理機(jī)制。已經(jīng)使用利尿劑、ACE抑制劑和鈣拮抗劑的患者，可加用第四種降壓藥物。使用直接血管擴(kuò)張劑時需同時給予β-受體阻滯劑和襻利尿劑，以抵消前者的反射性心動過速及水腫等不良反應(yīng)。采用上述藥物組合仍未能控制血壓的患者，可嘗試其他組合，包括雙重利尿劑治療（例如螺內(nèi)酯25-50mg/d+氫氯噻嗪12.5-50mg/d），可使收縮壓降低約2.7-3.3kpa（20-25mmhg）、舒張壓降低1.3-1.6kpa（10-12mmhg）。也可采用雙重鈣拮抗劑治療（二氧吡啶類鈣拮抗劑+非二氧吡啶類拮抗劑）或ACE抑制劑+血管緊張素受體拮抗劑治療（須密切監(jiān)測血鉀及肌酐水平的變化）。
3.4 調(diào)整給藥時間：對頑固性高血壓患者應(yīng)做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，確定藥物對血壓作用的效應(yīng)。根據(jù)血壓高峰和低谷的時段，調(diào)整給藥時間。根據(jù)血藥濃度峰值的特點，在選藥時考慮到血壓晝夜節(jié)律的變化，選用不同作用時間的藥物。例如，α受體阻滯劑、β受體阻滯劑和交感神經(jīng)抑制劑對降低夜間血壓作用明顯；晚上使用緩釋維拉帕米能抑制晨起的血壓，而不影響夜間的血壓。在藥物的選擇上盡可能選用長效的藥物，以保證24小時的平穩(wěn)降壓，必要時還可將長效降壓藥與短效降壓藥結(jié)合使用，遏制血壓的升高。
3.5 治療合并疾?。涸陬B固性高血壓患者中胰島素抵抗病例超過50%。繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)、水鈉潴留和阻力血管平滑肌細(xì)胞肥厚。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以獲得明顯的降壓療效。如以二甲雙胍與抗高血壓藥物合用，不僅能增加降壓療效，而且還能克服降血壓藥物的代謝不良。
參考文獻(xiàn)：
方法：將我院2012年1月～2013年1月期間收治的80例高血壓合并冠心病患者隨機(jī)分為2組，即觀察組40例，對照組40例。觀察組患者行中醫(yī)藥治療，對照組患者行常規(guī)西醫(yī)治療。觀察2組患者冠心病的臨床治療效果及血壓指標(biāo)的改善效果。
結(jié)果：觀察組患者冠心病臨床治療總有效率為92.5%，對照組為85%，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
結(jié)論：中醫(yī)藥治療高血 壓合并冠心病的療效顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：高血壓 冠心病 中醫(yī)藥
【中圖分類號】R2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0317-02
冠心病是臨床上較為常見的心血管疾病之一。相關(guān)研究報道顯示在我國約70%的冠心病患者合并有高血壓，而因高血壓引起的心血管事件發(fā)病/死亡率的相對風(fēng)險隨血壓升高而顯著增加[1]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)對高血壓合并冠心病發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入以及新型治療藥物、方案的不斷研發(fā)，高血壓合并冠心病的臨床治療效果得到了顯著提高。尤其是中藥方劑，在高血壓合并冠心病的治療中發(fā)揮了重要的作用。本文以我院2012年1月～2013年1月期間收治的80例高血壓并冠心病患者為研究對象，其中40例患者采用中藥治療取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。選擇我院2012年1月～2013年1月期間收治的80例高血壓并冠心病患者為研究對象，所有患者均符合WHO頒布的關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際心臟病學(xué)會和協(xié)會、WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男45例，女35例。年齡45～72歲，平均（62.5±2.6）歲。病程1～6年，平均（3.2±1.4）年。隨機(jī)將本組80例患者分為2組，即觀察組40例，對照組40例。2組患者在性別、年齡、病情、病程以及體征等一般資料上差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。對照組40例患者行常規(guī)醫(yī)藥治療。即予以患者口服氨氯地平阿托伐他汀鈣片，劑量：15mg/d（氨氯地平5 mg+阿托伐他汀10 mg）。1片/次，1次/d，療程8周。同時，口服硝苯地平控釋片，30mg/d，1片/次，1次/d，療程8周。
觀察組40例患者行中醫(yī)藥治療。即自擬中藥方劑，方劑組成：杜仲、牛膝、天麻、益母草各30g，丹皮、桑寄生、丹參、葛根各20g，郁金15g。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用，療程8周。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 冠心病臨床治療效果。于患者治療后，參照中國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分別對2組患者冠心病的臨床治療效果進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)[3]為：顯效：臨床癥狀及體征疾病消失，心電圖恢復(fù)正?；蚧菊＃挥行В号R床癥狀及體征明顯改善，心電圖ST短壓低經(jīng)治療后回升0.05mV以上，T波平坦變?yōu)橹绷⒒虻怪米儨\>25%；無效：臨床癥狀及體征無變化甚至加重，心電圖無改善。臨床治療總有效率=顯效率+有效率。
1.3.2 血壓指標(biāo)改善情況。采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀分別對2組患者治療前后的24 h收縮壓（24hSBP）和24h舒張壓（24hDBP）進(jìn)行監(jiān)測，評價患者血壓指標(biāo)改善情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量檢測數(shù)據(jù)以（X±S）表示，計數(shù)檢測數(shù)據(jù)以率的形式表示，組間兩均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用X2檢驗。以P
2 結(jié)果
2.1 冠心病治療效果。觀察組40例患者中，冠心病治療顯效24例，有效13例，無效3例，臨床治療總有效率為92.5%（37/40）；對照組40例患者中，冠心病治療顯效20例，有效14例，無效5例，臨床治療總有效率為85%（34/40）。2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 血壓指標(biāo)改善效果。觀察組40例患者治療前，平均24hSBP和24hDBP依次為：（157.38±17.22）mmHg、（97.68±17.81）mmHg，對照組依次為：（159.23±16.57）mmHg、（98.37±18.52）mmHg，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組40例患者平均24hSBP和24hDBP依次為：（131.22±11.27）mmHg、（80.55±10.29）mmHg，對照組依次為：（144.28±12.36）mmHg、（88.13±15.12）mmHg，觀察組患者平均24hSBP和24hDBP均低于對照組（P
3 討論
高血壓合并冠心病的降壓治療十分復(fù)雜，僅僅降壓是不夠的，還需要根據(jù)患者不同的心血管事件的風(fēng)險，進(jìn)行降壓管理的優(yōu)化。近年來，中藥方劑在治療心血管疾病方面優(yōu)勢明顯。本研究中，觀察組患者行中醫(yī)藥治療，對照組患者行常規(guī)西醫(yī)治療。觀察組自擬中藥方劑中杜仲理氣補(bǔ)血；牛膝、益母草活血祛瘀；天麻平肝益氣，可增加外周及冠狀動脈血流量；丹皮可促進(jìn)冠脈血流量的增加，進(jìn)而減少心輸出量，起到降低左室作功的作用；桑寄生具有降壓降脂之效；丹參活血調(diào)經(jīng)、降脂減肥；葛根能明顯改善周圍微血管和腦血管障礙的血流量，起到減少血管阻力的作用；郁金活血止痛，行氣利膽；川芎為血中之氣藥，能通達(dá)止痛。諸藥合用，共奏降血壓、改善外周及冠狀動脈血流量的效果，以治療高血壓合并冠心病。本研究結(jié)果顯示觀察組患者冠心病臨床治療的總有效率高于對照組，且治療后觀察組患者平均24hSBP和24hDBP均低于對照組。因此，中醫(yī)藥治療高血 壓合并冠心病的療效顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 孔繁周.中藥治療冠心病合并高血壓的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，7（07）：221-223
